Réduire les temps d’attente et de passage aux urgencesurgentologue.free.fr/dmdocuments/organisation/sau/MeaH/2009-05... · Fax. 01 53 33 32 69 www ... Le financement des chantiers

Réduire les temps d’attente et de

passage aux urgences

Dispositif de déploiement 2007 - 2008 Bilan et résultats obtenus

Mai 2009

David LE SPEGAGNE

Dominique TALANDIER

50, rue du faubourg St Antoine 75012 Paris

Tél. : 01 53 33 32 60 Fax. 01 53 33 32 69

www.meah.sante.gouv.fr

Charte éthique des projets d’amélioration en organisation

conduits par la MeaH L’objet des interventions MeaH est d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients, de façon directe ou indirecte ainsi que les conditions de travail des professionnels dans le contexte de « vie réelle ». Les établissements sont volontaires et informés des modalités de collaboration. En accord avec la MeaH, les professionnels décident des actions d’amélioration et les conduisent en veillant à leur impact sur la qualité des soins. Les données utiles au projet sont recueillies par les établissements avec le concours des consultants. La diffusion des données est anonyme. Sur accord de l’établissement, cet anonymat peut être levé. Le financement des chantiers est assuré sur fonds publics (Fond de Modernisation des Établissements de Santé Publics et Privés). La sélection des consultants est réalisée après appel d’offres en application du Code des Marchés Publics. Les agents de la MeaH déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt avec les cabinets de conseil. Les documents produits sont relus par un comité de lecture interne à la MeaH, incluant un médecin si le thème impacte directement la prise en charge des patients. Dans un souci de qualité et d’éthique, chaque chantier fait l’objet d’une évaluation et d’un rapport selon les recommandations de publication sur l’amélioration de la qualité des soins.

SOMMAIRE

Introduction....................................... .................................................................................................1

Rappel du dispositif proposé par la MeaH........... ............................................................................1 Des chantiers « pilotes » au dispositif de déploiement ..........................................................................................................1 Bref rappel du dispositif d’appui proposé aux établissements ...............................................................................................3 Quarante et un services d’accueil des urgences accompagnés par huit cabinets de conseil................................................3 Une communication renforcée...............................................................................................................................................4 « On améliore uniquement ce que l’on mesure » ..................................................................................................................4 Se comparer aux autres services ..........................................................................................................................................9

Périmètre des travaux conduits par les services d’a ccueil des urgences................................ ...14 Les actions portant sur l’amélioration le circuit de prise en charge du patient .....................................................................14 Les actions portant sur les interfaces avec l’imagerie et/ou le laboratoire...........................................................................15 Les actions portant sur les avis spécialisés.........................................................................................................................15 Les actions portant sur le pilotage du service......................................................................................................................16 Des services d’accueil des urgences ayant un taux très variable de mise en œuvre de leurs plans d’actions....................18 Une création de valeur quantitative et qualitative ................................................................................................................18

Les actions portant sur l’amélioration du circuit d e prise en charge du patient....................... ..20 Service 1 - 28 000 passages annuels..................................................................................................................................20 Service 3 - 30 000 passages annuels..................................................................................................................................21 Service 5 - 47 000 passages annuels..................................................................................................................................22 Service 6 - 39 000 passages annuels..................................................................................................................................23 Service 7 - 32 000 passages annuels..................................................................................................................................23 Service 9 - 19 000 passages annuels..................................................................................................................................24 Service 11 - 21 000 passages annuels................................................................................................................................26 Service 12 - 27 000 passages annuels................................................................................................................................27 Service 14 - 27 000 passages annuels................................................................................................................................30 Service 15 - 35 000 passages annuels................................................................................................................................33 Service 16 - 26 000 passages annuels................................................................................................................................34 Service 17 - 60 000 passages annuels................................................................................................................................37 Service 18 - 25 000 passages annuels................................................................................................................................40 Service 23 - 72 000 passages annuels................................................................................................................................43 Service 24 - 40 000 passages annuels................................................................................................................................44 Service 28 - 60 000 passages annuels................................................................................................................................45 Service 30 - 44 000 passages annuels................................................................................................................................47 Service 31 - 37 000 passages annuels................................................................................................................................52 Service 33 - 41 000 passages annuels................................................................................................................................53 Service 36 - 42 000 passages annuels................................................................................................................................55

Les actions portant sur la fluidification des échan ges avec l’imagerie ou le laboratoire ..........57 Service 4 - 19 000 passages annuels..................................................................................................................................57 Service 38 - 50 000 passages annuels................................................................................................................................59

Les actions portant sur les avis spécialisés et l’a val ................................................ ....................64 Service 21 - 22 000 passages annuels................................................................................................................................64 Service 22 - 33 000 passages annuels................................................................................................................................65 Service 27 - 28 000 passages annuels................................................................................................................................70 Service 29 - 39 000 passages annuels................................................................................................................................73 Service 32 - 25 000 passages annuels................................................................................................................................78

Les actions portant sur le pilotage du service ..... .........................................................................82 Service 2 - 23 000 passages annuels..................................................................................................................................82 Service 8 - 27 000 passages annuels..................................................................................................................................84

Service 10 - 53 000 passages annuels................................................................................................................................87 Service 13 - 45 000 passages annuels................................................................................................................................88 Service 19 - 14 000 passages annuels................................................................................................................................91 Service 26 - 43 000 passages annuels................................................................................................................................96 Service 35 - 42 000 passages annuels................................................................................................................................97 Service 37 - 16 000 passages annuels..............................................................................................................................100

Analyse de la valeur du chantier urgence 2007...... .....................................................................102 Une démarche d’accompagnement globalement satisfaisante..........................................................................................102 Des résultats quantitatifs améliorant de 9 % le temps de passage moyen global .............................................................106 Une maturité en croissance surtout pour le pilotage du service et l’appui à la montée en compétence des équipes........107 Une très bonne appréciation globale du dispositif mais une pérennisation des résultats délicate.....................................113

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Introduction Ce rapport dresse le bilan du chantier de déploiement engagé en 2007 par la MeaH sur le thème de la « réduction du temps d’attente et de passage aux urgences ». Une première partie présentera un rappel du dispositif proposé par la MeaH sur ce thème. Elle sera suivie d’une synthèse des principales problématiques rencontrées dans les établissements impliqués en matière de gestion et d’organisation des services d’accueil des urgences. Une troisième partie détaillera pour chaque établissement les travaux engagés et les résultats obtenus. En accord avec les professionnels impliqués, l’anonymat des établissements sera préservé. Enfin, une évaluation globale du dispositif proposé par la MeaH sur ce thème conclura ce rapport. Afin de diffuser ces travaux à un plus grand nombre de professionnels, des exemples d’outils et de méthodes produits dans le cadre de ce dispositif illustrent chacun des chapitres. Un document de bonnes pratiques organisationnelles plus complet sera réalisé au cours du second trimestre 2009.

Rappel du dispositif proposé par la MeaH

Des chantiers « pilotes » au dispositif de déploiement Parfois stigmatisé par le public et les médias, l’allongement du temps de passage dans les services d’accueil des urgences est la conséquence d’une augmentation de la fréquentation de ces services. Cet allongement est un facteur de moindre qualité du service rendu et une source d’insatisfaction, tant pour les usagers que les professionnels. Deux chantiers « pilotes » ont été conduits en 2003 et en 2005. Le premier chantier mené auprès de huit établissements volontaires visait à analyser les améliorations possibles en menant une démarche en quatre phases : • Recueillir les temps de passage et conduire une description qualitative et quantitative de l’organisation des services • Rechercher des liens entre les temps de passage, les ressources consacrées et les modalités d’organisation • Identifier des axes d’amélioration prioritaires • Mettre en place des actions choisies et évaluer les résultats obtenus Ces travaux exploratoires ont permis d’observer des situations difficilement acceptables : • « Des temps de passage qui excédent 6 heures pour une prise en charge qui aurait pu durer une heure » • « Des attentes d’hospitalisation de plus de 24 heures (nuits couloirs) » • « Des patients qui, las d’attendre, quittent le service avant les soins » Ils ont également contribué à constituer une base de données de temps de passage, d’identifier la formation des goulots d’étranglement et de repérer les catégories de patients qui subissent les plus longs délais d’attente. L’analyse organisationnelle réalisée pour chaque service a conduit à la définition de plans d’actions dans le but de diminuer ces délais. Ces travaux ont également contribué à améliorer des méthodes et des outils d’analyse de l’organisation des services d’accueil des urgences. Dans le cadre de ce chantier, les professionnels des urgences ont démontré qu’il était possible, à l’aide de solutions organisationnelles d’apporter des améliorations à la situation constatée : • Certains ont ainsi obtenu des réductions sensibles des délais de prise en charge (4 établissements sur 8) ; • Malgré l’augmentation de leur activité et/ou de leur taux d’hospitalisation, deux services sont parvenus à stabiliser le

temps de passage des patients ; • La proportion de patients pris en charge en plus de 6 heures a diminué de près de 10 % dans deux services et de 20 %

dans deux autres ; • La proportion de patients pris en charge en plus de 8 heures a diminué dans 5 sites jusqu’à 30 % selon les services ; • La proportion de patients pris en charge en plus de 10 heures a diminué dans 6 services sur 7, cette diminution

atteignant plus de 50 % dans un site ; • La proportion de patients pris en charge en plus de 12 heures a diminué de près de 60 % dans un site et de plus de

70 % dans un autre service.

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Pour diffuser ces premières expériences, la MeaH a produit des rapports d’étape et publié un ouvrage « Recueil de bonnes pratiques organisationnelles » aux Editions Berger Levrault. Ces premiers travaux ont aussi confirmé l’attente des professionnels en matière de conseil et d’accompagnement dans l’amélioration du service rendu au patient. Ils ont été ensuite enrichis par un chantier d’approfondissement. Cette seconde vague a permis à neuf services d’accueil des urgences de définir des objectifs spécifiques tant sur le pilotage de l’activité (mieux exprimer et communiquer les objectifs, améliorer la capacité à suivre les temps de passage dans la durée et être capable de mieux rendre compte des résultats) que sur la sectorisation (définition et déclinaison de la fonction de médecin coordonnateur). Ce chantier a également vu une première médicalisation des objectifs poursuivis par les établissements.

Les résultats obtenus ont fait l’objet de publications de différents rapports, mais aussi d’un colloque en 2007 qui a regroupé 142 professionnels de 97 établissements. A la suite des deux chantiers « pilote », trois chantiers de déploiement ont été conduits en 2006, 2007 et 2008 auprès de respectivement 42, 41 et 24 établissements.

La richesse et la diversité des retours d’expérience du chantier de déploiement de 2006 ont justifié la publication d’un deuxième tome du Recueil de bonnes pratiques organisationnelles. Il aborde les thèmes suivants : LES BONNES PRATIQUES IMPACTANT L’ENSEMBLE DU SERVICE • Sensibiliser les équipes à la gestion des flux et mettre en place un coordinateur de flux • Partager et définir les règles de fonctionnement du service • Définir le mode de fonctionnement du SAU en cas de départ SMUR • Avoir un objectif de « zéro attente indigne » • Créer une zone d’attente « couché » • Géo localiser les patients LES BONNES PRATIQUES RELATIVES AUX ETAPES DE PRISE EN CHARGE ACCUEIL ET TRI DES PATIENTS • Mettre en place une filière courte • Mettre en place une filière d’hospitalisation • Mettre en place une infirmière organisatrice de l’accueil (IOA) et aménager son poste • Mettre en place un médecin d’accueil et d’orientation (MAO) • Mettre en place une échelle de tri • Assurer la prise en charge initiale avec des protocoles spécifiques • Gérer l’information des familles

MISE EN BOX • Adapter les surfaces d’attente des patients aux flux • Ne pas utiliser les boxes comme salle d’attente des résultats REALISATION D’EXAMENS DE BIOLOGIE • Mettre en place un plan de tournée pour collecter les

prélèvements • Mettre en place un protocole de prélèvement sanguin pour

limiter les hémolyses • Créer une filière distincte pour les urgences dans les

laboratoires • Organiser le fonctionnement avec le laboratoire le midi et le

soir • Permettre un rendu plus rapide des résultats • Contractualiser les relations urgences-laboratoire REALISATION D’EXAMENS D’IMAGERIE • Réduire les délais de passage des patients bénéficiant

d’examens d’imagerie conventionnelle • Permettre aux patients valides de se rendre seuls au service

d’imagerie

AVIS SPECIALISES • Mettre à jour les protocoles de prise en charge HDT/HO • Définir et afficher les protocoles avant de contacter les

spécialistes HOSPITALISATION DANS LES ETAGES • Définir des critères de clôture de patient pour les montées

dans les étages • Contractualiser avec les services d’aval BONNES PRATIQUES PAR POPULATIONS • Mettre en place une filière géronto sociale • Mettre en place une filière pédiatrique BONNES PRATIQUES RELATIVES AU MANAGEMENT ET AU PILOTAGE • Avoir une visibilité globale des urgences • Exploiter le SI des Urgences • Mesurer les temps de passage en routine • Mettre en place un système de signalement des

dysfonctionnements

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• Mettre en place un équipement radioportatif • Communiquer les comptes rendus par téléphone • Contractualiser les relations avec le service d’imagerie • Optimiser le processus de prise en charge des patients

présentant des traumatismes isolés des extrémités des membres

• Mettre en place des tableaux de bord et des indicateurs qualité

• Anticiper la croissance d’activité • Adapter les plannings à la présence des patients

Bref rappel du dispositif d’appui proposé aux établissements Le dispositif proposé par la MeaH vise à accompagner des services d’accueil des urgences pour mettre en œuvre des actions d’amélioration sur la gestion et l’organisation de leurs services. Il prévoit deux types de prestations : une offre de formation afin de transférer aux professionnels les expériences de leurs collègues et les outils utilisés issus des chantiers précédents ainsi qu’un appui conseil délivré par des consultants sélectionnés par la MeaH. L’appui est organisé en quatre grandes étapes : • Le lancement

Il permet de bien cerner les priorités d’amélioration du service, de se fixer des objectifs et de définir un plan projet. L’alignement des acteurs sur les objectifs de la démarche constitue un des enjeux majeur de cette phase. Elle s’achève par la formalisation d’une « feuille de route » partagée avec la direction et le chef de service voire la CME.

• Le diagnostic

Il analyse l’ensemble de l’organisation du service d’accueil des urgences, objective les temps de passage des patients par typologie de patients et nature de parcours et détaille plus précisément le périmètre d’intervention délimité. Cette phase se conclut par la formalisation d’un plan d’actions. Il doit être validé par l’ensemble des acteurs concernés (direction et professionnels concernés voire CME). La validation conditionne la suite de l’accompagnement. Dans le cas contraire, la mission financée par la MeaH peut cesser ou être reportée.

• L’appui à la mise en œuvre

Cette phase est consacrée à mettre en œuvre les actions qui ont été décidées. Décisive, elle mobilise en moyenne 50 à 70 % des journées de conseil allouées à chaque opération.

• La capitalisation

Elle constitue la dernière étape de l’accompagnement délivré aux établissements. Elle est consacrée à l’évaluation et à la diffusion des résultats obtenus. Elle peut donner lieu à la réalisation de colloques ou de guides de bonnes pratiques organisationnelles.

L’appui est proposé sur douze mois. Toutefois, compte tenu des contraintes des établissements et des disponibilités des professionnels, la durée effective du chantier peut s’étendre sur douze à dix huit mois.

Quarante et un services d’accueil des urgences accompagnés par huit cabinets de conseil Quarante et un services d’accueil des urgences se sont inscrits au chantier 2007 – 2008. Chaque service d’accueil des urgences a été accompagné par une équipe de consultants provenant de huit cabinets de conseil : • ADOPALE • AGAMUS Consult • AGEAL Conseil • FACTEA

• ORGA Consultants • OXIANE • PERSPECTIVE • SANESCO

Les établissements inscrits au dispositif étaient : • AP-HM Hôpital de la Conception (13) • AP-HM Hôpital sud (13) • AP-HM Hôpitaux nord (13) • Centre hospitalier d'Abbeville (80) • Centre hospitalier d'Agen (47)

• Centre hospitalier de Vendôme (41) • Centre hospitalier Gabriel Martin (974) • Centre hospitalier Moulins Yzeure (03) • Centre hospitalier Quesnay – Mantes la Jolie (78) • CHI de Castres Mazamet (81)

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• Centre hospitalier d'Alès (30) • Centre hospitalier de Bastia (20) • Centre hospitalier de Cambrai (59) • Centre hospitalier de Cayenne (973) • Centre hospitalier de Chalon sur Saône (71) • Centre hospitalier de Charleville Mézières (08) • Centre hospitalier de Landerneau (29) • Centre hospitalier de Langon (33) • Centre hospitalier de Laon (02) • Centre hospitalier de Perpignan (66) • Centre hospitalier de Rodez (12) • Centre hospitalier de Roubaix (59) • Centre hospitalier de Royan (17) • Centre hospitalier de Saint Brieuc (22) • Centre hospitalier de Saint Quentin (02) • Centre hospitalier de Troyes (10)

• CHI de Créteil (94) • CHI de Villeneuve Saint Georges (94) • CHI des Portes de l'Oise (60) • CHI Les Hôpitaux du Léman (74) • CHR d'Orléans (45) • CHRU de Lille (59) • CHU de Nantes (44) • CHU d'Amiens (80) • CHU de Besançon (25) • CHU de Caen (14) • CHU de Nancy (54) • CHU de Poitiers (86) • Hôpital Antoine Béclère (92) • Hôpital Henri Mondor (94) • Hôpitaux Drôme Nord (26)

Sur ces quarante et un services d’accueil des urgences, trois ont abandonné le dispositif.

Une communication renforcée Pour donner du rythme au dispositif et partager un maximum d’informations entre les établissements impliqués, la MeaH rédigeait mensuellement une note de communication projet. Diffusée aux membres des équipes projet, elle permettait, en un clin d’œil, de suivre les travaux conduits dans les autres établissements. Parue à onze reprises, cette note de communication projet était appréciée par les professionnels. Enfin, le site Internet de la MeaH, constituait également un des vecteurs privilégiés de communication de la MeaH au profit des établissements qui ne bénéficiaient pas du dispositif ou qui souhaitaient lancer des démarches de ce type en toute autonomie.

« On améliore uniquement ce que l’on mesure » Une très grande attention est portée aux modalités de mesure des délais de prise en charge des patients. Essentielles, elles sont définies dès la première étape de la mission pour : • Objectiver certains goulots d’étranglement ou des délais de prise en charge qui s’avèrent trop longs pour certaines

typologies de patients • Prioriser des axes d’amélioration et se fixer des objectifs pragmatiques • Mobiliser les équipes autour des objectifs retenus • Evaluer les résultats atteints en fin de projet Ces mesures ont été réalisées par le personnel du service des urgences. Elles pouvaient être réalisées en routine ou sur un délai plus long dans le cas où le service des urgences bénéficiait d’un système informatisé lui permettant d’extraire les « top » retenus ou s’il souhaitait mettre en place un tableau de bord sur ces éléments. Par patient, les informations collectées étaient : • date et heure de premier contact au sein du service des urgences • date et heure de prise en charge IOA • date et heure de prise en charge médicale • date et heure de fin de prise en charge médicale par le service des urgences • date et heure de sortie du patient du service des urgences (retour à domicile, hospitalisation ou transfert) • indicateur de demande d’avis spécialisé • indicateur de demande d’analyse laboratoire • indicateur de demande d’acte d’imagerie avec comme précision

o imagerie classique o échographie o scanner

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En outre, les effectifs médicaux et paramédicaux présents dans le service étaient demandés par tranche horaire. Ces informations étaient ensuite présentées sous forme de graphiques pour être analysés (cf. schémas 1 à 5). Schéma 1 – Exemple de restitution de la distributio n des temps de passage

Ce schéma présente le pourcentage de patients sortis du service d’accueil des urgences en moins de x heures. Il précise cette distribution par nature de patients pris en charge (consultation, hospitalisation et global). Il permet d’apprécier la fluidité de la prise en charge et d’analyser si le problème se situe en amont sur les étapes de tri (accueil IOA, tri) ou sur l’aval (hospitalisation). Mode de lecture : 69 % des patients de nature « consultation » sont sortis du service d’accueil des urgences en moins de 2 heures, tandis que 35 % des patients hospitalisés sortent en moins de 2 heures.

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Schéma 2 – Exemple de restitution de la distributio n des flux de patients par jour et par tranche hora ire

Ce schéma permet d’analyser la répartition horaire des patients présents dans le service en semaine ou le week-end. Il permet notamment d’étudier la situation du service en fin de nuit. Dans le cas présenté, environ 1 patient est présent dans le service le matin à 8 heures.

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Schéma 3 – Exemple de restitution du ratio de nombr e de patients présent sur le nombre de professionnels présents dans le service

Ce schéma présente une analyse du taux de charge du personnel dans le service des urgences. Il permet d’apprécier la qualité de l’adéquation des ressources humaines à l’activité. L’exemple présenté montre notamment un pic à 11 heures qui correspond à un flux important de patient (cf. schéma 2) à iso effectif dans le service. Des actions peuvent alors être mises en place pour mieux mettre en adéquation les ressources et l’activité.

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Schéma 4 – Exemple de restitution de la distributio n de la présence médicale et des patients présents

Ce schéma permet d’analyser la qualité de l’adéquation entre les ressources humaines, médicales et paramédicales, et l’activité. Par exemple, la courbe des effectifs paramédicaux présente une évolution des effectifs présents en corrélation avec la croissance du flux de patients de 8 heures à 13 heures en semaine. Toutefois, des questions sont à se poser au niveau des ressources médicales où la présence de nuit est identique à celle de jour avec une activité multipliée par quatre. Une analyse plus fine doit alors être conduite pour étudier la justification de la présence de nuit ; SAU + UHCD + SMUR par exemple. En fonction des résultats, différentes solutions peuvent être adoptées comme transformer une ligne de garde en astreinte et redéployer ainsi le temps médical en journée pour faire face à l’activité. De telles réflexions doivent cependant être conduites en partenariat entre les équipes médicales et la direction des affaires médicales.

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Schéma 5 – Exemple de restitution de la distributio n du nombre de patients et du temps de passage par créneau horaire

Au-delà des analyses effectuées dans chaque service, ces informations étaient remontées aux chargés de projet de la MeaH. Elles ont été diffusées, par la note de communication projet, à l’ensemble des équipes projet engagées dans le dispositif.

Se comparer aux autres services Utilisée dès les chantiers « pilotes », l’approche comparative est poursuivie dans le cadre du dispositif de déploiement. Même si ces données sont à prendre avec précaution en fonction du contexte propre à chacun. Chaque service peut cependant se situer par rapport aux autres services et utiliser ces informations pour identifier ses principales faiblesses et ses points forts, cerner ses marges de manœuvre et prioriser ses actions d’amélioration. Les indicateurs d’activité, de temps de passage et d’effectifs sont présentés dans les tableaux 6 à 10. Il convient toutefois de faire attention aux données relatives aux effectifs. Des variations peuvent effectivement exister suivant les règles appliquées par les établissements (mutualisation ou non des effectifs SAU – SMUR, intégration du personnel de l’UHCD) ou le nombre d’internes présents lors de la réalisation des mesures.

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Tableau 6 – Temps de passage moyen en fonction de l ’activité des services d’accueil des urgences

Nombre de passage annuel

Taux de plus de 75

ans

Taux d'hospi-talisation

Tous patients confondus

Patients sans acte

Patients avec acte

(imagerie, labo)

Patients hospitalisés

Moins de 1h Moins de 2h Moins de 4h Plus de 6h Plus de 12h

AvantAprèsAvant 03:45AprèsAvantAprèsAvant 02:04Après 01:52 100% 0% 0%Avant 01:57 01:22 02:21 04:12 30% 68% 90% 4% 0%Après 02:17 01:35 02:40 03:21 26% 57% 85% 5% 0%Avant 03:12 01:49 04:52 05:24 20% 42% 73% 13% 3%Après 02:57 01:43 03:15 04:26 17% 46% 77% 11% 0%Avant 02:56 01:48 02:40 04:13 16% 41% 77% 9% 0%Après 02:39 01:37 02:55 03:18 23% 50% 80% 8% 0%Avant 02:11 01:27 02:16 02:56 27% 56% 87% 3% 0%Après 02:08 02:10 02:06 02:09 27% 58% 87% 3% 0%Avant 06:33 03:28 06:36 07:08 3% 10% 28% 49% 8%Après 05:49 02:16 06:01 06:16 4% 11% 34% 40% 5%Avant 04:38 01:53 03:42 06:07 12% 33% 58% 25% 4%Après 04:10 01:33 03:22Avant 06:19 41%Après 05:39 44%Avant 02:00 01:18 01:59 02:52 28% 58% 90% 2% 0%Après 02:23 03:06 16% 50% 86% 3% 0%Avant 03:39 02:38 04:14 05:19 25% 49% 74% 12% 5%Après 02:47 01:50 03:35 04:23 20% 47% 76% 8% 0%Avant 03:01 01:32 02:52 04:08 14% 38% 78% 7% 0%Après 02:44 01:20 02:29 04:11 20% 47% 78% 7% 0%Avant 03:04 01:08 01:51 07:17 28% 58% 80% 12% 4%AprèsAvant 03:49 02:24 04:03 07:20 11% 35% 71% 13% 3%Après 03:25 01:59 03:56 03:56 14% 44% 79% 10% 3%Avant 03:15 02:32 03:11 04:29 18% 42% 76% 9% 1%Après 02:37 01:44 02:52 03:56 22% 51% 81% 8% 0%Avant 02:35 01:43 02:32 03:42 22% 48% 82% 5% 0%Après 02:23 01:27 02:19 03:48 24% 52% 84% 5% 0%Avant 01:56 01:13 01:58 02:56 25% 62% 94% 0% 0%Après 02:01 01:27 02:01 03:16 27% 60% 90% 2% 0%AvantAprèsAvant 02:22 00:56 02:13 03:59 31% 59% 82% 7% 0%Après 48% 70% 88% 3% 0%Avant 02:35 01:15 02:14 05:12 31% 58% 83% 9% 2%Après 02:11 01:05 02:24 03:35 30% 60% 88% 4% 0%Avant 05:07 02:22 04:10 09:03 8% 21% 53% 27% 8%AprèsAvant 02:37 01:43 02:54 04:19 20% 49% 81% 7% 0%Après 02:31 01:41 02:56 04:30 25% 51% 81% 6% 0%Avant 04:29 02:36 03:52 05:48 8% 20% 30% 24% 2%AprèsAvant 03:42 02:52 05:26 04:41 10% 29% 63% 14% 2%AprèsAvant 03:24 01:30 02:43 05:49 22% 46% 72% 15% 3%Après 03:42 01:20 02:54 06:28 20% 45% 69% 16% 4%Avant 06:08Après 04:21Avant 04:51 03:16 05:02 05:49 4% 16% 42% 32% 0%Après 04:26 02:40 04:36 05:32 7% 23% 51% 28% 0%AvantAprèsAvant 05:16 02:37 04:44 06:52 7% 20% 45% 35% 6%Après 04:46 01:55 03:35 07:40 12% 28% 55% 27% 7%Avant 02:17 01:32 02:18 03:19 21% 52% 88% 4% 0%Après 24% 58% 91% 3% 0%Avant 03:46 01:33 03:47 07:31 22% 44% 73% 16% 6%Après 03:48 01:44 04:21 06:00 20% 45% 73% 17% 7%Avant 01:51 00:47 01:53 03:10 39% 68% 90% 2% 0%Après 01:45 00:55 01:48 02:54 41% 70% 90% 2% 0%Avant 02:42 01:27 02:17 04:01 16% 42% 82% 8% 0%Après 02:33 01:56 03:38 20% 47% 81% 6% 0%Avant 03:06 02:33 03:16 03:38 13% 38% 77% 7% 0%Après 03:15 01:57 03:31 04:10 15% 38% 69% 12% 0%Avant 01:54 01:19 02:16 02:53 37% 70% 92% 3% 0%Après 01:56 01:40 02:59 30% 65% 90% 3% 0%Avant 02:26 01:16 02:52 04:15 27% 53% 84% 6% 0%Après 02:18 01:15 02:43 03:49 28% 58% 86% 5% 0%

14 192 0% 12% 1:51 0:47 1:51 2:52 3% 10% 28% 0% 0%34 218 15% 29% 3:23 1:51 3:14 4:56 20% 44% 72% 13% 2%31 023 14% 27% 3:05 1:38 2:52 4:24 21% 45% 77% 9% 0%72 244 32% 50% 6:33 3:28 6:36 9:03 39% 70% 94% 49% 8%

Service 38

Service 34

Service 35

Service 36

Service 37

Service 30

Service 31

Service 32

Service 33

Service 26

Service 27

Service 28

Service 29

Service 22

Service 23

Service 24

Service 25

Service 18

Service 19

Service 20

Service 21

Service 14

Service 15

Service 16

Service 17

Service 10

Service 11

Service 12

Service 13

Service 6

Service 7

Service 8

Service 9

Etablissement

Temps de passage

Service 4

Service 5

19 000

Service 3

Service 1

Service 2

28 081

23 000

30 200

50%

47 000

3%

38 889

31 845

27 000

18 762

43%

46%15%

13%

53 701

21 600

27 010

45 366

18%

24%

18%

11%

11%

12%

17%

27 000

35 552

26 000

60 000

25 000

14 192

20 000

22 315

27%

23%

14%

17%

33 590

72 244

39 876

28 000

43 500

28 050

60 000

39 000

44 206

37 117

25 000

41 000

18 118

41 536

42 222

15 743

49 570

23%

21%

28%

31%

34%

17%

26%

18%

36%

27%

27%

29%

16%

44%

33%

38%

31%

45%

29%

21%

26%

36%

29%

12%

19%

24%

25%

Minimum - avantMoyenne - avantMédiane - avantMaximum - avant

18%

21%

0%

13%

12%

19%

14%

26%

10%

13%

10%

11%

14%

17%

13%

32%

22%

16%

13%

8%

27%

17%

15%

18%

ActivitéTemps de passage moyen Pourcentage de patients sorti s en …

11

Tableau 7 – Surface et effectifs en fonction de l’a ctivité des services d’accueil des urgences

Nombre de passage annuel

Taux de plus de 75

ans

Taux d'hospi-talisation

Surface du service en m2

Surface de soins en m2

Surface de soins pour

10000 passages

Nombre d'ETP médicaux

Nombre d'ETP paramédicaux

Effectif total ETP rémunéré

Nombre d'ETP médicaux pour

10 000 passages

Nombre d'ETP paramédicaux pour 10 000 passages

Effectif total pour 10 000 passages

AvantAprèsAvantAprèsAvantAprèsAvantAprèsAvantAprèsAvantAprèsAvantAprèsAvantAprèsAvantAprèsAvantAprèsAvantAprèsAvantAprèsAvantAprèsAvantAprèsAvantAprèsAvantAprèsAvantAprèsAvantAprèsAvantAprèsAvantAprèsAvantAprèsAvantAprèsAvantAprèsAvantAprèsAvantAprèsAvantAprèsAvantAprèsAvantAprèsAvantAprèsAvantAprèsAvantAprèsAvantAprèsAvantAprèsAvantAprèsAvantAprèsAvantAprèsAvantAprèsAvantAprès

14 192 0% 12% 120 81 30 6,00 18,00 27,80 2,42 7,27 12,00 34 218 15% 29% 1 217 830 235 13,67 49,67 77,80 4,38 14,98 23,33 31 023 14% 27% 1 129 662 173 13,30 46,85 76,93 3,68 14,44 20,46 72 244 32% 50% 3 569 3 335 790 30,50 105,50 146,44 11,99 27,13 45,04

Service 38

Service 34

Service 35

Service 36

Service 37

Service 30

Service 31

Service 32

Service 33

Service 26

Service 27

Service 28

Service 29

Service 22

Service 23

Service 24

Service 25

Service 18

Service 19

Service 20

Service 21

Service 14

Service 15

Service 16

Service 17

Service 10

Service 11

Service 12

Service 13

Service 6

Service 7

Service 8

Service 9

Etablissement

Service 4

Service 5

19 000

440

Service 3

1 978

Service 1

Service 2

28 081

23 000

30 200

50%

47 000 550

1 011

117

3%

38 889

31 845

27 000

18 762

43%

46%15%

13%

53 701

21 600

27 010

45 366

18%

24%

18%

11%

11%

12%

17%

27 000

35 552

26 000

60 000

25 000

14 192

20 000

22 315

27%

23%

14%

17%

33 590

72 244

39 876

28 000

43 500

28 050

60 000

39 000

44 206

37 117

25 000

41 000

18 118

41 536

42 222

15 743

49 570

23%

21%

28%

31%

34%

17%

26%

18%

36%

27%

27%

29%

16%

44%

33%

38%

31%

45%

29%

21%

26%

36%

29%

12%

19%

24%

25%

760

1 100

700 550 173

700 117

1 200 1 150 460

1 822 662 92

36

174

2 200 1 800 300

960

1 229 986

790 500

1 440

300 81

1 800

1 158 916

1 516 1 474

1 200

688 180

740

730

748 415

2 061

892 692

350 100

578

1 600

3 569 3 335

120 95 60

790

276

240

156

124

127

30

339

415

13,00 61,00 82,00

21,00

61,50

96,60

136,20

4,63 21,72 29,20

6,00 33,80 42,30 2,78 15,65 19,58

21,00

18,80 35,30 69,40 7,52

12,00

37,90

50,40

4,64 12,98

19,20 52,50 86,70 2,66

18,00 69,50

11,60 66,00

90,90

50,50

83,00

35,02

28,54

18,70

44,80

68,30

69,00

48,20

111,60

68,98

20,36

20,55

19,40

43,40

102,10

135,45

82,50

111,50

17,30

17,21

25,66

18,58

18,95

22,59

27,76

19,59

20,33

15,97

23,10

36,49

20,12

25,26

23,95

17,02

7,00 33,00 3,68 17,37

14,60 105,50

20,70

9,00 40,50

15,60 70,50

40,40

6,80 38,20

22,50 47,80

13,30 86,84

84,50

146,44

11,80 39,00

15,00 61,00

55,60

52,04 10,20

7,60

18,50 75,00

7,80 18,00

14,00 20,90

9,00 32,40

15,60 43,60

15,50 51,50

9,20 30,00

21,00 81,80

6,80 32,00

30,50 79,20

13,30 63,90

7,40 27,50

11,40 55,37

11,00 46,85

8,60 26,40

17,30 44,50 92,30

39,25

98,50

27,80

71,85

9,13 9,13

2,98 13,41

3,32 15,00

3,75 27,13

6,50 12,69

2,52 14,15

45,04

27,27

4,37 14,44

11,99 25,48

2,48 16,17

30,73

3,31 13,45

20,59

2,87 14,64

2,92

3,08 12,50

5,50 12,68

14,12

3,89 12,92

7,00 10,45

4,03 14,52

7,27

3,29 10,71

4,83 18,80

2,42 11,41

4,62 17,82

2,62 14,93

8,22 21,34

3,24 15,59

4,08 15,18

2,74 13,33

2,61 11,10

5,46 16,77 24,93

3,49 8,98 18,62

Minimum - avantMoyenne - avantMédiane - avantMaximum - avant

18%

21%

0%

13%

12%

19%

14%

26%

10%

13%

10%

11%

14%

17%

13%

32%

22%

16%

13%

8%

27%

17%

15%

18%

EffectifsActivité Surface

12

Tableau 8 – Effectifs médicaux pour 10 000 passages annuels

Effectifs médicaux pour 10 000 passages annuels en fonction du nombre de passages

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

9,00

10,00

11,00

12,00

10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 60 000 70 000 80 000

Nombre de passages annuels au SAU

ET

P m

édic

aux

Les modalités de calcul sont 0,5 ETP pour le chef de service, 0,6 ETP par interne et 1 par médecin autre.

