RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER … · Statut CHS / EPSM Etablissement de santé Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse Entité juridique 730780582 CENTRE

CENTRE HOSPITALIERSPECIALISE DE LA SAVOIE

89 avenue de bassens Bp 1126

73000 Bassens JANVIER 2016

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 12

121. NIVEAU DE CERTIFICATION

122. DÉCISIONS

123. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

124. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ.

125. ACCRÉDITATION DES LABORATOIRES DE BIOLOGIE MÉDICALE

126. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 13

131. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

132. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 14

15MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

20DROITS DES PATIENTS

23PARCOURS DU PATIENT

28DOSSIER PATIENT

31MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

CENTRE HOSPITALIER SPECIALISE DE LA SAVOIE / 730000304 / janvier 2016 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurtié dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CENTRE HOSPITALIER SPECIALISE DE LA SAVOIE / 730000304 / janvier 2016

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CENTRE HOSPITALIER SPECIALISE DE LA SAVOIE / 730000304 / janvier 2016

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CENTRE HOSPITALIER SPECIALISE DE LA SAVOIE

89 avenue de bassens

73000 Bassens

Adresse

Statut CHS / EPSM

Etablissement de santé

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 730780582CENTRE HOSPITALIER

SPECIALISE DE LA SAVOIE89 avenue de bassens

73011 CHAMBERY

Etablissement de santé 730010931 CMP CATTP MOUTIERS61 rue des grenettes73600 MOUTIERS

Etablissement de santé 730001559CMP - CATTP ADULTE LA

RAVOIRE20 rue sebastien charlety

73490 LA RAVOIRE

Etablissement de santé 730010469CMP CATTP LA MOTTE

SERVOLEX13 avenue de ris

73290 LA MOTTE SERVOLEX

Etablissement de santé 730010709 CMP LA ROCHETTE5 place albert rey

73110 LA ROCHETTE

Etablissement de santé 730010956 CMP CATTP ALBERTVILLE51 place de l'europe

73200 ALBERTVILLE

Etablissement de santé 730010527HOPITAL DE JOUR AIX LES

BAINS 73100 Aix-Les-Bains

Etablissement de santé 730010543HOPITAL DE JOUR STJEANDE MAURIENNE 73300 Saint-Jean-De-Maurienne

Liste des établissements rattachés à cette démarche

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région SAVOIE / RHONE-ALPES


Etablissement de santé 730010840 CMP CATTP YENNE58 rue des pretres

73170 YENNE

Etablissement de santé 730010824 CMP CATTP45 porte de la ville

73330 LE PONT DE BEAUVOISIN

Etablissement de santé 730010782 CMP BOURG ST MAURICE961 rue pinon

73700 BOURG ST MAURICE

Etablissement de santé 730010915 CMP CATTP AIX LES BAINS74 boulevard des cotes73100 AIX LES BAINS

Etablissement de santé 730011780 MAISON DES ADOLESCENTS303 quai des allobroges

73000 CHAMBERY

Etablissement de santé 730011269HOPITAL DE JOUR ENFANTS

BASSENSChantoiseau

73000 BASSENS

Etablissement de santé 730010741 CMP AIGUEBELLERésidence les acacias – 99 grande rue

73220 AIGUEBELLE

Etablissement de santé 730010766 CMP LA ROCHETTE5 place albert rey

73110 LA ROCHETTE

Etablissement de santé 730010873CMP CATTP ST JEAN DE

MAURIENNE30 rue pierre balmain

73300 ST JEAN DE MAURIENNE

Etablissement de santé 730010758 CMP BOURG ST MAURICE91 avenue du centenaire

73700 BOURG ST MAURICE

Etablissement de santé 730010949 CMP CATTP ST ALBANLEYSSE

423 route de la leysse73230 ST ALBAN LEYSSE

Etablissement de santé 730010659 CMP CHAMBERY405 rue du bertillet73000 CHAMBERY


Etablissement de santé 730011798 CMP ENFANTS1 rue du president pierre coty

73200 ALBERTVILLE

Etablissement de santé 730011806 CATTP - CHY LE HAUT G03405 rue du bertillet73000 CHAMBERY

