RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE …...CENTRE HOSPITALIER CAMILLE CLAUDEL / 160000345 / Avril 2016 3 LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 1. Lexique des termes utilisés Audit de processus

CENTRE HOSPITALIERCAMILLE CLAUDEL

Cs 90025Route de bordeaux 16400 La Couronne

Avril 2016

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 12

121. DÉCISION DE CERTIFICATION

122. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

123. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

124. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

125. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 13

131. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

132. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 14

15MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

19DROITS DES PATIENTS

22PARCOURS DU PATIENT

27DOSSIER PATIENT

30MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

CENTRE HOSPITALIER CAMILLE CLAUDEL / 160000345 / Avril 2016 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurtié dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CENTRE HOSPITALIER CAMILLE CLAUDEL / 160000345 / Avril 2016

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CENTRE HOSPITALIER CAMILLE CLAUDEL / 160000345 / Avril 2016

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CENTRE HOSPITALIER CAMILLE CLAUDEL

Cs 90025

16400 La Couronne

Adresse

Statut CHS / EPSM

Etablissement de santé

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

GCS de moyens 160015152GCS ETABLISSEMENTS DE

SANTE PUBLICS DE LACHARENTE

Centre hospitalier d'angoulemeRond point girac

16470 ST MICHEL

Entité juridique 160000501CENTRE HOSPITALIER

CAMILLE CLAUDEL

Cs 90025Route de bordeaux16400 La Couronne

Etablissement de santé 160000345CENTRE HOSPITALIER

CAMILLE CLAUDEL

Cs 90025Route de bordeaux16400 La Couronne

Etablissement de santé 160007985CH CAMILLE CLAUDEL-

FOYER EN RESEAU37 rue alphonse aulard

16000 Angouleme

Etablissement de santé 160008207 CH CAMILLE CLAUDEL - CMPRoute d'angouleme

16220 Montbron

Etablissement de santé 160008215 CH CAMILLE CLAUDEL - CMP6 rue labajouderie16500 Confolens


HOPITAL DEJOUR/CPM/CATTP PATIPATA

37 rue leonce guimberteau16000 Angouleme

Etablissement de santé 160008157 CH CAMILLE CLAUDEL - CMP4 rue andre bouyer

Maison des solidarités16320 Villebois Lavalette

Liste des établissements rattachés à cette démarche

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région CHARENTE / POITOU-CHARENTES/LIMOUSIN/AQUITAINE


Etablissement de santé 160014270CH CAMILLE CLAUDEL -

CMP/CATTP AGORAPlace de la bussatte16000 Angouleme

Etablissement de santé 160015350CH CAMILLE CLAUDEL - CMP

JUDICIAIRE MAGRITTE25 rue gaudichaud

16230 Mansle


CATTP73 rue de metz16100 Cognac


HOPITAL DE JOURINTERSECTORIEL

40 - 42 boulevard de la republique16000 Angouleme


HOPITAL DE JOUR ESPACEWINICOTT

33 route du jonco16400 La Couronne


HOPITAL DEJOUR/CMP/CATTP RUFFEC

26 rue du 8 mai 1945 "le lien"16700 Ruffec


HOPITAL DE JOURCHASSENEUIL

1 rue du grand pre les orpins16260 Chasseneuil Sur Bonnieure

Etablissement de santé 160008140CH CAMILLE CLAUDEL -CMP/CATTP ADULTES

3 place du champ de foire16300 Barbezieux Saint Hilaire


HOPITAL DE JOURINTERSECTORIEL

151 rue de paris16000 Angouleme


ET CATTP3 rue des tamaris

16270 Roumazieres Loubert


GAUDICHAUD152 rue alfred de vigny

16000 Angouleme


UNITE DE CONSULTATIONMEDICO PSYCHOLOGIQUE

Ch d'angouleme16470 Saint Michel



CMP/CATTP BARBEZIEUX11 rue du docteur meslier

16300 Barbezieux

Etablissement de santé 160008934CH CAMILLE CLAUDEL -CMP/CATTP PONTREAU

2 rue pontreau16700 Ruffec


HOPITAL DEJOUR/CMP/CATTP DOREMI

5 rue g. briand16100 Cognac


CMP/CATTP

5 rue f. poulencBatiment 1

16800 Soyaux

Etablissement de santé 160008066 CH CAMILLE CLAUDEL - CMP40 rue francois porche

16100 Cognac


CMP/CATTP1 bis avenue de la gare

16110 La Rochefoucauld


HOPITAL DE JOUR/CMP/CHPEGUY

2 rue charles peguy16000 Angouleme


HOPITAL DE JOURPASSEROSES BARBEZIEUX

23-24 rue les passeroses16300 Barbezieux Saint Hilaire

Etablissement de santé 160008165 CH CAMILLE CLAUDEL - CMPChemin des petits pres

16210 Chalais

Etablissement de santé 160008124 CH CAMILLE CLAUDEL - CMP7 rue nationale

16150 Chabanais

Type de prise en charge Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation partielle