Tableau 9 – Effectifs paramédicaux pour 10 000 pass ages annuels

Effectifs paramédicaux pour 10 000 passages annuels en fonction du nombre de passages

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 60 000 70 000 80 000

Nombre de passages annuels au SAU

ET

P p

aram

édic

aux

(hor

s ca

dres

)

13

Tableau 10 – Surface du service des urgences rappor té à 10 000 passages annuels

Surface du service des urgences pour 10 000 passage s annuels en fonction du nombre de passage

40

140

240

340

440

540

640

740

10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 60 000 70 000 80 000

Nombre de passages annuels du SAU

Sur

face

du

serv

ice

en m

2 po

ur 1

0 00

0 pa

ssag

es

14

Périmètre des travaux conduits par les services d’a ccueil des urgences L’un des enjeux principaux de l’accompagnement proposé par la MeaH est de recentrer le service d’accueil des urgences sur les actions sur lesquelles il peut agir. Dans cette optique, les équipes se sont focalisées sur quatre axes principaux d’amélioration « à portée de main » : améliorer le circuit de prise en charge du patient au sein du service d’accueil des urgences, mieux s’articuler avec l’imagerie et le laboratoire, bénéficier plus facilement des avis spécialisés et se doter d’outils de pilotage du service.

Les actions portant sur l’amélioration le circuit de prise en charge du patient Cet angle d’amélioration se fonde sur les principes de la gestion de flux. En effet, il s’agit d’une part à disposer d’une description du processus métier de prise en charge et de ses variantes par nature de patient (moins de 15 ans, plus de 75 ans, etc.) ou modalités de prise en charge (ambulatoire, hospitalisation) et d’autre part à s’assurer que les capacités de prise en charge sont équilibrées pour chacune des étapes du processus. Dans le cadre des urgences, le processus couvre par exemple les étapes d’accueil et tri, mise en box, réalisation d’examens complémentaires (biologie, imagerie), demande d’avis spécialisé, sortie du patient soit directe, soit via une hospitalisation en UHCD ou dans les services d’aval. Les actions qui peuvent être conduites dans ce cadre visent à améliorer organisationnellement les capacités de prise en charge des patients par modalité de prise en charge (circuit très court, circuit court ou ambulatoire, circuit long ou hospitalisation). Afin de mesurer la performance du processus, l’orientation prise par la MeaH est de suivre les délais de prise en charge des patients par âge (moins de 15 ans, plus de 75 ans et entre 15 et 75 ans) et par nature d’actes qui sont réalisés (patients sans acte, avec acte complémentaire d’imagerie ou de biologie, hospitalisation). Cinq tops sont suivis : arrivée du patient, prise en charge IOA, prise en charge médicale, fin de prise en charge médicale et sortie du service d’accueil des urgences.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ATTENTE SOINS SORTIE Linéaire (SORTIE) Linéaire (SOINS) Linéaire (ATTENTE)

Ainsi, plus un processus sera optimal, plus le délai de prise en charge et de traitement d’un patient sera court, hors temps médical. Toutefois, l’appui de la MeaH ne s’effectue en aucun cas sur la durée de la prise en charge médicale. Ce délai ne fait pas parti des éléments sur lesquels des actions sont conduites : le praticien est seul maître et la MeaH n’a pas de légitimité sur ce sujet. La courbe ci-contre montre par exemple que la diminution du temps de passage des patients s’est réalisée sur les temps d’attente et le délai de sortie tandis que le temps de soin restait constant.

Des exemples de restitution des informations sur les temps de passage sont donnés ci-dessous.

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La distribution des temps de passage permet d’analyser le pourcentage de patients qui sont pris en charge dans un temps donné. Sur la courbe ci-contre, près de 40 % des patients hospitalisés sont sortis du service d’accueil des urgences en moins de 4 heures contre 80 % des patients sans acte (consultation). Le profil de la courbe donne également des informations sur la qualité de la segmentation des flux et de l’orientation des patients (début de la courbe), mais aussi sur la qualité des liaisons avec les services d’aval (fin de la courbe).

Distribution des temps de passage

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00

Durée en heures

% c

umul

és d

e pa

tient

s

Consultation Hospitalisation Total

L’analyse par destination des patients permet de juger de la valeur ajoutée de la mise en place d’un circuit court pour les patients sans acte (ici 26 % des patients), mais aussi de la qualité de cette prise en charge (dans cet exemple, même longs, les temps sont bien différentiés par nature de destination).

L’analyse par tranche d’âge permet, par exemple, d’étudier l’intérêt de la mise en place d’une filière de gériatrie ou d’une équipe mobile de gériatrie en fonction de la proportion de patients de plus de 75 ans.

Les actions portant sur les interfaces avec l’imagerie et/ou le laboratoire L’objectif de ces actions est d’améliorer les modalités de coordination et de collaboration avec les services du plateau technique. Si différentes actions sont envisageables, elles nécessitent une forte collaboration de deux partenaires (service d’accueil des urgences et service de radiologie ou laboratoire) dans le cadre du projet et donc d’une convergence de vue tant sur le diagnostic que sur les solutions à mettre en oeuvre. Les actions envisageables concernent soit des modifications des circuits (par exemple prescription anticipée d’actes d’imagerie), soit des segmentations de circuit (création d’un circuit spécifique urgence au laboratoire) ou encore une réduction du nombre d’actes demandés en contre partie de délai de remise des résultats.

Les actions portant sur les avis spécialisés Ces actions visent à améliorer les relations avec les spécialistes en vue de raccourcir les délais entre la demande d’avis et sa disponibilité. Différentes pistes peuvent être envisagées telles que la formalisation des circuits, notamment dans le cas des interventions des internes, ou encore la définition conjointe d’une liste d’actes à réaliser par le service d’accueil des urgences avant de prendre contact avec le spécialiste.

Tranche d'âge NB %Temps moyen

< 15 ans 370 9% 2:2616-74 ans 2870 73% 3:38

75 ans et plus 712 18% 5:16Total 3952 100% 3:49

Destination/Actes NB %Temps moyen

Consultation sans acte 967 26% 1:55Consultation avec actes 1361 37% 3:35

Hospitalisation 1390 37% 5:14Total 3718 100% 3:46

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Les actions portant sur le pilotage du service L’absence d’outils de pilotage dans les services impliqués constitue un des grands constats. Pour y remédier de nombreuses équipes ont lancé des actions dans ce sens. Il s’agit pour ces services de disposer d’outils permettant de suivre l’activité (nombre de passages, segmentation des passages, temps de passage, etc.) et conduire des actions d’amélioration, tant préventives que curatives. Ces actions visent également à inscrire dans la durée les changements mis en œuvre par les professionnels en suivant l’activité et les temps de passage en routine. Le tableau suivant détaille par établissement les natures d’actions majeures qui ont été conduites.

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Circuit de prise en charge du patient Examen complé mentaire

Accueil et tri Mise en box et examen

Sortie ou hospitali-

sation

Imagerie Laboratoire

Avis spécialisé

Pilotage

Service 1 X X X X

Service 2 X X X Service 3 X X X X X Service 4 X X X Service 5 X X X Service 6 X X X X Service 7 X X Service 8 X X X X Service 9 X X X X X

Service 10 X X X X X Service 11 X X X X Service 12 X Service 13 X X X X Service 14 X X X X Service 15 X X X X Service 16 X X X Service 17 X X X Service 18 X X X Service 19 X X X X Service 20 X X X X X Service 21 X X X X X Service 22 X X X X X X Service 23 X X X Service 24 X X X X Service 25 X X X X Service 26 X X X X Service 27 X X X X Service 28 X X Service 29 X X X Service 30 X X X Service 31 X X Service 32 X X X Service 33 X X X Service 34 X X X Service 35 X X X Service 36 X X X Service 37 X X X Service 38 X X X X X

Pourcentage d’établisse-

ments concernés

97 % 24 % 84 % 32 % 39 % 13 % 68 %

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Des services d’accueil des urgences ayant un taux très variable de mise en œuvre de leurs plans d’actions Au final, trente huit services sont parvenus à mettre en œuvre partiellement ou intégralement le plan d’actions qu’ils avaient définis.

Services Nombre d’actions lancées Pourcentage d’act ions mises en oeuvre Service 1 4 50 % Service 2 3 70 % Service 3 4 100 % Service 4 3 100 % Service 5 4 70 % Service 6 4 90 % Service 7 4 75 % Service 8 6 100 % Service 9 6 90 % Service 10 5 60 % Service 11 4 50 % Service 12 4 70 % Service 13 6 85 % Service 14 5 80 % Service 15 4 60 % Service 16 5 80 % Service 17 5 80 % Service 18 9 80 % Service 19 10 85 % Service 20 12 Non disponible Service 21 5 80 % Service 22 9 74 % Service 23 6 70 % Service 24 6 75 % Service 25 4 Non disponible Service 26 6 90 % Service 27 6 60 % Service 28 3 70 % Service 29 6 50 % Service 30 4 75 % Service 31 4 90 % Service 32 8 90 % Service 33 3 80 % Service 34 5 70 % Service 35 4 95 % Service 36 6 60 % Service 37 6 70 % Service 38 6 75 % Moyenne par établissement 5 71 %

Une création de valeur quantitative et qualitative La valeur créée par la participation des services d’accueil des urgences au chantier piloté par la MeaH peut être appréhendée sous différents angles. Au niveau de l’établissement, elle peut être évaluée en termes de gains constatés mais aussi en termes d’appropriation des solutions mises en œuvre au sein des services concernés (service d’accueil des urgences, service d’imagerie, laboratoire). Au niveau de la MeaH, elle peut être analysée en termes de qualité de la démarche proposée, des apports des sociétés de conseil sélectionnées et des retours issus des participations aux formations. Le dernier chapitre présentera une analyse fine de ces éléments. Il est cependant possible de présenter dès à présent quelques résultats qui sont détaillés dans le chapitre suivant. Gains constatés par les établissements : • Une réduction de 9 % du temps de passage moyen sur 28 services d’accueil des urgences • Une réduction de 14 % du temps de passage moyen des patients hospitalisés sur 28 services d’accueil des urgences

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• Un accroissement de plus de 12 % du nombre de patients sortis en moins de 1 heure sur 28 services d’accueil des urgences

• Une plus grande cohésion d’équipe et une synergie améliorée entre l’encadrement médical et soignant • Une meilleure implication de l’ensemble des personnels dans la gestion des flux avec pour résultat l’amélioration de la

qualité des soins offerts aux patients et l’accroissement de la solidarité entre les personnels • Un travail transversal avec les services d’aval et les plateaux techniques • Une dynamique d’amélioration du fonctionnement des services d’accueil des urgences • Une mise en évidence des difficultés d’adéquation entre moyens humains et flux de patients

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Les actions portant sur l’amélioration du circuit d e prise en charge du patient

Service 1 - 28 000 passages annuels

Attente initiale et démarche engagée Lors de la réunion de lancement, trois axes de travail ont été identifiés. Le premier visait à identifier les solutions organisationnelles qui pourraient être mises en œuvre pour faciliter l'hospitalisation interne et ainsi réduire l’engorgement et les durées de séjour excessives à l’UHCD. Le second axe avait pour ambition d’associer les professionnels du laboratoire dans la problématique de la maîtrise des délais au sein du service d’accueil des urgences afin de réduire les délais de mise en œuvre des examens complémentaires. Le dernier axe devait permettre de réduire les délais de passage trop longs avec la mise en place d'un circuit de prise en charge court. Les faits saillants du diagnostic ont montré que le service bénéficiait d’une bonne mutualisation des ressources SMUR et service des urgences, d’un système d’information, d’une salle de radiologie dédiée et d’une gestion des lits assurée au sein du service des urgences avec l’appui de la direction. Toutefois, il subsistait des problèmes de disponibilité des lits d’aval. Au niveau de l’accueil des patients, il n’existait pas de tri amont et il y avait des carences de visualisation des patients en attente. De plus, la ZHTCD était détournée de sa fonction première. Les quatre actions proposées par l’équipe projet à l’issue du diagnostic visaient à pallier à l’essentiel des problèmes identifiés. L’équipe avait, en effet, choisi d’agir sur : • Mettre en œuvre un circuit court avec une IOA • Modifier les zones d’attentes et les outils de visualisation des attentes • Améliorer les interfaces avec la radiologie et le laboratoire • Améliorer les modalités d’hospitalisation

Résultats obtenus et bilan du chantier Les résultats obtenus sont précisés, ci-dessous, pour chacune des actions : • Mettre en œuvre un circuit court avec une IOA

Les travaux préparatoires à la mise en œuvre d’un circuit court ont été conduits. Ils se sont concrétisés par l’élaboration d’une fiche de poste d’IOA, d’une grille de tri des patients à l’accueil et des modalités organisationnelles à réviser pour faciliter son application. Toutefois, cette action n’a pas été conduite à son terme pour cause de carence de personnel pour assurer la fonction IOA. De plus, les réaménagements de locaux prévus pour permettre sa mise en place n’ont pas été réalisés.

• Modifier les zones d’attentes et les outils de visualisation des attentes De même que pour l’action précédente, les éléments préparatoires ont été conduits. Les plans relatifs à la redéfinition des zones d’attente ont été réalisés, mais les travaux n’étaient pas encore faits à l’issue du chantier.

• Améliorer les interfaces avec la radiologie et le laboratoire Des travaux préparatoires ont été conduits pour définir les modalités de réduction des délais d’attente de résultat avec le laboratoire (amélioration de la qualité de la prescription médicale, supports de prescriptions différentiés, évolution de l’organisation du laboratoire, etc.). Mais ils n’étaient pas encore mis en œuvre à l’issue du chantier.

• Améliorer les modalités d’hospitalisation Des protocoles de prise en charge ont été élaborés avec les services des spécialités. En outre, des travaux de négociation avec les unités d’aval d’une place disponible avant 12 heures pour les patients issus du service des urgences ont aboutis. Si ces éléments complexes ont pu être formalisés, ils restent également non encore appliqués.

Taux de mise en œuvre Société de conseil Durée du chantier Nombre de journées

d’interventions commandées 50 % SANESCO 14 mois 18 jours

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Attente initiale et démarche engagée Lors de la réunion de lancement, cinq axes de travail ont été identifiés. Le premier axe visait à améliorer la qualité de l’accueil au sein du service d’accueil des urgences. Le second axe devait analyser de manière objective les effets de la nouvelle organisation du service avec le passage à trois médecins. Deux autres axes devaient permettre d’associer les professionnels du laboratoire et de l’imagerie dans la problématique de la maîtrise des délais. Le quatrième axe visait à optimiser la sortie des patients. Le dernier axe de travail devait pérenniser l’ensemble des actions envisagées en développant le pilotage du service et la mesure en routine des temps de passage. Les faits saillants du diagnostic ont montré une forte motivation du personnel et une utilisation correcte du logiciel ResUrgence. Toutefois, des difficultés existaient avec le plateau technique ou certains services d’aval (imagerie, services de médecine, etc.). En outre, l’hospitalisation des patients nécessitait de négocier les lits avec les services d’aval. Les quatre actions proposées par l’équipe projet à l’issue du diagnostic visaient à pallier à l’essentiel des problèmes identifiés. L’équipe avait, en effet, choisi d’agir sur : • Structurer la fonction de l’IOA • Améliorer le fonctionnement avec les services spécialisés • Réduire les délais de réalisation des examens complémentaires • Faciliter l’hospitalisation des patients

Résultats obtenus et bilan du chantier Les résultats obtenus sont précisés, ci-dessous, pour chacune des actions : • Structurer la fonction de l’IOA

L’IOA bénéficie maintenant d’un tableau de coordination permettant de disposer de la conduite à tenir en fonction de la gravité des pathologies des patients. Sa définition de poste a également été mise à jour. L’exploitation de ces outils et le renforcement sur son activité de prise en charge paramédicale avancée ont contribué à réduire de 3 000 à 800 le nombre de patients non vus par l’IOA. Cette action devrait être prolongée par la mise en œuvre d’une prescription anticipée d’acte d’imagerie et par une meilleure prise en charge de la douleur.

• Réduire les délais de réalisation des examens complémentaires

Les dysfonctionnements avec le laboratoire liés à la présence d’hémolyses dans les prélèvements sont réglés. En outre, les tournées sont réalisées désormais toutes les demies heures. Le mode de fonctionnement avec le service d’imagerie a été modifié début janvier 2009. Les patients valides se rendent seuls au service d’imagerie, ce qui a permis de dégager du temps brancardier. Cette action a nécessité la mise en œuvre d’une nouvelle signalétique début décembre 2008 et d’une sonnette à l’entrée du service. De plus, les brancardiers du service d’imagerie ramènent désormais les patients au service des urgences, ce qui accélère le flux retour. Toutefois, la mise à jour du logiciel ResUrgence avec la nouvelle localisation des patients n’est pas encore systématique.

• Faciliter l’hospitalisation des patients

Un état des lits est réalisé de façon systématique à 10 heures, 14 heures et 21 heures par le cadre. Ce nouveau mode de fonctionnement permet de disposer d’un état des lits trois fois par jour au lieu de procéder à des appels permanents pour hospitaliser les patients. Le protocole reste à valider définitivement lors de la prochaine commission des admissions non programmées. Aujourd’hui, 35 % des sorties sont réalisées le matin et le taux de transfert vers d’autres établissements semble être réduit.

Au niveau quantitatif, ces actions ont contribué à réduire de 164 minutes à 110 minutes le délai moyen de passage des patients au sein du service des urgences, principalement par le passage de 2 à 3 médecins. Toutefois, la qualité de la mesure des temps de passage de 2007 ne semble pas fiable.

Taux de mise en œuvre Société de conseil Durée du chantier Nombre de journées d’interventions commandées

100 % OXIANE 16 mois 18 jours

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Attente initiale et démarche engagée Malgré la présence d’IOA et l’existence de tableau de bord pour suivre l’activité, le service était dans une situation rendue difficile par sa taille. Prévu au départ pour 14 000 passages, il accueillait 47 000 passages. Il devait également assurer une tôle de formation. Lors de la réunion de lancement, quatre axes de travail ont été identifiés. Le premier axe visait à réduire de 50 % le temps de passage des patients de plus de 75 ans. Le second devait étudier l’opportunité de séparer les flux des patients de la filière psychiatrique des autres patients. Le troisième visait à réduire les délais de prise en charge avant transfert des patients de la filière neuro vasculaire et cardiologique. Le dernier axe devait améliorer les conditions de l’accueil. Les faits saillants du diagnostic ont montré que le temps total de passage des patients en consultation sans acte était élevé. Par ailleurs, le système d’information sur l’activité et la position des patients était limité à un affichage sur tableau et à des informations relativement succinctes en raison de l’absence d’informatisation de la gestion du séjour du patient. En outre, le dispositif de déclaration des lits disponibles n’était pas fiable. Les quatre actions proposées par l’équipe projet à l’issue du diagnostic visaient à pallier à l’essentiel des problèmes identifiés. L’équipe avait, en effet, choisi d’agir sur : • Mettre en place une filière courte • Mettre en place un régulateur de flux • Réduire le temps de réalisation des examens biologiques • Améliorer le transfert vers l’aval

Résultats obtenus et bilan du chantier Les résultats obtenus sont précisés, ci-dessous, pour chaque groupe d’actions : • Mettre en place une filière courte

Cette action a permis de définir les critères d’éligibilité des patients et de préciser les modalités d’accueil et de tri par l’IOA. Les plages d’ouverture ont ensuite été définies (10 h – 18 h en semaine, en fonction de l’activité le week-end). Le bon fonctionnement de la filière a été validé lors d’une période de test. L’évaluation a montré que la mise en place de la filière courte diminue de façon perceptible le temps de passage et d’attente des patients qui bénéficient du circuit. Elle contribue également à diminuer l’agressivité à l’accueil et rendre les conditions d’examens plus sereines. De plus, le tri par les IAO est efficace, peu d’orientations sont inadéquates. Toutefois, il reste à résoudre la question de la permanence du poste d’IOA.

• Mettre en place un régulateur de flux

Cette action s’est concrétisée par la définition des règles de fonctionnement et le profil de poste du coordonnateur et des IOA 1 et IOA2, ainsi que par une redéfinition des circuits physiques des patients. La diffusion de ces nouvelles fonctions et règles à l’ensemble de l’équipe a conduit à des résultats positifs mais mitigés. En effet, si la mise en place de l’accueil est effective et est globalement intégrée en routine, le bilan du coordonnateur est partagé. Il n’est en effet pas jugé « rentable » pour tous les médecins. De plus, son application reste médecin dépendant.

• Réduire le temps de réalisation des examens biologiques

Cette action s’est axée sur l’élaboration de nouvelles règles de travail notamment pour améliorer le transport des tubes et accroître la visibilité des résultats, mais aussi protocoliser les demandes d’examens classiques pour diminuer le volume de prescriptions non pertinentes. L’action s’est notamment traduite par des bons de biologie systématiquement rédigés par les médecins ou encore l’utilisation de bons pré formatés. Au niveau quantitatif, le volume d’examen a été réduit de 26 %.

• Améliorer le transfert vers l’aval

Cette action n’a pas eu d’avancées significatives. Quantitativement, le chantier a contribué à réduire les temps moyen de passage des patients hospitalisés de 20 % (de 4 h 14 à 3 h 21) et le nombre d’examen de biologie de 26 %.


70 % AGEAL 17 mois 18 jours

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Attente initiale et démarche engagée Les faits saillants du diagnostic ont montré des temps de passage anormalement longs pour les consultations sans actes alors que le délai d’obtention d’un lit pour un patient hospitalisé n’était pas excessif. Le temps d’attente des transports était élevé. Les délais d’attente des résultats d’imagerie non conventionnelle et de laboratoire restaient également élevés. Les quatre actions proposées par l’équipe projet à l’issue du diagnostic visaient à pallier à l’essentiel des problèmes identifiés. L’équipe avait, en effet, choisi d’agir sur : • Mettre en place la filière courte • Contractualiser sur la gestion des lits • Contractualiser avec le service d’imagerie • Améliorer les prescriptions biologiques

Résultats obtenus et bilan du chantier Les résultats obtenus sont précisés, ci-dessous, pour chaque groupe d’actions : • Mettre en place la filière courte

Cette action comportait deux volets. L’un était orienté vers l’amélioration de l’accueil et l’autre vers la mise en place de la filière courte. Elle s’est traduite par la professionnalisation de l’accueil IOA (redéfinition des rôles de l’IOA, procédure des missions de l’IOA, grille de tri, etc.). La création de sectorisation de prise en charge a induit une réorganisation des circuits de l’accueil. En outre, les conditions d’attente des accompagnants en salle d’attente ont été améliorées.

• Contractualiser sur la gestion des lits

Les décisions prises dans le cadre de cette action ont été de rendre fiable l’information sur la lisibilité des lits, d’objectiver l’inadéquation entre les besoins des urgences et les lits d’aval par une quantification du nombre de lits de « médecine polyvalente » ou « Post-Urgences » ou « Gériatrie Aigue » qui seraient nécessaires à court terme et en prospective selon les tendances d’activité. Ces éléments devraient permettre de quantifier le manque à gagner lié au manque d’optimisation du turn-over des lits.

• Contractualiser avec le service d’imagerie

Afin d’améliorer le processus de réalisation des radio conventionnelles, une signalétique a été mise en place pour préciser que le patient valide est revenu de la radiologie. En outre, les transmissions avec les brancardiers ont été revues (DECT, sectorisation). Au niveau des scanners, des études sont en cours pour mieux protocoliser les prises en charge.

• Améliorer les prescriptions biologiques

Cette action a permis d’anticiper la prescription et la réalisation des examens biologiques au niveau de l’IOA (« alerte bio »), mais aussi d’améliorer la visibilité de la disponibilité des résultats labos avec la possibilité de mettre en place une imprimante déportée.


d’interventions commandées 90 % AGEAL 17 mois 18 jours


Attente initiale et démarche engagée Le service des urgences accueillait 70 % de patients régulés via centre 15, 20 à 25 % de patients de plus de 75 ans et 33 % de patients hospitalisés quotidiennement. Il comprenait une UHCD de 16 lits. Son taux de saturation important imposait des transferts vers d’autres établissements. Les faits saillants du diagnostic ont montré que malgré une sectorisation et une bonne dynamique d’équipe, les temps de passage étaient élevés pour les patients âgés bénéficiant d’une consultation avec acte. Par ailleurs, il n’existait pas

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d’informatisation de la prise en charge du patient, ni de son dossier. L’hospitalisation des patients nécessitait plusieurs appels pour obtenir une réponse, avec une multitude d’intervenants (interne, médecin senior, cadre voire direction). Les quatre actions proposées par l’équipe projet à l’issue du diagnostic visaient à pallier à l’essentiel des problèmes identifiés. L’équipe avait, en effet, choisi d’agir sur : • Optimiser la filière courte • Mettre en place un gestionnaire de flux • Optimiser le processus d’hospitalisation • Développer la communication avec la régulation

Résultats obtenus et bilan du chantier Les résultats obtenus sont précisés, ci-dessous, pour chaque groupe d’actions : • Optimiser la filière courte

Cette action a permis de définir les critères d’éligibilité des patients et d’organiser physiquement le circuit. L’évaluation a montré que la filière semble être entrée en routine et que peu de patients sont mal orientés. Les bénéfices sont très sensibles pour les médecins et les soignants, notamment sur la perception d’une diminution de la densité de patients constamment présents dans le service.

• Mettre en place un gestionnaire de flux

Cette action s’est concrétisée par la mise en place d’un MAO, à moyen constant. Sa fiche de poste a été réalisée et validée par l’équipe puis présentée aux soignants. Sa mise en place est effective depuis avril et partagée par les différents médecins. L’évaluation de la mise ne place montre que les pratiques des médecins restent toujours assez variables. Ceci peut s’expliquer car certains ne sont pas persuadés de l’utilité de cette fonction et d’autres ont des difficultés à assumer cette fonction peu portée sur les soins.

• Optimiser le processus d’hospitalisation

Au niveau du travail avec les services d’aval, une approche non concluante a été initiée avec le département des maladies respiratoires afin de définir une convention de partenariat. Des travaux conduits avec le service de gériatrie fin 2007 se sont concrétisés par la venue tous les matins d’une équipe mobile de gériatrie pour voir les patients de l’UHCD. En outre, le service a mis à disposition 2 à 3 lits par jour. Cette action s’est également axée sur les modalités de transport des patients. Elle s’est traduite par la dotation des brancardiers d’un DECT afin qu’ils puissent être joignables plus facilement. Une troisième voie visant à disposer d’un état des lieux des lits n’a pas pu être réalisé compte tenu des mouvements des directeurs référents du service d’accueil des urgences.


d’interventions commandées 75 % AGEAL 17 mois 18 jours


Attente initiale et démarche engagée Le service d’accueil des urgences était découpé entre un secteur médecine (19 000 passages) et un secteur chirurgie (18 000 passages) appartenant à deux pôles différents. Il a été réaménagé en 2006 et s’est informatisé en septembre 2008. L’utilisation du logiciel était encore en phase de rodage au moment du lancement de la mission. Le service disposait de 14 boxes et de 12 lits d’UHCD. Lors de la réunion de lancement, cinq axes de travail ont été identifiés : • La phase d’accueil et de tri à l’entrée des urgences • La gestion des interfaces avec les services d’imagerie et les services d’aval dans le cas de demande d’avis spécialisés • La gestion des lits d’aval et la collaboration avec les services • Les modalités d’utilisation du nouveau logiciel de gestion des urgences Résurgence • La coorélation qui existe entre temps de passage aux urgences et sécurité

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Les faits saillants du diagnostic ont montré que la fonction urgence était segmentée dans l’établissement. Il existait notamment une faible coopération entre le SMUR et le SAU. En outre, il n’y avait pas d’accueil à proprement parler , mais plutôt un espace « protégé » par une porte pleine fermée précédée d’un no man’s land. De plus, l’IOA était moins de la moitié de son temps sur sa fonction propre et les fonctions administratives (secrétariat et bureau des entrées) étaient déconnectées de l’accueil et sans contact entre elles. Par ailleurs, une absence de confidentialité était constatée pour la moitié des patients présents, hors boxes. Les six actions proposées par l’équipe projet à l’issue du diagnostic visaient à pallier à l’essentiel des problèmes identifiés. L’équipe avait, en effet, choisi d’agir sur : • Améliorer l’accueil et l’orientation • Réduire les délais de réalisation des examens complémentaires • Améliorer l’hospitalisation dans les services d’aval • Améliorer la saisie et l’exploitation des données du logiciel Resurgences • Optimiser les flux de la Salle d'accueil des urgences vitales (SAUV) et le flux des consultations • Améliorer la qualité de la relation patient

Résultats obtenus et bilan du chantier Les résultats obtenus sont précisés, ci-dessous, pour chacune des actions : • Améliorer l’accueil et l’orientation

Cette action s’est concrétisée par un aménagement de l’accueil et une amélioration de la signalétique des salles d’attente. De plus, le local IOA a été restructuré et les circuits des flux entrants modifiés. La fonction IOA a été recentrée sur l’accueil et la gestion des attentes des patients non vus. Son poste a également bénéficié de la formalisation d’un protocole de prise en charge de la douleur.

• Réduire les délais de réalisation des examens complémentaires Cette action a contribué à l’obtention d’un consensus avec le service de radiologie sur les indications en urgence des examens complémentaires.

• Améliorer l’hospitalisation dans les services d’aval Des fonctionnements avec divers services de spécialité ont été mis en œuvre, notamment la gestion d’admission centralisée par service avec l’utilisation de DECT attribué à l’interne de garde (pneumologie). Pour les avis spécialisés, certains services ont supprimé le recours à l’avis des internes afin d’obtenir un avis de senior sur des motifs précisés.

• Améliorer la saisie et l’exploitation des données du logiciel Resurgences Les nouveaux internes ont été formés à l’utilisation du logiciel. Par ailleurs, les brancardiers ont été sensibilisés à la saisie. La production d’indicateurs est réalisée en routine.

• Optimiser les flux de la Salle d'accueil des urgences vitales (SAUV) et le flux des consultations Les critères d’admission ont été évalués. Le SMUR est également impliqué dans la gestion des consultations de nuit au sein du service d’accueil des urgences.

• Améliorer la qualité de la relation patient Afin d’assurer la confidentialité, des paravents ont été mis en place. Sur un autre niveau, un rappel du code de déontologie a été fait et les échanges au sein des équipes sont plus discrets. Sur le plan informatique, l’accès au logiciel Résurgence a été verrouillé. La gestion des appels téléphoniques a conduit à préciser l’utilisation de la mise en attente du correspondant le temps de trouvé le bon interlocuteur.

Au niveau quantitatif, les actions sur l’accueil ont maintenu la rapidité de prise en charge par l’IOA tout en réduisant de 33 % le délai d’attente avant la prise en charge médicale. Par ailleurs, le chantier a contribué à réduire de 5 % le temps de passage des patients hospitalisés et des patients avec actes complémentaires.


90 % AGAMUS Consult 13 mois 24 jours

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Attente initiale et démarche engagée Lors de la réunion de lancement, trois axes de travail ont été identifiés. Le premier visait à réduire les durées de séjour de la ZSTCD. A partir d’une mesure des délais restant à réaliser, le second axe avait pour ambition d’analyser et si besoin mettre en place les éléments nécessaires pour réduire les délais de mise en œuvre des examens complémentaires et des demandes d’avis spécialisés. Un dernier axe devait permettre de réduire de façon significative la durée des temps de passage avec la mise en place d’un circuit court. Les quatre actions proposées par l’équipe projet à l’issue du diagnostic visaient à pallier à l’essentiel des problèmes identifiés. L’équipe avait, en effet, choisi d’agir sur : • Mettre en œuvre un circuit court • Améliorer les interfaces avec la radiologie • Améliorer les interfaces avec le laboratoire • Améliorer les modalités d’hospitalisation

Résultats obtenus et bilan du chantier Les résultats obtenus sont précisés, ci-dessous, pour chacune des actions : • Mettre en œuvre un circuit court

Cette action a permis la création d’une salle d’attente spécialement dédiée au circuit court et de confirmer le maintient de quatre boxes dédiés au circuit court. Toutefois, l’adaptation des ressources à l’activité n’a pas encore pu être réalisée tant au niveau de l’extension de la présence IOA et de l’agent administratif à 1 h au lieu de 21 h ou à la mise en place d’un binôme médecin - infirmière exclusivement en charge du circuit court dans la journée. Ces mesures devraient permettre d’accentuer les résultats déjà mesurés.

• Améliorer les interfaces avec la radiologie

Cette action a permis la réalisation de protocoles de prescriptions anticipées. Ils ont été mis en œuvre et permettent désormais à l’IOA d’établir des prescriptions dès l’amont. En outre, un protocole de prise en charge de la douleur permet une prescription d’antalgique par l’IOA. Par ailleurs, la mise en place d’équipements informatiques au service des urgences a permis de disposer d’outils de consultation « temps réel » des images et comptes-rendus de radiologie.

• Améliorer les interfaces avec le laboratoire

Cette action a peu progressé. Si l’acheminement des prélèvements des tubes de l’UCHD est réalisé avant 8 heures pour pouvoir avoir un traitement rapide par le laboratoire, les travaux relatifs à la mise en place de circuits dédiés ont été engagés mais non encore concrétisés.

• Améliorer les modalités d’hospitalisation

Une expérimentation conduite avec les services de médecine polyvalente a permis de mettre en place une approche gagnant – gagnant sur le principe « une sortie le matin contre un patient relevant de la spécialité issu du service des urgences ». L’activation de la Commission des Admissions Non Programmées devrait permettre de généraliser cette approche à l’ensemble de l’établissement. Des travaux sont ainsi déjà engagés avec le secteur traumatologie et le service de médecine polyvalente.

Quantitativement, ces actions ont contribué à réduire le temps de prise en charge total de 10,5 % de 6 h 19 à 5 h 39, y compris la prise en charge des patients hospitalisés en UHCD, tout en augmentant le nombre de patients vus en moins de 4 heures de 40,7 % à 43,6 %. Le temps de passage des patients sans actes a été réduit de près de 15 % de 1 h 49 à 1 h 33. De même, le délai de prise en charge entre le premier contact médical et la conclusion médicale a été réduit de 18,7 %, UHCD comprise.