Etablissement de santé 730010535CHS DE SAVOIE-

HJ/CMP/CATTP LA MOTTESERVOLEX

73290 La Motte-Servolex

Etablissement de santé 730010808 CMP UGINE18 avenue de serbie

73400 UGINE

Etablissement de santé 730001518 CMP ADULTES CHAMBERY140 rue paul bert

73000 CHAMBERY

Etablissement de santé 730001609CMP CATTP ADULTE

CHAMBERY4 avenue de merande73000 CHAMBERY

Etablissement de santé 730010618 CATTP COGNIN6 rue de l'epine73160 COGNIN

Etablissement de santé 730010519 CATTP342 avenue d'annecy73000 CHAMBERY

Etablissement de santé 730010774 CMP COGNIN1 rue villa romaine73160 COGNIN

Etablissement de santé 730011285 HOPITAL DE JOURMOUTIERS

61 rue grenette73600 MOUTIERS

Etablissement de santé 730011251 HOPITAL DE JOUR ENFANTSAtrium

73100 AIX LES BAINS

Etablissement de santé 730010568 CMP CHAMBERY270 rue du maconnais

73000 CHAMBERY


Etablissement de santé 730000304CENTRE HOSPITALIER

SPECIALISE DE LA SAVOIE

89 avenue de bassensBp 1126

73000 Bassens

Etablissement de santé 730008299HOPITAL DE JOUR ADULTESCOGNIN JACQUES PREVERT

34 rue de la digue73160 COGNIN

Etablissement de santé 730010428CMP CATTP ST JEAN DE

MAURIENNE107 avenue du mont cenis

73300 ST JEAN DE MAURIENNE

Etablissement de santé 730010899 CMP CATTP MOUTIERS44 avenue du chemin de fer

73600 MOUTIERS

Etablissement de santé 730010865 CMP CATTP MONTMELIAN94 rue a.borel

73800 MONTMELIAN

Etablissement de santé 730010832 CMP CATTP AIX LES BAINS30 avenue victoria

73100 AIX LES BAINS

Etablissement de santé 730011277HOPITAL DE JOUR ENFANTS

ALBERTVILLE73 place de l'europe

73200 ALBERTVILLE

Etablissement de santé 730010907 CMP CATTP CHAMBERY339 rue costa de beauregard

73000 CHAMBERY

Etablissement de santé 730010857CMP CATTP ST GENIX SUR

GUIERSRue du faubourg

73240 ST GENIX SUR GUIERS

Etablissement de santé 730010790 CMPPlace des augustins

73250 ST PIERRE D ALBIGNY

Etablissement de santé 730010923CMP CATTP ST GENIX SUR

GUIERSRue des ecoles

73240 ST GENIX SUR GUIERS

Etablissement de santé 730010378 CMP CATTP CHAMBERY20 rue gotteland

73000 CHAMBERY


Etablissement de santé 730010733CMP - MODANE G04

ADULTES50 rue sainte barbe

73500 MODANE

Etablissement de santé 730010550HOPITAL DE JOURCHAMBERY VILLE 73000 Chambery

Etablissement de santé 730010881 CMP CATTP ALBERTVILLE293 rue j.b.mathias

73200 ALBERTVILLE

Type de prise encharge

ActivitésNombre de lits

d'hospitalisation

Nombre de placed'hospitalisation

partielle

Santé mentale Psychiatriegénérale

259 72

Santé mentale Psychiatrieinfanto-juvénile

/ /

Activités

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

Blanchisserie Centrale : ISO 9001Restauration : ISO 22000 (sécurité alimentaire)

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

- Conventions avec les hôpitaux généraux du département relatives,notamment, à la psychiatrie de liaison ;- Convention de partenariat avec la MAS de Bassens- Convention de partenariat constitutive de la Maison des adolescents deSavoie- Convention de partenariat avec le CH Annecy Genevois (fonctionnementde l’unité d’hospitalisation de pédopsychiatrie, et adressage par lespédopsychiatres de Savoie)- Conventions de partenariat avec l’éducation nationale : partaged’information et mise en commun de la formation ; fonctionnement de CLISTEDConvention de partenariat concernant les unités sanitaires de niveau 1de la Maison d’arrêt de Chambéry et du Centre pénitentiaire d’Aiton-Convention de partenariat avec le Conseil Général de la Savoieconcernant les champs : cohésion sociale ; personnes âgées et personneshandicapées ; enfance, jeunesse, famille- Convention de partenariat avec la SASSON (Résidence d’accueil d’Aix-Les-Bains, Maison relais l’ISBA, Espace solidarité, etc.)- Convention de partenariat « Réseau précarité santé mentale »- Convention de partenariat avec les Groupes d’entraide Mutuelle (GEM)- Conseils locaux de santé mentale (CLSM) d’Aix-Les-Bains, Albertville,Chambéry et Saint Jean de Maurienne

Regroupement / Fusion /


Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé prononce la certification de l'établissement avec recommandation.

Recommandations d'amélioration

Droits des patientsParcours du patientManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient

2. Décisions

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé.

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche demanagement de la qualité et des risques de l'établissement.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé dans un délai de 24 mois.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 HC CHS de laSavoie, UBachelard

Hospitalisationsans

consentementavec isolement

Santémentale

Adulte

2 HC CHS de laSavoie, U Daquin

Recours à l'ECTau CH deChambéry

Santémentale

Adulte

3 HC CHS de laSavoie, U.Duclos

Transfert depuisun service de

médecine/chirurgie/

Santémentale

Personne âgée

4 CMP St Jean deMaurienne

HC--> CATTP Santémentale

Adulte

5 USN1 Aiton tr. anxieux Santémentale

Adulte

6 HDJ à Aix lesBains

tr. bipolaires Santémentale

Adulte

7 CMP Bergès tr. ducomportement

Santémentale

Enfant


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Il existe une politique qualité sécurité des soins-gestion des risques, intégrée dans les orientations stratégiques duprojet d'établissement 2012-2017 du Centre Hospitalier Spécialisé de Savoie. Les objectifs, élaborés sur la based’une identification des besoins, du contexte et d’une analyse des risques propres à l’établissement, alimentent leplan d'amélioration de la qualité. Cette politique, validée par les instances concernées, est déclinée dans unprogramme d’amélioration formalisé.Le nouveau PAQ 2015 est décliné en processus, piloté par des commissions, des comités. Il existe une politiqueimportante de coopération avec les acteurs associatifs et les usagers.La politique d'EPP est succinctement évoquée dans le projet d'établissement, et la mise en place d'une cellule EPPest retrouvée dans le compte qualité pour la coordination et le suivi des démarches d'EPP avec un plan d'action àéchéance 2017.Les risques évalués comme critiques ne sont pas tous hiérarchisés dans le PAQSS. Le PAQSS 2015 élaboré parprocessus ne décline pas les actions à mener par priorité. On ne retrouve pas dans les priorités du PAQSS, certainsrisques évalués dans le compte qualité comme critiques.

