عـدد 1 نـهـج ابو الـعباس القـسنـطيني الحي االولمبي، ص.ب 66 -
تونس 1003 - تونسN°1 Rue Abou Abbas Al Kasantini Cité Olympique, BP
66 - Tunis 1003 - Tunisie +216 70 248 170
+216 70 248
[email protected]
2/1
DÉCLARATION DU BÉNÉFICIAIRE EFFECTIF
Pièces Demandées الوثائق المطلوبةCopie pièce d'identité du
représentant légal نسخة من وثيقة الهوية للممثل القانوني
Copie pièce d'identité du bénéficiaire effectif نسخة من وثيقة
الهوية للمستفيد الحقيقي
Informations Relatives à la Personne Morale / معلومات تخص الذات
المعنوية
Identification de l'entreprise معرف المؤسسة
Raison sociale التسمية االجتماعية
Informations sur l'identité du bénéficiaire effectif - معلومات
تخص هوية المستفيد الحقيقي Genre النوعFéminin - أنثىMasculin -
ذكر
Informations relatives le Bénéficiaire effectif / معلومات تخص
المستفيد الحقيقي
OUI نعم
NON ال
اإلسم و اللقبNom et Prénom
الجنسيةNationalité
تاريخ و مكان الوالدةDate et Lieu de Naissance
العنوان الشخصيAdresse Personnelle
نوع بطاقة الهويةType Pièce Identité
اللقب قبل الزواجNom Jeune Fille
مقيم بالخارجRésident à l’étranger
بلد الوالدةPays de Naissance
بلد االقامةPays Domicile
عدد الهويةN° Identité
RNE C 014 : مرجع
نسخة : 1.2
عدد الصفحات : 2
قائمة مرجعية في الوثائق
معنوية ذات تأسيس
+216 70 248 170 عـدد 1 نـهـج ابو الـعباس القـسنـطيني الحي
االولمبي، ص.ب 66 - تونس 1003 - تونس172 248 70 216+
N°1 Rue Abou Abbas Al Kasantini Cité Olympique, BP 66 - Tunis
1003 - Tunisie
[email protected]
2/2
Modalités pour déterminer le Bénéficiare effectif / معايير تحديد
المستفيد الحقيقي
A- Détention du Capital أ- المعيار األول: حيازة رأس المال
B- Le Contrôle ب- المعيار الثاني: الرقابة أو السيطرة
B- La Direction ج- المعيار الثالث: التسيير
غير مباشرة 20% من رأس المال تحديد النسبة ..................
نسبة اقتراع 20% تحديد النسبة ..................
Directe à 20% du capital Préciser leمباشرة 20% من رأس المال
تحديد النسبة ...................
Indirecte à 20% du capital Préciser le
.....................
.....................
.....................Droit de vote à 20% Préciser le
Exercice, par tout autre moyen définitif, direct ou indirect
d'un pouvoir de fait ou de droit sur les organes de gestion,
d'administration ou de direction de la société ou sur l'assemblée
générale de ses associés ou actionnaires
يمارس رقابة أو سيطرة واقعية أو قانونية على هياكل التصرف أو
اإلدارة أو التسير أو الجلسة العامة للشركاء أو المساهمن
Si aucune personne physique ne remplit pas les conditions A et B
- في حالة عدم وجود شخص طبيعي مطابق للحالة أ و ب
القانوني الممثل
ال يوجد مستفيد حقيقي غير اللذي تم التصريح به في هذه الوثيقة
إذا أجبت ب ال يرفق لهذه الوثيقة عــــــــــــدد من الوثائق
الملحقة بعدد المستفيدين الحقيقين اإلضافين و يعتبر إمضايئ عليها
موافقة على محتواها
Représentant légal
OUI NON
النعم
Date à laquelle la personne est devenue bénéficiaire effectif :
.... / ..... / ..........
.....................................
Il n’existe pas de bénéficiaire effectif autre que celui
mentionné dans ce document
il est joint à ce document : document (s) annexe(s), soit autant
de documents annexes que deSi NON
bénéficiaires effectifs supplémentaires, dont le contenu est
approuvé par ma signature ci-après
RNE C 014 : مرجع
نسخة : 1.2
عدد الصفحات : 2
قائمة مرجعية في الوثائق
معنوية ذات تأسيس
≤
≤
≤
≤
≤
≤
أصرح على الشرف أني تحققت من البيانات الواردة أعاله و أشهد
بصحتها
Je déclare sur l'honneur avoir vérifié les renseignements
fournis ci-dessus et certifie leurs exactitudes
.... / ..... / ..........
SignatureNom & Prénom du Représentant légalاالسم و اللقب
للممثل القانوني
%
%
%