50 % SANESCO 14 mois 18 jours

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Attente initiale et démarche engagée Le service d’accueil des urgences souffrait d’une architecture inadaptée et réduite limitant la mise en place de certaines actions. La surface totale du service était de 350 m2 comprenant les salles d’attente, les boxes, l’UHCD et les bureaux. Toutefois, un plan « hôpital neuf 2010 » était lancé. Il devrait voir la création d’un nouveau service d’urgence intégrant l’activité de deux services existant pour un total d’environ 40 000 passages annuels. Dans ce contexte, le Centre Hospitalier ressentait le besoin d’améliorer le fonctionnement dans ses locaux actuels, mais aussi d’intégrer les préconisations aussi bien dans la nouvelle architecture du bâtiment que dans la fusion des deux services en une unité. Lors de la réunion de lancement, trois axes de travail ont été identifiés. Le premier axe visait à améliorer la qualité du service rendu. Le second axe devait rationaliser l’organisation de la prise en charge au regard des flux de patients. Un dernier axe devait concourir à améliorer les conditions d’exercice des professionnels en réduisant les temps de passage. Les faits saillants du diagnostic ont montré des difficultés de management à tous les niveaux du service des urgences, aussi bien pour le corps médical que pour les paramédicaux. De plus, malgré une conscience professionnelle irréprochable, certaines fonctions se sentaient exclues, voire non intégrées au service. Par ailleurs, l’empirisme l’emportait sur les règles, les procédures et les tâches bien définies. Ces constats ont été objectivés par une analyse des temps de passage fondée sur un relevé des temps difficile (manque d’exhaustivité, collecte liée au taux d’activité dans le service, etc.) et probablement non représentatif. Cette collecte a toutefois montré des temps de passage relativement corrects. Les quatre actions proposées par l’équipe projet à l’issue du diagnostic visaient à pallier à l’essentiel des problèmes identifiés. L’équipe avait, en effet, choisi d’agir sur : • Mettre en place un « circuit court » • Mettre en place une fonction d’IOA • Développer la communication • Sécuriser les processus administratifs

Résultats obtenus et bilan du chantier Les résultats obtenus sont précisés, ci-dessous, pour chacune des actions : • Mettre en place un « circuit court »

Compte tenu des moyens humains disponibles sur le site, il n’a pas été possible de mettre en place un circuit court dédié. En outre, les locaux qui auraient pu être utilisés pour les consultations du circuit court étaient déjà occupés par d’autres acteurs. Toutefois, le circuit court se met en place de façon « opportuniste » en fonction des effectifs présents et du taux d’activité du service. Cette mise en place « opportuniste » s’effectue cependant en pénalisant la nouvelle sectorisation mise en place au service des urgences. Dans le cadre de l’hôpital neuf, le regroupement des effectifs des deux services d’accueil des urgences devrait permettre sa mise en œuvre. A ce titre, un travail préparatoire a déjà été élaboré. Il a notamment permis de formaliser des fiches portant sur les critères d’inclusion des patients dans le circuit court en fonction de leurs pathologies, une liste du matériel nécessaire ou encore la fiche de poste de l’infirmière du circuit court.

• Mettre en place une fonction d’IOA

Cette action regroupait deux axes. Le premier était de définir et mettre en place une fonction IOA de 9 h à 13 h en semaine et de 13 h à 21 h 7 jours sur 7. Cette mise en place s’est accompagnée par l’établissement d’une fiche de poste, d’une fiche d’orientation IOA et d’une liste du matériel nécessaire. Les formations des IDE à ce nouveau poste ont été intégrées dans le plan de formation du pôle. Le second axe s’est traduit par la mise en œuvre d’une sectorisation IDE - AS - chauffeur SMUR et IADE. Effective de 13 h à 21 h, elle permet une identification précise des affectations des personnels soignants à des boxes. De cette façon, non seulement les médecins ont une meilleure visibilité sur le qui fait quoi au sein du service, mais la prise en charge des patients dans les boxes est plus rapide.

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Fiche de tri IAO

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Bon de prescription anticipé d’acte d’imagerie • Développer la communication

Cette action a permis de remettre à plat les différentes réunions institutionnelles (conseil de pôle, réunions médicales, transmissions, etc.) et de bâtir un calendrier annuel des réunions. En outre, deux supports ont été élaborés tant pour l’information du public qu’à l’attention du personnel du service d’accueil des urgences. Dans un domaine connexe, la signalétique a été redéfinie. Les nouvelles règles de circulation des patients se sont traduites par une réduction des déambulations dans le service d’environ 50 %.

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• Sécuriser les processus administratifs Une réflexion a été initiée à deux niveaux. Le premier visait à faire prendre conscience au corps médical et paramédical des incidences des données patients pour la facturation et donc à disposer d’informations patients plus fiables. Le second a permis de faire un point sur la complétude des dossiers et de l’impact économique pour l’établissement. Une première analyse réalisée sur le périmètre des patients externes montre un manque à gagner d’environ 10 %.

Quantitativement, ces actions ont contribué à réduire de façon significative les délais de prise en charge des patients hospitalisés (- 19 %) et ceux des consultations (- 21 %).




Attente initiale et démarche engagée Le service des urgences était en « cours » d’informatisation depuis trois ans au lancement du chantier. Bien que débuté en 2004, l’informatisation du dossier médical n’était toujours pas stabilisée et la mise en place des modifications fonctionnelles restait tardive. De ce fait, les extractions de données étaient impossibles pénalisant la mise en place d’un tableau de bord de pilotage des flux. Par ailleurs, un nouveau site était en cours de construction. La réflexion sur l’amélioration des organisations et pratiques du service d’accueil des urgences se situait dans cette perspective. Lors de la réunion de lancement, trois axes de travail ont été identifiés. Le premier axe visait à réduire de façon significative le nombre de patients qui restaient en attente de lits d’hospitalisation ou de lits d’UHCD dans les boxes du service des urgences. Le second axe devait s’attacher à améliorer les délais d’obtention des résultats d’examens complémentaires (biologie ou imagerie). Un dernier axe devait concourir à améliorer globalement les performances du service d’urgence vis-à-vis du temps de passage des patients. Les faits saillants du diagnostic ont montré une situation contrastée. Les locaux refaits récemment étaient fonctionnels. La prise en charge des patients était déjà fluide grâce à un accueil IOA et un poste original d’agent de convivialité. L’équipe était séniorisée et polyvalente. Les salles d’imagerie étaient intégrées avec une transmission d’images numérisées. Toutefois, il existait une hétérogénéité du fonctionnement de l’ensemble de l’équipe médicale et une variabilité du rôle du médecin d’accueil. En outre, la filière ambulatoire était à optimiser. Par ailleurs, les délais de transmission des comptes rendus d’imagerie spécialisée (scanner et échographie) restaient longs de même que les délais d’attente de certains patients hospitalisés. Les cinq actions proposées par l’équipe projet à l’issue du diagnostic visaient à pallier à l’essentiel des problèmes identifiés. L’équipe avait, en effet, choisi d’agir sur : • Développer la coordination de l’équipe et le pilotage des flux • Optimiser le circuit « ambulatoire » • Améliorer le processus de travail avec l’imagerie • Améliorer le brancardage • Optimiser le circuit des patients hospitalisés

Résultats obtenus et bilan du chantier Les résultats obtenus sont précisés, ci-dessous, pour chacune des actions : • Développer la coordination de l’équipe et le pilotage des flux

Si la fonction de médecin coordonnateur a été expérimentée et mise en œuvre, cette action a permis de disposer d’une gestion des flux médicalisée dès l’accueil. Les tableaux de bord n’ont pas pu être mis en place tant à cause de difficultés techniques que d’une priorité plus forte accordée aux autres actions.

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I – MISSION GENERALE DU MEDECIN COORDINATEUR DE FLUX (M.C.F) Sa mission principale est d’améliorer la coordination au sein du service pour faciliter les prises en charge des patients par l’équipe. Il doit permettre ainsi, surtout en période de forte activité, d’améliorer les flux de patients se présentant à l’accueil du service. Il décharge ainsi, au maximum de ses possibilités, l’équipe médicale de ce qui ne relève pas de la clinique et du soin. Pour ce faire : � Il est l’Interlocuteur unique des médecins hospitaliers, de l’administration de l’hôpital et des correspondants extérieurs.

� Il régule, dans la limite de ses moyens, le flux de patients en amont du SAU

� Il anticipe en lien avec l’IOA,la réalisation de certains examens complémentaires ou la recherche de lits ou des prises en charge rapides de certain patients.

� Il assure l’interface avec les services d’aval et facilite les relations avec ces derniers. Lorsqque nécessaire il facilité la recherche de lits et l’hospitalisation en chambre des patients le nécessitant.

II - Fonctions Postulat : Le M.C.F est « Joignable » 24 H / 24 au poste xxxx sur la journée et la nuit / assistants de convivial ité (à basculer). Tout changement de coordonnateur est possible dans la journée à condition que la passation du xxxx soi t accompagnée de la transmission des problèmes en cou rs. A - ACCUEIL 1 – EN AMONT

1. Interface avec l’amont du SAU : � contact plus facile avec les médecins généralistes � contact plus facile avec les structures privées ou publiques (appel du médecin qui suit régulièrement le patient à la clinique dès l’accueil). 2. Rôle d’expertise du MAO : valorise les médecins généralistes. 3. Dispense les avis médicaux téléphoniques.

� Quantifier les conseils ? 4. Note les informations des médecins extérieurs. 5. Régulation médicale en amont du SAU : � réoriente vers la ville ou d’autres structures � Assure les consultations directes � Réalise les programmations rapide de malades vers une consultation spécialisée ou une hospitalisation. � Communiquer le numéro du DECT xxxx à l’ensemble des seniors et des cadres de l’hôpital (extérieur ?).

2 – EN LIEN AVEC L’IOA

1. Le médecin coordinateur se rend régulièrement à l’ accueil afin de travailler en bonne intelligence avec l’IOA auprès de qui il reste disponible 24 H / 24. � Si absence, prévenir l’IOA. Qui le remplace ? � Référent de l’IOA : MCF au contact de l’IOA ou facilement disponible.

2. �� « Priorisation » des patients à évaluer entre l’IOA et la MCF

� L’IOA s’assure que les conditions d’attente des patients à l’accueil sont satisfaisantes (information aux patients et à leurs familles, conditions matérielles d’attente) et informe le MCF si problème.

3. �� Donne un avis somatique avant la consultation psyc hiatrique ? 4. �� Anticipe la réalisation d’examens complémentaires : réalisation de scanner cérébral devant un patient

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suspect d’AVC. 5. �� Favorise la prise en charge rapide des patients co nsultants ou graves ? 6. �� Hospitalisation directe à l’UMU à son appréciation .

B – ROLE AU NIVEAU DES SALLES DE SOINS 1. Gère le flux en limitant au minimum le temps d’att ente d’examens complémentaires et de transfert dans les

services.

� Le médecin coordinateur s’aide du DMU pour connaître l’activité du service des Urgences. C – ROLE vis-à-vis de l’AVAL 1. Gère le flux en limitant au minimum le temps d’atte nte / horaire programmé de transfert dans les servi ces.

� Lien avec le service receveur pour accélérer le transfert d’un patient en cas d’arrivée des patients (ex : plus de deux « médecines » en attente).

2. En cas de plan « Lits + », fait le point avec le ca dre, les médecins des salles de soins, les services et les

spécialistes / pathologies. � Connaissance de la filière d’attente (DMU).

3. Assure l’Interface en aval du SAU : � amélioration des relations avec les services hospitaliers (consultations directes, programmations …) � action couplée avec accords inter services (Charte de l’Urgence).

Mission du médecin coordonnateur de flux

• Optimiser le circuit « ambulatoire »

Un circuit court de prise en charge des patients est opérationnel de 10 h à 18 h 30. Il a permis de redéfinir les critères d’inclusion des patients dans la filière et de formaliser un circuit dédié pour les patients. Il a contribué à réduire de 30 minutes le temps de passage des patients de la filière courte.

• Améliorer le processus de travail avec l’imagerie

Si le processus de transmissions des comptes rendus de radiologie TDM a été amélioré, il n’y a pas encore eu de résultat au niveau de la présence des manipulateurs radio.

• Améliorer le brancardage

A effectif constant, un travail a été réalisé afin de diminuer le nombre de tâches assumées par les brancardiers et de réduire ainsi le temps dévolu aux courses.

• Optimiser le circuit des patients hospitalisés

Cette action a permis l’élaboration d’une charte de fonctionnement interservices, qui reste à valider. Une amélioration de la procédure d’hospitalisation de patients en chirurgie est en cours et la procédure « Hôpital en tension » a été validée et présentée en CME.

Quantitativement, si la réduction du délai moyen de passage des patients reste relative (- 10 %), le nombre de patients sans acte sortis en moins de 2 heures du service d’accueil des urgences est passé de 50 à 60 %. Cette réduction relative est due à l’absence de mesure des effets des actions liées à la prise en charge des patients hospitalisés, ces actions étant trop récentes. Par ailleurs, le nombre de patients présents dans le service a été réduit de 18 %, à fréquentation constante.



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Attente initiale et démarche engagée En dépit d’une équipe pratiquement au complet, le service d’accueil des urgences devait faire face à une augmentation sensible mais permanente de l’activité. Afin de maintenir un niveau de qualité de prise en charge, l’établissement engageait régulièrement de nouvelles réflexions visant à optimiser l’organisation interne. A ce titre, une unité d’hospitalisation de courte durée avait été mise en œuvre. En outre, une équipe mobile de gériatrie avait permis d’organiser l’orientation post hospitalière de patients âgés dès leur arrivée aux urgences. L’inscription au dispositif devait permettre d’identifier de nouvelles actions à conduire. Lors de la réunion de lancement, quatre axes de travail ont été identifiés. Le premier axe visait à analyser l’opportunité de mettre en place un médecin d’orientation à l’accueil, notamment pour réduire les délais de prise en charge des patients du secteur court. Deux axes visaient à étudier la variabilité des délais d’obtention des résultats des examens de radiologie l’après midi, de même pour les actes de biologie. Un dernier axe, plus délicat, visait à réduire le flux des patients envoyés par les médecins de ville par leur meilleure information. Les faits saillants du diagnostic ont montré que si le temps de passage moyen des patients était très correct, le délai de passage des patients hospitalisés était de plus de 5 heures en moyenne. De plus, l’IOA ne voyait que 21 % des patients qui se présentaient au service des urgences. Les quatre actions proposées par l’équipe projet à l’issue du diagnostic visaient à pallier à l’essentiel des problèmes identifiés. L’équipe avait, en effet, choisi d’agir sur : • Améliorer l’arrivée des patients • Harmoniser les pratiques professionnelles • Améliorer l’aval • Optimiser le système d’information

Résultats obtenus et bilan du chantier Les résultats obtenus sont précisés, ci-dessous, pour chacune des actions : • Améliorer l’arrivée des patients et harmoniser les pratiques professionnelles

Ces actions ont été décomposées en deux axes de travail. Le premier était focalisé sur la salle d’attente. Il a permis de préciser les contours de la fonction d’agent de convivialité et d’acter la mise en œuvre d’une telle fonction. De plus, une action de communication à destination du public (patients et accompagnants) a été conduite afin d’éduquer les patients sur le recours aux urgences et leur fonctionnement (panneau d’information sur la maison médicale, poster sur les délais d’attente, signalétique, projet de mise en place d’un écran en salle d'attente afin de diffuser diverses informations sur l'hôpital, les urgences et la région). Un axe complémentaire visait à améliorer les modalités de prise en charge des patients en amont et d’éduquer les patients. A ce titre, un travail très innovant a été réalisé afin de former les enfants du primaire aux modalités de recours au service des urgences. Le second axe de travail visait à améliorer le tri et l’orientation des patients. Des travaux ont été réalisés pour aménager une pièce à l’entrée du service en box d’IOA. En outre, les profils de poste de l’IOA, de l’IMA, du MAO et du médecin référent ont été réalisés et diffusés. De plus, des fiches et des grilles de tri ont été formalisées avec les principes d’orientation dans le service. L'objectif à moyen terme serait que l'IOA puisse voir et diriger plus de 80 % des patients. Au niveau des médecins généralistes, plusieurs réunions ont été conduites (médecins de la CPL, à la CPAM, rencontre du conseil de l’ordre, etc.). Toutefois, bien que les résultats ne soient pas encore à la hauteur des efforts consentis, différentes pistes d’actions ont été identifiées. Il s’agit par exemple de mettre en oeuvre un numéro d’appel unique au service des urgences pour les généralistes, d’envoyer une plaquette d’information aux médecins de ville présentant les conditions de recours et d’alternatives internes aux urgences ou encore d’ouvrir des plages de consultations spécialisées à échéances courtes.

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Arrivée

du patient

Secteur externePoste de médecine

de l’avantSAU / déchocage UHCD

Evaluation des besoins

en soins par l’IOA

Grille de tri

Pédiatrie

Médecin

référentMAO

MAO

MAO

Fonction tri – orientation • Améliorer l’aval et optimiser le système d’information

Si les travaux avec le laboratoire ont peu avancés, différentes actions ont pu être concrétisées avec le service d’imagerie. Des travaux communs ont permis d’obtenir un consensus sur les protocoles de radiologie (pertinence, indications, etc.) qui restent à être validés institutionnellement. Des plages horaires spécifiques pour les urgences ont été réactivées. Par ailleurs, le PACS est désormais utilisé pour le compte-rendu de normalité et des contacts téléphoniques avec le radiologue sont faits pour les résultats pathologiques. Les travaux avec les services de spécialité ont été difficiles à faire avancer. Une nouvelle action doit débuter sur ce sujet avec l’orthopédie. A propos de la libération des chambres d’hospitalisation, la principale difficulté identifiée, et non encore réglée, réside dans la faisabilité du nettoyage.

Au niveau quantitatif, le chantier a contribué à réduire le temps de passage des patients « ambulatoires » de 25 minutes, soit 18 % et celui des patients « hospitalisés » de 40 minutes, soit 10 % alors que le nombre de passages a augmenté de 5 %. Par ailleurs, le délai avant premier contact médical est d’environ 29 minutes


60 % FACTEA 16 mois 18 jours


Attente initiale et démarche engagée Lors de la réunion de lancement, l’équipe projet a mis en avant et validés deux objectifs principaux. Le premier visait à diminuer la pénibilité du travail ressentie par l’équipe médicale, en particulier lors des périodes de garde. Le second devait optimiser l’organisation du service dans les nouveaux locaux mis à disposition depuis mai 2007. Les faits saillants du diagnostic ont montré que si le temps moyen global de passage des patients était dans la moyenne des établissements étudiés, il restait possible de l’améliorer tant pour les patients sans examens complémentaires que pour ceux qui étaient hospitalisés. Par ailleurs, le changement récent de service se traduisait par une organisation non encore stabilisée et pour laquelle des adaptations étaient envisageables. Les cinq actions proposées par l’équipe projet à l’issue du diagnostic visaient à pallier à l’essentiel des problèmes identifiés. L’équipe avait, en effet, choisi d’agir sur :

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• Améliorer le pilotage et la coordination des flux • Mettre en place de nouveaux circuits de prise en charge • Améliorer le processus de prescription et de réalisation de radiologie conventionnelle • Optimiser l’adéquation flux d’activité et ressources humaines • Optimiser la gestion des ressources matérielles

Résultats obtenus et bilan du chantier Les résultats obtenus sont précisés, ci-dessous, pour chacune des actions : • Mettre en place de nouveaux circuits de prise en charge

Un circuit court a été défini. Il intègre des critères d’inclusion des patients ainsi qu’un arbre décisionnel. Il fonctionne de mieux en mieux avec une évolution notable des mentalités des médecins et une intégration des critères et des modalités de fonctionnement du circuit par l’IOA.

• Améliorer le processus de prescription et de réalisation de radiologie conventionnelle

Le circuit des patients valides se rendant en imagerie a été redéfini. Il permet aux patients autonomes et valides d’accéder facilement à la salle de radiologie et donc de diminuer la sollicitation des soignants et brancardiers. Toutefois sont application opérationnelle reste en attente de la réception des travaux. Par ailleurs, un accord de principe a été obtenu du service de radiologie pour supprimer les bons de radio papiers. La mise en œuvre reste était pour début 2009. En outre, la validation sur Urqual par les manipulateurs est en cours de discussion. De la même façon, des discussions ont été entamée avec le laboratoire pour aboutir à un bon de prescription édité dans Urqual et non plus sur les bons papiers de laboratoire édités pour l'établissement.

• Améliorer le pilotage et la coordination des flux

Cette action s’est traduite essentiellement par des modifications au niveau de l’IOA et du médecin référent. Pour l’IOA, elle a permis de revoir ses modalités de travail et de réécrire sa fiche de poste. De même, un profil pour le médecin référent quotidien a été défini et appliqué. Par ailleurs, la conceptualisation des tableaux de bords est réalisée. Il reste à mener leur intégration dans Urqual ce qui nécessite du temps de développement. L'objectif est une intégration durant le premier trimestre 2009.

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COORDINATION DE L’EQUIPE ET PILOTAGE DES FLUX I – MISSION GENERALE DU MEDECIN REFERENT Sa mission principale est d’améliorer la coordination au sein du service pour faciliter les prises en charge des patients par l’équipe. Il doit permettre ainsi, surtout en période de forte activité, d’améliorer les flux de patients se présentant à l’accueil du service. Il décharge ainsi, au maximum de ses possibilités, l’équipe médicale de ce qui ne relève pas de la clinique et du soin. Pour ce faire : Il est l’Interlocuteur unique des médecins hospitaliers, de l’administration de l’hôpital et des correspondants extérieurs. Il anticipe en lien avec l’IOA,la réalisation de certains examens complémentaires ou la recherche de lits ou des prises en charge rapides de certain patients. Il assure l’interface avec les services d’aval et facilite les relations avec ces derniers. Lorsque nécessaire il facilite la recherche de lits et l’hospitalisation en chambre des patients le nécessitant. II – Fonctions Postulat : Le médecin référent est « Joignable » de 9h à 18h au poste y . Tout changement de Référent est possible dans la journée à condition que la passation du Bip soit accompagnée de la transmission des problèmes en cours. 1 – EN AMONT Interface avec l’amont du SAU : Contact plus facile avec les médecins généralistes Note les informations des médecins extérieurs. Régulation médicale en amont du SAU :

• Réoriente vers la ville ou d’autres structures • Assure les consultations directes • Réalise les programmations rapides de malades vers une consultation spécialisée ou une hospitalisation.

2 – EN LIEN AVEC L’IOA Le médecin coordinateur se rend régulièrement à l’accueil afin de travailler en bonne intelligence avec l’IOA auprès de qui il reste disponible de 9 h à 18 h.

• Si absence, prévenir l’IOA. • « Priorisation » des patients à évaluer entre l’IOA et le RÉFÉRENT

L’IOA s’assure que les conditions d’attente des patients à l’accueil sont satisfaisantes (information aux patients et à leurs familles, conditions matérielles d’attente) et informe le RÉFÉRENT si problème.

• Anticipe la réalisation d’examens complémentaires : Examens d’imagerie en particulier (spontanément et à la demande de l’IOA)

• Favorise la prise en charge rapide des patients consultants • Hospitalisation directe à l’UHCD à son appréciation.

3 – ROLE AU NIVEAU DES SALLES DE SOINS Gère le flux en limitant au minimum le temps d’attente d’examens complémentaires et de transfert dans les services.

• Le médecin référent s’aide d’Urqual pour connaître l’activité du service des Urgences. 4 – ROLE vis-à-vis de l’AVAL Gère le flux en limitant au minimum le temps d’attente / horaire programmé de transfert dans les services.

• Lien avec le service receveur pour accélérer le transfert d’un patient en cas d’arrivée des patients (ex : plus de deux « hospit » en attente).

Assure l’Interface en aval du SAU : • Amélioration des relations avec les services hospitaliers (consultations directes, programmations …)

• Optimiser l’adéquation flux d’activité et ressources humaines

Cette action délicate s’est fondée sur une étude comparative des situations des ressources médicales dans 22 services d’urgences, sur une étude des flux de patients dans le service et l’adéquation des ressources aux flux ainsi que sur l’évolution des ressources (mensualités et ETP) au sein du service des urgences entre 2006 et 2008. La décision retenue est de disposer d’un troisième médecin le jour en 8 heures. Sa présence 7 jours sur 7 sera corrélée aux contraintes RH telles que les périodes de congés.

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Pour le renfort complémentaire du temps de garde la nuit, il reste toutefois à trancher sur la possibilité de la fermeture de nuit du service d’accueil des urgences d’un site secondaire. Le renfort le week-end la nuit est confirmé. Une recherche de fidélisation d'attachés même associés en poste numéro 2 ou 3 sera recherchée pour diminuer l'effort demandé aux urgentistes, notamment en nombre de plages additionnelles.

• Optimiser la gestion des ressources matérielles

Cette action s’est concrétisée par l’optimisation de divers éléments importants pour le service des urgences (ECG, ergonomie des postes informatiques, etc.).

Quantitativement, le chantier a contribué à réduire les temps moyen de passage des patients de 10,5 % (de 3 h 49 à 3 h 25) surtout significativement pour les hospitalisations (- 20 %) et les consultations sans actes (- 23 %).




Attente initiale et démarche engagée Le service des urgences dispose de 4 boxes de médecine, 1 box de chirurgie de 2 places, un box de déchoquage, d’une UHCD de 6 lits et d’un service de médecine polyvalente post urgence de 19 lits. Depuis 2006, une IOA est présente de 9 heures à 19 heures. Le service des urgences dispose également d’une équipe de brancardiers dédiée aux urgences. Lors de la réunion de lancement, trois axes de travail ont été identifiés. Le premier axe visait à améliorer les délais de prise en charge des patients afin d’avoir un délai moyen de passage de moins de 3 heures et un délai moyen avant prise en charge de moins de 1 heure. Le second axe devait analyser plus précisément les modalités de travail durant la période de garde afin d’atteindre un objectif de délai moyen avant prise en charge de moins de 1 h 30. Un dernier axe devait permettre d’améliorer les délais de réalisation des examens complémentaires afin d’avoir un délai entre la prescription et l’obtention des résultats de moins de 2 h. Les faits saillants du diagnostic ont montré qu’avec une population de 76 % de patients en consultation et de 24 % d’hospitalisation, transfert compris, la durée de passage moyenne était de 2 h 54 sur la période de septembre à octobre 2007. Ce temps n’intégrait toutefois pas le délai entre la fin de la prise en charge médicale et la sortie pour les patients non hospitalisés. Au niveau de l’accueil des patients, la prise en charge par l’IOA était rapide. Il n’existait cependant pas de variation significative du délai d’attente entre les patients en consultation sans acte, avec acte ou les hospitalisations. Au niveau des ressources humaines, à partir de 19 heures, une quinzaine de patients sont présents dans le service en attente de prise en charge ou en boxes en plus de ceux en UHCD, pour un seul médecin senior. Les cinq actions proposées par l’équipe projet à l’issue du diagnostic visaient à pallier à l’essentiel des problèmes identifiés. L’équipe avait, en effet, choisi d’agir sur : • Mettre en place un circuit court • Définir le rôle du médecin régulateur • Redéfinir la circulation de l’information • Etablir une meilleure adéquation des ressources médicales et paramédicales avec l’activité • Contractualiser avec les services d’aval

Résultats obtenus et bilan du chantier Les résultats obtenus sont précisés, ci-dessous, pour chacune des actions : • Mettre en place un circuit court

Les 20 % de patients de CCMU 1 représentent les candidats potentiels au circuit court. Lors du diagnostic, le délai moyen d’attente avant leur prise en charge médicale était de 96 minutes pour une prise en charge médicale de 24 minutes en moyenne. Fort de ce constat, les équipes du service des urgences avaient pour objectif de diminuer le temps de passage des patients CCMU 1 afin de désengorger le service des urgences et de réduire le délai moyen de passage global. Après avoir formalisé les populations à prendre en charge en filière courte, définit la zone géographique et les ressources humaines mobilisées ainsi que les horaires de fonctionnement de la filière courte, une diffusion a été

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réalisée au sein du service. Une phase de test a été conduite dès mars 2008. Ces actions ont contribué à réduire le délai de passage des patients CCMU de 23 % à 92 minutes

• Redéfinir la circulation de l’information

Le service des urgences souffrait d’un manque de relais d’information durant la prise en charge initiale du patient et d’absence de visibilité sur l’ensemble des patients pris en charge. Différentes hypothèses ont alors été étudiées pour gérer l’information. La première était articulée autour d’un binôme infirmière / médecin et d’une sectorisation, la seconde s’appuyait sur la mise en place d’un coordinateur de l’information. De même, plusieurs schémas de sectorisation ont étudiés avant la mise en place d’un des schémas. Les résultats obtenus par cette action sont une meilleure harmonisation de la charge de travail entre les médecins et la responsabilisation des médecins et des soignants sur leur secteur. La prise en charge paramédicale du patient est désormais globale de l’accueil à sa sortie avec un suivi du patient par la même infirmière tout au long de sa prise en charge. Il existe également une meilleure efficience dans le suivi de l’information entre le médecin et l’infirmière.

• Etablir une meilleure adéquation des ressources médicales et paramédicales avec l’activité

Le diagnostic a mis en exergue une situation difficile entre 19 h et 24 h avec un ratio nombre de patients par médecin senior très important (passage de 5 à 16 patients par médecins seniors) ainsi qu’un manque de présence de l’aide soignante sur la filière traumatologique avec comme conséquence une forte augmentation des délais de prise en charge. Les objectifs poursuivis par cette action étaient d’assurer la sécurité des patients de médecine pendant la garde mais aussi de diminuer les délais de passage sur la tranche 19 h – 24 h et la traumatologie. Une première action a été mise en œuvre à iso ressource avec le décalage d’une heure de la présence d’un médecin pour assurer une deuxième présence de médecin senior de 19 h à 20 h. Toutefois, les difficultés subsistent après 20 heures.

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• Définir le rôle du médecin régulateur

Cette action visait à améliorer le tri et la gestion du flux des boxes. Pour cela, les équipes du service des urgences ont défini le rôle et le profil du médecin régulateur, les règles d’installation en box, les horaires du médecin régulateur et l’articulation de son activité avec celle de l’IOA, des médecins et des infirmières du secteur de traitement ainsi que du circuit court. En termes qualitatifs, cette action a permis de sécuriser le travail de l’IOA, de mettre en place des contacts médicaux directs avec les patients qui s’en trouvent rassurés et parfois redirigés. Le médecin régulateur affine également la priorisation de certains patients et centralise les informations. Il n’existe notamment plus qu’un interlocuteur pour le SAMU.

• Contractualiser avec les services d’aval

Une première expérimentation a été conduite auprès de deux services. Des réunions inter services ont permis de formaliser les contraintes et les besoins réciproques de chaque organisation. A l’issue de ces travaux, un contrat a été élaboré et est en cours de signature. Les résultats se font d’ores et déjà sentir avec une collaboration médicale plus étroite avec ces deux services, un désengorgement des patients aux lits portes en fin de matinée. De plus, les médecins sont plus à l’écoute des difficultés

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d’engorgement des lits portes et cherchent des solutions dans les cas critiques (anticipation des sorties, occupation temporaire de lits fermés, etc.).

Au niveau de l’ensemble du service des urgences, le chantier a contribué à réduire le délai moyen de passage de 3 % alors que le nombre de patients a augmenté de 15 %. Pour les patients CCMU 1, les délais de passage moyens ont diminué de 22 % et le délai moyen avant la prise en charge de 19 %.


80 % ADOPALE 10 mois 20 jours


Attente initiale et démarche engagée Le service des urgences a été rénové mi 2005 et une ZHTCD de 8 places a été ouverte fin 2005. Ces évolutions architecturales et capacitaires nécessitaient de faire évoluer l’organisation pour l’adapter aux nouveaux locaux. Lors de la réunion de lancement, huit axes de travail ont été identifiés. Le premier axe devait s’attacher à objectiver la situation perçue au sein du service d’accueil des urgences par la mise en place de mesures. Le deuxième axe visait à accélérer le débit des flux de patients par une meilleure orientation et un meilleur tri. Afin de mieux accueillir les patients et mieux les trier, le troisième axe devait s’attacher à définir et formaliser une fiche de poste pour l’IAO. Trois autres axes devaient associer les spécialistes et les professionnels de l’imagerie dans la problématique de la maîtrise des délais au sein du service d’accueil des urgences. Le septième axe visait à optimiser le fonctionnement du service lors des sorties SMUR et à limiter les perturbations liées au départ des professionnels. Le dernier axe visait à mettre en place un outil de visualisation des flux de patients pour permettre de gérer en temps réel l’activité du service. Les faits saillants du diagnostic ont montré une situation contrastée. Les temps de passage moyens étaient satisfaisants sur la période étudiée. Le personnel médical et paramédical présent était globalement ajusté à l’activité du service, avec toutefois des écarts le week-end. Il existait une ébauche d’outil de visualisation des flux de patients à l’accueil, mais en cas de forte affluence, le manque de pilotage des flux de patients rendait la situation angoissante pour l’équipe et par répercussion pour le patient. L’accueil assuré par l’IAO restait à homogénéiser, outiller et simplifier. De même, la mise en place récente d’un MAO devait s’accompagner d’une formalisation de sa mission et de l’articulation avec l’IAO. Par ailleurs, les sorties SMUR avaient un fort impact sur la prise en charge du circuit court et sur la gestion des suites de soins. En outre, les délais d’hospitalisation des patients du service d’accueil des urgences étaient très longs. Les neuf actions proposées par l’équipe projet à l’issue du diagnostic visaient à pallier à l’essentiel des problèmes identifiés. L’équipe avait, en effet, choisi d’agir sur : • Mettre en place un circuit patient différencié • Piloter les flux de patients • Améliorer l’accueil des patients et formaliser les missions IOA - MAO • Définir l’organisation médicale et paramédicale • Mieux coordonner les activités SAU et SMUR • Alléger le taux de charge de l’UHTCD • Affiner les modalités de travail avec les spécialistes • Améliorer les modalités d’hospitalisation • Protocoliser les situations cliniques courantes

Résultats obtenus et bilan du chantier Les résultats obtenus sont précisés, ci-dessous, pour chacune des actions : • Mettre en place un circuit patient différencié

Un circuit patient différencié a été mis en place en fonction de la gravité de l’état du patient, de sa pathologie, de son âge. Ainsi trois types de circuit patient ont été définis et mis en œuvre (circuit ultra-court, circuit court et circuit long). L’orientation du patient vers tel ou tel type de circuit est décidée au niveau de l’accueil par le MAO ou l’IOA.

• Améliorer l’accueil des patients et formaliser les missions IOA - MAO

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Le médecin d’accueil et d’orientation est en place. Sa fiche de poste a été formalisée et communiquée. Elle est structurée autour de trois grandes activités : activités de communication et coordination, activités cliniques, activités d’enseignement. De même, les fiches de poste de l’IAO et de l’agent administratif à l’accueil ont été revues et communiquées afin d’homogénéiser les pratiques. En outre, un système de tri des patients a été mis en place. L’organisation spatiale de l’accueil a également été revue pour être adaptable en fonction du volume d’activité.

FICHE DE POSTE

Infirmière Organisatrice de l’Accueil : I.O.A.

MISSIONS PRINCIPALES

• Accueil, personnalisé du patient

• Définition des priorités de soins en fonction des besoins exprimés et/ou constatés

• Décision du lieu de soins adapté

SERVICE • STRUCTURE DES URGENCES

RELATIONS

• Hiérarchiques : cadres de santé, cadre supérieur, directeur des Soins.

