Risque anatomique en implantologie orale au maxillairedentisteriecontemporaine.com/RN_Publications/2008... · · 2017-02-08... le sinus maxillaire. Morphologie générale (FIG.1)

Implant - Volume 14 - Numéro 2 - 2008 105

Revue de littérature

L’implantologie oraleconnaît un essor fulgurantdepuis une dizaine d’an-

nées. Cette multiplication d’indi-cations émane d’une part despatients toujours plus exigeantsen termes de confort et de qua-lité de soins, d’autre part des pra-ticiens qui trouvent dans ce typede traitement une réponse à leurattente concernant les réhabili-tations buccales de longévitéétendue. La facilité apparente del’acte est déconcertante, elle nedoit pas faire oublier que la posed’implants est un acte potentiel-lement à risque. Ces risques,même réduits au niveau dumaxillaire, seront essentielle-ment liés à la présence de cavi-tés au sein même du massifosseux ainsi que d’éléments vas-culo-nerveux. Le but de cet articleest d’exposer les risques possiblesliés à la mise en place d’implantsdans les régions antérieure,moyenne et postérieure du maxil-laire.

Os maxillaire

Caractéristiques anatomiques [1, 2]

Situation et rapportsLe maxillaire est un os d’originemembraneux. Il constitue l’essen-tiel de la partie supérieure de laface. Il est un des os constitutifsdes cavités nasales, orbitaires etdes fosses ptérygo-palatine etinfra-temporale ainsi que dupalais osseux. Il est creusé d’unecavité : le sinus maxillaire.Morphologie générale (FIG. 1)

Il présente une forme grossière-ment pyramidal triangulaire avec3 faces, un sommet et une base.Il est prolongé par 3 processus etcontient le sinus maxillaire.• Face supérieure ou orbitaireElle constitue la partie principalede la paroi inférieure de la caviténasale. Elle est orientée en avant,en dehors et en bas et se poursuiten arrière par le processus orbi-taire du palatin. Elle est parcourued’arrière en avant par le conduitinfra-orbitaire, contenant le pédi-cule infra-orbitaire émergeant au

Renaud Noharet -Docteur en chirurgiedentaire, ancien internedes Hôpitauxde Marseille, Assistanthospitalo-universitaireUniversité Lyon 1,

Faculté d’Odontologie (Départementde prothèse)

Thierry Gorce - Docteuren chirurgie dentaire,attaché universitaire,Laboratoire d’AnatomieFonctionnelle - Paris V

Risque anatomiqueen implantologie oraleau maxillaire

Bernard Cannas -Attaché universitaire,Laboratoire d’anatomiefonctionnellede l’université Paris-V(Professeur Jean-François Gaudy),

Attaché à l’hôpital de Lagny-Marne-La-Vallée, Cofondateur de Sapo Implant

Luc Gillot - Attachéuniversitaire,Laboratoire d’anatomiefonctionnellede l’université Paris-V(Professeur Jean-François Gaudy), Expert

près de la cour d’appel de Versailles,Cofondateur de Sapo Implant

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106 Implant - Volume 14 - Numéro 2 - 2008

Risque anatomique en implantologie orale au maxillaire - Renaud Noharet / Thierry Gorce / Bernard Cannas / Luc Gillot


foramen infra-orbitaire. C’est dansce conduit que naissent du pédi-cule les pédicules alvéolairessupéro-antérieurs et moyens.• Face antéro-latérale ou jugaleElle est orientée vers l’avant et l’ex-térieur. Sa partie supérieure estmarquée par le foramen infra-orbi-taire avec juste au-dessus l’inser-tion du muscle releveur de la lèvresupérieure et, juste en dessous,l’insertion du muscle releveur del’angle oral. Sa paroi osseuse, trèsfine, est parcourue verticalementvers le bas par le pédicule alvéo-laire supéro-antérieur.• Face postéro-latéraleou infratemporaleOn distingue deux parties :– une partie antérolatérale quiconstitue, avec la face postérieurede l’os zygomatique, la fossemaxillo-zygomatique, sur laquellerepose le corps adipeux de la joue ;– une partie postérieure : la tubé-rosité maxillaire, zone charnière

entre le sinus maxillaire et lafosse ptérygo-palatine (enarrière) d’une part, et la fosseinfra-temporale (en dehors et enarrière) d’autre part. Elle s’arti-cule avec les os sphénoïde et pala-tin. Cette face voit l’insertion desmuscles ptérygoïdiens (médial etlatéral) et le passage du pédiculealvéolaire supéro-postérieur. L’ar-tère maxillaire parcourt la facepostéro-supérieure en directionde la fissure ptérygo-maxillaire.• SommetLe sommet constitue le proces-sus zygomatique en continuitéavec l’os zygomatique.• BaseLa base est médiale, séparée endeux parties par le processuspalatin du maxillaire : une partieorale, inférieure et une partienasale supérieure. Le champ oralconstitue le palais osseux par-couru par le pédicule grand pala-tin. Le champ nasal participe à la

constitution de la paroi latéralede la cavité nasale, centrée surun orifice, le hiatus maxillaire.• ProcessusLe processus frontal s’articuleavec les os nasaux participant àla constitution de la paroi latéraledes cavités nasales et, avec sonhomologue controlatéral formantl’orifice piriforme. Le processuspalatin constitue avec l’os pala-tin et avec son homologue lepalais osseux.Le processus alvéolaire (courbe)contient les éléments dentaires,dont les variations dans le tempset dans l’espace font changer lamorphologie. Il est constitué dedeux lames d’os compact : lesjugums alvéolaires unis par destrabécules osseux aux tissus spon-gieux, réceptacles des dents.• Sinus maxillaire (FIG. 2)

Le sinus maxillaire est une cavitépyramidale au sein du maxillaireau volume variable. Il présente

FIG. 1 / Modélisation de la morphologie dumaxillaire et de son positionnement dansla massif facial.

