Tuberculose : prévention et

surveillance chez les salariés

exposés

D Abiteboul,

INRS, Paris

GERES

Quelques rappels

• Maladie lié à Mycobacterium Tuberculosis (BK),

mycobactérie du complexe Tuberculosis qui comprend

également M. bovis, M. africanum

• Mode de transmission : essentiellement

respiratoire par inhalation d'aérosols.

– Un patient bacillifère émet (toux, éternuements…)

des gouttelettes contenant M. tuberculosis

– Les gouttelettes les plus petites s’évaporent « droplets nucléi» de 1 à 5µ

– Cet aérosol diffuse à distance, dans l’environnement

– Le BK y reste viable pour de longues périodes

• Sont contagieuses

– Avant tout les tuberculoses pulmonaires

– Très rares cas de tuberculoses extra-pulmonaires

1/12/2015

2

Quelques rappels

• Période de contagiosité

– 3 mois avant le diagnostic de TM : retenue de façon consensuelle,

qui peut être prolongée en cas de toux plus ancienne

– Après mise sous traitement, aucun essai prospectif ne permet de

connaître précisément la durée de la contagiosité.

• Elle varie selon

– le degré de contagiosité initiale (examen direct des prélèvements respiratoires

positif, toux, caverne)

– la sensibilité de la souche aux antituberculeux.

• On sait qu'en cas de souche sensible, la négativation de la culture n'est obtenue

que dans 75 % des cas à 30 jours, 90 % à 60 jours et 95 % à 90 jours

• En pratique si la souche est sensible et le traitement bien conduit, une

moyenne de 15 jours d'isolement respiratoire est nécessaire.

1/12/2015 3

4

Histoire naturelle de la tuberculose* : tuberculose infection et tuberculose maladie

Contact BK

Maladie

10%

Infection virage IDR

IGRA +

Infection

latente

90%

~ 7,5 % (dans les 2 ans)

~ 2,5 %

Probablement

non infecté

30 à 70%

aa

* Risque de développer

une TM suite à une

infection est plus

important chez l’enfant

et l’ immunodéprimé

5

L’infection tuberculeuse latente (ITL)

• L’ITL :

– Diagnostic basé sur tests d’immunité : IDR, IGRA

– Après avoir éliminer une Tuberculose maladie

• En France, recommandations de traitement de l’ITL

pour diminuer le risque d’évolution vers la tuberculose

maladie (réduction du risque de 70 à 80%) uniquement si :

– Risque élevé d’évolution vers la tuberculose maladie

– Infection récente (< 2 ans)

1/12/2015

1/12/2015 6

TM Obligation :

- Signalement à

l’ARS + CLAT

- Déclaration

Rôle du médecin du travail face à la tuberculose

• Article L4622-3 : éviter toute altération de la santé des

travailleurs du fait de leur travail, notamment en surveillant les

conditions d'hygiène du travail, les risques de contagion et

l'état de santé des travailleurs

• Article R4624-11 : l'examen médical a pour but (...) de

rechercher si le salarié n'est pas atteint d'une affection

dangereuse pour les autres travailleurs ;

• La loi de santé publique du 9 août 2004 impose aux services de

santé au travail de participer aux actions de santé publique

notamment en cas de risque de contagion : participation à

la lutte anti-tuberculeuse

7 1/12/2015

Rôle du médecin du travail face à la tuberculose (2)

• Milieu de la santé

– Prévention : dépistage précoce des ITL et TM, mesures d’éviction du PS en cas de tuberculose maladie (TM)

– Surveillance médicale des personnels exposés

– Participation aux enquêtes autour d’un cas (avec EOH, CLAT)

– Intrication avec la prévention du risque nosocomial : EOH

• Autres milieux à risque

– Personnels des foyers, établissements pénitentiaires, centres de demandeurs d’asile….

• Entreprise

– Enquête autour d’un cas

– Voyage en pays de forte endémie

• Métiers en contact avec les enfants (surtout si <5ans)

-Services de soins (pneumologie, maladies

infectieuses, médecine interne, urgences…)

-Laboratoires

8 1/12/2015

Le milieu de la santé

9 1/12/2015

1/12/2015 10

Priorité : limiter la transmission

• Dépistage précoce des tuberculoses contagieuses

– Chez les patients : mise en isolement dès la suspicion et

traitement rapide dès le diagnostic

– Chez les soignants par une surveillance médicale adaptée

• Respect des mesures d’isolement « air »

