Embed Size (px)
Citation preview
Recherche clinique
DOI of or1Departme
Hospital of Ru2Departme
versity of Joha3Departme
Hospital, Univ
CorrespondEndovascular110, 69120uni-heidelberg
Ann Vasc SurgDOI: 10.1016/� Annals of V�Edit�e par ELS
R�esultats �a long terme des pontages naissanten aval d’une angioplastie f�emoro-poplit�eeant�erieure
Serdar Demirel,1 Christof Winter,2 Hans Bruijnen,3 Dittmar B€ockler,1 Nicolas Attigah,1
Gerhard Gamst€atter,2 Heidelberg, Mainz and Munich, Allemagne
Objectifs : Etudier si les ant�ec�edents d’angioplastie transluminale percutan�ee �etag�ee dusegment f�emoro-poplit�e influence les r�esultats �a long terme des pontages distaux.M�ethodes : Entre octobre 1987 et janvier 2009, 261 pontages d’origine distale ont �et�e r�ealis�espour isch�emie critique de membre dans un unique centre. 223 pontages n’avaient aucune l�esionangiographique d’amont (groupe ATL -). De plus, 38 pontages ont �et�e r�ealis�es dans les 30 jourssuivant une angioplastie f�emoro-poplit�ee percutan�ee (groupe ATL +) en raison de 28 l�esionsTASC A (73%) et 10 l�esions TASC B (27%). La surveillance postop�eratoire des pontages a �et�eeffectu�ee �a 3, 6, 12, et 18 mois, puis annuellement. Les groupes de traitement ont �et�e compar�espar l’analyse de Kaplan-Meier.R�esultats : Le suivi s’est �etendu de 1 �a 198 mois (m�ediane, 34 mois). La perm�eabilit�e primaire�a cinq ans �etait de 73% pour le groupe ATL +et de 62% pour le groupe ATL � ( p ¼ 0.20). Laperm�eabilit�e primaire assist�ee pour le groupe ATL + �a 5 ans �etait de 80% et pour le groupeATL e de 70% ( p ¼ 0.17). La perm�eabilit�e secondaire �a 5 ans �etait de 84% pour le groupe ATL+ et de 71% pour le groupe ATL � ( p ¼ 0.12), respectivement. Les taux de sauvetage demembre et de survie sans amputation de membre �a 5 ans �etaient de 84% et 46% pour le groupeATL +, et de 81% et 37% pour le groupe ATL �, respectivement ( p ¼ 0.57, 0.92). Une st�enosed’amont menacant le pontage a �et�e d�etect�ee dans quatre (10.5%) cas dans le groupe ATL + etdans 21 cas (8%) dans le groupe ATL �.Conclusion : Les r�esultats �a long terme des pontages d’origine distale effectu�es apr�esangioplastie f�emoro-poplit�ee en raison de l�esions TASC A et de B sont comparables �a ceuxobserv�es dans les pontages d’origine distale sans st�enose d’amont. Le pontage d’origine n’estpas compromis par le traitement endovasculaire ant�erieur des vaisseaux d’amont.
iginal article: 10.1016/j.avsg.2010.06.002.
nt of Vascular and Endovascular Surgery, Universityprecht-Karls, Heidelberg, Allemagne.
nt of Vascular Surgery, Wiesbaden City Hospital, Uni-nnes-Gutenberg, Mainz, Allemagne.
nt of Vascular and Thoracic Surgery, Augsburg Cityersity of Ludwig-Maximillians, Munich, Allemagne.
ance : Serdar Demirel, MD, Department of Vascular andSurgery, University of Heidelberg, Im Neuenheimer FeldHeidelberg, Allemagne, E-mail: [email protected]
2010; 24: 1024-1033j.acvfr.2011.07.003ascular Surgery Inc.EVIER MASSON SAS
INTRODUCTION
La maladie art�erielle diab�etique implique souvent
les art�eres distales sans occlusion d’amont s�ev�ere,ayant pour r�esultat un mod�ele d’ath�eroscl�erosetypique avec atteinte distale.1 Un pontage d’origine
distale (POD) est connu pour offrir de bons r�esultatsdans le traitement chirurgical des complications
isch�emiques du pied.2-5 L’influence de la maladie
ath�eromateuse d’amont sur la perm�eabilit�e des
pontages a �et�e �evalu�ee dans plusieurs �etudesr�etrospectives6-20 aussi bien que dans une �etudeprospective randomis�ee control�ee.21 Cependant, le
1111
1112 Demirel et al. Annales de chirurgie vasculaire
nombre de cas �etait limit�ee �a un total de 159.18 A ce
jour, la plus grande �etude publi�ee d�emontrant des
r�esultats �a long terme des POD a �et�e �edit�ee par Reeden 2002 (n ¼ 249), avec des taux de perm�eabilit�e et
de sauvetage de membre satisfaisants �a cinq ans.19
Aucune de ces �etudes n’a eu �a g�erer le traitement
endovasculaire de l�esions d’amont avant ou simul-
tan�ement avec le POD. Seulement tr�es peu d’�etudesont �et�e �edit�ees au sujet des r�esultats �a long terme de
l’angioplastie ant�erieure ou simultan�ee d’amont sur
l’art�ere f�emorale superficielle (AFS).22-24 Seulement
deux existent, qui comparent directement les POD
avec et sans angioplastie transluminale percutan�ee(ATL) requise du segment f�emoro-poplit�e, avec le
nombre restreint de patients (n ¼ 19, n ¼ 12,
respectivement).10,23
Le but primaire de cette �etude �etait d’�etudier quelimpact �a long terme le traitement endovasculaire du
vaisseau d’amont a sur la perm�eabilit�e, les
r�einterventions, et les r�esultats cliniques des POD,
en particulier chez les patients diab�etiques en
isch�emie critique de membre (ICM).
MAT�ERIAUX ET M�ETHODES
Entre octobre 1987 et janvier 2009, 243 patients
(149 hommes; age moyen 71 ± 9.79 ans; extremes
46-95) avec le ICM ont �et�e trait�es avec 261 POD.