FIG. 2 / Radiographie du maxillairevisualisant le sinus maxillaire.



Renaud Noharet / Thierry Gorce / Bernard Cannas / Luc Gillot - Risque anatomique en implantologie orale au maxillaire


5 parois (antéro-latérale, postéro-latérale, supérieure, médiale,inférieure ou plancher). Quandil est volumineux, il a des exten-sions antérieure, zygomatique,alvéolaire. Sa configurationinterne est, elle aussi, variable,cloisonnée ou non.

DensitéL’os maxillaire est constitué detissu compact et de tissu spon-gieux au niveau des processusalvéolaire, palatin et zygoma-tique, le corps étant creusé dusinus maxillaire. L’os alvéolaireproprement dit est formé d’oscompact entourant l’alvéole ; ilest aussi appelé lamina dura. L’osspongieux est lui composé de tra-bécules formés d’os lamellaire.Ces trabécules sont séparés pardes espaces conjonctivo-vascu-laires remplis de moelle osseuse.Les trabécules forment unmaillage d’une densité variable.Dès 1985, Lekholm et Zarb [3] ontréalisé une classification des dif-férents types de densité osseuse :– type 1 : os dense et homogène,essentiellement corticalisé ;– type 2 : corticale épaisse et osspongieux dense : os cortico-spongieux dense ;– type 3 : corticale fine et osspongieux peu dense : os cortico-spongieux peu dense ;– type 4 : corticale très fine et osspongieux peu dense (FIG. 3).La densité osseuse est unparamètre difficile à évaluer.Cependant, sa connaissance estextrêmement importante pourl’établissement du plan de traite-ment (adaptation du protocole

chirurgical, délai d’ostéointégra-tion et type de mise en fonctionappliquée). Il est très variabled’une région anatomique à uneautre et peut même varier trèssignificativement pour unemême zone de forage [4]. Néan-moins, certains types osseux sontplus souvent rencontrés dans cer-taines zones anatomiques spéci-fiques [5] (FIG. 4).La densité osseuse est un élémentcapital dans le traitement implan-taire. En effet, le taux d’échec d’os-téointégration est plus importantpour les os de faible densité (mau-vaise stabilité initiale desimplants). Cette difficulté aconduit à la réalisation d’un cer-tain nombre de travaux ayant pourobjectif de déterminer la densitéosseuse avant ou pendant la phasede chirurgie implantaire. Misch [6]

a réalisé une classification osseuse

qui est en fonction de la résistancede l’os lors de son forage, l’incon-vénient majeur étant le manquede transposition de cette méthoded’un praticien à l’autre (courbed’apprentissage individuelle). Tou-tefois, lors d’une corrélation entrela dureté Hounsfield et les sensa-tions tactiles, Trisi et Rao[7] démon-trent que les types 1 et 4 sont iden-tifiés facilement par les cliniciens,et ceci avec une confiance statis-tiquement significative. Certainsauteurs ont tenté d’utiliser lestechnologies d’imagerie afin d’ob-jectiver de façon fiable la densitéde types 2 et 3. L’imagerie par réso-nance magnétique a été utiliséepour déterminer la conformationinterne osseuse. Les paramètresmesurés ne sont pas directementcorrélables à la densité osseuse.De fait, les résultats sont peuutilisables en implantologie -

FIG. 3 / Images tomodensitométriques destrois densités le plus souvent rencontréesau maxillaire :a - zone incisive ;b - zone prémolaire ;c - zone tubérositaire.

FIG. 4 / Densitéosseuse et zonesanatomiques.





clinique [8]. Cela nécessite, enoutre, un examen supplémentaire.Les techniques d’imagerie àrayons X (quantitative-compute-rized tomography, quantitativecone beam-computerized tomo-graphy), semblent plus préciseset peuvent, notamment associéesà des logiciels informatiques detraitement de l’image, générer debons résultats [9, 10]. Norton, à l’aided’images tomodensitométriqueset du logiciel Simplant, détermine4 types osseux : type 1, 2/3, 4 et4* [4* correspond à une duretéinférieure à 0 (échelle de Houns-field)]. Finalement, les densitésosseuses de types 1 et 4 sont facilesà déterminer quelle que soit laméthode utilisée. Au contraire, lestypes 2 et 3 restent, même avecl’aide d’outils d’imagerie, difficile-ment différenciables (FIG. 5).Le « gold standard » pour la mesurede densité osseuse reste donc,selon les auteurs, les techniquesd’histomorphométrie. Néan-moins, elles possèdent des incon-vénients majeurs tels que : la réa-lisation d’une interventionsupplémentaire (biopsie), le coûtainsi que la difficulté d’applicationdirecte clinique. De plus, dans cer-taines situations, un doute peutsubsister (TABLEAU I). En effet, Nortoncaractérise par ses données defaçon nette les différentes valeursHounsfield par rapport à la den-sité osseuse et la zone anatomiqued’intérêt. Pour Shapurian et al. [11],les quatre groupes sont moinsfaciles à identifier (TABLEAU I).L’adaptation des protocoles chirur-gicaux afin que la stabilité pri-maire soit optimale dès la pose

implantaire (forage sous-dimen-sionné) reste, associée au designet à la surface implantaire, la cléde la réussite implantaire [12]. Leprotocole sera envisagé à l’aidedes images tomodensitométriqueset sera adapté en fonction des sen-sations cliniques du praticien.

RésorptionLa résorption a depuis longtempsété identifiée comme source dedésordres dans la sphère oro-

faciale, notamment pour la réha-bilitation bucco-dentaire. En 1971,Atwood[13] déclare ce phénomènecomme une pathologie oralemajeure entraînant des pro-blèmes notamment économiqueset psychologiques et ceci chez desmillions de personnes. Il définitcette pathologie comme chro-nique, irréversible avec pour ori-gine de multiples facteurs.Cette résorption a pour origineun certain nombre de facteurs

FIG. 5 / Logiciel aidant à la caractérisation de la densité osseuse (Simplant®).

