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Ronéo P2 n° 2 T2
Semaine du 9/01 au 13/01/17
Le ski approche et qui dit ski, dit AG pré-ski (OBLIGATOIRE pour tous ceux qui y participent) alors rendez vous en Frézal à 17h le Lundi 23 Janvier au programme :
• Point poste par poste
• Informations sur le ski (activités, organisation du séjour, règles et conduite à respecter, présentation du lieu et d’autres surprises )
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Envie de souffler, de s’étirer, voire de méditer ? Viens au YogAMPC mardi 22 à 17h qui aura lieu aux Cordeliers !
Pour ceci il suffit de remplir ce formulaire et de venir payer tes 5 (+2 si tu n’as pas de tapis) euros au bureau !
ATTENTION : Il n’y a que 12 places disponibles donc les 12 premiers qui paient seront retenus ! Pour les retardataires il y aura possiblement une deuxième séance dans la semaine et à compter de maintenant, il y en aura au moins une par mois !
La faculté recherche des étudiants parlant Anglais pour faire visiter brièvement les Cordeliers à des étudiants coréens la journée du Mercredi 25 Janvier. Si tu es intéressé(e), contacte la responsable du Briem Manon Xhenseval ([email protected])
AG SPECIALE SKI
1 er YogAMPC de l’année
Accueil des Etudiants Coréens
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Sommaire de la ronéo n° 2 du 2e trimestre
Semaine du 9 au 13 janvier
Errata.................................................................................................................................................................... 4
UE 6
SD Histologie ......................................................................................................................................................................5
Cours 1 : Histologie du tube digestif (1ère partie) ............................................................................................ 5
Cours 2 : Histologie du tube digestif (2ème partie) ........................................................................................ 13
Cours 3 : Histologie du tube digestif (3ème partie) et embryologie du tube digestif ...................... 21
SD Physiologie ................................................................................................................................................................ 31
Cours 2 : Sécrétions digestives ............................................................................................................................. 31
Cours 3 : Sémiologie du tube digestif : digestion et absorption .............................................................. 47
Cours 4 : Sémiologie du tube digestif : transport intestinal d’eau et d’électrolytes en situation
normale ou anormale ............................................................................................................................................... 67
SD Anatomie .................................................................................................................................................................... 85
Cours 4 : Duodénopancréas, veine porte .......................................................................................................... 85
SD Sémiologie .............................................................................................................................................................. 101
Cours 3 : Sémiologie et exploration de l’intestin grêle ........................................................................... 101
Cours 4 : Sémiologie et exploration de l’intestin grêle, du colon et du rectum ............................ 115
SD Anatomie pathologique .................................................................................................................................. 125
Cours 2 : Physiopathogénie du cancer colique ........................................................................................... 125
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ERRATA et PRECISIONS
Ronéo 1 Sémio 1 Précisions apportées par le prof :
p.89 : La coloscopie permet d’explorer le côlon et la fin de l’iléon. p.89 : En transit baryté oeso-gastro-duodénal, on fait une radio du thorax (et non de
l’œsophage seulement). p.90 : L’écho-endoscopie peut permettre de voir des lésions ganglionnaires médiastinales
compressives, ou des tumeurs de la paroi de l’œsophage. p.90 : L’impédancemétrie permet de vérifier que les reflux sont bien liquidiens et non
seulement gazeux, et de détecter des reflux non acides. Sémio 2 Précisions apportées par le prof :
p.101 : La queue du pancréas est au contact du hile splénique, mais on ne peut pas non plus dire qu’elle est à côté de la rate.
p.102 : La pancréatite chronique n’est pas très symptomatique au début. p.102 : Le dernier point de la partie sur l’amaigrissement correspond au syndrome
tumoral. p.104/105 : examens invasifs/non invasifs = avec/sans anesthésie générale p.104 : Echographie-scanner-IRM peuvent montrer une augmentation de volume de
tout ou partie du pancréas ou au contraire une atrophie, des calcifications pancréatiques, une dilatation du canal pancréatique principal, des formations kystiques
Mot des RBs : voilà ce qui arrive quand le prof répond après la DL ! Pour éviter ça, n’oubliez pas de lui envoyer votre retranscription tôt (il ne travaille pas forcément le WE, or le mail qu’il vous donne est son mail de travail…) et de lui préciser votre DL. S’il vous répond quand même trop tard, comparez sa version à la vôtre pour voir les modifs qu’il a apporté. Ainsi on peut les faire figurer sur cette page.
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UE6 – SD – Histologie - n° 1
10/01/2017
Patrick Barbet
RT : Marie de Gaulmyn
RL : Thibault Thomas-Bonafos
Histologie du tube digestif (1ère partie)
Plan :
I. Organisation générale de la paroi
II. Variations selon la partie du tube digestif A. La cavité buccale B. L’œsophage C. L’estomac
Abréviations :
RGO : reflux gastro-œsophagien,
TD : Tube digestif
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I. Organisation générale de la paroi Le tube digestif est un organe qui s’étend de l’orifice supérieur de l’œsophage jusqu’au canal
anal, c’est un organe creux avec une lumière centrale plus ou moins importante, bordée par une
paroi digestive.
La paroi du tube digestif est constituée de plusieurs couches, dont le nombre varie selon les
descriptions :
- Les anatomistes en décrivent 3 : la muqueuse, la musculeuse et l’adventice (En
anatomie, la muqueuse regroupe les trois premières couches).
- Les histologistes en décrivent 5 : la muqueuse, la musculaire muqueuse, la sous-
muqueuse, la musculeuse et l’adventice.
Muqueuse : une couche de cellules épithéliales séparé par une membrane basale d’une couche de tissu conjonctif, le chorion, dans lequel on trouve des vaisseaux et des fibres nerveuses ayant un rôle de soutien et de trophicité et un tissu lymphoïde appelé GALT (gut-associated lymphoid tissue)
Musculaire muqueuse : une fine couche de muscle lisse qui marque la limite inférieure de
la muqueuse.
Sous-muqueuse : une couche de tissu conjonctif simple.
Musculeuse : une couche de muscle lisse organisé en deux couches : une circulaire interne
et une longitudinale externe. Entre les deux couches de muscle se trouve le plan
myentérique.
Adventice : une couche séreuse recouverte éventuellement par un mésothélium.
Musculaire muqueuse
Sous muqueuse
Musculeuse
Muqueuse
Adventice
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Cette organisation générale varie cependant selon le territoire digestif, on distingue des
variations topographiques selon la région :
- Équilibre entre les différents constituants
- Organisation des musculeuses
- Type de muqueuse : œsophagienne, gastrique, intestinale
II. Variations selon la région du tube digestif
A. La cavité buccale
La cavité buccale et le carrefour oro-pharyngé sont des cavités naturelles ouvertes du corps,
elles sont tapissées par un épithélium pavimenteux malpighien non kératinisé (parfois
élaboration de parakératose en surface, surtout à proximité des lèvres) séparé d’un tissu
conjonctif (le chorion) par une membrane basale. Associé à cette muqueuse, on trouve un tissu
lymphoïde (GALT= Gut Associated Lymphoid Tissue) qui peut contenir des follicules
lymphoïdes organisés comme au niveau des amygdales.
Les amygdales :
Les amygdales, situées à l’entrée du tube digestif, sont des structures lympho-épithéliales plus
ou moins volumineuses selon leur état de stimulation. Elles possèdent des replis qui sont
tapissées par un épithélium malpighien non kératinisé avec entre les replis du tissu
lymphoïde avec des nappes de lymphocytes (aspect dense et basophile) et des follicules
lymphoïdes (amas de lymphocytes où se produisent une réaction immune)
Les follicules secondaires ont une couronne lymphocytaire dense en périphérie et une partie plus
claire au centre où se produit la transformation blastique des lymphocytes, le centre germinatif.
La langue :
La langue est constituée de fibres de muscle strié squelettique (Rq : le muscle n’étant pas relié à
une pièce osseuse on devrait parler de muscle strié viscéral) réparties dans les trois plans de
l’espace.
Dans le corps de la langue il y a un amas de glandes exocrines séreuses ou muqueuses avec des
canaux excréteurs allant jusqu'à la surface de la langue, les glandes salivaires accessoires. La
surface de la langue est tapissée de papilles linguales et des papilles caliciformes au niveau du
V lingual ouvert en avant. Ce sont des formations arrondies de cellules allongées et claires, les
cellules sensorielles, associées à un neurone efférent permettant la distinction du goût.
Les cordes vocales :
Les cordes vocales sont au niveau de la jonction de la cavité buccale avec les voies aériennes
et sont constituées en partie d’un épithélium buccal et en partie d’un épithélium respiratoire.
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B. L’œsophage
Muqueuse : épithélium pavimenteux malpighien non
kératinisé reposant sur une lame basale et un tissu
conjonctif formant des évaginations ne dépassant pas la
moitié de la hauteur de l’épithélium (critère de normalité de
la muqueuse œsophagienne), délimitant deux zones : une
zone inter-papillaire et une zone au bord des papilles.
On retrouve l’organisation classique de l’épithélium
malpighien :
- Une couche de cellules basales
- 2 à 3 couches de cellules parabasales
- Plusieurs couches de cellules superficielles de plus en
plus aplaties.
Le renouvellement de l’épithélium se fait à partir des cellules
basales de la zone inter-papillaire principalement, qui
migrent vers le haut de l’épithélium en suivant une maturation fonctionnelle pour remplacer les cellules
subissant une desquamation à la partie luminale.
En cas de RGO, l’irritation provoquée par l’acide entraîne une
hyperplasie des cellules basales.
Sous muqueuse : les glandes œsophagiennes sont présentes dans la sous muqueuse ou dans la
muqueuse, on retrouve :
- Au niveau du tiers moyen de l’œsophage principalement, on retrouve des glandes
muqueuses exocrines avec des canaux excréteurs, les glandes œsophagiennes.
- Au niveau du tiers inférieur, ces glandes se retrouvent dans la muqueuse et non dans la
sous-muqueuse.
Musculeuse : la couche de cellules musculaires varie le long de l’œsophage, on distingue trois
parties :
- 1/3 supérieur : muscle strié viscéral
- 1/3 moyen : muscle strié et muscle lisse (intrication des deux types de fibres = transition
progressive entre les 2 types de muscle)
- 1/3 inférieur : muscle lisse
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C. L’estomac
Muqueuse : épithélium prismatique simple à pôle muqueux fermé, à rôle de protection
chimique, de structure caractéristique avec :
- Une volumineuse boule de mucus à sa partie apicale,
- Un noyau refoulé à la partie basale de la cellule,
- Des cadres épicellulaires à la partie apicale et latérale des cellules.
La muqueuse gastrique forme des ondulations présentant des cryptes gastriques. Ces cryptes
présentent deux parties possédant des types cellulaires différents :
- Partie superficielle (ou fovéolaire) : épithélium gastrique à rôle de protection chimique.
- Partie profonde : glandes pyloriques ou fundiques.
- Zone germinative : cellules de renouvellement qui migrent vers le haut en se
transformant en cellule épithéliale ou vers le bas en se transformant en cellule glandulaire
(lieu de pullulation préférentiel d’Helicobacter Pylori).
Les glandes présentes dans le chorion de la muqueuse, sous les cryptes, présentent une variation
topographique selon la partie de l’estomac où elles se trouvent :
- Partie antrique (ou antro-pylorique ou pylorique) : glandes muqueuses en forme de
tubulo-acini.
- Partie fundique : glandes rectilignes tubuleuses simples avec plusieurs populations
cellulaires.
Les cellules bordantes sont les plus volumineuses et éosinophiles (beaucoup de
mitochondries = activité métabolique intense), elles possèdent dans leur cytoplasme un
système de canaux excréteurs internalisés bordé par des microvillosités. Leur fonction
est de sécréter l’acide chlorhydrique et le facteur intrinsèque.
Les cellules principales sont plus nombreuses et plus petites que les cellules
bordantes, ce sont des cellules de sécrétion exocrine avec une architecture classique
(un réticulum endoplasmique granuleux, un appareil de Golgi et des vacuoles au niveau
apical). Leur fonction est de sécréter du pepsinogène.
Les cellules endocrines sont associées à des cellules entoblastiques et caractérisées
par le facteur hormonal qu’elles sécrètent. Elles ne sont pas spécifiques à l’estomac.
La transition entre ces deux types de glandes se fait progressivement au niveau d’une zone de
transition.
Glandes fundiques Glandes antrales
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Le pylore est un sphincter situé à la partie basse de l’estomac au niveau de la jonction avec le
duodénum. Il est formé par l’épaississement localisé progressif de la couche circulaire
interne de la musculeuse.
Au niveau de la jonction œsogastrique il existe un sphincter physiologique avec un épaississement
probable de la circulaire interne, mais il est discuté au plan histologique.
Blague du RL : Garfield : Je ne dis rien à Jon sur sa garde-robe, mais je viens de regarder dans son placard ; deux cent mites viennent de se suicider. JON : Pourquoi suis-je né, Garfield ? Quel est le but de ma vie ? GARFIELD : Donner de l'espoir aux autres. Garfield : Il y a des avantages à la paresse. Dont un est de ne pas avoir à dire ce qu'ils sont.
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Fiche récapitulative
I – Organisation générale de la paroi : TD constitué de 3 couches anatomiques mais 5 couches histologiques avec de la lumière vers l’ext. : muqueuse / musculaire muqueuse / sous-muqueuse / musculeuse / séreuse ou adventice Au niveau muqueux : - tissu lymphoïde : MALT : il faut considérer le contenu du TD comme le milieu extérieur ce qui explique la présence de structures réactionnelles (= follicules lymphoïdes) dans sa paroi - plexus nerveux (2 types : sous-muqueux + myentérique) Variations régionales de : -l’équilibre entre les différents constituants -de la musculeuse : lisse ou striée -muqueuse œsophagienne / gastrique / intestinale = les trois types de muqueuse du TD. II – Variations selon la partie du TD : A) Cavité buccale et oropharynx Cavités naturelles ouvertes tapissées d’un épith. malpighien non kératinisé Sous la muqueuse, on trouve des glandes séromuqueuses, muqueuses ou séreuses comme les glandes salivaires accessoires. Langue = muscles striés viscéraux avec papilles dont les caliciformes, associées à des fibres nerveuses, l’ensemble = R du goût. On trouve un tissu lymphoïde (GALT = sous-type de MALT= Gut Associated Lymphoid Tissue) B) Œsophage Epith. malpighien non kératinisé avec basale formant des papilles conjonctives. De bas en haut : 1 couche cell. Basales + 2 ou 3 couches de cell. Parabasales + cell. Superficielles Organisé en 3 niveaux :
1/3 sup 1/3 moyen 1/3 inf Organisation musculeuse striée Mix striée / lisse Musculeuse lisse Glandes Glandes muqueuses
exocrines = glandes œsophagiennes
Mêmes glandes mais dans muqueuse au lieu de sous muqueuse
C) Estomac Musculeuse uniquement lisse (parfois couche oblique). Surface + cryptes + mb. Basale + partie sup. TC = ZONE SUPERFICIELLE à protection chimique Chorion interglandulaire = MUQUEUSE PROFONDE avec des glandes différentes selon les parties : - partie fundique = glandes rectilignes tubuleuses avec plusieurs pop cell : cell. Bordantes : sécrètent HCl et facteur intrinsèque cell. Principales : sécrètent pepsinogène cell. Endocrines : sécrètent hormones peptidiques - partie antrique (ou antro-pylorique ou pylorique) = glandes muqueuses en forme de tubulo-acini cell. très claires + hormonales => transition progressive entre les deux types glandulaires On trouve des cell. endocrines (à gastrine et autres peptides) à tous les niveaux de l’estomac et de l’intestin. Estomac et duodénum sont séparés par le pylore = sphincter musculaire (épaississement musculeuse circulaire interne de l’estomac).
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UE6 SD Histologie
Cours n°2
10/01/2017
Patrick BARBET
RT : Sybille de Madre
RL : Serena Barbe
Histologie du tube digestif
Plan :
I) L’intestin grêle = Duodénum, jéjunum, iléon) A. Les villosités B. Les glandes de Liberkhun C. Variations topographiques entre duodénum, jéjunum et iléon
II) Le gros intestin (=colon, rectum et appendice)
A. Colon et rectum B. Appendice
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INTRODUCTION :
L’intestin se compose de l’intestin grêle (=duodénum, jéjunum, iléon) et du gros intestin (colon,
rectum, cæcum). Il est constitué par une paroi en cinq couches avec un épithélium intestinal
prismatique simple qui contient des entérocytes (à plateau strié) et des cellules caliciformes
(ayant un rôle important dans l’absorption). Dans le tube digestif, la musculeuse comporte une
musculaire circulaire interne et une musculaire longitudinale externe. Cette paroi possède aussi
des structures nerveuses qui permettent la contraction musculaire avec une innervatiin
intrinsèque par des ganglions.
La fonction principale de l’intestin est l’absorption qui est maximale à sa partie proximale
(intestin grêle).
Il existe des nuances entre l’épithélium de l’intestin grêle et du gros intestin :
ll y a des populations cellulaires différentes dans ces épithéliums.
Plus on s’éloigne de l’estomac, plus la proportion de cellules caliciformes augmente
(le colon présente beaucoup de cellules caliciformes)
Entre les 2, la différence majeure résulte d’une particularité morphologique : la présence dans
l’intestin grêle de villosités intestinales (fonction d’absorption) et leur absence dans le
gros intestin.
I. L’intestin Grêle (=duodénum, jéjunum, iléon)
A. fonction d’absorption
Trois mécanismes permettent d’augmenter la surface d’échanges et donc l’absorption intestinale :
- Les valvules conniventes ou valvules de Kerckring sur la partie proximale de l’intestin
grêle correspondent aux replis semi-circulaires importants de la paroi, avec des
soulèvements non seulement de la muqueuse mais aussi de la musculaire muqueuse et de
la sous muqueuse. Ces valvules permettent d’augmenter la surface d’échanges par un
facteur 3et font saillie dans la lumière de l’intestin.
- Les villosités intestinales : Expansions à la surface de la muqueuse, reliefs dont la hauteur
varie dans les différents territoires, celle-ci étant très développée au niveau du duodénum
et à la partie proximale du jéjunum. Elles auront tendance à devenir plus basses à la partie
distale de l’iléon. Elles augmentent les échanges entre la lumière et la muqueuse
intestinale par un facteur 10.
- Les plateaux striés des entérocytes ( cellules absorbantes) dont la fonction n’est pas le
mouvement mais l’augmentation de la surface des membranes, par un facteur 20.
L’absorption est donc facilitée.
Tous ces mécanismes créent une surface d’échange d’environ 300m2 contre 0,5 m2 si c,’était un
simple cylindre. 11m2 de capillaires sanguins le long du tube digestif contribuent également à
faciliter les échanges.
Les cellules caliciformes sont là en soutien, elles forment un film de mucus favorable à la
circulation lente de produits de dégradation alimentaire à la surface de l’épithélium, mais ne
contribue pas directement à l’absorption.
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B. Les villosités
Les villosités intestinales sont des expansions de la muqueuse autour d’un axe conjonctif, et font
saillie du côté de la lumière. Elles sont revêtues par un épithélium intestinal.
Chacune des villosités intestinales est l’objet d’une organisation microanatomique précise avec:
- un muscle lisse développé dans l’axe de la villosité (=muscle de Brucke) jusqu’au
Sommet de la villosité. Il est une expansion de la musculaire muqueuse et est responsable
des petits mouvements des villosités.
- Une unité microcirculatoire le long de l’axe de villosité: réseau capillaire avec système
artério-veineux classique.
- Un ou deux vaisseaux lymphatiques =vaisseaux chylifères (appelé vaisseau chylifère
central si il est unique) dans l’axe de la villosité et qui vont se drainer dans le reste des
vaisseaux lymphatiques de la paroi intestinale.
La villosité n’est donc pas inerte et joue un rôle majeur dans l’absorption en augmentant la
surface d’échanges.
Les villosités intestinales sont spécifiques de l’intestin grêle, leur présence permet de
l’identifier. Entre le duodénum, le jéjunum et l’iléon, elles présentent des variations.
Dans l’axe des villosités, on trouve des cellules lymphoïdes compétentes, avec beaucoup de
lymphocytes T dans l’épithélium. Au niveau de l’intestin grêle, on observe un épithélium
prismatique hétérogène (par la présence de boules de mucus produites par les cellules
caliciformes).
C. Les glandes de Lieberkühn
Dans le chorion sont annexées des glandes à l’intestin grêle= les glandes de Lieberkühn, à la fois
présentes au niveau de l’intestin grêle et du colon. Les glandes de Lieberkühn sont tapissées
d’entérocytes, de cellules caliciformes, mais aussi de cellules dites de Paneth (réactionnelles et
pleines de granulations éosinophiles, elles se situent au fond des glandes) qui sont
caractéristiques de l’intestin grêle.
C’est au niveau de la partie moyenne de ces glandes que l'on trouve la zone germinative de
l'épithélium intestinal, d’où vont naitre l’ensemble des cellules épithéliales de cette zone. A partir
de là, on assiste à 2 courants de cellules, au niveau du grêle comme du gros intestin :
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- Les cellules souches vont « glisser » le long de la basale en se différenciant pour former
l’épithélium de revêtement des villosités avant d’être éliminées.
- Les cellules souches descendent vers les profondeurs pour former les cellules tapissant
les glandes.
C. Variations topographiques entre le duodénum, le jéjunum et
l’iléon
Au plan anatomique, le duodénum se compose de D1, D2,D3 et D4 alors qu’il se compose
uniquement de D1 et de la partie supérieure de D2 selon le plan histologique (= présence de
glandes de Brunner). Ce sont des glandes de types muqueux situées dans le chorion de la sous
muqueuse uniquement dans le duodénum histologique et pas dans le jéjunum ni l’ileon.
Au niveau de l’iléon terminal, des structures lymphoïdes, les plaques de Payer (gros follicules
lymphoïdes associés à la muqueuse) sont annexées à la sous-muqueuse de la paroi intestinale.
Ces structures lymphoïdes témoignent de la nature fortement réactive de l’intestin, avec un MALT
particulièrement développé.
Quand il y a des formations lymphoïdes près de la surface, on retrouve en plus des entérocytes
dans le revêtement épithélial des cellules M qui sont des cellules présentatrices d’antigènes : elles
prouvent l’existence d’interactions entre les structures muqueuses de surface et les formations
lymphoïdes. Ces cellules peuvent se trouver dans l’intestin
grêle aussi bien que dans le colon, et sont issues des cellules
souches des glandes de Lieberkhün.
C’est le rapport entre la hauteur des villosités et hauteur de
la zone des glandes de lieberkhün qui permet de définir les
variations de la hauteur des villosités.
Au niveau initial du duodénum, D1 et D2, les villosités ont un
rapport 3/1 (= la hauteur des villosités est trois fois plus
importante que la hauteur entre les glandes de lieberkhun et
la lumière). Là où l’absorption est maximale : D3, D4, jéjunum
et iléon proximal, les villosités sont plus hautes, de l’ordre de
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3 à 5 sur 1. Au fur et à mesure qu’on se rapproche de l’iléon terminal, ce rapport diminue jusqu’à
atteindre 1/1 près de l’insertion dans le segment colique.
Au duodénum les villosités sont aplaties et dites foliées Dans le reste elles sont digitiformes (fines
et très longues).
Vous l’avez compris, la villosité est l’élément clé de ce monde. On définit alors une unité
fonctionnelle, l’ENTERON = une axe villositaire + ensemble de glandes (de lieberkhun) qui lui
sont associées (des dizaines).
II. Le gros intestin (Colon, rectum et appendice)
A. Colon et rectum
La paroi du colon se caractérise par une muqueuse présentant une absence de villosités
intestinales et une présence riche de cellules caliciformes car leur nombre augmente vers le côté
distal du tube digestif. Aspect histologique des cellules caliciformes en « champ de marguerites ».
Il est difficile de différencier histologiquement le colon du rectum. On retrouve évidemment des
glandes de Lieberkhün.
Le tissus conjonctif et l’épithélium digestif sont tous les deux des zones réactionnelles, on retrouve
donc de manière physiologique des lumphocytes intraépithéliaux.
Dans ces territoires, il y a un MALT (mucosa associated lymphoid tissue) =formations lymphoïdes
dans la muqueuse. Une migration de lymphocytes à l’intérieur de l’épithélium (normalement < 30
lymphocytes pour 100 cellules épithéliales mais augmentation dans certaines pathologies) est
possible. On peut aussi trouver des macrophages dans l’épithélium.
B. Appendice
Dans le gros intestin se trouve un appendice vermiculaire = formation de type colique associée
au caecum avec une paroi digestive en 5 couches, bordée par une muqueuse intestinale qui a la
particularité d’être atrophique (donc peu développée) avec une lumière étroite. De plus il existe
des formations lymphoïdes importantes associées à la muqueuse appendiculaire et à la sous-
muqueuse appendiculaire.
A fort grossissement, en haut de la muqueuse intestinale, on observe une surface sans villosités,
et un chorion si riche en formations lymphoïdes qu’on a du mal à distinguer la musculaire
muqueuse qui paraît fragmentée (les structures lymphoïdes sont présentes à cheval entre la
muqueuse et la sous-muqueuse).
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Fiche récapitulative
L’intestin se compose de deux parties : l‘intestin grêle d’une part (qui comprend duodénum,
jéjunum et iléon) et du gros intestin d’autre part (=colon, cæcum, rectum et on y associe
l’appendice). La fonction principale de cette structure est l’absorption. La différence majeure
entre l’intestin grêle et le gros intestin est due à la présence ou non de villosités en partie
responsables de l’absorption.
I. L’intestin grêle :
Il se caractérise par la présence de villosités qui ont une organisation microanatomique précise:
- un muscle lisse dans l’axe de la villosité = muscle de Brucke
- une unité microcirculatoire
- un ou deux vaisseaux lymphatiques = vaisseaux chylifères
Dans l’axe des villosités on y trouve également de nombreuses cellules lymphoïdes compétentes
avec notamment des lymphocytes T.
Dans le chorion intestinal se trouvent également les glandes de Lieberkühn (présentent!
Egalement dans le colon)!qui!sont!tapissées!d’entérocytes, de cellules caliciforme et des cellules
de Paneth (réactionnelles). C’est au niveau de la partie moyenne de ces glandes que se trouve la
zone germinative de l’epithélium intestinal.
On définit une unité fonctionnelle : l’ENTERON = 1 axe villositaire + l’ensemble des glandes de
Lieberkühn qui lui sont associées.
Il existe des variations topographiques entre duodénum, jéjunum et iléon :
-Dans le jéjunum et l’iléon PAS de glandes de Brunner présentent dans la sous-muqueuses mais
SEULEMENT dans le duodénum histologique = D1+ partie supérieure de D2.
-Au niveau de l’iléon terminal on trouve des structures lymphoïdes annexées à la sous-muqueuse
: les plaques de Payer.
-Enfin il y a des variations concernant l’organisation et la taille des villosités intestinales : le
rapport entre la hauteur des villosités sur la distance entre les glandes de Lieberkühn et la lumière
vaut 3/1 au niveau initial du duodénum puis de l’ordre de 3 à 5/1 pour le jéjunum (absorption
maximale) et enfin diminue jusqu’à 1/1au niveau de l’iléon terminal.
Il existe trois mécanismes augmentant l’absorption intestinale :
-les valvules conniventes ou valvules de Kerckring : augmentation de la surface d’échange par un
facteur 3
- Les villosités intestinales : augmentation par un facteur10.
-Les plateaux striés des entérocytes : augmentation par un facteur 20.
II Le gros intestin
La paroi du colon se caractérise par une muqueuse présentant une absence de villosités
intestinales et une présence riche de cellules caliciformes. On trouve également un MALT =
formations lymphoïdes dans la muqueuse. Enfin on associe l’appendice à une formation de type
colique avec une paroi en 5 couches bordée par une muqueuse atrophique et avec des formations
lymphoïdes importantes associées à la muqueuse appendiculaire et à la sous-muqueuse
appendiculaire
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UE6 – SD – Histologie / Embryologie
Cours n° 3
11/01/17
Pr. P. Barbet
RT : DE MALLIARD Isabelle
RL : TISSANDIER Côme
Histologie du tube digestif (3ème partie) et
embryologie du tube digestif
Plan :
I.Histologie (3ème partie) A. Eléments musculaires
1/ Généralités 2/ Structures musculaires particulières : les sphincters
B. Innervation du TD 1/ Généralités 2/ Le système nerveux intrinsèque du TD
II.Embryologie du tube digestif A. L’intestin primitif B. Evolution de l’intestin primitif
1/ Evolution de l’intestin antérieur a- L’intestin pharyngien b- La partie caudale de l’intestin antérieur
2/ Evolution de l’intestin moyen 3/ Evolution de l’intestin postérieur
Abréviations : TD = tube digestif
SN = système nerveux
Mot du RT : Selon le professeur Barbet, pour la partie embryo, il s’agit surtout de rappels de nos
cours de P1 mais il a quand même rajouté pas mal de détails par rapport à l’année dernière…
Donc bon courage
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I. Histologie du TD (3ème partie)
1. Eléments musculaires
1/ Généralités
Dans le cours précédent, on a décrit la structure de la paroi digestive et sa variété
topographique : chaque secteur du TD a une structure qui lui est propre et qui lui permet
d’assurer des fonctions particulières (fabrication d’acide chlorhydrique dans l’estomac,
digestion et absorption dans l’intestin, etc).
