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RAPPORT D’EXAMEN MÉDICAL
dans un
CONTEXTE PSYCHIATRIQUE
EXAMEN DU MÉDECIN GÉNÉRALISTEAteliers de l’AMCAP
J.-C. L.
1/3 de lombalgies
1/3 de psy
1/3 le reste
Pour les 2/3 : ce que l’on ne peut objectiver
Certains assureurs excluent. C’est tout !
• 5 axiomes
• Doute et compétence
• La mission contractuelle
5 AXIOMES
• La psychiatrie, c’est de la médecine : le seul axiome spécifique !
• Nous ne sommes pas les régleurs.
• Nous ne devons pas être contestés sur l’examen.
• Nous serons lus et même enregistrés : du patient à l’Assureur en passant par l’Avocat et les confrères traitants ou l’Ordre.
• Nous sommes compétents si nous connaissons nos propres limites.
Axiome N° 1La psychiatrie fait partie intégrante de
la science médicale.Il ne faut pas avoir peur. Ça ne brûle pas !
Une séméiologie qui est finie et non infinie.
Axiome N° 2NOUS NE SOMMES PAS LES RÉGLEURS
Il faut transmettre notre propre VÉCUpour que le lecteur du rapport
(le médecin du siège)puisse adapter
nos propositions de conclusionsaux données du contrat d’assurances.
Il s’agit bien de propositions de conclusions
Le rapport sécable
Il nous sert. Il nous protège.Il permet de transmettre l’information à l’assureur
en respectant le secret médical :
LA BULLE DE CONFIDENTIALITÉ
Axiome N° 3Nous pouvons être contestés sur les
conclusions proposéesJAMAIS SUR L’EXAMEN
Corollaire N° 1 : la même rigueur que pour l’épaule, le genou, le poignet ou les fonctions cognitives !
Axiome N° 4Nous serons lus.
PEU IMPORTE PAR QUI
Corollaire N° 2 : écrire en pensant que le sujet est la personne humaine et non un dossier ! L’Assuré est le client de l’Assureur. Il a des DROITS.
Axiome N° 5Nous sommes compétents si nous connaissons
nos propres limites.
Corollaire N° 3 : L’expertise, c’est l’EPP avant la LOI et vous en êtes la preuve. La formation mais aussi les sapiteurs.
Une évidence : nous avons reçu une mission et des documents (parfois !)
Notre outil : la médecine, sans elle personne n’a besoin de nous.
Des réponses aux seules questions de la mission
L’avocat (le ton est râleur) : « oui…mais vous n’êtes pas psychiatre… »
Doutes et compétence
JE suis généraliste et non psychiatreET ALORS ?
Est-ce que je ne soigne jamais une plainte psychique ?
Quel est le niveau de mon incompétence ?
Oser mais aussi savoir passer la main :
le recours au sapiteur.
La peur de la contestation par le magistrat, le patient, le médecin traitant, un autre Expert :
Une idiotie.
Une remise en question dans chaque rapportLe moteur, c’est le contradictoire
en cas de contestation
Nous répondons à une mission
• Il y a un contrat avec des définitions
• Il y a la mise en jeu du contrat
• Il semble exister un état psychiatrique
• Il y a une mission avec des questions
LE CONTRAT EST ESSENTIEL
• Il faut l’avoir et le lire.
• Des définitions précises.• Des exclusions éventuelles.
• Des conditions générales et particulières avec des durées de prise en charge qui peuvent varier en fonction des sinistres, des franchises, des
délais d’attente :
Dépression post traumatique ? Dépression autonome ?Nouvelle franchise ? Un seul ou deux sinistres ?
LE CONTRAT EST ESSENTIEL
La psychiatrie s’inscrit dans la logique expertaleavec toute sa rigueur
Ce contexte psychiatrique n’est pas une excuse à tout !
Ni pour l’assuréNi pour l’Expert
LE VRAI SINISTRE FAIT PARTIE DE LA VIE DU SUJETIL N’EST QUE L’UN DES ÉVÊNEMENTS DE
LA VIE DU CONTRAT
LA MISSION EST ESSENTIELLE
Des questions nous sont posées
Il suffit d’y répondre
Et seulement aux questions posées !