De ces derniers, 171 (70.4%) �etaient diab�etiques et18 (7.4%) avaient en plus une insuffisance r�enalechronique terminale (IRCT). Les donn�ees se rappor-tant �a la d�emographie des patients, �a l’�evaluationh�emodynamique, aux d�etails op�eratoires, et au suivi
ont �et�e collect�ees de facon prospective dans un
registre vasculaire informatis�e pour des raisons
internes de gestion de qualit�e. Les informations
importantes pour cette �etude, telle que les comptes
rendus d’imagerie et les �etudes du laboratoire
d’explorations vasculaires non invasives qui
n’avaient pas �et�e document�es, ont �et�e extraite
r�etrospectivement sur la base du contenu des dos-
siers des patients. Les indications chirurgicales�etaient des douleurs de repos dans 51 cas (13.6%) et
des l�esions ulc�eratives et gangreneuses du pied dans
210 cas (86.4%) cas. Un POD a �et�e d�efini en tant que
tout pontage avec une anastomose proximale situ�een aval de l’AFS. Des 261 POD, 223 pontages n’ont
montr�e aucune �evidence angiographique de st�enosed’amont (groupe ATL �), avec une d�efinition de
st�enose significative par un r�etr�ecissement luminal
sup�erieur �a 50%. Les 38 pontages restants ont
indiqu�e une st�enose angiographique d’amont du
segment f�emoro-poplit�e (groupe ATL +). Un total de
28 l�esions ont �et�e class�ees par cat�egorie comme
TASC A (73%) et 10 ont �et�e class�ees TASC B (24%).
L’analyse a �et�e faite apr�es publication de la classifi-
cation TASC II, et par cons�equent toutes les st�enosesont �et�e classifi�ees selon les crit�eres TASC II.25 Du fait
du risque pour le POD dans le groupe ATL +, nous
avons r�ealis�e une ATL du segment f�emoro-poplit�edans les 30 jours pr�ec�edents l’intervention, qui
n’�etait pas suffisante pour am�eliorer le statut cli-
nique. Toutes les l�esions ont �et�e trait�ees avec
angioplastie isol�ee, qui a �et�e consid�er�ee comme
r�eussie si la st�enose r�esiduelle apr�es traitement �etait<35%. Une moyenne de 7 jours d’hospitalisation
additionnelle a �et�e n�ecessaire pour r�ealiser les deuxproc�edures �a intervalles d�ecal�es. Il n’y avait aucune
diff�erence significative entre les deux groupes con-
cernant l’age, le genre, l’existence d’un diab�ete ou
d’une IRCT aussi bien que l’indication chirurgicale
(Tableau I). Aucune des pontages n’a �et�e r�ealis�e en
aval d’un vaisseau ayant n�ecessit�e des angioplasties
it�eratives avant chirurgie. Les patients pr�esentantune revascularisation chirurgicale ant�erieure de la
jambe homolat�erale ont �et�e exclus de l’�etude pour
assurer une meilleure comparabilit�e entre les deux
groupes.
Il n’y avait aucune diff�erence statistiquement
significative dans la distribution des anastomoses
proximales. Cependant, statistiquement la diff-�erence significative a �et�e �etablie dans la distribution
des anastomoses distales et du greffon. Les
diff�erences principales entre les groupes �etaient (1)l’anastomose distale �a l’art�ere tibiale ant�erieuregroupe ATL + [39%)] contre groupe ATL �[14%]),
(2) l’utilisation de la veine de la saph�ene non
invers�ee comme greffon (groupe ATL + [3%] contre
groupe ATL � [14%]) et (3) l’utilisation de la veine
de la saph�ene in situ comme greffon (groupe ATL +
[0%] contre groupe ATL � [5%]) (Tableau II).
Les mesures principales de r�esultats �etaient destaux de perm�eabilit�e primaire, primaire-assist�ee et
secondaire, de sauvetage de membre et de survie
sans amputation, qui ont �et�e d�efinis sur la base des
normes de publication sur l’isch�emie inf�erieured’extr�emit�e de Rutherford.26 La mesure des taux de
perm�eabilit�e �a intervalles variables ont �et�e termin�esau moment de l’occlusion du pontage, de l’ampu-
tation majeure, du d�ec�es, ou de la perte de vue du
patient, tandis que l’enregistrement des taux de
sauvetage de membre a �et�e termin�e au moment de
l’amputation majeure, du d�ec�es, ou de la perte de
vue. Apr�es chirurgie, les patients ont subi des
mesures de Doppler continu et une �evaluation cli-
nique comprenant la palpation des pouls distaux �a 3,6, 12, et 18 mois, puis annuellement. Avec une
intention de r�ealiser une angioplastie ou une
r�eintervention chirurgicale si possible, les patients
Tableau I. D�emographie et indication chirurgicale de 243 patients avec 261 pontages autog�enes d’originedistal en fonction des ant�ec�edents d’angioplastie de l’AFS, n (%)
Total ATL+ ATL� pa
Patients 243 38 205
Age moyen 71 72 71 0.7
Femme 94 (38.7) 14 (37) 80 (39) 0.94
Homme 149 (61.3) 24 (63) 125 (61)
Diab�ete 171 (70.4) 25 (65.8) 146 (71.2) 0.63
IRCT 18 (7.4) 2 (5.3) 16 (7.8) 0.83
Proc�edure 261 38 223
Indication : douleur de repos 51 (13.6) 9 (23.7) 62 (11.7) 0.53
Indication : n�ecroseb 210 (86.4) 29 (76.3) 181 (88.3)
ATL+, pontage avec angioplastie d’amont ant�erieure (AFS) ; ATL� : pontage sans angioplastie d’amont ant�erieure ; IRCT : insuffisance
r�enale chronique terminale ; AFS, art�ere f�emorale superficielle.ales valeurs de p ont �et�e calcul�ees par le test du c2 avec la correction de Yates, sauf pour l’IRCT pour laquelle le test exact de Fisher a �et�eutilis�e pour les faibles fr�equences.bn�ecrose d�efinie par l’existence d’ulc�eration, de gangr�ene, ou leur association.
Vol. 24, No. 8, 2010 R�esultats tardifs des pontages en aval d’une ATL 1113
ont subi un �echo-Doppler ou une angiographie
it�erative quand on suspectait un �echec de pontage
bas�e sur une diminution de l’index bras-cheville de
plus de 0.15 compar�e �a l’index bas-cheville post-
op�eratoire initial, �a la perte de pouls pr�ec�edemment
palpables, ou �a la d�et�erioration du statut clinique. Le
crit�ere �echo-Doppler pour une st�enose d’amont a�et�e d�efini par mise en �evidence d’un pic de vitesse
systolique sup�erieur �a 200 centim�etre-secondes et
un rapport systolique maximal de vitesse trois fois
plus �elev�e que le rapport de ligne de base. Quand
l’examen n’�etait pas possible, les informations du
suivi concernant le d�ec�es, sa cause, et le sauvetage
de membre ont �et�e obtenues �a partir des m�edecinsde r�ef�erence, du patient, ou de la famille du patient.