Cependant toutes les parties du TD ont une fonction commune : assurer la progression du bol
alimentaire par contraction des cellules musculaires contenues dans la paroi du TD.
Les cellules musculaires du TD sont principalement de type lisse. Elles sont regroupées en
deux couches :
- une musculaire-muqueuse interne fine (comprise entre la muqueuse et la sous-
muqueuse)
- une musculeuse, plus épaisse et plus périphérique, composée de 2 couches : une couche
circulaire interne avec des cellules en banc de poisson, et une couche longitudinale
externe.
Ces 2 couches sont séparées par une lame myentérique.
C’est la contraction de ces cellules musculaires lisses qui est à l’origine de la motricité
intestinale.
Cette contraction se fait selon une organisation fonctionnelle. Il n’y a pas de contraction
solitaire des cellules, elles se contractent toujours de manière coordonnée.
Attention : certains segments du TD contiennent des cellules musculaires striées à contraction
volontaire : par exemple la paroi du 1/3 supérieur de l’œsophage contient un muscle strié, le
muscle constrictor du pharynx qui permet une contraction volontaire.
2/ Structures musculaires particulières : les sphincters
Les cellules musculaires du TD forment à certains endroits des structures particulières : les
sphincters. Ce sont des éléments musculaires qui ont pour rôle d’oblitérer la lumière par
contraction. L’estomac, par exemple, est compris entre 2 sphincters : le sphincter inférieur
de l’œsophage et le sphincter pylorique.
Le sphincter pylorique ou pylore est constitué d’un épaississement progressif de la
couche circulaire interne de la musculeuse le long de la région antro-pylorique il n’est pas
localisé précisément. Il est composé uniquement de cellules musculaire lisses qui forment
un véritable complexe musculaire capable d’oblitérer la lumière en se contractant de manière
coordonnée. Juste après la région pylorique, la couche de cellules musculaire redevient très
fine et constitue la musculaire duodénale.
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Le deuxième sphincter principal du TD est le sphincter anal, à la sortie du TD. On observe une
modification de l’épithélium qui borde la lumière du rectum qui devient un l’épithélium
malpighien non kératinisé au niveau du canal anal.
Le sphincter anal est composé de 2 parties : un sphincter interne et un sphincter externe.
- Le sphincter interne (muscle lisse contraction involontaire) correspond à un
épaississement localisé en manchon de la musculaire interne. Des cellules musculaires
lisses issues d’un prolongement de la couche musculaire interne sont disposées en piles
d’assiettes.
- Le sphincter externe (muscle strié contraction volontaire) complète l’action du
sphincter interne. Il est composé principalement de fibres musculaires striées ainsi que de
fibres musculaires lisses. Celles-ci sont issues de la couche longitudinale interne de la
musculeuse et viennent « se perdre » au milieu des cellules musculaires striées du sphincter
externe (= terminaison externe de le couche longitudinale externe). On a donc une
intrication muscle lisse/muscle strié dans le sphincter externe.
2. Innervation du tube digestif
1/ Généralités
La progression du bol alimentaire est assurée par une contraction en groupe des cellules
musculaires de la paroi du TD. Cette contraction se fait de manière coordonnée grâce au
système nerveux intrinsèque associé au TD. Des cellules pacemaker permettent en effet une
contraction autonome et coordonnée des cellules musculaires.
2/ Le système nerveux intrinsèque du TD
Le système nerveux intrinsèque associé au TD se développe au niveau embryonnaire et est
sous l’influence sympathique et parasympathique. Il est principalement composé de 2 types de cellules :
- Cellules nerveuses ganglionnaires éléments principaux du SN intrinsèque du TD
- Cellules de soutient = cellules gliales
Au microscope, on observe un réseau nerveux très organisé composé des nombreux
prolongements. C’est ce réseau qui coordonne la contraction de la couche musculaire du TD.
On remarque aussi une organisation ganglionnaire : en effet, les corps cellulaires neuronaux
sont regroupées en ganglions = plexus. Les corps cellulaires situés dans les ganglions
comportent un noyau vésiculeux, avec une chromatine fine et un cytoplasme volumineux et
basophile
cellules actives
Autour des corps neuronaux on peut observer des cellules satellites qui sont à vocation gliale
(cellule de Schwann, …). Parfois, on peut apercevoir une fine couche cellulaire en périphérie
des ganglions : ce sont les cellules de Cajal (mises en évidence par une coloration spéciales)
qui jouent un rôle de pacemaker.
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Les plexus ou ganglions sont situées dans 2 zones : on les retrouve soit à la partie superficielle
musculaire muqueuse (plexus sous-muqueux) soit à entre les 2 couches de la musculaire
(plexus myentérique).
- Le plexus myentérique, dit d’AUERBACH, est situé au niveau de la lame myentérique entre
la couche circulaire interne et longitudinale externe. Il contient des cellules de Cajal qui
jouent un rôle de pacemaker dans l’établissement des ondes de péristaltisme.
- Le plexus sous-muqueux, dit de MEISSNER, est composé de ganglions plus petits que le
plexus myentérique.
L’innervation pariétale du TD est donc composée de 2 structures :
- Plexus sous-muqueux = plexus de MEISSNER
- Plexus myentérique = plexus d’AUERBACH
Pathologie liée à l’innervation pariétale du TD : Maladie de HIRSCHSPRUNG
La maladie de Hirschsprung (= mégacôlon congénital) est une maladie congénitale qui
consiste en une absence d’innervation (absence de ganglions = aganglionose) de la partie
terminale du côlon et du rectum (peut être dû à un défaut d’expression des gènes jouant un rôle
lors de la mise en place de l’innervation pariétale du TD). Cela entraine un rétrécissement de
cette partie de manière plus ou moins étendu et donc une obstruction du côlon terminal. Cette
obstruction induit une dilatation du côlon innervé situé en amont, et donc à l’arrêt du transit.
Le diagnostic se fait par biopsie la paroi du TD à la recherche de ganglions de Meissner ou
d’Auerbach. On soigne cette maladie en retirant chirurgicalement la partie du côlon non
innervée.
II. Embryologie du tube digestif
L’embryologie du TD suit les règles de bases de l’embryologie. Elle se fait selon 3 phases :
organogenèse, croissance et différenciation (pendant la période fœtale).
A. L’intestin primitif
La formation de l’intestin primitif se fait à un stade très précoce : vers le stade 10 (J22).
Il y a alors apparition d’un tube de nature entoblastique selon un axe longitudinal puis
colonisation ce cet axe par des cellules nerveuses provenant des crêtes neurales (=
formation des éléments nerveux du SN intrinsèque qui conditionne la motricité digestive). Cet
intestin primitif (qui va donner le TD et les glandes annexes) est constitué de 3 territoires :
- L’intestin crânial = antérieur : entre membrane pharyngienne
et la région des diverticules hépatobiliaires et pancréatiques
- L’intestin moyen : entre intestin antérieur et postérieur,
correspond au territoire vascularisé par les artères vitellines (qui
finissent par fusionner et forme plus tard l’artère mésentérique
supérieure / crâniale), forme l’anse intestinale primitive et
communique avec la vésicule vitelline
- L’intestin caudal = postérieur : entre intestin moyen et
membrane cloacale.
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B. Evolution de l’intestin primitif
1/ Evolution de l’intestin antérieur
L’intestin antérieur ou crânial correspond à la partie comprise entre la membrane
pharyngienne et les diverticules hépatobiliaires et hépatiques. Il est subdivisé en 2
parties : la partie crâniale de l’intestin antérieur = intestin pharyngien (au niveau de
l’appareil pharyngien) et la partie caudale de l’intestin antérieur.
a- L’intestin pharyngien L’appareil pharyngien est un appareil situé entre la membrane cloacale et l’oropharynx à
partir duquel s’étendent le plus souvent 6 arcs pharyngiens (le nombre d’arcs peut varier), et
qui se développe au niveau de la région stomodéale. Ces arcs latéraux s’étendent vers la ligne
médiane et vont plus ou moins loin.
L’appareil pharyngien est constitué d’épiblaste à la surface, d’entoblaste en profondeur
(qui correspond à l’intestin pharyngien), et de tissu conjonctif entre les deux (=
mésenchyme) et va former des éléments de la région faciale, cervicale et cardiaque.
Le 1er arc branchial est formé de :
- 2 expansions supérieures qui se développent latéralement cette partie crâniale du 1er
arc forme les bourgeons maxillaires = pomettes
- 2 expansions inférieures qui se rejoignent sur la ligne médiane cette partie caudale
donne la région mandibulaire
Le 1er arc joue donc un rôle essentiel dans la formation de la face. La condensation du
mésenchyme contenu dans les 2 premiers arcs va former le cartilage de MECKEL (pour le 1er
arc) et le cartilage de REICHERT (pour le 2ème arc).
Le cartilage de Meckel va entre autres donner naissance à
2 osselets de l’oreille interne et permettre la formation des
structures osseuses et cartilagineuses de la mandibule.
NB : Le cartilage de Reichert quant-à-lui va donner le 3ème
osselet de l’oreille interne ainsi que le processus styloïde et
l’os hyoïde.
Le 2ème arc vient recouvrir les arcs 3 à 6 pour former la
région cervicale.
Chaque arc pharyngien contient un arc vasculaire =
arc aortique. L’ensemble de ces arcs aortiques va
participer à la formation des vaisseaux de la base du
cœur (principalement au niveau des arcs 3 à 6, cf. cours
d’embryologie du système cardiovasculaire au T1).
L’entoblaste de l’appareil pharyngien permet la
formation des structures à signification interne et
donne naissance aux cellules épithéliales qui tapissent la lumière et les glandes annexes
de la région cervico-faciale :
- ensemble des cellules épithéliales qui tapissent la cavité buccale, les fosses nasales,
l’oropharynx et les glandes associées(au niveau du 1er et 2ème arc pharyngien)
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Les glandes salivaires principales et accessoires se forment à partir d’un bourgeonnement du
revêtement entoblastique.
- la langue
- les thyréocytes de la glande thyroïde : par épaississement de l’entoblaste à la base de la
langue au niveau d’une ouverture borgne = foramen caecum, puis migration des cellules
pour former un cordon = tractus thyréoglosse (relie la langue et la future glande thyroïde)
qui s’étale à sa partie distale au niveau de la partie caudale de l’intestin cranial ;
développement en avant des futures structures respiratoires et organisation en follicules
thyroïdiens.
Le tractus thyréoglosse finit par disparaitre la thyroïde n’est plus exocrine mais
endocrine
NB : Il peut y avoir des malformations congénitales avec persistance du tractus thyréoglosse
qui peut alors conduire à la formation de kystes du tractus thyréoglosse. On peut également
avoir dans de rares cas des anomalies de la migration des thyréocytes qui au lieu de migrer
vers la région cervicale, sont restés dans la région buccale, derrière la langue.
Remarque : Les thyréocytes (même en cas d’anomalies de la migration) sont toujours
médians ! Si lors d’une scintigraphie à l’iode on met en évidence des cellules qui captent de
l’iode dans les régions latérales, il ne s’agit en aucun cas de vestiges embryonnaires. Cela
révèlerait plutôt un carcinome thyroïdien métastatique.
- La trompe d’Eustache = trompe auditive (à partir de la 1ème poche entobranchiale située
entre le 1er arc et le 2ème arc)
- La glande parathyroïde : migration des cellules entoblastiques de la 3ème poche
entobranchiale située entre le 3ème et le 4ème arc en direction de la région cervicale le long
de la ligne médiane
- Thymus : migration des cellules entoblastiques de la 3ème poche entobranchiale plus
profondément dans la région cervicale. Le thymus est un organe lympho-épithélial qui
permet la maturation des lymphocytes en lymphocytes T pendant l’enfance
La formation de la région faciale à partir des cellules épiblastiques et des organes à l’intérieur
à partir de l’entoblaste est sous l’influence de structures nerveuses provenant des crêtes
neurales. Le nerf trijumeau (= nerf crânien V) permet ainsi la formation des différentes
structures qui se différencient à partir du 1er arc pharyngien principalement (aussi un peu
2ème arc). Il est composé de 3 branches :
- 1 branche qui innerve la portion crâniale du 1er arc futur nerf maxillaire
- 1 branche qui innerve la portion caudale du 1er arc futur nerf mandibulaire
- 1 branche qui innerve les yeux futur nerf ophtalmique
Le nerf trijumeau est donc le nerf architecte lors de la formation de la face.
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b- Partie caudale de l’intestin antérieur
La partie caudale de l’intestin antérieur va donner naissance à des éléments du système
digestif : estomac, œsophage, 1ère partie du duodénum et moitié de D2.
A partir de la partie caudale de l’intestin antérieur va également se former la
filière respiratoire :
L’entoblaste de la partie inférieur de l’intestin antérieur va bourgeonner et se
diviser successivement dans le mésenchyme. Il y a ensuite un processus de
cloisonnement de la filière digestive et respiratoire (sauf dans certains cas ou
les 2 filières ne se séparent pas correctement fistule trachéo-
oesophagienne ; cf. cours d’embryologie du système cardiorespiratoire au T1).
Il se forme aussi les diverticules hépatobiliaires et pancréatiques par bourgeonnement de
l’entoblaste de la portion caudale de l’intestin antérieur.
Les cellules conjonctives contenues dans les différents organes issus de la partie caudale de
l’intestin antérieur proviennent du mésoblaste du splanchnopleure et des cellules nerveuses des
crêtes neurales migrent pour venir innerver les structures.
2/ Evolution de l’intestin moyen
L’intestin moyen (rappel : partie de l’intestin primitif vascularisé par la future artère
mésentérique supérieure) commence au niveau de l’abouchement des voies hépatobiliaire et
pancréatique. Les cellules entoblastiques de l’anse de l’intestin primitif vont donner l’ensemble
des cellules qui tapissent la lumière et les glandes annexes du :
- Duodénum : 2ème partie de D2, D3, D4
- Iléon et jéjunum
- Côlon droit : caecum, appendice, côlon ascendant et la partie droite du côlon transverse
Les plexus nerveux des structures intestinales et du côlon proviennent des cellules nerveuses des
crêtes neurales qui ont subi un processus migratoire.
Parallèlement à la prolifération des cellules entoblastiques pour la formation des différents
éléments du TD, il y a colonisation de la lumière du TD. Il s’en suit un processus de
reperméabilisation de la lumière du TD par vacuolisation. S’il y a des anomalies lors du
processus de reperméabilisation, il y a un risque d’atrésie = oblitération de la lumière du TD.
Remarque : Selon Barbet, ce n’est pas un processus de rotations successives qui permet
d’expliquer la structure finale de l’intestin grêle. Ce serait plutôt un mécanisme de croissance
différentielle avec un glissement sur le péritoine des segments digestifs les uns sur les autres
qui aboutirait à la formation des nombreux replis et anses de l’intestin.
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3/ Evolution de l’intestin postérieur
Tout d’abord, le cloaque se cloisonne : cela conduit à la séparation des filières urogénitale
et digestive.
Les cellules entoblastiques de l’intestin caudal vont donner naissances à l’ensemble des
cellules qui tapissent la lumière et les glandes annexes du côlon gauche, soit :
- Partie gauche du côlon transverse
- Côlon descendant
- Côlon sigmoïde
- Rectum
- Partie haute du canal anal
Le proctodéum correspond à la partie basse du canal anale d’abord bordé par de l’entoblaste
puis bordé par de l’épiblaste (qui va former un épithélium malpighien non kératinisé).
Remarque : Au début de la période fœtale, il y a ouverture des membranes pharyngienne et
anale. Les enzymes digestives produites dans l’estomac et l’intestin du fœtus s’échappent par
l’orifice anal : lors d’une analyse de la composition du liquide amniotique à ce moment-là, on
peut détecter la présence d’enzymes digestives. Avec la formation des appareils sphinctériens,
le fœtus devient continent (une oblitération de la lumière du TD est désormais possible) : le
taux des enzymes digestives présentes dans le liquide amniotiques diminue.
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Fiche récapitulative
Histologie du TD
Les cellules musculaires du TD sont principalement de type lisse. Ces cellules s’assemblent et
forment une couche musculaire-muqueuse interne fine et une musculeuse, plus épaisse et
périphérique (elle est constituée de deux couches séparées par la lame myentérique).
On observe quelques structures musculaires particulières : les sphincters. Notons le pylore et le
sphincter anal.
La coordination de la contraction du TD est assurée par le système nerveux intrinsèque du TD.
Ce système nerveux intrinsèque est sous influence Σ et PΣ.
Ce système nerveux est très organisé, les corps des cellules nerveuses forment des
ganglions/plexus. On distingue le plexus sous-muqueux du plexus myentérique.
Embryologie du TD
La formation de l’intestin primitif commence vers le stade 10 (j22). Un tube de nature
entoblastique se développe selon un axe longitudinal. Il s’en suit une colonisation de cet axe par
des cellules nerveuses provenant des crêtes neurales.
Ce tube est divisé en 3 territoires : l’intestin antérieur, moyen et postérieur.
Evolution de l’intestin primitif
Intestin antérieur :
On différencie l’évolution de sa partie :
-craniale (cellules épithéliales qui tapissent la lumière et les glandes annexes de la région cervico-
faciale)
-de sa partie caudale. (estomac, œsophage, D1 et moitié de D2)
NB : des bourgeonnements de l’entoblaste formeront également la filière respiratoire, le foie, le
pancréas..
Intestin moyen :
Il constitue la 2ième partie de D2, D3, D4. Mais aussi l’Iléon, le Jéjunum, colon Droit et la partie droite
du Colon Transverse.
Intestin postérieur :
Il devient la partie gauche du colon transverse, le colon gauche, le colon Sigmoïde, le Rectum et la
partie haute du canal anal.
Au début de la période fœtale, on observe l’ouverture des membranes pharyngienne et anale.
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UE6 – Tube digestif et nutrition –
Physiologie – Cours n°2 RT : DALIBOT Julie
09/01/2017
RL : SOUBOU Diem
Pascal HOUILLIER
Sécrétions digestives
I. Sécrétions gastriques A. Structure d’une « glande » gastrique B. Composition éléctrolytique du liquide gastrique C. Les cellules sécrétantes de l’épithélium gastrique D. Contrôle de l’activité de la cellule pariétale E. Modification du pH et de la sécrétion d’acide au cours d’un repas F. Régulation de la sécrétion d’acide gastrique G. Sécrétion du facteur intrinsèque H. Sécrétion de pepsinogène I. Sécrétion du mucus J. Régulation de la satiété
II. Sécrétions pancréatiques A. Composition du liquide pancréatique B. Modèle du transport électrolytique du HCO3- C. Composante enzymatique D. Régulation de la sécrétion pancréatique E. Inhibition de la sécrétion pancréatique
III.Sécrétions biliaires
A. Constitution de la bile B. Rôle des acides biliaires C. Modèle de transport ionique dans les canaux biliaires et la vésicule
biliaire D. Régulation des sécrétions biliaires E. Pigments biliaires F. Lithiase biliaire
Abréviations : HCl : acide chlorhydrique, CCK : cholécystokinine, Ach : acétylcholine, ECL : enterochromaffin-like
Mot du RT : On étudiera dans ce cours les sécrétions gastriques, pancréatique et biliaire. Ce cours peut être retrouvé sous un format écrit par la société française de gastroentérologie « les fondamentaux de la pathologie digestive ».
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Avant- propos
Petit rappel sur les modes de communication entre les cellules, observables dans la paroi
du tube digestif :
Mode endocrine : une cellule sécrète une hormone qui est libérée dans la circulation sanguine de manière à atteindre sa cible située à distance de la cellule sécrétrice.
Mode neurocrine : la cellule cible est régulée par un médiateur fabriqué par un neurone à propriété endocrine. Cette cellule neuro-endocrine est dépendante de son environnement et notamment de l’intégration des stimuli afférents via un interneurone.
Mode paracrine : Une cellule élabore et sécrète un médiateur dans son environnement qui va agir sur les cellules de proximité sans emprunter la circulation. La régulation paracrine suppose une proximité entre la cellule sécrétrice et la cellule cible.
D’autre type de régulation peuvent exister comme le mode autocrine ou intracrine.
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I. Sécrétions gastriques
Pour les sécrétions, on divise l’estomac en trois régions :
- Région cardiale (haut de l’estomac) : < 5% : sécrétion de mucus, pepsinogène, ghréline. - Région oxyntique (corps de l’estomac) : 75% : sécrétion de HCl, mucus, pepsinogène,
facteur intrinsèque, ghréline, lipase gastrique. - Région pylorique (antre gastrique) : 20-25% : sécrétion de gastrine, mucus, pepsinogène.
Toutes les zones de l’estomac sont capables de sécréter du mucus (protection de la muqueuse gastrique) et des enzymes protéolytiques (pepsinogènes : proenzymes).
A. Structures d’une « glande » gastrique
Ce qu’on appelle « glande » gastrique représente en fait un repli de l’épithélium dans la paroi, ce n’est pas une glande à proprement parler.
Au niveau de ce repli, il y a une hétérogénéité cellulaire, c’est-à-dire différents types de cellules avec différents types d’activités. De la surface à la profondeur de la glande gastrique on a :
les cellules épithéliales de surface les cellules muqueuses les cellules souches les cellules pariétales (oxyntiques) les cellules principales les cellules endocrines
B. Composition électrolytique du liquide gastrique
La composition du liquide gastrique va varier selon si l’on est à jeun ou qu’on vient de prendre un repas :
On observe une baisse considérable de la concentration de sodium en situation postprandiale, et une hausse des concentrations de Cl- et de H+, par rapport à la situation de jeûne.
Pour faire court, à jeun le liquide gastrique est composé de NaCl et est sécrété en faible débit. En situation postprandiale, il contient presque exclusivement du HCl et le débit de sécrétion est considérablement augmenté (variation quantitative et qualitative).
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C. Les cellules sécrétantes de l’épithélium gastrique
Il existe différentes cellules dans les glandes gastriques :
- les cellules épithéliales de surface, dont l’activité est maximale à jeun, sont responsables de l’excrétion de bicarbonates, et de sodium.
- Les cellules pariétales, dont l’activité est augmentée en postprandial, sont responsables de l’excrétion de HCl. Elles contiennent une pompe H/K-ATPase de type 1 à leur membrane apicale (sortie de H+ et absorption de potassium). Elles contiennent également, à leur membrane apicale un canal chlore (permettant la sortie de chlore, pouvant former rapidement du HCl avec les H+ produits) et un canal potassique.
La composition du liquide de l’estomac sera la résultante des deux activités sécrétoires et aussi du débit auquel chaque type de cellules sécrète. L’activité des cellules pariétales devient majoritaire en situation postprandiale.
On s’intéresse à la cellule pariétale, dont la morphologie peut être modifiée selon l’état d’activation :
- à jeun, la surface d’échange de la cellule avec la lumière de l’estomac est faible, car les membranes tubulo-vésiculaires situées dans le cytosol ne sont pas fusionnées avec la membrane plasmique. L’activité sécrétoire est donc faible.
- En revanche, en situation postprandiale, la surface d’échange est augmentée (fusion des membranes), et le nombre de mitochondries est plus important.
Dans la cellule pariétale,
pouvant sécréter du HCl, on
observe les mouvements d’ions
suivants :
- Une sécrétion de K+, par le
canal potassique et sa
réabsorption par la pompe
H/K-ATPase à la membrane
apicale - Une sécrétion de Cl- et de
H+ (donc de HCl)
respectivement par le canal
chlore et la pompe H/K-ATPase
Les ions H+ sont produits par l’hydrolyse de l’eau et s’accompagne de la production de bicarbonates. Pour maintenir le pH intracellulaire, la cellule doit se débarrasser du HCO3-, action rendue possible par l’échangeur Cl-/HCO3- sur la membrane basolatérale.
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D. Contrôle de l’activité de la cellule pariétale
La cellule pariétale contient sur sa membrane basolatérale des récepteurs à différents types de molécules capables de potentialiser ou d’inhiber son activité.
Les molécules augmentant l’activité de la cellule sont :
- la gastrine et son récepteur CCKB - l’acétylcholine et son récepteur muscarinique M3
La chaine d’action est la même pour ces deux récepteurs : la liaison de la molécule au récepteur active une protéine Gq, ce qui en fin de compte active PKC, permettant d’augmenter l’activité de la H/K-ATPase, augmentant la production de HCl
- le récepteur H2, dont la liaison avec l’histamine mène à l’activation de la PKA, aboutissant à l’augmentation de l’activité de la pompe H/K-ATPase, et donc de l’activité de la cellule pariétale.
Deux molécules peuvent inhiber l’activité de la cellule pariétale, lors de la liaison avec leur récepteur membranaire : la somatostatine et la prostaglandine.
E. Modification du pH et de la sécrétion d’acide au cours d’un repas
Modification de la sécrétion d’acide :
Après un repas, on observe une modification considérable de la sécrétion d’acide dans la lumière de l’estomac.
- En condition de jeûne → sécrétion très faible d’HCl. - Après un repas, la sécrétion augmente très rapidement, avec une multiplication de la sécrétion
d’un facteur 30. - Elle décroît après ce temps pour revenir à la situation basale.
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Modification du pH :
- pH basal à jeun entre 1 et 2. - En postprandial, on voit une augmentation du pH
gastrique passant de 2 à 4-5 malgré le fait que la sécrétion d’acide augmente. En effet,
l’arrivée dans l’estomac du bol alimentaire consomme de l’acide. C’est un système tampon.
- Lorsque ce phénomène est arrivé à son terme, les ions H+ restent libres dans la lumière ce qui fait diminuer le pH jusqu’à 1-2.
F. Régulation de la sécrétion d’acide gastrique
Pour cette régulation, on distingue trois phases :
- la phase céphalique - la phase gastrique - la phase intestinale
a) La phase céphalique :
Elle a lieu avant la première déglutition, initiée par la vue, l’odeur, le goût des aliments. Il y a alors stimulation du nerf vague et des neurones du système nerveux entérique qui augmentent la sécrétion de gastrine par les cellules G : Ce qui d’une part augmente l’activité des cellules pariétales (↗ de sécrétion de HCl) et d’autre part stimule les cellules ECL produisant de l’histamine (↗ sécrétion HCl)
La stimulation des neurones du système nerveux entérique augmente la concentration d’Acétylcholine (ACh), activant la cellule pariétale (↗ sécrétion d’HCl).
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b) La phase gastrique :
L’estomac est distendu par le repas, on a donc une puissante stimulation de l’activité vagale et libération d’ACh par le système nerveux sympathique. Augmentation de la sécrétion d’histamine et de gastrine.
Les peptidases présentes initialement dans l’estomac dégradent les premières protéines. Les petits peptides libérés activent la sécrétion de gastrine.
La phase gastrique est la période où l’ACh augment le plus. La sécrétion d’acide par la cellule pariétale est donc fortement augmentée durant cette phase.
Dès cette phase, on observe la mise en place d’un début de rétrocontrôle qui fait intervenir la somatostatine, qui est sécrétée par les cellules D activées par la baisse du pH.
La somatostatine va agir :
- directement par inhibition de la sécrétion d’acide par les cellules pariétales.
- Indirectement par inhibition de la sécrétion de gastrine par les cellules G et d’histamine par les cellules ECL.
Le rétrocontrôle négatif exercé par la somatostatine est au départ bien suffisant pour contrebalancer les effets positifs des autres médiateurs. Les déterminants négatifs prendront le dessus pendant la phase intestinale.
c) La phase intestinale
Elle se définit comme le moment où les produits alimentaires commencent à arriver dans le duodénum.
La distension de l’intestin ainsi que l’arrivée de peptides et d’acides aminés dans le duodénum vont agir sur des cellules endocrines présentes dans le duodénum et capables de sécréter de la gastrine.
Pendant cette phase, la baisse du pH dans la lumière du duodénum (=arrivée de liquide acide), la présence d’acide gras dans la lumière du duodénum et l’hyper osmolarité du liquide présent dans le duodénum sont des déterminants négatifs de la sécrétion d’acide.
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Cela va déclencher des voies inhibitrices de la sécrétion d’acide, mettent en jeu la synthèse d’entérogastrone (sécrétine, CCK, GIP, bulbogastrone) et en stimulant des récepteurs de SN entérique. On aboutit à un effet inhibiteur non seulement sur la cellule pariétale mais aussi sur des cellules sécrétrices de gastrine.
G. Sécrétion du facteur intrinsèque
Le facteur intrinsèque est une glycoprotéine de poids moléculaire PM= 55000 Da, sécrétée par les cellules pariétales. Il est nécessaire à l’absorption de la vitamine B12. La production de cette glycoprotéine est la seule fonction gastrique indispensable à la vie.
Les déterminants de la sécrétion du facteur intrinsèque sont les mêmes que ceux de la sécrétion d’acides.
H. Sécrétion de pepsinogène
Elle se fait par les cellules principales. Les pepsinogènes sont des proenzymes qui ont une activité protéolytique quand pH < 3 (fonctionnent au pH gastrique). Ils digèrent jusqu’à 20% des protéines alimentaires mais il s’agit d’une digestion accessoire; c’est-à-dire qu’en absence de pepsinogène, la capacité de digestion des enzymes pancréatiques est largement suffisante.