Nous ne sommes pas là pour défendre des valeurs.Il y a d’autres tribunes !
LA MISSION EST ESSENTIELLE
Attention : l’imputabilité
qui est le fondement en Droit Commun
devient presque Sans intérêt en AP
sauf pour dissocier un sinistre traumatique d’un sinistre maladie (car les prestations peuvent ne pas être les mêmes)
Un outil
La psychiatrie
Elle fait partie de la science médicale mais :
• L’expertise a sa technique.• En arrière pensée : répondre aux questions de la mission, chemin
faisant, construire les réponses aux questions de la mission.
L’Expertise psychiatriqueGénéralités
Ses Buts :
• connaître la personne• son contexte• sa trajectoire
• répondre aux questions de la mission
l’écoute du discoursles mots
leur intonation
Vivre et percevoir le vécu pour en comprendre la réalité, l’importance et donc les conséquences
La conclusion : ce que nous croyons.
L’Expertise psychiatrique
• son déroulement et…, • chemin faisant, instruire les réponses aux questions
de la mission.
Le film de la vie et pas seulement une photo.
Les premiers pas ne portent pas sur le sinistre
mais sur la personne (Jacques Leyrie).
L’Expertise psychiatrique
Se faire une idée du réel :Y croire ou ne pas y croire
telle est la question !
l’intonation, la mémoire, l’aspect général,la présence, la compréhension de
l’objet de la mission
L’Expertise psychiatrique
Ce qui est dit
Ce que l’on entend
Ce que l’on voit
Ce que l’on ressent
L’Expertise psychiatriqueGénéralités
L’identité avec quelques chiffresLa biographie détaillée
Les antécédents - pas que pathologiquesLe sinistre lui même, en passant !
L’état actuel : les doléancespuis l’examen y compris somatique
Discussion et conclusions
L’Expertise psychiatriqueLe plan souple
Elles débute dés le premier contact…puisL’identité
Depuis la date de naissance jusqu’au N° de sécu
L’adresse et le N° du tel.La profession actuelle…
TOUT EST UTILE pour se faire une idée du réel et de la mémoire
L’Expertise psychiatrique
L’identité avec quelques chiffres
La biographie détailléeLes antécédents - pas que pathologiques
Le sinistre lui même, en passant !L’état actuelConclusions
L’Expertise psychiatriqueLe plan souple
La biographiepersonnelle et professionnelle
Moment privilégiéLe sinistre est un évènement dans la trajectoire
de la vie…il n’est que l’un des évènements.
L’Expertise psychiatrique
La biographie
de la naissance à la période actuelle pour comprendre la personne,son histoire, bien avant
l’écoute de l’histoire du sinistre
L’Expertise psychiatrique
La biographie
La trajectoire personnelle, l’enfance Le cursus scolaire, les parents,
La formation puis le cursus professionnel L’insertion sociale,
L’investissement associatifLa vie familiale et la date de naissance des enfants, leur âge, leur état de
santé et celui des parents…
L’Expertise psychiatrique
La biographie
La trajectoire professionnelle,
Quelle est la place du « travail » dans la vie ?Très souvent la mission est celle d’une explication de l’arrêt de travail
L’Expertise psychiatrique
LE TRAVAILEcouter le sujet parler de son travail,
de l’enthousiasme au … dépit,Confronter ses motivations aux données de sa personnalité,
Comprendre ce qu’il peut vouloirpour le comparer à ce qu’il doit et peut faire.
LE SINISTREla signification plus ou moins centrale qu’il prend pour le sujet
au travail : sincérité de la souffrance
L’Expertise psychiatrique
La PROFESSION
• Le poste de travail lui-même• L’ancienneté• Technicité
• Pénibilité physique et psychique• Quelles motivations : reconnaissance personnelle et
financière.• Quel devenir à ce poste ?
• une promotion qui confronte a ses limites ?
L’Expertise psychiatrique
Quelle est SON activité professionnelle ?
