RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE VIGNOLI...CLINIQUE VIGNOLI / 130782675 / mai 2016 1 INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification mise en œuvre par la Haute

CLINIQUE VIGNOLI

114 avenue paul bourret Bp 61

13300 Salon De Provence

MAI 2016

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 7

71. DÉCISION DE CERTIFICATION

7

7

2. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

7

3. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ4. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 8

81. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

82. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 9

10MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

14GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

17DROITS DES PATIENTS

21PARCOURS DU PATIENT

26DOSSIER PATIENT

30MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

35MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

40MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

CLINIQUE VIGNOLI / 130782675 / mai 2016 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurtié dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CLINIQUE VIGNOLI / 130782675 / mai 2016

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CLINIQUE VIGNOLI / 130782675 / mai 2016

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CLINIQUE VIGNOLI

114 avenue paul bourret

13300 Salon De Provence

Adresse

Statut Etablissement privé à but lucratif

Etablissement de santé

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 130001233 CLINIQUE VIGNOLI114 avenue paul bourret

Bp 6113300 Salon De Provence

Etablissement de santé 130782675 CLINIQUE VIGNOLI114 avenue paul bourret

Bp 6113300 Salon De Provence

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de places dechirurgie ambulatoire

MCO Chirurgie 38 22

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région BOUCHES-DU-RHONE / PACA

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements OUI

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activitéSuspension : traitement chirurgical du cancer du seinDepuis le 25/10/2012.

Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

la certification de l'établissement (A).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

4. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et desrisques.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 CHIRURGIEOrthopédique

pose d'uneprothèse totale de

hanche

admissionprogrammée

simple SSRADULTE

2 ENDOSCOPIEambulatoire

GASTROENTEROLOGIE

Admissionprogrammée

simple MCOADULTE


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Il existe une stratégie relative à la qualité et gestion des risques, intégrée au projet d'établissement 2015- 2016.L'engagement de la direction et des instances décisionnaires est identifié.La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins décrit l'organisation en matière de gestion desrisques et de démarche qualité, les missions des pilotes de processus, des instances et la gestion du comptequalité.Des objectifs et des actions prioritaires (notamment sur la gestion des risques, les EPP, la satisfaction des patients,la sécurité transfusionnelle), sont définis en lien avec l'analyse des risques et l'analyse des besoins propres àl'établissement. La politique qualité et sécurité des soins, validée par les instances concernées (CQSS, CODIR etCME), est déclinée dans un programme d’actions institutionnel formalisé, priorisé et révisé annuellement.L'identification et la hiérarchisation des risques détermine la cartographie des risques institutionnelle qui regroupeles risques par processus.La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, intégrant les EPP, et le programme qualitéinstitutionnel sont élaborés pour répondre aux attentes et aux recommandations du code de santé publique, du codedu travail, des références du manuel de certification, du CPOM.Le compte qualité est renseigné et actualisé par les pilotes de processus, en lien avec la responsable qualité,coordonnateur de la gestion des risques liés aux soins. Les actions d'amélioration indiquées dans le compte qualitésont retrouvées également dans le PAQSS.

ORGANISATION INTERNE

L'établissement a désigné la responsable qualité, coordonnatrice des risques liés aux soins, pour piloter leprocessus. Ses rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés sur une fiche de mission.Les rôles et les responsabilités des pilotes de processus sont identifiés et formalisés au travers d'un organigrammeet sur les fiches de mission.Ces derniers s'appuient sur le comité qualité et sécurité des soins (CQSS), composé de la direction, du viceprésident de la CME et médecin coordonnateurs des EPP, du pharmacien gérant, des responsables, de la RAQ,coordonnatrice de la gestion des risques associés aux soins. Les missions du CQSS sont définies.Le dispositif de gestion documentaire est organisé et accessible par voie informatique aux professionnels travaillantau sein de la clinique (procédures, processus, comptes rendus des réunions...).Le signalement et le traitement des évènements indésirables est organisé dans tous les services par voieinformatique.Une charte de non punition est définie afin d'inciter au signalement des évènements indésirables (EI).

Il existe une coordination des vigilances, de veille sanitaire et de la gestion des risques par le CQSS. L'organisationliée au signalement des E.I. permet au déclarant d'alerter le vigilant qui est concerné par l'E.I.Le signalement en externe est de la compétence du vigilant.La gestion des plaintes et des réclamations est organisée.

Au regard des besoins et des risques identifiés, l'établissement s'assure de l'existence des ressources humainessuffisantes (effectifs, compétences, formations/ master analyse et qualité pour la RAQ, patients traceurs, modeopératoire logiciel de signalement et de traitement des E.I., chemin clinique, méthode ACRES), matériels etdocumentaires (processus, procédures et protocoles).La gestion des interfaces est organisée. Le CQSS travaille en lien avec le département qualité du groupe et le pôleétang de Berre. La qualiticienne du groupe apporte un soutien méthodologique et partage des retours d'expérienceavec l'établissement.Cette gestion des interfaces facilite la concertation entre secteurs et entre professionnels (réunions de service,groupes de travail, documents de liaison entre services).La politique de communication de l'établissement est définie au sein du projet qualité et sécurité. L'établissementdispose de plusieurs outils de communication :- à destination des professionnels : courriers, réunions de service, affichage dans les services, réunions générales,mail...- à destination des usagers : l'établissement s'appuie sur un guide d'information patient, le livret d'accueil et le siteinternet de la clinique VIGNOLI, un affichage sur le droit des patients, la CRUQ et les résultats des évaluations dontles IQSS.Des journées spécifiques thématiques sont organisées pour les professionnels comme pour les usagers.Le représentant de la CRUQ participe à l'élaboration et la mise en œuvre de la politique d'amélioration qualité /sécurité des soins dans le cadre de la CRUQ. Il participe également au premier CLIN de l'année.Au moment de la visite, l'établissement est à la recherche d'autres représentants d'usagers.

b. Synthèse générale


D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle. La responsable des unités de soins et la responsable du bloc opératoire sensibilisent lesprofessionnels sur les risques identifiés dans leurs secteurs ou sur le processus (réunions de service,formations/informations, sensibilisation par la pharmacienne...). Ces dernières s'assurent de la conformité despratiques par rapport aux dispositions prévues (entretiens annuels, audits de pratiques, évaluations..) et informentles professionnels de leurs résultats.Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs,sensibilisation des professionnels au signalement des E.I., signalement des erreurs médicamenteuses,renforcement des pratiques professionnelles (évaluation de la douleur, bientraitance...).Les résultats sont communiqués aux professionnels via Biblioweb.Le dispositif de gestion des EI et EIG est opérationnel et connu des professionnels. Les E.I. graves définis par laclinique selon le niveau de gravité font l'objet d'analyses spécifiques (RMM, CREX selon la méthode ACRES;REMED pour les médicaments).L'établissement a rédigé son plan blanc.Lors des réunions de la CRUQ, le représentant des usagers est informé du déroulement de la démarche.La CME recense les démarches EPP issues des plans qualité et assure leur évolution. Un praticien a été nomméréférent EPP.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Au regard des besoins, l'établissement s'assure de l'existence des ressources humaines (effectifs, compétencescitées ci-dessous), matérielles (dont locaux et équipements : logiciels de signalement, d'analyse et de traitement,GED informatisée) et en documentation (procédures, protocoles actualisés, sur biblioweb - une procédure designalement, d'analyse et de traitement des évènements indésirables est accessible sur la base documentaireinformatisée, biblioweb) sont disponibles dans les secteurs.Les compétences sont recherchées par l'établissement (master analyse et qualité pour la RAQ, D.U. hygiène encours pour la pharmacienne, formations signalement des E.I. et cartographie des risques pour tous lesprofessionnels). Les professionnels interrogés connaissent le fonctionnement du logiciel interne qui permetd'effectuer le signalement des EI et d'accéder à la gestion documentaire.Les professionnels sont accompagnés par la RAQ, coordonnatrice de la gestion des risques liés aux soins, desresponsables des services et des pilotes de processus pour l'utilisation du logiciel.Un praticien a été nommé référent EPP et un autre référent de risques médicaux, ces derniers travaillant en lienavec la RAQ de l'établissement.Il existe une procédure de gestion des plaintes et des réclamations conforme à la règlementation.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les secteurs d'activité connaissent l’organisation définie et mettent en oeuvre les protocoles et procédures établis.Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles.Les plans d'action par secteur d'activité sont sous la responsabilité des pilotes de processus.Le représentant des usagers, membre de l'association UFC que choisir, est impliqué dans le fonctionnement del'établissement, il participe à toutes les CRUQ et au premier CLIN de l'année.Un tableau de bord permet de suivre la gestion des EPP et leur avancement.Les professionnels sont formés et ont participé à la cartographie des risques pour la partie qui les concernent.Les professionnels mettent en œuvre la procédure relative au signalement des EI, établie par l'établissement ; cettegestion des EI et des EIG est opérationnelle et connue des professionnels.La RAQ assure le suivi des évènements indésirables après analyse et traitement de ces derniers par lesresponsables des secteurs d'activité, les pilotes de processus et les vigilants.Selon l'évènement et son niveau de gravité, les EI graves sont analysés en CREX ou en RMM selon la méthodeACRES. Les REMED sont réalisés pour les médicaments. La RAQ suit tous les signalements via le logicielGERIMED. Au sein de l'EOR (équipe opérationnelle des risques), les membres de cette équipe analysent les fichesde déclarations d'évènements indésirables de la période, hiérarchisent les EI, décident de la mise en place desplans d'amélioration ; ils coordonnent et décident également du déclenchement d'ACRES en RMM ou en CREX.La gestion des plaintes et des réclamations est effective ; la CRUQ fonctionne conformément à la règlementation.Chaque signalement fait l'objet d'une réponse après enquête et étude de la plainte ou de la réclamation.Le rapport annuel de la CRUQ est formalisé.