• Fonctionnelles : professionnels médicaux et paramédicaux du SAU

• Opérationnelles : professionnels du service des urgences, et des autres services du centre hospitalier (de soins, prestataires ou administratifs)

EXIGENCES DU POSTE

• Respecter les valeurs professionnelles : respect des droits des patients, compétences et responsabilité

• Répondre aux obligations en se conformant à la fiche de poste, et au cadre de fonctionnement de l’établissement

• Avoir une expérience aux soins de 6 mois.

ACTIVITES DU POSTE Accueillir, évaluer et procéder au tri des patients arrivant aux urgences : (absence de chronologie) • Accueille de façon personnalisée le patient et ses

accompagnants. • Assure un soin relationnel pour leur permettre de

comprendre et d’accepter le soin dans les meilleures conditions.

• Définit les priorités de soins en fonction des besoins exprimés de façon verbale et non verbale

• Procède à une évaluation clinique initiale et au tri des patients selon l’outil des règles de tri et des niveaux de gravité en lien avec le médecin coordonnateur de flux lorsqu’il est présent pour une orientation (circuit court, long …)

• Relève les données cliniques en lien avec le motif de consultation (Pouls, TA, Dextro, etc …)

• Soulage la douleur selon le protocole et/ou réalise les premiers soins (< 5mn).

• Installe ou fait installer le patient en collaboration avec l’AS ou ASH en fonction de son état (fauteuil, brancard), protection (froid), confort (position antalgique…)

• Renseigne le dossier du patient et recueille des données sociales et administratives en dehors des heures de présence de l’agent administratif.(nom, prénom, date de naissance, motif de passage, adresse, médecin traitant, critères PASS)

• Informer les patients et les familles sur l’organisation des soins, le fonctionnement du service et les raisons d’une éventuelle attente.

• Surveiller les patients en attente et les informer du suivi de la prise en charge.

Décision du lieu de soins adapté : • Oriente le patient, c'est-à-dire décide du lieu de soin le mieux

adapté : circuit court, circuit long, Maison Médicale, différentes filières selon l’outil des règles de tri en relation avec MAO (si présent)

• Identifie dès l’entrée les patients nécessitant une hospitalisation (groupe III), en informe le coordonnateur de flux, se charge de contacter les services pour l’hospitalisation du patient et informe le MAO sur le devenir possible du patient (Etat des lits disponibles réalisé par le cadre de santé des urgences ou IOA)

Autres activités : Communication et coordination : L’IOA est responsable de la centralisation des informations, du retour de résultats d’examens. Chaque acteur se doit de l’informer afin qu’elle localise les patients et connaisse à la progression de la prise en charge afin de pouvoir répondre aux demandes. Les familles doivent par sa présence et ses informations trouver un interlocuteur référent performant. Elle a la charge, avec le MAO de dynamiser les passages afin d’éviter l’engorgement du service. Gestion • Réalise l’état des lits disponibles à 18 heures et 22 heures

jusqu’à l’informatisation efficiente du service. • Communique à la secrétaire l’heure de sortie, le devenir du

patient et s’assure qu’ils sont notés dans la main courante. Pédagogie • Encadrer les nouveaux professionnels et les stagiaires

infirmiers, si possible

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• Piloter les flux de patients L’outil de gestion des flux de patients utilisé par l’IOA et/ou le MAO à l’accueil a été complètement remis à plat afin d’en faire un véritable tableau de suivi du parcours patient au SAU, consultable par l’ensemble des acteurs du service. Ce tableau répond ainsi à une double préoccupation. Il permet à l’IOA de piloter l’activité du service et d’avoir une vision complète du parcours patient.

• Définir l’organisation médicale et paramédicale L’organisation médicale de prise en charge des patients a été revue et est modulée en fonction de l’activité. Un binôme médecin – IDE par patient a été mis en place. Il est identifié dès le démarrage de la prise en charge du patient. De plus, entre 14 h 30 et minuit, les médecins sont « sectorisés ». Le matin, les suites de soins sont prises en charge par le médecin du SMUR.

• Mieux coordonner les activités SAU et SMUR

Une procédure de prise en charge des suites de soins en cas de sortie SMUR a été réalisée et est effective. De plus, le SAU a contractualisé avec le service orthopédique pour les suites de soins concernant la traumatologie potentiellement chirurgicale. Ce qui a permis une baisse substantielle du nombre de suites de soins.

• Alléger le taux de charge de l’UHTCD

Le règlement intérieur de l’UHTCD a été formalisé. De plus, les règles en matière d’hospitalisation dans l’UHCD ont été simplifiées et clarifiées, de même que les modalités de transfert.

• Affiner les modalités de travail avec les services connexes

Un premier travail de protocolisation des demandes d’avis spécialisés en journée a été réalisé avec les chirurgiens orthopédistes. Si le système fonctionne avec ce service, il reste à être poursuivi avec les autres services de spécialité. De même, si la procédure de recherche de places d’hospitalisation a été modifiée et s’effectue désormais de cadre à cadre, le service d’accueil des urgences n’a pas encore pu contractualiser avec les services d’hospitalisation des places d’hospitalisation.

• Protocoliser les situations cliniques courantes

Un premier travail a permis de chiffrer à une vingtaine les situations cliniques à protocoliser. Les référents protocoles ont été identifiés et les groupes de travail formés. Les premiers protocoles sont actuellement en cours de formalisation.

SOMMAIRE Protocoles médicaux de prise en charge

� Hémorragies de la délivrance � Menace d’accouchement prématuré � Prise en charge de la douleur (chez la personne âgée) � Phlébite � Pédiatrie � Réactualisation du protocole AVC � Immobilisation des fractures des membres � PEC des brûlés � Urgence psychiatrique � PEC des patients diabétiques (protocole institutionnel à diffuser) � Œil rouge douloureux (présentation existante) � Conduite à tenir devant une main traumatique � … Quantitativement, si la réduction du délai moyen de passage des patients reste relative (- 7 %), le délai moyen de prise en charge des patients sans actes a été réduit de 15 % et celui des consultations avec acte de 8 %. En outre, une réduction importante du nombre de suites de soins a eu lieu (- 30 % environ).


80 % PERSPECTIVE 13 mois 17 jours

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Attente initiale et démarche engagée Le projet d’amélioration de la prise en charge du patient et d’optimisation des organisations médico soignantes s’inscrivait dans un chantier plus vaste visant un réaménagement complet et l’informatisation de la structure des urgences. Dans ce contexte, les attentes et besoins des équipes portaient tant sur le court terme que sur le long terme avec des perspectives d’amélioration en cohérence avec les orientations du projet architectural de réaménagement du service des urgences. Lors de la réunion de lancement, sept axes de travail ont été identifiés : • Améliorer les délais de prise en charge des patients par les brancardiers et l’obtention des résultats avec la radiologie • Optimiser le fonctionnement de l’UHCD afin de réduire de 50 % les temps d’attente avant l’admission en UHCD et

réduire la DMS de l’UHCD à moins de 48 heures • Redimensionner les boxes pour mieux gérer le flux des patients et préparer le futur pôle des urgences • Réduire les délais d’obtention des résultats de biologie et améliorer la concertation avec le laboratoire • Réduire le temps d’attente des patients de façon significative par la mise en place d’un circuit court et une amélioration

de l’orientation • Améliorer l’identification et le repérage du patient pour limiter les pertes de temps liées à la recherche des patients par

les professionnels qui en ont la charge • Accroître l’adéquation entre ressources humaines et activités Les six actions proposées par l’équipe projet à l’issue du diagnostic visaient à pallier à l’essentiel des problèmes identifiés. L’équipe avait, en effet, choisi d’agir sur : • Harmoniser et valoriser les pratiques • Mettre en place un circuit court • Améliorer l’accueil du patient • Piloter les flux patient • Fluidifier les flux patient • Optimiser l’UHCD

Résultats obtenus et bilan du chantier Les résultats obtenus sont précisés, ci-dessous, pour chacune des actions : • Harmoniser et valoriser les pratiques

Cette action a contribué à décloisonner les deux secteurs médecine et chirurgie. Elle s’est attachée à définir des modes de transmissions communs tant au niveau médical que paramédical. Un dossier patient commun a été créé et partagé par les deux secteurs. De même, des protocoles communs ont été élaborés. Toutefois la mutualisation des ressources entre les deux secteurs reste à affiner et à mettre en œuvre dans les nouveaux locaux.

• Mettre en place un circuit court

Dans le cadre de cette action, les critères d’éligibilité des patients au circuit court ont été élaborés. Ils ciblent 50 % des patients du circuit chirurgical et 10 % des patients du circuit médical actuel. Compte tenu de l’évolution du service, il est envisagé de mettre en place le circuit court de traumatologie dans des locaux temporaires puis de l’étendre au médico-chirurgical dans la nouvelle architecture avec une implication des urgentistes. L’ensemble des différents éléments nécessaires à l’ouverture du circuit court sont définis (modalité de prise en charge, organisation, etc.).

• Améliorer l’accueil du patient

Cette action a permis d’élaborer des fiches de postes IOA et médecin manager de l’accueil communs aux deux secteurs actuels. Pour l’IOA, des formations sont en cours et des outils de tri ont été élaborés. En revanche, si la définition du profil de poste du médecin manager de l’accueil est faite, le manque praticien rend difficile sa mise en application. Par ailleurs, des protocoles d’accueil et un livret d’accueil institutionnel sont encore en cours de validation avant leur diffusion.

• Piloter les flux patient

En l’attente de l’informatisation du service des urgences, différentes actions ont été conduites. Elles ont permis de définir des seuils de performance pour les différents segments de patients, de préciser les modalités de collecte et de

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traitement des temps de passage mais aussi de formater des tableaux blancs muraux destinés à gérer les flux de patients.

• Fluidifier les flux patient

Un travail préparatoire a été conduit pour anticiper l’organisation du nouveau service des urgences. • Optimiser l’UHCD

Cette action a contribué à préciser les critères d’éligibilité des patients à l’UHCD. Les nouvelles modalités organisationnelles seront mises en œuvre dans les nouveaux locaux après délimitation de la zone post opératoire de chirurgie d’urgence.

Au niveau quantitatif, ces actions ont contribué à réduire de 54 minutes à 15 minutes le délai avant le premier contact médical.




Attente initiale et démarche engagée Le service d’accueil des urgences a été créé en 1997 pour 27 000 passages annuels. En 2007, il accueillait 41 000 passages annuels. Les moyens étaient mutualisés avec le SMUR qui réalisait 1 200 sorties primaires par an. Lors de la réunion de lancement, trois axes de travail ont été identifiés. Le premier, interne au service d’accueil des urgences, visait à fluidifier les flux tant par une meilleure organisation des capacités d’accueil que par une meilleure organisation physique, ou encore par une analyse des goulots d’étranglement et des taux de polyvalences des compétences. Le second axe concernait les relations avec les services connexes. Il s’agissait notamment de disposer de délais plus rapides pour obtenir les délais d’examens complémentaires de biologie (30 minutes la nuit – 4 heures le jour), d’imagerie ou des avis spécialisés. Cet axe devait permettre de se pencher également sur l’organisation des courses de brancardage. Le dernier, plus délicat, visait à étudier la possibilité de disposer de libérations anticipées des lits d’aval ou tout au moins de disposer d’une meilleure connaissance de leur disponibilité. Les faits saillants du diagnostic ont montré une situation contrastée. Ainsi, la sectorisation définie n’était pas strictement respectée. Les boxes étaient utilisés comme salle d’attente. Le staff quotidien était réalisé en retard sans que les patients soient systématiquement vus par les médecins. Par ailleurs, l’autonomie des brancardiers restait insuffisante. En outre, les personnels du service des urgences déployaient beaucoup d’énergie et de temps à la recherche de lits ou pour s’assurer que le ménage des chambres était effectivement réalisé. Les six actions proposées par l’équipe projet à l’issue du diagnostic visaient à pallier à l’essentiel des problèmes identifiés. L’équipe avait, en effet, choisi d’agir sur : • Améliorer le processus de tri • Mettre en place une filière courte ou une coordinatrice • Améliorer la préparation du patient en box • Améliorer le brancardage • Structurer les staffs • Améliorer l’hospitalisation

Résultats obtenus et bilan du chantier Les résultats obtenus sont précisés, ci-dessous, pour chacune des actions : • Améliorer le processus de tri

Un premier travail préparatoire est en cours de réalisation avec la mise en œuvre d’un dispositif de formation des infirmières susceptibles d’être IOA. Par ailleurs, des grilles de tris ont été élaborées. De plus, un indicateur du nombre de patients en attente en salle d’attente est suivi pour adapter le fonctionnement du service à sa charge.

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• Mettre en place une filière courte ou une coordinatrice Cette action c’est concrétisée par l’activation en temps réel de la filière courte en fonction du nombre de patients présents en salle d’attente et de leur capacité à être pris en charge par cette filière.

• Améliorer le brancardage

L’objectivation de la situation a contribué à déployer un brancardier senior au service des urgences. Un autre brancardier est disponible en appui. Toutefois, le service des urgences doit encore travailler sur les modalités d’intégration des brancardiers au sein de son personnel afin de faciliter leur intégration et de créer un esprit de corps.

• Structurer les staffs

Les horaires du staff quotidien sont définis de 9 h 30 à 10 h 30. De plus, le staff est maintenant précédé systématiquement d’un tour auprès des patients. Pour poursuivre cette action, il est envisagé de faire évoluer ces staffs pour avoir un staff mensuel particulièrement dédié à l’analyse de données d’activité, de processus de travail, d’outils, etc.

• Améliorer l’hospitalisation

Cette action n’a pas donné tous les résultats escomptés. La seule avancée significative est corrélée à l’ouverture de la psychiatrie ce qui a permis au service des urgences de disposer d’un psychiatre de garde et de réduire ainsi le nombre d’hospitalisations. Un flux de 3 ou 4 patients est ainsi vu et réorienté quotidiennement par le psychiatre de garde.

• Mettre en place un système de mesure des temps de passage

Cette action visait à doter le service des urgences d’un outil de pilotage de son activité. Elle devait s’appuyer sur le développement de requêtes informatiques sur Business Object afin d’exploiter les données existantes dans USV2. Toutefois, cette action s’est heurtée à la performance de l’outil USV2 mais aussi à la disponibilité des équipes informatiques de l’établissement.


d’interventions commandées 75 % FACTEA 15 mois 19 jours


Attente initiale et démarche engagée Le service d’accueil des urgences avait d’une forte mutualisation des équipes médicales SAMU, SMUR et urgence. Il était segmenté en circuits traumatologie et médecine. Il bénéficiait de 24 lits d’UHCD et de deux services de médecine polyvalente de 24 lits chacun. La croissance d’activité annuelle est de 5 %. Dés 2005, le service a pu bénéficier de la mise en place d’un logiciel de localisation des patients, d’une aide au tri informatisée pour l’IOA et de formations spécifiques pour les futures infirmières organisatrice de l’accueil. Lors de la réunion de lancement, sept axes de travail ont été identifiés : • Améliorer la prise en charge des patients à l’entrée du service des urgences. • Réduire les délais d’obtention des résultats d’examens complémentaires d’imagerie spécialisée (scanner, IRM ou

échographie). • Accroître la disponibilité des lits d’aval pour les urgences. • Affiner le processus de validation des décisions d’orientation médicales entre médecin junior et senior. • Réduire le délai de prise en charge des transferts entre sites du CHU ou vers d’autres structures. • Approfondir les modalités de gestion d’une salle polyvalente, notamment par rapport au glissement de vocation de cette

salle. • Réduire les délais d’obtention des avis psychiatriques pour les patients des filières adultes et somatiques. Les faits saillants du diagnostic ont montré un processus de prise en charge très fragmenté avec un grand nombre d’intervenants et des ruptures de charge permanentes. Le processus souffrait également d’un manque d’adaptation aux variations de flux. Les effectifs médicaux seniors par patient étaient assez restreints au regard du nombre de passages, particulièrement aux horaires les plus chargés (14 heures - minuit). L’utilisation des boxes était majoritairement statique. En outre, la salle polyvalente était à vocation multiple et indistincte. Le service avait également des capacités d’accueil et de réactivité en aval limitées.

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Les trois actions proposées par l’équipe projet à l’issue du diagnostic visaient à pallier à l’essentiel des problèmes identifiés. L’équipe avait, en effet, choisi d’agir sur : • Assurer le pilotage et la coordination médicale et paramédicale • Organiser une filière courte (traumatique et non traumatique) et une zone de transit • Réorganiser l’accueil

Résultats obtenus et bilan du chantier Les résultats obtenus sont précisés, ci-dessous, pour chacune des actions : • Assurer le pilotage et la coordination médicale et paramédicale

Cette action s’est concrétisée par la mise en place d’un médecin coordonnateur de 8 h 30 à 18 h 30. Des effets très positifs sont d’ores et déjà visibles. Il s’agit notamment de la précocité de l’avis médical initial, de l’amélioration de la qualité de la prise en charge initiale mais aussi d’une forte réduction de la file d’attente et de l’augmentation du nombre de réorientations initiales de patients relevant d’une autre prise en charge que celle des urgences.

• Organiser une filière courte (traumatique et non traumatique) et une zone de transit

Les principes issus de la conduite de cette action sont l’organisation d’un circuit court pour les patients debout (médicaux ou traumatologiques) dans le secteur actuel de traumatologie avec mutualisation du personnel soignant de ce secteur. Pour cela, la salle polyvalente devra être dédiée à une activité exclusive « d’attente départ » ne nécessitant pas de présence médicale dédiée. Si les travaux ont déjà été réalisés conformément aux prévisions, l’indisponibilité des locaux de traumatologie implique un fonctionnement temporaire. Il repose sur l’organisation des consultations médicales dans la salle polyvalenteet la possibilité de conduire des examens par le médecin coordonnateur des patients « debout » dans une salle ouverte de 9 h à 18 h.

• Réorganiser l’accueil Un nouveau dossier de liaison IAO - ASA a été mis en place et donne satisfaction. Au niveau de la gestion par filière, un cahier des charges a été réalisé. Il intègre le secteur des urgences pédiatriques et celui des urgences médico-psychologiques. La mise en oeuvre effective de cette sectorisation dépend maintenant d’une décision de la part de la direction de l’établissement.

Bran-

cardi

er

Patients couchés

Patients debout Attente

« couchés »

Attente « debout »

Circuit A: patients médicaux couchés

Circuit B: patients traumato (couchés et debouts)

Circuit C: patients médicaux debouts

Circuit C

Circuit A

Circuit B

IOA et admissionniste

Les nouveaux circuits patients envisagés

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Au niveau quantitatif, ces actions ont contribué à réduire de façon significative les délais de prise en charge des patients : • Délai moyen entre la prise en charge médicale et l’accueil du patient : - 30 % • Délai moyen entre la décision médicale et la prise en charge médicale : environ - 40 % • Délai moyen entre la sortie administrative et l’accueil du patient : environ - 30 % Ainsi le délai moyen de passage a été réduit de 6 h 08 à 4 h 21. Ces chiffres doivent toutefois être confirmés car un biais saisonnier a été constaté entre les deux périodes de mesure (janvier 2008 par rapport à septembre 2008).




Attente initiale et démarche engagée Dans un contexte de reconstruction de l’hôpital, le service d’accueil des urgences bénéficiait d’une IOA présente 24 heures sur 24h, d’une IDE de flux de 12 heures à 19 heures 5 jours sur 7 et d’un médecin référent. De plus, la mise en place d’un circuit court était envisagée. Lors de la réunion de lancement, six axes de travail ont été identifiés : • Aboutir à une durée de prise en charge au sein des urgences de mois de 120 minutes pour les patients de la filière

courte. • Améliorer la prise en charge à l’accueil en réduisant tant le délai de prise en charge des patients par l’IOA que le

nombre de patients en attente. • Revoir le processus de demande et d’obtention d’avis spécialisés afin de réduire des délais jugés importants. • Faciliter la mutation des patients vers les autres services de l’établissement par une meilleure disponibilité des moyens

de transport. • Revoir le processus de demande et d’obtention d’actes complémentaires (imagerie ou laboratoire) afin de réduire des

délais jugés importants. • Diminuer le temps de passage des patients de plus de 75 ans notamment en améliorant la concertation avec les

services de médecine gériatrique. Les faits saillants du diagnostic ont montré une situation contrastée. Le personnel du service des urgences était motivé. Le service disposait déjà d’un infirmier régulateur de flux et d’un médecin de l'avant. Toutefois, l’accueil restait à redynamiser, des difficultés existaient pour joindre les spécialistes et les délais de réalisation des examens complémentaires étaient longs. Les quatre actions proposées par l’équipe projet à l’issue du diagnostic visaient à pallier à l’essentiel des problèmes identifiés. L’équipe avait, en effet, choisi d’agir sur : • Assurer une coordination générale • Améliorer l’accueil • Améliorer le tri • Fluidifier l’aval et l’hospitalisation

Résultats obtenus et bilan du chantier Les résultats obtenus sont précisés, ci-dessous, pour chacune des actions : • Assurer une coordination générale

Cette action a contribué à pérenniser l’infirmier régulateur de flux. Il assure aujourd’hui les fonctions de relation avec l’aval (SAMU, médecine de ville), la coordination des flux au sein du service des urgences et la gestion des transports internes. Cinq personnes ont été formées à ce poste actif de 12 heures à 19 heures.

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• Améliorer le tri Cette action a notamment permis de structurer la gestion des lits couloir tant au niveau de leur localisation (définition d’emplacements) que de l’état des patients (motif d’attente, état nutritionnel (à jeun ou non), degré de validité, médecin en charge, etc.). Ces éléments ont ainsi contribués à fournir à l’infirmier régulateur de flux une meilleure information sur l’état du service. Par ailleurs, trois tableaux de recours ont été réalisés pour l’assistante sociale, les avis psychiatrique ou spécialisés.

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• Améliorer l’accueil Cette action a permis de standardiser les pratiques et de préparer un plan de formation des personnels de l’accueil aux relations publiques mais aussi à la gestion de l’agressivité des patients ou accompagnants. Au niveau de l’accueil soignant, une échelle de triage a été formalisée et un seuil d'alerte en salle d’attente définit (plus de 10 patients et 45 minutes avant le contact IOA). Ce dernier permet notamment d’ajuster le fonctionnement du service à l’activité et de mettre en œuvre une consultation médicale pour les patients valides.

Tableau décisionnel – Top horaire de 14 h

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Fiche d’information IOA

• Fluidifier l’aval et l’hospitalisation

Cette action a vu la mise en place d’un numéro unique d’appel par spécialité. Par ailleurs, si des tests de libération des lits plus tôt le matin ont été conduits, la généralisation est reportée pour l’instant. D’autre part, l’obtention d’un renfort de l’équipage ambulancier dédié au SAU sur le créneau 15 heures – 17 heures a permis de fluidifier les transferts dans les services d’aval.


d’interventions commandées 75 % OXIANE 16 mois 18 jours

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Attente initiale et démarche engagée Le service des urgences de l’établissement est intégré au sein du pôle URGOSS (SAU hors pédiatrie, SMUR, orthopédie). Il bénéficie depuis 2 ans de nouveaux locaux spacieux et dispose de moyens dédiés (scanner, radiologie, échographie). Il dispose de 26 boxes ou postes d’urgence vitale et de 16 lits en UHCD. Lors de la réunion de lancement, un premier périmètre d’intervention composé de trois axes de travail assortis d’objectifs chiffrés a été identifié. Le premier axe visait à respecter les codes de priorisation CIMU : CIMU 5 SAUV : 98 %, CIMU 4 évaluation immédiate : 95 % ; CIMU 3 moins de 15 minutes : 90 % ; CIMU 2 moins de 1 heure : 85 % et CIMU1 illimité. Le second axe devait s’attacher à réduire de 50 % les attentes supérieures à 12 heures. Un dernier axe devait permettre de réduire de façon significative la durée de passage en boxes. Les faits saillants du diagnostic ont montré que si l’organisation était a priori bien conçue, il existait différents dysfonctionnements relatifs à l’accueil et à l’orientation des patients. En outre, l’organisation en filières restait théorique et il existait des problèmes de fluidité en aval du service des urgences. Les quatre actions proposées par l’équipe projet à l’issue du diagnostic visaient à pallier à l’essentiel des problèmes identifiés. L’équipe avait, en effet, choisi d’agir sur : • Réorganiser l’accueil • Améliorer le tri • Améliorer les transferts vers l’aval • Améliorer la gestion des filières de prise en charge des patients

Résultats obtenus et bilan du chantier Les résultats obtenus sont précisés, ci-dessous, pour chacune des actions : • Réorganiser l’accueil et améliorer le tri

Cette action s’est traduite par un réaménagement a minima des espaces et une meilleure identification des types d'attente. Des solutions partielles ont été mises en œuvre pour la fonction téléphone et renseignement comme la mise en place d’un numéro dédié pour l’UHCD. Des outils ont également été élaborés et diffusés (livret d'accueil intégrant le rôle de l’IOA, information sur l’utilisation de Résurgences, fiche d'encadrement, etc.).

• Améliorer le tri

Une filière courte a été mise en place. Elle a contribué de façon significative à réduire le temps de passage des patients concernés (gains de 28 %).

• Améliorer les transferts vers l’aval

Cette action est engagée. Toutefois, comme il s’agit d’une action de longue haleine, les effets ne se feront pas sentir avant l’année prochaine à condition de bénéficier de l’engagement de tous. Elle s’est fondée sur une étude qualitative des passages de plus de 12 heures au service d’accueil des urgences et d’études avec les services d’aval. Un document de contractualisation avec les services d’aval est en cours d’élaboration. Cette action s’est également accompagnée de la mise en place de la commission des activités non programmées.

Quantitativement, trois objectifs ont été pleinement atteints et un partiellement. Ils ont contribué à réduire les temps moyen de passage des patients de 9,5 % (de 5 h 16 à 4 h 46) avec une augmentation d’activité de 2 %.



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Attente initiale et démarche engagée Le Centre Hospitalier ressentait le besoin d’améliorer la fluidité des prises en charge au service d’accueil des urgences en assurant et protocolant la gestion des relations avec les services de spécialités. Lors de la réunion de lancement, neuf axes de travail ont été identifiés. Cinq étaient internes au périmètre du service d’accueil des urgences. Les quatre autres devaient mettre à contribution les autres services de l’établissement voire des acteurs externes : • Formaliser le processus de prise en charge des patients afin de réduire le temps d’attente aux urgences et la DMS de

l’UHCD. • Revoir le processus de reconvocation des patients pour des soins ou de petites chirurgies aux urgences. • Optimiser l’utilisation des ressources humaines par une meilleure adéquation entre les ressources disponibles et les

flux d’activités. • Améliorer la polyvalence des professionnels, et notamment des paramédicaux. • Formaliser le processus de supervision des prises en charge par les médecins seniors. • Maîtriser les patients adressés aux urgences par des médecins libéraux pour obtenir des actes d’imagerie. • Revoir le processus de demande et d’obtention d’avis spécialisés. • Diminuer le temps de passage des patients de plus de 75 ans. • Accroître la connaissance des lits disponibles en aval. Les faits saillants du diagnostic ont montré un nombre de boxes insuffisant au regard du nombre de passages, mais des partenaires (laboratoire, imagerie et service de réanimation) situés à proximité du service d’accueil des urgences. Les effectifs médicaux du service, hors SMUR, étaient en dessous de la fourchette habituelle (2,2 ETP pour 10 000 passages contre 3 ETP généralement observés). Les temps de passage étaient particulièrement longs pour les consultants avec actes d’imagerie et de biologie. Le service avait aussi de grandes difficultés à hospitaliser les patients au sein de l’établissement (délai moyen de passage de 5 h 26), tout en devant faire face à un taux d’hospitalisation élevé (42 %). Les trois actions proposées par l’équipe projet à l’issue du diagnostic visaient à pallier à l’essentiel des problèmes identifiés. L’équipe avait, en effet, choisi d’agir sur : • Le brancardage • L’hospitalisation des patients à partir du service d’accueil des urgences • L’organisation spatio-temporelle du service d’accueil des urgences

Résultats obtenus et bilan du chantier Les résultats obtenus sont précisés, ci-dessous, pour chacune des actions : • Le brancardage

Au-delà de la création de deux nouveaux postes ASH affectés au brancardage (de 15 heures à 22 heures en semaine et les week-ends) et au cadre répartiteur, cette action a permis de formaliser les définitions de poste du brancardier aux urgences et d’organiser l’activité courses.

• L’hospitalisation des patients à partir du service d’accueil des urgences

Cette action a contribué à améliorer le suivi des lits disponibles (obtention d’un état prévisionnel trois fois par jours), mais aussi de formaliser une procédure d’hospitalisation fondée sur la mise en place d’un cadre répartiteur décidée en conseil exécutif. Ces travaux ont été prolongés par une expérimentation auprès de deux services volontaires pour libérer des lits plus tôt. Si cette libération matinale est acquise, il reste encore à assurer le nettoyage de ces chambres par les ASH. Fort de ces premiers résultats, un contrat de service entre le SAU et chaque spécialité est en cours d’élaboration.

• L’amélioration de l’organisation spatio-temporelle du service d’accueil des urgences

Cette action a permis de clarifier l’organisation géographique du service (zone accueil, rôles de l’UHTCD et de UHCD), de progresser sur la définition d’une organisation médicale et paramédicale mieux ajustée dans le cadre du déménagement dans de nouveaux locaux prévus en 2009. Elle a également précisé les contributions du SMUR aux activités des urgences en dehors des sorties. Les étapes amont de la prise en charge des patients ont été améliorées par la formalisation des missions de l’IOA et du MOA.

54

SERVICE DES URGENCES ADULTES

DEFINITION DE POSTE INFIRMIER (ERE) COORDINATEUR (TRICE) DE FLUX Grade correspondant : IDE expérimentée, plusieurs années au SAU Position dans la structure - Liaisons hiérarchiques : encadrement paramédical du SAU et Chef de service du SAU - Liaisons fonctionnelles :

o Internes : services d’hospitalisation, laboratoire, radiologie o Externes : établissements rattachés, familles

Horaires : Les horaires sont basés sur les périodes de plus forte charge La période de 12h à 19h30, cette fonction est nécessaire 7j sur 7 Missions Principales : anticiper les événements à venir pour chaque patient et déclencher chaque étape au meilleur moment pour réduire l’attente globale au sein du SAU Mesure de performance : diminution du temps de passage moyen au sein du SAU Modes d’actions : - Avoir une vision globale des patients et des ressources et avoir une influence réelle sur les acteurs, proposer des alternatives

immédiates en réajustant l’organisation des flux ex : en cas de surcharge en secteur rapide - En temps réel :

o Prévoir le circuit et les délais, en déduire des priorités, o Anticiper la situation des services (laboratoire, imagerie, spécialistes) et déclencher les relances nécessaires auprès des

personnels médical et paramédical responsables du patient, o Anticiper la prise en charge psychiatrique des patients connus du secteur, o Présenter, si nécessaire, la totalité du dossier médical et paramédical au médecin responsable du patient, o Anticiper la situation des services d’hospitalisation ainsi que les besoins d’hospitalisation du SAU et suivre le processus

d’hospitalisation (horaires et conditions) - En temps différé :

o Rendre compte, o Tenir des tableaux de bord, o Imaginer et mettre en place des protocoles d’anticipation, proposer des améliorations avec l’encadrement médical et

paramédical du SAU Dispositions : Le coordinateur de flux est dégagé de tout acte soignant Il dispose d’un système lui permettant de connaître à chaque instant la situation de chaque patient du SAU Il enregistre quotidiennement les situations conduisant à un ralentissement évitable. Il analyse avec l’encadrement les causes de ralentissement et propose des axes d’amélioration destinés à réduire l’attente des patients. Il participe à la formation des nouveaux arrivants. Il vérifie l’application des procédures et protocoles de l’établissement et du SAU. Compétences requises Connaissances particulières : - Connaissance du fonctionnement des services entourant le SAU : SMUR, Imagerie médicale, laboratoire, spécialistes, services

d’hospitalisation - Connaissance du circuit des patients au sein du SAU : étapes, délais

Maîtrise de : - L’outil d’aide à la gestion des flux

Qualités professionnelles : - Volonté de comprendre et de maîtriser, - Réactivité, - Capacité d’analyse, - Ouverture d’esprit, imagination et initiative, - Bon relationnel et gestion des conflits

Ce poste n’est pas considéré comme un poste de fais ant fonction de Cadre de Santé

55

Ces actions ont contribué à réduire de façon significative les délais de prise en charge des patients hospitalisés (- 20 %) mais en dégradant les délais de prise en charge des patients en consultations avec et sans actes (+ 14 %). Toutefois le temps moyen de passage des patients reste stable malgré une hausse d’activité par rapport à la première enquête.




Attente initiale et démarche engagée Des travaux avaient été conduits en 2006, permettant l’ouverture d’un nouveau service d’accueil des urgences début 2007. Toutefois, ces évolutions architecturales n’avaient pu être accompagnées par une réflexion organisationnelle et une meilleure maîtrise des flux. Lors de la réunion de lancement, trois axes de travail ont été identifiés. Le premier visait à réduire le délai entre la phase d’accueil et d’orientation et la prise en charge médicale. Le second axe de travail devait s’intéresser à la prise en charge des retours SMUR afin de faciliter l’organisation de la continuité des soins entre le SMUR et les urgences. Le dernier axe, plus délicat, devait permettre de mieux coordonner les hospitalisations programmées avec les médecins de ville et les spécialistes et réduire les envois non appropriés de patients aux urgences. Les faits saillants du diagnostic ont montré qu’il existait un délai important entre l’arrivée du patient et sa première prise en charge médicale. De plus, le service souffrait d’un engorgement par des patients à faible gravité. Les délais de prise en charge étaient significativement allongés par le traitement des demandes de radiologie conventionnelle, de scanner, d’examen de biologie ou encore par la nécessité d’un avis de spécialiste. Il existait des variabilités des pratiques et de l’organisation en fonction des acteurs. Les six actions proposées par l’équipe projet à l’issue du diagnostic visaient à pallier à l’essentiel des problèmes identifiés. L’équipe avait, en effet, choisi d’agir sur : • Améliorer l’arrivée des patients • Mettre en place une filière courte • Harmoniser les pratiques • Améliorer la collaboration avec les experts externes au SAU • Améliorer l’aval

Résultats obtenus et bilan du chantier Les résultats obtenus sont précisés, ci-dessous, pour chacune des actions : • Améliorer l’arrivée des patients

Cette action s’est concrétisée par l’harmonisation des pratiques de tri. Afin de pérenniser les compétences des personnels, des formations sont envisagées sur les pratiques, mais également sur les modalités d’exploitation des grilles de tri.

• Mettre en place une filière courte

La mise en place d’une filière courte a donné une bouffée d’oxygène au service. Elle a été formalisée par une définition des critères d’inclusion des patients et leur application par l’IOA. La qualité du tri est avérée avec moins de 1 % de reclassement de patients vers la filière « classique ». Toutefois, la mise en place de cette filière a vécu deux périodes. La première avant l’été 2008 a vu son activation de façon matinale avec la prise en charge d’un volume important de patients, entre 20 et 25 quotidiennement, et un impact très significatif sur les délais de prise en charge (temps de passage moyen inférieur à 1 h 30 pour la filière courte). Compte tenu de l’informatisation du service des urgences et de quelques perturbations organisationnelles, une seconde période, post été 2008, s’est caractérisée par une ouverture de la filière courte à la demande en fonction de l’activité. Dans ces conditions, la filière n’a pas pu donner totalement satisfaction. Le nombre de patients pris en charge s’est réduit à 5 à 10 avec un temps de passage moyen proche de 2 h 30. Fort de ce retour d’expérience, de nouvelles modalités de mise en œuvre de la filière courte sont prévues.