ORGANISATION INTERNE

L’établissement a établi une organisation pour piloter ce processus. Le programme qualité est porté par la CME. Lesrôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels de la délégationqualité qui assure la promotion et le suivi méthodologique de la démarche qualité sous le pilotage de la Direction duPatient, des Affaires Générales et de la Qualité. La délégation qualité est formée d'un directeur adjoint en charge dela qualité, d'un médecin coordonnateur des risques (vacance du poste pendant la visite), d'un cadre supérieur desanté, d'un responsable qualité, et d'une secrétaire (soit 2 ETP).Le dispositif repose sur des structures opérationnelles : sous-commissions, comités, groupes de travail et vigilants. Ilexiste des liens entre les instances. La rencontre avec les pilotes opérationnels de la délégation qualité confirme ledispositif institutionnel de la gestion des risques dans l'établissement tel qu'il est décrit dans le compte qualité.Les missions spécifiques des différentes commissions sont déclinées pour le pilotage et la mise en œuvre maisdepuis peu le COVIRIS a un rôle plus central et a pour mission de coordonner les différentes structures decoordination afin d'améliorer la concertation et la cohérence.Afin de mieux appréhender le bilan des événements indésirables les 2 Commissions de Suivi des ÉvénementsIndésirables (CSEI liée au soins et CSEI autres événements) ont fusionné. Les FEI sont répertoriées sur 3thématiques : Événements indésirables généraux / Vigilances sanitaires / Erreurs médicamenteuses. LaCommission de Suivi des Événements Indésirables se réuni mensuellement et s'assure du recensement et dutraitement approprié des EI, mets en place des actions d'amélioration et communique le bilan et l'analyse auxinstances décisionnelles.Les missions des différentes structures opérationnelles sont définies au regard des besoins et risques identifiés. Lesreprésentants des usagers participent activement en siégeant aux instances. Les attentes des usagers sont prisesen compte.Le compte qualité a été élaboré avec les cadres de santé et présenté aux instances. Une relecture/validation desdocuments mis à disposition des professionnels est organisée chaque année, avec la participation des rédacteursconcernés.L’établissement prévoit les ressources humaines (effectifs, formations, etc.,…), matérielles (locaux, équipements,maintenance, etc.,…) et documentaires (procédures, protocoles, dispositif de gestion documentaire, etc.,…)nécessaires.Les plans de crise sont identifiés. Le plan blanc intègre la Cellule d'Urgence Médico-Psychologique pour laquellel'établissement peut être sollicité en tant que structure relais.La gestion des interfaces est organisée formellement par les structures de coordination (CME, CSIRMT, Délégationtechnique, COVIRIS, DPAGQ), pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d’activité.Il n'existe pas de plan de reprise informatique permettant d'assurer la continuité des activités de soins en cas depanne. L'impression systématique du traitement lors de toute nouvelle prescription sécurise le circuit du médicamenten cas de panne notamment au niveau de la distribution. Pour autant, pour toute autre problématique la procédurede substitution n'est pas en place. Une procédure informatique de reprise de l'activité est en cours de préparation etconcerne exclusivement le dossier patient.

D / METTRE EN OEUVRE

b. Synthèse générale


MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Le PAQSS 2015 est communiqué à l’ensemble des acteurs par le management et est disponible sur l'INTRANET.Compte tenu des risques et besoins, le management de chaque secteur d’activité organise la déclinaison de ladémarche institutionnelle en objectifs et plans d’action opérationnels au regard de la spécificité des services . Leplan d'action qualité est décliné en processus thématiques avec des pilotes identifiés. Les responsables des pôles etdes secteur d’activité sensibilisent les professionnels sur les risques prévalents ou sur le processus (actions decommunication, informations régulières, réunion de service, réunion de groupe des cadres, réunions de pôles).Le management de l'ensemble des secteurs s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositionsprévues (et notamment procédures, protocoles, consignes, etc.,…), et de l'implication des professionnels de terraindans une démarche participative. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnement,baisse des résultats ou indicateurs, etc.,…).La journée d'information aux nouveaux professionnels intègre des éléments sur la qualité, la gestion des risques.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Des professionnels de l'établissement sont formés à la méthodologie du patient traceur et se la sont approprié, ellea été mise en place dans les unités. L'EPP faite sur les événements indésirables a permis de compléter l’outil derecensement des EI d’une rubrique précisant la conduite d’une analyse des causes.Les professionnels participent à des colloques, journées nationales et les "jeudis du CHS"permettent laconsolidation des savoirs et des pratiques.L'Amélioration de la qualité de vie au travail est également recherchée. Les ressources matérielles en équipementstiennent comptent des spécificités de l'établissement, des risques professionnels, des risques psychosociaux, etenvironnementaux. Les services économiques en lien avec les services logistiques assurent s'assurent de la qualitédes équipements et de l'adéquation des achats au regard des besoins. Concernant la problématique de l'eau et dela légionellose un plan annuel de travaux est réalisé. La non conformité de certains locaux a été régularisée, il resteencore des locaux dont l'état de vétusté fait l'objet d'un plan de réhabilitation.L'accès à la documentation sur la qualité et la gestion des risques est accessible et disponible dans les secteursd’activité grâce à l'INTRANET sur un espace de travail dédié à l'ensemble des professionnels.La mise à disposition dans les unités de matériel informatique en quantité suffisante permet l'accès en temps réelaux informations.Il est cependant mis en place dans chaque unité un classeur regroupant les protocoles etprocédures indispensables et spécifiques au service. Il existe une adaptation de certains protocoles au regard de laspécificité de la population (ex: gale avec un patient qui refuse l'isolement). De même dans un souci de lisibilitécertains protocoles font l'objet de fiches techniques.Il existe des référents ou correspondants dans les unités pour certaines thématiques de soins: douleur, hygiène,tutorat, ou logistiques : linge.Le logiciel de dossier de soins permet d’assurer la continuité des soins et la gestion des dossiers patients.La CRU intervient à la Maison Des Usagers, à la CDSP, et fait des visites dans les services,... Elle est uneressource importante pour l'évaluation de la qualité de la prise en charge par son implication dans les droits depatients.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Le secteur d’activité met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management internes. Lemanagement implique les professionnels du terrain dans une collaboration entre l'intra, l'extra et les secteurscliniques, médico-techniques, techniques, logistiques et administratifs. Les interfaces entre secteurs sontopérationnelles par l'informatisation importante. La déclaration des événements indésirables est formalisée etintégrée à l'INTRANET avec un premier niveau de criticité évalué par l'auteur de la fiche. Les événementsindésirables concernant le circuit du médicament sont anonymisés et communiqués au CREX. Il existe égalementdes formulaires de déclarations spécifiques (linge, travaux, informatique) en cas de dysfonctionnement.Des réunions regroupent les professionnels sur des thématiques transversales (déchets, linge,..).La traçabilité est assurée.La cellule de crise est opérationnelle. Un certain nombre d'EPP sont en cours dans les pôles adulte, enfant, médico-techniques. De nombreux audits sont réalisés par les différentes commissions ou par les groupes de travail, pours'assurer de la conformité et de l'appropriation effective des procédures. Un audit a été réalisé sur les droits despatients avec la participation des représentants des usagers. L'Intranet disponible sur l'ensemble de l'établissementpermet aux professionnels de tous les secteurs de disposer de l'ensemble des documents qualités, des travaux encours, et des comptes rendus des différentes instances.