Les pepsinogènes sont séparés en deux groupes :
- groupe I : sécrétés par la muqueuse oxyntique - groupe II : sécrétés par l’ensemble de l’estomac et par les glandes de Brumer duodénales.
La sécrétion de pepsinogènes est soumise à une stimulation beta adrénergique, de la sécrétine ou de VIP, permettant une activité exocytose AMPc-dépendante. L’activité exocytose calcium-dépendante est stimulée par l’ACh, le CCK, la gastrine.
I. Sécrétion de mucus
La sécrétion de mucus est indispensable car elle protège la muqueuse gastrique des agressions
chimiques et des agressions mécaniques.
Le mucus est visqueux, propriété qui lui est donnée par les glycoprotéines (chaines proteiques recouvertes d’hydrates de carbones protégeant la glycoprotéine de la dégradation protéolytique) qui le composent. Les glycoprotéines sont composées à 85% d’hydrates de carbone (65% de galactase et N-acétylgycosamine). Elles sont sous forme de monomères qui peuvent s’associer en tétramères (PM de 2 000 000 Da) par ponts ce qui leur confèrent leur viscosité. Cependant, les pepsinogènes à activité protéolytique peuvent transformer les glycoprotéines tétramériques en monomères, il faut donc une synthèse permanente de mucus, renforcée en situation de sécrétion d’acide maximale. Une sécrétion de bicarbonates par les cellules épithéliales est également nécessaire pour augmenter le pH à la surface de l’estomac (gel au pH de 7 maintenu à la surface sur une épaisseur d’environ 1mm). La sécrétion de mucus est stimulée par la distension mécanique de l’estomac, les prostaglandines, et des stimuli sympathique et parasympathiques. Une inhibition est causée par les AINS.
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J. Régulation de la satiété
L’estomac est une glande endocrine capable de sécréter des hormones comme la ghréline. Cette
hormone agit sur la libération de l’hormone de croissance GH. On peut donc l’appeler GH
releasing hormone, ce qui donne le nom de ghréline.
Elle agit à deux étages sur le SNC :
- à l’étage hypophysaire, elle stimule la libération de GH - à l’étage hypothalamique, elle agit sur le centre régulateur de la faim.
La ghréline est la seule hormone qui favorise la faim, alors que plusieurs hormones favorisent la satiété. Sa sécrétion est donc maximale en période de jeûne.
II. Sécrétion pancréatique exocrine
Le pancréas est une glande endocrine et exocrine de masse de 100g. On s’intéresse ici à sa fonction exocrine. Il produit de cette manière 1L/j de sécrétions, qui sont composées d’une phase aqueuse : sécrétions alcaline activées par la sécrétine, et une phase enzymatique : sécrétions activées par la cholécystokinine (CCK).
La sécrétion pancréatique, réalisée par les acini, est maximale en période postprandiale, et minimale en période de jeûne. Ces acini sécrètent le liquide pancréatique primitif qui va circuler dans les canaux excréteurs jusqu’au duodénum. Sa composition se modifie tout au long de son trajet dans les canaux. La composition du liquide n’est donc pas la même à la sortie de l’acini et lorsqu’il se verse dans le duodénum.
A. Composition du liquide pancréatique
La composition du liquide pancréatique est variable.
En période de jeûne :- débit de sécrétion faible - riche en NaCl, mais pauvre en K+ et HCO3-.
Sa composition est proche de celle du plasma. En postprandial :
- débit de sécrétion élevé - riche en bicarbonate et en sodium, pauvre en chlore et potassium.
Le liquide devient alcalin, ce qui lui permet de neutraliser l’acidité provenant de l’estomac. Pendant cette période, on a donc une augmentation du pH duodénal (de pH=1 à pH=6), ce qui permet le bon fonctionnement des enzymes pancréatiques.
B. Modèle du transport électrolytique de HCO3-
Dans les cellules épithéliales des canaux pancréatiques, à la face apicale on retrouve notamment
des échangeurs HCO3-/Cl-, permettant de faire sortir du bicarbonate dans la lumière. Toujours à la membrane apicale, se situent les canaux CFTR, libérant du chlore hors de la cellule. Ainsi le chlore peut faire des allers-retours en dehors et dans la cellule pour faire sortir de l’HCO3-. Au fur et à mesure de l’avancement dans les canaux pancréatique, le liquide s’appauvri donc en chlore et s’enrichit en bicarbonate.
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Ces mouvements d’ions sont activés en présence de sécrétine, dont la quantité est maximale en période postprandiale et minimale et période de jeûne.
C. Composante enzymatique
On distingue trois principaux types d’enzymes présentes dans le liquide pancréatique :
Les enzymes protéolytiques (protéases) : sécrétées sous forme inactive, ce sont des proenzymes, ce qui évite que le pancréas ne se digère lui-même. Il y a les trypsinogènes (33% des enzymes sécrétées), les chymotrypsinogènes (1.7%), les procarboxypeptidases (19%), les proélastases (4.3%), les ribonucléases (0.5%).Ces proenzymes sont activées lorsqu’elles entrent en contact avec les aliments dans le duodénum. L’entéropeptidase produite uniquement dans le duodénum permet de transformer le trypsinogène en trypsine, qui elle peut soit s’auto-activer, soit activer d’autres proenzymes.
UNE enzyme glycolytique : l’amylase (5.3%) Les enzymes lipolytiques :
- la triacylglycérolhydrolase (digère les triglycérides) - la cholestérolesterhydrolase (digère le cholestérol) - la phospholipase A2 (digère les lipides).
Quand on parle dans le langage courant de lipase pancréatique, c’est la triacylglycérolhydrolase que l’on désigne.
L’activité de sécrétion enzymatique acinaire est contrôlée par des déterminants. Ils provoquent des phosphorylations sur des protéines intracellulaires régulatrices et la fusion de structures
(granules de zymogènes) qui contiennent les enzymes ou pro-enzymes avec la membrane plasmique.
Ces facteurs sont :
- VIP et sécrétine qui agissent via la voie de l’AMPc - ACh (via son récepteur M3), CCK (via son récepteur CCK1) et GRP qui agissent par une voie faisant
intervenir une élévation de la concentration de calcium.
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D. Régulation de la sécrétion pancréatique
Tout comme pour l’estomac la sécrétion pancréatique suit trois phases de régulation :
a) La phase céphalique
25% de la sécrétion totale. Initiée par la vue, l’odeur, le goût, etc de la nourriture, et la
mastication. Le médiateur principal est le nerf vague. Au cours de cette phase, on observe
principalement un renforcement de la sécrétion hydro-électrolytique.
b) La phase gastrique
10% de la sécrétion pancréatique totale. C’est la distension gastrique qui permet d’initier cette
phase. Le médiateur principal est l’activation du nerf vague et du système nerveux entérique.
c) La phase intestinale
Elle contribue à 65% des sécrétions totales. Une baisse du pH duodénal (≺4.5), due à l’arrivée de liquide acide dans le duodénum, et la présence de peptides, d’acides aminés, de monoglycérides, d’acides gras, initie cette phase. Les principaux médiateurs sont la sécrétine (qui réagit au pH), la CCK (qui réagit à la présence d’AA, de peptides etc.), et le vague (en conséquence de la distension du duodénum). Ces hormones favorisent l’importante sécrétion de liquide et d’enzymes pancréatiques durant cette phase.
E. Inhibition de la sécrétion pancréatique
Lorsque le repas a été digéré et donc absorbé, le signal qui arrive au pancréas provient des conséquences de cette absorption : augmentation de la glycémie et de la concentration en acides aminées dans le plasma. Ces variations de concentration de glucose et d’AA vont avoir des conséquences sur la sécrétion d’hormones comme le glucagon et la somatostatine qui elles-mêmes vont agir en inhibant la sécrétion pancréatique (hydro-électrolytique et enzymatique).
III. Sécrétion biliaire
Elle est réalisée par les hépatocytes qui sont des cellules épithéliales organisées en travée autour d’une veine centrolobulaire. Chaque hépatocyte possède un pôle en contact avec les canalicules biliaires et un pôle opposé au contact du sang porte.
Les veines biliaires confluent pour former les veines extra-hépatiques vers la vésicule biliaire, où est stockée la bile en attendant d’être sécrétée (elle sera sécrétée après un repas). L’épithélium des voies biliaires forme une monocouche permettant le transport ionique.
A. Constitution de la bile
La bile est constituée au 2/3 d’acides biliaires, de 23% de phospholipides, de 5% de protéines, de 4% de cholestérol et de ≺1% de bilirubine (colore la bile).
Les hépatocytes fabriquent les acides biliaires et les excrètent dans les voies biliaires.
On peut établir une analogie entre les sécrétions biliaires et les sécrétions pancréatiques notamment par le fait que les deux sécrétions sont déversées au même endroit dans le duodénum. Autre point commun : le liquide sécrété par les hépatocytes, qui contient les acides biliaires, est
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au départ proche de la composition du plasma ; lors de son cheminement dans les voies biliaires, sa composition se modifie s’enrichissant en bicarbonates et s’appauvrissant en chlore.
Les acides biliaires dérivent du cholestérol. Les hépatocytes transforment le cholestérol en 2
acides biliaires primaires : l’acide cholique et l’acide chénodéoxycholique. Ces acides biliaires primaires sont conjugués à des acides aminés comme la glycine et la taurine, ce qui a pour effet d’augmenter leur solubilité en milieu aqueux.
A la jonction iléo-cholique, les acides biliaires primaires rencontrent des bactéries qui les transforment en acides biliaires secondaires. Le passage d’acide biliaire primaire à secondaire
ne change pas la fonction de ces sels.
Les acides biliaires peuvent être réabsorbés à la fin de l’intestin grêle, ils sont alors transportés par le sang porte vers les hépatocytes où ils seront recyclés. Cette réabsorption peut être faite de manière active pour les acides biliaires primaires conjugués ou de manière passive pour les acides secondaires déconjugués. Dans le foie, les hépatocytes ont la capacité de les réhydroxyler et de les reconjuguer pour les libérer à nouveau dans le duodénum.
Chez un adulte en bonne santé, on compte environ 15g d’acides biliaires sécrétés par jour, dont seulement 0.5g synthétisés de novo, le reste étant donc issu du cycle entéro-hépatique.
Si on retire l’iléon terminal, on perd la capacité de réabsorption d’acides biliaires. Les hépatocytes devront donc produire une plus grande quantité d’acide biliaires (ce qu’ils peuvent faire assez facilement) ; une autre conséquence sera la quantité anormalement élevé d’acides biliaires dans le colon qui n’est pas bien équipé ce qui peut provoquer des phénomènes diarrhéiques, ainsi qu’une perte de cholestérol.
B. Rôle des acides biliaires
Un acide biliaire possède une face lipophile et une face hydrophile.
Il intervient dans les processus de digestion et d’absorption des substances hydrophobes (lipides). Pour cela il faut utiliser des structures spécifiques comme des micelles ou des gouttelettes d’émulsion. La périphérie des micelles est formée par le pôle hydrophile des acides biliaires. Leur pôle hydrophobe est à l’intérieur permettant aux lipides situés dans les micelles de rester en solution dans le milieu aqueux.
Pour former les micelles, il faut une quantité suffisante d’acides biliaires concentration micellaire critique.
Ces structures jouent un rôle essentiel dans les processus d’élimination et de la régulation du stock de cholestérol.
C. Modèle de transport ionique dans les canaux biliaires et la vésicule biliaire
Comme dans les canaux pancréatiques, les cellules des canaux biliaires possèdent à leur membrane apicale un échangeur chlore/bicarbonate (sortie de HCO3-) mais possède en plus deux canaux chlore dont un CFTR. En cas de mucoviscidose, le canal CFTR n’est pas
fonctionnel mais cette perte de fonction est compensée par le 2ème canal qui fait également sortir du chlore. Ainsi la mucoviscidose a des effets beaucoup moins délétères sur les sécrétions biliaires.
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D. Régulation des sécrétions biliaires
Après un repas, ce qui se produit mécaniquement dépend en grande partie du nerf vague et de la sécrétion de CCK et de sécrétine. Le vague va permettre de relaxer le sphincter d’Oddi (entre les voies bilio-pancréatiques et le duodénum) qui laisse passer les liquides biliaires et pancréatiques (fibres relaxantes qui utilisent comme neuromédiateurs le NO et le VIP). L’activation du vague permet aussi de libérer de l’ACh qui va initier la contraction de la vésicule biliaire (renforcée par la CCK).
E. Les pigments biliaires
La coloration jaune de la bile est due la bilirubine, produit par dégradation des hématies dans le système réticulo-endothélial. Elle est éliminée principalement par voie biliaire sous forme conjuguée avec l’acide glycuronique, grâce à l’enzyme glycuronyltransférase.
La maladie de Gilbert est causée par un défaut de la glycuronyltransférase à l’état hétérozygote. La forme homozygote est plus grave, on la retrouve dans le syndrome de Cringler Najjar : la bilirubine ne pouvant plus être dégradée, elle est neurotoxique pour les nouveau-nés.
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F. La lithiase biliaire
Les lithiases biliaires sont des maladies fréquentes dans la population (10-20%). Dans cette maladie, des calculs se forment dans la vésicule biliaire.
- Calculs de cholestérol (dans 85% des cas) : ils sont radio-transparents, dus à une cristallisation du cholestérol lorsque la capacité de solubilisation par les micelles n’est plus suffisante.
- Calculs de bilirubinate de calcium (15% des cas) : radio-opaques.
Pour terminer, voici les 5 QCM donnés dans le cours :
QCM1 : La sécrétion acide de l’estomac est assurée par – A- les cellules principales
– B- les cellules pariétales
– C- les cellules G sécrétant la gastrine
– D- les cellules D
– E- les cellules à mucus
QCM2 : La sécrétion acide de l’estomac est activée par – A- la gastrine
– B- l’acétylcholine
– C- l’histamine
– D- la somatostatine
– E- la cholecystokinine (CCK)
QCM3 : Le facteur intrinsèque – A- est sécrété par les cellules épithéliales du jéjunum
– B- est une glycoprotéine
– C- est nécessaire à l’absorption de la vitamine B12
– D- permet la digestion de l’amidon
– E- permet la digestion des triglycérides
QCM4 : La sécrétion pancréatique exocrine – A- augmente après un repas
– B- est riche en trypsinogène
– C- est riche en lactase
– D- est activée par la cholécystokinine
– E- est activée par la somatostatine
QCM 5 : Les acides biliaires – A- sont des métabolites du cholestérol
– B- constituent une part minoritaire de la bile
– C- sont nécessaires à la digestion des molécules liposolubles
– D- sont sécrétés à débit constant au cours de la journée
– E- colorent la bile
Réponses : Q1-B Q2-ABC Q3-BC Q4-ABD Q5-AC
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Fiche récapitulative
A. Sécrétion Gastrique
L'estomac est découpé en trois régions : cardiale (5%), oxyntique (75%) et pylorique (20E25%),
il est constitué de nombreux replis appelés improprement glandes gastriques. L'épithélium gastrique est constitué de plusieurs types cellulaires dont :
- les cellules épithéliales de surface sécrétant les protéines du mucus et le gel - les cellules pariétales qui sont responsables de la sécrétion d’HCl et de facteur intrinsèque (principalement situées dans la région oxyntique) - les cellules endocrines dispersées dans les glandes - les cellules principales responsables de la sécrétion de pepsinogènes
Le liquide gastrique est de composition variable : - en période de jeune il est riche en chlorure de sodium et est sécrété à faible débit (1mL/min) - après un repas il s'appauvri en sodium et s'enrichi en HCl, devient très acide (pH≅1) et le débit sécrétoire augmente considérablement
Les cellules pariétales sont équipées à la partie apicale : de pompes H/K ATPase, canaux potassiques, canaux chlore et à la partie basale d'échangeurs chlore/bicarbonate cela permet l'importante sécrétion de HCl dans la lumière et l'évacuation du bicarbonate formé dans le
cytoplasme vers la circulation à la partie basale. Les déterminants de la sécrétion de H+ sont globalement tout ce qui stimule l’activité de la PKA et de la PKC. Le pH dans l'estomac varie, à l'état basale à jeun il est compris entre 1 et 2, il augmente et passe de 2 à 4-5, à l'arrivé du bol alimentaire par tamponnement des protons puis redescend à 1-2 progressivement.
La régulation de la sécrétion d'acide gastrique selon trois phases : - la phase céphalique (déclenchée par l'odeur, la vue de la nourriture, la pensée, la mastication,...) initie le début de la sécrétion d'acide via le SN entérique et le nerf vague - la phase gastrique (déclenchée par l'arrivée de la nourriture dans l'estomac qui se distend) moment où la majeure partie de l'acide est sécrétée, via une puissante activité parasympathique qui renforce la sécrétion d'acétylcholine et indirectement de gastrine et d'histamine
- la phase intestinale (déclenché par l'arrivée de la nourriture dans le duodénum modifiant différents paramètres : pH acide, hyperosmolarité, acides gras) moment où l'inhibition de la sécrétion d'acide commence à avoir un effet significatif sur les cellules pariétales et les cellules
sécrétrices de gastrine
Les cellules pariétales sécrètent également le facteur intrinsèque indispensable à une absorption correcte de la vitamine B12 indispensable à la survie. Les cellules principales sécrètent des pepsinogènes qui sont des pro-enzymes pouvant être activées à pH acide en pepsine (enzymes protéolytiques actives à pH<3).
Les cellules épithéliales de surface secrètent un liquide riche en bicarbonates et en sodium. Ce liquide alcalin plus le mucus visqueux (grâce aux glycoprotéines) forme une fine couche protectrice contre les sécrétions acides. La distension mécanique de l’estomac, les prostaglandines et les activités sympathiques et parasympathiques stimulent la création de cette couche muqueuse alcaline mais elle est inhibée par les AINS ou tout ce qui inhibe la synthèse de prostaglandines.
L'estomac sécrète la ghréline qui stimule la libération de GH par l'hypophyse et provoque la faim
dans l'hypothalamus.B. Sécrétion Pancréatique
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Le liquide pancréatique est composé de deux phases, une liquide et une enzymatique. La sécrétion du liquide pancréatique est comparable à celle de l'acide gastrique, il est sécrété à faible débit et est riche en chlorure de sodium à jeun mais après un repas le débit augmente et le liquide pancréatique devient très alcalin en s'enrichissant en bicarbonate et en s'appauvrissant en chlore le long des canaux excréteurs, cela permet le bon fonctionnent des enzymes pancréatiques en augmentant le pH duodénal qui passe de 1 à 6. La sécrétion primitive du liquide pancréatique a lieu dans les acini et est proche de la composition du plasma mais change en passant dans les canaux grâce à l'échangeur chlore/bicarbonate qui sécrète le bicarbonate dans la lumière et le canal chlore CFTR (altéré dans la mucoviscidose) qui permet la sortie de chlore pour faire la navette et permettre le fonctionnement de l'échangeur. C'est la sécrétine qui stimule la sécrétion du bicarbonate dans le liquide pancréatique en se fixant à son récepteur à la membrane basale des canaux pancréatiques en période postprandiale tandis que les cholécystokinines (CCK) stimulent les sécrétions enzymatiques.
On retrouve dans les sécrétions pancréatiques 3 familles d’enzymes sécrétées par les cellules acinaires: - les enzymes protéolytiques ou protéases : la trypsinogène est la plus abondante (1/3 des
enzymes sécrétées) - les enzymes lipolytiques ou lipases, la triacylglycérol hydrolase (la plus abondante), qui a été
rebaptisé lipase pancréatique et a pour rôle de digérer les triglycérides - les enzymes glycolytiques qui permet la digestion de l’amidon
La régulation de la sécrétion pancréatique se déroule également en 3 phases tout comme pour l'acide gastrique : - la phase céphalique 25% de la sécrétion totale principalement par l’activation du vague - la phase gastrique 10% de la sécrétion pancréatique totale. Le médiateur principal est l’activation du vague avec son relai dans le SN entérique. - la phase intestinale 65% de la sécrétion pancréatique totale. Lorsque le duodénum se remplit, la sécrétion de la cholécystokinine (CKK) et de la sécrétine, ces hormones vont favoriser l’importante sécrétion de liquide et d’enzymes pancréatiques durant cette phase La phase d'inhibition, des variations de concentration de glucose et d’AA vont avoir des
conséquences sur la sécrétion d’hormones comme le glucagon et la somatostatine qui elles-mêmes vont agir en inhibant la sécrétion pancréatique.
C. Sécrétion Biliaire
Tout comme le liquide pancréatique, il est au début de composition proche du plasma puis lors de son passage dans les voies biliaires, la bile s’enrichit en bicarbonates et s’appauvrissant en chlore mais ces voies biliaires possèdent deux canaux chlore dont CFTR ce qui réduit l'impact de la mucoviscidose sur les sécrétions biliaires grâce au second canal. Les hépatocytes transforment le cholestérol en 2 acides biliaires primaires (acide cholique et l’acide chénodéoxycholique) toujours sous forme conjuguée à des AA. Au contact de bactéries ces acides deviennent des acides biliaires secondaires. Ces acides interviennent dans les processus de digestion et d’absorption des lipides en les conditionnant sous forme de gouttelettes d’émulsion ou de micelles. Au cours de la digestion, via le nerf vague pendant la phase céphalique et gastrique, la vésicule biliaire initie sa vidange, puis pendant la phase intestinale, la sécrétion de CCK induit la vidange de la vésicule biliaire dans le duodénum. Les lithiases biliaires sont des maladies fréquentes, des calculs se forment dans la vésicule biliaire.
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UE6 – SD Physiologie - n°3 11/01/2017
RT : Maximilien de Méritens
RL : Clément Touzet
Physiologie du tube digestif : digestion et absorption
Plan :
I) Le hydrates de carbone A) Généralités B) Digestion et absorption des hydrates de carbones C) Syndromes de malabsorption des hydrates de carbone
II) Les protéines A) Généralités B) Digestion et absorption des protéines C) Syndromes de malabsorption des acides aminés
III) Les vitamines hydrosolubles
A) Généralités B) La vitamine C C) La vitamine B12
IV) Les lipides
A) Généralités B) Digestion et absorption des lipides
V) Les vitamines liposolubles
VI) QCMs VII)Points clés
Objectifs : connaitre et comprendre les mécanismes et les déterminant de l’absorption et de la digestion des hydrates de carbone, protéines, lipides et vitamines.
Mot du RT : Ce cours est assez long, mais il suit une certaine logique répétitive. J’ai essayé de l’épurer au maximum en évitant les images souvent illisibles en noir et blanc sur la ronéo. Je n’ai laissé que les slides qui sont vraiment utiles à la compréhension du texte. Evidement avec le powerpoint en parallèle c’est mieux J’ai volontairement espacé le cours afin de permettre la mise en page de grandes parties en début de page. Allez, force et robustesse !
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Introduction :
La digestion des aliments est un phénomène hétérogène et compartimenté, dans un sens
transversal comme longitudinal.
Concernant le sens transversal, la digestion a lieu dans la lumière, au contact des membranes
cellulaires (ex : épithéliales) ou à l’intérieur des cellules, de façon isolée ou associée en fonction
des différentes catégories alimentaires.
On observe 3 cas de figure concernant l’absorption des molécules par l’intestin :
1) Certaines molécules n’ont pas besoin d’être digérées pour être absorbées : C’est le cas
du glucose et du fructose qui sont directement absorbés par l’épithélium de l’intestin.
2) D’autres complexes moléculaires ne sont pas directement absorbables : il est
nécessaire de faire une digestion chimique à partir d’enzymes (apportées par un organe
appendiculaire : pancréas). Cette digestion va produire des briques élémentaires de
protéines c'est-à-dire des acides aminés et des petits peptides. Ce sont ces derniers vont être
absorbés par l’épithélium de l’intestin.
3) La molécule n’est pas absorbable, c’est le cas du sucre alimentaire qui est un hétéro-
dimère (molécule de fructose + glucose). Il faut le digérer via une enzyme de la paroi
intestinale (sucrase) qui est capable d’hydrolyser le sucrose en fructose et glucose qui eux
sont directement absorbables.
On sait absorber des acides aminés et des petits peptides de 3 ou 4 AA. Les cellules
épithéliales intestinales sont équipées d’enzymes intra cellulaires qui vont pouvoir faire la digestion
de ces petits peptides et libérer les résidus de cette digestion dans la cellule.
Pour certaines catégories, une resynthèse a lieu à l’intérieur de la cellule, comme par
exemple les lipides qui retrouvent leur structure initiale.
Ainsi nous avons :
Les molécules directement absorbables donc pas de digestion : Glucose.
Les hydrates de carbone : digérés en 2 étapes : luminale et membranaire (pas d’étape
intracellulaire). Ou en une seule étape membranaire.
Les protéines : digérées en 3 étapes : luminale, membranaire et intracellulaire.
Concernant la compartimentation longitudinale (spécialisation axiale), tout n’est pas absorbé
n’importe où
La digestion et l’absorption ont majoritairement lieu dans le grêle proximal: plus
on avance dans le grêle, moins les processus de digestion et d’absorption sont intenses.
C’est le cas également pour les vitamines comme le folate, et aussi des ions tels que les
ions calcium et fer, ce dernier étant absorbé majoritairement dans le duodénum.
Ce n’est cependant pas le cas de toutes les substances : les acides biliaires et la
vitamine B12 sont majoritairement absorbés au niveau de l’iléon terminal, car on y
trouve les mécanismes moléculaires nécessaires.
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I. Les Hydrates de carbone
A) Généralités
Les hydrates de carbone sont des éléments importants de l’alimentation, un adulte en consommant
entre 250 et 800 grammes par jours. Ils sont de plusieurs types:
1) L’amidon
L’hydrate de carbone consommé essentiellement est l’amidon et est de deux types :
L’amylopectine, majoritaire (80%), est un polymère de glucose de grande taille (PM≥106)
constitué de monomères de glucose. Elle contient 2 types de liaisons entre les molécules de
glucose : en majorité des liaisons α-1-4 et minoritairement des liaisons α -1-6 qui ont
chacune des conséquences en terme de digestion.
L’amylose (à ne pas confondre avec la pathologie du même nom), est un polymère linéaire
de glucose plus petit que le précédent (PM≥105) et qui contient uniquement des liaisons α
-1-4.
2) La cellulose
La cellulose est un polymère de glucose contenant des liaisons β et n’est donc pas digérable par
l’espèce humaine qui possède seulement l’ α ‑amylase. Elle l’est cependant par les bovins, qui eux
possèdent une β‑amylase.
3) Les disaccharides
Saccharose, lactose.
4) Les monosaccharides
Glucose, fructose
B) Digestion et absorption des Hydrates de carbone
1) La lumière intestinale
La première enzyme qui va intervenir sur les hydrates de carbones est l’alpha-amylase, et
intervient sur l’amidon. Elle est sécrétée à deux endroits : dans la salive et abondamment par le
pancréas.
La digestion de l’amidon commence dans la cavité buccale grâce à l’alpha-amylase contenue dans la
salive mais l’essentiel de la digestion de l’amidon se fait dans la première partie de l’intestin
grêle, après la libération de l’alpha-amylase d’origine pancréatique. A noter que la digestion
de l’amidon s’interrompt dans l’estomac car le pH acide n’est pas compatible avec l’action de l’alpha-
amylase.
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Mode d’action :
- L’alpha-amylase hydrolyse les liaisons alpha-1-4
- Ne fait rien face aux liaisons alpha-1-6 où la digestion s’interrompt.
- L’amylase ne sait pas non plus libérer de glucose en tant que tel.
Les produits de digestion obtenus à partir de l’amidon digéré par l’amylase sont :
Maltose (Dimères de glucose) / Maltotriose (Trimères de glucose) / Dextrines
(Oligomères de glucose qui possède des liaisons α -1-6).
Et rien de tout cela n’est directement absorbable.
En somme, l’alpha-amylase commence le processus de digestion mais il faut d’autres enzymes
pour achever le processus de digestion des hydrates de carbone.
2) Le compartiment juxtamembranaire
La digestion
Les enzymes qui poursuivent la digestion se trouvent dans la membrane apicale des cellules
épithéliales de l’intestin. Il existe une spécialisation:
La lactase : capable de digérer le lactose, un hétérodimère composé d’un glucose et
d’un galactose.
La Sucrase alpha dextrinase ou isomaltase : complexe enzymatique possédant
une double propriété. Elle digère le saccharose en libérant du fructose et du glucose
pendant que sa partie isomaltase est la seule enzyme capable d’hydrolyser les
liaisons alpha-1-6.
La maltase : elle digère le maltose et le maltotriose. Capable d’hydrolyser les
liaisons alpha-1-4 conduisant à des oligomères de glucose sans liaisons alpha-1-6.
A la suite de l’intervention de ces enzymes on obtient des molécules de fructose, de glucose et de
galactose sous forme de monomères, absorbables par l’épithélium intestinal.
Les membranes plasmiques des entérocytes ne sont pas naturellement perméables au glucose,
galactose et fructose, il faut des voies de passages qui sont des transporteurs.
