Réponse à l’urgence et toxicovigilance : bilan de 11ans de consultations du centre antipoison de Marseille (2002–2012)

ARTICLE IN PRESSModele +TOXAC-17; No. of Pages 12

Toxicologie Analytique & Clinique (2014) xxx, xxx—xxx

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ARTICLE ORIGINAL

Réponse à l’urgence et toxicovigilance : bilan de11 ans de consultations du centre antipoison deMarseille (2002—2012)

Emergency management and toxicosurveillance: Review of 11 years of calls toMarseille poison center (2002—2012)

Mathieu Glaizal ∗, Corinne Schmitt, Lucia Tichadou,Maryvonne Hayek-Lanthois, Luc de Haro

Centre antipoison et de toxicovigilance (CAP-TV), hôpital Sainte-Marguerite, AP—HM, 270,boulevard de Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France

MOTS CLÉSCentres antipoison ;Toxicovigilance ;Épidémiologie ;Intoxication ;Urgences

RésuméObjectif. — Après 11 années de codage dans la même base, faire un bilan descriptif des appelsrecus et traités 24 heures/24 7 jours/7 au centre antipoison de Marseille (CAPM) pour contribueraux rares données épidémiologiques francaises disponibles en toxicologie clinique.Méthodes. — Étude rétrospective des dossiers traités par le CAPM du 01/01/2002 au 31/12/2012,systématiquement codés dans le logiciel SICAP commun aux centres antipoison francais.L’analyse s’est concentrée sur la description et l’évolution des requérants, du type de demandeet, le cas échéant, des caractéristiques démographiques des patients, des circonstancesd’exposition et des classes de produits concernés.Résultats. — Deux cent soixante-treize mille quatre cent neuf dossiers constitués (61 % prove-nant du public, 33 % de professionnels de santé), dont 256 875 cas d’exposition, concernant269 001 personnes (âge médian 13 ans — 40 % < 4 ans — ; 53 % de femmes). Quatre-vingt-troispour cent des exposés l’étaient accidentellement, 12 % dans un contexte suicidaire. Les agents

Pour citer cet article : Glaizal M, et al. Réponse à l’urgence et toxicovigilance : bilan de 11 ans deconsultations du centre antipoison de Marseille (2002—2012). Toxicologie Analytique & Clinique (2014),http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2014.04.008

plus fréquemment retrouvés sont les médicaments (chez 34 % des exposés accidentels, 80 %des volontaires), suivis des substances chimiques et des produits ménagers. Trois cent trente-six décès ont été colligés (âge médian 49 ans ; 56 % masculins) dont 67 % lors d’intoxicationsvolontaires. En termes d’évolution, on note un tassement des demandes professionnelles, uneaugmentation de la proportion d’accidents, et une baisse des expositions aux médicaments,

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (M. Glaizal).

http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2014.04.0082352-0078/© 2014 Société Francaise de Toxicologie Analytique. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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http://www.sciencedirect.com/science/journal/00000000

mailto:[email protected]

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2 M. Glaizal et al.

essentiellement les anxiolytiques, hypnotiques et antidépresseurs (inversement le paracétamolest en hausse constante).Conclusion. — Ce bilan souligne la richesse et le potentiel des données recueillies par les centresantipoison pour expliquer, traiter et prévenir les intoxications. Malgré son efficacité, ce dispo-sitif reste cependant fragile.© 2014 Société Francaise de Toxicologie Analytique. Publié par Elsevier Masson SAS. Tousdroits réservés.

KEYWORDSPoison centers;Toxicosurveillance;Epidemiology;Poisoning;Emergencies

SummaryAims. — After 11 years coding in the same data base, to make a descriptive analysis of24 hours/24 7 days/7 calls managed by the poison center of Marseille (CAPM), to help completethe rare French epidemiological data in clinical toxicology.Methods. — Retrospective study of all cases treated by the CAPM from 01/01/2002 to31/12/2012, all encoded in SICAP, the French poison centers’ common software. The analysisfocused on the description and the evolution of enquirers, type of request and, if applicable,patients’ demographics, circumstances of exposure, and classes of implicated products.Results. — Two hundred and seventy-three thousand four hundred and nine files were collec-ted (61% from public, 34% from health professionals), including 256,875 cases of exposure for269,001 people (median age: 13 years old — 40% under 4 —; 53% women). Eighty-three percentwere accidentally exposed, 12% in a suicidal situation. The most commonly found agents arepharmaceutical drugs (concerning 33% of accidentally exposed subjects, 80% of deliberatelyones), followed by chemicals and household products. Three hundred and thirty-six fatal caseswere collected (56% male, median age: 49 years), of which 67% in voluntary poisoning con-text. Concerning time trends, there is a decline in professionals’ requests vs. public ones, anincrease in accidental exposures part, and a lower part of exposure to drugs, primarily anxio-lytics, hypnotics and antidepressants; at the opposite, paracetamol poisonings are steadilyrising.Conclusion. — This report highlights the richness and potential of data from poison centers toexplain, treat and prevent poisonings. However, this efficient tool remains very fragile andrequires a rapid and significant support.© 2014 Société Francaise de Toxicologie Analytique. Published by Elsevier Masson SAS. Allrights reserved.