C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’établissement assure régulièrement l’évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d’outils identifiés(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.,…). L'EPP sur les EI a permis l'intégration de rubriquessupplémentaires dans l'analyse des causes. Il a mis en œuvre en 2014/2015 des démarches "patient traceur" pourévaluer la qualité de la prise en charge.Les résultats insuffisants ont conduit à la modification des questionnaires d'entrée avec une meilleure évaluation dela douleur et du poids.Les différents indicateurs sont retrouvés dans les comptes rendus des instances disponibles sur intranet, maiscertains sites sont encore en cours de réalisation.La satisfaction des patients est analysée par les questionnaires de sortie. La CRU a proposé une évaluation parquestionnaire de satisfaction pour les patients en ambulatoire.Un point régulier est fait sur la qualité dans les différentes commissions et instances.Les plaintes et réclamations font l'objet d'un bilan récapitulatif et une EPP a été réalisée sur cette thématique.L'établissement envisage pour 2015 l'appropriation de la méthode "patient traceur" pour évaluer la qualité de la priseen charge.La santé au travail est un axe priorisé par les ressources humaines en collaboration avec les partenaires syndicauxau sein du CHSCT. Les accidents de travail sont analysés à chaque CHSCT et montrent 2 risques prévalents:contact et TMS. Un projet d'amélioration de la vie au travail est en cours de réalisation, ainsi que la mise en placed'une démarche de prévention des risques psychosociaux.Le document unique a été réactualisé en 2014. Un questionnement est en cours pour sa réactualisation en interneou par un prestataire externe.

Toutefois, les différents secteurs d'activité clinique et médico-techniques ne s'assurent pas de l'avancement desdémarches EPP. Le tableau de bord des EPP inclus l'ensemble des EPP réalisées et celles qui sont en cours deréalisation. Il inclus encore des EPP terminées ou non abouties. Des EPP sur des axes considérés commeprioritaire sur l'établissement (risque suicidaire), sont "en sommeil" suite au départ du professionnel référent.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le Programme d'Action Qualité etSécurité des Soins. Le PAQSS est réévalué globalement tous les ans, et vu 3 fois par an en CME. Résultats et pland'action sont diffusés par intranet mais également par le management dans les unités. La communication desrésultats est réalisée en interne comme en externe annuellement, tant auprès des professionnels que desreprésentants des usagers qui proposent en CME des axes d'amélioration au regard du bilan de la CRUQPC. Surdemande de la CRUQPC les plaintes et réclamations orales font également l'objet d'une évaluation.Le bilan annuel des EI permet d'intégrer dans le PAQSS et le compte qualité des actions correctives.Le journal "Ensemble" du CHS de Savoie communique des résultats et informe sur les démarches en cours enrelation avec la qualité.Les résultats des évaluations sont communiqués aux professionnels par l'intermédiaire de l'intranet et parinformation du management.Les résultats des IPAQSS sont communiqués à l'ensemble des professionnels par l'Intranet et aux usagers par lelivret d'accueil et Internet.Le CORILE en lien avec l'équipe EOH, traite essentiellement le problème de l'eau (l'établissement étant son propreproducteur). Face au risque de contamination il a été décidé la fermeture de la balnéothérapie.

Les actions de communication relatives aux démarches d'EPP et à leurs résultats ne sont pas régulièrement misesen œuvre. A la réunion du 19 juin 2014 de la cellule EPP est évoqué "la question de son maintien dans sa formeactuelle".Le médecin responsable QGR a quitté l'établissement. Le Départ de la Direction des soins, ainsi que de nombreuxprofessionnels du management ont entrainé une rupture dans la continuité des démarches.De nombreuses EPP à point de départ paramédical sont élaborées au niveau d'un service, d'un secteur, et ne sontpas diffusées. Pour celles qui sont finalisées le management évoque qu'il existe peu de communication sur lesdémarches dans l'établissement.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Les politiques des droits des patients et de la bientraitance sont inscrites dans le projet 'établissement du CHS deSAVOIE 2012-2017.Ces politiques ont été élaborées sur la base de l'analyse des besoins de l'établissement (recommandations ducomité de bientraitance) et de l'identification des risques (plaintes, événements indésirables, questionnaires desortie, CRU ). Elles sont diffusées auprès des équipes. Une cartographie des situations à risques de maltraitance aété élaborée par les membres du comité de bientraitance.Des actions d'amélioration sont définies en collaboration avec la CRU et intégrées dans le programmed'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Ce programme a été présenté par les représentants desusagers en CME et validé.


Le processus "droits des patients" est piloté par la Direction du patient, des Affaires Générales et de la Qualité encollaboration avec les membres de la CRU, la Direction des Soins et la CME. Le règlement intérieur de la CRUprécise les missions des médiateurs et de leurs suppléants. La politique bientraitance est pilotée par le comitébientraitance dont la composition a été élargie en y intégrant des membres de la CRU ainsi qu'un représentant desusagers. Un règlement intérieur en définit les missions.Les rôles et responsabilités en matière de respect des droits des patients et de bientraitance sont définis dans lesfiches de poste des professionnels.Les modalités de signalement des cas de maltraitance sont formalisées et diffusées auprès des professionnels.Une organisation relative à l'information du patient sur ses droits et les missions de la CRU est définie.Le recueil du consentement éclairé et, le cas échéant, du refus de soin du patient est organisé.L'établissement a défini une organisation relative aux hospitalisations sans consentement.Les restrictions de liberté ( chambre d'isolement, contention) sont définies dans une procédure.Une procédure définit les modalités d'information du patient en cas de dommage lié aux soins. La mise en œuvre etle suivi sont assurés par la direction qualité et les membres de la CRU.L'établissement s'est organisé (dont les questionnaires de sortie) afin de favoriser l'avis des personnes hospitaliséessur leur satisfaction.Néanmoins, l'organisation de la prise en charge ne permet pas toujours le respect de la dignité. Plusieurs patientsont été vus circulant dans différentes unités de soins en "pyjamas" (fournis par le CHS). Un patient est sorti de l'unitédans cette tenue pour se rendre à la cafeteria.L'établissement a identifié cette problématique dans son compte qualité : non-respect des droits des patients (libertéd'aller et venir, tenue adaptée et digne).



