Radiographie normale de face et de profil du thorax chez l'enfant

Radiographie normale de face et de profildu thorax chez l’enfant

Normal chest X-ray in childrenJ.-F. Chateil (Professeur des Universités, praticien hospitalier,chef de service) a,*, C. Durand (Praticien hospitalier) b,F. Diard (Professeur des Universités, praticien hospitalier) a

a Service d’imagerie anténatale, de l’enfant et de la femme, hôpital Pellegrin, Place Amélie-Raba-Léon,33076 Bordeaux cedex, Franceb Service de radiopédiatrie, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9, France

MOTS CLÉSRadiographie duthorax ;Thymus ;Imagerie numérisée

KEYWORDSX-rays of the chest;Thymus

Résumé La radiographie du thorax constitue l’exploration de base des poumons et dumédiastin chez l’enfant. La connaissance précise de l’anatomie est nécessaire pourpermettre une interprétation pertinente. La lecture du cliché comporte successivementl’analyse des structures osseuses, des tissus mous, du médiastin, des champs pulmonai-res. La réalisation d’une incidence de profil n’est pas systématique et doit être faite « àla demande ». Les différents aspects en rapport avec le thymus doivent également êtreconnus, en particulier dans les 2 premières années de vie.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract Chest X-ray constitutes the basic investigation of lungs and mediastinum inchildren. Precise knowledge of the anatomy is necessary for a relevant interpretation.Reading the AP-view consists in the successive analysis of bones, soft tissues, mediasti-num, and lung fields. The exposition of lateral view is not systematic and must be madeafter analysing the AP-view. The various aspects in relation with the thymus have also tobe known, in particular in the first 2 years of life.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction

La radiographie pulmonaire simple reste l’examende première intention de toute pathologie thoraci-que chez l’enfant. Elle est souvent suffisante pourposer un diagnostic. Sur le plan technique, la réali-sation de l’exposition doit être parfaitement maî-

trisée pour permettre une lecture adéquate. Lerecours à la numérisation est de plus en plus ré-pandu. L’irradiation délivrée doit être contrôlée.Les radiographies de face et le cas échéant de profilpeuvent être complétées par des incidences parti-culières (décubitus latéral, hyperlordose, expira-tion) ; celles-ci sont toujours guidées par la recher-che d’une pathologie spécifique suspectée par laclinique ou dépistée sur les clichés initiaux. Laconnaissance de l’anatomie radiologique normaleest essentielle, de même que celle des variationsobservées chez le nouveau-né et le petit enfant.

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected]

(J.-F. Chateil).

EMC-Radiologie 2 (2005) 587–616

http://france.elsevier.com/direct/EMCRAD/

1762-4185/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi: 10.1016/j.emcrad.2005.09.001

En fonction des résultats observés, il est parfoisnécessaire de compléter les investigations. Chezl’enfant, l’échographie thoracique permet dans uncertain nombre de circonstances d’apporter desréponses pertinentes. Dans les autres cas, et enfonction du type de pathologie, le recours à latomodensitométrie ou à l’imagerie par résonancemagnétique est discuté en fonction des élémentscliniques et des renseignements apportés par laradiographie thoracique.

Technique. Numérisation

Comme chez l’adulte, la radiographie du thoraxchez le grand enfant est réalisée en incidencepostéroantérieure, à l’aide d’une grille antidiffu-sion. Chez le petit enfant et le nourrisson, le clichéest pratiqué avec un rayon antéropostérieur, sansgrille, si possible en orthostatisme, ce qui nécessitel’emploi de statifs spécifiques permettant de main-tenir l’enfant en bonne position.Les couples écrans-films argentiques sont de sen-

sibilité élevée, ce qui permet de limiter l’irradia-tion et le temps de pose, et ainsi de diminuer le floudynamique.

Place des techniques de numérisation

La numérisation de la radiologie conventionnelleconstitue une évolution inéluctable dans les diffé-rents secteurs de l’imagerie. Sur le plan technique,l’introduction de la numérisation est essentiellepour l’intégration aux réseaux d’images, pour lepost-traitement éventuel et pour le stockage desinformations.Pour le thorax, des évaluations qualitatives et

diagnostiques ont été réalisées avec différents sys-tèmes.1 Toutes les techniques de numérisation nesont toutefois pas équivalentes et il faut être vigi-lant pour bien adapter chaque technique à chaquedemande radioclinique.

Techniques de numérisation et applicationen radiographie thoraciqueDeux paramètres, la résolution spatiale et la réso-lution en contraste, sont spécifiques du type derécepteur ; pour le contraste, l’efficacité de détec-tion quantique est un paramètre important mesu-rant l’effet combiné du bruit et du contraste. Cesdifférents paramètres sont liés entre eux dans lamesure où il n’est pas possible d’augmenter indéfi-niment la taille de la matrice et d’avoir en chaquepoint de l’espace une résolution suffisante encontraste. Pour chaque système, il est essentiel dedéterminer le juste équilibre entre la qualitéd’image et la dose utilisée.2

Écran radioluminescent à mémoire

La résolution spatiale est excellente, comparable àcelle de la radiologie conventionnelle. Elle varie enfonction du format de l’écran utilisé et de la tech-nologie proposée par chaque constructeur (écransstandards, haute résolution). En pratique, elle estde 2,5 à cinq paires de lignes par millimètre.3 Lareprographie sur des films de petit format rend cesvariations de résolution difficilement perceptibles.L’emploi d’un agrandissement en interposant unespace entre le sujet et la plaque a été proposépour augmenter la qualité pour le médiastin.La résolution en contraste est très bonne, avec

possibilité d’optimisation de l’image en fenêtrageet renforcement de bords (Fig. 1). Le traitementsecondaire est automatisé pour l’étude du thorax.Son intérêt est évident pour le médiastin et lesparties molles en général, mais variable pour lesvoies aériennes supérieures.4 La grande dynamiquede l’écran permet une plus grande latitude d’expo-sition et limite la répétition des clichés due auxerreurs de constantes.Le système est utilisable sur n’importe quel sta-

tif sans aucune modification préalable : il suffitd’utiliser les cassettes porte-écran dans les mêmesconditions que les cassettes conventionnelles. Latechnique est applicable pour toute radiographieau lit et dans les unités de soins intensifs, où la plusgrande latitude d’exposition améliore nettement laqualité globale des clichés.5

La réduction de la dose radique est minime chezl’enfant, ne dépassant pas 20 à 30 %. Une diminu-tion plus importante des valeurs de constantes ra-diographiques entraîne une perte qualitativeindéniable.6-8 La tolérance aux erreurs d’expositionreste modérée : le système est capable de fournirun cliché avec un étalement des niveaux de griscorrect, mais parfois au prix d’une perte notable dela résolution spatiale. Une sous-exposition se tra-duit par une diminution du rapport signal/bruitavec un aspect de « granité » du parenchyme quidoit être connu pour ne pas engendrer d’erreurd’interprétation. À l’inverse, une surexpositionn’entraîne pas nécessairement un mauvais résultat,et il faut éviter une augmentation « de sécurité »des constantes, ce qui se traduirait par une aug-mentation illégitime de l’irradiation de l’enfant.Sur le plan de la qualité diagnostique, de nom-

breuses études ont maintenant validé la perti-nence de cette technique, en particulier dans lecadre de la détection des pneumothorax,9 desimages bulleuses, des syndromes interstitiels,10

tout en tenant compte du type de post-traitementutilisé et du mode de visualisation, film ou moni-teur vidéo.

588 J.-F. Chateil et al.

Fluorographie numériqueLes avantages de la fluorographie numérique sontavant tout liés à l’acquisition et à la visualisation entemps réel de l’image sur un moniteur. Ceci éliminele temps nécessaire au développement et permetde sélectionner les images qui sont conservées. Cemode de travail permet de contrôler d’emblée lesrenseignements fournis par l’incidence réalisée. Larésolution en contraste est supérieure à celle desclichés sur films conventionnels. L’étude dynami-que remplace l’ampliphotographie, avec des ca-dences qui vont de une à huit images par seconde.

L’économie de dose radique est notable en pé-diatrie. Les doses délivrées sur une surface identi-que d’un fantôme, en radiologie conventionnelle eten fluorographie numérique, montrent une diminu-tion de dose allant jusqu’à 75 %. Cette économieradique diminue lorsque le champ d’exploration estplus petit.Les principaux inconvénients en radiologie thora-

cique sont la limitation de la taille des champsd’exploration (17, 25, 38 cm) et la faible résolutionspatiale. Chez l’enfant, le champ choisi permet leplus souvent de couvrir la totalité de la surfaceexplorée (Fig. 2). Dans le cas contraire, il faut« segmenter » l’exploration. La résolution spatialeest inférieure à celle de la radiologie convention-nelle en nombre de paires de lignes au millimètre.Cette résolution est proportionnelle à la matriceemployée et inversement proportionnelle à la tailledu champ. Elle varie de une à 3,7 paires de lignespar millimètre.

Détecteurs plans matricielsCe système constitue une évolution technique im-portante. Il fait appel à un écran plat comportantune matrice de lecture en silicium amorphe, avecplusieurs possibilités pour la couche détectrice :scintillateur type CsI, semi-conducteur type Se,etc. L’expérience en radiologie pédiatrique est en-core modérée. La sensibilité aux rayons X obéit àune courbe linéaire aux doses d’irradiation habi-tuellement utilisées. La résolution spatiale est simi-

Figure 1 Radiographie thoracique avec écran radioluminescentà mémoire.A. Traitement de l’image de type « conventionnel ».B. Renforcement de contour ; meilleure visibilité des structuresosseuses, du médiastin.

Figure 2 Radiographie thoracique en fluorographie numérique.

589Radiographie normale de face et de profil du thorax chez l’enfant

laire à ce que l’on peut observer avec les cassettes àécran radioluminescent à mémoire. L’efficacité dedétection quantique est supérieure aux autres sys-tèmes, ce qui permet au total une excellente qua-lité pour une dose moindre.11-13

Récepteurs au séléniumCe système a été développé par un constructeur(Thoravision®). Il est essentiellement utilisé chezl’adulte. Les résultats obtenus chez l’adulte en fontune technique de choix dans cette application pré-cise. L’expérience dans les services de radiopédia-trie est actuellement très limitée.

Détecteur par chambre multifils (système EOS)Cette technique a été mise au point à la suite destravaux de Charpak. Ses principaux inconvénientsen imagerie thoracique sont le temps de pose et lafaible résolution spatiale.14

Quelle technique utiliser en pratique courante ?Dans le cadre des radiographies thoraciques, l’uti-lisation des écrans radioluminescents à mémoireest actuellement validée en pédiatrie. Cette tech-nique est équivalente, sur le plan diagnostique, aucouple écrans/film.15 Cette application est particu-lièrement pertinente pour la réalisation des clichésau lit, en particulier dans les services de réanima-tion où la constance des résultats obtenus apporteune nette amélioration dans la prise en chargecontinue des patients.5,8,16 Le gain en irradiationest toutefois faible, sinon négligeable selon lesdifférentes études.Les détecteurs plans matriciels constituent une

alternative valable aux écrans radioluminescents.Les principaux avantages sont l’absence de manipu-lation du support, l’obtention du résultat en tempsréel, la diminution de l’irradiation. Le coût resteactuellement élevé et l’expérience en radiopédia-trie est encore limitée.La fluorographie numérique n’est actuellement

pas suffisante pour obtenir une qualité diagnosti-que en radiographie thoracique standard compara-ble aux techniques traditionnelles et aux deuxautres techniques numériques.3,17 Cet aspect estd’autant plus important que le champ d’explora-tion est grand, en particulier chez l’adolescent,même si la réduction de l’irradiation délivrée estconséquente. La fluorographie numérique peut enrevanche apporter des éléments complémentaires,en particulier pour l’étude du médiastin, les étudesdynamiques des voies aériennes supérieures (la-rynx, trachée).17 L’approche dynamique peut éga-lement être utile pour l’appréciation des variationsde volume des poumons lors du cycle respiratoire.18

Irradiation attendue

Une étude multicentrique dans plusieurs pays d’Eu-rope a permis de mesurer la dose reçue (dosed’entrée à la peau) et de la comparer avec l’aspectqualitatif du cliché. Ces mesures ont servi de base àla publication des niveaux de référence diagnosti-ques (arrêté du 12 février 2004) ; les valeurs pour laradiographie du thorax sont données dans le Ta-bleau 1.Chez le nouveau-né, plusieurs études ont égale-

ment proposé des doses de référence applicablesen particulier chez le prématuré : le Tableau 2fournit ces doses en fonction du poids.19

Thorax de face

L’analyse de l’ensemble des éléments constituantl’image thoracique normale doit être réalisée aprèss’être assuré de la bonne réalisation technique del’incidence.20

Critères de réussite

L’analyse d’un cliché doit toujours commencer parl’analyse des critères techniques : cliché de face,en inspiration, debout ou couché.Chez le nourrisson et le petit enfant, l’immobi-

lité, la station debout et le contrôle de l’inspirationbloquée ne peuvent être obtenus spontanément. Ilest indispensable pour positionner l’enfant de faceet le maintenir dans cette position d’utiliser unmatériel de contention adapté à l’âge de l’enfant.Une incidence de face est jugée sur la symétrie desclavicules et des côtes. Une discrète rotation ducliché entraîne une asymétrie de la transparencepulmonaire et ne permet pas une analyse correctedu médiastin.