• Signalement rapide

– Des retards à l’isolement des patients

– Des cas chez les soignants

Enquêtes autour d’un cas rigoureuses

1/12/2015 11

Prévention de la transmission de la tuberculose

http://www.sf2h.net/publications-SF2H/SF2H_recommandations_air-

ou-gouttelettes_2013.pdf

Tuberculose : port du masque

• LE PORT DE MASQUE = un élément parmi les mesures de

précautions AIR

• Deux indications du masque :

1. Port par le personnel et les visiteurs : protection visant à réduire

l’inhalation d’aérosols vecteurs de BK (tuberculose pulmonaire BAAR

+, suspicion, procédures générant des aérosols)

2. Port par le patient : protection de l’environnement des gouttelettes

émises par le patient (lors de déplacement en dehors de la chambre)

1/12/2015

1/12/2015 13

Isolement Air : port du masque

Le personnel : APR FFP2 Le patient : masque chirurgical

1/12/2015 14

Masque de protection respiratoire : classes

d’efficacité

Essais effectués avec un aérosol de 0,6 micron de

diamètre médian (NaCl et huile de paraffine)

(norme EN 149 + avis du JO du 28/09/05)

Classes Pénétration filtre

maximale (%)

Fuite totale

maximale (%)

FFP1 20 22

FFP2 6 8

FFP3 1 2

Les masques : ED 105

19 novembre 2014

Surveillance des personnels de santé

vis-à-vis du risque de Tuberculose

Place des tests IGRA et des autres examens

complémentaires

D Abiteboul, E Bouvet, JF Gehanno, G Pellissier, P Roland-Nicaise, C

Amiel Taieb, S Touche, D Tripodi

Groupe de Travail GERES -2012-2014

Objectifs

• Répondre aux questions des médecins du travail concernant

la surveillance médicale face au BK : embauche, suivi

systématique des services à risque (> 5 Tuberculose BK+/an) et

enquête post contage

– Dernières recommandations = CSHPF 2002 dépistage

systématique basé sur IDR + radiographie de Thorax

– Nouveau tests apparus : IGRA (Interferon Gamma Release Assay)

• Quantiferon Gold in-Tube® (Qiagen)

• T-SPOT-TB® (Oxford Immunotec)

– Intérêt de la radiographie de thorax en dépistage discuté

• Proposer une conduite à tenir pratique actualisée

17 1/12/2015

Méthode

• Groupe de travail

– initié en septembre 2012

– sous l’égide du Geres

• 6 réunions physiques

• Revues de la littérature

– Medline

– Bibliographie des articles

– Ressources des participants

– Nouveaux articles intégrés jusqu’en juin 2014

• Relecture : médecins du travail, ANMTEPH, SPLF, SFMT

18 1/12/2015

Pourquoi une surveillance médicale face au BK ?

• Pour dépister :

– Tuberculose maladie (TM) : PS contagieux protéger la collectivité

(collègues et patients)

– ITL

• Diagnostic basé sur tests d’immunité : IDR, IGRA

• Pas de test pour savoir si persistance de BK « viables »

• Tuberculose maladie éliminée : aucun symptôme + radiographie strictement

normale (si doute recherche de BK, scanner)

• Non contagieux

• 10% environ d’évolution vers une TM, surtout dans les 2 ans

– Traitement des ITL récentes uniquement

– Sauf si immunodépression ou FDR

– Evite environ 70% des passages vers TM

• Pour proposer une réparation : Tableau MP n°40

19 1/12/2015

Tableau 40 (Décret n°2014-605 du 4 novembre 2015)

Désignation des maladies Délai Liste limitative

B

Affections dues

Mycobacterium

tuberculosis, Mycobacterium bovis,

Mycobacterium africanum :

– infection tuberculeuse latente ;

– tuberculose pulmonaire ou pleurale ;

– tuberculose extra-thoracique.

L’infection tuberculeuse latente sera

attestée par l’évolution des tests

tuberculiniques (IDR et/ou IGRA).

L’étiologie des autres pathologies devra

s’appuyer,

défaut de preuves

bactériologiques, sur des examens

anatomo-pathologiques ou d’imagerie,

ou

défaut, par traitement d’épreuve

spécifique.

6 mois B

Travaux de laboratoire de

bactériologie.

