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Cours IFSI
COURS IFSI 18/09/14
S402DEFORGA06FR
Rhumatisme et dégénerescence
des articulations
Dr Fanny Roure, hôpital Pitié-Salpêtrière
Cours IFSI
1. OSTEOPATHIES - malignes - bénignes
2. PATHOLOGIES ARTICULAIRES (et RACHIS) - mécaniques/dégénératives - microcristallines - inflammatoires - septiques
RHUMATOLOGIE Maladies des OS et des ARTICULATIONS
Cours IFSI
Distinguer 4 grands groupes de maladies
• Pathologie mécanique : arthrose, lombalgies
mécaniques, tendinites
• Pathologie inflammatoire : polyarthrite rhumatoïde,
spondylarthrite, lupus, Gougerot Sjögren
• Pathologie septique et microcristalline
• Pathologie osseuse bénigne : ostéoporose
Cours IFSI
Distinguer 4 grands groupes de maladies
• Pathologie mécanique : arthrose, lombalgies
mécaniques, tendinites
• Pathologie inflammatoire : polyarthrite rhumatoïde,
spondylarthrite, lupus, Gougerot Sjögren
• Pathologie septique et microcristalline
• Pathologie osseuse bénigne : ostéoporose
Cours IFSI
Arthrose
• Principale cause de consultation en rhumatologie :
genou, hanche, doigts, rachis…
Maladie liée à l’âge : diminution de hauteur du
cartilage et/ou des disques intervertébraux : « usure »
•Entraîne des douleurs mécaniques : aggravation à la marche,
aux efforts, cédant au repos
•Handicap fonctionnel variable
Traitements médicamenteux oraux
• Symptomatiques d'action rapide - antalgiques - AINS en cas de crise
• Symptomatiques d'action lente Ttt non médicamenteux
• Information • Amaigrissement • Economie articulaire • Rééducation • Appareillage
-Semelles - canne (décharge)
• Soutien psychologique
Gonarthrose Traitements locaux
• Corticoïdes • Lavage articulaire • Acide hyaluronique
Cours IFSI
Lombalgies
• L’immense majorité des lombalgies sont dites « communes »,
sans gravité mais le retentissement peut-être important (gène
fonctionnelle, dépression, arrêts de travail…)
•Parfois compression d’une racine nerveuse, pouvant entraîner
une sciatique (L5 ou S1) ou une cruralgie (L3 ou L4)
Mécanismes possibles : hernie discale, canal lombaire
rétréci, arthrose lombaire
Evolution favorable dans la plupart des cas
Cours IFSI
“Drapeaux rouges”
ATCD / terrain Cancer
Immunodépression, toxicomanie,
Corticothérapie prolongée
Age
Signes généraux associés Douleurs inflammatoires (réveils
nocturnes, raideur matinale...)
Localisation dorsale
AEG, amaigrissement, fièvre
Examen clinique Fièvre/raideur
Signes neuro (faiblesse musculaire)
Cours IFSI
Si sciatique/cruralgie : 2 (3) complications à connaître !