Santé mentale Psychiatrie générale 247 66

Activités


Santé mentale Psychiatrie infanto-juvénile 12 83

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Convention ADAPEI la gachère, 16170 ROUILLACConvention CLLAJ, boulevard Bethelot 16000 ANGOULEMEConvention ANPAAConvention APECConvention la ColombièreConvention l’Arche en CharenteConvention ENVOL 16Convention APECL'association de soutien aux victimes d'actes de délinquance (ASVAD)La fédération des acteurs de l'urgence sociale de la Charente AFUS 16L'association "RELAIS" Allée du Champ Brun AngoulêmeA.R.U Association Régie UrbaineALESIEL'Association O.M.E.G.A Bld Besson Bay 16000 AngoulêmeAIDES (CAARUD de charente)AIDADOM UNA 16UDAF-ADMRUDAF-UNAFAM-CHCCUDAFUDAFUDAFMDPHLe Conseil Général de la CharenteLe Conseil Général de la CharenteLe Conseil Général de la CharenteCentre d'action médico-sociale précoceTribunal de Grande Instance d'AngoulêmeTribunal de Grande Instance d'AngoulêmeTribunal de Grande Instance d'AngoulêmeTribunal pour EnfantsC.I.D.F.F : Centre d'Information sur les Droits des Femmes et des Famillesde la Charente, La Grand Font 16000 AngoulêmeMAIA - Charente sud / ouestCentre Educatif ferméConseil général - direction des solidaritésC.C.A.S de CognacC.C.A.S AngoulêmeC.C.A.S AngoulêmeC.C.A.S Mouthiers sur Boëme"Le ROND POINT , 18 bld Pasteur 16000 AngoulêmeCentre hospitalier intercommunal du Pays de CognacCentre Hospitalier de Jarnac, Avenue de l'Europe - 16200 JarnacCentre Hospitalier de ConfolensLa RochefoucauldChateauneuf sur CharenteChateauneuf sur CharenteChateauneuf sur CharenteCentre Hospitalier de RuffecCentre Hospitalier Général d'AngoulêmeCentre Hospitalier Général d'AngoulêmeCentre Hospitalier Général d'AngoulêmeCentre Hospitalier Général d'Angoulême


Centre Hospitalier Général d'AngoulêmeCentre Hospitalier Général d'AngoulêmeCentre Hospitalier Général d'AngoulêmeCentre Hospitalier Général d'AngoulêmeCentre Hospitalier Général d'AngoulêmeCentre Hospitalier Général d'AngoulêmeLe centre Hospitalier HENIR LABORIT"Les GLAMOTS" Roullet« Les GLAMOTS » Roullet Domiclés 16CHRS La grande garenne / CADALa Maison Blanche Route des Champagnières 16200 JarnacEducation NationaleLes Alins du Maréchal Chaumes des Alins 16730 Trois-PalisMaison de retraite "Sainte Marthe", place de l'ancienne Halle - 16100CognacLes Marronniers, 16170 RouillacLa Commanderie, 16500 Confolens"TALLEYRAND" Rue du Château - 16210 ChalaisLes boutons d'or, RuffecLe Fil d'argent, ChasseneuilSainte Marthe, St FrontLes 3 pilliers, MANSLELes HABRIOUX, AigreLes Ecureuils, Isle d'EspagnacCentre Hospitalier d'Angoulême ( St michel- Beaulieu- Providence)Raby-Barboteau, SEGONZACRésidence Charles d'Orléans, BP 264 - 16112 Cognac cedexLa maison de retraite Les Flots + le Foyer Pierre Mourier LaRochefoucauldLa résidence Sociale de DiracLa Croix du Maréchal - SOYAUXHôtel de retraite de ruelle Les Carreaux16600 RuelleRésidence "Les DOUCETS", PEREUILLa CouronneLes OrchidéesORPEA AngoulemeMaison de retraite de Montbron"Les TILLEULS" AigreLes PIVOINES, Isle d'espagnacLes Charmilles, ROUMAZIERESLE VILLARD, Champagne MoutonLES EMERAUDES, AngoulemeLES JONQUILLES, AngoulemeLes Ainés - RUFFECLa chalotine de BrillacLes AuresRue Saint Sébastien 16150 ChabanaisLa résidence de l'AbbayeLe Foyer "BERGERON-GRENIER" , 11 rue Thalamy 16230 MansleESAT "les ateliers les vauzelles""LE TREFLE" de Barbezieux"LE TREFLE" de BarbezieuxProjet de Foyer occupationnel"les Rochers" Route de l'Isle d'Espagnac 16800 SOYAUXLes VAUZELLES 16100CHATEAUBERNARD"les Rochers" Route de l'Isle d'Espagnac 16800 SOYAUX"Ma Campagne" - ZE de Ma Campagne - 16000 ANGOULEMELa M.A.S de SoyauxLa M.A.S de Soyaux

Regroupement / Fusion

Arrêt et fermeture d'activité


Création d'activités nouvelles oureconversions

• Equipe mobile intersectorielle de psychiatrie de la personne âgée àvocation départementale, depuis septembre 2012.• Unité de prise en charge des adolescents présentant des troublesenvahissants du développement depuis février 2013.• Activité médico-sociale : SAMSAH depuis octobre 2013, et SESSADdepuis janvier 2013. Intégration d’un ITEP dans le dispositif en janvier2013.