L’Expertise psychiatrique
Comparer le sinistre
- dans sa réalité et son vécu -
à une échelle de sévérité desstress psycho sociaux
La profession : un facteur de stress parmi d’autres
L’Expertise psychiatrique
Un exemple de référence adulte : le DSM.L’incidence professionnelle :
cause ou conséquence ?
Evènements aigusCirconstances durables
1. Aucun Rien Pas de fait2. Léger Rupture sentimentale - scolarité Conflit familial - insatisfaction3. Moyen mariage perte d’emploi retraite finance - conflit avec un supérieur
harcèlement4. Sévère divorce naissance chômage pauvreté5. Extrême mort maladie grave viol maladie chronique sévices sexuels répétés6. Cata mort d’enfant, suicide otage
L’identité avec quelques chiffresLa biographie détaillée
Les antécédents - pas que pathologiquesLe sinistre lui même, en passant !
L’état actuelConclusions
L’Expertise psychiatriqueLe plan souple
Elle permet souvent d’expliquer la gestion du conflit,
l’attitude vis à vis du sinistre,le comportement au cours de la maladie
traumatique ou non.
La personnalité antérieure
Les antécédents
Cette personnalité antérieureet son incidence sur le travail, les
activités en général, les occupations, l’insertions sociale, le bénévolat…
L’Expertise psychiatrique
De celui qui subit…à la « locomotive »Du libéral pur et dur à celui qui plie tout au long de sa vie
Les motivations ne sont pas les mêmes
L’Expertise psychiatrique
Mais…se méfier de ses propres projections (par excès ou par défaut) Nous évaluons comme Expert
La situation expertale : une neutralité bienveillante,celle du médecin.
Les troubles vrais Paranoïaque, Schizoïde, Schizotypique, Antisociale, Limite, Histrionique, Narcissique évitante,
Dépendante, Obsessionnelle-CompulsivePassive agressive
Les traits : quelques items
Le type : Un ensemble de traits
La personnalité antérieure
Les autres antécédents et Faits PostérieursMédicaux dont la psychiatrie
ChirurgicauxTraumatiques
Les antécédents
Nous sommes en Assurance de Personnes.TOUT est important.
Tous les antécédents sont à consigner.
Il est DÉBILE d’écrire : il n’y a pas d’antécédent en Relation avec le faits en cause
L’identité avec quelques chiffresLa biographie détaillée
Les antécédents - pas que pathologiques
Le sinistre lui même, en passant !L’état actuelConclusions
L’Expertise psychiatriqueLe plan souple
Qu’est ce qu’un évènement ?
Un sinistre, c’est une intrigue et pas un fait statique.
L’intrigue est mixte, faite d’histoires
subjectives et objectives.
Le sinistre vu par l’expert
Intrication de deux types de critères :
• subjectifs : empathie, plausibilité, …la répétition de facteurs de stress psycho sociaux : life Events. Compassion ?
• objectifs : fiabilité, fidélité, validité
L’identité avec quelques chiffresLa biographie détaillée
Les antécédents - pas que pathologiquesLe sinistre lui même, en passant !
L’état actuelConclusions
L’Expertise psychiatriqueLe plan souple
L’état Actuel
L’entretien : écouter de la plainteSa prise en charge : les traitements
La vie : le cursus quotidien et hebdomadaireLe bilan somatique (il faut le faire !)
L’Expertise psychiatrique
Le discours : les faits racontés avec le vécu, les mots utilisés, leur intonation,
la sincérité de la souffrancel’envahissement du discours par les suites du sinistre.
L’Expertise psychiatriqueL’entretien : écouter la plainte
Ecouter pour comprendreCar ce n’est pas QUE la gravité « absolue » du sinistre qui est en cause
Mais AUSSI l’importance que la victime y attache, faisant de LA réalité, SON propre vécu.
La littérature pré imprimée est une injure à l’acte médical
En retenir quelques critères de sévérité clinique
L’anhédonie, créé en 1896 par Théodule RIBOT pour désigner l'insensibilité au plaisir.
La perte de l’élan vital, une asthénie sexuelle, Une pauvreté de la mimique
Et puis quel avenir ?
Et quelques questions complémentaires sur la qualité du sommeil ?
l’appétit ?quelles phobies éventuelles ?
quelques habitudes ? Les maniaques de chez nous !