Travaux effectués par le personnel

de soins et

, de laboratoire,

d’entretien, de service ou des

services sociaux, mettant le

personnel au contact de produits s ou de malades dont les

examens bactériologiques ont été

positifs. + EHPAD

20 1/12/2015

Risque de tuberculose chez les professionnels de santé

• 3 méta analyses (Seidler, 2005; Menzies, 2007; Baussano, 2011)

– Personnel de santé : morbidité tuberculeuse X 2 à 3

– Sur-risque notamment chez les professionnels travaillant dans les services

prenant en charge des patients tuberculeux, les infirmières et les

kinésithérapeutes respiratoires

• Efficacité des mesures de protection

– Réduction des conversions d’IDR (MMWR 2005- Menzies 2007)

– Chute de l’incidence chez les IDE de l’AP/HP entre 2008 et 2012

• 18,32 / 100 000 -> 11,69 / 100 000

– Enquête réseau CRIHAN TM en 2010, 2011 ou 2012 • 27 TM sur 3 ans pour 218 835 personnels non médicaux

• Incidence annuelle

– 4,12 / 100 000 (incluant l’APHP)

– 2,72/100 000 hors AP-HP

• Réduction de l’incidence en France

21 1/12/2015

Incidence des cas de tuberculose déclarés

Paris/IDF/France (1999 – 2013)

OUTILS DU DEPISTAGE

1. dépistage de l’ITL : IDR et Tests IGRA

2. dépistage de la TM : radiographie de thorax

IDR (Tubertest®)

• Positivité > 5 mm d’induration

– Conversion si variation de plus de 10 mm

• Mais :

– Lecture entre 48 et 72h : 2 visites (perdus de vue +)

– Subjectivité lecture

– Manque de spécificité (BCG)

– Augmentation du diamètre d’induration lié à la répétition

des IDR

– Absence de possibilité d’éliminer une négativité liée à

une immunodépression

24 1/12/2015

Tests IGRA (Interferon Gamma Release Assay)

• Quantiferon Gold in-Tube® (Qiagen) & T-SPOT-TB® (Oxford

Immunotec)

• In vitro

• Production d’interféron gamma par les lymphocytes T

• Ag spécifiques (ESAT-6, CFP-10, TB7.7) : non influencé par le

BCG

• Nécessitent des conditions rigoureuses de prélèvement,

d’analyse et d’interprétation

– Quantité de sang

– Agitation

– Température (17 à 27°)

– Délai d’acheminement

25 1/12/2015

Interprétation Quantiferon

• 3 tubes (témoin -, témoin + et patient)

• Résultat + si > 0,35 UI/L (dossier d’autorisation)

– Pas d’interprétation quantitative

– Croise avec M. marinum, M. kansasii, M. szulgai

• Indéterminé

– Témoin positif (« tube mitogen ») négatif : immunodéprimé ou

problème technique ?

– Témoin négatif (« tube nil » = bruit de fond) positif : sécrétion

spontanée d’Interféron

• Négatif

– Absence d’infection ++

• Sauf immunodéprimé

26 1/12/2015

T-SPOT-TB

• Moins de contraintes de prélèvement mais

acheminement dans les 8h

• 3 Tubes : Ag + / témoin – / témoin +

• Résultat positif (dossier autorisation) : nb de spot ≥

6

• Négatif : ≤ 4

• Ininterprétable : Témoin - ≥ 10 ou témoin + ≤ 20

• Mêmes règles d’interprétation que QTF

27 1/12/2015

Sensibilité / spécificité

• Sensibilité

– Problème du gold-standard : TM (BK+)

– IGRA : 80%-88% (HCSP, 2011)

– IDR : 70% (49% - 90%) (HCSP, 2011)

• Spécificité : Méta-analyse (Diel, 2011)

– Quantiferon : 99,4% (IC95% 97,8–99,9%)

– T-SPOT : 98% (IC95% 86,8–99,9%)

– IDR : 88,7% (IC95% 84,6–92,0%)

28 1/12/2015

Seuil de positivité, zone grise

• Reversions / conversions

– 2 revues systématiques (Ringshausen, 2012 ; Swzerling 2012).

– Importants taux de conversions et de réversions spontanées

– Surtout si résultat initial QTF proche de la valeur seuil (entre 0,2 et

0,7 UI/ml) zone grise

– Etude QUANTIPS : surtout si QTF<1 UI/ml (Lucet, ICHE 2015)

• Nombreuses études avec modélisation de changement de

seuil (Fong, 2012; Nienhaus, 2013, Slater, 2013)

– Augmentation du seuil de positivité Moins de réversions

– Baisse de la VPN

29 1/12/2015

Proposition d’interprétation des IGRA

QTF T-Spot Conduite à tenir

< 0,35 UI/ml < 5 spots négatif, bonne VPN

0,35 – 0,70 UI/ml 5-7 spots Zone grise, refaire à 3 semaines

Si T0 post contage : refaire immédiatement

Si contrôle dans la même zone : considérer

comme positif

> 0,70 UI/ml > 7 spots Positif, confronter à clinique & examens

complémentaires

30 1/12/2015

31

QTF et IDR : en résumé

• Le QTF a des défauts communs avec l’IDR

– Marqueurs indirects de la présence de bacilles

– Fluctuations qui peuvent être liées à :