Ces transporteurs sont de 2 types :
Co-transporteur sodium/glucose & sodium/galactose (SGLT1) : le glucose et le galactose
entrent dans la cellule grâce au gradient électrochimique de sodium généré grâce à la
Na/K/ATPAse basolatérale.
Transporteur de fructose GLUT5
La destinée des dextrines produites par l’amylase est l’hydrolyse un par un des glucoses par ces 3
enzymes, on obtient au final du maltotriose.
51
L’absorption.
L’absorption est le transport vectoriel à travers l’épithélium des produits de la digestion et
nécessite donc leur sortie de la cellule pour gagner la circulation.
Les trois produits de digestion (glucose/fructose/galactose) quittent donc la cellule par le
transporteur GLUT2.
Quand tout fonctionne bien, les hydrates de carbone sont majoritairement absorbés dans le
jéjunum. Dans l’iléon terminal, il n’y a plus d’absorption d’hydrates de carbone.
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C) Syndromes de malabsorption.
1) Syndrome de malabsorption du lactose: déficit en lactase
Un déficit en lactase rend difficile la digestion du lactose (contenu par exemple dans le lait de
vache), et concerne la moitié de l’humanité. Bien que peu répandue en Europe, elle l’est beaucoup
plus en Orient et en Afrique.
Dans le cas d’un déficit partiel en lactase, une partie du lactose n’est pas digéré et reste dans
l’iléon terminal où il rencontre des bactéries qui le métabolisent et produisent de l’eau et du
CO2. A la suite d’une prise de lactose, on observe un ballonnement et une distension intestinale,
accompagné de bruits de filtrations (borborygmes) puis de diarrhée due à l’accélération du transit
par les métabolites.
Ce déficit est acquis, il apparait au cours de la vie, et concorde avec les habitudes alimentaires : les
populations atteintes ne consomment pas de lactose. Son caractère acquis fait qu’il n’est pas gênant
lors de l’alimentation du nourrisson où la consommation de lait est principale. L’activité de la
lactase diminue seulement après l’arrêt de la consommation de lait par le nouveau-né.
2) Intolérance congénitale au lactose
L’intolérance congénitale au lactose est un déficit génétique qui est présente dès la
naissance. Il rend impossible l’alimentation du nourrisson par des laits contenant du lactose car
responsable de diarrhée profuse conduisant à la dénutrition et la déshydratation du nouveau-
né. Solution : Utilisation de lait sans lactose.
3) Déficit en sucrase isomaltase Le déficit en sucrase isomaltase est une maladie autosomique récessive présente
majoritairement chez les inuit. Ce déficit est responsable du développement d’un syndrome
clinique d’intolérance aux hydrates de carbone : Distension abdominale, borborygmes,
diarrhée…
4) Malabsorption du glucose & galactose La malabsorption du glucose et du galactose est une pathologie rare et grave qui est due
à un déficit en transporteur glucose/galactose SGLT1. Idem, ce qui n’est pas digéré sera utilisé
par les bactéries provoquant les symptômes susmentionnés.
53
II. Les protéines
A) Généralités
Les protéines proviennent majoritairement de l’alimentation : un adulte consomme plus
d’un gramme de protéine par kg et par jour, ce qui dépasse les besoin nutritionnel (0,7g/kg/jour)
mais correspond aux habitudes alimentaires contemporaines.
Les protéines proviennent aussi du « recyclage » des enzymes. Quand elles ont terminé
leur fonction de digestion, les constituants de ces enzymes sont réabsorbés.
Enfin, les protéines proviennent également de la desquamation des cellules épithéliales
intestinales (10-30g/j) qui seront réabsorbées.
L’absorption des protéines par le grêle est particulièrement efficace, Il n’y a pas d’élimination
de protéines significatives dans les selles. Un total de 60‑120g de protéines par jour est digéré et
absorbé.
B) Digestion et absorption des protéines
1) La lumière intestinale
La digestion des protéines commence dans l’estomac grâce aux enzymes protéolytiques
contenues dans la salive. La pepsine et les pepsinogènes sont responsables d’une partie de la
digestion des protéines dès l’estomac. Cette digestion est minoritaire et facultative (15 à 20%).
Le gros du travail va être assuré par les enzymes protéolytiques pancréatiques qui vont
rentrer en contact des aliments au niveau de l’abouchement des canaux pancréatiques dans le
duodénum.
Mode de fonctionnement de la digestion des protéines :
Les pepsinogènes sont activés au pH acide en pepsine.
Les pepsines vont commencer la digestion des protéines.
Les proenzymes pancréatiques (Trypsine / Chymotrypsine) se chargent du gros du travail
Elles rentrent en contact avec les entérokinases duodénales qui permet l’activation des
trypsinogènes en trypsine qui elle se charge d’activer les autres proenzymes.
Les enzymes pancréatiques sont les suivantes (Pour information : retenir seulement le nom des enzymes):
o Trypsine : endopeptidase (Lys, Arg) – Produit des oligopeptides
o Chymotrypsine : endopeptidase (AA aromatiques, AA neutres)
– Produit des oligopeptides
o Elastase : endopeptidase (AA aliphatiques) – Produit des oligopeptides
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o Carboxypeptidase A : exopeptidase (AA aromatiques)
o Carboxypeptidase B : exopeptidase (Arg, Lys)
Le rôle des enzymes pancréatiques est donc de réduire la taille des chaines d’acides aminés pour
obtenir des oligopeptides et en petite quantité des acides aminés.
2) Le compartiment juxtamembranaire La digestion se poursuit grâce à des enzymes exprimées par la membrane apicale des cellules
épithéliales intestinales.
Les enzymes membranaires sont de nature variées :
Dipeptidyl aminopeptidase: coupe les extrémités aminoterminales d’une chaine d’acide aminé, création de dimères.
Aminopepetidase : hydrolyse les dimères ou trimères pour libérer des acides aminés.
Aminooligopeptides : agissent sur des séquences plus longues d’acides aminés (3 à 8) et les hydrolysent par leurs extrémités aminoterminales en premier.
On obtient ainsi des acides aminés mais surtout des petits oligopeptides et idéalement
des di et tri-peptides
Car à la différence des hydrates de carbones où l’on ne sait absorber que des monomères,
pour les protéines on sait absorber les acides aminés individuellement mais aussi les petits
oligopeptides : di et tripeptides.
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En résumé :
Protéine intacte et grands peptides :
Pas d’absorption significative sur le plan nutritionnel.
Petits peptides (oligopeptides)
Transport membranaire (di et tri-peptides essentiellement)
On sait absorber les « formes L » des acides aminés.
3) Le compartiment intracellulaire
La digestion se poursuit à l’intérieur de la cellule. Au pôle basolatérale ne peuvent sortir que les
acides aminés.
Pour absorber, dans la membrane apicale on va trouver des transporteurs d’acides aminés
ainsi que des transporteurs d’oligopeptides : PEPT1
PEPT1 est un co-transporteur lié à l’ion hydrogène = co-transport oligopeptide/H+
Mais il n’y a pas d’acidification car PEPT1 est couplé avec un échangeur Na+/H+ qui fait rentrer
du Na+ et expulse les H+ hors de la cellule.
PEPT1 et l’échangeur Na+/H+ fonctionnent en tandem :
- PEPT1 fait rentrer un oligopeptide et un proton H+
- L’échangeur Na+/H+ fait rentrer un Na+ et refait sortir un proton H+
A l’intérieur de la cellule on va trouver des AA, des di et tri peptides. Or la membrane
basolatérale ne sait sortir que des AA. Donc la digestion se poursuit dans le cytoplasme des
entérocytes de manière à ce que tous les oligopeptides soient réduits en AA.
Du coup les peptidases intracellulaires vont continuer le travail de digestion afin de
pouvoir absorber dans la circulation sanguine que des AA et du sodium Na+.
PEPT1
Echangeu
r Na+/H+
Membrane basolatérale Membrane apicale
AA
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Il est important de noter que ce sont les di ou tri-peptides qui pénètrent le plus facilement
les entérocytes. Du coup il y a quantitativement plus de transporteurs PEPT1 que de
transporteurs d’AA individuels (non représentés sur ce schéma).
Les oligopeptides sont préférés à la forme d’AA simple par les transporteurs.
Concrètement, si on donne à un individu une même quantité d’AA (glycine) et de dimère (glycine-
glycine).
Après quelques minutes d’ingestion, on se rend compte que la glycine-glycine apparait deux fois plus
rapidement dans le sang. Le dimère est donc absorbé deux fois plus rapidement que le
monomère.
Les polymères sont absorbés plus rapidement que les monomères.
Pour expliquer cette préférence pour les polymères, on a découvert il y a quelques années que
l’activité de transport est hormonalement contrôlée (vrai pour les hydrates de carbones, les acides
aminés et les lipides) par exemple par la leptine.
Quand la leptine se lie à son récepteur (OB) dans l’épithélium intestinal, elle active le
transporteur de polymères PEPT1 et favorise l’absorption d’AA sous forme de polymère.
Au-delà des transporteurs de polymère comme PEPT1 il y a aussi les transporteurs d’AA individuels.
Dont voici la liste à titre d’information.
Transporteurs d’acides aminés (pas à mémoriser, mais illustre la variété) • Transporteurs apicaux
– Na dépendants • B : AA neutres • XAG : AA acides
• IMINO : Pro, OHPro – Na indépendants
• bO,+ : AA neutres et basiques, cystine
• y+ : AA basiques
• Transporteurs basolatéraux – Na dépendants
• A : AA neutres, Pro, OHPro
• ASC : Ala, Ser, Cys – Na indépendants
• asc : AA neutres, Pro,OHPro • y+ : AA basiques • L : AA neutres hydrophobes
Concernant l’absorption des protéines, l’essentiel du travail se produit dans le grêle proximale
(jéjunum). Il reste néanmoins quelques protéines dans les selles.
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C) Syndrome de malabsorption des acides aminés
• Maladie de Hartnup – Rare, héréditaire. – Déficit de transport intestinal et rénal des AA neutres (B). – Pas de risque au niveau digestif mais au niveau rénal: on trouve des acides aminés dans l’urine primitive mais peu dans l’urine définitive car ils sont réabsorbés par les transporteurs.
• Cystinurie – Déficit de transport de cystine, arginine (bO,+), d’ornitine et de lysine. – Conséquence non nutritionnelle mais anomalie de récupération rénale (comme l’indique le nom d’atteinte rénale de cette pathologie). – L’arginine, la lysine et l’ornitine non réabsorbées n’induisent pas de risque particulier, mais la cystine oui car elle est peu soluble. Ainsi, si elle est présente à forte concentration, elle cristallise et forme des calculs obstruant les voies urinaires qui se manifestent tôt, dans les âges pédiatriques.
• Prolinurie – Déficit de transport de Pro,OHPro
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III. Les Vitamines Hydrosolubles
A) Catalogue
Ce tableau est un catalogue des principales vitamines et n’est pas à savoir par cœur. On traitera par la
suite les exemples pertinents.
Il y a 2 grandes familles de vitamines : les hydrosolubles et les liposolubles
B) La vitamine C
La vitamine C ou acide ascorbique possède une grande capacité l’absorption. L’organisme sait en
absorber jusqu’à 5000mg par jours (Besoins : 50mg/jours).
Elle est absorbée dans l’iléon grâce au co-transporteur Na+/ascorbate.
L’excédent de vitamine C va être transformé en oxalate qui va être éliminé par le rein. Or l’oxalate
est assez peu soluble et se lie au calcium dans l’urine.
Résultat : il forme des oxalates de calcium conduisant à des calcules et coliques
néphrétiques.
La carence en vitamine C conduit à une maladie : le scorbut. Relativement rare dans le cas d’une
alimentation normale car les 50mg minimum de vitamine C sont aisément couverts.
Moralité : En cas d’alimentation normale, la prise excessive de vitamine C n’améliore
pas l’état général et présente même un risque pour le système rénal.
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Pour la plupart des vitamines dans le tableau, la capacité de transport intestinale est
largement supérieure aux besoins, donc il est quasi impossible de devenir carencé avec une
alimentation équilibrée.
C) La vitamine B12
La vitamine B12 ou cobalamine est l’exacte opposé de la vitamine C : sa capacité d’absorption est
très proche des besoins quotidiens. On a donc très peu de marge de manœuvre.
Elle est absorbée dans l’iléon terminal où il existe des transporteurs spécifiques de
B12.
La difficile absorption de la vitamine B12 est due à sa versatilité. Accrochez-vous, les infidélités de la
B12 sont difficiles à comprendre :
1) Estomac : La vitamine B12 se lie avec la protéine R (haptocorrine) qui la protège contre
l’acidité.
2) Duodénum : La vitamine B12 quitte la protéine R et se lie désormais avec le facteur
intrinsèque.
3) Iléon terminal : L’ensemble B12/Facteur intrinsèque s’attache à des récepteurs (la
cubiline) et sera soumis à endocytose par les cellules de l’iléon terminal.
4) Dès lors, la vitamine B12 rompt avec le facteur intrinsèque pour se lier à la transcobalamine
de type 2.
5) C’est sous cette forme que la vitamine B12 va quitter l’entérocyte pour rejoindre la
circulation et aller dans le foie et être distribuée aux organes qui ont besoin d’elle
(moelle osseuse et système nerveux central).
En bref, on comprend pourquoi il est si facile d’être carencé en B12. Car lorsqu’une étape est
défaillante c’est tout le processus qui est impacté.
Le facteur intrinsèque et la cubiline sont indispensables à l’absorption de la vitamine B12
dans l’iléon. Si l’un ou l’autre manquent, la capacité d’absorption de la vitamine B12 va
être dramatiquement diminuée. Et comme la capacité d’absorption est proche du besoin
quotidien, on est très rapidement carencé en vitamine B12.
Solution : Il faudra administrer de la vitamine B12 par voie intra-musculaire.
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IV. Les lipides
A) Généralités
Nous consommons entre 25 et 160g/jours de lipides, essentiellement des triglycérides, un peu
d’esters de cholestérol et de phospholipides. Un fois transformés et hydrolisés, nous sommes
capables d’une absorption de 100% de ces lipides, ce qui pose problème au niveau de la balance
énergétique dans une alimentation trop riche.
B) Digestion et absorption des lipides
1) La lumière intestinale
Les lipides sont difficiles à digérer de par leur caractère non hydrophile, alors que le tube digestif
est un environnement aqueux. Dans l’estomac, les lipides surnagent au dessus des autres aliments
et forment une couche qui est peu ou pas mélangée avec les autres. Même si les mouvements de
brassage de l’estomac essayent de faire une émulsion, ce n’est pas une émulsion stable, et bien
qu’une lipase gastrique soit fabriquée par l’estomac, la quantité de lipides attaquée lors de cette
première phase de la digestion est dérisoire.
La digestion commence réellement dans le duodénum en aval de l’abouchement des voies biliaires et pancréatiques, où arrivent des substances indispensables:
– Les sels biliaires – Les enzymes lipolytiques du pancréas. (Lipase)
La masse de lipide doit être conditionnée sous une forme particulière pour pouvoir être digérée Les gouttelettes d’émulsion.
Cette forme particulière est notamment possible grâce à la présence des sels biliaires. Une fois sous forme de gouttelettes d’émulsions les lipides vont êtres hydrolysés par la Lipase (pancréatique). / !\ La présence de colipase produite par le duodénum est nécessaire car les acides biliaires en plus de permettre la formation de gouttelettes d’émulsion, ils inhibent aussi la lipase. Ce qui est problématique. Ces enzymes ne fonctionnent que dans des conditions de pH > à 6. D’où la nécessité de sécrétions alcalines pour remonter le pH de la lumière intestinale. Résultat :
Triglycérides : Donnent deux molécules d’acide gras et une de deux monoglycérides.
Esters de cholestérol : Donnent une molécule de cholestérol et une d’acide gras.
Phospholipides ou lécithines: Donnent des molécules d’acide gras attachées à une chaine que l’on ne peut absorber. On les transforme en lysolécithine, absorbable.
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2) Le compartiment juxtamembranaire Les produits de digestion des lipides sont toujours lipophiles et hydrophobes, il faut donc les reconditionner sous une forme où ils vont pouvoir être absorbés : Les micelles. Les micelles sont plus petites que les gouttelettes d’émulsion et sont composées d’un manteau d’acide biliaire avec à l’intérieur 20 à 30 molécules issues de la digestion des lipides. Pour l’absorption il faut que les micelles arrivent au contact de la membrane apicale
des entérocytes. Il ne s’agit pas d’absorber les micelles, trop gros, mais l’intérieur : la micelle doit
donc être rompue. Il y a création à proximité du site d’absorption d’un environnement incompatible
avec la micelle, un environnement acide. Ce dernier est créé grâce aux échangeurs Na+/H+ qui
exportent les protons dans la lumière. Les micelles libèrent leur contenu.
La membrane cellulaire est lipophile donc le passage des molécules est simple. Il faut
tout de même des molécules transport qui sont de deux natures :
FABP (fatty acid binding protein) qui transportent les acides gras.
SCP (sterol carrier protein) qui transportent les stérols.
3) Le compartiment intracellulaire
A l’intérieur de la cellule le même processus a lieu à l’envers, on reforme des triglycérides,
phospholipides, et esters de cholestérol. Or dans l’environnement aqueux du cytosol, il y a besoin
d’un compartiment rendu possible par les β‑lipoprotéines : les chylomicrons. Les chylomicrons
sont des grosses structures (diamètre de 60-750 microns), et sous cette forme de chylomicron, les
produits de la digestion des lipides vont pouvoir sortir à travers la membrane basolatérale,
rentrer dans la circulation porte et aller jusqu’au foie.
En résumé, les 6 conditions indispensables pour la digestion et l’absorption des lipides sont : • pH duodénal >6 (rôle des sécrétions pancréatiques alcalines) • Enzymes lipolytiques • Sécrétion des sels biliaires (sinon pas de gouttelettes ni de micelles) • Mouvements de la paroi du grêle (sinon les micelles ne sont pas en contacte des entérocytes)
• Intégrité de l’épithélium
• Synthèse entérocytaire de β‑lipoprotéines (pour former des chylomicrons)
Généralement, les premiers dysfonctionnements de l’intestin se manifestent par une malabsorption des lipides Stéatorrhée
Restent alors dans la lumière les sels biliaires: ils sont réabsorbés (à 95%) dans l’iléon terminal,
en étant conjugués ou non, par des transporteurs présents dans la membrane, et sont ensuite liés à
des molécules de transport qui les ramènent vers la circulation porte où ils sont réutilisés par les
hépatocytes.
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V. Vitamines liposolubles
Les vitamines liposolubles, A, D, E et K ont elles aussi besoin d’un conditionnement dans une micelle.
Elles n’ont pas besoin d’être digérées mais absorbées.
Notons que la vitamine D n’est en fait pas une vitamine, elle ne correspond en effet pas à la définition
de cette dernière puisqu’elle peut être synthétisée dans le corps.
(Vitamine : substance indispensable à la vie dont l’organisme est incapable d’assurer la
synthèse.)
VI. QCM
Question 1 : La maltase peut digérer A- l’amidon B- le saccharose C- la lactose D- le glucose E- des oligomères de glucose Question 2 : La digestion des protéines par les enzymes pancréatiques A‑ est exclusivement luminale B- produit majoritairement des acides aminés C‑ prédomine dans la première partie de l’intestin grêle D‑ nécessite la présence de sels (acides) biliaires E‑ est maximale à pH acide
Question 3 : Les lipides alimentaires A‑ sont en majorité des esters de cholestérol B‑ sont surtout digérés dans le colon C‑ sont directement absorbables par l’épithélium intestinal D-doivent être conditionnés en gouttelettes d’émulsion pour être digérés
E-sont digérés à pH acide (< 6) Question 4 : Quelles sont les vitamines liposolubles? A- vitamine A B- vitamine B1 C- vitamine B12 D‑ vitamine D E‑ vitamine E Question 5 : La digestion de l’amidon produit
A) Du glucose B) Du fructose C) Du galactiose D) Du maltrose E) Du maltotriose
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Plus c’est long plus c’est bon, j’en ferai de même avec les blagues…
Quelle est la différence entre un homosexuel et un intellectuel ?
L’intellectuel a le petit Larousse dans la tête et l’homosexuel a le gros Robert dans le cul.
Qu’est ce qu’un somalien avec un béret ?
Un clou.
Quel est le point commun entre un trisomique et une crevette ?
Tout est bon sauf la tête.
Qu’est ce qu’une musulmane avec une cacahuète dans le cul ?
La femme à Rachid.
Quel est le point commun entre un lion affamé et un homosexuel ?
Ce sont des fauves à jeun. (à lire à haute voix… mais pas trop fort non plus.)
C’est l’histoire d’un mec qui rentre dans une pharmacie et demande :
« Bonjour une boite de préservatif SVP. »
Très bien monsieur, voulez-vous un sac plastique avec ça ?
« Ma foi pourquoi pas, c’est vrai qu’elle n’est pas terrible »
Quel est le point commun entre une machine agricole et un hélicoptère ?
Les deux Balavoine.
Sans rancune ! Bisous
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Fiche récapitulative Certaines molécules n’ont pas besoin d’être digéré pour être absorbées, comme le glucose (dans l’intestin). Mais si la molécule n’est pas directement absorbable, alors on est obligé de faire une digestion. Les hydrates de carbones (=sucres) que l’on mange sont surtout de l’amidon (sous 2 formes, l’amylopectine (liaison α1-4 + α1-6 = branché), et l’amylose (liaison α1-4 = linéaire)), de la cellulose (liaison β) = indigérable ; des disaccharides, des monosaccharides. On est capable de digérer l’amidon grâce à l’α-amylase de la salive + pancréas qui digère les liaisons α1-4 mais pas α1-6, et va donner des dimères (maltose), trimères (maltotriose) de glucose, des dextrines (polymère de glucose avec des liaisons α1-6). Sinon on a aussi des enzymes dans la membrane apicale des entérocytes, comme la lactase, qui digère le lactose en glucose+galactose, la sucrase qui digère le sucrose en glucose+fructose, l’isomaltase qui digère les liaisons α1-6, et la maltase qui peut digérer le maltose et le maltotriose. L’activité enzymatique est décroissante du duodénum jejunum à l’iléon, car il y de moins en moins de sucre au cours du trajet. A la face apicale, SGLT1 co-transporteur Na+/glucose est responsable de l’entrée de glucose + galactose dans les cellules intestinales. Et GLUT5 est un transporteur de fructose. A la face basale, GLUT2 est un transporteur de glucose, galactose, fructose. Un déficit en lactase entraîne une production de gaz par des bactéries qui se servent du lactose non digéré comme de nourriture => borborygmes (bruits dans le ventre), des ballonnements et des diarrhées. Environ 50% des adultes sont touchés (enfant on n’est normalement pas touché). Une intolérance congénitale au lactose chez l’enfant, est rare et grave. Le déficit en sucrase isomaltase, (chez les inuits 10%), va entraîner les mêmes problèmes que le déficit en lactase, pour les mêmes raisons. Le syndrome de malabsorption de glucose et galactose est lié à un déficit en SGLT1. Même conséquence que déficit en lactase. Les protéines viennent de notre alimentation (~1g/kg/j), des sécrétions de notre TD où on réingère les protéines que l’on a sécrétées, et les protéines issus de la desquamation des entérocytes. Chaque protéase pancréatique coupe au niveau d’acides aminés particuliers. La + simple à retenir, la carboxypeptidase coupe en C-terminale. Sinon la membrane des entérocytes contient également des protéines qui sont capable de couper ces protéines. Et aussi d’assimiler (# de pour les sucres, qui n’absorbe que des monomères) des peptides et pas que de simples aa. Comme pour les sucres, l’activité des enzymes diminue du duodénum jusqu’à l’iléon. On n’absorbe que les formes L et pas les formes D. L’entrée des peptides dans les entérocytes est liée à l’activité du co-transporteur H+/peptides appelé PepT1, qui peut fonctionner grâce à un échangeur Na+/H+ (qui fait sortir un H+ pour alimenter PepT1 et entrer un Na+). Sinon les aa ont d’autres transporteur, Na+ dépendant comme B (aa neutre) ou IMINO, et Na+ indépendants, comme b0,+ et y+. Mais ce qui rentre le plus dans la cellule se sont des peptides. Par contre à la face basale des entérocytes, il n’y a que des transporteurs de simples aa. La leptine (hormone de la satiété, va permettre de favoriser l’entré de peptide dans les entérocytes. On a des maladies, comme la maladie de Hartnup, qui est un déficit dans le transporteur B, ce qui n’entraîne pas de problème au niveau intestinale, car les aa neutres peuvent être absorbés sous
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forme de peptides, mais problèmes au niveau du rein ou les aa vont rester dans les urines, car pas réabsorbé. La cystinurie, est un déficit en b0,+, qui transporte de la cystéine. Ca va également entraîner des problèmes au niveau rénal, car la cystéine se transforme en cystine et est très peu soluble, du coup cristallise. La prolinurie, même chose, il y a de la proline dans l’urine. Les vitamines sont absorbées à différents endroits dans le TD. L’acide ascorbique = vitamine C, à une capacité d’absorption 100x supérieur à nos besoins quotidiens. Mais interesting, consommer trop de vitamine C n’entraînerait qu’un enrichissement de nos urines en celle-ci produisant en association avec du Ca2+ des cristaux. Mais la cobalamine (cbl) = vitamine B12, elle a une capacité d’absorption très proche de nos besoins journaliers. Du coup si problème dans son absorption => on doit être injecté. Ex au niveau du facteur intrinsèque ou de son récepteur dans l’iléon terminal. Les lipides étant moins dense que le reste, quand on les digère, ils vont se mettre à la partie supérieure de l’estomac. Ils vont donc sortir les derniers et pas digérés malgré la lipase gastrique. Les lipides sont présents sous 3 formes, les triglycérides (~triacilglycérole). a triacilglycérole hydrolase va transformer le triglycéride en diglycéride (en enlevant une des chaînes d’acides gras), puis ne laisser que la chaîne d’acide gras centrale relié au glycérol (2-monoacylglycéride). Les phospholipides regroupés (=lécithine) (enzyme digestive : phosphatase A2), et d’ester de cholestérol (enzyme digestive : cholestérol hydrolase). On a une absorption des lipides qui est proche de 100% dans le TD. Lorsque les lipides sortent de l’estomac ils sont tous agglutinés, et ne permettent pas une bonne digestion. Ce n’est qu’au niveau du duodénum avec les acides biliaires, et la formation de gouttelettes d’émulsions qu’ils peuvent être digérés. Car ça augmente la surface de contact des lipides avec les enzymes. On a besoin pour éviter que les acides biliaires inhibent les 3 lipases pancréatiques d’une colipase (qui est produite par le duodénum # pancréas) ainsi qu’un pH > 6. Les micelles sont beaucoup plus petit que les gouttelettes mais sont toujours constituées d’acides biliaires (ils permettent l’absorption). Les micelles vont jusqu’au contact de la paroi entérale, où le pH est plus acide, (cf avant Na+/H+ échangeur), ce qui va entraîner une rupture des micelles et permettent une absorption des acides gras, cholestérol et phopholipides. Dans les entérocytes, il y a une reconstruction des triglycérides, esters de cholestérols et phopholipides. Et ceux-ci s’organisent maintenant en chylomicrons, avec un manteau de β-lipoprotéine, car les acides biliaires ne sont pas absorbés là. Il faut donc 6 conditions principales pour que la digestion et l’absorption des lipides se fasse bien. Un pH duodénal > 6, des enzymes lypolytiques, la sécrétion de sels biliaires, les mouvements de la paroi du grêle, l’intégrité de l’épithélium, la synthèse entérocytaire de β-lipoprotéine. Les vitamines liposolubles sont A,D,E,K, (D en est moyennement une, car on peut la synthétiser nous-même). /!\ cf QCM la digestion de l’amidon produit au mieux à du maltose ou maltotriose mais pas à du glucose.
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Plan :
1. Introduction
2. Sécrétion et absorption d'eau et d'électrolytes en situation normale
a. L'eau b. Le sodium c. Le potassium d. Le chlore e. Le bicarbonate
3. Phénotypes cellulaires d'absorption et sécrétion
a. Présentation de l'épithélium intestinal
b. Cellules villositaires de l'intestin grêle
c. Cellules cryptiques de l'intestin grêle d. Cellules cryptiques et de surface du colon
4. Physiopathologie des diarrhées
a. Déterminants des diarrhées
b. b. Mécanismes des diarrhées
5. Bilan du calcium
6. Bilan du fer
7. Microbiote digestif
UE 6 – Physiologie – Cours n°4
RT : Guillemette de TREMIOLLES
13/01/2017
RL : Thibault TRUTTMAN
Pascal HOUILLIER
Physiologie du Système Digestif
Transport intestinal d’eau et d’électrolytes, en
situation normale ou anormale.
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Abréviations : Ach: acétylcholine, TD : Tube digestif, ANC: apports nutritionnels conseillés
Objectifs: *Connaître (et comprendre) les mécanismes et les déterminants des transports (absorption et/ou sécrétion) de l’eau et des ions dans l’intestin. *Connaître les principaux mécanismes des pertes intestinales d’eau et d’électrolytes (diarrhées).