Tableau 1 Irradiation attendue en fonction de l’âge selon lesrecommandations européennes.

Type d’examen Nourrisson 5 ansPoumons face 0,08 mGy 0,1 mGyPoumons profil - 0,2 mGy

Tableau 2 Radiographie thoracique en couveuse pour lesnouveau-nés : doses d’entrée à la peau, en fonction dupoids.19

Catégorie de poids(kg)

Doses moyennes(mGy)

Moins de 1 0,018De 1 à 1,5 0,020De 1,5 à 2,5 0,022De 2,5 à 5 0,032


Pour obtenir un cliché en inspiration, il faut quela prise du cliché se fasse au début du cri del’enfant, ce qui correspond en fait au tout début del’expiration, expliquant que la trachée puisse êtrediscrètement encochée malgré des critères d’inspi-ration respectés sur les plages pulmonaires : cescritères classiques d’une bonne inspiration sont laprojection du cinquième arc antérieur ou du hui-tième arc postérieur des côtes sur les coupolesdiaphragmatiques. Ce repère est parfois trompeuret on peut y associer la courbure des coupolesdiaphragmatiques (flèche diaphragmatique peumarquée), le degré d’horizontalisation des côtes(variable chez le petit lorsque le cliché est pris enhyperlordose), la morphologie de la silhouette car-diomédiastinale ; les structures hilaires doiventêtre bien définies avec des bords nets. Un cliché enexpiration modifie la transparence pulmonaire etpeut simuler un aspect de pneumopathie intersti-tielle.Un cliché réalisé en discret oblique, en décubitus

et/ou en expiration, entraîne un étalement de lasilhouette cardiomédiastinale et un aspect defausse cardiomégalie. L’incidence en décubitusmodifie la répartition de la perfusion pulmonaire.Le gradient de perfusion apicobasal, lié à la gravité,est responsable en position debout d’une hypervas-cularisation des bases par rapport aux sommets. Cegradient devient nul en position couchée ; la vascu-larisation est alors équivalente aux bases et auxsommets.

Paroi thoracique

L’étude initiale de la paroi thoracique permet dereconnaître les repères normaux et le cas échéantd’y dépister une anomalie.21

Structures osseuses (Fig. 3)

Gril costalChaque côte comprend un arc postérieur, horizon-tal ou oblique en bas et en dehors, un arc moyenmal visible qui correspond au bord latéral du grilcostal, et un arc antérieur descendant, oblique enbas et en dedans. Si cet arc antérieur a une orien-tation ascendante, ceci indique que le cliché estpris en hyperlordose, ce qui est fréquent chez lepetit enfant du fait des moyens de contention.La portion antérieure du gril costal est entière-

ment cartilagineuse et n’est pas visible. La calcifi-cation des cartilages sternocostaux, fréquente chezl’adulte, est exceptionnelle chez l’enfant. La li-mite entre la partie ossifiée de la côte et le car-tilage correspond à l’extrémité visible de l’arc an-térieur. Celle-ci est légèrement concave avec une

discrète ligne de condensation. L’alignement desextrémités antérieures des côtes se fait selon uneligne oblique en bas et en dehors qui va de l’extré-mité antérieure de la première côte à celle de ladixième côte.

Clavicules

Elles se projettent à la partie supérieure des pou-mons, mais elles peuvent être rejetées au-dessusdes apex pulmonaires quand l’enfant est en hyper-lordose. La symétrie parfaite des deux claviculesest un bon repère pour apprécier la qualité del’incidence.L’aspect des clavicules dépend de la position des

bras. Quand les bras sont abaissés, les claviculessont en position basse et sont bien visibles dans leurtotalité. Quand les bras sont relevés, ce qui est leplus fréquent chez le petit enfant, elles sont vuesen « enfilade » dans le sens antéropostérieur etapparaissent courtes, avec une nouure centraleconstruite par la courbure sigmoïde de la claviculeet qu’il ne faut pas confondre avec un éventuel cal.Il existe parfois une image lacunaire uni- ou

bilatérale du bord inférieur de l’extrémité internede la clavicule. Cette plage d’ostéolyse est bordéed’un liséré d’ostéocondensation. C’est une imagenormale qui correspond à la fossette d’insertion duligament rhomboïdal (Fig. 4).

Figure 3 Thorax osseux. a. Arc postérieur de la côte ; b. arcmoyen de la côte ; c. arc antérieur de la côte ; d. extrémitéantérieure de la côte ; e. clavicule vue en enfilade avec nouurecentrale (bras relevés) ; f. omoplate ; g. épine de l’omoplate ; h.métaphyse humérale ; i. cartilage de conjugaison ; j. épiphysehumérale ; k. cavité glénoïde ; l. corps vertébral ; m. pédicules ;n. disque intervertébral.


OmoplatesLa visibilité des omoplates varie avec la positiondes bras. Quand les bras sont relevés, les omoplatessont chassées en dehors et en avant, et ne gênentpas la lecture des poumons. Plus les bras sontabaissés, plus les omoplates trouvent leur positionpostérieure normale et se projettent sur la régionaxillaire. Les structures scapulaires peuvent êtresource d’erreur :

• l’épine donne une opacité linéaire qui peut êtreconfondue avec une opacité en bande du pou-mon ;

• l’omoplate elle-même peut donner une diminu-tion de transparence de la région axillaire et sonbord interne peut simuler une pathologie pleu-rale quand il se projette parallèlement au bordthoracique.Dans tous les cas, il faut s’attacher à suivre le

contour de l’opacité anormale qui est en continuitéavec la corticale extrathoracique de l’omoplate.

SternumIl n’est pas visible chez l’enfant, chez qui il seprojette sur le médiastin et le rachis. Seul le manu-brium est quelquefois visible. Si le cliché n’est passtrictement de face, le débord du manubrium peutsimuler une opacité latérotrachéale faisant discu-ter une adénopathie. Pour échapper à ce piège, ilfaut vérifier la symétrie de l’extrémité interne desdeux clavicules.

Extrémité supérieure des humérusSon aspect est variable en fonction du degré d’ossi-fication. Le noyau d’ossification épiphysaire peutêtre présent à la naissance, mais apparaît enmoyenne entre 0 et 1 mois. Cette apparition peutêtre retardée jusqu’au troisième mois sans que celaait de signification pathologique. La maturation sefait progressivement avec ossification du trochiterentre 2 et 3 ans, et du trochin entre 3 et 5 ans. Lesdifférents noyaux fusionnent entre 13 et 14 ans, et

l’épiphysiodèse physiologique se fait vers 16 ans.Chez le nourrisson, qui est radiographié en suspen-sion par les bras, il apparaît souvent un épanche-ment de gaz intra-articulaire qui réalise une vérita-ble arthrographie dessinant les cartilages huméralsupérieur et glénoïdien. Cet aspect, qui est physio-logique, longtemps confondu avec un phénomènede vide, correspondrait à un passage d’azote intra-articulaire à la faveur de la perte du contact descavités articulaires.

RachisLa visibilité du rachis à travers la silhouette cardio-médiastinale associée à une bonne image des deuxpoumons est un critère de qualité du cliché thora-cique de face.Les corps vertébraux apparaissent rectangulai-

res, avec des angles arrondis chez le petit et biendessinés chez l’enfant plus grand. Chez le nouveau-né, la hauteur relative des corps vertébraux ossifiésest égale à celle des espaces intervertébraux. Avecla croissance, la hauteur des corps vertébraux aug-mente et celle des disques diminue.Les pédicules se projettent de façon symétrique

au niveau des angles supérieurs du corps vertébral(« yeux de la vertèbre »). Ils ont une forme ova-laire. Ceux des dernières vertèbres dorsales ont unaspect plus étroit, physiologique, qui ne doit pasfaire évoquer un processus endocanalaire : dans cedernier cas, la corticale interne devient concave endedans.Les épineuses se projettent comme une ligne

dense, verticale au milieu du disque.À l’étage cervicodorsal, le canal rachidien s’élar-

git normalement et il existe chez les petits enfants(de 0 à 6 mois) un « schisis » physiologique médiande l’arc postérieur qui peut descendre jusqu’enD7-D8 et qui correspond à la synchondrose entre lesdeux hémiarcs postérieurs.

Parties mollesLes parties molles thoraciques se projettent sur lesdeux poumons et peuvent construire des imagesanormales, sources d’erreur de diagnostic quandelles ne sont pas connues.

Creux axillaireLes parois antérieure (muscles pectoraux) et posté-rieure (grand dorsal) construisent avec l’air ducreux axillaire des lignes qui se superposent avec laparoi latérale du thorax (Fig. 5). La ligne la plushaute, ou ligne moyenne, correspond au fond ducreux axillaire silhouetté par l’air. La ligne anté-rieure correspond au bord externe du grand pecto-ral, qui coupe obliquement le champ pulmonairemoyen. Après la puberté, elle est chez la fille encontinuité avec la courbe du sein.

Figure 4 Fossette du ligament rhomboïdal.


La ligne postérieure correspond au bord externedu grand dorsal. Elle descend verticalement, légè-rement oblique en bas et en dedans, et se continueavec les parties molles de la paroi latérale duthorax.

Creux sus-claviculaireLes structures du creux sus-claviculaire ne sontvisibles que chez le grand enfant (Fig. 6). Elles sontconstruites par :

• en bas, la ligne de réflexion de la peau sur lebord supérieur de la clavicule ;

• en dedans, le bord externe du sterno-cléido-mastoïdien.Ces deux lignes délimitent, avec le bord interne

de l’arc moyen des premières et deuxièmes côtes,une hyperclarté apicale sus-claviculaire qu’il nefaut pas confondre avec une formation bulleuse.Le muscle trapèze se projette en arrière sous

forme d’une opacité hydrique de faible densitédont la limite supéroexterne est oblique en bas eten dehors, allant du cou à l’épaule.

Pièges liés à la projection thoraciquede structures extrathoraciques normalesSeins. Chez la fille, en période pubertaire, les seinsqui commencent leur développement ne sont pasencore assez galbés pour être silhouettés par l’airet donnent une fausse opacité de la base, mallimitée, qu’il ne faut pas confondre avec une pneu-mopathie (Fig. 7). Ce développement mammaire,quand il est asymétrique, est encore plus trompeur.Cheveux. Tressés ou tombant sur les épaules, ils

peuvent donner de fausses opacités des apex.Plis cutanés. Ils sont très fréquents chez le

nouveau-né et le nourrisson. Ils apparaissent à lafaveur d’une laxité naturelle quand l’enfant estplacé contre un plan dur, ce qui est le cas desclichés réalisés en direct en couveuse. Ils donnentdes différences de densité des champs pulmonaireset le bord du pli silhouetté par l’air peut simuler unpneumothorax (Fig. 8).Dans tous ces cas, il faut s’attacher à bien suivre

l’image anormale et se rappeler que toute image

Figure 5 Creux axillaire. Ligne moyenne (flèches noires), ligneantérieure (têtes de flèche blanches), ligne postérieure (têtesde flèche noires).