C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en oeuvre du processus sur la base d'outilsidentifiés (indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.). Des EPP (amélioration des signalements des EI,pertinence des examens pré opératoires, modalités d'utilisation de la check list au bloc opératoire ...), des patientstraceurs ont été réalisés en endoscopie et en chirurgie viscérale. Des RMM et des RCP en cancérologie sonteffectuées régulièrement. Des indicateurs sont mis en place, notamment le nombre de signalements des EI, lenombre de plaintes et de recommandations, le taux de retour de questionnaires de satisfaction, le nombre d'EOR,de RMM et de CQSS, etc. Toutes ces évaluations servent à identifier des actions d'amélioration.Les résultats des questionnaires de sortie (services, bloc) sont diffusés aux professionnels et aux usagers paraffichage et sur le site biblioweb de la clinique (podium de la satisfaction globale).Une revue des plans d'actions est réalisée lors de chaque réunion de la CQSS à laquelle participent les médecinsréférents.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les actions d'amélioration sont mises en place sont articulées avec le PAQSS. Le suivi de ces actionsd'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesures complémentaires (actualisation des procédures prises en charge des patients, sensibilisation des professionnels sur le signalement).Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats et actions est réalisée, eninterne comme en externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers. Pour les professionnels lesrésultats sont communiqués via biblioweb ou par affichage. Pour les usagers la communication est réalisée paraffichage (indicateurs nationaux, score agrégé) ou sur le site de la clinique (podium de la satisfaction des usagers, I-SATIS).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


Dans le cadre de la maîtrise du risques infectieux, il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'uneidentification du contexte, des missions et de l’analyse des risques propres à l’établissement. La politique de luttecontre les infections nosocomiales est intégrée au projet d'établissement 2015 -2016. Elle a été validée par lecomité Qualité et sécurité des soins (CQSS) et la CME.La politique est déclinée dans un programme d’actions annuel du CLIN, formalisé et priorisé. Le programmed'actions est intégré au PAQSS institutionnel.


Le COVIR-CLIN (composé de praticiens, soignants, pharmacien, RAQ coordonnatrice de gestion des risques liésaux soins, responsable unité des soins, responsable du bloc..) est désigné pour piloter le processus de gestion durisque infectieux, la responsable qualité ayant pour mission de coordonner les démarches d'hygiène établies par leCOVIR-CLIN avec le CQSS. Son rôle et ses responsabilités sont identifiés et formalisés sur une fiche de missions.La mise en oeuvre du programme du COVIR- CLIN est organisée, c'est l'EOH qui en est chargée : rédaction desprocédures, assurer la mise en œuvre des procédures, évaluer les pratiques professionnelles en terme d'hygiène etde prévention du risque infectieux, mener les enquêtes en cas d'infections à BMR ou d'infections nosocomialesdéclarées.L'EOH est secondée sur le terrain par deux référents en hygiène, la responsable des soins et la responsable du blocopératoire.Au regard de ses missions et risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins en ressources :- humaines (formation D.U. hygiène en cours par le pharmacien qui prendra la fonction d'hygiéniste del'établissement après obtention de son diplôme, formations des référents hygiène sur le traitement des endoscopes,la préparation des opérés, la méthode ACRES...),- matérielles (achat de matériel à usage unique),- documentaires (procédures, protocoles, feuilles d'enregistrement accessibles sur la GED informatisée del'établissement) nécessaires à l'atteinte des objectifs qu'il s'est fixés.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité (les laboratoires, le bloc et les services de soins, la PUI, la société desous traitance de stérilisation du matériel chirurgical de la clinique).



Des objectifs et plans d'actions opérationnels propres à la gestion du risque infectieux sont établis en déclinaison dela démarche institutionnelle.Les référents hygiène sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leurs secteurs ou sur leprocessus.Les responsables de soins et du bloc opératoire s'assurent de la conformité des pratiques par rapport auxdispositions prévues et informent les professionnels de leurs résultats.Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats, indicateurs...).La pharmacienne intervient auprès des praticiens dans le cadre du bon usage des antibiotiques (consommation ATBet nouvelles recommandations sur les ATB). Un médecin de l'établissement est nommé référent antibiotique.L'EOH intervient au sein des services soit sur demande des équipes de soins, soit sur alerte reçue par lelaboratoire.


Les ressources en compétences (effectifs, formations - DU hygiène, formations référents, formations soignants surle sondage urinaires, les pansements hydro clean..), en matériel (dont locaux et achat de matériel à usage unique)et en documentation (accessible sur la GED informatisée de l'établissement et actualisée) sont disponibles dans lessecteurs.Les personnels de l'EOH sont les deux référentes hygiène qui bénéficient de formations adaptées à leur domained'activité. Elles organisent des formations internes et des accompagnements auprès des ASH qui ont en charge lebionettoyage des locaux.Le matériel de prévention du risque infectieux est à disposition des professionnels au sein des services.




Les professionnels des services de soins et du bloc opératoire connaissent l'organisation définie et mettent enœuvre les protocoles et procédures établis pour le fonctionnement et la prise en charge du patient en matière deprévention du risque infectieux.Les référents travaillent en lien étroit avec la responsable qualité, coordonnatrice de la gestion des risques liés auxsoins.La traçabilité des actions est réalisée sur des supports tels que le dossier patient (isolement septique, prescriptionATB), des feuilles d'enregistrement du bio nettoyage.Une alerte effective sur le logiciel du dossier patient informe le praticien sur la réévaluation de toute prescriptiond'antibiotiques à la 72ème heure.La promotion du bon usage des antibiotiques est assurée par des actions de surveillances diverses (consommationdes antibiotiques, écologie et résistance).L'EOH intervient dans les services lors d'une situation potentielle de risque de contamination bactérienne.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement des évaluations et le suivi de la mise en oeuvre du processus sur la based'outils identifiés (indicateurs nationaux et internes, tableaux de bord, bilan d’activité, tableau de surveillance desprélèvements environnementaux...) sur une périodicité définie.Des EPP ont été réalisées sur la gestion des excréta, sur la réévaluation de l'antibiothérapie à 72 heurs, sur lerespect des précautions complémentaires...).Un suivi continu de la consommation des antibiotiques est assuré par la pharmacienne. Les résultats sont transmisaux praticiens lors des CME.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre (alerte réévaluation antibiothérapie à la 72ème heure, procédureisolement, formations sur les précautions complémentaires) sont intégrées et articulées avec le programmed'actions institutionnel. Des supports et modalités de diffusion sont établis via la GED informatisée del'établissement (biblioweb). La communication des résultats et actions est réalisée, en interne comme en externe,notamment, auprès des professionnels et des usagers par voie d'affichage, de réunions (CRUQ) .Le programme du COVIR-CLIN est réactualisé chaque année en fonction des résultats obtenus.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


La politique relative aux droits des patients est identifiée dans le projet d'établissement 2015- 2016. Cette politique aété élaborée sur la base d'une identification du contexte, des missions, des contrats avec les tutelles, des ambitionsdu groupe ramsaygds, et de l’analyse des risques propres à l’établissement et de ses besoins, notamment enmatière de respect du patient en tant qu'individu et acteur de sa prise en charge.Des mesures de traitement des risques sont identifiées dans le compte qualité, en lien avec l'analyse des principauxrisques de l'établissement.Un programme qualité institutionnel est formalisé et décliné. Il identifie les objectifs en matière de droit des patients,les actions, les responsables, les échéances et les modalités de suivi.La politique droit des patients a été validée par la CRUQ, la CME et la CQSS.


La directrice des opérations, DSI du pôle étang de Berre, a été nommée pilote du processus droit des patients, enlien avec la CRUQ. Son rôle et ses responsabilités sont identifiés et formalisés sur une fiche de mission pilote deprocessus.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement prévoit ses besoins en ressources humaines(directrice des opérations, comité éthique pôle étang de Berre, CRUQ - formations éthique et droit des patients, finde vie, dommages liés aux soins, douleur...) , matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’ils’est fixés (processus, procédures, protocoles, guides d'informations pour les patients).La gestion des interfaces et des circuits est assurée formellement pour faciliter la concertation entre professionnelset entre secteurs d'activité (services de soins, administratif, accueil, médico technique, bloc opératoire, CRUQ,comité éthique pôle étang de Berre).L'information des patients sur leurs droits et les missions de la CRUQ est assurée au travers du livret d'accueil et dusite de la clinique.Les modalités de signalement des cas de maltraitance sont définies et diffusées sur la GED informatisée(biblioweb).Le respect de la dignité et de l'intimité des patients est organisé, y compris les soins d'hygiène, et dans lesconditions d'hébergement. Le personnel est sensibilisé à cette démarche.Le recueil du consentement éclairé du patient et, le cas échéant, du refus de soin , est prévu à partir de supportsdédiés.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres à chaque secteur d'activité sont établis en déclinaison de ladémarche institutionnelle. La responsable des soins et la responsable du bloc, en lien avec le pilote de processus etla CRUQ, sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leurs secteurs ou sur le processus(informations, documentations, réunions de service, formations ).La sensibilisation des professionnels porte sur les notions de bientraitance et de maltraitance, sur les dommagesliés aux soins, sur l'éthique et la fin de vie.Les risques prioritaires du processus droit des patients ont été identifiés dans le compte qualité (informationincomplète du patient sur les DMI, défaut de sensibilisation des professionnels et des patients sur la bientraitance etla maltraitance, défaut de confidentialité /locaux).Un item sur la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance est intégré au livret d'accueil desnouveaux salariés.Le pilote de processus et les responsables des services de soins, du bloc s'assurent de la conformité des pratiquesau travers des entretiens annuels. L'établissement a également réalisé une enquête auprès des professionnels àpartir d'un quizz sur la bientraitance et la maltraitance.Des actions sont identifiées au niveau du compte qualité, notamment la mise en place de la charte de bientraitance,la réalisation du quizz auprès des nouveaux embauchés, des rappels sur la notion de confidentialité liée aux locaux.