Dans les cas o�u le suivi r�ecent n’�etait pas possible
(perte de vue), la perm�eabilit�e �etait d�etermin�ee au
moment du dernier examen.
Analyse statistique
Les donn�ees ont �et�e rassembl�ees de facon prospec-
tive dans une base de donn�ees informatique (Access
Microsoft Corporation, Edmond, WA). L’informa-
tion, qui �etait obligatoire aux fins de l’�etude, a �et�eextraite r�etrospectivement sur la base du contenu
des dossiers patients. L’analyse de Kaplan-Meier a�et�e employ�ee pour d�eterminer les taux de per-
m�eabilit�e, les taux cumul�es de sauvetage de mem-
bre, et les taux de survie sans amputation selon des
m�ethodes standard. Les r�esultats des deux groupes
ont �et�e compar�es par le test du Log-rank pour les
param�etres dichotomes. L’erreur type a �et�e calcul�eepour chaque intervalle d’observation. Les donn�eesnum�eriques ont �et�e analys�ees avec le test t non
appari�e ou avec le test U deMann-Whitney, comme
appropri�e. Pour les donn�ees de survie, la m�ethodede Kaplan-Meier a �et�e employ�ee. Les diff�erencesdans la survie entre les groupes ont �et�e �etudi�ees parle test du Log-rank. Pour toutes les analyses, le
logiciel statistique Statsdirect version 2.7.3 (Stats-
direct Ltd., 9 Bonville Chase, Altrincham, Cheshire
WA14 4QA, UK) a �et�e utilis�e.
R�ESULTATS
R�esultats pr�ecoces (£30 jours)
La morbidit�e globale dans les deux groupes, qui a�et�e d�efinie comme �etant tous les �ev�enements
d�efavorables mineurs et majeurs, �etait de 28.4%
(n ¼ 74). La morbidit�e mineure a �et�e d�efinie comme
d�ehiscence de plaie op�eratoire, h�ematome, lym-
phoc�ele, et saignement postop�eratoire. La morbidit�emajeure, regroupant l’infarctus du myocarde,
l’insuffisance cardiaque congestive, le sepsis, l’acci-
dent vasculaire c�er�ebral (AVC) majeur, la pneumo-
nie, et l’insuffisance r�enale n�ecessitant la dialyse �etaitde 5.7% (n ¼ 15) (Tableau III). Il n’y avait aucune
diff�erence significative de morbidit�e entre les deux
groupes (groupe ATL + [5.3%], groupe ATL �[5.8%]; p > 0.99). Le taux de mortalit�e op�eratoire�etait de 2.6% dans groupe ATL + et de 4.5% dans le
groupe ATL � ( p > 0.99). En tout, 11 patients sont
d�ec�ed�es d’infarctus du myocarde, d’insuffisance car-
diaque congestive, de sepsis, et d’AVC majeur.
L’�echec postop�eratoire pr�ecoce du pontage est
survenu dans 14 cas (5.4%), dont trois throm-
bectomis�es avec succ�es. Les 11 autres n’ont pas
pu etre repris avec comme cons�equence une
Tableau II. Art�ere d’amont, art�ere d’aval et mat�eriel utilise dans 261 pontages autog�enes avecanastomoses proximale basse, en fonction d’ant�ec�edents d’angioplastie de l’AFS, n (%)
Total, n (%) ATL+, n (%) ATL�, n (%) pa
Amont 0.24
Pop Ht 110 (42.1) 16 (42) 94 (42)
Pop Bas 145 (55.6) 20 (53) 125 (56)
TTP 2 (0.8) 0 2 (1)
ATA 4 (1.5) 2 (5) 2 (1)
Total 261 (100) 38 (100) 223 (100)
Aval 0.05
Pop Bas 24 (9.2) 3 (8) 21 (9)
TTP 11 (4.2) 1 (3) 10 (5)
P�eroni�ere 66 (25.3) 8 (21) 58 (26)
ATA 47 (18) 15 (39) 32 (14)
ATP 51 (19.5) 6 (16) 45 (20)
P�edieuse 52 (19.9) 4 (10) 48 (22)
Plantaire 10 (3.8) 1 (3) 9 (4)
Total 261 (100) 38 (100) 223 (100)
Mat�eriel 0.05
VS invers�ee 209 (80.1) 34 (89) 175 (78)
VS non invers�ee 33 (12.6) 1 (3) 32 (14)
VS in situ 10 (3.8) 0 10 (5)
Composite veineux 6 (2.3) 2 (5) 4 (2)
PTFE 2 (0.8) 1 (3) 1 (0.5)
Veine c�ephalique 1 (0.4) 0 1 (0.5)
Total 261 (100) 38 (100) 223 (100)
AFS, art�ere f�emorale superficielle ; ATL+, pontage avec angioplastie d’amont ant�erieure (AFS et art�ere poplit�e haute) ; ATL� : pontage
sans angioplastie d’amont ant�erieure ; Pop Ht, art�ere poplit�e haute ; Pop Bas, art�ere poplit�e basse ; TTP, tronc tibio-p�eronier ; ATA :
art�ere tibiale ant�erieure ; ATP : art�ere tibiale post�erieure ; VS : veine saph�ene ; PTFE, polytetrafluoroethylene.aD�etermin�e par le test exact de FishereFreemaneHalton.
Tableau III. R�esultats pr�ecoces de 261 pontages autog�enes en aval en fonction d’une angioplastie de
l’AFS ant�erieure, n (%)
Total ATL + ATL � p
Morbidit�e 74 (28.4) 8 (21) 66 (29.6) 0.33
S�ev�erea 15 (5.7) 2 (5.3) 13 (5.8) >0.99
Mortalit�e 11 (4.2) 1 (2.6) 10 (4.5) >0.99
Amputation pr�ecoce (�30 jours) 17 (6.5) 1 (2.6) 16 (7.2) 0.48
Echec pr�ecoce du pontage 14 (5.4) 3 (7.9) 11 (4.9) 0.44
Analyse avec le test exact de Fisher.
