RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE DE SOINS … · MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT 29 CLINIQUE LES DRAGS / 620100495 / Mai 2016 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs

CLINIQUE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION

"LES DRAGS"

Avenue du Golf 62250 Le Touquet

MAI 2016

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 9

91. DÉCISION DE CERTIFICATION

92. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

93. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

94. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

95. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 10

101. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

102. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 11

12MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

16DROITS DES PATIENTS

20PARCOURS DU PATIENT

25DOSSIER PATIENT

29MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

CLINIQUE LES DRAGS / 620100495 / Mai 2016 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurtié dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CLINIQUE LES DRAGS / 620100495 / Mai 2016

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CLINIQUE LES DRAGS / 620100495 / Mai 2016

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CLINIQUE LES DRAGS

Avenue du golf

62250 Le Touquet

Adresse

Statut Etablissement privé à but lucratif

Etablissement de santé

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 620000133CLINIQUE DE SOINS DE

SUITE LES DRAGSAVENUE DU GOLF62250 Le Touquet

Etablissement de santé 620100495 CLINIQUE LES DRAGSAvenue du golf

62250 Le Touquet

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation

SSR SSR 65

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région PAS-DE-CALAIS / NORD-PAS-DE-CALAIS/PICARDIE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

CENTRE HOSPITALIER DE L’ARRONDISSEMENT DEMONTREUIL/MER (62)- Convention "Prise en charge de patients (amont) au sein de la clinique- Convention "Hygiène et Vigilances"- Convention "Qualité"- Convention cadre "Renforcement du Partenariat"- Convention constitutive de la filière gériatrique- Convention en matière d’antibiothérapieSSR Spécialisé :o Affection de la personne âgée polypathologique, dépendante ou à risquede dépendance- E.H.P.A.D.


Hôpital DUCHENNE – BOULOGNE-SUR-MER (62)- SSR spécialiséso Affections de la personne âgées polypathologique, dépendante ou àrisque de dépendanceo Affections de l’appareil locomoteuro Affections onco-hématologiques- Prise en charge des patients nécessitant un examen par IRM ou Scanner

CLINIQUE DES ACACIAS - TREPIED CUCQ (62)- Convention "Prise en charge de patients (amont) au sein de la clinique- Convention "Prise en charge Soins Palliatifs"- Avenant "Cardiologie"- Prise en charge de patients relevant de nutrition entérale

FONDATION HOPALE – BERCK-SUR-MER (62)- Convention "Prise en charge de patients (amont) au sein de la clinique- Convention "Mutualisation de moyens ressources médicales et paramédicales"- SSR Spécialisés :o Affections de l’appareil locomoteuro Affections du système nerveuxo Affection du système respiratoireo Affection cardio-vasculaire

CMCO (Centre Médical, Chirurgical, Obstétrical de la Côte d'Opale) –BOULOGNE-SUR-MER (62)- Convention "Prise en charge de patients (amont) au sein de la clinique- SSR spécialiséso Affections cardio-vasculaireso Affections des systèmes digestifs et endocriniens

Centre JOLIOT CURIE - SAINT MARTIN LES BOULOGNE (62)- convention "Prise en charge de patients (amont) au sein de la clinique

CHRU DE LILLE (59)- convention "Prise en charge de patients (amont) au sein de la clinique

CENTRE OSCAR LAMBRET DE LILLE (59)- convention "Prise en charge de patients (amont) au sein de la clinique

POL. CLINIQUE DU BOIS DE LILLE (59)- convention "Prise en charge de patients (amont) au sein de la clinique

CLINIQUE DES 2 CAPS DE COQUELLE (62)- convention "Prise en charge de patients (amont) au sein de la clinique

HOPITAL MARITIME DE ZUYDCOOTE (59)- SSR spécialiséo Affection des brûléso Affections liées aux conduites addictiveso Affections onco-hématologiquesEn cours

LA PRESQU’ILE L’ARCHIPEL – LONGUENESSE (62)- SSRo Affections liées aux conduites addictives


CENTRE DE REEDUCATIN DES 3 VALLES – CORBIE (80)- SSRo Affection de l’appareil locomoteuro Affections du système nerveuxo Affection des brûlés

HAD DU LITTORAL (62)- Convention "Prise en charge en HAD"

ASSOCIATION OPALE AIDE ET PRESENCE – LE TOUQUET (62)- Convention "Accompagnement fin de vie"

M.A.I.A. 62 (Maison pour l'Autonomie et l'Intégration des maladesAlzheimer)

Association de Développement Sanitaire du Littoral (favoriser le retour audomicile)CPAM/CARSAT- Optimisation du parcours de soins des personnes hospitalisées- Promotion du maintien à domicile

RESIDENCE FONTAINE MEDICIS A CUCQ (62)- Convention "Prise en charge de patients (aval)"

FOYER ABBAYE DE VALLOIRES A ARGOULES (80)- Convention "Prise en charge de patients (aval)"

LES JARDINS DE CYBELE A FORT MAHON (80)- Convention "Prise en charge de patients (aval)"

LABORATOIRE D'ANALYSES MEDICALES "OPALEBIO"- Convention "Biologie Médicale"

CABINET D'IMAGERIE MEDICALE DU MARQUENTERRE- Convention d'Imagerie Médicale

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement (A).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et desrisques.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 SSR Digestif/GénitoUrinaire

Programmé Simple SSRAdulte

2 SSR SystèmeOstéoarticulaire

Programmé Complexe SSRAdulte ( + de 75ans)