• Technique : conditions rigoureuses de prélèvement, transport,

réalisation

• Reproductibilité intra-individuelle (Belhap et al. 2009 : 117 PS = 3

QTF en 3 semaines : 6% de conversion; 8% de réversion)

– Difficultés à définir un seuil : fluctuations plus importantes pour les valeurs

faibles

– Ne permet pas de faire la différence entre ITL ancienne ou récente

– Ne permet pas de prévoir la probabilité d’évolution vers la tuberculose

maladie

• Le QTF est moins imparfait que l’IDR

– Intérêt logistique : 1 seule visite

– Meilleure acceptabilité : moins de perdus de vus

– Meilleure spécificité car les PS sont vaccinés par le BCG 1/12/2015

32

Faut il recommander les tests IGRA en dépistage

chez les PS ?

Rapport et avis du HCSP de 2011 : tuberculose et tests IGRA

1. Intérêt en référence à l’embauche

2. Intérêt si exposition documentée : enquête autour d’un cas

3. Pas d’indication pour le suivi longitudinal des services à risque,

compte tenu des fluctuations constatées lors de la répétition des tests

IGRA dans ce contexte et de la diminution du risque du fait des

mesures d’isolement

NB : Avis du CHPF de 2002 sur la surveillance des personnels

de santé reste applicable Services à risque : suivi de l’IDR (si

< 15 mm) + RX tous les 18 mois

1/12/2015

Radiographie de thorax

• Embauche

– Nombreuses études depuis 1988 montrant le très faible rendement

pour dépistage TM

– Y compris dans les histoires de TM découvertes chez des soignants

– « Effets secondaires » : voir discussion cancer broncho-pulmonaire

• Suivi systématique

– Fréquence très faible des anomalies

– Nombreux faux positifs

• Suivi post-contage

– Faible nombre de cas secondaires de TM parmi les PS

– Bonne VPN du Quantiferon pour l’ITL

– Bonne VPN de la radio pour la TM

33 1/12/2015

PROPOSITIONS

1. l’embauche

2. le suivi post-contage

3. la surveillance des personnels les plus

exposés

1. L’embauche : propositions

• Examen clinique

• Interrogatoire

– Antécédents de contage, BCG, TM, histoire des IDR

– Immunodépression ?

• Pas de radiographie de thorax

– Sauf si notion de contage ou provenance d’une zone d’endémie

– Mais toujours obligatoire dans la fonction publique hospitalière

(décret à paraître)

• Pour les sujets pouvant être exposés

– IGRA de référence

– Associé à une IDR de référence

• Accepter un test ancien

• Sauf si contage récent

– Inutile si infection tuberculeuse (PIT) ou TM ancienne 35 1/12/2015

Rappel : le BCG reste obligatoire

• Primo-vaccination par le BCG obligatoire mais pas de revaccination

(art. R. 3112-1 et 2 du Code de la Santé Publique)

• Perspectives de suppression de l’obligation avec maintien d’une

recommandation pour les personnels très exposés

36 1/12/2015

2. Suivi post contage : HCSP 2013

• Disposer d’un système de signalement

rapide des retards à l’isolement

• Vérifier la contagiosité du cas index

– Éliminer une mycobactérie atypique

• Repérer les sujets contact

• Sélectionner les contacts à suivre en fonction de :

– Contagiosité du cas index : examen direct, lésions excavées

– Caractéristiques des sujets contacts (immunodépression !)

– Caractéristiques de l’exposition

• Exposition des 3 derniers mois avant le diagnostic

• Selon le confinement, la proximité et la durée de contact

37 1/12/2015

Durée des contacts : étude TUBEXPO

• 54 patients avec TM (Bichat & Pitié Salpétrière) (Lucet, PLoS ONE

2012)

– 400 jours de précautions aériennes, sur 3 mois

– Portage de capteurs RFID par les soignants

• 82 personnels soignants en contact avec les 54 patients

– 29 IDE & 21 AS

– 21 médecins juniors, 6 médecin seniors

– 5 autres

• 5490 interactions entre les 54 cas et les 82 soignants

– Durée médiane d’un contact : 2,1 mn

– Durée cumulée quotidienne pour un soignant : 7,6 mn (0,2 mn à 5,3 h)

