Roland Cash

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Pourquoi la régulation est-elle nécessaire ?

Quels sont ses objectifs ?Comment s’articulent ses objectifs ?

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Pourquoi la régulation est-elle nécessaire ? Parce qu’il existe des déséquilibres dans le système :

Demande de santé quasi-illimitée, sous l’effet de plusieurs phénomènes :◦ Solvabilisation collective de la demande (universalisme des droits)◦ Transfert des ressources destinées à la prise en charge de la maladie sur la prise en charge

de la santé, explosion des examens de dépistage◦ Innovations technologiques◦ Médicalisation croissante des comportements◦ Encouragement de la demande par la médecine elle-même◦ Exigences de sécurité, de garantie de résultats

Asymétrie d’information , en faveur des professionnels de santé, et demande induite

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Pourquoi la régulation est-elle nécessaire ? (suite)

◦ Existence de segments (géographiques, technologiques) où la rentabilité d’une offre nécessaire est non rentable Conduisant à la coexistence à la fois :

d’actes qui seraient utiles et ne sont pas réalisés, voire d’une absence de solutions de prise en charge souhaitables (ex : maladies rares)

d’actes non pertinents (ne devraient pas être faits) ou inadéquats (devraient être faits dans d’autres conditions)

◦ Risque moral sur le coût des biens (le coût peut être modifié par le prestataire sans que le régulateur puisse observer finement la formation des coûts) Conduisant à des inefficiences, une qualité insuffisante des soins au regard des moyens

engagés

◦ Eviction de certains patients de certains soins (dépassements d’honoraires, certains biens mal remboursés par l’AMO…)

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• Rendre adéquate l’offre à la demande, • dans un souci d’équité,• et d’amélioration de l’efficience,• sous contrainte d’équilibre budgétaire de moyen terme,• sans freiner la diffusion du progrès technique.

1. Cerner la demande pertinente : expliquer les disparités de taux de recours, diffuser les recommandations de bonnes pratiques, identifier les pratiques déviantes

En tenant compte des évolutions en cours : Hausse des pathologies « du vieillissement » : cataracte, prostate, Alzheimer… Accroissement tendancielle de la technicité des prises en charge Personnalisation des traitements (cancer…) et coût par prise en charge en forte hausse Evolution sociétale plus « revendicative » sur la sécurité et les résultats de soins

Sans oublier que l’on peut agir sur l’évolution de cette demande (baisse du nombre de cas morbides ou diminution de leur gravité) : sécurité routière, prévention cardio-vasculaire, prévention des accidents médicamenteux…

2. Savoir qualifier l’offre capable de répondre à cette demande :◦ en précisant la place que peut et devrait jouer le secteur hospitalier dans les

filières de soins : rôle seulement de plateau technique ou aussi rôle social ? maillage fin du territoire ou concentration des moyens techniques ?... et ce en cohérence avec les contraintes de démographie médicale

◦ en identifiant les domaines où d’autres modes de prise en charge peuvent se substituer à l’hospitalisation

◦ en assurant la pertinence et l’adéquation des actes et prestations◦ dans des conditions garantissant la sécurité des soins

3. Définir l’objectif d’équité poursuivi. Un socle minimum vise les possibilités d’accès aux soins : ◦ pas de distance rédhibitoire d’accès à une offre de premier recours, ◦ pas de délai d’attente excessif, ◦ pas de reste à charge excessif,◦ possibilité d’accéder à l’ensemble des possibilités diagnostiques et thérapeutiques pour

une affection donnée Exemples :

Planifier l’installation des IRM pour réduire les délais d’attente, Pouvoir proposer aux patients atteints d’IRCT l’ensemble des possibilités de prise en charge, Disposer de temps similaires d’accès aux plateaux techniques spécialisés comme les soins intensifs de

cardiologie, les UNV…

4. Identifier les cibles d’amélioration de l’efficience. La dépense de santé est la résultante :

◦ d’un volume de patients dans les différentes affections, ◦ du choix de la structure d’offre proposée en regard (ville, hôpital, médico-social), ◦ du coût unitaire de prise en charge par cette offre.