AFS, art�ere f�emorale superficielle ; ATL+, pontage avec angioplastie d’amont ant�erieure (AFS et art�ere poplit�e haute) ; ATL� : pontage
sans angioplastie d’amont ant�erieure.aMajor morbidity was defined as myocardial infarction, congestive heart failure, sepsis, major stroke, pneumonia, and dialysis-
dependent renal failure.
1114 Demirel et al. Annales de chirurgie vasculaire
amputation majeure pr�ecoce, qui s’est av�er�een�ecessaire dans 17 cas (6.5%), dont six (2.3%)
chez des patients pr�esentant une gangr�ene pro-
gressive du pied en d�epit d’un pontage perm�eable.Il n’y avait aucune diff�erence significative con-
cernant les r�esultats pr�ecoces entre les deux
groupes (Tableau III).
Sur les neuf extr�emit�es de patients pr�esentantune douleur de repos dans le groupe ATL +, huit
(88.9%) �etaient sans douleur et dans un cas
(11.1%) que le statut clinique est demeur�e inchang�edu fait de la thrombose du pontage. Concernant les
29 extr�emit�es restantes des patients avec perte de
tissu, 26 (89.7%) ont cicatris�e leurs ulc�eres et danstrois cas (10.3%) sont rest�es inchang�es-deux d’entreelles en raison de l’�echec pr�ecoce du pontage et un
en raison d’un ulc�ere non cicatris�e en d�epit d’un
pontage perm�eable qui a eu comme cons�equence
Vol. 24, No. 8, 2010 R�esultats tardifs des pontages en aval d’une ATL 1115
une amputation majeure pr�ecoce. Dans le groupe
ATL �, 61 (98.4%) des 62 extr�emit�es des patients
souffrant de douleur de repos ont �et�e soulag�es dessymptomes et dans un cas (1.6%) le sauvetage de
membre n’a pas pu etre obtenu du fait d’un �echecpr�ecoce du. Des 181 extr�emit�es de patients pr�esen-tant une perte de tissu, 155 (85.6%) ont cicatris�eleurs ulc�eres. Parmi les extr�emit�es restantes, 15
(8.3%) sont rest�es inchang�es et 11 (6.1%) ont
empir�e, ce qui a eu comme cons�equence 15 ampu-
tations majeures pr�ecoces.Vingt-trois patients (60.5%) dans le groupe ATL +
et 112 (50%) dans le groupe ATL� ont n�ecessit�e uneamputationdistalemineurep�eriop�eratoire dupied au
niveau m�etatarsien apr�es revascularisation r�eussie.
R�esultats �a long terme
Le suivi s’est �etendu de 1 �a 198 mois, avec une
m�ediane de 34mois. Au total, 29 patients (11%) ont�et�e perdus de vue au cours de la p�eriode de suivi (3
[7.9%] dans le groupe ATL + et 26 [11.7%] dans le
groupe ATL �). Il n’y avait aucune diff�erencesignificative dans les taux de perdu de vue entre les
deux groupes ( p ¼ 0.78, test exact de Fisher). Les
taux de perm�eabilit�e des POD sont pr�esent�es sur laFigure 1. Les valeurs de p ont �et�e calcul�ees pour ladur�ee compl�ete de la p�eriode de suivi avec le test duLog-rank. Les taux de perm�eabilit�e primaire �a 1, 3 et
5 ans �etaient de 94%, 84% et 73% pour le groupe
ATL +, et de 83%, 74%et 62%pour le groupeATL�( p ¼ 0.20), respectivement.
La perm�eabilit�e primaire-assist�ee a pu etre main-
tenue dans quatre cas (10.5%)du groupeATL+et 17
(7.6%) du groupe ATL �. Les l�esions, qui ont
menac�e la perm�eabilit�e du pontage, �etaient sup-
pos�ees r�esulter de la progression de l’ath�eroscl�erosedes vaisseaux d’amont. Une ATL it�erative de l’AFS
chez unpatient du groupeATL+ et uneATL it�erativede l’art�ere poplit�ee haute (APH) chez un autre
patient ont �et�e r�ealis�ees apr�es 6 et 12 mois, tous les
deux en raison de l�esions TASC-B. Les deux autres
interventions ont comport�e l’interposition d’un
greffon proth�etique (Gore Stretch 8 mm) en raison
d’une l�esion TASC-C apr�es 36 mois et un pontage
proth�etique f�emoro-poplit�ee haut en raison d’une
l�esion TASC-D de l’AFS apr�es 60 mois. Dans le
groupeATL�, uneATL a �et�e ex�ecut�ee sur une l�esionTASC-B de l’AFS apr�es 11 mois et cinq sur l�esionsTASC-A de l’AFS apr�es 17, 22, 45, 47 et 82mois. Une
ATL a �et�e �egalement r�ealis�e sur trois l�esions TASC-Bde l’APH apr�es 5, 10, et 35 mois. En plus, six l�esionsTASC-C du segment f�emoro-poplit�ee ont exig�e une
thrombo-endart�eriectomie localis�ee dans deux cas
apr�es 35 et 36 mois, une interposition prosth�etique
de greffe (Gore Stretch 8 mm) dans un cas apr�es 35mois, et un pontage f�emoro-poplit�ee en veine
grande saph�ene dans trois cas (deux sur l’APH et un
sur l’art�ere poplit�ee basse (APB)) apr�es 45, 47 et 70
mois. Une l�esion TASC D de l’art�ere poplit�ee a �et�eavec succ�es trait�ee ATL seule apr�es 35 mois. Lors
d’une autre proc�edure, un pontage aorto-unif�e-moral a �et�e n�ecessaire en raison l�esions occlusives
aorto-iliaques s�ev�eres apr�es 55 mois. Toutes les
l�esions des vaisseaux d’amont se sont d�evelopp�eesdans la p�eriode de suivi et n’�etaient pas pr�esentes aumoment de la chirurgie. Les taux de perm�eabilit�eprimaire-assist�ee �a 1, 3, et 5 ans �etaient de 97%, 92%
et80%pour le groupeATL+, et de84%,77%et70%
pour le groupe ATL � ( p ¼ 0.17), respectivement.
