Ann. Kinésithér., 1985, t. 12, n° 1-2, pp. 59-61© Masson, Paris, 1985

NOTE DE TECHNIQUE

Réalisation et utilisation de la manœuvre du contracté-relâché

E. VIEL

Directeur, école de cadres « Bois-Larris », B.P. 12, F60260 Lamorlaye

L'utilisation de plus en plus fréquente de cettetechnique de mise en tension suivie d'unrelâchement nous oblige à la décrire unenouvelle fois afin qu'elle soit comprise etappliquée raisonnablement.

Il s'agit d'une technique de traitement baséesur les concepts de Kabat et décrite par Knott.Nous l'avions décrite pour la première fois en

. 1970, puis évoquée en 1977 (Viel; Viel etOgishima), mais les différences d'interprétationqui existent encore nous montrent que l'explica-tion n'a pas été suffisamment claire.

Utilité

Il s'agit d'un gain d'amplitude articulaire,suite au relâchement actif d'un muscle raide. Latechnique est utilisée le plus souvent sur lesmuscles ischio-jambiers ; elle peut être transpo-sée à tous les muscles qui gênent une amplitudearticulaire du fait de leur manque de longueur.

Concept général

Un muscle sain est à la fois un muscle fortet souple, c'est-à-dire qu'il possède simultané-ment les deux caractéristiques de contractilitéet d'extensibilité. Pour cette raison, on demandeau muscle que l'on a l'intention d'étirer unecontraction maximale au préalable. L'état deraideur visqueuse du muscle sera modifié par ceteffort préalable (Gottlieb et Agarwal, 1973), cequi permet d'obtenir un relâchement du muscleimmédiatement après les contractions intenses.

Tirés à part: E. VIEL, à l'adresse ci-dessus.

Techniques d'exécution

La manœuvre se réalise en quatre étapessucceSSIves:

1) Le rééducateur amène le muscle perçucomme raide à sa longueur maximale (dansnotre exemple illustré, le membre inférieur) ; s'ils'agit des ischio-jambiers, c'est bien entendu uneflexion de hanche, genoux en extension.

2) Le rééducateur demande alors au sujet« poussez contre moi », le patient faisant uneffort aussi puissant que possible dans ladirection de l'extension complète de hanche,sans rechercher la flexion du genou (fig. 1).

La résistance doit être parfaitement stable, etavec un sportif, par exemple, il convient des'arc-bouter de manière à être certain de ne pasêtre pris en défaut. Le sanglage du membreinférieur contro-Iatéral est possible, mais lamanœuvre peut également s'exécuter sur lestade, ou en dehors de la salle de traitement,et, dans ce cas, l'extrémité inférieure contro-latérale reste libre; ce qui compte, c'est d'obtenirun effort maximal des groupes musculairesextenseurs, avec une résistance qui bloque lesujet sur place, l'empêchant de réaliser lemouvement. Pour ceux qui connaissent laméthode de Kabat, la rotation est résistée maisautorisée; pour le vulgum pecus ignorantus, laprise traditionnelle de traction sur les ischio-jambiers peut suffire, bien qu'elle soit moinsefficace que celle dérivée du traitement neuro-musculaire par la proprioception.

La contraction maximale est maintenue pen-dant 4 seco-ndes.

3) Le temps du relâchement est très important,et le rééducateur doit s'entraîner à le réaliser

60 Ann. Kinésithér., 1985, t. 12, n° 1-2

DIFFÉRENCE ENTRE L'ÉTIREMENT MÉCANIQUEET LA FLEXION VOLONTAIRE

L'étirement mécanique, même réalisé dansune amplitude réduite à vitesse très lente, risquetoujours d'exciter le système fusorial et donc de

réaction musculaire due aux réflexes myotati-ques. La répétition successive de ces étirementsmécaniques permet de gagner une amplitudeimportante.

b) A la suite de la période de relâchement,le rééducateur demande au sujet de « plier lahanche, amenez la hanche vers moi ». Il peutêtre nécessaire d'entraîner préalablement lepatient, afin de lui faire comprendre qu'il doitgarder le genou en extension et exécuter cemouvement volontaire avec les fléchisseurs dehanche (fig. 3).

L'utilisation des muscles fléchisseurs ajoutele phénomène d'innervation réciproque à l'effetneuro-physiologique, déjà préalablement obtenupar la décontraction qui suit une contractionpuissante.

De plus, c'est le sujet lui même qui exécutela flexion de hanche et donc l'étirement desischio-jambiers; le rééducateur se borne àsoutenir le membre inférieur et accompagner lemouvement; le sujet perçoit ceci et la crainted'une agression douloureuse disparaît.