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement avec recommandation d'amélioration (B).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

Recommandations d'amélioration

Droits des patientsParcours du patientManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche demanagement de la qualité et des risques de l'établissement.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 SM/Hospitalisation complète

/Addictologie programmée simple Santémentale

Adulte

2 SM / prise encharge

ambulatoire

/ programmée Simple Santémentale

Enfant/Adolescent

3 SM /dépression programmée Simple Santémentale

Adulte

4 SM /hosp souscontrainte

programmée Simple Santémentale

Adulte

13CENTRE HOSPITALIER CAMILLE CLAUDEL / 160000345 / Mai 2016

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Depuis 1997, le Centre hospitalier Camille Claudel développe une politique qualité intégrée à son projetd'établissement et prenant en compte les orientations stratégiques. La gestion des risques est associée à cettepolitique qualité depuis 2002. Elle est formulée en objectifs, élaborés sur la base d'une identification des besoins, ducontexte et d'une analyse des risques propres à l’établissement. Les décisions de la précédente itération sontégalement prises en compte ( éducation thérapeutique, prise en charge de la douleur).Cette politique, validée par les instances concernées, est déclinée dans un programme d’action formalisé et priorisé.des chartes sont en place: qualité, déclaration des évènements indésirables, engagement d'analyse desévènements indésirables associés aux soins (CREX, RMM), bientraitance...Les EPP portent sur des axes médicaux, paramédicaux. Le programme est nourrit et évolutif.La politique qualité est validée par les instances dont la CRUQ et les représentants des usagers participent à sonélaboration . Elle est réévaluée annuellement.La politique qualité a nourri le compte qualité de l'établissement et vice versa. Son élaboration a été faite à partir dela grille d'indicateur du Comité de Coordination de l’Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine. Sa mise à jourest réalisée par le service de la qualité puis validée par le directoire.Un programme d'actions qualité et sécurité des soins 2011/2015 est en développement. Il est décliné en troisgrands chapitres: management, prise en charge, fonctions supports, eux mêmes subdivisés en référence au manuelV 2010.Chaque axe fait l'objet de définition d'objectifs spécifiques. Les pilotes, le calendrier et les indicateurs de suivi sontdéfinis.

ORGANISATION INTERNE

L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Elle repose sur un Comité Qualité Sécurité desSoins et Certification (COQASS) composé du directeur, de la présidente de CME et responsable du système demanagement de la qualité de la prise en charge médicamenteuse, des directeurs adjoints et DSSI, du président dela sous commission des EPP, du médecin coordonnateur des risques associés aux soins, des responsables de pôleet collaborateurs des chefs de pôle, du DIM, du pharmacien et vigilants, de l'infirmière hygiéniste et desreprésentants des usagers. Celui a pour but de promouvoir la culture qualité et gestion des risques du CH CamilleClaudel dans toutes ses dimensions( intra, extra...).Les missions des commissions et sous commissions sont définis. Les rôles et responsabilités sont identifiés etformalisés dans les fiches de poste des professionnels.Une direction du service des usagers, de la qualité et de la gestion des risques pilote les processus. Elle estcomposée d'une directrice, de deux adjoints des cadres, d'une secrétaire, d'un mi temps de cadre de santé, d'unmédecin gestionnaire des risques tous formés à la qualité et gestion des risques.La politique qualité prend en compte la stratégie EPP, les obligations légales et orientations des programmesnationaux et régionaux, les risques à priori et à postériori (cartographie et fiche d'évènements indésirables analysés,plaintes et réclamations), les résultats d'évaluations externes et internes ( audits internes, indicateurs, questionnairede satisfaction...).Une gestion documentaire informatique est en place et accessible dans tous les services par les professionnels.Un journal interne " l'Ajasse" fait régulièrement état des démarches qualité.Une veille règlementaire est assurée, les vigilances sanitaires sont organisées.La gestion des plaintes et réclamations est procédurée et effective. La gestion des évènements indésirables estorganisée. En fonction des signalements, des RMM, des CREX sont mis en place.La gestion des interfaces entre la direction de la qualité, le COQASS, les instances et les sous commissions estorganisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Compte tenu de ses risques et besoins, le responsable de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de ladémarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. Un plan d'action qualité est déclinée pourchaque pôle et direction fonctionnelle.Les responsables des services s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues(indicateurs, audits réguliers..) Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements,baisse des résultats ou indicateurs, etc.).Chaque cadre est référent qualité à hauteur de 0,10 ETP. Cette mission est définie par une fiche de

b. Synthèse générale

16 CENTRE HOSPITALIER CAMILLE CLAUDEL / 160000345 / Mai 2016

mission. Organisées par la direction des usagers de la qualité et de la gestion des risques, les cadres référents àdes réunions mensuelles ciblées par pôle et semestriellement avec l’ensemble des cadres . Ils relayent l'informationauprès de leurs équipes lors de réunions hebdomadaires. Sur le plan médical, un point qualité est réalisé tous lesmois à chaque CME par la directrice chargée de la qualité.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Des actions de formation sont en place en fonction des besoins et spécificités de l'établissement. Les documentssont accessibles via intranet. Le dispositif est connu des professionnels. La mise à jour informatique est réalisée parle service qualité.Des postes informatiques et des ordinateurs portables (dans certains services extrahospitaliers) sont à dispositiondes professionnels et permettent une consultation des plans d'actions qualités, actions développées, protocoles,informations... Les accès sont sécurisés par identifiant et mot de passe.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

