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Le praticien en anesthésie réanimation© Masson, Paris, 2006

rubrique pratique

Rachianesthésie ou blocs périphériquesen chirurgie ambulatoire des membres inférieurs

Marc Gentili (photo), Xavier Paqueron

Correspondance :

Marc Gentili, Département Anesthésie-Réanimation, Centre Hospitalier Saint-Grégoire 35760 Saint-Grégoire.marc.gentili@wanadoo.fr

e développement de la chirurgie ambulatoire soumet l’anes-thésiste à une triple contrainte : la nécessité d’assurer avecconstance une anesthésie chirurgicale dépourvue au maxi-

mum d’effets secondaires, un passage court en salle de sur-veillance post-interventionnelle et une aptitude rapide à la sortiedu service de chirurgie ambulatoire. Le choix d’une techniqued’anesthésie doit reposer sur des critères objectifs. Pour une inter-vention donnée chez un patient donné, l’anesthésiste doit choisirla technique la plus adaptée avec le meilleur rapport bénéfice/risque et aux meilleurs coûts, tant pharmaceutiques qu’organisa-tionnels. Jusqu’à très récemment, ce qui caractérisait surtout ledébat concernant le choix des techniques anesthésiques en chi-rurgie ambulatoire était l’absence d’études méthodologiquementcorrectes avec des niveaux de preuve suffisants, ce qui entretenaitla confusion sur la place réelle de l’anesthésie locorégionale (ALR)en chirurgie ambulatoire et engendrait des craintes, non fondéessur des données médicales scientifiques, quant à la possibilité deséjour prolongé en cas d’ALR ou sur la possibilité de laisser partirun patient avec un bloc non complètement levé. Ces incertitudesne sont pas encore totalement levées, mais les travaux scientifi-ques récents font évoluer les attitudes sur l’ALR en ambulatoire.Par ailleurs, la réalisation en ambulatoire de chirurgies toujoursplus invasives implique impérativement une amélioration paral-lèle de la qualité du contrôle de la douleur postopératoire. Diffé-rentes études semblent montrer une incidence globale de 30 %de douleurs modérées et de 5 % à 10 % de douleurs sévères aprèschirurgie ambulatoire (1-5). Aujourd’hui, ces objectifs de qualitéanalgésique sont parfaitement assurés par l’ALR rachidienne ou

L

périphérique. Parmi les indications actuelles de la chirurgie ambu-latoire, les gestes opératoires sous-ombilicaux tels les arthrosco-pies thérapeutiques et les ligamentoplasties du genou (6, 7), lachirurgie herniaire, les cures de varices sont, sous réserve del’acceptation du patient, parfaitement réalisables sous rachianes-thésie ou sous blocs périphériques seuls ou associés à une séda-tion

(tableau 1)

.

Rachianesthésie

En théorie, la rachianesthésie présente certains avantages, princi-palement sa facilité de réalisation et son faible taux d’échec, unecourbe d’apprentissage rapide (8, 9) et son faible coût. Elle esttoujours très utilisée dans les pays anglo-saxons mais ne représen-tait, en France, que 6 % des techniques d’anesthésie locorégionaleréalisées en ambulatoire (contre 43 % en chirurgie hospitalisée)(10). Cette faible utilisation de la rachianesthésie en ambulatoireest liée à différents problèmes qu’il convient d’éclaircir pour lespraticiens :

Tableau 1Principaux actes de chirurgie orthopédique du membre inférieur, réalisables sous bloc périphérique ou sous rachianesthésie en ambulatoire.

Membres Actes de chirurgie

Hanche –

Fémur –

Genou ArthroscopieLigamentoplastie (KT)Kyste poplité

Jambe +

Cheville Tendon d’Achille

Pied Ongles incarnés, Morton, hallux valgus (KT), chirurgie de l’avant-pied (KT)…

(+) : indication fréquente ; (-) : indication rare ou contre-indication ; (KT) : bonne indication de cathétérisme périnerveux pour l’analgésie postopératoire.