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ntroduction

e centre antipoison et de toxicovigilance (CAP-TV) dearseille existe depuis plus de 45 ans. Comme les huitutres CAP-TV existant en France en 2013, cette structureospitalière assure pour sa zone de responsabilité (régionsrovence-Alpes-Côte-d’Azur [PACA], Languedoc-Roussillon,orse et Réunion-Mayotte, soit plus de 8,6 millions’habitants) une réponse téléphonique d’urgence gratuite4 heures/24 et 7 jours/7 par un médecin toxicologue « àoute demande d’évaluation des risques et à toute demande’avis ou de conseil concernant le diagnostic, le pronostict le traitement des intoxications humaines, accidentellesu volontaires, individuelles ou collectives, aiguës ouon, provoquées par tout produit, substance naturelle oue synthèse, disponible sur le marché ou présent dans’environnement » (art. D. 6141-37 du Code de la santé

Pour citer cet article : Glaizal M, et al. Réponse àconsultations du centre antipoison de Marseille (2002http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2014.04.008

ublique). Sollicité par le grand public comme par lesrofessionnels de santé (libéraux ou hospitaliers) ou lesédias, son expertise s’exerce aussi auprès de diverses

utorités locales, régionales ou nationales (administratives,

dnd

anitaires, judiciaires, etc.), qui peuvent l’interroger ouecevoir de lui une alerte.

Le codage informatique des appels et des dossiers médi-aux constitués se fait via un logiciel commun (SICAP)rogressivement adopté par les différents CAP-TV au courses années 2000, pour former et alimenter quotidienne-ent une Base nationale des cas d’intoxication (BNCI). Avec

’autre outil commun des CAP-TV, la Base nationale des pro-uits et compositions (BNPC), cette collection partagée ettandardisée de centaines de milliers de cas d’expositionst souvent présentée comme le « cœur » du dispositifrancais de toxicovigilance. Il faut alors ne pas oubliere « cerveau » de ce dispositif : le comité de coordinationn toxicovigilance (CCTV), où siègent l’ensemble des CAP-V, et qui assure collégialement l’exploitation et l’analysecientifique de ces données pour toute question d’ordreational (le plus souvent saisines des agences sanitaires).

Devant le manque souvent déploré par les praticiense données épidémiologiques francaises en toxicologie cli-

l’urgence et toxicovigilance : bilan de 11 ans de—2012). Toxicologie Analytique & Clinique (2014),

ique [1] et ayant dépassé dans notre centre une décenniee codage dans le même outil (2002—2012), nous avons

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2002—2012 : données d’un CAP-TV francais

souhaité dresser un bilan descriptif des cas traités par leCAP-TV de Marseille (CAPM) sur ces 11 années.

Matériel et méthode

Le logiciel SICAP est utilisé depuis le 1er janvier 2002 auCAPM pour coder les appels recus et traités 24 heures/24 et7 jours/7 par l’équipe de médecins toxicologues. Depuiscette date, les mêmes informations sont donc théorique-ment recueillies sur les requérants (coordonnées, originegéographique et socioprofessionnelle), les patients (âge,sexe, poids, antécédents), les circonstances d’exposition(contexte, lieu, durée, délai écoulé), les agents concer-nés (nature/marque précise, quantité/dose, forme, voie),la clinique (nature, durée, intensité et évolution des symp-tômes), et le cas échéant, la prise en charge conseilléeet celle effectuée (traitement, examens, lieu et inter-venants). Enfin, la gravité et l’imputabilité des cas (lienexposition-tableau clinique et/ou paraclinique) sont cotées.Cependant, quelques ajouts/modifications d’items ont eulieu au fur et à mesure dans le logiciel ou dans les pratiquesde codage de l’équipe (liste des types de circonstance,échelle de gravité, codage des rappels pour évolution,commentaires en texte libre, etc.), et n’ont donc pas pu êtrepris en compte pour l’analyse, qui s’est ici concentrée surles caractéristiques démographiques des patients, les cir-constances d’exposition, les classes de produits concernés(selon la hiérarchie de la BNPC).

Une sollicitation du CAPM donne lieu à ouverture d’undossier dans SICAP, un même dossier pouvant faire l’objet deplusieurs appels téléphoniques, entrants comme sortants,et pouvant concerner, selon sa nature (cas d’expositionou demande de renseignement), de 0 à plusieurs dizainesd’exposés. Le codage des différents appels sur un même dos-sier, en particulier des rappels pour suivi de l’évolution descas, ayant lui aussi évolué dans le temps, l’analyse a plutôtporté sur des nombres de dossiers et de personnes exposées(voire décédées) que sur des contacts téléphoniques.

Tous les dossiers initiés à partir d’un appel au CAPM entrele 01/01/2002 et le 31/12/2012 ont été inclus. L’extractionet l’exploitation des données ont été effectuées au moyendes logiciels IBM Cognos Query® et Microsoft Excel 2007®.L’ensemble des cas de décès ont donné lieu à un réexamendes dossiers par un même binôme de toxicologues (pharma-cien/médecin senior).

Résultats

Descriptif de l’ensemble del’activité 2002—2012 au CAPM

Nature des demandesDeux cent soixante-treize mille quatre cent neuf (273 409)dossiers ont été enregistrés sur la période étudiée. LaFig. 1A—D détaille pourquoi, quand, d’où et par qui le CAPMest sollicité. Il en ressort notamment que :• près de 19 demandes sur 20 concernent un cas


d’exposition (256 875 dossiers vs 16 534 pour les demandesde renseignements) ;

• si la part de demandes d’informations est stabledans l’année, on constate une nette et croissante

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augmentation du nombre d’expositions sur les mois de maià août ;plus de 93 % des dossiers concernent la zone de responsa-bilité du CAPM mais des demandes parviennent de toutela France et même de l’étranger ;3 demandes sur 5 proviennent des personnes exposées oude leur entourage proche (famille, amis, voisins) et untiers (33,7 %) de professionnels de santé (hospitaliers oulibéraux) dans le cadre de leur exercice (un médecinappelant pour une conduite à tenir pour son enfant exposéest comptabilisé comme entourage).

ersonnes exposéesur 256 875 dossiers d’exposition, 256 675 concernaient destres humains, regroupant 269 001 personnes. Le sexe et’âge étaient connus pour plus de 93 % des individus, aveclobalement une légère majorité féminine (53 %) et uneette prédominance des jeunes enfants (45,8 % de moins de0 ans). La Fig. 2 détaille la pyramide des âges des exposés,vec une sur-représentation des 1—4 ans (36 % des sujets) etne prédominance du sexe féminin dans toutes les classes’âge à partir de 10 ans (majorité masculine avant cet âge).