La politique "droits des patients" ainsi que la promotion de la bientraitance sont déclinées dans les projets médicauxdes différents pôles.L'encadrement favorise l'implication des équipes dans la promotion de la bientraitance et le respect des droits despatients lors des réunions d'équipe et des entretiens annuels. Il veille au respect des procédures relatives aux droitsdes patients et apporte des actions correctives si besoin.Depuis 2014, l'établissement participe à la journée européenne des droits des patients. La diffusion dequestionnaires auprès des professionnels contribue à la promotion du respect des droits des patients.


Des actions de formation portant sur la bientraitance d'une part et sur les droits des patients d'autre part ont étéinscrites au plan de formation de l'établissement jusqu'en 2013. En 2015, la coordonnatrice du comité bientraitanceest inscrite sur une formation visant à dispenser en interne la formation bientraitance. Les nouveaux professionnelssont sensibilisés aux droits des patients et à la bientraitance lors de leur intégration.Les procédures sont accessibles aux professionnels via l'accès informatisé et/ou via une diffusion papier.L'encadrement s'assure de l'actualisation du classeur de procédures.Les procédures relatives au respect des droits des patients sont connues des professionnels et accessibles.Le programme de rénovation des unités de soins prend en compte le respect de l'intimité du patient.




Les secteurs d'activité mettent en œuvre les organisations visant au respect des droits des patients et à lapromotion de la bientraitance.Ils connaissent les organisations définies et mettent en œuvre les procédures relatives au fonctionnement et à laprise en charge des patients (accueil et soutien de l'entourage, association du patient et de son entourage à sonprojet de soins, respect des libertés individuelles, information du patient). Les patients sont informés de leurs droitset des missions de la CRU lors de la remise du livret d'accueil et via le panneau d'affichage présent dans chaquestructure. Ils sont également associés à la journée européenne sur les droits des patients.L'ensemble des professionnels, instances (CRU, CME, CSIRMT) et usagers concourent à la mise en œuvre duprogramme institutionnel.Les restrictions de liberté (chambres d'isolement, contention) font l'objet d'une prescription médicale réévaluée.

C / EVALUER


L'évaluation est organisée : EPP bientraitance, audit portant sur l'affichage des informations à destination despatients dans les unités de soins, analyse des questionnaires de sortie, audit mise en chambre d'isolement. Elle estassurée par le COVIRIS en collaboration avec la CRU.

A / AGIR


Le suivi de la mise en œuvre des actions est assuré par le COVIRIS en collaboration avec la CRU et est intégrédans le programme d'actions institutionnel (PAQSS). La communication des résultats est assurée auprès desinstances (CME, CRU, CSIRMT) et via l'intranet de l'établissement.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Le projet d'établissement 2012-2014 intègre le parcours du patient dans ses différentes composantes, dont lapromotion des alternatives à l'hospitalisation, le partenariat avec le secteur social, médico-social et sanitaire, lessoins somatiques, l'éducation thérapeutique... Le projet médical est décliné en fiches avec des actionsd'amélioration et des indicateurs pour chaque thème. Le projet de soins infirmiers se donne pour objectif deformaliser et rendre efficient le parcours du patient, avec un focus particulier sur l'admission, le projet de soinspersonnalisé, et la sortie du patient. L'établissement a formalisé une fiche de projet, une proposition de programme2015, un règlement intérieur, relatifs à la création d'un CLAN. La prévention du syndrome métabolique est identifiéecomme l'une des priorités de ce futur CLAN.Les risques sont identifiés et analysés par des groupes pluri-professionnels. Les besoins et les risques sontidentifiés notamment au regard du PRS Rhône Alpes. Cette politique, validée par les instances, est déclinée dansun PAQGDR 2015 formalisé.


L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus. Chaque pôle s'appuie sur un projetformalisé piloté par un chef de pôle.Des fiches de poste précisent les missions, activités, et résultats attendus pour les soignants et les cadres.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines (effectif adapté,formations en lien avec le projet d'établissement), matérielles, et documentaires (gestion documentaire sur intranet,classeurs de procédures) nécessaires. Un dispositif d'accueil permettant d'assurer la prise en charge et/oul'orientation des personnes se présentant pour une urgence est ainsi organisé. La prise en charge des urgencessomatiques est formalisée pour les unités d'hospitalisation complète. Une réflexion sur la prise en charge desurgences vitales en extra-hospitalier est en cours.Des actions de communication sont prévues pour sensibiliser les professionnels sur le processus et les risquesidentifiés (revue bimensuelle, lettre d'information de la Direction, intranet, affichage...).La concertation des professionnels est organisée à l'échelle des services, des pôles, et en inter-pôles.

Cependant, l'offre de programme ETP au sein de l'établissement ou en proximité n'est pas connue de l'ensembledes professionnels. Au-delà de la simple sensibilisation à l'ETP, les professionnels sont peu informés de l'existenced'un programme autorisé sur l'établissement et ne savent pas sous quelles conditions et modalités y inclure leurspatients.