Les ressources en compétences (effectifs, formations - éthique et droit des patients, fin de vie, dommages liés auxsoins), matériel (dont locaux et équipements - paravents pour les chambres doubles, salons d'accueil dans lesservices, postes de télévision écrans plats) et documentation accessible et actualisée (procédures, protocoles,guides, directives anticipées) sont disponibles dans les secteurs.



Les processus et les procédures sont consultables sur le logiciel de gestion documentaire.Le bâtiment est adapté à la prise en charge des patients handicapés. Des salons ou des bureaux sont à ladisposition des familles selon les services.


Le secteur connaît l’organisation définie et met en oeuvre les protocoles et procédures établis dans le cadre desdroits des patients.La procédure de signalement des cas de maltraitance est rédigée, diffusée sur biblioweb, connue desprofessionnels et appliquée si besoin.Les règles concernant le respect de la dignité et de l'intimité des patients lors des soins, y compris les soinsd'hygiène, et dans les conditions d'hébergement, sont connues et appliquées par les professionnels (paravent,recherche du colloque singulier patient/médecin...). Un salon, un bureau sont proposés au patient ou à sa familleafin de les rencontrer en toute discrétion si besoin.Le respect de la confidentialité des informations relatives au patient est effective; chaque professionnel concerné parla prise en charge de ce dernier a accès au dossier patient grâce à un mot de passe qui lui est propre. Lesinformations sont partagées entre les professionnels concernés par la prise en charge.L'accueil personnalisé et le soutien de l'entourage sont organisées et effectives dans les situations qui le nécessitent(fin de vie, personnes âgées...). Des lits et des repas sont proposés aux accompagnants.Dans le cadre du respect des libertés individuelles et de la gestion de mesures de restriction de liberté, lesprofessionnels appliquent les procédures d'isolement septique et de contention. Des prescriptions sont établies pourla contention, avec révisions de celles-ci. Les patients sont informés pour ce qui concerne la contention etl'isolement septique. Ces informations sont tracées dans le dossier patient.La procédure de dommages liés aux soins est formalisée, diffusée sur biblioweb, connue et appliquée par lesprofessionnels. En cas de dommages liés aux soins, le patient est informé par le praticien ou le soignant selon ledommage. L'information réalisée auprès du patient est tracée dans le dossier du patient.Les consentements des patients sont signés et classés dans les dossiers de ces derniers. Le support refus de soinsest prévu et disponible pour le patient.Si besoin, le projet de soins personnalisé du patient est organisé avec lui ou son entourage (AVK, prothèse dehanche, nutrition).L'établissement a mis en place une organisation pour rechercher les informations sur les directives anticipées dupatient, au moment de son arrivée dans l'établissement. Les directives anticipées du patient, si présentes, sonttracées sur le support personne de confiance, personne à prévenir et "directives anticipées".

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement des évaluations et le suivi de la mise en oeuvre des droits des patients, sur labase d'outils identifiés (indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité....).Une EPP information du patient en orthopédie a été réalisée ainsi que des évaluations sur les questionnaires desortie, la douleur, une enquête I-SATIS, un audit bientraitance, une enquête sur la restauration.Des évaluations sont également réalisées sur le nombre de CRUQ, sur le taux de présence des consentementsdans les dossiers patients, le nombre de plaintes et de réclamations.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont mises en œuvre en fonction des résultats des évaluations (aménagement deschambres, paravents, postes de télévision écrans plats, achat mobilier des chambres, amélioration des repas,formations).Les actions d'amélioration sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.La communication des résultats et des actions est réalisée, en interne comme en externe, notamment, auprès desprofessionnels et des usagers : pour les professionnels via biblioweb, un affichage et des comptes rendus deréunions (CRUQ, réunions de service) ; pour les usagers, sur le site ou par voie d'affichage.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie et des objectifs relatifs au parcours patient, élaborés sur la base d'une identification ducontexte, des missions et de l’analyse des risques propres à l’établissement (Projet d'établissement 2015 - 2016).Les besoins des patients sont identifiés grâce aux RMM, RCP, EPP, aux traitement des évènements indésirables,des plaintes et des réclamations.Cette stratégie, validée par les instances concernées, notamment la CME, est déclinée dans un programmed’actions institutionnel formalisé et priorisé.


La responsable des soins a été désignée pour piloter le processus. Son rôle et ses responsabilités sont identifiés etformalisés dans une fiche de missions pilote de processus.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins pour atteindreles objectifs qu’il s’est fixés :- ressources humaines (effectifs et compétences),- ressources matérielles : restructuration des services de soins, du bloc opératoire, achat de nouveaux matérielshôteliers ; concernant le système d'information, l'établissement a formalisé le schéma directeur du systèmed'information.- ressources documentaires : la gestion documentaire est informatisée, les professionnels accèdent aux procédureset aux protocoles via internet. Le DPA informatisé est en cours de déploiement. Chaque professionnel concerné parle dossier a son code d'accès.

La gestion des interfaces et des circuits est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entresecteurs d'activité en interne (bloc, services de soins, administratif, logistique...) et en externe (conventions avec lecentre hospitalier de Salon de Provence, Apport Santé 'plate forme territoriale de santé), 3C Bouches du Rhône,SSR de la région...)..



Compte tenu de ses risques et besoins, la responsable des soins (responsable des deux secteurs ambulatoire, duservice hospitalisation et de ASH) sensibilise les professionnels sur les risques identifiés dans leurs secteurs et meten place des actions propres à leur service, en lien avec le programme qualité institutionnel (traçabilité variation dupoids, traçabilité informations sur l'éducation thérapeutique, procédures risque suicidaire...).Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent lesprofessionnels de leurs résultats (questionnaires de sortie, audit pratiques sur l'isolement, septique, évaluationtraçabilité risque suicidaire, risque d'escarres). Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin(amélioration de la traçabilité des prises en charge médicales et soignantes, éducation thérapeutique sur la PTH,intégration du nouvel arrivant).


Les ressources en compétences (effectifs, formations: urgences vitales, D.U. hygiène, douleur, médicaments,hémovigilance...), matériel (dont restructuration des locaux et achats de matériel opératoire, hôtelier) etdocumentation (accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs d'activité.Une gestion documentaire informatisée est en place pour les processus, les procédures et les comptes rendu desréunions par exemple.La continuité de la prise en charge des patients est assurée. La prise en charge des patients est essentiellement liéeà l'activité du bloc opératoire (chirurgiens, anesthésistes, gastro entérologues). Une nutritionniste de la cliniqued'Istres se déplace à la clinique Vignoli si besoin.L'établissement travaille avec le 3C des Bouches du Rhône.Les professionnels sont formés aux urgences vitales et des chariots d'urgence vitale sont à disposition dans tous lesservices. Tous les services détiennent les numéros de téléphone des spécialistes à contacter en cas de besoin.


Le secteur connaît l’organisation définie et met en œuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient. Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sontopérationnelles. La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée.



Chaque secteur d'activité connaît l'organisation définie par la responsable des soins et met en œuvre les procédureset protocoles établis pour le fonctionnement et la prise en charge du patient (PEC personnes âgées, risquesuicidaire, chemin clinique cataracte, stomatologie, orthopédie).Les circuits sont respectés (procédures de nettoyage en tout début de journée après évacuation du sale au niveaude l'ascenseur logistique qui transporte aussi bien le propre et le sale). Un ascenseur est dédié aux transports despatients services - bloc.Les procédures de vérification de l'identité sont mises en œuvre par les admissions et les professionnels à chaqueétape de la prise en charge du patient. Le bracelet d'identification est posé à l'entrée du patient dans le service,après question ouverte sur son identité et rapprochement avec son dossier.L'établissement n'assure pas d'urgences, cependant la prise en charge des personnes démunies est organisée.L'évaluation initiale de l'état de santé du patient et de l'ensemble de ses besoins est réalisée dans un délaicompatible avec les exigences de sa prise en charge.Un projet personnalisé de soins intégrant la réflexion bénéfice-risque est mis en oeuvre, réévalué et traçé.Le risque nutritionnel est pris en compte. Un travail a été réalisé au niveau de l'évaluation et de la traçabilité de lavariation de poids des patients. Une nutritionniste peut intervenir à la demande de l'établissement.Les gardes et les astreintes sont mises en oeuvre, formalisées et effectives dans tous les services (médecins,direction, responsables, technique...), et tracées sur des fiches d'astreinte et et les plannings du bloc.Une procédure risque suicidaire est formalisée et diffusée dans tous les secteurs de soins.La prise en charge est pluri professionnelle, des réunions de service pluri professionnelles sont effectives, lesévaluations et réévaluations sont organisées, et la traçabilité des actes réalisés est effective.La sortie ou le transfert des patients sont organisés en y associant le patient, voire son entourage si besoin, lespraticiens et les professionnels d'aval, SSR, Apport Santé. L'établissement ne détient pas d' autorisation de programme thérapeutique, cependant il a mis en place des actionsd'informations/ éducation sur les PTH, les traitements AVK. Des questionnaires sont remis aux patients afind'évaluer l'acquisition des informations données par l'établissement. Les résultats sont adressés à leur médecintraitant.

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du parcours patient sont assurés par la CQSS (commission qualité etsécurité des soins) dont font partie les pilotes de processus et la RAQ. Les évaluations et le suivi des actions se fontà partir d'outils identifiés (tableaux de bord EPP, indicateurs nationaux, bilans d'activité, gestes marqueursambulatoire, patients traceurs en urologie, viscérale et endoscopie digestive, audits isolement septique...).Par ailleurs, l'établissement a participé à l'enquête I-SATIS en 2014.Les résultats sont communiqués aux professionnels et aux usagers.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont mises en œuvre selon le résultat des évaluations (réorganisation secteurambulatoire, fiche projet promouvoir le bon usage des traitements AVK en chirurgie ambulatoire, procédure PECpatient suicidaire..) ; elles sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel. Des supports etmodalités de diffusion sont établis. La communication des résultats et actions est réalisée, en interne comme enexterne, notamment, auprès des professionnels par affichage, par mail ou au travers des comptes rendus descommissions, pour les usagers par affichage ou sur le site de la clinique.Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesurescomplémentaires.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie du dossier patient intégrée au projet d'établissement 2015-2016. Elle décline les objectifs dece projet sur la base d'une identification du contexte règlementaire, des orientations stratégiques, des besoins et del’analyse des risques propres à l’établissement.Cette stratégie, validée par les instances concernées (CQSS, CME, CRUQ, COPIL SI), est déclinée dans unprogramme d’action formalisé et priorisé.Au niveau du S.I. l'objectif de l'établissement est de poursuivre le déploiement du schéma directeur informatique etde répondre aux exigences du programme Hôpital Numérique. Le schéma directeur du système d'information a étéactualisé en 2015.La généralisation du dossier patient informatisé est prévue fin 2015 (dossier de soins, supports médicaux,finalisation connexion avec le laboratoire, la radiologie...).


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus dossier patient. La directrice des opérations, DSIdu pôle de l'étang de Berre, a été identifiée pilote du processus. Elle est responsable du dossier patient depuis lacréation des supports papier en 1998. Ses missions et son rôle sont identifiés dans une fiche de mission.Elle s'appuie sur deux copilotes que sont la responsable des unités de soins et l'attachée de direction qui ontégalement des fiches de mission.En juin 2015, une responsable de la clinique d'ISTRES, second établissement du pôle, a été nommée chef de projetDossier patient informatisé ; un COPIL SDI a été mis en place.Dans la même période, une IDE de la clinique VIGNOLI a été nommée référente Dossier patient informatisé afin deseconder le chef de projet et d'être un soutien méthodologique pour les professionnels, notamment les infirmières.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité.Cette gestion des interfaces et des circuits de prise en charge est définie et appliquée à l'ensemble des secteurs(bloc, services de soins).Les modalités de gestion d'accès du patient à son dossier sont établies et formalisées dans une procédure"composition et gestion du dossier patient".Le livret d'accueil du patient et le site internet de l'établissement informent les patients sur leurs droits d'accès àleurs dossiers.Il existe un responsable informatique pour les pôles Marseille et Etang de Berre qui coordonne la fonctioninformatique dans l'établissement.Au moment de la visite, le dossier patient est informatisé dans sa totalité sur le médicament, la consultationanesthésiste et les résultats de laboratoire.



Les objectifs d'amélioration sont déclinés dans la politique du dossier patient, dans la politique du systèmed'information et dans le PAQSS institutionnel ; ils sont identifiés dans le compte qualité.Ces objectifs sont déclinés en plans d'action propres à chaque secteur en lien avec le PAQSS institutionnel.Les professionnels sont sensibilisés régulièrement sur les objectifs de leur secteur (comptes rendus de réunions desservices). Ils ont accès au projet Dossier patient, au PAQSS et aux plans d'action via biblioweb, sachant qu'ils ontparticipé à l'élaboration de la cartographie des risques.Les évaluations périodiques des activités sont réalisées, autres que les IQSS : un audit a été réalisé sur la traçabilitéen temps réel de la fiche "suivi médical", un autre a été effectué sur la présence des consentements éclairés,chirurgiens et anesthésistes avec signature des patients, présence de la check list dans les Dossier patient.


Au regard des besoins et risques identifiés, Les ressources humaines (effectifs, compétences : formations pour lechef de projet et l'IDE référente sur la mise en place du dossier de soins informatisé), matériel (ordinateurs, logiciels)et documentaires (procédures, protocoles, SIH) sont assurées.




Les règles de tenue et d'utilisation du dossier patient sont respectées à toutes les étapes de la prise en charge dupatient, que ce soit sur le support informatique ou sur le dossier papier. Les dossiers patients sont renseignés partous les professionnels qui prennent le patient en charge.La coordination entre professionnels est effective (consultations, admissions, services de soins, bloc opératoire,laboratoire d'analyses médicales, imagerie). Tout professionnel impliqué dans la prise en charge du patient a accèsà son dossier en temps utile.L'organisation établie est connue et respectée par tous les professionnels. Les procédures sont accessibles viabiblioweb.Les observations réalisées lors des Patients Traceurs confirment l'effectivité de la mise en œuvre.Les pilotes et chef de projet s'assurent de l'avancement du projet et informent les instances de l'établissement(CQSS, CME, COPIL SDI).La sauvegarde informatique des dossiers patients est assurée.La gestion des interfaces est effective et facilite la concertation et la transmission des données du dossier patient(fiche de liaison services de soins/bloc opératoire, fiche de transfert).L'accès aux résultats des laboratoires d'analyses médicales est mis en œuvre sous format informatique.Une procédure dégradée est mise en place en cas de panne informatique. Le plan de reprise d'activité estégalement formalisé.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en oeuvre du processus sur la base d'outilsidentifiés (IQSS, tableaux de bord EPP, indicateurs hôpital numérique, indicateurs propres à l'établissement). Desactions correctives peuvent être identifiées. La clinique a réalisé une EPP sur l'amélioration de la traçabilité del'évaluation de la douleur en SSPI. Des audits ont étés menés sur la présence des consentements éclairés et lacheck list du bloc opératoire.Un audit a été organisé en septembre 2015 sur la traçabilité du suivi médical en temps réel : la moitié des dossiersétaient renseignés selon les attendus.Les délais d'accès du patient à son dossier sont suivis régulièrement par l'établissement et sont conformes à larèglementation (2 jours pour les moins de 5ans et 3 jours pour les plus de 5ans).

A / AGIR


Des actions d’amélioration ont été mises en œuvre suite aux résultats des évaluations. Elles sont intégrées etarticulées avec le programme d'actions institutionnel. Des supports et modalités de diffusion sont établis (affichages,comptes rendus commissions et plans d'action sur biblioweb). La communication des résultats et actions estréalisée par voie d'affichage pour les usagers (IQSS).Suite à l'audit sur la traçabilité en temps réel du suivi médical, une sensibilisation de l'établissement a été réalisée.Au moment de la visite, les fiches de suivi médical étaient quasiment toutes renseignées dans les dossiers patients(25 dossiers examinés).Une sensibilisation des professionnels a été réalisée sur la traçabilité de l'évaluation de la douleur en SSPI suite àune évaluation de 2014. Un protocole a été formalisé en juin 2015. Suite à cela, un second audit a été réalisé enjuillet 2015, la quasi totalité des dossiers renseignaient sur l'évaluation de la douleur en SSPI.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Il existe une politique de prise en charge du médicament (PCEM) élaborée sur la base d'une identification desbesoins et d'une analyse des risques.La cartographie des risques a été réalisée à l'aide d'une méthodologie définie et présentée en CME.L'identification des risques prend en compte les suites :– des rapports d'inspection de l'ARS (2012) et de la certification V2010,– du contrat de bon usage des des médicaments (CBUM),– des audits internes réalisés, par exemple : traitement personnel et prescription chez la personne âgée,– des EPP, par exemple : rupture des stocks à la PUI, prescription des pansements en ville, prescriptions et bonusage des Fluoroquinolones.Cette identification des risques est déclinée dans le projet d'établissement 2015-2016 et le Manuel Qualité de laPCEM, élaboré par la responsable de la PUI et validé en CME.Six risques ont été considérés comme prioritaires (défaut de traçabilité des administrations, traçabilité desadministrations en temps différé, prescription sur support non institutionnel (hors logiciel), prescription non réalisédans le logiciel, absence d'accès à l'ensemble des données cliniques lors de la validation pharmaceutique, oubli parle patient du traitement personnel en consultation pré anesthésique) ; et deux risques infectieux en lien avec lemédicament (défaut de traçabilité de la réévaluation antibiotiques à 72h, non-respect des recommandationsd'antibio-prophylaxie).Ces principaux risques ont été isolé selon une procédure d'identification connue et validée en CME avec laparticipation des professionnels et sont repris dans le Compte Qualité en vue de la visite de certification. Ils ontbénéficié de plans d'actions prioritaires.Les populations à risques sont identifiées : les patients âgés et les enfants.Les objectifs d'amélioration ont été retenus après l'analyse des risques, en tenant compte des spécificités del'établissement de santé (activité ambulatoire prépondérante).Un programme d'action unique, validé par les instances et la direction et intégré au programme d'action institutionnelde l'établissement a été formalisé pour réduire ces risques dans la prise en charge du médicament.Ce programme d'action déployé dans tous les services est révisé une fois dans l'année et décrit pour chaque action: les modalités de mise en œuvre des objectifs, les responsables, les échéances et les suivis par des indicateurs ettableaux de bord.


L'établissement de santé a mis en place une organisation pour piloter le processus en désignant la responsable dela PCEM (la pharmacienne titulaire), nommée par la direction, avec une fiche de poste définissant ses missions. Lapharmacienne est aussi responsable de la stérilisation (uniquement en phase de pré-désinfection) et assure lafonction de référente du logiciel de prescription utilisé. Elle assure le lien entre les différents acteurs (CME, servicequalité) en communiquant le tableau de bord de suivi des indicateurs, le bilan des plaintes et erreursmédicamenteuses, les résultats d'audits et des questionnaires de satisfaction recueillis auprès des patients.La pharmacienne participe à de nombreux comités : COMEDIMS, CLIN, CLUD ; les préparatrices en pharmacie aunombre de deux ont des rôles et des responsabilités identifiés et formalisés dans leur fiche de poste.Au regard des besoins et des risques identifiés, la clinique a mis en place :– les ressources humaines :En cas d'absence éventuelle de la pharmacienne, son remplacement est assuré par un des deux intérimaires ayantdéjà travaillé dans l'établissement, qui peut consulter un livret d'information colligeant toutes les procéduresapplicables à la thématique. La liste des prescripteurs est établie avec leur signature. La permanencepharmaceutique ne pouvant être assurée 24h sur 24 et 7 jours sur 7 par une seule personne, la clinique a prévueune procédure pour l'obtention de médicaments indisponibles ou nécessaires en urgence (demande à la pharmaciedu centre hospitalier de Salon-de-Provence ou celle de l'Assistance Publique de Marseille). L'information de laresponsable de la PUI est organisée par un abonnement à la revue " Prescrire", des journées d'antibiothérapie duCECLIN à LYON et des formations réunissant la totalité des pharmaciens exerçant dans les établissements dugroupe dont dépend la clinique.– les ressources documentaires :Pour les professionnels, il existe un dispositif de gestion documentaire sous forme papier et informatisée. La listedes médicaments à risque a été définie et mise à la disposition des professionnels ; certains de ces médicamentsbénéficient d'une check-list de prescription et d'administration (Ampoules de KCL). Les règles de prescriptiondéfinies et validées par les instances sont disponibles dans les services cliniques sous forme papier dans desclasseurs connus des professionnels. Ceux-ci ont plusieurs outils d'aide à la prescription : protocoles d'antibio-prophylaxie, Vidal papier et informatique, livret des dispositifs



médicaux, livret thérapeutique de la personne âgée (2015 – 2016) et un livret thérapeutique concernant lemédicament. De plus, une aide peut être apportée par la pharmacienne soit par des alertes dans le logiciel deprescription, soit par contact téléphonique direct.Pour les patients, il existe 2 plaquettes concernant l'administration de morphine ou d'héparine de bas poidsmoléculaire et deux autres sont en attente de validation concernant l'automédication de la personne de plus de 65ans et le tabac;Ce livret thérapeutique à destination des professionnels comprend la liste des médicaments disponibles dansl'établissement, les équivalents thérapeutiques ou génériques, et précise : le circuit du médicament, l'erreurmédicamenteuse, les médicaments en risque, la conservation, des consignes relatives à l'écrasement descomprimés et à l'ouverture des gélules, le mode de préparation des médicaments injectables. Il existe aussi quatrefiches de bon usage (acupan, paracétamol, kétoprofène et Fer injectable).- les ressources matérielles :L'informatisation de la prescription médicamenteuse est établie dans les secteurs cliniques d'hospitalisationconventionnelle et ambulatoire ainsi qu'au bloc opératoire et en SSPI.Le support de prescription et d'administration sous forme informatisée est unique et commun à toutes les unités desoins.Il existe des procédures de fonctionnement en mode dégradé pour la prescription et l'administration du médicament.

La gestion des interfaces de la pharmacie avec les secteurs cliniques, médico-techniques (bloc) et institutionnels estassurée, l'articulation est cohérente entre les missions et les compétences.

Des actions de communication sont réalisées par la responsable de la pharmacie auprès des infirmières dans lesservices et des médecins lors des réunions de CME.

Cependant, les besoins en formation ne sont pas totalement identifiés : la formation concernant le circuit dumédicament pour les préparatrices en pharmacie n'est pas prévue au plan de formation.



Compte tenu des risques et des besoins de la clinique, la responsable de la PUI et l'encadrement des secteurs desoins cliniques et de bloc opératoire organisent la déclinaison de la démarche institutionnelle de PCEM en objectifset plans d'action opérationnels.Cette déclinaison est réalisé après concertation avec les professionnels concernés et les actions sont mises enplace dans tous les secteurs cliniques d'hospitalisation conventionnelle et ambulatoire.La mobilisation des équipes paramédicales est assurée par l'encadrement et la pharmacienne lors des réunionsd'information et des "points de sensibilisation". Les médecins sont informés lors des réunions de CME.La pharmacienne responsable vérifie la conformité des pratiques au niveau des procédures et/ou protocoles,analyse quotidiennement les prescriptions dans le logiciel et apporte des avis aux médecins soit par des "alarmes"dans le logiciel ou par des conseils téléphoniques. Si besoin des actions correctives sont mises en place et lesrésultats sont communiqués aux équipes médicales et paramédicales.La responsable de la pharmacie est sensibilisée aux risques de prescription médicamenteuse chez la personneâgée et apporte une attention particulière lors de ces analyses pharmaceutiques.Les IDE sont formés à l'utilisation du logiciel de prescription médicamenteuse.


Les ressources humaines comprennent la pharmacienne, les deux préparatrices, et sont en adéquation avec lenombre de lits et l'activité de la clinique.Les ressources documentaires relèvent de la PECM et sont accessibles via la GED de la clinique : protocoles,procédures et recommandations, bases de données et comptes-rendus du COMEDIMS.La sécurisation du circuit du médicament repose sur une distribution des médicaments en dispensation nominativeindividuelle pour le secteurs d'hospitalisation conventionnelle.Le renouvellement des médicaments dans le secteur d'hospitalisation ambulatoire est assuré par une préparatrice.


Les organisations prévues pour la PECM sont mises en œuvre à la PUI et dans les services de soins.Il existe un seul support de prescription qui est informatique.Le patient hospitalisé est informé dans son livret d'accueil de la nécessité de transmettre aux professionnels sontraitement personnel à la mission.De plus il existe une procédure de gestion de ce traitement personnel qui est opérationnel : les IDE prennent lesmédicaments du patient à son entrée, le garde dans une armoire sécurisée et lui rendre à son départ avecéventuellement une notification au médecin traitant en intégrant le traitement de sortie.


L'analyse pharmaceutique concernent 90 % des prescriptions qui sont faites avant le départ de la pharmacienne del'établissement de santé et les 10% concernent les patients pris en charge en ambulatoire en fin de journée etbénéficiant d'une prescription après le départ de la pharmacienne.La pharmacienne a accès aux données cliniques du patient et tous les résultats biologiques intégrés dans le logicielde prescription.Les IDE rencontrées dans les 2 types de secteurs d'hospitalisation étaient sensibilisées aux risques d'erreursmédicamenteuses et à la nécessité d'une vérification de la concordance entre la prescription et les médicamentspréparés.Le logiciel utilisé au bloc est interfacé avec ce logiciel de prescription et permet de connaître les médicaments et lesdoses utilisées en salle et en SSPI. Ces renseignements sont retransmis sous forme papier et intégrés au dossierdu patient dans les deux types d'hospitalisation.La sécurisation du circuit du médicament repose sur une distribution des médicaments en dispensation nominativeindividuelle pour le secteurs d'hospitalisation conventionnelle à l'aide d'une armoire contenant des piluliers au nomdu patient hospitalisé, et préparée selon le principe de "la cueillette" par les préparatrices en fonction desprescriptions médicamenteuses faites dans le logiciel de prescription.Le renouvellement des médicaments dans le secteur d'hospitalisation ambulatoire est assuré par une préparatricequi assure les commandes en fonction des nécessités, prépare les caisses de médicaments en assurant la sécuritépar la pose des scellés avant leur départ de la pharmacie jusqu'à l'arrivée dans les services.L'acheminement des médicaments vers les services de soins est sécurisé.Les stupéfiants sont gérés de façon sécurisée avec une traçabilité est un contrôle en lien avec la pharmacie.La maîtrise des points critiques est assurée concernant le reconditionnement unitaire des comprimés et gélules avecinscription du nom du médicament et de sa date de péremption sur son emballage.Le respect de la chaîne du froid est assuré par des contrôles journaliers des IDE dans les services d'hospitalisationconventionnelle et par la mise en place d'un enregistreur de température en temps réel dans les servicesd'hospitalisation ambulatoire.Les armoires à pharmacie du secteur d'hospitalisation ambulatoire et du bloc sont vérifiées mensuellement par lespréparatrices en pharmacie qui s'assure de l'absence de péremption des médicaments et dispositifs médicaux.Des audits internes sont assurés régulièrement sur des parties du circuit du médicament avec des résultatscommuniqués aux professionnels.

Cependant, les règles d'administration (traçabilité) des médicaments ne sont pas totalement respectées : les non-administrations médicamenteuses au lit du patient ne sont pas toutes tracées (elles le sont à 71%), bien que 100%des administrations soient tracées en temps réel dans le logiciel.

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du processus sont assurés par la pharmacienne aidée de laresponsable qualité.L'efficacité de la prise en charge du médicament est évaluée par l'indicateur IQSS : "Conformité des prescriptionsmédicamenteuses par type de prise en charge" et par le bilan annuel du CBUM.Des audits internes sont initiés par la pharmacienne responsable sur le circuit du médicament.Les événements indésirables sont déclarés par le logiciel dédié et un retour est systématiquement envoyé auxdéclarants.Une EPP "la pertinence des prescriptions de fluoroquinolones en urologie" a permis la mise en place d'une actiond'amélioration des prescriptions des antibiotiques en chirurgie urologique.

A / AGIR


La clinique a mis en place un dispositif de suivi des actions d'amélioration afin de réexaminer les risques et dedéterminer d'éventuelles mesures complémentaires.Ce programme d'action est revu, mis à jour annuellement, validé par la CME et articulé avec le programme d'actioninstitutionnel.L'information sur l'avancement des projets est réalisée lors des réunions institutionnelles avec la direction, la CME etauprès des instances et du COMEDIMS.La communication des résultats est réalisée en interne par la pharmacienne et en externe notamment auprès desprofessionnels et des usagers par le secteur qualité. Les résultats sont accessibles sur BIBLIOWEB.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


L'établissement de santé dispose d'un bloc central comprenant 5 salles d'intervention avec une salle de réveil(SSPI) de 9 places ; l'activité chirurgicale en 2014 comprenait 7014 interventions avec plus 80 % d'ambulatoire.Il existe au sein de la clinique une stratégie de gestion de la qualité dans les secteurs à risque (le bloc opératoire etendoscopie). Le secteur d'endoscopie est intégré au sein du bloc opératoire.La définition de cette stratégie a nécessité l'identification des besoins à l'aide des résultats de la certification V2010,des réglementations et des recommandations des sociétés savantes (principalement celles des chirurgiens et desanesthésistes (SFAR), des audits internes réalisés (par exemple : check-list, traçabilité de la douleur, régulation etprogrammation des interventions), de l'analyse des événements indésirables (suivis de CREX ou de RMM).