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Marc Gentili, Xavier Paqueron

– la prolongation potentielle de la durée d’hospitalisation compre-nant la levée du bloc moteur et la gestion des effets hémodynami-ques résiduels ;– le risque de rétention d’urines ;– les céphalées secondaires à la ponction dure-mérienne.Le facteur principal qui détermine à la fois l’étendue, la qualité etla durée du bloc anesthésique est la dose injectée (8). Parmi lesfacteurs influençant la distribution des solutions, leur baricitécombinée à la position du patient peut jouer un rôle important. Sile bloc anesthésique est classiquement plus étendu avec les solu-tions hyperbares, la baricité peut être mise à profit en jouant sur laposition du patient pour limiter l’étendue du bloc en région sacrée(saddle block) pour la chirurgie périnéale (13) ou de façon unilaté-rale pour la chirurgie orthopédique (11, 12). La mise en évidence desyndromes d’irritation neurologique dus à la lidocaïne a conduit àlui substituer la bupivacaïne. En effet, cette complication n’a prati-quement jamais été rapportée dans toutes les études cliniques uti-lisant la bupivacaïne (13, 14). La bupivacaïne étant un agent anes-thésique de longue durée d’action, il a fallu se limiter à de faiblesdoses pour la pratique de l’ambulatoire (13, 15). Ben David

et al.

(15) ont comparé 4 doses de 3 ml de bupivacaïne hyperbare (5-7,5-10-15 mg) dans la chirurgie arthroscopique du genou et concluque la dose de 7,5 mg associée à 1,5 ml de sérum physiologiqueétait celle qui offrait un bloc anesthésique de qualité avec une levéerapide du bloc moteur (inférieure à 60 minutes), donc adaptée à lachirurgie ambulatoire. La durée du bloc anesthésique doit nonseulement tenir compte de la durée du bloc moteur qui déterminela possibilité de déambuler mais aussi celle du bloc sympathiquequi gouverne la capacité de miction spontanée. Pour garantir unedéambulation précoce et éviter la rétention d’urines, la dose debupivacaïne doit être inférieure à 10 mg (13). Une étude randomi-sée comparant 3 doses de bupivacaïne (4, 6 et 8 mg) dans la chirur-gie des varices a montré que la durée d’action des deux premièresdoses était insuffisante et que le nombre d’échecs était trop élevé,alors que la dose de 8 mg offrait une analgésie chirurgicale deplus d’une heure, avec un bloc moteur de courte durée, inférieurà 90 min (14). Récemment, la dose de 4 mg de bupivacaïne aété comparée à l’anesthésie générale utilisant le desflurane pourdes arthroscopies de genou. Les durées d’hospitalisations étaientcomparables mais la douleur, ainsi que les nausées et vomisse-ments étaient moins importants dans le groupe rachianesthésie.Néanmoins il faut signaler, malgré la latéralisation de la rachianes-thésie, un taux d’échec de 6 % (16). En résumé, pour des chirurgiescourtes (arthroscopie de genou, varices), une dose entre 7,5 et8 mg de bupivacaïne sans additif semble être la dose appropriée.La puissance d’action de la ropivacaïne est environ 60 % de cellede la bupivacaïne. L’incidence des syndromes d’irritation radiculaire

transitoire est très faible, de l’ordre de 0,1 % (17, 18). Le profilpharmacologique de la ropivacaïne lui permet tout à fait de remplirles impératifs du pré-requis de la chirurgie ambulatoire. Les études« dose-réponse » la comparant à une dose équipotente de bupiva-caïne montrent que la cinétique du bloc est comparable pour lesdeux molécules (17, 18) : la ropivacaïne à la dose de 12 mg équi-vaut à 8 mg de bupivacaïne, et cette dose semble suffisante pourprocurer une analgésie chirurgicale de 1 à 2 heures (18). La ropiva-caïne a été comparée à la lidocaïne dans la chirurgie anorectaleen ambulatoire, avec un profil clinique intéressant (19).