Le Tableau 1 illustre quant à lui la répartition desxposés par circonstances, et affine l’approche par âget sexe. Il indique notamment que plus de 4 personnesur 5 (83,2 %) ont été exposées involontairement, et pluse la moitié (51,4 %) lors d’accidents domestiques, qu’il’agisse d’accidents de l’enfant, d’activités de brico-age/ménage/jardinage ou encore d’un problème lié auéconditionnement d’un produit du commerce vers unontenant plus pratique (bouteille, etc.). Les accidentsiés à un médicament (erreur — patient ou professionnel —u accident thérapeutique — effet indésirable au décours’un traitement correctement administré —) concernent

personne sur 8 (13,0 % des cas) et loin derrière sont retrou-és les problèmes liés à l’alimentation et les expositionsrofessionnelles (respectivement 4,6 et 3,5 % des patients).uivant les circonstances, on note une grande variabilité duex-ratio (de H/F = 1,78 pour les accidents professionnels à,60 pour les accidents thérapeutiques) comme de l’âge desxposés (médiane 2,5 ans pour les accidents domestiques,1 ans pour les accidents thérapeutiques, avec des extrêmesllant dans presque toutes les catégories de quelques jourse vie à plus de 100 ans).

Les tentatives de suicide (concernant des sujets assezeunes — âge médian 31 ans — et féminins à 70,4 %), avec1,8 % des exposés, représentent l’essentiel des expositionsolontaires, loin devant les problèmes d’abus/addiction, deélinquance (agression, soumission chimique) et autres.

Concernant les décès, également récapitulés dans leableau 1, les répartitions sont très différentes, avec pluse 2 décès sur 3 (67,0 %) survenus dans le contexte d’unentoxication volontaire et notamment un suicide (58,3 % desécès). Les circonstances accidentelles de décès sont bienlus variées que les expositions (les accidents domestiquese sont par exemple qu’à l’origine de 5,7 % des décès).n notera cependant que les accidents thérapeutiques qui


e regroupaient que 2,1 % des exposés représentent 3,9 %es décédés (taux de mortalité pour cette circonstancee 2,3‰ exposés contre 0,4‰ pour l’ensemble des acci-ents). Alors que peu d’expositions (1 %) ont lieu dans un

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4 M. Glaizal et al.

Cas d' expo si�on94,0%

Avis expert / Bibli ographie

0,4%Gross ess e/ All aitement

0,5%

Préven�on / Edu ca�on sanitaire

2,3%

Iden�fica�on / Composi�on

produit1,0%

Evalua�on d'un ris que1,2%

Autres0,6%Demande

d'Informa�on6,0%

A

PACA68,1%

Languedoc-Roussill on

21,5%

Corse3,2%

Réun ion -Mayo�e

0,9%

Autres DOM/TOM

1,4%

Autres Régions Métropole

4,2% Etranger0,6%

n=265 092 do ssiers où origine renseignéeC

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500

1000

1500

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s)

Demand e d'informa�onCas d' exposi�on

B

Profess ionn el de Santé hospitali er

26,8%

Pro Santé li béral6,9%

Exposé ou entourage

proche61,2%

Profess ionn el d'un e structure/

coll ec�vité3,0%

Autorité sanitaire ou administra�ve

0,4%

Autres (dont média)1,7%

n=279 089 requérants externesD

Figure 1. Nature des demandes au centre antipoison de Marseille (CAPM), 2002—2012 (n = 273 409). A. Motif de sollicitation. B. Variationmensuelle du nombre de nouveaux dossiers. C. Origine géographique des demandes. D. Type de requérants.

Figure 2. Pyramide des âges des exposés humains colligés au centre antipoison de Marseille (CAPM) de 2002 à 2012 (n = 260 981 sujets desexe connu — 97 % du total des exposés —).

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2002—2012 : données d’un CAP-TV francais 5

Tableau 1 Répartition des exposés et décédés humains par circonstances d’exposition, CAPM 2002—2012.

Circonstance d’exposition Exposés

n Pourcentagedu total

Sex-ratioH/F

Âgemédian

Min Max

Volontaire 42 627 15,8 14 287/27 966(0,51)

30 ans 1 j 104 ans

Dont conduite suicidaire 31 683 11,8 9351/22 302(0,42)

31 ans 5,5 ans 104 ans

Dont malveillancea 1934 0,7 835/878(0,95)

25 ans 11 j 101 ans

Dont abus/addiction 1790 0,7 1133/617(1,84)

24 ans 1 j 75 ans

Accidentelle 223 757 83,2 106 960/109 377(0,98)

4 ans 1 j 106 ans

Dont accidents domestiquesb 138 205 51,4 70 972/65 821(1,08)

2,5 ans 2 j 106 ans

Dont erreur thérapeutique 29 393 10,9 12 571/16 724(0,75)

23 ans 1 j 104 ans

Dont accident thérapeutique 5578 2,1 2076/3476(0,60)

41 ans 1 j 102 ans

Dont professionnel 9432 3,5 5609/3160(1,78)

35 ans 1 j (expointra-utérine)

92 ans (aidegendre)