1. Introduction
Ce cours traite des transports d'eau et d'électrolytes en situation normale et anormale. La situation anormale décrite ici est la diarrhée. On se rappelle que l'on parle d'un tube ouvert aux deux extrémités et dont la lumière est considérée comme faisant partie du milieu extérieur. Le milieu intérieur est composé de deux compartiments : le compartiment intracellulaire et le compartiment extracellulaire dont la composition doit être maintenue constante. On récupère de l'énergie, des substances de structure, de l'eau et des ions du milieu extérieur par l’alimentation grâce à la perméabilité du tube digestif. Son épithélium permet des échanges, dans le sens de l'absorption ou de la sécrétion, entre le milieu intérieur et la lumière du tube digestif, pouvant modifier la composition du milieu intérieur.
Composition du milieu intérieur d'un adulte de 70kg :
Eau Sodium Potassium Chlore Calcium Bicarbonate Liquide extracellulaire
14L 91g 2100mmol
1,4g 56mmol
39g 1400mmol
0,9g 35mmol
5,5g 336mmol
Ces valeurs ne sont pas très importantes à retenir mais il faut savoir qu'elles doivent être finement régulées pour rester compatible avec la vie.
2. Sécrétions et absorption d'eau et d'électrolytes en situation normale
a. L'eau
L'eau rentre dans le liquide extracellulaire en franchissant l'épithélium perméable à l'eau dans le sens du gradient osmotique. Il faut réguler et faire ressortir le liquide ingéré. Ainsi, si on boit 2L d'eau par jour, 1,9L seront éliminés par le rein et 100mL par le tube digestif dans les selles. Ceci ne veut pourtant pas dire que la muqueuse digestive absorbe uniquement 1,9L d'eau. Il faut y ajouter l’eau des différentes sécrétions digestives (sécrétion salivaire, gastrique, biliaire et pancréatique). Au total, la quantité d’eau apparue dans la lumière du tube digestif est donc nettement supérieure aux 2L d’eau bus en moyenne par jour.
Ainsi, aux 2000mL d'eau ingérés quotidiennement s'ajoutent :
Salive Estomac Bile Pancréas Intestin Colon Sécrétion 1500mL 2000mL 500mL 1500mL 1500mL Absorption 8500mL 400mL
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Résumé de ce début d’année court mais pour le moins intense. On se retrouve très prochainement au ssski, avec du réchauffement et pas seulement climatique !
Post concours S1 : Vous n’avez encore une fois pas été très minions, voici le résultat : moche et méchant.
Valentin F (D1) + Audrey P (pharma) Cassiel K (D2) + Abigaelle V (D1) Agathe C (D2) + Nicolas K (D2) Louis G (D1) + Juliette H (D2) Louis D (D2) + Margaux C (D3) Pierre-Antonin R (D3) + Sarah V (D1) Gaultier GL (D2) + Sarah V (D1) Gaultier GL (D2) + Camille D (D2) Raphaella B (P2) + Benjamin D (D2) Theodore B (D1) + Louise M (P2) Maximilian S (D1) + Ito T (exté) Jeanne E (P2) + Ouriel S (P2) - récidive
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Pierre S (P2) + Noor G (P2) Antoine A (D3) + Daphné DSP (D2)
Caves PSA :
Marie G (P2) + Alexis L (D2) Gauthier GL (D2) + Camille D (D2) Gauthier GL (D2) + Abigaelle V (D1) Félix G (D1) + Daphné DSP (D2)
Kikadi :
Descartes n’était pas philosophe pour rien … voici les nouvelles perles de ses héritiers du XXIe siècle, maniant avec panache les subtilités de la langue française.
Joséphine P (D1) : En fait les coiffeurs de chatte c'est comme les coiffeurs de cheveux ils coupent toujours trop !!! Baba D (P2) : Le chef de la Faluche c'est le Grand Châtaignier Baba D (P2) : Je ne chante pas, je marmotte. Odile B (D1) : Elle était dans l'angle de mes fesses.
Balancez vos ragots dans la boîte à ragots, sur Facebook à René Ragot ou par mail à [email protected]
Vous en faites pas c’est anonyme !
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On retrouve 100mL de liquide excrété dans les selles. L'absorption n'est pas répartie équitablement entre l'intestin grêle, qui en assure la majeure partie, et le colon. Cependant, le colon peut avoir une capacité d'absorption bien plus élevée si besoin, comme on le verra plus loin.
b. Le sodium
Aux 150mmol de sodium ingérés quotidiennement s'ajoutent :
Salive Estomac Bile Pancréas Intestin Colon Sécrétion 135mmol 45mmol 70mmol 240mmol 230mmol Absorption 813mmol 52mmol
L'excrétion fécale de sodium est, en situation normale, quasi nulle (<5mmol/j) quelle que soit la quantité de sodium présente dans l’alimentation. L’absorption intestinale de sodium n’est donc pas saturable (plus on en mange = plus on est absorbe). Les sécrétions de sodium de la salive et du pancréas sont relativement importantes. La salive est constituée de chlorure de potassium au repos et s’enrichit progressivement en bicarbonate de soude lors des repas. Au contraire, le liquide gastrique, en période digestive, est pauvre en sodium. Encore une fois, l'absorption du grêle prédomine sur l’absorption du colon (mais la capacité du colon peut fortement augmenter si besoin).
L’absorption de sodium est sous contrôle hormonal de l'aldostérone (hormone
secrétée par la corticosurrénale) qui favorise l'absorption de sodium au niveau du colon. A l’entrée de l’intestin grêle, la concentration en sodium est inférieure à celle du liquide extracellulaire (cad inférieure à 140 mmol/L). Dès la fin du duodénum, sous l’influence des secrétions digestives, la concentration en sodium dans la lumière du TD augmente pour atteindre 140mM/L et être isotonique au plasma. Cette concentration reste identique jusqu’à la fin de l’iléon. Dans le colon, sous l’influence de la réabsorption de sodium, elle redevient inférieure à celle du liquide extracellulaire.
c. Le potassium
La quantité de potassium dans l’alimentation augmente avec une alimentation riche en fruits, légumes et chocolat. Aux 100mmol de potassium ingéré quotidiennement s'ajoutent :
Salive Estomac Bile Pancréas Intestin Colon Sécrétion 25mmol 30mmol 5mmol 5mmol 5mmol 30mmol Absorption 65mmol 28mmol
On retrouve relativement peu de potassium dans les selles quelle qu’en soit la quantité absorbée: environ 10mmol/j. L’absorption de K+ n’est donc pas saturable.
L'aldostérone (hormone stéroïde issue du cholestérol) favorise également la sécrétion de K+ à travers les épithéliums rénaux et digestifs. Cela favorise son élimination rénale s’il est en surcharge. Les déterminants positifs majeurs de la concentration d'aldostérone sont la kaliémie et l'angiotensine II. La diminution du volume extra cellulaire (donc augmentation de la rénine, donc de l'angiotensine II) et l'augmentation de la kaliémie entraînent donc une élimination accrue de potassium.
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d. Le chlore Le chlore est très présent dans l'alimentation occidentale (environ 200mmol/j). Aux 200mmol de chlore ingérés quotidiennement s'ajoutent :
Salive Estomac Bile Pancréas Intestin Colon Sécrétion 60mmol 180mmol 40mmol 100mmol 150mmol Absorption 700mmol 30mmol
On ne le retrouve quasiment pas dans les selles (excrétion fécale < 5mmol/j), il n’y a pas de limite à son absorption digestive (=non saturable). L'absorption de chlore est majoritaire dans l'intestin grêle et minoritaire dans le colon. La sécrétion intestinale du chlore est stimulée par des toxines bactériennes, cholérique, et des substances telles que le VIP, les prostaglandines et les acides biliaires (s'ils ne sont pas réabsorbés par l'iléon terminal).
e. Le bicarbonate
Le bicarbonate est en général absent de notre alimentation qui est majoritairement acide (exception pour les végétariens qui ont une alimentation donneuse d’alcalins).
On a donc quotidiennement:
Salive Estomac Bile Pancréas Intestin Colon Sécrétion 90mmol 0mmol 5mmol 180mmol 50mmol Absorption 85mmol 100mmol
On remarque qu'il n'y a pas de sécrétion nette de bicarbonates par l'estomac (sécrète des substances acides) et que les sécrétions pancréatiques sont en revanche très alcalines. L’absorption intestinale et coliques s’équivalent à peu près en situation normale. L'excrétion fécale de bicarbonates est négligeable (<5mmol/j).
3. Phénotypes cellulaires d'absorption et sécrétion
a. Présentation de l'épithélium intestinal A l'échelle cellulaire, au niveau de l'épithélium intestinal, les cellules au fond des cryptes ont un phénotype différent de celles au sommet des villosités. D'une manière générale, les cellules cryptiques sont sécrétrices (d'eau et d'ions) et les cellules villositaires sont absorbantes. Ces deux phénomènes sont simultanés. La résultante dépend donc de la population cellulaire dont l'activité est la plus intense. En situation normale, il y a plus d'absorption que de sécrétion (phénotype d'absorption nette). Ces phénomènes peuvent s’inverser en situation anormale : la capacité de sécrétion du chlore, du sodium et de l’eau des cellules cryptiques peut fortement augmenter sous l'influence de pathogènes.
Cette différence de phénotype est plastique : l'épithélium intestinal se renouvelle à partir de cellules souches situées dans les cryptes. Les cellules néo-‑-synthétisées sont donc cryptiques et à phénotype sécrétoire. Elles migrent ensuite vers les villosités où elles acquièrent un phénotype absorbant et perdent leur capacité de sécrétion. Puis arrivées au sommet elles desquament.
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b. Cellules villositaires de l'intestin grêle
Les cellules absorbantes du sommet des villosités ont un équipement variable selon l’étage du tube digestif où elles se trouvent.
* Les cellules villositaires du duodénum et du jéjunum ont de nombreux co-transporteurs
de Na+ (ex : SGLT : co-transport sodium/glucose, sodium/galactose ; co-transport sodium/AA) ainsi que des échangeurs sodium/proton. Il y a donc une entrée de Na+ qui est ensuite expulsé au pôle basal par la NaK-‑-ATPase. Plus on avance dans l’intestin grêle, plus apparait à côté de l’échangeur Na+/H+ l’échangeur chlore/bicarbonate. La juxtaposition de ces échangeurs permet une réabsorption de NaCl, sachant que le H+ et HCO3-‑- sécrétés se neutralisent dans la lumière. Cet épithélium est aussi perméable à l’eau par l’intermédiaire des aquaporines. Les mouvements d'eau suivent les mouvements d'ions.
Attention : la réabsorption de glucose à travers SGLT1 est bien dépendante de la
présence de Na+ dans la lumière. Cependant, vu qu'il y a du Na+ dans les sécrétions, on peut absorber du glucose même lors d’un régime pauvre en sodium.
* Les cellules villositaires de l'iléon sont semblables aux cellules villositaires en amont.
Elles comportent en plus un co-‑- transport Na+/acide biliaire.
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c. Cellules cryptiques de l'intestin grêle
Les cellules cryptiques présentent à leur membrane apicale le canal chlore CFTR et à la membrane baso-latérale le co-transport Na+/K+/2Cl-. Ce dernier alimente la cellule en Cl- ce qui permet son activité sécrétoire par CFTR. Cette sécrétion est accompagnée d’une diffusion passive para-cellulaire de sodium, ce qui permet une sécrétion de NaCl à un débit inférieur à celui de l’absorption par les cellules villositaires. Les cellules cryptiques présentent donc un phénotype de sécrétion. En induisant la production d'AMPc, qui peut être entraîné par exemple par le VIP, on active le canal CFTR. Le Vip peut être dû à une tumeur intestinale, le vipome. Cela se traduit fonctionnellement par l’apparition d’une diarrhée.
d. Cellules cryptiques et de surface du colon
Au niveau du colon, il n'y a pas de villosités. On trouve un épithélium de surface à phénotype absorbant et des cryptes à phénotype sécréteur. De même que pour l'épithélium intestinal, les cellules naissent au niveau des cellules souches cryptiques puis migrent vers la surface, tout en passant d'un phénotype sécréteur à un absorbeur.
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L'absorption du NaCl diffère entre les colons proximaux et distaux.
*Dans le colon proximal: on a le couplage entre les échangeurs Na+/H+ et HCO3-‑-/Cl-‑- dans les cellules de surface qui expriment peu CFTR, d'où un phénotype de absorption de NaCl. Au fur et à mesure que l'on descend dans les cryptes, CFTR est plus exprimé et le phénotype est donc de sécrétion. La ré-absorption dans le colon proximal est électroneutre. *Dans le colon distal: on a toujours un phénotype absorbeur au niveau des cryptes et sécréteur en surface, cependant l'absorption du Na+ est réalisée par un canal : ENaC (Epithelial Na Channel). C’est une structure multimérique composée de 3 sous-unités. La ré-absorption du Na+ est électrogénique, elle dépolarise la membrane apicale favorisant la sécrétion de K+ par des canaux potassiques. L’épithélium du colon distal a donc un phénotype sécréteur de potassium.
Les facteurs capables de modifier les activités de ces cellules sont nombreux. La
majorité d’entre eux stimule la sécrétion.
Facteurs favorisant la sécrétion dans le colon : Facteurs favorisant l'absorption dans le colon :
*Eicosanoïdes : prostaglandines PGE2, PGF2a, PGI2, PGD2, HETEs *Amines: sérotonine, Ach, histamine *Purines : ATP, Adénosine *Peptides : VIP, GRP, endothéline *Gaz : NO *Toxines bactériennes : toxine cholérique, d'E. Coli,...
*Peptides : Substance P, NPY (neuropeptide Y), somatostatine, opioïdes (utilisés avant comme anti-diarrhéiques) *Amines : adrénaline, noradrénaline
L’augmentation de la sécrétion d’eau et d’électrolytes par les toxines bactériennes est un mécanisme de défense visant à éliminer les bactéries en augmentant la vitesse du flux dans le TD. La sécrétion se fait au dépend du volume extracellulaire, ce qui peut mettre en péril l’individu.
4. Physiopathologie des diarrhées
a. Déterminants des diarrhées Les diarrhées sont déclenchées lorsque la sécrétion l'emporte sur l'absorption. Ceci peut se produire dans le grêle, le colon ou les deux.
Lorsque le colon est sain, il a une action protectrice contre l'apparition de diarrhées car sa capacité d'absorption peut augmenter et compenser, jusqu'à un certain point, un déséquilibre du grêle et donc une augmentation du flux arrivant au colon. Dans ce cas les diarrhées seront assez tardives, il faut attendre que la défaillance de l'intestin grêle s'aggrave et que le flux dépasse la capacité maximale d'absorption du colon. Lors d'une maladie colique, il n'y a plus de compensation. Une petite défaillance du colon se manifeste donc très vite par une diarrhée.
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* Il existe de nombreux facteurs luminaux capables d’induire une hyperactivation de la cellule cryptique: certains éléments de l'alimentation, la présence d'acides biliaires dans le colon, l’alcool en grande quantité, etc.
* Mais il y a aussi des facteurs non-‑-luminaux ou systémiques, provenant de la paroi du tube digestif ou du reste de l'organisme tels que des anomalies immunitaires, neurocrines (Ach) ou endocrines (ex tumeur sécrétant du Vip, vipome).
Explication schéma :
Comme résumé sur ces schémas, les ECL et le système nerveux entérique ont un rôle régulateur sur les effecteurs (les cellules absorbantes et sécrétoires de l'intestin). De nombreux facteurs telles que des toxines, de l'alcool en grande quantités, des substances osmotiques (qui ne peuvent pas être absorbées mais exercent une pression osmotique et donc un appel d'eau vers la lumière) ainsi qu’une distension du tube digestif activent ces régulateurs. On a alors une stimulation de la sécrétion et une inhibition de l'absorption. On remarque l’Ach et le VIP induisent une sécrétion abondante.
Les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI) et des dérèglements immunitaires de la paroi peuvent entrainer des résultantes similaires.
b. Mécanismes des diarrhées Les diarrhées sont classées selon leur mécanisme. * Les diarrhées osmotiques résultent de la présence dans la lumière du TD de substances non
absorbables telles que certains sels de magnésium inorganiques (MgSO4, MgO, Mg(OH)2) ou de sodium (phosphate et sulfate de Na), certains sucres non digestibles (sorbitol, mannitol, lactulose) auxquels peuvent s'ajouter le fructose ou lactose lors d'intolérances.
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Pour identifier une diarrhée osmotique, il faut étudier la composition des selles et
rechercher un trou osmotique. Sachant que les selles ont la même osmolalité que le plasma normal (290mOsm/kg), on cherche la part osmotique qui n'est pas due aux ions Na+ et K+ (cations majoritaires dans les selles) et aux anions (qui les accompagnent forcément pour des raisons d'électro neutralité.).
On cherche donc Δosm = 290 – (Na + K) x 2.
En situation normale, on a 40mM de Na+ et 90mM de K+ donc : Δosm = 290 – 130 x 2 = 30mOsm/kg.
On parle de diarrhée osmotique si Δosm > 50mOsm/kg.
* Bien qu'en réalité, toutes les diarrhées soient sécrétoires, on va désigner ici diarrhées
sécrétoires les diarrhées d'origine infectieuse (dues aux bactéries entérotoxinogènes comme le choléra). Dans ce cas, la diarrhée peut être un phénomène de défense car elle augmente la vitesse d'élimination de l'agent infectieux. Ceci s'accompagne malheureusement d'une perte d'eau et d'électrolytes très importante (la perte peut dépasser 10L/24h) qui peut tuer le malade avant la guérison (cas du choléra) d'où l'importance d'apporter de l'eau, du sucre et des ions lors de la prise en charge médicale.
Les acides biliaires et les laxatifs (acide ricinoléïque, bisacodyl, phénolphtaléine, graines de séné) peuvent également déclencher une diarrhée sécrétoire, tout comme certaines hormones : VIP, sérotonine, calcitonine, glucagon. On parle de diarrhées hormonales lorsque ces hormones sont produites de façon anormalement élevée, notamment lors de tumeurs digestives comme les VIPomes.
Les adénomes villeux, tumeurs du colon essentiellement composées de cellules cryptiques, ont une grande capacité de sécrétion d'eau et d'ions (seule tumeur colique qui en est capable).
* Des diarrhées peuvent également être secondaires à des altérations de structures dues par exemples à des inflammations chroniques de l’intestin, à une atrophie villositaire (=sprue) ou encore à une tuberculose iléale.
5. Bilan du calcium
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L’alimentation est la seule source de calcium de l’organisme, il n’est pas capable d’en fabriquer. Il faut donc avoir un apport alimentaire suffisant. Il est recommandé pour un adulte d’en consommer 25mmol/jour. Le calcium est essentiellement stocké dans les os, première cible en cas de déficit. L’absorption intestinale du calcium n’est jamais totale et est saturable. Seule une partie du calcium ingéré est absorbée, au niveau du duodénum et du jéjunum. 10 des 25mmol sont absorbées mais il existe en parallèle une sécrétion constante de l'ordre de 5mmol de Ca2+ dans la lumière du TD. L'absorption nette est donc de 5mmol qui seront éliminés par le rein.
La relation entre la quantité de calcium consommée et celle absorbée est curvilinéaire.
Quand les apports de Ca2+ sont faibles, l’absorption intestinale nette peut être nulle voire même négative : on observe des sécrétions nettes de calcium. Pour avoir une absorption positive, il faut un apport supérieur à 10mg/kg/jour. Les recommandations sont de 800mg/jour chez l’adulte.
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On trouve deux mécanismes de transport :
* L’absorption transcellulaire du calcium: les cellules villositaires du duodénum et du jéjunum (et d'une moindre mesure de l'iléon) expriment à leur membrane apicale le canal TRPV6 qui permet l'entrée du Ca2+ dans la cellule. Le calcium se lie ensuite à des protéines de transport intracellulaires : les calcium binding proteins. Le Ca2+ ressort à la membrane baso-latérale par l'échangeur Na+/Ca2+. Ces étapes sont hormonalement régulées par la 1,25(OH)2-vitamine D (1,25-dihydroxy-vitD)ou calcitriol (métabolite le plus actif de la vitamine D). C'est une hormone stéroïde qui favorise la synthèse du canal de la membrane apicale, des transporteurs de la membrane basolatérale et de la calcium binding protein. Une carence en vitamine D entraine donc un défaut d’absorption intestinale du calcium.
* Une partie du calcium est absorbée par voie paracellulaire.
Déterminants de l'absorption intestinale de Ca2+ :
Stimulants : Inhibiteurs : * 1,25(OH)2 vit D * Carence calcique * Croissance (GH) * Grossesse * Œstrogènes
* Vieillissement * Glucocorticoïdes * Hormones thyroïdiennes * Phytates * Oxalate
Lors de la grossesse, il faut minéraliser le fœtus. Il y a donc une augmentation de la synthèse de la 1,25-(OH)2-vitD, produite par le placenta. Lors de l’allaitement, le calcium présent dans le lait maternel est issu de la déminéralisation de la mère, il n’y a pas d’augmentation de la synthèse de calcitriol. La mère se reminéralise dans les mois qui suivent l’arrêt de l’allaitement.
Phytates et Oxalate sont retrouvés dans l'alimentation et sont des anions capables de se lier
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au Ca2+ dans la lumière intestinale, ce qui inhibe son absorption (seul le calcium libre peut être absorbé).
En France, dans les années 90, la majorité des enfants (3-‑-9 ans) avaient des
apports calciques égaux ou supérieurs aux ANC (apports nutritionnels conseillés), mais les apports diminuent avec les générations, alors que les ANC augmentent.
Dès l'adolescence, les apports pour la majorité des 10-‑-18 ans sont inférieurs aux ANC, de même chez les adultes. C'était encore pire pour les plus de 55ans dont les ANC sont particulièrement élevés. On dispose aujourd'hui des enquêtes INCA 1 (fin 90’s) et INCA 2 (milieu années 2000). On remarque que la consommation de calcium a augmenté chez les hommes et les femmes. D'après INCA2, les hommes de 18-‑-34 ans ont une consommation de calcium à peu près égale aux ANC contrairement hommes de plus de 55 ans. Cette consommation est toujours insuffisante pour les femmes.
6. Bilan du fer
Le fer est majoritairement contenu dans les érythrocytes. Les macrophages et les hépatocytes (compartiment de stockage) ainsi que la moelle érythroïde en contiennent également. Il faut un apport de fer de l'ordre de 1 à 2mg/j. Le fer est majoritairement absorbé par les cellules villositaires duodénales.
Le fer rentre dans la cellule grâce à un co-transport Fer/H+ à la membrane apicale (DCT1). Il se lie ensuite à une protéine intracellulaire, la mobilferrin qui l'amène à la membrane basale où la molécule IREG1 permet sa sortie de la cellule et son passage dans la circulation. Cette absorption est contrôlée en fonction des besoins par une hormone : l'hepcidine. Celle-ci réprime l’absorption : plus sa concentration est basse, plus l’absorption du fer est favorisée. La forme liée à l’hème est absorbée directement puis dégradée ce qui libère le fer.
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7. Microbiote digestif (point important selon le professeur)
Il s'agit d'une population de bactéries qui vivent dans notre TD. Son poids total est de 1 à 2kg. L'importance de ce microbiote a longtemps été sous-‑-estimée car on ne sait pas cultiver la plupart de ces bactéries. Il a fallu attendre les outils de génétique moléculaire et de séquençage à haut débit pour les identifier.
L'importance du microbiote est liée à son rôle dans de très nombreuses fonctions essentielles du TD : (le professeur a insisté sur cette diapositive)
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Points-‑-clés et essentiels (une diapo de « conclusion » du professeur) :
*L’épithélium intestinal absorbe et secrète de l’eau et des ions. *Les (certains) transports ioniques sont contrôlés par des facteurs nerveux et endocrines. *En situation normale, l’absorption domine la sécrétion et le résultat est une absorption nette. *Une diarrhée est le résultat de l’augmentation de la sécrétion qui devient supérieure à l’absorption.
QCM
1. Le sodium alimentaire est absorbé en (quasi) totalité par l’intestin VRAI (il en reste une quantité négligeable dans les selles, absorption non saturable)
2. Puisque le glucose est absorbé via un co-‑-transport Na/glucose (SGLT1), un régime sans sodium entraine une malabsorption du glucose (question déjà posée aux partiels, jugée facile par le professeur) FAUX (il y a du sodium dans les sécrétions digestives)
3. La salive ne contient pas de sodium FAUX.
4. Les opiacés stimulent l’absorption intestinale d’électrolytes (et d’eau) VRAI c’est
pour ça que des substances anti-‑-diarrhéiques contiennent des dérivés d’opiacées (l’opium est un composé anti-‑-diarrhéique).
5. L’alcool, en excès, peut provoquer une diarrhée VRAI.
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Fiche récapitulative Se cre tion et absorption d'eau et d'e lectrolytes 1‑ l'eau L'eau passe par des aquaporines, elle suit les mouvements d'ions et est normalement peu pre sente dans les selles (de l'ordre de 100ml) 2‑ le sodium Ion pre sent dans l'alimentation et aussi dans les se cre tions pancre atiques, biliaires et gastriques. Son absorption n'est pas saturable. Il est principalement absorbe par l'intestin gre le et peu par le colon mais le colon a une grande capacite d'absorption. 3‑ le potassium Pre sent dans les fruits, les le gumes et le chocolat. Comme le Na+, il est presque absent des selles, son absorption n'est pas saturable et c'est principalement l'intestin gre le, plus que le colon qui l'absorbe. Les deux de terminants de l'absorption du K+ sont l'aldoste rone et la concentration en K+ dans le sang. 4‑ le chlore Apport alimentaires relativement e leve . Son absorption n'est pas saturable, on n’en retrouve presque pas dans les selles. Principalement absorbe dans l'intestin gre le. 5‑ le bicarbonate Presque pas dans l'alimentation omnivore et pas du tout dans les se cre tions gastriques mais pre sent dans les se cre tions pancre atiques. L'absorption est e quivalente dans le gre le et dans le colon. II Phe notype cellulaire absorption et se cre tions.
Les cellules absorbantes du sommet des villosite s ont un e quipement variable selon l’e tage du tube digestif ou elles se trouvent. Les cellules cryptiques ont un ro le de se cre tion d'ions et d'e lectrolytes, elles modifient leur phe notype en migrant le long des villosite s ou elles acquie rent un ro le d'absorption. Dans le colon proximal l'absorption est e lectroneutre. Dans le colon distal, elle est e lectroge nique.
Une maladie ou de se quilibre qui modifie de manie re importante les transports d'ions et d'eau se manifeste par une diarrhe e.
Les diffe rents types de diarrhe es : ‑osmotiques : suite a la pre sence de substances non absorbables qui favorisent la pre sence d'eau dans la lumie re du tube digestif. ‑Sécrétoires : comme me canisme de de fense pendant une infection bacte rienne, en pre sence d'acide biliaire, d'un vipome ou suite a la prise de laxatif. ‑Secondaires a une altération de structure : par exemple apre s l'alte ration de l'e pithe lium digestif suite a une maladie inflammatoire.
III les ions bivalents
1‑ le calcium
Uniquement pre sent dans l'alimentation, son transport est saturable et une grande partie de la population a des apports trop faibles, surtout les femmes. Ro le important dans la mine ralisation des os. La vitamine D est essentielle a son me tabolisme. 2‑ le fer
Re serves importantes dans l'organisme. Besoin quotidien faible. Le fer est principalement absorbe dans le duode num. Importance de l'hepcidine dans son me tabolisme. Le microbiote a un ro le important mais mal de fini dans la physiologie digestive
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UE6 – SD – Anatomie – n°4
10/01/2017 RT : Paul de Chargères
Pr. Richard Douard RL : Julie Teillet
DUODENOPANCREAS, VEINE PORTE
Plan :
I. Le Pancréas
A. Généralités B. Embryologie
II. Le duodénopancréas
A. Généralités 1) Les papilles duodénales 2) L’ampoule hépatopancréatique 3) Le bloc duodénoIpancréatique 4) Le mésocolon transverse 5) Rapports
B. Vascularisation
1) Le bloc duodéno-pancréatique 2) Le corps et la queue du pancreas
III. Veine porte IV.
A. Généralités B. Vaisseaux de naissances et affluents
1) Veine mésentérique supérieure 2) Veine mésentérique inférieure 3) Affluents et anastomoses 4) Variation
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I. Le Pancréas
A. Généralités
Avec le pancréas il faut toujours compter jusqu’à deux :
Deux fonctions : Fonction exocrine pour les enzymes de la digestion Fonction endocrine pour le métabolisme du glucose
Deux parties anatomiques :
Tête et isthme (jonction entre le corps et la tête)
Corps et queue Deux types de rapports :
Pour la tête c’est le cadre duodénal avec la voie biliaire et les conduits pancréatiques qui s’abouchent dans D2.
Pour le corps et la queue ce sont les vaisseaux spléniques qui passent par dessus et qui vont vasculariser la rate.
Deux vascularisations : Le duodénopancréas qui est vascularisé par les arcades duodénopancréatiques. Le corps et la queue qui sont vascularisés par l’artère splénique.
Deux ébauches embryonnaires
L’ébauche ventrale
L’ébauche dorsale Deux pathologies principales
La pancréatite Le cancer du pancréas
Deux opérations : La résection de la tête du pancréas : la duodénopancréatectomie céphalique. L’ablation du corps et de la queue du pancréas et de la rate : la splénopancréatectomie
gauche.
