Cours IFSI

COURS IFSI 16/10/15

S402DEFORGA07FB

Rhumatismes et dégénérescences des articulations

Dr Florian Bailly, hôpital Pitié-Salpêtrière

Cours IFSI

1. OSTEOPATHIES- malignes - bénignes

2. PATHOLOGIES ARTICULAIRES (et RACHIS)

- mécaniques/dégénératives- microcristallines- inflammatoires- septiques

RHUMATOLOGIEMaladies des OS et des ARTICULATIONS

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1. Os

2. Cartilage

3. Tendon (sectionné)

4. Membrane synoviale

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Distinguer 4 grands groupes de maladies

• Pathologie mécanique : arthrose, lombalgies

mécaniques, tendinites

• Pathologie inflammatoire : polyarthrite rhumatoïde,

spondylarthrite, lupus, microcristaux

• Pathologie infectieuse

• Pathologie osseuse maligne ou bénigne (ostéoporose)

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Distinguer 4 grands groupes de maladies

• Pathologie mécanique : arthrose, lombalgies

mécaniques, tendinites

• Pathologie inflammatoire : polyarthrite rhumatoïde,

spondylarthrite, lupus, microcristaux

• Pathologie infectieuse

• Pathologie osseuse maligne ou bénigne (ostéoporose)

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Arthrose

• Principale cause de consultation en rhumatologie :

genou, hanche, doigts, rachis…

Maladie liée à l’âge : diminution de hauteur du

cartilage et/ou des disques intervertébraux : « usure ».

Facteurs génétiques associés

•Entraîne des douleurs mécaniques : aggravation à la marche,

aux efforts, cédant au repos

•Handicap fonctionnel variable

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Gonarthrose fémoro-tibiale interne

Pincement

Ostéophyte

Condensation

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Même patient : Cliché allongé Cliché debout (en charge)

Traitements médicamenteux oraux

• Symptomatiques d'action rapide- antalgiques- AINS en cas de crise

• +/- Symptomatiques d'action lenteTraitement non médicamenteux

• Information• Amaigrissement• Economie articulaire• Rééducation• Appareillage

-Semelles- canne (décharge)

Gonarthrose

Traitements locaux (=infiltrations)

•Corticoïdes•Acide hyaluronique

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LombalgiesLombosciatiques

•80% de la population aura au moins 1 fois des lombalgies.

•Prévalence à un temps donné : 12-33%

•L’immense majorité des lombalgies sont dites « communes », sans

gravité mais le retentissement peut-être important (gène fonctionnelle,

dépression, arrêts de travail…). Rarement lombalgie secondaires.

•Parfois compression d’une racine nerveuse, pouvant entraîner une

sciatique (nerf sciatique, racine L5 ou S1) ou une cruralgie (nerf crural ,

racine L3 ou L4)

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Si sciatique/cruralgie : 2 (3) complications à connaître !

Déficit moteur atteinte

paralysante

Trouble sphinctérien sd queue de

cheval

Oriente vers une chirurgie en urgence après scanner ou IRM

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“Drapeaux rouges”

ATCD / terrain Cancer

Immunodépression, toxicomanie,

Corticothérapie prolongée

Age

Signes généraux associés Douleurs inflammatoires (réveils

nocturnes, raideur matinale...)

Localisation dorsale

AEG, amaigrissement, fièvre

Examen clinique Fièvre/raideur

Signes neuro (faiblesse

musculaire)

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Lombalgie - Lombosciatique

Présence de signes d’alerte ( =lombalgie secondaire a une autre pathologie : cancer, infection, inflammation…)

Imagerie pour rechercher une cause

Absence de signe d’alerte (le plus fréquent +++)

Traitement symptomatique

Imagerie (scanner / IRM ) non obligatoire

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Examens radiologiques

Mauvaise corrélation entre les examens radiologiques et la douleur des patients « dégénérescence discale » 40% à 30 ans,

et 90% à 55 ans (« pincement discal »)

Protrusion discale

Hernie discale

Tout ce qui peut causer une douleur ne se voit pas sur une radio / un scanner / une IRM