Au cours de la p�eriode de suivi, 57 (21.8%)�echecs de pontages ont etre d�etect�es, dont cinq
(13.2%) dans le groupe ATL + et 52 (23.3%) dans
le groupe ATL �. L’�echo-Doppler ou l’angio-
graphie ont montr�e qu’aucun des �echecs dans le
groupeATL + et quatre (7.7%) dans le groupeATLe�etaient dus �a une st�enose d’amont.
Parmi ces 57 �echecs de pontage, 51 n’ont pas �et�erepris parce que les ulc�eres du pied aussi bien que
l’amputation avaient cicatris�e ou que le patient ne
pr�esentait pas de douleur de repos.
La perm�eabilit�e secondaire a �et�e obtenue avec
succ�es dans six cas : apr�es un �echec de pontage
dans le groupe ATL + en raison d’une hyperplasie
myointimale avec st�enose s�ev�ere de l’anastomose
proximale et apr�es cinq dans le groupe ATL � en
raison de l�esions du lit d’aval secondaire �a l’hyper-
plasie myointimale ou aux l�esions ath�eroscl�ereusesprogressives. En cons�equence, �a 1, 3 et 5 ans, les
taux de perm�eabilit�e secondaire �etaient de 97%,
97%, et 84% pour le groupe ATL +, et de 84%,
78%, et 71% pour le groupe ATL � ( p ¼ 0.12),
respectivement.
Les taux de sauvetage de membre �a 1, 3 et 5 ans�etaient de 88%, 84%, et 84% pour le groupe
ATL +, et de 88%, 84% et 81% pour le groupe
ATL � ( p ¼ 0.57, Fig. 2), respectivement. Comme
pour les taux de perm�eabilit�e et de sauvetage de
membre, il n’y avait aucune diff�erence significative
dans des taux de survie sans amputation entre les
deux groupes selon l’analyse de Kaplan-Meier �a 1, 3et 5 ans o�u elle �etait de 74%, 58% et 46% dans le
groupe ATL +, et de 76%, 56% et 37% dans le
groupe ATL � ( p ¼ 0.92, Fig. 3), respectivement.
DISCUSSION
Les r�esultats de cette �etude r�etrospective indiquent
que chez les patients pr�esentant une ICM et les
Fig. 1. Perm�eabilit�e actuarielle primaire A, primaire
assist�ee B, et secondaire C dans les deux groupes (: ¼avec [n ¼ 38]; � ¼ sans [n ¼ 223] angioplastie trans-
luminale percutan�ee (ATL) ant�erieure de l’art�ered’amont). Le nombre de membres �a risque pour chaque
intervalle est montr�e pour chaque groupe. La diff�erence
n’�etait pas statistiquement significative ( p ¼ 0.20, 0.17,
et 0.12, respectivement). Les courbessont en pointill�es audel�a du point o�u l’erreur standard exc�ede 10%. Les
valeurs de p sont calcul�ees pour la dur�ee compl�ete de la
p�eriode de suivi avec le test habituel du Log-rank.
1116 Demirel et al. Annales de chirurgie vasculaire
l�esions occlusives des art�eres sous le genou poplit�eeset tibiales avec des l�esions occlusives mod�er�ees asso-ci�ees du segment f�emoro-poplit�e (l�esions TASC A et
B), le traitement endovasculaire ant�erieur des vais-seaux d’amont associ�e �a un pontage secondaire
d’origine distale peut etre effectu�e, avec des taux de
perm�eabilit�e et de sauvetage de membre n’�etant passtatistiquement diff�erents de ceux obtenus par
pontage d’origine distale sans l�esions d’amont.
Les POD en utilisant les art�eres poplit�ees et tibia-les comme sources d’alimentation pour des ponta-
ges en particulier dans le mod�ele d’ath�eroscl�erosediab�etique avec ICM a �et�e la premi�ere fois d�ecrit parVeith en 1981.6 Dans d’autres �etudes7-20,27-33 et
meme dans une �etude prospective randomis�ee,21 lesr�esultats des pontages implant�es en aval de l’AFS
ont rivalis�e favorablement avec ceux aliment�espar l’art�ere f�emorale commune (Tableau IV). Les
avantages d’un pontage plus court ont �et�e not�es,comprenant une plus fr�equente utilisation de
veine, des incisions plus courtes de pr�el�evement
de veine, et permettent d’�eviter l’abord de l’aine
avec son risque associ�e d’infection. En d�epit des
soucis concernant la progression de la maladie au
niveau de l’AFS, peu d’�etudes ont abord�e cette
question, montrant de bas taux de progression
(Tableau IV).6-21
La pr�esente �etude confirme ces r�esultats en
d�emontrant de bons r�esultats �a long terme, avec
des taux de perm�eabilit�e primaire de 64% et de sau-
vetage de membre de 81% �a 5 ans avec seulement
8% des pontages menac�es et 1.5% d’�echecsattribu�es �a la progression de la maladie en amont
(Tableau IV).
Du fait d’un conduit autologue compromis dans
le groupe e ATL +, notre but primaire �etaitd’am�eliorer l’isch�emie et l’�etat des plaies par le
traitement endovasculaire du segment f�emoro-
poplit�e d’amont. Ceci a �et�e fait parce qu’autrement
ces patients auraient n�ecessit�e une reconstruction
f�emoro-crurale �etendue avec un pontage non
autog�ene. En raison de l’am�elioration clinique
insuffisante apr�es ATL seule, les POD ont �et�e r�ealis�esdans les 30 jours.
Fig. 2. Taux de sauvetage de membre dans les deux
groupes en analyse actuarielle (: ¼ avec [n ¼ 38]; � ¼sans [n ¼ 223] ATL ant�erieure). Le nombre de membres �arisque pour chaque intervalle est montr�e pour chaque
groupe. Il n’y avait pas de diff�erence significative ( p ¼0.2). Les courbes sont en pointill�es au del�a du point o�ul’erreur standard exc�ede 10%.
Fig. 3. Taux d’indemnit�e d’amputation dans les deux
groupes selon la m�ethode actuarielle (: ¼ avec [n ¼ 38];
� ¼ sans [n ¼ 223] ATL ant�erieure). Le nombre de
membres �a risque pour chaque intervalle est montr�e pourchaque groupe. Il n’y avait pas de diff�erence significative
( p ¼ 0.92). Les courbes sont en pointill�es au del�a du
point o�u l’erreur standard exc�ede 10%.