Figure 6 Creux sus-claviculaire. a. Bord externe du sterno-cléïdo-mastoïdien ; b. ligne de réflexion de la peau sur le bordsupérieur de la clavicule ; c. muscle trapèze.

Figure 7 Opacités des bases pulmonaires en rapport avec lesseins ; il existe également une hypoplasie de la première pairede côtes, plus marquée à gauche.


qui sort du thorax est liée à la projection d’unestructure extrathoracique.

Diaphragme

Il comporte deux coupoles séparées par le cœur quis’appuie sur la partie interne de la coupole gauche.Elles dessinent une courbe à convexité supérieurepeu marquée, généralement harmonieuse. Ellesforment, en dehors, avec la paroi thoracique, lesculs-de-sac costodiaphragmatiques qui sont plus oumoins aigus (Fig. 9).

Coupole droiteElle se confond avec l’opacité du foie. Elle seprojette en regard du huitième espace intercostalpostérieur lorsque l’inspiration est satisfaisante.Son raccordement avec le cœur est toujours des-cendant lorsque le volume pulmonaire est normal.La flèche diaphragmatique (plus grande hauteur

perpendiculaire à la ligne allant du cul-de-sac laté-ral à l’angle cardiophrénique droit) varie de 10 à15 mm.Le cul-de-sac pulmonaire postérieur est bien visi-

ble à travers le foie chez le petit enfant, quand lecliché est normalement exposé. Les vaisseaux pul-monaires lobaires inférieurs sont silhouettés parl’air, en arrière de l’opacité hépatique (Fig. 10).

Coupole gaucheElle est visible, car silhouettée entre l’air pulmo-naire en haut et la poche à air gastrique en bas.Seule sa partie interne est effacée par l’ombrecardiaque. Chaque fois qu’elle est visible en tota-lité, il faut suspecter un processus pathologique(hyperaération pulmonaire, pneumomédiastin).Elle est plus basse que la droite : la différence estde l’ordre de 1 à 2 cm. La distance poche à airgastrique/coupole gauche est de 0,5 cm chezl’adulte à l’état normal. Chez l’enfant, il peutexister un diastasis important entre la base pulmo-naire et la poche à air gastrique. Cet aspect n’a pasde signification pathologique. Entre la naissance et6 mois, l’implantation antérieure du diaphragmeest très haute et le cul-de-sac antérieur n’est pascreusé. La tangence du rayonnement à la coupolese fait alors plus avant et plus haut que la grossetubérosité gastrique (Fig. 11). L’hyperlordose estégalement susceptible d’induire une telle image,mais elle est reconnaissable à l’obliquité ascen-dante de l’arc antérieur des côtes. Ceci n’est vala-ble que chez le petit nourrisson. Tout diastasis quiapparaît au-delà de 1 an doit faire suspecter unepathologie sous-pulmonaire.

Figure 8 Artefact par pli cutané. À gauche, le pli cutané simuleun pneumothorax, mais les vaisseaux pulmonaires sont visiblesau-delà de l’artefact.

Figure 9 Diaphragme normal de face.

Figure 10 Visibilité des vaisseaux du cul-de-sac postérieur àtravers la coupole diaphragmatique droite.


Variantes

Festonnement diaphragmatique

Il correspond à la visibilité des faisceaux d’insertioncostaux du diaphragme (Fig. 12). Il réalise un as-pect en « marches d’escalier » de la moitié externede la coupole, visible en inspiration forcée (aspectphysiologique) ou en cas d’augmentation du volumepulmonaire (aspect pathologique).

Bosses diaphragmatiquesC’est un aspect de voussure localisée ou multipledu diaphragme. Il s’explique par une hétérogénéitéde la musculature avec des zones normales et deszones déhiscentes (Fig. 13). Lors de l’inspiration,les asymétries de contraction entraînent l’appari-tion de bosses. Seul le cliché en expiration permetde dire si ces bosses sont « normales » ou « patho-logiques » : une bosse normale disparaît à l’expira-tion car toutes les fibres musculaires se relâchentde la même façon ; une bosse pathologique nedisparaît pas à l’expiration.

Interposition interhépatodiaphragmatiqueL’angle colique droit, quand il est hyperaéré, peuts’interposer entre le diaphragme et le foie. La

Figure 11 Diaphragme : pseudodiastasis. Il existe une augmen-tation de la distance entre la poche à air gastrique (e) et lesommet de la coupole, qui est due à une implantation très hautede la partie antérieure de la coupole gauche et à un défaut decreusement du cul-de-sac antérieur.

Figure 12 Festonnement de la coupole diaphragmatique droite.

Figure 13 Bosses diaphragmatiques.A. Inspiration : présence de bosses diaphragmatiques droites.B. Expiration : effacement des bosses diaphragmatiques et nor-malisation de l’aspect de la coupole droite. Noter également laplicature expiratoire à droite de la trachée.


coupole diaphragmatique droite devient alors visi-ble partiellement ou en totalité. La signification decet aspect a fait l’objet de controverses multiples.La tendance actuelle est de réfuter sa nature pa-thologique (syndrome de Chilaiditi) et de considé-rer cette image comme un aspect normal, apparais-sant de façon intermittente à la faveur d’unehyperaération colique.

Plèvre

Grande cavité pleuraleLa plèvre n’est pas visible chez un enfant normaldans la grande majorité des cas. Il existe parfoisdans la région axillaire haute, dans la concavité del’arc moyen des deuxième, troisième et quatrièmecôtes, une petite ligne opaque, fine, qui corres-pond à la réflexion de la plèvre sur les musclessous-costaux.

Scissures

Grandes scissuresElles ne sont pas visibles sur le cliché de face, carelles ne sont pas tangentes au rayonnement. Toutevisibilité de l’une d’entre elles doit faire évoquerune modification de son orientation spatiale, se-condaire à un trouble de la ventilation (atélectasie,emphysème).

Scissure horizontaleElle est la seule visible à l’état normal sur le clichéde face. Elle sépare le lobe moyen du lobe supé-rieur droit. Elle est horizontale et se raccorde tou-jours avec la paroi à un niveau variable, à la partiemoyenne du poumon. Sa partie interne se perd dansles structures pulmonaires et le raccordement avecle médiastin n’est presque jamais visible. Cettescissure peut être dédoublée avec deux lignes opa-ques, l’une au-dessus de l’autre. Cet aspect sur-vient quand la scissure décrit une courbe sigmoïdeavec deux points de tangence au rayonnement.

Scissures accessoiresLa scissure azygos est la plus fréquente (Fig. 14). Laveine grande azygos décrit sa crosse en plein paren-chyme pulmonaire en dehors du médiastin pour sejeter dans la veine cave supérieure. Elle entraîneavec elle les deux feuillets pleuraux qui constituentla scissure ; cette scissure délimite avec le médias-tin le lobe azygos. Elle apparaît comme une ligneopaque, fine, apicale, verticale, discrètementconvexe en dehors (scissure), se terminant par uneimage en goutte (crosse de l’azygos). Le lobeazygos ainsi délimité apparaît plus opaque que lereste du poumon en raison de la superposition de laveine cave supérieure qui glisse en dehors.

La scissure paracardiaque est plus inconstante.Elle sépare le segment paracardiaque des autressegments du lobe inférieur droit. Elle se présentecomme une petite ligne opaque qui va de la partieinterne de la coupole droite vers le hile droit.

Médiastin

Le médiastin représente une colonne de structureshydriques entourées par l’air des deux poumons.Quand le rayonnement incident est tangent à l’in-terface entre deux milieux de densité différente(air et eau), il apparaît une ligne sur l’image radio-graphique.Le poumon se moule sur la face latérale du

médiastin, ce qui crée de multiples zones de tan-gence et donc de multiples lignes. À chaque lignecorrespond une structure anatomique donnée(Fig. 15). Ces lignes sont reconnaissables sur desclichés normaux de bonne qualité, en particuliergrâce au traitement de l’image que permet la nu-mérisation. Elles ne sont pas toutes constantes surchaque cliché.22 L’étude radiologique du médiastinpasse par la reconnaissance et l’analyse systémati-que de ces lignes, dont la visibilité ou la disparitionau contact d’une image anormale sont à l’originedu « signe de la silhouette ».La trachée et les bronches souches sont visibles à

l’intérieur du médiastin car elles correspondent àdes structures tubulaires aériques silhouettées parles structures médiastinales hydriques.

Lignes du médiastinIl existe deux groupes de lignes, antérieures etpostérieures, auxquelles il faut rajouter la ligne

Figure 14 Scissure azygos (flèches).


paratrachéale droite, située dans le médiastinmoyen.

Lignes antérieuresElles correspondent à la réflexion du poumon sur lesstructures médiastinales antérieures, le cœur enbas et les gros vaisseaux en haut (Fig. 16). Chez lenourrisson, certaines ne sont pas visibles du fait dela présence du thymus.22

Ligne antérieure droite. Elle correspond aubord interne du poumon droit. Elle se compose dedeux arcs, supérieur et inférieur. L’arc supérieurdroit est rectiligne et déborde légèrement le ra-chis. Il correspond au bord externe de la veine cavesupérieure. Il se poursuit en haut par une ligneconcave en bas et en dehors qui s’écarte du rachispour rejoindre le bord inférieur et interne de laclavicule et qui correspond au bord externe dutronc veineux brachiocéphalique droit. L’arc infé-rieur droit, en continuité avec le précédent enrégion hilaire, est convexe en dehors et correspondà l’oreillette droite. Il se raccorde avec lediaphragme selon un angle aigu qui est comblé par

une petite opacité oblique en bas et en dehors,rectiligne ou concave, qui correspond à la portionintrathoracique de la veine cave inférieure.Ligne antérieure gauche. Elle correspond au

bord interne du poumon gauche. Elle comprendclassiquement trois arcs.L’arc supérieur gauche correspond à la somma-

tion de la crosse de l’aorte et de la portion initialede l’aorte descendante. C’est le classique « boutonaortique ». C’est une structure convexe en dehorstrès peu saillante chez le petit enfant, qui va pro-gressivement grossir avec l’âge. Une petite imaged’addition se voit parfois au sommet de cet arc ;c’est le « mamelon aortique » qui correspond à laveine intercostale supérieure gauche. L’ombre del’arche aortique se prolonge au-dessus et en dehorspar une ligne qui rejoint le bord inférieur et internede la clavicule, et qui correspond à l’artère sous-clavière gauche démasquée par le tronc veineuxbrachiocéphalique gauche qui croise la ligne mé-diane pour rejoindre la veine cave supérieure àdroite.L’arc moyen gauche correspond au bord externe

du tronc de l’artère pulmonaire. Il est d’aspectvariable, rectiligne ou légèrement convexe en de-

Figure 15 Lignes du médiastin. 1. Tronc veineux brachiocépha-lique droit ; 2. veine cave supérieure ; 3. oreillette droite ; 4.veine cave inférieure intrathoracique ; 5. artère sous-clavièregauche ; 6. bouton aortique ; 7. artère pulmonaire ; 8. incisureaorticopulmonaire ; 9. ventricule gauche ; 10. ligne de réflexionantérieure des deux poumons ; 11. ligne paratrachéale droite ;12. veine grande azygos ; 13. ligne paravertébrale droite ; 14.ligne paravertébrale gauche ; 15. pseudofuseau paravertébral ;16. ligne para-aortique gauche ; 17 ; ligne para-azygo-œsopha-gienne ; 18. ligne de réflexion sur l’oreillette gauche.