Il est possible d’agir sur ces trois facteurs

Minimiser les coûts de biens et services à résultat égal : Médicaments génériques Chirurgie ambulatoire Substitution HDJ / soins ambulatoires

mise en place de plateaux techniques spécialisés regroupés en ville (non établissements de santé) permettant de réaliser des actes diagnostiques et interventionnels (endoscopies, coronarographies,…) 

Chimiothérapie à domicile (si 30% des séances sont ainsi transférées : économie de l’ordre de 180 millions par an)

Minimiser les coûts de biens et services à résultat supérieur (« comment faire mieux avec moins ! »)

Greffe rénale/dialyse (potentiel d’économies de l’ordre de 250 millions d’euros/an moyennant des objectifs réalistes au regard des régions les plus dynamiques en matière de greffe)

Iatrogénie : AVK (ENEIS, estimation du coût des accidents médicamenteux évitables en ville : 300 millions

d’euros) Polymédication chez la personne âgée Prescriptions excessives d’antibiotiques

Réadmissions à 90 jours pour même motif médical

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Organiser les parcours de soins de manière moins coûteuse Problème du système français par rapport à l’ensemble des autres pays : absence de choix

sur l’orientation du système et donc, coexistence d’un universalisme des droits et d’une liberté presque totale des patients comme des professionnels

La remise en cause de l’universalisme paraît hors de question La « médecine de parcours » fait l’objet d’un consensus récent. Il s’agit d’instaurer des

contraintes ou de fortes incitations pour orienter les parcours dans un sens plus efficient, si on est en mesure de le déterminer (le médecin traitant étant une toute première étape en ce sens), sous condition d’évaluation

Cibles principales : personnes âgées dépendantes, maladies chroniques (insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire chronique, insuffisance rénale…)

Exemple de la problématique des parcours de soins des personnes âgées (orientation en cas de problème aigu, coordination des acteurs pour un maintien à domicile…)

- il existe de multiples structures de coordination pour les personnes âgées (réseaux, CLIC,…), peu coordonnées entre elles

- la segmentation entre le sanitaire et le médico-social est difficile à gérer

- l’un des problèmes majeurs, contribuant à des parcours inadéquats, inefficients et de mauvaise qualité, est l’arrivée non programmée de personnes âgées à l’hôpital

- et il existe des solutions : Certains réseaux de gérontologie L’expérimentation MAIA, avec pilote et gestionnaires de cas L’expérimentation ANAP/ARS

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5. sous la contrainte d’équilibre budgétaire de moyen terme

Problème : la reconnaissance de la rareté, donc la légitimité même de la régulation économique et des choix de priorités basés sur le raisonnement économique, n’est pas acquise.C’est pourquoi des stratégies de contournement ont été et sont observées.

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◦ L’espérance en de jours meilleurs, dans une croissance permettant de financer le système de protection sociale

◦ L’accroissement des recettes par de nouvelles contributions : les limites sont proches

◦ Le contrôle et la lutte contre la fraude et les abus : quelques dizaines de millions par an

◦ Le rationnement de l’offre : numerus clausus des professionnels de santé à l’argument qu’on diminuera la demande

induite : échec total carte sanitaire, seuils d’autorisation pour les équipements lourds

◦ Le transfert de dépenses sur les AM complémentaires : ne résout pas le problème au fond

◦ La « responsabilisation » des assurés par TM, franchises… : ne responsabilise personne et renvoie au point précédent

◦ La gestion par la qualité : finit souvent par coûter plus cher◦ Le recours à l’endettement !

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◦ La gestion du panier de biens et services remboursés : refuser le remboursement de soins dont le ratio coût/résultat est excessifExemple du NICE au Royaume Uni, utilisation du ratio coût/QALY

Avantages :

- affiche des choix explicites de la Nation

- sur la base de critères transparents et lisibles

Inconvénients :

- repose sur des choix techniques discutés

- met sur le même plan des champs pathologiques très divers

- met en débat des choix sociétaux complexes

s’il s’agit de « sortir » les biens et services dont l’apport médical n’est pas démontré (homéopathie, cures thermales), l’impact sera limité.

s’il s’agit de raisonner rationnellement sur les ratios coût/efficacité, en dehors des problèmes de choix de société inhérents à l’exercice, il faudrait réintégrer l’optique et le dentaire…

◦ Le contrôle de la pertinence des soins ne pourra jamais aller assez loin pour déterminer l’utilité de chaque acte. C’est l’enjeu des mécanismes

de régulation que de favoriser les actes utiles et efficients, mais il est illusoire de vouloir contrôler chaque acte de chaque professionnel

◦ La gestion par l’efficience

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1. Comment gérer l’augmentation de la demande dans l’enveloppe budgétaire contrainte ? Comment maîtriser les volumes sans aussi limiter les actes utiles ?