• Harmoniser les pratiques

56

Cette action a été lourde et complexe. Elle s’est appuyé sur plusieurs groupes de travail (infirmières, médecins, brancardiers, etc.) et a permis la réalisation de différents protocoles et procédures. Cette action doit être prolongée par l’application de ces documents, notamment la grille de tri ou les modalités de prise en charge du patient au cours de son parcours au sein du service des urgences.

• Améliorer la collaboration avec les experts externes au SAU

Si le service d’imagerie est rentré facilement dans la démarche, le manque de praticien a eu comme impact une dégradation des modalités de fonctionnement définies entre l’imagerie et le service des urgences. Par exemple, les comptes-rendus écrits de scanner disponibles rapidement avant leurs frappes par les secrétaires ne sont plus obtenus. Par ailleurs, le fonctionnement avec le laboratoire a bénéficié de la mise en œuvre de Résurgence tant sur l’harmonisation des pratiques que sur la possibilité de différentier les bons de demande en ayant un support « urgence ». Il reste néanmoins à prolonger cette action par une meilleure priorisation des demandes issues du service des urgences.

• Améliorer l’aval

Les relations avec les services d’aval se passent relativement correctement. Le seul point noir concerne la capacité à contacter rapidement un praticien d’aval. Pour ce faire, il est envisageable de les doter d’un portable.

Au niveau quantitatif, ces actions ont contribué à réduire le temps de passage moyen des patients de 16 % pour les passages ambulatoires et de 30 minutes pour les patients hospitalisés, ce malgré la mise en place de Résurgence et l’accroissement d’activité.



57

Les actions portant sur la fluidification des échan ges avec l’imagerie ou le laboratoire


Attente initiale et démarche engagée Le projet était centré sur le service d’accueil des urgences pédiatriques. Au-delà de la prise en charge des enfants de 0 à 16 ans, les professionnels ont à gérer un temps éducatif vis-à-vis des parents et à faire face à différentes saisonnalités tant par rapport aux pathologies, qu’aux accidents scolaires ou aux pics de 11 heures, 14 heures et 19 heures. Si les plateaux techniques étaient partagés avec les adultes, le service ne disposait pas de lit porte. Lors de la réunion de lancement, trois axes de travail ont été identifiés. Le premier visait à travailler sur la mise en place d’un circuit court pour une catégorie ciblée d’enfants. Le second axe avait pour ambition d’analyser les pertes de temps ressenties par les équipes du service des urgences pédiatriques liées à des interventions pluri acteurs et y apporter des solutions. Un dernier axe devait permettre l’implication de l’équipe chirurgicale dans la recherche d’axes d’amélioration à partir d’une objectivation quantifiée de la situation au sein du service des urgences pédiatrique. Les faits saillants du diagnostic ont montré que si les équipes médicales et paramédicales disposaient de qualités relationnelles et d’un bon climat au travail, elles souffraient d’un turn-over de l’équipe paramédicale. Par ailleurs, si un binôme infirmière - puéricultrice était présent à l’accueil de 14 h à 22 h dans le service, la gestion du tri restait perfectible et un circuit court pouvait être mis en place. En outre, bien que le service des urgences pédiatrique était bien intégré au sein du pôle et n’avait pas ou peu de difficulté pour l’hospitalisation en aval du service, il existait peu de réflexions client fournisseur entre le service et les services médico-techniques (imagerie, biologie). Les trois actions proposées par l’équipe projet à l’issue du diagnostic visaient à pallier à l’essentiel des problèmes identifiés. L’équipe avait, en effet, choisi d’agir sur : • Identifier un « circuit court » • Réduire le délai de prescription des examens complémentaires • Réduire le délai dédié à la délivrance de l’information avant la sortie du patient

Résultats obtenus et bilan du chantier Les résultats obtenus sont précisés, ci-dessous, pour chacune des actions : • Identifier un « circuit court »

Malgré quelques tensions « culturelles » liées à la mise en place d’un circuit court, un médecin d’accueil a été mis en place à iso ressources de 12 h 30 à 18 h 30. Ses missions sont de réorienter les patients dès l’accueil vers d’autres modalités de prises en charge (consultation, services de spécialité, service d’imagerie, etc.) mais aussi de réaliser des consultations. Il permet ainsi de réorienter environ 10 % des patients. Par ailleurs, un principe de seuil d’alerte a été mis en place. Dès que plus de quatre patients sont présents en salle d’attente et que le temps de passage prévisible est supérieur à une heure, le service se restructure pour améliorer la fluidité de la prise en charge des patients afin de revenir à une situation plus normale.

• Réduire le délai dédié à la délivrance de l’information avant la sortie du patient

Cette action a permis de mettre en place une consultation commune médecin – infirmière au lieu d’avoir deux entretiens successifs.

• Réduire le délai de prescription des examens complémentaires

Compte tenu du rôle d’enseignement de l’établissement, la population médicale du service des urgences pédiatriques intègre des externes et des internes. Cette action a permis d’élaborer des protocoles de prescription utilisables par les externes dès l’amont de la prise en charge des patients. Malgré quelques résistances au sein du service d’imagerie, les prescriptions, cadrées par les protocoles, sont réalisées dès l’accueil. En outre, afin d’assurer la pérennité du système, les nouveaux externes sont formés dès leur arrivée aux protocoles.

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PARTICIPATION DE L’EXTERNE A LA PRISE EN CHARGE DES ENFANTS AUX

URGENCES PEDIATRIQUES L’externe participe à la prise en charge des urgences pédiatriques comme l’ensemble de l’équipe médicale et paramédicale. Afin de diminuer les délais d’attente, une première évaluation clinique de l’enfant est assurée par l’externe. Un bilan radiologique pourra être prescrit dès l’accueil en fonction de l’évaluation clinique. • En cas de traumatisme, les demandes de radios sont orientées en fonction de la symptomatologie, la localisation de

la douleur, la déformation, l’impact. Radios de face et de profil de l’ensemble du segment de membre concerné incluant les articulations sus et sous jacentes.

• En cas de boiterie même intermittente, seront demandé une radio de bassin de face et un profil de la hanche du côté de la boiterie, éventuellement complété d’autres radios orientées par l’examen clinique

• En cas de douleur abdominale, une radio d’abdomen sans préparation de face sera prescrite

• En cas de doute clinique ou de doute sur l’indication d’une demande de radio, l’externe prendra avis auprès de son interne référent

• Cas particuliers : o Si chute sur la paume de la main avec douleur en regard du scaphoïde, demander une incidence du scaphoïde o En cas de fracture isolée du cubitus, toujours demander une radio du coude pour éliminer une luxation de la tête

radiale o En cas d’impotence fonctionnelle du membre supérieur avec mécanisme typique de pronation douloureuse, il

n’est pas nécessaire de demander de radio o En cas de fracture du fémur évidente, toujours demander une radio de bassin associée o Les traumatismes de la cheville chez l’enfant justifient la réalisation de radios de cheville de face et de profil (pas

d’incidence en varus forcé) o En cas de traumatisme crânien, les radios de crâne ne sont pas nécessaires sauf si très jeune enfant et/ou

doute sur maltraitance o En cas de traumatisme cervical, toujours demander un rachis cervical complet de face, de profil et une incidence

bouche ouverte pour évaluer l’apophyse odontoïde Qualitativement, ces actions ont conduit à un bouleversement des mentalités quant aux modalités de prise en charge des patients. Quantitativement, ces actions ont contribué à réduire le temps de prise en charge total de 9,5 % de 2 heures 04 à 1 heure 52. Le gain est plus particulièrement important sur la phase amont de prise en charge avec une diminution de 28 % du délai entre l’arrivée du patient et la première consultation médicale. Comme une attention particulière avait été apportée aux enfants de moins de 28 jours, le délai de prise en charge de cette population a été amélioré de 60 %. Ces résultats ont été confirmés par la réalisation d’une enquête de satisfaction des patients. Ainsi, le taux de satisfaction par rapport à la prise en charge globale des patients au service de pédiatrie est satisfaisant car 91,5 % des parents estiment que la prise en charge aux urgences pédiatriques est rassurante, 96,3 % étaient satisfait sur la qualité des soins, 95,1% étaient satisfaits sur la qualité de l’environnement, 92,7 % étaient satisfaits sur la qualité de l’information médicale et 85,4 % étaient satisfaits sur le délai d’attente et sur la prise en charge.



59


Attente initiale et démarche engagée Lors de la réunion de lancement, cinq axes de travail ont été identifiés. Ils couvraient la partie aval de la prise en charge aux urgences ainsi que la filière courte et les demandes d’examens. Les objectifs ainsi poursuivis étaient d’optimiser l’accueil administratif, de travailler sur la filière courte, d’améliorer l’ergonomie et les flux des professionnels des urgences, d’améliorer les demandes d’examens mais aussi de comprendre les raisons des départs avant soins, sans prise en charge médicale. Les faits saillants du diagnostic ont montré une situation contrastée. Ainsi, il existait des problèmes d’adéquation entre l’activité et les ressources : la présence de l’IAO était partielle, la prise en charge des patients le week-end souffrait d’un déficit de personnel médical, de même en fin de journée pour le personnel paramédical. Malgré des bonnes pratiques et une forte discipline de gestion des patients et des dossiers, les médecins pouvaient être conduits à réaliser des tâches à faible valeur ajoutée. Par ailleurs, les modalités de prise en charge des patients n’étaient pas optimisées en fonction de leurs typologies : lenteur et complexité du traitement des patients de plus de 75 ans et des patients à troubles légers qui passaient en plus d’une heure. De plus, certaines étapes du parcours patient ralentissaient le flux, notamment la réalisation des examens d’imagerie ou les prélèvements pour le laboratoire. Les huit actions proposées par l’équipe projet à l’issue du diagnostic visaient à pallier à l’essentiel des problèmes identifiés. L’équipe avait, en effet, choisi d’agir sur : • Systématiser la fonction de tri par l’IAO. • Réduire les délais des examens complémentaires de radiologie • Réduire les délais des examens complémentaires demandés au laboratoire • Différencier les filières patients : gériatrie et filière courte • Organiser la recherche de solution d’aval • Ajuster les présences en fonction des charges • Accroître la visibilité des circuits de circulation et du personnel • Mettre en place un système de pilotage, d’animation des équipes et de résolution de problèmes

Résultats obtenus et bilan du chantier Les résultats obtenus sont précisés, ci-dessous, pour chacune des actions : • Systématiser la fonction de tri par l’IAO.

Cette action a contribué à faire de l’IAO le point d’entrée unique pour tous les patients. Le taux de patient vu par l’IOA est ainsi passé de 50 % à 66 %. Elle dispose également d’un local dédié et de grilles de tri.

60

• Réduire les délais des examens complémentaires demandés au laboratoire

Cette action est encore en cours. Une phase initiale a consisté à mettre en place un système d’horodatage des différentes étapes intervenant dans le processus de traitement d’un prélèvement pour identifier les points délicats. Il reste à finaliser les collectes de données et exploiter les résultats.

• Différencier les filières patients : gériatrie et filière courte

La filière gériatrique s’est améliorée avec l’ouverture en 2008 de 30 lits de SSR, toutefois, il manque du temps médical pour disposer d’une équipe mobile de gériatrie. Le projet sur la filière courte sera repris quand la chirurgie pédiatrique sera regroupée avec les urgences pédiatriques dans un nouveau bâtiment prévu pour 2012.

• Organiser la recherche de solution d’aval

Cette action a difficilement avancé. Si divers éléments ont été mis en œuvre (tour des établissements d’aval, recensement des lits du centre hospitalier, etc.) et permettent quelques marges de progrès, il reste encore un travail de communication important pour que les divers acteurs de l’établissement comprennent qu’il ne s’agit pas d’un problème restreint au périmètre du service des urgences, mais d’une problématique d’établissement.

SPECIALITE

- GCS = 8,- crise convulsive en cours.

- Polytraumatisé +/- cinétique violente,- Amputation,- Brûlures :

� > 10 % enfant, personne agée� > 30 % adulte � face ou périné

- Signes de choc (marbrures,

agitation, TA basse, oligo-anurie ...)

- Signes de choc

- Arrêt ventilatoire- IRA, détresse (cyanose,

généralisée,

épuisement,tirage

balancement thoraco-abdo,..)

- Sat= 85 %

- Arrêt cardiaque- Signes de choc- FC= 180/min- TAS= 60 mmhg- FC<40 /min

- GCS = 8,- crise convulsive en cours.

- Polytraumatisé +/- cinétique violente,- Amputation,- Brûlures :

� > 10 % enfant, personne agée� > 30 % adulte � face ou périné

- Signes de choc (marbrures,

agitation, TA basse, oligo-anurie ...)

- Signes de choc

- Arrêt ventilatoire- IRA, détresse (cyanose,

généralisée,

épuisement,tirage

balancement thoraco-abdo,..)

- Sat= 85 %

- Arrêt cardiaque- Signes de choc- FC= 180/min- TAS= 60 mmhg- FC<40 /min

- Douleur aigue de bourse (suspicion de torsion),

- Colique néphrétique hyperalgique ou fébrile.

- 9 < GCS > 13,- Déficit sensitif ou moteur < 6h,- Agitation / confusion,- Sd – méningé.

- Poly fracturé- TC avec PC et confusion +/- vomis +/- somnolence- Plaies cou, thorax, abdomen,- Traumatisme avec plaie +/- Tb neuro+/-Tb vasculaire,- Traumatisme rachis.

- Suspicion méningite, - Hypothermie< 34°C,- Fièvre > 40°C

- Hématémèse,- Méléna,- Rectorragies.

- Asthme et Peak-flow <120 l/min - Sat = 85-91%,- Dyspnée et cyanose

- Douleur thoracique typique +/- atcdcardio,Dyspnée, Sueurs...- FC =150/min- Membre froid,pâle,pas de pouls- HTA + céphalées,encéphalopathie, …

- Douleur aigue de bourse (suspicion de torsion),

- Colique néphrétique hyperalgique ou fébrile.

- 9 < GCS > 13,- Déficit sensitif ou moteur < 6h,- Agitation / confusion,- Sd – méningé.

- Poly fracturé- TC avec PC et confusion +/- vomis +/- somnolence- Plaies cou, thorax, abdomen,- Traumatisme avec plaie +/- Tb neuro+/-Tb vasculaire,- Traumatisme rachis.

- Suspicion méningite, - Hypothermie< 34°C,- Fièvre > 40°C

- Hématémèse,- Méléna,- Rectorragies.

- Asthme et Peak-flow <120 l/min - Sat = 85-91%,- Dyspnée et cyanose

- Douleur thoracique typique +/- atcdcardio,Dyspnée, Sueurs...- FC =150/min- Membre froid,pâle,pas de pouls- HTA + céphalées,encéphalopathie, …

- Fièvre+douleur lombaire (pyelo),- Rétention d’urine ou anurie.

- Céphalées brutales inhabituelles,- Déficit sensitif ou moteur > 6 heures,- Convulsion récente.

- Traumatisme EVA > 6,- Plaies profonde sans signes de gravité,- Brûlures superficielles,- Douleur sous plâtre.

- Hypothermie < 35,5°C,- Fièvre et voyage à risque.

- Ictère,- Ascite,- Douleur abdo (selon EVA > 6)

- Suspicion Hémoptysie,- SuspicionPneumopathie,- Suspicion d’embolie- Asthme et PF > 300

- Malaise, PC- Douleur thoracique atypique sans signes associés,

- Douleur mollets,- HTA sans signes associés

- Fièvre+douleur lombaire (pyelo),- Rétention d’urine ou anurie.

- Céphalées brutales inhabituelles,- Déficit sensitif ou moteur > 6 heures,- Convulsion récente.

- Traumatisme EVA > 6,- Plaies profonde sans signes de gravité,- Brûlures superficielles,- Douleur sous plâtre.

- Hypothermie < 35,5°C,- Fièvre et voyage à risque.

- Ictère,- Ascite,- Douleur abdo (selon EVA > 6)

- Suspicion Hémoptysie,- SuspicionPneumopathie,- Suspicion d’embolie- Asthme et PF > 300

- Malaise, PC- Douleur thoracique atypique sans signes associés,

- Douleur mollets,- HTA sans signes associés

- Hématurie macroscopique,- Fièvre + sonde urinaire.

- Céphalées >24h ou sur terrain migraineux,

- Tb psychiatrique calme,- Angoisse, tétanie.

- Traumatisme avec 3<EVA>6- TC sans PC,- Plaies superficielles,- Abcès.

- AES,- Adénopathies

- Douleur abdo (selon EVA < 6),- Vomissements,- Corps étranger,- Pb sonde TD.

- Palpitations- OMI

- Hématurie macroscopique,- Fièvre + sonde urinaire.

- Céphalées >24h ou sur terrain migraineux,

- Tb psychiatrique calme,- Angoisse, tétanie.

- Traumatisme avec 3<EVA>6- TC sans PC,- Plaies superficielles,- Abcès.

- AES,- Adénopathies

- Douleur abdo (selon EVA < 6),- Vomissements,- Corps étranger,- Pb sonde TD.

- Palpitations- OMI

- Brûlures mictionnelles- Polyurie,- Ecoulement, Signes sans fièvre et EVA < 4

- Erosions cutanées, - Abrasions

- Constipation,- Diarrhées, - Nausées

- toux simple

- Brûlures mictionnelles- Polyurie,- Ecoulement, Signes sans fièvre et EVA < 4

- Erosions cutanées, - Abrasions

- Constipation,- Diarrhées, - Nausées

- toux simple

1 2 3 4 5

Uro/néphro

Neuro/ psy

Traumato

Infectieux

Gastro

Pneumo

Cardio -circulatoire

Uro/néphro

Neuro/ psy

Traumato

Infectieux

Gastro

Pneumo

Cardio -circulatoire

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Communication établissement : chiffrage du « chiffre d’affaire » perdu pour l’établissement suite au manque de lits d’aval • Réduire les délais des examens complémentaires de radiologie

Cette action a permis de mettre en place des prescriptions anticipées par l’IOA d’actes d’imagerie. Elle a ainsi réduit de plus de 20 % les délais moyens de prise en charge des patients ayant un acte d’imagerie conventionnelle.

2007/ URG TRANSFERT MEDECINE REA PSY ORTHO CV GYNE STO OPHJANVIER 109 76 12 13 4 0 3 0 1FÉVRIER 61 39 3 11 6 1 1 0 0MARS 51 27 10 10 3 1 0 0 0AVRIL 63 39 8 16 0 0 0 0 0MAI 47 26 8 11 0 0 0 1 1JUIN 58 38 6 11 2 1 0 0 0JUILLET 45 25 8 12 0 0 0 0 0AOÛT 42 24 4 13 1 0 0 0 0SEPTEMBRE 51 25 8 15 2 1 0 0 0OCTOBRE 47 28 1 11 4 2 0 1 0NOVEMBRE 54 26 6 19 3 0 0 0 0DÉCEMBRE 54 24 6 19 3 0 0 1 1

TOTAL 682 397 80 161 28 6 4 3 3Moy/moi 56,8 33,1 6,7 13,4 2,3 0,5 0,3 0,3 0,3Moy/jour 1,9 1,1 0,2 0,4 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0

845213 523040 ?

TOTAL DES TRANSFERTS (Médecine + Réanimation + Chir urgie) = 1.475.492

107140

62

• Ajuster les présences en fonction des charges

A iso ressources, cette action a permis de réallouer du temps médical pour être plus en adéquation avec les flux de patient. Elle a ainsi amélioré de 20 % le temps de passage des patients arrivant le week-end entre 9 h et 22 h. Afin de pérenniser ces résultats, un outil est en cours de finalisation pour disposer d’analyses et fournir une aide à la décision.

• Accroître la visibilité des circuits de circulation et du personnel

Cette action s’est traduite par des opérations de signalétique à destination des patients ainsi que d’aménagement de locaux ou de zones de stockage.

Signalétique de sensibilisation des patients pour la présentation des papiers d’identité (à l’accueil)

63

Signalétique de sensibilisation des patients aux tarifications aux urgences (à l’accueil)

• Mettre en place un système de pilotage, d’animation des équipes et de résolution de problèmes Les différentes réunions d’animation des équipes ont été identifiées et formalisées.


d’interventions commandées 75 % ORGA Consultant 17 mois 21 jours

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Les actions portant sur les avis spécialisés et l’a val


Attente initiale et démarche engagée Lors de la réunion de lancement, cinq axes de travail ont été identifiés. Le premier axe visait à quantifier les délais entre la prise en charge du patient par l’IAO et la première consultation par un médecin pour les patients du secteur externe. Le second devait analyser les causes de délais de réalisation des actes d’imagerie plus importants l'après-midi. Le troisième axe devait étudier la variabilité des délais d’obtention des résultats des examens de biologie dans la journée, après 17 heures ou le week-end. Les deux derniers axes visait à améliorer les délais avant la sortie du service tant en interne au sein du service d’accueil des urgences que pour les patients devant être hospitalisés pour lesquels le délai de prise en charge variaient en fonction des services concernés. Les faits saillants du diagnostic ont montré un service des urgences saturé de 11 heures à 18 heures mais aussi des rôles de l’IAO et du MAO manquant de précision. Par ailleurs, les délais d’obtention d’un scanner, d’un avis spécialisé, d’un résultat de biologie ou d’un résultat de radiographie étaient importants. Les cinq actions proposées par l’équipe projet à l’issue du diagnostic visaient à pallier à l’essentiel des problèmes identifiés. L’équipe avait, en effet, choisi d’agir sur : • Améliorer l’accueil et l’orientation des patients • Optimiser l’occupation des boxes • Améliorer les relations avec les spécialistes et le plateau technique • Améliorer les transferts des patients hospitalisés • Optimiser le système d’information

Résultats obtenus et bilan du chantier Les résultats obtenus sont précisés, ci-dessous, pour chacune des actions : • Améliorer l’accueil et l’orientation des patients

Cette action s’est concrétisée par la formalisation des descriptions de fonction de l’IAO et du MAO. • Optimiser l’occupation des boxes

Cette action s’est accompagnée d’une sensibilisation des membres du service et des médecins aux avantages du déclenchement d’un seuil de polyvalence en fonction du taux de charge du service des urgences. En outre, une procédure a été écrite et communiquée sur la règle de rotation des boxes.

• Améliorer les relations avec les spécialistes et le plateau technique

Une boîte aux lettres pour les demandes d’examen du lendemain a été mise en place afin de gérer les demandes d’imagerie arrivant durant la nuit. Par ailleurs, des discussions ont été initiées avec les radiologues vacataires pour améliorer les délais de réalisation des scanners de l’après-midi, mais peu de résultats ont été atteints. Malgré tout, l’interprétation manuscrite des scanners est disponible plus rapidement. L’utilisation de Résurgences par le service de radiologie est en cours d’amélioration. Au niveau des avis spécialisés, un courrier a été envoyé afin d’obtenir les souhaits de fonctionnement par spécialité. Cependant, si certaines spécialités (rhumatologie, ORL, ophtalmologie, cardiologie) diffusent leurs plannings, d’autres services ne souhaitent pas de changements de leurs fonctionnements.

• Améliorer les transferts des patients hospitalisés

Le sujet a été abordé par la diffusion d’un courrier dans les services afin de préciser la nécessité de mettre à disposition du service des urgences un lit dès 9 heures. Par ailleurs, une procédure d’entretien des chambres des patients sortants a été formalisée et commence à rentrer dans les habitudes.

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• Optimiser le système d’information

Une nouvelle version du logiciel Résurgences a été installée. De plus, les imprimantes ont été correctement connectées et sont désormais fonctionnelles. Cette action s’est accompagnée de la finalisation d’un mode d’emploi de Résurgences mais aussi de la rectification des profils utilisateurs.


d’interventions commandées 80 % FACTEA 15 mois 18 jours


Attente initiale et démarche engagée Une récente réorganisation des locaux permettait d’assurer une prise en charge médicale et soignante de qualité. Toutefois, les délais d’attente restaient long et les conditions d’orientation et de tris insatisfaisantes. Lors de la réunion de lancement, sept axes de travail ont été identifiés : • Améliorer la prise en charge des patients à l’entrée du service des urgences. • Réduire les délais d’obtention des résultats d’examens complémentaires d’imagerie spécialisée (scanner ou

échographie). • Accroître la disponibilité des lits d’aval pour les urgences. • Formaliser les responsabilités de prise en compte des urgences pédiatrique le matin. • Protocoliser les relations entre urgentistes, spécialistes et médico techniques. • Améliorer la coordination du service par la mise en place d’outils de pilotage des flux. • Définir une organisation médicale et paramédicale plus performante et adaptée à l’activité. Les faits saillants du diagnostic ont montré une situation à l’accueil perfectible liée à un glissement des tâches de l’IAO et à un manque de confidentialité. Au cours de la prise en charge des patients, il existait un manque de coordination des différentes étapes du parcours du patient, notamment pour la récupération des résultats. Les relations avec les services connexes (imagerie, biologie et services d’aval) souffraient de délais longs tant pour l’obtention des résultats que pour

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l’hospitalisation des patients. En outre, les ressources paramédicales et médicales n’étaient pas en adéquation avec l’activité et les flux de patients, principalement de 18 heures à 20 heures. Les neuf actions proposées par l’équipe projet à l’issue du diagnostic visaient à pallier à l’essentiel des problèmes identifiés. L’équipe avait, en effet, choisi d’agir sur : • Revoir l’organisation de l’accueil et des circuits patients • Améliorer l’adéquation entre activité et ressource • Améliorer les délais de brancardage • Développer la coordination médicale • Réduire les délais d’obtention des examens d’imagerie • Améliorer l’accès aux avis spécialisés • Disposer d’un signal de retour des examens complémentaires • Réduire les délais d’hospitalisation • Améliorer le pilotage du service

Résultats obtenus et bilan du chantier Les résultats obtenus sont précisés, ci-dessous, pour chacune des actions : • Revoir l’organisation de l’accueil et des circuits patients

Par la mutualisation des tâches de secrétariat et d’accueil, cette action a permis de maintenir une personne non soignante à l’accueil de 8 h à 22 h, 7 jours sur 7. En outre, des protocoles de tri ont été formalisés et mis en œuvre. Cette opération a été renforcée par l’affectation du médecin SMUR en tant que MAO à l’accueil. Pour finaliser cette action, des travaux d’implantation doivent encore être effectués (séparation salle d’attente – réception, séparation flux court – long, restructuration d’une petite salle d’attente).

FICHE DE POSTE DU MEDECIN D’ACCUEIL

Accueil et orientation de tous les patients. Il définit le secteur, hospitalisation ou consultation, pour chaque patient. Il anticipe les prescriptions : • biologie • imagerie médicale • avis spécialisé Il évalue la douleur et prescrit pour l’IAO sauf si salle et soignant sont disponibles immédiatement. Il évalue la douleur thoracique : interrogatoire, FC, TA, SaO2, T° et ECG. Il évalue la suspicion d’AVC pour anticiper la demande de scanner cérébral. Il retranscrit sur l’observation tous les renseignements recueillis à l’accueil auprès des pompiers, des ambulanciers ou des accompagnants. Il réoriente les patients qui ne nécessitent pas de consultation aux urgences : soit après contact avec un spécialiste soit après prise de rendez-vous. Il assure une éventuelle consultation de « bobologie », si l’accueil est très calme.

• Améliorer l’adéquation entre activité et ressource

Les horaires de travail des médecins et paramédicaux ont été revus pour être plus proche des courbes d’activité du service. Cette action s’est traduite par une diminution du nombre de patients présents dans le service d’accueil des urgences à 20 heures.

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• Réduire les délais d’hospitalisation De nettes améliorations ont été constatées grâce à la mise en œuvre d’un surbooking dans les services d’aval et l’ouverture d’un service de court séjour en gériatrie.

PROCEDURE DE GESTION DES LITS DE SURBOOKING

1. Les lits « dits de surbooking », au nombre de 10,ont pour objet de servir temporairement pour les malades en surnombre dans les services (par rapport à la capacité normale du service) .Ils sont mis à disposition : • Au niveau du foyer de garde (7) • Au niveau du couloir entre Urgences et Réanimation (3)

2. Chaque lit porte un n° d’identification de 1 à 1 0.

3. Un registre de traçabilité est mis à disposition aux Urgences. Il est situé sur la banque face à l’entrée des patients

couchés.

4. L’agent, prenant un de ces lits, a obligation de remplir le registre de traçabilité en y apportant les informations suivantes : • Numéro du lit • Etiquette du patient • Date et heure d’emprunt • Service de destination • Nom et prénom de l’agent • Emargement

5. Le cadre du service receveur désigne dans l’équipe un agent responsable qui doit assumer :

• Le nettoyage et la réfection du lit dit de surbooking, • La vérification de son fonctionnement et sa remise en état si nécessaire, • Le retour de ce lit au niveau des emplacements précités (foyer de garde ou couloir selon besoin)

Aucun lit ne doit stationner dans le hall de l’unité

6. Lors de la dépose du lit, l’agent du service remplit le registre situé à la banque :

• Reprise de la ligne portant le numéro de lit, • Notification de la date et heure de retour, nom et prénom de l’agent et émargement.

PROCEDURE DE DECLARATION DES PATIENTS « SATELLITES »

1. L’hospitalisation de patients dans une filière autre que celle dont il relève l’identifie comme « patient satellite ».

2. Toute hospitalisation d’un patient « satellite » amène à renseigner la fiche de déclaration. (Cf. doc ci après). L’IDE référent du patient aux urgences a à charge de : • Coller l’étiquette du patient. • Indiquer l’U.F. de rattachement, l’U.F. d’hébergement et l’heure de transfert.

Ces éléments doivent apparaître obligatoirement.

3. Le lendemain à 8 h00, la secrétaire des urgences adresse par fax la fiche de déclaration des patients satellites au secrétariat du médecin de garde référent. Celle ci lui est transmise sans délai afin de permettre la prise en charge et le suivi médical des « patients satellites » hospitalisés sur sa garde. En cas d’absence du médecin de garde, le secrétariat transmet le fax à un autre médecin de l’unité.

4. La fiche de déclaration d’origine est archivée dans un classeur prévu à cet effet. Ce classeur est situé dans le bureau du cadre des urgences, qui en a la référence.

5. Une analyse trimestrielle de l’orientation des patients est réalisée par l’encadrement en lien avec les données de

surbooking.

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• Améliorer les délais de brancardage

Deux actions ont été conduites. D’une part un brancardier est désormais affecté au service d’accueil des urgences de 18 heures à 1 heure et d’autre part les brancardiers ont été dotés de talkies walkies pour faciliter les communications avec les urgences.

• Développer la coordination médicale La coordination entre l’UHCD et le service d’accueil des urgences s’est améliorée grâce à la mise en place d’un médecin coordonnateur. Ainsi, après la visite du matin, le médecin de l’UHCD se rend au service d’accueil des urgences pour assurer ce nouveau rôle.

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Les impacts directement observables ont été une diminution des délais de prise en charge et une meilleure seniorisation.

• Réduire les délais d’obtention des examens d’imagerie

Malgré des résistances du service d’imagerie et la juxtaposition de deux projets, au sein du service d’imagerie et au sein du service d’accueil des urgences, des avancées ont pu être réalisées. L’appel plus systématique aux manipulateurs d’astreinte en soirée et la révision des plages pour l’échographie ont contribué à amorcer une réduction des délais de prise en charge pour les actes complémentaires d’imagerie. Cette action reste toutefois à être finalisée, notamment pour le scanner.

• Améliorer l’accès aux avis spécialisés

Cette action a souffert d’une résistance des spécialistes. Toutefois, du fait de la mise en place d’un médecin coordonnateur aux urgences, de la définition de nouvelles modalités de travail avec la pédiatrie et de la réactivation de l’astreinte de cardiologie des avancées ont pu être constatées.

• Disposer d’un signal de retour des examens complémentaires

En attendant le changement d’automate prévu en 2009 dans le service de biologie, le médecin en charge du patient au service d’accueil des urgences est chargé de surveiller le retour des résultats, voire d’effectuer les relances si nécessaire.

• Améliorer le pilotage du service

Cette action a été suspendue et reste corrélée à la mise en œuvre du nouveau logiciel Urqual. Quantitativement, ces actions ont contribué à réduire de 15 % les délais de passage des patients hospitalisés et des personnes âgées. Les travaux de restructuration de l’UHCD et l’ouverture du service de court séjour en gériatrie ont permis de passer de 54 % à 80 % de patients ayant une DMS inférieure à 36 heures.



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Attente initiale et démarche engagée L’équipe du pôle urgence avait initié un projet de service ambitieux visant à réorganiser la prise en charge des patients. A ce titre, les thèmes priorisés couvraient une réflexion sur l’accueil et l’orientation, sur la communication au sein du service ainsi que sur les rôles et missions de chacun. En outre, un regroupement avec le SAMU était à gérer. Les faits saillants du diagnostic ont montré une situation contrastée. Ainsi, le circuit court agissait comme un facteur accélérant en concernant la petite traumatologie. L’activité des urgences était plus importante les lundis, samedis et dimanches. Or l’adéquation entre les ressources et l’activité n’était pas optimale. Par ailleurs, il existait une difficulté du service à clore les dossiers, engendrant un retard de décision et contribuant à augmenter le nombre de patients présents dans le service des urgences. De plus, il n’existait pas d’outils de mesure ou de tableaux de bord permettant de connaître le flux de patients et agir en conséquence. Les six actions proposées par l’équipe projet à l’issue du diagnostic visaient à pallier à l’essentiel des problèmes identifiés. L’équipe avait, en effet, choisi d’agir sur : • Améliorer le tri à l’accueil des urgences • Revoir l’ergonomie des locaux • Mettre en place une mesure de données • Sectoriser la prise en charge • Avoir des pratiques homogènes • Améliorer la fluidité de l’aval

Résultats obtenus et bilan du chantier Les résultats obtenus sont précisés, ci-dessous, pour chacune des actions : • Améliorer le tri à l’accueil des urgences

Cette action a permis de repositionner l’IOA sur son rôle d’accueil et de prise en charge des patients. Elle s’est également concrétisée par l’élaboration de nouvelles grilles de tri et la dotation d’un bip permettant de gérer de façon anticipée les arrivées prévisionnelles de patients adressés par la régulation ou la médecine de ville. Afin de pérenniser cette organisation, un point est conduit environ tous les deux mois pour mettre à jour les connaissances et compétences des professionnels impliqués.

• Sectoriser la prise en charge

Cette action s’est concrétisée par un meilleur équilibrage des charges entre les deux secteurs de prise en charge des patients lié tant à l’amélioration du tri par l’IOA que par la formalisation des règles de fonctionnement des secteurs. Elle a permis une amélioration du taux de rotation des boxes, une autonomisation de la filière de soins ambulatoire et une meilleure signalétique des secteurs. Si les délais de prise en charge des patients ont été réduits de 24 % entre la mise en boxe et la consultation par le médecin, il existe également une meilleure gestion des priorités des patients et une adéquation des ressources plus conforme à l’activité (mise en place d’une IDE le matin)

• Mettre en place une mesure de données

Cette action reste encore incomplète. Elle reste corrélée au déploiement d’Urqual prévu à partir de mars 2009. • Avoir des pratiques homogènes

Cette action a permis de procéder à une sensibilisation des médecins du service des urgences à leur nouveau rôle dans le cadre de la nouvelle configuration organisationnelle du service. Elle devrait se prolonger par la mise en place de référents par pathologies mais aussi par services d’aval.