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

L’établissement a inscrit sa politique d’amélioration de la qualité de la gestion des risques et de la sécurité des soinsdans son projet d'établissement 2012 – 2017 qui est portée également par le projet médical et le projet de soins. Lapolitique est élaborée sur la base d’une identification des besoins et d’une analyse des risques. Elle comporte desobjectifs d’amélioration portant notamment sur le pilotage interne, sur la prise en charge du patient et sur leprogramme de lutte contre les infections nosocomiales. La démarche d’évaluation des risques à priori et à postérioriest opérationnelle. Elle permet la hiérarchisation des risques et la détermination des modalités de leur traitement.Les mesures de traitement des risques sont adaptées aux données issues de l'analyse des risques ainsi qu'aucontexte et aux spécificités de l'établissement. La politique intègre notamment la stratégie d'EPP, les obligationslégales et réglementaires ainsi que la gestion de crise.La politique qualité est déclinée dans un programme d'actions construit et partagé par tous les professionnels del’établissement.Le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est validé par les commissions et instances del'établissement (CME, CODIR, CopilQUALRISQUES, Cellule Qualité, CLIN, EOH, COMEDIMS, CLUD, CLAN,Comité Ethique, Vigilants, CRUQ, Staff EPP). Ce programme est global, il reprend l'ensemble des processus ets'appuie sur les analyses de risques réalisées. La déclinaison opérationnelle du programme d’amélioration de laqualité et de la sécurité des soins est effective et structurée en plans d'actions. Pour chaque action identifiée etpriorisée, sont définis : un pilote-responsable, un service ou une instance, un calendrier de réalisation, des mesureset des indicateurs de suivi. Un point d’étape et un niveau de réalisation sont prévus par rapport à l'échéancier. Enfin,les actions prioritaires retenues dans le compte qualité sont identifiées et intégrées dans le programme global del’établissement.

ORGANISATION INTERNE

L'établissement a mis en place une organisation pour piloter la gestion des risques en cohérence avec la politiquequalité de l’établissement.La coordination du pilotage global de la démarche qualité gestion des risques est assurée par la CME et la Directionau travers du Comité de pilotage COPILQUALRISQ auquel participe la responsable des soins, la responsablequalité (également attachée de direction), le pharmacien, la référente identitovigilance et un ingénieur qualité duCentre Hospitalier de Montreuil (collaboration dans le cadre d'une convention). Le pilotage opérationnel de ladémarche est confié à la Cellule Qualité Gestion des Risques. Un organigramme fonctionnel de la Cellule a étéformalisé. La Cellule Qualité GDR, sous la responsabilité de la CME et de la Direction est composée de laresponsable des soins infirmiers, du Responsable Qualité et de l'Ingénieur qualité. Ses missions sont définies. Lacellule qualité s’assure de la mise en œuvre et du suivi du PAQSS, de la gestion des risques à priori et à postériori,de l’analyse des EI, de l’organisation du développement des EPP, de la coordination des vigilances, de l’animationdes CREX, des actions de sensibilisation et de formation, de la collecte et l’exploitation des données qualités etgestion des risques, etc. Une commission EPP issue de la CME est en place. Des référents de services ont étédésignés et identifiés par thématique (identito vigilance, douleur, hygiène, plaie et cicatrisation, nutrition, éducationthérapeutique, etc.). Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les lettres de missions desprofessionnels. Les représentants des usagers participent à l’élaboration et à la mise en œuvre de la politiqued’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins dans le cadre de la CRUQ. Les vigilances, la veille sanitaire,la gestion globale des risques dont la gestion des plaintes et réclamations (avec analyse qualitative et quantitativeassurée par la CRUQ) ainsi que le signalement des évènements indésirables sont organisés. Au regard de sesmissions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins et s'assure de l'existence desressources humaines (effectif, formation, etc.), matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.) etdocumentaires (procédures, protocoles, dispositif de gestion documentaire informatisé et papier) nécessaires àl’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés. Des actions de communication sont prévues pour sensibiliser lesprofessionnels sur les risques identifiés. Des actions de formation et sensibilisation, menées en interne auprès desprofessionnels, sont identifiées dans le plan de formation. Enfin, la gestion des interfaces et des circuits sontorganisés formellement pour faciliter la concertation entre les professionnels.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

La démarche institutionnelle et les objectifs du projet médical et du projet de soins sont déclinés en plans d'actionsopérationnels. La responsable de soins, à l’appui des pilotes de processus s’assure de la conformité des pratiquespar rapport aux dispositions prévues : traçabilité des indicateurs qualité, suivi

b. Synthèse générale


des EI, suivi des taux de retour de questionnaire et notamment de l’application des procédures et protocoles. Deplus, la cellule qualité favorise l’implication et l’appropriation de la démarche auprès des équipes notamment par desinformations régulières : réunions de services, organisation de réunions "café qualité", mise en place de référents etde groupes de travail, affichage dans les services, communication sur l’intranet de gestion documentaireinformatisée accessible à l’ensemble des professionnels. Des actions de communication sont également organiséespour sensibiliser les professionnels (formation, livret d’accueil du nouvel arrivant…). L’implication des équipes enmatière de signalement est effective. L'analyse et le traitement des EI et des EIG et notamment sur les causesprofondes sont menés et partagés avec les professionnels selon une méthodologie adaptée (EPP, CREX, REMED,Méthode du Patient Traceur). La participation des représentants des usagers à l’élaboration et à la mise en œuvrede la politique d’amélioration qualité/sécurité des soins est effective. Cette déclinaison repose sur une concertationavec l'ensemble des professionnels. Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin(dysfonctionnements, baisse des résultats ou d'indicateurs, etc.). Elles sont identifiées et suivies par la CelluleQualité GDR avec la participation des professionnels. Les résultats sont partagés avec les équipes.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources matérielles (gestion centralisée des risques à priori et à posteriori) et documentaires (gestiondocumentaire accessible et disponible) sont en place. Le dispositif de gestion documentaire informatisée et papierest actualisé, accessible et disponible dans tous les services (procédures, protocoles, documents qualité, etc.). Lesressources en compétence sont en place, au sein de la Cellule QGDR. En effet, les membres de la Cellule QGDRont été formés à l'analyse des causes profondes et forment régulièrement dans le cadre du maintien descompétences les pilotes de processus, les référents des services, les vigilants, etc. Les compétences en hygiène,gériatrie, plaies et cicatrisation, douleur,sont présentes dans l’établissement (DU praticien et/ou personnel IDE). Cesressources sont opérationnelles pour l'analyse, la mise en œuvre et le suivi es actions de maîtrise de risques.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les secteurs d'activité connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre les protocoles, procédures et lesorganisations prévues pour le fonctionnement et la prise en charge des patients. Les circuits et les interfaces entresecteurs sont opérationnels. Les pilotes, les instances de l’établissement, les usagers et les patients sont associés àla démarche. Les différents processus qualité sont connus et opérationnels : signalement des EI, gestiondocumentaire, recueil de la satisfaction des usagers, prise en compte des réclamations, mise en œuvre dedémarches EPP, de CREX, de méthode du patient traceur et de REMED. L’engagement des professionnels esteffectif. L’établissement a réalisé notamment 4 évaluations de prises en charge de patients selon la méthode dupatient traceur. Les professionnels ont participé de façon effective à l'élaboration du compte qualité. L'établissementréalise des actions de sensibilisation, d'information et de formation auprès de ses professionnels. La traçabilité desactions et des activités est assurée.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