TABLEAU I / DURETÉ EN UNITÉS HOUNSFIELD, DENSITÉ OSSEUSE ET ZONES OSSEUSES.

Norton Shapurian et al. [11]

Os type 1 951 559 mandibule antérieure

Os type 2 706 517 maxillaire antérieur

Os type 3 675 321 mandibule postérieure

Os type 4 463 333 maxillaire postérieur

Os type 4* < 0 tubérosité





difficilement identifiables étantdonné l’intrication des phéno-mènes. Les différentes étiologiesévoquées sont divisées en deuxgroupes : les facteurs systémiqueset les facteurs locaux (TABLEAU II).Les facteurs systémiques ont uneaction prépondérante sur larésorption mandibulaire aucontraire des facteurs locaux quieux agissent principalement surl’os maxillaire.La résorption maxillaire est carac-térisée par sa direction : elle estcentripète dans le sens vestibulo-lingual. Elle a pour effet deréduire la hauteur et aussi levolume du maxillaire, tout endéportant les crêtes alvéolairesmédialement.Lekohlm et Zarb [3] ont réalisé unedeuxième classification caractéri-sant les différentes étapes de cetterésorption (classe A à E : volumeosseux du moins au plus résorbé).Cette classification utilisée cou-ramment en implantologie permetune compréhension rapide dudegré d’atteinte de la résorption.Une zone osseuse donnée estdonc caractérisée selon les clas-sifications de Lekholm et Zarbpar un type (1 à 4 pour la den-sité) et une classe (A à E pour levolume résiduel).

Les différentes régionsDans un but didactique, il est pos-sible de diviser anatomiquementle maxillaire pour un abord dechirurgie implantaire, du fait decaractéristiques propres ; d’avanten arrière :– la région incisive limitée laté-ralement par les jugums canins ;

– la région canine s’étend enarrière de la région incisive à laface mésiale du jugum alvéolairede la première prémolaire ;– la région molaire et prémolairedu jugum alvéolaire de la canineà la tubérosité maxillaire ;– la région ptérygo-palato-tubé-rositaire est située en arrière desarcades dentaires maxillaires.

Région incisive

Accidents et revue de littérature

La région antérieure maxillaireest une zone à challenge théra-peutique, notamment sur le planesthétique. Elle joue aussi un rôlecapital dans les différentes fonc-tions oro-faciales notamment auniveau de la phonation. De fait,la réhabilitation prothétique anté-rieure doit permettre de répondrepositivement à tous ces impéra-tifs ; ceux-ci déterminant le cou-loir prothétique (zones où peu-vent être placées les dents enassurant les différentes fonctions

et l’esthétique). Étant donné quele positionnement implantairedoit être en corrélation avec leprojet prothétique, il en résulteun volume osseux correspondantau positionnement de ces racinesartificielles. Dans la région inci-sive, l’élément anatomique pré-pondérant est le foramen incisif.Ce foramen peut, dans certainessituations (patients jeunes ayantsubi un traumatisme), occuperun volume non négligeable,gênant ainsi le positionnement àvisée prothétique de l’implant. Lecanal incisif représente donc,dans ces situations, une limiteanatomique.Certains auteurs ont cherché àrépondre à ces situations cli-niques. Rosenquist et Nyström [18]

ainsi que Scher [19] ont réalisé uncomblement de ce foramen aprèsavoir réalisé une éviction com-plète du paquet vasculo-nerveux.Un délai de cicatrisation de 6 moisa été observé avant la pose desimplants (aucun échec d’ostéoin-tégration n’a été observé). Aucun

TABLEAU II / RÉCAPITULATIF DES FACTEURS DE RÉSORPTION OSSEUSE [14-17].

FACTEURS SYSTÉMIQUES FACTEURS LOCAUX

Sexe féminin Médiateurs de l’inflammation

groupe ethnique

hérédité Traumatismes prothétiques

ostéoporose

asthme Désordres occlusaux

thyroïde

parathormone Prothèse partielle amovible

oestrogènes

hormones stéroïdes Crêtes flottantes

épaisseur corticale basilaire (< à 1 mm)

diminution activité physique Insertions musculaires

régime alimentaire





patient ne s’est plaint de douleursou de troubles de la sensibilitésuite à cette intervention. Artziet al. [20] réalisent un comblementassocié à un refoulement posté-rieur des structures nerveuses. Lemême délai de cicatrisation a étéobservé avant la pose d’implants(ostéointégration validée à6 mois). Bien que la dimensiondu foramen incisif ait diminué defaçon significative, les branchesnaso-palatines étaient évidentesà la réouverture du site. Le patientne se plaint d’aucun trouble.Il existe peu d’études concernantle foramen incisif ; il n’existe quedes reports de cas ne validant enaucun cas le succès implantaire

de ce genre de situation (9 patients– 7 implants, groupes non statis-tiquement différenciables). Néan-moins, aucun patient ne se plaintde troubles de la sensibilité. Cecipeut s’expliquer par la densité del’innervation de la muqueuse pala-tine et donc du rôle mineur ducontenu du canal incisif. De plus,les revues de littérature concer-nant les troubles nerveux aprèspose implantaire, rapportent queceux-ci sont retrouvés au niveaumandibulaire (aucune donnéen’étant disponible pour le maxil-laire) [21, 22]. Aussi, la région maxil-laire antérieure ne semble pou-voir être atteinte par des troublesd’ordres nerveux.