La démarche institutionnelle est déclinée en objectifs et plans d'action opérationnels. Les équipes sont sensibiliséeset informées par les cadres lors des transmissions et des réunions de fonctionnement.Le management s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux protocoles et procédures en cours. Desactions d'amélioration sont identifiées, discutées et communiquées aux équipes (exemple de la mise en place duquestionnaire d'entrée pour améliorer les résultats de l'IQSS DTN). Les procédures de prise en charge formaliséeset communiquées portent sur : accueil en service libre, SPDT, SPDRE, accueil en urgence de patients sous prièred'admettre, admission de patients hors secteur, détenus, mineurs, planification et coordination de la sortie, fugue,urgences vitales, utilisation des chambres d'isolement et de la contention, ECT...


Les ressources sont disponibles dans les secteurs d'activité, en termes d'effectif en nombre et formé (dispositifd'anticipation par les cadres supérieurs des difficultés prévisibles, chaque semaine, avec mutualisation et régulationentre les services), matériel, et documentaire (documentation accessible sur intranet, actualisée et connue desprofessionnels). Les plannings de présence des psychiatres et somaticiens dans la journée sont ainsi affichés danstoutes les unités.


En pratique, le patient est accueilli par un infirmier du service, qui vérifie son identité, lui remet le livret d'accueil avecles explications nécessaires, lui fait part des règles de fonctionnement, lui fait visiter les locaux et l'installe dans sachambre.L'évaluation médicale initiale est réalisée et tracée dans le dossier informatisé dans les 24 heures par un psychiatreou l'interne de l'unité. L'évaluation infirmière initiale prend la forme d'un questionnaire



d'entrée. Un suivi médical hebdomadaire est effectué. Une évaluation pluri-professionnelle est réalisée et tracée lorsdes réunions cliniques hebdomadaires, qui peuvent associer les équipes d'extra-hospitalier. La réflexion bénéfice-risque est retrouvée lors de la décision de mise en chambre d'isolement.Cependant, le projet de soins personnalisé n'est pas ajusté en fonction d'évaluations périodiques de l'état de santédu patient.De plus, les patients présentant un risque suicidaire ne sont pas identifiés. L'évaluation du risque suicidaire n'est pastracée. Elle est abordée par le biais du questionnaire d'entrée renseigné par les infirmiers dans son item relatif aurisque auto et hétéro-agressif, et dans l'observation médicale en fonction du contexte clinique, sans utilisationsystématique d'une échelle de repérage, ni pour le patient traceur traité par ECT, ni pour le patient traceur en soinssous contrainte.

Le patient hospitalisé bénéficie lors de son admission d'un bilan somatique, pratiqué le cas échéant aux urgencesdu CH adresseur, par le psychiatre du service d'accueil, ou l'interne ou psychiatre de garde. Le patient souscontrainte doit faire l'objet d'un bilan complété. Le somaticien peut intervenir dans un second temps, à la demandedu psychiatre ou de l'interne de garde, y compris lorsque le patient est en chambre d'isolement. Chaque unité desoins a un somaticien référent, et dispose d'un planning organisant la continuité de la présence médicale sur lasemaine. Ce praticien est susceptible d'intervenir tout au long de la prise en charge, à la demande du psychiatre, del'équipe ou du patient, par le moyen d'une fiche adossée à la planification. Ses observations et prescriptions sonttracées dans le dossier informatisé.

Des référents psychiatres et somaticiens sont désignés pour chaque unité. La continuité médicale et del'encadrement est assurée 24h/24 et 7j/7 par le système de gardes et astreintes. Ces tableaux sont actualisés etaffichés, ainsi que les coordonnées des intervenants. L'établissement est en mesure de proposer les consultationsspécialisées de base. Des rendez-vous peuvent être obtenus par le biais des somaticiens du CHS auprès de leurscorrespondants du CH de Chambéry, dans des délais facilités. Les demandes et organisation des rendez-vous, lesconclusions des consultations, les bilans demandés sont tracés dans le dossier du patient.La conduite à tenir et les gestes de première urgence sont affichés dans les unités et connus des équipes. L'appelau service de renfort du CHS, formé à la gestion des urgences, et du psychiatre présent ou de garde, sont lancésdans le même temps. La gestion du sac d'urgence et de l'oxygène est assuré par la pharmacie.Les personnes âgées hospitalisées peuvent bénéficier de lits adaptés et de matelas anti-escarres. Une équipemobile de géronto-psychiatrie EMPG est en place.La présence de référents somaticiens dans les unités facilite le suivi des pathologies somatiques chroniques. Lequestionnaire d'entrée systématiquement renseigné par les infirmiers comporte la mesure du poids et de la taille.Une diététicienne peut intervenir à la demande. Des régimes adaptés et de sortie peuvent être proposés.

Les locaux visités sont accessibles aux patients porteurs d'un handicap physique. Le partenariat avec les structuresmédico-sociales et associatives est effectif.Les patients démunis sont pris en charge par les assistantes sociales, qui initient les différentes démarchesadministratives : CMU, MDPH, mesures de protection juridique, placement... Une équipe mobile précarité EMPP aété créée en lien avec les partenaires sociaux.La prise en charge des détenus est organisée, en hospitalisation complète et au sein des lieux de détention.

La prise en charge des adolescents en hospitalisation complète est formalisée. Le Centre d'Evaluation SavoyardAutisme CESA diagnostique, oriente et accompagne les jeunes patients avec autisme et leur famille. L'EquipeMobile Autisme Adultes Savoie EMAAS intervient auprès des patients adultes aux différents stades de leur prise encharge, en lien avec le CESA.

La sortie du patient est préparée par l'équipe pluri-professionnelle en lien avec le patient, et le cas échéant safamille et/ou représentant légal, dans le cadre des réunions de synthèse. L'infirmier et le cadre, si besoin l'assistantesociale, prennent les contacts indispensables pour organiser le suivi de la prise en charge psychiatrique, la mise enplace d'aides au domicile, le portage de repas, le transport, le lien avec la structure d'accueil... Une ordonnance desortie et un rendez-vous sont remis au patient, ainsi qu'un arrêt de travail et un bon de transport si nécessaire. Laremise directe du compte-rendu au patient à sa sortie reste une pratique rare. Les praticiens sont incités à améliorerl'IQSS relatif au délai d'envoi du courrier, l'établissement évoquant une proportion importante de patients refusantd'informer leur médecin traitant. Le questionnaire de satisfaction est inclus dans le livret d'accueil. La macro-ciblede sortie regroupe les actions programmées. Une fiche de liaison fait le lien avec les établissements.