Le fonctionnement du système de management de qualité/gestion des risques est évalué en fonction d’indicateursd’activité, de ressources et de qualité adaptés aux spécificités de l’établissement (IPAQSS, TBIN, HN, indicateurspropres à l’établissement) et articulés avec le programme d'actions institutionnel de l’établissement. L’évaluation etle suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement, par la CME, la Cellule QGDR, le responsable des soins,les pilotes de processus identifiés, sur la base du suivi des indicateurs recueillis, des modalités et des fréquences derecueil, des modalités d’analyse et des modalités d’évolution. Les actions d'améliorations retenus et les évaluationsmenées sont analysés avec la participation systématique des professionnels dans un souci d'appropriation. Lesrésultats sont partagés avec les équipes. Les tableaux de bord et les actions d’évaluation mises en œuvre sontintégrés et articulées avec le programme d'actions institutionnel de l’établissement. Le niveau de satisfaction desusagers est évalué en lien avec la CRUQ. Des supports et des modalités de diffusion sont établis (affichage, livretd'accueil, mise à disposition dans la gestion documentaire, etc.).

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

La mise en œuvre, le suivi des actions d’amélioration et les résultats des indicateurs sont intégrés et articulés dansle programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Un réajustement du programme est réaliséannuellement, par le Comité de pilotage COPILQUALRISQ avec la CME en fonction des résultats obtenus. La miseen œuvre de la gestion et du suivi en continue du Compte Qualité comme


outil de pilotage est poursuivi par l’établissement. Des actions de communication, des supports et des modalités dediffusion sur les résultats d’évaluations conduites sont menées auprès des professionnels de l’établissement et desusagers (affichage, livret d'accueil, etc.).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Il existe une politique du respect des droits du patient (confidentialité, dignité, intimité, bientraitance, libertésindividuelles) inscrite dans le projet d’établissement, le projet médical et le projet de soins, ainsi que dans lerèglement intérieur de la CRUQ. Cette politique est validée par les instances de l’établissement. Sa déclinaison esteffective dans le programme d’action formalisé et priorisé, et notamment dans le compte qualité. L'identification etl'analyse des risques ont été réalisées au regard des différentes données telles que les décisions V2010, lacartographie des risques, les résultats des questionnaires de sortie, les audits, les EPP, les IPAQSS, le rapportannuel de la CRUQ, l'étude des plaintes et réclamations, et les indicateurs du CPOM. Cette analyse a permis dedéterminer des axes prioritaires, retenus dans l’élaboration du compte qualité, qui ont été hiérarchisés et tiennentcompte des spécificités de l'établissement notamment pour les personnes âgées (population de + de 75 ans), ainsique la prise en compte des résultats des questionnaires de satisfaction, des plaintes et des réclamations. La CRUQest opérationnelle et remplit ses missions. Elle se réunit 4 fois par an, des comptes rendus sont formalisés, un bilanannuel est réalisé et présenté aux instances concernées.


L'établissement a mis en place une organisation pour piloter ce processus. Les rôles et responsabilités sontidentifiés et décrit dans les fiches de mission des professionnels. Au regard des missions et des risques identifiés,l'établissement organise la réponse à ses besoins en ressources humaines : neuropsychologue, assistante sociale,gériatres, Référent Douleur (IDE DU douleur), Référent Hygiène (IDE DU hygiène), etc. Les besoins en formationcontinue sont identifiés dans le plan de formation de l'établissement : formation DPI, formation aux droits despatients, Bientraitance, Contention, Information en cas de dommage liés aux soins, Maladie Alzheimer, etc. Lesressources matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.) permettent au mieux le respect des droits despatients (chambres individuelles majoritaires, confidentialité), rideaux de séparation pour les chambres doubles, litsspécifiques aux patients âgés, prestations accompagnants (chambres accompagnants disponibles), mise àdisposition de prêt de livres (bibliothèque), etc. Le dispositif d'entretien et de maintenance est en place et la gestiondes pannes est organisée. Les ressources documentaires (chartes patients hospitalisés, personnes âgées,procédures, protocoles, dispositif de gestion documentaire, etc.) sont adaptées. La gestion des interfaces estorganisée grâce au dossier informatisé et au système documentaire pour faciliter la concertation entre lesprofessionnels.



Des objectifs et plans d’action opérationnels sont établis en déclinaison de la démarche institutionnelle. Les actionsd'améliorations sont suivies par la cellule qualité et la responsable des soins (tableau de bord qualité). Laresponsable des soins s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (procédures,protocoles, consignes, etc.), en particulier le recueil du consentement éclairé du patient ou le cas échéant le refusde soins. L'implication des équipes est rendue possible par la forte participation et communication réalisées etrelayées par les médecins de l’établissement. Le respect des libertés individuelles fait partie des priorités deséquipes (secteur sécurisé, contention, isolement, etc.). Des actions correctives sont identifiées par les responsablesavec la participation des professionnels et sont mises en place en cas de besoin (dysfonctionnements, événementsindésirables, plaintes ou réclamations, baisse des résultats ou indicateurs, etc.). Les professionnels ont accès auxrésultats des indicateurs et autres évaluations en réunion et par voie d’affichage.


Les ressources en compétences sont disponibles dans les services. Les effectifs sont en adéquation avec les prisesen charge, les professionnels en poste sont formés. Les formations des professionnels intègrent la dimension desdroits des patients notamment à travers des formations sur la bientraitance, la prise en charge des patients en fin devie, la prise en charge des personnes âgées, etc. Les professionnels ont à leur disposition les protocoles ouprocédures portant sur le droit des patients : déclaration de situations de maltraitance, désignation de la personnede confiance. Les procédures sont consultables sur la base de gestion documentaire.Le patient bénéficie de ressources documentaires concourant à son information (livret d’accueil, affiches,informations et conseils oraux, etc.). La documentation est accessible et actualisée.Les matériels et l'architecture des locaux (très grande majorité de chambres individuelles, possibilité d'accueil desproches, locaux permettant une rencontre individuelle, etc.) favorisent le respect des droits



des patients en matière de respect de la dignité, de l'intimité et de la confidentialité.


