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ROYAUME DU MAROC MINISTERE DE LA SANTE
INSTITUT NATIONAL D’ADMINISTRATION SANITAIRE
I.N.A.S
Septième Cours de Maîtrise en Administration Sanitaire et Santé Publique
(2002 – 2004)
Analyse du processus
d’élaboration et de mise en oeuvre
du
Schéma Régional de l’Offre de Soins « SROS »
Cas de la Région Orientale
Mémoire présenté pour l'obtention du diplôme de
Maîtrise en Administration Sanitaire et Santé Publique
Option : Santé Publique
Elaboré par : Dr Yahya AZIZ
Juillet 2004
ii
RESUME
Malgré les efforts déployés ces dernières années, le système de santé marocain continue de souffrir d’une forte iniquité aussi bien dans la contribution au financement que dans l’accès aux soins. Pour surmonter ces difficultés, les autorités sanitaires essayent d’une part de séparer la fonction de financement de la fonction de production de soins et d’autre part, de rapprocher la logique des besoins de celle des dépenses. Cette double orientation ne peut se faire en dehors d’une « culture » de planification qui établit les liens entre les moyens divers et variés du système de santé et ses finalités. Dans ce sens, le Maroc a engagé un grand chantier de réforme où la planification occupe une place prépondérante soit à travers sa décentralisation, soit à travers la mise en place d’outils nouveaux pour son ancrage technique et institutionnel. Dans ce cadre, le Schéma Régional de l’Offre de Soins (SROS) se situe à la fois comme outil de planification de l’offre, de régulation des dépenses et de consolidation de la politique de régionalisation.
Cette étude cherche à documenter et analyser le processus d’élaboration et de mise en œuvre du SROS dans la Région Orientale (RO) identifiée comme site pilote pour son implantation. Elle vise premièrement le recueil des principales difficultés rencontrées par les acteurs concernés et de leurs suggestions, et deuxièmement, l’appréciation de la dynamique des équipes, pour pouvoir proposer des recommandations utiles en cas de généralisation du SROS à d’autres régions.
C’est une étude de cas basée sur une approche qualitative, utilisant les méthodes suivantes : 1) une analyse documentaire, 2) des entretiens auprès des acteurs concernés pour recueillir les difficultés et les suggestions, 3) un focus groupe pour la validation des difficultés et des suggestions.
L’analyse documentaire a permis de retracer le processus d’élaboration du SROS dans la RO et à faire une confrontation de la démarche utilisée avec la littérature. Les entretiens ont permis de mettre en évidence plusieurs difficultés liées soit aux acteurs, soit à l’environnement.Pour les acteurs, il s’agit de : 1) Un problème sérieux de concertation, 2)Une insuffisance de formation et d’encadrement, 3) Une différence de vision quant au choix des thèmes, 4) Un problème de consensus au sein des groupes thématiques, 5) Difficulté en rapport avec la validation des étapes de l’élaboration du SROS par l’administration centrale, 6) Un problème de maîtrise de la méthode et du cadre d’analyse, 7) Une charge de travail des animateurs des groupes thématiques, 8) Un problème de sensibilisation des acteurs, 9) Un problème de vision globale du SROS, 10) Un problème d’implication et d’assiduité.Pour l’environnement, il s’agit de : 1) Difficultés en rapport avec le parcours du PAGSS, ce qui a entraîné une frustration et démotivation des acteurs, 2) Difficultésd’articulation du SROS avec les autres axes du PAGSS particulièrement le PEH, 3)
iii
Difficultés en rapport avec l’absence d’un cadre légal, 4) Un problème de disponibilité de l’information, 5) Difficultés en rapport avec la méthode, 6) Difficultés en rapport avec l’absence de recul.
Nous avons pu émettre des recommandations sous forme de conditionnalités à l’élaboration du SROS. Il paraît nécessaire de mandater un chef de projet au niveau de l’administration centrale et mettre en place une structure régionale mandatée pour le dialogue et la négociation avec les autres secteurs.
En fin, il est important de souligner que notre travail s’est intéressé uniquement aux difficultés rencontrées par les acteurs, constituant de véritables obstacles à l’élaboration du premier SROS, sans pour autant s’intéresser aux facilités et aux choses réussies, malgré qu’elles ont été timidement abordées dans ce travail. Nous pensons ainsi, que le SROS dans la RO est en phase de conception et qu’il est trop tôt pour se prononcer sur les choses qui ont vraiment marché. Ceci demanderait un peu de recul. Ce qui laisserait le champ libre à d’autres chercheurs pour se pencher sur la question.
Mots clefs : Planification - Régulation - Offre de Soins - Besoin - Schéma Régional de l’Offre de Soins - Carte Sanitaire.
iv
TABLE DES MATIERES
Page
INTRODUCTION………………………………………………………………………1
Partie 1 : PROBLEMATIQUE ET OBJECTIFS DE L’ETUDE ...................................................................................2
1. ENONCE DU PROBLEME………………………………………………………..3 1.1. UNE COUVERTURE FAIBLE ET DESEQUILIBREE……………............ 1.2. UNE EVOLUTION NON HARMONIEUSE DES INDICATEURS DE SANTE…………………………………………………4 1.3. UN FINANCEMENT DE SOINS INSUFFISANT ET PEU SOLIDAIRE…………………………………..…………………………5 1.4. UNE PLANIFICATION SANITAIRE CENTRALISEE ET « LIMITEE »
AUX STRUCTURES AMBULATOIRES…………………………….........6 2. OBJECTIFS DE L’ETUDE …………………………………………………..........7
Partie 2 : ETAT DES CONNAISSANCES………………………………….....9
1. LA PLANIFICATION SANITAIRE…………………………………………........10 2. L’OFFRE DE SOINS………………………………………………………….......11
2.1. BESOIN / PROBLEME / DEMANDE………………………………….......12 2.2. PLANIFICATION EN FONCTION DES BESOINS………………….......13 3.1. ADEQUATION ENTRE L’OFFRE, LES BESOINS ET LA DEMANDE……………………………………………………….......15 3.2. REGULATION DE L’OFFRE DE SOINS………………………................16
3. LES OUTILS DE LA REGULATION DE L’OFFRE DE SOINS..……………….. 3.1. LA CARTE SANITAIRE………………………………………………............3.2. LE SROS……………………………………………………………………..18
3.2.1. Evolution du SROS en France……………………….....................19 2.1.1.1. De la Carte Sanitaire au SROS………………………………
2.1.1.2. SROS de première génération…………………………….20 2.1.1.3. SROS de deuxième génération……………………………21 2.1.1.4. Premier cadrage des SROS III ……………………………22
3.2.2. Méthodologie d’élaboration des SROS……………………………23
Partie 3 : MATERIELS ET METHODES……………………………………..26
1. STRATEGIE DE LA RECHERCHE ……………………………………….........27 1.1. CADRE DE REFERENCE……………………………………………............ 1.2. POPULATION A L’ETUDE…..……………………………………………..29 1.3. SITE DE LA RECHERCHE……………………………………………………
v
1.4. METHODES D’ETUDE……………………………………………………….. 1.5. ANALYSE DES DONNEES………………………………………………...30 1.6. BIAIS………………………………………………………………………….31
2. DEROULEMENT DE L’ETUDE……………………………………………………. 3. LIMITES ET CONTRAINTES DE L’ETUDE……………………………………33
Partie 4 : RESULTATS ET DISCUSSIONS…………………………………35
CONTEXTE ET DEROULEMENT DE L’ETUDE……………………………………36
1. CONTEXTE DE L’ETUDE………………………………………………………….. 1.1. PRESENTATION DE LA REGION ORIENTALE…………………………….
1.1.1. CARACTERISTIQUES DEMOGRAPHIQUES……………………….. 1.1.2. CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES……………..37 1.1.3. NIVEAU DE L’OFFRE DE SOINS……………………………..........38 1.1.3.1. Infrastructure Publique………………………………………….. 1.1.3.2. Infrastructure Privée…………………………………………..41 1.1.4. SITUATION SANITAIRE DE LA RO………………………………...42
1.2. LE PAGSS. .…………………………………………………………………..43 2. DEROULEMENT DE LA COLLECTE………………………………….............46
DESCRIPTION DU PROCESSUS D’ELABORATION DU SROS DANS LA RO…………………………………………………………………………….49
1. LA DYNAMIQUE D’ELABORATION DU SROS DANS LA RO… …….............. 2. ETAT D’AVANCEMENT DE L’ELABORATION DU SROS DANS LA RO……………………………………………………………………….54 3. DISCUSSION………………………………………………………………………56
DIFFICULTES RENCONTREES AUPRES DES ACTEURS……………………....59
1. DIFFICULTES LIEES AUX ACTEURS……………………………………………. 2. DIFFICULTES LIEES A L’ENVIRONNEMENT………………………………..62
DYNAMIQUE ET SUGGESTIONS DES ACTEURS………………………………..65
1. DYNAMIQUE DES ACTEURS…………………………………………………....... 2. SUGGESTIONS DES ACTEURS………………………………………………..68
CONCLUSION ………………………………………………………………...........70
LISTE BIBLIOGRAPHIQUE………………………………………………………..
ANNEXES..............................................................................................................
CURRICULUM VITAE.........................................................................................
vi
LISTE DES TABLEAUX
Tableau n°1 : Echéancier du déroulement de l’étude :…………………….. page 33
Tableau n°2 : Caractéristiques démographiques de la RO : ……………….page 36
Tableau n°3 : Caractéristiques socioéconomiques de la RO :…………….. page 37
Tableau n°4 : Infrastructure publique de la RO : …………………………….page 39
Tableau n°5 : Ressources humaines du secteur public de la RO :……….. page 41
Tableau n°6 : Infrastructure privée de la RO :………………………………..page 42
Tableau n°7 : Situation sanitaire de la RO : ………………………………….page 43
Tableau n°8 : Etat d’avancement de l’élaboration du SROS dans la RO, en date
de fin mai 2004 :……………………………………………….. page 55
Tableau n°9 : Rôle des acteurs dans le processus de gestion des
interfaces :………………………………………………………. page 67
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Modèle de planification sanitaire en fonction des besoins :…… page 14
Figure 2 : Relations entre offre, besoins et demande :…………………….. page 15
vii
SIGLES UTILISES
AC : Administration Centrale AEDES : Agence Européenne pour le Développement et la Santé AMO : Assurance Maladie Obligatoire ARH : Agence Régionale d’Hospitalisation AT : Assistance Technique CCP : Comité de Coordination des Projets CE : Commission Européenne CH : Centre Hospitalier CO : Comité d’Orientation CP : Comité de Pilotage CTP : Conseiller Technique Principal CTR : Conseiller Technique Régional DCE : Délégation de la Commission Européenne DELM : Direction de l’Epidémiologie et Lutte contre les Maladies DGS : Dépenses Globales de Santé DHSA : Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires DPRF : Direction de la Planification et des Ressources Financières DRASS : Direction Régionale des Affaires Sociales et Sanitaires DRC : Direction de la Réglementation et du Contentieux ECT : Expert court terme ERP : Equipe Régionale de Planification ECP : Equipe Centrale de Planification EP : Equipe de Projet ESSB : Etablissement de Soins de Santé de Base HTA : Hypertension Artérielle INAS : Institut National d’Administration Sanitaire ISF : Indice Synthétique de Fécondité IST : Infection sexuellement transmissible MS : Ministère de la Santé ORE : Observatoire Régional d’Epidémiologie PAGSS : Projet d’Appui à la Gestion du Secteur de la Santé PECS : Plan d’Extension de la Couverture Sanitaire PEH : Projet d’établissement hospitalier PFGSS : Projet de Financement et Gestion du Secteur de la Santé PIB : Produit Intérieur Brut PNAQ : Plan National d’Assurance Qualité PPM : Personnel Para Médical PRCS : Plan Régional de Couverture Sanitaire PSR : Plan Stratégique Régional RAMED : Régime d’Assistance Médicale RO : Région Orientale SIAAP : Service d’Infrastructure d’Action Ambulatoire Provincial
viii
SIR : Système d’Information Régional SNHH : Schéma National d’Hygiène Hospitalière SNS : Système National de Santé SS : Système de Santé SGG : Secrétariat Général du Gouvernement SROS : Schéma régional d’organisation sanitaire UCP : Unité de Coordination du ProjetUMER : Unité de Mise en Œuvre de la Réforme USP : Unité de Suivi des Projets
ix
REMERCIEMENTS
A NOTRE DIRECTEUR LE PROFESSEUR N. FIKRI Benbrahim.
Vous étiez notre Professeur à la Faculté de Médecine et vous voilà notre
Enseignant et notre Directeur à cet honorable Institut ; vous avez fourni
tant d’efforts pour notre formation. Vos qualités humaines et
relationnelles resteront gravés dans notre mémoire. Veuillez trouver ici
notre profonde reconnaissance.
A NOTRE ENCADRANT Dr. A. Belghiti Alaoui
Vous nous avez consacré du temps et de l’énergie malgré vos occupations,
vous avez toujours répondu à nos appels et partagé nos soucis durant la
réalisation de ce travail. Veuillez accepter l'expression de notre grande
considération et nos respects.
A NOS ENSEIGNANTS DE L’INAS
Votre intérêt et bienveillance pour notre formation sont sans égale,
veuillez accepter notre grande reconnaissance.
A L'ENSEMBLE DU PERSONNEL DE L'I.N.A.S
(C.D.S, Unités Pédagogique et Administrative)
Nous tenons à vous remercier pour l'accueil, la considération et l'aide dont
vous avez toujours fait preuve à notre égard.
x
A MESSIEURS
Dr. M. LARDI : Responsable de l’UMER à la DHSA
M. A. AMAROUCH : Coordonnateur du PAGSS à la DHSA
Dr. A. BOUDAK : Délégué Coordonnateur du PAGSS à la RO
Pour vos qualités humaines, votre disponibilité et votre patience. Veuillez
trouver ici l'expression de notre respect et de notre amitié.
A MESSIEURS
LES DIRECTEURS DE LA DHSA, LA DPRF ET LA DRC
Pour votre collaboration, nous vous témoignons ici, tous nos respects.
A MESSIEURS
LES DELEGUES DES PROVINCES ET PREFECTURE
DE LA REGION ORIENTALE
Veillez accepter tous nos remerciements pour votre accueil et votre
collaboration.
A TOUS LES RESPONSABLES ET MEMBRES DES EQUIPES DE LA
REGION ORIENTALE
Veuillez accepter nos vifs remerciements.
xi
INTRODUCTION
Le Schéma Régional de l’Offre de Soins (SROS) est
un outil de régulation de l’ensemble du système de
soins. Il devient un sujet d’actualité dans plusieurs
pays du monde. En France, il représente une
référence qui guide l’évolution de l’offre de soins
dans le moyen terme. Au Maroc, il demeure à la fois
une nécessité et une priorité nationale en tant
qu’outil de réforme et de changement. En effet, le
projet de loi sur l’offre de soins prévoit dans ses
dispositions la mise en œuvre d’un outil clé de
planification stratégique régionale : Le Schéma
Régional de l’Offre de Soins. Le projet d’appui à la
gestion du secteur de la santé (PAGSS) en fait un
instrument de planification stratégique dans la
Région Orientale.
xii
Partie 1 :
PROBLEMATIQUEET
OBJECTIFS DE L’ETUDE
xiii
1. ENONCE DU PROBLEME :
Comme dans tous les pays du monde, le système de santé du Maroc présente
des atouts et des faiblesses. Des progrès indéniables ont été accomplis en
matière de santé ; mais de très nombreux problèmes restent posés, et de
nombreuses insuffisances grèvent encore l’efficacité et la performance du
système de santé marocain. Parmi ces insuffisances nous pouvons citer :
1.1. UNE COUVERTURE SANITAIRE FAIBLE ET DESEQUILIBREE :
En effet, d’après les données de santé en chiffres1 le nombre d’habitants par
formation sanitaire (public et privé) est de 5031. Ce ratio reste faible par rapport à
celui d’un pays voisin comme la Tunisie qui est de 1 pour 2 724 habitants2. En
plus, la difficulté d’accès de la population rurale aux soins constitue une
insuffisance majeure du système. En 1996, près de 31% de cette population se
trouve à plus de 10 kilomètres d’un établissement de santé. La population
éloignée est censée être couverte par un système mobile dont les performances
en terme de couverture et de contribution à l’offre de soins sont faibles3.
La capacité litière fonctionnelle des hôpitaux publics s’élève à 24356 lits, soit une
densité litière de 1 lit pour 1230 habitants (0,8 lit pour 1000 habitants). Ce ratio
demeure inférieur à celui des pays similaires ; il représente moins de la moitié des
ratios de l’Algérie (1 lit pour 500 habitants) et de la Tunisie (1 lit pour 590
habitants). En plus, la distribution de ces lits laisse apparaître une grande disparité
entre régions et entre milieux, sachant que la densité litière publique varie entre
0,46 lits pour 1000 habitants à la Région de Taza-Al Hoceima-Taounate, et 16 lits
1 MS, Santé en chiffres 2003, « données 2002 » 2 Achouri H., l’assurance maladie en Tunisie : Situation actuelle, perspective de réforme novembre 2001. 3 MS, Stratégie Sectorielle et Plan d’Action, 1999
xiv
pour 1000 hab à la Région de Rabat-Salé-Zemmour-Zear. 10 provinces et
préfectures ne disposent pas encore d’hôpitaux (Salé, Al Hajeb, Jrada, …)4.
Concernant les ressources humaines, Il y a globalement 1 médecin pour 2123
habitants en 2003, contre 1 médecin pour 1000 habitants en Algérie 5 . La
répartition des médecins dans le territoire national est cependant très inégale. Par
ailleurs, le personnel paramédical représente un ratio de 1 infirmier pour 1115
habitants en 2003, comparé à celui de la Tunisie qui est de 1 infirmier pour 491
habitants en 2001. Il faut ajouter que l’encadrement paramédical des lits
hospitaliers est de l’ordre de 1 infirmier pour 1,7 lits. Sa distribution connaît
également une grande iniquité, puisqu’elle varie de 1 infirmier pour 0,4 lits (hôpital
Hassani) à 1 infirmier pour 10 lits (hôpitaux de Taounate, Tit Mellil).
1.2. UNE EVOLUTION NON HARMONIEUSE DES INDICATEURS DE
SANTE :
Les maladies transmissibles, bien qu’en net recul durant la dernière décennie,
représentent toujours une charge relativement importante en terme d'actions, de
prévention et de lutte. En effet, si quelques maladies cibles du programme
d’immunisation (poliomyélite, diphtérie, …) et d’autres programmes sanitaires
(lèpre, bilharziose…) sont éliminés ou en voie d’éradication, il n’en est pas de
même pour d’autres qui continuent à constituer une menace. Il s’agit
particulièrement des infections respiratoires aiguës, de la Tuberculose et surtout
du VIH-SIDA. En outre, les problèmes posés par la santé de la mère et de l’enfant
demeurent préoccupants en dépit des améliorations constatées depuis plusieurs
4 MS, les hôpitaux publics au Maroc, Etat des lieux et bilan des activités 2002, DHSA, Décembre 2003
5 Ministère de la santé et de la population, République Algérienne Démocratique et populaire, Direction de la planification : Statistiques sanitaires, Tome 1, Synthèse 1999,
xv
années (La mortalité maternelle reste élevée à 228 pour 100 000 naissances).
Des écarts importants subsistent entre les milieux urbain et rural (MS 1999).
Par contre, il existe une émergence des maladies non transmissibles favorisée par
les changements dans les modes de vie et comportements de la population. Ces
éléments ont engendré une prévalence accrue de certaines maladies en
particulier le diabète sucré, l’hypertension artérielle et les maladies
cardiovasculaires (MS1999). En effet, l’étude réalisée sur la charge de morbidité
globale au Maroc montre que le groupe II de la classification internationale des
maladies (CIM 10) constitué par les maladies non transmissibles représente 56%
des AVCI (Années de vie perdues corrigées par le facteur incapacité), contre 33 %
du groupe I constitué par les maladies infectieuses, maternelles et périnatales. Ce
qui met le Maroc face au double fardeau de la morbidité.
1.3. UN FINANCEMENT DE SOINS INSUFFISANT ET PEU SOLIDAIRE :
La dépense globale de santé (DGS) est de l’ordre de 4.5% du PIB soit près de
550 DH par habitant. Elle reste faible dans un contexte d’une part, de cherté des
coûts des soins et des biens médicaux par rapport à un pouvoir d’achat limité et
stagnant, et d’autre part, de la faiblesse de l’assurance maladie qui ne touche que
16,4% de la population. Le financement de cette dépense est très fragmenté et sa
répartition est inéquitable. Le paiement direct des ménages (net de
remboursements des assurances et mutuelles) constitue la source de financement
principale du système et représente 54%, alors que le financement collectif (fiscal
et contributif) ne dépasse guère 41% du financement global (25% pour la fiscalité
et 16% pour le système contributif càd l’assurance maladie)6.
6 Ministère de la santé, Comptes Nationaux de Santé, 1997/98
xvi
1.4. UNE PLANIFICATION SANITAIRE CENTRALISEE ET « LIMITEE » AUX STRUCTURES AMBULATOIRES :
La planification sanitaire au Maroc a évolué à travers les différents plans de
développement. Elle s’est perfectionnée au fil des années en passant par
plusieurs étapes dont les plus importantes sont7 :
- La Normalisation de l’Infrastructure Sanitaire,
- Le Plan d’Extension de La Couverture Sanitaire (PECS),
- Le Développement des programmes sanitaires.
Le rapprochement entre planification et besoins de santé a été initié et renforcé à
travers la mise en œuvre du processus de déconcentration. En effet, avec la
promulgation de la Loi sur la régionalisation, le MS a développé des structures ou
outils de travail au niveau déconcentré, qui permettent de mieux connaître les
besoins et d’orienter la planification. Celle-ci s’est traduite opérationnellement par
les outils de gestion suivants : le plan de développement sanitaire, la désignation
des coordonnateurs régionaux, les observatoires régionaux
d’épidémiologie (ORE), la cellule régionale de maintenance et la coordination
régionale de certains programmes sanitaires (Programme National de Lutte Anti-
Tuberculeuse, Programme National d’Immunisation).
Malgré son développement progressif, l’expérience du Maroc en planification
sanitaire est restée limitée à l’infrastructure publique et au RSSB et ne s’est
intéressée ni à l’offre hospitalière, ni aux infrastructures privées, ni aux
équipements lourds ni aux ressources humaines.
Ce contexte montre la difficulté de surmonter, d’une part, le déficit de couverture
sanitaire et, d’autre part, la réduction des niveaux de mortalité et de fécondité, et
7MSP, Colloque national sur la santé au Maroc : le développement sanitaire au Maroc
réalités et perspectives, Ouarzazate : 13-16 juillet 1992.
xvii
l’augmentation de la charge de morbidité. Il est donc, indispensable de rapprocher
la logique de dépenses de santé de celles des besoins de santé, afin de cibler
davantage les besoins des populations et réduire, par la même occasion, les coûts
d’opportunités en rapport avec les investissements non justifiés et non efficients.
Ceci, ne peut se faire en dehors d’une « culture » de planification rapprochant les
moyens aux finalités.
Dans ce sens, le Maroc s’oriente de plus en plus vers le développement de
moyens de régulation de l’offre de soins au niveau déconcentré. Cette orientation
offre l’avantage de rapprocher la planification sur des problèmes et des besoins de
santé et de permettre aux acteurs du niveau déconcentré d’y participer. A ce titre,
il est prévu d’élaborer, de mettre en œuvre et de généraliser un outil de
planification de l’offre au niveau régional. Il s’agit en l’occurrence du Schéma
Régional de l’Offre de Soins (SROS). Cette intervention est initiée dans le cadre
d’un projet de réforme : Projet d’Appui à la Gestion du Secteur de la Santé
(PAGSS) qui est expérimenté dans la Région Orientale comme site pilote. Le
PAGSS fait du SROS l’un de ses principaux leviers d’action.
2. OBJECTIFS DE L'ETUDE :
Objectif général : Documenter et analyser le processus d’élaboration et de
mise en œuvre du SROS.
Objectifs spécifiques :
o Décrire le processus d’élaboration et de mise en oeuvre du SROS
dans la Région Orientale;
o Apprécier la perception des acteurs quant aux difficultés
d’élaboration et de mise en œuvre du SROS au niveau de la RO ;
o Apprécier la dynamique des différents intervenants dans
l’élaboration et la mise en œuvre du SROS (Rôle des acteurs) ;
o Proposer des recommandations en vue de la généralisation de la
démarche du SROS.
xviii
Ce travail a pour but de comprendre et capitaliser l’expérience de l’élaboration et
la mise en œuvre du SROS dans la Région Orientale. Il permettra d’une part, de
documenter et de capitaliser cette expérience pilote et d’autre part, de tirer les
leçons qui s’imposent et anticiper les difficultés qui pourraient survenir lors de la
généralisation de l’intervention.
xix
Partie 2 :
ETAT DES CONNAISSANCES
xx
Dans ce chapitre, nous allons faire une revue de la littérature sur la planification
de l’offre de soins et sur les notions qui lui sont rattachées.
1. LA PLANIFICATION SANITAIRE :
La planification est « essentiellement un instrument de gestion qui doit permettre
aux responsables de prendre des décisions sur une base plus rationnelle. Elle
fournit l’aide pour prendre des décisions, pour l’administration chargée de répartir
des ressources limitées et de s’assurer que les services et institutions sont
organisés et dispensés de façon équitable » (OMS 1981). C’est un processus
dynamique tourné vers l’action et le changement. Elle est caractérisée par sa
nature multidisciplinaire, son caractère prospectif et son principe de déterminisme
(Relation de causalité entre l’action entreprise et les résultas escomptés). Elle
reste intimement liée au contexte socio-politique dans lequel elle s’applique.
On peut classer la planification selon plusieurs typologies :
Planification selon le niveau ou la portée de la démarche : elle peut être
normative stratégique, tactique ou opérationnelle.
Planification selon une perspective institutionnelle (organisationnelle) ou
populationnelle. Elle tente d’opposer l’approche axée sur les besoins de la
population de celle axée sur les besoins de l’organisation.
Planification selon une approche rationnelle ou pragmatique. La planification
rationnelle se fait dans un système fermé qui ne prend pas en considération
l’environnement institutionnel et organisationnel. Cette approche ne tient pas
compte des éléments de faisabilité à l’inverse de l’approche pragmatique.
Celle-ci, appelée modèle d’action communautaire, ne reconnaît pas
suffisamment la limite du consensus.
Planification selon le contexte socio-politique.
Appliquée au domaine de la santé, la planification gagne en diversité à l’image de
la complexité du système de santé. Dans tous les cas, il s’agit d’ « un processus
continu de prévision des ressources et de services requis pour atteindre des
xxi
objectifs déterminés selon un ordre de priorités établi, permettant de choisir la ou
les solutions optimales parmi plusieurs alternatives ; ces choix prennent en
considération le contexte des contraintes, connues actuellement ou prévisibles
dans le futur. » (Pineault et Daveluy 1989). Ce processus implique la
reconnaissance des acteurs clés (parties prenantes) et du rôle qu’ils peuvent jouer
dans la dynamique de développement. Comme il suppose l’engagement d’un
dialogue en vue d’assurer une cohérence dans la stratégie et l’action des
différents acteurs.
2. L’OFFRE DE SOINS :
L’offre de soins se définit comme l’ensemble des infrastructures et des ressources
qui contribuent à la production des services de santé au profit de la population8.
Elle est assurée par des établissements de santé publics et privés qui ont pour
mission de fournir des prestations de soins et de services qu’elles soient de nature
préventive, curative ou promotionnelle.
Les composantes de l’offre de soins peuvent être : des infrastructures ; des
ressources humaines ; des équipements, des installations, des moyens de
transport ou d’assistance médicale urgente ou encore des médicaments et
dispositifs médicaux.
2.1. BESOIN / PROBLEME / DEMANDE :
On oppose généralement la notion d’offre aux notions de besoin ou de demande.
La finalité de la mobilisation de toute offre de soins est la réponse à un besoin ou
à une demande en vue de la résolution d’un problème de santé.
Le besoin en santé correspond à « une déficience ou à une absence de la santé,
déterminée à partir de critères biologiques ou épidémiologiques et commandant
des mesures de prévention, de contrôle et d’éradication » (Hogarth 1997). Le
8 Tiré de la définition de la caisse d’assurance maladie, bourgogne, Franche, Comté
xxii
terme déficience correspond davantage à la notion de « problème de santé ». Ce
dernier correspond alors à « un état de santé jugé déficient par l’individu, par le
médecin ou par la collectivité » (Bonnevie 1973).
Par ailleurs, on peut définir la demande comme le comportement par lequel un
individu ou une communauté cherche un soulagement de sa souffrance.
Le besoin exprime « l’écart ou la différence entre un état optimal, défini de façon
normative, et l’état actuel ou réel » (Rustein et al 1976). Il se mesure donc en
estimant l’écart par rapport à la norme. Plus l’écart à la norme est grand, plus le
besoin de santé est important, et à son tour fait naître un besoin de service.
Problème et besoin sont donc, des notions connexes, le besoin étant en quelque
sorte la traduction du problème en termes plus opérationnels.
Toutefois, il existe 4 types de besoins (Pineault 1989) :
Le besoin normatif : qui est défini par l’expert, le professionnel par rapport à
une norme de désirabilité. Celui ou ceux qui n’ y répondent pas sont jugés
être en état de besoin. Ainsi défini, le besoin reflète nécessairement l’état
actuel des connaissances et des valeurs de ceux par qui il est déterminé.
Le besoin ressenti : réfère aux perceptions des gens sur leurs problèmes
de santé, ou à ce qu’ils désirent comme services de santé.
Le besoin exprimé : équivalent à la « demande » de soins ou de services. Il
ne correspond pas nécessairement à l’ensemble du besoin de santé. En
effet, certains individus ne recourent pas aux services malgré qu’ils
ressentent un besoin ; d’autres ne perçoivent pas qu’ils ont un besoin
même si ce dernier est présent, finalement certains expriment ce besoin,
mais ne voient pas nécessairement leur demande immédiatement satisfaite
ou de la façon dont ils l’espéraient.
Le besoin comparatif : est le besoin qu’un individu ou un groupe devrait
avoir puisqu’il présente les mêmes caractéristiques qu’un autre individu ou
groupe pour lequel on a identifié le problème.
xxiii
2.2. PLANIFICATION EN FONCTION DES BESOINS :
L’étude des besoins est primordiale dans une planification sanitaire et se fait en 2
temps : d’abord, l’identification des problèmes de santé (mesure de l’état de santé
et collecte d’information), ensuite l’interprétation et l’analyse des données
recueillies pour estimer l’importance relative des problèmes identifiés et définir les
besoins de santé (jugement sur la signification à donner à l’information recueillie).
Malheureusement, nous ne savons pas encore planifier l’ensemble d’un dispositif
sanitaire à partir d’une étude de besoins en soins de toutes sortes d’une
population. Il existe de réelles difficultés à résoudre, pour enchaîner la
connaissance de l’état de santé à l’identification des besoins en santé et à la
caractérisation de l’offre nécessaire (Lopez 1995).
Il existe un modèle de planification des programmes et services de santé à partir
des besoins de santé. Dans ce modèle, la notion de besoin apparaît plus claire. Le
besoin représente alors, l’écart entre ce qui existe et ce qui est désirable en terme
de l’état de santé, des services ou des ressources. Ainsi, le modèle cité est
schématisé comme suit9 :
9 Adapté de Pineault, La planification des services de santé : une perspective épidémiologique, Adm. Hosp. & SOC.Vol.5 , N°2, P 10
xxiv
Figure 1
Modèle de Planification sanitaire en fonction des besoins
Il y a deux démarches parallèles (droite, et gauche) pour mener une planification
sanitaire en fonction des besoins :
Le côté gauche de la figure, représente l’analyse de la situation actuelle en
terme d’état de santé, de production de services et de disponibilité de
ressources. La démarche procède de bas en haut, des ressources vers
l’état de santé, puisqu’elle tente de déterminer dans quelles mesures les
ressources disponibles produisent des services appropriés (utilisation) pour
l’amélioration de l’état de santé.
Le côté droit de la figure, est représenté par la démarche prévisionnelle, qui
procède à l’inverse. D’abord, on fixe un ou des objectifs de santé à
atteindre. Puis on détermine les services requis pour les réaliser. Enfin, l’on
détermine le niveau et le type de ressources requis pour produire ces
services.
Etat de santé actuel de la population
Etat de santé désiréde la population
Services produits et utilisés
Ressourcesdisponibles
Services requis
Ressourcesrequises
Besoins de santé
Besoins de services
Besoins de ressources
xxv
2.3. ADEQUATION ENTRE L’OFFRE, LES BESOINS ET/OU LA DEMANDE
DE SOINS :
L’offre de soins est conditionnée à la fois par la demande (perception subjective
par les gens), par les besoins (perception théoriquement objective par les
professionnels) et d’autres facteurs de l’environnement historique et actuel (social,
économique, administratif, politique, etc.…). On peut alors observer les relations
entre la demande, les besoins et l’offre dans la figure suivante10 :
10 BAUMANN, CHAZE.S, la santé en action. Paris : Comité Français d’éducation pour la santé, 1987; p112
LES RELATIONS ENTRE L’OFFRE, LES BESOINS, ET LA DEMANDE
Offre non utilisée :
Besoins mais pas de Demande
Demande satisfaite mais ne correspond
pas à un besoin
OFFRE
DEMANDE
BESOINS
Demande potentielle correspondant à un
besoin mais non satisfaite
Adéquation Offre-Besoins-Demande
Figure 2
xxvi
La mauvaise réponse aux besoins est au fond le problème qu’une démarche de
planification sanitaire doit résoudre. Reste à savoir comment on peut identifier ces
besoins, de manière à mesurer ensuite la validité des réponses que nous leur
apportons.
2.4. REGULATION DE L’OFFRE DE SOINS :
D’après l’Encyclopedia Universalis, la régulation est un ensemble de mécanismes
qui rendent compatibles des jeux de variables ou de stratégies d’acteurs qui n’ont
aucune raison de l’être a priori.
Concernant la régulation de l’offre, R. Pineaut et C. Daveluy (1986) ont utilisé
deux concepts pour décrire la confrontation entre les besoins de la population et la
logique de l’organisation : l’approche populationnelle et l’approche institutionnelle.
L’approche institutionnelle ou organisationnelle qui considère que les
établissements de santé, en tant qu’offreurs de soins, sont déterminants
dans le processus de planification.
L’approche populationnelle qui part des besoins de la population et
adapte l’organisation de l’offre de soins de façon à y répondre de manière
optimale.
La régulation de l’offre pourrait naître d’un compromis entre les deux approches.
C'est-à-dire, rendre compatibles les offres des producteurs de soins ou de
prévention et les demandes (ou les besoins) de la population (A. Jourdain 1995).
3. LES OUTILS DE LA REGULATION DE L’OFFRE DE SOINS :
3.1. LA CARTE SANITAIRE :
La carte sanitaire est un document technique, conforté dans ses principes par un
support juridique, qui définit des critères de planification et de régulation de l’offre
de soins, pour répondre dans les meilleures conditions possibles aux besoins
sanitaires de la population (Laaziri, 1996). La carte sanitaire se situe donc dans
xxvii
une perspective d’assurer une meilleure disponibilité du service pour la population,
d’améliorer l’accès aux soins et de réduire les inégalités par la correction des
déséquilibres qui seront observés11.
Les objectifs de la carte sanitaire visent à :
Rationaliser le développement sanitaire du pays, qui ne peut être laissé à la
dispersion des initiatives et à l’absence de coordination entre les différents
secteurs,
Déterminer le cadre adéquat pour le développement à moyen et long terme,
des infrastructures, des équipements lourds et des ressources humaines
nécessaires, par province et pour l’ensemble du territoire,
Disposer d’un instrument juridique efficace de régulation du développement
de l’offre de soins.
En France, la carte sanitaire doit répondre aux trois conditions suivantes12 ; elle
doit être :
Descriptive : il s’agit de dresser un état de la situation des équipements
(public et privé).
Prospective : il s’agit de faire apparaître, à partir des éléments recensés,
les besoins globaux à satisfaire par région et par type d’équipement.
Normative : la carte sanitaire aboutit à dresser une hiérarchie des
équipements dans l’espace, une répartition plus rationnelle des différentes
structures de soins, ainsi que l’établissement des priorités dans le temps.
Il existe une procédure de révision de la carte sanitaire : Les propositions sont
soumises à une procédure de concertation : dans le cadre du secteur, dans le
cadre régional, dans le cadre national, puis la décision est arrêtée par le ministre
chargée de la santé13. La procédure de révision instaurée, la relation avec la
démographie font que cet instrument n’est pas figé ; il constitue sans aucun doute
le premier élément d’une politique de maîtrise des équipements de santé en y
11Ministère de la santé publique, Dossier sur la carte sanitaire, mars 1993
12 INAS-ICONE-SEDES, La problématique de réalisation d’une carte sanitaire au Maroc, 1990
13 WWW. Sante.Gouv.Fr
xxviii
introduisant la rationalité souhaitable, face aux inégalités territoriales. La carte
sanitaire est modifiable à tout moment et obligatoirement révisée tous les 5 ans.
3.2. LE SCHEMA REGIONAL DE L’OFFRE DE SOINS « SROS » :
En France, Les Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire (SROS) sont des
documents stratégiques définissant les évolutions nécessaires de l’offre de soins
hospitalière dans une perspective de 5 ans 14 . Le SROS fixe des objectifs
quantitatifs et surtout qualitatifs pour l’offre de soins et détermine la répartition
géographique des installations et des activités de soins dispensées par les
établissements de santé. Les objectifs officiels du SROS sont d’assurer une
satisfaction optimale des besoins de la population (LeRouvillois 2001). Il permet
de redimensionner l’offre de soins dans son volume, sa localisation et sa
spécialisation. C’est une dimension qualitative apportée à la carte sanitaire qui est
par nature quantitative. Il comporte également une dimension prospective qui
prend en compte l’évolutivité de la population, des structures socioéconomiques et
des technologies médicales. Il est sans doute une démarche de concertation, car
il permet de développer et d’organiser la collaboration des établissements publics
et privés, des professionnels du secteur sanitaire comme ceux du secteur social
(Tessier 1996). Le SROS est préparé par la Direction Régionale des Affaires
Sanitaires et Sociales (DRASS) et arrêté par le préfet de région, en consultation
avec les préfets des départements, les organismes d’assurance maladie, les
conférences sanitaires de secteur et le comité régional de l’organisation sanitaire
et sociale.
La circulaire ministérielle du 26 mars 1998, relative à la révision des SROS stipule
que le SROS a pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de
l’offre de soins, en vue de satisfaire de manière optimale la demande de santé. Il
constitue, pour les établissements de santé publics et privés, la référence pour
14 Lettre du Gouvernement n°77 du 25 /11/1999
xxix
délivrer les autorisations, approuver les projets d’établissement, conduire le
processus de contractualisation et orienter l’allocation de ressources.
En droit, le SROS comporte trois objectifs : 1) Il fixe les objectifs prioritaires de la
région dont la réalisation sera poursuivie, notamment avec la mise en œuvre des
contrats d’objectifs et de moyens (article R. 712-9 du code de la santé publique15)
2) Il détermine la répartition géographique des installations et activités de soins qui
permettront d’assurer une satisfaction optimale des besoins de la population
(article L. 712-3 du code de la santé publique) ; 3) Il détermine les transformations
de l’offre qui seront nécessaires à sa réalisation (article L. 712-3-1 du code de la
santé publique) par une annexe opposable.
3.2.1. Evolution du SROS en France:
3.2.1.1. De la carte sanitaire au SROS :
La planification hospitalière est née avec la loi hospitalière de 1970 qui a instauré
la carte sanitaire, instrument exclusivement quantitatif consistant à définir des
normes de besoin par zone géographique (les secteurs sanitaires), exprimées en
ratios lits/population ou équipements/population. L’objectif visé était un
rééquilibrage des équipements hospitaliers, et la disponibilité d'un plateau
technique minimum au sein de chacun des 256 secteurs sanitaires, dont le
découpage a été arrêté en 1974. Un tel instrument ne pouvait jouer qu’un rôle de
plafonnement quantitatif des équipements, et le besoin est apparu d’un outil
complémentaire permettant d’orienter et d’organiser la structuration de l’offre
hospitalière au sein de ce volume d’équipement global, en s’appuyant sur des
critères de besoins plus élaborés (Polton 2002).
15 Code Français de la santé publique
xxx
En effet, la loi hospitalière 16 de 1991 a dans ce but créé les SROS. Leurs
instaurations ont coïncidé avec un mouvement de déconcentration de la
planification hospitalière et c’est aux DRASS qu’a été confiée l’élaboration des
premiers schémas, qui ont couvert la période 1994-1999.
3.2.1.2. SROS de première génération :
Les SROS dits "de première génération" ont été arrêtés courant 1994.
L’élaboration de ces schémas était réalisée par les DRASS. On a assisté
progressivement à un transfert de pouvoir du niveau départemental vers le niveau
régional. En 1994, un arrêté interministériel confie d’ailleurs au Préfet de région la
compétence pour décider de l’allocation de ressources aux hôpitaux alors
qu’auparavant ces décisions relevaient du préfet de département.
Les ordonnances d’avril 1996 confirment cette tendance : l’échelon régional
devient le niveau de décision unique pour l’ensemble des départements de la
région en matière d’allocation des ressources et de planification sanitaire (carte
sanitaire et SROS). La réforme de 1996 crée également les Agences régionales
de l’hospitalisation (ARH), groupements d’intérêts publics (GIP) associant les
services de l’Etat et de l’assurance maladie, qui cumulent des fonctions qui étaient
auparavant réparties entre différentes institutions à l’intérieur de la région.
Ces premiers schémas ont été déjà placés sous le signe de la restructuration de
l’offre hospitalière, avec un objectif de concentration des plateaux techniques et de
16 Art. L. 712-3 - Un schéma est établi pour chaque région sanitaire pour tout ou partie
des moyens dont la nature est arrêtée par la carte sanitaire. Toutefois, des schémas nationaux ou interrégionaux peuvent être établis pour certaines installations ou activités de soins mentionnées à l'article L. 712-2. Le schéma d’organisation sanitaire vise à susciter les adaptations et les complémentarités de l'offre de soins, ainsi que les coopérations, notamment entre les établissements de santé. Il détermine l'organisation territoriale des moyens de toute nature, compris ou non dans la carte sanitaire, qui permettra la réalisation des objectifs mentionnés à l'article L. 712-1. Il peut comporter dans le même paragraphe des recommandations utiles à la réalisation de ces objectifs. (Article modifié par la loi n°99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle) Art. l. 712-3-1 - Pour chaque schéma d’organisation sanitaire, une annexe au schéma élaborée selon la même procédure indique, compte tenu de la nature et de l’importance de l’ensemble de l’offre de soins existante au moment où il entre en vigueur et des objectifs retenus par le schéma, les créations, les regroupements, les transformations ou suppressions des installations et unités qui seraient nécessaires à sa réalisation.
xxxi
fermeture ou de réorientation des petits établissements. Dans cette perspective,
les DRASS ont été invitées à revoir le découpage des secteurs sanitaires. Les
premiers SROS ont ainsi donné lieu, dans nombre de régions, au développement
d’une expertise géographique pour analyser les flux de populations, les zones
d’attraction des établissements, afin d’asseoir les nouveau découpage en secteurs
sanitaires. Ils ont été aussi l’occasion d’associer le corps médical hospitalier
régional à la réflexion sur l’évolution souhaitable de l’offre régionale. L’ensemble
de ces réflexions a abouti à des documents retraçant, dans chaque région, les
perspectives d’organisation de l’offre par grande discipline, et proposant une
déclinaison de ces orientations sous formes d’annexes décrivant, pour chaque
secteur sanitaire, les opérations de restructuration envisagées17.
Ainsi, les SROS dits de " première génération " arrivent à échéance en 1999. Le
Ministre de l’Emploi et de la Solidarité et le Secrétaire d’Etat à la Santé ont
souhaité engager par anticipation le processus de révision18 des SROS, afin de
mieux identifier les besoins de santé et les réponses à y apporter.
3.2.1.3. SROS de deuxième génération :
Ils font suite aux ordonnances de la « Réforme Jupé » depuis 1996 sur le
renforcement de la régionalisation (création des ARH). La circulaire du 26 mars
1998 relative à la révision des SROS a mis l’accent, pour l’élaboration des SROS
de deuxième génération, sur quelques principes directeurs (SROS Bourgogne,
Rhône Alpes) :
Un SROS qui s’inscrit dans une approche globale de la santé :
Les SROS 1 avaient été exclusivement centrés sur l’offre hospitalière : l’ambition
donnée aux SROS 2 est d’aller au-delà, pour un meilleur positionnement de la
place de l’établissement de santé par rapport aux autres segments de soins,
notamment le secteur ambulatoire et le secteur médico-social.
17 WWW. orsbn.org , WWW. arh-bretagne.fr, WWW. arh-alsace.fr, WWW. arh-borurgogne.fr 18 Circulaire DH/EO/N°192 du 26 Mars 1998
xxxii
Un SROS resserré sur quelques priorités et tourné vers l’action :
L’orientation donnée aux SROS 2, est d’être plus efficaces, concentrés sur
quelques priorités d’action retenues à partir des travaux de la conférence de
santé, des dysfonctionnements identifiés et des objectifs de recomposition de
l’offre hospitalière pour assurer un égal accès de la population à des soins de
qualité.
Un SROS respectueux de l’autonomie des acteurs de terrain :
L’objectif donné aux SROS 2 un rôle d’orientation stratégique et d’inciter les
acteurs à s’inscrire dans cette stratégie, en privilégiant une planification
contractuelle.
Un SROS fort d’une légitimité démocratique et professionnelle :
Les SROS2 ont pour objectif de dépasser la recherche d’une légitimité
professionnelle, fondée sur l’expertise, pour gagner en légitimité politique et
citoyenne, en inventant des modalités nouvelles de concertation et d’implication
des acteurs concernés.
Un SROS dont la mise en œuvre devra être évaluée :
Il doit intégrer dès son élaboration un dispositif efficace de suivi et d’évaluation. En
effet, Le constat avait été porté sur l’absence d’outils d’évaluation des SROS 1.
3.2.1.4. Un premier cadrage pour les SROS de troisième
génération :
Les orientations contenues dans le plan Hôpital 2007 et dans l’ordonnance de
simplification administrative du 4 septembre 2003 fournissent déjà des éléments
de cadrage19. En effet, la carte sanitaire est supprimée : Les secteurs sanitaires et
les indices disparaissent. Le SROS, renforcé et rénové, devient désormais l’outil
central de la régulation de l’offre de soins. Aussi, les « secteurs sanitaires » sont
remplacés par les « territoires de santé » et les « conférences sanitaires de
secteur » par les « conférences sanitaires ». L’objectif d’une telle réforme est de
19 Ordonnance de simplification administrative du 4 septembre 2003, Plan " Hôpital 2007 " Présentation des mesures,
xxxiii
permettre d’identifier des territoires pertinents pour l’organisation des soins dont
les frontières tiennent compte des réalités locales, indépendamment des limites
administratives. Toute fois les notions de « territoire » et de « projet médical de
territoire » apparaissent comme une réponse aux besoins de la population,
élaborée en concertation avec les établissements et les professionnels20.
Selon la circulaire N°101/DHOS/O/2004/ du 05 mars 2004, l’élaboration des
SROS de troisième génération se déclineront autour de quatre priorités : une
meilleure évaluation des besoins de santé, une plus grande prise en compte de la
dimension territoriale, une association plus étroite des établissements, des
professionnels, des élus et des usagers, une véritable animation de leur mise en
œuvre au sein de chaque territoire de santé. Ces nouveaux SROS se voient donc
confier comme objectifs : d’une part, d’assurer une organisation sanitaire
territoriale permettant le maintien ou le développement d’activités de proximité et
la mise en place d’une organisation graduée des plateaux techniques, d’autre part,
de veiller à ce que cette organisation des soins répondent aux objectifs de santé
publique.
Ainsi, les orientations des SROS 3 vont plus loin en donnant à la fois des marges
de manœuvre (dans la définition des territoires) et des instruments de coopération
et de concertation avec les usagers, les élus, les associations et la population. Les
notions de besoins quantitatifs sont arrêtés par les l’ARH indépendamment d’un
encadrement national.
.
3.2.2. Méthodologie d’élaboration des SROS :
La procédure d’élaboration a permis un fort engagement des acteurs locaux,
chaque projet étant soumis à une large concertation. Il était demandé aux ARH
d’éviter une approche uniforme et de centrer la démarche sur des priorités
régionales 21 . Ainsi, les instructions ministérielles donnent des éléments de
20Circulaire N° 101/DHOS/O/2004/ du 05 mars 2004 relative à l’élaboration des SROS
de troisième génération, WWW. fhf.fr
21 Lettre du Gouvernement n°77 du 25 /11/1999
xxxiv
démarche et de méthodologie d’élaboration des SROS II. Parmi ces éléments on
note :
Insister sur la réflexion nécessaire pour définir des territoires pertinents, des
« bassins de vie qui transcendent les découpages administratifs
traditionnels », définis à partir des habitudes de vie et de circulation des
populations.
Mettre un accent particulier sur les instances de dialogue et de
consultation, notamment sur le débat avec les usagers.
En général, la méthodologie d’élaboration des SROS II, reposait sur trois phases
essentielles (SROS Rhône-Alpes):
La définition des objectifs : elle s’est opérée à partir du choix des
champs prioritaires et, à l’intérieur de ceux-ci, des thèmes ciblés.
La détermination des stratégies : elle s’est appuyée sur des études
spécifiques permettant de déterminer les orientations stratégiques pour
chaque thème ciblé
L’adoption d’un cadre général de référence pour l’organisation des
soins hospitaliers : elle se concrétisera par l’élaboration de scénarii
cherchant à répondre aux stratégies définies et débouchant sur le SROS et
ses annexes.
Il en résulte trois documents : un document de cadrage fixant les principales
priorités, un document d’orientation stratégique, un document de concertation.
Toutefois le choix des priorités de santé publique en Europe sont apparues
généralement avec les réformes des systèmes de santé. Elles sont déterminées
de façon différente selon les pays, en associant à des degrés plus au moins
importants les usagers, les experts, les professionnels de santé ou encore les
assureurs (Lequet 2000).
En France, le choix des champs, correspondent aux priorités de santé publique
émises par les Conférences Nationale et Régionale de Santé (Dabis 2001),
faiblesses, dysfonctionnements et insuffisances de couverture en matière d’offre
sanitaire constatés à partir d’études, de travaux réalisés par l’agence ou par des
xxxv
groupes de travail associant les membres de l’Agence Régionale de
l’Hospitalisation (ARH) et les professionnels de santé de la région. Ainsi, le SROS
fonctionne selon un large processus de concertation formalisé entres les
différentes instances administratives, les professionnels concernés et les usagers
(Tessier 1996).
On peut dire que les SROS élaborés résultent d’une importante dynamique de
différentes équipes intégrant plusieurs types d’intervenants qui ont travaillé en
réseaux et en concertation. Ainsi médecins, soignants, administratifs, élus,
usagers et citoyens, ont coopéré, et mis ensemble, leur savoir et leur savoir faire
pour mener à bien une nouvelle politique de santé. Ce là exige une méthodologie
claire et simple. En effet nous proposons ici, une démarche par étapes pour
construire un projet d’organisation de l’offre de soins ou schéma de l’offre de
soins. Ces étapes sont classiquement reconnues, et se succèdent ainsi: 1)
Définition des besoins de soins d’une population, 2) Bilan des actions menées
pour répondre à ces besoins, 3) Identification des problèmes posés par notre
réponse aux besoins, 4) Définition des grandes orientations à prendre pour
résoudre ces problèmes, 5) Mobilisation des ressources pour mettre en œuvre ces
grandes orientations définies, 6) Arrêt des mesures concrètes destinées à
permettre de mieux répondre aux besoins identifiés, dans le cadre des
orientations choisies, 7) Evaluation des actions menées et de l’impact sur la santé
de la population, 8) A partir de l’analyse d’impact, définition des besoins de soins
(retour à l’étape 1) (Lopez 2001).
Cette démarche d’élaboration d’un schéma de l’offre de soins, comprend deux
grandes parties : La première partie appelée plan d’organisation va conduire à
poser un diagnostic des problèmes existants, et à fixer les orientations à prendre
pour les résoudre. La deuxième partie va consister à mobiliser les ressources
nécessaires et déterminer les mesures concrètes à prendre.
xxxvi
Partie 3 :
MATERIELS ET METHODES
xxxvii
L’étude objet de ce travail vise la documentation et l’analyse du processus
d’élaboration et de mise en œuvre du SROS au niveau de la Région Orientale
comme première expérience au Maroc. De façon plus spécifique, elle envisage
de:
Décrire et analyser le processus d’élaboration et de mise en oeuvre du
SROS ;
Connaître la perception des acteurs quant aux difficultés d’élaboration et de
mise en œuvre du SROS ;
Apprécier la dynamique des différents intervenants dans l’élaboration et la
mise en œuvre du SROS ;
Faire des recommandations pour une démarche d’élaboration et de mise
en œuvre d’un SROS prévu d’être généralisé à d’autres régions.
1. STRATEGIE DE RECHERCHE :
1.1. CADRE DE REFERENCE :
Notre cadre de référence s’inspire totalement de la revue de littérature précitée qui
montre que la démarche du SROS réfère à un double processus :
un processus de planification qui vise le rapprochement de l’offre de soins
aux besoins de santé,
un processus de communication et de concertation qui vise la mobilisation
des différents acteurs qui contribuent au développement de l’offre de soins
au niveau régional.
Le suivi et l’évaluation du SROS sont nécessaires pour garantir sa fiabilité et sa
pérennité. Ainsi nous avons pu schématiser notre cadre de référence comme suit :
xxxviii
Cadre de référence pour l’élaboration d’un SROS
Ce cadre de référence traduit un processus en 7 étapes qui commence par
l’analyse des besoins, suivi par une étape de l’analyse de l’offre actuelle couplée à
la planification de l’offre théorique, ce qui débouche sur la 3ème étape de la
définition des écarts de couverture. Une 4ème étape consacrée à la définition des
priorités et des orientations suivie d’une 5ème étape d’élaboration du document
propre du SROS. Le processus de planification se poursuit par des étapes de
mise en œuvre et d’évaluation. La concertation avec les autres secteurs, est
nécessaire aux 3 moments essentiels du processus à savoir : la définition des
priorités et des orientations, l’élaboration du document SROS et sa mise en
œuvre.
Analysedes besoins
de santé
Analyse de l’offre
actuelle
Elaboration du document
SROS
Mise en Oeuvre
Evaluation
Planification de l’offre théorique
Définition des écarts de couverture
Définition des prioritéset des orientations
PARTICIPATION + CONCERTATION LARGE
xxxix
1.2. POPULATION A L’ETUDE :
Le public cible est représenté par les acteurs de l’administration centrale et
régionale concernés par le processus d’élaboration et de mise en œuvre du SROS
dans la RO. Il s’agit essentiellement de personnes responsables au niveau de
certaines structures impliquées directement dans le processus d’élaboration du
SROS :
La Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires« DHSA »,
La Direction de la Planification et des Ressources Financières « DPRF »,
La Direction de la Réglementation et du Contentieux « DRC »
L’Unité de Suivi du Projet « USP »
L’Assistance Technique « AT » étant donné que le SROS a bénéficié de
celle-ci dans le cadre du PAGSS,
Les Délégations de la Région Orientale « RO ».
1.3. SITE DE LA RECHERCHE :
Il s’agit de la Région Orientale constituée de six provinces à savoir ; la préfecture
d’Oujda Angad, et les provinces de Jerada, Taourirt, Nador, Berkane et Bouarfa.
Le SROS est une expérience toute nouvelle vécue dans la Région Orientale
choisie comme site pilote par le Ministère de la Santé pour renforcer la
régionalisation à travers la décentralisation de la fonction de planification de l’offre
au niveau régional, et la mise en place de structures régionales chargées de cette
fonction.
1.4. METHODES D’ETUDE :
C’est une étude de cas qui repose sur une approche qualitative. Elle s’intéresse
à la documentation et l’analyse du processus d’élaboration et de mise en œuvre
du SROS auprès des acteurs concernés à l’échelle centrale et régionale. Elle se
veut aussi être exploratoire, dans la mesure où c’est la première expérience au
Maroc. Donc toute information utile à l’identification des difficultés et contraintes
perçues par les acteurs, enrichirait notre analyse.
xl
Pour cette étude, nous avons utilisé 3 méthodes d’analyse :
L’analyse documentaire : Elle est très utile pour compléter certaines
informations recueillies à partir des entretiens. L’objectif étant de trouver
une base documentaire complémentaire et justificative concernant tout le
processus d’élaboration et mise en œuvre du SROS.
Les entretiens : L’entretien de recherche est utilisé pour étudier les faits
dont la parole est le vecteur. Il peut être structuré, semi structuré ou non
structuré. Pour notre étude, nous avons opté pour l’entretien semi structuré
qui permet plus de flexibilité. Ainsi nous allons procéder par des questions
préétablies et des questions complémentaires en fonction de la réaction de
l’interviewé. Les thèmes des questions ont porté d’une part sur le volet
opérationnel et les réalisations en matière d’élaboration et de mise en
œuvre du SROS dans la RO, et d’autre part sur les difficultés rencontrées
par les acteurs ainsi que leurs suggestions, sans oublier la dynamique des
acteurs. (Voir Grille d’Entretien en Annexe 1).
Le focus groupe : auprès des acteurs de la RO. Il a pour but, d’une part
de mettre à jour et valider la synthèse des difficultés observées et
appréciées lors des entretiens et d’autre part recueillir les suggestions de
correction ou d’une élaboration efficace d’un SROS voué à sa
généralisation dans d’autres régions (Voir Grille de Focus groupe en
Annexe 2).
1.5. ANALYSE DES DONNEES :
Sur le plan qualitatif, le mode d’analyse consiste à confronter les informations
recueillies et les réalisations en matière d’élaboration et de mise en œuvre du
SROS dans la RO, avec ce qui doit être réellement fait sur la base des
connaissances de la littérature et de notre cadre de référence cités plus haut.
Dégager certaines difficultés perçues par les acteurs concernés, tirer des
conclusions en fonction des recommandations fournies par les acteurs eux-
mêmes. L’analyse du contenu des entretiens se fera d’une part pour chaque
xli
entretien et d’autre part pour chaque composante de l’étude sur l’ensemble des
entretiens.
1.6. BIAIS :
Pour contrôler le biais lié à la fiabilité des données recueillies, nous allons essayer
de multiplier les sources d'informations.
Pour contrôler le biais lié à la réticence des acteurs, il faudra instaurer un climat de
confiance et d’anonymat.
2. DEROULEMENT DE L’ETUDE :
Notre étude se déroulera en six étapes :
ETAPE 1 : Comprend la documentation de tout le processus
d’élaboration et de mise en œuvre du SROS. Elle se fera en deux
temps : le premier au niveau central, et le deuxième au niveau de la
région Orientale. Les documents que nous comptons compulser sont
constitués essentiellement de rapports officiels, comptes-rendus des
réunions des différentes commissions, document officiel de la
méthodologie choisie, référentiels utilisés, études ou enquêtes etc.
ETAPE 2 : Comprend la réalisation des entretiens, en deux temps, aux
près des acteurs de l’administration centrale et ceux de la région
Orientale impliqués dans le processus d’élaboration et de mise en œuvre
du SROS. Nous allons effectuer 19 entretiens.
o Au niveau central : Il s’agit de réaliser 8 entretiens avec les
acteurs suivants à savoir; le Directeur de la DHSA, le responsable
de l’UMER, le coordonnateur national du PAGSS au niveau de la
DHSA, le Directeur de la DPRF, le chef de Division de la
planification, le Directeur de la DRC, le responsable de l’USP et
l’assistant technique responsable du SROS.
o Au niveau de la Région Orientale : Il s’agit de réaliser 11
entretiens. Ce choix raisonné se justifie par le fait que la nature
xlii
de notre recherche n’exige pas un échantillon large et
représentatif de la population à l’étude autant qu’il exige la
pertinence des profils. Et ce pour la raison principale que le profil
choisi doit être une personne ressource, ayant vécu le processus,
donc possédant les informations nécessaires pour nous éclairer
sur les différentes étapes qu’a suivi la mise en œuvre du SROS.
On prendra les personnes suivantes : Le Délégué coordonnateur
de la RO, le Délégué responsable du PAGSS au niveau de la RO,
les Délégués des provinces de Jrada, Nador, Taourirt et Berkane,
l’Administrateur économe de la préfecture d’Oujda, les Médecins
chef du SIAAP des provinces de Taourirt et Bouarfa, les
Directeurs des hôpitaux d’Oujda et de Taourirt.
ETAPE 3 : Comprend la synthèse de la collecte de données en rapport
avec l’élaboration et la mise en œuvre du SROS, et les difficultés
perçues par les acteurs ainsi que leurs recommandations.
ETAPE 4 : Comprend la réalisation d’un focus groupe auprès des
acteurs de la RO. On prendra selon leur disponibilité 3 délégués, 3
administrateurs, 3 directeurs d’Hôpitaux et 3 médecins chefs du SIAAP.
ETAPE 5 : Comprend la validation des principales difficultés et
suggestions retenues. Elle se fera à travers de nouveaux entretiens avec
les acteurs de l’administration centrale cités plus haut (8 entretiens)
ETAPE 6 : Comprend la rédaction du mémoire.
Nous allons schématiser le déroulement de l’étude selon l’échéancier suivant :
xliii
Tableau n°1 : Echéancier du déroulement de l’étude.
Semaine 1 Semaine 2 Semaine 3 Semaine 4 Semaine 5,6,7Etapes
AC RO AC RO AC RO AC RO AC
Etape 1
Documentation
Etape 2
Entretiens
Etape 3
Synthèse
Etape 4
Focus Groupe
Etape 5
Validation
Etape 6
Rédaction
3. LIMITES ET CONTRAINTES DE L’ETUDE :
Le temps alloué à l'étude est très insuffisant pour pouvoir observer et analyser le
fonctionnement de l’équipe de planification aussi bien centrale que régionale,
connaître les enjeux, maîtriser tout le dossier en rapport avec la logique
d’intervention du PAGSS et son montage financier, passer des entretiens avec un
nombre important d’acteurs impliqués dans le dossier du SROS et dont le
Ministère de la Santé n’a pas de recul. Ajoutant à cela nos propres contraintes
concernant nos déplacements aux différents sites de la Région Orientale.
xliv
Il s’agit d’une étude de cas qui explique d’une façon globale la dynamique d’une
équipe sans porter pour autant attention aux composantes particulières qui
structurent l’objet de l’étude. Il s’agit donc, d'une étude de cas dont les résultats ne
peuvent être inférés. Cependant, ils peuvent constituer une base d'hypothèses et
de renseignements précieux pour en tirer profit dans une éventuelle généralisation
de l’outil à d’autres régions. Il est à signaler que l'appréciation par la population de
la qualité du service n'est pas abordée dans ce travail, en plus l’étude ne porte pas
sur l’analyse des effets du SROS sur la santé de la population.
xlv
Partie 4
RESULTATS ET DISCUSSIONS
xlvi
CONTEXTE ET DEROULEMENT DE L’ETUDE
Ce chapitre sera consacré d’abord, au contexte de l’étude représenté par la
Région Orientale en premier, et au Projet d’Appui à la Gestion du Secteur de la
Santé en second. Il est le résultat essentiellement de l’analyse documentaire et
d’une partie des entretiens effectués au niveau central et régional. Ensuite, au
déroulement de l’étude.
1. CONTEXTE DE L’ETUDE
1.1. PRESENTATION DE LA REGION ORIENTALE :
La Région Orientale est une région excentrée caractérisée essentiellement par
une forte poussée d’urbanisation. Elle regroupe la préfecture d’Oujda Angad et
cinq provinces : Berkane, Taourirt, Jrada, Figuig et Nador. Elle est composée sur
le plan administratif de : 1 communauté urbaine, 25 communes urbaines, 14
cercles et 91 communes rurales (Voir carte de la RO en Annexe 3).
1.1.1. CARACTERISTIQUES DEMOGRAPHIQUES :
La RO est caractérisée par une population totale de 1.988.000 habitants
représentant 6,8% de la population totale du pays, et d’une superficie de 82820
km2 représentant 11,6% de la surface du pays22 :
Tableau n°2 : Caractéristiques démographiques de la RO :
PopulationUrbaine Population Rurale
PopulationTotale
SuperficiePréfecture etProvinces
% % 10 Km et
+Nombre %
Densité en Km²
Oujda. A 92,08 7,92 58% 480.000 2.3 251
Berkane 61,25 38,75 1,8 271.000 2.35 139
Taourirt 65,82 34,18 70 237.000 10.38 27
Jrada 63,05 36,95 46,5 157.000 9.94 19,05
Nador 43,39 56,61 22,6 719.000 7.40 117
Figuig 46,77 53,23 56,6 124.000 67.67 2
Total 62,02 37,98 37,17 1.988.000 100 24
22 MS, Santé en chiffres, 2002
xlvii
La préfecture d’Oujda Angad est quasi urbaine. Les provinces de Nador et de
Figuig disposent d’une population fortement rurale. Les provinces de Jrada,
Taourirt et Berkane sont légèrement identiques quant à la répartition de leur
population selon le caractère urbain ou rural. Jrada et Taourirt étant des
provinces créées récemment suite au dernier découpage administratif. La
province de Figuig représente 2/3 du territoire de la région et se caractérise par
sa population nomade très dispersée. La population rurale est répartie à haute
densité dans une frange de 30 Km le long du littoral méditerranéen et le long de la
frontière avec l’Algérie. Au dessous de cette frange, l’habitat est très dispersé. La
forte poussée urbaine dans le dernier quart de siècle, est expliquée entre autres
par le croît naturel, l’exode rural, le reclassement des communes rurales vers
l’urbain et l’extension des zones urbaines existantes.
Cependant, le chef lieu de la région Orientale ne s’explique pas par l’importance
de sa population ou de sa superficie mais par l’existence de son histoire et de son
infrastructure administrative régionale.
1.1.2. CARACTERISTIQUES SOCIOECONOMIQUES :
Certains indicateurs socioéconomiques de la RO sont présentés dans le tableau
suivant23 : Tableau n°3 : Caractéristiques socioéconomiques de la RO.
Taux de branchement Eau
Préfecture etprovinces
Tauxscolarisation
Urbain Rural
Tauxbranchement
Electricité
Indicesynthétique
deFécondité
Oujda. A 83,2 83,1 3,6 74,3 2,7
Berkane 70,4 79,7 12,9 51,0 2,73
Jrada 65,3 82,6 7,3 52,6 2,81
Taourirt 70,4 79,7 12,9 51,0 2,73
Nador 62,3 54,1 4,3 40,9 3,1
Figuig 54,31 82,8 8,5 61,2 4,1
Région 59,90 3,0
National 52*
(PNUD 2002)
3,1
23 PAPCHILD 1997
xlviii
La RO est caractérisée par une scolarisation assez importante, par rapport
à la moyenne nationale, en milieu urbain sauf pour la province de Nador, et
reste très faible en milieu rural pour l’ensemble des provinces et préfecture.
L’ISF varie entre 2,7 à Oujda.A et 4,1 à Figuig dépassant la moyenne
nationale.
Le taux de chômage24 est en moyenne 27% en milieu Urbain, avec une
forte prédominance d’hommes (72%) et du milieu urbain. Il reste élevé par
rapport à la moyenne nationale qui est de 13,6 %25. Le taux de femmes
actives ne dépassant pas 20,4% en 1999 et reste au dessous de la
moyenne nationale qui est de 26,3%.
Les dépenses du MS par habitant sont de l’ordre 101,47 DH dans la RO,
qui reste légèrement supérieure à la moyenne nationale (94,41 DH)26.
Cependant, la RO est aussi, largement ouverte sur l’étranger avec une importante
émigration internationale vers plusieurs pays d’Europe. L’importance des résidents
Marocains à l’étranger et le poids pris par l’économie de frontière ont hissé la RO
au rang de principale place financière du Maroc. Ces transferts financiers seraient
une des principales composantes à prendre en compte dans le processus de
croissance et de développement de la RO27. Par ailleurs l’investissement industriel
reste faible. Les investissements semblent plutôt orientés vers le commerce et
l’immobilier. Les flux touristiques restent faibles avec la conjoncture politique
(fermeture des frontières avec l’Algérie en 1994) et le faible réseau routier et
férrovier. Par contre la RO dispose de deux aéroports (Oujda, Nador) et un port à
Nador.
1.1.3. NIVEAU DE L’OFFRE DE SOINS:
1.1.3.1. Infrastructure publique :
24 Ministère du Plan, Statistiques 200025 Ministère de la prévision économique et du plan, 200126 MS, Comptes Nationaux de la Santé, 1998 27 Ministère de l’Intérieur, Schéma de développement et d’aménagement régional (SDAR) de la RO, 2001
xlix
L’infrastructure publique est très variée : 134 formations de soins de santé de
base, 7 hôpitaux d’une capacité litière de 1390 lits répartis comme suit28:
Tableau n°4 : Infrastructure publique de la RO.
Infrastructure publique
Hôpitaux Etablissements de SSB Provinces
EtPréfectures Nbre Lits CSU CSUA CSC CSCA
Hôpitallocal
D.R
Oujda –Angad
3 771 12 5 5 1 - 2
Berkane 1 85 4 3 3 4 - 2
Taourirt 1 45 4 1 2 0 5
Jrada 0 0 3 3 4 1 2
Figuig 1 120 4 0 3 4 2(49 lits) 5
Nador 1 369 6 2 12 7 1(6 lits) 22
Totalrégion
7 1390 33 14 29 17 3(55 lits) 38
CSU : Centre de Santé Urbain CSUA : Centre de Santé Urbain avec module d’Accouchement SCC : Centre de Santé Communal DR : dispensaire rural SCCA : Centre de Santé Communal avec module d’Accouchement
Concernant le RESSB :
La RO enregistre un ratio de 13671 hab par ESSB, ce qui reste faible par rapport
à d’autres régions (populations totales avoisinantes) comme Marrakech Tansift El
Haouz (9671 hab par ESSB), Souss Massa Drâa (8679 hab par ESSB), Meknes
Tafilalt (9579 hab par ESSB). Il reste bon par rapport à la moyenne nationale
(12321 hab par ESSB).
o En milieu Urbain, le nombre de ESSB existants est de 47 qui
couvrent une population de 1.233.000 hab. soit un ratio de 26234
hab/ESSB ce qui se rapproche de la moyenne nationale qui est de
27095 hab/ESSB29. Mais, il est à noter que le problème se pose au
niveau du périurbain et les quartiers périphériques des grandes villes
car on trouve un ESSB qui desserve une population de 50.000 à
90.000hab.
28 Délégation du MS à la préfecture d’Oujda Angad, Statistiques 2003 29 MS, en chiffre 2003
l
o En milieu rural, le nombre d’ESSB est de 87 couvrant une population
de 755.000 hab. soit un ratio de 8678 hab/ESSB ce qui donne un
écart de 1478 hab. par rapport à la moyenne nationale qui est 7200
hab/ESSB30. Cependant deux provinces enregistrent un ratio assez
élevé à savoir Taourirt 11571hab./ESSB et Berkane 11666
hab./ESSB.
Concernant le réseau hospitalier :
La densité litière au niveau de la région est de 1430 hab/lit avec un écart de 285
par rapport à la moyenne nationale qui est de 1145hab/lit. Mais on note une
inégalité importante entre les provinces car la capacité hospitalière la plus
importante se trouve au niveau d’Oujda avec 771lits et à Nador 369lits, alors que
la province de Taourirt dispose d’une polyclinique de 45 lits qui n’est pas
opérationnelle totalement ainsi que les structures hospitalières privées font défaut.
La province de Jrada est le pôle le moins doté, défavorisé par sa qualité de ville
minière, le projet de construction d'un hôpital vient d'être lancé. La population de
ces deux provinces continue comme ce fut par le passé à recourir aux
équipements hospitaliers d’Oujda (hôpital d’un niveau de recours régional). La
province de Figuig dispose d’un hôpital de 120 lits à Bouarfa, excentré, censé
encadrer un territoire immense et une population dispersée et mobile.
Concernant les ressources humaines :
Le nombre total de médecins permanents est de 372 dont 69 % sont des
généralistes, 127 médecins affectés à Oujda, dont 52% des généralistes, tandis
que pour la province de Nador 96 médecins sont permanents, dont 64 % sont des
généralistes. Cependant, 90% des médecins sont généralistes dans les provinces
de Taourirt et Jrada, et plus de 80 % des médecins sont des généralistes dans
les provinces de Berkane et Figuig.
La RO dispose d’un ratio habitant par médecin public de 5344 contre 4177 au
niveau national (en 2003). Par ailleurs, les provinces de Oujda, Figuig, et Jrada
30 MS, santé en chiffre 2003
li
présentent des ratios acceptables, alors que les provinces de Berkane, Taourirt et
Nador ont des ratios déficitaires par rapport à la moyenne régionale. Le ratio
habitant par personnel paramédical est 2815. Il reste bon par rapport à la
moyenne nationale (3006).
En outre, il est à signaler que la majorité des spécialistes existent au niveau des
provinces d’Oujda et Nador. Ceci est en rapport avec la vocation des hôpitaux.
Notons aussi, qu’en plus de leur insuffisance, les médecins spécialistes sont mal
répartis dans la région ; à titre d’exemple : il y a 6 chirurgiens à Nador, alors qu’il
n’y a que 4 chirurgiens à l’hôpital régional d’Oujda, 1 à Taourirt et 1 à Berkane.
Voir tableau suivant :
Tableau n°5 : Ressources humaines du secteur public de la RO.
MEDECINSPharm
INFIRMIERS provinces Gé
nSpé
TOT
Ch.Dent IDE
ASDE
I.Aux ASB TOT
Ingén
Adm TOT
Oujda 66 61 127
5 1 388 77 181 188
834 6 234 1199
Berkane 38 7 45 - - 78 34 58 37 207 - 33 285
Taourirt 31 3 34 0 1 44 11 20 16 91 - 11 137
Jrada 30 2 32 0 0 31 18 24 24 97 0 8 137
Figuig 31 7 38 1 1 33 33 42 20 128 - 66 233
Nador 61 35 96 1 1 180 43 91 128
442 1 119 660
TOTAL 257 115 372 7 4 754 216 416 413 1799 7 471 2651
1.1.3.2. Infrastructure privée :
Au secteur public s’ajoute les ressources du secteur privé qui sont concentrées
surtout au niveau de la ville d’Oujda, Nador et Berkane, avec une capacité de
445lits. Le secteur privé représente 23,7 % de la capacité litière régionale. La RO
dispose d’un ratio habitant par cabinet privé est de 8110, ce qui reste bon par
rapport à la moyenne nationale (8502). Il faut noter que 89 % de ces cabinets sont
implantés dans les villes et les grands centres urbains.
Il faut dire que l’offre de soins dans la RO, suit le développement urbain qui se fait
selon cinq axes : 2 pôles principaux : Oujda et Nador ; 1 pôle secondaire à
lii
Berkane ; des villes couloirs et d’axes routiers comme Taourirt et El Aioun ; un
petit ensemble urbain en formations au sud ouest de Nador dans le triangle Ben
Taib- Driouch- Midar ; et des centres isolés des espaces désertiques avec Bouarfa
et Figuig. Le tableau suivant résume les ressources du secteur privé :
Tableau n°6 : Infrastructure privée de la RO.
Clinique à but lucratif
Clinique à but non lucratif
Provincesetpréfecture
Nbre lits Nbr
elits
Cabimag
LabMéd
Cabconsult
Centred'hémod
Pharm.dépôt
Chirdent
Oujda –A 3 67 2 75 4 9 142 04 197 56
Berkane 2 52 0 0 3 5 67 01 69 23
Taourirt 0 0 0 0 1 1 11 00 30 7
Jrada 0 0 0 0 0 0 10 00 12 3
Figuig 0 0 0 0 0 0 7 00 9 1
Nador 4 252 0 0 5 6 125 01 148 38
Totalrégion
9 371 2 75 13 21 346 06 465 128
1.1.4. SITUATION SANITAIRE DE LA RO :
La situation socio sanitaire de la RO est connue à grands traits à partir des
enquêtes nationales. Le niveau de mortalité infantile régional est comparable à la
moyenne nationale. Les indicateurs de mortalité sont en nette amélioration si on
compare les chiffres de 1995 et 1997 (La mortalité juvénile est passée de 15,7‰
en 1992 à 6,5 ‰ en 1995, ce qui situe la RO en dessous de la moyenne nationale
à 9,8‰en 1997). Par ailleurs, concernant la mortalité infantile, il existe de fortes
disparités interprovinciales avec 3 provinces et préfecture (Figuig 65,9‰ ; Jrada
15,68‰ ; Oujda 44,10‰). Le tableau suivant illustre certains indicateurs de
mortalité et de morbidité qui restent assez élevés dans certaines provinces de la
RO31.
31 Enquête PAPCHILD 1997
liii
Tableau n°7 : Situation sanitaire de la RO.
Région Orientale Provincesetpréfecture
Mortalité Néo-natale
Pour mille
Mortalité Post-néonatalePour mille
Mortalitéinfantile
Pour mille
MortalitéMaternelle
Pour cent mille
Oujda 29,6 14,14 44,10
Nador 13,63 9,42 23,05
Berkane 12,99 2,69 15,68
Jrada 30,69 27,87 58,56
Taourirt 12,99 2,69 15,68
Figuig 31,58 34,37 65,95
Région 20,00 12,00 32,00
National 19,70 16,90 36,60 228
D’autres informations sur la situation épidémiologique régionale existent, mais
sont parcellaires fournies en grande partie par les SIAAP et cloisonnées par
programme. Ainsi, certains problèmes demeurent posés à savoir : Les diarrhées,
La tuberculose, Les IST, L’HTA et le diabète, Les Cancers, Les maladies oculaires,
Les problèmes liés aux accidents et aux traumatismes.
1.2. LE PROJET D’APPUI A LA GESTION DU SECTEUR DE LA SANTE :
La RO est le site pilote pour la mise en œuvre d’un projet sectoriel représenté par
le PAGSS32. Ce dernier est représentatif d’un nouveau type d’intervention et de
partenariat entre le Royaume du Maroc et la Commission Européenne dans le
secteur de la santé. Il appuie la réforme du secteur de la santé voulue et promue
par les autorités marocaines. Le PAGSS est un projet qui s’inscrit dans la stratégie
sectorielle du Ministère de la Santé visant, par une réforme du secteur public de
santé, à corriger les dysfonctionnements et les déséquilibres structurels qui font
obstacle à l’efficience du système de santé. La réforme que le projet soutient
32Projet d’appui à la gestion du secteur de la santé PAGSS, rapport de démarrage, ministère de la santé, octobre 2001
liv
s’appuie sur la déconcentration et la décentralisation de la gestion des services
publics de santé dans le contexte de la création de la région.
Le PAGSS 33 présente en plus de ses caractéristiques de projet de santé,
certaines spécificités porteuses d’enjeux majeurs pour la réforme du secteur de la
santé :
Le PAGSS est avant tout un outil de changement en rapport avec sa
valorisation des activités de services ou soft (assistance technique,
formation, études et audit), ce qui oriente le projet vers l’idée de
transformation du système et non vers un renforcement de l’offre. C’est
donc un outil d’accompagnement de la réforme du secteur de la santé au
Maroc.
Le PAGSS est un projet de renforcement de la régionalisation sectorielle. Il
doit permettre la transition vers un modèle régional d’organisation sanitaire
qui sera conçu, développé et formalisé au niveau de la Région Orientale
avec l’appui du central.
Le PAGSS est un projet qui intervient au niveau de toute la filière de soins.
Il a donc le souci permanent d’intégration et de complémentarité entre
l’offre privé et publique d’une part, et entre les soins de base et les soins
hospitaliers d’autre part.
L’objectif du projet est d’améliorer la performance et l’organisation du système de
santé régional. Quatre axes stratégiques de développement sont retenus dans ce
sens : 1) le renforcement institutionnel, 2) l’organisation régionale de l’offre de
soins, 3) le développement des compétences de gestion, 4) l’amélioration de la
qualité des soins. (Voir Annexe 4)
Toute fois, l’originalité de ce projet réside dans la proposition d’une nouvelle
approche, basée sur le renforcement institutionnel, portant appui à la mise en
œuvre d’un axe majeur de la réforme du secteur de la santé, qui est la
régionalisation, et faisant la promotion d’une vision intégrée des services de
santé. Ceci dit, la déconcentration et la décentralisation constituent la toile de fond
33 Rapport d’évaluation de l’état d’avancement du PAGSS, UMER, DHSA, MS, Mars 2002
lv
d’une gestion des services publics de santé dans le contexte de la création de la
région. Ainsi, de nouveaux outils de gestion compatibles avec le principe
d’autonomie, sont prévus dans un but d’utilisation cohérente des biens
disponibles, basée sur des objectifs réalistes et des priorités que l’on peut
apprécier. Le plan global du PAGSS vient incarner les orientations stipulées par le
rapport de démarrage34. Il traduit la volonté de faire de la Région Orientale un site
des changements souhaités.
C’est aussi, un projet d’un montant global de 22,6 millions d’Euro. Ce projet
investit également dans la mise à niveau des établissements qui représente plus
de 80% du budget prévu. Le PAGSS innove aussi par la combinaison entre apport
financier et appui technique diversifié par les domaines d’intervention et par les
durées d’intervention (Experts long, moyen et court terme) durant toute la période
du projet, et son positionnement dans une logique d’inscription au budget du MS
et d’implication directe de ses cadres et ses services centraux et extérieurs.
La durée d’exécution du projet est de 66 mois à partir de la date de signature de la
convention de financement (le 09 décembre 1998) et la durée de l’engagement
financier est de 7 ans (fin 2005) soit 84 mois à partir de la même date.
Il faut préciser que la rédaction du Schéma Régional d'Offre de Soins (SROS) et
des Projets d'Etablissements Hospitaliers (PEH) pour les 5 hôpitaux de la RO, est
notamment prévue par la Convention de Financement.
Le PAGSS est organisé en trois phases :
LA PHASE PREPARATOIRE :
Cette phase a pris 12 mois de retard, néanmoins certaines décisions confirment
l’engagement politique du Ministère de la Santé à savoir :
o Le renforcement de l’Unité de Suivi des Projets (USP) par des cadres
nationaux
o La création d’un Comité de Coordination des Projets (CCP)
34, Rapport de démarrage, MS, Octobre 2001
lvi
o La création et la désignation des membres de l’Equipe Centrale de
Planification (ECP) et son équivalent régional ; l’Equipe Régionale de
Planification (ERP).
o La mise en place d’une Unité de Mise en Oeuvre de la Réforme (UMER)
au sein de la DHSA, en vue de garantir l‘orientation du projet vers la
réalisation de ses objectifs.
o L’élaboration et la diffusion de la Stratégie Sectorielle 2000-2004.
o Le lancement et attribution du marché de l’Assistance Technique.
LA PHASE DE DEMARRAGE :
Cette phase a commencé en fin juillet 2000 suite à l’attribution du marché et la
signature du contract le 24 juillet entre la DHSA et AEDES, chef de fil du
groupement chargé de l’assistance technique et de la formation. Elle a connu un
retard de 8 mois et comprend les activités suivantes :
o L’installation de l’assistance technique au niveau central et régional.
o L’analyse des changements éventuels en vue d’une révision du projet.
o Formulation d’un plan global pour la durée du projet.
o L’élaboration du planning annuel des activités et du canevas des
rapports.
o La présentation du rapport du démarrage.
LA PHASE OPERATIONNELLE :
Cette phase commence par la réalisation des principales actions programmées
dans le calendrier. Le plan d’exécution dans sa version du 20 septembre 2001,
prévoit dans ses activités l’élaboration du SROS dans la Région Orientale.
2. DEROULEMENT DE LA COLLECTE
Il est nécessaire de rappeler que les entretiens effectués aussi bien au niveau
régional que central, visent d’une part la documentation et l’analyse du processus
d’élaboration et de mise en œuvre du SROS dans la RO, ainsi que l’appréciation
de la dynamique des équipes, et d’autre part tant le recueil des obstacles et
difficultés auprès des acteurs que leurs suggestions. La validation des difficultés et
lvii
suggestions a été effectuée par des entretiens pour le central et une réunion de
focus groupe pour le régional. 04 personnes sur O8 au niveau central, ont accepté
de nous revoir pour valider nos recommandations.
Malgré, le problème de l’indisponibilité relative des acteurs, nous avons pu réaliser
la collecte de données dans le temps imparti à l’étude. En effet, nous avons trouvé
beaucoup de difficultés à joindre les acteurs particulièrement ceux de
l’administration centrale, ce qui a généré quelques petites modifications à savoir :
AU NIVEAU CENTRAL :
Nous avons prévu 8 entretiens avec les acteurs suivants à savoir : 1) le Directeur
de la DHSA, 2) le responsable de l’UMER, 3) le Coordonnateur national du
PAGSS au niveau de la DHSA, 4) le Directeur de la DPRF, 5) le Responsable de
l’USP, 6) l’Assistant technique responsable du SROS, 7) Le chef de la Division de
la planification (DPRF), 8) le Directeur de la DRC. Nous avons pu réaliser les
entretiens avec les six premiers. En raison de leur indisponibilité, nous avons
remplacé les deux dernières personnes : Le chef de la Division de la planification
a été remplacé par une personne de la Division de la planification chargée du
dossier SROS. Le Directeur de la DRC a été remplacé par le chef de la Division
de la Réglementation.
Au total nous avons pu réaliser les 8 entretiens prévus. La durée de l’entretien
varie de 2O à 75 minutes. Les entretiens ont été généralement effectués sur le
lieu du travail, ce qui a engendré certaines perturbations dues généralement aux
sonneries du téléphone. Il faut noter ici que l’entretien avec l’assistant technique
appuyant la mise en œuvre du SROS a été effectué par communication
téléphonique depuis son domicile en France.
AU NIVEAU REGIONAL :
Nous avons prévu de réaliser 11 entretiens à savoir : 1) Le Délégué
coordonnateur de la RO, 2) Le Délégué responsable du PAGSS au niveau de la
RO, 3) Les Délégués des provinces de Jerada, Nador, Taourirt et Berkane, 4)
L’Administrateur économe de la préfecture d’Oujda, 5) Les Médecins chef du
lviii
SIAAP des provinces de Taourirt et Bouarfa, 6) Les Directeurs des hôpitaux
d’Oujda et de Taourirt.
Vu certaines contraintes liées au mouvement des responsables, et à leur
indisponibilité, nous avons réalisé des entretiens avec les acteurs suivants :
o A la province de Berkane : nous avons entretenu le délégué de la
province impliqué depuis le début du processus.
o A la province de Figuig : nous avons entretenu l’administrateur
économe provincial impliqué lui aussi depuis le début du processus35.
o A la province de Jrada : nous avons entretenu le délégué de la
province.
o A la province de Nador : nous n’avons pu faire aucun entretien, car ses
responsables avaient une longue mission d’appui à la province d’AL
Hoceima, et n’étaient par conséquent pas disponibles.
o A la préfecture d’Oujda Angad chef lieu de la RO : nous avons entretenu
les principaux acteurs à savoir le Délégué coordonnateur de la RO, le
Délégué responsable du PAGSS au niveau de la RO, l’Administrateur
économe provincial, le Directeur de l’Hôpital Al Farabi, le Médecin chef
du SIAAP, le responsable de l’hygiène du milieu (en absence du
responsable de l’ORE), et l’animateur du PNAQ.
o A la province de Taourirt : nous avons entretenu le Délégué, et le
Directeur de l’hôpital.
Au total, nous avons pu réaliser 11 entretiens au niveau de la RO. La durée des
entretiens varie de 25 à 95 minutes. Les entretiens ont été généralement effectués
sur le lieu du travail. Il faut noter que les acteurs interviewés dans la RO, ont
participé à la réunion du focus groupe organisée et animée par mes soins à Oujda
le 21 mai au lieu de l’unité de coordination du PAGSS.
35 Cette personne a été récemment mutée à la préfecture d’Oujda Angad, donc elle fût doublement entretenue répondant à la fois de la province de Figuig et de la préfecture d’Oujda. (Le médecin chef du SIAAP s’est déchargé de ses fonctions de responsabilités)
lix
DESCRIPTION DU PROCESSUS
D’ELABORATION DU SROS DANS LA RO
Ce chapitre sera consacré d’une part, à la description de la dynamique
d’élaboration du SROS et de son état d’avancement. Il est le résultat de l’analyse
documentaire et des différents entretiens menés auprès des acteurs concernés
par le processus. Et d’autre part à la discussion des résultats de la dynamique en
question.
1. LA DYNAMIQUE D’ELABORATION DU SROS DANS LA RO :
Depuis son inscription comme objectif prioritaire dans le plan opérationnel du
PAGSS, l’élaboration du SROS a connu un parcours très irrégulier et tourmenté.
Nous allons signaler ici les étapes les plus importantes à savoir :
Une étape de mise à niveau :
Cette étape de mise à niveau comprend les préalables à la promotion d’un
environnement favorable au projet d’appui et à la mise en œuvre technique du
SROS. Deux actions ont été identifiées dans ce sens :
o Organisation (en juillet 2000), d’une formation de 7 jours, durant
lesquels les responsables de la RO ont bénéficié d’une initiation sur le
management du changement. Cette formation s’inscrit dans la
préparation des responsables au changement prévu dans le cadre de la
réforme.
o Réalisation d’une étude sur le profil épidémiologique de la RO et la
morbidité hospitalière (2001- 2002).
Une étape de diagnostic régional :
Elle comprend le diagnostic du système de santé de la RO sous forme d’un
document préparé par l’assistant technique responsable de la filière de soins en
Novembre 2000.
Une étape de cadrage du SROS :
Cette étape est la plus longue dans le PAGSS, accusant un retard de 24 mois
(Juin2001 à Mai 2003). Elle est marquée par les événements suivants :
lx
o Rédaction d’un document de cadrage du SROS (en Juin 2001), par le
conseiller technique régional. Ce dernier avait proposé une
méthodologie d’élaboration et d’organisation générale du SROS au
niveau de la RO.
o Rédaction du rapport sur la préparation et l’exécution du SROS par
l’assistant technique responsable du SROS après une première et
dernière mission du 15 au 28 juillet 2001. La démarche proposée n’a
pas été validée par la région et donc, a conduit au remplacement de
l’AT en question.
Le remplacement de ce dernier ne fût pas rapidement après son départ. Il a fallu
attendre le mois de Mai 2003 pour désigner un autre AT responsable du SROS.
Entre temps le PAGSS a connu une réorganisation en Octobre 2002 ; au cours de
laquelle la DHSA a effectué une révision aussi bien du plan global du PAGSS, du
cadre logique d’intervention que du plan opérationnel annuel et du plan de
mobilisation de l’assistance technique36. Sachant que le SROS a été toujours
retenu comme objectif prioritaire dans chaque plan. En absence d’AT responsable
du SROS dans cette période dite creuse, les deux documents sus cités sont
restés sans suite. Ces événements ont conduit à la création au niveau de la RO,
d’une Unité de Coordination du Projet (UCP), qui bénéficie de la délocalisation de
l’appui du conseiller technique principal (CTP).
Cependant, l’arrivée du nouvel AT responsable du SROS en mai 2003 a suscité
une nouvelle dynamique aussi bien au niveau central qu’au niveau régional
aboutissant à un plan d’action. Ce dernier avait prévu des activités de formation et
de proposition d’un cadre d’une démarche d’élaboration du SROS.
Une étape de formation :
En effet, Un séminaire sur la planification stratégique a eu lieu, le mois de mai
2003 à Oujda, au profit de l’ERP. Cette formation de cinq jours du 26 au 30 Mai
2003, a été consolidée par un stage en Europe, du 27 juin au 12 juillet 2003,
36 Approbation du cadre logique PAGSS, circulaire ministérielle n° 662 du 02 mai 2003
lxi
effectué par une équipe hétérogène et représentative des différents acteurs
concernés par le processus. En effet, ont été impliqués à ce study-tour en Europe
plusieurs niveaux de décision parmi lesquels le Secrétariat Général du
Gouvernement, le Cabinet du MS, la DPRF, la DRC, la DHSA, le Conseil
Régional, le Conseil de l’Ordre des Médecins, et l’ERP soit 13 cadres de la RO et
du niveau central à qui, les modèles d’organisation de l’offre de soins régionale en
Espagne, en France et au Portugal ont été présentés. Il s’agit donc, d’une
formation action qui accompagne les différentes étapes d’élaboration du SROS à
travers un encadrement de proximité de la part de l’assistant technique
responsable du SROS envers les équipes régionales impliquées dans
l’élaboration du SROS. Notons ici, que certaines personnes de la RO ayant
bénéficié du stage à l’étranger, seront les personnes qui seront à la tête des
groupes thématiques (voir plus loin).
Une étape de mise en place des structures responsables de
l’élaboration du SROS37 :
Des unités ont été créées dans le cadre de la démarche d’élaboration du SROS
dans la RO. Elles sont le résultat de réflexions faites par les participants au cours
du séminaire de formation en planification stratégique, suivies par des
propositions sur la création des unités, la définition de leurs attributions, et la
constitution de leurs membres. Ces propositions furent validées par l’ERP et l’AC.
Il s’agit de :
o L’équipe projet : constituée de 4 personnes (le responsable de l’UCP, le
délégué coordonnateur de la RO, le responsable de l’ORE, et le
responsable du PNAQ) ; qui ont pour mission l’animation du processus
SROS, la coordination, l’animation et suivi des travaux, la soumission
des différents documents à la validation des instances compétentes, et
la rédaction du document final du SROS.
37 Ces unités sont figurées dans un document interne sur la méthodologie d’élaboration du SROS. Ce document qui a subit plusieurs modifications, vient d’être finalisé. Il est en cours de diffusion générale pour approbation et commentaire.
lxii
o Le Comité de pilotage CP : Ce comité est composé de 8 personnes et
aura pour mission : l’élaboration de la méthode SROS et le processus,
le suivi des travaux des groupes thématiques, la préparation de la
synthèse des travaux menés, la proposition du SROS et ses annexes, et
la proposition des groupes de travail thématiques.
o Le Comité d’orientation CO: Ce comité réunit tous les partenaires et les
représentants du Ministère de la Santé au niveau de la région (le Wali
de la région, les gouverneurs des provinces de la région, l’équipe
régionale de planification, le président représentant du Conseil régional,
le président du Conseil Régional de l’Ordre des Médecins ; le président
du Conseil Régional de l’Ordre des Pharmaciens; les représentants des
Commissions Consultatives des 5 centres hospitaliers de la région ; le
Recteur de l’université Mohamed I d’Oujda ; le représentant des
cliniques ; le représentant de l’association des infirmiers). Son rôle est
consultatif. Il donne son avis sur la méthodologie ; les problèmes
identifiés et les orientations stratégiques fixées ; le document SROS et
ses annexes.
Une étape de planification :
Le comité de pilotage a préparé, avec l’appui de l’AT et de la DHSA, une
méthodologie qui a été soumise à l’approbation de l’administration centrale du MS.
Elle fût validée par cette dernière le 13 janvier 2004. Ainsi, la Région Orientale a
opté pour une structure de SROS qui comprend cinq composantes essentielles :
o Le plan stratégique régional PSR: il résulte de la synthèse de l’analyse
de l’état des lieux et la définition des axes stratégiques de
développement intégrant à la fois les orientations stratégiques nationales
et régionales. Ce PSR est sous la responsabilité d’une commission qui a
pour mission de faire un diagnostic sur le système de santé régional ;
identifier les forces, les faiblesses, opportunités et menaces du système
de santé régional ; proposer les orientations stratégiques régionales et
les priorités régionales.
lxiii
o Le plan régional de couverture sanitaire PRCS : il résulte de l’analyse de
l’offre régionale actuelle des soins et la planification de l’offre théorique
basée sur des normes et standards. Il est sous la responsabilité d’une
commission chargée de faire un diagnostic de la situation ; élaborer des
grilles d’analyse ; proposer des référentiels ; définir les aires et les
populations ; définir les fonctions et le paquet minimum d’activités des
différents niveaux ; identifier les difficultés et les problèmes de l’extension
de l’offre de soins ; définir les critères de planification de l’offre des soins ;
et fixer les orientations stratégiques.
o Les plans thématiques : Elle comprend l’identification des champs
d’action et des thèmes arrêtés par le comité de pilotage, ainsi que la
planification des groupes thématiques. En effet, en l’absence d’un texte
législatif qui arrête les thèmes, le choix des champs est issu d’un travail
de réflexion du comité de pilotage qui a été validé par l’ERP le 24 juillet
2003. Ce dernier s’est basé d’une part, sur les résultats de l’enquête
épidémiologique régionale et de l’enquête sur les pathologies fréquentes
par province, et d’autre part sur l’élaboration de critères de choix. Dans
ce sens, chaque thème doit être à la fois une orientation nationale, une
priorité régionale, une activité structurante, et vulnérable. Ainsi, les
champs et les thèmes choisis et arrêtés sont au nombre de cinq (voir
tableau en Annexe 5). Cependant, chaque thème a été confié à un
groupe constitué d’un animateur et des personnes ressources, en
général des professionnels experts en la matière. Ainsi, 5 groupes de
travail sont constitués. Les quatre premiers concernent chacun des 4
champs retenus. Le 5ème groupe de travail conduira les travaux
permettant d’élaborer un plan de couverture sanitaire régional. Ainsi, les
5 groupes de travail et le comité de pilotage se sont lancés dans les
travaux suite aux différents ateliers effectués et encadrés par l’assistant
technique entre le 17 et le 20 décembre 2003. Ces réunions associaient
des professionnels, médecins et paramédicaux, de toute la région,
lxiv
parfois exerçant dans le secteur privé (cela a été le cas dans le groupe
sur le cancer). La mission qui leur a été confiée, consiste essentiellement
à proposer un cadre d’analyse du dispositif existant pour d’identifier et
les problèmes d’organisation existants. D’autres réunions étaient
nécessaires (en moyenne 03 par groupe thématique) pour accomplir leur
mission.
o Le plan des effectifs : il repose sur l’évolution future de l’effectif actuel et
sur l’évolution de l’offre de soins et les besoins en effectifs.
o Le plan de communication et de concertation avec toutes les
composantes du système de soins régional. Ce plan vise comme objectif
l’intégration des différents niveaux du système de santé public et une
complémentarité entre le secteur public et le secteur privé.
2. ETAT D’AVANCEMENT DE L’ELABORATION DU SROS DANS LA RO :
Le processus d’élaboration va s’étendre sur une période de 10 à 15 mois à partir
de mai 2003 avant de présenter le document à l’approbation des instances
compétentes.
Notons ici, qu’en date de fin mai 2004, date de notre passage dans la RO pour la
collecte des données, et en absence d’un document officiel regroupant les travaux
des groupes thématiques et d’après les animateurs des groupes thématiques et le
responsable de l‘UCP, tous les groupes ont réussi chacun à élaborer leurs grilles
d’analyse en fonction de la thématique choisie et proposer une ébauche de
problèmes identifiés. Sur la base de ces travaux, le Comité de pilotage se
chargera de l’identification des problèmes prioritaires et de la fixation des
orientations stratégiques, en plus de sa mission de d’élaboration du travail sur le
plan stratégique régional et de la rédaction du document final.
Le tableau suivant résume l’état d’avancement du SROS dans la RO :
lxv
Tableau 8 : Etat d’avancement de l’élaboration du SROS dans la RO, en date de fin mai 2004
ActivitésProgrammées
Responsable de l’activité
Date prévue de l’exécution de l’activité
Etat d’avancement & Observations
Apport de l’AssistantTechnique
Choix des thèmes
Comité de pilotage
Juillet 2003 Validé par l’ERP le 24 Juillet 2003 et par l’AC (DHSA, DRC, DPRF,) le 13 janvier 2004 (DELM, en cours de validation)
Mission du 26 au 30 Mai 2003Pour assurer la formation de l’ERP en planificationstratégique
Elaboration d’un plan Stratégique régional PSR.
Comité de pilotage =
commissiondu PSR
Janvier - Février
2004
En cours de rédaction
Elaborationdu plan régional de couverture sanitaire PRCS.
Commissiondu PRCS
Janvier- Mai En cours de rédaction
Achèvement des travaux des groupesthématiques
Animateursdes groupes thématiques
Janvier- Avril Les travaux sont achevés En cours de rédaction
Mission 16 au 21 Décembre 2004l’élaboration du Cadre d’analyse et des grilles
Identificationdesproblèmes etdéterminationdes orientations
Comité de pilotage
Mai Pas encore fait Mission en Mai 2004 pour un exercice sur l’identification des problèmes
Rédaction du projet SROS
Comité de pilotage
Octobre Pas encore fait Mission prévue en Octobre 2004
Validation du SROS
ERPAdministration
centrale
Décembre Pas encore
NB : Les étapes d’élaboration du document du SROS, de mise en œuvre, et d’évaluation ne sont pas abordées dans ce travail, car le SROS de la RO est dans sa phase de conception. Le suivi du SROS se fait par certains indicateurs étalés sur un chronogramme (par exemple : Documents élaborés, Problèmes identifiés, Orientations stratégiques fixées, Document SROS rédigé et approuvé, Document validé)
lxvi
3. DISCUSSION :
Après avoir décrit le processus d’élaboration du SROS dans la RO tel qu’il a été
conçu et initié par les équipes, nous allons nous arrêter un moment à cette
démarche pour essayer de la comparer à notre cadre référence cité plus haut.
Tout d’abord, il faut préciser que le contexte marocain diffère de loin du contexte
français. En effet, le SROS français a un support juridique bien défini, et repose
fondamentalement sur les hôpitaux comme principaux éléments de la planification
de l’offre. Alors que le SROS au Maroc, ne disposant d’aucune assise
réglementaire, part d’un souci d’organisation de la filière régionale de soins.
Ensuite, et à première vue, la démarche volontariste utilisée dans la RO se
rapproche de notre cadre de référence. Mais, nous remarquons que l’élaboration
du SROS dans la RO ne repose pas sur l’analyse des besoins de santé, mais sur
la demande, vu la difficulté de faire une étude dans ce sens. Pour pallier à cette
limite, la RO a opté pour une planification thématique centrée sur les priorités
nationales.
Cependant, le choix des thèmes fût le résultat de plusieurs travaux et études qui
ont enrichi cette réflexion à savoir ; la stratégie sectorielle du MS, l’enquête
épidémiologique de la RO, le rapport de l’expert sur le diagnostic socio sanitaire
de la RO, l’expérience des projets d’établissements hospitaliers PEH des cinq
hôpitaux de la RO (bien que le PEH doit normalement découler du SROS) et les
différentes enquêtes des différentes provinces de la RO sur les pathologies
dominantes. Il a donc fallu choisir les champs qui rentrent dans les orientations
nationales, à l’intérieur desquels ont été retenues les priorités pour la région.
La question qui se pose est la suivante : quel champ choisir ? Compte tenu des
particularités du dispositif de soins existant au Maroc, c’est à la fois les
programmes de soins et de prévention qui seront concernés. Reste la question du
lxvii
secteur privé. Les moyens d’agir sur les stratégies de l’hospitalisation privée sont
aujourd’hui très réduits. Cette situation peut inciter à écarter l’hospitalisation privée
du champ du SROS. Mais, d’un autre côté, avant de prendre éventuellement une
telle décision, il conviendrait de s’interroger sur les risques de voir le secteur privé
s’inquiéter vivement des dispositions préparées pour réorganiser l’hospitalisation
publique, d’autant plus qu’elle aura été tenue à l’écart des travaux réalisés.
Par ailleurs, et concernant l’analyse l’offre actuelle, les équipes ont commencé par
recenser d’une façon exhaustive les composantes de l’offre de soins, s’interroger,
ensuite, sur sa répartition à travers le territoire de la région et enfin, vérifier par le
biais d’indicateurs pertinents, le degré d’accessibilité et d’équité, obtenu sur la
base d’un référentiel communément admis. Ainsi, des dysfonctionnements seront
mis en évidence et susciteront le choix d’alternatives en terme de corrections. Des
normes et des standards, qu’ils soient universels ou nationaux, sont nécessaires à
la comparaison et à l’analyse de l’existant. Aussi, les données démographiques,
sanitaires et socio-économiques, qui sont recueillies et exploitées auparavant
pour l’élaboration du plan stratégique régional, serviront dans ce cas, à la fixation
des objectifs, et à la détermination des actions et des moyens correspondants.
Concernant la planification de l’offre théorique, la méthodologie adoptée par les
groupes thématiques, repose sur la combinaison de deux approches :
une approche par référentiels : basée sur la détermination des différents
niveaux de prise en charge, le paquet d’activités (minimum ou complet)
délivrés par chaque niveau, les fonctions assignées à chaque niveau, et les
ressources pour répondre aux différentes fonctions. Cette approche, bien
entendu, va servir à la planification de l’offre. Elle nécessite l’utilisation des
référentiels et des normes sur l’offre de soins.
Une approche par objectifs : basée sur les grands principes des
caractéristiques de soins et des services traduits en objectifs généraux d’un
dispositif de soins, exemple : 1) s’adapter à l’évolution des techniques et
lxviii
des pratiques, 2) optimiser les ressources, 3) répondre aux besoins en
soins.
L’utilisation de ces deux approches n’est pas évidente et nécessiterait :
Premièrement : une connaissance de la morbidité de la population
générale et les risques auxquels elle est exposée.
Deuxièmement : il faut être capable de traduire cette connaissance en
besoins qualitatifs et quantitatifs d’action, dans les domaines préventifs et
curatifs, tout en sachant que la perception des besoins est variable selon
qu’elle est exprimée par la population, les professionnels, les gestionnaires
ou autres. Il est donc, très difficile d’avoir le consensus sur la
caractérisation des besoins à partir d’une morbidité constatée même pas
toujours entre les professionnels de santé.
Troisièmement : déduire de ces besoins l’organisation des services et des
équipements nécessaires, avec les moyens en personnels suffisants. Le
passage de l’étape 2 à l’étape 3 présente les mêmes difficultés de
consensus entre les professionnels.
Quatrièmement : constater le décalage entre l’existant et le souhaitable
pour répondre aux besoins ainsi mesurés ; ces derniers peuvent être
positionnés par rapports à des objectifs généraux d’un dispositif de soins.
En fin, il faut dire que la démarche est d’autant plus facile conceptuellement
qu’elle devient complexe et difficile au moment de son application, ce qui a
engendré plusieurs difficultés et obstacles à son élaboration. Ce qui nous mène au
chapitre suivant.
lxix
DIFFICULTES RENCONTREES AUPRES DES ACTEURS
Les difficultés ont été identifiées à partir des différents entretiens effectués avec
les acteurs à la fois au niveau de l’administration centrale et régionale, et du focus
groupe organisé le 21 Mai 2004. Ce dernier a concerné 10 responsables de la RO
impliqués directement dans l’élaboration du SROS en tant que présidents des
commissions ou comités, animateurs des groupes thématiques ou membres des
groupes. Au cours de cette réunion de focus groupe, on a pu valider avec les
participants les difficultés relevées au cours des entretiens et recueillir un certain
nombre de suggestions. Ainsi, les difficultés identifiées sont représentées comme
suit :
1. DIFFICULTES LIEES AUX ACTEURS :
Un problème sérieux de concertation : on note tout de suite une absence
de concertation avec les acteurs externes sur le choix des thèmes. En effet le
comité d’orientation, réunissant tous les partenaires et les représentants du
Ministère de la Santé au niveau de la Région Orientale, ne s’est jamais réuni
jusqu’à ce jour. Ceci est du, par unanimité, au manque d’officialisation de la
démarche du SROS par le Ministère de santé. Aussi, certains voient la
concertation avec les acteurs internes insuffisante soit 09 sur 19. pour ces
derniers il fallait se concerter sur le choix des thèmes avec d’autres
professionnels de santé en dehors de l’ERP.
Une insuffisance en formation : bien que cette difficulté fût sévèrement
critiquée par l’équipe qui a participé à la réunion de focus groupe le 21 Mai
2004, elle a été soulevée comme principal problème au cours des entretiens
effectués auprès des acteurs concernés, soit 11 personnes sur 19. Ces
derniers ont souhaité consacrer plus de temps à la formation initiale en
planification sanitaire, et proposer une formation complémentaire en
communication et en technique d’animation du groupe. Notons ici, que le stage
lxx
à l’étranger est jugé d’une grande utilité pour les équipes bien que certaines
personnes faisant partie de l’ERP n’ont pas pu bénéficier du stage concerné38.
Une insuffisance d’encadrement : 13 personnes sur 19 ont soulevé une
insuffisance d’encadrement de la part de l’assistant technique en jugeant ses
missions trop courtes et insuffisantes 39 . 10 sur 19 voient l’implication de
l’administration centrale insuffisante pour l’accompagnement des équipes
régionales. Cette difficulté reste posée pour toutes les étapes d’élaboration du
SROS, bien qu’elle fût critiquée par les membres de l’équipe ayant participé à
la réunion du focus groupe.
Un problème de maîtrise de la méthode et du cadre d’analyse :
02 animateurs sur 06 affirment que la méthode basée sur la combinaison des
approches par référentiel et par objectif est très difficile à maîtriser et que
certains membres des groupes réclament plus d’encadrement par l’assistant
technique et par l’administration centrale.
Une différence de vision quant au choix des thèmes : en effet, 08
personnes sur 19 voient que les thèmes choisis ne sont pas tous prioritaires et
qu’il était judicieux pour elles d’engager une étude de besoins en santé de la
population pour se déclarer. Certains estiment que les critères de choix -cités
plus haut- pour arrêter les thèmes étaient respectés et qu’il ne fallait nullement
engager une étude de besoins car les résultats de l’enquête épidémiologique
étaient suffisants pour se prononcer. D’autres voient qu’ils avaient
suffisamment de connaissances en besoins de la population pour pouvoir
trancher sur les thèmes prioritaires.
Un problème de consensus au sein des groupes thématiques :
Pour certains animateurs, les groupes étaient trop ambitieux en choisissant
des indicateurs qui demanderaient plus du temps pour la collecte de
38 L’ERP comprend plus de 30 personnes, par conséquent, il ne serait possible de les envoyer tous à l’étranger 39 L’Assistant Technique responsable du SROS devrait effectuer 03 missions d’une durée de cinq jours pour chacune d’entre elle (en Mai 2003, Janvier et Mai 2004), une autre mission est prévue pour Octobre 2004.
lxxi
l’information, et donc, il fallait en choisir ceux qui en demanderaient moins, ce
qui a causé un problème de consensus pour le choix des indicateurs. Le
problème de consensus entre les professionnels reste posé sur la
quantification des besoins et la déduction de ces besoins l’organisation des
soins et des services.
Difficulté en rapport avec la validation des étapes de l’élaboration du
SROS par l’administration centrale : par unanimité des acteurs de la RO, la
validation des étapes du SROS et des différents travaux d’élaboration du
SROS, tarde au niveau de l’administration centrale. Ce qui engendre un retard
dans l’état d’avancement du SROS.
Une charge de travail des animateurs des groupes thématiques : bien
qu’on a noté un réel engagement et une volonté pour réussir, les animateurs
des groupes sont tous des responsables et se trouvent, en plus de leur
fonction, impliqués dans plusieurs axes du PAGSS, ce qui constitue une
charge de travail assez importante due généralement au manque de cadres
surtout au niveau de certaines provinces.
Un problème de sensibilisation des acteurs : en effet, certains membres
des groupes affirment qu’ils devraient être suffisamment sensibilisés sur la
méthodologie notamment sur le choix des thèmes et sur l’approche utilisée
pour élaborer les grilles d’analyse avant leur implication dans les groupes
thématiques.
Un problème de vision globale du SROS : certains animateurs des
groupes thématiques affirment que les membres des groupes ne possèdent
pas de vision globale du SROS pour pouvoir s’impliquer davantage. Ceci est
du parfois aux différences de compétence qui règne dans les groupes ou par
méconnaissance.
Un problème d’implication et d’assiduité : en effet, 04 animateurs sur 06
ont noté chez certains membres des groupes thématiques un
désintéressement, une démotivation, absence aux réunions, et un apport et
lxxii
contribution insuffisantes. Ce ci est du parfois à l’absence des moyens de
mobilité pour leur déplacement surtout des provinces lointaines.
2. DIFFICULTES LIEES A L’ENVIRONNEMENT :
Difficultés en rapport avec le parcours du PAGSS : en effet, depuis la
signature de la convention de financement le 09/12/1998, le PAGSS a cumulé
un retard considérable dans toutes ses étapes. Ce retard concerne les phases
préparatoire et opérationnelle du projet (Avant le début de la phase
opérationnelle, le PAGSS avait déjà prés de 02 ans de retard)40. Ce qui a
suscité dans l’esprit des acteurs concernés une perception de frustration et de
démotivation. Celles-ci ont été surmontés et dépassées une fois que le MS a
pu réviser le cadre logique d’intervention du projet41 et établir un plan de
redressement du PAGSS. En effet, d’après nos interviewés, la mise en place
d’une Unité de Coordination Régionale du PAGSS et le changement nouveau
apporté par l’assistance technique ont donné un souffle aux acteurs. Aussi,
d’après les mêmes personnes, le PAGSS a été perçu au départ comme un
projet uniquement d’investissement (Hard) ce qui rend les gens impatients de
voir des nouvelles constructions et du nouveau équipement. Les acteurs n’ont
pris que progressivement conscience de la partie soft du projet qui apporte de
nouveaux outils de planification et de gestion et un transfert de compétence
très précieux. En plus, la contrainte du temps pour l’exécution des activités
prévues dans le projet dans les délais impartis, reste une difficulté à surmonter
par les acteurs au niveau central et régional. Ce qui suppose une
programmation minutieuse et une maîtrise plus grande des délais.
Difficultés d’articulation du SROS avec les autres axes du PAGSS en
particulier le PEH. En effet, les personnes interviewées perçoivent une
difficulté à pouvoir intégrer les PEH des cinq hôpitaux de la RO dans les
travaux du SROS sachant bien que le PEH doit découler du SROS, surtout en
40 Plan de redressement du PAGSS, MS, DHSA, Janvier 2004. 41 La révision et l’approbation du cadre logique par le MS, circulaire ministérielle n° 662 du 02 Mai 2003
lxxiii
l’absence d’une législation hospitalière. Cette problématique a été discutée
dans un atelier organisé dans la RO, mais nous n’avons trouvé aucune trace
écrite dans ce sens.
Difficultés en rapport avec l’absence d’un cadre légal d’une
responsabilité administrative bien définie localement. En effet, les instances
régionales responsables du SROS n’ont qu’un statut de coordination régional.
Ceci pose le problème de leur légitimité lors des différents processus de
concertation et de dialogue avec le conseil régional, les ordres professionnels
et les usagers. Ainsi, les acteurs pensent par unanimité que l’élaboration du
SROS devra passer par la mise en place d’une structure régionale de santé
capable de mener la négociation locale des mesures susceptibles d’être
retenues dans le SROS avec les autres acteurs extra santé42. L’équipe de
pilotage pourra certainement engager ces négociations, mais elle aura besoin
de s’appuyer sur une autorité administrative locale ayant un pouvoir d’arbitrage
entre les différents intérêts exprimés, le pouvoir central devant jouer en
l’occurrence un éventuel rôle de recours. Si ce pouvoir d’arbitrage local,
mandatant les négociateurs, et actant les compromis, n’est pas bien affirmé, il
y aura fort à craindre que c’est au niveau central que le traitement de tous les
conflits remontera, situation qui peut finir par se révéler inconfortable par le
Ministère, et qui peut alourdir le déroulement du processus43. Notons ici, que
cet objectif rentre dans le cadre des actions de renforcement de la
régionalisation et correspond à un processus politique assez lent et qui se
trouve en dehors du champ de compétence du MS à lui seul. Pourtant, le MS a
42Un audit technique de l’organisation du Ministère de la Santé a été réalisé dans la
perspective de mettre en place les structures régionales de la santé, à concevoir une nouvelle organisation du Ministère de la Santé et à définir les missions et attributions des services régionaux et provinciaux. 43 Rapport de mission du Dr A. Lopez (Assistant technique responsable du SROS) du 16 au 21 décembre (le Dr Lopez faisant partie des personnes que nous avons interviewées)
lxxiv
convenu de faire de l’an 2004, l’année de l’élaboration, de la présentation et de
l’approbation des textes sur la région sanitaire44.
Difficultés en rapport avec l’absence d’officialisation de la démarche
du SROS en dehors d’un texte réglementaire qui institutionnalise le SROS. En
effet, l’élaboration du SROS conçoit des étapes où il est indispensable
d’engager une large concertation avec les acteurs extra santé, comme le choix
des thèmes ou l’identification des problèmes. Les personnes interviewées
voient mal comment ils pourraient se concerter avec les autres secteurs sans
officialisation du SROS. Notons ici, que le MS a préparé un projet de loi sur le
système de santé et l’offre de soins où il est question du SROS. il reste dans
les mains du Secrétariat du Gouvernement sans voir le jour.
Un problème de disponibilité de l’information : en effet, 13 personnes
sur 19 affirment que le système d’information routinier ne répondait pas aux
besoins en informations des membres des groupes thématiques. Certains
pensent que la collecte de données était non structurée, non organisée et
contraignante puisque d’une part, elle génère un retard et une lenteur dans le
cheminement des informations émanant des différentes provinces, et d’autre
part les informations reçues sont généralement incomplètes. D’autres se
demandent sur la fiabilité des données collectées. Sans oublier que la collecte
de données n’a pas concerné le secteur privé qui demeure quasi absent dans
le processus d’élaboration du SROS.
Difficultés en rapport avec la méthode qui exige beaucoup de
concertation et de communication à tous les niveaux.
Difficultés avec l’absence de recul et du fait qu’il s’agit de la première
expérience.
Après avoir exposer les difficultés rencontrées, qu’en est il de la dynamique des
équipes ?
44 Plan de redressement du PAGSS, MS, DHSA, Janvier 2004.
lxxv
DYNAMIQUE ET SUGGESTIONS DES ACTEURS
Dans ce chapitre, nous allons commencer par l’appréciation de la dynamique des
équipes impliquées dans l’élaboration du SROS dans la RO. Par la suite, nous
présenterons, les différentes suggestions émanant des acteurs.
1. DYNAMIQUE DES ACTEURS :
Il faut dire que l’expérience du SROS dans la RO bénéficie d'un préjugé favorable
des acteurs concernés dans le processus d’élaboration. Cela tient à une certaine
unanimité sur le fait que « la démarche de schéma est une bonne réponse aux
nombreux problèmes rencontrés par l’organisation sanitaire ». Cela signifie plus
précisément que les acteurs du système de soins que nous avons interviewés
sont en faveur de la restructuration et la réorganisation régionale des soins,
fondée sur les besoins de la région, et en association avec tous les autres
secteurs. Cette conviction part d'un jugement assez critique sur l'état actuel des
choses. Malgré toutes ces bonnes raisons pour planifier, les acteurs interviewés
admettent la difficulté de mener l’opération de planification et restent conscients
des enjeux qui en découlent. En effet, malgré la convergence des motivations qui
règne entre les acteurs, ces derniers sont unanimes sur la complexité de la
démarche qui, souvent bute sur des obstacles de nature diverse.
Selon nous, la première catégorie des obstacles revient au processus
d’élaboration trop complexe et aux délais de réalisation trop courts. La deuxième
catégorie d’obstacle est la difficulté du dialogue entre praticiens du secteur public
et l’absence de concertation avec le secteur privé ou entre instances.
Toute fois, nous avons constaté que les acteurs partagent les grandes lignes de la
démarche proposée par le comité de pilotage. Malgré certaines divergences
constatées sur le choix des thèmes prioritaires et sur la qualité de sensibilisation
des professionnels et des groupes thématiques. Il existe aussi, de fortes
divergences dans une même équipe ou même groupe sur la valeur de
l'information reçue, qui peut aller de "presque rien" à "trop" d'information. Ce qui
lxxvi
exige un savoir faire pour traiter l’information. Par ailleurs, nous avons noté aussi
un sentiment qui domine dans la RO, est que les acteurs sont informés, participent
en partie à la concertation interne, mais ne participent pas à la décision. Ceci n’a
pas empêché de créer des perspectives de coopération et de partage des
compétences entre les établissements et entre acteurs, et dont la formation
intervient comme mode d'apprentissage collectif.
Nous avons noté chez les acteurs une volonté réelle pour la concrétisation du
SROS et donc une volonté de déconcentrer pour les décideurs. Quelqu’un a dit
« La Direction est parfaitement consciente de l’importance du Projet et s’engage et
s’implique totalement dans le processus de déconcentration de la fonction de
planification au niveau de la RO, ainsi à la concrétisation du SROS ». Un autre a
dit : «…Les directions sont et doivent être en parfaite entente et solidaires autour
d’un dossier stratégique comme le SROS ;…il est l’affaire de tout les acteurs
sociaux et partenaires,… le MS n’est qu’un animateur, l’investigateur et le
conseiller technique clé ». L’autre a dit « Nous sommes plus au moins écartés
dans ce projet malgré qu’on a validé la méthodologie,…nous devrions être plus
impliqués ». La majorité des responsables encouragent l’équipe régionale « La
direction a validé la méthodologie d’élaboration du SROS au niveau de la RO et
encourage vivement l’initiative des acteurs,…la seule difficulté est le cadre légal et
formel ».
Il faut dire que parmi les acteurs, il y a « les optimistes » qui pensent que le
SROS est un outil de changement et même « un cadre de référence pour tous les
projets », et il y a « les sceptiques ou les mécontents» qui ont du mal à « monter
dans le train en marche du SROS », soit parce qu'ils n' y croient pas, soit parce
qu’ils étaient oubliés dans une formation ou une réunion de travail.
En résumé, on peut dire que l’élaboration du SROS engage plusieurs Directions et
plusieurs comités et instances. Ceci crée un jeu de rôles et de pouvoirs difficile à
gérer et orchestrer en absence d’un cadre légal définissant les attributions et le
rôle de chacun. Dans ce sens, et suite aux différents entretiens que nous avons
menés, nous avons élaboré un tableau qui résume les différents rôles des acteurs
lxxvii
par degré d’importance. Nous y avons mis quelques observations jugées utiles.
Tableau 9 : Rôle des acteurs dans le processus de gestion des interfaces.
Intervenants Rôle dans le processus
Degréd’importance
Observation
Encadrement +++ Orientation de l’AT +++ Mobilisation de l’AC +
DHSA
Validation +++
La DHSA ne peut à elle seule mobiliser toutes les directions de l’AC
Orientation sur la planification de l’offre
+++
DPRFValidation de la démarche
+++
La DPRF devrait mobiliser tout son savoir faire vers l’équipe régionale
Encadrementjuridique
+++
AD
MIN
IST
RA
TIO
N
CE
NT
RA
LE
DRCValidation de la démarche
+++
La DRC devrait plaidoyer pour sortir la Loi sur l’offre de soins. Elle devrait s’impliquer encore plus dans le processus
Coordination avec les équipes, l’AT et l’AC
+++
Mobilisation des groupes de travail
+++UCP
Pilotage de tout le processus
+++
La création de cette unité a donné du souffle au processus d’élaboration au niveau régional
Orientation du choix des thèmes
++
ERPValidation régionale +++
L’ERP devrait jouer un rôle de négociation et d’échange de vision avec son homologue de l’AC (ECP)
Conception et mise en œuvre de la démarche
+++
Proposition des GT +++ Coordination des travaux de groupes
++
Validation des résultats
++
CP
Négociation +
Le CP lui manque le cadre légal pour la négociation. Il devrait disposer plus de compétences techniques et managériales
CO
Consultation aux étapes clés de la démarche
+++ Constitué de plusieurs instances névralgiques, Il devrait être pris en considération. C’est un passage obligé et incontournable
Expertise ++
RG
ION
OR
IEN
TA
LE
GT* Réalisation des grilles d’analyse
++Souffre du manque d’information et de participation du secteur privé
ASISTANCE TECHNIQUE
Appui technique +++ Devrait concevoir des guides pour chaque étape d’élaboration du SROS. Son appui doit être continu pour assurer le transfert de compétence
*GT : Groupes Thématiques
lxxviii
2. SUGGESTIONS DES ACTEURS :
La synthèse des suggestions est le résultat à la fois des différents entretiens
menées auprès des acteurs au niveau central et régional, et de la réunion du
focus groupe menée aux près des responsables de la RO. La question que nous
avons posée aux acteurs dans les deux cas est la suivante : Qu’est ce que vous
suggérez si vous aurez à refaire l’expérience ? Le recueil des suggestions fût
noté, classé par ordre d’importance, et validé au cours de la réunion de focus de
groupe. Pour les acteurs de l’administration centrale, nous sommes revenus les
entretenir pour chercher leur point de vue sur la totalité des suggestions. 04 sur 08
ont accepté de nous revoir.
Cependant pour réussir un SROS, les acteurs ont proposé ce qui suit :
Des préalables sont nécessaires notamment une étude sur les besoins en
santé de la population concernée et une étude sur le profil épidémiologique
de la région à la fois du secteur public et privé.
Disponibilité d’un système d’information permettant la mise à la disposition
des acteurs, des données fiables et aussi complètes que possible. Cette
activité serait à la charge d’une unité régionale de statistiques mandatée
pour cette activité.
Un cadre légal qui institutionnalise le SROS et qui réglemente la région
sanitaire à travers une structure régionale de santé capable de mener la
négociation locale des mesures susceptibles d’être retenues dans le
SROS avec les autres acteurs extra santé.
Désignation au niveau central d’un chef de projet mandaté capable de
mobiliser les secteurs concernés et les moyens nécessaires pour mettre
en œuvre le SROS.
Un comité de pilotage constitué de cadres compétents, bien formés et bien
rodés, maîtrisant le terrain.
Une méthodologie simple adoptée par tous les acteurs avec un système
de concertation et de validation aux différentes étapes clés de l’élaboration
du SROS.
lxxix
Une assistance technique de proximité et à plein temps disponible surtout
durant les travaux des groupes thématiques et les différentes
commissions.
Un système de programmation, de suivi et d’évaluation sur tous les plans
financier, organisationnel et fonctionnel.
En conclusion pour ce chapitre, la démarche est très complexe et nécessite tout
un savoir faire et une dynamique de groupes de travail engageant un consensus
entre les professionnels. Leur formation et leur encadrement de proximité sont
déterminants pour la réussite du processus d’élaboration du SROS. Les groupes
thématiques et les autres comités et commissions sont désormais impliqués dans
un exercice de planification, d’expertise, de concertation et de prise de décisions.
On peut dire que l’étape de l’analyse des besoins a été suffisamment étoffée pour
mener à bien la réflexion du choix des champs et des thèmes prioritaires de la
RO. Reste à s’engager dans une large concertation avec les autres acteurs
notamment le secteur privé qui joue un rôle fondamental dans la régulation de
l’offre régionale de soins. Pour ce là, le MS doit prendre les dispositions
nécessaires pour faire avancer le processus entre autres l’officialisation du SROS
et le renforcement à la fois de la régionalisation et des compétences de l’ERP vu
son déterminisme pour le succès de cette nouvelle expérience.
Certaines difficultés rencontrées par les acteurs peuvent être plus au moins
évitées par leur sensibilisation avant leur implication dans les groupes, leur
assurer la formation et l’encadrement adéquats. La disponibilité des données est
nécessaire.
lxxx
CONCLUSION
lxxxi
Notre étude a porté sur l’analyse du processus d’élaboration du SROS en tant
qu’outil de planification, vécu dans la Région Orientale comme la première
expérience du Ministère de la Santé dans le cadre de la déconcentration de la
fonction de planification au niveau régional et la mise en place des structures
chargées de cette fonction. C’est une étude de cas à la fois descriptive et
exploratoire, qui repose sur une approche qualitative dont les objectifs visant à
documenter et décrire le processus d’élaboration et de mise en œuvre du SROS
dans la RO, recueillir les difficultés et suggestions perçues par les acteurs,
apprécier la dynamique des équipes, et proposer des recommandations.
Celles que nous allons proposer ici, sont d’ordre général et ne sont pas désignées
pour la RO. Elles proviennent à la fois des réflexions des acteurs interviewés et de
notre propre réflexion basée sur notre lecture dans le sujet et sur notre propre
expérience sur le terrain. Elles ne sont en aucun cas sujettes à l’inférence, mais
constituent une base de leçons tirées des expériences des autres, permettant la
possibilité aux décideurs de généraliser cette expérience dans d’autres régions du
Royaume.
Selon nous, l’élaboration du SROS est un document pragmatique qui n’est pas
essentiellement technique mais aussi politique. Donc il faudrait identifier à
l’avance, et planifier tous les facteurs clés de succès d’un SROS dans une région
donnée. Nous allons présenter ces facteurs comme suit :
1. Le volet technique : ce volet doit comprendre toutes les composantes
techniques servant de préalables qu’il faut réaliser ou de conditionnalités qu’il faut
respecter ; à savoir :
Un système d’information régional SIR : qui englobe aussi bien le
système d’information routinier devant être fonctionnel et fiable, que des
études de besoins en santé de la population ou le profil épidémiologique
des deux secteurs public et privé. Ce SRI devrait être sous la responsabilité
d’une structure régionale mandatée pour cette activité aussi précieuse.
lxxxii
Une formation adéquate : axée essentiellement sur l’analyse des données
et sur le processus d’élaboration du SROS.
Une expertise d’accompagnement : qui doit être responsable de
l’encadrement de proximité des différents groupes et commissions, et dont
la tâche la plus importante est la conception de guides pour chaque étape
du SROS, précisant d’une façon claire et simple, le déroulement du
processus.
Une équipe d’implantation : constituée d’un groupe d’acteurs
préalablement choisi pour conduire toutes les étapes du SROS dans une
région donnée. Pour ce là, ils doivent être suffisamment engagés et
motivés. Il faudrait ensuite leur donner tous les moyens nécessaires, et
encourager leur prise de décision.
2. Le volet politique : ce volet est aussi important que le volet technique si non
plus. Le SROS étant un outil multisectoriel par excellence, doit engager une large
concertation avec les secteurs concernés afin de mettre en œuvre la
responsabilité et le pouvoir de chacun dans l'élaboration et la mise en œuvre
d'une politique de santé. Ce volet nécessite les points suivants :
Une volonté politique : pour mandater un chef de projet au niveau de
l’administration centrale en lui donnant le pouvoir et les moyens
nécessaires. La volonté politique consiste aussi à pouvoir mettre en place
une structure régionale mandatée pour dialoguer et négocier avec les
autres secteurs.
Une stratégie de communication : qui englobe la sensibilisation de tous
les acteurs.
Une stratégie de concertation : aux différentes étapes clés de
l’élaboration du SROS.
lxxxiii
Ainsi, l’élaboration du SROS peut être gérée sous forme d’un projet où ces
différentes recommandations peuvent être prises comme des objectifs
stratégiques. Le temps accordé pour réaliser un SROS de façon rigoureuse ne
doit être ni trop court, ni trop long. Il paraît difficile qu’un travail sérieux soit réalisé
en moins d’un an. Un délai supérieur à 1,5 ans ou 2 ans découragerait la plus part
des bonnes volontés. Le calendrier le plus raisonnable devrait s’établir entre un an
et un an et demi.
La production d’au moins deux documents d’étape permettrait sans doute de
concilier la nécessité de disposer d’un temps suffisant pour réaliser le SROS et
l’obligation de produire rapidement des premiers résultats. Le premier de ces
documents d’étape pourrait être la définition de la méthode et de ses cibles. Le
second pourrait porter sur l’identification des problèmes et la définition des
orientations.
En fin, il est important de souligner que notre travail s’est intéressé uniquement
aux difficultés rencontrées par les acteurs, constituant de véritables obstacles à
l’élaboration du premier SROS, sans pour autant s’intéresser aux facilités et aux
choses réussies, malgré qu’elles ont été timidement abordées dans ce travail.
Nous pensons ainsi, que le SROS dans la RO est en phase de conception et qu’il
est trop tôt pour se prononcer sur les choses qui ont vraiment marché. Ceci
demanderait un peu de recul. Ce qui laisserait le champ libre à d’autres
chercheurs pour se pencher sur la question.
lxxxiv
LISTE BIBLIOGRAPHIQUE
1. A.Belghiti. Alaoui, Analyse et développement des systèmes de santé, 2002 2. A.Belghiti Alaoui, Principes Généraux de Planification Stratégique à l’hôpital,
DHSA, UMER, Novembre 2001 3. Achouri H., l’assurance maladie en Tunisie : Situation actuelle, perspective de
reforme novembre 2001. 4. A.Jourdain et M. Froussard, Les nouveaux outils de planification sanitaire, actualité
et dossier en santé publique, 11 juin 1995 5. A.Lopez, V.Kovers, JC. Penochet, La Planification en Psychiatrie, 2000 6. A.Lopez, Dossier : la planification sanitaire à l’heure des régions - méthodes et
pratiques, Santé publique 1995, 7° année, n°2, pp.151-156 7. BAUMANN, CHAZE.S, la santé en action. Paris : Comité Français d’éducation
pour la santé, 1987 ;112 8. Bonnevie.p : « the concept of health.a. » sociomedical Approach,
Scand,J.SOC.Med.Vol.1;n°1, 1973, pp 41-43 9. D. Lequet – Slama, Le choix des priorités de santé publique en Europe, adsp n°31,
juin 2000, p 70 10. F.Dabis, J.F.Tesier, Les priorités en santé publique, santé publique, 2001 11. Hogart.j :Vocabulaire de la santé publique, OMS, Bureau régional de l’Europe,
Copenhague, 1977 12. INAS-ICONE-SEDES, La problématique de réalisation d’une carte sanitaire au
Maroc, 1990 13. LeRouvillois.G e P. Vinclet, les acteurs et leurs rôles : un système complexe,
Approche thématique, Axe de la MSRH de l’université de Caen, 2001 14. Ministère de la santé et de la population, République Algérienne Démocratique et
populaire, Direction de la planification : Statistiques sanitaires, Tome 1, Synthèse 1999.
15. Ministère des Affaires Sociales de la Santé et de la Ville, Préfecture de la Région Poitou-Charentes, Schéma Régional d’Organisation Sanitaire, DRASS, 1999.
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17. M. Laaziri, La composante hospitalière de la carte sanitaire, bulletin SMSM, TOM VII , numéro 2, avril 1996
18. Ministère de l’Intérieur, Schéma de développement et d’aménagement régional (SDAR) de la RO, 2001
19. Ministère du Plan, Statistiques 2000 20. Ministère de la Prévision économique et du Plan, 2001 21. Ministère de la Santé, Comptes Nationaux de Santé, 97-98 22. Ministère de la Santé Publique, Dossier sur la carte sanitaire, mars 1993 23. Ministère de la santé, Projet d’appui à la gestion du secteur de la santé PAGSS,
rapport de démarrage, octobre 2001 24. MS, Projet de loi relative au système national de santé et à l’offre de soins, DRC,
1998
lxxxv
25. MSP, Colloque national sur la santé au Maroc : le développement sanitaire au Maroc réalités et perspectives, Ouarzazate : 13-16 juillet 1992
26. Ministère de la santé, Rapport sur la Charte de Santé, Etat actuel, tendances et orientations stratégiques, avril 2002
27. MS, Santé en Chiffres, DPRF, 2003 28. MS/DHSA/AEDES, Projet de Plan Opérationnel 2002, PAGSSS/MEDA, avril
2002.29. MS, les hôpitaux publics au Maroc, Etat des lieux et bilan des activités 2002,
DHSA, Décembre 2003. 30. MS, Stratégie Sectorielle et Plan d’Action, DPRF, octobre 1999 31. OMS, Processus gestionnaire pour le développement sanitaire national : principes
directeurs. Série santé pour tous, Genève, 1981 32. Plan « Hôpital 2007 », Présentation des mesures, Ordonnance de simplification
administrative du 4 septembre 2003, www.sante.gouv.fr 33. Polton.D, Les SROS, Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie, Qualité
des soins, CREDES, 2002 34. Pineault, La planification des services de santé : une perspective épidémiologique,
Adm. Hosp. & SOC.Vol.5 , N°2, P 10A. 35. Rustein, D.D. buenberg, W.Chalmers, T.C et al, « Measuring the Quality of care,
A. Clinical Method”.N.Engl.J.of Med. Vol. 294.1976, pp. 582-588 36. R. Pineault & C. Daveluy, La Planification de la Santé, Concepts, Méthodes et
Stratégies, Editions Agence d’ARC INC, 1989 37. Tessier, SROS et Aménagement du territoire, Santé Publique et Santé
Communautaire, Editions Paris, Maloine, 1996 38. WWW. arh-alsace.fr, WWW. arh-borurgogne.fr
39. WWW. orsbn.org , WWW. arh-bretagne.fr,
lxxxvi
Annexes
lxxxvii
Annexe 1
GRILLE D’ENTRETIEN
I- PRESENTATION
Nous menons une recherche sur la manière dont les responsables des différentes
institutions se coordonnent pour réaliser le premier Schéma Régional de l’Offre des Soins
comme première expérience du Ministère de la santé en matière de planification sanitaire.
Cette grille nous permettra de documenter et analyser le processus d’élaboration et mise en
œuvre du SROS dans la Région Orientale, recueillir et valider les difficultés perçues par
les acteurs ainsi que leurs suggestions. Elle est adressée aux acteurs impliqués dans le
processus au niveau de l’administration centrale et régionale, et comprend les items issus
directement de notre cadre de référence. Ces items sont convertis en 3 groupes de
questions élaborées comme suit :
A. GROUPE 1 : Ce groupe de questions vise la documentation et l’analyse du
processus d’élaboration et de mise en œuvre du SROS. Il comprend les questions
suivantes :
Comment a été initié le SROS ?
Quelles sont les différentes étapes d’élaboration du SROS ?
Est-ce qu’il a eu une étape d’analyse des besoins ? et comment elle a été
faite ?
Est-ce qu’il a eu une étape d’analyse de l’offre théorique ?
Est-ce qu’il a eu une étape d’analyse de l’offre actuelle ?
Est-ce qu’il a eu une étape d’analyse des écarts ?
Comment avez-vous défini les priorités ?
Est-ce qu’il a eu un document d’élaboration du SROS ? comprend il le
plan de couverture sanitaire, le plan thématique et le plan de
communication ?
Est-ce qu’il a eu une étape de mise en œuvre ? comment se déroule t-
elle ?et quels sont les moyens mobilisés ?
Comment se fait le suivi et l’évaluation du SROS ?
lxxxviii
B. GROUPE 2 : Comprend les questions qui visent le recueil des difficultés et des
suggestions des acteurs concernés. Il comprend les questions suivantes :
y a-t-il une volonté politique à réaliser le premier SROS ? et comment se
manifeste t-elle ?
Pensez- vous qu’il existe une décentralisation suffisante pour réaliser le
SROS ? si non pourquoi ?
Y a-t-il disponibilité de l’information ?
Y a-t-il un engagement et une motivation des acteurs ?
Y a-t-il une formation pour les acteurs ? sont ils suffisamment formés ?
Y a-t-il une autonomie suffisante des acteurs pour prendre des décisions
locales
Comment se fait la concertation entre les acteurs ? et quelle dynamique
entre les acteurs ?
Comment avez-vous opté pour telle méthode d’élaboration du SROS?
Quels sont les acteurs à qui on a communiqué le SROS ? dans quel but ?
C- GROUPE 3 : Comprend la position le rôle des interviewés dans le processus
d’élaboration et de mise en œuvre du SROS. Il comprend les questions suivantes :
Quelle est votre responsabilité dans l’élaboration du SROS ? Comment
participez vous concrètement à la démarche de planification? Et quelle
est votre contribution personnelle ?
Quelles sont les difficultés que vous avez rencontrées vous-même ?
Qu’est ce que vous suggérez si vous avez à refaire l’expérience?
lxxxix
Annexe2
Grille de focus groupe
Le focus groupe va porter sur l’équipe régionale. Il a pour but, d’une part de mettre à jour
et valider la synthèse des difficultés observées et appréciées lors des entretiens et d’autre
part recueillir les suggestions de correction ou d’une élaboration efficace d’un SROS voué
à sa généralisation dans d’autres régions.
Préparation du focus groupe :
Fixer, avec l’aide des responsables, la date, l’heure, et le lieu, le nombre et le
profil des personnes (selon leur disponibilité) qui seront invitées (on devrait pas
dépasser le nombre de 12 personnes)
Préparer des invitations nominatives, dont il faut signaler la date, le lieu,
l’heure, l’objectif de la réunion, la durée de la réunion qui ne devrait pas
dépasser 2heures.
Préparer le local, la disposition des tables et des chaises
Préparer le matériel didactique, la présentation, et le mot d’ouverture et de
clôture
Choisir une personne qui va prendre notes le jour de la réunion. Nous jouerons
le rôle d’animateur.
Déroulement du focus groupe :
Bien accueillir les participants, les mettre en confiance
Expliquer l’objectif de la réunion
Exposer une synthèse des différents problèmes et difficultés perçues par les
acteurs lors des entretiens
Ouvrir la discussion, donner la parole à tout à chacun
Avoir le consensus
Recueillir des propositions
Remercier les participants
xc
Annexe 3 LA REGION ORIENTALE
xci
Annexe 4
ERP : Equipe régionale de planification PEH : Projet d’établissement hospitalier
PNAQ : Plan national d’assurance qualité SNNH : Schéma national d’hygiène
hospitalière
*Rapport d’évaluation de l’état d’avancement du PAGSS, UMER, DHSA, MS, Mars 2002
Organisation de L’offre régionale
de soins
DéveloppementDes capacités
de gestion
Amélioration Qualité des soins
Analyse des besoins Spécifiques de la
région
Production d’outils et d’analyses d’aide à la prise de décision
Stratégique
Création et formationDe l’ ECP
Plan de Déconcentration
de la gestion
Création et Formation de l’ERP
Planification des Programmes de soins
Spécifiques
Élaboration Du SROS
Élaboration protocoles D’entente budgétaires Entre MS et Régions
Analyse du processus Recouvrement coûts
Performance Des hôpitaux
M.e.p les T. Bord de Gestion hôp. et RSSB
Architecture du SIRÉlaborationdes PEH
Élaboration desPlans d’effectifs
Analyse productivité Du personnel et
Conditions de travail
Équipements Biomédicaux
Modernisation des structures
Informatisation
Plan de Transition vers
Autonomie hospitali
M.e.o. du PNAQ
M.e.o. de la SNHH
Formation
Développement de laRecherche sur les SS
Renforcementinstitutionnel
Logique d’intervention du PAGSS*
Gestion régionale Des programmes s.
xcii
Annexe 5 Choix des thèmes
Champs Thèmes ciblés
Urgences et gestion de risques
Organisation générale des urgences
Prise en charge des accidents de la voie publique
Soins obstétricaux et néonataux d’urgence
(SONU)
Organisation générale des soins obstétricaux
Réanimation Néonatale
Maladies Cancéreuses Organisation générale de l’offre de soin régionale pour une prise en charge accessible et de qualité des pathologies cancéreuses
Prise en charge graduée et complémentaire des pathologies cancéreuses
Insuffisance rénale chronique
Amélioration de la Prise en charge de certaines maladies chroniques qui se compliquent d’insuffisance rénale : HTA, Diabète.
Organisation générale de la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique.
Sécurité sanitaire Organisation générale de la surveillanceépidémiologique ;
Organisation générale de l’hygiène du milieu
xciii
Curriculum Vitae
Nom : AZIZ
Prénom : Yahya
Date de naissance : 15 mars 1964
Lieu de naissance : Oujda
Marié, père de 2 enfants
Diplômes :
Doctorat en Médecine de la Faculté Mohamed V de Rabat
Date d’obtention : 02 Juin 1992
Actuellement : Médecin en formation à l’INAS (2002-2004)
Postes occupés :
Médecin chef (Assujetti au service civil) du Centre de Santé Urbain
« Boudir » à la Préfecture d’Oujda Angad en janvier 93.
Médecin chef du Centre de Santé Communal « Tiztoutine » à la
Province de Nador.
Médecin chef du Centre de Santé Communal « Naima » à la
Préfecture d’Oujda Angad en juillet 95.
Médecin chef du Centre de Santé Communal « Sidi Yahya » à la
Préfecture d’Oujda Angad en juin 97.
Médecin chef du SIAAP par intérim de la Préfecture d’Oujda Angad
en Février 99.
Médecin chef du SIAAP, par décision ministérielle à la Préfecture
d’Oujda Angad en octobre 99. J’ai assuré cette fonction jusqu’à mon
intégration à l’INAS en septembre 2002.