C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés de manière ponctuelle : audit finalisé fin 2014 sur la priseen charge somatique, fiches du projet d'établissement assorties d'indicateurs, actuellement non suivis.Une EPP sur la prescription médicamenteuse chez la personne âgée est en cours.Cependant, le dispositif d'évaluation du processus Parcours patient n'est pas structuré. L'évaluation est assurée demanière ponctuelle (audit finalisé fin 2014 sur la prise en charge somatique), les indicateurs prévus (fiches du projetd'établissement) ne sont pas suivis et il n'existe pas de tableau de bord formalisé.

A / AGIR


L'additif 2013-2017 au projet de soins infirmiers définit des axes de travail prioritaires validés par la CME,notamment autour de l'isolement, la contention, la violence, l'éducation thérapeutique. Les actions d'améliorationsont essentiellement liées à des éléments du contexte législatif ou institutionnel (par exemple les constats depratiques autour de l'isolement thérapeutique et du recours à la contention, ou le rapport du contrôleur général deslieux de privation de liberté). Elles sont intégrées au PAQGDR 2015. La communication s'effectue au niveau desinstances (CSIRMT, CME).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


La politique du dossier patient est définie dans les volet relatifs à l'information médicale et au schéma directeur dessystèmes d'information du projet d'établissement du CHS de SAVOIE 2012-2017. Elle répond aux besoinsspécifiques de l'établissement en matière de développement et d'évolution du dossier informatisé et a été élaboréeau regard des risques identifiés (panne informatique), des indicateurs IPAQSS ainsi qu'à la mise en conformité avecla réglementation.Elle couvre la gestion du dossier du patient et l'accès du patient à son dossier.Elle est validée par les différentes instances et est diffusée à l'ensemble des professionnels de l'établissement.Il existe un programme d'actions intégré dans le PAQSS de l'établissement qui précise pour chacune des actionsidentifiées le responsable ainsi que la planification.


Le pilotage et la mise en oeuvre de la politique dossier patient associent le DIM et la Direction du patient, desaffaires générales et de la qualité. D’autres professionnels impliqués, réunis au sein du collège d’informationmédicale, sont impliqués, réunis au sein du collège d’information médicale, sont associés à ces orientations. LaCME est également consultée lors des évolutions importantes du dispositif.Les rôles et responsabilités des professionnels sont identifiés et les habilitations quant à l'accès au dossier sontdéfinies, y compris pour les étudiants.Les besoins en formation sont identifiés : lors de chaque évolution du logiciel, dans le cadre du processusd'intégration des nouveaux arrivants.Les procédures relatives à la gestion du dossier (règles de tenue, d'archivage) et à l'accès du patient à son dossiersont formalisées, conformes à la réglementation.Les interfaces permettent l'articulation cohérente des missions et des compétences au regard des objectifsidentifiés.



Le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de la politique institutionnelle relative audossier du patient.L'ensemble des acteurs a été associé à sa mise en œuvre. Les professionnels ne sont ainsi approprié les objectifset plans d'actions. Le management transmet aux équipes le programme d'action relatif au dossier patient ainsi queles informations relatives aux évolutions du logiciel. Il s'assure que les procédures soient connues desprofessionnels et veille à leur bonne utilisation. En cas de besoin, il sollicite le DIM afin de rappeler auxprofessionnels les règles d'utilisation du dossier informatisé.Un lien DIM/cadres de santé, secrétariats... permet de suivre les indicateurs relatifs à la bonne gestion du dossierinformatisé.Au regard des indicateurs, l'encadrement met en place des actions d'amélioration. Les résultats sont communiquésaux équipes.


L'informatisation du dossier patient est un projet institutionnel déployé sur l'ensemble des unités de soins.Les ressources en compétences (effectif suffisant et formé à l'utilisation du logiciel du dossier patient informatisé.),les équipements et les procédures actualisées sont disponibles dans les secteurs d'activité. Les formations sontassurées par le Département d'Information Médicale. Les professionnels n'ont accès au dossier informatisé qu'àl'issue de la formation.Les locaux d'archivage sont conformes aux normes de sécurité permettant le stockage des dossiers.


L'accès du patient à son dossier est uniquement assuré dans les délais impartis par la réglementation pour lesdossiers de plus de 5 ans.En effet, l'accès du patient à son dossier n'est pas toujours assuré dans les délais définis par la réglementation.La lecture du rapport d'activité de la CRU 2013 montre cependant que la durée moyenne d’accès à un dossier demoins de 5 ans est de 12 jours.



C / EVALUER


L'établissement recueille les indicateurs de qualité et de sécurité des soins (IPAQSS) .En lien avec la CRU, il assure le suivi du nombre des demandes d'accès au dossier par les patients ainsi que lesdélais d'accès au dossier. indicateurs de qualité IPAQSS.

A / AGIR


Le suivi des indicateurs a conduit à l'identification d'actions d'amélioration qui sont articulées avec le programmed'actions institutionnel ( amélioration des IPAQSS).Les résultats des indicateurs sont communiqués aux professionnels et aux patients.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Les éléments de la politique de prise en charge médicamenteuse sont élaborés sur la base d'une identification desbesoins et d'une analyse des risques. Les résultats des visites d'inspection de l'ARS ont été intégrés. De même pourles conclusions des CREX conduites en 2013 sur les risques liés aux médicaments. Elle comporte des objectifsd'amélioration et des mesures de traitement des risques, adaptés aux données issues de la cartographie desrisques, des audits ainsi qu'aux travaux des instances de l'établissement.Un programme d'actions a été validé en Comedim et en CME. Les interfaces entre pharmacie et unités de soinssont définies. Le projet d'établissement et le PAQSS déclinent les objectifs institutionnels en plans d'actionsd'amélioration. La stratégie est développée pour l'ensemble des publics accueillis en hospitalisation. Une stratégieparticulière a été élaborée pour la prescription des antipsychotiques chez l'adolescent de moins de 15 ans.