Figure 16 Lignes antérieures du médiastin. 1. Tronc veineuxbrachiocéphalique ; 2. veine cave supérieure ; 3. oreillettedroite ; 4. veine cave inférieure intrathoracique ; 5. artèresous-clavière gauche ; 6. bouton aortique ; 7. artère pulmo-naire ; 8. incisure aorticopulmonaire ; 9. ventricule gauche.


hors, le degré de convexité variant avec l’âge etavec le degré de rotation du cœur.En regard du raccordement entre l’arc moyen

gauche et l’arc supérieur gauche, il existe uneincisure plus ou moins marquée, qui correspond à lafenêtre aorticopulmonaire. Cette fenêtre corres-pond à l’espace entre la crosse aortique en haut, lebord supérieur de l’artère pulmonaire gauche enbas, et la réflexion de la plèvre médiastinale endehors où se situe un important relais ganglion-naire : le ganglion de Botal.L’arc inférieur gauche correspond au bord ex-

terne du ventricule gauche. Il est convexe vers lagauche et se raccorde avec le diaphragme selon unangle aigu. La saillie de la pointe est plus ou moinsmarquée selon le degré de rotation du cœur.Ligne de jonction pulmonaire médiastinale an-

térieure. Elle est visible chez le grand enfantquand le thymus a diminué de taille. Les deuxlanguettes pulmonaires s’engagent dans l’espacerétrosternal prévasculaire et vont au contact l’unede l’autre. À leur accolement, elles restent sépa-rées par les deux plèvres qui donnent une ligneopaque grossièrement verticale, quelquefois obli-que, qui se projette à la partie supérieure du mé-diastin, toujours en dessous du bord supérieur dumanubrium, en avant de la clarté trachéale(Fig. 17).Ligne paratrachéale droite. Alors que, à gau-

che, le lobe supérieur reste à distance de la trachéedont il est séparé par l’aorte et les vaisseaux de labase, à droite le lobe supérieur vient s’appliquerétroitement sur la face latérale droite de la tra-chée. La ligne paratrachéale droite correspond à laparoi trachéale droite et à la plèvre silhouettéespar l’air endotrachéal, et par l’air du lobe supérieurdroit.Veine grande azygos. La crosse de l’azygos che-

mine sur la face postérolatérale droite de l’œso-

phage puis contourne l’angle trachéobronchiquedroit en regard de D4-D5 pour s’aboucher dans laveine cave supérieure. La crosse de l’azygos estsilhouettée par l’air du poumon droit en regard del’angle trachéobronchique droit (Fig. 18). Elle seprésente comme une opacité hydrique convexe endehors, qui est quelquefois appelée le boutonazygos.

Lignes postérieures (Fig. 19)Lignes paravertébrales. Elles sont créées par latangence entre le poumon et les faces latérales durachis dorsal.À droite, cette ligne est inconstante à l’état

normal et ne se voit que dans la moitié des cas. Elleest rectiligne, surtout visible de D8 à D12, mesurantmoins de 5 mm d’épaisseur.À gauche, elle correspond à la ligne de réflexion

du cul-de-sac pulmonaire rétroaortique sur le flancdu rachis. Elle est mieux visible qu’à droite. Elle seconfond progressivement en bas avec la ligne para-aortique.Le fuseau physiologique paravertébral : en D10-

D12, les lignes paravertébrales peuvent s’écarterdu rachis sans que cette image ait de significationFigure 17 Lignes de jonction pulmonaire antérieure (flèches).

Figure 18 Ligne trachéo-azygo-œsophagienne. 12. Crosse del’azygos ; 17. ligne para-azygo-œsophagienne ; 18. ligne deréflexion sur l’oreillette gauche.


pathologique (Fig. 20). Ce débord est plus marqué àgauche et la ligne peut avoir un aspect légèrementondulé et correspond à l’image des piliers dudiaphragme. Cet écartement ne doit jamais êtresupérieur à la largeur du pédicule vertébral adja-cent ; du côté droit, il faut être très méfiantlorsqu’il existe un tel débord.23

Ligne para-aortique gauche. Elle est créée parla tangence du lobe inférieur gauche avec l’aortedescendante. Elle naît en haut de l’arc supérieurgauche où elle est en continuité avec le boutonaortique. Elle descend oblique en bas et en dedanspour se rapprocher progressivement du rachis.Cette obliquité est expliquée par le trajet del’aorte descendante qui est latérovertébrale de D4à D8, qui commence à croiser le rachis en D8-D9 pour devenir entièrement prérachidienne enD11-D12. En bas, la ligne para-aortique rejoint laligne paravertébrale gauche et se confond avecelle. Cette ligne para-aortique est très peu mar-quée chez le nouveau-né et devient de plus en plusapparente avec la croissance de l’enfant.Ligne para-azygo-œsophagienne. Elle corres-

pond à la ligne de réflexion médiastinale du pou-mon qui s’engage dans le récessus interazygo-œsophagien depuis la bifurcation trachéalejusqu’au niveau de l’orifice diaphragmatique. Ce

récessus pulmonaire s’étend vers la gauche devantle rachis. Cette ligne médiane prévertébrale a uneforme en S allongé. Son tiers supérieur sous-carinaire est légèrement concave à droite.Ses deux tiers inférieurs rétrocardiaques sont

convexes à droite. Elle se termine en regard del’orifice aortique du diaphragme. La partie la plushaute de cette ligne peut apparaître en continuitéavec l’opacité du bouton azygos dans l’espace in-tertrachéobronchique droit.Ligne de réflexion du poumon sur l’oreillette

gauche. Cette ligne, qui n’est jamais visible àl’état normal chez l’adulte, se voit chez 50 % despetits enfants. Elle a une forme de « quart de lune »convexe en bas et à droite (Fig. 18). Elle naît dubord inférieur de la bronche souche droite et ellerejoint la ligne para-azygo-œsophagienne.Ligne de jonction postérieure. Au-dessus du

cœur et de la crosse aortique, les lobes supérieursqui se moulent sur la face latérale du rachis (partiehaute des lignes paravertébrales) peuvent formerune languette prévertébrale en arrière de l’œso-phage et venir au contact l’une de l’autre pourdéterminer une ligne d’affrontement. Cette ligneest très inconstante (5 %). Elle se projette sur laligne médiane au-dessus du manubrium sternal, cequi permet de la différencier de la ligne de jonctionantérieure. Elle se divise en V vers le haut pour se

Figure 19 Lignes postérieures. 13. Ligne paravertébrale droite ;14. ligne paravertébrale gauche ; 16. ligne para-aortique gau-che ; 17. ligne para-azygo-œsophagienne.

Figure 20 Pseudofuseau paravertébral : écartement physiologi-que de la ligne paravertébrale gauche (flèches).


poursuivre avec la ligne périphérique des apex pul-monaires. En bas, elle s’écarte au-dessus des cros-ses aortiques et azygos. À droite, elle peut être encontinuité avec le bouton azygos.

TrachéeLa trachée et les bronches souches sont des colon-nes d’air qui traversent le médiastin, de densitéhydrique, ce qui explique leur visibilité spontanée.Dès qu’elles sortent du médiastin pour pénétrerdans les poumons, elles ne sont plus visibles carc’est de « l’air dans l’air ».La trachée se présente comme une clarté recti-

ligne à bords nets, discrètement latéralisée àdroite, oblique en bas et à droite. Cette latérodé-viation est secondaire à la présence de l’aorte à sagauche. Sa face latérale droite est bien analysablecar elle est soulignée par la bande latérotrachéaledroite ; elle peut être moins bien visible lorsqu’ilexiste un peu de graisse dans le médiastin. La facelatérale gauche de la trachée n’est pas visible carelle n’est pas silhouettée en dehors par l’air pulmo-naire dont elle reste séparée par l’aorte et les grosvaisseaux. Le diamètre transversal de la trachée estconstant de haut en bas. La bifurcation trachéale seprojette en D4-D5. La bronche souche droite a unedirection presque verticale et ne s’écarte que de20° à 30° de l’axe rachidien. La bronche souchegauche est au contraire presque horizontale ets’écarte de 50° de l’axe rachidien. La bronchesouche gauche apparaît un peu plus fine que ladroite.Modifications dynamiques. À l’inspiration, la

trachée est rectiligne. Chez les petits enfants dansla première année de vie et parfois jusqu’à 2 ou3 ans, il existe une plicature expiratoire de latrachée (signe de la baïonnette) : la trachée secoude à droite à la partie supérieure du thorax(Fig. 21). Ceci s’explique par le télescopage dumédiastin dans la partie basse du cou à la faveur dela laxité générale de l’enfant. Cette plicature sefait à droite car l’aorte et les gros vaisseaux empê-chent qu’elle se fasse à gauche.

Hiles pulmonairesIls sont constitués anatomiquement par les artèreset les veines pulmonaires (Fig. 22, 23), les bronchessouches, les ganglions lymphatiques enveloppés parun manchon pleural qui se prolonge en bas par leligament triangulaire. Ils sont accompagnés par unecoulée de tissu cellulaire qui se continue en dedansavec le tissu cellulaire du médiastin, et en dehorsavec le tissu interstitiel péribronchique et périvas-culaire.Hile droit. Il a la forme d’un Y couché sur le côté.

La branche supérieure correspond à l’artère lobairesupérieure et à la veine pulmonaire supérieure. Lapartie moyenne correspond à la bifurcation de l’ar-tère pulmonaire. La branche inférieure correspond àl’artère lobaire inférieure qui croise la bronche in-termédiaire avant de s’incurver en bas et en dedans,parallèlement au bord du cœur. L’image dense etcurviligne de l’artère lobaire inférieure reste tou-jours séparée du bord droit du cœur par l’espaceclair intervasculocardiaque. La clarté de la bronchesouche droite apparaît en continuité avec celle du

Figure 21 Trachée, aspects dynamiques. La trachée se plicature à droite sur le cliché de face et en avant sur le cliché de profil.

Figure 22 Hiles pulmonaires : schéma. Les artères sont en grisé,les veines en noir.


tronc intermédiaire environnée par les structuresvasculaires denses de l’artère lobaire inférieure.Hile gauche. Il est moins apparent que le hile

droit en partie masqué par l’arc moyen. Il est plushaut situé que le hile droit, quelquefois au mêmeniveau, jamais plus bas. Il a une forme de virgulequi correspond à l’artère pulmonaire gauche sor-tant de l’ombre médiastinale immédiatement endessous du bouton aortique, au-dessus de la clartéde la bronche souche gauche. Elle se prolonge aprèsune inflexion à angle droit par l’artère lobaireinférieure qui se dirige en bas et en dedans, et quiest très vite masquée par l’ombre cardiaque ; l’ar-tère lingulaire plus grêle suit un trajet identique,un peu plus externe et peut être vue en dehors dubord du cœur. L’artère lobaire supérieure gauchenaît sur la convexité de la crosse sur la partie le plushaut située.Il est très difficile, sur des radiographies pulmo-

naires simples, de distinguer les artères et les veinespulmonaires. Le seul élément qui permette une ap-proche grossière de cette différenciation est l’ana-lyse de la convergence des vaisseaux. Les artèrespulmonaires divergent à partir des deux hiles. Lesveines pulmonaires convergent vers l’oreillette gau-che, plus bas située. Ainsi, la veine pulmonaire supé-rieure gauche croise perpendiculairement la crossede l’artère pulmonaire, oblique en bas et en dedans,et ce croisement détermine le centre du hile.Un élément est capital dans les deux hiles : le

couple bronche-vaisseau (Fig. 24). En effet, lesvaisseaux et les bronches sont vus en coupe auniveau des vaisseaux lobaires supérieurs et surtoutà droite. Il existe des deux côtés à droite à la basedu pédicule lobaire supérieur et à gauche dans la

convexité de l’artère pulmonaire, un vaisseau etune bronche qui sont vus en coupe. Le vaisseau seprésente comme une petite pastille blanche bienlimitée et la bronche se présente comme un petitanneau blanc très fin, régulier, dont le diamètre estd’un tiers inférieur à celui du vaisseau. C’est le seulterritoire du poumon où la paroi bronchique nor-male est visible. C’est donc le site privilégié del’analyse chaque fois qu’il existe une pathologiebronchique, en sachant qu’il s’agit d’une bronchesegmentaire proximale, alors que les bronches péri-phériques ne sont jamais visibles à l’état normal.

Poumons

Les deux poumons correspondent aux structuresradiotransparentes, visibles entre le médiastin endedans, le diaphragme en bas et la paroi thoraciqueen haut et en dehors.Toutes les structures visibles à l’intérieur des

poumons normaux correspondent à des vaisseaux.L’armature conjonctive et les structures interstitiel-les ne sont pas visibles à l’état normal car il s’agit destructures très fines, noyées dans un volume d’airtrès important, en dessous du pouvoir de définitionde l’examen radiologique. Le mot « trame » ne doitpas être employé car il évoque la notion de tissuconjonctif de soutien, alors que les seules structuresvisibles sont les structures vasculaires.

