Unité de prise en charge des accidents vasculaires cérébraux.

Pilotage EPP et financier

Dr I Girard Buttaz L PlichonD Chiampi

L’équipe neurovasculaireService de neurologie CH

Valenciennes.

Expérience de management participatif, d’auto-évaluation et de

pilotage financier de l’unité dédiée à la prise en charge des patients atteints

d’AVC.

Problématique du service de neurologie du CHV : 2003-2004

• Le service de neurologie de Valenciennes:• 52 lits d’hospitalisation conventionnelle.• 6 places d’hospitalisation de jour.• 3400 entrées par an dont 1000 en HJ• Environ 600 à 700 AVC par an. ( le quart de l’hospitalisation

conventionnelle ).• Service référent du bassin de vie du Hainaut, le seul à assurer une

astreinte de neurologie dans le bassin.• Équipements lourds à disposition ( neuroradiologie, réanimation,

artériographie, débimétrie etc ).• Pas d’unité dédiée de prise en charge des patients vasculaires en 2003

( patients « disséminés » dans le service ) : pas d’harmonisation des pratiques.

• Projet d’UNV présenté et voté en CME et CA en 2001, aucun moyen supplémentaire obtenu depuis du fait de problèmes budgétaires

Méthodologie.

• Analyser et modifier la filière de soin existante à moyens constants

• Introduire les recommandations ANAES dans un dossier spécialisé.

• Construire les tableaux de bords de l’évaluation à partir de ce dossier et donc sur la base des recommandations.

• Évaluer.• Convaincre.

Analyse du processus de prise en charge : la filière : l’amont

• Liaison avec les urgences : assurée par une « référence neurologique » avec un bip urgence neurologique, tenu par un neurologue senior. La médecine de ville joint de la même façon le neurologue senior.

• Une thèse portant sur six mois d’activité neurovasculaire aux urgences de Valenciennes nous a permis de connaître précisément – Les délais d’admission moyens, – Les délais de prise en charge en neurologie,– Les pratiques de traitement des patients vasculaires aux urgences.– Les délais d’obtention d’un scanner en urgence– Et ainsi de rencontrer les différents acteurs autour de cette prise en

charge initiale.

• Etude : – à partir des données en GHM des hôpitaux

environnants ( PMSI régional ), pour connaître précisément le nombre de patients pris en charge dans le secteur sanitaire hors neurologie ( notion de « marché » et « part de marché » )

– Pour le neuro-vasculaire en 2003 : 77% de part de marché.

– Nombre de patients pris en charge au sein de l’établissement en dehors du service de neurologie.

Analyse du processus de prise en charge : la filière : l’amont

Analyse du processus de prise en charge : la filière : le service

• Tout le travail a été réalisé par des groupes multi-professionnels sur la base du volontariat.

• Il a été axé sur le regroupement des patients atteints d’AVC dans une unité dédiée, avec :

• Harmonisation des pratiques.• Dossier dédié.• Équipe médicale et soignante dédiée.• Protocolisation et donc systématisation maximale de la prise en charge,

en ce qui concerne : » Les protocoles médicaux.» Les protocoles soignants.» Le devenir du patient.» L’information du patient et de sa famille.» Les questions éthiques dans certains cas.

• Le travail a été articulé autour d’un dossier spécialisé pour la prise en charge de cette pathologie. Ce dossier fait apparaître et systématise les items retrouvés dans les recommandations HAS comme par exemple :

• Les grilles de cotation de l’état clinique NIH.• L’indice de Barthel pré-hospitalier et post-hospitalier, inclus dans les

fiches de synthèse infirmière.• Les fiches de rencontre et information des familles.• La notion de plan de devenir : dés l’entrée dans le service, une

réflexion systématique concernant le devenir du patient et la capacité de la famille à le prendre en charge est menée.

• Cotation systématique des troubles de déglutition.• Quantification si nécessaire de l’hydratation et de l’alimentation.• Grilles de kinésithérapie remodelées.

Analyse du processus de prise en charge : la filière : le service

Synthèse d’entrée

Indice de Barthel: situation au domicileScore

Alimentation Autonome. Capable de se servir des instruments 10 Déficit à l'entréenécessaires. Prend ses repas en un temps raisonnable OUI NONA besoin d'aide, par exemple pour couper 5

Bain Possible sans aide 5 Déficit GaucheContinence Aucun accident 10 Supérieur

rectale Accidents occasionnels 5 Membre**Continence Aucun accident 10 Droit

urinaire Accidents occasionnels 5DéplacementsN'a pas besoin de fauteuil roulant. Autome sur une

distance de 50 m, éventuellement avec des cannes. 15 GauchePeut faire 50 mètres avec aide. 10 Hémi- InférieurAutonome dans un fauteuil roulant, si incapable de parésie**marcher. 5 Droit

Escaliers Autonome. Peut se servir de cannes. 10A besoin d'aide et de surveillance. 5

Habillement Autonome. Attache ses chaussures. Attache ses 10 Aphasieboutons. Met ses bretelles. *A besoin d'aide, mais fait au moins la moitié de la 5tâche dans un temps raisonnable. Conscience

Soins Se lave le visage, se coiffe, se brosse les dents, se 5 *personnels rase. Peut brancher un rasoir électrique.Usage WC Autonome. Se sert seul du papier hygiénique, de la 10 Dysarthrie

chasse d'eau. *A besoin d'aide pour l'équilibre, pour ajuster ses 5vêtements et se servir du papier hygiénique. Vigilance

Transfert du Autonome, y compris pour faire fonctionner un 15 *lit au fauteuil fauteuil roulant.

Surveillance ou aide minime. 10 Troubles de déglutition ***Capable de s'asseoir, mais a besoin d'une aide 5maximum pour le transfert.