L'établissement a mis en place une organisation pour piloter la prise en charge médicamenteuse du patient. Lesrôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels ainsi que dans lemanuel d'assurance qualité de la prise en charge médicamenteuse.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement s'assure de l'adéquation des ressources humaines(effectifs médicaux, soignants, médicotechniques), de l’existence de programmes de formation et de ladocumentation nécessaire (procédures, protocoles, guides de bon usage etc...).L'établissement organise les conditions matérielles (locaux sécurisés pharmaceutiques et de soins, équipementsinformatiques et de stockage, maintenance, etc.). Des actions de communication sont prévues pour sensibiliser lesprofessionnels sur les risques identifiés, les erreurs et leur déclaration. La concertation est organisée entreprofessionnels et entre les services de soins, la pharmacie, le service qualité et les services logistiques.

Cependant, peu d'actions de formation au bon usage des médicaments ainsi qu'au risque d'erreursmédicamenteuses sont proposées au personnel soignant. Le plan de formation 2014 n'a proposé qu'une formationsur l'action et les effets des médicaments psychotropes (pour une quarantaine de soignants) ainsi qu'une formationa l'utilisation du DSA.

Par ailleurs, en hospitalisation de jour, l'analyse pharmaceutique des traitements, y compris personnels, ainsi que latraçabilité de l'administration n'est pas organisée : en hôpital de jour les traitements prescrits par le médecin référentne sont pas analysés avec ceux prescrits par le médecin traitant de ville. La délivrance se fait en officine de ville. Iln'y a pas de conciliation médicamenteuse entre le médecin de l’hôpital de jour et le pharmacien hospitalier.



Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de laprise en charge médicamenteuse dans ses services. Les objectifs et plans d'actions sont élaborés au niveau del'ensemble de l’établissement au sein du PAQSS. L'établissement favorise l'implication des équipes et laconcertation, par des informations régulières et des groupes de travail. Les propositions sont validées par lesinstances (comedims, CME etc....). Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin(dysfonctionnements signalés en Crex, baisse des résultats ou indicateurs, etc.). Elles sont identifiées par lesresponsables (qualité, soins, pharmacie) avec la participation des professionnels. Les résultats sont communiquésaux équipes.


Les ressources sont disponibles en compétences (effectif suffisant de professionnels diplômés), matériel (locauxdans les services et pharmacie centrale fonctionnels), équipements (informatique, armoires, chariots, pharmacie...)et documentation (accessible sur intranet et dans certains classeurs).


Les secteurs d'activité mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement de la prise en chargemédicamenteuse telles que prévues sur l'ensemble de l'établissement. La continuité du traitement en hospitalisationcomplète de l'admission à la sortie est assurée.Les interfaces entre pharmacie et unités de soins sont opérationnelles. Les acteurs sont associés



(équipes, instances, patients). La traçabilité est assurée informatiquement lors de toutes les étapes de laprescription, validation, préparation, dispensation et administration. L'organisation actuelle permet la traçabilité deslots de la livraison à l'administration du médicament au patient.Un programme d'éducation thérapeutique sur les antipsychotiques a été autorisé et mis en œuvre dans quelquesunités.

Néanmoins, l'administration des médicaments n'est pas toujours sécurisée. Dans certaines unités l'administrationdes formes orales est réalisée par l'IDE lors du repas en salle à manger. Des erreurs de patient on été signalées àla CREX lors de l'administration des médicaments par l'IDE en salle à manger. Les mesures correctives n'ont pasété prises dans toutes les unités.

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre des actions d'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse sont assurés par les responsables des soins, de la pharmacie, de la qualité, sur la base dequelques indicateurs . La consommation (quantité et coût) des médicaments par spécialité et par service estprésentée par la pharmacienne en Comedims. Les préparateurs en pharmacie procèdent à des audits des armoiresà pharmacie dans les services chaque semaine. Certaines erreurs médicamenteuses sont désormais recueillies parun système de déclaration spécifique et analysés en Crex. Les résultats sont communiqués aux professionnels.

Les indicateurs disponibles sont issus de l'analyse du dossier du patient (IPAQSS 2014) pour la conformité desprescriptions à 100%. Un audit général "Archimed" a été réalisé en 2012-2013. Un audit ciblé a été réalisé en 2012sur la préparation et le retour des chariots de médicaments des unités.En avril 2013 l'inspecteur de la pharmacie ARS a réalisé une visite de conformité.Des EPP ont été réalisées sur les bonnes pratiques de prescription chez la personne âgée, de prescription desantipsychotiques chez l'enfant, de l'usage des antibiotiques et des antalgiques.

En revanche, les étapes du processus ne font pas toutes l'objet d'une évaluation régulière. Les responsabless'assurent du suivi de certains indicateurs mais il n'existe pas de règle concernant des audits périodiques du circuitou un programme d'enquêtes ciblées notamment sur la conformité des pratiques (par rapport aux procédures,protocoles, guides, consignes de rangement, transport, etc.) et en particulier sur la qualité de l'administration.

A / AGIR


Le suivi des actions d'amélioration, l'analyse des déclarations d'erreurs médicamenteuses en Crex, le rapportd'inspection de la pharmacie, les travaux du Comédims et de la Csirmt ont conduit à réexaminer les risques afin dedéterminer de nouvelles actions au sein du Programme d'Assurance Qualité et de Sécurité des Soins pour leprocessus de management de la prise en charge médicamenteuse.La communication des résultats est réalisée, par l'intranet, par le journal interne et des affichages auprès desprofessionnels.


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER … · Statut CHS / EPSM Etablissement de santé Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse Entité juridique 730780582 CENTRE