Vaisseaux du poumonLes vaisseaux du poumon sont répartis en deuxréseaux (Fig. 25).Le réseau primaire correspond aux gros vaisseaux

apparents et facilement dissociables les uns desautres dans les régions hilaires et périhilaires.Le réseau secondaire correspond aux vaisseaux

plus périphériques. Au-delà des régions périhilai-

Figure 23 Hiles pulmonaires. a. Artère lobaire supérieuredroite ; b. bifurcation de l’artère pulmonaire ; c. artère lobaireinférieure ; d. artère pulmonaire gauche ; e. artère lobaireinférieure gauche ; f. artère lingulaire ; g. artère lobaire supé-rieure gauche.

Figure 24 Couple bronche/vaisseau en regard du pédicule lo-baire supérieur droit.A. Artère vue en coupe.B. Bronche vue en coupe.


res, les vaisseaux s’amincissent progressivement etdonnent naissance à des arborisations de taille dé-croissante. Les vaisseaux vus en coupe donnent desopacités micronodulaires rondes et les vaisseauxvus longitudinalement donnent des opacités enbande. La combinaison des deux types d’opacitésréalise une structure réticulomicronodulaire nor-male qu’il ne faut pas confondre avec une patholo-gie interstitielle. Les vaisseaux ne sont plus visiblesà la périphérie des poumons et ne vont jamaisjusqu’à la paroi. Ce défaut de visibilité s’expliquepar la très petite taille des vaisseaux périphériquesqui existent mais qui sont en dessous du pouvoir dedéfinition. Il existe donc une bande claire pulmo-naire périphérique avasculaire, physiologique.Cette bande mesure de 1 à 2 cm en fonction del’âge de l’enfant. Quand la largeur de cette bandeaugmente, elle traduit toujours un phénomène pa-thologique d’hypovascularisation ou d’hyperaéra-tion pulmonaire.

Thorax de profil

La réalisation d’une incidence de profil complé-mentaire ne doit pas être systématique chez l’en-fant, car la sensibilité et la spécificité de l’inci-

dence de face sont déjà importantes.24,25

L’exposition de profil est pratiquée « à la de-mande », après analyse du cliché de face et entenant compte de l’indication initiale.Il n’y a pas de signes radiologiques qui permettent

de reconnaître si le profil est droit ou gauche. Seulela personne qui a réalisé l’examen est capable dedéterminer le profil : par convention, un profil droitregarde à droite et un profil gauche regarde à gau-che. Les deux profils montrent exactement les mê-mes structures. Le choix du côté est dicté par lastructure ou la pathologie explorée, la définitionétant meilleure sur le côté proche de la plaque.

Paroi antérieure

Les structures analysables sont de dehors en dedans(Fig. 26) :

• la peau, de tonalité hydrique, située entre l’airambiant et la densité graisseuse du tissu grais-seux sous-cutané ;

• le tissu cellulaire sous-cutané ;• les tissus musculaires et aponévrotiques ;• le sternum, composé par le manubrium en hautet le corps en bas, qui se soudent à l’âge adulte.Ces deux éléments forment un angle plus ou

moins marqué qui définit la morphologie du thorax.Les quatre pièces du corps du sternum sont diver-sement ossifiées en fonction de l’âge : petites etnettement séparées chez le nourrisson, elles s’ossi-

Figure 25 Réseau vasculaire. Il existe trois zones concentriques,de dedans en dehors : réseau primaire, réseau secondaire,bande avasculaire.

Points forts

Plan d’interprétation du cliché thoracique• Identité du patient et date du cliché• Contenant :

C structures osseuses ;C parties molles ;C diaphragme ;

• Contenu :C médiastin ;C hiles ;C vascularisation et parenchyme pulmonaire.

Points forts

Incidence de profil• Indication posée en fonction : de la clinique,des résultats du cliché de face

• Choix du côté : le côté pathologique au plusprès du capteur

• Identification des coupoles diaphragmati-ques : la coupole gauche est effacée en avantau contact du cœur


fient progressivement et se soudent à l’âge de16 ans. Le corps prend un aspect continu avec unecorticale antérieure, une corticale postérieure etune médullaire.L’appendice xiphoïde n’est pas visible chez le

petit enfant.

Lignes de réflexion antérieures pulmonairesElles correspondent à la réflexion des languettespulmonaires antérieures sur la paroi antérieure duthorax. À l’étage thoracique supérieur, les deuxlanguettes sont symétriques, tandis que, à l’étagethoracique inférieur, la languette pulmonaire anté-rieure gauche est refoulée en arrière et en dehorspar le cœur.La ligne pulmonaire antérieure droite marque

l’interface entre l’espace extrapleural antérieur etle bord antérieur du poumon droit. Elle dessine desondulations qui dépassent en avant la corticalepostérieure du sternum.La ligne pulmonaire antérieure gauche marque

l’interface entre l’espace extrapleural antérieur etle bord antérieur du poumon gauche. Sa partiesupérieure est rectiligne, parallèle et au contact dela corticale postérieure du sternum. Sa paroi infé-rieure s’écarte progressivement de la paroi anté-rieure, avec un trajet oblique en bas et en arrière,le plus souvent rectiligne. Cette ligne délimite avecla paroi une structure opaque triangulaire qui s’ap-pelle l’incisure cardiaque. Chez certains enfantsobèses ou brévilignes, cet espace peut être le sièged’une accumulation fibrograisseuse et la ligneprend alors un aspect convexe en arrière. Cetteopacité efface l’angle phrénopariétal antérieurgauche.

Opacité rétromanubrialeEn arrière du manubrium, les deux lignes de ré-flexion antérieure du poumon se confondent ets’écartent progressivement de la corticale posté-rieure du manubrium, et construisent une opacitérétromanubriale qui s’élargit progressivement.

Sommet

L’apex pulmonaire représente toute la partie dupoumon située au-dessus de la première côte, dontle bord antérieur est oblique en bas et en avant(Fig. 27). Il est recouvert par les deux feuillets ducul-de-sac supérieur de la plèvre et le fascia endo-thoracique. Au-delà se trouvent les tissus de l’es-pace extrapleural au-dessus et en avant du dômepleural, en continuité directe avec les espaces cel-luleux du cou.Dans cet espace extrapleural se trouvent les

vaisseaux : à droite, le tronc artériel et veineuxbrachiocéphalique, l’artère sous-clavière ; à gau-che, l’artère sous-clavière et sa veine. L’interfaceformée par le tissu pulmonaire et l’espace extra-pleural antérieur donne une ligne rétromanubriale.

Figure 26 Paroi antérieure. 1. Manubrium sternal ; 2. corps dusternum ; 3. ligne de réflexion antérieure du poumon droit ; 4.ligne de réflexion antérieure du poumon gauche ; 5. incisureparacardiaque ; 6. opacité rétromanubriale.

Figure 27 Thorax de profil (partie supérieure). 1. Incisure rétro-manubriale ; 2. opacité apicale antérieure ; 3. bord antérieur dela veine cave supérieure ; 4. bord antérieur de l’aorte ascen-dante ; 5. infundibulum pulmonaire ; 6. bord antérieur duventricule droit ; 7. espace clair rétrosternal ; 8. trachée ; 9.bronche lobaire supérieure droite ; 10. bronche lobaire supé-rieure gauche ; 11. artère pulmonaire droite ; 12. artère pulmo-naire gauche ; 13. vaisseaux artériels et veineux lobaires infé-rieurs droits et gauches ; 14. bandelette trachéale postérieure ;15. espace clair rétrotrachéal et supra-aortique ; 16. opacitéprévertébrale ; 17. rachis ; 18. bord antérieur des omoplates ;19. aorte.


Cette opacité s’appelle l’opacité apicale anté-rieure. L’opacité apicale antérieure et l’opacitérétromanubriale forment l’incisure sus- et rétroma-nubriale. Cette opacité est habituellement correc-tement suivie jusqu’au bord postérieur de la tra-chée. Son bord inférieur est discrètement convexeen bas. En arrière de la trachée, elle est effacéepar l’opacité secondaire à la projection des épau-les.

Paroi postérieure

Elle est constituée par le rachis au centre et lescôtes latéralement.

RachisL’alignement des corps vertébraux décrit une cy-phose harmonieuse avec un modelage des corps, etune hauteur respective des corps et des disques quivarie en fonction de l’âge. L’alignement du bordantérieur des corps vertébraux constitue le murantérieur (Fig. 28, 29). L’alignement de la paroipostérieure des corps constitue le mur postérieur.En arrière des corps vertébraux, les pédicules déli-mitent les trous de conjugaison ; la clarté des trousde conjugaison est totalement effacée en D1, D2,D3 et D4 par la projection des parties molles desépaules. Les trous de conjugaison sont de plus enplus nets en se rapprochant de la base pulmonaire.La bonne visibilité des derniers trous de conjugai-son dorsaux est un excellent argument en faveur dela normalité des segments postérieurs des lobesinférieurs et de la plèvre postérieure. Il ne fautjamais perdre de vue, en lisant une radiographie

pulmonaire de profil, qu’un cinquième à un quartdu volume pulmonaire se projette en arrière dubord antérieur du rachis dans les gouttières costo-vertébrales. Les trous de conjugaison sont limitésen arrière par l’alignement des bords antérieurs desmassifs articulaires. Les structures plus postérieu-res sont masquées par la superposition des côtes.

CôtesLa portion visible des côtes sur le profil corresponden arrière à l’arc postérieur.

Les arcs postérieurs des côtes droites et gauchesne sont jamais superposés si le profil est correcte-ment réalisé. La côte la plus postérieure est appe-lée la grande côte et la plus antérieure est appeléela petite côte. Cette asymétrie est liée à la diver-gence du faisceau de rayons X : la côte qui est loinde la plaque est plus agrandie que la côte qui estprès de la plaque. La grande côte correspond donctoujours à celle qui est loin de la plaque. En profilgauche, par exemple, la grande côte est droite et lapetite côte est gauche.

Figure 28 Thorax de profil (partie inférieure). 1. Sternum ; 2.cœur ; 3. coupole droite ; 4. coupole gauche ; 5. bord postérieurdu cœur ; 6. bord postérieur de la veine cave inférieure ; 7.opacité physiologique par sommation du cœur et du foie ; 8.espace clair rétrocardiaque ; 9. rachis ; 10. trous de conjugai-son ; 11. petite côte ; 12. grande côte ; 13. lignes de réflexionpostérieures du poumon.

Figure 29 Parois thoraciques (profil gauche). 1. Tissu cellulo-graisseux sous-cutané ; 2. tissu musculaire et aponévrotique ; 3.manubrium sternal ; 4. corps du sternum ; 5. ligne de réflexionpulmonaire antérieure droite ; 6. ligne de réflexion pulmonaireantérieure gauche ; 7. opacité rétromanubriale ; 8. corps verté-bral ; 9. disque intervertébral ; 10. pédicule ; 11. trou deconjugaison ; 12. petite côte (côte gauche) ; 13. grande côte(côte droite) ; 14. coupole gauche ; 15. coupole droite ; 16. lignede réflexion postérieure pulmonaire dans la concavité de lapetite côte (poumon gauche) ; 17. ligne de réflexion postérieurepulmonaire dans la concavité de la grande côte (poumon droit).


La ligne de réflexion postérieure des deux pou-mons est visible dans la concavité de l’arc posté-rieur de chaque côte.La saillie des épineuses vertébrales est quelque-

fois visible en arrière des côtes.

OmoplatesEn relevant les bras, pour l’incidence de profil, lesomoplates sont entraînées en avant. Leur bord an-térieur est visible sous la forme de deux opacitéslinéaires très denses qui croisent, en haut et d’ar-rière en avant, la partie haute du rachis grossière-ment en D4, D5 et D6.Chez certains enfants, la projection des épaules

peut construire une opacité triangulaire posté-rieure, à sommet hilaire, dont le bord antérieurcorrespond à l’omoplate. Cette opacité ne doit pasêtre confondue avec une pneumopathie du segmentdorsal du lobe supérieur droit puisque l’incidencede face est normale.