Déficit moteur atteinte paralysante
Trouble sphinctérien sd queue de
cheval
(Hyperalgique : malgré morphine)
Cours IFSI
Traitement de la pathologie vertebrale commune
Médicamenteux -Antidouleur
-AINS
Infiltrations de
corticoides
Physique
-Repos relatif -Rééducation active
-Ceinture
Social
-Arrêt bref - Maintien des activités ++ -Réassurance
Cours IFSI
Tendinites
• Épaule, moyen fessier, coude, Achille…
• Lié au surmenage articulaire/âge
• Traitement par kinésithérapie et parfois
infiltrations de cortisone
Cours IFSI
Distinguer 4 grands groupes de maladies
• Pathologie mécanique : arthrose, lombalgies
mécaniques, tendinites
• Pathologie inflammatoire : polyarthrite rhumatoïde,
spondylarthrite, lupus, Gougerot Sjögren…
• Pathologie septique et microcristalline
• Pathologie osseuse bénigne : ostéoporose
Cours IFSI
Pathologie inflammatoire
• Maladie de la membrane synoviale qui
« s’enflamme » :
douleurs d’horaire inflammatoire (nocturnes,
matinales, dérouillage matinal)
gonflement local : SYNOVITE ou ARTHRITE
Cours IFSI
PATHOLOGIE ARTICULAIRE L ’EPANCHEMENT
• Tout liquide articulaire doit être ponctionné • Tout liquide ponctionné doit être analysé (cytobactériologie + recherche de cristaux)
• Règles d ’asepsie +++
Cours IFSI
Epanchement articulaire
• Dans l’arthrose, on peut voir des épanchements lors
des poussées mais le liquide reste MECANIQUE (peu de
cellules, visqueux)
• Arthrite = liquide INFLAMMATOIRE (riche en
cellules, fluide)
Cours IFSI
ANALYSE DU LIQUIDE ARTICULAIRE
Mécanique Arthrite microcristalline Arthrite inflammatoire Arthrite septique
clair visqueux trouble fluide trouble fluide purulent
- - -
< 1 500 > 2 000 > 2 000 > 2 000
< 25 % > 80 % > 50 % > 80 %
Aspect Cristaux Nbre de cellules
% polynucléaires neutrophiles
( )
Cours IFSI
PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE
1 - Polyarthrite distale symétrique fixe nue
polyarthrite rhumatoïde
2 - Polyarthrite + signes rachidiens
spondylarthrite
3 - Polyarthrite + signes extra-articulaires
maladie de système
Cours IFSI
POLYARTHRITE RHUMATOIDE
• Premier rhumatisme inflammatoire : 0.5-1% de la population en France
• Terrain : femme, 50 ans. • Polyarthrite distale et symétrique • Multifactoriel : génétique, autoimmunité, hormones, tabac, infections, stress... •Dérèglement du système immunitaire
Cours IFSI
PR
Synovite rhumatoïde
« Pannus » synovial
Prolifération anormale des cellules de la synoviale
(synoviocytes)
Infiltration de polynucléaires neutrophiles, macrophages
et lymphocytes B et T (Ly B, LyT)
Présence de Cytokines : Tumor Necrosis Factor (TNF),
Interleukines (IL1 - IL6…)
Cours IFSI
Ex complémentaires : Les recommandations SFR 2014
Prescrire dés la première consultation par le médecin spécialisé ou non en rhumatologie
Diagnostic différentiel :
explorations minimales
* Créatininémie
* Hémogramme
* Transaminases
* Bandelette urinaire
* FAN
* Radiographie de thorax
Bilan biologique
* Facteur rhumatoïde IgM
* Anticorps anti-CCP
* VS, CRP
Cours IFSI
Le diagnostic
Femme (70%), 45-55 ans
Douleurs inflammatoires : nuit, au réveil (dérouillage matinal)
Gonflement : synovites
Biologie :
Sd inflammatoire (CRP, VS)
Autoanticorps : facteur rhumatoïde, anti CCP
Radiologie : initialement normales
Echographie pour confirmer les synovites
Cours IFSI
Le pronostic
Retentissement physique :
- articulaire : lésions ostéo-articulaires irréversibles
- risque cardio-vasculaire (mortalité), Retentissement sur la qualité de vie, Retentissement psychique, Retentissement socio-professionnel.
Cours IFSI
Agressive si négligée : lésions ostéo-cartilagineuses
et déformations irréversibles,
Infectieux (corticoides, immunosuppresseurs)
Lymphome plus fréquent
Ostéoporose
Risque cardio-vasculaire
Risques évolutifs
Cours IFSI
Formes précoces de PR : « urgence »
Pourquoi traiter ? Eviter les érosions !
Mauvais pronostic :
Erosions initiales
Forme polyarticulaire d’emblée
Anomalies biologiques (VS, CRP, facteur rhumatoïde
/ anti-CCP)
FENETRE d’OPPORTUNITé de QUELQUES MOIS
Cours IFSI
Traitements de fond
Traiter vite
Débuter un(des)
traitement(s) de fond
dans les 3 mois
Guidelines EULAR 2013, ACR 2012 et SFR 2014
Cours IFSI
Lard LR, Am J Med 2001
206 patients avec PR récente < 6 mois
Traitement de fond d’emblée vs différé (non randomisé)
retard de traitement moyen 4,7 mois
Evaluation des érosions
à 2 ans
Prise en charge précoce
Mois d’évolution 0 6 12 18 24
0
2
4
6
8
10
12
14
Score de Sharp
*
Traitement précoce
Traitement différé
Cours IFSI
Traitements de fond
Traiter fort Maladie agressive
traitement énergique
avec des médicaments puissants
Cours IFSI
Reprinted from the Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases, copyright 1991, 1995, 1997. Used by permission of the American College of Rheumatology.
Johns Hopkins Arthritis Center
Smolen - Ann Rheum Dis 04
PR PR : érosions précoces
-10-26 % patients
dans les 3
premiers mois
- 60 % première
année
- 75 % dans les 2
ans
Cours IFSI
REGLES
DIETETIQUES
GESTES
LOCAUX
CHIRURGIE
Rhumatisme
inflammatoire chronique
RIC
MEDICAMENTS
- T symptomatique
- T fond
- T associé
APPROCHE PSYCHO-SOCIALE
INFORMATION
EDUCATION
THERAPEUTIQUE
TRAITEMENTS
PHYSIQUES
Cours IFSI
Le traitement
Traitement de fond Pour freiner / bloquer la maladie Methotrexate per os ou SC (hebdomadaire) Biothérapies (antiTNF et autres)
Traitement symptomatique Cortisone per os ou IV (bolus) AINS, antalgiques Infiltrations
Autres mesures Education Kiné, ergo (semelles…) 100% Secu Travail
Cours IFSI
Les recommandations SFR 2014
Débuter le traitement de fond
PR avec signes de sévérité
(handicap HAQ > 0,5,
érosions, signes extra-
articulaires)
Soit anti-TNF + MTX, soit
association de ttt de fond
classiques
PR sans signe de
sévérité
MTX 10-25 mg/sem per
os
Cours IFSI
-
-Prescription
NOVATREX 2,5 mg ou IMETH 10 mg (10-25 mg/semaine)
SPECIAFOLDINE 5 mg (2-4 cp/semaine)
-Conseils : efficacité
-Conseils : tolérance
Nausées, fatigue dans les 24h suivant la prise
Fièvre, dyspnée, toux : pneumopathie allergique !
-Grossesse !
-Surveillance biologique (foie ++)
Methotrexate
Cours IFSI
Traitements de fond
Classiques ou conventionnels
Méthotrexate (Methotrexate®, Novatrex®, Metoject®, Imeth®)
Leflunomide (Arava ®),
Azathioprine (Imurel ®)
Hydroxychloroquine (Plaquenil®)
Sulfasalazine (Salazopyrine®)…
Cours IFSI
• 30-50% des PR
D’emblée : rarement
Après échec du methotrexate
• 1e ligne : anti-TNF
2e ligne : autre anti-TNF, ou autre biothérapie
• Association au MTX
• EI principal : infections
Biothérapies
Cours IFSI
Biothérapies en 2014 Classe Médicament Nom commercial Forme Indication
Anti-TNF Etanercept ENBREL SC/sem
PR, SPA, R Pso
Adalimumab HUMIRA SC/2 sem
Infliximab REMICADE IV/2 mois
Certolizumab CIMZIA SC/2 sem
Anti-CD20 (Lc
B)
Rituximab MABTHERA IV/6 mois
PR en 2e intention Anti-Lc T
Abatacept ORENCIA IV/mois,
SC/sem
Anti-IL6 Tocilizumab ROACTEMRA IV/mois,
SC/sem
Anti-IL1 Anakinra KINERET SC/j
Cours IFSI
Biothérapies : Efficacité
Résultats souvent très rapides,
Efficacité remarquable mais inconstante : évaluation au bout de 3 mois de traitement continu (10-30 % non répondeurs),
Effet sur les radios
Effet suspensif
Résultats meilleurs en association avec le MTX,
« Switch » (rotation) si échec
Cours IFSI
•DAS28 = 0,56 x √(nombre d’articulations douloureuses sur 28) +
0,28 x (nombre de synovites sur 28) + 0,70 x Ln(VS) + 0,014 x
(EVA globale de l’activité de la maladie pour le patient)
–DAS28 > 3,2 = PR active
–DAS28 > 5,1 = PR très active
–DAS28 < 2,6 = rémission
Score DAS28
Cours IFSI
Les critères de suivi
Efficacité Synovites +++ : examen clinique Symptomes : EVA douleur et globale Biologie: VS, CRP Gêne fonctionnelle (HAQ), perte travail….
Tolérance EI de la cortisone EI des traitements de fond classiques EI des biothérapies
Cours IFSI
Infections et biothérapies
Risque infectieux : doublé
Localisations infectieuses les plus fréquentes : ORL, voies aériennes, urinaire, peau
Cours IFSI
Les symptômes qui doivent alerter
Fièvre,
Perte de poids,
Sueurs notamment nocturnes,
Toux, dyspnée,
Altération de l’état général
Education thérapeutique du patient !
Cours IFSI
Infection
arrêt transitoire de la biothérapie
ET
consultation rapide du médecin traitant
traitement antibiotique
voire hospitalisation si sévère
guérison
reprise de la biothérapie
Cours IFSI
-Infections
- ATCD, point d’appel actuel
- Mise à jour des vaccins
- Dépistage d’une tuberculose latente : IDR,
quantiféron, Rx thorax +/- traitement par Rifinah 3 mois
- sérologies virales HIV, hépatites
-Néoplasies Contre-
-SEP indication
-Insuffisance cardiaque
Bilan pré-biothérapie
Cours IFSI
De quoi meurent nos PR?
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
PR
Maladies cardiovasculaires
Cancers
Infections
Maladies rénales
Maladies pulmonaires
Maladies gastro-intestinales
PR
Callahan et al. Arthritis Care Res 1995
Cours IFSI
•Rhumatisme inflammatoire fréquent
•Physiopathologie impliquant un terrain génétique, une réaction
auto immune, les lymphocytes B et T, des cytokines pro
inflammatoires
•Un rhumatisme sévère (érosions)
•Fenêtre d’opportunité
•Diagnostic rapide, ttt précoce
•MTX
•Place de la cortisone faible dose
•Les biothérapies ont transformé le pronostic
A RETENIR - PR
Cours IFSI
PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE
1 - Polysynovite distale symétrique fixe nue
polyarthrite rhumatoïde
2 - Polyarthrite + signes rachidiens
spondyloarthrite
3 - Polyarthrite + signes extra-articulaires
maladie de système
Cours IFSI
Spondyloarthropathies
Sous-groupe
• Spondylarthrite ankylosante
• Rhumatisme psoriasique
• Arthrite réactionnelle
• Rhumatisme des entérocolopathies inflammatoires
• SpA indifférenciée
• Atteinte axiale
• Atteinte articulaire périphérique
• Atteinte enthésiopathique
• Atteinte extra-articulaire
Présentation clinique
Cours IFSI
Spondylarthrite ankylosante (SpA)
Homme ou femme jeune (20-40 ans)
Parfois un terrain familial
Atteinte des sacro iliaques typique
Facteurs génétiques : gène HLA B27 - Mais : 7% de la population possède l’allèle HLA B27 +
Tous les B27 n’ont pas de SpA
- Dans la spondylarthrite, 70% des patients sont B27 +
Tous les SpA ne sont pas B27…
Cours IFSI
•AXIAL : douleurs
rachidiennes ou fessières
inflammatoires, raideur de
la colonne
•PERIPHERIQUE :
arthrites, dactylites,
enthésite
•EXTRA-ARTICULAIRE :
MICI, uvéite, psoriasis
Symptômes rhumatologiques
Cours IFSI
Evolution
Maladie chronique : pas de guérison mais des rémissions
Evolution par poussées imprévisibles : douleurs, gène fonctionnelle, mais aussi fatigue, parfois difficultés professionnelles/familiales
Déformations rachidiennes possibles
Cours IFSI
Le traitement - principe : une
approche graduée
Anti-douleurs
Anti-inflammatoires
Kinésithérapie : toujours !
Traitements « de fond » si arthrite
Methotrexate, Salazopyrine ®, Arava ®
Biothérapies
Enbrel ®, Humira ®,
Rémicade ® (Simponi ®)
Cours IFSI
PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE
1 - Polyarthrite distale symétrique fixe nue
polyarthrite rhumatoïde
2 - Polyarthrite + signes rachidiens
spondylarthrite
3 - Polyarthrite + signes extra-articulaires
maladie de système/connectivites
Anticorps anti nucléaires et anti ECT +
Lupus, Gougerot Sjogren, sclérodermie, myosites…
Cours IFSI
LUPUS
-Femme jeune, Antilles/Afrique -Atteinte cutanée et articulaire -Possible sérite (épanchement pleural, péricardique) -Gravité potentielle : atteinte rénale (protéines à la BU) ++ -Peut être associé à un syndrome des antiphospholipides
- Traitement : éviction soleil et oestrogenes, Plaquenil, CT +/- Immunosuppresseurs
Cours IFSI
Sd de GOUGEROT SJOGREN
- Femme >40 ans - Douleurs articulaires - Sécheresse buccale, oculaire, … - Possible atteinte pulmonaire - Diagnostic : anticorps, biopsie des glandes salivaires accessoires - Est associé à un sur-risque de lymphome -Traitement : surtout symptomatique (larmes artificielles…)
Cours IFSI
Pronostic
Les connectivites n’abiment pas les articulations habituellement
Mais risque d’atteinte viscérale surtout rénal, cardio-pulmonaire, neurologique
Traitement par immunosuppresseurs et cortisone au long cours
Surveillance
Cours IFSI
A part : la PPR
- PSEUDO-POLYARTHRITE RHIZOMELIQUE - Plus de 60 ans - Douleurs inflammatoires des ceintures (hanches, épaules) - Altération de l’état général - CRP et VS élevées -Traitement : corticothérapie prolongée (18 mois au moins)
- Fréquente association entre PPR et maladie de Horton
-Inflammation des vaisseaux, parfois aorte -Symptômes : céphalées, baisse de vision, risque de cécité ++ -Diagnostic : biopsie de l’artère temporale -Traitement : corticothérapie en urgence +++ 1mg/kg/j, bolus
Cours IFSI
Distinguer 4 grands groupes de maladies
• Pathologie mécanique : arthrose, lombalgies
mécaniques, tendinites
• Pathologie inflammatoire : polyarthrite rhumatoïde,
spondylarthrite, lupus, Gougerot Sjögren…
• Pathologie septique et microcristalline
• Pathologie osseuse bénigne : ostéoporose
Cours IFSI
PATHOLOGIE SEPTIQUE
Arthrite ou spondylodiscite infectieuse - bactérienne : streptocoque, staphylocoque, tuberculose, … - champignons possible Douleurs intenses, fièvre, frissons, porte d’entrée Pas d’ATB à l’aveugle, mais hémocultures et prélèvements locaux pour traquer le germe ! Recherche de complication (endocardite notamment) Traitement -Repos au lit, mise en décharge, parfois chirurgie -Traitement antibiotique long (de 6 semaines à un an de traitement)
= Urgence diagnostique et thérapeutique
Cours IFSI
PATHOLOGIE MICROCRISTALLINE
= dépôts de cristaux dans les articulations
GOUTTE : cristaux d’acide urique
CHONDROCALCINOSE : cristaux de pyrophosphates de Ca
Terrain Homme, surpoids, insuffisant rénal, alcool excessif
Femme âgée
Présentation Arthrite (gros orteil++) Tophus sous-cutanés
Arthrite main, genou Arthrose précoce
Diagnostic Acide urique augmenté Ponction de liquide articulaire
Dépôts sur les radio Ponction de liquide articulaire
Traitement
En crise : Colchicine, antidouleur et glace De fond : éviction alcool, régime hypo-uricémiant, eau de Vichy, allopurinol (Zyloric)
Colchine ou anti inflammatoire lors des crises
Cours IFSI
Distinguer 4 grands groupes de maladies
• Pathologie mécanique : arthrose, lombalgies
mécaniques, tendinites
• Pathologie inflammatoire : polyarthrite rhumatoïde,
spondylarthrite, lupus, Gougerot Sjögren
• Pathologie septique et microcristalline
• Pathologie osseuse
Cours IFSI
PATHOLOGIE OSSEUSE MALIGNE
-Myélome (cancer de la moëlle osseuse) ou métastases cancéreuses (sein, rein, thyroïde, prostate, poumon)
- Contexte : cancer connu ou non, douleurs inflammatoire, altération de l’état général - Risques : hypercalcémie (faire ecg), fracture spontanée sur un os fragilisé (mise en décharge si site à risque) -Traitement : chimiothérapie, radiothérapie, vertébroplastie, chirurgie de consolidation parfois
Cours IFSI
DEFINITION DE L ’OSTEOPOROSE
Maladie diffuse du squelette caractérisée par une diminution de la masse osseuse et des altérations microarchitecturales du tissu osseux, ayant pour conséquence une augmentation de la fragilité osseuse et du risque fracturaire.
Conférence de consensus 1993
Cours IFSI
OSTEOPOROSE/OSTEOPENIE
- Soit le sujet a déjà fait des fractures lors de traumatismes à basse énergie (chute de sa hauteur) : ostéoporose fracturaire (en géneral : poignet à 60 ans, vertèbres à 70 ans, puis col fémur à 80 ans) - Soit découverte d’une faible densité minérale osseuse (DMO) sur une ostéodensitométrie de dépistage : ostéoporose ou ostéopénie densitométrique
Cours IFSI
Douleur lombaire ou dorsale aigüe
Intensité variable
Evolution favorable en quelques semaines
Dg : radiographies
L’IRM permet de savoir si la fracture est récente
TASSEMENT VERTEBRAL = FRACTURES VERTEBRALES
Cours IFSI
Pourquoi l’ostéoporose ?
Perte osseuse systématique après la ménopause
Facteurs de risques :
Ménopause précoce
Corticoïdes prolongés
Antécédent de fracture personnel et familial
Faible poids (les oestrogènes sont protecteurs)
Tabac, alcool, sédentarité
Certaines pathologies (PR, malabsorption, hyperthyroidie, ….)
Cours IFSI
Traitement
Traitement médicamenteux
Apports calciques suffisants
Supplémentation vitamine D (permet de fixer le calcium sur l’os)
Biphosphonates : le plus connu
Actonel ou Fosamax hebdomadaire, le matin à jeun, avec un
grand verre d’eau du robinet sans manger ni se recoucher
IV : Aclasta 5mg tous les ans
Favoriser l’exercice physique en charge
Eviter les chutes !
Cours IFSI
PREVENTION DES CHUTES CHEZ LE SUJET AGE
Conseils
adapter le chaussage,
aménager l’habitat,
pratiquer une activité physique
Détection des facteurs de risque de chutes
médicaments (altération vigilance,
levers nocturnes),
troubles neuro-sensoriels, tensionnels.