Réduction des risques – Préambule

« La réduction des risques, c’est admettre qu’une société sans drogue n’existe pas, et n’a jamais existé »

Nicole Maestracci – Présidente de la Mission Interministérielle de Lutte contre les Drogues et Toxicomanies de 1998 à 2002.

La réduction des risques est une stratégie de santé publique, qui vise à limiter les dommages, auprès de personnes consommatrices de drogues, licites ou illicites.

La RDR – Définition générale, objectifs

• La Réduction Des Risques est une stratégie de prévention particulière, qui réunit l’ensemble des politiques et mesures de santé publiques, destinées à limiter les dommages qui peuvent concerner un public d’usagers de drogues actifs. 

• C’est une approche non moraliste et pragmatique des publics et des situations  de consommation, qui propose un accompagnement des pratiques, par :

•  -une facilitation de l’accès à une information la plus objective possible, 

• -la mise à disposition de matériel de RDR, • -la dispensation de conseils préventifs, • -et dans certains pays, la mise à disposition de locaux, de conseils techniques, voire de formations, telles que l’éducation à l’injection.

Objectifs initiaux: • la limitation des overdoses, des contaminations par les virus du VIH ou des hépatites ainsi qu’une prise en compte des risques immédiats qui  peuvent résulter du type de produits consommés, des modalités de consommation, des niveaux d’usages, ainsi que des comportements périphériques qui peuvent être liées  à la consommation, tels que les prises de risques sexuels, de risques routiers ou comportementaux. 

Objectifs secondaires : concernent les usagers les plus en difficulté. Maintien ou  restauration des liens sociaux, le rétablissement de l’accès aux droits, ou la facilitation de l’accès au soin.  

RDR- Les grandes dates

En toile de fond : La loi de 1970• La loi du 31 décembre 1970, régit le rapport que le citoyen peut entretenir avec les drogues. C’est une loi en premier lieu répressive, puisqu’elle condamne aussi bien le trafic que l’usage. Néanmoins, cette loi laisse l’opportunité, à celui qui le souhaiterait et surtout le pourrait, d’entrer dans le système de soins, de manière anonyme et gratuite. Cette entrée dans le soin permettant de surseoir aux peines encourues, par le biais de l’injonction thérapeutique. 

Cette loi fait donc de l’usager de drogues, un délinquant ou un malade, ce qui, laisse peu de choix aux personnes, pour se situer. 

Dès 1970, les hollandais mettaient en place les premiers programmes de RDR, en proposant un accompagnement des pratiques, auprès d’usagers injecteurs actifs, pour les aider à faire face aux risques d’OD mortelles.

• 1980 Apparition de la maladie des 4 « H » (Héroïnomanes, homosexuels, hémophiles, haïtiens), qui sera appelé plus tard SIDA. On s’aperçoit vite qu’il s’agit d’une maladie qui se transmet notamment par le sang et que les héroïnomanes se contaminent en échangeant leurs seringues.

• 1987 En France, les seringues n’étaient disponibles que sur ordonnance, alors qu’en Angleterre, à la même époque, les programmes d’échange de seringues ont déjà cours. 

• La population des toxicomanes français est victime d’une véritable hécatombe, alors qu’au royaume uni, le nombre de toxicomanes infectés par le virus est stable, aux alentours de 3 %, contre un score de 19 % en France.

• Avec un peu de recul, le rapport Henrion parlera en 2003, « d’une catastrophe sanitaire ». La sociologue Anne COPPEL n’hésitera  pas à rappeler « la responsabilité des politiques, toujours prompts à reporter les décisions quand il s’agit de ménager l’opinion ». 

• Mais cette responsabilité est partagée, puisque les spécialistes de la toxicomanie se sont crispés sur l’abstinence, mettant du temps à  comprendre les enjeux de santé publique en présence.

La délivrance de seringues en pharmacie est enfin autorisée en 1987, en France par l’introduction du décret Barzach. Mais ce texte ne règle pas tout, loin s’en faut. Les mentalités ont du mal à évoluer et le matériel reste difficile d’accès à cette époque.

• 1989 : A Paris, l’association Médecins Du Monde ouvre clandestinement le premier programme d’échange de seringues. 

•  • 1992 : La première association d’auto-support d’usagers de drogues en France, qui ne revendique pas l’abstinence, se crée dans la colère de voir mourir leurs pairs du VIH.

1993 : Devant l’insuffisance du dispositif socio-sanitaire lié à l’usage de drogues, le collectif « Limiter la Casse » se crée. Ce collectif est à la fois un groupe de réflexion et de  lobbying. Il définit la RDR pour les usagers de drogues en France, selon 4 axes : 

 • -accès au matériel de RDR et à l’information• -accès aux soins• -accès à la substitution• -accès à la citoyenneté

• 1994 : Des PES sont organisés dans une semi clandestinité. Simone Weil officialise la situation par décret.

 • 1995 : Des places de méthadone sont crées dans les centre de soins. C’est un premier pas vers la substitution. Il faut noter qu’en 1992, il n’y avait que 52 places en traitement méthadone, pour l’ensemble de la France. 

• 1996 : L’arrivée d’un nouveau traitement de substitution permet l’introduction de la buprénorfine haut dosage dans les protocoles de substitution. Il s’agit du Subutex, qui deviendra rapidement le traitement de substitution le plus prescrit en France.

• 2004 : devant l’évidence des besoins, la RDR devient une politique nationale de santé publique. Cette disposition est inscrite dans le code de santé publique par décret.

•  2005 : décret de création des CAARUD (Centre d’accueil et de réduction des risques pour les UD). Les « boutiques » (structures de RDR pour personnes en situation de précarité, deviennent des établissements socio-sanitaires, financés par la sécurité sociale.

•  

• 2010 : Une mission d’expertise sur la Réduction Des Risques de l’INSERM est pilotée par Jean Michel Coste, Directeur de l’Observatoire Français des Drogues et Toxicomanies. Les spécialistes, après observation attentive des expériences et pratiques réalisées à l’étranger, publient dix recommandations urgentes en matière de RDR, pour la France.

Citons les 2 préconisations essentielles de ce rapport : 

– mise en œuvre de RDR en prison

– mise en place de « Salles d’injection à moindre risques ». Polémique reprise par les politiques et les médias « salles de shoot »

• Pour l’instant, ces préconisations n’ont pas été suivies d’effets…Le président de la Mildt s’étant prononcé contre…

•  Pour l’instant, ces préconisations n’ont pas été suivies d’effets…Le président de la Mildt s’étant prononcé contre…

• …En dépit de toutes les évaluations scientifiques européennes très positives sur cette stratégie de santé publique la réduction des risques

• Au Portugal : Diminution de plus de 70 % des OD mortelles depuis la misse en place de salles de consommations à moindre risques

• Pays Bas : Constat d’une amélioration importante des taux de réinsertion sociale des toxicomanes fréquentant, avec un retour vers une stabilité sociale (appartement, prestations sociales, emploi) pour 35% d’usagers de drogues (toujours actifs) suivis dans le cadre de ces dispositifs

Réduction des risques chez les usagers de drogues

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