L'analyse des risques a été faite avec la participation des professionnels de terrain sur la base de la chronologie deprise en charge du patient depuis son arrivée à l'entrée du bloc jusqu'à sa sortie de la salle de réveil, en identifiant :– les circuits d'hospitalisation complète et ambulatoire programmée et urgente– les processus interventionnels et la permanence des soins la nuit s'est ouvert, les jours fériés et le week-end.– la planification de la régulation de la programmation opératoire.Les populations à risque ont été identifiées : enfants opérés de plus de trois ans, personnes âgés et personnes noncommunicantes.

Les risques considérés comme prioritaires ont été repris dans le compte qualité en vue de la visite de certification etsont :– l'absence d'information de la part des praticiens ou de leur secrétariat médical concernant les annulations etchangement d'horaire,– l'envoi en délai de la demande d'admission au programme opératoire,– le non-respect de la procédure de remplissage de la check-list,- l'obsolescence des barrières des lits.

Les objectifs d'amélioration et des mesures de traitement des risques ont été identifiés et un programme d'actionformalisé et priorisé a été élaboré et validé par la CME.Ce programme d'amélioration de la prise en charge se décline selon 4 axes :– organisation optimale du bloc opératoire du secteur d'endoscopie par le respect de la charte,– sécurisation de la totalité des étapes de la prise en charge patient,– optimisation du circuit des patients d'hospitalisation ambulatoire,– prévention et maîtrise des risques au bloc opératoires par la mise en place d'une gestion des risques efficaces.Sa mise en place est récente et initiée par le nouveau responsable du bloc en place depuis 2 ans avec une révisionannuelle programmée.La communication est assurée lors des réunions du "Comité de bloc" et du service (4 dans l'année dans les deuxcas et plus si besoin) ; tous les comptes-rendus sont disponibles pour tout le personnel dans le site "BiblioWeb" etpar voie d'affichage à l'entrée du service.


L'établissement de santé a mis en place une organisation pour piloter le processus avec la création d'un "Comité deBloc" qui structure la mise en œuvre et le suivi des programmes d'action.Ses missions sont définies et formalisées, sa composition est représentative des activités des professionnelsexerçant dans le bloc, avec la présence de 2 IDE et d'une aide-soignante. Les comptes-rendus de ces réunionstrimestrielles sont envoyés à la totalité des médecins par mail.Ses missions et sa composition sont connues des professionnels et définies dans un projet de service avec 4thèmes principaux : gestion des risques, prises en charge du patient, organisation et formation. Un projet de serviceinitié par le cadre de bloc est en cours de validation par les instances.Une charte du bloc opératoire est présente et validée par le "Comité de Bloc".Au regard des besoins et des risques identifiés, la clinique s'assure de l'existence :- des ressources humaines :6 médecins anesthésistes, une trentaine d'intervenants chirurgicaux, 13 IDE et 7 ASH. Les aides opératoires deschirurgiens sont toutes des IDE et deux d'entre eux sont IBODE (Infirmières de bloc opératoire diplômé d'État).La permanence des soins est organisée au niveau des anesthésistes et des chirurgiens ainsi qu'au niveau des IDEpour la nuit et les week-ends ;



- des ressources documentaires :à destination des professionnels, l'ensemble des procédures et les protocoles opératoires selon les opérateurs et lestechniques sont disponibles dans la gestion documentaire informatique de la clinique (BiblioWEB);à destination des patients avec la remise de livret d'accueil, consignes pré et postopératoires en hospitalisationambulatoire, ainsi que les fiches des sociétés savantes des différents chirurgiens (ophtalmologie, orthopédie, etc..).- des ressources matérielles :les prothèses et DMI sont commandées et le matériel spécifique réservé (ancillaire) en fonction des fichesrenseignées par des médecins et chirurgiens lors de la programmation des patients.

Les interfaces sont organisées pour l'échange d'informations entre le bloc et les différents secteurs : service desoins, pharmacie, service qualité biologique et anatomopathologie, stérilisation lingerie et transfert des patients.

Les risques professionnels sont identifiés et des plans d'action prévus en particulier pour :– les accidents d'exposition au sang (AES) : une procédure a été déployé dans tous les secteurs et du matérielspécifique a été prévu pour réaliser la prise en charge adaptée.– la radioprotection concernant les professionnels : il existe au sein de la clinique à un référent « professionnelconcerné par la radioprotection » (PCR) ; le matériel pour mesurer régulièrement l'exposition aux radiationsionisantes des professionnels par leur dosimètre personnel est en place et les résultats sont régulièrement envoyésau médecin du travail.- la radioprotection concernant les patients : le contrôle de leur exposition lors d'interventions sera possible au débutdu mois de novembre avec la mise en place du dosimètre spécifique.- la manipulation des appareils radiologiques : les amplificateurs de brillance sont mis en place par les IDE et lepersonnel du bloc, la délivrance des radiations différentes est sous la responsabilité des médecins.- les visites obligatoires chez le médecin du travail s'assurent de la pérennité des vaccinations des professionnels.



Compte tenu des risques et des besoins de la clinique "le Comité de Bloc" organise la déclinaison de la gestion dela Prise en charge au bloc opératoire en objectifs et plans d'action opérationnelle.Cette déclinaison repose sur une concertation avec les professionnels et l'implication des équipes paramédicales,elle est favorisée lors des réunions programmées pour communiquer sur la démarche qualité et les éventuelsdysfonctionnements.Cette implication des équipes s'est traduite par la présence des infirmières du bloc dans les groupes de travail(infirmières du bloc sur l'identitovigilance et la matério-vigilance), la déclaration et l'analyse des événementsindésirables et la réalisation de RMM.Les équipes sont informées par voie d'affichage à l'entrée du bloc des résultats des indicateurs du secteur ainsi quede l'évaluation de la satisfaction des usagers.La responsable de bloc s'assure des contrôles des pratiques au niveau du respect des procédures et protocolesainsi que des règles d'hygiène du personnel et des locaux.


Les ressources humaines en compétences et effectifs sont disponibles en fonction de l'activité, des populationsprises en charge et de l'éventualité d'une reprise chirurgicale d'urgence la nuit, les week-ends et jours fériés.Les nouveaux arrivants sont intégrés et formés par un tutorat dont la durée est variable et fonction des expériencesantérieures. Cette formation est sous la responsabilité du cadre du bloc opératoire.

Les ressources documentaires indispensables à la prise en charge du patient associent :– les procédures actualisées et validées disponibles dans la gestion documentaire informatisée, en plus d'unclasseur élaboré par la cadre de bloc, et présent dans chaque salle regroupant les principales informationsréglementaires et de gestion du patient pour les professionnels. Les procédures sont connues des professionnelsconcernant les défaillances électriques, des fluides ou des matériels biomédicaux.– les informations et le dossier d'anesthésie colligés dans le dossier patient qui accompagne l'opéré,– le programme opératoire de la semaine et les prévisions de programmation de la semaine suivante.

Les ressources matérielles sont disponibles au niveau :– des locaux : la clinique dispose de 5 salles d'interventions tous les jours avec des zones de circulation, stockageet d'habillage définis au sein de la structure. 4 salles ont été rénovées et la 5ème est en cours de programmation.Ces locaux bénéficient de protocoles de bio nettoyage. Les matériels biomédicaux


indispensables (table d'opération, scialytique, bistouris respirateurs etc.) sont présents dans chaque salle, ainsi quele chariot d'urgence scellé et vérifié mensuellement avec un défibrillateur présent en salle de réveil.Il existe un local de décontamination-nettoyage des endoscopes.– informatique : les professionnels exerçant au sein du bloc opératoire ont accès à des logiciels de prescription et desurveillance pré, per et postopératoire des opérés, ces logiciels sont interfacés.Il existe de plus un logiciel de gestion pour l'activité qui est renseigné quotidiennement par le cadre du bloc etpermet la réalisation de tableaux de bord sur le nombre d'interventions de dysfonctionnements le temps devacations d'ouverture de salles etc. Les résultats de ces tableaux de bord sont communiqués au comité de bloc.

Les dysfonctionnements font l'objet d'une signalisation d'un événement indésirable sous forme papier par lesprofessionnels qui est transmise au cadre de bloc pour intégration dans le logiciel dédié.La maintenance et le contrôle des fluides (air, gaz médicaux, eau) est assurée et tracée dans des registres dédiés.La maintenance du bio matériel est assurée par un technicien formé avec l'aide d'un ingénieur du groupe auquelappartient la clinique. En cas de nécessité celui-ci gère le transfert ou le prêt de matériel entre les différentsétablissements du groupe.


L'activité et la programmation sont régulées par un responsable connu des professionnel qui est la cadre de bloc (enson absence son adjointe). Elles bénéficient de fiches de poste définissant leurs missions et des moyensinformatiques leur sont attribués.La pré-programmation est réalisée par les secrétariats chirurgiens dans leur plages opératoires et bénéficie d'unedouble validation à J-7 en commission de bloc constituée l'anesthésiste de garde, le cadre après s'être assurée dela disponibilité des ressources matérielles et humaines et de la responsable des unités de soins ; et à J-1 la veille del'intervention faite uniquement par la cadre et l'anesthésiste de garde.Les interfaces sont opérationnelles entre le bloc et différents secteurs :– la gestion des risques du fait de la présence de la responsable du service qualité dans le comité du bloc,– les soins d'hospitalisation conventionnelle et ambulatoire,– la pharmacie avec la présence de la pharmacienne dans le comité du bloc et une préparatrice en charge de lagestion des DMI (commande, réception et envoi des documents de pose à la facturation de la clinique). La gestiondes stupéfiants est assurée par les anesthésistes sous leur responsabilité dans des coffres-forts personnels. Laconservation des médicaments au froid est assurée par réfrigérateur avec une traçabilité 24 heures sur 24, et en casde dysfonctionnement d'une alarme dans un service de soins ;– la biologie : la demande d'examens est possible et les résultats sont envoyés dans le logiciel du bloc en 2h , maisen cas d'urgence il existe une procédure au bloc pour connaître l'hémostase.– l'anatomopathologie : les examens extemporanés sont réalisés et la gestion des prélèvements est assurée ettracée sous la responsabilité du cadre ;– la stérilisation : cette activité est externalisée et son fonctionnement bénéficie d'un audit annuel avec la venue

d'un responsable de la société dans le bloc et la visite d'infirmières du bloc dans les locaux de la société ;– la lingerie : cette activité est externalisée et des procédures sont en place pour la commande du linge des patientset des tenues des professionnels ;– l'élimination des déchets assurée 2 fois par jour et plus en cas de besoin ;- le transfert des patients assuré dans le lit par des ASH formées aux gestes d'urgences, le respect et l'intimité et laconfidentialité des données. Ce transfert s'arrête à la porte du bloc puis le patient est mobilisé sur un brancard versla salle, une fiche de liaison est établie en pré et post opératoire entre les secteurs d'hospitalisation et le bloc, lesIDE tracent l'heure de départ du patient. La totalité du dossier patient accompagne l'opéré et son contenu est vérifiépar une check-list.La maîtrise du risque infectieux est assurée avec :– le respect des zones identifiées de circulation sans stockage dans les couloirs ou dans les salle, d'accueil et desortie ;– une procédure de "marche en avant" sans croisement des circuits propres et sales ;– une surpression dans les salles d'intervention maintenue et contrôlée grâce à la fermeture automatique des portesd'entrée des salles ;– le respect des bonnes pratiques d'hygiène dans la tenue des professionnels et la prévention des infections par lelavage régulier des mains ;– le nettoyage des salles selon la procédure après chaque intervention et en fin de journée avec une traçabilité dansles registres dédiés ;Des prélèvements de surface sont réalisés régulièrement par un laboratoire externe et les résultats tracés. Leséventuels travaux sont validés par le CLIN.La maîtrise du risque transfusionnel est assurée en cas de risque d'hémorragie : l'anesthésiste utilise la procéduremise en place avec l'EFS afin d'avoir des culots sanguins "d'avance" car l'établissement ne possède plus de dépôtde sang. Le chirurgien a recours à un appareil (cellshaver) qui permet la récupération du sang dans la plaieopératoire ou dans les redons de drainage du sang qui est ensuite réinjecté au patient.


La sécurité de la prise en charge du patient est assurée :– en préopératoire grâce à l'information délivrée au patient sur le bénéfice-risque de l'intervention, le recueil duconsentement éclairé du patient ou de ses représentants légaux, la délivrance d'informations sur l'intervention sousforme papier émanant des sociétés savantes, le transfert du dossier chirurgical et d'anesthésie et d'une fiche deliaison entre les 2 secteurs. Un bracelet d'identification est posé à l'opéré dès son arrivée dans le serviced'hospitalisation et en cas d'allergie un autre bracelet de couleur rouge lui est posé mentionnant le type d'allergie ;en cas de retrait indispensable du bracelet d'identification comme par exemple pour la pose d'une perfusion, lesprofessionnels doivent poser un autre bracelet d'identification avant de retirer le premier. Toutes les sallesbénéficient d'un registre d'ouverture pour contrôler les matériels et les fluides ainsi que ceux spécifiques àl'anesthésie, ce paragraphe est signé par le médecin.– en peropératoire du fait de la traçabilité dans un logiciel dédié des prescriptions médicamenteuses, des dispositifsmédicaux implacables ainsi que l'évolution des constantes biologiques du patient sous anesthésie en salle et enSSPI. Les protocoles d'antibiotiques prophylaxie ont été revus et déployés dans toutes les activités chirurgicales. Lerisque d'hyperthermie maligne est assuré avec la présence des flacons de DANTRIUM en quantité suffisante etréglementaire.– en postopératoire, il a été noté dans les dossiers consultés lors du passage en salle de réveil, la recherche et latraçabilité de l'évaluation de la douleur ainsi que sa prise en charge.

C / EVALUER


Le suivi de la qualité de l'efficacité de prise en charge au bloc opératoire est assuré lors des réunions mensuelles ducomité de bloc avec l'analyse de l'évolution des indicateurs locaux extraits du logiciel dédié.Ces indicateurs peuvent être :– quantitatifs portant sur l'activité et l'efficience des salles dans de vacations tant d'ouverture étend d'occupationetc., sur la fréquence et les causes des déprogrammations qui sont suivies et analysées ainsi que les déclarationsd'événements indésirables.– qualitatifs comme par exemple le degré de satisfaction des patients pris en charge dans le cadre d'unehospitalisation ambulatoire.Des EPP concernant cette prise en charge ont été initié : traçabilité de l'évaluation de la douleur en salle de réveil,amélioration des modalités d'utilisation de la check-list au bloc opératoire, l'antibioprophylaxie chirurgicale.

A / AGIR


Les actions d'amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le compte qualité et le programmed'action institutionnelle.La communication des résultats est assurée auprès des professionnels, des médecins et de la direction.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


L'établissement de santé investigué dispose d'une salle d'endoscopie avec une salle de réveil (SSPI) communeavec l'activité chirurgicale. En 2014, 1315 endoscopies majoritairement digestives, bronchiques (33) et urologique(14, activité initiée cette année) avec plus 90 % d'ambulatoire ont été pratiquées.Il existe au sein de la clinique une stratégie de gestion de la qualité dans le secteur à risque d'endoscopieCe secteur est intégré au sein du bloc opératoire dont il partage les contraintes et la réglementation.La définition de la stratégie a nécessité l'identification des besoins à l'aide des résultats de la certification V2010,des réglementations et des recommandations des sociétés savantes, (principalement celles des chirurgiens et desanesthésistes (SFAR) et de la société française endoscopie digestive (SFED), des audits internes réalisés (parexemple : check-list, traçabilité de la douleur, régulation et programmation des interventions).

L'analyse des risques a été faite avec la participation des professionnels de terrain sur la base de la chronologie deprise en charge du patient depuis son arrivée à l'entrée du bloc jusqu'à sa sortie de la salle de réveil en identifiant :– les circuits d'hospitalisation complète et ambulatoire,– les processus interventionnels et la permanence des soins la nuit, les jours fériés et le week-end,– la planification de la régulation de la programmation opératoire.Les populations à risque sont identifiées : personnes âgés et personnes non communicantes.

Les risques considérés comme prioritaires sont repris dans le compte qualité :– l'absence d'information de la part des praticiens ou de leur secrétariat médical concernant les annulations etchangement d'horaire,– l'envoi en délai de la demande d'admission au programme opératoire,– le non-respect de la procédure de remplissage de la check-list.

Les objectifs d'amélioration et de mesure de traitement des risques sont identifiés et un programme d'actionformalisé a été élaboré et validé par la CME.Ce programme d'amélioration de la prise en charge ce décline selon 4 axes :– organisation optimale du secteur d'endoscopie par le respect de la charte,– sécurisation de la totalité des étapes de la prise en charge patient,– optimisation du circuit des patients d'hospitalisation ambulatoire,– prévention et maîtrise des risques par la mise en place une gestion efficace.Sa mise en place est récente et initiée par le nouveau responsable du bloc en poste depuis 2 ans avec une révisionannuelle programmée.La communication est assurée lors des réunions du "Comité de bloc" et du service (4 dans l'année dans les deuxcas et plus si besoin).Tous les comptes-rendus sont disponibles pour tout le personnel dans le site "BiblioWeb" et par voie d'affichage àl'entrée du service.


L'établissement de santé a mis en place une organisation pour piloter le processus avec la création d'un "Comité deBloc" qui structure la mise en œuvre et le suivi des programmes d'action.Ses missions sont définies et formalisées, sa composition est représentative des activités des professionnelsexerçant dans le bloc avec la présence de 2 IDE et d'une aide-soignante. Les comptes-rendus de ces réunionstrimestrielles sont envoyés à la totalité des médecins par mail.Ses missions et sa composition sont connus des professionnels et définies dans un projet de service avec 4 thèmesprincipaux : gestion des risques, prises en charge du patient, organisation et formation. Ce projet de service initiépar le cadre de bloc est en cours de validation par les instances.Une charte du bloc opératoire est présente et validée par le "Comité de Bloc" mais reste en cours de validation parles autres instances de la clinique du fait d'une révision en début octobre. Elle est commune aux 2 secteurs.

Au regard des besoins et des risques identifiés, la clinique s'assure de l'existence des :- ressources humaines : avec 6 médecins anesthésistes, 7 intervenants médicaux (4 gastro-entérologues, 2urologues et 1 pneumologue), 2 IDE dédiés à l'endoscopie et 2 aide-soignantes.La permanence des soins est organisée au niveau des médecins et des opérateurs et les IDE qui sont formées àl'endoscopie pour la nuit et les week-ends.- ressources documentaires à destination :des professionnels : l'ensemble des procédures et les protocoles opératoires selon les opérateurs et les



techniques sont disponibles dans la gestion documentaire papier.des patients : livret d'accueil, consignes pré et postopératoires en hospitalisation ambulatoire ainsi que les fichesdes sociétés savantes des différents opérateurs d'endoscopie,- ressources matérielles : locaux (salle d'endoscopie, matériels biomédicaux (table d'opération, scialytique,respirateurs etc.), chariot d'urgence scellé, vérifié, et défibrillateur présent en salle de réveil, logiciels interfacés deprescription et de surveillance pré, per et postopératoire des patients, logiciel de gestion pour l'activité.

Les interfaces sont opérationnelles pour l'échange d'informations entre le bloc et les différents secteurs : service desoins, pharmacie, service qualité, biologie et anatomopathologie, lingerie et transfert des patients.Les risques professionnels ont été identifiés et des plans d'action mise en œuvre au niveau des accidentsd'exposition au sang (AES) : une procédure a été déployée dans tous les secteurs et du matériel spécifique a étéprévu pour réaliser la prise en charge adaptée.