■

En chirurgie ambulatoire pour des chirurgies courtes, une dose entre 7,5 et 8 mg

de bupivacaïne sans additif semble être la dose appropriée

■

L’intérêt des adjuvants associés aux anesthésiques locaux par voieintrathécale en chirurgie ambulatoire réside dans le fait qu’ils sontà même de renforcer la qualité du bloc anesthésique et donc letaux de succès de la technique, tout en conservant des dosesfaibles d’anesthésique local pour faciliter la sortie du patient. Deuxmolécules présentent un profil compatible avec l’ambulatoire : lesufentanil et la clonidine. De tous les opiacés actuellement disponi-bles en France, le seul à disposer d’une AMM pour la voie intrathécaleest le sufentanil mais une seule l’étude l’a évalué en ambulatoiredans le cadre de la lithotripsie extracorporelle (20). La clonidine estun agoniste des récepteurs alpha-2-adrénergiques. Elle est dotéed’un effet analgésique durable, quel que soit son mode d’adminis-tration. Dans la chirurgie arthroscopique du genou, sous rachianes-thésie unilatérale, l’association de 50 

μ

g de clonidine et de 5 mgde bupivacaïne procure un bloc chirurgical unilatéral de bonnequalité (21). La dose de clonidine que l’on peut proposer en asso-ciation à un anesthésique local pour une rachianesthésie est vrai-semblablement proche de 50 

μ

g pour en limiter notamment leseffets hémodynamiques et une trop grande prolongation du blocmoteur.

La rachianesthésie unilatérale, qui est une modification de la tech-nique originelle, est une technique bien adaptée à l’ambulatoire,en concurrence directe avec les blocs périphériques : elle consisteà injecter une solution, le plus souvent hyperbare et plus rarementhypobare, chez un patient positionné préalablement en décubituslatéral et maintenus ainsi de 10 à 20 minutes (22), jusqu’à obten-tion d’un bloc analgésique ; sa bonne tolérance hémodynamiqueexplique la raison pour laquelle elle a été initialement utilisée

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Rachianesthésie ou blocs périphériques en chirurgie ambulatoire des membres inférieurs

chez le sujet âgé et un de ses intérêts majeurs est de faciliter lasortie du patient en chirurgie ambulatoire (22-28).

En ce qui concerne le choix des aiguilles dans cette technique, lapréférence doit aller vers celles dites à « pointe crayon » à œilletlatéral, permettant de contrôler la direction du flux d’anesthési-que local, comme on a pu le montrer dans un modèle expérimentalutilisant des aiguilles Whitacre (29, 30). Ce type d’aiguille de cali-bre 25 gauge, lorsqu’il est comparé à des modèles Quincke demême dimension, pour une dose de 8 mg de bupivacaïne, donnede meilleurs résultats en terme de bloc unilatéral (66 %

versus

13 %) (31). Il en est de même lorsqu’on compare des débits de0,5 ml/min et de 7 ml/min : l’extension du bloc anesthésique estlégèrement meilleure dans le groupe ayant eu la vitesse d’injec-tion la plus faible (32). Dans cette indication, on a utilisé des solu-tions hyper- ou hypobares d’anesthésiques locaux (24-34), avecde meilleurs résultats pour les formes hyperbares. Il convient doncde réserver les mélanges hypobares aux situations où il estd’emblée difficile de positionner le patient sur le côté à opérer(fracture du col du fémur) ou lorsque l’intervention a lieu chez unpatient qui sera positionné en décubitus latéral pendant l’inter-vention. La dose de bupivacaïne recommandée dans cette indica-tion varie de 3,5 mg à 8 mg : la dose permettant d’obtenir un blocanesthésique fiable se situe entre 4 et 6 mg : à ces doses, mêmelatéralisé, le risque d’échec est estimé entre 2 et 5 % (35). L’apti-tude à la marche avec une dose de 6 mg de bupivacaïne apparaît à190 minutes environ (24) et l’aptitude à la rue de l’ordre de260 minutes, avec une dose de 8 mg (25).