• Revoir l’ergonomie des locaux

Cette action de signalétique et de petits travaux est budgétée sur 2009. • Améliorer la fluidité de l’aval

Deux actions emblématiques ont été réalisées. La première a consisté à réactiver la commission des admissions non programmées. La seconde très positive a été la définition et la mise en application de la cellule de pré alerte de saturation du service des urgences fondée sur l’analyse de l’activité des trois derniers jours et de la situation à l’instant t du service.

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Au niveau quantitatif, ces actions ont contribué à avoir un taux de tri à l’accueil de 89 % des patients au lieu des 75 % précédant. En outre, le temps moyen de mise en boxes est conforme aux critères d’urgence des patients et a été réduit de 14 %.



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Attente initiale et démarche engagée Lors de la réunion de lancement, trois axes de travail ont été identifiés. Le premier axe visait à réduire de façon significative le nombre de patients qui restaient en attente d’hospitalisation sur des brancards dans le service des urgences. Le second axe devait améliorer la qualité et l’organisation de l’accueil et du tri. Le dernier axe devait concourir à améliorer la codification des actes et les modalités d’utilisation d’Urqual. Les faits saillants du diagnostic ont montré des difficultés au niveau de l’accueil où 2 heures d’attente en moyenne existait avant une prise en charge médicale, une situation très tendue sur l’hospitalisation qui impactait la prise en charge de l’ensemble des patients et se traduisait par un nombre important et régulier de malades hospitalisés plusieurs jours au sein du service des urgences. Ces derniers entraînaient un délai de prise en charge très important des patients arrivés le matin qui étaient souvent pris en charge en début d’après-midi. De plus, il n’existait pas de vision globale sur la disponibilité des lits. Par ailleurs, les passages n’étaient pas optimisés selon les typologies des patients (traitement des plus de 75 ans et patients à troubles légers qui passaient plus de 3 heures). Les six actions proposées par l’équipe projet à l’issue du diagnostic visaient à pallier à l’essentiel des problèmes identifiés. L’équipe avait, en effet, choisi d’agir sur : • Améliorer l’accueil et l’orientation du patient • Mettre en place une filière courte • Améliorer et coordonner les démarches médicales • Intégrer les indicateurs de pilotage et de gestion • Réduire la durée de séjour sur brancard • Améliorer la prise en charge des hospitalisations non programmées

Résultats obtenus et bilan du chantier Les résultats obtenus sont précisés, ci-dessous, pour chacune des actions : • Améliorer l’accueil et l’orientation du patient

Cette action a contribué à redéfinir les différentes fonctions de l’accueil et de l’orientation (définition des compétences et savoirs faire de l’IAO, articulation avec le médecin référent, etc.). Elle a également permis de formaliser et mettre en place un local de tri ou encore une grille de tri et une fiche d’orientation.

• Mettre en place une filière courte

Une filière courte a été mise en place à proximité du service d’imagerie. Elle inclue une salle d’attente, deux boxes et une salle de suture.

• Améliorer et coordonner les démarches médicales

Compte tenu de la charge liée à la mise en œuvre des autres actions et à la situation existante au sein du service des urgences, cette action a été reportée.

• Intégrer les indicateurs de pilotage et de gestion

A partir d’une réflexion sur le pilotage en temps réel des lits disponibles et des besoins en lits, cette action a vu la mise en place de trois tours de lits associés à une vision sur les besoins patients. Elle s’est accompagnée d’une remontée quotidienne d’informations auprès de la direction sur la situation des urgences. Il reste toutefois à poursuivre la définition et la mise en place du pilotage de l’activité, tant par la réalisation d’un paramétrage d’Urqual permettant de disposer du tableau de bord de pilotage de l’activité défini dans le chantier que par la structuration de réunions de pilotage et d’animation interne.

• Réduire la durée de séjour sur brancard et améliorer la prise en charge des hospitalisations non programmées

Cette action a contribué à passer le premier cap de la prise en considération des problèmes du service des urgences au niveau institutionnel. Elle a également permis une forte sensibilisation des services de spécialité sur les besoins des urgences. Ainsi, si une cellule de crise a été mise en œuvre depuis janvier 2009, il reste à continuer à mobiliser les énergies pour contractualiser avec les principaux services de spécialité et développer le médecin référent par spécialité avec un numéro de téléphone dédié. De plus, des solutions concrètes doivent être mises en œuvre pour libérer les lits le matin et le week-end.

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Dispositif hôpital en tension (saturation SAU) Direction des Usagers, de la Qualité et de la Commu nication

Document de travail INTRODUCTION ______________________________________________________________________________________ Le présent dispositif concerne l’organisation à mettre en place, en fonction d’un constat collectif de saturation jugée durable du SAU, les moyens exceptionnels à effet immédiat ou décalé dans le temps, et qui seront susceptibles de réduire, voire de supprimer la difficulté rencontrée. Le document qui suit, à destination de l’ensemble des pôles et services, vise à décrire les procédures et moyens à mettre en œuvre. Il s’appuie sur le travail déjà réalisé par le Forum des Urgences (document Direction Générale de mars 2008), et sur l’expérience acquise par la gestion de la crise de janvier 2009. Il est à noter que ce dispositif appartient à l’ensemble des organisations de gestion de crise en vigueur, il complète les différents plans d’urgence (plan blanc, annexes spécialisées). En particulier, le Plan blanc mobilise, dans la plupart des cas, sur courte période, des moyens exceptionnels et massifs. Le dispositif hôpital en tension a vocation à être appliqué en fonction de la situation constatée, à partir de l’observation d’indicateurs convenus. L’ANALYSE DE LA SITUATION ET LE CONSTAT ___________________________________________________________ � En 2008 en moyenne sur les 18 mois écoulés, 22 patients étaient présents au SAU au matin à 8 heures. On considère

donc que, dès 2009, à partir de 20 patients présents aux urgences à 8 heures, relevant du circuit classique, stabilisés donc cadrés médicalement, il est nécessaire d’activer un dispositif spécifique prévu. Le tableau de bord journalier tenu par le SAU constituera une base objective pour l’analyse. Il comporte des indicateurs solides, largement partagés, parmi lesquels se trouvent : � Le nombre de patients présents physiquement à 8 heures, circuit classique et circuit court � Le nombre de patients accueillis sur les 24 heures au SAU en référence à la moyenne � Le taux d’hospitalisation, ZSCD inclus, � Le pourcentage de patients de plus de 75 ans, présents à 8 heures au SAU � Le nombre d’appels journaliers traités par le SAMU / Centre 15, Ce tableau de bord sera disponible sur intranet.

� A ces données factuelles doivent s’ajouter des considérations qui permettent d’inscrire ou non, la problématique dans la durée, notamment : � Période de l’année où la situation est observée (fêtes, ponts, longs week-ends, périodes de vacances…) � Existence de phénomènes épisodiques identifiés : pandémie grippale, virus signalés (pneumocoques…), gastro

entérites, bronchiolites � Particularité ou dysfonctionnement de la permanence des soins de ville : tableaux PDS non remplis, fermeture

d’une structure médicale… � Difficulté ou dysfonctionnement interne � Autres données

� A partir des données collectées, la direction décide d’activer ou non le dispositif spécifique « hôpital en tension ». � Cette décision, arrêtée par la direction, engage l’ensemble des acteurs hospitaliers. Elle s’appuie sur une concertation

avec les urgentistes et les spécialistes indirectement ou directement impliqués dans la situation de saturation du SAU. � Elle comporte différents effets :

� Réunion journalière d’une cellule de veille, qui peut évoluer en cellule de crise restreinte � Mobilisation des acteurs � Analyse régulière de la situation : lits disponibles, patients présents aux urgences… � Activation des moyens à mobiliser

� Elle est appuyée par des actions d’information et de communication :

� Information des tutelles, dont ARH et DDASS � Communication interne et à disposition des hospitaliers, consultants et visiteurs � Communication externe avec les médias

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ACTUALISATION REGULIERE DES DONNEES _____________________________________________________________ � Un point de situation est opéré très régulièrement, qui permet de connaître :

� Le nombre de patients présents en circuit classique au SAU : � Utilisation du logiciel URQUAL permettant de visualiser l’occupation des différents boxes � Point ponctuel fait avec les cadres du SAU, en mentionnant les patients en circuit classique et les patients en

circuit court. � L’état précis des lits disponibles :

� Il est réalisé par chaque cadre d’unité d’hospitalisation � A 13 heures et à 18 heures chaque jour � Il comporte l’indication des lits libres, ceux qui vont se libérer avec des sorties décidées, avec précision du sexe

(Homme ou Femme) � Il mentionne les lits réservés, avec indication de la date programmée d’utilisation de chaque lit réservé à J +1, J

+2 et J +3 � Il est communiqué directement au cadre du SAU ou son représentant qui est chargé de centraliser toutes les

données reçues sur le tableau récapitulatif en vigueur au SAU. Ces données sont diffusées en temps réel à la Direction Générale et au Directeur de Garde.

� Le directeur de garde peut être amené, si nécessaire, à relayer et renforcer les cadres soignants sur le terrain afin de

vérifier, ponctuellement et en cas de doute, la situation réelle de disponibilité des lits. LA CONSTITUTION DE LA CELLULE DE VEILLE / CELLULE D E CRISE RESTREINTE _____________________________ � Le dispositif mis en place, à partir de l’observation de l’indicateur journalier comporte deux seuils d’activation :

� Dès que 20 patients en circuit classique sont présents à 8 heures du matin : la cellule de veille est activée et développe les actions de niveau 1

� Dès que 30 patients en circuit classique sont présents à 8 heures du matin : la cellule de veille se structure en cellule de crise restreinte et développe les actions de niveau 2

� Dès que le nombre d’appels au SAMU / Centre 15 dépasse le seuil de …… appels traités par 24 heures durant …… jours : la cellule de veille est activée et développe les actions de niveau 1

� La constitution de la cellule de veille : Une fois le niveau d’alerte prédéterminé atteint dans le tableau de bord

journalier, une cellule de veille est créée et se réunit sans délai, pour analyser la situation, conjecturer sur son devenir probabilisé et investiguer les options disponibles. Cette cellule de veille, ou d’alerte, est constituée d’une émanation de la commission de l’activité non-programmée, avec à minima : le Directeur Général Adjoint, un urgentiste, un représentant de la CME, le président de la commission de l’activité non programmée, les directeurs délégués des pôles urgences, médecines et chirurgies, la directrice des soins et les cadres supérieurs de santé concernés… Le Directeur de Garde est associé à ses réflexions

� L’évolution vers une cellule de crise restreinte : Si la situation apparaît comme très dégradée, la cellule de veille se

transforme en cellule de crise restreinte et prend, sous la responsabilité du directeur général adjoint, avec le président de la CME, ou son représentant, et le responsable du pôle urgence, les décisions que la situation commande en matière de réouverture de lits fermés, de déréservation, de déprogrammation…. Le Directeur de Garde participe à la cellule de crise.

� Elle se réunit prioritairement au 1er étage du SAU, soit en salle 6 du CESU en cas d’indisponibilité des locaux du SAU. MISE EN PLACE D’UN PLAN D’ACTIONS ________________________________________________________________ � En cohérence avec les différentes mesures envisagées au titre du Forum des Urgences, et en fonction de leur

faisabilité, les actions suivantes peuvent être mises en œuvre de manière graduée. Actions de niveau 1, à effet immédiat � Réservation des lits « chauds » (USC, USIC, Réa…) pour des patients relevant effectivement de la discipline � Rajout de lits supplémentaires sur HPM et HLS quand les locaux le permettent en veillant au respect des règles de

surveillance (fluides médicaux, appel malade…) � Activation de lits supplémentaires en SSR et USLD au sein du CHR � L’utilisation des lits supplémentaires installés est soumise aux conditions suivantes :

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� Seuls les patients adressés par le SAU ont vocation à y être accueillis, à l’exclusion de toute occupation au titre de l’HDJ, d’une programmation ou d’un surcroît d’activité propre au service.

� Tous les services d’hospitalisation sans exception sont invités à étudier la possibilité d’installer un ou plusieurs lits supplémentaires, en veillant notamment à la possibilité d’accès aux fluides médicaux (O2 et autres) à partir du réseau fixe de distribution des gaz médicaux.

TABLEAU DES LITS SUPPLEMENTAIRES MCO et SSR et LS ACTIVABLES

SITE SERVICE Nb de lit Type de lit

Neurologie 1 MCO

Pneumologie 1 MCO

Maladies Infectieuses et Tropicales 1 MCO

Endocrinologie 1 MCO

Hépato-Gastro-Entérologie 1 MCO

Oncologie 1 MCO

radiothérapie 1 MCO

Cardiologie 1 MCO

Hôpital de la Source

TOTAL 8 MCO

Médecine Aiguë Gériatrique 1 MCO

Médecine Interne 1 MCO

Dermatologie 1 MCO

POST SAU 1 MCO Hôpital Porte Madeleine

TOTAL 4 MCO

Pôle Personnes Agées SSR 1 SSR

12 MCO CHR TOTAL 1 SSR LS

� Accélération des décisions de sortie des patients déjà hospitalisés, en veillant à libérer les lits, autant que faire se peut,

avant le week-end de préférence, ou le lundi matin, et en privilégiant le matin. � Elargissement de la notion de spécialité pour permettre la mobilisation des lits disponibles effectivement, en veillant, si

possible au respect des contraintes d’hygiène (patients infectés ou non) � Affectation prioritaire de malades de la spécialité dans la spécialité. � Affectation des malades de la spécialité dans une spécialité proche � Affectation de patients « médicaux » dans des services de chirurgie, par exemple :

� Chirurgie viscérale et urologique pour des patients relevant de l’Hépato-Gastro-Entérologie. � Chirurgie orthopédique et maxillo faciale pour les patients relevant de neurologie

� Mobilisation du prestataire ambulancier en marché avec l’établissement pour assurer en temps réel les transports inter

sites : � En cas de retard constaté supérieur à 1 heure constaté par le service appelant par rapport à l’heure annoncée par

l’ambulancier, ou si le délai annoncé par celui-ci est supérieur à 2 heures, le service appelant : � Contacte le Directeur de Garde � Le Directeur de Garde, en concertation avec le médecin régulateur du SAMU, soit mandate les sapeurs

pompiers pour assurer les transferts ambulanciers intersites, soit, à défaut, active un véhicule SMUR non médicalisé.

� Contact avec les ambulanciers privés et taxis conventionnés pour fluidifier les sorties de patients, en fonction des

prescriptions médicales de transport.

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� Désignation et présence d’un cadre de santé de garde dédié aux Urgences pour les week-ends présumés « chauds » (par exemple : Noël et jour de l’an – dates à définir).

� Désigner un Médecin Urgentiste senior chargé d’assurer le rôle de chef d’orchestre afin d’avoir la visibilité globale sur

le SAU, à tous moments de la journée. Actions de niveau 2, à effet décalé � Contact organisé par la Direction Générale avec les centres de convalescence et Maisons de retraite pour rapatrier

leurs patients accueillis dans l’établissement, en veillant à opérer les départs prioritairement le matin � Ouverture des lits d’hôpital de semaine (Endocrinologie principalement) fermés le week-end, en mobilisant les

professionnels nécessaires, et en veillant à la libération des lits pour le lundi suivant, ou en déprogrammant les patients prévus initialement pour le lundi suivant

� Allègement ou limitation de la programmation dans tous les services, pour restaurer les capacités d’accueil pour les patients venant des urgences

� Déprogrammation des patients programmés : cette mesure ne s’applique qu’avec un délai de déprogrammation égal ou supérieur à 48 heures, pour permettre au patient d’annuler ses propres dispositions, et au service d’annuler les différents actes et rendez-vous qu’il avait organisés pour le patient

� Réduction du nombre de lits programmés quand le service réserve géographiquement des lits pour les séjours programmés. Ces lits redeviennent des lits « tout venant » et sont donc mobilisables pour les urgences

� A terme, réflexion pour créer, au sein des services de chirurgie, une unité de type médico-chirurgicale destinée à accueillir et regrouper les patients hébergés « hors discipline »

MODALITES D’AFFECTATION ET DE SURVEILLANCE DES PATI ENTS HORS DISCIPLINE _________________________ � Une fiche de prise en charge provisoire est établie pour organiser l’accueil, la surveillance et le suivi médical des

patients hospitalisés hors discipline (voir en annexe la « fiche de prise en charge provisoire »). Cette fiche est adressée au médecin spécialiste, au médecin « hébergeur », le SAU en conservent un exemplaire.

� Sont actées les modalités d’information suivantes entre médecins :

� L’urgentiste élabore le diagnostic et propose une affectation médicale prioritaire. Il pose les prescriptions et engage les demandes d’acte nécessaires (radio, labo…). Il contacte, si possible, le médecin de la spécialité pour lui signifier qu’un patient relevant de sa spécialité sera hospitalisé dans un service tiers, qu’il lui indique.

� Le spécialiste contacté entre en relation avec le médecin ou chirurgien « hébergeur » du service d’accueil du patient pour lui communiquer les informations nécessaires. Ce contact intervient, le cas échéant, le lendemain matin au plus tard si la situation survient la nuit.

� Le médecin ou chirurgien du service d’accueil est contacté par le spécialiste, sauf la nuit, et il prend impérativement connaissance, dès son arrivée dans le service, le lendemain matin, de la situation des patients accueillis durant la nuit, et des fiches de prises en charge provisoires reçues durant la nuit.

� Le patient part du service des urgences muni de l’ensemble des prescriptions et de l’édition papier URQUAL le concernant

� En aucun cas le Directeur de Garde n’intervient dans les indications posées par le corps médical.

� Sont actées les modalités de suivi médical et paramédical du patient accueilli hors discipline : � Le spécialiste indiqué sur la fiche de prise en charge provisoire assure, hors son service d’affectation, le suivi

médical et rédige toutes les prescriptions, en relais des prescriptions établies au SAU, des patients qui sont hébergés hors discipline

� L’équipe paramédicale du service « hébergeur » assure la prise en charge du patient � L’équipe médicale et paramédicale du service « hébergeur » reste redevable de l’urgence vitale dans le respect

des protocoles en vigueur (voir en annexe lettre SHAM précisant les responsabilités juridiques en jeu) � Une attention toute particulière est apportée à l’identification du patient et à son UF d’affectation : les anciennes

étiquettes d’identification patient / UF sont systématiquement détruites pour éviter les erreurs d’acheminement des résultats ou de produits, notamment les produits sanguins, et les conséquences qui peuvent s’y attacher.

� A moyen terme, en fonction de la situation générale, et sous réserve du retour progressif à la normale, le rapatriement

progressif des patients accueillis hors spécialité peut être envisagé dans la spécialité. ANNEXES ___________________________________________________________________________________________� Fiche de prise en charge provisoire � Lettre SHAM précisant les responsabilités engagées lors du placement de patient hors discipline

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Au niveau quantitatif, ces actions ont contribué à réduire de 10 % le temps de passage moyen des patients au sein du service des urgences avec un gain de 20 % pour les patients sans actes. Toutefois, ces bons résultats ne doivent pas occulter la situation de crise liée aux problèmes d’hospitalisation qui sont loin d’avoir trouvé des réponses.


50 % ORGA Consultant 16 mois 20 jours


Attente initiale et démarche engagée Le Centre Hospitalier a déménagé sur un nouveau site fin 2006. Le pôle « médecine d’urgence » comprend cinq ensembles d’unités fonctionnelles : • le service d’accueil des urgences • deux lignes de SMUR et le SAMU • la réanimation • le CESU (centre de formation aux soins d’urgence) • l’UCSA (médecine légale) De nombreuses ressources sont mutualisées entre les différentes entités du pôle. Ainsi, les ressources médicales tournent entre le SAU, le SMUR et le SAMU. De même, les cadres du pôle ont des domaines de responsabilité multi entités. Par exemple, le cadre est en charge du SAU et du CESU. Le service d’accueil des urgences dispose de deux secteurs de 4 boxes pour les adultes, d’un secteur de 2 boxes pour la pédiatrie, d’un box de déchoquage et d’une Unité d’Hospitalisation de Courte Durée de 8 lits. Dans ce contexte de profondes évolutions conduites depuis cinq ans, le service a ressenti un très fort besoin de structuration et de fédération Lors de la réunion de lancement, quatre axes de travail ont été identifiés. Le premier visait à approfondir la démarche de mutualisation et voir si elle ne pourrait pas être prolongée. Le second avait pour ambition de fluidifier les flux tant par une meilleure visibilité sur l’encours des patients au service d’accueil des urgences que par un tri plus efficient à l’accueil, ou encore par de meilleurs fonctionnements au sein du circuit court ou de l’UHCD. Le troisième point devait aborder l’évaluation d’autres modalités de gestion des ressources mobilisées lors de la prise en charge d’un déchoquage. Le dernier axe devait s’attacher à étudier les contributions des services connexes dans l’amélioration du fonctionnement du service d’accueil des urgences (délais d’examens complémentaires d’imagerie, avis spécialisés, libérations anticipées de lits d’aval, etc.). Les faits saillants du diagnostic ont montré que si les temps de passage étaient très corrects en moyenne, leur distribution restait importante (35% des consultants passaient en plus de deux heures, 25% des patients étaient hospitalisés en plus de 4 heures). De plus, le délai entre l’IOA et la prise en charge médicale était long. Au niveau de l’organisation générale du service, le circuit des enfants en situation d’urgence était bien différentié. Mais le service n’avait pas mis en place un circuit court clairement repéré et isolé. Par ailleurs, l’organisation médicale n’était pas ajustée aux variations d’activité. Bien que la contribution des médecins du SMUR soit définie précisément d’un point de vue formel, elle n’ était pas toujours respectée. Les huit actions proposées par l’équipe projet à l’issue du diagnostic visaient à pallier à l’essentiel des problèmes identifiés. L’équipe avait, en effet, choisi d’agir sur : • Mettre en place un circuit court • Définir la contribution du SMUR • Fiabiliser les missions de l’IOA • Réviser l’organisation médicale • Réviser l’organisation paramédicale • Mieux piloter les flux patients • Cadrer les missions et l’organisation de l’UHCD • Hospitaliser plus rapidement les patients

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Résultats obtenus et bilan du chantier Les résultats obtenus sont précisés, ci-dessous, pour chacune des actions : • Fiabiliser les missions de l’IOA

Cette action s’est traduite par une définition claire des tâches de l’IOA et l’élaboration des critères d’éligibilité des patients aux différents circuits. Ses horaires ont également été étendus pour couvrir 24 heures à iso ressources.

Missions IOA L’IOA assure l’accueil l’évaluation et l’orientation de tous les patients se présentant aux urgences.H24 et 7j/7 A leur arrivée elle assure de façon systématique : - Le recueil du motif de recours aux soins et les circonstances de survenue (auprès du patient et ou famille, pompiers etc.) - La prise de TA / pouls et EVA (+ autres si besoin en fonction de l’état clinique et des éléments recueillis ex température,

SPO2, dextro, etc.) - Les premiers soins, si nécessaire (protocole douleur, nettoyage plaie etc…) - Note les données recueillies ainsi que l’heure de sa prise en charge avec son nom sur le dossier urgences - Note les autres informations recueillies sur la feuille jaune Les patients sont reçus par l’IOA dans le box dédié à cet effet afin de respecter la confidentialité. Pour les patients arrivant par ambulance ou avec les pompiers, le transfert de brancard s’effectue au niveau du SAS et non pas au milieu de la zone d’accueil (confidentialité). L’IOA oriente le patient vers le circuit court ou le circuit long en fonction de son évaluation clinique et de la classification qu’elle a à sa disposition. Au moindre doute, elle s’adresse au MOA ou autre médecin en poste si non présent. Elle colle l’étiquette du patient sur une fiche en T en notant sur celle ci l’heure d’arrivée du patient et note sur une autre fiche le motif de recours. Elle pose les deux étiquettes sur le tableau situé dans le bureau IDE au niveau du circuit correspondant. L’équipe IDE/AS/ médecin assurant ensuite la prise en charge du patient, déplacera les étiquettes en fonction de la localisation de ce dernier L’IOA assure la surveillance et évalue les soins prodigués (douleur etc.) aux patients en attente de prise en charge médicale. Elle note de façon systématique tous les actes qu’elle effectue et ou information qu’elle recueille dans le dossier du patient Elle assure le lien avec les familles des patients en attente de prise en charge médicale (informations etc.) Le lien avec les familles des patients en box est assuré par le trinôme qui prend en charge le patient. L’IOA assure le lien avec l’assistante sociale, l’UADO (H24), l’équipe d’addictologie à chaque fois qu’elle en « détecte » le besoin pour le patient (après le lui avoir proposé) ou s’il en exprime la demande. Elle alerte les cadres du service si la situation le nécessite (service saturé etc.) L’IOA a obligation d’accueillir et de faire enregistrer tous les patients se présentant dans le service. En aucun cas elle ne peut prendre l’initiative d’orienter un patient vers l’extérieur. Seul le médecin est habilité à le faire. Pour les nouveaux IDE du service L’IOA est affecté (e) sur ce poste au regard des conditions suivantes : - au moins 6 mois de présence dans le service - sur proposition de l’encadrement et avec validation du chef de pôle et du médecin responsable des urgences - avec une évaluation à 3 mois assurée par l’encadrement • Hospitaliser plus rapidement les patients

Cette action s’est traduite par la réalisation d’une procédure de recensement des lits et l’élaboration d’un projet de procédure d’hospitalisation. Ces modalités de travail restent encore à être appliquées.

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• Mettre en place un circuit court

Cette action s’est concrétisée par l’élaboration des critères d’éligibilité au circuit court, son identification géographique et l’affectation des ressources médicales et paramédicales.

• Définir la contribution du SMUR

Cette action a permis de formaliser la contribution du SMUR et de préciser sa responsabilité (médecin SMUR terrestre référent de l’IOA et en charge du circuit court, médecin SMUR héliporté encadrement de l’interne de pédiatrie et contribution au fonctionnement du circuit court, une IDE affectée à la réanimation et une au circuit court).

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• Réviser l’organisation médicale Un nouveau schéma d’organisation médicale a été élaboré et mis en œuvre. Il est encore susceptible d’évoluer en fonction des modalités d’application des collaborations SAU – SMUR.

• Réviser l’organisation paramédicale

Une nouvelle organisation a été mise en œuvre. Suite à ces travaux, une réflexion sur les horaires et modalités de pause a été entreprise par les IDE.

• Cadrer les missions et l’organisation de l’UHCD

Une proposition d’utilisation de l’UHCD a été présentée aux instances. Elle reste à être mise en application. Quantitativement, ces actions ont contribué à réduire la distribution des temps de passage. Ainsi, près de 75 % des consultants sont pris en charge en moins de 2 heures au lieu de 60 % lors des mesures 2007. De plus, la moyenne des temps de passage a légèrement baissé.



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Les actions portant sur le pilotage du service


Attente initiale et démarche engagée Le Centre Hospitalier disposait d’un service neuf depuis 2006 et informatisé avec le logiciel Urqual depuis novembre 2006. Disposant d’une IOA de 10 h à 22 h, les temps moyens de passage étaient de 2 h 45 pour les patients sans acte et de 5 h 27 pour les patients hospitalisés. Lors de la réunion de lancement, sept axes de travail ont été identifiés. Le premier axe visait à améliorer la qualité de l’accueil au sein du service d’accueil des urgences. Deux axes visaient à adapter la prise en charge des patients en fonction de leurs besoins. Un axe transversal devait évaluer les pratiques et définir les besoins en formalisation ou protocolisation des modalités de fonctionnement au sein du service d’accueil des urgences. Par ailleurs, une étude était envisagée pour analyser la variabilité des délais en fonction des plages horaires et des jours (semaine, week-end) afin d’améliorer le temps de passage et la DMS des patients. Le dernier axe de travail devait améliorer la qualité des orientations des patients vers les services d’aval et améliorer le taux de patients transférés dans la filière appropriée. Les faits saillants du diagnostic ont montré l’atout de l’informatisation du service par URQUAL, la qualité de l’implantation physique permettant d’exploiter une filière courte et de disposer d’un PC central. Toutefois les relations avec l’aval du service des urgences restaient délicates. Les trois actions proposées par l’équipe projet à l’issue du diagnostic visaient à pallier à l’essentiel des problèmes identifiés. L’équipe avait, en effet, choisi d’agir sur : • Améliorer la synchronisation et la coordination avec les services d’aval et la radiologie • Harmoniser les pratiques professionnelles • Mettre en adéquation besoins et ressources en systèmes d’information

Résultats obtenus et bilan du chantier Les résultats obtenus sont précisés, ci-dessous, pour chacune des actions : • Améliorer la synchronisation et la coordination avec les services d’aval et la radiologie

Cette action s’est traduite par une modification des horaires de travail de l’IOA pour coller au mieux aux pics d’activité du service. En outre, un local proche de l’accueil a été affecté à la prise en charge des patients sans acte. Le médecin du SMUR primaire est affecté à la prise en charge des soins externes tandis que le médecin du SMUR secondaire est affecté à la filière classique. La mise en place d’une filière gériatrique et la protocolisation des admissions directes en gériatrie 24 heures sur 24 ont largement amélioré la prise en charge des patients âgés.

• Harmoniser les pratiques professionnelles

Au-delà de la formalisation de divers documents, des sessions de formation internes ont été conduites avec la contribution des services de spécialité. Mensuelles, elles permettent en trois heures de faire le point sur une spécialité et de présenter les modalités de fonctionnement du service.

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Prise en charge d’une personne se présentant aux urgences • Mettre en adéquation besoins et ressources en systèmes d’information

Un fonctionnement en mode dégradé lors d’indisponibilités du système informatique a été mis en place. De plus, le personnel a été formé à l’utilisation du système.


d’interventions commandées 70 % OXIANE 15 mois 18 jours

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Attente initiale et démarche engagée Ouvert en 1985, le service d’accueil des urgences était composé de quatre boxes polyvalents, d’une salle de plâtre, d’un SAUV, ainsi que d’une salle de consultation qui servait de filière courte. Pour compléter ce dispositif, quatre lits d’UHCD ont été ouverts au premier trimestre 2008. Le service des urgences était marqué par une forte augmentation du nombre de passages. Ainsi sur les sept dernières années, l’augmentation d’activité a été de 16 % et de 30 % pour les patients externes. Dans un contexte de restructuration lourde de son service des urgences, le Centre Hospitalier ressentait le besoin d’améliorer les délais de prise en charge des patients et de développer l’hospitalisation programmée à partir des urgences. Lors de la réunion de lancement, six axes de travail ont été identifiés : • Exploiter les résultats de la phase de mesure des temps de passage pour identifier les points bloquant et y apporter des

solutions • Réduire de façon significative le délai d’obtention des lits d’aval • Faire admettre directement dans les services concernés les patients en provenance d’autres établissements sans qu’ils

passent par le SAU et l’engorgent, • Réduire le délai de mise à disposition des examens biologique • Revoir l’organisation du brancardage afin d’avoir une prise en charge des patients des urgences plus rapide • Créer un service d’UHCD pour faire face à l’activité Les objectifs visés étaient : • 30 minutes de délai moyen entre la fin de PEC et la sortie du patient pour une hospitalisation • 1 h 15 de délai moyen pour la réalisation d’un bilan complet • Admission directe des patients provenant de l’extérieur Les faits saillants du diagnostic ont montré une augmentation significative des consultations externes (+ 30 % sur 6 ans), un taux de 30 % de patients CCMU 1 avec un délai moyen de 40 minutes avant la prise en charge médicale. Les transferts de patients entre établissements passaient systématiquement par le service des urgences, mais leur nombre restait peu significatif. Les performances du service étaient correctes avec une durée de passage moyen inférieure au panel de la MeaH à 2 h 13. Toutefois, il existait une inadéquation entre l’organisation du brancardage l’après midi et le nombre de patients à faire monter dans les étages. De même, les délais étaient variables entre le prélèvement et le dépôt des examens biologiques. Les six actions proposées par l’équipe projet à l’issue du diagnostic visaient à pallier à l’essentiel des problèmes identifiés. L’équipe avait, en effet, choisi d’agir sur : • Réduire les délais de réalisation des examens de biologie • Optimiser le fonctionnement du circuit court • Améliorer la disponibilité des lits • Mettre à plat l’organisation du brancardage • Mettre en place un tableau de bord • Protocoliser les transferts

Résultats obtenus et bilan du chantier Les résultats obtenus sont précisés, ci-dessous, pour chacune des actions : • Réduire les délais de réalisation des examens de biologie

Le diagnostic avait fait état d’un délai entre le prélèvement et l’obtention des résultats de 88 minutes en moyenne. Les objectifs fixés par le groupe de travail étaient de passer de 88 à 75 minutes en moyenne. Pour cela, des travaux ont été conduits tant au niveau du laboratoire (décision de travailler sur le plasma pour éviter les 30 minutes d’attente avant la centrifugation) que du service des urgences (protocolisation de l’acheminement des prélèvements par les aides soignants toutes les 20 minutes). Ces actions ont contribué à réduire de 29 % le délai entre le prélèvement et l’obtention des résultats en sept mois.

• Optimiser le fonctionnement du circuit court

Bien que les patients avaient des délais de passages moyens relativement courts, la dispersion était importante. De plus, même si la proportion de patients CCMU 1 et 2 était similaire le week-end et la semaine, il n’existait pas de circuit

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court le week-end. Les actions conduites ont permis d’élaborer la typologie des patients candidats au circuit court, la mise en place d’un point d’eau dans le box de consultation afin d’améliorer son taux d’utilisation et d’organiser un circuit court en parallèle avec la création de l’UHCD. Ces actions ont contribué à réduire les temps de passages des CCMU 1 de 15 % et ceux des CCMU 2 de 10 %.

Centre hospitalier

Service des urgences

L'attente aux urgences Il existe deux types d'urgence :

• les urgences vitales, • les urgences dites ressenties, qui relèvent de la consultation non

programmée.

Le circuit qui est décrit ici peut varier selon les établissements.

Sachez que tout est fait pour diminuer votre temps d'attente.

Mais il reste néanmoins de nombreuses raisons pour que vous attendiez davantage aux urgences que chez votre médecin traitant. En effet, les patients arrivent aux urgences sans rendez-vous et parfois en même temps (par exemple après un accident de la route).

Même si chacun a le sentiment légitime que son cas justifierait une prise en charge immédiate, n'oubliez pas qu'au même moment, les équipes médicales des urgences peuvent être en train de prendre en charge une personne en danger de mort.

Vous pouvez aussi être amené à attendre les résultats des examens qui ont été pratiqués (radiologie, laboratoire) ou la venue d'un spécialiste.

Dans certains cas, le médecin peut différer sa prise de décision, afin de voir comment évoluent vos symptômes, spontanément ou après traitement.

Souvenez-vous que l'on ne vous fera attendre que si votre état le permet. Si vous avez le sentiment que votre état, ou celui de la personne que vous accompagnez, s'aggrave ou se modifie, n'hésitez pas à en informer immédiatement le personnel soignant.