L’Expertise psychiatriqueL’entretien : écouter la plainte
Elle est un regard sur une situation médicale
Le suivi médical, les certificats, les ordonnancesLe suivi du traitement, son observance.
Plausibilité, cohérence
Tout patient PSY non traité n’est pas forcément sans souffrance.
(différence fondamentale d’avec la médecine d’organe)
Tout patient traité depuis longtemps de la même manière
n’est pas forcément souffrant
L’Expertise psychiatrique
Il y a en effet les ordonnancesmais il y a surtout
le suivi du traitement, son observance, ses posologies, son effet, sa vraisemblance
L’Expertise psychiatriqueLE TRAITEMENT :
Prise en charge - la chimie - l’arrêt de travail
ACTE MÉDICALL’EXPERTISE ANALYSE LES PRESCRIPTIONS COMME LE MÉDECIN TRAITANT ANALYSE
L’EFFICITÉ DE SON TRAITEMENT
Adéquation entre les prescriptions
la pertinence des certificats
et votre diagnostic
L’Expertise psychiatriqueLE TRAITEMENT
L’analyse rigoureuse des ordonnances
L’Expertise psychiatrique
LE TRAITEMENT
La psychiatrie, ce n’est pas n’importe quoi !Soigner implique un DIAGNOSTIC
TOUT n’est pas syndrome anxio dépressif
• les anxiolytiques•Les antidépresseurs•Les thymo régulateurs•Les anti psychotiques
L’Expertise psychiatrique
LE TRAITEMENT
L’initiation du traitementsa modulation
LES HOSPITALISATIONS (TRT IV PUIS PER OS)
la chimie et la psychothérapieles thérapies comportementales
les variations au fil des moisl’arrêt du traitement
L’Expertise psychiatrique
LE TRAITEMENT
Comprendre le traitement,les traitements successifs,c’est comprendre aussi
l’incidence du traitement sur les possibilités de reprise du travail et sur la qualité de
la vie
L’Expertise psychiatrique
LE TRAITEMENT
• Il ne peut que suivre un diagnostic positifIl est du devoir de l’Expert de faire ce diagnostic, de le comparer à celui des thérapeutes• Il est du devoir de l’Expert de discuter les diagnostics différentiels, les pathologies qui n’existent pas…• Il est du devoir de l’Expert d’en analyser la ou les étiologies : diagnostic étiologique
L’ARRÊT DE TRAVAIL : une prescription
Il s’agit d’un traitement, d’un soin comme un autre…Mais…Rappelez vous Jean Naudin :
« L’arrêt agit sur la réalité à la différence du médicament qui agit sur le corps »
L’Expertise psychiatrique
L’ARRÊT DE TRAVAILJean Naudin
« Le monde de l’adulte est construit sur la réalité du travail
L’arrêt de travail abîme la réalité : il a un effet iatrogène.
Un arrêt de travail prolongé demandera un effort plus important lors de la reprise qu’un arrêt de courte durée. »
L’Expertise psychiatrique
Tout n’est pas syndrome anxio dépressif ou PTSD
Les écrits peuvent se discuter
Diagnostic et traitement doivent être cohérentsLes bonnes pratiques (HAS) peuvent servir de
références
L’Expertise psychiatrique
Un doute positif, celui du scientifique, pas de l’inquisiteur, esprit critique dominé avec Descartes par
« le souci du vrai et le sens de la preuve ».
L’Expertise psychiatrique
spasmophilie, fibromyalgieEt maintenant l’intolérance aux ondes électro-magnétiques
Ecrire en codes CIM 10 ou DSM
Des pathologies qui n’existent pas :socialement construites
en dehors de toute preuve objectivevéritables niches écologiques (Hacking)
L’Expertise psychiatrique
Des preuves :LE FILM DE LA VIE AU QUOTIDIEN
La description de la journée, de la semaine : du coucher au coucher, le film de la vie, tout comme pour le handicap
lourd. Pas simplement un instantané, un arrêt sur image lors de l’accedit.