Dont alimentaire 12 247 4,6 4521/5846(0,77)

36 ans 7 j 102 ans

Indéterminée 2617 1,0 1097/1294(0,85)

30 ans 7 j 100 ans

Total 269 001 100 122 344/138 637(0,88)

13 ans 1 j 106 ans

Décès (hors cas non liés à l’exposition — imputabilité nulle ou douteuse —)

n Pourcentagedu total

Taux de mortalité(‰ exposés)

Sex-ratioH/F

Âgemédian

Min Max

Volontaire 225 67,0 5,3 120/105(1,14)

47 ans 1 j 96 ans

Dont conduite suicidaire 196 58,3 6,2 97/99(0,98)

48 ans 12 ans 96 ans

Dont malveillancea 1 0,3 0,5 1/0(NA)

63 ans — —

Dont abus/addiction 14 4,2 7,8 12/2(6)

24,5 ans 19 ans 50 ans

Accidentelle 81 24,1 0,4 50/31(1,61)

64 ans 4 mois 99 ans

Dont accidents domestiquesb 19 5,7 0,1 10/9(1,11)

72 ans 2 ans 92 ans

Dont erreur thérapeutique 9 2,7 0,3 5/4(1,25)


Dont accident thérapeutique 13 3,9 2,3 5/8(0,63)

69,5 ans 7 ans 88 ans

Dont professionnel 6 1,8 0,6 6/0(NA)


Dont alimentaire 3 0,9 0,2 2/1(2)


Indéterminée 30 8,9 11,5 17/13(1,31)


Total 336 100 1,2 187/149(1,26)

49 ans 1 j 99 ans

a Regroupement des classes criminel + soumission chimique.b Regroupement : accident de la vie courante + défaut de perception du risque + siphonage + bricolage/ménage + jardinage + décondition-nement.

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6 M. Glaizal et al.

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Figure 3. Évolution du nombre de dossiers et d’exposés humainspris en charge, centre antipoison de Marseille (CAPM), 2002—2012.

Figure 4. Évolution du type de requérants, centre antipoisonde

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ontexte indéterminé, c’est le cas de plus de 8,9 % desécès (notamment sollicitations du CAPM sur une hypothèseoxique après découverte d’un corps sans cause de décèsvidente). La forte prédominance féminine dans les expo-itions volontaires ne se retrouve pas dans les décès danse contexte (quasi-égalité, notamment dans les suicides :/F = 0,98) et les hommes sont même majoritaires dans

es autres circonstances d’intoxications fatales. Enfin dansoutes les catégories, si la variabilité reste très forte, onote pour les décès un âge plus élevé que pour les exposi-ions (médiane globale 49 ans ; min : 1 jour, max : 99 ans).

roduits en causeoutes circonstances confondues, suivant le 1er niveau delassement de la BNPC, les spécialités pharmaceutiquesont les agents les plus fréquemment impliqués dans lesas rapportés au CAPM (40,9 % des 269 001 exposés humains’avaient été à au moins un membre de cette classe), suivies produits domestiques ou ménagers (17,8 % du total),es substances chimiques (9,9 %), des produits à usagerofessionnel (7,1 %). Les 3 classes suivantes (produits cos-étiques/d’hygiène corporelle ; phytosanitaires ; plantes)

oncernent chacune moins de 5 % des exposés (respective-ent 4,7 ; 4,5 et 4,4 %).On retrouve le même trio (spécialités pharmaceutiques,

ubstances chimiques et produits ménagers) comme groupeses plus cités dans les décès enregistrés et pour lesquelsa cause toxique n’a pas été exclue (exposition réelle mais’imputabilité nulle ou douteuse dans le décès).

La fréquence des différentes classes d’agents est cepen-ant très variable selon les circonstances d’exposition,omme rapporté dans le Tableau 2. On y voit notammentue si les médicaments sont toujours les plus cités, ils ne seencontrent que dans un tiers des cas accidentels (et seule-ent un quart des décès dans ces circonstances) contre prèse 4 expositions volontaires sur 5 (et plus de 60 % des décèsn résultant). Les substances chimiques, qui sont impli-uées dans environ 1 exposition sur 10, que celle-ci soitolontaire ou non, se retrouvent en revanche bien plus sou-ent dans les décès accidentels (1re classe citée, dans uneu moins de la moitié des cas) que dans les intoxicationsatales volontaires (18 % des cas). La classe des produitslimentaires et diététiques, elle aussi autant fréquenteans les 2 types d’exposition (1 cas sur 26), est à l’inverseur-représentée dans les décès volontaires (1 cas sur 15 vs

accident fatal sur 90). Elle correspond alors essentielle-ent à des alcools alimentaires (vin, bière, spiritueux. . .)

ssociés à d’autres substances lors de suicides ou de surdosese stupéfiants dans un cadre festif.

volutions sur 11 ans

ollicitationsuantitativement sur 11 ans, les sollicitations au CAPM sont

elativement stables (Fig. 3), tant en nombre annuel deossiers (min : 23 602, max : 25 692 soit 11 % d’écart), qu’en


roportion des cas d’exposition (min : 92,1 %, max : 96,2 %es dossiers). On note cependant, après un tassement enébut de période, une nette augmentation du nombre deersonnes exposées sur les 8 dernières années (+14 % entre

cds−

e Marseille (CAPM), 2002—2012 (pourcentage des demandeursxternes).

006 et 2012, et toujours plus de 25 000 exposés humains/anepuis 5 ans).