Avant de quitter le service des urgences, n'hésitez pas à poser au médecin toutes les questions qui vous préoccupent. Après avoir quitté les urgences - et si vous n'avez pas été hospitalisé - n'hésitez pas à rappeler le service si une information vous fait défaut, si un nouveau symptôme apparaît ou si vous avez le sentiment que votre état persiste ou s'aggrave malgré le traitement qui vous a été prescrit.

• Améliorer la disponibilité des lits

Dans le cadre de cette action, un protocole sur l’hébergement et une procédure d’orientation des patients à partir du service des urgences ont été mis en œuvre ainsi que la mise en place d’une cellule mobile gériatrique. Si pour le moment il n’y a pas d’incidence significative de la procédure présentée en CME, il a toutefois été observé une diminution des temps de passage des patients hospitalisés malgré une forte progression de l’activité (+ 16 %).

• Mettre à plat l’organisation du brancardage

Une forte adhésion des brancardiers a permis de mettre à plat leur organisation et de disposer de brancardiers dédiés aux urgences de 13 h à 20 h 30 afin d’améliorer les flux et notamment les transferts dans les services d’aval. La mise en place dans la pratique reste toutefois difficile. Il faut en effet renforcer les équipes de l’après midi au détriment de celles du matin.

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• Mettre en place un tableau de bord Cette action a contribué à choisir des indicateurs à suivre mensuellement à partir de la base de données Access de l’établissement. Le tableau de bord est utilisé en routine depuis le mois de janvier 2008.

Nb %Temps moyen

Nb %Temps moyen

Nb %Temps moyen

moins de 15 ans 100 7% 1:07 104 7% 1:37 10 1% 2:3016-74 ans 175 12% 1:19 426 28% 2:35 94 6% 4:0475 ans et plus 10 1% 2:03 88 6% 3:21 88 6% 4:06Total 285 19% 1:16 618 41% 2:32 192 13% 4:00



moins de 15 ans 82 7% 0:01 86 7% 0:02 7 1% 0:0516-74 ans 130 11% 0:00 363 32% 0:02 84 7% 0:0575 ans et plus 5 0% 72 6% 0:11 80 7% 0:16Total 217 19% 0:00 521 45% 0:04 171 15% 0:10

Délais Entrée - Sortie

Délais Entrée - Début médical

Délais Début médical - Fin médical

Délais Fin médical - Sortie

1 2 3

Tableau récapitulatif avec segmentation sur la CCMU

Nb %Autre 38 6%Bloc 8 1%cardio 66 10%Chir A 36 5%Chir D 8 1%ChirB 15 2%Cs externes 1 0%K gériatrie 38 6%maternite gyneco 15 2%médecine G 70 11%medecine I 47 7%médecine K 36 5%médecine L 56 8%neurochirurgie 26 4%pédiatrie 82 12%psychiatrie 35 5%réa 15 2%UHCD 50 8%Usic 22 3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1

Usic

réa

psychiatrie

pédiatrie

neurochirurgie

médecine L

médecine K

medecine I

médecine G

maternite gyneco

K gériatrie

Cs externes

ChirB

Chir D

Chir A

cardio

Bloc

Autre

Segmentation par destination

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• Protocoliser les transferts

Des contacts ont été établis avec deux autres sites. Le groupe de travail a décidé d’envoyer régulièrement le tableau de garde et de réaliser des réunions entre les autres sites et les praticiens de l’établissement afin d’améliorer les transferts.


d’interventions commandées 100 % ADOPALE 10 mois 20 jours


Attente initiale et démarche engagée Lors de la réunion de lancement, quatre axes de travail ont été identifiés. Le premier visait à analyser la répartition des temps médicaux et soignants afin de valider l’adéquation entre la présence des professionnels au sein du service des urgences et la répartition des passages durant la journée. Le second axe devait améliorer la qualité du tri, notamment en étudiant ses modalités de réalisation la nuit et de week-end. Le troisième axe s’attachait à améliorer la gestion du lien urgences – laboratoire – imagerie en tendant à réduire le nombre d’examens prescrits et disposer de temps de retour des résultats garantis. Le dernier thème visait à travailler sur les relations avec l’aval, tant pour les avis spécialisés que pour l’obtention de lits d’aval. Bien que si la prise en charge initiale des patients était rapide, les faits saillants du diagnostic ont montré que les temps de passage patients hospitalisés et des personnes âgées restaient très pénalisés. En outre, malgré l’existence de protocoles et de conférences de consensus, les pratiques mises en œuvre par le corps médical restaient hétérogènes. Les examens complémentaires semblaient nombreux et avaient un fort impact sur le temps de passage des patients. Le service d’accueil des urgences devait également faire face à un taux d’hospitalisation élevé à plus de 40 %. Les cinq actions proposées par l’équipe projet à l’issue du diagnostic visaient à pallier à l’essentiel des problèmes identifiés. L’équipe avait, en effet, choisi d’agir sur : • Améliorer le fonctionnement du service d’accueil des urgences • Améliorer les circuits avec le plateau technique et les services d’aval • Développer les filières de prise en charge • Adapter les ressources humaines à l’activité • Faciliter l’hospitalisation

Résultats obtenus et bilan du chantier Les résultats obtenus sont précisés, ci-dessous, pour chacune des actions : • Uniformiser la prise en charge au sein du service d’accueil des urgences.

Cette action a contribué à développer les staffs avec études de dossiers et conférences de consensus. En outre des EPP ont été mises en place. Par ailleurs, les indicateurs analysés par le département d’accueil et de traitement des urgences ont évolués pour intégrer certains indicateurs issus de la MeaH. Ces nouveaux indicateurs sont analysés en routine et communiqués mensuellement aux équipes.

• Améliorer les circuits avec le plateau technique et les services d’aval

Un premier travail d’analyse des pertinences d’examens et de diffusion des conférences de consensus a été conduit sur les bilans de coagulation. Il reste à être prolongé sur d’autres thèmes. Par ailleurs, un chantier conduit avec la biologie et la mise à disposition de coursiers ont permis de réduire de 19 minutes les délais d’obtention des résultats.

• Développer les filières de prise en charge

Des filières d’accès rapide ont été élaborées avec certains services : chirurgie infantile, unité neurovasculaire, gastro entérologie. Par ailleurs, des cahiers de rendez vous pour une consultation spécialisée sont disponibles au sein du département d’accueil et de traitement des urgences avec des plages horaires réservées aux urgences (chirurgie maxillo faciale, dermatologie, pneumologie, orthopédie et une filière externe pour la gastroentérologie).

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• Adapter les ressources humaines à l’activité La création d’un poste d’IOA de nuit a permis de disposer d’une IOA 24 heures sur 24. Toutefois, un travail reste à faire afin d’adapter au mieux la présence paramédical au taux d’occupation du service. En outre, les horaires des médecins ont été modifiés afin de décaler leur présence jusqu’à 20 heures. Les difficultés de recrutement d’urgentistes n’ont pas permis d’aller au delà.

• Faciliter l’hospitalisation et l’obtention des lits d’aval Cette action a été reprise au niveau institutionnel avec la mise en place d’un groupe de travail sur la gestion des lits.

En termes quantitatifs, le chantier a contribué à réduire de 10 % le temps moyen de passage malgré de fortes tensions sur les effectifs médicaux.




Attente initiale et démarche engagée Un nouveau bâtiment pour le service d’accueil des urgences a été mis en service au début de l’année 2007. D’une surface d’environ 1 800 m2, il est divisé en quatre zones de soin : • Zone d’Accueil et d’Orientation (ZAO) : 2 boxes de tri • Zone d’Examens, Diagnostics, Soins et Traitement (ZEDST) : 10 boxes polyvalents organisés en 5 boxes de

traumatologie, 3 boxes de médecine et 2 boxes pédiatrique • Zone Salle d’Accueil d’Urgence Vitale (ZSAUV) : 6 places • Zone d’Hospitalisation de Très Courte Durée (ZHTCD) : 12 lits Lors de la réunion de lancement, les axes de travail suivant ont été identifiés : • Améliorer les interfaces avec les services d’hospitalisation en vue de réduire le temps de passage des patients

hospitalisés • Améliorer les interfaces avec la biologie • Formaliser la fonction et le rôle d’un médecin trieur • Améliorer les synergies médicales et soignantes entre les secteurs de soins • Réduire le délai d’obtention des avis spécialisés Les faits saillants du diagnostic ont montré que les enfants attendaient autant que les adultes avant de voir un médecin. De plus, les patients « consultant sans acte » n’avaient pas de circuit spécifique et il fallait en moyenne 2 h 19 pour obtenir un résultat d’examen au laboratoire. Les six actions proposées par l’équipe projet à l’issue du diagnostic visaient à pallier à l’essentiel des problèmes identifiés. L’équipe avait, en effet, choisi d’agir sur : • Formaliser le tri médical et paramédical • Optimiser le circuit de prise en charge des enfants • Organiser des formations pour l’Infirmier Organisateur de l’Accueil • Organiser des formations pour la prise en charge soignante des enfants • Diminuer le temps d’attente des résultats de biologie • Mettre en place un tableau de bord de suivi de l’activité

Résultats obtenus et bilan du chantier Les résultats obtenus sont précisés, ci-dessous, pour chacune des actions : • Formaliser le tri médical et paramédical

Cette action a contribué à décrire les modalités de fonctionnement de la Zone d’Accueil et d’Orientation. Les procédures de tri des patients et les fiches de poste des IDE d’accueil et des AS d’accueil ont été formalisées. L’organisation mise en place s’articule autour d’un médecin référent s’occupant du tri et de l’orientation en collaboration avec l’IOA.

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Cette action a permis de stabiliser voire d’infléchir les délais moyen de passage malgré l’accroissement d’activité.

ouverture des yeux

réponse verbale

réponse motrice

Score Glasgow SG inférieur à 7 SG entre 8 et 11 SG entre 12 et 15 SG = 15

Convulsions (O/N) en cours confusion post critique crise depuis + de 6 H néant

perte de la mobilité des 4

membres et/ou de

l'élocution apparition < 24 H apparition > 24 H néant

SaO2 < à 92% entre 92 et 94% entre 95 et 96% 97 à 100 %

FR< 9 ou > 25

entre 9 et 12 ou entre 20

à 25entre 12 et 20 entre 12 et 20

Bruits respiratoires

anormauxprésents et si associés à

un autre critèreprésents absents absents

FC< 45 ou > 130 / mn

entre 45 et 70 ou 100 et

130entre 70 et 100 / mn entre 70 et 100 / mn

PNI ( systolique )< 80 et > 200 mm Hg

80 <PNI < 95

170<PNI<20095 < PNI < 170 95 < PNI < 170

PNI (diastolique)< 35 et > 110 mm Hg

35<PNI<55 ou

100<PNI<11055 < PNI < 100 55 < PNI < 100

Saignement non contrôlé contrôlé partiellement contrôlé néant

Fractures ou suspicion ouverte / polytraumatisé

fermée siègeant au

dessus du poignet et de

la cheville

fracture fermée siègeant

au dessous du poignet

ou de la cheville

contusions isolées,

hématomes

Plaiedélabrement cutanéo-

musculaire

plaie profonde ou

étendue ou plaies

multiples

plaie superficielle, peu

étendue, dermabrasions

plaie à coller au

dermabond si pas de

place en ZST

Brûlures 3° et 2° deg profond ou

> 20% surf corp ou

brûlres face, org

génitaux

2° deg superf ou 1° deg

si >10% de surface

corporelle

2° deg superf

(phlyctène) et < 10% de

surf corporelle

1° deg =érythème sans

phlyctène

< 10% de surf corporelle

PS

Y

incontrôlé agité, agressif calme

T° >40° < 34° ou > 39° entre 34° et 39° normale

Dextro <0,7 g/l ou > 4g/l 0,7 g/l<Dextro<4g/l

EVA > 5 < ou = 5 < 4

Contexte épidémique

signalésignes recherchés

présents

Obstétriqueaccouchement en cours accouchement imminent

Drépanocytose crise drépanocytaire

Autre

URGENCE VITALE si un

des critères de la

colonne

PREMIERE URGENCE DEUXIEME URGENCE NON URGENTBILAN DU TRI

AUTRES

VENTILATION

TRAUMA

CIRCULATION

TRIAGE DES PATIENTS ADULTES A L’ARRIVEE AU SAU

Envoi au bureau de

consultation ZAO ou

le soir, le week end et JF

proposer le médecin

libéral de garde

Appel ZEDST

Prise en charge différée.

Attente en post tri. Ordre

de passage défini par

médecin référent

Conduite à Tenir

Appel immédiat du 4040

puis SAUV

Prise en charge

immédiate en SAUV

Gestes d'urgences dès

la ZAO

Appel rapide du 4040

Prise en charge rapide

< 15 mn en box selon

avis du médecin référent

NEUROLOGIE

néant : 1 à le douleur : 2 sur demande : 3 spontannée : 4

néant : 1 incompréhensible : 2 inappropriée : 3 confuse : 4 orientée : 5

néant : 1 en extension : 2 en flexion : 3 en retrait : 4 écarte stimuli : 5 exécute un ordre : 6

Fiche de tri

90

• Optimiser le circuit de prise en charge des enfants Cette action a permis d’apporter des précisions sur les modalités de prise en charge des enfants par l’IOA et les IDE ainsi que de formaliser une grille de paramétrage adaptée aux enfants. Désormais, les enfants sont priorisés dès la salle d’attente et il existe une souplesse plus importante dans l’attribution des boxes aux enfants. Les délais moyens d’attente avant prise en charge médicale ont pu être réduits d’environ 10 % malgré une sensible augmentation de l’activité.

• Organiser des formations pour l’Infirmier Organisateur de l’Accueil et Organiser des formations pour la prise en charge

soignante des enfants Ces deux formations ont été inscrites au budget. Les modalités pratiques de formation ont été définies afin d’offrir aux personnels une formation adéquate et prenant en compte les contraintes locales. Elles intègrent ainsi une partie de formation sous forme de mise en situation dans l’établissement et des immersions dans d’autres centres hospitaliers.

• Diminuer le temps d’attente des résultats de biologie

Un audit du laboratoire a été réalisé en parallèle de la mission MeaH. Ces conclusions de cet audit ont montré une forte désorganisation du laboratoire. Dans ce contexte, il était prématuré de prévoir une action spécifique avec les urgences. Cette action a donc été reportée dans le cadre des travaux qui seront conduits au sein du laboratoire.

• Mettre en place un tableau de bord de suivi de l’activité

Un tableau de bord a été définit et mis en place pour calculer des indicateurs à partir d’extractions du logiciel des urgences DMU. Bien qu’il soit communiqué à la direction générale et de la direction des soins, il reste à finaliser son circuit de diffusion et formaliser les modalités de son analyse.

Début 01/02/2008Fin 29/02/2008Nombre de jours 29

Moyen 3:47

DestinationConsultation avec acte 4:07Consultation sans acte 2:52

Hospitalisation 5:42

Moyenne 1:02Ecart-type 0:53

Délais Entrée - Début de prise en charge médicale pour les enfants consultants

avec acte

Occupations des urgences

Distribution des délais de passage aux urgences

Tableau de bord

Période des données

Délais de passage0%

50%

100%

Consultation Hospitalisation Total

0

10

20

30

Attente Traitement

Extrait du tableau de bord Taux de mise en œuvre Société de conseil Durée du chantier Nombre de journées


91


Attente initiale et démarche engagée Le service des urgences a été restructuré en juillet 2005 et il dispose de 5 lits d’UHCD. Lors de la réunion de lancement, six axes de travail ont été identifiés. Le premier axe devait s’attacher à optimiser le circuit du patient notamment grâce à une meilleure gestion du retour de radiologie mais aussi de la disponibilité des brancards. Le second axe envisageait la possibilité de créer une filière courte en cas de forte activité en tenant compte de la taille du service et des effectifs présents. La troisième action visait à mettre en place une IAO mais aussi à protocoliser la prise en charge médicale en fonction du degré d’urgence. Le quatrième axe devait formaliser des règles de libération des boxes, notamment pour les patients en attente des résultats d’examens complémentaires. Le dernier axe était relatif à la mise en place d’une prescription anticipée d’imagerie en cas de forte activité. Les faits saillants du diagnostic ont montré que malgré l’existence d’une IOA, sa présence restait partielle et l’ordonnancement des patients ne respectait pas leur degré d’urgence. Par ailleurs, il existait des pics de cas de traumatologie légère en fin de journée le week-end qui n’étaient pas pris en compte en termes de ressources. Les étapes qui ralentissaient le flux étaient également le délai de réalisation des examens au laboratoire et les demandes d’examens d’imagerie. Les dix actions proposées par l’équipe projet à l’issue du diagnostic visaient à pallier à l’essentiel des problèmes identifiés. L’équipe avait, en effet, choisi d’agir sur : • Organiser et développer le rôle de l’IAO • Améliorer la transmission d’informations médicales • Prendre en charge les populations vieillissantes • Mettre en place une filière de traumatologie simple • Réduire le nombre d’examens complémentaires demandés au laboratoire • Améliorer l’accueil et l’information des patients en salle d’attente • Définir les rôles dans le processus de traitement des patients • Adapter les capacités de prise en charge au nombre de patients • Améliorer la signalétique de circulation et l’identification du personnel soignant • Mettre en place un système de pilotage et d’animation des équipes

Résultats obtenus et bilan du chantier Les résultats obtenus sont précisés, ci-dessous, pour chacune des actions : • Organiser et développer le rôle de l’IAO

Cette action a contribué à structurer et formaliser le rôle de l’IOA, notamment par la réalisation d’une grille de tri. Cette dernière a permis de réduire de 25 minutes à 2 minutes le délai de prise en charge des patients graves et de mieux prioriser la prise en charge des patients en fonction de leur gravité.

Echelle de triage

Niveau 1 :

Réanimation / Très urgent

Niveau 2 : Urgent

Niveau 3 : Moins Urgent

Niveau 4 : Non urgent

Délai jusqu’à évaluation par le

médecin Immédiat 20 minutes 60 minutes 120 minutes

Douleur EVA = 8 à 10/10 EVA = 8 à 10/10 avec

trauma mineur EVA = 4 à 7/10

EVA = 4 à 7/10 avec trauma mineur

EVA < 4/10

Cardio-vasculaire

Arrêt cardio-respiratoire Etat de choc

Douleur thoracique d’allure viscérale non

traumatique et/ou constantes vitales

anormales et/ou ECG pathologique et/ou ATCD de maladie

Douleur thoracique d’allure non viscérale

sans modification ECG d’allure coronarienne,

sans ATCD de maladie coronarienne

Douleur thoracique d’allure musculo-squelettique ou

traumatique sans détresse avec ECG

normal

92

coronarienne ou embolie pulmonaire

Appareil respiratoire

Détresse respiratoire sévère

Asthme sévère ou moribond (PF < 40 %)

Hemoptysie active

Dyspnée légère / modérée

Asthme léger (PF > 40%)

Neurologie

Convulsions État de conscience altérée (inconscient,

léthargique, somnolent, agitation)

AVC avec déficit majeur

Céphalée : 8 à 10/10 Trauma crânien de

haut risque (± état de conscience altérée)

Convulsions , conscient à l’arrivée

Céphalée : EVA = 4 à 7/10 Trauma crânien

sans trouble de la conscience, avec

vomissement

Céphalées non migraineuses, non

subites < 4/10 Trauma crânien sans

trouble de la conscience, sans vomissement

Traumatologie

Trauma sévère (poly-traumatismes,

traumatisme thoracique, abdominal, rachidien

grave, brûlures > 30%)

Trauma modéré (luxation, fracture tibia

péroné)

Trauma mineur (entorse, déchirure, …)

Trauma mineur , pas nécessairement aigu

Appareil digestif / Gynécologique /

urinaire

Douleur abdomen ou dorsolombaire avec

symptômes viscéraux ou constantes vitales

anormales Saignement Gastro-

intestinal/ gynécologique avec

constantes vitales anormales

Vomissement et/ou diarrhée avec déshydratation

Saignement Gastro-intestinal,

gynécologique avec signes vitaux normaux

Symptômes d’infection urinaire

Diarrhée isolée (sans déshydratation)

Vomissement isolé (sans déshydratation)

Menstruations Douleurs abdominales

(chroniques)

Pédiatrie

Nouveau-né (âge < 7 jours)

Fièvre (T° > 38 °C rectale) chez le

nourrisson < 3 mois

Vomissement et/ou diarrhée (< 2 ans)

Vomissement et/ou diarrhée sans

déshydratation (< 2 ans)

ORL / Ophtalmo Exposition oculaire à produits chimiques

Corps étranger cornéen Otalgie

Douleur gorge , sans symptômes respiratoires

Psychiatrie/ Toxicomanie

Intoxication / sevrage Épisode psychotique

aigu / agitation extrême

Psychose aiguë ± idéation suicidaire

Idéation suicidaire/dépression

Symptômes psychiatriques

mineurs

Autre

Réaction allergique sévère

Diabète : hypoglycémie / hyperglycémie

Agression sexuelle Signes d’infection

sérieuse (rash purpurique, toxicité)

Patient immunodéprimé / sous

chimiothérapie

Abus / négligence / agression

Signes d’infection Problèmes de dialyse

Lombalgie/dorsalgie chroniques

Réaction allergique (mineure)

Symptômes mineurs

• Améliorer la transmission d’informations médicales

Par une structuration des phases de transmission, cette action a contribué à réduire de 20 % le temps de passage des patients arrivant au service des urgences durant les transmissions.

93

TRANSMISSIONS URGENCES

MEDECIN :

IDE :SOINS 4 (TRAUMATO)

MEDECIN :

IDE :SOINS 3

MEDECIN :

IDE :SAUV (DECHOCAGE)

MEDECIN :

IDE :SOINS 2

MEDECIN :

IDE :SOINS 1

MEDECIN :

IDE :CONSULTATIONS

RESTE A FAIREMOTIF /

DIAGNOSTICMEDECIN / IDE

ETIQUETTE PATIENT

SALLE DE SOINS

MEDECIN :

IDE :SOINS 4 (TRAUMATO)

MEDECIN :

IDE :SOINS 3

MEDECIN :

IDE :SAUV (DECHOCAGE)

MEDECIN :

IDE :SOINS 2

MEDECIN :

IDE :SOINS 1

MEDECIN :

IDE :CONSULTATIONS

RESTE A FAIREMOTIF /

DIAGNOSTICMEDECIN / IDE

ETIQUETTE PATIENT

SALLE DE SOINS

CHAMBRE 5

CHAMBRE 4

CHAMBRE 3

CHAMBRE 2

CHAMBRE 1

ORIENTATION PREVUE

EXAMENS A REALISER

AVIS SPECIALISE

RENSEIGNEMENTS CLINIQUES

DIAGNOSTICMOTIF

D’HOSPITALISATION

ETIQUETTE PATIENT

CHAMBRE

CHAMBRE 5

CHAMBRE 4

CHAMBRE 3

CHAMBRE 2

CHAMBRE 1

ORIENTATION PREVUE

EXAMENS A REALISER

AVIS SPECIALISE

RENSEIGNEMENTS CLINIQUES

DIAGNOSTICMOTIF

D’HOSPITALISATION

ETIQUETTE PATIENT

CHAMBRE

TRANSMISSIONS UHTCD

• Prendre en charge les populations vieillissantes

Cette action devait s’appuyer sur la mise en place d’une équipe mobile de gériatrie. Cependant, compte tenu du départ de certains médecins, elle n’a pu être mise en œuvre.

• Mettre en place une filière de traumatologie simple

Cette action a permis de mettre en œuvre une prescription anticipée d’imagerie. Elle s’est appuyée sur la réalisation d’un support de demande d’acte d’imagerie mais aussi sur la formation de l’ensemble des infirmières pendant une demi journée. Toutefois, compte tenu des ressources existantes au sein du service des urgences, la mise en place d’une filière courte a été annulée.

94

• Réduire le nombre d’examens complémentaires demandés au laboratoire

Cette action juste initiée a permis la réalisation d’un nouveau support de demande d’examens biologiques. Il comporte en particulier un mode d’emploi présentant le coût des examens mais aussi une zone pour que le médecin prescripteur puisse argumenter la demande d’examen. Il reste maintenant à mettre en œuvre le support et procéder à des analyses de taux de demandes d’examens.

• Améliorer l’accueil et l’information des patients en salle d’attente

Cette action s’est traduite par la mise en place d’un système d’information aux patients et accompagnants en salle d’attente. Il dispensera tant des informations sur le taux d’activité du service que des messages de santé publique.

95

• Définir les rôles dans le processus de traitement des patients

Si il existait déjà des fiches de postes pour les aides soignants ou les infirmières, cette action a vu la création de fiches de postes pour l’IOA, mais aussi pour les médecins.

• Adapter les capacités de prise en charge au nombre de patients

Une nouvelle organisation des retours de soins et des modalités de présence différentes des internes ont permis de libérer du temps médical. Il a été ainsi possible d’améliorer de 20 % les temps de passage des patients pris en charge de 18 h à 22 h.

• Améliorer la signalétique de circulation et l’identification du personnel soignant

Grâce à cette action, la circulation des patients valides pour aller du service des urgences au service d’imagerie a été améliorée.

• Mettre en place un système de pilotage et d’animation des équipes

Un tableau de management d’activité a été mis en place en salle de pause. Il permet l’affichage périodique de données d’activité du service. Il s’est accompagné de la mise en œuvre de staffs.

Si ces actions n’ont pas eu de résultats significatifs sur les temps de passage moyens globaux, elles ont fluidifié la prise en charge des patients à certains moments de la journée (moins 20 % pour les patients pris en charge durant les transmissions ou arrivant au service des urgences entre 18 h et 22 h). Elles ont également contribuées à améliorer le degré de formalisation des modes de fonctionnement du service ainsi que les relations avec les patients.



96


Attente initiale et démarche engagée De nouveaux locaux devaient être disponibles fin 2008. Il s’agissait donc d’une opportunité pour remettre à plat l’organisation et la modifier en collaboration avec les autres services cliniques. Lors de la réunion de lancement, trois axes de travail ont été identifiés. Le premier visait à optimiser la circulation de l’information aux familles. Le second axe devait améliorer la coordination entre le service d’accueil des urgences et la maison médicale. Le troisième axe visait à améliorer, en collaboration avec 2 ou 3 services d’aval volontaires, l’information sur les disponibilités en lits d’aval. Le dernier axe devait préparer la mise en place du nouveau service d’accueil des urgences prévue en septembre 2008. Les faits saillants du diagnostic ont montré que le temps de passage des patients en consultation simple pouvait dépasser 3 heures et les examens complémentaires rajoutaient 2 h 40. Le médecin régulateur trieur ne parvenait plus à assumer l’ensemble de ses fonctions, de même que l’IOA qui souffrait tant d’un cumul de charges et de tensions difficiles à supporter mais aussi de pratiques différentes entre les acteurs occupant le poste. L’adéquation entre les ressources et l’activité présentait des limites en première partie de nuit. Par ailleurs, l’accueil et l’information des familles étaient perfectibles. Les six actions proposées par l’équipe projet à l’issue du diagnostic visaient à pallier à l’essentiel des problèmes identifiés. L’équipe avait, en effet, choisi d’agir sur : • Réorganiser l’accueil • Renforcer le tri et la régulation • Améliorer le circuit des examens complémentaires avec le laboratoire • Améliorer les transferts des patients vers l’aval • Améliorer l’obtention des avis spécialisés • Définir le parcours du patient dans la nouvelle structure

Résultats obtenus et bilan du chantier Les résultats obtenus sont précisés, ci-dessous, pour chacune des actions : • Réorganiser l’accueil

Cette action a permis de travailler sur deux volets relatifs à l’information des familles et accompagnants. Ainsi, un document explicatif à destination des familles a été réalisé. Par ailleurs, les règles d’accès au service d’accueil des urgences ont été clarifiées et harmonisées.

• Renforcer le tri et la régulation

Cette action a notamment contribué à repositionner le médecin régulateur trieur dans le parcours patient. • Améliorer le circuit des examens complémentaires avec le laboratoire

Cette action a contribué à mettre en place des cours à destination des internes pour limiter le nombre d’examens demandés mais aussi de mutualiser les AS pour le transport des prélèvements.

• Améliorer les transferts des patients vers l’aval

Si cette action avait permis de gagner environ 30 minutes sur les temps de passage des patients hospitalisés avant le déménagement du service, une dégradation a été constatée depuis. Elle peut s’expliquer tant par la perturbation générée au sein de la SU que par l’augmentation du nombre d’hospitalisations en décembre 2008 et janvier 2009.

• Définir le parcours du patient dans la nouvelle structure

Le déménagement a été l’occasion de préciser le parcours des patients et de mettre en place des trinômes médicaux et non médicaux.

Par ailleurs, un tableau de bord a été mis en œuvre.

97

dans TdB ACT-MENS (existant ou onglet ajouté TdB2) ou U-MENS

recueil manuel

champ couvert

quot

idie

n

hebd

o

men

suel

1 SU activité nombre de passages nb passages (/jr, /semaine, /mois) X X X

2 SU activité dont >75ans % du nombre de passages X X X

3 SU activité temps de passage moyen sortie - arrivée hors UO (en hh:mm) X X X

4 SUqual méd et perçue délai moyen de pec IOA pec IOA - arrivée (en mn) X X X

5 SUqual méd et perçue délai moyen de pec médecin début de pec médecin - arrivée (en mn) X X X

6 SU activité flux des urgences psy nombre de consultations x

7 SUqual méd et perçue hospitalisations couloirs

% de passages > 12H parmi les hospitalisés hors UO voir "hospi SAU" X X X

8 amont activité mode d'arrivée % piétons, % ambu, % pompiers, % SAMU X

9 UO activité nb passages à l'UO nb moyen par jour, nb total par mois x X

11 aval activité Service d'hospi / UHCD

12 SUqualité perçue plaintes nombre de plaintes/mois X

13 SU qualité incidents en nombre FEI X X X

14 SUqualité médicale pertinence des demandes bio

suivi des antigènes uri,CRP(en nb), demandes BNP/patients>75ans X X

15 amont activité part du hors secteur dans les arrivées en % X X X

16 activitéconsultations urgentistes dans services de spécialité

en nombre ou nb consultation/nb jours non ouvrés en % X

champ

fréquence

définition mode de calcul

En termes quantitatifs, le chantier a contribué à améliorer de 10 % les temps de passage moyen dans les anciens locaux. Le déménagement du service a cependant eu un impact important sur l’évolution des temps de passage.




Attente initiale et démarche engagée Le service des urgences accueillait l’ensemble des urgences adultes ainsi que la traumatologie infantile. Le nombre de passages était en forte augmentation depuis plusieurs années avec + 7,34 % en 2006. Le service des urgences était conçu architecturalement autour de quatre secteurs : consultations externes et traumatologie, médecine, chirurgie et déchoquage. Les équipes médicales et paramédicales étaient polyvalentes entre ces secteurs. Lors de la réunion de lancement, quatre axes de travail ont été identifiés. Le premier axe visait à réduire le temps de passage aux urgences à moins de 6 heures pour les patients hospitalisés et à moins de 3 heures pour les consultations. Le second axe devait s’attacher à améliorer l’adéquation entre l’activité et la présence des personnels afin d’assurer la couverture nécessaire 24 heures sur 24. Le troisième axe prévu était un chantier complexe visant à réduire le temps de recherche d’un lit avec les services d’aval. Le dernier axe avait pour objectif une amélioration du brancardage et des courses Les faits saillants du diagnostic ont montré des délais de passage relativement rapides pour un service de 42 000 passages annuels avec 84 % des consultants sortis en moins de 3 heures et 90 % des hospitalisés en moins 6 heures. De plus, la sectorisation était efficace et le circuit court performant. La polyvalence des personnels médicaux et paramédicaux était

98

également un atout. Toutefois, cette situation était à modérer car les délais avant la prise en charge médicale restaient longs notamment pour les patients hospitalisés en secteur de médecine et des difficultés étaient engendrées par l’absence de lits disponibles avant 15 heures. En outre, il existait une inadéquation entre l’activité et les ressources en fin de journée et en début de nuit, malgré des réflexions et des actions mises en œuvre au sein du service depuis plusieurs années tant au niveau médical que paramédical. Les quatre actions proposées par l’équipe projet à l’issue du diagnostic visaient à pallier à l’essentiel des problèmes identifiés. L’équipe avait, en effet, choisi d’agir sur : • Rechercher une meilleure adéquation ressources / activité • Diminuer les temps d’attente avant prise en charge médicale en agissant sur le tri • Mettre en place des tableaux de bord économes en temps de saisie, pertinents, évolutifs et reconnus par l’institution • Travailler en collaboration avec quelques services pilotes en médecine et en chirurgie afin d’obtenir la libération des lits

le matin

Résultats obtenus et bilan du chantier Les résultats obtenus sont précisés, ci-dessous, pour chacune des actions : • Rechercher une meilleure adéquation ressources / activité

Par une objectivation de la situation existante (analyse des courbes de présence des patients dans le service des urgences, ratio nombre de patients présents et nombre de professionnels présents), l’élaboration de prévisions d’évolution de l’activité fondées sur une analyse de l’historique, il a été possible d’élaborer un comparatif des effectifs avec d’autres établissements ainsi qu’une étude médico économique. Ce comparatif a notamment mis en évidence un personnel médical au 10 000 passages inférieur à la moyenne des autres services d’urgences accompagnés par la MeaH, de même pour les paramédicaux. Ces actions ont d’ores et déjà permis de réorganiser les horaires de travail pour disposer de 3 heures de temps brancardier en début d’après midi du lundi au vendredi, d’envisager l’arrivée d’un AS en renfort en début de nuit et la réorganisation d’horaires de travail en interne au service des urgences afin de s’adapter au mieux au flux d’arrivée des patients. Malgré cela, les écarts entre les personnels présents (médicaux et paramédicaux) au service des urgences et ceux de la moyenne des autres services d’urgences restent à combler.

• Diminuer les temps d’attente avant prise en charge médicale en agissant sur le tri

Une classification des patients a été réalisée. Elle se fonde sur l’échelle canadienne et l’intégration d’un délai d’attente acceptable pour la prise en charge du patient. Cette action a contribué à réduire de près de 20 % le délai entre l’accueil du patient et le contact IOA ainsi qu’entre l’accueil du patient et sa mise en box.

99

LOCALISATION

? ACR ? POLYTRAUMATISE, POLYFRACTURE

? ETAT DE MAL EPILEPTIQUE ( fracture du fémur )

? DETRESSE RESPIRATOIRE ? BRÛLURES SEVERES , ( chim., élect. ..)