Support osseux (FIG. 6) [1, 2]

La morphologie en coupe est tri-angulaire avec une face anté-rieure vestibulaire, une facenasale et une face palatine. Lestables osseuses vestibulaires sontextrêmement fines de par l’orien-tation des incisives, leur dispari-tion provoquant donc une mor-phologie des crêtes en lame decouteau dans un premier temps,puis une résorption verticale. Saface antérieure fusionne sur laligne médiane avec la controla-térale par la suture intermaxil-laire dont l’extrémité supérieureconstitue l’épine nasale anté-rieure. Sa face nasale présentedeux foramens, en arrière del’épine nasale antérieure, les fora-mens incisifs, qui se poursuiventpar les canaux incisifs, qui fusion-nent vers le bas pour émerger surla face palatine du maxillaire, auforamen incisif, juste en arrièredes incisives centrales.La structure osseuse du maxil-laire dans la région incisive secaractérise par une corticale ves-tibulaire très fine et une épais-seur croissante d’os spongieux endirection palatine où la corticaleest beaucoup plus épaisse.

Environnement anatomique (FIG. 7) [1, 2]

La face vestibulaire de l’os maxil-laire voit l’insertion, dans cetterégion, du muscle abaisseur duseptum nasal dont le décolle-ment, nécessaire en chirurgieimplantaire, ne présente pas derisque chirurgical, mais peut pro-voquer douleur et œdème post-opératoire. Le pédicule incisif est

FIG. 6 / Modélisationde la région incisivemaxillaire.

FIG. 7 / Vueinférieure du canalnasopalatin.Réunion des deuxpédicules et de lacloison médianedes fosses nasales.Image extraite dulogiciel Procera®.





la réunion de deux pédicules ter-minaux des vaisseaux et nerfssphéo-palatins. Il émerge au fora-men incisif. Sa section est in-contournable lors du décollementdu lambeau palatin et ne pose pasde problème, car le pédicule n’aqu’un rôle accessoire dans la tro-phicité maxillaire palatine. Lesseuls problèmes peuvent être liés,soit au fait du contact implantaireavec le pédicule, responsable desensibilités désagréables pour lepatient, soit à une mauvaise sta-bilité initiale de l’implant s’il setrouve positionné dans le canalincisif. Le premier écueil peutêtre évité si, lors du décollement,le pédicule est franchement sec-tionné et cureté du canal. Lesecond est maîtrisé par uneimagerie sectionnelle préopéra-toire permettant de prévisualiserle fonctionnement implantairepar rapport au canal incisif etdonc de l’éviter lors de la chirur-gie ou, si c’est impossible, de pré-voir, après curetage du pédicule,son comblement peropératoirepar prélèvement osseux avoisi-nant.

Région canine


Cette zone anatomique repré-sente la séparation entre les cavi-tés nasale et sinusienne. Il s’agitdonc d’un volume osseux res-treint. De fait, l’utilisation opti-male de ce volume osseuxentraîne souvent une proximitédes implants avec les élémentssinusiens et nasaux. En 1985, Brå-

nemark et al. [23], après une étudesur 70 implants perforants laparoi nasale, constatent que ledépassement implantaire n’en-gendre aucun effet indésirablesur la cicatrisation osseuse. Cetteconclusion est étayée par uneétude menée sur le chien. Ceconstat provient certainement dufait que la liaison os/implant estdirecte, empêchant ainsi la migra-tion et la prolifération bacté-riennes. Toutefois, le taux de suc-cès à 5-10 ans de ces implantsperforants n’est que de 72 %. Ilest difficile d’attribuer ce seulrésultat aux interactions avec lescavités nasales, d’autres para-mètres peuvent rentrer en jeu(implant lisse, forme cylin-drique…).Un seul incident dans la littéra-ture a été retrouvé concernantles fosses nasales. Regev et al. [24]

ont décrit un cas dans lequel l’im-plant est expulsé par les fossesnasales lors d’un éternuement,2 mois après sa pose. L’étiologiede cet incident semblerait être undéfaut d’ostéointégration.


Cette région est pyramidale tri-angulaire à base inférieure, res-semblant à une poutre entre lescavités nasales et sinus maxil-laire. Sa face jugale, répondantà la canine, est naturellementconvexe, mais la paroi osseusevestibulaire est très fine, ce quientraîne lors de la perte de ladent un remaniement morpho-logique aboutissant à une formeconcave. Sa face sinusienne peutêtre pneumatisée par un prolon-

gement antérieur du sinus, affai-blissant la poutre canine. Sa facenasale est concave vers l’avant,concavité variant selon la formede l’orifice pyriforme. Le clichépanoramique donne une bonneimage de la dimension mésio-distale de la poutre canine, maisune fausse impression devolume du fait de la finesse ves-tibulo-palatine par la pneumati-sation liée à l’extension anté-rieure du sinus maxillaire. Seulesl’imagerie sectionnelle et sesreconstructions donnent uneimage fiable tridimensionnelle.Sur le plan structural, les corti-cales osseuses sont fines et levolume d’os spongieux impor-tant, d’autant plus marqué quela résorption est importante.

FIG. 8 / Région canine sur une pièceanatomique. Foramen infra-orbitairevisible.





Environnement anatomique(FIG. 9) [1, 2]

Le seul élément vasculo-nerveuxparcourant la région est le pédi-cule alvéolaire antérieur etsupérieur, qui se dirige verticale-ment vers le bas et vers l’avant àpartir du pédicule infraorbitairedont il est issu. Sa lésion fréquenteen chirurgie implantaire n’a pasde conséquences. Les seuls élé-ments anatomiques à prendre enconsidération sont les obstacleslacunaires que sont la caviténasale et le sinus maxillaire. Leureffraction par le forage ou la miseen place implantaire, au-delà durisque de non-ostéointégrationpar défaut de stabilité primaire, ades conséquences inflammatoireset/ou infectieuses sur les voiesaériennes supérieures, plus oumoins marquées selon le trauma-tisme et l’état rhino-pharyngé dupatient.