* Pose d'un bracelet d'identification.Score: ** Souligner la mention utile

*** Cf. Protocole

Étiquette patientCentre Hospitalierde Valenciennes 4- Observations para médicales

Synthèse de sortieAlimentation Restriction hydrique à ……………………/J

Indice de Barthel: situation à la sortie Sonde gastrique n° ….Score Posée le

Alimentation Autonome. Capable de se servir des instruments 10 Nbre de gavage/J: nécessaires. Prend ses repas en un temps raisonnable Fibres Eau/J:……….A besoin d'aide, par exemple pour couper 5 Iso

Bain Possible sans aide 5 HyperContinence Aucun accident 10 Régime: Diabétique

rectale Accidents occasionnels 5 Normal Hypochol.Continence Aucun accident 10 Cortico Autre: ………………………………

urinaire Accidents occasionnels 5 Texture:DéplacementsN'a pas besoin de fauteuil roulant. Autome sur une Normale Moulinée

distance de 50 m, éventuellement avec des cannes. 15 Mixée Epaississant à l'eauPeut faire 50 mètres avec aide. 10 RespirationAutonome dans un fauteuil roulant, si incapable de Oxygène:………….litres/min Aspiration:marcher. 5

Escaliers Autonome. Peut se servir de cannes. 10 MobilisationA besoin d'aide et de surveillance. 5 Déficit: Droit Membre: Supérieur

Habillement Autonome. Attache ses chaussures. Attache ses 10 Gauche Inférieurboutons. Met ses bretelles.

A besoin d'aide, mais fait au moins la moitié de la 5 Kinésithérapie Fauteuiltâche dans un temps raisonnable.

Soins Se lave le visage, se coiffe, se brosse les dents, se 5 Prévention d'escarrepersonnels rase. Peut brancher un rasoir électrique. Matelas anti-escarre Type:Usage WC Autonome. Se sert seul du papier hygiénique, de la 10

chasse d'eau. Elimination Urine: Etui pénien CoucheA besoin d'aide pour l'équilibre, pour ajuster ses 5vêtements et se servir du papier hygiénique. Sonde vésicale n° ….. Posée le …….

Transfert du Autonome, y compris pour faire fonctionner un 15 A changer le …………lit au fauteuil fauteuil roulant.

Surveillance ou aide minime. 10 Selles: ConstipationCapable de s'asseoir, mais a besoin d'une aide 5 Diarrhéemaximum pour le transfert. Dernières selles le …………….

Score de Barthel à domicile: Score à la sortie: Communication Normale

Aphasie Partielle Totale

Dysarthrie

Fiche de kinésithérapie

SUIVI DE MASSO-KINESITHERAPIE n° /

DATE ObservationsM-K

0: nulle, 1: réduite, 2: normale

COOPERATION

0: ne tient pas assis, 1: tient assis avec appui, 2: tient assis sans appui,

3: tient debout avec aide importante, 4: tient debout avec aide discrète, 5: normale

EQUILIBRE

0: impossible, 1: mouvements non fonctionnels, 2: appui possible sans déplacement,

3: quelques pas, 4: marche

LOCOMOTION

0: impotence totale, 1: mouvements non fonctionnels,

Fi: prise de f inesse, Fo: prise de force, 2: normale

PREHENSION D G D G D G D G D G

0: mobilisation passive, 1: mobilisation active aidée, 2: mobilisation active

MOTILITE Epaule

Coude

Poignet

Doigts

Hanche

Genou

Cheville

Orteils

Légende: F.R Fauteuil Roulant, D Déambulateur, 2C 2Cannes, 1C 1Canne, M-K avec l'aide du Masseur-Kinésithérapeute, S- avec Surveillance, S Seul, m Mètre

Centre Hospitalierde Valenciennes

4- Observations paramédicales Etiquette patient

Préparation retour à domicilePréparation du retour à domicile à J2.

Personne capable d'assurer les soins: Nom-Prénom:

Lien de parenté:

Hygiène:

Toilette: Oui Non

Changes: Oui Non

Pose de bassin: Oui Non

Prévention d'escarres Oui Non Produit:

Alimentation:

Aide à l'alimentation Oui Non

Alimentation parentérale Oui Non

Mobilisation:

Lever au fauteuil Oui Non Fait le:

Seul Oui Nonpar (nom de l'infirmière):

Avec aide Oui Non

Respiration:

Oxygène Oui Non

Aspiration Oui Non

Trachéo. Oui Non

Centre Hospitalierde Valenciennes

Étiquette patient

4- Observations para médicales

Échelle NIHECHELLE NIH Stroke Score ECHELLE NIH Stroke Score

1a Niveau de Conscience 0 = eveillé 6 a & b Meilleure motricité MI 0 = absence de chute dans les 5 secondes

1 = non vigilant mais réveillable par stimulation mineure 1 = chute dans les 5 secondes, n'atteint pas le plan du lit

2 = non vigilant, nécessité stimulations répétées pour réagir 2 = quelques efforts contre la gravité, la jambe ne peut pas

ou est inconscient et nécessite une stimulation forte ou maintenir la position

douloureuse pour obtenir un mouvement (non stéréotypé) 3 = absence d'effort contre la gravité, la jambe tombe sur le lit

3 = coma, réponse par seulement un réflexe moteur ,,,,,,,,,,, 4 = pas de mouvement

1 b LOC Questions 0 = répond aux deux questions correctement 9 = amputation ,,,,,,,,,,,

(mois, âge) 1 = ne répond correctement qu'à une seule question7 Ataxie des membres 0 = absente

2 = ne répond à aucune des deux questions, aphasique,,,,,,,,,,, 1 = présente pour un membre

1 c LOC Commandes 0 = exécute les deux ordres correctement 2 = présente pour deux membres ,,,,,,,,,,,