Vol. 24, No. 8, 2010 R�esultats tardifs des pontages en aval d’une ATL 1117
Avec l’utilisation de l’ATL pour les l�esionsmod�er�ees de l’AFS, il y a eu une l�eg�ere augmenta-
tion des m�ethodes alternatives de revascularisation,
y compris le traitement ouvert et endovasculaire
combin�e ou les pontages d’origine distale apr�estraitement endovasculaire ant�erieur du segment
f�emoro-poplit�e mis en application �a intervalles
d�ecal�es. Cette possibilit�e n’a �et�e abord�ee que dans
quatre �etudes avec de plus petites s�eries que dans la
pr�esente (Tableau V).10,22-24
La premi�ere �etude de la litt�erature d�ecrivantl’ATL ant�erieure de l’AFS ou de l’art�ere poplit�eepour permettre le placement d’un POD a �et�e publi�eepar Wengerter10 en 1992. Il a rapport�e ses r�esultatsportant sur 19 membres pour lesquels une ATL
pr�ealable �etait r�ealis�ee avant POD, avec une st�enosemoyenne de 63%. Aucune diff�erence significative
de perm�eabilit�e n’�etait mise en �evidence �a 2 ans en
comparaison avec leur exp�erience avec de POD en
aval d’une st�enose de l’AFS ou de l’art�ere poplit�ee de35% ou moins (68% contre 77%, p ¼ 0.25). Une
rest�enose menacant le pontage a �et�e d�etect�ee dans
un cas (5.3%) trait�e par une ATL. Aucune diff�erencene pouvait etre d�emontr�ee par rapport au taux de
st�enose de 35% ou moins des vaisseaux d’amont
menacant le pontage (5.9%). Schneider23 a
pr�esent�e ses r�esultats sur 12 patients (groupe com-
bin�e) qui ont eu un pontage poplit�e-distal avec
l’angioplastie per op�eratoire des l�esions TASC A de
l’AFS. En comparaison avec leur exp�erience avec lespontages f�emoro-distaux (groupe long, n ¼ 46) ou
poplit�e-distaux (groupe court, n ¼ 52) sans
angioplastie de l’AFS, ils n’ont trouv�e aucune
diff�erence de perm�eabilit�e ou de sauvetage de
membre. Dans le groupe combin�e, deux sites
d’angioplastie de de l’AFS (16.7%) ont d�evelopp�eune rest�enose �a 4 et 48 mois; tous les deux ont �et�etrait�es par ATP.
Schanzer22 a �egalement mis en �evidence les
avantages d’employer une intervention percutan�eede l’AFS pour optimiser l’amont des POD. Ce groupe
a rapport�e des r�esultats favorables avec 23 POD
effectu�ees dans les 30 jours suivant une interven-
tion percutan�ee proximale homolat�erale de l’AFS.
Seulement un patient (4.3%) a n�ecessit�e une
intervention sur une AFS pr�ec�edemment trait�e pourla maladie r�ecurrente.
Lantis24 a �egalement d�eclar�e qu’il y avait peu de
progression significative de la maladie d’amont.
Dans cette s�erie, seulement une rest�enose de l’AFS
(4.5%) est survenue, qui a �et�e trait�ee par stenting
percutan�e, apr�es 22 revascularisations combin�eesendovasculaires f�emorales superficielles et pontage
poplit�e-distal, avec un taux de perm�eabilit�e secon-
daire de 68% et de sauvetage demembre de 95% �a 1an. Ils ont supput�e qu’un lit d’aval sous-poplit�e de
meilleure qualit�e a pu aider �a pr�eserver le r�esultatd’une intervention plus proximale sur l’AFS. Cela
peut etre corr�el�e au fait qu’un mauvais lit d’aval est
un facteur cl�e d’�echec de pontage proximal d.
Dans la pr�esente �etude, les r�esultats du groupe
ATL + ont �et�e directement compar�es �a ceux
r�esultant des POD isol�es (commencant en aval
d’une art�ere non pathologique AFS ou poplit�ee,
Tableau IV. Revue de la litt�erature des revascularisations sous poplit�ees �a partir de l’art�ere f�emorale
superficielle, poplit�e ou tibiale rapportant une st�enose d’amont et un �echec du pontage dus �a la
progression de l’atteinte d’amont
Auteur Ann�eeNombre deproc�edures
Perm�eabilit�e(%) (ann�eesde suivi)
Sauvetagede membre(%) (ann�eesde suivi)
St�enose d’amontmenacant lepontage (n [%])
Echec du pontagepar progressionde l’atteinted’amont (n [%])
Veith6 1981 79 58 (5) ND 0 1 (0.7)
Schuler32 1983 23 84 (2.5) 70 (2.5) ND ND
Veith7 1985 14 79 (4) 79 (4) 0 0
Cantelmo8 1986 32 78 (5) 82 (5) 0 1 (3.1)
Rhodes31 1987 26 95 (2.5) 95 (2.5) ND ND
Rosenbloom9 1988 49 41 (5) 69 (5) 2 (4.1) 0
Stonebridge33 1991 124 85 (3) ND ND ND
Wengerter10 1992 153 55 (5) 73 (5) 9 (5.9)a 0
Marks30 1992 32 63.5 (4) 78.8 (4) ND ND
Quinones-Baldrich13 1993 46 72 (2) 89 (2) 2 (4.3) 0
Woelfle12 1993 75 71 (5) 76 (5) ND 2 (2.7)
Ballard11 1993 24 59 (5) 57 (5) 0 0
Mills14 1994 56 84 (3) 77 (3) 1 (1.8) 0
Shah15 1995 106 75 (5) 93 (5) 1 (0.9)b 6 (5.7)
Ballard16 1995 43 58 (5) 55 (5) 0 0
Brothers27 1995 62 57 (4.5) 53 (4.5) ND 0
Verhelst17 1997 44 61 (5) 77 (5) 0 0
Cavallini28 1999 15 79 (3) 93 (3) ND ND
Treiman18 2000 159 92 (5) ND 3 (1.9) 1 (0.6)
Reed19 2002 249 62 (5) 81 (5) ND 9 (3.6)
Ballotta21 2004 80 73 (5) 87 (5) 0 0
Grego20 2004 71 56 (5) 65 (5) 0 0
Galaria29 2005 92 63 (5) 62 (5) ND ND
S�erie 2009 261 64 (5) 81 (5) 21 (8) 4 (1.5)
ND, non disponible.aTrait�e dans 4 cas par angioplastie transluminale percutan�ee (ATP) (un seul avait eu une ATP avant le pontage), dans 5 cas par
extension d’amont dont 4 pontages f�emoro-pontage poplit�e et un pontage poplit�e haut-pontage poplit�e bas.bTrait�e pat ATP.