Concernant l’origine des demandes, après une premièreoitié de période plutôt stable dans l’origine des inter-

ocuteurs du CAPM (le public représentant autour de 58 %es requérants/37 % les professionnels de santé/5 % d’autresources), la tendance est à un tassement des demandes derofessionnels de santé, libéraux comme hospitaliers et àne augmentation de celles du public (en 2012, respecti-ement 66 %/29 %/5 %). On assiste également à une montéen puissance des sollicitations de professionnels de collec-ivités, notamment les foyers ou maisons de retraites. Cesvolutions sont détaillées sur la Fig. 4.

xposésa Fig. 5A et B illustre l’évolution sur la période étudiée duombre d’exposés par sexe, circonstance et classes d’âge.lobalement, on observe une constance et un renforcemente la domination des expositions accidentelles (passées de8,5 % des dossiers en 2002 à 85,7 % en 2012), en légèreajorité chez des sujets féminins. La prédominance fémi-

ine est bien plus forte pour les expositions volontaires, ete tout au long de ces 11 années, mais c’est aussi ce groupe


’intoxiquées volontaires qui a le plus nettement diminuéur cette même période (−30 % entre 2002 et 2012 contre20 % pour les hommes, le ratio F/H dans ces circonstances

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Tableau 2 Classes d’agents les plus impliquées dans les expositions rapportées au CAPM de 2002 à 2012 (hiérarchie Basenationale des produits et compositions [BNPC], n = 266 384 personnes exposées dans un contexte connu, soit 99 % des cas).

Expositions accidentelles Expositions volontaires

Exposésa

(n = 223 757)Décédésa,b

(n = 81)Exposésa

(n = 42 627)Décédésa,b

(n = 225)

Classes BNPCc n % n % Classes BNPCc n % n %

Spécialitépharmaceutique

75 238 33,6 21 25,9 Spécialitépharmaceutique

33 744 79,5 142 63,1

Produitdomestique/ménager

44 875 20,1 9 11,1 Substance chimique 4859 11,7 41 18,2

Substance chimique 21 343 9,5 37 45,7 Produitdomestique/ménager

2605 6,0 15 6,7

Produit à usageprofessionnel

18 017 8,1 6 7,4 Produit alimentaire etdiététique

1785 3,7 15 6,7

Plante 11 199 5,0 0,0 Produitcosmétique/hygiènecorporelle

1013 2,3 1 0,4

Produitcosmétique/hygiènecorporelle

11 478 5,1 0,0 Drogue hors médicament 963 2,3 11 4,9

Produit phytosanitaire 11 046 4,9 2 2,5 Produit phytosanitaire 912 2,1 23 10,2Produit alimentaire et

diététique8093 3,6 1 1,2 Produit à usage

professionnel787 1,8 2 0,9

Animal 6084 2,7 6 7,4 Plante 535 1,2 2 0,9Produit sports/loisirs 4177 1,9 0,0 Arme de guerre/agent

de défense414 1,0 0,0

Champignon 2789 1,2 1 1,2 Agent (non identifié) 241 0,5 3 1,3Matériel scolaire et de

bureau2488 1,1 0,0 Dopant hors stupéfiant

et médicament178 0,4 3 1,3

Produit deparapharmacie

2293 1,0 0,0 Matériel scolaire et debureau

104 0,2 0,0

Corps étranger 2027 0,9 0,0 Produit deparapharmacie

66 0,1 0,0

Polluant environnemen-tal/déchet

983 0,4 0,0 Corps étranger 63 0,1 0,0

Dopant hors stupéfiantet médicament

662 0,3 0,0 Matériel médical etaccessoires

43 0,1 0,0

Matériel médical etaccessoires

543 0,2 0,0 Produit sports/loisirs 40 0,1 1 0,4

Arme de guerre/agentde défense

500 0,2 0,0 Champignon 36 0,1 0,0

Agent (non identifié) 426 0,2 1 1,2 Polluant environnemen-tal/déchet

30 0,1 0,0

Drogue hors médicament 196 0,1 0,0 Animal 19 0,0 0,0

a Exposition possible à plusieurs classes chez un même sujet.b Hors décès avec exposition mais pour lesquels la cause toxique a été formellement écartée.c Vingt premières classes d’agents BNPC les plus citées dans les expositions (sur les 28 du 1er niveau de la hiérarchie) pour ce type de

(r

l

circonstances

passant de 2 à 1,75 les mêmes années). Concernant l’âgedes exposés, on note une remarquable stabilité desdifférentes classes d’âge (avec une majorité constante desexpositions pédiatriques, et des moins de 5 ans en par-


ticuliers : ces derniers représentaient 39,4 % des exposésen 2002 et 40,0 % en 2012), sauf pour les adultes actifs(20—59 ans) dont la proportion a régulièrement diminué,passant d’un peu moins d’un tiers des exposés en 2002

dàd2

32,1 %) à un peu plus d’un quart en 2011 (26,9 % — légerebond en 2012 à 28,5 % —).

Le nombre d’intoxications fatales recensées (imputabi-ité nulle ou douteuse exclue) a évolué assez irrégulièrement


’une année sur l’autre, mais avec une tendance globale la hausse sur la période, le taux de mortalité passante 0,66 décès pour 1000 exposés rapportés au CAPM en002 à 1,24‰ en 2012 (Fig. 6). Même si les intoxications

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8 M. Glaizal et al.

0

2 00 0

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Part

du

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l des

exp

osés

<5 ans

5 à 19 ans

20 à 59 ans

60 à 79 ans

>80 ans

A B

Figure 5. Évolution des exposés pris en charge par le centre antipoisotances. B. Classes d’âge en proportion du total.