(fermez et ouvrez les 1 = exécute un seul ordre 8 Sensibilité 0 = normale, pas de déficit sensitif

yeux, serrez la main) 2 = n'exécute aucun des deux ordres ,,,,,,,,,,, 1 = déficit sensitif discret à modéré

2 Meilleur regard 0 = normal 2 = déficit sévère ou total, le patient n'a pas conscience

1 = paralysie partielle du regard d'être touché ,,,,,,,,,,,

2 = déviation forcée ou paralysie totale du regard 9 Meilleur langage 0 = pas d'aphasie, normal

non vaincue par des manœuvres oculocéphaliques,,,,,,,,,,, 1 = aphasie discrète à modérée, perte évidente de la fluence

3 Vision 0 = absence de déficit visuel ou de la facilité de compréhension

1 = hémianopsie partielle 2 = aphasie sévère, toute communication se fait par

2 = hémianopsie complète expression fragmentée

3 = hémianopsie bilatérale, cécité corticale ,,,,,,,,,,, 3 = mutisme, aphasie globale, absence de discours utile ou

4 Paralysie faciale 0 = mobilité normale symétrique de compréhension auditive ,,,,,,,,,,,

1 = paralysie mineure 10 Dysarthrie, 0 = normal

2 = paralysie partielle Pose d'un bracelet 1 = discret à modéré, le patient articule mal quelques mots

3 = paralysie complète de l'un des deux côtés,,,,,,,,,,, d'identification 2 = sévère, le discours est tellement mal articulé qu'il devient

5 a & b Meilleure motricité MS 0 = absence de chute dans les 10 secondes inintelligible

1 = chute dans les 10 secondes, n'atteint pas le plan du lit 9 = intubation ,,,,,,,,,,,

2 = quelques efforts contre la gravité, le membre ne peut pas 11 Extinction et 0 = pas d'anomalie

maintenir la position inattention 1 = extinction ou inattention visuelle, tactile, auditive, spatiale

3 = absence d'effort contre la gravité, le membre tombe ou personnelle aux stimulations simultanées bilatérales

4 = absence de mouvement 2 = hémi-inattention sévère ou hémi-inattention de plus

9 = amputation ,,,,,,,,,,, d'une modalité ,,,,,,,,,,,

Sous total : additionner tous les scores (les points 5 a, 5 b, 6 a, 6 b) Sous total : additionner tous les scores (les points 5 a, 5 b, 6 a, 6 b),,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,

Score général

• Gestion des ressources humaines : – Chaque membre de l’équipe doit accepter le principe de l’évaluation permanente,

notamment individuelle.– Écriture des fiches de poste.– Notion de cadre de filière.– Evolution des fonctions infirmières: infirmières cliniciennes pour les fonctions

d’éducation du patient ou de la famille.– Chaque membre de l’équipe a reçu une formation spécifique à la prise en charge de

ces patients, articulée en grande partie autour du dossier spécifique.– Chaque membre de l‘équipe est reçu individuellement annuellement pour établir un

plan d’action et d’amélioration, voire de modification de son activité.– L’ensemble de l’activité a été totalement remodelée avec pour principe :

» L’établissement d’un binôme infirmière -aide soignant.» Et bientôt la mise en place de la notion de binôme référent du patient, notamment pour

l’éducation des familles.

– Sur le plan médical : » Deux puis trois médecins dédiés, formés, pour 26 lits.» Réunion de mise à jour des connaissances pour tous les praticiens du service.

Analyse du processus de prise en charge : la filière : le service : management ressources humaines

Organisation

Mise en place d’un binôme I.D.E-A.S et réalisation de certaines tâches en commun, à certains moments de la journée.

Plages horaires

I.D.E

6h30Matin: 2 IDE

14h

13hSoir: 2 IDE

21h

20h30Nuit: 1 IDE

6h30A.S6h30 13h

7h 14h7h 12h 13h 15h45

9h30 12h 16h 20h13h 20h30

20h30Nuit: 1 AS

6h30

Binôme permanent:

Toutes les tâches sont réalisées à deux et notamment:

Les soins de nursing et les changes.

Distribution des médicaments et des petits déjeuners, Prise des constantes ( PA, Pouls et T°c), relevé des diurèses, soins de nursing pour des patients ciblés.Transmissions écrites (dossier patient) et orales (avec l’équipe suivante).

• Contractualisation avec le service de radiologie : • De planning d’IRM à la semaine.

• De planning d’échographie-doppler à la semaine.

• De mise à disposition immédiate des images, dés le compte rendu dicté.

• Contractualisation avec le service de cardiologie : de praticiens dédiés à la pratique d’échographie cardiaque chez le patient neuro-vasculaire.

La filière : services associés

La filière : l’aval

• Dés l’entrée, le recueil auprès du patient ou de sa famille :

• Des habitudes de vie.( échelle de Barthel )

• De son entourage affectif et social.

• De ses capacités de retour à domicile.» ces aspects sont systématiquement abordés dans la

synthèse infirmière d’entrée.

La filière : l’aval

• L’établissement du plan d’insertion du patient est dans ces conditions rapide avec diverses possibilités

• Le retour à domicile : éventuellement accompagné par une éducation à la toilette de l’hémiplégique, à son alimentation et encadré par des services d’aides et soins à domicile.

• Le transfert en rééducation réadaptation, ou convalescence : » Contractualisation de la prise en charge avec deux services de

rééducation et un service de convalescence.• Par ailleurs, pour les patients en état critique :

» La mise en place d’une réflexion sur l’intensité des soins est possible à la demande de n’importe quel intervenant ( médical, soignant, famille, voire patient ) et regroupera autour du patient, systématiquement, l’ensemble de ces intervenants ainsi que l’équipe de soins palliatifs.

La modification de pratiques.