L'ensemble des secteurs d'activité connaît et met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et lemanagement internes en se référant au projet qualité de pôle et par l'accès des protocoles par intranet. Lesinterfaces entre secteurs sont opérationnelles grâce au système de gestion documentaire et au cadres référentsqualité. La traçabilité est assurée. Les fiches d'évènements indésirables sont connues et renseignées par lesprofessionnels. Centralisée par la direction qualité, elles sont analysés (fréquence, gravité) par le COQASS et lescollaborateurs de pôle une fois par mois. Suivant les évènements signalés, des membres de la direction de laqualité rencontrent ou contactent directement les professionnels concernés afin d'approfondir le signalement.La cartographie des risques est évolutive en fonction de l'analyse des évènements indésirables. Le retourd'information aux déclarants d'évènements indésirables n'est pas mis en œuvre. Le signalement des évènementsindésirables par les professionnels ne fait pas l'objet de réception et de retour individuel. Les professionnels neconnaissent pas formellement les actions qui peuvent être déclenchées ou non à l'issue d'une déclaration.Le contrat de pôle prévoit le développement d'un EPP par pôle. Les thèmes sont développées de manièrepluridisciplinaire et sont médicaux ou soignants .Des forums EPP annuels sont organisés afin de développer lacommunication. Les médecins sont formés au staff EPP et des groupes de paire sont en place. La charte de pôleprévoit la mise en place d'un comité de retour d'expérience et l'engagement de réaliser des RMM sur les risquesgraves (risques infectieux,risque suicidaire, chambre d'isolement, etc. La direction qualité assure le soutienméthodologique. La gestion documentaire est en place et accessible par tous les professionnels via intranet.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L'évaluation et la révision des plans d'action qualité par la réalisation d'un bilan annuel sont réalisées et validées parles instances dont la CRU.Des indicateurs sont développés: nationaux, IPAQSS, HN et locaux en lien avec les exigences des critères duréférentiel HAS (nombre d'EPP,, évolution du nombre de plaintes et réclamations,nombre d’instances commissions,groupes de travail intégrant les représentants des usagers., nombre d'actions d'amélioration mises en place suite àune fiche de signalement ..).Des tableaux de bord ( indicateurs, activités éléments sociaux liés au personnel) sont initiés.Les questionnaires desatisfaction sont analysés et alimente le programme d'action qualité. Une enquête de satisfaction globale a étéréalisée en 2014 .

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Le PAQSS est réajusté en fonction des résultats des indicateurs et des différentes évaluations, audits,questionnairede satisfaction...Le suivi des plans d’action est assuré et des actions d'amélioration sont réalisées. Les professionnels de terrainsont informés des résultats des indicateurs par intranet. La CRU en est également dépositaire.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


La politique des droits du patient est inscrite dans le projet d’établissement 2011-2015. Les objectifs ont étéidentifiés sur la base d’un état des lieux portant sur les questionnaires de sortie et enquêtes de satisfaction, lesplaintes et réclamations, les évènements indésirables, la réflexion éthique et la bientraitance. Cette politiques’appuie sur des objectifs d’amélioration: intégration des représentants d’usagers dans des instances et groupes detravail (Groupe usagers, COQUASS, bientraitance, groupe de réflexion éthique…), élaboration de procéduresrelatives aux droits des patients recommandations de la CRUQPEC, suivi des plaintes et réclamations. Cettepolitique est validée par les instances concernées et déclinée dans un programme d’action formalisé et prioriséinscrit dans le processus management de la qualité et de la gestion des risques.


Le pilotage du processus est assuré par un groupe projet pluridisciplinaire composé de la Directrice des usagers, dela qualité et de la gestion des risques et de ses collaborateurs, des représentants des usagers, des membres dugroupe EPP sur la bientraitance et des membres du groupe de réflexion éthique. Les rôles et responsabilités sontidentifiés.Un responsable des relations avec les usagers a été nommé.La gestion des interfaces est organisée pourfaciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d’activité. Il existe de nombreuses procédures :procédure de soins psychiatriques sans consentement (loi du 5 juillet 2011) procédure d’accès du patient à sondossier, information du patient en cas de dommage lié au soin, signalement des situations de maltraitance.Il existeégalement une charte de promotion de la bientraitance. Des formations sur les droits de la personne hospitaliséesont prévues au plan de formation.L'établissement a mis en place des unités d’admission ouvertes et des unités d’admission fermées. Les servicesd’admission fermés accueillent des S.P.D.R.E. et S.P.D.T. nécessitant d’être dans un service fermé. Un programmed’humanisation des unités d’admission est engagé.



La Direction, l’encadrement médical et paramédical sont vigilants quant à l'implication des professionnels aurespect des droits du patient. Les professionnels sont sensibilisés à cette démarche institutionnelle par le biais derencontres régulières avec le groupe pilote qui se déplace dans les secteurs d'activités. L'établissement est engagédans une démarche éthique à travers le groupe de travail relatif à la bientraitance et le groupe de réflexion éthique.