38 1/12/2015

Intensité de l’exposition Patient très contagieux

(examen direct positif,

présence de cavernes à

la radiographie)

Patient peu contagieux

Examen direct négatif,

absence de cavernes à

la radiographie

Forte : gestes générant des

aérosols (intubation,

fibroscopie bronchique

kinésithérapie respiratoire)

sans protection respiratoire

Suivi post contage

quelque soit la durée

d’exposition

Suivi post contage

quelque soit la durée

d’exposition

Moyenne : soins directs et

rapprochés : prélèvements,

nursing sans protection

respiratoire

Suivi post contage si

durée d’exposition > 1 h

Suivi post contage si

durée d’exposition

> 8 h

Faible : nettoyage de la

chambre, apport des plateaux

repas… sans protection

respiratoire

Suivi post contage si

durée d’exposition > 8 h

Suivi post contage si

durée d’exposition

> 40 h

Proposition de guide pour poser l’indication de suivi en fonction de la durée

et de l’intensité de l’exposition et de la contagiosité du cas index

39 1/12/2015

Modalités de suivi des contacts • Entretien

– Confirmer contage (isolement ?) et recherche des sujets à haut risque

– Informer sur les modalités du suivi

• Test de référence

– Test IGRA de l’embauche ou dépistage antérieur

– Si contage < 3 semaines : IGRA de référence à T0

– A défaut IDR si résultat antérieur < 15 mm

• Indications de la radiographie

– Exposition depuis moins de 3 mois : pas de radiographie

HCSP 2013 : « dans les cas particuliers d’intervention rapide après une exposition courte d’adultes

parmi lesquels l’incidence de la TM est faible (milieu de soins, entreprise, ..), l’indication de la

radiographie est à discuter. En effet, le délai de développement d’une TM étant d’au moins 3 mois, il

est inutile de réaliser une radiographie initiale, dont l’objectif principal est de dépister une TM, en

l’absence de symptôme ou d’un autre contage antérieur »

– Exposition depuis plus de 3 mois : radiographie (TM ?)

• IGRA à 12 semaines du dernier contage possible

– IGRA précoce si soignant à risque

– Arrêt du suivi si IGRA négatif à 12 semaines 40 1/12/2015

41 1/12/2015

3. suivi systématique : proposition

Secteur* risque élevé

> 5 cas bacillifères/an

Secteur* risque

intermédiaire

2 à 4 cas bacillifères/an

Secteur* risque faible

< 1 cas bacillifère/an

Radio/1-2 ans

IDR/2 ans si IDR initiale < 10 mm

IDR/5 ans si IDR initiale > 10 mm

Selon évaluation du risque

Pas de dépistage systématique

Investigation si cas BAAR+

sans isolement respiratoire

(T0, T3,T12)

* On entend par secteur un lieu précis, ce qui correspond à

- une unité fonctionnelle où sont régulièrement accueills des usagers (salle d’hospitalisation et non ensemble d’un hôpital ou d’un

service) ;

- un laboratoire où des prélèvements potentiellement contaminés par le BK sont manipulés et surtout mis en cultures (laboratoire des

mycobactéries).

Rappel : recommandations pour la surveillance (CSHPF 2003)

42 1/12/2015

3. suivi systématique : proposition

• Du fait :

– de la réduction du risque (incidence prévention )

– des inconvénients de la pratique répétée des IDR chez les PS

vaccinés par le BCG

– des réversions/conversions observées avec les IGRA dans cette

indication (cf avis du HSCP 2011)

– de l’efficience insuffisante de la radio et de l’optimisation nécessaire

des doses reçues

• Il est proposé de :

– Porter les efforts sur la réduction des retards à l’isolement

• Collaboration médecine du travail – EOH

• Audits des retards à l’isolement

– Repérer les personnels particulièrement exposés

• IDE, AS, médecins, kinésithérapeutes, personnel de laboratoire

• Services avec > 5 patients avec TM / an

43 1/12/2015

3. suivi systématique : proposition (2)

• Il est proposé pour les professionnels très exposés de :

Abandon du dépistage systématique

– IGRA/IDR/Radiographie : uniquement post contage ou symptômes

ou repérage facteurs de risque

Proposition également d’équipes Allemandes (Schablon et al. PLoS One.

2014 Dec 26;9(12):e115322)

maintien d’une surveillance médicale renforcée

– Prévoir un rendez vous de santé tous les 18 mois

– Interrogatoire (questionnaire + entretiens infirmiers ou consultation

médicale) recherche de facteurs de risques personnels et

professionnels & symptômes orientant les ex complémentaires

44 1/12/2015

Cas particuliers des Tuberculoses

MDR/XDR

• La multirésistance (MDR pour multidrug resistance)

- Résistance à l’Isoniazide (INH) + la Rifampicine (RMP)

- Leur proportion a doublé en 2012-2013, passant d’une quarantaine de

cas entre 2006 et 2011 à 92 cas en 2012 et 83 en 2013.

• L’ultra résistance (XDR, extensivly drug resistance)

- En plus : résistance aux fluoroquinolones + au moins un

antituberculeux injectable de 2ème ligne

- les cas de tuberculose XDR augmente également de 0 à 2 cas jusqu’à

2008 à 17 cas en 2012 et 22 en 2013

• Contagiosité = idem formes sensibles mais plus longtemps

• Pas de suivi spécifique mais établir un listing des

professionnels tracabilité dans le dossier médical

45 1/12/2015

Conduite à tenir devant un test IGRA positif ?

• Eliminer une TM

– Signes cliniques ?

– Radiographie (stop si normale)

• ITL récente (< 2ans) ou ancienne ?

– Infection ou exposition antérieure ?

– Historique IDR / IGRA

– IGRA positif moins de 4 sem après contage : ITL ancienne

• Si ITL ancienne : pas de traitement sauf si facteurs de risque

• Si ITL récente proposer un traitement en tenant compte de

l’âge, des trt associés, du contexte …

• Si traitement refusé

– radiographie à 6, 12 & 24 mois

– Information sur les signes cliniques 46 1/12/2015

Pour conclure

• Le risque de tuberculose pour les PS s’est réduit

Condition indispensable = l’application scrupuleuse des

précautions “air” et le signalement des retards à l’isolement

• Le dépistage des PS doit évoluer

– Enquête autour d’un cas :

» Intérêt des tests IGRA

» Arrêt du suivi en cas de négativité

– Pour les services à risque : pas de dépistage radio et IDR ou IGRA

indiscriminé actualisation nécessaire des recommandations du CSHP

• Améliorer les tests actuels

– Nouveau QFT-Plus à 4 tubes

» Meilleure sensibilité (97%?)

47 1/12/2015

Pour en savoir plus

• HCSP : Enquête autour d’un cas; recommandations pratiques. Rapport

du HCSP de septembre 2013

http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/Telecharger?NomFichier=hcspr20131025_enq

uetecastuberculoserecoprat.pdf

• HCSP : Tuberculose et tests de détection de l’interféron gamma -

Rapport du groupe de travail du 1er juillet 2011

http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/Telecharger?NomFichier=hcspr20110701_inter

ferongamma.pdf

• Tattevin P, Carcelain G, Fournier A, et coll. Tuberculose et santé au

travail. Grand angle TC 142. Réf Santé Trav. 2012; 132 : 15-31.

• Abiteboul D, Gehanno JP. Dépister l'infection tuberculeuse latente : avec les tests de détection de la production d'interféron (IGRA) Concours médical 2014; n°3 : 228-30

48 1/12/2015

Pour en savoir plus

Merci aux relecteurs : Pr Jacques CADRANEL, Paris (SPLF); Dr Cherifa CHERIFI, Paris; Pr Dominique CHOUDAT, Paris (SFMT); Pr Jean-Charles DALPHIN, Besançon (SPLF); Dr Anne Catherine DELAVELLE, Reims (ANMTEPH); Dr Isabelle GUINOT, Chambéry; Dr Fabienne LECIEUX, Paris; Dr Françoise MARTIN, Marseille; Dr Virginie NAEL, Nantes; Dr Dominique PAILLOTIN, Rouen; Dr Alexandra TRICHARD, Lille

Recommandations du Groupe de

travail du GERES : D Abiteboul,

E Bouvet, JF Gehanno, G

Pellissier, P Roland-Nicaise, C

Amiel Taieb, S Touche, D Tripodi

Rapport téléchargeable à

l’adresse :

http://www.geres.org/docpdf/Gui

deIgraMT.pdf

49 1/12/2015

Tuberculose et laboratoire

• BK = classe 3

– mesures de confinement à mettre en œuvre dans les laboratoires Arrêté du 16 juillet 2007 fixant les mesures techniques de prévention, notamment de confinement, à mettre en œuvre dans les laboratoires …

– Importance des PSM (poste de sécurité microbiologique)

– Règles de bon usage (INRS : ND 2042) (http://www.inrs.fr/htm/les_postes_securite_microbiologique_description.html)

1/12/2015 50

D. Abiteboul DIU-2008

Tuberculose et entreprise

Enquête autour d’un cas en entreprise

1/12/2015 52

• Le médecin du travail informé d’un

cas de TM s’assure que le CLAT du

domicile du cas index est informé et

RECIPROQUEMENT

• Enquête sous la responsabilité du

CLAT

Conduite à tenir en milieu de

travail chap. 6.2 page 31

Cas de tuberculose signalé dans une entreprise (1)

• Vérifier

– la contagiosité du cas index

– Sa présence dans l’entreprise dans les 3 mois qui précèdent le diagnostic

• Informer dans le respect de la CONFIDENTIALITE

– L’employeur

– Puis les personnels (réunion, lettres)

• Evaluer le risque de transmission

– Sujets contact : durée, confinement proximité

– Facteurs de risque des personnes exposées : immunodépression

• Vérifier la liste des salariés à inclure dans le dépistage :

utilité d’une enquête sur place

Cas de tuberculose signalé dans une entreprise (2)

• Organiser le dépistage : réalisation des IDR ou IGRA et des

Radio (modalités variables : au sein de l’entreprise, avec le

CLAT, médecin traitant)

• Recueillir et centraliser les informations

• S’assurer de la prise en charge des personnes qui le

nécessitent

Nécessite la collaboration du médecin du travail et du

CLAT

Tuberculose et voyages

Contage tuberculeux dans un avion

Professionnel exposé lors d’un séjour en pays de forte endémie

Tuberculeux contagieux sur un vol international

• Signalement en général des autorités sanitaires à la compagnie aérienne

• Information des passagers uniquement si – Personne contagieuse

» Tuberculose bacillifère

» Patient symptomatique, non traité ou traité sans preuve de négativation des examens de crachats

– Durée du vol > 8 heures

– Délai < 3 mois

• Qui doit être dépisté? – Personnes de la même cabine

– 3 rangs avant et arrière

– 3 sièges à droite et à gauche

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Séjour en zone de forte endémie

• Personnes à risque

– Séjour > 1 mois

– Zone géographique avec incidence > 100 / 100 000

– Milieu urbain

– Activités à risque

– Immunodéprimés

• Propositions

– IGRA ou IDR au départ + radio de poumons

– Serviront de référence : faire test IGRA ou IDR post-exposition

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Tuberculose et métiers de la petite enfance

Gravité de la tuberculose chez l’enfant

• Multiples statuts : salariés public, privé, assistante

maternelle à leur compte

• Peu de recommandations de suivi chez ces personnels

• BCG reste obligatoire pour ces professionnels : intérêt ?

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Tuberculose bovine

• M.bovis est aussi pathogène pour l'homme que M. tuberculosis

• Rare en France

• Représente environ 1% des cas de tuberculose, en général importés

• plus fréquent dans les pays où la surveillance du bétail est insuffisante (Maghreb...).

• Transmission – voie aérienne au contact des animaux malades : éleveurs, employés d’abattoirs,

vétérinaires,

– par absorption de lait de vache contaminé. Le diagnostic et le traitement des infections à M.bovis sont similaires à ceux des infections à M.tuberculosis.

• La prévention contre l'infection par M.bovis – repose sur la pasteurisation obligatoire du lait

– l'abattage obligatoire des bovidés réagissant positivement à la tuberculine

– la surveillance de la faune sauvage (cerfs, sangliers, blaireaux..) Réseau Sylvatub

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Comparaison de stratégies de dépistage par IDR ou par QuantiFERON-TB Gold In-Tube® chez des personnels soignants exposés à la

tuberculose : étude multicentrique (QUANTIPS – 2008 – 2010)

JC Lucet1 D Abiteboul2, C Estellat3, C Roy3, S Chollet-Martin4,

F Tubach3, G Carcelain5 1 UHLIN, 2 Santé au Travail, 3 URC, 4 Immunologie, GH Bichat – Cl Bernard, AP-

HP

5 Immunologie, GH Pitié-Salpétrière, AP-HP

Et le Groupe d’étude des biologistes STIC-TB

Et les médecins du travail des hôpitaux participants 1/12/2015

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Equipes participantes

• Angers : B Ripault, P Rucay

• Antoine Béclère, Clamart : MF Maillard

• Bichat-Cl. Bernard, Paris : D Abiteboul, F Brégent, S Chollet-Martin

• Bicêtre : C Pillier - Loriette

• Lille : A Sobazeck, A Trichard

• Montpellier : M Brabet

• Nantes : V Naël, D Tripodi

• Nancy : ML Lepori, AS Wasmer

• Nice : N Coullaud, C Capitaine, E Ritter

• Pitié-Salpêtrière, Paris : M Louet, F Désert

• Poitiers : G Coulombier

• Rennes : M Courgeon, C Vialard, B Sorel, C Laguitton

• Saint-Louis, Paris : M Bourgeois, M.A Touati

• Tourcoing : P Ochin

Projet soutenu par un financement STIC 2007

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Méthodes

• 14 centres hospitaliers 2 services exposés par centre

(> 5 patients tuberculeux bacillifères par an)

• Critères d’inclusion :

– PS exposé et volontaire

– Participation directe aux soins

• Bilan à l’inclusion et à un an :

– Antécédents (tuberculose, immunodépression), BCG, résultats IDR et RxP antérieures

– Sont réalisés :

» IDR (sauf si > 15 mm auparavant) : positive si > 5mm

» QuantiFERON-TB Gold In-Tube® (QTF, Cellestis) : positif si > 0,35 UI/ml

» RxP

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Caractéristiques des sujets inclus

• 882 PS inclus

– Vaccination par le BCG : 855 (97 %)

– Nés hors de France : 88 (10%) dont 58 en pays d’endémie

– IDR antérieure > 15 mm : 200/795 (25 %)

• Services

– Pneumologie : 425 (48,2%)

– Maladies infectieuses : 372 (42,2%)

– Autre (médecine interne…) : 84 (9,5%)

• Fonction

– IDE : 380 (43,2%)

– AS : 326 (37%)

– Médecin: 81 (9,2%)

– Autre : 93 (10,6%)

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Prévalence de l’ITL à T0

• QTF réalisé à l’inclusion (808 PS)

– Positif : 114 (14,1 %)

– Négatif : 691

– QTF indéterminé : 3

• IDR réalisée à l’inclusion (636 PS)

– IDR > 10 mm : 265 (41,6 %)

– IDR > 15 mm : 95 (15%)

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Concordance des résultats du QTF à l’inclusion et de l’IDR

808 PS

– ayant bénéficié d’un QTF à l’inclusion

– pour lesquels une IDR est disponible à T0 ou > 15mm antérieurement

– 3 QTF indéterminés exclus

QTF neg. QTF pos. Total

IDR 0-5 mm 215 7 (3.1%) 222

IDR 6-10 mm 134 15 (10%) 149

IDR 11-15 mm 145 25 (15%) 170

IDR > 15 mm à T0 69 25 (26.6%) 95

IDR > 15 mm avant T0 et non refaite

128 42 (24.7%) 172

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Incidence de l’ITL

594 PS avec QTF négatif à T0 suivis à un an – avec IDR à T0

– et ayant refait IDR et QTF à un an

Conversion du QTF (positivation : seuil > 0,35 UI/ml)

• Incidence = 45 / 594 = 7,6 %

Conversion de l’IDR (variation de plus de 10 mm)

• Incidence = 10 / 594 = 1,7 %

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Conversions et réversions du QTF

Valeurs quantitatives disponibles pour 503 PS

• 13 indéterminés exclus : analyse sur 490

• 89,9 % (371/413) restent NEGATIFS

QTF à un an TOTAL

QTF à T0 < 0,35 0,35 - 0,69 0,7 - 0,99 ≥1

< 0,35 371 23 (5,6%) 6 13 413

0,35 - 0,69 8 (11%) 9 0 2 19

0,7 - 0,99 2 1 0 1 4

≥1 3 8 1 36 48

TOTAL 384 41 7 52 490

13 réversions

(13/73 = 17,8 %)

42 conversions

(42/413 = 10,1%) 1/12/2015

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Conclusions

• Fréquence des conversions du QTF en un an

– 29 sur 42 conversions (70%) : valeurs entre 0,35 -1 UI/ml

– Majorité des réversions spontanées aussi dans la zone 0,35 - 1UI/ml

• Réversions/conversions retrouvées dans de

nombreuses études

– 8 études longitudinales dans des pays de faible incidence (Zwerling

A et al. Chest 2011)

» taux de conversions QTF très variables de 1,8 à 14%

» taux de réversions spontanées élevés de 22 à 53% variant avec le seuil

choisi, plus fréquentes pour des valeurs près du seuil

– Données similaires : Ringhausen et al. J Occup Med Toxicol 2012;

Nienhaus et al. J Occup Med Toxicol 2013

» Existence d’une « zone grise » d’interprétation difficile : seuils =

0,7 UI/ml ou 1UI/ml 1/12/2015