IDE ? DETRESSE CIRCULATOIRE - AAA ? TRAUMA CRANIEN GRAVE

IMMEDIAT ? DETRESSE NEUROLOGIQUE AVC

MEDECIN URGENTISTE ( < à 3 heures fibrinolyse )

IMMEDIAT ? SAIGNEMENT EXTERIORISE

SECTEUR DE SOIN AVEC S IGNE DE CHOC ( hématémèse )

IMMEDIAT ? COMA TOXIQUE

? DOULEUR THORACIQUE avec signes de choc

? IDM MAL TOLERE

? DOULEUR EVA > 8 ? ELECTRISATION HAUTE TENSION

? IDM BIEN TOLERE? > 220 volts

? ETAT D'AGITATION ? LUXATIONS COUDE, EPAULE ,

IDE ? DYSPNEE SEVER E CHEVILLE - EVA > 6

IMMEDIAT sans détresse respiratoire ? PLAIE AVEC SAIGNEMENT ACTIF, scalp

MEDECIN URGENTISTE ? DOULEUR ABDOMINALE ? TRAUMA CRANIEN

15 MIN. sans détresse - EVA >8 avec vomissements, somnolence

SECTEUR DE SOIN ? ALLERGIE SEVERE ? FRACTURES OUVERTES sauf extrémités

30 MIN. ? HYPOGLYCEMIE DU DIABETIQUE ? INTOXICATIONS CO

? INTOXICATION MEDICAMENTEUSE ? LESIONS OCCULAIRES SEVERES

à risque léthal brûl.chimiques, traumas pénétrants,

? CEPHALEES AIGUES EVA >8 glaucome aigu

mal tolerées ? TORSION DE TESTICULES

? TRAUMATISMES AVEC MECANISME VIOLENT

éject ion, incarcération, chutes >4 à 5 m

? DOULEUR EVA 4 - 7 ? TC avec PDC

? AVC > 3 HEURES ? RETENTION AIGUE D'URINE

? DYSPNEE, ASTHME, OAP de moy. Gravité ? FRACTURE FERMEE EVA 4 - 7

IDE ? DOULEUR ABDOMINALE - EVA 4 - 7 ou fébriles ? AGRESSIONS PHYSIQUES

30 MIN. coliques néphrétiques, lombalgies ? EPISTAXIS BIEN TOLERE

MEDECIN URGENTISTE ? PNEUMOTHORAX NON COMPRESSIF

60 MIN. ? CEPHALEES AIGUES EVA 4 - 7

SECTEUR DE SOIN ? SYNDROME DELIRANT AIGU

60 MIN. ? APLASIE FEBRILE

? DYSPNEE MINIME ? CERTIFICATS DE COUPS ET BLESSURES

? DOULEUR EVA < 4 ? ABCES DIVERS

IDE ? SYNDROME DEPRESSIF ? CHANGEMENT DE SONDE, PANSEMENT,

60 MIN. ( éval. IDE PSY.plus rapide ) PLÂTRE

MEDECIN URGENTISTE ? AES ? ABLATION DE FILS

60 MIN.SECTEUR DE SOIN

3 H

? PROBLEMES SOCIAUX ? TRAUMATISMES MINEURS

AS BIP 231

IDE ? MOTIFS DE CONSULTATION DE

120 MIN. MEDECINE GENERALE

MEDECIN URGENTISTE ? PRISE EN CHARGE POUVANT ÊRE DIFFERES

120 MIN. ( réorientations, programmations )

V B

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III M

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II

CH SAINT- BRIEUC

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R

MEDECINE CHIRURGIE

ECHELLE DE TRI ET D'ORIENTATION DES PATIENTS

IV M

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100

• Mettre en place des tableaux de bord économes en temps de saisie, pertinents, évolutifs et reconnus par l’institution Les tableaux de bord ont été définis. Ils sont aujourd’hui mis à la disposition de l’ensemble de l’établissement . Il reste toutefois à formaliser les analyses qui en seront faites et les actions correctives et préventives qui seront lancées.

• Travailler en collaboration avec quelques services pilotes en médecine et en chirurgie afin d’obtenir la libération des lits

le matin Un travail transverse impliquant les équipes paramédicales, médicales et les cadres de différents services moteurs a contribué à avoir un accroissement des libérations des lits avant 16 heures. Les résultats positifs obtenus avec le service de médecine interne et l’UMPA ont ensuite été déployés auprès des services de dermato - rhumato, de chirurgie traumatologique et de neurologie vasculaire. Ils se sont notamment traduits par le transfert d’environ 1 patient de plus par jour du service des urgences dans un service d’aval entre 13 h et 15 h.




Attente initiale et démarche engagée Lors de la réunion de lancement, trois axes de travail ont été identifiés. Le premier visait, par l’étude des temps de passage, à remettre à plat la segmentation actuelle des patients et étudier l’opportunité de mettre en place un circuit court ou une filière couchée afin de mieux répondre aux différentes catégories de patients à prendre en charge. Le second axe de travail devait s’intéresser aux relations avec les services connexes (laboratoire et imagerie) et aux répartitions des tâches entre les différents professionnels des urgences. Le dernier axe concernerait un périmètre plus ciblé lié à l’accueil des patients afin d’améliorer la qualité du tri IOA et de réduire les temps d’attente.

101

Les faits saillants du diagnostic ont montré que si les temps de passage étaient satisfaisants, un potentiel d’amélioration existait pour les patients hospitalisés et les personnes âgées. De plus, la fonction « tri » était insuffisamment structurée et la filière courte embryonnaire. La gestion des lits d’aval n’était pas optimisée et il existait une inadéquation entre les ressources humaines et l’activité. Les cinq actions proposées par l’équipe projet à l’issue du diagnostic visaient à pallier à l’essentiel des problèmes identifiés. L’équipe avait, en effet, choisi d’agir sur : • Différencier la prise en charge par typologie de patients • Améliorer l’adéquation entre activité et ressource • Améliorer l’accueil et le tri des patients • Réduire le délai de réalisation des analyses biologiques • Améliorer le pilotage du service

Résultats obtenus et bilan du chantier Les résultats obtenus sont précisés, ci-dessous, pour chacune des actions : • Différencier la prise en charge par typologie de patients

L’objectif initial était de réduire le temps de passage global des patients hospitalisés et des patients âgés de 2 h 54 à moins de 2 h 30. A l’issue du chantier, si le temps de passage des patients hospitalisés reste similaire, le temps de passage des patients âgés est de 2 h 30 en moyenne. Cela a pu s’effectuer notamment par la réalisation d’un meilleur tri mais aussi par la réalisation d’un état des lits deux fois par jour.

• Améliorer l’adéquation entre activité et ressource

Cette action n’a pas pu aboutir pour l’instant. La difficulté principale est liée à un déficit de communication avec l’équipe paramédicale de nuit. Un axe de travail serait de renouer le contact sur le projet avec l’équipe de nuit et d’étudier la possibilité de passer l’équipe en 12 heures.

• Améliorer l’accueil et le tri des patients

La qualité du tri a été améliorée. Toutefois, compte tenu des effectifs présents dans le service, le poste d’IOA n’a pas pu être mis en journée. Par ailleurs, une filière courte est en place en fonction de l’activité du service.

• Réduire le délai de réalisation des analyses biologiques

Malgré un travail en commun avec le laboratoire, tous les objectifs n’ont pu être atteints. Toutefois, la mise en place d’une identification visuelle des prélèvements urgents en provenance du service des urgences a permis une prise en charge plus rapide au sein du laboratoire. Cette action devrait être prolongée par l’acquisition, déjà prévue, d’un laboratoire autonome ambulant par le service d’accueil des urgences.

• Améliorer le pilotage du service

Cette action a permis d’élaborer un tableau de bord de suivi de l’activité du service d’accueil des urgences, mais aussi de mettre en place deux comités mensuels de suivi de ces données.

En termes quantitatifs, le chantier a contribué à réduire de 3 h à 2 h 30 le temps de passage moyen des personnes âgées. Par ailleurs, malgré une augmentation du taux d’hospitalisation (de 12 % à 21 %), les temps de passage moyens sont restés globalement constants pour le reste des populations prises en charge. Au niveau qualitatif, le chantier a permis d’avoir une forte sensibilisation de l’établissement à la problématique des urgences ainsi qu’une meilleure communication entre les acteurs, notamment au sein de la COPS.



102

Analyse de la valeur du chantier urgence 2007 Depuis 2007, la MeaH déploie progressivement un dispositif d’analyse de la valeur des chantiers qu’elle conduit. Cette démarche est importante car elle vise à valoriser des améliorations quantitatives (variations d’indicateurs de qualité et d’efficience) et qualitatives (amélioration des pratiques de pilotage de l’activité, de compétences en gestion de projet, etc.). Elle permet également de disposer d’une évaluation homogène entre les différents thèmes de travail et de les comparer entre eux. Elle permet enfin de savoir si l’investissement supporté par la collectivité est créateur de valeur. Ce chapitre est structuré en quatre parties. La première abordera les appréciations formulées par les services d’accueil des urgences sur la démarche proposée par la MeaH. La seconde s’attachera aux améliorations quantitatives réalisées par les services tandis que la troisième abordera les données qualitatives. La dernière présentera l’appréciation globale du dispositif.

Une démarche d’accompagnement globalement satisfaisante L’appui proposé aux services d’accueil des urgences est organisé en quatre grandes étapes : le lancement, le diagnostic, l’appui à la mise en œuvre et la capitalisation. En support de cet appui, un cycle de formation est proposé aux différents services d’accueil des urgences pour constituer un accélérateur d’appropriation des savoirs et savoir-faire de la démarche, développer l’émergence de dynamiques de groupe inter et intra établissements et constituer un appui à l’intervention conseil et réciproquement. Au cours de cette démarche, un processus d’assurance qualité est mis en place par la MeaH pour valider l’adéquation du dispositif proposé aux besoins des services d’accueil des urgences et le faire évoluer en conséquence. Trois questionnaires sont utilisés à l’issue des sessions de formation, lors de la validation des plans d’actions et à la clôture du chantier. Ce chapitre présente les appréciations portées par les professionnels des services d’accueil des urgences sur cette démarche.

Des formations à 100 % satisfaisantes Le dispositif de formation s’articule sur trois journées de formation. Le programme pédagogique comprend deux modules : un module gestion de projet et conduite du changement et un module métier. L’objectif du premier module est de faire découvrir et comprendre l’intérêt de la gestion de projet et les techniques usuelles indispensables à maîtriser. Ces techniques sont ensuite mises en application dans le cadre du projet accompagné par la MeaH. Sur un jour, ce module aborde les principes de la gestion de projet (équipe de projet restreinte, management, indicateurs de pilotage, réunions de présentation, comité de pilotage, jalons, etc.) ainsi que les principes de la conduite du changement (montrer les gains pour tous, engagement réciproque, techniques de négociation, etc.). Il est illustré à partir d’exemples concrets observés durant les missions réalisées par la MeaH ou par la société de conseil qui anime le dispositif de formation. L’objectif du module métier est d’apporter un éclairage novateur sur le management d’un service d’accueil des urgences. Il débute par une présentation des méthodes usuelles de gestion des flux et de la notion de chemin critique. Ces approches issues de l’industrie sont largement illustrées afin de permettre aux professionnels (chef de service des urgences et cadre de santé) d’intégrer une nouvelle façon d’appréhender les flux de patients du service d’accueil des urgences. La formation continue par une présentation des modalités de gestion des filières dans un service d’accueil des urgences et sur l’intérêt de mettre en place des outils de pilotage. Ces sessions de formation ont concerné 30 services sur les 38 engagés dans la démarche et 102 participants (chef de service, médecin, cadre et IDE). Les taux de « très satisfait » et de « satisfait » à l’issue des sessions de formation sont respectivement de 85 % et 14 % pour la partie gestion de projet et 92 % et 8 % pour la partie métier. Les aspects retenus au cours des sessions sur la gestion de projet étaient relatifs à la prise de hauteur que permettait la formation, notamment par rapport au rôle et aux missions du chef de projet, mais aussi sur l’importance de la communication et de la formalisation d’une charte projet. Cette formation permettait d’anticiper la suite du projet et de disposer tant d’une bonne approche du travail qui s’annonçait que d’une approche psychologique des acteurs et de la conduite du changement. Toutefois, certains aspects restaient à approfondir comme la conduite du changement et la gestion des acteurs impliqués dans le projet. A ce titre, des études de cas et des cas pratiques plus nombreux auraient été nécessaires.

103

Globalement, « l'émulation d'un groupe positif permettait d'amorcer les projets afin d'assurer un bon démarrage ». En outre, la « formation a répondu à mon besoin d'approfondissement de la démarche projet ». Pour les sessions métier, les aspects retenus concernaient la démarche d’analyse de processus mais aussi la découverte d'outils comme la gestion des flux, le chemin critique ou des éclairages particuliers sur la filière courte ou le pilotage du service, voire sur « l'idée d'une personne "référente" (IDE ou médecin) coordinatrice des flux lorsque l'activité et les moyens ne permettent pas un poste fixe ». Les exercices étaient jugés « concret : atelier indispensable ! ». Schéma 11 – Exemple de résultat d’analyse de proces sus

Toutefois, les nouveaux concepts (chemin critique, pilotage, etc.) auraient mérité d’être approfondis. De même, il a manqué des exemples issus des chantiers précédents. A ce titre, les équipes suggéraient d’avoir « encore plus d'exercices d'application » et de « faire les formations avant d'envoyer les consultants ». Fort de ces remarques, le dispositif de déploiement 2008 a évolué. La formation intègre toujours les deux modules de formation, mais les sessions sont réalisées à un mois d’intervalle avec toute l’équipe projet. Entre les deux sessions, l’équipe projet réalise la collecte des temps de passage des patients et un autodiagnostic. Ces éléments sont ensuite analysés en groupe lors de la seconde session de formation. L’objectif de ce dispositif est d’avoir une formation encore plus concrète car fondée sur les données des services et permettant le benchmarking car 3 à 5 services d’accueil des urgences sont représentés dans chaque groupe. L’analyse de ce nouveau dispositif sera réalisée dans le prochain chantier.

Une démarche perfectible sur les premières phases Seuls dix sept services, soit 45 % des établissements ayant finalisé leurs actions, ont retourné la fiche d’appréciation sur la démarche proposée par la MeaH du lancement du projet à la validation du plan d’actions. La phase de lancement du projet en établissement est appréciée. Elle permet notamment « de mieux cadrer aux yeux du personnel les objectifs de la mission » et est « utile pour la présentation des différents intervenants et disposer d’explications sur le déroulement du projet ». Le consultant présente à ce moment une valeur ajoutée par son apport en termes d’ « organisation, d’animation et d’assistance méthodologique ».

104

Bien que généralement le diagnostic soit « partagé en interne » du service d’accueil des urgences, sa communication aux autres acteurs moins fréquente (« reste à faire en externe », « communiqué au conseil exécutif, prévu en prochaine CME, à planifier en CTE »). Le détail de l’appréciation quantitative est donné dans le tableau ci-dessous.

OUI NON

Lancement MeaHLe contenu et l'ordre du jour de la réunion de lancement MeaH étaient-ils pertinents ? 79% 0%

Les axes d'étude proposés pour le thème sont-ils en adéquation avec vos problèmatiques ? 79% 0%

Le déroulement de la démarche au sein de votre établissement est-il conforme à celle que la MeaH vous a présentée ?93% 0%

Les documents présentés lors de la réunion de lancement MeaH étaient-ils de bonne qualité ? 93% 0%

Vous ont-ils servis à une autre occasion ? 43% 50%

Avez-vous des suggestions à faire pour améliorer cette phase de lancement ? 7% 43%

Lancement établissementLa journée de lancement en établissement vous semble-t-elle utile ? 100% 0%

Le temps consacré au lancement en établissement par le consultant est-il suffisant ? (1 jour) 100% 0%

Le consultant a-t-il eu une valeur ajoutée ? 100% 0%

Le compte rendu de la réunion de lancement a-t-il permis de bien cadrer la démarche ? 79% 7%

Le compte rendu de la réunion de lancement a-t-il été communiqué au sein de l'établissement ? 36% 57%

Avez-vous des suggestions à faire pour améliorer cette phase ? 7% 29%

Phase de diagnostic - plan d'actionLa durée de la phase vous paraît-elle adaptée ? (J0 à J45) 93% 7%

Le temps consacré à l'élaboration du diagnostic et du plan d'action par le consultant est-il suffisant ? (5 jours)93% 7%

Le consultant a-t-il apporté une méthodologie adaptée et conforme à vos attentes ? 86% 0%

Le consultant a-t-il su mobiliser vos équipes ? 71% 29%

Le consultant s'est-il adapté à vos contraintes ? 100% 0%

Le diagnostic vous semble-t-il pertinent ? 100% 0%

Le diagnostic a-t-il été partagé entre les différentes parties prenantes ? 71% 14%

Le diagnostic a-t-il été communiqué aux autres professionnels de l'établissement ? 71% 14%

Le plan d'action élaboré vous semble-t-il pertinent ? 93% 0%

Les actions d'amélioration proposées sont-elles concrètes et détaillées ? 100% 0%

Le plan d'action a-t-il été partagé entre les différentes parties prenantes ? 93% 7%

Le plan d'action a-t-il été communiqué aux autres professionnels de l'établissement ? 64% 21%

Avez-vous des suggestions à faire pour améliorer cette phase ? 14% 50%

FormationSi vous avez participé aux formations … 86% 7%

La formation a-t-elle apporté une valeur ajoutée en plus de l'intervention de votre consultant ?

En terme d'apports méthodologiques 79% 7%

En terme de retour d'expérience 71% 14%

En terme de développement de nouvelles compétences 64% 21%

La durée de la formation est-elle correcte ? 79% 7%

Le positionnement dans le temps de la formation par rapport au lancement en établissement est-il pertinent ?36% 50%

Le fait que le formateur soit un consultant intervenu lors des chantiers pilotes est-il bénéfique ? 71% 7%

Avez-vous des suggestions à faire pour améliorer cette prestation ? 7% 64%

105

Communication avec la MeaHNote de communication périodique de la MeaH

Lisez-vous la note de communication périodique ? 71% 21%

La note de communication périodique vous apportait-elle des informations intéressantes ? 57% 7%

Voudriez-vous voir d'autres éléments traités dans la note de communication périodique ? 7% 36%

Avez-vous des suggestions à faire sur la note de communication périodique ? 0% 29%

Relation avec les chargés de projet de la MeaH

Le degré d'accompagnement de la MeaH répond-il à vos besoins ? 86% 7%

La disponibilité des chargés de projet de la MeaH est-elle suffisante ? 64% 0%

La réactivité des chargés de projet de la MeaH est-elle bonne ? 79% 0%

Site internet

Avez-vous consulté le site internet sur votre thème de travail ? 71% 29%

Autres aspects

Avez-vous des suggestions à faire pour améliorer la communication avec la MeaH ? 7% 57%

BilanEstimez-vous aujourd'hui que les premières phases du chantier sont réussies ? 100% 0%

Les résultats disponibles aujourd'hui sont-ils significatifs pour vous ? 79% 0%

La dynamique est-elle lancée ? 93% 0%

Auriez-vous souhaité vous investir plus intensément sur ces phases ? 36% 57%

Une démarche d’accompagnement correcte Pour l’instant, seuls onze services, soit 29 % des services accompagnés, ont retourné la fiche d’appréciation sur la démarche proposée par la MeaH sur la phase d’accompagnement. La réunion nationale de présentation des plans d’actions est appréciée car elle permet des « échanges avec la MEAH et d'autres établissements ». Elle contribue ainsi à « aider à la poursuite du projet », « valider la démarche entreprise », « partager des problématiques, avoir des échanges critiques et voir la convergence des solutions », « valoriser le travail, mesurer l’atteinte des objectifs, se comparer ». En outre, elle « officialise la démarche sur le plan institutionnel ». La note de communication mensuelle diffusée aux membres des équipes projet impliquées dans le chantier permet de prendre connaissance des « thèmes étudiés dans les autres hôpitaux, des pistes de réflexion et des solutions mises en œuvre ». Elle facilite également des « comparaisons des ressources humaines même si les fonctionnements sont différents » En termes de bilan, le « projet répond à nos difficultés journalières et nous propose des outils pour évaluer les délais de passages. Le projet permet aussi de clarifier les rôles de chacun au sein du service. Une mobilisation importante de l'ensemble de l'équipe a eu lieu avec comme objectif d'améliorer les conditions de travail grâce à une nouvelle organisation. Il a également permis de rédiger les protocoles, les fiches de poste, etc. L'attente portait aussi sur une prise de conscience des difficultés pour les hospitalisations que nous rencontrons tous les jours avec un gros espoir de positionnement de notre institution avec une possible contractualisation des lits dans les services et surtout avec les médecins. » Toutefois, en fonction des thèmes traités, le bilan peut être mitigé. Ainsi, « il n'y a pas eu le dialogue suffisant pour obtenir une convergence de vue entre urgentistes et administration. De ce fait, et malgré les avancées, le chantiers se termine paradoxalement avec un goût amer d'échec pour les urgentistes ». Par ailleurs, un autre établissement considère que le chantier est réussi « partiellement, mais une dynamique est créée, une tendance intéressante sur le circuit court se dégage ». Le détail de l’appréciation quantitative est donné dans le tableau ci-dessous.

106

OUI NON

Restitution du diagnostic - plan d'action à la MeaHLa journée de restitution à la MeaH vous semble-t-elle utile ? 90% 0%

Le déroulement de la démarche au sein de votre établissement est-il conforme à celle que la MeaH vous a présentée ? 90% 10%

Avez-vous des suggestions à faire pour améliorer cette phase de diagnostic - plan d'action ? 40% 50%

Phase de mise en œuvreLa durée de la phase vous paraît-elle adaptée ? (J45 à J180) 70% 30%

Le temps consacré à l'assistance à la mise en oeuvre du plan d'action par le consultant est-il suffisant ? 90% 10%

Le consultant a-t-il apporté un soutien adapté et conforme à vos attentes ? 100% 0%

Le consultant a-t-il su mobiliser vos équipes ? 100% 0%

Le consultant s'est-il adapté à vos contraintes ? 90% 0%

Les résultats atteints vous semblent-ils à la hauteur de vos espérances ? 60% 40%

Les résultats ont-ils été partagés entre les différentes parties prenantes ? 80% 20%

Les résultats ont-ils été communiqués aux autres professionnels de l'établissement ? 70% 30%

Avez-vous des suggestions à faire pour améliorer cette phase ? 30% 50% Communication avec la MeaHNote de communication périodique de la MeaH 0% 0%

Lisez-vous la note de communication périodique ? 100% 0%

La note de communication périodique vous apportait-elle des informations intéressantes ? 90% 0%

Voudriez-vous voir d'autres éléments traités dans la note de communication périodique ? 10% 40%

Avez-vous des suggestions à faire sur la note de communication périodique ? 0% 70%

Relation avec les chargés de projet de la MeaH 0% 0%

Le degré d'accompagnement de la MeaH répond-il à vos besoins ? 100% 0%

La disponibilité des chargés de projet de la MeaH est-elle suffisante ? 100% 0%

La réactivité des chargés de projet de la MeaH est-elle bonne ? 100% 0%

Site internet 0% 0%

Avez-vous consulté le site internet sur votre thème de travail ? 60% 40%

Autres aspects 0% 0%

Avez-vous des suggestions à faire pour améliorer la communication avec la MeaH ? 0% 70%

BilanEstimez-vous aujourd'hui que le chantier est réussi ? 100% 0%

Les résultats disponibles aujourd'hui sont-ils significatifs pour vous ? 80% 10%

La dynamique est-elle lancée ? 90% 0%

Auriez-vous souhaité vous investir plus intensément sur ces phases ? 50% 40%

Recommanderiez-vous cette prestation de la MeaH à d'autres collègues ? 100% 0%

Des résultats quantitatifs améliorant de 9 % le temps de passage moyen global Les résultats quantitatifs sont exploitables pour dix neuf services, soit 50 % des établissements accompagnés. Ils montrent une amélioration moyenne de 9 % des temps de passage moyen tous patients confondus mais également pour les patients sans acte et de 15,7 % des temps de passage moyen des patients hospitalisés. Le détail des évolutions est donné dans le tableau ci-dessous.

107

Evolution du temps de passage moyen

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Temps de passage moyen Temps de passage moyen (sans acte) Temps de passage moyen (avec acte) Temps de passage moyen(hospitalisés)

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Minimum - avant

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Pourcentage de patients sortisen moins de 1h



Pourcentage de patients sortisen plus de 6h

Pourcentage de patients sortisen plus de 12h

Minimum - avant

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Moyenne - avant

Moyenne - après

Médiane - avant

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Une maturité en croissance surtout pour le pilotage du service et l’appui à la montée en compétence des équipes L’évaluation qualitative s’effectue sur quatre dimensions : le pilotage de l’activité du service d’accueil des urgences, le management et l’esprit d’équipe, la gestion de projet et l’accompagnement du changement ainsi que l’implication des professionnels aux différentes étapes du projet MeaH. Chaque dimension est quantifiée sur une échelle de maturité de cinq niveaux reprenant les principes de l’EFQM (European Foundation for Quality Management).

108

Pour chacune de ces dimensions, le chef de projet du service d’accueil des urgences précise la situation en fin de chantier et si il estime avoir progressé sur cette dimension au cours du chantier. Les tableaux suivants détaillent les appréciations portées par huit services d’accueil des urgences, soit plus de 20 % des services ayant participé au chantier.

Le pilotage de l’activité du service La maturité des services d’accueil des urgences sur cette dimension est scindée en deux cadrants : un fort relatif à la connaissance des données d’activités et un faible relatif à l’utilisation de ces données.. Le pilotage de l’activité du service est identifié comme une pratique intégrée par plus de la moitié des professionnels du service. L’apport du chantier MeaH est surtout ressenti sur la production de données et leur utilisation tant pour le pilotage de l’activité que pour la planification. Par rapport à 2006, la maturité des services sur ce thème est plus élevée sur la connaissance et l’utilisation des données relatives aux ressources, mais largement plus faible sur leur exploitation pour mettre en adéquation ressource et activit ou négocier avec d’autres services. Les commentaires apportés par les professionnels sur le pilotage de l’activité sont précisés ci-dessous. • « A l’issue de ce chantier Meah nous avons pu :

o conforter notre organisation, avec pour corollaire une demande en personnel o optimiser le délai de prise en charge du patient o confirmer nos tableaux de bord et les enrichir de nouvelles données disponibles à l’ensemble des services o développer un partenariat avec les service du pôle et en projet à étendre aux autres unités de soins »

• « Mise en place d’un système de recherche de lits d’avals et adaptation des horaires des agents en fonction des flux » • « Découverte de la pratique pour l’assistant de pôle récemment nommé et nécessité pour lui de faire évoluer l’outil

statistique pour le tableau de bord » • « Les outils existaient, mais un suivi plus poussé (temps de passage, etc.) a été mis en place avec le projet MeaH » • « La mise en place d’outils de pilotage a permis d’homogénéiser les pratiques et d’avoir une visibilité de l’en-cours» Tableau 12 – Maturité « pilotage de l’activité du s ervice », accompagnement 2006

109

Tableau 13 – Maturité « pilotage de l’activité du s ervice », accompagnement 2007

Le management et l’esprit d’équipe Si les notions d’entraide au sein des équipes et de coopération avec les autres services sont des valeurs très fortes des services d’accueil des urgences, les autres notions sont à un niveau élevé. Tableau 14 – Maturité « management et esprit d’équi pe », accompagnement 2006

110

Tableau 15 – Maturité « management et esprit d’équi pe », accompagnement 2007

Les commentaires apportés par les professionnels sur le management et l’esprit d’équipe sont précisés ci-dessous. • « Mise en place d’un groupe « organisation » dans le service permettant d’assurer la concertation au niveau des

équipes » • « Mise en place de réunions mensuelles médicales, semestrielles paramédicales, d’une lettre du mois et de référents

médicaux et paramédicaux ainsi que d’un règlement intérieur »

La gestion de projet et l’accompagnement du changem ent C’est la dimension pour laquelle la dispersion de la maturité des établissements est la plus importante. Elle couvre un vaste spectre de l’identification à l’intégration. Le chantier conduit avec la MeaH a essentiellement permis aux équipes projet de progresser sur la communication projet. Les commentaires apportés par les professionnels sur la gestion de projet et l’accompagnement du changement sont précisés ci-dessous. • « Les actions nécessitaient des réunions entre les responsables médicaux et para médicaux des services du pôle et ont

favorisé le décloisonnement entre les services : « le chemin du patient » est au centre du projet de pôle des spécialités »

• « Temps de communication important mais absolument indispensable » • « Il restera toujours difficile d’atteindre les objectifs sans une analyse réelle des situations » • « La présence, la disponibilité et les conseils du consultant nous ont permis d’acquérir une méthodologie de gestion de

projet et de finaliser les actions engagées »

111

Tableau 16 – Maturité « gestion de projet et l’acco mpagnement du changement », accompagnement 2006

Tableau 17 – Maturité « gestion de projet et l’acco mpagnement du changement », accompagnement 2007

L’implication des professionnels aux différentes ét apes du projet MeaH L’implication des professionnels évolue dans le temps. Si au début du projet le chef de projet est essentiellement le seul concerné, plus le projet avance, et plus le partage et l’implication d’autres acteurs dans le dispositif est important. Le plan d’actions constitue le point pivot du partage et de la discussion au sein du service d’accueil des urgences.

112

Les commentaires apportés par les professionnels sur leur implication aux différentes étapes du projet MeaH sont précisés ci-dessous. • « Le plan d’action a servi de fil conducteur à l’avancée du projet et a guidé l’évolution des changements et des

nouvelles organisation » • « Difficultés rencontrées par les pilotes pour assurer le travail quotidien et la gestion du projet : le temps à accorder

n’est pas négligeable » • « L’absence d’un outil informatique sur la gestion patient engendre une surcharge importante au moment de la

réalisation des mesures » Tableau 18 – Maturité « implication des professionn els aux différentes étapes du projet MeaH », accompagnement 2006

Tableau 19 – Maturité « implication des professionn els aux différentes étapes du projet MeaH », accompagnement 2007

Une maturité des centres accompagnés en 2007 plus i mportante que celle de 2006 Le tableau suivant présente de façon synthétique les niveaux de maturité identifiés par les équipes des services des urgences accompagnés en 2006 et 2007 en fin de projet. Comme les centres sont différents, cette évolution peut être vue

113

non seulement comme l’apport direct des chantiers conduits avec la MeaH, mais aussi comme une diffusion de certaines pratiques au sein d’une communauté de professionnels. Il ressort de cette comparaison, que le niveau de prise en compte du pilotage de l’activité des services des urgences est plus élevé (98 % contre 90 % au niveau de maîtrise 4). En revanche, le niveau de maturité moyen du « management et esprit d’équipe » est plus élevé en 2007 qu’en 2006. Par ailleurs les pratiques liées à la gestion de projet et à l’accompagnement du changement ont été beaucoup mieux intégrées par les équipes avec une forte réduction du nombre de services au niveau de maîtrise 1 et un accroissement des services aux niveaux 2 et 3. Toutefois, il n’existe plus de service au niveau de maturité 5. Tableau 20 – Comparaison des niveaux de maturité de s centres entre l’accompagnement de 2006 et celui de 2007

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Pilotage de l'activitédu service - 2006

Pilotage de l'activitédu service - 2007

Management etesprit d'équipe -

2006

Management etesprit d'équipe -

2007

Gestion de projet etaccompagnement duchangement - 2006

Gestion de projet etaccompagnement duchangement - 2007

5 - Notre pratique est uneréférence reconnue à l'extérieurde l'établissement

4 - Chacun a intégré cettepratique pour décider et agir auquotidien

3 - Nous l'avons diffusée auprèsdes équipes et avons formé lesagents concernés

2 - Nous avons mis au pointcette pratique et réalisé un outil

1 - Nous avons identifiél'importance de cette pratiquepour notre service

Une très bonne appréciation globale du dispositif mais une pérennisation des résultats délicate Le bilan global du projet est jugé très significatif pour la plupart des services ayant répondu à l’étude. Toutefois, la difficulté principale identifiée par les services est de pérenniser les résultats obtenus au cours de l’année du projet et de conserver la dynamique acquise …

Risques associés à la pérennité des évolutions Le rythme et l’appui conseil apportés par la MeaH insufflent une dynamique importante aux équipes des services d’accueil des urgences. Toutefois, cette implication s’effectue en plus des activités courantes et il est délicat de conserver cet effort sur le long terme. Le départ de la MeaH pose la question de la pérennisation du dispositif et des résultats acquis. Pour

114

certains établissements se pose également la question des ressources humaines nécessaires pour faire face à l’augmentation d’activité. Les commentaires apportés par les professionnels sont précisés ci-dessous. • « Dans a première action, l’absence de réponse sur la demande en personnel rendrait plus fragile l‘organisation. Il

existe également des risques de ne pas pouvoir pérenniser l’ensemble des tableaux de bord et notamment le suivi des sorties des unités en matinée, mais aussi de ne pas pouvoir obtenir l’adhésion de toutes les unités de soins »

• « Apres une phase de mobilisation interne forte ayant permis des avancées dans certains domaines, une évolution des effectifs médicaux et non médicaux est attendue pour faire évoluer les autres domaines »

• « Risques liés au déménagement du service ou à des difficultés de conserver l’investissement des équipes médicales dans le temps »

Objectifs et actions menées pour poursuivre les amé liorations Par ailleurs, certaines équipes considèrent que l’appui de la MeaH a ouvert de nouveaux horizons et en profitent pour lancer de nouvelles actions dans la continuité du dispositif. Elles concernent tant la poursuite du pilotage de l’activité, que le développement des relations avec les services d’aval via la mise en place des pôles ou encore une ouverture hors de l’établissement vers l’amont (médecine de ville) et l’aval (SSR notamment). Les commentaires apportés par les professionnels sont précisés ci-dessous. • « Renforcer le partenariat avec la DSIO et diffuser plus largement les premiers résultats obtenus » • « Pérenniser les comptages des diverses séquences de temps et organiser des discussions autour des difficultés

rencontrées dans la prise en charge des patients et pour les soignants » • « Faire fonctionner la commission des admissions non programmées ; poursuivre le développement du tableau de

bord ; travailler la communication ; transmettre régulièrement les analyses au personnel du service ; poursuivre la démarche avec le labo et décortiquer les étapes du transport des prélèvements »

• « Renouer le dialogue avec les radiologues (quand eux-mêmes seront assez nombreux pour faire tourner leur service) et travailler sur l’optimisation des demandes d’examens et la rapidité d’obtention, les comptes rendus flash ou encore la traçabilité des patients entre le service des urgences et l’imagerie (par exemples : deux scanners pour le même patient). »

• « Poursuivre l’analyse du processus entre la prescription et le rendu de l’analyse biologique » • « Poursuivre la formalisation des affichages, de rangement » • « Maintenir la pression au niveau de la direction et du Conseil Exécutif pour les lits d’aval » • « Maintien des réunions d’équipe périodiques et développement d’un staff quotidien » • « Maintien des supports de communication dans l’équipe (tableau de management d’activité ; blog) » • « Continuer à effectuer des mesures périodiques pour une évaluation du service » • « Continuer à surveiller les objectifs a atteindre surtout concernant les lit d’aval car nous sommes le carrefour et le lieux

le plus exposé vis-à-vis de tout dysfonctionnement » • « Ecrire des procédures avec les structures pour améliorer nos contact et permettre des identifications rapide des

problèmes qu’on peut rencontrer » • « Convaincre notre administration que le service des urgences reste indispensable au sein de notre bassin et que notre

établissement nous permettra d’abord de faire un bon accueil , des soins d’urgence de qualités et une orientations vers les services les plus adaptés selon les besoins des patients…. »

• « Classeur IOA, affiches et plaquette d’information à finaliser »

Documents

Réduire les temps d’attente et de passage aux urgencesurgentologue.free.fr/dmdocuments/organisation/sau/MeaH/2009-05... · Fax. 01 53 33 32 69 www ... Le financement des chantiers