Figure 6. Évolution du nombre annuel d’intoxications fatalesp2

vcsv0l

PClld

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àalamtlce

lmdasapdbtAll6N(

D

Laddlécpdu Sud [9,10] ou d’Afrique [11,12].

our 1000 exposés recensés, centre antipoison de Marseille (CAPM),002—2012 (n = 336 décès d’imputabilité non exclue sur la période).

olontaires, et en premier lieu les suicides, ont représentéhaque année les premières causes de ces décès (entre 1 casur 2 et 4 sur 5 selon les années), les accidents mortels sontisiblement de plus en plus nombreux (passage de 0,11 à,36 décès pour 1000 exposés dans ces circonstances invo-ontaires).

roduitsoncernant les xénobiotiques impliqués, la Fig. 7 montre

’évolution (en proportion du total des exposés) de’implication des classes d’agents les plus citées (1er niveaue la hiérarchie BNPC).

Si la plupart des catégories sont notablement stablesans le temps (ex : produits domestiques et ménagers tou-ours présents dans plus d’1 dossier sur 6 ; cosmétiques ouncore produits phytosanitaires dans près d’1 sur 20), ononstate une augmentation de la part des substances chi-


iques ou des produits alimentaires et diététiques, maisurtout une forte baisse des spécialités pharmaceutiques,oujours 1re cause d’exposition, mais passé en 11 ans de 45 %

np

n de Marseille (CAPM), 2002—2012. A. Nombre par sexe et circons-

38 % des exposés. Les médicaments concernés sont tous lesns à plus de 96 % des médicaments humains, et parmi eux,a Fig. 8 détaille l’évolution des classes ATC (classificationnatomique, thérapeutique et chimique de l’Organisationondiale de la santé) les plus citées. On y voit que la diminu-

ion du nombre d’exposés concerne presque exclusivementes médicaments du système nerveux (toujours les plus citésependant), auxquels 3728 personnes avaient été exposéesn 2012, soit un millier de moins qu’en 2002 (−22 %).

Enfin, la Fig. 9 affine encore ces résultats en explorant’évolution du nombre d’exposés aux différentes classes deédicaments du système nerveux. On y voit une forte baissees expositions aux psycholeptiques (−40 %, principalementnxiolytiques ATC N05B et hypnotiques et sédatifs N05C,oit essentiellement les benzodiazépines et apparentés) etux psychoanaleptiques (quasi exclusivement représentésar les antidépresseurs, passés de plus de 1000 à moinse 600 exposés/an). À l’inverse, mais sans compenser laaisse précédente, on note une augmentation des exposi-ions aux analgésiques (+21 %), essentiellement la catégorieTC N02B « autres analgésiques et antipyrétiques » (surtoute paracétamol, passé à lui seul de 610 à 1085 personnes/an,es salicylés diminuant eux de plus de moitié, de 140 à0 exposés/an), alors que les expositions aux opioïdes (ATCO2A) sont stables, voire en léger recul ces dernières annéesautour de 450 à 400 exposés/an).

iscussion

e réseau des centres antipoison américains est le plusvancé en termes d’exploitation épidémiologique nationalee ses données, par la publication annuelle d’un rapport’activité très détaillé sur les cas d’expositions gérés, etes tendances qui s’en dégagent [2]. Moins régulières, destudes rétrospectives de ce type dans la littérature médi-ale internationale, sont également disponibles pour desays d’Europe [3—5], mais aussi d’Asie [6—8], d’Amérique


En France, bien que fréquemment sollicités pour des don-ées de cadrage générales sur les intoxications (médias,rofessionnels, enseignants. . .) comme pour des évaluations

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0,0%

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Prop

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conc

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Spéciali té pharmaceu�qu eProdu it domes�qu e / ménagerSub stance chimiqu e

Produ it à usage profess ionn elProduit cosmé�que / hygiène corporell eProdu it ph ytosanitaire

Toxine naturell e (Plante + Champignon + Animal)Produ it ali mentaire et diété�qu e

Figure 7. Évolution de la proportion d’exposés concernés pour les claplus citées, centre antipoison de Marseille (CAPM), 2002—2012.

0

1 000

2 000

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Système nerveux ATC N

Système resp iratoire ATC R

Muscles et squ ele�e ATC M

Voies diges�ves et métaboli sme ATC ADermatologie ATC D

Système cardiovasculaire ATC CSystème génito-urinaire et hormones sexuell es ATC GAn�-infec�eux généraux à usage systémiqu e ATC J

Figure 8. Évolution du nombre d’exposés aux 8 classes médica-menteuses (ATC) les plus citées, centre antipoison de Marseille

litp(1tdlsrdjsa7(

p(nd—tlbir—dp

npays à l’autre, plus complexe que la seule distinctionEurope/Amérique. On peut entre autres souligner que,

(CAPM), 2002—2012.

de risques plus précis (rapports aux autorités, rarementvalorisés sous forme d’articles [13—15]), les CAP-TV com-muniquent finalement assez peu sur la masse globaled’informations qu’ils produisent, essentiellement par fautede temps et de moyens humains. Le bilan présenté iciest certes limité à l’expérience du centre antipoison deMarseille et n’a aucune prétention représentative natio-nale, mais en retracant à grands traits plus d’une décennied’activité codée via le même outil, il objective un certainnombre de « ressentis » des praticiens, et surtout dégage desévolutions temporelles sur une masse considérable de dos-siers. Il est donc complémentaire des données de Villa et al.[16], qui couvraient un territoire plus large (sans exhausti-vité, tous les CAP-TV francais n’utilisant alors pas le SICAP)mais ne portaient que sur une année (2006), et s’inscrit


dans la même démarche d’amélioration des connaissancesépidémiologiques des intoxications en France.

dd

sses agents Base nationale des produits et compositions (BNPC) les

La confrontation de nos résultats avec ce seul bilan col-ectif disponible (situé au milieu de notre période d’étude)ndique d’ailleurs une grande similitude avec les cas trai-és pendant 11 ans à Marseille : les auteurs y décriventresque les mêmes caractéristiques pour les circonstancesaccidentelles dans 82,5 % des cas, conduite suicidaire dans3 %), les exposés (majorité d’enfants, en particulier laranche 1—4 ans correspondant à l’âge d’exploration — pluse 45 % —, légère prédominance féminine — 51,3 % — sur’ensembles des cas, très nette — 62,4 % — pour les expo-itions volontaires) ou les agents concernés (médicamentsetrouvés dans 33,1 % des cas, suivi des produits ménagersans 17,1 % et des substances chimiques pour 9,9 %). On peutuste noter une implication encore un peu plus forte à Mar-eille des spécialités pharmaceutiques, dans un contexteccidentel (28 % vs 33,6 %) comme volontaire (65,8 % vs9,5 %), avec les 3 mêmes classes les plus souvent citéespsycholeptiques, analgésiques, psychoanaleptiques) [16].

En termes d’évolution temporelle, la seule comparaisonossible est donc internationale. Dans les grandes lignespériodes d’appels ; circonstances ; patients ; agents) et auxuances organisationnelles près (financements, domainese compétences et de services plus ou moins étendus

ex. : intoxications animales, rayonnements ionisants, ges-ion des stocks d’antidotes. . . —), les expositions gérées pares centres antipoison états-uniens [2], scandinaves[3,17],elge[18] ou suisse[19] sont assez proches de celles décritesci (l’accès direct à l’avis d’un médecin toxicologue étantéservé dans certains pays aux professionnels de santé

Royaume-Uni ou Pays-Bas par ex. —, les comparaisons sontifficiles avec les CAP-TV essentiellement sollicités par leublic).

Néanmoins, les derniers rapports d’activité dispo-ibles montrent certaines tendances divergentes d’un


’une part, les centres américains recoivent bien plus deemandes d’informations (33 % des appels en 2011 et encore

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10 M. Glaizal et al.

0

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N exposés

Psycholep�ques ATC N05

Analgésiques ATC N02

Psychoanalep�ques ATC N06

An�épilep�ques ATC N03

An�parkinsoniens ATC N04

Autres médicaments du système nerveux ATC N07Anesthésiques ATC N01

0

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1 50 0

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2 50 0Psycholep�qu es (N05 )

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Autres analgésiqu es et an�pyré�qu es ATC N02 BOpioides ATC N02 A

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1 00 0

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Psycho analep�qu es (N06 )

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Médicaments de la démence ATC N06 D

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igure 9. Évolution du nombre d’exposés aux différentes classes ACAPM), 2002—2012.

ette proportion est-elle en baisse depuis deux ans) et,’autre part, ils voient depuis 2007 leur activité globale seasser suite à une baisse des sollicitations par le public, nonompensée par l’augmentation parallèle des demandes derofessionnels de santé [2] (avec 18,8 % des appels en 2011,ette proportion reste cependant bien plus faible qu’enrance). Il s’en suit aux États-Unis une baisse du nombre’expositions de gravité nulle ou faible et une augmenta-ion des cas graves et des décès colligés (surtout pour lesuicides, en augmentation depuis 10 ans, alors que la mor-alité pédiatrique avant 6 ans est en baisse constante depuis985) [20]. À l’inverse, au Danemark, en Israël ou en Suisse,a tendance est à une augmentation du nombre d’exposésris en charge, liée à une part de plus en plus forte desppels du grand public, et en corollaire plutôt une baissees intoxications de gravité moyenne à sévère[3,6,19]. Laituation est encore différente en Suède, où les deux popu-ations (public et surtout professionnels) ont de plus en plusecours au CAP [17], et en Belgique où on note une certainetabilité depuis plusieurs années [18].

Nos résultats correspondent à plusieurs de ces situa-ions (plus de demandes du public mais aussi augmentationu nombre de décès), rendant difficiles, à partir deomparaisons internationales, les conclusions indirectes sur’évolution de la gravité des cas colligés à Marseille.

Pour notre centre, l’évolution progressive du type deemandeurs peut avoir deux explications complémentaires :


’une part, une amélioration des connaissances des profes-ionnels (à laquelle participent les CAP-TV par leurs activités’enseignement et de publication) dans la gestion des cases plus simples (ex. intoxications volontaires aux seules

cste

e médicaments du système nerveux, centre antipoison de Marseille

enzodiazépines chez l’adulte jeune) ; et d’autre part, unevolution sociale, marquée à la fois par une plus grandenxiété sanitaire (environnement, alimentation, médias,tc.) et un rapport de plus en plus consumériste au systèmee santé, l’ensemble induisant un besoin accru (voire unexigence) de réassurance et de « garantie » par un expert. Laudiciarisation croissante de la société, induisant le mêmeéflexe de « couverture », peut expliquer l’augmentationplus modeste) des appels d’autres types de professionnelscollectivités, foyers, mairies, administrations diverses. . .).omme illustré par des travaux nord-américains [21,22], leséterminants socioculturels du recours à un CAP-TV peuvent

eux seuls faire l’objet d’études, qui modulent ensuite’interprétation des données d’expositions et les décisionse gestion du risque.