2. Comment arbitrer entre proximité, équité d’accès, qualité et sécurité des soins ?

3. Comment arbitrer entre normes de qualité et surcoûts induits ?

4. Et qui doit faire les choix ?◦ Certains pays ont opté pour des choix explicites, votés par la représentation nationale ◦ En France, ces choix sont plutôt reportés sur les acteurs de l’offre

5. Comment améliorer la coordination entre secteurs de ville, hospitalier et médico-social pour atteindre ces objectifs ?◦ Problème de segmentation des enveloppes◦ Question de l’opérateur le plus pertinent◦ Manque d’évaluation des expérimentations engagées depuis plusieurs années (ex : réseaux de santé)

6. Peut-on planifier l’offre de soins « d’en haut » (DGOS ou ARS) ou est-il préférable de laisser de l’autonomie aux établissements dans la définition de leur stratégie, dans un système donné de règles économiques ?

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Multiples conflits entre les objectifs et les outils mis en œuvre

La politique des tarifs ne peut pas en même temps permettre de gérer l’ONDAM, planifier les installations, orienter les professionnels vers les bonnes pratiques… :◦ choix à opérer entre des tarifs neutres par rapport aux coûts et des tarifs « incitatifs »

Les outils de la planification sont mobilisés pour les différents objectifs, avec une recherche permanente de compromis entre objectifs. A la lecture des premiers PRS/SROS, on constate toujours une tension entre les objectifs de santé et les objectifs de maîtrise.

En fait, on a assisté à une évolution dans le temps des objectifs et des outils de la planification :

Maîtrise des volumes par les procédures d’autorisation, d’indices, etc. : rôle de régulateur par rationnement

Organisation complète et détaillée de l’offre dans une optique de « plan », en fonction des « besoins »… : rôle de planificateur omniscient et omnipotent (mais le planificateur peut-il avoir toujours et tout le temps raison ?)

Gestion des effets pervers éventuels induits par la réforme tarifaire et la segmentation du système : rôle de superviseur, contrôleur

avec des procédures incitatives pour conduire les offreurs à orienter leur activité dans la direction souhaitée

Accompagnement des actions de santé publique : rôle d’acteur de santé

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Que se passerait-il à situation réglementaire inchangée ? Le scénario du statu quo

◦ Poursuite de l’effet de concentration hospitalière : fusions de cliniques, recentrage de la majorité des soins aigus sur les grands centres régionaux et départementaux avec constitution de monopoles publics locaux (avec plutôt accroissement des inefficiences que réduction des coûts),

◦ au détriment du niveau de proximité qui se paupériserait de plus en plus Rq : La fermeture des services des petits hôpitaux ne produit pas de gains d’efficience ; ces services

ne sont pas très coûteux, et il faut en outre admettre des contreparties pour des raisons d’aménagement du territoire

◦ Ce mouvement va accentuer la concentration de la médecine spécialisée libérale dans les grandes villes (proximité des plateaux techniques) (avec poursuite de l’évolution des dépassements tarifaires) et la concentration de l’activité dans les structures hospitalières

◦ Il sera encore plus difficile pour la ville d’organiser les parcours, et la césure ville/hôpital risque de perdurer

◦ Pas d’amélioration des filières « personnes âgées » et « malades chroniques »◦ Pas de diminution des coûts, et donc poursuite de la baisse progressive du taux de

remboursement en hospitalisation◦ Les ARS géreront avant tout les priorités nationales (plans de santé publique, plans en

matière de sécurité des soins…)

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Postulats :

La place de l’hospitalisation peut être réduite, en faveur de prises en charge ambulatoires, dans le cadre d’une meilleure coordination des soins