Un responsable des relations avec les usagers a été nommé. Des procédures connues des professionnels sont àleur disposition dans la gestion documentaire INTRANET Des informations sont également affichées dans lesunités de soin (charte de promotion de la bientraitance , permanences d’accès aux droits, permanence UNAFAM).Des formations sont réalisées auprès des membres de la CRU et des personnels. Il sont sensibilisés égalementlors des tutorats, audits... Un quiz d’évaluation des connaissances a été réalisé. Les conditions d’hébergement nepermettent pas le respect de la dignité et de l’intimité des patients. Dans une unité de soins qui accueille desdéficients mentaux, certaines chambres n'ont ni douche ni armoire, et pas d'accès aux toilettes ce qui conduit àmettre à disposition du patient une chaise percée.Il existe des chambres qui ont fait l'objet d’un réaménagement ; pose de cloisons légères permettant un partage dela chambre en 2 espaces. Cette configuration même si elle permet un espace individualisé ne donne pas accès àl’aération suffisante et à de la clarté par une fenêtre.D'autres unités de soins en cours de rénovation présentent, au jour de la visite, une non fonctionnalité en termes derespect de la dignité et de l'intimité du patient: chambre à 3 lits, sanitaires communs, oculus aux portes deschambres.


Le patient est informé de ses droits, notamment quand il est en soins psychiatriques sans consentement.L’organisation et les pratiques de prise en charge permettent le respect des libertés individuelles, le respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, un accueil et un projet personnalisé et s’il y a lieu de sonentourage, le consentement du patient à ses soins. La traçabilité est généralement assurée sur les fichesspécifiques du dossier patient.Des locaux sont mis à disposition pour la venue du juge des libertés . La liberté d’aller et venir au sein de



l’établissement est respectée. Les mesures de restriction de liberté ont été pensées de manière globale au traversde l’élaboration de protocoles.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation par un suivi d'indicateurs: nombre de plaintes et réclamations,nombres de demandes de communication de dossiers médicaux et nombre de dossiers communiqués dans lesdélais, score de satisfaction des patients, bilan des évènements indésirables, suivi des mesures contentives, rapportannuel de la CRUQPEC.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont mises en œuvre.Elles sont intégrées et articulées avec le PAQSS qui prévoit desindicateurs d'efficacité.Pour exemple suite à l'EPP sur les mesures contensives, le protocole a été modifié.Il faitl'objet d'un indicateur de mesure du nombre de mesures contensives hors protocole.Le nombre d'évènementsindésirables en chambre d'isolement est comptabilisé. La communication des résultats est réalisée sur l'INTRANETde l'établissement et par des affiches d'indicateurs par pôle. Un bilan annuel du PAQSS est réalisé. Lacommunication des résultats des enquêtes /audits est diffusé aux participants


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Le CH Camille claudel (CHCC) est notamment organisé en 2 pôles de psychiatrie adultes regroupant les 4 secteursde psychiatrie générale et 1 pôle de pedopsychiatrie regroupant les deux secteurs de pedopsychiatrie. d' unitésd'hospitalisation. Outre les unités d'hospitalisation, l'offre de soins s'articule autour de CMP adultes et enfants/adolescents dont un adossé au service des urgences de l'hôpital d'Angoulème, ainsi que des hôpitaux de jourrépartis sur tout le département de la Charente. Un pôle d'accueil d'orientation et d'addiction est également enplace.Il existe, au Centre Hospitalier Camille Claudel une politique du parcours patient, élaborée sur la base d'uneidentification des besoins et d'une analyse des risques intégrée et mise à jour régulièrement. Des actions sontinscrites dans le plan d'action Qualité en lien avec le compte qualité développé par l'établissement.Cette politique a été initiée par la création d'une commission d'accès aux soins et la création de la première unitéintersectorielle en 1993.Les objectifs de cette politique, validés par les différentes instances (CME, Directoire, CRUQPC), prennent encompte l'amélioration des parcours intra et extra hospitaliers, l'inscription des parcours dans le territoire etl'articulation ville/hôpital.L'articulation entre le médico-social et l'établissement se décline à travers de nombreuses conventions permettantainsi d'inscrire l'hospitalisation complète comme un moment du soin.Les usagers et leurs représentants sont étroitement associés aux décisions.La stratégie d’établissement prend en compte les besoins de la population définis dans les schémas de planificationsanitaire et le projet médical de territoire (réflexion et volet relatif au parcours du patient dans le projetd’établissement).La politique comporte des objectifs d'amélioration et des mesures de traitement des risques, adaptés aux donnéesissues de l'analyse des risques ainsi qu'au contexte et aux spécificités de l'établissement.


Il existe une organisation interne assurant l’adéquation des ressources et notamment, des compétences(qualitatives et quantitatives) aux besoins des prises en charge.Le regroupement des services en 2 pôles de psychiatrie adulte, 1 pôle de pédopsychiatrie et un pôle accueil,orientation et addictions permet de piloter le processus parcours patient.Ce dispositif, complété par une organisation du parcours patient en filières, permet d'améliorer la prise en charge dupatient.Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines (effectif, formation),matérielles (locaux, équipements, maintenance) nécessaires.La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entresecteurs d'activité.Cette organisation est déclinée dans le CPOM et le projet d'établissement.



Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de ladémarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. Les responsables du secteur d’activitésensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus (actions de communication,informations régulières).Au Centre Hospitalier Camille Claudel, chaque pôle et chaque direction a un projet qualité. Cette déclinaisonfavorise la mobilisation des équipes, la mise en œuvre opérationnelle et la pertinence de la prise en charge dupatient.Les responsables d'activité s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. Desactions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.).


Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs d'activité.Des formations thématiques sont proposées dans le plan de formation aux professionnels.Les documents, protocoles et procédures sont à la disposition des professionnels sur le sites intranet du CH CamilleClaudel. Il existe un dispositif adapté de prise en charge des urgences vitales.