Diaphragme

Les deux coupoles dessinent deux courbes à conve-xité supérieure, à contours nets, allant du sinuscostodiaphragmatique antérieur au sinus costo-diaphragmatique postérieur.Chez le petit enfant, le sinus costodiaphragmati-

que antérieur n’est pas creusé et le point le plushaut de la coupole correspond à l’insertion anté-rieure. Le cul-de-sac antérieur se creuse progressi-vement avec la croissance. Le cul-de-sac posté-rieur, au contraire, est très profond. La coupoledroite est visible dans sa totalité et se poursuit enavant par la ligne pulmonaire antérieure droite. Lacoupole gauche est effacée dans sa portion anté-rieure par l’opacité du cœur qui s’appuie sur elle.La poche à air gastrique s’inscrit dans sa partiemoyenne où la coupole est silhouettée par l’air dupoumon et l’air de l’estomac.Le seul élément radiographique fiable pour dis-

tinguer les deux coupoles sur le profil est l’efface-ment physiologique antérieur de la coupole gauche.

Plèvre

Les scissures sont parfois visibles sur le cliché deprofil.Les deux grandes scissures se présentent sous la

forme d’une ligne très fine oblique en bas et enavant, allant de la région dorsale haute à la partieantérieure des coupoles. Le raccordement de lascissure avec la coupole est le seul élément quipermette de préciser le côté de l’une ou de l’autrescissure.La scissure horizontale se raccorde avec la partie

moyenne de la grande scissure droite, ce qui est un

autre moyen pour distinguer la grande scissuredroite de la gauche. Elle a une direction horizontaleet un aspect rectiligne ou ondulé. Elle se raccordeen avant avec la paroi antérieure. La visibilité desscissures normales est inconstante à cause de leurfinesse, en particulier chez le petit enfant.

Région trachéale

Cette région, centrée par la trachée, correspond àla partie supérieure du thorax au-dessus des hiles(Fig. 30, 31).

Clarté trachéaleLa trachée décrit un trajet rectiligne, oblique enbas et en arrière avec un angle proche de la verti-cale chez le petit enfant, et une obliquité qui se

Figure 30 Sommet et clarté trachéale. a. Manubrium sternal ; b.clavicules ; c. première côte ; d. incisure sus- et rétromanu-briale ; e. trachée ; f. bronche lobaire supérieure droite ; g.bronche lobaire supérieure gauche.

Figure 31 Projection de la trachée et des grosses bronches surl’incidence de profil. LSD : bronche lobaire supérieure droite ;LSG : bronche lobaire supérieure gauche.


majore progressivement avec la croissance pourdonner un angle de 5° à 15 ° avec la verticale chezl’adolescent.La bifurcation trachéale n’est pas visible direc-

tement, mais elle correspond grossièrement à laréduction progressive de la partie basse de la tra-chée thoracique qui prend un aspect tronconique.Dans cette portion conique, deux clartés arrondiesse projettent l’une au-dessus de l’autre : la clartésupérieure correspond à la bronche lobaire supé-rieure droite et la clarté inférieure correspond à labronche lobaire supérieure gauche.

Modifications dynamiques de la trachéeChez le petit enfant, la trachée subit des modifica-tions de son calibre et de son trajet avec les mou-vements respiratoires.En expiration, il existe parfois un collapsus loca-

lisé de la partie haute de la trachée thoraciquedont le calibre peut se réduire de 50 % chez desenfants normaux asymptomatiques, sans aucunstridor qui puisse faire évoquer une trachéomala-cie.La partie haute de la trachée se coude en avant

avec une augmentation de l’épaisseur des partiesmolles prévertébrales, qu’il ne faut pas confondreavec une masse rétrotrachéale (Fig. 32).

Opacité prétrachéaleEn avant de la trachée, il existe une bande opaquede 1 à 2 cm d’épaisseur dont le bord antérieur estparallèle au bord antérieur de la trachée et quicorrespond aux gros vaisseaux, plan veineux en

avant, plan artériel en arrière. Le bord antérieur decette opacité correspond à la ligne de réflexionpulmonaire sur la veine cave supérieure. La paroiantérieure de la trachée se confond avec cetteopacité vasculaire, mais son bord postérieur estdessiné par l’air trachéal.

Bande trachéale postérieureLa paroi postérieure de la trachée est, contraire-ment à la paroi antérieure, silhouettée par l’airtrachéal et l’air du poumon (Fig. 33). Cette visibi-lité de la paroi postérieure est permise par ledécalage gauche de l’œsophage par rapport à latrachée, qui explique l’existence d’un récessus pul-monaire rétrotrachéal droit. Ce récessus silhouettela moitié latérale droite de la paroi postérieure dela trachée.

Crosse aortiqueLa crosse de l’aorte se projette comme une opacitéhydrique en demi-lune à convexité supérieure quicroise les structures décrites en regard de D4.

Espaces clairs supérieursLes structures que nous venons de décrire délimi-tent les deux espaces clairs antérieur et postérieur.

Espace clair antérieur rétrosternalIl est limité :

• en avant par le sternum ;

Figure 32 Axe laryngotrachéal de profil en expiration. Plicaturecervicothoracique antérieure normale de la trachée (flèches).

Figure 33 Thorax de profil : partie supérieure. 1. Opacité api-cale antérieure ; 2. opacité prétrachéale ; 3. ligne de réflexiondu poumon sur le bord antérieur de la veine cave supérieure ; 4.trachée ; 5. paroi postérieure de la trachée ; 6. crosse del’aorte ; 7. espace clair antérieur rétrosternal ; 8. espace clairrétrotrachéal et supra-aortique ; 9. bord antérieur des omopla-tes ; 10. artère pulmonaire droite ; 11. artère pulmonairegauche.


• en haut par l’incisure rétromanubriale et api-cale antérieure ;

• en arrière par le bord antérieur de la veine cavesupérieure en haut et par le bord antérieur del’aorte ascendante en bas.Chez le petit enfant, cet espace clair n’existe

pas en raison de la projection du thymus.

Espace clair postérieurIl a une forme triangulaire limitée :

• en avant par la bande trachéale postérieure ;• en bas par le bord supérieur de la crosse del’aorte ;

• en arrière par le bord antérieur du rachis.Une anomalie des arcs aortiques, une pathologie

de l’œsophage, peuvent entraîner une mauvaisevisibilité de cet espace.26

Hiles

Région hilaireElle est centrée par la bifurcation bronchique qui sereconnaît au rétrécissement tronconique de laclarté trachéale, avec les clartés annulaires super-posées des bronches lobaires supérieures droite etgauche (cf. supra).Le tronc intermédiaire droit et la bronche lobaire

inférieure gauche se présentent sous la forme declartés tubulées qui font suite aux clartés annulai-res des bronches lobaires correspondantes, laclarté de la bronche lobaire supérieure gauche seprojetant en arrière de celle du tronc intermé-diaire.

Artères pulmonairesL’artère pulmonaire droite se projette sous formed’une opacité arrondie ou ovalaire située en avantdu plan trachéobronchique au niveau de la bronchesouche et du tronc intermédiaire droits.L’artère pulmonaire gauche se projette un peu

plus haut, en arrière du plan trachéobronchique,sous forme d’une opacité arciforme un peu pluspetite que celle de l’artère pulmonaire droite.Les deux artères pulmonaires forment donc deux

opacités semi-lunaires accolées par leur base depart et d’autre du plan trachéobronchique. Il nefaut pas les confondre avec des adénopathies.

Cœur et espace clair rétrocardiaque

CœurIl se projette comme une opacité hydrique ovalairedans la partie antérieure du thorax (Fig. 34).Son bord antérieur correspond au bord antérieur

du ventricule droit. Il se poursuit vers le haut par lebord antérieur de l’infundibulum pulmonaire et le

bord antérieur de l’aorte ascendante qui limitenten arrière l’espace clair rétrosternal.Son bord postérieur correspond à l’oreillette

gauche. L’angle de raccordement aigu entre le bordpostérieur du cœur et la coupole diaphragmatiqueest barré par une opacité en virgule à concavitépostérosupérieure qui correspond au bord posté-rieur de la portion intrathoracique de la veine caveinférieure.Le bord inférieur du cœur s’appuie sur la partie

antérieure de la coupole diaphragmatique gaucheet l’efface. Cet effacement antérieur est le signe leplus fiable qui permette de distinguer la coupoledroite de la coupole gauche.Un artefact important à connaître est construit

par la sommation du cœur et du foie. La coupolegauche et le cœur sont en effet plus bas que lacoupole droite. La partie inférieure du cœur et lapartie antérieure du dôme hépatique se superpo-sent sur le profil, ce qui donne une opacité anté-rieure très dense en lentille biconvexe dont le bordsupérieur correspond à la partie antérieure de lacoupole droite et le bord inférieur au bord posté-rieur du cœur. Il faut bien prendre garde à ne pasconfondre cette image physiologique avec un épan-chement scissural.

Espace clair rétrocardiaqueC’est une fenêtre pulmonaire limitée en avant parle bord postérieur du cœur, en arrière par le bordantérieur du rachis, en haut par les structureshilaires et en bas par les structures diaphragmati-

Figure 34 Thorax de profil : partie inférieure. 1. Sternum ; 2.cœur ; 3. coupole droite ; 4. coupole gauche ; 5. bord postérieurdu cœur ; 6. bord postérieur de la veine cave inférieure ; 7.opacité par sommation du cœur et du foie ; 8. espace clairrétrocardiaque ; 9. rachis ; 10. trous de conjugaison ; 11. petitecôte ; 12. grande côte ; 13. ligne de réflexion postérieure dupoumon ; 14. vaisseaux lobaires inférieurs ; 15. cul-de-sacpulmonaire antérieur ; 16. cul-de-sac pulmonaire postérieur.


ques. Il correspond à la sommation des deux lobesinférieurs. La superposition des vaisseaux lobairesinférieurs artériels et veineux droits et gauchesdétermine un faisceau opaque oblique en bas et enarrière qui traverse cet espace clair.

Variations de l’aspect en fonctiondu temps inspiratoire

Cliché en expiration

Ce cliché est souvent pratiqué en pédiatrie à larecherche d’un syndrome obstructif. En expiration,chez l’enfant normal :

• les coupoles diaphragmatiques remontent avecune courbure qui s’accentue ;

• le cœur s’élargit, mais le médiastin reste mé-dian ;

• les poumons se densifient, avec un estompagede toutes les structures vasculaires hilaires et unaspect gris des régions périhilaires ;

• la trachée se plie en avant et à droite chez lepetit enfant (Figures 13, 35).La réalisation d’un cliché de face en décubitus

latéral a également été proposée, le poumon ducôté du décubitus étant moins aéré ; cette techni-que a été reprise en tomodensitométrie chez lepetit enfant ne maîtrisant pas sa respiration.27

Volume pulmonaire

L’appréciation du volume pulmonaire est un élé-ment très important de la lecture du poumon, enparticulier chez le petit enfant qui ne répond pasaux sollicitations d’inspiration bloquée et qui esttoujours radiographié en volume courant.Dans cette tranche d’âge en moyenne inférieur à

5-6 ans, où la pathologie la plus fréquente est labronchopathie obstructive, il faut savoir dire surune radiographie si le volume pulmonaire est nor-mal ou pathologique.Une augmentation du volume pulmonaire est en

fait la traduction grossière d’une diminution de lacompliance et plaide, chez ces petits enfants, enfaveur d’une pathologie obstructive.

Critères de la normalité du volume pulmonaire

Position du sommet de la coupole droiteLe sommet de la coupole droite doit se projeter enregard de la partie postérieure du huitième espaceintercostal. Chez le nouveau-né et chez le très petitenfant, le cul-de-sac antérieur n’est pas creusé etla tangence à la coupole diaphragmatique se fait

sur la partie la plus antérieure. Il faut donc, enpériode néonatale, se repérer surtout par rapportaux arcs antérieurs des côtes : le sommet de lacoupole droite doit se projeter en regard de l’arcantérieur de la cinquième côte. Ceci n’est pasvalable quand le cliché est pris en hyperlordose (arcantérieur des côtes ascendant).

Raccordement de la coupole droite avec le cœurEn cas de volume pulmonaire normal, le raccorde-ment de la coupole droite avec le cœur est toujoursdescendant et se fait selon un angle aigu.