Les services connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge des droits du patient. La traçabilité des actions et des activités réalisées estassurée dans le dossier du patient informatisé. La responsable des soins s'assure de la connaissance et du respectpar les professionnels des règles, procédures et protocoles, de la mise en œuvre de l'organisation établie, durespect des circuits définis, de la tenue des réunions périodiques ainsi que la traçabilité des actes et desvérifications. L'information des patients sur ses droits et les missions de la CRUQ sont présentés au travers deslivrets d'accueils, de l'affichage des différentes Chartes et lors de l'admission du patient. Des actions visant laprévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance sont mises en œuvre, identifiées et priorisées dansle compte qualité et le PAQSS: EPP sur la promotion de la bientraitance, procédure de signalement des cas demaltraitance, projet de rédaction d’une charte de bientraitance. Le Comité Éthique de l’établissement estopérationnel et peut être saisit par les professionnels de l’établissement. L'organisation et les pratiques permettantle respect de la confidentialité des informations sont en place (non divulgation de présence, confidentialité desdonnées médicales lors des transports internes et externes). Le respect de la confidentialité des informationsrelatives au patient est effectif, les temps d'informations peuvent se faire si besoin dans les bureaux des médecins(locaux disponibles dans chaque service). Le respect de la dignité et de l’intimité des patients lors des soins, ycompris les soins d’hygiène, est assuré et favorisé par les conditions d’hébergement. (chambres particulières trèsmajoritaires). Des dispositions et consignes spécifiques existent et sont connues pour l'application ces règles pourles 6 chambres doubles existant dans l'établissement. La désignation d'une personne de confiance et le recueil del'éventuelle existence de directives anticipées sont recueillies auprès des patients par les médecins. Ces informationsont tracées dans le DPI. Le respect des libertés individuelles et la gestion des mesures de liberté (zones protégées,isolement, contention,), ont fait l'objet de la mise en place de procédures. La politique de l'établissement en matièrede prescription de contention est de réduire au maximum la contention. Les professionnels ont ainsi identifiés desalternatives (lits Alzheimer, secteur protégé, autonomie à la marche...). Une réévaluation est systématiquementdiscutée et tracée en réunion pluridisciplinaire hebdomadaire. Une formation, suivi d'une sensibilisation des équipesont été réalisées. Le matériel est adapté aux besoins identifiés. L'information du patient sur son état de santé et lessoins proposés est réalisée par le médecin et relayé tout au long du séjour par l'équipe soignante. Cette informationdonnée est tracée dans le DPI. Le recueil du consentement éclairé et la participation du patient (refus de soins) sontorganisés, notamment pour les patients n'ayant pas des troubles cognitifs. Un dispositif d’information du patient surson état de santé et les soins proposés incluant la démarche structurée d’information en cas de dommage lié auxsoins est mis en place, opérationnel et tracé dans le dossier. Le patient et/ou son entourage, en fonction descapacités participe à la construction de son plan de soin personnalisé. Les interfaces entre secteurs sontopérationnelles grâce au dossier informatisé, aux classeurs d'informations et au système de communicationinformatisé. L'appropriation des objectifs et des plans d'actions est effective pour l'ensemble des professionnels.L'ensemble des observations réalisées lors des patients traceurs a permis d'alimenter les éléments recueillis aucours de l'audit de processus.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.) au travers des questionnaires de sortie, des audits de tenue duDPI, des IPAQSS TDP SSR (participation/accord du patient à son projet thérapeutique, autonomie, évaluationsociale et psychologique), des enquêtes de satisfaction. Des évaluations avec la méthode du patient traceur sontmises en œuvre. Depuis septembre 2014, 4 patients ont été évalués dans les unités de soins. Des actions decommunication sont prévues pour sensibiliser les professionnels sur ces risques.

A / AGIR


Les résultats des différentes évaluations sont partagés avec la CRUQPC et les professionnels. A partir desrésultats, un ajustement annuel des actions est réalisé. Les actions d’amélioration retenues sont intégrées etarticulées avec le programme d'actions institutionnel et le compte qualité. Les avis des professionnels sont pris encompte et leur participation à l'élaboration de la révision du plan d'action est effective. La communication desrésultats est réalisée. Des supports et des modalités de diffusion sont établis (affichage, livret d'accueil, informationsen réunion café qualité,...), en interne comme en externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Il existe une politique d’amélioration du parcours patient définie au sein du Projet d’établissement de la clinique lesDrags et dans le CPOM 2012/2017 prenant en compte les besoins du bassin de population. Cette politique intègreune évaluation des besoins et des risques à priori de l’établissement. Ces risques analysés, hiérarchisés et leurniveau de criticité déterminé ont été inscrits dans le compte qualité.Cette politique a déterminé des objectifs d’amélioration prenant en compte les spécificités des populations prises encharge et des risques propres à la filière SSR polyvalent des personnes âgées de plus de 75 ans, en lien avecl’analyse des risques et leur niveau de maitrise, la valeur des indicateurs IPAQSS, les recommandations du rapportde suivi de la certification V2010 et l ’analyse des événements indésirables liés au parcours de soins dans laclinique. L'ensemble des plans d’actions définis ont été intégrés dans le PAQSS général de l'établissement, despilotes stratégiques sont désignés: président de la CME, directeur, cadre de santé. Une priorisation a été définie,des échéances déterminées ainsi que les modalités de suivi de leur mise en œuvre et de communication desrésultats aux professionnels et différentes instances. Les plans d’actions établis ont été présentés auxprofessionnels et aux différentes instances dont la CRU.