Un matériel d'urgence opérationnel est disponible dans tous les secteurs de l'établissement. L'organisation dudéploiement de l’éducation thérapeutique du patient (identification des besoins, formation des professionnels,coordination avec les professionnels extra-hospitaliers, actions d’ETP) est en place et validée par l'ARS.L'organisation du déploiement de l’éducation thérapeutique du patient (identification des besoins, formation desprofessionnels, coordination avec les professionnels extra-hospitaliers, actions d’ETP) est en place.Une EPP sur l'ETP est actuellement en cours.Actuellement 38 patients présentant une schizophrénie en bénéficient : 5 CMP sont concernés.Un programme d'ETP pour les troubles bipolaires, autorisé depuis le 7 mai 2015, est prévu


Les secteurs d'activité connaissent et mettent les organisations prévues pour le fonctionnement et le managementinternes. Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité est assurée.Le dispositif d’accueil du patient permettant d’assurer la prise en charge et/ou l’orientation des personnes seprésentant pour une urgence est opérationnel.Le patient est accueilli à l'Unité d'Accueil et d'Orientation Centre de Crise (UAOCC) ou directement dans une unitéd'admission adaptée s'il est en soins sans son consentement (SPDT ou SPDRE).La prise en charge du patient est établie en fonction d’une évaluation initiale de son état de santé et de l’ensemblede ses besoins.Elle est réalisée, tant en intrahospitalier qu'en extra hospitalier grâce à la mise en place d'unités intersectorielles,dans un délai compatible avec les exigences de la prise en charge.Cette évaluation est effectuée en intra hospitalier par le médecin soit à l'UAOCC soit dans une unité d'admission. Enextra hospitalier l'UCMP au CH d'Angoulême ou le" lieu dit" réalisent l'évaluation du patient.Un projet de soins personnalisé, concerté, intégrant la réflexion bénéfice-risque, réévalué et tracé est élaboré. Ilintègre les activités de soins de suite et de réadaptation.Un volet somatique est intégré dans le projet de prise en charge en santé mentale. Le médecin somaticien réaliseun examen somatique dans les délais requis pour les patients hospitalisés sans leur consentement dans les unitésfermées ainsi que pour les patients en hospitalisation libre.Les règles de présence et un système de gardes et astreintes sont définis afin d’assurer la permanence des soins24h/24.Il existe un dispositif adapté de prise en charge des urgences vitales.Un matériel d'urgence opérationnel est disponible dans tous les secteurs de l'établissement.La prise en charge repose sur des réunions pluriprofessionnelles et/ ou pluridisciplinaires dans tous les secteursd'activité.La prise en charge de personnes appartenant à une population spécifique est organisée :- prévention et traitement du risque suicidaire : EPP, adhésion au Programme Régional de Santé (PRS), utilisationd'outils d'évaluation, coordination avec le Centre Hospitalier d'Angoulême ;- patients porteurs d'une maladie chronique ;- personnes démunies reçues en consultation au "lieu dit", structure adossée à un CMP- adolescents présentant des troubles du comportement ;- personnes détenues ;- personnes âgées ;Les équipes sont sensibilisées à la prise en charge de ces pathologies spécifiques par le biais d'information et deformations cibléesLe dépistage et le suivi des troubles nutritionnels sont tracés dans le dossier du patient.Le dispositif d’identification et de prise en compte du risque suicidaire est effectif.Dans les différents secteurs d'activité du Centre hospitalier Camille Claudel les professionnels utilisent une grilled'évaluation du risque suicidaire avec une réévaluation systématique après 8 jours (J 8).Une prise en charge kinésithérapeutique ou psychomorice est également mise en œuvre sur prescription médicalenotamment en pédopsychiatrie. La prise en charge est coordonnée entre l'intra et l'extra-hospitalier par le biais de réunions, de fiche de liaison, laparticipation d'un infirmier de l'extra hospitalier à la réunion programmant la sortie et par le dossier patient.L'organisation de la sortie des patients permet d’assurer la continuité et la sécurité des soins. Il existe une checkliste d'entrée et de sortie.Une EPP est encours sur cette thématique.Lors d'une visite dans une unité de soins, il est constaté que le matériel d'urgence n'est pas opérationnel. Uncharriot d'urgence dans une unité de soins n'était pas scellé ne garantissant pas l'exhaustivité de sa composition.

C / EVALUER



L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.).Les usagers sont associés à ces évaluations par le biais de forums et rencontres régulières avec les professionnels.Le CH Camille Claudel utilisent en suivi les IPAQSS : délai d'envoi du courrier, dépistage des troubles nutritionnels.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Des supports et modalités de diffusion sont établis. Il existe 4 réunions thématiques annuelles concernant lesactions d'amélioration..La communication des résultats est réalisée, en interne comme en externe, notamment auprès des professionnelset des usagers.Il existe une réévaluation annuelle du PAQSS et du PAQSS par pôle et par Direction (nouvelles actions etmodifications).Les contrats de pôles intègrent le programme d'amélioration de la qualité.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


Il existe une politique de la gestion du dossier du patient inscrite dans le projet d’établissement 2011-2015. Lesobjectifs ont été identifiés sur la base d’un état des lieux portant sur le résultat des indicateurs IPAQSS, audit dedossiers…. Cette politique s’appuie sur des objectifs d’amélioration, tenue du dossier patient, traçabilité desinformations relatives à la prise en charge, l’archivage, déploiement du dossier informatisé, confidentialité desinformations. Cette politique est validée par les instances(CME,CSI). Elle intègre l'accès du patient à son dossier etest déclinée dans un programme d’action formalisé et priorisé.