Courbure des coupolesDe face et de profil, les deux coupoles sont conve-xes vers le haut. Sur l’incidence de face, la plusgrande hauteur par rapport à la corde tendue àdroite entre le cul-de-sac latéral et l’angle car-diophrénique définit la flèche diaphragmatique quidoit toujours être positive.

Figure 35 Modifications en fonction du temps respiratoire.A. Inspiration.B. Expiration.


Diamètre supérieur du thoraxIl doit être, sur la face et le profil, nettementinférieur au diamètre basithoracique.Le diamètre du cœur doit être normal, avec un

index cardiothoracique de l’ordre de 0,5. Une ré-duction de ce diamètre est en faveur d’une aug-mentation du volume pulmonaire.

Techniques complémentaires

Échographie thoracique

L’échographie thoracique reste peu utilisée, bienqu’elle constitue chez l’enfant une technique fa-cile à réaliser, permettant une approche diagnosti-que de nombreuses pathologies.28-30

L’étude échographique du thorax nécessite dessondes différentes en fonction de l’âge de l’enfant,de la structure à étudier. Chez le nourrisson ou pourl’étude de structures au contact de la paroi thora-cique, les sondes linéaires de 5 à 10 MHz offrent uneexcellente définition. Chez l’enfant plus grand, dessondes de 3 à 7 MHz sont nécessaires, si possiblesectorielles permettant d’utiliser des fenêtresacoustiques de petite taille comme la fenêtre su-prasternale.À l’état normal, la plèvre est difficilement ana-

lysable. On peut en temps réel, avec une sondelinéaire haute fréquence, observer les mouvementsde la plèvre viscérale qui glisse sur la plèvre parié-tale lors de mouvements respiratoires.Le poumon normal aéré est une barrière aux

ultrasons, responsable d’images d’artefacts en mi-roir.Le diaphragme apparaît comme une bande hy-

poéchogène, bien visible chez le nourrisson. Chezl’enfant, il est plus difficile à visualiser du fait del’hyperéchogénicité liée à la réflexion du poumon.L’utilisation du mode TM est importante dansl’étude de la mobilité des coupoles. La coupoledroite est d’analyse facile grâce à la fenêtre acous-tique qu’offre le foie. L’étude de la coupole gaucheest parfois gênée par l’air intragastrique car la rateoffre une fenêtre acoustique plus petite. La partiepostérieure du diaphragme est la plus mobile enrapport avec l’expansion plus importante des lobesinférieurs.L’étude du médiastin est fondamentale chez le

nourrisson, car une opacité médiastinale anté-rieure est de découverte fréquente à cet âge enraison d’une banale hypertrophie thymique.L’échographie est l’examen qui permet d’affirmerou d’infirmer ce diagnostic. L’échographie permetde visualiser les structures vasculaires médiastina-les (Fig. 36) : troncs veineux brachiocéphaliques et

veine cave supérieure, aorte et vaisseaux de lagerbe aortique, tronc de l’artère pulmonaire, sabranche droite avec la naissance de l’artère mé-diastinale du lobe supérieur droit et sa branchegauche et bien entendu le cœur, dont l’explorationest en général confiée aux cardiologues. L’explora-tion de ces structures vasculaires peut se faire encoupes axiales par voies parasternales, en coupesfrontales par voie suprasternale, et en coupes sa-gittales par voies sus-sternale et sus-claviculaires.La reconnaissance anatomique de ces différentesstructures permet le cas échéant de caractériserune pathologie tumorale du médiastin. D’éventuel-les adénopathies peuvent être également recon-nues.31

Indication des autres examens

La réalisation des autres examens est toujours dis-cutée chez l’enfant en fonction du résultat desradiographies simples : nous donnons ici quelquesrègles générales pour le choix de ces explorationséventuelles.32

TomodensitométrieLa tomodensitométrie donne une analyse anatomi-que précise de l’ensemble des structures thoraci-ques, paroi, parenchyme pulmonaire, médiastin.Son rôle est fondamental dans l’étude complémen-taire du parenchyme pulmonaire. La rapidité ac-tuelle des acquisitions hélicoïdales sur les scannersmultidétecteurs réduit les artefacts de mouvementet permet de diminuer chez l’enfant le recours àune sédation.33,34 La tomodensitométrie est unetechnique irradiante et son indication doit toujoursêtre discutée. Les directives européennes Euratom97/43 précisent que l’irradiation doit être le plusfaible possible et il faut adapter les constantes au

Figure 36 Coupe échographique transversale du médiastin chezun nourrisson. Ao : aorte ; Ap : artère pulmonaire ; ApD : artèrepulmonaire droite.


poids du sujet.35 Chez le petit enfant, les acquisi-tions sont réalisées sans apnée sans dégradationimportante de la qualité image. L’étude du médias-tin nécessite une injection de produit de contraste.

Imagerie par résonance magnétiqueElle apparaît, du fait de son caractère non irra-diant, la technique de choix dans l’exploration dumédiastin. Elle nécessite cependant chez le jeuneenfant une sédation.

Aspects particuliers

Poumon du nouveau-né (Fig. 37)

Trois éléments viennent modifier l’aspect radiogra-phique du thorax du nouveau-né.

Présence du liquide alvéolaireCelui-ci donne des opacités hydriques périhilairesbilatérales et symétriques prédominant aux deuxbases, estompant les contours des hiles. Cet aspectest très marqué chez les enfants nés par césa-rienne. Ces opacités régressent spontanément en24 à 48 heures et l’aspect se normalise au troisièmejour.

Hypertrophie ventriculaire droiteÀ la naissance, il existe une hypertrophie du ventri-cule droit qui est secondaire aux hautes pressions dela voie pulmonaire pendant la vie fœtale. Il existeune cardiomégalie physiologique du nouveau-néavec un index cardiothoracique qui se situe entre

0,55 et 0,60. Avec la chute en période néonatale despressions pulmonaires, cette hypertrophie ventricu-laire droite régresse et la taille du cœur se normaliseen 15 jours environ.

Canal artérielChez le nouveau-né, le canal artériel peut êtrevisible pendant les 12 premières heures de vie sousla forme d’une opacité arrondie, de tonalité hydri-que, saillante, se projetant à gauche en regard dubouton aortique. Cette opacité (ductus arteriosusbump) disparaît pendant le premier jour de vie. Ilpeut persister une calcification.

Thymus

Le thymus, organe lymphoïde essentiel, est forméde deux lobes reliés par un isthme situé au niveaudu médiastin antérieur. Il est en général volumi-neux chez le nourrisson. Il se développe rapidementdès sa naissance et commence à involuer vers l’âgede 1 an. Il disparaît sur le plan radiologique le plussouvent entre 2 et 3 ans. Des reliquats thymiquesde type cellulograisseux persistent jusqu’à l’âgeadulte.36 Chez le grand enfant, on peut observer unrésidu thymique dans la fenêtre aortopulmonaire,posant le problème d’une masse médiastinale.

Radiographie de faceLe thymus apparaît comme une opacité hydrique,homogène. Il peut avoir n’importe quelle formeavec une asymétrie très fréquente des deux lobes(Fig. 38, 39). L’aspect particulier dit en « voilelatine » est très évocateur mais ne s’observe quedans 5 % des cas (Fig. 40). Quand il existe unehypertrophie des deux lobes, l’opacité thymiquepeut recouvrir toute la silhouette cardiaque etsimuler une cardiomégalie ou une tumeur médias-tinale. Quand il existe un doute diagnostique,certains signes séméiologiques permettent de rat-tacher cette opacité à une hypertrophie physiologi-que du thymus.

Signe de la vagueLe thymus a une consistance très molle. Il s’appuiesur la paroi antérieure et se moule sur les espacesintercostaux. Son bord externe apparaît ondulé :c’est le signe de la vague. Le sommet de la vaguecorrespond à la saillie thymique dans l’espace in-tercostal et le creux à son empreinte sur le car-tilage costal antérieur (Fig. 41).

Signe du raccordementLe thymus recouvre la silhouette cardiaque. À l’in-tersection de son bord externe et du bord du cœur,il peut exister une incisure qui correspond au rac-cordement entre les deux structures (Fig. 42).Figure 37 Thorax néonatal.


Signe du recouvrement hilaireSur un cliché bien pénétré, les vaisseaux du hilepulmonaire (médiastin moyen) sont visibles à tra-

Figure 38 Les différents aspects morphologiques du thymus de face.

Figure 39 Thymus de face : hypertrophie asymétrique du lobedroit du thymus.

Figure 40 Thymus de face : hypertrophie du lobe droit duthymus avec aspect en voile de bateau (cet aspect classique nereprésente que 5 % des hypertrophies thymiques).

Figure 41 Signe de la vague. Hypertrophie du lobe gauche duthymus avec aspect ondulé de son bord externe (flèches).

Figure 42 Signe du raccordement. Incisure au point de raccor-dement entre le bord gauche du cœur et le bord externe du lobegauche hypertrophique du thymus (flèche).


vers l’opacité thymique (médiastin antérieur) alorsqu’ils sont refoulés en dehors par un gros cœur.

Variation de la forme avec le temps respiratoireet la positionLe thymus s’élargit à l’expiration, avec des bordslatéraux qui deviennent souvent convexes tandisqu’il s’amincit et s’allonge à l’inspiration. Le thy-mus, qui est mou, change de forme avec la gravitéen fonction de la position. En cas de doute avec unetumeur médiastinale, les clichés en décubitus laté-ral ou tête en bas peuvent mettre en évidencecette déformation. Cette modification de formeavec la position n’est pas spécifique du thymus etse rencontre avec certaines tumeurs molles du mé-diastin, en particulier les lymphangiomes kysti-ques.

Radiographie de profilLe thymus occupe l’espace rétrosternal, ce quiexplique l’absence d’espace clair dans cette régionchez le petit enfant. En cas de thymus en « voile debateau », le bord inférieur (qui correspond souventà la scissure horizontale à droite) est très net,silhouetté par l’air du poumon sous-jacent(Fig. 43).Quels que soient l’aspect et le volume du thy-

mus, une notion est capitale : un thymus normal

n’est jamais compressif. Il n’y a pas de symptoma-tologie clinique et il n’y a pas de signes radiologi-ques de compression de la trachée.

ÉchographieChez le nourrisson, l’étude du thymus peut se fairepar voie suprasternale, transsternale (le sternumétant cartilagineux) ou parasternale. Le thymusnormal est une structure bilobée, de taille variable,située dans le médiastin antérieur, en avant desvaisseaux. Trois critères échographiques permet-tent d’affirmer sa normalité : l’aspect descontours, l’échogénicité et l’homogénéité du thy-mus. Le thymus présente des bords réguliers du faitde l’existence d’une capsule fibreuse, son écho-structure est échogène, discrètement hypo-échogène par rapport à la thyroïde et au foie, ethomogène avec de petites images linéaires hyper-échogènes (Fig. 44). Le doppler montre une vascu-larisation peu importante. Le thymus peut présen-ter des extensions inhabituelles, cervicales,diaphragmatiques, postérieures en arrière de laveine cave inférieure, dans la fenêtre aortopulmo-naire. L’échographie permet d’affirmer le diagnos-tic d’extension thymique en montrant la continuitéde la lésion avec le thymus normal.

Aspects évolutifs

Involution au cours des stress du petit enfantChez le petit enfant, et tout particulièrement enpériode néonatale, tout stress important produitune fonte rapide du thymus qui disparaît. La dimi-nution de taille du thymus dès le premier jour devie constituerait un facteur prédictif de survenued’une dysplasie bronchopulmonaire ultérieure.37

Dès que l’état de l’enfant s’améliore, le thymusréapparaît. Il faut toujours avoir cette notion àl’esprit avant d’évoquer la possibilité d’une agéné-sie thymique chez un nouveau-né qui présente unétat infectieux grave.Cette involution du thymus à l’occasion des si-

tuations de stress explique la réapparition de l’es-pace clair rétrosternal dans les affections obstruc-tives sévères de l’enfant, la fonte du thymuspermettant l’affrontement des deux poumons dansl’espace rétrosternal.