En réduisant les surcapacités hospitalières en court séjour, liées aux :◦ Durées de séjours trop élevées : lacunes organisationnelles dans la programmation des examens, la

gestion du parcours interne du patient, la préparation de la sortie (en principe, la T2A incite à régler ces problèmes)

◦ Hospitalisations inadéquates : 10% des lits ◦ Hospitalisations évitables et potentiellement évitables si les prises en charge d’amont étaient optimales,

notamment pour les personnes âgées avec troubles cognitifs

Compte tenu de la problématique de la répartition et à l’évolution de la démographie des professionnels de santé

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Alternative : changer la vision de la place de l’hôpital dans le système de soins◦ Considérer l’hôpital comme un chaînon du parcours de soins et non un

aboutissement dans le cadre d’un épisode de soins ponctuel : prises en charge courtes, avec des relais bien organisés en amont et en aval (intégrant les problématiques médico-sociales et sociales) ;

Principe de subsidiarité : tout ce qui peut être fait hors hôpital (ou en tout cas sans nuitée) doit l’être 

Gradation sur 3 niveaux (établissements publics et privés) :

- niveau de proximité pour les prises en charge gériatriques offrant les différentes modalités de prise en charge : urgences, médecine, SSR, EHPAD, SLD, soins à domicile

- niveau de l’établissement de recours départemental

- niveau CHU/CHR

Organisation d’une réelle ouverture des structures hospitalières sur l’ambulatoire

◦ Conséquences sur le tissu hospitalier : Déploiement de moyens des grosses structures (en situation de déséconomies d’échelle) vers les

structures de médecine gériatrique bien équipées dans le cadre d’un maillage hospitalier fin Maintien de services d’urgences de proximité dotés d’un plateau technique minimal, et régulation

préalable, en lien avec la médecine libérale Ces structures doivent être capables de porter un diagnostic gériatrique multidimensionnel et organiser

les soins à domicile Développement des échanges dans le cadre de la télémédecine

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◦ Evolution de l’organisation en ville : incitations et soutien à l’exercice coordonné au sein des soins primaires : soutien au médecin

traitant pour les patients complexes (réseaux, pôles de santé, case managers, ou cellule hospitalière d’interface…), dans une visée de dispositif généralisé (donc à prix unitaire modéré, en ciblant bien les patients bénéficiant du dispositif)

intégration dans le DMP des informations de l’assurance maladie sur le parcours de soins et la nature des prestations, généralisation du DMP

appui aussi sur les spécialistes de ville, en encourageant la constitution de plateaux techniques ambulatoires

en tenant compte de l’engagement plus important que le patient peut prendre dans la prise en charge de sa pathologie chronique (accompagnement, éducation thérapeutique)

◦ Sur le plan tarifaire : instiller du paiement à la performance (critères de résultats et/ou de moyens) à l’hôpital

comme en ville expérimenter du « bundle payment » sur des affections bien protocolées : extension du champ

du GHS aux jours suivant la sortie de l’hospitalisation, intégrant effets indésirables liées à l’hospitalisation, réhospitalisations, etc. sur une certaine période de temps (ex : prothèses de hanche, cataractes…)

financer des acteurs de la coordination par différentes voies en fonction des solutions proposées localement

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◦ La tarification à l’activité n’est-elle pas un obstacle à cette ouverture vers la ville ? Elle est à la fois un avantage du point de vue de la tutelle : l’argent suit le patient, et si

donc le patient est davantage suivi en ville, les financements sont de facto transférés Mais du point de vue des établissements, l’incitation à agir en ce sens est inexistante Pistes :

Paiement mixte sur des forfaits partagés ville/hôpital Réorientation d’une partie des personnels hospitaliers sur l’extra-hospitalier Gestion différenciée des enveloppes ville/hôpital

◦ Phase de transition / gestion des ressources humaines, de la formation, de l’évolution des métiers

◦ Changement culturel : « l’urgence et la prise en charge des personnes âgées sont l’affaire de tous » Le développement d’un établissement de santé ne réside pas forcément dans son

nombre d’entrées, de lits… mais dans la qualité de son intégration dans son environnement

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