L’établissement a mis en place une organisation pour identifier le parcours de l'admission à la sortie, nommé despilotes opérationnels disposant de fiches de missions. Au regard des besoins et des risques identifiés,l’établissement prévoit les ressources en compétences médicales, paramédicales et sociales disponibles pour toutl'établissement. Les formations sont en adéquation avec la politique du parcours patient et les besoins identifiéspour l’ensemble des professionnels et notamment sur l'éducation thérapeutique. L’établissement prévoit lesressources matérielles y compris informatique avec un dossier intégralement informatisé. Les ressourcesdocumentaires sont prévues. La gestion des interfaces entre les différents services est organisée en interne(réunions hebdomadaires pluriprofessionnelles, pluridisciplinaires, accès au dossier informatique partagé ).Différentes conventions de coopérations existent avec les établissements de santé et les établissements médico-sociaux d'amont et d'aval de la prise en charge, ainsi qu'avec des établissements SSR spécialisés du territoire. Laprise en charge d'une situation d'urgence vitale, au sein de l'établissement, est définie. La permanence des soins estorganisée 24h/24 (astreinte médicale, astreinte de l’administration, astreintes techniques, astreintes dekinésithérapie). Des conventions de possible recours aux services d'urgences des établissements de santé deproximité sont établis.



Des objectifs et plans d'actions opérationnels, impliquant les professionnels sont établis en déclinaison de ladémarche institutionnelle (EPP, prises en charge rééducative de PTG et de PTH, personne âgée, éducationthérapeutique, préparation de la sortie du patient, évaluation du risque suicidaire, des troubles de la déglutition,analyse à priori du risque de dénutrition). La cadre de santé et les pilotes opérationnels sont garants de la mise enœuvre des processus et de leurs utilisations par les professionnels de terrain. Des actions de communication sontréalisées par la cadre afin de sensibiliser les différents intervenants sur les risques identifiés dans leur secteur ousur le processus lors des réunions pluriprofessionnelles hebdomadaires, des groupes de travail, des réunions deservices, des cafés qualité ou lors de rencontres avec les pilotes. Des actions correctives sont mises en place encas de besoin (analyse événements indésirables, résultats EPP, indicateurs). Les actions sont suivies à l’aide detableaux de bord.


Les ressources en compétences sont disponibles dans les services. Les professionnels médicaux et paramédicauxsuivent des formations diplômantes et autres en adéquation avec les besoins des prises en charge (DU douleur, DUGériatrie, DU Hygiène, formation aux gestes d’urgence et de premier secours, à l'utilisation du matériel d'urgence,des outils informatique de l'établissement, à l’éducation thérapeutique). En cas de besoin il est fait appel auxcompétences de professionnels venant d'établissements conventionnés avec la clinique (compétences IDE plaiescicatrisation, Soins Palliatifs, etc.). Les ressources en matériel sont disponibles dans l'établissement: locaux adaptésà l'accueil des personnes âgées et/ou handicapées: locaux d’accueil garantissant la confidentialité des échanges,aménagement des chambres adaptées pour les patients nécessitant un isolement, secteur protégé identifiéprévenant les fugues des personnes âgées, parcours adaptés pour déambulation, locaux de rééducation disposantdu matériel adapté. Un matériel d’urgence opérationnel (chariots d’urgence,



défibrillateur) est disponible dans les services. Une gestion documentaire centralisé est accessible à l'ensemble desprofessionnels. Les procédures et documents d'information pour les professionnels et/ou pour les patients sontactualisés disponibles sur l'intranet et sur papier. Les tableaux d’astreintes sont également accessibles auxprofessionnels dans toutes les unités.


Le dispositif d'accueil permettant d'assurer la prise en charge des patients et/ou l'orientation des personnes selonleur pathologie est effectif.A l'admission du patient, la secrétaire d'accueil vérifie l’identité du patient, recueille les coordonnées de la personnede confiance et de la personne à prévenir et remet le livret d’accueil. La prise en charge du patient est établie enfonction de l’évaluation initiale de son état de santé et de l’ensemble de ses besoins. Elle comprend les éléments del’examen médical initial réalisé dès l’admission, les prescriptions adaptées à la prise en charge (médicaments,examens de laboratoire, examens d'imagerie, rééducation, évaluation psychologique, sociale) et le recueil desdonnées infirmières. Lors de l 'examen initial, le médecin recherche avec le patient l’éventuelle existence dedirectives anticipées et réalise un dépistage du risque suicidaire. Le dépistage des troubles nutritionnels est réalisédès l'admission, tracé dans le dossier (recueil poids taille, IMC) puis réévalué de façon hebdomadaire tout au longdu séjour. Des formations régulières, avec simulation de situations d’urgence, sont réalisées de façon inopinée etsont analysées lord de CREX avec les professionnels et peuvent amener à la définition d'axes d'amélioration, sinécessaire. Des actions d’éducation thérapeutique prenant en compte les besoins spécifiques des personnesâgées, sont déployées dans l’établissement: diabète (IDE, diététicienne), nutrition (IDE ,CLAN, diététicienne),prévention de chutes (IDE, AS), douleur (IDE), prise en charge sociale (assistante sociale), prise en chargepsychologique (neuropsychologue), etc. La prise en charge des personnes en fin de vie est définie et identifiée(Comité Ethique, convention avec EMSP). La prise en charge de la personne décédée est effective. L’organisationde la sortie prévue en concertation pluriprofesionnelle dès l’admission, avec le patient et/ou son entourage esteffective. Elle prend en compte les besoins spécifiques du patient en fonction d’un projet de retour à domicile oud’un transfert vers une structure sanitaire ou médico-sociale et garantit la continuité et la sécurité des soins.L’ensemble des observations réalisées lors des patients traceurs a permis d’alimenter les éléments recueillis aucours de l’audit de processus.

C / EVALUER


L’évaluation des processus de prise en charge est assurée par l’analyse des événements indésirables, par lesdémarches EPP sur la thématique du parcours patient, par le recueil des indicateurs Hôpital Numérique, par desaudits ciblés. L’établissement recueille les indicateurs IPAQSS sur le dépistage des troubles nutritionnels, l’accueildu patient, la continuité des soins, l’ évaluation de l' état de santé , l’éducation thérapeutique, la prise en chargesdes populations spécifiques. Les résultats sont communiqués aux professionnels (note d'information, affichage), auxdifférentes instances et aux usagers par le biais de la CRUQPC (affichage, livret d'accueil).

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont mises en œuvre au regard des évaluations réalisées en tenant compte desrésultats des indicateurs IPAQSS obligatoires et hors protocole (délai d'envoi du courrier de sortie) et les résultatsdes indicateurs hôpital numérique ainsi que des décisions de la certification, notamment sur l'éducationthérapeutique (formations des professionnels, programme d'actions mises en œuvre et évaluées prenant en comptela spécificité de la population de personnes âgées, prévention de chute, diabète, troubles nutritionnels, iatrogéniemédicamenteuse). Des tableaux de bord assortis d'indicateurs de suivi permettent le suivi des résultats de cesactions. Un réajustement annuel des actions est réalisé sur le PAQSS de l'établissement. Les résultats sont diffusésen interne aux professionnels des différentes secteurs par l’intermédiaire de la cadre de santé (note d'information,réunions de services, café qualité, affichage), aux différentes instances et aux usagers (affichage, livret d'accueil).