Le pilotage de ce processus est assuré par un groupe de projet pluridisciplinaire (groupe EPP et groupe techniqueen lien avec le déploiement du dossier informatisé) conduit par le Médecin DIM, Des responsables sont désignés:responsable des relations avec les usagers chargé du traitement des communications de dossier, responsablelogiciel et responsable de l'archivage.Les rôles et responsabilités sont identifiés, les missions sont formalisées.Un document décrit le processus « dossier patient » au regard des besoins et des risques identifiés. Un guided’utilisation du dossier du patient et trames du dossier minimum commun est à disposition des professionnels via lagestion documentaire sur l’intranet.La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entresecteurs d'activité.Des responsables sont désignés: responsable des relations avec les usagers chargé du traitement descommunications de dossier, responsable logiciel et responsable de l'archivage. Il existe une formation sur les écritsprofessionnels.



La Direction et l’encadrement médical et paramédical impliquent le personnel des secteurs d’activité quant à bonneutilisation du dossier patient et à son déploiement informatisé. La démarche institutionnelle est déclinée et suivie.Les professionnels sont sensibilisés sur les risques identifiés ou sur le processus par le biais d’actions decommunication (communication IPAQSS par exemple)Les dysfonctionnements sont signalés par les utilisateurs via le système de gestion des évènements indésirables.Des actions correctives sont apportés si besoin.


Le guide d'utilisation du dossier patient, la procédure d'accès au dossier du patient, des procédures d'archivage, leguide d'utilisateur du logiciel, la politique d'accessibilité et d'Habilitation, les résultats des IPAQSS, le livret d'accueil,les trames du dossier minimum commun sont les ressources documentaires sur lesquelles il est possible des'appuyer. Ces documents sont à disposition des professionnels sur la gestion documentaire de l'intranetLes modalités de communication entre l’ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge et avec lescorrespondants externes sont définis (fiche de liaison, lettre de fin d’hospitalisation, relations téléphoniquescomplémentaires du fait du déploiement du dossier informatisé).Les services ont été dotés de postes informatiques supplémentaires.


Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient sont tracés régulièrement dans le dossierponctués également par les réunions panoramiques pluridisciplinaires organisées dans les unités de soins.Le patient qui demande l’accès à son dossier est informé de la procédure par le livret d’accueil et par uneprofessionnelle du bureau des admissions qui apporte les explications nécessaires. Le patient qui demande l’accèsà son dossier l’obtient dans les délais réglementaires.



C / EVALUER


L'évaluation repose notamment sur les IPAQSS. Le suivi des dossiers communiqués aux patients font l'objet d'uneévaluation qui porte sur le respect des réglementaires .Cet indicateur se présente sous forme de pourcentage. Ilest transmis à la CRUQPEC

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont en cours de mises en œuvre, intégrées et articulées avec le programme d'actionsqualité et gestion des risques et dans le Compte Qualité: déploiement du dossier informatisé, politique d'accessibilitéet d’habilitation de niveau 2, réactualisation de la trame du dossier patient adulte en extrahospitalier et enpédopsychiatrie, finalisation de l’évaluation de l’archivage dans les unités de soins intra hospitalières,sensibilisations des professionnels de santé...Les résultats des IPAQSS sont transmis sur le site internet et dans le livret d’accueil du patient et affichés dans lesunités de soins. Le bilan du programme action qualité et sécurité des soins est communiqué par pôle avec le tableaude bord des résultats d’indicateurs.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


La politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse intégrant des dispositionsspécifiques pour la personne âgée est formalisée dans le projet d'établissement 2011-2015. Une cartographie desrisques a été élaborée en 2013. Celle ci enrichit de l'analyse des déclarations des évènements indésirables et desrésultats des différents audits a permis d'élaborer un plan d'actions priorisé. Celui ci est intégré dans le Programmed'Actions Qualité et Sécurité des Soins de l’établissement validé par les instances.


Le processus prise en charge médicamenteuse est piloté par le pharmacien et le responsable du système demanagement de la qualité de la PECM également présidente de la CME.

La livraison des médicaments dans les unités est organisée, le transport est assuré par le service logistique encaisse sécurisée et remis à l'équipe soignante.La réponse aux demandes urgentes de médicaments est organisée. La permanence pharmaceutique par 2pharmaciens de l'établissement et 2 pharmaciens d'une clinique voisine est en place de 18h30 à 8h30 et leweekend. Ils sont interpellés en cas de besoin via le cadre de permanence. Une armoire à pharmacie de recours està disposition au service des urgences, seul le cadre de permanence y a accès.

Un support unique de prescription et d’administration est en place. Un guide d'utilisateur du logiciel de prescriptionet d’administration, différents livrets, des fiches de bon usage de médicaments, des recommandations sont àdisposition de tous les professionnels.

Une procédure dégradée intégrant la reprise des données est disponible sur l'intranet à disposition des médecins etdes infirmiers. L'analyse pharmaceutique du traitement complet du patient est assurée.



Un système d'infirmiers référents pharmacie et de préparateurs référents d'unité est mis en place depuis décembre2014. Une charte des rôles attendus a été élaborée et signée. Des réunions sont organisées, moment d’échangesur les pratiques et les actualités autour de thématiques variées.