Une tentative pour objectiver le subjectif : analyse de l’élan vital
L’Expertise psychiatrique
LA VIE AU QUOTIDIEN(Brémond et coll)
• Ce chauffeur livreur, qui se déclare inapte à la conduite à cause de son traitement et qui va chercher tous les jours ses enfants à l'école à 15 bornes de la maison.
• Cette jeune femme, les ongles bien faits, secrétaire, qui ne supporte plus son poste de travail, mais qui passe deux heures par jour pour faire ses achats sur internet.
• Ce commercial qui déclare ne plus arriver à s'organiser, à être convaincant avec la clientèle et qui se présente avec un dossier bien classé, dans l'ordre, en répondant du tac au tac à toutes les questions posées, documents à l'appui.
L’Expertise psychiatrique
L’EXAMEN SOMATIQUE
Et oui…!c’est d’autant plus important que nous sommes généralistes
LA PRÉSENTATION GÉNÉRALELA TAILLE ET LE POIDS, la TA
LES RÉFLEXES, un Sermentun CV et le doigt au nez
Les pupilles et un petit Romberg bien fait en pensant à une SEP par exemple.
L’Expertise psychiatrique
La synthèse : Le Diagnostic
La bouffée délirante aiguë mais qui récidive parfois Les psychoses chroniques à diagnostiquer car génératrices d’IAD Les états dépressifs :
graves « endogènes »: mélancolie.seulement réactionnels mais à quoi ?sur une personnalité fragile, sensitive par exemple
L’Expertise psychiatrique
Acte médical, notre examen a permis d’établir chez
CE sujet (et pas un autre), CE diagnostic qui a bénéficié de
CE traitement aboutissant (après une évolution) à l’état clinique actuel.
L’Expertise psychiatriqueReste à répondre à la mission :
ITT - ITP - INVAL - IADet chaque fois
• pour un travail donné ?• pour tout travail?
• sans tenir compte de l’activité
professionnelle?
…mais nous avons les outils !
L’Expertise psychiatriqueLA MISSION et rien que la MISSION
Réponses binaires : OUI / NON
Doit-on ou non tenir compte du travail effectué ?
ITT - ITP Y a-t-il CONSOLIDATION ?
INVAL - IAD
L’Expertise psychiatriqueLA MISSION et rien que la MISSION
ITT - ITPJe refuse l’idée d’un barème
de durée
C’est la clinique qui permet de conclure
L’Expertise psychiatriqueLA MISSION et rien que la MISSION
ITT - ITP La clinique : Philippe Barbaret & Coll
le discours, le traitement, les activités quotidiennes, les envies, la reprise à mi-temps, le temps laissé à un traitement bien suivi pour agir. Ce que
nous croyons être la réalité.
L’Expertise psychiatrique
LA MISSION et rien que la MISSION
LA CONSOLIDATION
UN ACTE (parfois) THÉRAPEUTIQUE
Un moment fort de l’intrigue qui permet au sujet de se reconnaître et d’être reconnu dans sa nouvelle identité de victime, de reprendre symboliquement le handicap à son
propre compte et de le gérer.
L’Expertise psychiatrique
LA MISSION et rien que la MISSION
LA CONSOLIDATION
Ce trouble fait désormais partie de l’identité.Il n’est plus lui même ni réellement un autre.
Le sujet est autre.
En êtes-vous certain?
L’Expertise psychiatrique
LA MISSION et rien que la MISSION
LA CONSOLIDATION
Les taux…quand on les demande !
Soyons intelligents : des chiffres simples
En se rappelant les fréquentes double-entrées
L’Expertise psychiatriqueLA MISSION et rien que la MISSION
LA CONSOLIDATION
Des chiffres simples : En professionnel1/4 - 1/3 - 1/2 - 2/3 - 3/4
Des taux simples : En fonctionnel10% - 20% - 25% - 30% ou plus
L’Expertise psychiatriqueCONCLURE
sans oublier le doute constructif
« Ce qui fait que nous nous trompons ordinairement est que nous jugeons bien souvent,
encore que nous n’ayons pas une connaissance bien exacte de ce
dont nous jugeons »
Descartes - Les principes de la philosophie - 33