Blocs périphériques

L’ALR périphérique offre dans le domaine du contrôle de la dou-leur postopératoire précoce, une efficacité optimale en permettantle plus souvent aux patients de quitter la salle de surveillancepost-interventionnelle (SSPI), voire l’institution avant la levéecomplète du bloc sensitif, et donc avec une absence complète dedouleur, au moins jusqu’au retour au domicile. De plus, le déve-loppement et les progrès de l’analgésie par cathétérisme péri-nerveux continu permettent aujourd’hui d’envisager la réalisationen ambulatoire d’actes chirurgicaux orthopédiques thérapeutiqueshabituellement douloureux en postopératoire et nécessitant habi-tuellement une hospitalisation pour traiter efficacement cettedouleur.

Les blocs du membre inférieur ne représentent environ que 15 %des ALR réalisées en ambulatoire (36), ce qui s’explique vraisem-blablement par le fait que l’innervation du membre inférieurrepose sur deux plexus nerveux lombaire et sacré qu’il convient de

bloquer par un « bibloc », voire un « tribloc », pour la grandemajorité des actes chirurgicaux portant sur le membre inférieur.La réalisation conjointe d’un bloc du plexus lombaire et d’un blocdu nerf sciatique est une technique qui peut paraître trop longueet complexe pour les gestes ambulatoires du membre inférieur,surtout lorsqu’on sait que l’arthroscopie du genou (37-40), la chi-rurgie des varices (41, 42), ainsi qu’un certain nombre de gestesportant sur la cheville et le pied représentent la majorité des actesréalisés en ambulatoire.

Cependant, ces techniques d’anesthésie sont parfaitement vali-dées pour l’anesthésie du membre inférieur en chirurgie ambula-toire, et la raison principale de leur sous-emploi réside dans lesexigences de formation et d’organisation que nécessite ce typed’anesthésie.

Un bloc fémoral seul est insuffisant pour la quasi-totalité de la chi-rurgie du membre inférieur, notamment pour l’arthroscopie dugenou. De plus, une infiltration de la capsule ou une injectionintra-articulaire d’anesthésique local n’améliorent pas significati-vement le confort peropératoire (40).

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Un bloc sciatique isolé peut suffire pour la chirurgie du pied et de l’avant-pied

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Un bloc sciatique isolé peut en revanche tout à fait suffire pour lachirurgie du pied et de l’avant-pied (43, 44). Pour la chirurgieambulatoire du pied, le bloc sciatique peut être distal, au niveaupoplité, ou on peut combiner un bloc tibial à la cheville avec unbloc fibulaire au col de la fibula. (45-48). On évite ainsi le blocmoteur trop intense et trop proximal lors de la sortie des patients,comme c’est le cas avec les blocs sciatiques plus proximaux (à lafesse, subglutéal, voie antérieure, ou parasacré) (49). La faisabi-lité d’un bibloc pour la chirurgie ambulatoire du genou n’est plusà démontrer (37-40). Ce type d’ALR pour l’arthroscopie du genou(principal geste ambulatoire portant sur cette articulation, dumoins en France) est tout à fait efficace. L’innervation du genouest extrêmement variable d’une personne à l’autre, raison pourlaquelle certains auteurs recommandent actuellement un triblocpour toutes les chirurgies du genou, en incluant le nerf obtura-teur. Nous ne disposons d’aucun test clinique permettant de pré-dire chez un patient donné si le nerf obturateur est bloqué par lebloc fémoral ou le bloc trois-en-un ni si le nerf obturateur joue unrôle effectif dans l’innervation cutanée et articulaire du genou.Par ailleurs, les douleurs postérieures attribuables à l’obturateurne sont pas extrêmement fréquentes lors de l’arthroscopie dugenou et une faible dose de sufentanil permet de les contrôler.

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Cependant, la rachianesthésie n’est-elle pas plus simple et surtoutde réalisation plus rapide qu’un bibloc. Une étude a comparé laréalisation des blocs multitronculaires à la rachianesthésie faiteavec 8 mg de bupivacaïne pour l’arthroscopie du genou. Le tempsde réalisation de la rachianesthésie est évidemment plus court quepour le bibloc, mais cette technique est grevée de plus de problè-mes postopératoires, notamment plus de rétention d’urines (12 %des patients), avec retard à la sortie (40).Par ailleurs, la chirurgie du genou n’est pas la seule à pouvoir êtreréalisée sous multiblocs sciatique-fémoral en ambulatoire. Le nerfsciatique peut être bloqué à tous les niveaux, en débutant par lesvoies proximales à la fesse, pour finir par les blocs tronculaires dis-taux du nerf tibial à la cheville. On peut aussi utiliser les repèresdu bloc fémoral pour anesthésier le nerf saphène au pli inguinal(42). Il faut coupler un bloc de ce nerf à un bloc sciatique pour lesactes chirurgicaux au niveau de la jambe, de la cheville et parfoisdu pied en cas de saphène dominant. Il existe donc de multiplescombinaisons possibles de ces blocs sciatiques et fémoral, à desniveaux variables, pour permettre la chirurgie ambulatoire distaleau genou sous ALR périphérique.La combinaison d’un bloc sciatique poplité au genou avec un blocsaphène au pli inguinal, au genou ou au-dessus de la cheville per-met de réaliser aisément l’ensemble de la chirurgie de la chevilleet du pied. En effet, les blocs tronculaires distaux (poplité ou à lacheville), de réalisation simple, permettent la chirurgie de la che-ville mais surtout du pied, et procurent une bonne analgésie pos-topératoire (46, 48, 49). Le bloc poplité est très efficace pour lachirurgie du pied, que ce soit par voie postérieure ou latérale (43,47-52). La voie latérale, avec des volumes de l’ordre de 20 mld’anesthésiques locaux, justifie de réaliser un bloc en multistimu-lation (43), tandis que la voie postérieure avec des volumes de30 ml permet de réaliser ce bloc en monostimulation, à conditiond’exiger l’obtention d’une réponse motrice de type tibial (52).Tout comme pour l’anesthésie locorégionale chez les patients hos-pitalisés, il faut en chirurgie ambulatoire, tenir compte du site oùsera posé le garrot chirurgical pour choisir le niveau de réalisationdu bloc nerveux périphérique. Il faut se souvenir qu’un garrotposé en dehors d’une zone anesthésiée n’est pas toléré plus d’unequinzaine de minutes, s’il n’y a pas de sédation associée (53).

Gestion des effets secondaires et de la sortie du patient après rachianesthésie ou blocs périphériques

La rachianesthésie présente un certain nombre d’effets collatérauxliés en totalité ou en partie à la dose administrée. En ambulatoire,

l’objectif est de limiter la durée et les répercussions de la techni-que anesthésique à la durée du geste chirurgical. Cette attitudeprévaut également pour la rachianesthésie et conduit à en modi-fier sensiblement la technique.

L’hypotension, souvent combinée à de la bradycardie, se présentecomme une complication très fréquente de l’anesthésie rachi-dienne (54) dont elle constitue souvent le premier effet secon-daire observé. Elle peut retarder la sortie de la salle de réveil etmajore le risque de nausées et vomissements per- et postopératoires.Si le débat reste entier sur un plan théorique quant aux avantagesrespectifs du remplissage et des vasoconstricteurs pour traiter cesphénomènes hémodynamiques (55, 56), il convient dans cetteindication de préférer les vasoconstricteurs périphériques (éphé-drine) en titration ou en perfusion continue aux cristalloïdes ouaux colloïdes qui peuvent majorer la distension vésicale. Les critè-res même de sortie de ces patients sont en pleine évolution. Lalevée du bloc sympathique peut s’apprécier sur des critères hémo-dynamiques simples, faciles à mesurer dès la sortie de la salle deréveil : on mesure la pression artérielle en positions couchée etassise toutes les 30 minutes : une variation de pression systoliquequi reste inférieure à 10 % entre ces deux positions, est un bonargument clinique pour prédire que les variations de pressionartérielle ultérieures seront inférieures à 15 % (57).

La capacité de miction spontanée est habituellement considéréecomme un des meilleurs critères de sortie des patients ambulatoi-res opérés sous rachianesthésie car elle témoigne en particulierde la levée du bloc parasympathique sacré et, par là même, dela désinhibition complète du système sympathique (58-60) : ladurée du bloc du détrusor est liée à la durée du bloc parasympathi-que. Dans une étude évaluant par cystomanométrie la récupérationde la fonction vésicale après rachianesthésie, tous les patients onturiné lorsque le bloc anesthésique était < S2 (61). Cependant, denombreux arguments suggèrent, en cas de faible probabilité de cetype de complication, soit parce que les patients ont été opérésd’une chirurgie pelvienne ou herniaire, soit parce qu’ils n’avaientaucun antécédent de difficultés mictionnelles, il n’est pas néces-saire d’exiger une miction spontanée pour autoriser le retour audomicile (62, 63).

Dans l’étude de Pavlin (61), un remplissage vasculaire peropéra-toire important ne majorait pas directement le risque de rétentiond’urine et ne retardait pas la récupération d’une miction aprèsanesthésie générale. Cependant, les auteurs retrouvaient une cor-rélation entre le volume vésical avant miction et la quantité totalede liquide administrée, ce qui, selon eux, plaide pour une limita-tion des apports hydriques périopératoires chez les patients à hautrisque de rétention (64).

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Rachianesthésie ou blocs périphériques en chirurgie ambulatoire des membres inférieurs

Dans une étude rétrospective portant sur 100 patients opérésd’affections anorectales bénignes sous rachianesthésie, le risquede rétention était majoré quand les apports intraveineux périopé-ratoires dépassaient 1 000 ml (62). L’utilisation de petites dosesd’anesthésique local concourt à réduire ce risque. Aucune réten-tion d’urine n’a été décrite dans les études utilisant de faiblesdoses d’anesthésique local (4 à 6 mg), seules ou associées à unmorphinique liposoluble. Chez les patients à risque, en revanche,il est recommandé de contrôler le volume vésical par échographiepour décider ou non d’un éventuel sondage vésical (60, 61). Lesuivi téléphonique des patients retournés à domicile a permis deconsidérer que la miction spontanée n’était pas un critère obliga-toire autorisant la sortie (63, 64).Les nausées et vomissements sont habituellement plus fréquentsaprès anesthésie générale qu’après anesthésie rachidienne (65),sauf quand on utilise que le propofol comme agent hypnotique, oùon ne retrouve pas de différence intergroupes en ce qui concerneles nausées (66). De plus, l’hypotension de la rachianesthésie estune source de nausées et même de vomissements et doit donc êtretraitée.L’hypothermie est une complication fréquente de l’anesthésiegénérale, mais la température n’est souvent pas monitorée dansles blocs centraux, ce qui fait que ce problème est fréquemmentignoré et donc négligé. Cependant, on sait que les blocs étenduset l’âge avancé sont des facteurs favorisants d’hypothermie (67),source d’inconfort pour le patient et de séjour prolongé en sallepost-interventionnelle. C’est donc un problème à prendre encompte et qu’il est nécessaire de prévenir dès la phase peropéra-toire.Outre leur action au niveau médullaire, les anesthésiques locauxsont susceptibles d’interagir au niveau supraspinal, en particuliersur la vigilance : on a en effet observé dans plusieurs études queles patients, bien que n’ayant reçu aucune sédation, apparais-saient calmes et détendus (68). Chez l’homme, on a pu établir quele degré de sédation après rachianesthésie était directement cor-rélé à la hauteur du bloc sensitif (69). L’observation des phases desédation chez des volontaires ayant eu une rachianesthésie montreune évolution biphasique, avec deux pics à 30 minutes et 1 heure,le second pouvant être dû à une diffusion rostrale des anesthési-ques locaux vers les zones supraspinales, dont le cerveau (8, 70).Tout ceci plaide en pratique, notamment en ambulatoire, pour unediminution des sédatifs (benzodiazépines) de complément lorsdes blocs rachidiens, surtout lorsqu’un réchauffement externe estappliqué au patient, ce qui majore la sédation.La brèche dure-mérienne responsable de céphalées positionnellesreste de loin la complication la plus fréquente, même si son inci-dence a diminué avec les aiguilles à pointe crayon ; son évolution

est le plus souvent favorable. Il faut informer le patient dès laconsultation de pré-anesthésie de la possibilité de ce type d’inci-dent, en précisant que la céphalée est liée à la ponction de la dure-mère et qu’en cas de persistance de ces douleurs, il devra revenirdans la structure d’hospitalisation ; l’entretien précisera aussi lesmodalités du traitement qui peuvent elles aussi être réalisées enambulatoire.

Les modifications des aiguilles de rachianesthésie,avec l’apparition d’aiguilles plus fines (24-27 Gauge), en rédui-sant considérablement le taux de céphalées à 2 % voire 1 %, et parlà même le risque de ré-hospitalisation lié à ces céphalées, expli-quent l’intérêt soulevé en ambulatoire par cette technique anes-thésique extrêmement simple (71, 72).

Points particuliers des blocs périphériques au membre inférieur

Le risque principal lié à la persistance du bloc moteur au membreinférieur, est la chute par perte du verrouillage du genou enextension ou par perte de la sensibilité dans le territoire sciatique,dont il faut informer le patient. Ce risque peut être évité en impo-sant le port d’une attelle amovible de maintien en extension et/oupar l’utilisation de béquilles jusqu’à la levée complète du bloc.Cependant, le bien fondé d’autoriser la sortie des patients avecun bloc encore présent, que ce soit au membre supérieur ou aumembre inférieur, ne fait pas l’unanimité. Aujourd’hui, il n’existepas de réponse définitive à cette question, mais de plus en plus dedonnées laissent penser que, sous réserve des précautions décritesci-dessus, il n’y a pas de majoration du risque à laisser sortir lespatients avec un bloc résiduel (sensitif et moteur) (73). Les patientscomprennent très bien comment se comporter avec un bloc persis-tant, ainsi que le maniement et les contraintes des dispositifs deperfusions continue d’anesthésiques locaux (74).

Une étude publiée à partir des réponses à un questionnaire postéaux médecins anesthésistes américains membres de la SAMBA(Society for AMBulatory Anesthesia) a permis de montrer que lamajorité d’entre eux (84 %) réalisait en ambulatoire des blocspériphériques avec des anesthésiques locaux de longue duréed’action, quand il s’agissait de bloc axillaire (77 %), de blocinterscalénique (67 %) et de blocs de la cheville (68 %). Les blocsdu membre inférieur sont nettement moins pratiqués en ambula-toire (bloc fémoral 40 %, autres blocs du membre inférieur< 23 %). Pour les 16 % d’anesthésistes qui ne laissaient pas sortirles patients avec un bloc persistant, les raisons invoquées pour cechoix étaient les préoccupations quant à une blessure induite parla persistance du bloc dans 49 % des cas, et l’incapacité des

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patients de s’occuper d’eux-mêmes dans 28 % des cas (75). Dansce travail, il ressort que les anesthésistes présentent des réticen-ces à laisser les patients ambulatoires sortir avec un bloc non levé,surtout au membre inférieur. Un autre intérêt de ce travail a été demontrer que ces réticences reposent surtout sur des craintes, dontle bien fondé reste à démontrer. En effet, les craintes de blessuresà domicile ne semblent pas justifiées lorsqu’on a informé lespatients de la conduite à tenir. En 2002, une large étude portantsur 2 382 patients sortis à domicile avec un bloc à la ropivacaïne à0,5 % (1 119 blocs du membre supérieur et 1 263 blocs du mem-bre inférieur) a montré le très faible taux de complications liées àla technique (73). Ce travail met également en évidence la grandesatisfaction des patients en ce qui concerne cette technique anes-thésique ; 98 % des patients souhaitaient la même anesthésie lorsd’une prochaine intervention et seuls 1,6 % se plaignait d’effetssecondaires mineurs à 7 jours (73). Cependant, un petit nombrede patients (72) se sont plaints d’un engourdissement persistantdans le territoire préalablement anesthésié, ces symptômes ayantrégressé spontanément. Sur les 2 382 patients ciblés pour cetteétude, un seul a bénéficié d’un bibloc sciatique et fémoral et a étévictime d’une chute… en sortant de sa voiture, chute heureuse-ment sans conséquence traumatique.

Conclusion

L’ALR permet d’intervenir chirurgicalement sur des patientséveillés, point souvent considéré comme positif par les médecinsanesthésistes, alors que bon nombre de patients considèrent querester éveillé pendant leur opération est un inconvénient du faitde l’anxiété, de l’inconfort de la position opératoire, du froid, desbruits de l’environnement (notamment en chirurgie orthopédi-que…). L’amélioration du confort des patients passe notammentpar la qualité de l’information et des explications qui lui sont four-nies lors de la consultation pré-anesthésique, par l’usage appro-

prié d’une prémédication, et par la limitation des sources d’incon-fort peropératoire telles que l’attente, le froid…

La rachianesthésie est une technique simple, fiable et parfaite-ment adaptée à la chirurgie ambulatoire, quand elle est effectuéepar des praticiens expérimentés et dans le cadre d’une program-mation chirurgicale adaptée à l’ambulatoire. C’est une techniqueefficace, avec un taux de succès supérieur à 90 % (6, 8). Sa réali-sation est sans doute plus simple et plus reproductible que celledes blocs périphériques des membres inférieurs. Sur un plan éco-nomique, elle ne prolonge pas le séjour en SSPI (7) et son coûtreste inférieur à celui d’une anesthésie générale. Elle est parfaite-ment adaptée à la chirurgie sous-ombilicale pariétale ou périnéaleou à des gestes bilatéraux (varices) et peu algiques (arthroscopie).

Les techniques d’ALR périphériques diminuent le temps de séjourhospitalier, notamment en SSPI et en secteur d’ambulatoire. Deplus, avec un bloc périphérique, il n’existe pas de prolongation dutemps d’occupation du bloc opératoire.

Les blocs périphériques ont moins d’effets systémiques indésirablesque l’anesthésie générale (même en utilisant les produits et techni-ques les plus sophistiquées, tels propofol, rémifentanil et AIVOC)et que la rachianesthésie. Cette différence porte essentiellementsur les nausées et vomissements postopératoires, la sédation etla somnolence postopératoire et le retentissement hémodynamiqueen ce qui concerne l’anesthésie générale, et la rétention urinairepour la rachianesthésie. La prolongation du bloc sensitif par desanesthésiques locaux de longue durée d’action ou, mieux encore,par un cathéter périnerveux à domicile ouvre de nouvelles pers-pectives et indications à la chirurgie ambulatoire des membresinférieurs pour des actes algiques (ligamentoplastie de genou,cure

d’hallux valgus

) (75-77). Pour proposer une technique plusqu’une autre ou même une alternative à l’anesthésie générale,on se fonde sur plusieurs critères : choix des patients, formationdes praticiens, modalité d’exercice et fréquence des indicationsopératoires.

Références

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