Région prémolaireet molaire


Dans cette région anatomique, laproblématique concerne levolume osseux qui est souventminime en raison de la résorptionpostextractionnelle et de la pneu-matisation du sinus. De fait, l’uti-lisation optimale de ce volumeossseux entraîne souvent uneproximité des implants avec leséléments sinusiens. En 1985, Brå-nemark et al. [23], après une étudesur 69 implants perforant la paroisinusienne, ont constaté que ledépassement implantaire dansune de ces cavités n’engendreaucun effet indésirable sur la cica-trisation osseuse. Cette conclu-sion a été étayée par une étudemenée chez le chien. Ce constatprovient certainement du fait que

la liaison os/implant est directeempêchant ainsi la migration etla prolifération bactérienne. Tou-tefois, le taux de succès à 5-10 ansde ces implants perforants n’estque de 69 %. Il est difficile d’attri-buer ce seul résultat aux interac-tions avec les cavités sinusiennes,d’autres paramètres peuvent ren-trer en jeu (implant lisse, formecylindrique…). Ces éléments sontconfirmés par Jung et al. [25] : iln’existe aucun signe clinique sinu-sien, ni désordres (infections,pathologies, perte d’ostéointégra-tion) associés à la présence d’im-plants dans la cavité sinusienne.Après une étude menée sur8 chiens, il différencie 2 types dedépassement sinusien (groupe 1 :dépassement mesuré à 2 mm ;groupe 2 : dépassement comprisentre 4 et 8 mm). Pour le groupe 1,après observation visuelle, l’au-teur constate que l’implant estentièrement recouvert d’unemembrane nouvellement formée.Au contraire, le groupe 2 montreque les implants ne sont que par-tiellement recouverts par la mem-brane. Toutefois, celle-ci vient s’at-tacher fermement à l’implant. Cesévaluations sont valables chez lechien qui possède une membranesinusienne d’épaisseur épaisse de0,6 à 1,4 mm. Par contre, la mem-brane sinusienne humaine possé-dant des caractéristiques anato-miques d’épaisseur différente(0,15 à 0,5 mm) ne peut pas êtrecomparable à celle du chien.Aussi, Jung et al. [26] ont prolongéleurs investigations sur le plan cli-nique : 9 patients, 23 implants(dépassant de plus de 4 mm dans

FIG. 9 / Pédicule infraorbitaire (vert) et pédicule alvéolaire supérieur et antérieur (rouge)sur un maxillaire modélisé.





la cavité sinusienne) ont été obser-vés. Le délai d’observation estcourt : 6 à 10 mois. Une réactionsinusienne (épaississement de lamuqueuse sinusienne localisée aubas-fond sinusien) est observéeautour de 14 implants (sur 23),mais sans signe clinique. Des délaisplus longs doivent être observés

afin de déterminer l’aspect éven-tuellement chronique et extensif.Une recherche bibliographique aété réalisée concernant les rela-tions implants/sinus et les éven-tuelles conséquences dans laphysiopathologie sinusienne(TABLEAU III). Certaines pathologiespeuvent être déclenchées par les

implants et avec un délai d’appa-rition allant de 1 à 5 ans. Cespathologies cèdent après ladépose de l’implant. L’origine deces sinusites est certainementmultifactorielle, même si toutesne sont pas clairement identi-fiées : perte d’ostéointégration,perturbation du flux aérien sinu-

TABLEAU III / PATHOLOGIES SINUSIENNES ASSOCIÉES À LA PRÉSENCE D’IMPLANTS.

NOMBRENOMBRE COTÉ SIGNES MOMENT DE

POSITIONAUTEURS DE ÂGE SEXE DE INTERVENTION

PATIENTSD’IMPLANTS SINUSIEN CLINIQUES L’OBSERVATION

L’IMPLANT

Ueda et al., 1992 [27] 1 1 46 F bilatéral tuméfaction à 5 ans crête voie crestale (perte ostéointégration)

Regev et al., 1995 [24] 1 1 67 F droit fistule à 1 semaine crête voie crestaleoro-antrale (perte ostéointégration)

lors de la pose

1 1 ? F droit infections à 4 ans crête ORLrécurrentes

Gümrü et Koçak, 1996 [28] 1 1 30 M droit tuméfaction à 1 an sinus voie crestale maxillaire (implant lame)et crête

Raghoebar et van Weissenbruch, 2004 [29] 1 2 69 F droit rhino-sinusite à 2 ans crête chirurgie apicale

TABLEAU IV / IMPLANTS AYANT MIGRÉ DANS UN SINUS.

NOMBRENOMBRE COTÉ SIGNES MOMENT DE

POSITIONAUTEURS DE ÂGE SEXE DE INTERVENTION

PATIENTSD’IMPLANTS SINUSIEN CLINIQUES L’OBSERVATION

L’IMPLANT

Quiney et al., 1990 [30] 1 3 44 F gauche tuméfaction à 3 semaines sinus maxillaire antrostomie sublabiale

Ueda et Kaneda, 1992 [27] 1 1 36 F gauche tuméfaction à 2 mois sinus maxillaire antrostomie sublabiale

Regev et al., 1995 [24] 1 2 61 M droit néant à 2 mois sinus maxillaire et fosse nasale Caldwell-luc

1 1 66 F gauche néant à 6 mois sinus maxillaire Caldwell-luc

Iida et al., 2000 [31] 1 1 50 M droit néant à 14 ans sinus chirurgie

Haben et al., 2003 [32] 1 1 60 M gauche sinusite sinusglobale à 4 ans ethmoïdal chirurgie

Raghoebar et Vissink, 2003 [33] 1 1 56 M droit néant seconde phase sinus maxillaire Caldwell-luc

Nakamura et al., 2004 [34] 1 1 44 M gauche intervention sinus maxillaire endoscopie

El Charkawi et al., 2005 [35] 1 1 19 F gauche tuméfaction intervention sinus maxillaire endoscopie

Galindo et al., 2005 [36] 1 1 42 M gauche néant à 4 ans sinus maxillaire abstention (souhait patient)

1 1 52 M gauche néant à 6 mois sinus maxillaire chirurgie

Varol et al., 2006 [37] 3 3 45-53 2M-1F gauche non renseigné non renseigné sinus maxillaire endoscopie





sien [29], accumulation de débrissur la partie implantaire nonrecouverte par la membrane [25].Enfin, un dernier type d’accidentspeut être évoqué au regard de larevue de littérature : la migrationd’implant dans les cavités sinu-siennes (TABLEAU IV). À ce jour, ilexiste 13 patients ayant rencon-tré ce problème et ce pourdiverses raisons : manque de sta-bilité initiale, perte du contrôlevisuel lors de la pose, forces occlu-sales non gérées. Ces situationsne sont pas systématiquement

symptomatologiques. Si la déposeest envisagée, il existe deux alter-natives : voie d’abord chirurgical(Caldwell-Luc) ou l’endoscopie.Cette dernière est préférée pourdifférentes raisons : techniqueminimalement invasive, morbi-dité faible, complications faibles(atteinte nerf infraorbitaire), réa-lisation sous analgésie locale[38]. Iln’en reste pas moins que ce gestesera réalisé par des spécialistesayant les connaissances, l’équipe-ment et l’entraînement adéquatspour ce genre d’intervention.


Cette région s’étend verticale-ment du plancher du sinus maxil-laire aux procès alvéolaires. L’an-cienneté de la résorptionpostextractionnelle associée ounon au port de prothèse amoviblelimite le volume osseux résidueldisponible verticalement. Levolume diminue aussi propor-tionnellement à la pneumatisa-tion du sinus. Le processus alvéo-laire est plus large au niveaumolaire qu’au niveau prémolaire.Les différents éléments concou-rant à la difficulté de la mise en

place d’implants sont le faiblevolume osseux associé à la faibledensité osseuse. Les seules solu-tions thérapeutiques, hormis lecomblement osseux, consistenten un choix rigoureux de l’axeimplantaire et l’utilisation de laprésence éventuelle de septasinusiens rendant obligatoire lerecours à l’imagerie sectionnelle.L’analyse tridimensionnelle desvolumes osseux autour du sinusmaxillaire permet la recherched’ancrages divergents par rapportà l’axe de la crête, comme lesracines naturelles. Le bas-fondsinusien ayant une morphologietrès variable, il arrive que le sinusmaxillaire soit cloisonné autori-sant l’utilisation implantaire descloisons de refend. Les septamesurent de 3 à 10 millimètresde hauteur et sont toujoursd’orientation vestibulo-palatine.


Le muscle buccinateur s’insère surla face vestibulaire des procèsalvéolaires. Il peut même s’insé-rer sur la crête alvéolaire lors defortes résorptions. La vascularisa-tion artérielle de la région est prin-cipalement assurée par l’artèrealvéolaire postéro-supérieure pourla partie latérale et endo-sinu-sienne de l’os maxillaire, et parl’artère palatine descendante pourla partie palatine. De même, l’in-nervation est assurée par les nerfsalvéolaires postéro-supérieurs etle nerf grand palatin, selon lamême répartition. Le décollementsous-périosté lors de la chirurgieprotège toutes ces structures.

FIG. 10 / Radiographie de la régionprémolaire – molaire maxillaired’une pièce osseuse.

FIG. 11 / Régionprémolaire-molairemaxillaired’une dissectionanatomique.L’insertiondu musclebuccinateur estmarquée par uneflèche. Sinuset orifice pyriformematérialisépar pointillé.





Région ptérygo-palato-tubérositaire

Accidents et revue de littératureLe placement d’implants dans larégion molaire du maxillaire estsouvent périlleux de par unvolume déficient (sinus etrésorption postextractionnelle)et d’une densité osseusemédiocre. Par conséquent, lesétudes initiales utilisaient lesimplants en avant des sites sinu-siens (implant en place dedeuxième prémolaire). Dans cessituations, même si la prothèseest réalisée avec une extensiondistale, les patients peuvent êtreamenés à se plaindre du manquede fonctionnalité et de l’aspectinesthétique de la prothèse. Pourtenter de répondre à cesdemandes, plusieurs techniquesont été proposées : utilisationd’implants de gros diamètre,multiplication du nombre d’im-plants, greffes sinusiennes et uti-lisation du volume osseux rési-duel avec la mise en placed’implants inclinés [39] et/ou pté-rygo-palato-tubérositaire [40]. Leconcept de cette dernière alter-native réside dans l’utilisationdes différentes densitésosseuses : la zone tubérositaireest caractérisée par sa très faibledensité (type 4 – Lekholm etZarb [3]) au contraire du proces-sus pyramidal de l’os palatin etdu processus ptérygoïde de l’ossphénoïde (os cortical dense).Ces dernières parties osseusesde type 1 vont permettre un bonancrage implantaire [41].

Aucune complication n’a étéretrouvée dans la littératureconcernant cette région anato-mique. En effet, il semble peu pro-bable de provoquer une hémor-ragie par l’engagement de foretdans la fosse ptérygoïde ; le trajetde l’artère palatine descendanteest plus médial. Toutefois, si unehémorragie est provoquée, laconduite à tenir reste floueaujourd’hui. Les chirurgiensmaxillo-faciaux rencontrent desdifficultés à gérer ce type de com-plications qui peut avoir de gravesconséquences [42]. Ce manque deprotocole est essentiellement dûau manque d’accessibilité et devisibilité du site opératoire et doncde l’artère à ligaturer ou clamper.Afin d’éviter ce type d’incidents,

certains auteurs préconisent l’uti-lisation d’ostéotomes [43]. Étantdonné la difficulté de ce type d’in-tervention, l’utilisation desméthodes de chirurgie guidéepeut être une bonne indication[44].


Cette région est dominée, sur leplan osseux, par la partie posté-rieure du maxillaire constituée,d’arrière en avant, par les synos-toses entre les lames du proces-sus ptérygoïde de l’os sphénoïde,le processus pyramidal de l’ospalatin et la face postérieure dela tubérosité maxillaire. par leurforte densité, ces synostoses peu-vent offrir un ancrage implan-taire de qualité dans une zoneréputée de faible qualité.

FIG. 12 / Vue supérieure et postérieure de la région ptérygo-palato-tubérositaire, coupeaxiale au niveau du foramen infraorbitaire. En vert : os maxillaire ; en blanc : os palatin(apex de l’implant dans le processus pyramidal) ; en violet : os sphénoïde (processusptérygoïde).






La mise en place d’un implantdoit tenir compte des deuxespaces lacunaires bordant larégion : en arrière la fosse ptéry-goïde, entre la lame latérale et lalame médiale du processus pté-rygoïde donnant insertion aumuscle ptérygoïdien médial et,en avant, le sinus maxillaire.Les rapports musculaires sontconstitués latéralement par lesinsertions du muscle buccinateuret postérieurement par l’insertiondes fibres antérieures des musclesptérygoïdiens médial et latéral.Le risque principal de la régionest vasculaire par les branches del’artère maxillaire : l’artère alvéo-laire postéro-supérieure, palatinedescendante, infra-orbitaire etsphéno-palatine ; la plus exposéeest l’artère palatine descendante.Un forage trop en dedans peut la

léser si le foret croise le canalgrand palatin d’où la nécessitéd’avoir recours à l’imagerie sec-tionnelle. Les rapports nerveuxsont avec les nerfs alvéolairespostéro-supérieurs et le nerfgrand palatin. La lésion des pre-miers peut provoquer une pertede sensibilité de la région molairemaxillaire, celle du second l’anes-thésie de l’hémi-palais homolaté-ral. Le recours à une imageriepréimplantaire et un décollementsous-périosté sont des pré-requisobligatoires.

Conclusion

La chirurgie implantaire maxil-laire comporte peu de risques ana-tomiques en avant des sinusmaxillaires. Il s’agit essentielle-ment de bien analyser la résorp-tion alvéolaire et la simulationprothétique. La compréhension

tridimensionnelle des volumesosseux permet de trouver desancrages osseux limitant ainsi lestechniques chirurgicales dereconstruction (recherche de cloi-sons de refend, ancrage dans leprocessus palatin du maxillaire).En arrière du sinus maxillaire, l’ar-tère grand palatin représente leseul véritable risque. La recherchede points de repère remarquablestel l’hamulus permet un repérageprécis du canal grand palatin limi-tant ainsi tout risque. La chirur-gie implantaire de cette régiondoit s’appuyer sur des coupestomodensitométriques précises.En conclusion, peu de risquessont répertoriés, mais des exa-mens tridimensionnels précissont indispensables pour simpli-fier et anticiper la chirurgie.

Remerciements à Maurice Harrase, laSapo clinique et la Sapo implant pour leurcontribution à ce travail.

BIBLIOGRAPHIE

1. Gaudy JF et al. Anatomie clinique. Paris :Éditions CDP, 2003.2. Gaudy JF et al. Atlas d’anatomie implan-taire. Paris : Masson, 2006.3. Lekholm U, Zarb GA. Patient selectionand preparation. In: Brånemark PI, Zarb GA,Albrektsson T, eds. Tissue integrated pros-theses: osseointegration in clinical dentistry.Chicago : Quintessence, 1985:199-209.4. Renouard F, Rangert B. Facteurs de risqueet traitements implantaires. Évaluationclinique et approche rationnelle. Paris :Quintessence internationale, 1999.5. Norton MR, Gamble C. Bone classifica-tion: an objective scale of bone densityusing the computerized tomography scan.Clin Oral Impl Res 2001;12:79-84.6. Misch CE. Division of available bone inimplant dentistry. Int J Oral Implantol1990;7(1):9-17.7. Trisi P, Rao W. Bone classification: clinicalhistomorphometric comparison. Clin OralImpl Res 1999; 10:1-7.

FIG. 13 / Vue postérieure et médiale d’un implant ptérygo-palato-tubérositaire. En vert :os maxillaire ; en blanc : os palatin (apex de l’implant dans le processus pyramidal) ;en violet : os sphénoïde (processus ptérygoïde).





8. Choel L, Last D, Seurin MJ, Lissac M,Briguet A, Guillot G. Trabecular alveolar bonemicroarchitecture in the human mandibleusing high resolution magnetic resonanceimaging. Dentomaxillofac Radiol2004;33:177-82.9. Aranyarachkul P, Caruso J, Gantes B,Schulz E, Riggs M, Dus I, Yamada JM,Crigger M. Bone density assessments ofdental implant sites: 2. Quantitative cone-beam computerized tomography. Int J OralMaxillofac Implants 2005;20:416-424.10. Shahlaie M, Gantes B, Schulz E,Riggs M, Crigger M. Bone density assess-ments of dental implant sites: 1. Quantitativecomputed tomography. Int J Oral MaxillofacImplants 2003;18:224-231.11. Shapurian T, Damoulis PD, Reiser GM,Griffin TJ, Rand WM. Quantitative evaluationof bone density using the Hounsfield index.Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21:290-297.12. Molly L. Bone density and primary stabi-lity in implant therapy. Clin Oral Imp Res2006;17(suppl 2):124-135.13. Atwood D. Reduction of residual ridges:a major oral disease entity. J Prosthet Dent1971;26(3):266-278.14. Xie Q, Wolf J, Tilvis R, Ainamo A. Resorp-tion of a mandibular canal wall in the eden-tulous aged population. J Prosthet Dent1997;77:596-600.15. Xie Q, Nevalainen JM, Wolf J, Ainamo A.Oral status and prosthetic factors related toresidual ridge resorption in elderly subjects.Act Odontol Scand 1997;55:306-313.16. Atwood D. Bone loss of edentulousalveolar ridges. J Periodontol1979;50(Suppl):11-21.17. Klemetti E. A review of residual ridgeresorption and bone density. J Prosthet Dent1996;75:512-514.18. Rosenquist JB, Nyström E. Occlusionof the incisive canal with bone chips. Aprocedure to facilitate insertion of implantsin the anterior maxilla. Int J Oral MaxillofacSurg 1992;21:210-211.19. Scher E. Use of the incisive canal as arecipient site for root form implants:preliminary clinical reports. Implant Dent1994;3:38-41.20. Artzi Z, Nemcovsky CE, Bitlitum I,Segal P. Displacement of the incisive fora-men in conjunction with implant placementin the anterior maxilla without jeopardizingvitality of nasopalatine nerve and vessels:a novel surgical approach. Clin Oral Impl Res2000;11:505-510.