1118 Demirel et al. Annales de chirurgie vasculaire
groupe ATL�) r�ealis�es au cours de lameme p�eriode.Les taux de perm�eabilit�e primaire (62%), primaire-
assist�ee (80%), de sauvetage de membre (84%), et
de survie sans amputation (46%) �a cinq ans sem-
blent rivaliser favorablement avec les r�esultats de
notre groupe controle sans diff�erence significative
(groupe ATL � : 62%, 70%, 71% et 37%) ( p ¼ 0.2,
0.17, 0.12, 0.92).
Les taux de perm�eabilit�e �etaient plus �elev�eesdans presque toutes les cat�egories dans le groupe
ATL + bien que cela n’ait pas �et�e statistiquement
significatif. Il est possible que chez les patients
diab�etiques pr�esentant une maladie occlusive
art�erielle sous-inguinale et des vaisseaux cruraux, le
processus d’ath�eroscl�erose puisse etre moins agres-
sif que chez les patients diab�etiques pr�esentant uneath�eroscl�erose crurale isol�ee. Cette hypoth�ese,cependant, demeure conjecturale. Comme dans
notre �etude, tous les �etudes �enum�er�ees comprenant
un traitement endovasculaire simultan�e ou ant�e-rieur du segment f�emoro-poplit�e excluaient les
l�esions TASC D. Le fait que nous avons seulement
eu (5.3%) de rest�enose �a deux dans le groupe ATP +
peut etre secondaire �a ce choix, parce que, comme
dans les donn�ees pr�ec�edemment publi�ees, la
rest�enose est beaucoup plus fr�equente en cas de
l�esions TASC D.34,35
En raison de la conception r�etrospective de
l’�etude, il n’�etait pas possible de prendre en
compte tous les comorbidit�es pour l’analyse sta-
tistique aussi bien que les diff�erents traitements
m�edicaux (c.-�a-d., traitement par statines) qui
pourraient avoir chang�e au cours de la longue
p�eriode de plus de 20 ann�ees. En outre, l’�etude est
grev�ee par la diff�erence de nombre de patients dans
les deux groupes. Nous ne pouvions pas faire une
analyse plus pr�ecise sur la base des donn�eesrassembl�ees.
Tableau V. Revue de la litt�erature des pontages avec anastomoses proximale distale associ�e �a une
angioplastie d’amont ant�erieure ou combine rapportant une rest�enose d’amont menacant le pontage
Auteur Ann�eeNombrede proc�edures
Perm�eabilit�e(%) (ann�eesde suivi)
Sauvetagede membre (%)(ann�ees de suivi)
Rest�enose d’amontmenacant le pontage (n [%])
Wengerter10,a 1992 19 68 (2) NA 1 (5.3)
Schneider23,b 2001 12 76 (2) 90 (2) 2 (16.7) apr�es 7 et 48 mois
Schanzer22 2007 23 58 (5) 70 (5) 1 (4.3)
Lantis24 2008 22 68 (1) 95 (1) 1 (4.5)
S�erie 2009 38 71 (5) 84 (5) 4 (10.5) apr�es, 4, 8.5, 31 et 50 mois
aAnalyse de n ¼ 19 pontages en aval d’une art�ere f�emorale superficielle ou poplit�e pr�ealablement trait�ee par angioplastie.bn ¼ 12 pontages en val de l’art�ere f�emorale superficielle trait�ee par angioplastie durant le pontage.
Vol. 24, No. 8, 2010 R�esultats tardifs des pontages en aval d’une ATL 1119
Cependant, nos r�esultats sont ceux d’une des plusgrandes cohortes jamais �etudi�ees impliquant une
atteinte d’amont associ�ee �a une maladie occlusive
tibio-p�eroni�ere ath�eroscl�ereuse. Nos r�esultatsprouvent clairement que l’angioplastie de l’AFS ou
de l’art�ere poplit�ee avant un pontage d’origine dis-
tale est une strat�egie alternative avantageuse dans letraitement de l’ICM.
De plus, nos donn�ees d�emontrent que le taux de
progression de la maladie proximale est faible chez
ces patients choisis pr�esentant une maladie des vais-
seaux d’amont limit�ee aux l�esions TASC A et B.
CONCLUSION
Dans cette �etude r�etrospective, les faibles taux de
progression r�ecurrente de la maladie proximale
reconfirment la long�evit�e de l’angioplastie per-
cutan�ee de l’art�ere f�emorale superficielle ou
poplit�ee comme strat�egie pour optimiser l’apport
pour des pontages d’origine distale. Le pontage
d’origine distale n’est pas compromis par le traite-
ment endovasculaire pr�ealable des l�esions d’amont
TASC A et B. Des �etudes compl�ementaires sont
n�ecessaires pour �evaluer le role des interventions
pr�ealables ou simultan�ees pour les l�esions TASC C et
TASC D.
R�EF�ERENCES
1. Haimovici H. Patterns of arteriosclerotic lesions of the lower
extremity. Arch Surg 1967;95:918-933.
2. Pomposelli FB, Kansal N, Hamdan AD, et coll. A decade of
experience with dorsalis pedis artery bypass: analysis of
outcome in more than 1000 cases. J Vasc Surg 2003;37:
307-315.
3. Conrad MC. Large and small artery occlusion in diabetics
and nondiabetics with severe vascular disease. Circulation
1967;36:83-91.
4. LoGerfo FW, Coffman JD. Current concepts. Vascular and
microvascular disease of the foot in diabetes. Implications for
foot care. N Engl J Med 1984;311:1615-1619.
5. Strandness DE Jr, Priest RE, Gibbons GE. Combined clinical
and pathologic study of diabetic and nondiabetic peripheral
arterial disease. Diabetes 1964;13:366-372.
6. Veith FJ, Gupta SK, Samson RH, et coll. Superficial femoral
and popliteal arteries as inflow sites for distal bypasses.
Surgery 1981;90:980-990.