Au plan qualitatif, on voit bien que la masse de donnéesassemblées ici peut se prêter à une multitude d’analysesur différents thèmes plus précis (par produit, public, ouirconstance), approfondissant pour chacun ses tendancest déterminants. Pour ne prendre qu’un exemple, sur lesroduits concernés, nos résultats sur l’implication crois-ante du paracétamol dans les expositions prises en chargee retrouvent dans la plupart des pays cités plus haut2,4,6,17,18]. Face à ce qui semble un problème partagé,oxicologiquement bien connu mais d’ampleur grandissante,es données des centres antipoison, souvent exploitées àes fins cliniques (description des symptômes, prise en


harge, pronostic, etc.), peuvent aussi avoir une utilité deanté publique : une exploration fine des publics et circons-ances les plus concernés pourrait permettre d’orienter plusfficacement des actions de prévention (gestes suicidaires

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2002—2012 : données d’un CAP-TV francais

adolescents, accident de l’enfant, erreur de la personneâgée. . .) ou des modifications réglementaires (médicamentsoumis ou non à prescription, nombre de comprimés parconditionnement, etc.).

LimitesCes données reflètent l’évolution des cas pour lesquels ila été fait appel au CAP-TV de Marseille, et non pas del’ensemble des intoxications survenues sur sa zone de res-ponsabilité durant ces 11 années, ni même l’intégralité decelles qui y ont été prises en charge par le système de santé.Néanmoins, ce biais de sélection est propre à toute sériede cas cliniques, dans toute spécialité, et la stabilité voirel’augmentation constatée de l’activité laisse à penser quece facteur est resté le même sur la période étudiée. De plus,par leur disponibilité immédiate et gratuite 24 heures/24, lerecours aux CAP-TV est d’une facilité qui en fait des obser-vatoires précieux, même non exhaustifs, de la diversité desintoxications survenant dans la population. C’est d’ailleursla raison des fréquentes saisines et « fouilles de données »des diverses agences sanitaires auprès du réseau des CAP-TV, y compris dans des domaines relevant d’autres vigilances(pharmaco-, addicto-, cosméto-, nutrivigilance, etc.).

Une meilleure approche de la quantification et del’évolution dans le temps des intoxications graves est undes manques de cette étude. Il tient à l’instabilité dans letemps des définitions des 5 grades existant pourtant depuisle début dans le logiciel pour cet item (Gravité globale dudossier : nulle/faible/moyenne/forte/indéterminable). Cesniveaux ne correspondent pas à ceux du Poisoning SeverityScore [23], inadapté à l’évaluation des expositions chro-niques, et en l’absence à ce jour d’un consensus définitifau national, l’évaluation de la gravité des cas a varié au grédes interprétations personnelles et des consignes de codagesuccessives locales ou nationales. Le seul critère de gravitédénombrable et stable dans le temps était donc le décès.

En raison de la variété des situations prises en charge parles CAP-TV, bien plus large que dans le domaine des effetsindésirables de traitements médicamenteux, où des critèresd’imputabilité objectifs ont été proposés il y a bientôt 30 ans[24], l’estimation du lien exposition/tableau (para)cliniquefait elle aussi l’objet depuis des années de discussionsnon encore abouties. Cette limite d’hétérogénéité dansl’évaluation qualitative des cas (gravité et imputabilité)concerne à l’heure actuelle tous les travaux rétrospectifsdes centres antipoison francais, obligeant bien souvent àun réexamen de chaque dossier et limitant nécessairementl’ampleur des analyses. C’est un chantier majeur pour lerenforcement et l’efficacité de la toxicovigilance nationale,auquel se sont confrontés d’autres pays, en Europe ou enAmérique [10,25,26].

ConclusionCe tour d’horizon global de plus d’une décennie d’activitéobjective et quantifie un certain nombre d’indicateurs et


tendances sur les sollicitations quotidiennes d’un CAP-TVfrancais. Volontairement large et donc superficiel, il montreune certaine stabilité des personnes, des circonstances etdes xénobiotiques impliqués (hormis dans les différentes

PRESS11

lasses de médicaments psychotropes), et une évolutionente des requérants. Différentes pistes sont ainsi ouvertes

des travaux complémentaires pour explorer plus finementertains phénomènes et leur évolution, par une entrée pro-uit, public ou contexte, permettant in fine d’amélioreres prises en charge comme la prévention des intoxica-ions. Une amélioration de l’outil informatique commun et’harmonisation du codage devrait à l’avenir permettre deener ces travaux à une échelle nationale, si le réseau

rancais de toxicovigilance recoit le soutien nécessaire. Enffet, plus de 30 ans après les premiers travaux démon-rant le coût-efficacité des centres antipoison américains27] (répétés aussi bien en Australie [28] qu’en Europe [29]),t comme eux au tournant des années 2010 [30], dans unontexte économique et de démographie médicale difficiles,es CAP-TV francais, et celui de Marseille au premier chef,ont menacés à très court terme, faute de moyens humainst d’attractivité (filière de formation, perspectives de car-ière, reconnaissance institutionnelle. . .). À l’heure où estffichée sans cesse la volonté d’amélioration de la veilleanitaire, un des meilleurs outils francais, alliant gestion de’urgence et vigilance, expertise internationalement recon-ue et disponibilité 24 heures/24, pourrait très bientôt nelus répondre.

éclaration d’intérêtses auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

emerciements

es auteurs remercient tous les étudiants, internes, prati-iens, médecins et pharmaciens qui par leur participation

la permanence des soins à la réponse téléphonique’urgence et le codage de leurs dossiers ont permis ceravail.

In memoriam : L’équipe du centre antipoison de Mar-eille dédie ce travail à la mémoire du Dr Geneviève Drouet1952—2013), partie bien trop tôt, et qui, au-delà deshiffres et des dossiers, a pris soin de tant de personnesvoquées ici, et de bien d’autres encore.

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1

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http://www.poisoncentre.be/article.php?id_article=875

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http://www.toxi.ch/upload/pdf/rapport_annuel_12.pdf

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