21. Akal UK, Sayan NB, Aydogan S, YamanZ. Evaluation of the neurosensory deficien-cies of oral and maxillofacial region follo-wing surgery. Int J Oral Maxillofac Surg2000;29(5):331-336.22. Dao TT, Mello A. Sensory disturbancesassociated with implant surgery. Int J Pros-thodont 1998;11:462-469.23. Brånemark PI, Adell R, Albrektsson T,Lekholm U, Lindstrom J, Rockler B. An expe-rimental and clinical study of osseointegra-ted implants penetrating the nasal cavityand maxillary sinus. J Oral Maxillofac Surg1984;42:497-505.24. Regev E, Smith RA, Perrott DH, PogrelMA. Maxillary sinus complications related toendosseous implants. Int J Oral MaxillofacImplants 1995;10:451-461.25. Jung J, Choi B, Zhu S, Lee S, Huh J, YouT, Lee H, Li J. The effects of exposing dentalimplants to the maxillary sinus cavity onsinus complications. Oral Surg Oral Med OralPathol Oral Radiol Endod 2006;102:602-605.26. Jung J, Choi B, Jeong S, Li J, Lee S, Lee H.A retrospective study of the effects on sinuscomplications of exposing dental implants tothe maxillary sinus cavity. Oral Surg Oral MedOral Pathol Oral Radiol Endod 2006. Acceptedfor publication Sep 29, 2006.27. Ueda M, Kaneda T. Maxillary sinusitiscaused by dental implants: report of twocases. J Oral Maxillofac Surg 1992;50:285-287.28. Gümrü O, Koçak H. Acute maxillary sinu-sitis from a dental implant: an unusual casereport. J Marmara Univ Dent Fac 1996;2:551-553.29. Raghoebar GM, van Weissenbruch R.Rhino-sinusitis related to endosseousimplants extending into the nasal cavity. Acase report. Int J Oral Maxillofac Surg2004;33:312-314.30. Quiney RE, Brimble E, Hodge M.Maxillary sinusitis from dental osseointegra-ted implants. J Laryngol Otol 1990;104:333-334.31. Iida S, Tanaka N, Kogo M, Matsuya T.Migration of a dental implant into the maxil-lary sinus. A case report. Int J Oral MaxillofacSurg 2000; 29:358-359.32. Haben CM, Balys R, Frenkiel S. Dentalimplant migration in the ethmoid sinus. JOtolaryngol 2003;32(5):342-344.33. Raghoebar GM, Vissink A. Treatment foran endosseous implant migrated into themaxillary sinus not causing maxillary sinusi-tis: case report. Int J Oral Maxillofac Implants2003;18:745-749.

34. Nakamura N, Mitsuyasu T, Ohishi M.Endoscopic removal of a dental implantdisplaced into the maxillary sinus: technicalnote. Int J Oral Maxillofac Surg 2004;33:195-197.35. El Charkawi HG, El Askary AS, Ragab A.Endoscopic removal of an implant from themaxillary sinus: a case report. Implant Dent2005;14:30-35.36. Galindo P, Sanchez-Fernandez E, Avila G,Cutando A, Fernandez JE. Migration ofimplants into the maxillary sinus: two clinicalcases. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20:291-295.37. Varol A, Turker N, Göker K, Basa S.Endoscopic retrieval of dental implants fromthe maxillary sinus. Int J Oral MaxillofacImplants 2006;21:801-804.38. Lopatin AS, Sysolyatin SP,Sysolyatin PG, Melnikov MN. Chronicmaxillary sinusitis of dental origin: isexternal surgical approach mandatory?Laryngoscope 2002;112:1056-1059.39. Krekmanov L, Kahn M, Rangert B,Eng M, Lindström H. Tilting of posteriormandibular and maxillary implants for impro-ved prosthesis support. Int J Oral Maxillofacimplants 2000;15:405-414.40. Balshi T, Wolfinger G, Balshi S. Analysisof 356 pterygomaxillary implants in edentu-lous arches for fixed prosthesis anchorage.Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14:398-406.41. Lee SP, Paik KS, Kim MK. Anatomicalstudy of the pyramidal process of the pala-tine bone in relation to implant placement inthe posterior maxilla. J Oral Rehabil2001;28:125-132.42. Lanigan D, Hey J, West R. Major vascularcomplications of orthognathic surgery:Hemorrhage associated with Le Fort 1 osteo-tomies. J Oral Maxillofac Surg 1990;48:561-573.43. Fernandez-Valeron J, Fernandez-Velaz-quez J. Placement of screw-type implants inthe pterygomaxillary-pyramidal region: surgi-cal procedure and preliminary results. Int JOral Maxillofac Implants 1997; 12:814-819.44. Vrielinck L, Politis C, Schepers S,Pauwels M, Naert I. Image-based planningand clinical validation of zygoma and ptery-goid implant placement in patients withsevere bone atrophy using customized drillguides. Preliminary results from a prospec-tive clinical follow-up study. Int J Oral Maxil-lofac Surg 2003;32:7-14.


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Risque anatomique en implantologie orale au maxillairedentisteriecontemporaine.com/RN_Publications/2008... · · 2017-02-08... le sinus maxillaire. Morphologie générale (FIG.1)