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Mécanismes possibles : hernie discale, canal lombaire rétréci, arthrose

lombaire. Douleurs liées aussi aux muscles, tendons et ligaments …

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Traitement de la pathologie vertebrale commune

Médicamenteux-Antidouleur

-AINS

Infiltrations de corticoides

Physique

-Rester actif +++-Rééducation active

en kiné-+/-Ceinture

-SportSocial

-Arrêt de travail court

- Réassurance

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Tendinites

• Épaule, moyen fessier, coude, Achille…

• Favorisé par des sollicitations importantes / inhabituelles

• Traitement par kinésithérapie

• Parfois infiltrations de cortisone pour diminuer les douleurs

(ne répare pas)

•Evolution favorable, mais durée de cicatrisation très variable,

parfois long

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Distinguer 4 grands groupes de maladies

• Pathologie mécanique : arthrose, lombalgies

mécaniques, tendinites

• Pathologie inflammatoire : polyarthrite rhumatoïde,

spondylarthrite, lupus, microcristaux

• Pathologie infectieuse

• Pathologie osseuse maligne ou bénigne (ostéoporose)

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Pathologie inflammatoire

• Maladie de la membrane synoviale qui

« s’enflamme » :

douleurs d’horaire inflammatoire (nocturnes,

matinales, dérouillage matinal)

gonflement local : SYNOVITE ou ARTHRITE

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1. Os

2. Cartilage

3. Tendon (sectionné)

4. Membrane

synoviale

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PATHOLOGIE ARTICULAIRE L ’EPANCHEMENT

• Tout liquide articulaire doit être ponctionné• Tout liquide ponctionné doit être analysé (cytobactériologie + recherche de cristaux)

• Règles d ’asepsie +++

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Epanchement articulaire

• Dans l’arthrose, on peut voir des épanchements lors

des poussées mais le liquide reste MECANIQUE (peu de

cellules, visqueux)

• Arthrite = liquide INFLAMMATOIRE (riche en

cellules, fluide)

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ANALYSE DU LIQUIDE ARTICULAIRE

Mécanique

Arthritemicrocristalline

Arthriteinflammatoire

Arthrite septique

clairvisqueux

troublefluide

troublefluide

purulent

-

-

-

< 1 500

> 2 000

> 2 000

> 2 000

Aspect CristauxNbre decellules

()

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PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE

1 - Polyarthrite distale symétrique fixe nue

polyarthrite rhumatoïde

2 - Polyarthrite + signes rachidiens

spondylarthrite

rhumatisme psoriasique

3 - Polyarthrite + signes extra-articulaires

maladie de système

A part : arthrites du à des microcristaux, et pseudopolyarthrite rhizomélique

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POLYARTHRITE RHUMATOIDE

• Premier rhumatisme inflammatoire : 0.5-1% de la population en France

• Terrain : femme, 50 ans.• Polyarthrite distale et symétrique

• Multifactoriel : génétique, autoimmunité, hormones, tabac, infections, stress...

•Dérèglement du système immunitaire

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PHYSIOPATHOLOGIE DE LA PR

Inflammation de la membrane synoviale, épanchement articulaire, inflammation de l’os qui entraine des érosions, amincissement du cartilage

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PR

Synovite rhumatoïde

« Pannus » synovial

Prolifération anormale des cellules de la

synoviale (synoviocytes)

Infiltration de polynucléaires neutrophiles,

macrophages et lymphocytes B et T

Présence de Cytokines : Tumor Necrosis Factor

(TNF), Interleukines (IL1 - IL6…)

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Le diagnostic

Femme (70%), 45-55 ans

Douleurs inflammatoires : nuit, au réveil

Dérouillage matinal

Gonflement : synovites

Biologie :

Syndrome inflammatoire (CRP, VS)

Autoanticorps : facteur rhumatoïde, anti CCP

Radiologie : initialement normales

Echographie pour confirmer les synovites

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Le pronostic

Retentissement physique : - articulaire : lésions ostéo-articulaires

irréversibles - risque cardio-vasculaire (mortalité),

Retentissement sur la qualité de vie, Retentissement psychique, Retentissement socio-professionnel.