La prescription est totalement informatisée en hospitalisation complète.L'analyse pharmaceutique est effective à 100%, la délivrance nominative est mise en œuvre pour certainsmédicaments (antibiotiques, certains neuroleptiques comme la clozapine,...). Le traitement personnel du patient àson admission est pris en compte dans la prescription, celui ci n'est pas utilisé pour l’administration. Il est remis à lafamille ou au patient à sa sortie après concertation en équipe ou détruit. L'analyse pharmaceutique du traitement complet du patient est assurée.Une dotation pour besoin urgent est enplace dans chaque unité.

Le transport des toxiques est sécurisé notamment vers le Centre de Soins, d'Accompagnement et de Prévention enAddictologie.

L'information du patient sur le bon usage des médicaments est effective, de nombreuses fiches d'information sont àdisposition sur l'intranet. Un programme d'éducation thérapeutique à destination des schizophrènes est mis enœuvre, un autre sur les troubles bipolaires validé par l'ARS va être mis en place.

Les règles d'administration des médicaments ne sont pas toujours respectées. Dans une unité , la préparation desgouttes s'effectue le matin pour la prise du matin et celle du midi.

L'identification des gobelets des gouttes est non conforme, le nom du patient est manuscrit sur du micropore collésur le gobelet.

Le rangement des médicaments dans les unités de soins n'est pas respecté. Dans les pharmacies des unités intrahospitalières, les médicaments ne sont pas tous rangés dans les boites prévues à cet effet.



L'établissement a identifié ce risque dans son compte qualité , a élaboré un plan d'actions qui consiste notamment lamise en place de référents pharmacie.Il n'y a pas d'administration de médicaments dans les structures extrahospitalières, seule une dotation pour besoins urgents est présente.Les traitements personnels des patients remis àleur entrée sont dans des sachets dans l'armoire à pharmacie mais mal identifiés ( uniquement le nom du patient aufeutre, sparadrap).La traçabilité de l'administration est organisée. Selon les unités, elle est effectuée soit en tempsréel, soit en léger différé du fait de la typologie de patient déficitaire lourd ne permettant pas la saisie en leurprésence.


La traçabilité de l'administration est organisée. Selon les unités, elle est effectuée soit en temps réel, soit en légerdifféré du fait de la typologie de patient déficitaire lourd ne permettant pas la saisie en leur présence.L'analyse pharmaceutique est effective à 100%, la délivrance nominative est mise en œuvre pour certainsmédicaments (antibiotiques, certains neuroleptiques comme la clozapine,...). Une dotation pour besoin urgent est enplace dans chaque unité.L'information du patient sur le bon usage des médicaments est effective, de nombreuses fiches d'information sont àdisposition sur l'intranet. Un programme d'éducation thérapeutique à destination des schizophrènes est mis enœuvre, un autre sur les troubles bipolaires validé par l'ARS va être mis en place.

Les règles d'administration des médicaments ne sont pas toujours respectées. Lors d'une visite d'une unité, il a étéconstaté que la préparation des gouttes s'effectue le matin pour la prise du matin et celle du midi.L'identification des gobelets des gouttes est non conforme, le nom du patient est manuscrit sur du micropore collésur le gobelet.Le rangement des médicaments dans les unités de soins n'est pas organisé. Dans les pharmacies des unités intrahospitalières, les médicaments ne sont pas tous rangés dans les boites prévues à cet effet. Les traitementspersonnels des patients remis à leur entrée sont dans des sachets dans l'armoire à pharmacie mais mal identifiés (uniquement le nom du patient au feutre, sparadrap).

C / EVALUER


L’établissement a réalisé deux audits sur la qualité de l'administration en 2010 (Audit ciblé sur la validation desadministrations) et en 2015 (Audit clinique ciblépréparation et administration des médicaments).Ces audits ont été réalisés par un binome membre du groupe projet dans les différentes unités de l'établissement.Une Evaluation des Pratiques Professionnelles sur la réévaluation de l'antibiothérapie est en cours depuis 2013.Des audits sur les armoires à pharmacie ont lieu annuellement, en lien avec le risque identifié par l'établissement surle défaut de rangement des armoires à pharmacie.Des indicateurs de conformité horaire d'administration des médicaments ont été récemment mis en place, et n'ontpu encore donné lieu à des actions d'amélioration.

A / AGIR


Suite à la cartographie relative à la prise en charge médicamenteuse, l'importance de la collaboration entre la PUI etles unités de soins a été relevée. Ceci a donné lieu à la création de réseau infirmiers et préparateurs référents.Les CREX donnent lieu à des actions d'amélioration, les comptes rendus sont disponibles.Des indicateurs de suivi sont mis en place pour toutes les actions d'amélioration intégrées dans le PAQSS. L'EPPsur l'antibiothérapie a donné lieu à une évolution du logiciel de prescription, il incite le prescripteur à réévaluer letraitement à 48 heures.Les résultats sont communiqués aux médecins et infirmie(res) sous forme d’article ou dediaporama, les résultats sont présentés en COMEDIMS, CLIN, groupe de travail antiinfectieux, CME et/ou souscommission EPP.


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE …...CENTRE HOSPITALIER CAMILLE CLAUDEL / 160000345 / Avril 2016 3 LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 1. Lexique des termes utilisés Audit de processus