Retard d’involutionChez certains enfants, l’hypertrophie d’un ou desdeux lobes du thymus peut persister au-delà del’âge de 2 à 3 ans et poser le problème d’unepathologie thymique. Chez l’enfant plus grand, ilpeut persister une languette de thymus, en parti-culier au lobe gauche, masquant la fenêtre aorto-pulmonaire (Fig. 45). Il ne faut jamais faire

Figure 43 Thymus de profil. Le thymus se projette dans l’espacerétrosternal dont la clarté est effacée. Le bord inférieur est biensilhouetté par l’air du poumon sous-jacent.


d’épreuve hormonale, car les corticoïdes peuventfaire involuer un thymus normal, mais font égale-ment involuer très rapidement une localisation thy-mique de leucose ou de lymphome non hodgkinien.Il faut rester très clinique : un thymus ne donnejamais de signe de compression, l’enfant est bienportant et souvent asymptomatique. Dans le doute,on peut s’aider de l’échographie qui confirme lecaractère non compressif et non infiltratif de laformation. L’évolution favorable sous surveillanceconfirme la normalité de ces structures.

Ectopies thymiquesIl existe plusieurs types d’ectopies thymiques :certaines correspondent à des extensions inhabi-tuelles à partir de la glande en position normaledans le médiastin antérieur. D’autres sont des ecto-

pies vraies de tissu thymique, sans connexion di-recte.

Extension latérale et postérieure d’un thymusnormalElle n’est pas exceptionnelle. Sur le cliché simple,il existe une opacité latéromédiastinale droite ougauche occupant le médiastin antérieur, moyen etpostérieur, très souvent difficile à distinguer d’unetumeur postérieure.L’échographie par voie sus-manubriale montre

une formation en continuité avec le thymus demême échogénicité, identique à celle du foie, sansinfiltration ni compression de la trachée et des axesvasculaires (Fig. 46). Le cas échéant, la tomodensi-tométrie montrerait également la continuité entrela masse postérieure et le thymus, et confirmerait

Figure 44 Hypertrophie du lobe gauche du thymus. La radiogra-phie thoracique de face (A) montre un élargissement importantdu médiastin. L’échographie (B) confirme l’existence de tissuthymique normal recouvrant les vaisseaux de la base du cœur(Ao : aorte, AP : artère pulmonaire).

Figure 45 Retard d’involution du thymus, garçon de 9 ans.Radiographie thoracique (A) réalisée à l’occasion d’une bron-chite : comblement de la fenêtre aorticopulmonaire. Échogra-phie (B) confirmant la présence de tissu thymique au mêmeniveau.


l’absence de compression et d’infiltration de latrachée et des gros vaisseaux (Fig. 47).

Ectopie postérieure pureElle est impossible à diagnostiquer en préopéra-toire et elle est le plus souvent interprétée commeune tumeur neurogène de l’espace costovertébral.C’est l’examen anatomopathologique après l’inter-vention qui permet de faire le diagnostic.

Thymus à extension cervicaleIl correspond au prolongement de la glande en hautet en avant, avec une languette de tissu thymiquevisible en échographie en situation sus-sternale,mobile avec la respiration.

Ectopie cervicale d’un thymus accessoireElle correspond à une masse cervicale sansconnexion avec le thymus dans le médiastin. Lediagnostic est le plus souvent difficile, l’imageriede coupe montrant une masse de structure varia-

Figure 46 Thymus à prolongement postérieur.A. Il existe un élargissement du médiastin supérieur droit avecun débord de la veine cave supérieure.B. Échographie, coupe transversale montrant l’extension posté-rieure du thymus (*).

Figure 47 Extension ectopique postérieure d’un lobe droit duthymus.A. Radiographie pulmonaire : élargissement du médiastin supé-rieur droit remontant au-dessus de la clavicule, de siège posté-rieur (flèches).B. Coupes tomodensitométriques montrant l’extension posté-rieure du thymus en dedans de la veine cave supérieure.


ble, solide mais aussi parfois kystique. Ici égale-ment, c’est l’étude histologique après interventionqui permet de poser le diagnostic.38

Références

1. Schaefer-Prokop C, Uffmann M, Eisenhuber E, Prokop M.Digital radiography of the chest: detector techniques andperformance parameters. J Thorac Imaging 2003;18:124–37.

2. Seibert JA. Tradeoffs between image quality and dose.Pediatr Radiol 2004;34(suppl3):S183–95.

3. Frija J, de Kerviler E, Zagdanski A, Feger C, Attal P,Laval-Jeantet M. Radiologie numérique du thorax. J Radiol1997;78:193–207.

4. Nickoloff EL, Berdon WE, Lu ZF, Ruzal-Shapiro CB, So JC,Dutta AK. Pediatric high KV/filtered airway radiographs:comparison of CR and film-screen systems. Pediatr Radiol2002;32:476–84.

5. Broderick N, Long B, Dreesen R, Cohen M, Cory D, Katz B,et al. Comparison of computerized digital and film-screenradiography: response to variation imaging kVp. PediatrRadiol 1992;22:346–9.

6. Bick U, Hentschel R, Müller-Leisse C, Ross N, Wiesmann W,Lenzen H, et al. Digital imaging of the chest in newborns:influence of radiation exposure on image quality. EurRadiol 1993;3:350–4.

7. Huda W, Slone R, Belden C, Williams J, Cumming W,Palmer C. Mottle on computed radiographs of the chest inpediatric patients. Radiology 1996;199:249–52.

8. Maccia C, Ducou Le Pointe H, Fery-Lemonnier E, Nadeau X,Montagne J, Charpentier E, et al. Plaques photostimula-bles ou films conventionnels pour les clichés pulmonaires″au lit″ en radiopédiatrie? J Radiol 1996;77:1129–34.

9. Elam E, Rehm K, Hillman B, Maloney K, Fajardo L, McNeil K.Efficacy of digital radiography for the detection ofpneumothorax: comparison with conventional chest radio-graphy. AJR Am J Roentgenol 1992;158:509–14.

10. Kido S, Ikezoe J, Takeuchi N, Kondoh H, Johkoh T,Kohno N, et al. Interpretation of subtle interstitial lungabnormalities: conventional versus film-digitized radiogra-phy. Radiology 1994;192:171–6.

11. Bacher K, Smeets P, Bonnarens K, De Hauwere A, Vers-traete K, Thierens H. Dose reduction in patients under-going chest imaging: digital amorphous silicon flat-paneldetector radiography versus conventional film-screenradiography and phosphor-based computed radiography.AJR Am J Roentgenol 2003;181:923–9.

12. Volk M, Hamer OW, Feuerbach S, Strotzer M. Dose reduc-tion in skeletal and chest radiography using a large-areaflat-panel detector based on amorphous silicon andthallium-doped cesium iodide: technical background,basic image quality parameters, and review of the litera-ture. Eur Radiol 2004;14:827–34.

13. Ganten M, Radeleff B, Kampschulte A, Daniels MD, Kauff-mann GW, Hansmann J. Comparing image quality of flat-panel chest radiography with storage phosphor radiogra-phy and film-screen radiography. AJR Am J Roentgenol2003;181:171–6.

14. Kalifa G, Charpak Y, Maccia C, Fery-Lemonnier E, Bloch J,Boussard JM, et al. Evaluation of a new low-dose digitalX-ray device: first dosimetric and clinical results in chil-dren. Pediatr Radiol 1998;28:557–61.

15. Schaefer-Prokop C, Prokop M. Storage phosphor radiogra-phy. Eur Radiol 1997;7:58–65.

16. MacMahon H, Giger M. Portable chest radiography techni-ques and teleradiology. Radiol Clin North Am 1996;34:1–20.

17. Durand C, Baudain P, François P, Kandelman M. Indicationsfor digital fluorography and storage-phosphor plates inpediatrics: certainties and questionable points. J DigitalImag 1995;8(suppl1):89–91.

18. Svedström E, Kiuru A, Puhakka H. Dynamic imaging ofpulmonary ventilation in children using digital substractionradiography. Acta Radiol 1990;31:53–8.

19. Chateil JF, Rouby C, Brun M, Labessan C, Diard F. Mesurepratique de l’irradiation en radiopédiatrie : utilisation duproduit dose surface en fluorographie numérique et pourles radiographies pulmonaires néonatales. J Radiol 2004;85:619–25.

20. Coussement A. Le poumon normal, ses variantes et sespièges. Paris: Arnette; 1984.

21. Wong KS, Hung IJ, Wang CR, Lien R. Thoracic wall lesions inchildren. Pediatr Pulmonol 2004;37:257–63.

22. Yoon HK, Jung KJ, Han BK, Cho YA, Park JM, Lee KS, et al.Mediastinal interfaces and lines in children: radio-graphic-CT correlation. Pediatr Radiol 2001;31:406–12.

23. Donnelly LF, Frush DP, Zheng JY, Bisset 3rd GS. Differenti-ating normal from abnormal inferior thoracic paraverte-bral soft tissues on chest radiography in children. AJR Am JRoentgenol 2000;175:477–83.

24. Rigsby CK, Strife JL, Johnson ND, Atherton HD, Pom-mersheim W, Kotagal UR. Is the frontal radiograph alonesufficient to evaluate for pneumonia in children? PediatrRadiol 2004;34:379–83.

25. Lynch T, Gouin S, Larson C, Patenaude Y. Does the lateralchest radiograph help pediatric emergency physicians dia-gnose pneumonia? A randomized clinical trial. Acad EmergMed 2004;11:625–9.

26. Franquet T, Erasmus JJ, Gimenez A, Rossi S, Prats R. Theretrotracheal space: normal anatomic and pathologicappearances. Radiographics 2002;22(suppl):S231–46.

27. Lucaya J, Garcia-Pena P, Herrera L, Enriquez G, Pique-ras J. Expiratory chest CT in children. AJR Am J Roentgenol2000;174:235–41.

28. Durand C, Garel C, Nugues F, Baudain P. L’échographiedans la pathologie thoracique de l’enfant. J Radiol 2001;82:729–40.

29. Ben-Ami TE, O’Donovan JC, Yousefzadeh DK. Sonographyof the chest in children. Radiol Clin North Am 1993;31:517–31.

30. Kim OH, Kim WS, Kim MJ, Jung JY, Suh JH. US in thediagnosis of pediatric chest diseases. Radiographics 2000;20:653–71.

Points forts

Thymus normal• Visible essentiellement avant 2 ans.• Jamais compressif sur les structures norma-les : trachée, médiastin.

• Mobile avec la position de l’enfant.• Taille variable avec le temps respiratoire.• Morphologie spécifique :Signe de la voile ;Signe de la vague ;Signe du raccordement ;Signe du recouvrement hilaire.


31. Bosch-Marcet J, Serres-Creixams X, Zuasnabar-Cotro A,Codina-Puig X, Catala-Puigbo M, Simon-Riazuelo JL. Com-parison of ultrasound with plain radiography and CT for thedetection of mediastinal lymphadenopathy in childrenwith tuberculosis. Pediatr Radiol 2004;34:895–900.

32. Frush DP, Donnelly LF, Chotas HG. Contemporary pediatricthoracic imaging. AJR Am J Roentgenol 2000;175:841–51.

33. Garcia-Pena P. Helical chest CT. In: Lucaya J, Strife J,editors. Pediatric chest imaging. Berlin: Springer-Verlag;2002. p. 33–53.

34. Pappas JN, Donnelly LF, Frush DP. Reduced frequency ofsedation of young children with multisection helical CT.Radiology 2000;215:897–9.

35. Frush DP, Donnelly LF, Rosen NS. Computed tomographyand radiation risks: what pediatric health care providersshould know. Pediatrics 2003;112:951–7.

36. Sklair-Levy M, Agid R, Sella T, Strauss-Liviatan N, Bar-Ziv J.Age-related changes in CT attenuation of the thymus inchildren. Pediatr Radiol 2000;30:566–9.

37. De Felice C, Latini G, Del Vecchio A, Toti P, Bagnoli F,Petraglia F. Small thymus at birth: a predictive radiogra-phic sign of bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics 2002;110:386–8.

38. Duroux S, Guillard JM, Chateil JF, Pontailler JR, Vergnes P,Colombani JF, et al. Thymus accessoire en ectopie cervi-cale : à propos d’un cas. Pediatrie 1993;48:301–4.


Documents

Radiographie normale de face et de profil du thorax chez l'enfant