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


L'établissement a élaboré une politique du dossier patient issue du projet médical et du projet de soins. Cettepolitique s'appuie sur une identification des risques relatifs aux prises en charge polyvalentes réalisées par laclinique (identifiée SSR à orientation gériatrique). Cette politique comporte des objectifs et a défini des axesd'améliorations : informatisation du dossier patient (suppression du dossier papier), informatisation du circuit dumédicament (informatisation totale du circuit), amélioration de la gestion documentaire (mise en réseau desinformations par système intranet). La mise en œuvre est déclinée en plan d’actions rattachés au PAQSS del'établissement, ainsi qu'au compte qualité, en concertation en concertation et après validation des instances del'établissement.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Le directeur et le président de la CME sont lespilotes du processus dossier patient. Leurs missions sont définies. Une secrétaire médicale (référenteidentitovigilance) et une cadre de santé ont été nommés pilotes opérationnels en lien avec la responsable qualité del’établissement. Elles disposent de fiches de missions.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés. Lasecrétaire médicale référente identifie les habilitations des professionnels et leur niveau en fonction du référentielmétier. Elle dispose des droits d’administrateur identifiés dans sa fiche de mission. Le dossier patient est informatisépour l’ensemble des données. La procédure de gestion du dossier est en place.Ce document comprend le rappeldes textes réglementaires, définit les responsabilités des professionnels dans la tenue du dossier, les droits d'accèsdes différents professionnels, le rappel des règles de confidentialité, les éléments constitutifs du dossier et lastructure du dossier, ainsi que le suivi et l'amélioration continue de la tenue du dossier. Elle a été révisée enseptembre 2015 par les pilotes du processus. L’organisation de l’accès au dossier pour les patients et/ou leurs ayantdroits est formalisé dans cette politique et figure dans le livret d’accueil remis au patient. Un plan de formation a étédéfini pour accompagner de façon continue, le déploiement du dossier informatisé pour l’ensemble desprofessionnels, médicaux, administratifs et paramédicaux. Les règles de tenue du dossier patient informatisé sontformalisées (tenue, confidentialité, composition, utilisation, archivage). Le système d'information de l’établissementgarantit un interfaçage et un déploiement effectifs avec les différents logiciels choisis par l’établissement : lesdonnées administratives, les données médicales et paramédicales, les résultats de laboratoire, etc. L'accès auxdonnées du dossier permet la concertation entre les différents professionnels et les secteurs d’activité. Uneprocédure dégradée est en place permettant une sauvegarde papier des documents définis et un plan de reprisedéterminé en cas de panne informatique. La sauvegarde des données informatiques est organisée et assurée parune transmission quotidienne sécurisée des données sur un serveur externe. Les éventuelles évolutions souhaitéespar les utilisateurs font l'objet d'un recueil et sont étudiées avec les pilotes du processus. Les données d’archivagesont réalisée sur un serveur externe sécurisé. Les éléments du dossier papier sont archivés dans des locauxsécurisés. Les modalités d’accès aux archives sont définies.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle. Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leurs services ou surle processus. La secrétaire médicale référente accompagne la mise en place du dossier informatisé. La cadre desanté s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues notamment procédures,protocoles, consignes, etc.) dans chaque unité. Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin(dysfonctionnements qui font l'objet de déclaration d’événements indésirables, modification résultats ou indicateurs).Elles sont identifiées par la cadre ou la secrétaire avec la participation des professionnels. Les résultats en sontcommuniqués aux équipes.


Les ressources en compétences (effectif suffisant et formé), et documentation (accessible, actualisée et connue)sont disponibles dans les unités de soins et les différents services de l'établissement. Les différents supportsinformatiques et papier sont accessibles, en temps utile, dans les unités de soins et dans les autres secteurs pourles médecins et l'ensemble des professionnels. Il existe une procédure et une organisation actualisée et disponible,permettant l'accès du patient à son dossier. Le livret d'accueil mentionne ce droit et les conditions d’accès. Uneprocédure formalisant les modalités des dossiers



archivés est également disponible. Les règles de tenue du dossier patient informatisé sont diffusées.La secrétaire médicale référente assure la formation auprès du personnel administratif, des médecins et desrééducateurs.La cadre de santé, chargée de l’accompagnement du déploiement du dossier informatisé, assure la formationauprès des équipes des unités de soins. Les personnels et en particulier les nouveaux arrivants sont formés àl'utilisation du dossier informatisé et au recueil de tous les éléments du dossier. Enfin, les supports de formation(guides du dossier administratif, médical et paramédical) sont disponibles dans la gestion documentaire intranet.Une charte informatique est notamment diffusée et accessible aux professionnels.


Les différents services connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre les protocoles et procédures établispour le fonctionnement et la prise en charge du patient. Le dossier patient totalement informatisé est déployé danstous les services de l’établissement. Les interfaces entre services sont opérationnelles grâce au dossier informatisépartagé en amont via le logiciel Trajectoire pour les demandes d’admission. Les modalités de communication entemps utile du dossier entre l’ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge en interne se font parl’accès aux données du dossier patient en fonction du niveau d’habilitation des professionnels en internes et aveccertains correspondants externes identifiés. Les acteurs sont associés (équipes, instances, usagers, patients). Latenue du dossier informatisé au cours du séjour par tous les intervenants assure la traçabilité des données(médicales, paramédicales, sociales, etc.) en temps utile pour la prise en charge du patient. L’élaboration d’un projetthérapeutique personnalisé recherchant l’adhésion du patient est mis en place dès l’admission du patient.L'évaluation des différents recueils nécessaires à la prise en charge (dépistage des troubles nutritionnels, traçabilitéde l'évaluation de la douleur, du risque d’escarre, dur risque suicidaire, etc.) sont réalisés et tracés dans le dossier.La sortie fait l'objet d'une anticipation et d'une préparation en concertation des professionnels, du patient et de sonentourage (assistante sociale, neuro-psychologue, etc.) avec mise à disposition des documents nécessaires.L'accès du patient à son dossier respecte les délais réglementaires. Lors des consultations externes spécialisées,les informations nécessaires sont transmises sous enveloppe cachetée remise aux personnes accompagnant lespatients. Les dossiers archivés sous forme papier sont accessibles en temps utile par le biais du secrétariat.L’ensemble des observations réalisées lors des patients traceurs a permis d’alimenter les éléments recueillis aucours de l’audit de processus.