Compte tenu des risques et des besoins de la clinique, "le Comité de Bloc" organise la déclinaison de la gestion dela Prise en charge en secteur d'endoscopie en objectifs et plans d'action opérationnelle.Cette déclinaison repose sur une concertation avec les professionnels et l'implication des équipes paramédicales,elle est favorisée lors des réunions programmées pour communiquer sur la démarche qualité et les éventuelsdysfonctionnements.Cette implication s'est traduite par la présence des infirmières du bloc dans les groupes de travail intégrant desinfirmières du bloc sur l'identito-vigilance et la matério-vigilance, la déclaration et l'analyse des événementsindésirables.Les équipes sont informées par voie d'affichage à l'entrée du bloc des résultats des indicateurs du secteur, ainsi quede l'évaluation de la satisfaction des usagers.La responsable de bloc s'assure des contrôles des pratiques au niveau du respect des procédures et protocolesainsi que des règles d'hygiène du personnel et des locaux.


Les ressources humaines en compétences et effectifs sont disponibles en fonction de l'activité, des populationsprises en charge et de l'éventualité d'une urgence la nuit, les week-ends et jours fériés.Les nouveaux arrivants sont intégrés et formés par un tutorat dont la durée est variable et fonction des expériencesantérieures. Cette formation est sous la responsabilité du cadre du bloc opératoire.

Les ressources documentaires indispensables à la prise en charge du patient associent :– les procédures disponibles dans la gestion documentaire informatisée et de gestion du patient pour lesprofessionnels,– les informations et le dossier d'anesthésie colligés dans le dossier patient qui accompagne le patient,– le programme d'endoscopie de la semaine et les prévisions de programmation de la semaine prochaine.Les procédures sont connues des professionnels concernant les défaillances électriques, des fluides ou desmatériels biomédicaux.

Les ressources matérielles sont disponibles au niveau :– des locaux : la clinique dispose d'une salle d'endoscopie tous les jours avec une salle de nettoyage et désinfectiondes endoscopes attenante à la première avec des zones de circulation, stockage et d'habillage définis au sein de lastructure.Les matériels biomédicaux indispensables (table d'opération, scialytique, respirateurs etc.) sont présents dans lasalle ; le chariot d'urgence scellé et vérifié mensuellement avec un défibrillateur est présent en salle de réveil.Les circuits des patients et des professionnels sont définis.– informatique : les professionnels exerçant au sein du bloc opératoire ont accès à des logiciels de prescription et desurveillance pré, per et postopératoire des patients ; ces logiciels sont interfacés.Il existe de plus un logiciel de gestion pour l'activité qui est renseigné quotidiennement par le cadre du bloc etpermet la réalisation de tableaux de bord sur le nombre d'interventions de dysfonctionnements le temps devacations d'ouverture de salles etc. Les résultats de ces tableaux de bord sont communiqués au comité de bloc.

Les dysfonctionnements font l'objet d'une signalisation d'un événement indésirable sous forme papier par lesprofessionnels, transmise au cadre de bloc pour intégration dans le logiciel dédié.La maintenance et le contrôle des fluides (air, gaz médicaux, eau) est assurée et tracée dans des registres dédiés.La maintenance du bio matériel est assurée par un technicien formé avec l'aide d'un ingénieur du groupe auquelappartient la clinique. En cas de nécessité celui-ci gère le transfert ou le prêt de matériel entre les


différents établissements du groupe.L'entretien et la maintenance des endoscopes est assurée par les sociétés avec lesquelles des contrats ont étéformalisés.


L'activité et la programmation du secteur d'endoscopie sont régulés par un responsable connu des professionnel etdes intervenants et qui est la cadre de bloc et en son absence par son adjointe. Ces 2 personnes bénéficient defiches de poste définissant leur mission dans le secteur est des moyens informatiques lors ont été attribués;La programmation des endoscopies est réalisée par les secrétariats des médecins et chirurgiens urologues enfonction de leur créneaux disponibles.Cette "pré-programmation" bénéficie d'une double validation à J-7 jours avant en commission de bloc constituée parle médecin anesthésiste de garde, le cadre du bloc qui s'est assuré de la disponibilité des ressources matérielles ethumaines et de la responsable des unités de soins ; J-1 la veille de l'intervention (validation faite uniquement par lecadre et le médecin anesthésiste de garde présent ce jour).Les interfaces sont opérationnelles entre le bloc et différents secteurs :– gestion des risques et de la qualité du fait de la présence de la responsable du service qualité dans le "Comité duBloc",– soins d'hospitalisation conventionnelle et ambulatoire,– pharmacie du fait de la présence de la responsable de pharmacie dans le "Comité du Bloc",La gestion des stupéfiants est assurée par les médecins anesthésistes avec conservation sous leur responsabilitédans des coffres-forts personnels présents dans le bureau du cadre,– anatomopathologie : la gestion des prélèvements histologiques est assurée et tracée sous la responsabilité ducadre du bloc,– lingerie : cette activité est externalisée et des procédures sont en place pour la commande du linge des patients etdes tenues des professionnels,– élimination des déchets (DAOM et DASRI), assurée 2 fois par jour et plus en cas de besoin.Le transfert au bloc est assuré dans leur lit par des ASH qui ont bénéficié de formation sur les gestes d'urgences, lerespect et l'intimité du patient ainsi que la confidentialité de ses données. Ce transfert s'arrête à la porte du blocopératoire, le patient est ensuite mobilisé sur un brancard jusqu'à dans la salle d'opération. Une fiche de liaison estétablie en pré et post opératoire entre les secteurs d'hospitalisation et le bloc. Les IDE du service tracent l'heure dedépart du patient vers le bloc opératoire. La totalité du dossier patient accompagne l'opéré et son contenu est vérifiépar une check-list dans le service d'hospitalisation.La maîtrise du risque infectieux est assurée avec :– le respect des zones identifiées de circulation et l'absence de stockage dans les couloirs ou la salle d'endoscopie,– le respect des zones d'accueil de sortie dans le secteur ainsi que la circulation contrôlée des personnes en chargedu transfert des des opérés,– une procédure de "marche en avant" sans croisement des circuits propres et sales,– une surpression dans la salle d'endoscopie maintenue et contrôlée grâce à la fermeture automatique de la portesd'entrée de la salle,– le respect des bonnes pratiques d'hygiène dans la tenue des professionnels et la prévention des infections par lelavage régulier des mains,– le nettoyage des salles selon la procédure après chaque endoscopie et en fin de journée avec une traçabilité desaides-soignants dans les registres dédiés,– le nettoyage et la désinfection des endoscopes en tenant compte du risque ATNC (agents transmissibles noncontagieux) selon les procédures élaborées. Le risque de transmission de MJC est systématiquement recherché ettracé dans le dossier du patient.Des prélèvements bactériologiques au niveau des endoscopes sont réalisés régulièrement par un laboratoireexterne et les résultats tracés et analysés.En cas de résultats défavorables, l'appareil renvoyé à la à la société pour une prise en charge adaptéeLes contrôles de nettoyage-désinfection sont tracés soit par le personnel responsable soit sur l'étiquette dusoluscope qui est jointe au dossier du patient et dont la pérennité est de 10 ans d'après le fabricant.Chaque endoscope possède son carnet utilisation régulièrement mis à jour par les professionnels.La maîtrise du risque hémorragique lors des biopsies tissulaires est assurée auprès du patient avec l'informationdu patient et son interrogation avant la prise en charge de recherche de médicaments anticoagulants (aspirine, anti-inflammatoires,AVK).La sécurité de l'endoscopie du patient est assurée en– préopératoire grâce à l'information délivrée au patient sur le bénéfice risque de l'intervention réalisée, le recueil duconsentement éclairé du patient ou de ses représentants légaux, la délivrance d'informations sur la technique de del'exploration endoscopique réalisée sous forme de support papier émanant des sociétés savantes, la coordinationentre les secteurs d'hospitalisation et d'endoscopie s'assurant de la totalité du du transfert du dossier chirurgical etd'anesthésie et d'une fiche de liaison entre les 2 secteurs. Un bracelet d'identification est posé au patient dès sonarrivée dans service d'hospitalisation et en cas d'allergie un autre bracelet de couleur rouge lui est posé mentionnantle type d'allergie; en cas de retrait indispensable du bracelet d'identification comme pour lui poser une perfusion, lesprofessionnels ont pour consigne de poser un autre bracelet avant de retirer le premier.


La salle d'endoscopie bénéficie d'un registre d'ouverture concernant le contrôle des matériels et des fluides ainsique celui spécifique à l'anesthésie, ce paragraphe est signé par le médecin anesthésiste.– peropératoire du fait de la traçabilité dans un logiciel dédié des prescriptions médicamenteuses, ainsi quel'évolution des constantes biologiques du patient sous anesthésie en salle et en SSPI,– postopératoire, la recherche et la traçabilité de l'évaluation de la douleur ainsi que sa prise en charge est réaliséen SSPI.

C / EVALUER


Le suivi de la qualité de l'efficacité de prise en charge au de l'activité d'endoscopie est assuré lors des réunionsmensuelles du comité de bloc avec l'analyse de l'évolution des indicateurs locaux extraits du logiciel dédié.Ces indicateurs peuvent être– quantitatifs portant sur l'activité des vacations: temps d'ouverture d'occupation etc. sur la fréquence et les causesdes déprogrammations qui sont suivies et analysées ainsi que les déclarations d'événements indésirables.– qualitatifs comme par exemple le degré de satisfaction des patients pris en charge dans le cadre d'unehospitalisation ambulatoire.

A / AGIR


Les actions d'amélioration mise en œuvre sont intégrées et articulée avec le compte qualité et le programmed'action institutionnel.La communication des résultats est assurée auprès des professionnels, des médecins, de la direction, et enexterne.


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE VIGNOLI...CLINIQUE VIGNOLI / 130782675 / mai 2016 1 INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification mise en œuvre par la Haute