FIG. 1 - Le rééducateur amène le membre FIG. 2 - Au moment où le sujet arrête soninférieur à la position d'étirement maximal effort, le kinésithérapeute maintient lepossible, puis demande une contraction la membre inférieur dans la même position,plus vigoureuse possible. Noter le contre- sans autoriser de débattement en flexion ouappui fourni par le genou du kinésithéra- extension de l'articulation de hanche. Du-peute contre le bassin du sportif D'autre rée: 4 secondes.part, le rééducateur a porté son bassin versl'arrière, utilisant le poids de son corps pourrésister à la traction.

lorsqu'il donne l'ordre «décontractez-vous».Il doit maintenir le membre inférieur aussiimmobile que possible, sans autoriser de débatte-ment articulaire et surtout sans chercher àgagner d'amplitude (fig. 2).

Si l'on étire immédiatement après la contrac-tion, l'effet inhibiteur n'a pas eu le temps deprendre place et la ré-activation du systèmemyotatique met immédiatement les muscles entension, faisant perdre le bénéfice de lamanœuvre.

La durée de décontraction doit être de4 secondes.

Pendant tout ce temps de décontraction, lepoids du membre inférieur doit être entièrementsoutenu par le rééducateur, le sujet se trouvantdans un état de décontraction totale, membresinférieurs abandonnés au thérapeute. Le pluspetit effort en contraction active est suffisantpour gêner le résultat final.

4) A l'issue de la période de repos de 4 secondes,le muscle se trouve en état réfractaire et moinsprêt à se défendre contre l'étirement. On a alorsdeux possibilités :

a) Soit exécuter un étirement mécanique; lesujet étant complètement relâché, le rééducateurgagne précautionneusement, et à vitesse lente,une amplitude articulaire très modérée, s'arrê-tant avant que ne réapparaisse la douleur ou la

FIG. 3 - Après la période de relâchement,le kinésithérapeute demande au sujet :«pliez la hanche, amenez votre pied versmoi» .. il accompagne le membre inférieursans appliquer lui-même de tractionmécanique.

remettre en tension les muscles que l'on désireétirer. Au contraire, l'effort volontaire du muscleantagoniste (ici les fléchisseurs de hanche)permet d'une part d'obtenir une innervationréciproque des muscles extenseurs de hanche(dans notre exemple les ischio-jambiers), etd'autre part de tirer parti au maximum duphénomène d'induction successive décrit parSherrington comme l'accroissement de l'excita-bilité des fléchisseurs après une mise en tensiondes extenseurs.

Le lecteur aura compris que nous utilisons unecontraction très intense d'une durée de plusieurssecondes afin que la tension monte lentementdans le muscle. A ceci succèdent plusieurssecondes de décontraction, afin d'obtenir unrelâchement graduel d'activité neuro-mus-culaire; l'immobilité quasi totale du membreinférieur permet de ne pas réveiller le réflexemyotatique; enfin l'effort volontaire en flexionrecrute simultanément deux phénomènes décritspar la physiologie neuro-musculaire, qui sortentainsi du laboratoire pour rendre service en sallede rééducation.

DIFFÉRENCE ENTRE « CONTRACTÉ-RELÂCHÉ»ET « TENU-RELÂCHÉ ».

Les deux manœuvres existent, la différencene porte que sur la seconde partie de ce que nousavons décrit, mais l'effet psychologique sur lepatient est très important et nous nous attache-

Ann. Kinésithér., 1985, t. 12, nO 1-2 61

rons à expliquer pourquoi nous préférons lecontracté-relâché plutôt que le tenu-relâché.

Dans le « tenu-relâché», après avoir amenéle membre inférieur jusqu'à l'étirement limite,on demande au patient «résistez-moi, tenezcontre moi », de manière à lui faire comprendrequ'il doit équilibrer sa contraction musculaireà la traction impartie par le rééducateur. Chezune personne faible, pusillanime ou très algique,la seule idée d'avoir à résister à la traction durééducateur crée une anxiété.

Au contraire, dans le « contracté-relâché »,c'est le patient lui-même qui va exécuter lacontraction et le thérapeute qui équilibre sarésistance; le sujet est donc libéré de la crainteque l'on réveille chez lui la douleur puisque c'estlui-même qui va tirer autant qu'il le peut, maispas plus.

Conclusion

Au terme de ceci, le lecteur aura compris quenous préférons de loin la technique du« contracté-relâché », avec fin d'exercice dé-crite en 4b. Dans ce cas, c'est le patient lui-mêmequi déclenche les efforts qu'il est en mesure detolérer: c'est lui qui tire en extension de hancheaussi fort qu'il le peut mais sans se faire mal;c'est lui de nouveau, en fin d'exercice, qui gagneen amplitude articulaire vers la flexion, denouveau sans réveiller la douleur.