• Découle du travail antérieur avec :– Harmonisation de pratiques.– Systématisation de pratiques.– Protocolisation.– Modification du fonctionnement journalier dans

un esprit de référence individuelle vis à vis du patient.

Résultats

• Mise en place de l’unité dédiée en septembre 2004

• Personnel soignant et médical dédié.

• Dossier spécifique mis en place.

• Grille d’auto-évaluation en place.

• Protocoles en place.

• Évaluations débutées en avril 2005.

L’auto-évaluation.

• Les évaluations ont débuté en avril 2005 sur la base de :

• Quatre dossiers tirés au sort par mois.• Une évaluation de la pratique

– Soignante. – médicale.– organisationnelle de la prise en charge du patient ( sur

tous les dossiers )

• L’évaluation pour chacun de ces items ne doit pas prendre plus de dix minutes par dossier.

Evaluation du:sur la base de 4 dossiers 0 1 2 3 4

Jamais Rarement Quelquefois Souvent Toujours

Connaissance de la personne2.1.1 Les coordonnées de la personne à prévenir figurent2.1.2 L'item "personne de confiance" est renseignée2.1.3 L'item " position juridique" est renseigné2.1.4 La situation socio-professionnelle et familliale est remplie2.1.5 La couverture sociale est remplie2.1.6 La fiche comporte la signature de l'IDE

Médical4.1.1 La case du médecin référent est cochée4.1.2 Les observations médicales sont datées et signées4.2.1 Les PM sont datées et signées4.3.1 L'entourage est renseigné sur l'état de santé dans les 48h4.4.1 Les examens demandés sont cochés4.4.2 La colonne IDP est renseignée

Feuille de température5.1 L'IDE émarge la feuille5.2 L'AU est faite5.3 Les posologies des TTT sont notées5.4 Le poids est noté5.5 La taille est notéeDiagramme de soins7.1 La fiche contient les prescriptions infirmières7.2 Les soins sont cochés7.3 Les soins sont signés (initiales)

Préparation de retour à domicile9.1 La feuille est remplie complètement9.2 Les actions sont planifiées avec l'entourageFiche de Pansements10.1 La fiche comporte des données précises10.2 L'évaluation de la plaie est réalisée10.3 L'évaluation des actions est faite

Evaluation de la déglutition11.1 Fiche remplie par un professionnel habilité11.2 L'évaluation réalisée fixe des consignes

Fiche Kiné.12.1 Le bilan est réalisé avant la PEC

Fiche Diét.13.1 La fiche est remplie13.2 Un programme éducatatif ou des conseils sont proposés

Synthèse d'entrée3.1.1 Le médecin traitant est noté3.1.2 L'IDE signe son recueil de données3.1.3 L'AS signe son accueil3.1.4 Le devenir est envisagé3.1.5 Les ATCD vasc. Sont clairement identifiés3.1.6 Le score de Norton est calculé

3.2.1 Le Barthel est renseigné3.2.2 Le tableau évaluant le déficit est renseigné

3.3 Le NIH est renseignéTransmissions Ciblées

Synthèse d'entrée6.1 la description de la personne ainsi que le recueil des habitu

des de vie contiennent des éléments permettant de dire : que l'infirmière a observé le patient :

6.2 que l'infirmière a écouté le patient :6.3 Ces élèments sont riches et pertinents : 6.4 Les problèmes du patient sont identifiés :6.5 Il existe un lien entre les éléments de description et

ces problèmes :6.6 Les problèmes du patient sont formulés en diagnostics infirmiers :6.7 Les signes spécifiques des diagnostics sont retrouvés :6.8 Le "lié à" est présent : 6.9 Un prescription infirmière est formalisée si un diagnostic

infirmier est posé :Données

6.10 Les données sont précises : 6.11 Les données sont objectives : 6.12 Les données reprennent les dires du patient :6.13 Les données sont paracliniques : 6.14 Les données sont détaillées et pertinentes :

Cibles6.15 Toute transmission comporte une cible6.16 Les cibles sont précises 6.17 Les cibles sont en cohérence avec les données6.18 Les cibles sont centrées sur le patient 6.19 Les cibles centrées sur un diagnostic médical ou sur

une action sont évitées6.20 Les cibles prennent en compte les différentes dimensions

de la personne6.21 Les cibles répétitives ont fait l'objet : soit d'un suivi sur un diagramme6.22 soit d'une analyse du problème en équipe

Actions6.23 les actions agissent sur la cible6.24 Les actions relèvent du rôle propre6.25 Les actions relèvent du rôle sur precription médicale6.26 Les actions sont précises6.27 les actions du rôle propre sont développées6.28 Les actions dont le résultat escompté ne sera pas immédiat

comporte une programmation de la date de l'évaluationRésultats

6.29 toute action est suivie d'un résultat ( positif, négatif ou programmé dans le temps)

6.30 les résultats font référence au tableau clinique initial6.31 Si les résultats ne sont pas satisfaisants, de nouvelles

actions sont prescritesSynthèse intermédiaire

6.32 La synthèse est réalisée dans les délais ou au moment prévu dans le service

Évaluation de pratique

Récapitulatif Dossier AVC 2005/2006

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

Connaissance dela personne

Médical Feuille detempérature

TransmissionsCiblées

Diagramme desoins

Préparation deretour à domicile

Fiche dePansements

Evaluation de ladéglutition

Fiche Kiné. Fiche Diét.

Avril 05 Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre

Janvier 06 Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre

2.1.1 Coordonnée de la personne. 2.1.2 Personne de Confiance. 2.1.3 Positon Juridique. 2.1.4 Situation socio-professionnelle. 2.1.5 Couverture Sociale. 2.1.6 Signature I.D.E

Connaissance de la personne 2005

0

1

2

3

4

2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6

Avril 05

Mai

Juin

Juillet

Août

Septembre

Octobre

Novembre

Décembre

Connaissance de la personne 2006

0

1

2

3

4

2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6

Janvier 06

Février

Mars

Avril

Mai

Juin

Juillet

Août

Septembre

Médical 2006

0

1

2

3

4

4.1.1 4.1.2 4.2.1 4.3.1 4.4.1 4.4.2

Janvier 06

Février

Mars

Avril

Mai

Juin

Juillet

Août

Septembre

4.1.1 Médecin référent. 4.1.2 Observations datées-signées. 4.2.1 Prescriptions datées-signées.

4.3.1 Entourage renseigné dans les 48h. 4.4.1 Examens demandés cochés. 4.4.2 I.D.P

Médical 2005

0

1

2

3

4

4.1.1 4.1.2 4.2.1 4.3.1 4.4.1 4.4.2

Avril 05

Mai

Juin

Juillet

Août

Septembre

Octobre

Novembre

Décembre

7.1 Prescription infirmière. 7.2 Soins cochés. 7.3 Soins signés.

8.1 Signature I.D.E. 8.2 Signature A.S. 8.3 Questionnaire de Satisfaction récupéré. 8.4 Barthel réalisé.

8.5 l’évaluation de l’autonomie du patient est pertinente.

Diagramme de soins 2006

0

1

2

3

4

7.1 7.2 7.3

Janvier 06

Février

Mars

Avril

Mai

Juin

Juillet

Août

Septembre

Diagramme de Soins 2005

0

1

2

3

4

7.1 7.2 7.3

Avril 05

Mai

Juin

Juillet

Août

Septembre

Octobre

Novembre

Décembre

Synthèse de Sortie 2005

0

1

2

3

4

8.1 8.2 8.3 8.4 8.5

Avril 05

Mai

Juin

Juillet

Août

Septembre

Octobre

Novembre

Décembre

Synthèse de sortie 2006

0

1

2

3

4

8.1 8.2 8.3 8.4 8.5

Janvier 06

Février

Mars

Avril

Mai

Juin

Juillet

Août

Septembre

Discussion

• Points positifs de l’auto-évaluation : • Effet mobilisateur sur les équipes.

• Effet sur le management d’équipe : – le management ne peut être que participatif, il est donc

indispensable qu’à la fois le chef de service et l’encadrement aient cette vision de management.

– Le management doit intégrer des plans de carrière individualisés.

• Effet « filière » : on replace le patient au sein d’un processus de prise en charge et non plus dans « un service ».

• Effet prise en charge globale : le patient n’est plus un « objet de soins », mais plutôt un individu avec un avant et un après l’hospitalisation.

Discussion

• Points négatifs :– Impact de l’auto-évaluation parfois difficile à gérer:

• Elle élève le niveau d’exigence des équipes par rapport à ce qui doit être fait et élève aussi leur niveau d’insatisfaction par rapport à ce qui n’est pas fait.

• Elle met clairement en évidence les insuffisances de prise en charge aux yeux du personnel, qui ne manque pas de réclamer des moyens humains supplémentaires pour aboutir au « gold standard ».

• Un jour ou l’autre, on est confronté à l’adéquation de moyens et donc aux problèmes financiers.

Axes d’amélioration retenus en fonction des évaluations

– l’unité : • Nouvelle approche organisationnelle cette fois avec l’ensemble de l’équipe et la direction

des soins : octobre 2006. • Mise en place de l’évaluation individuelle des professionnels : EPP 2006

– l’amont de l’unité :• Travail avec les urgences ( poster et protocoles ischémie et hémorragie)• Insertion de l’unité au sein du bassin du Hainaut ( SROS3)• Relation avec les services d’urgences, la médecine générale.

– l’aval de l’unité :• Travail inclus dans le SROS3 : contractualisation avec des services de soins aigus dans le

secteur sanitaire, contractualisation avec d’autres services de soins de suite et réadaptation.

– la pratique : élévation du niveau de pratique vers une unité de soin continus neuro-vasculaires :

» MISE EN PLACE DE LA FIBRINOLYSE DES AVC ISCHEMIQUES :2005» Mise en place de l’évaluation de la fibrinolyse.» Mise en place de l’unité de surveillance continue neuro-vasculaire

Méthodologie tableaux de bord

Intérêt pour le management d’un service hospitalier.

Service de neurologieValenciennes.

• Structure de 52 lits d’hospitalisation conventionnelle sur 2 étages de 26 lits chacun.

• 2 UF conventionnelles : 1151 étage et 1151 rez-de-chaussée ( 26 lits chacune ).

• Plus 6 lits d’hospitalisation de jour : UF 1151 HJ

Projets neurologie CHV.

• Unité neurovasculaire.• Consultation et réseau mémoire.• Consultation et réseau SEP.• Liaison avec les réseaux gériatriques internes et

externes.• Prise en charge du traumatisé crânien et prise en

charge de la pathologie tumorale ( liaison avec la neurochirurgie ).

• Liaison avec la neurophysiologie clinique pour la prise en charge de l’épileptique.

Pourquoi s’intéresser aux tableaux de bord financier ?

• Les projets ont une motivation strictement «médicale » :

– Arguments épidémiologiques.

– Arguments scientifiques.

– Recommandations HAS.

– Pour le neuro-vasculaire en plus : • Arguments de politique de santé : circulaire DHOS concernant la

prise en charge des AVC.

• Ils se heurtent systématiquement aux arguments financiers et il faut donc : – Connaître exactement le bilan financier de la structure, du service

dans lequel elle se trouve.

Principes :

• Pouvoir avancer des arguments médicaux ET économiques, dans une discussion avec les instances hospitalières.

• Avoir une vision en interne sur l’allocation de moyens ( pourquoi l’AVC et pourquoi pas la SEP ou la démence ? ).

• Avoir une vision en interne sur le retour d’investissement.

1 : les exigences.

• La prise en charge du patient : répondre à un besoin de santé publique sur son bassin.

• Avec des critères intangibles tels : – Les « bonnes pratiques ».

– La qualité de prise en charge.

– La multidisciplinarité.

– La prise en charge globale.

– L’auto-évaluation médicale mais aussi organisationnelle.

2 : les moyens.

• Avoir une connaissance précise de la structure de coûts de son activité :

• Organiser la prise en charge par mode de prise en charge : • Le mode de prise en charge est défini par les moyens spécifiques de

la prise en charge.• Ce qui permet au chef de service d’allouer clairement des moyens à

tel ou tel type de prise en charge, avec une lisibilité quant aux résultats de l’investissement.

• Il faut donc que l’homogénéité au sein d’une structure soit organisationnelle et non classée par pathologie : on regroupe les patients par mode et type de prise en charge plutôt que par pathologie ( tous les Alzheimer d’un côté et les scléroses en plaques de l’autre par exemple ).

4 : regrouper par mode de prise en charge.

• L’objectif est :– la répartition ou l’allocation de moyens.

– La connaissance du retour sur investissement : • Financier

• Qualité.

– La connaissance des éléments de base de la rentabilité : • Actions à déployer pour diminuer la DMS ( organisation,

contractualisation etc.)

• Actions à déployer pour recruter les patients : information des acteurs du territoire de santé sur les activités de la structure.

4 :la structure : service de neurologie après :

CAC 1153 HJ hôpital de jour

CAC 1153 HS : hôpital de semaine

CAC 1153 cons :

consultation

nombres de lits 15 26 5 6 0

UF 1152 : neuro-vasculaire net

UF 1151 : hospitalisation

conventionnelle nrch

UF 1153 : neurologie programmée

Finalement:

UF 1153: hôpital de jour

UF 1154 : hôpital de semaine

UF 1155 : consultation

nombres de lits 15 26 5 6 0

UF 1152 : neuro-vasculaire net

UF 1151 : hospitalisation

conventionnelle nrch

Neurologie programmée

Depuis le 1er septembre 2006

5 :Coût humain.

1153 HJ 1153 HS 1153 consMédicalpraticiens hospitaliers 1,5 0,6 0,4 0,6 0,7assistants spécialistes 0,8 0,8 0,1 0,1 0,2vacations 1internes 0 0 0 0 0non médicalinfirmières 10 8,92 1,04 1,04Aides soignantes 13 11,96 0 1,04Cadres 1 0,6 0,1 0,3secrétaires 2,25 1,65 0,25 0,35Kinésithérapeutes 0,35 0,15 0 0Orthophoniste 0,2 0 0,2 0,1neuropsychologues 0,2 0,2 0,5 0,1assistante sociale 0,45 0,25 0,1 0,2

UF 1152 UF 1151UF 1153

en ETP

6 : l’activité.

1153 HJ 1153 HS 1153 consentrées ou nombres de consultationsjournées d'hospitalisationRSSDMSTaux d'occupationCA T2A 100%

Réalisé UF 1152

Réalisé UF 1151

Réalisé neurologie programmée : UF 1153

Le chiffre d’affaires par entité.

UF 1152UF 1151UF 1153UF 1153 HjUF 1153 HSconsultationsMIGACTOTAL

chiffre d'affaires T2A 100%

Les charges.

médicam image EFN biol cardio bioméd autres

1152

1151

1153

1153 HS

1153 HJ

consultation

TOTAL

TotalEn K eurosDépenses hôtelières

personnel médical

personnel non médical

Dépenses médicales

Le « Bénéfice »Charges CA en K euros résultats

1152

1151

1153

1153 HS

1153 HJ

consultations

Total

Segmentation de l’activité médicale du service : par mode

de prise en charge.

• Trois segments d’activités ont été définis : – La prise en charge des pathologies vasculaires

cérébrales.– La neurologie aiguë, hors pathol. vasculaires.– Le suivi de malades neurologiques chroniques.

Conclusion

• L’EPP ( évaluation des pratiques professionnelles ) sans mise en place d’une lisibilité financière n’est pas pertinente.

• L’EPP est un mode d’évolution de l’hôpital public car s’interroger sur la qualité mène à s’interroger sur :

– L’adéquation ressources humaines/qualité : pertinence organisationnelle.

– Les moyens financiers alloués aux structures ( ressources humaines : 70% d’un budget).

– Le positionnement de la prise en charge au sein d’un bassin de vie.

Nouvellegouvernance

E.P.P

T2A

Management

PôlesBudget

Recettes/dépenses

Qualité

Nouvellegouvernance

E.P.P

T2A

Management

PôlesBudget

Recettes/dépenses

Qualité

? ? ?

Contractualisation

Gains de productivité

Exemple concret de faisabilité.• Au S.A.U, pose systématique d’une voie d’abord veineux avec SGI et d’un bracelet d’identification

– Coût: 2.39.€– Recommandation HAS / AVC : le moins possible de voie veineuses, pas de SGI ( plutôt du SSI si nécessaire)– Les voies périphériques sont systématiquement ôtées ( sauf indication particulière) à l’entrée en UNV.

Gains de productivité pour un acte inutile

Économie uniquement en consommable de 2872.78 euros/an

Gain de temps I.D.E : ( aspect financier et organisationnel)

Facilitation de la manutention du patient

Confort du patient amélioré sans acte invasif

Risque d’infection nul au point de ponction coût antibiotique.

Respect du patient

Q

€

Les freins majeurs.

• Le cloisonnement

Inter établissements

Inter services

Inter catégories professionnelles

La non acceptation De l’évaluation De l’intégration des coûts dans la pratique

professionnelle

Sans volonté commune, les projets avancent difficilement.

Tableaux de bords du service de Neurologie 2006Activité mensuelle réalisée en

Mars UF 1153 : Neurologie programméeUF 1151HC UF 1152HC CAC HdJ CAC HdS CAC Consult.

HC RdC HC Neuro. Vasc. UF1153HJ UF1153HS UF1153Cs TotalEntrées ou nombre de Consultations 74 112 134 320Sorties 75 114 134 323Journées PMSI 340 644 39 0 0 1023Séjours ambulatoires 5 6 85 0 0 96RUM 55 99 101 0 0 255DMS brute 6,27 6,57 1,23 0 0 4,39Taux d'occupation 0 0 0CA T2A 100% 152 459 € 330 410 € 78 269 € 0 € 0 € 561 138,00 €

RUM en attente -20 -15 -33 0,00 -68Valorisation T2A -55 439,80 € -50 062,20 € -25 573,02 € 0,00 € -131 075,02 €

Chiffre d’affaire : UF 1153 : Neurologie programméeHC RdC HC Neuro. Vasc. UF1153HJ UF1153HS UF1153Cs MIGAC Total

T2A 100% 152 459 € 330 410 € 78 269 € 0 € 0 € 561 138 €C.A moyen par RUM 2 771,99 € 3 337,48 € 774,94 € 2005 679 734 €C.A moyen par journée 441,91 € 508,32 € 631,20 € Ecart F06/F05 -118 596 €

Valorisation charges en K€ : UF 1153 : Neurologie programmée

HC RdC HC Neuro. Vasc. UF1153HJ UF1153HS UF1153Cs TotalPersonnel médical 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00Personnel non médical 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0 €

Médicaments 0 0 0 0 0Imagerie 0 0 0 0 0Biologie 0 0 0 0 0

Neurophysiologie Clinique 0 0 0 0 0Cardiologie 0 0 0 0 0Biomédical 0 0 0 0 0

Autres 0 0 0 0 0Hôtellerie 0 0 0 0 0

Total 0 € 0 € 0 € 0 € 0 € 0 €

Evolution mensuelle du compte d'exploitation de Neurologie

Mars cumul Mensuel %

Avril cumul Mensuel %

Variation mensuelle Mai cumul Mensuel %

Variation mensuelle

Directes 711 394 237 131 49,72% 1 018 078 306 684 52% 29% 1 294 054 275 976 51% 0%Induites 719 365 239 788 50,28% 955 427 236 062 48% -2% 1 233 408 277 981 49% 0%Dépenses 1 430 759 476 920 1 973 505 542 746 2 527 462 553 957Recettes 2 121 308 707 103 2 535 872 414 564 3 270 211 734 339Bilan 690 549 230 183 562 367 -128 182 742 749 180 382

Charges directes Mars Avril MaiTITRE 1 Dépenses de personnel 625 783 208 594 88,0% 906 283 280 500 91,46% 34,47% 1 147 375 241 092 87,36% -14,05%Médical 139 738 46 579 22,3% 190 659 50 921 18,15% 9,32% 241 115 50 456 20,93% -0,91%Non médical 486 045 162 015 68,3% 715 624 229 579 81,85% 41,70% 906 260 190 636 79,07% -16,96%TITRE 2 Dépenses médicales 52 413 17 471 7,4% 70 892 18 479 6,03% 5,77% 94 550 23 658 8,57% 28,03%Dont analyses de laboratoire à l'ext. 7 856 2 619 1,1% 11 568 3 712 1,21% 41,75% 11 138 -430 -0,16% -111,58%TITRE 3 Dépenses hôtelières 17 321 5 774 2,4% 24 479 7 158 2,33% 23,98% 31 602 7 123 2,58% -0,49%TITRE 4 Amortissements et provisions 15 878 5 293 2,2% 16 422 544 0,18% -89,72% 20 528 4 106 1,49% 654,78%Total dépenses directes 711 395 237 132 49,7% 1 018 076 306 681 56,50% 29,33% 1 294 055 275 979 49,82% -10,01%

Evolution -11,12%Charges induites à ajouter

Laboratoire 67 002 22 334 24,1% 101 958 34 956 33,4% 56,5% 127 543 25 585 27,63% -26,8%Laboratoire anapath 804 268 0,3% 947 143 0,1% -46,6% 1 236 289 0,31% 102,1%Radiologie 53 078 17 693 19,1% 72 497 19 419 18,6% 9,8% 89 954 17 457 18,85% -10,1%Médecine nucléaire 2 310 770 0,8% 2 479 169 0,2% -78,1% 2 648 169 0,18% 0,0%E.F.cardio 177 59 0,1% 362 185 0,2% 213,6% 411 49 0,05% -73,5%E.F.gastro 243 81 0,1% 303 60 0,1% -25,9% 668 365 0,39% 508,3%E.R Neuro 32 852 10 951 11,8% 42 708 9 856 9,4% -10,0% 51 743 9 035 9,76% -8,3%Blocs 0 0 0,0% 0 0 0,0% 0,0% 0 0 0,00% 0,0%Anesthésie 191 64 0,1% 191 0 0,0% -100,0% 191 0 0,00% 0,0%Stérilisation 0 0 0,0% 0 0 0,0% 0,0% 0 0 0,00% 0,0%Logistique médicale (fonctionn. Pharma 11 125 3 708 4,0% 14 404 3 279 3,1% -11,6% 19 658 5 254 5,67% 60,2%Urgences 102 415 34 138 36,8% 137 736 35 321 33,8% 3,5% 172 022 34 286 37,02% -2,9%Consultations 8 266 2 755 3,0% 9 428 1 162 1,1% -57,8% 9 545 117 0,13% -89,9%Total des dépenses médicales induites 278 463 92 821 19,5% 383 013 104 550 19,3% 12,6% 475 619 92 606 16,72% -11,4%Restauration 82 809 27 603 18,8% 109259 26 450 19,1% -4,2% 137638 28 379 15,31% 7,3%Blanchisserie 18 331 6 110 4,2% 24187 5856 4,5% -4,2% 30469 6282 3,39% 7,3%Logistique adm. et structure 339 743 113 248 77,1% 438970 99227 75,4% -12,4% 589681 150711 81,30% 51,9%Dont: achats, logistique, entretien, maintenance générale 86 079 28 693 19,5% 110674 24595 18,7% -14,3% 148336 37662 20,32% 53,1%Dont énergie 82 813 27 604 18,8% 51044 -31769 -24,2% -215,1% 69073 18029 9,73% -156,8%Dont bionettoyage 0 0,0% 49873 49873 37,9% 49873,0% 67896 18023 9,72% -63,9%

Dont finances, gestion des malades, informatique et amortissements 64 779 21 593 14,7% 64302 -477 -0,4% -102,2% 87844 23542 12,70% -5035,4%Dont gestion du personnel 40 326 13 442 9,1% 65264 24938 19,0% 85,5% 84323 19059 10,28% -23,6%Dont autres directions 42 383 14 128 9,6% 58905 16522 12,6% 16,9% 73390 14485 7,81% -12,3%Dont amortissement général: bâtiments, travaux, .. 23 361 7 787 5,3% 38908 15547 11,8% 99,7% 58820 19912 10,74% 28,1%Total charges indirectes 440 883 146 961 30,8% 572 416 131533 24,2% -10,5% 757 788 185372 33,46% 40,9%

Cumul Cumul Mensuel Ecart % m-1 Cumul Mensuel Ecart % m-1

TOTAL DEPENSES 1 430 741 476 914 1 973 505 542 764 13,8% 2 527 462 553 957 2,06%

Recettes Cumul Mensuel % Cumul Mensuel % Ecart % m-1 Cumul Mensuel %Ecart % m-

1

Recettes GHS 35% 673 777 224 592 31,8% 767 297 93 520 22,6% -58,4% 979 011 211 714 28,8% 126,4%Recettes actes externes 35% 25 241 8 414 1,2% 8 079 -17 162 -4,1% -304,0% 8 979 900 0,1% -105,2%Remboursements médicaments et DMI onéreux 2 412 804 0,1% 3 216 804 0,2% 0,0% 14 574 11 358 1,5% 1312,7%DAC 1 243 366 414 455 58,6% 1 524 873 281 507 67,9% -32,1% 1 967 574 442 701 60,3% 57,3%MIGAC 0 0,0% 0 0,0% 0,0% 0 0,0% 0,0%Estimation des produits d'hospitalisat. 176 512 58 837 8,3% 232 407 55 895 13,5% -5,0% 293 219 60 812 8,3% 8,8%Recettes subsidiaires 0 0,0% 0 0,0% 0,0% 6 854 6 854 0,9% 6854,0%TOTAL RECETTES 2 121 308 707 103 2 535 872 414 564 -41% 3 270 211 734 339 77%

BILAN 690 567 230189 562 367 -128 200 -156% 742 749 180 382 -241%

Traduction chiffrée des données D.A.F

Compte d'exploitation Neurologie 2006Evolution mensuelle

-400 000 €

-200 000 €

0 €

200 000 €

400 000 €

600 000 €

800 000 €

Mars Avril Mai Juin Juillet

TOTAL DEPENSES

TOTAL RECETTES

BILAN

-300%

-200%

-100%

0%

100%

Avril Mai Juin Juillet

Comparaison mensuelle en %.

TOTAL DEPENSES

TOTAL RECETTES

BILAN

Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre DécembreTOTAL DEPENSES 14% 2% -2% -6% -804% -100% 0% 0% 0%TOTAL RECETTES -41% 77% -12% -52% -1465% -100% 0% 0% 0%BILAN -2 -2 0 -3 -100% 0% 0% 0% 0%

Compte d'exploitation Neurologie 2006Evolution mensuelle

-400 000 €

-200 000 €

0 €

200 000 €

400 000 €

600 000 €

800 000 €

Mars Avril Mai Juin Juillet

TOTAL DEPENSES

TOTAL RECETTES

BILAN

-300%

-200%

-100%

0%

100%

Avril Mai Juin Juillet

Comparaison mensuelle en %.

TOTAL DEPENSES

TOTAL RECETTES

BILAN

Net Nrch Total Net Nrch Total Net Nrch Total Net Nrch Total Net Nrch Total Net Nrch Total

Entrées 127 64 191 89 65 154 112 74 186 108 67 175 103 57 160 105 64 169

Sorties 125 60 185 113 64 177 114 75 189 102 63 165 106 57 163 114 68 182

HJ ( sorties ) 41 73 114 44 49 93 45 67 105 27 71 98 36 74 110 42 94 136

HS ( sorties ) 0 17 17 0 6 6 0 27 27 0 15 15 0 17 17 0 16 16

Total 2006 316 276 321 278 290 334 1815

Total 2005 308 288 306 241 305 264 1712

Net Nrch Total Net Nrch Total Net Nrch Total Net Nrch Total Net Nrch Total Net Nrch Total

191 84 90 174 0 0 0 0

Sorties 101 70 171 88 94 182 0 0 0 0

HJ ( sorties ) 37 56 93 10 53 63 0 0 0 0

HS ( sorties ) 0 10 10 0 9 9

Total 2006 274 254 0 0 0 0 528

Total 2005 218 230 279 300 288 1315

Mai JuinJanvier Février Mars Avril

novembre décembre

Entrées 116 75

juillet août septembre octobre