B. Embryologie
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C’est ce qui explique qu’à l’âge adulte le pancréas soit enroulé par les vaisseaux mésentériques supérieurs ce qui le rend compliqué à observer. L’ébauche dorsale (située dans le mésogastre postérieur) par contre ne bouge pas.
A la 7ème semaine les 2 ébauches vont fusionner et : - l’ébauche ventrale va former la partie inférieure de la tête : le crochet du pancréas et l’ampoule hépatopancréatique (ou
biliopancréatique ou de Vater). - L’ébauche dorsale va former le reste de la tête,
le corps et la queue.
Du fait de cette fusion,la voie biliaire dans son trajet de haut en bas est d’abord rétroduodénale puis
rétropancréatique puis intrapancréatique pour venir fusionner avec le conduit pancréatique.
Le conduit pancréatique principal est formé dans sa partie terminale par le conduit pancréatique de l’ébauche ventrale et de la partie gauche du conduit de l’ébauche dorsale. Les conduits pancréatiques vont fusionner tel qu’à l’âge adulte il ne reste que deux conduits :
Le conduit pancréatique principal (conduit de Wirsung) qui a un aspect coudé. Le conduit pancréatique accessoire (conduit de Santorini) qui est la partie droite du
conduit de l’ébauche dorsale.
Ces deux conduits fusionnent dans 85% des cas dans la tête du pancréas.
II. Le duodénopancréas
A. Généralités
Le duodénopancréas est composé du duodénum et de la tête et de l’isthme du pancréas qui sont indissociables et se situent dans la loge duodénopancréatique. Les deux pathologies principales du duodénopancréas sont la pancréatite et le cancer du pancréas.
La voie biliaire principale ou canal cholédoque (de haut en bas) est rétroduodénale,
rétropancréatique (en arrière de l’ébauche dorsale) puis intrapancréatique dans
l’ébauche ventrale. L’ampoule hépatopancréatique (ou biliopancréatique) dite de Vater se situe dans la partie inférieure et interne de D2 et est l’abouchement de la voie biliaire principale et du conduit pancréatique principal.
Un cancer de la tête du pancréas va comprimer la voie biliaire et va donner dans 77% des cas un ictère nu : un ictère néoplasique progressif (par opposition à l’ictère de l’angiocholite). C’est un ictère progressif sans fièvre, sans rémission à bilirubine conjuguée.
L’ictère nu est le mode de présentation le plus fréquent de cancer du pancréas en raison de la présence de la voie biliaire dans la tête du pancréas par opposition à un cancer du
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corps et de la queue du pancréas qui se découvre souvent trop tard car il envahit souvent l’estomac avant qu’on le découvre car il n’y a pas la voie biliaire pour servir de « clignotant».
A la partie postérieure de l’isthme pancréatique se trouve la naissance de la veine porte.
1) Les papilles duodénales
Les deux papilles correspondent à l’abouchement des deux conduits : le conduit
pancréatique principal avec la voie biliaire pour la papille majeure et le conduit pancréatique
accessoire pour la papille mineure.
L’endoscope à vision latérale permet de voir latéralement. Avec un endoscope normal si on descend au niveau de D2 on voit tout droit le genu inferius (angle de 80°), avec un endoscope à vision latéral on peut voir sur les côtés et on voit la papille majeure en bas et trois cm plus haut on voit la papille mineure.
Chaque papille a un petit capuchon et un frein. Pour la papille duodénale majeure, qui est plus postérieure que la papille mineure du fait de la rotation, le capuchon est le repli sus-caronculaire. C’est un repère pour la sphinctérotomie car on cathétérise la papille pour aller opacifier la voie biliaire et la voie pancréatique et pour aller ouvrir la papille pour retirer par exemple un calcul. Le repli sus-caronculaire est la limite supéreure de la section de la paroi de la papille. La papille mineure c’est l’ébauche dorsale qui est avant (plus antérieure) et au-dessus
alors que la papille majeure c’est l’ébauche ventrale qui est en arrière et en-dessous.
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2) L’ampoule hépatopancréatique
C’est la réunion du cholédoque (conduit biliaire) et du conduit pancréatique principal avec un sphincter pour l’un (cholédoque), un sphincter pour l’autre (pancréatique) et un sphincter commun (sphincter d’Oddi) pour l’ampoule hépatopancréatique (ampoule de Vater) .
Cette ampoule se situe au bord interne de D2 au niveau de la papille duodénale majeure. Mais
il existe des variations et donc l’ampoule peut parfois se situer au niveau de D3 et il faut faire attention en chirurgie quand on sépare la tête du pancréas du duodénum (même si c’est rare) de ne pas la couper.
3) Le bloc duodéno-pancréatique
Il est constitué du pancréas avec : La tête Et du duodénum qui est la partie initiale du grêle qui forme un cadre autour de la tête du pancréas (comme un pneu dans sa jante) :
D1 horizontal, qui est divisé en deux parties : Le bulbe qui est la partie du duodénum qui est mobile entre le pylore et l’artère
gastroduodénale (branche de l’artère hépatique commune qui passe en arrière du duodénum).
le D1 fixe ensuite qui va jusqu’au genu superius ( angle de 80°) D2 vertical qui va jusqu’au genu inferius (angle de 90°) D3 horizontal D4 vertical jusqu’à l’angle duodénojéjunal.
Cette forme peut changer, on peut parfois observer un duodénum circulaire. Il y a un seul vaisseau visible au niveau du bulbe c’est l’artère gastroduodénale qui est à la jonction du bulbe et du duodénum fixe (face postérieure). C’est la branche de naissance des arcades duodénopancréatiques. Ce sont des anastomoses à plein canal entre le tronc cœliaque
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et l’artère mésentérique supérieure. Pour donner un autre exemple, les artères intercostales ont l’aorte en arrière et la thoracique interne en avant. Si on coupe les artères, ça va saigner par les 2 bouts, il faut donc lier les 2 éxtrémités.
4) Le mésocolon transverse
Le bloc duodénopancréatique est barré de bas en haut et de gauche à droite par la racine du mésocolon transverse qui sépare l’abdomen en deux : l’étage sus ou supra-mésocolique et l’étage sous ou infra-mésocolique. Lorsqu’on opère un bloc duodénopancréatique, on décolle la racine du mésocolon transverse pour re-sagittaliser le colon et libérer la tête du pancréas. C’est un accolement secondaire lié aux trois rotations à 90° vues au cours précédent.
COUPE AXIALE PAR L1(+++) ( c’est la coupe préférée des profs !)
Pylore
Trait Rond
Trait
Rond
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Lorsqu’on lit un scanner c’est le seul endroit où l’on a la pince aortomésentérique pour la veine
rénale gauche et on voit un motif « rond-trait-rond-trait », c’est un très bon repère. Dorsalement, on trouve l’aorte et plus ventralement l’artère mésentérique supérieure qui forment les deux ronds. Entre les deux “ronds ”, on trouve la veine rénale gauche et en position ventrale la veine spléniques, les deux formant les “traits”.
Sur cette coupe, on voit aussi le bloc duodénopancréatique avec le pylore, le bulbe mobile avec l’artère gastroduodénale et la bourse omentale. La première partie du bulbe est mobile car elle est en contact avec la bourse omentale alors que la deuxième partie de D1 est accolée au pancréas et est donc fixe. Un ulcère postérieur qui fait saigner l’artère gastroduodénale est en ARRIERE du bulbe car l’artère gastroduodénale est rétropancréatique. On voit aussi le conduit cholédoque et la naissance de la veine porte qui se fait en L1.
De plus, on voit bien que LA VEINE CAVE EST EN ARRIERE DE LA VEINE PORTE (+++).
Les structures vasculaires se décrivent dans le sens du flux : la veine porte par exemple naît en périphérie et se termine dans le hile hépatique de la même façon que les artères naissent de l’aorte et vont en périphérie.
La tête et le corps du pancréas sont accolés au rétropéritoine, cela est dû à un accolement
secondaire qui donne une tête et un corps du pancréas rétropéritonisé.
En traumatologie il existe des traumatismes d’écrasement de l’isthme du pancréas(car la tête et le corps sont très adhérents au rétropéritoine par fascia de Teitz, dit fascia rétroduodénopancréatique) tandis que la queue et le corps( liés au fascia de Toldt, qui est rétropancréatique) subiront plus des traumatismes d’arrachement, lors de décélération car ils sont moins accolés.
5) Rapports
Avec le péritoine :- En avant : racine du mésocolon transverse - Tête : accolée en arrière : fascia de Treitz (accolement duodénopancréatique)
- Corps et queue : accolés par le fascia de Toldt rétropancréatique - Au-dessus : pédicule hépatique (pars vasculosa du petit epiploon) - En-dessous : racine du mésentère
Dans la loge duodénopancréatique
- La tête du pancréas est en rapport avec la jante duodénale D1+D2+D3 - Ampoule duodénopancréatique avec la voie biliaire principale et le conduit
pancréatique
- Les cercles artériels/arcades artérielles (décrits après) et les arcaddes veineuses aussi
- Isthme : en arrière il y a l’origine de la veine porte - Petit pancréas : en avant on trouve le pédicule mésentérique supérieure (les cancers
du petit pancréas sont de très mauvais pronostic car ils sont loin de la voie biliaire donc ils sont découverts plus tard. Ils sont souvent proches des vaisseaux qu’ils envahissent et notamment des vaisseaux mésentériques supérieurs qui vascularisent le grêle et donc qu’on ne peut pas enlever à vise speculative.
- Queue : en arrière on trouve l’artère et la veine spléniques et la rate.
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Le bloc duodénopancréatique se comporte comme s’il était rétropéritonéal, il est péritonisé car il est accolé. Mais si on perfore le duodénum avec un endoscope, ça fait une péritonite. . Si on perfore dans la partie accolée, la perforation se cloisonne dans le rétropéritoine et on peut la traiter médicalement. Par l’intermédiaire de la loge duodénopancréatique :
- En avant : le colon transverse et le méso - En arrière : le rétropéritoine, VCI, aorte et les reins - En bas : le mésentère et le grêle - En haut : le pédicule hépatique, le petit omentum le foie et l’estomac.
La loge duodénopancréatique se trouve au milieu des viscères car lors du développement c’est à ce niveau (vaisseaux mésentériques supérieurs) que se font les trois rotations à 90°, c’est autour de cet axe que ça tourne.
B.Vascularisation
1) Vascularisation du bloc duodénopancréatique
Les arcades artérielles duodénopancréatiques sont des anastomoses à plein canal entre le
tronc cœliaque et l’artère mésentérique supérieure (+++). On trouve la même chose au niveau des veines mais c’est plus classique car les veines sont souvent anastomosées. L’arcade antérieure, branche de terminaison de la gastroduodénale, passe en arrière du duodénum et va se diviser en gastroépiploïque droite et la pancréaticoduodénale supérieure antérieure et va passer entre le pancréas et le duodénum et venir former en arrière l’artère pancréaticoduodénale inférieure et antèrieur (bien qu’elle devienne postèrieure) pour former une première arcade.
La deuxième nait de la gastroduodénale en arrière du duodénum et reste postérieure et les 2 branches inférieures, antérieures et postérieures, vont se réunir pour se jeter dans la mésentérique supérieure.
Pour résumer : Arcade antérieure :
• Artère pancréaticoduodénale supérieure et antérieure • Artère pancréaticoduodénale inférieure et antérieure
Arcade postérieure :• Artère pancréaticoduodénale supérieure et postérieure • Artère pancréaticoduodénale inférieure et postérieure
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Lorsqu’il y a un rétrécissement du tronc cœliaque (provoqué par un épaississment du ligament arqué ou alors dû à de l’athérome), il y a une récupération par les arcades duodénopancréatiques(qui se développent beaucoup) qui vont vasculariser le foie car ce sont des anastomoses à plein canal. Lorsque le chirurgien essaie d’enlever un cancer de la tête du pancréas et qu’il y a un
rétrécissement du tronc cœliaque, si on coupe les arcades, il n’y a plus de vascularisation artérielle hépatique. Le foie a une veine porte donc supporte très bien de ne plus avoir d’artère mais pas des voies biliaires. Donc si on n’a plus de vascularisation artèrielle hépatique à cause d’un rétrécissement cœliaque, on est en ischémie artérielle des voies billiaires.
Si on a un ulcère avec la gastroduodénale qui est ouverte, si on ne lie pas l’avant, l’amont et l’aval, alors ça continue à saigner. Lorsqu’on fait une embolisation artérielle pour des ulcères qui saignent, on commence par passer dans l’artère, on va en aval de l’ulcère, on bouche, on recule et on rebouche. Lors d’une chirurgie, si l’artère est terminale, on bouche une seule fois, si elle est anastomosée on bouche deux fois.
2) Vascularisation artérielle du corps et de la queue du pancréas
Cette vascularisation est sous la dépendance de l’artère splénique avec ses branches :
Artère pancréatique dorsale d’origine variable (TC, AMS, AHC...) qui donne deux branches :
La branche droite appelée arcade/anastomose de Kirk qui rejoint les
artères duodénopancréatiques qui permet d’anastomoser le corps et la tête. La branche gauche forme l’artère pancréatique transverse ou inférieure.
Artère grande pancréatique qui est longue (plus à gauche) Autres rameaux pancréatiques
Quand on embolise l’artère splénique à cause d’un accident de voiture ou d’une rupture de rate, on envoie des coils (du matériel pour emboliser les artères), il peut arriver d’avoir des pancréatites car il y a des petits morceaux qui vont aller dans les artères pancréatiques donc la pancréatite aiguë est une complication de l’embolisation des artères spléniques.
Il y a deux interventions principales sur le pancréas :
La splénopancréatectomie gauche : on coupe l’artère et la veine splénique et on enlève le corps, la queue et la rate.
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La duodénopancréatectomie céphalique qui est plus compliquée car on retire une petite partie du jéjunum en arrière des vaisseaux qui va nécessiter un décroisement du duodénum par rapport aux vaisseaux mésentériques supérieurs et on retire le petit pancréas qui est en arrière des vaisseaux. On va couper l’estomac, le pancréas, le grêle et la voie biliaire (1ere opération : Whipple en 1935) lors de la première opération. Lors de la deuxième opération, on reconstruit tout. A l’époque car maintenant on reconstruit dans le même temps (heureusement) ; C’est Child qui a décrit la reconstruction.
III. Veine porte
A. Généralités
LA VEINE CAVE EST EN ARRIERE DE LA VEINE PORTE (quand on met le doigt en arrière du pédicule hépatique il y a la veine cave en arrière et la veine porte en avant). Origine : En arrière de l’isthme du pancréas et en avant du petit pancréas Trajet : Loge duodénopancréatique puis dans le pédicule hépatique Terminaison : Hile hépatique ou porte du foie
Attention ! Le système porte commence en amont de la veine porte dans les branches d’origine de la veine porte et se finit dans le sinusoïde/lobule hépatique.
La veine porte se termine lorsqu’elle se divise en deux branches terminales, c’est-à-dire au niveau du hile hépatique.
On repère aisément l’origine de la veine porte au bord inférieur de l’isthme pancréatique par le tronc gastro-colique (dit de Henlé) qui est le confluent de 3 branches : une veine colique droite, une gastro-épiploide droite et d’une pancréatico-duodénale droite.
Il existe aussi des anastomoses veineuses (identique au système artériel) qui vont lier la veine mésentérique supérieure à la veine porte, la veine splénique se jette dans la veine porte.
Dans la plupart des cas (84%), la veine mésentérique inférieure et la veine splénique vont former le tronc splénomésaraïque. Mais dans les autres cas, il n’y a pas de tronc splénomésaraïque, soit parce que les 3 branches se réunissent au même point (en arrière de l’isthme), soit parce que la veine mésentérique inférieure va se jeter dans la veine mésentérique supérieure avant puis rejoindre la veine splénique au niveau de l’isthme. Ce sont des variations.
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B. Vaisseaux de naissances et affluents
1) La veine mésentérique supérieure
Elle va drainer tout le grêle et le colon ascendant jusqu’au tiers droit du colon transverse donc va drainer la veine iléocolique. La veine colique droite va former avec la veine pancréaticoduodénale et la gastroépiploïque droite le tronc gastro-colique qui se jette aussi dans la veine mésentérique supérieure. Ce tronc est très utile en chirurgie pour repérer la veine mésentérique supérieure qui passe en arrière de l’isthme. Il y a aussi des branches iléales et jéjunales qui se jettent dans le bord gauche de la veine mésentérique supérieure. La veine porte va dans le foie, qui est à droite, donc la veine porte mésentérique supérieure est à droite et l’artère mésentérique supérieure est à gauche en avant du troisième duodénum.
2) La veine mésentérique inférieure
Elle draine la veine colique gauche, le tronc veineux des sigmoïdiennes et se jette en arrière du pancréas dans la veine splénique.
3) Affluents et anastomoses
Il y a aussi d’autres affluents de la veine porte ( qui ne sont pas des branches de naissances) tels que la veine gastrique gauche qui va se jeter soit au bas de la veine porte soit à la terminaison de la veine splénique, la veine gastroépiploïque gauche qui se jette dans la veine splénique, les veines cystiques qui se jettent dans le foie se terminent dans le foie, les arcades parabiliaires et beaucoup d’autres…
La partie basse de l’œsophage est drainé dans la veine porte, alors que la partie haute se jette par le système azygos dans le système cave. En cas d’hypertension portale, des varices vont se développer au niveau du cardia qui sont liées à la dilatation des anastomoses sous muqueuses entre le réseau cave de l’œsophage et le réseau porte de l’estomac.
La voie biliaire en arrière du pancréas est rétroduodénale puis rétropancréatique puis
intrapancréatique et est souvent comprimée par les cancers.
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La loge duodénopancréatique se voit sur une coupe axiale en L1. Le pédicule hépatique par contre se voit sur une coupe axiale en T12. Ce sont deux coupes très importantes en digestif.
4) Variations
Dans 65% des cas il y y a une seule artère hépatique. Dans les autres cas il y a une ou deux autres en plus ou à sa place. Donc il existe beaucoup des variations.
Au stade embryonnaire il y a 3 artères pour le foie : l’artère hépatique proper ou artère hépatique moyenne, l’artère hépatique gauche qui vient de l’artère gastrique gauche et l’artère hépatique droite qui vient de l’artère mésentérique supérieure. La gauche et la droite vont disparaitre sauf dans certains cas où on peut en retrouver une ou deux de ces artères en plus ou à la place de l’artère hépatique moyenne. Pareil pour la droite qui parfois même est très importante, elle est rétroportale au lieu d’être préportale . On a donc de une à trois artères hépatiques.
Lorsqu’on opère un foie, on fait un scanner pour regarder si le patient a des variations de son système vasculaire. Les scanners se lisent du centre vers la périphérie, du plus fixe au plus mobile.
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Encore une fois la coupe axiale par L1 car elle est très importante (avec le rond-trait-rond-
trait)
Abréviations : D1, D2, D3, D4 : le premier, deuxième, troisième, quatrième duodénum TC : tronc cœliaque
AMS : artère mésentérique supérieure AHC : artère hépatique commune
Dédicace à l’AMPRap et à son fondateur Thomas G. Je t’ai fais un cours sérieux en ton hommage, je pense fort à mowglie et Calibre 50, signé Chargeur! On oublie pas zazou! PA
Clicus en force! Et souvenez-vous, la violence du moine n’a jamais fait l’habit du moine!
Mot du RT : C’est un cours un peu compliqué mais il faut essayer de bien se figurer dans l’espace, le prof a dit que l’an dernier il avait fait tombé des coupes un peut facile et qu’il allait surement changer un peut cette année, car celle de l’an dernier était un peu facile. Voilà.
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Fiche récapitulative
1)Pancréas : 2 fonctions (exo/endocrine), 2 parties (tête et isthme + corps et queue), 2 rapports
(cadre duodénal, V.Biliaire et conduits pancréatiques pour la tête et vaisseaux spléniques pour corps
et queue), 2 vascularisations artérielles (splénique et duodénopancréatique), 2 opérations
(duodénopancrétectomie céphalique et splénopancréatectomie gauche)
Ainsi que 2 ébauches embryonnaires à partir de la 5ème semaine (une ventrale qui donnera le crochet
et l’ampoule hépatopancréatique du pancréas et qui cravatera par en arrière les vaisseaux MS et
l’autre dorsale qui donnera une grande partie de la tête, le corps et la queue). Elles fusionnent pour
donner le conduit pancréatique principal. (7ème Semaine).
Fusion des conduits (85% pop) tel : conduit principal (partie G du conduit de l’ébauche dorsale et la totalité de la ventrale) et le conduit accessoire (partie Dr du conduit de l’ébauche dorsale).
Le conduit biliaire et le conduit pancréatique principal s’abouchent à la face interne de D2, ampoule
hépatopancréatique (qui a 3 sphincters : un pour le conduit pancréatique, un pour le cholédoque et un
commun, dit sphincter d’Oddi) Les voies biliaires sont rétroduodénales, rétropancréatiques et
intrahépatiques au niveau de l’ébauche ventrale.
- le duodénopancréas : duodénum + tête et isthme du pancréas (2 pathologies associées : cancer du
pancréas (dure à opérer si tête) comprimant les voies biliaires, entrainant un ictère et la pancréatite). Le
bloc duodénopancréatique est à cheval sur la racine du mésocolon transverse. - les papilles : par endoscopie latérale, elles ont la même morphologie (un capuchon et un frein, utiles
lors de sphincteroctomie). La mineure est située 3cm plus haut et est plus antérieure (issue de l’ébauche
dorsale) alors que la majeure est plus postérieure (l’ébauche ventrale).
On voit ici que le cadre duodénal, la tête et le corps du pancréas sont rétropéritonisés.
La tête est fortement accolée à la paroi via le fascia rétroduodénopancréatique (de Treitz) et le corps et la queue, via le fascia rétropancréatique (dit de Toldt), sont peu accolés.
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5)Les rapports avec :
°° le péritoine : en AV: racine du mésocolon transverse, en dessous par la racine du mésentère
En arrière : la tête (Treitz) et le corps/queue (Toldt) Au-dessus : le pédicule hépatique
°° dans la loge duodénopancréatique : la tête avec D1,2 et 3, l’ampoule hépatopancréatique avec le
cholédoque et le conduit pancréatique principal. Les arcades artérielles, la veine porte, qui est derrière
l’isthme et le petit pancréas derrière les vaisseaux MS.
°°par l’intermédiaire de la loge : en avant : le colon transverse et le méso , en bas : mésentère et grêle
et en haut : le pédicule hépatique, foie, estomac et le petit omentum. En arrière, les vaisseaux (VCI et
Aorte), les reins et le rétropéritoine.
6)arcades artérielles duodénopancréatiques : Ce sont des anastomoses à plein canal (saigne des
2côtés) qui naissent surtout de la gastroduodénale entre le TC (quand il est sténosé, on voit un
développement de ces arcades, elles prennent le relai) et l’AMS.
//Arcade antérieure : artère pancréaticoduodénale antérieure et supérieure, et la pancréaticoduodénale antérieure inférieure
//Arcade postérieure : artère pancréaticoduodénale postérieure inférieure et la pancréaticoduodénale postérieure et supérieure.
La vascularisation artérielle de la queue et du coprs est assurée par 3 artères :
L’artère pancréatique dorsale qui a une branche droite (dite anastomose de Kirk qui conflue avec les
artères duodénopancréatiques) et une gauche, aussi dite ‘’transverse ou inférieure’’.
L’artère grande pancréatique (plus longue) et d’autres rameaux pancréatiques.
7) la veine porte : LA VEINE PORTE EST EN AVANT DE LA VEINE CAVE INFERIEURE !! (+++)
Origine : derrière l’isthme du pancréas, devant le petit pancréas. Nait le plus souvent de la confluence
du tronc splénomésarique (confluence de la veine splénique et de la veine MI) et de la veine MS.
Trajet : loge duodénopancréatique puis le pédicule hépatique elle est derrière l’artère hépatique
propre et des canaux biliaires et se termine au niveau du hile hépatiqueOn trouve l’origine de la veine
porte à la partie inférieure de l’isthme via le tronc gastro-hépatique (qui n’est autre que la réunion de
3 veines : la gastro-épiploide droite, la colique droite et la pancréatico-duodénale droite).
Au stade embryonnaire, 3 artères différentes pour la vascularisation du foie à savoir : L’hépatique
propre, hépatique gauche (qui vient de la gastrique gauche) et l’artère hépatique droite (provient de
la mésentérique supérieure). Les variations de positions de ces artères dans l’organisme sont à
maitriser en chirurgie !
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UE 6– SD – Sémiologie - n°3
09/01/2017
Pr Georgia Malamut
RT : Auxane Danjean
RL : Timothy Tamim
Sémiologie et exploration de l’intestin grêle
Plan :
I. Rappels anatomo-physiologiques 1. Rappels anatomiques 2. Rappels histologiques 3. Rappels physiologiques 4. Pathologies et sémiologie de l’IG
II. La diarrhée A. Diarrhée aigue B. 5 grands mécanismes
III. Le syndrome de malabsorption
A. Signes cliniques B. Signes biologiques C. Etiologies
IV. Explorations de l’IG
A) Biologie B) Explorations fonctionnelles C) Explorations endoscopiques classiques D) Explorations morphologiques E) Explorations endoscopiques spécifiques
IV. Hémorragies d’origines grêliques
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I. Rappels anatomo-physiologiques
A. Rappels anatomiques
L’IG a une longueur de 4 à 7m. Il est composé du duodénum, qui fait suite à l’estomac, du jéjunum
(2/5) et de l’iléon (3/5) à sa partie distale qui se prolonge par le côlon par la jonction iléo-cæcale.
La surface de contact de l’IG est considérable et fait 250-400 m2, grâce aux villosités intestinales.
La cellule fonctionnelle principale est l’entérocyte. Il s’agit d’une cellule épithéliale qui joue un rôle
dans l’absorption des nutriments…
Le côlon peut également absorber quelques sucres. Cependant en l’absence du côlon on peut vivre
sans compromettre notre nutrition.
Par contre, si l’IG est trop court (<1m), il devra y avoir un apport alimentaire par voie intraveineuse.
La vascularisation est assurée par l’artère mésentérique supérieure.
B. Rappels histologiques
La muqueuse de l’IG est une muqueuse de type épithéliale.
Les villosités intestinales sont recouvertes d’entérocytes.
On trouve ensuite un chorion puis une sous-muqueuse (qui assure la vascularisation via les
artérioles, les veinules et le système lymphatiques).
Mot du RT : Cette partie n’a pas vraiment été détaillée
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C. Rappels physiologiques
L’IG est le site quasi exclusif d’absorption des nutriments et le site principal d’absorption de l’eau
et des électrolytes. Il existe 2 mécanismes : la digestion et l’absorption.
Au niveau du jéjunum, il y a absorption du fer, du calcium, des vitamines liposolubles (ADEK), de
l’albumine, des folates.
Au niveau de l’iléon, il y a absorption des sels biliaires et de vitamine B12 (qui doit être couplée à
un facteur intrinsèque pour être absorbée dans la partie terminale de l’iléon).
En cas de gastrectomie ou de la maladie de Biermer (maladie gastrique atrophique), il n’y a pas ou
plus de sécrétion du facteur intrinsèque et on observera une carence en B12 par défaut d’absorption
même si l’iléon est intact.
D. Pathologies et sémiologie de l’IG
- Malabsorption (très fréquente) : elle est caractérisée par une AEG, une diarrhée, des
carences, une atrophie villositaire (ex : maladie cœliaque), atteinte inflammatoire (ex :
maladie de Crohn), trouble moteur (pullulation microbienne).
- Saignement chronique ou aigu : il peut se manifester cliniquement par une anémie, et
peut s’extérioriser par un méléna (si il provient de l’IG) ou par des rectorragies (quand il
est très abondant). Il faudra alors évoquer une tumeur, une MICI ou une angiodysplasie
(petits vaisseaux pouvant saigner d’autant plus si le patient prend des anticoagulants).
- Obstruction (occlusion) : arrêt du transit intestinal pouvant être causé par une tumeur,
une sténose inflammatoire (MICI, maladie de Crohn), une bride, la prise chronique d’AINS
(favorisent les ulcérations qui peuvent évoluer en sténose).
- Inflammation (duodénite, jéjunite, iléite) : elle peut être liée à une infection, une maladie
inflammatoire (MICI) ou bien à une immunodépression.
II. La Diarrhée
Définition : émissions quotidiennes trop fréquentes de selles trop abondantes, liquides ou très
molles (poids > 300g/j)
Définition de l’OMS : au moins 3 selles très molles à liquides par jour
Diarrhée aiguë : < 2 semaines
Diarrhée prolongée : 2 à 4 semaines
Diarrhée chronique : > 4 semaines
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A. Diarrhée aiguë
La diarrhée aiguë a un début soudain/brutal sur un transit normal et est inférieur à 15 jours.
Elle ne récidive pas à court terme et régresse le plus souvent spontanément ou sous traitement
symptomatique (notamment pour la gastroentérite virale).
L’étiologie principale est infectieuse ++, virale ou bactérienne.
Dans les pays en développement, c’est une cause majeure de mortalité (par des germes entéro-
invasifs) mais elle est bénigne dans les pays industrialisés (virale le plus souvent mais aussi toxi-
infection alimentaire par salmonelle, campylobacter jejuni…) car bien prise en charge.
La diarrhée infectieuse se caractérise par des douleurs abdominales, des vomissements, une fièvre
non-systématique, de possibles rectorragies (très rare).
Quand il y a du sang, il y a présence de germes (microbes, parasites) qui favorisent les lésions
(grêliques/coliques) avec émissions de sang.
B. 5 grands mécanismes
Un mécanisme unique peut évoquer une maladie mais souvent, dans une maladie, plusieurs
mécanismes sont en jeu.
1. La diarrhée osmotique
Selles abondantes jaunâtres et mousseuses
Liée à la prise de substances osmotiquement actives (laxatifs osmotiques, certains
bonbons à base de sorbitol) qui favorisent un appel d’eau intraluminal.
Peut être provoquée pour faciliter un examen (coloscopie)
Mesure de l’osmolarité de plusieurs échantillons de selles
Fécalogramme : présence d’un trou osmotique (> 125 mmol/L)
Formule pour calculer le trou osmotique (pas à connaître) :
osmolarité normale des selles (290mmol/L) – (osmolarité du Na+ + osmolarité du K+)
2. La diarrhée sécrétoire
Selles très aqueuses (entérite cholérique, colique microscopique)
Chez le patient qui prend des laxatifs ou qui sécrète beaucoup de prostaglandines
Augmente la sécrétion d’eau et d’électrolytes par l’entérocyte
Fécalogramme : trou osmotique faible (< 50mmol/L) car il y a un équilibre entre la
perte des ions et les ions sécrétés.
3. La diarrhée par troubles de la motricité intestinale
Postprandiales et impérieuses
Secondaires à une inhibition de la motricité (pullulation microbienne) ou a une
hypermotricité (test rouge carmin)
105
4. La diarrhée par malabsorption
Maldigestion par défaut de sécrétion gastrique, biliaire ou pancréatique
Défaut vrai d’absorption par l’entérocyte (maladie cœliaque, maladie de Crohn)
5. La diarrhée exsudative
De la lymphe se retrouve dans les selles
2 mécanismes : la lymphangiectasie (hyperpression sur le retour du canal
thoracique exsudation lymphatique) ; et une ulcération dans l’IG ou le colon (
exsudation plasmatique)
Perte de protéines et parfois de lymphocytes
Fécalogramme : augmentation de la clairance de l’AAT
III. Le syndrome de malabsorption
106
A. Signes cliniques
Diarrhée graisseuse (stéatorrhées) ou hydrique
Douleurs abdominales inconstantes
AEG : amaigrissement (perte de poids à estimer), anorexie (perte de l’appétit), asthénie
(fatigue extrême)
Œdème des MI, anasarque (hypoalbunémie)
Anémie par carence en fer, en vitamine B12 ou en B9 (folates)
Ostéoporose, ostéomalacie (carence en vitamine D, calcium)
Tétanie (carence en vitamine D, calcium, magnésium)
Hémorragie (carence en vitamine K)
Lésions de la peau et des phanères (fer, calcium)
Mot du RT : Tous ces signes ne sont pas forcément toujours présents, mais s’il y en a quelques-
uns on peut parler de syndrome de malabsorption.
B. Signes biologiques
Diminution de l’albumine, des protides, du calcium, du phosphore, du magnésium
Augmentation des phosphatases alcalines osseuses
Anémie, diminution de la ferritinémie (=stock de fer)
Diminution des facteurs de la coagulation vitamine K-dépendants
C. Étiologies
1. Malabsorptions d’origine pariétale intestinale :
o Maladie cœliaque (atrophie villositaire au niveau duodénal et jéjunal) carence en fer et
folates (car absorbé au niveau du duodénum)
o Maladie de Crohn (tous le TD) : quand atteinte de l’IG terminal carence en vitamine B12
o Parasitoses, viroses chroniques (ex : déficit immunitaire : immunosuppresseurs, SIDA)
o Résections étendues de l’IG (ex : syndrome du grêle court)
o Pullulation bactérienne chroniques de l’IG
o Insuffisance artérielle mésentérique chronique
2. Malabsorption d’origine pancréatique :
o Insuffisance pancréatique exocrine (ex : pancréatite chronique)
107
IV. Explorations de l’IG
A. Biologie
- NFS/plaquettes (anémie), TP (carences en facteurs vitamines K dépendants)
- Ionogramme (hypocalcémie), créatinine, CRP
- Fer, ferritine, folates, vitamine B12, vitamine B1, vitamine B6
- Calcium, phosphore, vitamine D, magnésium, albumine
- Phosphatases alcalines (remodelage osseux lors d’une ostéomalacie)
- Anticorps anti-transglutaminase (maladie cœliaque), dosage des immunoglobulines
B. Explorations fonctionnelles
1. Fécalogramme
- Étudie la malabsorption +++
- Dosage des graisses dans les selles des 24h, sur 3 jours, éventuellement avec une charge
de 100g de lipides par 24h
- Stéatorrhée > 7g/j MALABSORPTION des graisses ++
- L’urine ne doit pas être mélangé aux selles
2. Test au D-Xylose (ne se fait presque plus)
- Explore le grêle proximal pour étudier l’absorption des sucres
- D-Xylose = sucre absorbé mais non métabolisé, excrété intact dans les urines
- Ingestion initiale de 25g de D-Xylose
- Mesure du taux sanguin 2 heures après (normale > 1,66 mmol/L, sinon malabsorption des
sucres), et du taux urinaire pendant les 5 heures après ingestion
3. Clairance de l’AAT
- Recueil des selles + prise de sang
- Quand clairance > 20mL/24h entéropathies exsudatives (exsudation des protéines
dans les selles + diminution des protéines (albumine) sanguine)
- AAT = protéine plasmatique très peu éliminée par voie digestive
4. Test respiratoire à l’hydrogène
- Dosage de l’H2 expiré marqué après ingestion de 50g de glucose et pendant 4h
- Quand il y a une forte augmentation diagnostic de pullulation microbienne (ex :
colonisations bactériennes chroniques)
5. Test au rouge carmin
- En cas de suspicion de diarrhée motrice (notamment hypermotricité de l’IG si les selles se
colorent en rouge avant 8h)
108
- Étudie la durée du transit intestinal par administration de rouge carmin qui colorera les
selles
- Marqueurs radio-opaques pour un suivi par radio
C. Explorations endoscopiques classiques
1. Fibroscopie œsogastroduodénale
Passage par voie haute avec anesthésie locale ou générale.
Renseigne sur l’état de la muqueuse et permet de faire des biopsies.
Biopsies duodénales maladie cœliaque.
Biopsies gastriques gastrite atrophique avec atrophie fundique (maladie de Biermer), infection
par helicobacter pylori (cancer, ulcère…).
2. Iléocoloscopie
Passage par voie basse jusqu’à atteindre l’iléon, indiquée lors de diarrhée chronique.
Faire des biopsies étagées (ulcération, maladie de Crohn), des biopsies coliques (coliques
microscopiques diagnostiquées grâce à la biopsie et l’étude de l’échantillon au microscope).
Atrophie villositaire
Duodénum: maladie coeliaque Intestin grêle normal
109
D. Explorations morphologiques
1. Transit du grêle
Il s’agit d’une technique qui se fait de moins en moins car elle est très irradiante et a une faible
rentabilité diagnostique (0 à 10%).
Principe : ingestion d’une grande quantité de produit de contraste radio-opaque afin d’obtenir
plusieurs clichés d’abdomen sans préparation afin de voir l’anatomie de l’IG.
2. Entéroscanner
Le patient absorbe du PEG pour distendre son IG.
Il permet de diagnostiquer des patients atteints de la maladie de Crohn, qui ont une sténose, une
occlusion, des complications (abcès). Cet examen permet de localiser les tumeurs et de voir leur
extension ainsi que de localiser des polypes.
Il s’agit d’un examen irradiant (attention à la répétition), de bonne qualité mais inconfortable pour
le patient.
3. Entéro IRM
Comme pour l’entéroscanner, le patient absorbe du PEG pour distendre son IG.
Cet examen est très intéressant pour diagnostiquer la maladie de Crohn (+++), ainsi que les
sténoses inflammatoires ou fibreuses et les extensions de lésions.
Il permet aussi d’évoquer une tumeur ou un polype.
Il est non irradiant (plus sécurisant pour le suivi).
E. Explorations endoscopiques spécifiques
1. Vidéocapsule endoscopique
Indication : si un obstacle sur l’IG a été éliminé, si une fibroscopie
œsogastroduodénale ou une coloscopie est normale, mais que le
patient a une diarrhée et qu’il présente un syndrome
inflammatoire avec une CRP et une calprotectine fécale
augmentées.
Calprotectine fécale = protéine sécrétée par les polynucléaires
neutrophiles et qui est augmentée lors d’une inflammation mais non-
spécifique (c’est-à-dire que ça peut évoquer un cancer, une infection ou bien une inflammation…). On
la dose dans les selles.
Principe : ingestion d’une grosse capsule (11x27mm) à usage unique qui filme l’intérieur de
l’appareil digestif.
La capsule est reliée à un boîtier qui stocke le film qui sera analysé.
110
Élimination de la capsule dans les selles.
On peut observer l’atrophie villositaire typique de la maladie cœliaque (image de gauche) et une
ulcération dans le cadre d’une maladie de Crohn (image de droite), par rapport à l’IG normal
(image du milieu).
Cette technique permet d’obtenir des images qu’on ne pouvait pas obtenir avant et de poser
facilement des diagnostics.
Mot du RT : Dans le cadre de la tumeur carcinoïde et de l’adénocarcinome une biopsie est
nécessaire pour identifier la nature de la tumeur car ce qu’on voit est évocateur mais non
spécifique.
Quelques situations cliniques difficiles (1)
• Mme X.D. 29 ans :
– Altération de l’état général
– CRP = 70 mg/L
– Poly-arthralgies
– Aphtose buccale et génitale
– Fistule anale avec abcès
• Diagnostic différentiel :– Crohn
– Behçet
– AINS
• Explorations :– Scanner
– Iléo-coloscopie normale
111
2. Entéroscopie
Il en existe plusieurs : l’entéroscopie poussée, double ballon (++), spiralée et peropératoire.
Mot du RT : Les deux dernières n’ont pas vraiment été détaillées.
- L’entéroscopie poussée a une exploration limitée (1,20m du jéjunum) et a une faible
rentabilité. Elle est de plus en plus abandonnée.
- L’entéroscopie double ballon peut se faire par voie haute (2,5 à 3m) ou basse (1,5 à 2m).
Elle a une haute rentabilité (60-70%) et une grande étendue (2-3m).
Principe : Cette technique consiste à gonfler et dégonfler des ballons pour progresser
« comme un serpent ».
Elle permet également le traitement (dans 45 à 60% des cas) des angiodysplasies et le
retrait des polypes.
- L’entéroscopie spiralée : on avance par rotation d’un pas de vis et se fait par voie haute.
V. Hémorragies d’origine grêlique
Le méléna : sang noir, pâteux et nauséabond mélangé ou non aux selles (digestion
partielle). Il a une origine relativement haute oxydation de l’hémoglobine.
La rectorragie : sang rouge vif frais dans les selles. Il s’agit d’une atteinte basse en général
(recto-sigmoïdienne) si elle est en faible abondance. Par contre, si l’hémorragie est
importante, on ne peut préjuger de son origine.
L’anémie ferriprive d’origine inconnue ou occulte : il n’y a pas d’extériorisation, il y a
une baisse de l’hémoglobine (<13g/dL chez l’homme et <12g/dL chez la femme). Il y a
aussi une baisse de la ferritinémie et une anémie microcytaire (diminution du volume
globulaire des globules rouges). Elle a une origine grêlique dans 5 à 10% des cas.
Étiologies des hémorragies digestives d’origine inconnue chez 309 patients
Pas d'étiologie trouvée…
Lésions vasculaire
s53%
Polypes/tumeurs4%
Ulcères/s…
Autre6%
112
Abréviations :
IG : intestin grêle
AEG : altération de l’état général
MICI : maladie inflammatoire chronique de l’intestin
TP : thrombopénie
AAT : alpha-1-antitripsine
TD : tube digestif
PEG : polyéthylène glycol (médicament laxatif)
Mot du RT : Les informations en italiques sont à titre informatif et permettent une meilleure
compréhension du cours.
Blague : Comment appelle-t-on un psychiatre et un orthopédiste en train de lire un ECG ?
Une étude en double aveugle.
113
FICHE RECAPITULATIVE
La diarrhée :
Déf : émission > 300g/j de selles liquides ou très molles 3 fois par jour
Aiguë : durée < 2 semaines ; bénigne dans les pays industrialisés ; régresse spontanément ou avec
traitement symptomatique. Étiologie Infectieuse +++ : douleurs abdominales, vomissements,
fièvre (non-systématique), rectorragies (rare).
Chronique : durée > 4 semaines.
Mécanismes :
- osmotique : appel d’eau intraluminal ; selles jaunâtres et mousseuses
- sécrétoire : ++ sécrétion d’eau et d’électrolytes ; selles très aqueuses
- trouble de la motricité : inhibition ou hypermotricité ; postprandiales et impérieuses
- malabsorption : maldigestion si défaut de sécrétion ; défaut d’absorption vrai par l’entérocyte
- exsudative : lymphatique si lymphangiectasie ; plasmatique si ulcération
Le syndrome de malabsorption :
Sémiologie : stéatorrhée ou diarrhée hydrique ; douleurs abdominales inconstantes ; altération de
l’état général. Par carences : albumine OMI ou anasarque ; fer/B12/B9 anémie ;
vitD/Ca/Mg ostéoporose, tétanie ; vitK hémorragie ; fer/Ca lésions peau & phanères.
Biologie : ↓ des concentrations en rapport avec la symptomatologie observée (carences).
Étiologies : pariétale intestinale ; ou insuffisance pancréatique exocrine.
Explorations de l’intestin grêle :
Biologie.
Explorations fonctionnelles :
- fécalogramme : dosage des graisses dans les selles pour étudier la malabsorption
- test au D-xylose : absorption des sucres par le grêle proximal
- clairance de l’α1-antitrypsine : diagnostic des entéropathies exsudatives
- test respiratoire à l’hydrogène : dose l’H2 expiré pour le diagnostic de pullulation microbienne
- test au rouge carmin : étudie la durée du transit pour diagnostiquer une diarrhée motrice
Explorations endoscopiques classiques :
- fibroscopie œsogastroduodénale : passage par voie haute ; biopsies gastriques et duodénales
- iléocoloscopie : passage par voie basse ; biopsies étagées lors de diarrhées chroniques
Explorations morphologiques :
- transit du grêle : plus pratiqué (irradiant et faible valeur diagnostique)
- entéroscanner : diagnostique maladie de Crohn, sténoses, polyposes ; irradiant et inconfortable
- entéro-IRM : plus spécifique des tissus mous, non-irradiant ; Crohn, sténoses, lésions
Explorations endoscopiques spécifiques :
- vidéocapsule : permet de voir des images prises pendant le transit d’une capsule ingérée ;
indiqué si fibro normale mais diarrhée, syndrome inflammatoire, ↑ CRP et calprotectine fécale
- entéroscopie : poussée, double ballon (ttt angiodysplasies et polypes), spiralée, peropératoire
Hémorragies d’origine grêlique :
Méléna : sang noir, pâteux, nauséabond mélangé ou non aux selles ; d’origine haute.
Rectorragie : sans rouge vif frais ; d’origine basse si faible abondance.
Anémie ferriprive d’origine inconnue ou occulte : pas d’extériorisation ; 5-10% d’origine grêlique.
114
115
UE6 – SD– Sémiologie - n°4 13/01/2017
Pr. Stanislas CHAUSSADE Dr. Benoit BORDACAHAR [email protected]
RT : Raphaelle de Seze RL : Pierre Trehorel
Sémiologie et exploration de l’intestin grêle, du colon et du rectum
Plan :
I. L’intestin grêle
A. Sémiologie de l’intestin grêle
B. Explorations morphologiques de l’intestin grêle
i. Fibroscopie et coloscopie ii. Transit du gre le iii. Vide ocapsule iv. Ente roscopie v. TDM et IRM
II. Le côlon
A. Sémiologie du côlon
B. Explorations morphologiques du colon
i. Anuscopie et rectoscopie ii. Coloscopie
C. Cancer du côlon i. Facteurs de risque ii. Me thodes de de pistage Abréviations : IG: Intestin grêle
116
I. L’intestin grêle (IG)
L’intestin gre le est le segment le plus long du tube digestif, il mesure entre 3 et 5m de long et est compose principalement du je junum (partie proximale) et de l’ile on (partie terminale) (+duode num, mais cette partie est beaucoup plus courte). Il a un ro le d’absorption des nutriments, ainsi que de l'eau et des ions (=e lectrolytes) mais aussi de motricite afin de faire progresser le bol alimentaire jusqu’au co lon. Diffe rentes me thodes permettent d’explorer l’IG : ‑ morphologiques (examens d’imagerie (scanner, IRM) ou endoscopie) ‑ histologiques (biopsies) ‑ fonctionnelles
A. Se miologie de l’intestin gre le Dans l’ensemble, les signes cliniques ne sont pas spe cifiques :
- Syndrome occlusif du grêle : lie le plus souvent a une ste nose de l’IG. Il s’agit une occlusion digestive haute se manifestant surtout par des vomissements et des douleurs abdominales hautes (alors que le syndrome occlusif du colon (atteinte basse) se manifeste par un arre t des matie res et des gaz)
- Anémie par carence en fer (= carence martiale) : conse quence d’ulce rations ou de malformations vasculaires
- Hémorragie digestive basse : conse quence d’ulce rations ou de malformations vasculaires (ex: angiodysplasie= petits vaisseaux anormaux hypertrophiques pouvant saigner)
NB : Les he morragies peuvent e tre de 2 types : ‑ rectorragie = atteinte basse, donc e coulement de sang non dige re ‑ me le na = he morragie digestive haute, le sang est dige re
- Syndrome de malabsorption : lie a une atteinte de la muqueuse. Il peut e tre accompagne ou non de diarrhe es et se manifeste parfois par un amaigrissement et une carence vitaminique
- Signes non spécifiques (que l’on observe dans toutes les atteintes de l’intestin gre le) : douleurs abdominales
B. Explorations morphologiques de l’intestin gre le Les explorations morphologiques peuvent e tre des examens d’imagerie ou bien des examen d’endoscopie : ‑ Fibroscopie (avec biopsie de D2) ‑ Coloscopie (avec ile oscopie) ‑ Transit du gre le ‑ Ente roscopie ‑ Vide ocapsule ‑ TDM ou Ente ro scanner ou IRM
117
i. Fibroscopie gastroduode nale avec biopsie du deuxie me duode num Consiste en l’introduction dans l’oesophage, l’estomac jusqu’au deuxie me duode num d’un tube souple au bout duquel est fixe une came ra avec un syste me d’e clairage (=endoscope) auquel est associe un canal ope rateur, par lequel on peut faire passer des instruments ce qui peut permettre d'effectuer diffe rents gestes the rapeutiques. NB : On ne parle plus de fibroscopie car les fibres optiques ne sont plus utilise es, mais pluto t d’endoscopie digestive haute ou bien de gastroscopie. Avantage : Elle permet a la fois une observation et un pre le vement de la muqueuse. On ne peut pas observer tout l’IG mais une anomalie pre sente sur le D2 peut permettre de diagnostiquer une maladie de tout l’intestin gre le . L’exemple a connaitre est celui de la maladie coeliaque. Indications : (signes qui doivent amener le me decin a faire une fibroscopie avec biopsie de D2) ‑ Diarrhée chronique apre s examens biologiques ne gatifs ‑ Signes de malabsorption (amaigrissement) ‑Signes de carence vitaminique (biologiques : carence en B12, B9, Fer / cliniques: amaigrissement, fragilite de la peau, ongles cassants, chutes de cheveux) Maladie coeliaque : cause d’atrophie villositaire = les parois du duode num sont lisses car il n’y a plus de villosite s. Des biopsies duode nales permettent de faire le diagnostic. C’est une entéropathie qui est induite par les prote ines du gluten. Les patients ont a la fois un terrain ge ne tique (pre disposition a la maladie: mutation HLA‑DQ2 ou HLA‑DQ8) et un facteur environnemental (gluten). Les patients sont donc soumis a un re gime sans gluten. Sur les biopsies on observe une infiltration inflammatoire de l’e pithe lium et du chorion principalement par des lymphocytes T CD4, avec une hypertrophie des cryptes au niveau des glandes dans le D2.
La coloscopie repose sur le me me principe (sauf qu’on observe le colon…) et peut
Epithélium avec infiltration de lymphocytes
T +atrophie villositaire
Hypertrophie des cryptes
Chorion avec infiltration (LT CD4 + anti-
peptides de la gliadine)
Atrophie villositaire : la muqueuse est lisse
118
s’accompagner d’une iléoscopie (=biopsie de l’ile on), cette me thode est tre s utile pour diagnostiquer la maladie de Crohn.
ii. Transit du gre le En faisant avaler un produit de contraste, on observe la re partition de celui‑ci et son passage au niveau de l’IG. Cela permet de diagnostiquer une ste nose au niveau de l’IG, mais cette technique et de plus en plus remplace e par le scanner et l’IRM qui permettent d’observer
beaucoup mieux. Sur ce cliche , on voit tre s bien les villosite s de l’intestin gre le.
iii. Vide ocapsule (usage diagnostic uniquement) Examen de re fe rence car permet d’observer l’inte gralite de l’IG directement. Cela est impossible avec l’endoscopie digestive haute qui permet d’aller jusqu’au D3 maximum, et la coloscopie ne permet pas d’aller plus loin que l’ile on. La capsule ressemble a un gros comprime avec une came ra au bout qui envoie des images sur un boitier qui enregistre tout. La came ra permet de voir des images a 140° ; la capsule pre sente parfois me me une came ra devant et derrie re. Cette me thode est peu che re et n’est pas du tout douloureuse et elle permet d’observer des ulce rations (le sions de l’IG). Indications : ‑ Carence martiale avec aucune le sion observe e par fibroscopie et coloscopie (avec biopsie) ‑ Suspicion de Maladie de Crohn sans le sions observe es par fibroscopie et coloscopie Contre indication principale : pre sence d’une sténose !!! Bien ve rifier qu’il n’y a pas de ste nose car sinon on peut cre er un abce s et on est alors oblige d'avoir recours a la chirurgie pour retirer la capsule! Les patients sont mis au re gime sans re sidu et on leur donne une pre paration (Colopeg) qui permet de vider le tube digestif.
119
iv. Ente roscopie (associe e a un usage the rapeutique) On l'utilise lorsqu’il faut vraiment aller dans l’intestin gre le pour un geste the rapeutique. On utilise pour cela un endoscope a doubles ballons : le fibroscope est couple avec un overtube. Il y a un ballon a l’extre mite de l’overtube et un ballon au niveau du fibroscope. On progresse par steppage en gonflant le ballon de l’overtube, puis on avance le fibroscope vers l’overtube. On gonfle le ballon du fibroscope et on de gonfle celui de l’overtube. On avance l’overtube plus loin et on recommence. Avantage : permet une exploration plus étendue que la fibroscopie (jusqu’a 2‑3 m) v. TDM ou Ente roScanner et IRM Ces deux examens sont tre s sensibles pour explorer l’intestin gre le. TDM : Tre s rapide, tre s simple et suffit parfois a diagnostiquer une maladie. De plus dans les cas de ste nose la vide ocapsule est contre‑indique e et donc la ste nose peut e tre de tecte e par TDM. Cependant, cette technique est irradiante. IRM : Elle permet de diagnostiquer des complications de la maladie de Crohn. Comme pour la TDM il il faut commencer par cet examen avant d'utiliser une vide ocapsule car il pourrait y avoir une ste nose. De plus cette technique est non irradiante, donc quand un patient jeune atteint de maladie de Crohn doit faire des imageries re gulie rement cela remplace la TDM, dont les irradiations sur le long terme pourraient nuire a sa sante (cancer radio‑induit).
II. Le côlon A. Se miologie du co lon ‑ Anémie par carence en fer (saignement digestif qu’on ne voit pas mais he moglobine basse, ferritine abaisse e) : faire un bilan endoscopique = fibroscopie et coloscopie pour e liminer le diagnostic de cancer colo‑rectal. ‑ Hémorragie digestive basse (faire un bilan coloscopique me me si parois juste he morroï des!) ‑ Troubles du transit (diarrhe es, constipation) doivent orienter vers une coloscopie. Dans la majorite des cas, on conclut a un trouble fonctionnel intestinal, beaucoup plus rarement a un cancer. Pour e liminer au plus vite le diagnostic d’un cancer on cherche une MODIFICATION du transit avant de faire une endoscopie ! Certaines personnes sont depuis toujours constipe es… ‑ Syndrome occlusif du colon (lie parfois a un cancer ou a une cicatrice apre s intervention chirurgicale), perforation colique
- Signes non spécifiques : douleurs, ballonnements, gaz
120
B. Exploration morphologique du co lon
i. Anuscopie et rectoscopie Me thode : utilisation d’un appareil rigide apre s toucher rectal Avantages : ‑ Permet la visualisation de la muqueuse de l’anus et du bas du rectum ‑ Permet le diagnostic d’he morroï de
ii. Coloscopie Les came ras deviennent extre mement puissantes ce qui permet notamment dans le colon d’observer des polypes (le sion de la muqueuse pouvant e voluer vers une tumeur) et de les retirer. On peut donc exe cuter des gestes the rapeutiques gra ce a la pre cision des came ras. 2 types de polypes : ‑ le sions pédiculées : tre s facile a enlever avec une anse ‑ le sions planes : beaucoup plus difficiles a enlever car risques de perforation. Pour e viter on injecte dans la sous muqueuse un liquide qui de colle la le sion. Avantage : la colposcopie a une vise e diagnostique et thérapeutique (polypectomie, dissection de tumeur superficielle…) Indications de la coloscopie : (ANAES 2004) A connaitre +++ ‑ Signes fonctionnels digestifs (alte ration de l’e tat ge ne ral, saignements, fatigue, amaigrissement, douleurs abdominales, constipation, diarrhe es) : coloscopie pour e liminer le diagnostic d’un cancer du colon. ‑ Dépistage des lésions prénéoplasiques du côlon : ade nomes/polypes pour les e liminer avant qu’ils ne se transforment en tumeur ‑ Surveillance de patients à risque élevé de cancer du côlon, classification en 3 stades :
• faible risque : population ge ne rale
• risque e leve (cf facteurs de risque un peu plus bas)
• risque tre s e leve (causes ge ne tiques : syndrome de Lynch (HNPCC), Polypose Ade nomateuse Familiale (PAF)) : on leur enle ve le colon a titre pre ventif.
121
C. Cancer du co lon
i. Facteurs de risque Populations a risque e leve de cancer colorectal :
- ATCD personnel d’ade nome ou de cancer colo rectal
- Parent au 1e degré ou plusieurs parents ayant eu : cancer colo rectal (a un a ge < 60 ans) ou un ade nome « avance » ou a risque. Un ade nome est avance si :
‑ Taillle > 1cm ‑ Contingent villeux >25% ‑ Avec dysplasie de haut grade ou carcinome in situ
- MICI (Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin) depuis plus de 10 ans Rectocolite he morragique ou maladie de Crohn avec atteinte pancolique de tout le colon ou juste colon gauche depuis plus de 15 ans (chromoendoscopie (=coloration) tous les deux ans pour mieux de pister les le sions, et regarder les dysplasies)
- Acromégalie (coloscopie difficile car colon plus long)
ii. Me thodes de de pistage En France, il y a aujourd’hui 50 000 nouveaux cas/an de cancers colorectaux. Le cancer du co lon est l’un des plus fre quent mais est souvent asymptomatique, son de pistage se fait donc en 2 temps : 1‑ test Hemoccult (simple, sans danger, peu cou teux) se fait tous les deux ans pour les patients de 50 a 74 ans.
Remplace en 2015 par le test FIT (test immunologique fe cal) qui est beaucoup plus sensible ! (aussi plus cher)
2‑ coloscopie en cas de test positif
Circonstances de survenue (majorité sporadique) :
122
Ces tests de de pistage doivent avoir plusieurs caracte ristiques pour e tre efficaces :
- Etre tre s spécifiques et avoir une VPP (valeur pre dictive positive) e leve e ;
- Avoir une sensibilité aussi e leve e que possible, mais ce n’est pas le but premier !
- Etre reproductibles ;
- Etre bien acceptés par la population ge ne rale :
▪ Avec une acceptabilite de 100%, la mortalite baisse de 40%.
▪ Avec une acceptabilite de 50%, la mortalite baisse de 20%.
▪ Avec une acceptabilite de 10%, la mortalite baisse de 4%.
Mot du RT: A la fin du cours, en guise de conclusion, le prof a rajoute des informations qui ne s’inte grent pas du tout dans le plan mais que je vous met maintenant car des questions peuvent tomber dessus!
Explorations fonctionnelles : ‑ de l’IG : recherche de signes de malabsorption et mesure du transit ‑ du co lon : mesure du transit colique Examens biochimiques permettant le diagnostic d’une malabsorption : ‑ Stéatorrhée : augmentation de la quantite de graisse dans les sels (>7g/24h) lie e souvent a une insuffisance pancre atique exocrine. ‑ Clairance de l’alpha1‑antitripsine ‑ test au D‑xylose : explore le gre le proximal ‑ carence vitaminique (dosage de folate sanguin) : atteinte du gre le proximal ‑ test de Schilling avec facteur intrinse que explore l’ile on
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Fiche récapitulative
Sémiologie de l'IG : ‑ syndrome occlusif de l'IG : ste nose ++ (occlusion digestive haute avec vomissements) ‑ ane mie par carence en fer a la suite d'ulce rations ou de malformations vasculaires ‑ he morragie digestive basse a la suite d'ulce rations ou de malformations vasculaires (melena=sang dige re vs rectorragie=sang non dige re ) ‑ syndrome de malabsroption : atteinte muqueuse, +/‑ diarrhe es/amaigrissement/carence vit ‑ signes non spe cifiques : douleurs abdominales Exploration morphologique de l'IG : ‑ fibroscopie gastroduode nale : permet exploration et pre le vement (pas de l'IG en entier), a utiliser pour diarrhe e chronique/signes malabsorption/signes carance vit. Permet le diagnostic de la maladie coeliaque=atrophie villositaire cause e par le gluten si terrain ge ne tique pre sent ‑ transit du gre le : observation produit de contraste dans l'IG, peu utilise ajd car remplace par IRM et scanner ‑ vide ocapsule (+++) : examen de ref, inte gralite de l'IG observable mais ATTENTION aux sténoses. Utilise e pour carence martiale/suspicion de maladie de Crohn sans le sions observe es a la fibro/colo dans les deux cas ‑ ente roscopie : exploration plus e tendue de l'IG que la fibro, usage thérapeutique ‑ TDM/IRM : tre s ensibles pour IG, utilise s avant capsule pour ve rifier s'il n'y a pas de ste nose, TDM simple et rapide mais irradiante, IRM a privile gier chez patients jeunes atteints par la maladie de Crohn car non irradiant Sémiologie du côlon : ‑ ane mie par carence en fer : bilan endoscopique pour e liminer cancer colo‑rectal ‑ he morragie digestive basse : bilan coloscopique, peut e tre ''juste'' des he moroï des ‑ troubles du transit : bilan coloscopique si MODIFICATION du transit, trouble fonctionnel intestinal dans la majorite des cas, rarement cancer ‑ syndrome occlusif du co lon : occlusion digestive basse avec arre t des matie res fe cales et des gazs ‑ signes non spe cifiques : douleurs, gazs, ballonements Exploration morphologique du côlon : ‑ anuscopie/rectoscopie : visualisation de l'anus et bas du rectum, diagnostic des he morroï des ‑ coloscopie : vise e diagnostique et the rapeutique ; permet d'observer les polypes et de les retirer. Indications de la coloscopie (+++) : signes fonctionnels digestifs (e le mination cancer du co lon)/de pistage le sions pre ne oplasiques du co lon/surveillance des personnes a risque e leve de cancer du co lon Cancer du côlon : ‑ 3 niveaux de risques : faible (pop ge )/élevé(ATCD perso ade nome/cancer colo‑rectal, parent 1er degre ayant eu cancer colo‑rectal avant 60 ans ou ade nome avance , MICI depuis plus de dix ans, acrome galie)/très élevé (syndrome de Lynch/ Polypose Ade nomateuse Familiale) ‑ 50 000 nouveaux cas/an=dépistage gra ce au test Hemoccult ou FIT ajd (plus sensible) puis coloscopie si test positif. Ces tests doivent e tre spécifiques, reproductible et e tre acceptés par la pop générale et avec une sensibilite la plus e leve e possible (moins important).
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Dépistage et pathogénie du cancer colique
Plan :
I. Introduction
6. Epidémiologie 7. Causes du CCR 8. Définition du cancer, signes cliniques et diagnostic 9. Adénome et Adénocarcinome
II. Développement du CCR
A. Histologie du colon B. Classification TNM C. Développement de l’adénome
III. Cancérogénèse
A. Une maladie génétique B. Cas sporadique
i. Instabilité chromosomique ii. Instabilité génétique
C. Cas héréditaire
i. Syndrome de Lynch ii. PAF
D. Dépistage
Conclusion
UE6 – SD – Anatomopathologique – Cours N°2
Jeudi 12 Janvier 2017
Benoit TERRIS
RT : Chloé de Puyraimond
RL : Julie Tran
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Le but de ce cours est d’aborder la pathogénie du cancer colique, les mécanismes de carcinogénèse au niveau colorectal, et les données de prédisposition génétique à ce cancer.
I. Introduction
A. Epidémiologie
Le cancer du côlon et du rectum est un véritable problème de santé publique, puisqu’on dénombre environ 36 000 nouveaux cas par an en France. Il s’agit du 1er cancer digestif, du 2ème cancer chez la femme (après le sein) et du 3ème cancer chez l’homme (après la prostate et le poumon). Ce cancer a connu une nette amélioration au niveau du traitement et du pronostic, mais la mortalité reste élevée avec 16 000 décès par an (ce qui représente 2 décès par heure, soit plus de 4 fois la mortalité routière).
Entre 1980 et 2000, il y a eu une augmentation de l’incidence de 50%, surtout pour le cancer du côlon droit. Aujourd’hui l’incidence est relativement stable, voire en légère baisse. Près de 200000 personnes vivent à l’heure actuelle avec un antécédent de cancer du côlon.
Une petite partie des cas survient à un âge précoce (avant 50 ans). On insiste alors sur ces derniers puisqu’il existe plus de probabilité d’identifier des prédispositions génétiques familiales. Il existe alors d’importantes conséquences lorsque l’on fait un arbre généalogique, car si le nombre de cas est élevé, on peut mettre en place une politique de dépistage en avance par rapport à la population générale.
B. Causes du CCR
Les causes du cancer colorectal restent mal connues. Il existe certainement un rôle des aliments avec un régime riche en graisses et pauvre en fibres, puisqu’on observe une répartition inégale du cancer du côlon dans le monde (faible incidence en Afrique qui laisse penser qu’une alimentation riche en fibres et pauvre en graisses pourrait prévenir la survenue du cancer du côlon).
Le CCR se développe à partir de lésions précancéreuses (métaplasie gastrique et atrophie gastrique). Il s’agit d’anomalies histopathologiques qui, si elles persistent suffisamment longtemps, peuvent aboutir à l’apparition d’un cancer. Au niveau du côlon, ces lésions correspondent généralement à des adénomes, qui sont des tumeurs initialement bénignes, ou à des lésions inflammatoires chroniques de l’intestin. La maladie de Crohn (côlon et grêle) et la rectocolite ulcéro-hémorragique (côlon) sont des exemples de pathologies inflammatoires chroniques, où au-delà de 20 ou 30 ans d’atteinte inflammatoire, le risque de cancer digestif devient important.
C. Définition du cancer, signes cliniques et diagnostic
Il s’agit d’un processus cellulaire, constitué par une prolifération de cellules possédant des anomalies fonctionnelles et morphologiques. Il envahit et infiltre les tissus alentours (phase locale) avant d’être à l’origine d’une extension à distance sous forme de métastase (phase générale).
Concernant les signes cliniques, on observe le plus souvent des rectorragies (présence de sang rouge dans les selles), des troubles du transit (apparition progressive d’une constipation opiniâtre) et une altération de l’état général (qui survient généralement lorsque le cancer est à un stade avancé).
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Le diagnostic de ce cancer repose sur une coloscopie, permettant de regarder l’ensemble du cadre colique. On introduit dans l’anus un coloscope qui va remonter jusqu’au niveau du cæcum. Le gastro-entérologue doit mentionner la visualisation de la dernière anse iléale, ce qui indique que la coloscopie a été complète. Par la suite, on retire doucement le coloscope avec la visualisation de l’ensemble de la muqueuse colique afin d’identifier des lésions, l’absence de lésions ou encore des lésions précancéreuses (adénome), voire même un cancer.
D. Adénome et Adénocarcinome
Un adénome est une tumeur bénigne constituée par la prolifération d’un épithélium glandulaire dans une muqueuse ou une glande exocrine ou endocrine.
Un adénocarcinome est une tumeur maligne dont la structure reproduit celle d’un épithélium glandulaire, que son développement soit à partir d’une muqueuse glandulaire ou à partir d’une glande endocrine ou exocrine. Il peut être plus ou moins différencié, et l’aspect de la différenciation est souvent corrélé au pronostic de l’évolution de la tumeur.
II. Développement du CCR
A. Histologie du côlon
La paroi colique est constituée de :
- Une muqueuse, composée d’un épithélium en surface avec des glandes, et qui est limitée dans sa partie profonde par la musculaire muqueuse (à ne pas confondre avec la musculeuse)
- Une sous-muqueuse - Une musculeuse - Une sous-séreuse tapissée par le péritoine
En haut à droite, on retrouve l’agencement d’une muqueuse normale, avec des glandes distinctes les unes des autres. Les glandes sont tapissées par des cellules caliciformes, qui renferment une vacuole de mucus et ont un noyau en position basale.
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En bas à droite, il s’agit d’un adénocarcinome, caractérisé par l’irrégularité de l’architecture : les glandes sont collées voire fusionnées entre elles. On observe une nette diminution de la mucosécrétion. A plus fort grossissement, on observe également un noyau hyper chromatique et irrégulier. Il s’agit de critères cytologiques (qu’il faut connaître d’ailleurs) que l’on utilise en pathologie pour différencier ce qui relève d’un tissu normal, bénin ou malin.
Au niveau macroscopique, lorsqu’une exérèse chirurgicale est effectuée, on observe une sténose du côlon, à l’origine d’une constipation progressive.
B. Classification TNM
Le TNM du colon est à connaître à tout prix. On distingue T1, T2, T3 et T4. Dans tous les cas, le cancer nait à partir des cellules épithéliales et progresse plus ou moins en profondeur.
La lettre T indique le degré d’extension de la tumeur dans la paroi colique :
- PT1 : tumeur qui infiltre la muqueuse et la sous-muqueuse - PT2 : tumeur qui infiltre la musculeuse - PT3 : tumeur qui infiltre la sous-séreuse, c’est-à-dire le tissu adipeux situé immédiatement
au-delà de la musculeuse - PT4 : tumeur qui perfore le péritoine et qui est à l’origine d’une carcinose péritonéale.
NB : L’utilisation du préfixe P est due à l’utilisation internationale de cette classification. Ici, on utilise l’analyse histopathologique, on a donc P pour « pathological », mais un clinicien utilisera CTNM pour « clinical »…
Cette classification est importante, puisque plus le cancer est diagnostiqué à un stade précoce, meilleur sera le pronostic. On estime qu’au stade T1/T2, on a un taux de survie à 5 ans de 90%. En revanche peu importe le stade (de T1 à T4), si la tumeur est accompagnée de métastases ganglionnaires et hépatiques, on tombe à un taux de survie inférieur à 10%.
Le T est donc important, puisque plus il est élevé, plus on a de chance de développer une métastase ganglionnaire et/ou hépatique.
La lettre N sert à évaluer l’existence de métastases ganglionnaires, qui sont recherchées au niveau du mésocolon. On parle par exemple de PT3N0 si sur 20 ganglions aucune métastase ganglionnaire n’a été retrouvée, ou alors PT3N1 si on a réussi à individualiser 1 métastase parmi les 20 ganglions.
Tout cancer est capable de proliférer par voie sanguine, et le plus souvent au niveau du cancer du côlon car il est richement vascularisé. Les veines mésentériques s’abouchent au niveau de la veine porte avant d’atteindre le premier filtre représenté par le parenchyme hépatique. On assiste alors à l’apparition de métastases extra-ganglionnaires, qui conditionnera aussi grandement le pronostic. La lettre M servira donc à les caractériser. Il faut noter que dans le cas d’un CCR, on recherche systématiquement des nodules hépatiques.
C. Développement de l’adénome
Le CCR survient dans 60 à 80% des cas sur un adénome. Après exérèse des adénomes, on observe une forte diminution de l’incidence et de la mortalité.
L’adénome est fréquent (il touche 1 sujet sur 3 après 65 ans), mais tous les adénomes n’évoluent pas vers un cancer. Ce sont principalement les plus volumineux (>1cm) qui peuvent évoluer vers un cancer.
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Un polype correspond à une formation circonscrite sessile (posé sur la muqueuse cf. droite) ou pédiculée (attaché par un pédicule cf. gauche) saillant dans la lumière intestinale. Il s’agit d’un élément macroscopique que l’on va rechercher lors de la coloscopie. La présence d’un polype ne préjuge en rien de la nature histologique de cette lésion. Un polype peut être d’origine non épithéliale (contrairement à l’adénome) de type musculaire lisse par exemple (on parle alors de polype secondaire à un léiomyome).
Il faut savoir que l’utilisation du terme « polype » est souvent employée par l’endoscopiste comme synonyme d’adénome, car en termes de fréquence, l’adénome représente plus de 95% des polypes caractérisés. Certains polypes sont des polypes hyperplasiques et ne dégénèrent jamais en cancer. Il est donc important de caractériser un polype hyperplasique d’un polype adénomateux. Un polype malin correspond à un adénome dégénéré en cancer.
Donc, au cas où ça ne serait toujours pas clair, l’adénome colique est une tumeur bénigne, mais avec un potentiel précancéreux, qui peut être pédiculé ou sessile. Maintenant nouvelle information : on distingue les adénomes tubuleux, villeux et tubulo-villeux. Cette classification repose sur des critères morphologiques en histologie du polype.
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En dessous à gauche, une muqueuse colique normale. Au milieu, un adénome colique tubuleux, avec une production de mucus qui reste encore un peu présente, mais avec une désorganisation des glandes qui sont de plus grande taille, avec un noyau qui reste en position basale, on parle d’adénome en dysplasie de bas grade. A plus fort grossissement (à droite), les noyaux sont beaucoup plus atypiques et plus volumineux traduisant une production importante d’ARNm.
Adénome tubuleux Adénome villeux Adénome tubulo-villeux
- prolifération de glandes identiques aux glandes de Lieberkuhn
- mucosécrétion diminuée (dédifférenciation)
- aspect chevelu en surface
- plus à risque de dégénérer +++
- masse molle et sessile
- mélange des deux aspects précédents
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Dans le cas de l’adénome villeux (ci-contre), on observe macroscopiquement un aspect chevelu de la muqueuse colique. Ces adénomes peuvent mesurer jusqu’à 10cm de long et former les tumeurs villeuses rectales, qui peuvent entraîner une diarrhée muco-sécrétoire, car ils produisent énormément de mucus. C’est donc parfois un signe clinique qui peut amener à la découverte de cet adénome villeux rectal.
Comme dit précédemment, tous les polypes ne vont pas dégénérer vers un cancer. Sur 1000 polypes de petite taille (<5mm), il faudra plus de 10 ans pour que moins de 25 d’entre eux évoluent en cancer. Les critères qui permettent de déterminer les adénomes les plus à risque de développer un cancer sont :
- Taille > 1cm - Caractère villeux - Dysplasie de haut grade (DHG), qui caractérise des anomalies importantes des noyaux.
L’adénome évolue de proche en proche. Les tumeurs infiltrent les tissus de manières plus ou moins massives. Dans le cas d’une tumeur superficielle limitée à la muqueuse et à la partie superficielle de la sous muqueuse, le traitement peut être effectué par voie endoscopique. Dans le cas d’une infiltration massive, le seul traitement est l’exérèse chirurgicale.
On retrouve sur cette partie de côlon les différents éléments de la carcinogénèse rectale, à savoir le cancer prenant un aspect de tumeur ulcérée en son centre et bourgeonnante en périphérie (on parle de tumeur ulcéro-bourgeonnante). Une autre tumeur apparaît en dessous, correspondant davantage à un polype sessile. À gauche, on observe un polype pédiculé. Il est donc fréquent chez les patients présentant un cancer du côlon de découvrir à distance des polypes associés.
III. Cancérogénèse
La connaissance des anomalies génétiques en cause dans le CCR va permettre une meilleure compréhension de la carcinogénèse, et éventuellement un meilleur dépistage. Il est également important d’identifier une population à haut risque, à savoir des patients présentant des maladies génétiques héréditaires prédisposant au CCR. Il existe 2 pathologies principales : les Polypose Adénomateuse Familiale (PAF) et le Syndrome de Lynch. Il faut bien savoir différencier les cancers qui surviennent chez un patient à haut risque des cancers qui surviennent au sein de la population générale. Cependant sur le plan morphologique, rien ne nous permet de distinguer ce qui relève d’un cancer issu d’une prédisposition génétique d’un cancer sporadique.
Concernant les cas sporadiques, il existe 2 mécanismes moléculaires : l’instabilité chromosomique (80%) et l’instabilité génétique (15%). Il faut noter que les voies de signalisation seront identiques entre ces deux mécanismes.
On observe une répartition différente en fonction des différents types de cancer. Concernant les cancers sporadiques dus à une instabilité chromosomique (CIN), ils surviennent surtout aux alentours de 60/70 ans. Les anomalies microsatellites instables surviennent davantage chez les
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femmes âgées au niveau du côlon droit (dû à une méthylation du promoteur de MLH1). Les tumeurs qui font suite à une prédisposition héréditaire surviennent de manière beaucoup plus précoce.
A. Une maladie génétique
Une maladie génétique doit être suspectée lorsque le cancer survient à un âge jeune, puisque l’anomalie génétique existe chez le patient dès la naissance. Il s’agit d’une mutation germinale qui va prédisposer à la survenue d’un cancer. Il suffit alors d’un deuxième événement génétique pour la survenue du cancer, alors qu’un sujet sans prédisposition connaitra plusieurs événements génétiques avant l’apparition du cancer.
Les anomalies qui surviennent dans un cas sporadique de CCR sont souvent dues à une mutation du gène APC, souvent mis en cause dans la PAF, ainsi que d’autre évènements génétiques (mutation du gène K-ras, délétion de DCC, délétion de p53 (gène suppresseur de tumeur)). C’est l’accumulation de ces évènements génétiques qui va amener la muqueuse à devenir un adénome et l’adénome à devenir un adénocarcinome.
Il faut distinguer ce qui relève des mutations germinales et des mutations somatiques (sporadique). La prédisposition familiale au cancer peut être due à des facteurs environnementaux, génétiques, des anomalies constitutionnelles ou germinales, des antécédents familiaux…
B. Cas sporadique
1. Instabilité chromosomique
Il s’agit de tumeurs caractérisées par une perte allélique ou une perte d’hétérozygotie. La 1ère étape correspond à la perte d’un chromosome, puis la perte de l’allèle en regard de la perte chromosomique comme événement génétique secondaire. Parmi les altérations les plus fréquentes, on a les fragments 17p (p53), 8p, 18q, 5q (APC) et 22q. Ces tumeurs sont dites LOH+ (Loss Of Heterozygosity) car elles présentent énormément d’altérations chromosomiques qui font
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qu’elles sont liées à une instabilité chromosomique. Le mécanisme de survenue de ces tumeurs est lié à l’altération des gènes suppresseurs de tumeur p53 et APC, contribuant à la prolifération cellulaire.
Ces anomalies surviennent dans 80 à 85% des cas de cancers coliques sporadiques.
2. Instabilité génétique
Ces anomalies aboutissent à des tumeurs dites microsatellites instables. Les différences au niveau de l’ADN sont liées à des différences au niveau de locus microsatellites riches en CCG. Lors de la réplication cellulaire, ces séquences microsatellites hautement répétées sont sujettes à des erreurs de réplication (mésappariement des nucléotides) qui nécessitent l’intervention d’enzymes qui vont réparer ces erreurs. En cas de déficit de ces enzymes de réparation de l’ADN, il y a alors apparition d’une mutation, qui aboutit à son tour à une série de mutations, donnant lieu à une tumeur.
Ces anomalies surviennent dans 15% des CCR sporadiques.
Il existe de nombreuses protéines du système de réparation des mésappariements de l’ADN, comme MLH1 et MSH2. Une mutation de ces protéines entraîne un déficit de production d’enzyme, qui peut s’identifier par une simple immunohistochimie. A l’état normal, l’ensemble des cellules renferment ces protéines.
C. Cas héréditaire
1. Syndrome de Lynch
C’est une maladie liée à la mutation germinale d’un gène de réparation de mésappariement de l’ADN (MLH1, MSH2, MSH6), qui conduit de manière systématique à l’apparition d’une tumeur microsatellite instable.
Il s’agit d’une maladie génétique fréquente qui doit être suspectée lorsque dans une famille, au moins 3 sujets présentent des cas de CCR, qui sont parents au 1er degré sur 2 générations, et dont au moins un cancer est diagnostiqué avant 50 ans. Le diagnostic est alors important non seulement pour le patient, mais aussi pour ses proches.
Le plus souvent, c’est le cancer du côlon qui amène à la découverte de ce syndrome de Lynch. Il survient le plus fréquemment au niveau du côlon droit. L’endomètre est également atteint de manière assez fréquente chez la femme, il est donc important de rechercher chez les femmes présentant un CCR à un âge précoce si elles ne présentent pas un cancer de l’endomètre associé. Plus rarement, on peut observer des tumeurs au niveau de l’estomac, l’intestin grêle, des voies biliaires et des voies excrétrices urinaires.
2. PAF
Il s’agit d’une pathologie liée à la mutation germinale du gène APC. Elle est autosomique dominante et touche un sujet sur 8000 naissances. Elle intervient sous la forme d’une polypose colique et rectale. On observe le développement de nombreux adénomes dès le début de la vie de l’individu, qui évoluent inéluctablement en cancer, souvent bien avant l’âge de 60 ans.
Il peut exister d’autres manifestations extra-coliques qui sont inconstantes, mais importantes à connaître :
- Adénomes du duodénum - Polypose fundique glandulokystique
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- Hypertrophie de l’épithélium pigmentaire rétinien (rare) - Tumeurs osseuses (rare) - Tumeurs desmoïdes
Il a été montré qu’en fonction du siège de la mutation du gène APC, il existe une corrélation avec les tableaux cliniques de découverte de cette pathologie. On parle de PAF classique lorsque les mutations apparaissent au niveau de la partie centrale de ce gène. Lorsque la mutation survient dans la partie terminale, on parle de PAF atténuée avec une survenue plus tardive.
Le traitement de cette pathologie est assez lourd, puisqu’il consiste en une colectomie totale avec parfois le rectum dès l’âge de 20 ans, puisque l’on sait que les polypes évolueront en cancer. La maladie peut toutefois se reporter en termes de morbidité au niveau de duodénum malgré l’exérèse, donnant lieu à un adénocarcinome du duodénum.
D. Dépistage
Il existe une filiation entre les polypes et le cancer. La logique voudrait que l’on propose une coloscopie à tous les sujets de plus de 40 ans tous les 1 à 5 ans afin de faire disparaître le cancer du côlon. Mais la vie n’est pas logique, du coup sur le plan économique cette idée est impossible à mettre en place, il faut savoir identifier les groupes à risques. On va donc surveiller de manière privilégiée les patients ayant des symptômes d’alerte, une prédisposition constitutionnelle, ou des colites inflammatoires chroniques.
Pour le reste de la population, considérée comme étant à risque moyen au-delà de 50 ans, on propose un dépistage systématique tous les 2 ans entre 50 et 74 ans. Ce dépistage reposait sur un hémoccult (recherche de saignement occulte dans les selles), mais consiste aujourd’hui en un test immunologique où l’on recherche de l’hémoglobine à l’intérieur des selles. Si le test est positif, on procède à une coloscopie. Si cette politique de dépistage était correctement appliquée, on assisterait à une diminution de 25% de la mortalité. Mais en France le taux de participation à ce test demeure inférieur à 50%.
Conclusion
Le CCR est un cancer fréquent, et le sera de plus en plus à cause du vieillissement de la population française.
Il existe des lésions précancéreuses qui reposent sur l’adénome du côlon.
Il existe une campagne de dépistage pour identifier un saignement occulte pour identifier les patients qui devront être suivis par coloscopie.
Les modifications génétiques peuvent survenir dans la population sous forme de cascade d’évènements génétiques.
5% des CCR surviennent dans le cadre de 2 prédispositions génétiques.
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Fiche récapitulative
I. Introduction - Epidémio du CCR en France : 36 000 nvx cas/an 1er cancer digestif (2ème chez la F après le sein, 3ème chez l’H après la prostate et le poumon) 16 000 décès/an (mortalité élevée) 1980 – 2000 : augmentation de l’incidence de 50% (côlon D ++), aujourd’hui stable 5% surviennent < 50 ans - Causes mal connues : régime alimentaire, lésions précancéreuses (adénomes, inflammatoires chroniques intestinales : Crohn, rectocolite ulcéro-hémorragique) - Déf cancer : prolif cellules anormales (fonct° et morpho), phase locale puis générale (métastases) Signes cliniques : rectorragies ++, troubles du transit, altération de l’état général Diagnostic : coloscopie - Adénome (bénin) et adénocarcinome (malin) se développent à partir d’un épithélium glandulaire
II. Développement du CCR - Histo de la paroi colique : muqueuse (+ musc muqueuse), ss-muqueuse, musc et ss-séreuse Aspect normal : glandes tapissées par les cellules caliciformes Adénocarcinome : glandes fusionnées, ↘↘ mucosécrétion, noyau hyperchromatique et irrégulier - Classification TNM : un cancer naît toujours des cellules épithéliales PT1 : jusqu’à la muqueuse et la ss-muqueuse
PT2 : jusqu’à la musc PT3 : jusqu’à la ss-séreuse PT4 : perforation du péritoine => carcinose péritonéale Plus le T est élevé, plus on a de chance de développer des métastases gg N désigne le nb de métastases gg au niveau du mésocôlon M désigne le nombre de métastases extra-gg : le côlon étant richement vascularisé, prolifération par voie sanguine ++ => métastases hépatiques ++ - Développement de l’adénome : 60 à 80% des CCR Incidence et mortalité ↘ après exérèse fréquent (1/3 sujets après 65 ans) Polype : formation circonscrite sessile ou pédiculée. Ne préjuge en rien de la nature histo de la lésion (peut ê d’origine épithéliale (adénome ++, hyperplasique qui ne deviendra jamais un cancer) ou non). Polype malin = adénome dégénéré en cancer. Adénome colique : - tubuleux : taille > 1 cm, caractère villeux et DHG (dysplasie de haut grade) - villeux : chevelu, mucosécrétion +++ (d’où diarrhée mucosécrétoire), à risque ++ - tubulo-villeux : fréquents Critères de l’adénome à risque : > 1 cm, caractère villeux et DHG Si l’infiltration reste superficielle, on peut traiter par voie endo sinon il faut faire une exérèse chir
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III. Cancérogenèse
Distinguer le cas des mutations germinales (prédisposition génétique donc il suffit d’un
deuxième événement pour qu’un cancer se forme) des mutations sporadiques (accumulation de
mutations favorise développement d’un adénome puis d’un cancer).
- Cas sporadiques :
Instabilité chromosomique : perte allélique ou perte d’hétérozygotie (tumeurs dites LOH)
altération de gènes suppresseurs de tumeur (p53, APC)
80 à 85% des CCR sporadiques
Instabilité génétique : tumeurs dites µsatellites instables
séq hautement répétées sujettes à erreurs de réplication (mésappariement)
déficit d’enzymes de réparation de mésappariement (MLH1 et MSH2)
accumulation de mutations entraînant une tumeur
instabilité identifiable par immunohistochimie
15% des CCR sporadiques
- Cas héréditaires :
Syndrome de Lynch (fréquent) : mutation germinale d’un gène de réparation de
mésappariement de l’ADN entraînant un CCR de type µsatellite instable
Suspecté si dans une famille, on retrouve : 3 sujets atteints, parents au 1er degré sur 2
générations et ≥ 1 cancer diagnostiqué < 50 ans
Le plus souvent, CCR amène à la découverte de Lynch
Cancers du côlon D +++, endomètre +
PAF : Polypose Adénomateuse Familiale
Mutation germinale de APC. Autosomique dominante. 1/8000 naissances.
Polypose colique et rectale : nb adénomes aboutissant à un cancer < 60 ans
Manifestations extra-coliques inconstantes : adénomes DD, polypose fundique glandulokystique,
hypertrophie de l’épithélium pigmentaire rétinien, tumeurs osseuses, tumeurs desmoïdes
Corrélation entre la siège de la mutation et le tableau clinique de découverte de la maladie :
PAF classique (partie centrale du gène) et PAF atténuée (partie terminale du gène)
Traitement : colectomie totale prophylactique dès 20 ans mais maladie peut se reporter au
niveau du DD (adénocarcinome DD) malgré l’exérèse
- Dépistage :
Identifier la pop à risque : symptômes d’alerte, prédispositions constitutionnelles (PF, Lynch),
colites inflammatoires chroniques
Risque moyen = pop générale > 50 ans
Dépistage systématique tous les 2 ans de 50 à 74 ans : test immunologique pour chercher de l’Hb
dans les selles. Si le test est positif, on procède à une coloscopie. ↘ 25% de la mortalité liée au
côlon si le dépistage était bien appliqué mais le taux de participation < 50%.