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement par les pilotes du processus, sur la based'outils identifiés (indicateurs, tableaux de bord, audits ciblés, etc.). L’évaluation de la tenue du dossier patient estmesurée par les indicateurs IPAQSS et Hôpital Numérique. En outre l’établissement recueille certains de cesindicateurs de façon volontaire en hors protocole (dépistage des troubles nutritionnels, traçabilité de l’évaluation dela douleur, délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation) permettant de mesurer les améliorations apportées. Lesdélais de transmission des dossiers aux patients sont évalués chaque année en collaboration avec à la CRUQPC.Les 4 parcours patients traceurs réalisés ont permis d’évaluer la qualité de tenue du dossier.

A / AGIR


Les résultats des indicateurs font l’objet d’un suivi et sont communiqués aux instances et aux professionnels. Desactions d’amélioration ont été définies et mises en place (amélioration de la traçabilité par les kinésithérapeutes dubilan d’entrée, inclusion du traitement médicamenteux dans le courrier médical de sortie, amélioration du délaid'envoi du courrier de sortie). Un groupe de travail a été initié pour prévoir l'inclusion et l'accessibilité directe de laprescription d'examens de laboratoire dans le dossier. Des tableaux de bord assortis d'indicateurs de suivipermettent le suivi des résultats de ces actions. Un réajustement annuel des actions est réalisé sur le PAQSS del'établissement. Les résultats sont diffusés en interne aux professionnels des différentes secteurs par l’intermédiairede la cadre de santé (note d'information, réunions de services, café qualité, affichage), aux différentes instancesdont la CRUQPC et aux usagers (affichage, livret d'accueil).



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Il existe une politique du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse, élaborée sur la based'une identification des besoins, d'une analyse des risques et formalisée dans le manuel qualité du Management dela prise en charge médicamenteuse. L’établissement ayant une activité de SSR Polyvalent, n’est pas soumis auCBUM. La politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse est déclinée dans le PAQSSglobal de l'établissement qui comporte des objectifs d’amélioration, des mesures de traitement des risques adaptésaux données issues de l'analyse des risques ainsi qu'au contexte et aux spécificités de l'établissement etnotamment de la prise en charge de personnes de plus de 75 ans et de la juste prescription médicamenteuse chezle sujet âgé. Le PAQSS et le compte qualité intègrent les axes du plan d’action de la COMEDIMS, le suivi desindicateurs, les axes de la contractualisation du CPOM, les IPAQSS, les mesures de traitement des risques et lesobjectifs d’amélioration rattachés. Un responsable-pilote est désigné pour chaque action, ainsi qu’une échéance deréalisation et une modalité de suivi. Les actions prioritaires identifiées dans le compte qualité sont égalementpriorisées et intégrées dans le programme global de l’établissement. La démarche d’évaluation des risques a prioriet a postériori est opérationnelle sur la base des déclarations d’évènements indésirables (fiche spécifique dedéclaration des erreurs médicamenteuses). Elle permet la hiérarchisation des risques et la détermination desmodalités de traitement. L’analyse du compte qualité reste en lien avec les objectifs du PAQSS.


L’établissement a mis en place le pilotage du processus par le Pharmacien, le Président de la CME et lapréparatrice en pharmacie. Les rôles et les responsabilités de chacun sont identifiés et définis dans leurs fiches depostes ou de missions. La COMEDIMS est en place. Le Pharmacien a été désigné, responsable du management dela qualité et de la sécurité de la prise en charge médicamenteuse et Pharmacovigilant. La PUI dispose despersonnels nécessaires à ses besoins et formés à l’atteinte des missions, des objectifs qu’elle s’est fixée et auregard des risques identifiés. Les ressources documentaires (procédures, protocoles, dispositif de gestiondocumentaire, etc.) nécessaires à la sécurisation du circuit du médicament sont adaptées. La procédure du circuitdu médicament est formalisée. Il existe des règles et supports de prescriptions informatiques qui sont validés pourl’ensemble des prescripteurs (livret thérapeutique, Banque de données BCB, etc.). Le circuit du médicament esttotalement informatisé de la prescription médicale à la dispensation pharmaceutique et à la validation de ladistribution et de l’administration par les IDE. La gestion du traitement personnel est organisée et formalisée. Lacontinuité du traitement médicamenteux de l’admission jusqu’à la sortie est organisée: prise en charge de la gestiondu traitement personnel et transfert inclus. En dehors des heures d’ouverture de la PUI et en l'absence dupharmacien, un dépannage en approvisionnement via les dotations d’urgence des services est possible et organisé.Cependant, il n'a pas été identifié et formalisé les conditions d'un possible dépannage concernant des produitspharmaceutiques non présents dans les dotations d'urgences et notamment ceux issus de la réserve hospitalière(convention avec le Centre Hospitalier de Montreuil). Des actions de formation pour les professionnels sontidentifiées dans le plan de formation. Enfin, la gestion des interfaces est organisée à l’aide du dossier médicalinformatisé et du système intranet pour faciliter les échanges et la concertation entre professionnels.