7. Veith FJ, Ascer E, Gupta SK, et coll. Tibiotibial vein bypass
grafts: a new operation for limb salvage. J Vasc Surg 1985;2:
552-557.
8. Cantelmo NL, Snow JR, Menzoian JO, LoGerfo FW. Suc-
cessful vein bypass in patients with an ischemic limb and a
palpable popliteal pulse. Arch Surg 1983;121:217-220.
9. Rosenbloom MS, Walsh JJ, Schuler JJ, et coll. Long-term
results of infragenicular bypasses with autogenous vein
originating from the distal superficial femoral and popliteal
arteries. J Vasc Surg 1988;7:691-696.
10. Wengerter KR, Yang PM, Veith FJ, Gupta SK, Panetta TF. A
twelve-year experience with the popliteal-to-distal artery
bypass: the significance and management of proximal
disease. J Vasc Surg 1992;15:143-149. discussion 150-151.
11. Ballard JL, Killeen JD, Smith LL. Popliteal-tibial bypass
grafts in the management of limb-threatening ischemia.
Arch Surg 1993;128:976-980. discussion 980-981.
12. Woelfle KD, Lange G, Mayer H, Bruijnen H, Loeprecht H.
Distal vein graft reconstruction for isolated tibioperoneal
vessel occlusive disease in diabetics with critical foot
ischaemiaddoes it work? Eur J Vasc Surg 1993;7:409-413.
13. Quinones-Baldrich WJ, Colburn MD, Ahn SS, et coll. Very-
distal bypass for salvage of the severely ischemic extremity.
Am J Surg 1993;166:117-123.
14. Mills JL, Gahtan V, Fujitani RM, Taylor SM, Bandyk DF. The
utility and durability of vein bypass grafts originating from
the popliteal artery for limb salvage. Am J Surg 1994;168:
646-650. discussion 650-651.
15. Shah DM, Darling RC III, Chang BB, Bock DE, Leather RP.
Durability of short bypasses to infragenicular arteries. Eur J
Vasc Endovasc Surg 1995;10:440-444.
16. Ballard JL, Killeen JD, Bunt TJ, Malone JM. Autologous
saphenous vein popliteal-tibial artery bypass for limb-
threatening ischemia: a reassessment. Am J Surg
1995;170:251-255.
17. Verhelst R, Bruneau M, Nicolas AL, et coll. Popliteal-to-
distal bypass grafts for limb salvage. Ann Vasc Surg 1997;11:
505-509.
18. Treiman GS, Ashrafi A, Lawrence PF. Incidentally detected
stenoses proximal to grafts originating below the common
femoral artery: do they affect graft patency or warrant repair
in asymptomatic patients? J Vasc Surg 2000;32:1180-1189.
1120 Demirel et al. Annales de chirurgie vasculaire
19. Reed AB, Conte MS, Belkin M, et coll. Usefulness of auto-
genous bypass grafts originating distal to the groin. J Vasc
Surg 2002;35:48-54. discussion 54-55.
20. Grego F, Antonello M, Stramana R, Deriu GP, Lepidi S.
Popliteal-to-distal bypass for limb salvage. Ann Vasc Surg
2004;18:321-328.
21. Ballotta E, Renon L, De Rossi A, et coll. Prospective rando-
mized study on reversed saphenous vein infrapopliteal
bypass to treat limb-threatening ischemia: common femoral
artery versus superficial femoral or popliteal and tibial
arteries as inflow. J Vasc Surg 2004;40:732-740.
22. Schanzer A, Owens CD, Conte MS, Belkin M. Superficial
femoral artery percutaneous intervention is an effective
strategy to optimize inflow for distal origin bypass grafts. J
Vasc Surg 2007;45:740-743.
23. Schneider PA, Caps MT, Ogawa DY, Hayman ES. Intraope-
rative superficial femoral artery balloon angioplasty and
popliteal to distal bypass graft: an option for combined open
and endovascular treatment of diabetic gangrene. J Vasc
Surg 2001;33:955-962.
24. Lantis J, Jensen M, Benvenisty A, et coll. Outcomes of
combined superficial femoral endovascular revasculariza-
tion and popliteal to distal bypass for patients with tissue
loss. Ann Vasc Surg 2008;22:366-371.
25. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et coll. Inter-society
consensus for the management of peripheral arterial disease
(TASCII). Eur JVascEndovascSurg2007;33(Suppl.1):S1-S75.
26. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, et coll. Recommended
standards for reports dealing with lower extremity ischemia:
revised version. J Vasc Surg 1997;26:517-538.
27. Brothers TE, Robison JG, Elliott BM, Arens C. Is infrapo-
pliteal bypass compromised by distal origin of the proximal
anastomosis? Ann Vasc Surg 1995;9:172-178.
28. Cavallini M, Caterino S, Murante G. Revascularization of
the ischemic diabetic foot by popliteal-to-distal bypass.
Minerva Cardioangiol 1999;47:7-13.
29. Galaria II, Surowiec SM, Tanski WJ, et coll. Popliteal-to-
distal bypass: identifying risk factors associated with limb
loss and graft failure. Vasc Endovascular Surg 2005;39:
393-400.
30. Marks J, King TA, Baele H, Rubin J, Marmen C. Popliteal-to-
distal bypass for limb-threatening ischemia. J Vasc Surg
1992;15:755-759. discussion 759-760.
31. Rhodes GR, Rollins D, Sidawy AN, Skudder P,
Buchbinder D. Popliteal-to-tibial in situ saphenous vein
bypass for limb salvage in diabetic patients. Am J Surg
1987;154:245-247.
32. Schuler JJ, Flanigan DP, Williams LR, Ryan TJ,
Castronuovo JJ. Early experience with popliteal to infra-
popliteal bypass for limb salvage. Arch Surg 1983;118:
472-476.
33. Stonebridge PA, Tsoukas AI, Pomposelli FB Jr, et coll.
Popliteal-to-distal bypass grafts for limb salvage in diabetics.
Eur J Vasc Surg 1991;5:265-269.
34. Ryer EJ, Trocciola SM, DeRubertis B, et coll. Analysis of
outcomes following failed endovascular treatment of chro-
nic limb ischemia. Ann Vasc Surg 2006;20:440-446.
35. Surowiec SM, Davies MG, Eberly SW, et coll. Percutaneous
angioplasty and stenting of the superficial femoral artery. J
Vasc Surg 2005;41:269-278.