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lésions ostéo-cartilagineuses et déformations

irréversibles, surtout en l’absence de prise en

charge

Infectieux (corticoides, immunosuppresseurs)

Lymphome plus fréquent

Ostéoporose

Risque cardio-vasculaire

Risques évolutifs

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Formes précoces de PR : nécessité de traitement rapide

Pourquoi traiter ? Eviter les érosions !

Mauvais pronostic :

Erosions initiales

Forme polyarticulaire d’emblée

Anomalies biologiques (VS, CRP, facteur

rhumatoïde / anti-CCP)

FENETRE d’OPPORTUNITE de QUELQUES MOIS

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Traitements de fond

Débuter un(des) traitement(s) de fond

dans les 3 mois

Guidelines EULAR 2013, ACR 2012 et SFR 2014

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Lard LR, Am J Med 2001

206 patients avec PR récente < 6 mois

Traitement de fond d’emblée vs différé (non randomisé)

retard de traitement moyen 4,7 mois

Evaluationdes érosions

à 2 ans

Prise en charge précoce

Mois d’évolution0 6 12 18 24

0

2

4

6

8

10

12

14

Score de Sharp

*

Traitement précoce

Traitement différé

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Reprinted from the Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases, copyright 1991, 1995, 1997. Used by permission of the American College of Rheumatology.

Johns Hopkins Arthritis Center

Smolen - Ann Rheum Dis 04

PRPR : érosions précoces

-10-26 % patients

dans les 3

premiers mois

- 60 % première

année

- 75 % dans les 2

ans

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Le traitement

Traitement de fond Pour freiner / bloquer la maladie Methotrexate per os ou SC (hebdomadaire) Biothérapies (antiTNF et autres)

Traitement symptomatique Cortisone per os ou IV (bolus) AINS, antalgiques Infiltrations

Autres mesures Education Kiné, ergo (semelles…) 100% Secu Travail

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GESTES

LOCAUX

CHIRURGIE

Rhumatisme

inflammatoire chronique

MEDICAMENTS

- T symptomatique

- T fond

- T associé

APPROCHE PSYCHO-SOCIALE

INFORMATION

EDUCATION

THERAPEUTIQUE

TRAITEMENTS

PHYSIQUES

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-

-Prescription

NOVATREX 2,5 mg ou IMETH 10 mg (10-25 mg/semaine) Pas de prise journalière !

SPECIAFOLDINE 5 mg (2-4 cp/semaine)

-Conseils : efficacité

-Conseils : tolérance

Nausées, fatigue dans les 24h suivant la prise

Fièvre, dyspnée, toux : pneumopathie allergique !

-Grossesse contre indiquée!

-Surveillance biologique (foie ++)

Methotrexate

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Traitements de fond

Classiques ou conventionnels

Méthotrexate le plus utilisé(Methotrexate®, Novatrex®, Metoject®, Imeth®)

Leflunomide (Arava ®),

Azathioprine (Imurel ®)

Hydroxychloroquine (Plaquenil®)

Sulfasalazine (Salazopyrine®)…

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•Biothérapie = médicament issu d’une cellule (à

l’opposé d’un médicament issu de la chimie) .

Anticorps qui vont se fixer sur une protéine

cible

•30-50% des PR

D’emblée : rarement

Après échec du méthotrexate souvent

1e ligne : anti-TNF alpha

2e ligne : autre anti-TNF, ou autre biothérapie

• Association au MTX

Traitement de fond : biothérapies

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Biothérapies en 2014Classe Médicament Nom

commercial

Forme Indication en

rhumato

Anti-TNF Etanercept ENBREL SC/sem

Polyarthrite

rhumatoide

Rhumatisme

psoriasique

Sopndylarthrite

Adalimumab HUMIRA SC/2 sem

Infliximab REMICADE IV/2 mois

Certolizumab CIMZIA SC/2 sem

Anti-CD20 (Lc

B)

Rituximab MABTHERA IV/6 mois

Polyarthrite

rhumatoideAnti-

Lymphocyte T

Abatacept ORENCIA IV/mois,

SC/sem

Anti-

Interleukine 6

Tocilizumab ROACTEMR

A

IV/mois,

SC/sem

Anti-

Interleukine 1

Anakinra KINERET SC/j

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Biothérapies

Nombreuses indications dans d’autres maladies non rhumatolgiques (hémopathies, maladies inflammatoires intestinales, cutanées…)

Coût important des produits

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-Infections

- Antécédents, point d’appel actuel

- Mise à jour des vaccins

- Dépistage d’une tuberculose latente : IDR,

quantiféron, Rx thorax +/- traitement par Rifinah 3 mois

- sérologies virales HIV, hépatites

-Cancer de moins de 5 ans Contre-

-Sclérose en plaque indication

-Insuffisance cardiaque

Bilan pré-biothérapie

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Biothérapies : Efficacité

Efficacité progressive (quelques semaines pour le début de l’effet, évaluation de l’effet complet à 3 mois)

Efficacité remarquable mais inconstante : Effet sur les radios

Effet suspensif

Résultats meilleurs en association avec le MTX,

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•Score d’évaluation DAS 28 (Disease Activity

Score, qui compte 28 articulations, l’échelle

visuelle analogique d’activité de la maladie, et

un paramètre d’inflammation : VS ou CRP)

DAS28 > 3,2 = PR active

DAS28 > 5,1 = PR très active

DAS28 < 2,6 = rémission

Score DAS28

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Les critères de suivi

Efficacité Synovites +++ : examen clinique Symptomes : EVA douleur et globale Biologie: VS, CRP Gêne fonctionnelle (HAQ), perte travail….

Tolérance EI de la cortisone EI des traitements de fond classiques EI des biothérapies

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Infections et biothérapies

Risque infectieux majoré

Localisations infectieuses les plus fréquentes : ORL, voies aériennes, urinaire, peau

Risque notamment de tuberculose

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Les symptômes qui doivent alerter

Fièvre,

Perte de poids,

Sueurs notamment nocturnes,

Toux, dyspnée,

Altération de l’état général

Education thérapeutique du patient !

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Infection

arrêt transitoire de la biothérapie

ET

consultation rapide du médecin traitant

traitement antibiotique

voire hospitalisation si sévère

guérison

reprise de la biothérapie à rediscuter selon l’infection

Cours IFSI

De quoi meurent nos PR?

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

PR

Maladies cardiovasculaires

Cancers

Infections

Maladies rénales

Maladies pulmonaires

Maladies gastro-intestinales

PR

Callahan et al. Arthritis Care Res 1995

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•Rhumatisme inflammatoire fréquent

•Physiopathologie impliquant un terrain génétique, une réaction

auto immune, les lymphocytes B et T, des cytokines pro

inflammatoires

•Un rhumatisme sévère (érosions)

•Fenêtre d’opportunité

•Diagnostic rapide, ttt précoce

•Méthotrexate traitement central

•Place de la cortisone faible dose

•Les biothérapies ont transformé le pronostic

A RETENIR - PR

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PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE

1 - Polysynovite distale symétrique fixe nue

polyarthrite rhumatoïde

2 - Polyarthrite + signes rachidiens

spondyloarthrite

3 - Polyarthrite + signes extra-articulaires

maladie de système

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Spondyloarthropathies

Sous-groupe

• Spondylarthrite ankylosante

• Rhumatisme psoriasique

• Arthrite réactionnelle

• Rhumatisme des entérocolopathies inflammatoires

• Spondylarthrite indifférenciée

• Atteinte axiale

• Atteinte articulaire périphérique

• Atteinte enthésiopathique

• Atteinte extra-articulaire(psoriasis, maladie inflammatoire intestinale)

Présentation clinique

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•Enthèse: zone d’insertion du tendon ou ligament à l ’os

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Spondylarthrite ankylosante (SpA)

Homme ou femme jeune (20-40 ans)

Parfois un terrain familial

Atteinte des articulations sacro iliaques typique

Facteurs génétiques : gène HLA B27 - Mais : 7% de la population possède l’allèle HLA B27 +

Tous les B27 n’ont pas de SpA

- Dans la spondylarthrite, 70% des patients sont B27 +

Tous les SpA ne sont pas B27…

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•AXIAL : douleurs rachidiennes

ou fessières inflammatoires,

raideur de la colonne

•PERIPHERIQUE : arthrites,

dactylites, enthésite

•EXTRA-ARTICULAIRE :

Maladie inflammatoire

chronique intestinale, uvéite,

psoriasis

Symptômes rhumatologiques

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Des signes extraarticulaires

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Evolution

Maladie chronique : pas de guérison mais des rémissions

Evolution par poussées imprévisibles : douleurs, gène fonctionnelle, mais aussi fatigue, parfois difficultés professionnelles/familiales

Déformations rachidiennes possibles

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Le traitement - principe : une

approche graduée

Anti-douleurs

Anti-inflammatoires +++

Kinésithérapie :

Exercices d’assouplissement

Traitements « de fond » si arthrite

Methotrexate, Salazopyrine ®, Arava ®

Biothérapies

Anti TNF alpha

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PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE

1 - Polyarthrite distale symétrique fixe nue

polyarthrite rhumatoïde

2 - Polyarthrite + signes rachidiens

spondylarthrite

3 - Polyarthrite + signes extra-articulaires

maladie de système/connectivites

Anticorps anti nucléaires et anti ECT +

Lupus, Gougerot Sjogren, sclérodermie, myosites…

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LUPUS

-Femme jeune, Antilles/Afrique-Atteinte cutanée et articulaire -Possible sérite (épanchement pleural, épanchement péricardique) -Gravité potentielle : atteinte rénale (protéines à la BU) ++-Peut être associé à un syndrome des antiphospholipides (anticorps contre une protéine qui entraine des problèmes de coagulation)

- Traitement : éviction soleil et oestrogenes, Plaquenil, corticoides +/- Immunosuppresseurs

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Pronostic

Les connectivites n’abiment pas les articulations habituellement

Mais risque d’atteinte viscérale surtout rénal, cardio-pulmonaire, neurologique

Traitement par immunosuppresseurs et cortisone au long cours

Surveillance

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PATHOLOGIE MICROCRISTALLINE

= dépôts de cristaux dans les articulations

GOUTTE : cristaux d’acide urique

CHONDROCALCINOSE : cristaux de pyrophosphates de Ca

Terrain Homme, surpoids, insuffisant rénal, alcool excessif

Femme âgée

Présentation Arthrite (gros orteil++)Tophus sous-cutanés

Arthrite main, genou Arthrose précoce

Diagnostic Acide urique augmentéPonction de liquide articulaire

Dépôts sur les radioPonction de liquide articulaire

Traitement En crise : Colchicine, antidouleur et glace De fond : éviction alcool, régime hypo-uricémiant, traitement hypo-uricémiant

Colchine ou anti inflammatoire lors des crises

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LA GOUTTE EN IMAGE

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A part : la PPR

- PSEUDO-POLYARTHRITE RHIZOMELIQUE- Plus de 60 ans- Douleurs inflammatoires des ceintures (hanches, épaules)- Altération de l’état général - CRP et VS élevées -Traitement : corticothérapie prolongée (18 mois au moins)

- Fréquente association entre PPR et maladie de Horton -Inflammation des vaisseaux, parfois aorte-Symptômes : céphalées, baisse de vision, risque de cécité ++-Diagnostic : biopsie de l’artère temporale-Traitement : corticothérapie en urgence +++ pour diminuer l’inflammation et éviter les atteintes ophtalmiques irréversibles

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Distinguer 4 grands groupes de maladies

• Pathologie mécanique : arthrose, lombalgies

mécaniques, tendinites

• Pathologie inflammatoire : polyarthrite rhumatoïde,

spondylarthrite, lupus, microcristaux

• Pathologie infectieuse

• Pathologie osseuse bénigne : ostéoporose

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PATHOLOGIE INFECTIEUSE

Arthrite ou spondylodiscite infectieuse- bactérienne : streptocoque, staphylocoque,

tuberculose, …- champignons possible

Douleurs intenses, fièvre, frissons, porte d’entrée

Pas d’ATB à l’aveugle, mais hémocultures et prélèvements locaux pour traquer le germe ! Recherche de complication (endocardite notamment)

Traitement -Repos au lit, mise en décharge, parfois chirurgie-Traitement antibiotique long (de 6 semaines à un an de traitement)

= Urgence diagnostique et thérapeutique

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Distinguer 4 grands groupes de maladies

• Pathologie mécanique : arthrose, lombalgies

mécaniques, tendinites

• Pathologie inflammatoire : polyarthrite rhumatoïde,

spondylarthrite, lupus, Gougerot Sjögren

• Pathologie septique et microcristalline

• Pathologie osseuse maligne et bénigne

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PATHOLOGIE OSSEUSE MALIGNE

-Myélome (cancer de la moëlle osseuse) ou métastases cancéreuses (sein, rein, thyroïde, prostate, poumon)

- Contexte : cancer connu ou non, douleurs inflammatoire, altération de l’état général

- Bilan diagnostic : biopsie de la lésion suspecte et analyse anapathologique. Recherche d’autres localisations suspectes (scanner, biologie avec électrophorèse des protéine)

-Risques : hypercalcémie (faire ECG car risque de troubles du rythme cardiaque), fracture spontanée sur un os fragilisé (mise en décharge si site à risque)

-Traitement : chimiothérapie, radiothérapie, vertébroplastie, chirurgie de consolidation parfois .

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DEFINITION DE L ’OSTEOPOROSE

Maladie diffuse du squelette caractérisée par unediminution de la masse osseuse et des altérationsmicroarchitecturales du tissu osseux, ayant pourconséquence une augmentation de la fragilitéosseuse et du risque fracturaire.

Conférence de consensus 1993

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OSTEOPOROSE/OSTEOPENIE

- Soit le sujet a déjà fait des fractures lors de traumatismesà basse énergie (chute de sa hauteur) : ostéoporose

fracturaire (en géneral : poignet à 60 ans, vertèbres à 70 ans, puis col fémur à 80 ans)

- Soit découverte d’une faible densité minérale osseuse (DMO) sur une ostéodensitométrie de dépistage : ostéoporose ou ostéopénie densitométrique

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DENSITOMETRIE OSSEUSE

Fracture intertrochantérienne

Fracture du col fémoral

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES FRACTURES DE HANCHE

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Douleur lombaire ou dorsale aigüe

Intensité variable

Evolution favorable en quelques semaines

Dg : radiographies

L’IRM permet de savoir si la fracture est récente

TASSEMENT VERTEBRAL = FRACTURES VERTEBRALES

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FRACTURES VERTEBRALES : Conséquence

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Pourquoi l’ostéoporose ?

Perte osseuse systématique après la ménopause

Facteurs de risques :

Ménopause précoce

Corticoïdes prolongés

Antécédent de fracture personnel et familial

Faible poids (les oestrogènes sont protecteurs)

Tabac, alcool, sédentarité

Certaines pathologies (Polyarthrite rhumatoïde, malabsorption, hyperthyroidie, ….)

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Traitement

Traitement médicamenteux

Apports calciques suffisants

Supplémentation vitamine D (permet de fixer le calcium sur l’os)

Biphosphonates : le plus connu

Actonel ou Fosamax hebdomadaire, le matin à jeun, avec un

grand verre d’eau du robinet sans manger ni se recoucher

IV : Aclasta 5mg tous les ans

Favoriser l’exercice physique en charge

Eviter les chutes !

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PREVENTION DES CHUTES CHEZ LE SUJET AGE

Conseils

adapter le chaussage,

aménager l’habitat,

pratiquer une activité physique

Détection des facteurs de risque de chutes

médicaments (altération vigilance,

levers nocturnes),

troubles neuro-sensoriels, tensionnels.

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Merci de votre attention