La déclinaison de la démarche du risque médicamenteux est organisée avec l’appui du pharmacien, du responsabledes soins et de la responsable qualité. Le responsable des soins et le pharmacien s'assurent de la conformité despratiques dans les services par rapport aux dispositions prévues (et notamment procédures, protocoles, consignes,etc.). Les professionnels sont informés des documents et appliquent la politique définie en matière de prise encharge médicamenteuse dans laquelle sont exposés les objectifs de cette prise en charge, notammentl’identification des populations à risques identifiées et des médicaments à risques (les médicaments du systèmecardio-vasculaire, les anticoagulants, les psychotropes, les statines, etc.). Cette déclinaison repose sur uneconcertation avec les instances concernées et notamment la CME et la COMEDIMS. L’implication et l’appropriationdes équipes sont favorisées, notamment par des informations régulières (organisation de café qualité, réunions deservices, affichage dans les services, communication dans la gestion documentaire accessible à l’ensemble desprofessionnels). L'analyse et le traitement des EI et des EIG et notamment sur les causes profondes sont menésselon une méthodologie adaptée et partagée avec les professionnels (EPP, CREX, REMED). Les résultats sontpartagés avec les équipes. Des actions correctives sont mises en place en cas



de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.). Elles sont identifiées par le responsabledes soins, les médecins avec la participation des professionnels. Des actions de communication sont organiséesafin de sensibiliser les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus (base documentaire intranet,sensibilisation au risque médicamenteux en formation interne, accompagnement en conseil pharmaceutique par lepharmacien, etc.)


Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs. L’établissement dispose d’une PUI avec unpharmacien gérant présent le matin de 9h à 12h30 du Lundi au Vendredi et d’un préparateur à temps plein. L’accèsà la pharmacie est règlementé et l’organisation en place permet de s’assurer de la présence effective dupharmacien pour la validation des délivrances: dotations nominatives, dotations d'urgences et commandespharmaceutiques. Des actions de formation sont menées en interne auprès des professionnels.La PUI dispose de locaux adaptés et conforme à son activité. Les ressources matérielles mises à disposition dansles unités de soins favorisent le respect des bonnes pratiques de la pharmacie hospitalière et notamment, les règlesde rangement, de stockage (hygiène, sécurisation, chaîne du froid, etc.) et particulièrement pour les médicaments àrisques. Des dotations pour besoins urgents sont disponibles dans chaque service. Chaque service dispose d’unearmoire à pharmacie sécurisée, d’une armoire identifiée pour le stockage des traitements personnels, d’un coffrepour les stupéfiants et d’une armoire à basse température. Ces matériels font l'objet d'un plan de suivi et demaintenance. L’informatisation des étapes du circuit du médicament (prescription, dispensation et administration)permet la sécurisation du circuit. Enfin, les ressources documentaires (procédures, protocoles, dispositif de gestiondocumentaire informatisé, etc.) et les outils utiles à leurs fonction, notamment les outils d’aide à la prescription et àl’administration sont adaptés, actualisés et accessibles par les professionnels.


Le secteur met en œuvre l’organisation définie des organisations prévues pour le fonctionnement et le managementinternes. Les circuits et interfaces entre les secteurs sont opérationnels. La prescription médicamenteuse estréalisée informatiquement par les praticiens. Les professionnels disposent d’outils d’aide à la prescription (BanqueBCB, Livret thérapeutique,…). Lors de l’admission du patient, l’analyse pharmaceutique a priori du traitementcomplet du patient (incluant le traitement personnel) est réalisée, par le pharmacien, sous forme de conciliationmédicamenteuse pour l’ensemble des prescriptions informatisées. Le pharmacien a accès aux données cliniquesdes patients et aux résultats biologiques. La délivrance est nominative dans tous les services. La PUI est amenée àreconditionner certaines délivrances. Un matériel adapté permet ce reconditionnement unitaire dans les conditionsde respect de l’identification du produit. Les services disposent d’une dotation d’urgence en dispositifs médicaux eten médicaments. Un chariot d’urgence sécurisé est disponible dans les services.La PUI réalise ses approvisionnements en produits pharmaceutiques et dispositifs médicaux auprès des laboratoiresconcernés.L’approvisionnement des produits dans les services de soins est réalisé de façon hebdomadaire pour la dotation etplusieurs fois par semaine pour l’approvisionnement nominatif. Un inventaire et des contrôles périodiques sontréalisés par la PUI dans les armoires à pharmacie des services. Le transport des produits dans les services de soinsest réalisés dans les conditions de sécurisation adaptés aux produits (stupéfiants, produits thermosensibles, etc.)dans des chariots de distribution nominative pour les piluliers et dans des containers sécurisés pour la dotationd’urgence. La dispensation de médicament non disponible dans les services est assurée par le seul pharmacien.Les règles d’administration sont appliquées. L’identification de l’autonomie du patient dans la possible gestion deson traitement est tracé et suivi dans le dossier du patient. La traçabilité informatique et en temps réel del’administration du médicament est effective. Les professionnels disposent d’outils d’aide à l’administration(médicaments à risques, médicaments écrasables, et sécables, etc.). Le retour en PUI des produits non utilisés oupérimés est organisé. En revanche, les conditions de rangement de certains produits dans les locaux de stockagede la PUI ne sont pas toujours respectées. En effet, dans les locaux de la PUI, l’utilisation ponctuelle de cartonsd’emballage primaire afin de servir à la mise en rayonnage de produits a été constatée lors de la visite. Lesprofessionnels assurent l’information des patients sur le bon usage des médicaments. Des actions informatives etéducatives sont mises en œuvre (informations sur les traitements morphiniques et leurs dérivés, sur l’hypoglycémie,sur le diabète et les soins préventifs des pieds, participation à la semaine de sécurité, etc.). L’engagement del’établissement dans les démarches EPP est connu des professionnels. L’analyse des EI médicamenteux intègre letraitement des vigilances sanitaires. L’implication des équipes en matière de signalement est effectif (fichespécifique de signalement EI médicamenteux).

C / EVALUER



L’établissement assure régulièrement l’évaluation et le suivi de la mise en œuvre du processus sur la base d’outilsidentifiés: tableau de bord de suivi, indicateurs IPAQSS, audit du circuit du médicament, audit Interdiag, EPP. Lerecueil et l’analyse des erreurs médicamenteuses sont organisés et assurés par la COMEDIMS et la cellule Qualié,y compris pour les événements indésirables graves. Des CREX et des REMED sont organisés en associant lesprofessionnels. Un retour d'information est réalisée auprès des professionnels et des usagers.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le PAQSS de l’établissement. Le suivides actions d’amélioration permet le réajustement annuel, par la COMEDIMS et la CME, du programme qualité etgestion des risques et conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d’éventuelles mesures complémentaires,en fonction des résultats obtenus. Des actions de communication sur les résultats d’évaluations conduites sontmenées auprès des professionnels et des usagers de l’établissement (affichage, intranet, etc.).


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE DE SOINS … · MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT 29 CLINIQUE LES DRAGS / 620100495 / Mai 2016 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs