Évaluation de la Mise en Œuvre de l'Audit Confidentiel …fulltext.bdsp.ehesp.fr/Inas/Memoires/massp/mss/2010/8064.pdf · Pour le Ministère de la Santé au Maroc, la réduction

Évaluation de la Mise en Œuvre de

l'Audit Confidentiel des Décès Maternels

« Cas de la Région de Rabat Salé Zemmour Zaër »

Mémoire de fin d’études élaboré par : Dr. Bouchaib ACHAK

Juillet 2010

Royaume du Maroc Ministère de la Santé

Institut National d’Administration Sanitaire

Centre collaborateur de l’OMS

Cycle de Mastère en Administration Sanitaire et Santé Publique

Filière Management des Services de Santé

Promotion (2008-2010)

Evaluation de la Mise en Œuvre de l’Audit Confidentiel Au Niveau des FSP de la Région de RSZZ

i

RRÉÉSSUUMMÉÉ Pour le Ministère de la Santé au Maroc, la réduction de la mortalité maternelle constitue un objectif de santé prioritaire. Devant le taux élevé de mortalité maternelle qui est de 227 décès maternels pour 100000 NV (selon l’EPSF 2003-2004) [13] et l’insuffisance d’informations détaillées et fiables sur ces décès maternels, le Ministère de la Santé a mis en place en 2009 un système de surveillance des décès maternels. Ce système utilise l’audit confidentiel comme technique d’investigation des décès maternels au niveau des établissements sanitaires. Notre étude consiste à analyser la mise en œuvre de l’audit confidentiel au niveau des formations sanitaires publiques de la Région de Rabat Salé Zemmour Zaër en se basant sur les modalités pratiques du guide élaboré par le Ministère de la Santé. L’objectif général est de contribuer à l’amélioration de ce processus au niveau de la région. La démarche méthodologique utilisée consiste en la réalisation d’une étude rétrospective des dossiers de décès maternels ainsi qu’une étude qualitative de la mise en œuvre du processus. Les résultats ont montré que le processus de l’audit confidentiel est fonctionnel dans les 3/4 des structures hospitalières publiques de la région. 74% de décès des femmes âgées de 15- 49 ans ont été notifiés et le taux d’exhaustivité de l’audit confidentiel est de 100%. 16 décès maternels ont eu lieu au niveau des structures sanitaires tous liés à une cause obstétricale directe et 14 décès ont été jugés évitables. L’hémorragie est la principale cause de décès maternels avec 07 cas et les délais d’identification et d’investigation des décès sont élevés. En matière de partenariat, il existe une collaboration avec le Ministère de l’Intérieur qui nécessite d’être maintenue. Les recommandations proposées par notre étude sont l’instauration d’une coordination régulière entre Délégation/ SIAAP/ Hôpital, la sensibilisation et la formation des professionnels de santé, l’optimisation du questionnaire, la mise en place d’un système d’information pour exploiter les dossiers des décès maternels et le renforcement de la collaboration avec le Ministère de l’Intérieur à travers l’intégration du BMH dans le circuit d’identification des décès maternels. Mots clés : Mortalité Maternelle - Système de Surveillance des Décès Maternels -

Audit Confidentiel - Analyser - Formations Sanitaires Publiques - Région de Rabat Salé Zemmour Zaër - Guide - Dossiers des Décès Maternels.


ii

SSUUMMMMAARRYY

Reducing maternal mortality has been considered by Moroccan health ministry a

health priority. Therefore, the latter has established a surveillance system in 2009

which uses confidential audit to investigate birth deaths at sanitary structures level

for two main reasons. First, the rate of maternal mortality has been high which is

277 deaths for 100.000 birth case (according to E.P.S.F 2003-2004). Second, there

has not been adequate, detailed and reliable data about these mortalities.

Having in mind the objective of improving this audit on regional level, we have

come up with this study which analyzes the practical side of Rabat-Salé-Zemour-

Zaër confidential audit concerning public sanitary training. It’s also important to

mention that we have based our study on practical terms made by health ministry.

The methodological step used is a combination of two elements: a retrospective

study of maternal deaths records and a qualitative one about the implementation

of the process.

The results of our study have shown that process of confidential audit has been in

function in 3/4 of public hospitals in the Region. The rate of women death aged

(15-49) is 74 percent and the completeness of the confidential audit is 100

percent. The direct cause of 16 maternal deaths, wish are preventable, is obstetric.

Bleeding has caused 7 maternal deaths. Concerning partnership, there is a

collaboration with department of internal witch needs to be maintained.

Our study recommends the following: the establishing of regular coordination

among the Delegation, SIAAP and Hospitals, the sensibilization and the training

for health professionals, questionnaire optimization, the establishment of an

information system in order to exploit maternal deaths records and the

collaboration reinforcement with the department of internal via BMH integration

in identification circuit of maternal deaths.

Key words: Maternal Mortality - Maternal Death Surveillance System - Confidential Audit - Analysis - Public Sanitary Training - Rabat Salé Zemour Zaër Region - Guide - Maternal Deaths Records.


iii

LLIISSTTEE DDEESS AABBRREEVVIIAATTIIOONNSS AC : Audit Confidentiel BMH : Bureau Municipal d’Hygiène CHIS : Centre Hospitalier Ibn Sina CHU : Centre Hospitalier Universitaire CHP : Centre Hospitalier Provincial (ou préfectoral). CHU : Centre Hospitalier et Universitaire. CIM10 : Dixième Classification Internationale des Maladies CPN : Consultation Prénatale CRAC : Comité Régional d’Audit Confidentiel CSC : Centre de Santé Communal. CSCA : Centre de Santé Communal avec Module d’Accouchement. CSU : Centre de Santé Urbain. CSUA : Centre de Santé Urbain avec Module d’Accouchement. DHSA : Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires. DHSA : Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires. DM : Décès Maternel DR : Dispensaire Rural EPSF : Enquête sur la Population et la Santé Familiale ESSB : Établissements de Soins de Santé de Base FMAR : Femme Mariée en Âge de Reproduction FNUAP: Fonds des Nations Unis pour la Population FSP : Formations Sanitaires Publiques IMM : Indice de Mortalité Maternelle INAS : Institut National de l’Administration Sanitaire. N : National NA : Naissances Attendues NV : Naissances Vivantes OMD : Objectifs du Millénaire pour le Développement OMS : Organisation Mondiale de la Santé PEC : Prise En Charge PF : Planification Familiale PS : Professionnel de Santé PSGA : Programme de Surveillance de la Grossesse et de l'Accouchement RSZZ : Rabat Salé Zemmour Zaër SIAAP : Service d’infrastructure et d'action ambulatoire provincial SNIS : Système National d’Information Sanitaire SONU : Soins Obstétricaux Nationaux des Urgences TOM : Taux d’Occupation Moyenne.


iv

LLIISSTTEE DDEESS TTAABBLLEEAAUUXX,, FFIIGGUURREESS && GGRRAAPPHHIIQQUUEESS

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Processus d’identification des décès maternels ................................................. 15

Figure 2 : Circuit des dossiers de décès maternels ........................................................... 17

Figure 3 : Composantes de l'intervention « audit confidentiel » ........................................ 18

Figure 4 : Situation de la Région de Rabat Salé Zemmour Zaër ....................................... 19

Figure 5: Relations entre les structures impliquées dans la mise en œuvre de l’audit

confidentiel et le circuit d’identification des décès maternels adopté par les formations

hospitalières publique de la Région ................................................................................. 43

LISTE DES TABLEAUX

Tableau I: Répartition et profil des acteurs concernés par l’étude .... ................................. 22

Tableau II : Délais en rapport avec l’audit confidentiel ................................................... 31

Tableau III: Célérité de la déclaration et d’investigation du décès maternel au niveau des

établissements sanitaires publics de la Région .......................................... 34

Tableau IV : Analyse stratégique (FFMO) de la mise en œuvre de l’audit confidentiel

au niveau des formations sanitaires publiques de la Région.......................... 45

LISTE DES GRAPHIQUES

Graphique 1 : Répartition des décès maternels intra hospitaliers audités, selon

la catégorie d’âge ..................................................................................... 36 Graphique 2 : Répartition des décès maternels enregistrés au niveau de la Région .......... 36

Graphique 3 : Répartition des décès maternels selon le lieu du décès .............................. 37

Graphique 4 : Répartition des décès maternels du CHIS selon leurs provenances ............ 38

Graphique 5 : Répartition des décès maternels audités selon la cause du décès ................ 39

Graphique 6 : Répartition des décès maternels audités selon leurs évitabilités ................ 39

Graphique 7 : Répartition des décès maternels audités et classés par le comité Régional . 40

Graphique 8 : Répartition des décès maternels audités en Tunisie selon

la cause du décès ...................................................................................... 42


v

LLIISSTTEE DDEESS AANNNNEEXXEESS

Annexe 1 : Circulaire de désignation des membres du comité d’experts sur l’Audit

Confidentiel des décès maternels et néonatals ............................................. 2

Annexe 2 : Circulaire sur les missions et attributions du comité d’experts sur l’audit

confidentiel des décès maternels et néonatals .............................................. 4

Annexe 3 : Circulaire sur le lancement de l’enquête confidentiel des décès

Maternels .................................................................................................... 5

Annexe 4 : Circulaire des gouverneurs sur la déclaration des décès des femmes âgée

de 15-49 ans ............................................................................................... 7

Annexe 5 : Formulaire d’identification du décès maternel ............................................ 8

Annexe 6 : Grilles de recueil des données quantitatives de l’audit confidentiel .............. 10

Grille de fonctionnalité de l’audit confidentiel ............................................. 10

Grille des fréquences et causes des décès maternels audités ......................... 11

Annexe 7 : Questionnaire sur la mise en œuvre du processus de l’audit confidentiel ...... 12

Annexe 8 : Grille d’entretien ........................................................................................ 17

Annexe 9 : Échéancier de l’étude .................................................................................. 20


vi

TTAABBLLEESS DDEESS MMAATTIIÈÈRREESS II// -- IINNTTRROODDUUCCTTIIOONN ................................................................................................... 1 IIII// -- PPRROOBBLLEEMMAATTIIQQUUEE .............................................................................................. 2 IIIIII// -- PPEERRTTIINNEENNCCEE ...................................................................................................... 4 IIVV// -- OOBBJJEECCTTIIFFSS DDEE LL’’EETTUUDDEE ................................................................................. 5

4.1. Objectif général ............................................................................................. 5 4.2. Objectifs spécifiques ..................................................................................... 5

VV// -- EETTAATT DDEESS CCOONNNNAAIISSSSAANNCCEESS ......................................................................... 6 5.1. Définitions des concepts ......................................................................... 6 5.2. Expériences internationales en matière d’Enquêtes Confidentielles sur

les décès maternels et exemples d’évaluations ........................................ 9 5.3. Historique et expériences du système de santé marocain, en matière de

l’audit des soins ............................................................................................. 11 5.4. Processus de l’audit confidentiel mis en place en 2009 ............................... 12 5.5. Présentation de la Région de Rabat Sale Zemmour Zaër ............................ 19

VVII// -- MMÉÉTTHHOODDOOLLOOGGIIEE .............................................................................................. 21 6.1. Type d’étude, lieu et période ....................................................................... 21 6.2. Population cible ............................................................................................. 21 6.3. Variables à l’étude ......................................................................................... 22 6.4. Méthodes de collecte des données ................................................................ 23 6.5. Méthodes d’analyse des données ................................................................. 24 6.6. Échéancier de l’étude .................................................................................... 24 6.7. Considérations éthiques ................................................................................ 24

VVIIII // -- RREESSUULLTTAATTSS && DDIISSCCUUSSSSIIOONNSS ..................................................................... 25 7.1. Fonctionnement des comités et mise en place du processus de l’audit

confidentiel au niveau de la Région ............................................................ 25 7.1.1. Comité national d’experts sur l’Audit Confidentiel

des décès maternels et néonatals .................................................. 25 7.1.2. Comité régional de l’audit confidentiel (CRAC) ...................... 26 7.1.3. Mise en place de l’audit confidentiel au niveau des structures

sanitaires publiques de la Région ............................................ 27 7.1.4. Discussion ............................................................................... 27

7.2. Étapes du cycle de l’audit confidentiel au niveau de la Région .............. 29 7.2.1. Notification des décès des femmes âgées de 15-49 ans et

identification des décès maternels .......................................... 29 7.2.2. Collecte de l’information pour la constitution du « dossier

d’audit confidentiel» et sa transmission .................................. 30 7.2.3. Analyse des dossiers des décès maternels et transmission des

rapports trimestriels ................................................................ 31 7.2.4. Discussion ............................................................................... 33


vii

7.3. Fonctionnalité du processus de l’audit confidentiel au niveau de la Région .............................................................................................. .34 7.3.1. Célérité d’identification et d’investigation des décès

maternels ............................................................................... 34 7.3.2. Exhaustivité de l’audit confidentiel ......................................... 34 7.3.3. Discussion ............................................................................. 34

7.4. Fréquences et causes des décès maternels enregistrés au niveau des établissements sanitaires publiques de la Région ............................... 35 7.4.1. Répartition des décès maternels audités selon l’âge, la parité

et le lieu de décès ................................................................... 35 7.4.2. Décès maternels enregistrés au niveau du CHIS.......................37 7.4.3. Causes des décès maternels audités au niveau de la Région ..... 38 7.4.4. Évitabilité des décès maternels audités ................................... 39 7.4.5. Classification des décès maternels enregistrés au niveau de la Région par le comité régional ............................................. 40 7.4.6. Discussion ............................................................................. 40

7.5. Relations entre les différentes structures impliquées dans la mise en œuvre de l’audit confidentiel ............................................................... 42

7.6. Initiatives managériales prises par les gestionnaires locaux .................. 44 7.7. Analyse SWOT de la mise en œuvre de l’audit confidentiel au niveau

de la Région ......................................................................................... 44 XXIIIIII// -- LLIIMMIITTEESS DDEE LL''EETTUUDDEE .................................................................................... 46

IIXX// -- RREECCOOMMMMAANNDDAATTIIOONNSS ..................................................................................... 47

XX// -- CCOONNCCLLUUSSIIOONN ...................................................................................................... 49

XXII// -- RREEFFEERREENNCCEESS ..................................................................................................... 50

AANNNNEEXXEESS


1

II//-- IINNTTRROODDUUCCTTIIOONN La réduction de la mortalité maternelle est l’une des préoccupations majeures du Ministère de la Santé du Maroc. Malgré les progrès réalisés durant les vingt dernières années, le taux de mortalité maternelle reste élevé à 227 décès maternels pour 100000 NV [2] avec une disparité entre le milieu urbain et le milieu rural. Le taux de mortalité maternelle s’élève à 267 décès maternels pour 100.000 NV pour le milieu rural contre un taux de 187 décès maternels pour 100.000 NV pour le milieu urbain (EPSF 2003-2004) [13]. Selon les récentes données publiées en 2010 par le Haut Commissariat au Plan ce taux est passé à 131 décès maternels pour 100 000 NV.

L’Objectif du Millénaire pour le Développement N° 5* vise une réduction de 75% les ratios de morts maternelles dans le monde, entre 1990 et 2015 [21]. En souscrivant à ces OMD, le Maroc s’est engagé à réduire la mortalité maternelle de trois quarts à l’horizon 2015. Pour aider à la réalisation de cet objectif, un plan d’action 2008 - 2012 du Ministère de la Santé qui s’articule autour de trois axes stratégiques a été mis en œuvre, il s’agit de i) La réduction des barrières d’accès aux soins obstétricaux et néonataux, ii) L’amélioration de la qualité de la prise en charge de la grossesse et de l’accouchement ; iii) L’amélioration du pilotage du programme de lutte contre la surmortalité maternelle et infantile. Parmi les actions importantes de ce 3ème axe, figure la mise en place d’un système de surveillance des décès maternels basé sur l’enquête confidentielle comme technique d’évaluation des décès maternels et qui utilise l’audit confidentiel pour investiguer les décès maternels survenus dans les établissements sanitaires.

Ce choix a été fondé sur les expériences des pays développés et les recommandations de l’OMS, qui considèrent que l’enquête confidentielle sur les décès maternels compte parmi les procédés les plus efficaces pour réduire le nombre de décès maternels [20]

La démarche de cet audit confidentiel a été déclinée dans le guide « des modalités pratiques de mise en place du système de surveillance des décès maternels » élaboré par le Ministère de la Santé. Ce système mis en place, couvre toutes les régions du Royaume, avec la constitution d’un comité national d’experts sur l’audit confidentiel des décès maternels et néonatals suivi de la création des comités régionaux d’audit confidentiel.

Après une année de fonctionnement de ce système, nous envisageons d’analyser la mise en œuvre de l’audit confidentiel au niveau des établissements sanitaires publics de la Région de Rabat Salé Zemmour Zaër, en se référant aux modalités pratiques précisées dans le guide.

* Mortalité maternelle en 2005, estimations de l’OMS, l’UNICEF, l’UNFPA et la Banque mondiale.


2

IIII//-- PPRROOBBLLEEMMAATTIIQQUUEE

L’amélioration de la santé maternelle et la réduction des décès maternels

constituent actuellement une des principales préoccupations du Ministère de la

Santé Marocain. Les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) en

font une grande priorité; l’OMD5* vise la réduction de trois quart les ratios de

morts maternelles dans le monde, d’ici 2015 [21].

Parmi les outils indispensables à la réalisation de cet objectif, nous citons la

nécessité d’avoir un système de surveillance des décès maternels capable de

répondre aux exigences de gestion, de prise de décision et permettant de disposer

de données fiables sur les causes et les circonstances de survenue de ces décès

maternels. Il est à signaler que le Maroc dispose d’un système national

d’information sanitaire qui est composé de plusieurs sous système d'information

dont l’un des plus importants est celui relatif à la Santé Maternelle et Infantile et

Planification Familiale (SMI/PF) instauré en 1991. Ce système a été sujet à

plusieurs révisions depuis sa mise en place par le Ministère de la Santé, pour

améliorer la fiabilité des données cependant nous ne disposons pas encore

d’informations détaillées et crédibles sur les décès maternels au niveau des

structures sanitaires.

Les résultats enregistrés au cours des vingt dernières années dans le cadre de la

lutte contre la mortalité maternelle, viennent renforcer l’idée de la nécessité

d’avoir un système de surveillance des décès maternels en parallèle avec le sous

système d'information de routine déjà en place.

Conscient de ce besoin en matière d’informations, le Ministère de la Santé a mis

en place en 2009, un système de surveillance des décès maternels et néonatals en

application à l’action 91 du plan d’action national 2008-2012 pour l’accélération

de la réduction de la mortalité maternelle et infantile *. Ce système de

surveillance est basé sur l’enquête confidentielle comme technique d’investigation

des décès maternels. Cette méthode s’est inspirée des expériences des pays

développés et des recommandations de l’OMS, qui selon lesquelles, l’enquête

confidentielle sur les décès maternels compte parmi les procédés les plus efficaces

pour réduire le nombre de ces décès [20]. Les buts visés sont de i) déterminer les

causes directes et/ou indirectes qui ont conduit aux décès maternels ii) identifier

les circonstances de survenue de ces décès

* Plan d’Action Santé 2008-2012, Ministère de la Santé


3

iii) fournir un diagnostic des problèmes au niveau national et énoncer les mesures

qui auraient permis de les éviter [17]. Le lancement de cette enquête confidentielle

s’est fait par une circulaire ministérielle, incitant à la réalisation de l’audit

confidentiel pour investiguer les décès maternels survenus dans les établissements

de santé et de l’autopsie verbale pour investiguer les décès maternels survenus à

domicile.

Dans notre étude, nous envisageons d’analyser la mise en œuvre de l’audit

confidentiel au niveau des établissements sanitaires publics de la Région de Rabat

Salé Zemmour Zaër, en se référant aux modalités pratiques précisées dans le guide

élaboré par le Ministère de la Santé et qui décrit les procédures et les étapes à

suivre pour la réalisation de cet audit confidentiel [17].

En partant de l’hypothèse selon laquelle l’ensemble des structures sanitaires

publiques et des gestionnaires locaux impliqués dans la mise en œuvre du

processus de l’audit confidentiel respectent les étapes du guide, un certain nombre

de questionnements concernant l’applicabilité de ces modalités pratiques nous

interpellent à savoir :

1. La notification des décès des femmes âgées de 15-49 ans, les étapes

d’identification des décès maternels et le circuit des dossiers des décès

maternels au niveau des formations sanitaires publiques ont t’ils été respectés?

2. Quelles sont les causes et les circonstances de survenue des décès

maternels audités au niveau de ces formations ?

3. Quelles sont les forces, les faiblesses, les menaces, les opportunités de cette

mise en œuvre de l’audit confidentiel au niveau de ces formations?

4. Quelles sont les recommandations pour améliorer la mise en œuvre de l’audit

confidentiel au niveau des formations sanitaires publiques de la région ?


4

IIIIII//-- PPEERRTTIINNEENNCCEE Selon l’OMS, l’enquête confidentielle sur les décès maternels compte parmi les

procédés les plus efficaces pour réduire le nombre de décès maternels [20] ; des

expériences ont montré que les pays ayant réduit la mortalité maternelle et

néonatale se sont appuyés sur un système de suivi et d’évaluation périodique des

décès maternels portant sur les aspects de la prise en charge aussi bien cliniques

qu’organisationnels[9] . En effet, le monitorage des décès maternels peut offrir

des occasions de documentation des causes de décès, d’évaluation de la qualité

des soins et contribuer à maintenir l’attention des professionnels de santé et du

public sur les efforts à fournir pour les réduire [17].

Au Maroc, le Ministère de la Santé accorde une grande priorité à la lutte contre la

mortalité maternelle et infantile. Avant 2009, le pays ne disposait pas d’un

système de surveillance des décès maternels et pour pallier à cette insuffisance, le

Plan d’Action 2008-2012 a instauré l’audit confidentiel des décès maternels au

niveau des structures sanitaires comme une action importante de son Axe N° 3

[17].

Nous estimons que les résultats de notre étude d’analyse de la mise en œuvre de

ce processus au niveau des établissements sanitaires publics de la Région vont

contribuer à l’amélioration de cette mise en œuvre, ce qui va permettre aux

gestionnaires locaux et aux professionnels de santé de la Région d’avoir des

informations crédibles pour entreprendre les décisions régionales qui s’imposent.

Des recommandations régionales seront formulées et vont contribuer à orienter les

actions en vue d’améliorer les conditions de prise en charge des parturientes et par

là, contribuer à réduire la mortalité maternelle.


5

IIVV//-- OOBBJJEECCTTIIFFSS DDEE LL’’EETTUUDDEE Nous visons dans notre travail à atteindre les objectifs suivants:

4.1. Objectif général

Analyser la mise en œuvre du processus de l’audit confidentiel des décès

maternels au niveau des établissements sanitaires publics de la Région de Rabat

Salé Zemmour Zaër.

4.2. Objectifs spécifiques

1. Apprécier la fonctionnalité de notification des décès des femmes âgées de 15-

49 ans enregistrées dans les formations sanitaires publiques;

2. Vérifier si les étapes d’identification des décès maternels et le circuit de l’audit

confidentiel adoptés au niveau de ces formations sanitaires, respectent les

modalités pratiques du guide élaboré par le Ministère de la Santé ?

3. Explorer l’exhaustivité de l’audit confidentiel au niveau de la Région ;

4. Déterminer les cas des décès maternels évitables parmi les décès

maternels audités ;

5. Identifier les forces, les faiblesses, les menaces et les opportunités à la mise en

œuvre de l'audit confidentiel;

6. Relever les initiatives locales et régionales entreprises par les gestionnaires

locaux pour améliorer cette mise en œuvre;

7. Proposer des recommandations pour améliorer la mise en œuvre de ce

processus au niveau des formations sanitaires publiques de la Région.


6

VV//-- EETTAATT DDEESS CCOONNNNAAIISSSSAANNCCEESS

Nous allons procéder aux définitions des concepts suivis des expériences

internationales en matière d’enquêtes confidentielles sur les décès maternels.

Ensuite nous présenterons l’historique et les expériences du système de santé

marocain en matière de l’audit des soins avant d’entamer le processus de l’audit

confidentiel mis en place au Maroc en 2009. Nous terminerons par une synthèse

de la description de ce processus.

5.1. Définitions des concepts [20]

5.1.1. Evaluation [6, 7]

L’évaluation consiste à porter un jugement de valeur sur une intervention ou sur

n’importe laquelle de ses composantes dans le but d’aider à la prise de décision. on

distingue deux types :

L’évaluation normative consiste à porter un jugement sur une intervention en

comparant les ressources mises en œuvre et leur organisation (structure), les

services ou les biens produits (processus), et les résultats obtenus à des critères et à

des normes. Les critères et les normes sur lesquels reposent les évaluations

normatives constituent ce que Riveline (1991) appelle « des abrégés du vrai et des

abrégés du bien ». Ils peuvent être soit dérivés des résultats de la recherche

évaluative ou d’autres types de recherche, soit fondés sur le jugement de personnes

bien informées ou d’experts dans le domaine. Toutes les évaluations normatives

s’appuient sur le postulat qu’il existe une relation forte entre le respect des critères

et des normes choisies et les effets réels du programme ou de l’intervention (Rossi

& Freeman (1985)).

L’évaluation normative est une activité courante dans une organisation ou un

programme. Elle correspond aux fonctions de contrôle et de suivi ainsi qu’aux

programmes d’assurance de la qualité (Clemenhagen & Champagne (1986)).

Dans cette évaluation normative, il peut s’agir de trois types d’appréciations:

L’appréciation de la structure qui permet de connaitre dans quelle mesure les

ressources sont employées de façon adéquate pour atteindre les résultats voulus ?

Puis l’appréciation du processus qui permet de savoir dans quelle mesure les

services sont adéquats pour atteindre les résultats escomptés et en fin

l’appréciation des résultats qui permet de juger si les résultats observés

correspondent à ceux attendus.


7

La recherche évaluative est une démarche qui consiste à poser un jugement a

posteriori au moyen de méthodes scientifiques. Il s’agit d’analyser la pertinence, le

rendement théorique, la productivité, les effets et le rendement d’une intervention

ainsi que les relations existantes, l’intervention et le contexte dans laquelle elle se

situe, dans le but d’aider à la prise de décision.

5.1.2. Système d’information sanitaire *

Le système d’information sanitaire (SIS) est l’ensemble des dispositions

nécessaires pour l’organisation de l’information sanitaire recueilli en routine dans

les formations sanitaires. Il tente de répondre aux différents besoins d’information

(information de routine ou de monitorage …) en organisant de façon structurée le

recueil et le traitement de l’information pour que les décideurs puissent en

disposer au moment opportun. Le système national d’information sanitaire (SNIS)

désigne le dispositif effectivement mis en place dans les pays.

5.1.3. Décès maternel

La dixième révision de la Classification statistique internationale des maladies

et des problèmes de santé connexes a défini deux catégories de morts maternelles :

Les décès maternels liés à la grossesse : ce sont des décès survenus au cours de

la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle que soit la

cause de la mort. Ils englobent les décès toutes causes confondues, y compris ceux

dont les causes sont accidentelles ou fortuites. La seconde catégorie c’est la mort

maternelle tardive : qui est définie comme le décès d’une femme, résultant de

causes obstétricales directes ou indirectes, survenu plus de 42 jours, mais moins

d’un an, après la terminaison de la grossesse.

Les morts maternelles se répartissent en deux groupes : Les décès par cause

obstétricale directe résultent de complications obstétricales (grossesse, travail et

suites de couches), d’interventions, d’omissions, d’un traitement incorrect ou d’un

enchaînement d’événements résultant de l’un quel- conque des facteurs ci-dessus.

Les décès par cause obstétricale indirecte résultent d’une maladie préexistante

ou d’une affection apparue au cours de la grossesse sans qu’elle soit due à des

causes obstétricales directes, mais qui a été aggravée par les effets physiologiques

de la grossesse.

* Yassine M (2009) cours SNIS, INAS.


8

5.1.4. Ratio de mortalité maternelle

Appelé communément taux de mortalité maternelle est le rapport du nombre des décès maternels, observés au cours d’une année, au nombre des naissances vivantes de la même année (CIM10). L’estimation précise du taux de mortalité maternelle supposerait de rapporter le nombre des décès maternels au nombre des conceptions correspondantes, chose difficile sans l’enregistrement des avortements, grossesses extra-utérines et molaires ainsi que les autres états gravido- puerpérales ne donnant pas lieu à une naissance.

5.1.5. Indice de mortalité maternelle

C’est le rapport des décès maternels observés pendant une année au nombre de femmes âgées de 15 à 49 ans, exprimé pour 1.000. Il est directement influencé par la fécondité.

5.1.6. Enquête confidentielle, audit confidentiel et autopsie verbale des décès maternels

L’enquête confidentielle est une méthode de recherche systématique, pluridisciplinaire et anonyme portant sur la totalité ou sur un échantillon représentatif des décès maternels survenus au niveau local, provincial, régional ou national. Elle permet de recenser leur nombre, leurs causes et les facteurs évitables qui leur sont liés grâce aux enseignements tirés de chaque décès, et au regroupement des données. Ces enquêtes fournissent des indications sur les domaines dans lesquels on rencontre les principaux problèmes qui nécessitent des recommandations que le secteur de la santé et la communauté doivent prendre afin d’améliorer les résultats cliniques. Elle nécessite l’existence d’un système opérationnel de statistiques et la présence dans chaque établissement de professionnels chargés de signaler régulièrement les décès maternels aux responsables de l’enquête. L’enquête confidentielle fait appel à la technique de « l’audit confidentiel » pour investiguer les décès survenus dans les établissements de santé et à la technique de « l’autopsie verbale » pour investiguer ceux survenus à domicile.

L’autopsie verbale vise à élucider les causes médicales du décès et à mettre à jour les facteurs personnels, familiaux et communautaires ayant contribué au décès d’une femme, lorsque celui-ci est survenu en dehors d’un établissement médical. Elle consiste à interroger des personnes bien informées des événements ayant entraîné le décès et peut également servir à identifier les facteurs liés à des décès survenus au niveau d’un établissement de soins.


9

5.1.7. Audit clinique en soins:

C’est un processus d’amélioration de la qualité, qui vise à améliorer les soins

prodigués aux patientes et les issues cliniques, par l’examen systématique des

soins de santé par rapport à des critères explicites et par la mise en œuvre de

changements. En suite un nouveau contrôle est exercé pour confirmer les

améliorations apportées à la fourniture des soins de santé. L’audit clinique des

soins est complémentaire de l’enquête confidentielle et n’en constitue pas une

alternative.

5.2. Expériences internationales en matière d’enquêtes confidentielles

sur les décès maternels

Selon l’OMS, l’enquête confidentielle sur les décès maternels compte parmi les

procédés les plus efficaces pour réduire le nombre de décès maternels. [20]

Les premières enquêtes confidentielles sur les décès maternels ont été réalisées au

Royaume - Uni. Au cours des années 20, des professionnels de la santé et des

groupes de défense des femmes se sont inquiétés du manque d’amélioration du

taux de mortalité maternelle. Aussi, en 1928, des professionnels de la santé ont

mis en place localement un système de vérification des études de cas et ces audits

ne comprenaient qu’un examen approfondi des événements indésirables. Ce n’est

qu’en 1935 que le Royaume-Uni a mis en place un système d’enquêtes

confidentielles sous l’égide des autorités sanitaires et dont les recommandations

ont largement contribué à faire baisser le taux de mortalité maternelle de 400 à 11

pour 100.000 naissances vivantes, entre 1935 et 1999. La baisse la plus

spectaculaire a été enregistrée à la ville de Rochdale (région pauvre

d’Angleterre), où le taux de mortalité maternelle est passé de 900 à 280 pour

100.000 grossesses, entre 1928 et 1934. [11, 20].

Aux États-Unis d’Amérique, le Pregnancy Mortality Surveillance System assure

une surveillance continue des décès liés aux grossesses déclarées par les comités

de surveillance de la mortalité maternelle, par les médias et par les fournisseurs de

soins individuels. [19]

En Australie, plusieurs systèmes confidentiels de renseignements sur les décès

maternels, avec une base de données nationale sur la morbidité hospitalière et une

autre sur la mortalité ont été mis en place. [15]


10

Au Canada, les méthodologies diffèrent selon les provinces avec des enquêtes

internes sur les décès maternels dans les établissements de soins et d’autres

enquêtes sur la morbidité maternelle grave. Cependant, il n’y a pas de dispositif

systématique de synthèse nationale ou de production de rapports sur la mortalité

maternelle. [1, 23]

En France, les enquêtes confidentielles ont démarré en 1996 avec un comité

d’experts dont le rôle est de faire une analyse confidentielle des décès maternels :

étiologie et cause du décès, évitabilité, qualité des soins obstétricaux, proposition

de mesures de prévention concernant la mortalité maternelle, remise en fin de

mandat d’un rapport sur les causes et l’évolution de la mortalité maternelle

[3]. Cette surveillance repose sur un double système de recueil des données; elle

associe l’information issue du certificat médical de décès à celle d’une enquête

confidentielle avec Comité d’experts. [4]

La Malaisie a introduit en 1991 les enquêtes confidentielles (Suleiman et

al.1999). La mortalité maternelle qui était entre 120-200 pour 100.000 naissances

vivantes dans les années 1970 est passée à 60-80 dans les années 1990 puis autour

de 20 en 1995. [8]

La Tunisie a mis en place un système de suivi des décès maternels dans les

structures publiques dès 1999, avec un procédé pour la détection des décès. Un

comité régional est chargé de faire l’enquête des décès et la discussion des cas. Un

comité national revoit les mêmes dossiers mais de manière confidentielle et assure

théoriquement le suivi des recommandations. [10]

L’Indonésie a mis en place en 1994, un audit relatif à la mortalité maternelle et

périnatale en impliquant les sages-femmes des villages de 03 provinces [24].

L’Égypte, dont le taux de mortalité maternelle a été estimé à 84 décès pour

100000 naissances vivantes en 2000, a mis en place un système national de

surveillance des décès maternels. [5]

D’autre part, il y a peu de données scientifiques sur la mise en pratique des

recommandations émanant des audits (Lord & Littlejohns (1997)). Quelques

auteurs ont exprimé leur souci au sujet du manque de preuves de l'efficacité dans

l'ensemble des audits par rapport à leurs coûts, et ont appelé à un « audit d'audit »

(Maynard (1991)). Appliquer les leçons tirées des expériences des pays

occidentaux pour les pays en développement est difficile vues les contraintes qui

peuvent empêcher une mise en œuvre réussie d'audit [8].


11

La réponse à la question : est ce que les enquêtes confidentielles ont contribué aux

faibles taux actuels de la mortalité maternelle enregistrée au Royaume-Uni? C’est

une question à laquelle il ne sera jamais répondu de façon convaincante. D'autres

pays européens ont nettement atteint des niveaux aussi bas de mortalité maternelle

sans l'aide de telles enquêtes systématiques.

5.3. Historique et expériences du système de santé marocain, en

matière de l’audit des soins. [12, 16, 17]

L’expérience de l’implantation des audits au Maroc est passée par plusieurs étapes

et ce depuis le début du programme de la maternité sans risque au début des

années 1990. L’étape avant 2002 a été caractérisée par la recherche d’un modèle

opérationnel et des outils d’audit de collecte de données et supports d’appréciation

de la qualité de prise en charge des cas audités mais d’une manière non

cohérentes. On cite parmi ces expériences :

Projet néonatal au niveau de la Région Souss Massa Draa (1999)

Dans la région Sous Massa Draa, il y a annuellement 18.690 accouchements dans

les 06 hôpitaux sites de l’étude avec 430 décès néonatals et 750 mort-nés. Le

projet « PAIN» vise deux objectifs: i) La réduction de la mortalité néonatale

précoce dans les services de pédiatrie et les maternités de l'ensemble des hôpitaux

de la région par l’implantation de l'audit néonatal et l'amélioration du processus de

soins et de prise en charge du nouveau- né. ii) La dynamisation du processus de la

régionalisation à travers la gestion de ce projet.

Audit des soins obstétricaux au niveau de 3 maternités hospitalières de la Région Haouz Tensift (1998-2000)*

Il s’agit d’une démarche d’amélioration de la qualité des soins au niveau des

maternités hospitalières menée par une équipe de l’INAS avec le soutien du

FNUAP. L’objectif général du projet est l’évaluation de la faisabilité d’un audit

d’incidents critiques (décès maternels, décès néonataux < 24h et hémorragies de

la délivrance) au niveau de trois maternités hospitalières et son impact sur la

qualité des soins obstétricaux. Les sites choisis étaient : El Kelâa, Essaouira et

Marrakech.

* Guide de l’audit clinique (2005) DHSA, Ministère de la Santé


12

Audit des cas de « Near Miss 2 » au niveau de Tétouan et Sidi Kacem (1998-2000)

Ce projet était inscrit dans le cadre d'une recherche internationale sur la problématique de la morbidité obstétricale maternelle dans les pays en voie de développement, en collaboration avec l'INAS, l'IMT d’Anvers et l'instituto per l'infanzia Trieste. Ces audits des cas «near miss» ont eu pour objectifs de développer et de mettre en œuvre une nouvelle stratégie pour améliorer les soins obstétricaux dans les hôpitaux, en utilisant la recherche des «échappées-belles» comme mécanisme d’évaluation et d’amélioration continue de la qualité.

Un cas de near miss (ou femme sauvée de justesse) est toute femme dont le pronostic vital immédiat a été mis en jeu mais qui a pu survivre grâce à des soins en milieu hospitalier, ou par chance. Les pathologies auditées dans le cadre des « near miss » concernent : la toxémie gravidique sévère et éclampsie, la rupture et pré rupture, le choc hémorragique, l’hystérectomie d’hémostase et CIVD, le choc septique et infection sévère, le coma, l’œdème aigu du poumon, et l’hématome rétro placentaire. [1, 14]

Élaboration par le Ministère de la Santé du Manuel « Standards des Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence » (juillet 2000)*

Appelé communément document bleu, il a renforcé les différents guides d’accouchement qui existaient et qui étaient destinés particulièrement aux personnels des structures de premier niveau (maison d’accouchement et centre de santé).

5.4. Processus de l’audit confidentiel mis en place en 2009 [17]

Au premier semestre 2009, le Ministère de la Santé a mis en place un Plan National pour l’Accélération de la Réduction de la Mortalité Maternelle et Infantile qui s’articule autour de 3 axes stratégiques à savoir : i) La réduction des barrières d’accès aux soins obstétricaux et néonataux, ii) L’amélioration de la qualité de la prise en charge de la grossesse et de l’accouchement ; iii) L’amélioration du pilotage du programme de lutte contre la surmortalité maternelle et infantile, qui parmi ses actions essentiels, il y’a la mise en place d’un système de surveillance des décès maternels et néonatale (Action 91). La méthode d’évaluation des décès maternels retenue est l’enquête confidentielle, qui utilise la méthode d’audit confidentiel pour étudier les décès maternels survenus au niveau des établissements sanitaires.

Avant le lancement de ce système il ya eu la mise en place de différents comités il s’agit de :

* Atelier de consensus sur les audits des soins obstétricaux (2001) Ministère de la Santé, INAS


13

5.4.1. Comité national d’experts sur l’audit confidentiel des décès

maternels et néonatals [17]

Ce comité a été nommé par note ministérielle. Il comprend des membres de droit

(DHSA, DP, INAS), des membres experts des quatre CH et des hôpitaux publics

(gynéco obstétriciens, anesthésistes réanimateurs, néonatologistes) et du réseau

ambulatoire (médecin généraliste et sage-femme), des représentants du Conseil

National de l’Ordre des Médecins et de l’Inspection Générale avec un Secrétariat

du comité siégeant à la DHSA.

Ce comité a pour mission de mettre en place et d’élaborer les outils de l’audit

confidentiel avec la formation des personnels impliqués dans la collecte de

l’information et des auditeurs régionaux, l’audit des dossiers de décès maternels

issues des régions, la création et la gestion d’une base de données des décès

maternels et l’élaboration du rapport annuel des résultats de l’analyse des dossiers

de décès maternels ainsi que la proposition des recommandations nationales.

5.4.2. Comité régional de suivi et d’évaluation des soins

obstétricaux et néonatals [17]

Le comité régional de suivi et d’évaluation des soins obstétricaux et néonatals a

pour attributions le suivi des actions du plan d’action régional, la supervision de

l’organisation de la collecte des données des autopsies verbales et des audits

confidentiels. Il est chargé d’appuyer le comité régional d’audit confidentiel dans

l’analyse des dossiers, la rédaction du rapport annuel, la formulation des

recommandations, l’élaboration et l’exécution du plan d’action destiné à corriger

les dysfonctionnements.

5.4.3. Comité régional de l’audit confidentiel [17]

C’est un comité multidisciplinaire qui est composé de délégués aux provinces et

préfectures de la région, des représentants des médecins gynéco - obstétriciens,

des médecins pédiatres, du personnel anesthésiste réanimateur et des sages

femmes …Ce comité régional a la responsabilité d’analyser les dossiers de décès

maternels, de donner un feedback de leur analyse aux provinces et préfectures, de

mesurer les ratios régionaux de mortalité maternelle et de faire des

recommandations régionales.


14

5.4.4. Lancement de l’enquête confidentielle

Ce lancement s’est fait par la circulaire ministérielle n° 118 du 03/06/2009 qui

stipule les étapes suivantes:

a. Collecte de l’information par audit confidentiel pour les décès maternels

survenus au niveau des établissements sanitaires ;

b. Constitution du « dossier décès maternels » par le médecin chef de SIAAP

secondé par une sage femme en respectant la confidentialité ;

c. Le comité régional de l’audit confidentiel analyse les « dossiers décès

maternels » et valide l’analyse avec le comité régional de suivi et d’évaluation

des soins obstétricaux et néonatals ;

d. Le dossier décès maternels est adressé au comité national d’experts sur l’audit

confidentiel des décès maternels et néonatals ;

e. Le comité régional de l’audit confidentiel élabore deux rapports : un trimestriel

du bilan des activités du système de surveillance des décès maternels et un

autre annuel concernant les résultats de l’analyse des dossiers décès maternels.

5.4.5. Identification des décès maternels dans les formations

sanitaires (figure 1)

Le chef du pôle médical (ou équivalent) procède à la notification de femmes de

15-49 décédées au niveau de tous les services hospitaliers dans « le registre de

notification des décès des femmes 15-49 ans ». Puis, il se réfère au dossier

hospitalier à la recherche d’un décès d’une femme enceinte (ou suspecte de l’être),

si c’est le cas, il informe le MC SIAAP par l’envoi du « formulaire

d’identification de décès maternel ». Le MC SIAAP se charge de la collecte des

informations pour la constitution du « dossier décès maternel pour l’audit

confidentiel». Des entretiens complémentaires avec la famille seront ordonnés

lorsque le décès est survenu moins de 24h après l’admission de la patiente dans

l’établissement de soins, ou si la patiente a été admise au stade de complication

sévère.


15

Figure 1: Processus d’identification des décès maternels [17]

DECES

HOPITAL

A l’ESSB Notification du décès

(Registre)

Notifie de décès

(Registre)

Chef pole médical (Ou équivalent désigné par

Directeur)

Envoi d’une déclaration de décès à

l’ESSB Rechercher Grossesse

associe (Formulaire)

Notification dans le registre des sorties

Déclaration par la famille à l’autorité locale

Billet ou avis de décès remis à la famille

DOMICILE

Ordonne une autopsie verbale

Enquête préliminaire au domicile de la

défunte (Formulaire)

Collecte information pour Audit

Confidentiel

MC SIAAP

Si cause maternelle

Si non

Transmission du formulaire

Si cause maternelle non exclue

Si décès d’une femme 15- 49 ans

ESSB vérifié si le décès est notifié

au niveau de l’Hôpital

Si décès d’une femme 15- 49 ans


16

5.4.6. Circuit de transmission des dossiers de décès maternels

(figure 2)

Le MC du SIAAP vérifie la complétude du dossier, anonymise tous les

documents, formule le diagnostic, inscrit un numéro unique sur chaque document

du dossier (de 1 à n suivi du code de la région). Enfin, il scelle le dossier et

l’envoie « sans garder de copie » au comité régional d’audit confidentiel qui

étudié le dossier et le transmet au comité national d’experts, ce lui là procédera à

son tour à une deuxième analyse du dossier.

5.4.7. Synthèse des composantes de l'intervention « audit

confidentiel »*

Pour cerner et comprendre les principaux facteurs intervenant dans la mise en

œuvre de l’audit confidentiel nous avons fait une synthèse de la description de la

mise en œuvre de cet audit (figure 3).

* Graham & Bell (2000). L’assistance qualifiée à la naissance peut-elle réduire la mortalité maternelle dans les pays en développement ?


17

Figure 2: Circuit de transmission des dossiers de décès maternels et organisation

de l’enquête confidentiel [17]

NIVEAU REGIONAL Comité régional de suivi et

d’évaluation des soins obstétricaux et néonatals

Comité régional de l’audit confidentiel

NIVEAU NATIONAL Comité national d’experts sur l’audit confidentiel des

décès maternels et néonatals

Comité national

Comité régional

Transmission d’une copie des dossiers Rapport d’activité trimestriel régional

Transmission des dossiers sans garder de copie Rapport d’activité trimestriel provincial

Premier diagnostic Anonymisation Validation de la complétude

NIVEAU PROVINCIAL MC SIAAP

Dossiers « Décès Maternel »

Collecte informations

pour la constitution

des dossiers

« Décès maternel « »

Décès à domicile Autopsie verbale

Questionnaire autopsie verbale Copie fiche CPN Copie document

pertinent Dossier registre si a eu

contact avec soins modernes

Décès au niveau structure

de santé Audit Confidentiel

Questionnaire Audit Confidentiel Copie dossier clinique Copie document pertinent entretient famille si décès

< 24 h complication sévère à l’admission

Check-list pour la complétude des dossiers


17

Organisation et fonctionnement de l’audit confidentiel

Identification du cas de décès maternel selon le guide du Ministère de la Santé

Collecte de l’information et constitution du dossier décès maternel pour l’audit confidentiel

Vérification de la complétude dossier décès maternel puis son anonymisation

Transmission du dossier par le M/C SIAAP au comité régional sans garder de copie

Respect du circuit du dossier décès maternel

Réunion du comité régional de l’audit confidentiel qui fait une analyse quantitative et qualitative du dossier décès maternel

Transmission du dossier décès maternel au comité national d’experts sur l’audit confidentiel

Coordination/Collaboration

Ministère Santé / Praticiens universitaires Délégation/ Hôpital/ SIAAP Ministère Santé / Autorités locales :

Ministère de intérieur, BMH, BCH

Figure 3: Composantes de l'intervention ¨ Audit Confidentiel¨ [[88]]

PROCESSUS

Mise en œuvre de l’audit confidentiel

Notification des décès des femmes

âgées de 15-49 ans

Causes des décès

maternels audités au niveau des

établissements sanitaires

Rapport d’activités trimestriel

régional

Rapport d’analyse annuel

Recommandations régionales et

nationales proposées.

Plans d’actions régionaux

d’amélioration

Plan d’action national d’amélioration

Prise en charge appropriée des parturientes.

RÉSULTATS

Politique et environnement politique Législation et règlementation. Engagement du gouvernement Stabilité politique

Système de santé Infrastructure Gestion Equipement /approvisionnement Communication Budget de la santé

Ressources humaines/ professionnels santé Responsabilité Gestion Formation continue Disponibilité Compétence Stabilité Engagement

Supports d’information

Guide des modalités pratiques de mise en place du système de surveillance des décès maternels Registre de notification des décès des femmes 15-

49 ans Formulaire d’identification de décès maternel Questionnaire de l’audit confidentiel Dossier clinique et/ou d’accouchement Dossier décès maternel

Engagement et participation communautaire

INTRANTS

MISE EN ŒUVRE DE L’AUDIT CONFIDENTIEL


19

5.5. Présentation de la Région de Rabat Salé Zemmour Zaër *

5.5.1. Identification et organisation administrative de la Région de

RSZZ

La Région de RSZZ est située sur la côte atlantique au nord ouest du Royaume sur

une façade maritime de 45 Km, elle a été créée par décret n° 2-79-246 du 12 rabia

II 1418 (17 août 1997). Sur le plan administratif, elle est composé de 03

Préfectures (Rabat, Salé, Skhirat-Témara) et de 01 Province (Khemisset).

Figure 4 : Situation de la Région de Rabat Salé Zemmour Zaer

5.5.2. Bassin de desserte

La population totale représente 8% du national (2.648.000 habitants) à

prédominance urbaine (84%) avec une densité kilométrique régionale de 276

habitants/km2.

5.5.3. Données démographiques

Le taux d’accroissement est de 1,8% (1,4 % N), l’indice synthétique de fécondité

est de 2,1 (2,5 % N), la mortalité infantile est de 21,5‰ naissances vivantes (40 %

N), le taux de pauvreté est de 8 % (14,2 % N) et le taux de scolarisation est de

88,3 % (57,3% N).

* Ministère de la Santé, Direction Régionale de la Santé Rabat Salé Zemmour Zaer (2009).

Situation de la Région de RSZZ


20

5.5.4. Couverture Sanitaire par le Secteur Public*

La Région de RSZZ dispose de 122 ESSB dont 48 dans le milieu rural et 74 dans

le milieu urbain. L’offre de soins de santé hospitalière est représentée par 15

hôpitaux d’une capacité de 3156 lits dont 2551 lits du CHIS. Le personnel

médical est composé de 2072 médecins répartis en 463 médecins généralistes et

1609 médecins spécialistes (1280 médecins spécialistes exercent au CHIS) dont

166 gynécologues. Le personnel infirmier est fait de 700 infirmiers polyvalents,

187 sages femmes et 53 anesthésistes...

Parmi les indicateurs de dessert (public et privé), nous citons : un médecin pour

1876 habitants, un gynécologue pour 2561 FMAR et un nombre infirmiers

/10000 habitants de 6.

La prévalence contraceptive est de 20 %, le taux de recrutement en CPN est de

54 %, le taux d’accouchement en milieu surveillé avec CHIS est de 77 % et un

taux de consultation post natale de 82 %.

Concernant la production des établissements de soins de santé au niveau régional

(sans CHIS), nous notons un nombre d’accouchements de 15173 et un nombre

de césariennes de 1020.

* Unité Statistique Délégation Préfectorale de Rabat (2009), Ministère de la Santé.


21

VVII//-- MMÉÉTTHHOODDOOLLOOGGIIEE

Pour atteindre les objectifs assignés à cette étude, la démarche méthodologique

adoptée, consiste en la réalisation de deux étapes :

Dans une première étape : une étude rétrospective « des dossiers décès

maternels » constitués suite aux audits confidentiels effectués au niveau des

structures sanitaires publics de la Région de RSZZ durant l’année 2009. Pour cela

nous avons utilisé une grille de collecte des données et un questionnaire se

rapportant à la mise en œuvre du processus de l’audit confidentiel avec des

questions ouvertes et des questions fermées. Ce questionnaire a visé les

principaux intervenants dans la mise en œuvre du processus à différents niveaux :

préfectoral, régional et central.

Dans une deuxième étape : une étude qualitative de la mise en œuvre du

processus d’audit confidentiel au niveau des structures sanitaires publiques de la

Région de RSZZ. Pour cela, nous avons utilisé une grille d’entretien qui a ciblé

les mêmes gestionnaires impliqués dans la mise en œuvre du processus.

6.1. Type d’étude, période et lieu

Il s’agit d’une « Étude de Cas » qui vise à analyser la mise en œuvre du processus

de l'audit confidentiel au niveau de la Région de Rabat Salé Zemmour Zaër. Cette

évaluation a été effectuée sur une durée de quatre mois de février à mai 2010.

Notre choix s’est porté sur la Région de Rabat Salé Zemmour Zaër pour les

raisons suivantes : La région dessert 8% de la population nationale (2.648.000

habitants) et dispose de 05 maternités hospitalières dont 02 faisant partie du

CHIS. Les naissances attendues sont estimées à 48.755 et les grossesses à risque

dépistées s’élèvent à 5262 cas dont 45,6% sont référées au CHIS.

6.2. Population cible

La population cible est représentée par tous les acteurs et structures à tous les

niveaux, concernées par la mise en œuvre du processus d’audit confidentiel.

Le tableau I, montre la répartition par profil et l’effectif des différents acteurs

concernés par notre étude.


22

PROFIL DES ACTEURS EFFECTIF

Membres du Comité National d’Experts sur l’Audit Confidentiel des Décès Maternels et Néonatals 05

Membres du Comité Régional de l’Audit Confidentiel 10

Directeur Régional 01

Délégués des Préfectures et Provinces de la Région 04

Responsable d’audit confidentiel au niveau du CHIS 02

Médecins chef des SIAAP de la Région 04

Directeurs des CHP de la Région de RSZZ 04

Animatrices PSGA 04

TOTAL 34

Tableau I : Répartition et profil des acteurs concernés par l’étude

6.3. Variables à l’étude

Ces variables à l’étude seront comparées à celles mentionnées dans les modalités

pratiques du guide et celles des expériences internationales (Tunisie, France) en

matière de l’enquête confidentiel et de l’audit confidentiel, il s’agit du:

1. Nombre de décès des femmes 15- 49 ans notifiés ;

2. Délai en jours décès maternels - déclaration aux SIAAP.

3. Délai en jours décès maternels - investigations du médecin chef du SIAAP.

4. Nombre de décès maternels audités;

5. Causes de décès maternels enregistrés;

6. Nombre de réunions du comité régional de l’audit confidentiel et moyenne

des participants par réunion;

7. Nombre de réunions du comité national d’experts sur l’audit confidentiel

des décès maternels et néonatals et moyenne des participants par réunion.


23

6.4. Méthodes de collecte des données

a. Consultation des documents Il s’agit des dossiers décès maternels pour l’audit confidentiel, les dossiers cliniques des parturientes décédées, les registres des décès hospitaliers, les registres de notification des décès des femmes 15-49 ans, les formulaires d’identification de décès maternels. Ces documents seront consultés au niveau des différentes structures impliquées (CHP de la Région de RSZZ, SIAAP de la Région, Direction Régionale de RSZZ, DHSA et le CHIS).

b. Grille de collecte de données quantitatives

Elle sera subdivisée en deux parties à savoir b1.Fonctionnalité du processus de l’audit confidentiel au niveau des

établissements sanitaires publics de la Région (Annexe 6 a)

b2. Fréquences et causes des décès maternels enregistrés et audités au niveau des établissements sanitaires publiques de la Région (Annexe 6 b)

c. Questionnaire sur la mise en œuvre du processus d’audit confidentiel (Annexe 7)

Ce questionnaire a été élaboré en suivant les étapes et les modalités pratiques mentionnées dans le guide élaboré par le Ministère de la Santé et en respectant les profils des gestionnaires impliqués dans la mise en œuvre de l’audit confidentiel. Ce questionnaire renferme des questions fermées et des questions ouvertes.

d. Entretiens (Annexe 8)

Des entretiens ont été réalisées avec les gestionnaires locaux impliqués dans la mise en œuvre de l’audit confidentiel à savoir les Directeurs des CHP de la Région de RSZZ, les Médecins Chef des SIAAP des Préfectures et Provinces de la Région, les Délégués des Préfectures et Provinces de la Région, le Directeur Régional, les Membres du Comité Régional de l’Audit Confidentiel, les Membres du Comité National d’Experts sur l’Audit Confidentiel des Décès Maternels et Néonatals et le Secrétariat du CNEAC à la DHSA.

e. Observation directe

Elle est neutre et participative, s’intéresse à tout le processus au niveau de certaines structures sanitaires et ce depuis l’identification du décès maternel en passant par la constitution du dossier décès maternel pour l’audit confidentiel et sa transmission au comité régional.


24

f. Participation aux réunions du comité régional de l’audit

confidentiel

Ces réunions se déroulent au niveau de la Direction Régionale de RSZZ. Elles

vont nous servi à récolter des données sur le fonctionnement du comité régional

de l’audit confidentiel et sur les étapes et la façon dont se fait l’analyse des

dossiers décès maternel au niveau du comité régional.

6.5. Méthodes d’analyse des données

Les données recueillis à partir de la grille de collecte des données quantitatives et

du questionnaire sur la mise en œuvre du processus d’audit confidentiel, vont

nous servir au calcul des indicateurs de la fonctionnalité du processus de l’audit

confidentiel et de mesurer les fréquences et les causes des décès maternels

enregistrés au niveau des établissements sanitaires publiques de la Région de

RSZZ. Par la suite nous allons exploiter les résultats obtenus en utilisant le tableur

« MS-Excel 2007 » pour produire les graphiques et les histogrammes.

Une analyse qualitative a intéressé les entretiens effectués avec les gestionnaires

impliqués dans la mise en œuvre de l’audit confidentiel ainsi que les réponses aux

questions ouvertes du questionnaire.

6.6. Échéancier de l’étude

Notre travail s’est étalé sur 17 semaines. (Annexe 10)

6.7. Considérations éthiques

Pour mener notre étude nous avons demandé (S/C de la voie hiérarchique)

l’autorisation pour la collecte de données : au Directeur Régional de la Santé à

la Région de RSZZ, aux Délégués des Provinces et Préfectures de la Région de

RSZZ et au Directeur du CHIS.

La règle de confidentialité était respectée tout au long de notre travail.


25

VVIIII//-- RREESSUULLTTAATTSS && DDIISSCCUUSSSSIIOONN

Dans ce chapitre, nous allons rapporter les résultats issus de notre étude suivi

d’une discussion puis d’une comparaison avec les résultats issus des évaluations

des enquêtes confidentiels et audits confidentiels effectués en Tunisie et en

France.

Dans le souci de cerner les différentes étapes, identifier les acteurs et relever les

résultats enregistrés suite à la mise en œuvre de l’audit confidentiel au niveau des

formations sanitaires publiques de la Région, nous avons structuré ce chapitre en

07 sous chapitre à savoir :

Fonctionnement des comités et la mise en place de l’audit confidentiel au

niveau des structures sanitaires de la Région;

Étapes du cycle de l’audit confidentiel au niveau de la Région;

Fonctionnalité du processus de l’audit confidentiel au niveau de la Région;

Fréquences et les causes des décès maternels enregistrés au niveau des

établissements sanitaires de la Région;

Relations entre les différentes structures impliquées dans la mise en œuvre de

l’audit confidentiel;

Initiatives managériales prises par les gestionnaires locaux pour améliorer la

mise en œuvre de l’audit confidentiel;

Analyse SWOT de la mise en œuvre de l’audit confidentiel au niveau de la

Région.

7.1. Fonctionnement des comités et mise en place de l’audit

confidentiel au niveau des structures sanitaires publiques de la

Région

7.1.1. Comité national d’experts sur l’audit confidentiel des

décès maternels et néonatals

Le comité national d’experts sur l’audit confidentiel des décès maternels et

néonatals (CNEAC) est fonctionnel, les outils de l’audit confidentiel ont été

élaborés et testés (élaboration du questionnaire de l’audit confidentiel, formulaire

d’identification du décès maternel, édition et multiplication de supports de

collecte de données). 150 auditeurs provinciaux et régionaux ont été formés à


26

travers 8 sessions de formations en plus de la formation de tous les médecins

chefs de SIAAP. Il y’a eu l’élaboration d’une circulaire sur le lancement de

l’enquête confidentiel des décès maternels, une sur les missions et attributions du

CNEAC et une autre sur la désignation des membres du comité national d’experts

sur l’audit confidentiel des décès maternels et néonatals.

Le CNEAC dispose d’un secrétariat à la DHSA qui assure le suivi du processus de

l’audit confidentiel. D’autre part un registre national pour le suivi des décès

maternels et néonatals a été instauré, avec un suivi périodique de la mise en œuvre

de l’audit confidentiel au niveau Régional. Les données qui parviennent au

secrétariat du CNEAC sont rassemblées au niveau d’une base de données en vue

de leur traitement, mais leur travail se voit ralenti par la lenteur de l’envoi des

rapports trimestriels par le CRAC.

Par ailleurs, vue la contrainte du temps et les fonctions qu’occupent les membres

du CNEAC, ils ont choisi de travailler par petit groupes de 3 à 4, en utilisant les

mails pour la diffusion de l’information et les feed back.

7.1.2. Comité régional de l’audit confidentiel « CRAC » au niveau de la Région

Le CRAC est fonctionnel au niveau de la Région. Il a tenu 03 réunions en 2009

d’une durée moyenne de 30 min chacun. Le nombre moyen de dossiers traités

dans chaque réunion est de 10. Trois rapports trimestriels ont été élaborés et

traités puis adressés au comité national avec envoi de copies aux provinces et

préfectures de la Région. A noter que ces rapports trimestriels se résumaient à une

fiche comprenant le nombre de dossiers traités, les membres présents, le nombre

des audits confidentiels, le nombre d’autopsies verbales, le nombre de dossiers

décès maternels classés « maternels » et le nombre de dossiers décès maternels

classés « non maternels ». Il faut aussi noter que ces rapports sont élaborés et

transmis (par le rapporteur du comité) au comité national sans qu’ils soient

discutés au sein du comité régional. Par ailleurs, le comité régional n’a pas émis

de recommandations régionales comme prévu dans le guide.


27

7.1.3. Mise en place de l’audit confidentiel au niveau des

structures sanitaires publiques de la Région

Le lancement des enquêtes confidentielles sur les décès maternels a été fait par la

circulaire n° 118 du 03/06/2009 suite à laquelle, un ensemble d’actions ont été

prises à savoir la sensibilisation, la formation des médecins chefs des SIAAP et le

développement de la coopération avec le Ministère de l’Intérieur

a. Sensibilisation de personnes impliquées dans le processus

Les délégués ont tenu des réunions de sensibilisation sur le contenu de la

circulaire du lancement des enquêtes confidentielles avec les médecins chefs du

SIAAP, les animatrices de PSGA et les responsables des BMH et des BCH.

b. Formation des médecins chef du SIAAP

Les médecins chefs des SIAAP ont reçu 02 séances de sensibilisation sur l’audit

confidentiel au niveau de l’IFCS de Rabat, puis une seule formation au niveau de

la Direction Régionale et ce en collaboration avec la DHSA.

c. Coopération avec le Ministère de l’Intérieur

Nous avons noté l’existence d’une collaboration avec le Ministère de l’Intérieur

en matière de notification des décès de femmes âgées de 15 et 49 ans et ce à

travers la coordination qui s’est instauré avec les BMH et qui n’était pas prévu

dans le circuit d’identification des décès maternels. Certains délégués ont fait des

écrits de sensibilisation concernant la circulaire du lancement des enquêtes

confidentielles et sur la notification des décès des femmes âgées de 15- 49 ans.

7.1.4. Discussion

Nous avons noté une grande mobilisation de la plupart des responsables. Lors

des entretiens, ces dirigeants ont évoqué des point positifs de l’audit

confidentiel tel que : «… Cela permet de décortiquer les causes de décès

maternels… ». Un autre a dit « …Cela nous permet de connaitre les causes les

plus fréquentes des décès maternels… ». Une minorité ne croit pas en cet audit

confidentiel: «…l’audit confidentiel a une connotation négative, il a crée un

climat de tension et d’inspection… »

Les gestionnaires locaux ont entrepris un ensemble d’actions pour la mise en

place de l’audit confidentiel au niveau des structures sanitaires publiques et ce

conformément à la circulaire du lancement des enquêtes confidentielles.


28

La collaboration avec le Ministère de l’Intérieur en matière de notification des

décès de femmes âgées de 15 et 49 ans existe mais reste à développer en

intégrant le BMH dans le circuit d’identification des décès maternels.

Le comité régional d’audit confidentiel « CRAC » est fonctionnel au niveau de

la Région, il a tenu 03 réunions en 2009, avec autant de rapports trimestriels ,

la moyenne des participants est de 10 par réunion. Le niveau de l’analyse

qualitative de ces rapports trimestriels a été jugé insuffisant par les

responsables. Leur transmission au comité national se fait sans qu’ils soient

discutés au sein du comité régional. D’autre part le comité n’a pas émis de

recommandations spécifiques au contexte régional.

En comparaison avec les résultats de l’évaluation du système de suivi des

décès maternels dans les structures publiques de Tunis de 2004 [18]: le

comité régional de Tunis a tenu en moyenne 7 réunions par an, avec autant de

rapports, la moyenne des participants est de 12 par réunion et il effectue une

évaluation chaque année. La conclusion est que notre CRAC a tenu moins de

réunions que les 04 prévus, donc moins de rapports trimestriels. ceci aura

comme résultats la lenteur dans l’élaboration des recommandations régionales

et par la suite la lenteur dans l’élaboration des recommandations nationales.


29

7.2. Etapes du cycle de l’audit confidentiel au niveau de la Région

7.2.1. Notification des décès des femmes âgées de 15-49 ans et identification des décès maternels

Le secteur privé ne fait pas notification il n’entre donc pas dans le cadre de

notre étude.

La notification des décès des femmes âgées de 15-49 ans est fonctionnelle

dans 75% des établissements hospitaliers publics de la Région de RSZZ (03

CHP parmi les 04 CHP de la région). Il est à noter qu’un CHP de la Région ne

dispose pas de service de maternité. Tous les ESSB de la Région disposent

d’un registre de notification de décès des femmes âgées de 15- 49 ans soit

100% des ESSB. Ce résultat coïncide avec le nombre de décès des femmes

âgées de 15- 49 ans notifiés.

Cette notification se fait par différent profils selon les structures sanitaires

(médecin chef du SIAAP, médecin chef de la maternité hospitalière, animatrice

PSGA, directeur de l’hôpital, administrateur économe…) dans les 24 h en

suivant la voie hiérarchique et non pas ce qui est prévu dans le guide.

Le nombre de décès des femmes âgées de 15- 49 ans attendus est d’environ

500 au niveau de la Région. Vu que le secteur privé ne fait pas de notification

de décès des femmes âgées de 15- 49 ans et que le nombre de décès notifiés

dans les formations sanitaires publiques est de 370 décès de femmes âgées de

15- 49 ans en 2009, nous déduisons qu’il y a eu 74% de notifications. Si nous

excluons le secteur privé, ces résultats corroborent avec les déclarations des

responsables dont une majorité évoque le problème de la non ou la sous

notification des décès des femmes âgées de 15-49 ans par le Ministère de

l’Intérieur. La notification du BMH se fait avec un retard de 4 mois à 5 mois.

Un responsable nous a déclaré lors des entretiens: « … il y a un problème de

sous notification par le Ministère de l’Intérieur, la notification par le BMH se

fait avec des retards … »

En matière de formation en audit confidentiel, seuls les médecins chefs du

SIAAP ont reçu une formation, le reste du personnel chargé de la collecte de

l’information a été sensibilisé. Ceci explique le faite que la majorité de

responsables plaident pour une formation en matière de l’audit confidentiel au

profit des professionnels de santé impliqués dans la PEC des parturientes. Vu


30

ce problème de formation, des responsables ont dit lors des entrevues : « … ce

système est mal compris pat les PS qui sont impliqués directement dans la PEC

des grossesses et des accouchements… ». Un autre responsable a dit «… les

membres du CRAC n’ont pas assistés à la formation des auditeurs… »

En ce qui concerne l’identification des décès maternels, les personnes

désignées pour cette tâche ne se réfèrent pas aux dossiers hospitaliers à la

recherche d’une éventuelle grossesse dans les 12 mois écoulés mais ils se

contentent généralement aux notifications de décès maternels faite par les

services de la réanimation ou de la maternité hospitalière. L’information du

MC SIAAP se fait par la voie hiérarchique.

Concernant la collaboration avec le Ministère de l’Intérieur, les entretiens ont

mis l’accent sur la nécessité de la développer d’avantage. Des responsables ont

déclaré par exemple : «… il y a des problèmes de sous notification des décès

des femmes 15-49 ans par le Ministère de l’Intérieur … », d’autres ont

évoqués «…il y a des problèmes de notification par le BMH des décès des

femmes âgées de 15-49 ans avec parfois des cas de double notification… »

7.2.2. Collecte de l’information pour la constitution du

« dossier d’audit confidentiel» et sa transmission

a. Notification du décès maternel

Elle est faite par différents profils à savoir : directeurs d’hôpitaux, chefs du pôle

SSI, administrateur BAF, chefs de pôles médicaux, techniciens d’hygiène.

b. Remplissage du questionnaire

Le temps moyen que nécessite son remplissage est de 2h30 min et la majorité des

responsables et gestionnaires ont fait des propositions pour revoir sa conception.

Ils ont évoqués les points suivants : la redondance, la mauvaise structuration, par

fois la non pertinence et le mauvais ordonnancement des questions. Pas de

questions socioéconomiques, certaines données concernant la famille sont

impossibles à collecter, pas de questions sur les avortements et les IVG et enfin le

questionnaire ne parle pas des décès maternels tardifs (après 6 mois).

c. Constitution du dossier de l’audit confidentiel

Dans la majorité des cas, la constitution du dossier de l’audit confidentiel se fait

par le médecin chef du SIAAP (03 provinces et préfectures sur 04), dans un cas la


31

constitution du dossier est faite par un médecin généraliste qui a été désigné par le

médecin chef du SIAAP (une préfecture). Une partie non négligeable des

responsables a parlé du problème de l’incomplétude des dossiers médicaux. A

noter qu’une minorité n’utilise pas le formulaire d’identification de décès

maternels, mais elle utilise une grille de récolte propre à la formation sanitaire en

question.

d. Entretien complémentaire avec la famille

Cet entretien (si décès maternel dans < 24h ou si complications sévères à

l’admission) n’a pas été engagé dans la moitié des cas de décès maternel.

e. Délais en rapport avec l’audit confidentiel

Evénements Délais moyens en jours

Décès maternels- Audit confidentiel 20j

Constitution du dossier de l’audit confidentiel 01j

Audit confidentiel-envoie dossier au comité régional 30j

Tableau II : Délais en rapport avec l’audit confidentiel

f. Transmission du « dossiers décès maternel »

Les médecins chefs des SIAAP vérifient la complétude des dossiers avant leurs

transmissions au comité régional à savoir le questionnaire sur les causes et

circonstances du décès, le dossier clinique et/ou d’accouchement, la page du

registre d’admission et de sortie, les investigations demandées, l’entretien

complémentaire avec la famille, l’interview du personnel impliqué dans les soins

et le rapport d’autopsie si l’autopsie a été faite.

7.2.3. Analyse des dossiers de décès maternels et

transmission des rapports trimestriels

Durant l’année 2009, le comité régional de l’audit confidentiel a analysé 24

dossiers de décès maternels (16 cas de décès maternels enregistrés au niveau de

structures hospitalières et 08 cas de décès maternels enregistrés à domicile), pour

cela il a organisé 03 réunions suite aux quels 03 rapports trimestriels ont été

élaboré. La moyenne des participants par réunions est de 10 parmi les 18 formant

le comité régional.


32

Les dossiers de décès maternels sont analysés : une analyse quantitative et

qualitative. Une minorité de responsable lors des entretiens a qualifié cette analyse

comme étant sommaire, lors d’un entretien un responsable a dit : « …c’est une

analyse expéditive, mécanique, qui se fait à l’amiable entre les membres du

comité régionale, veillez à revoir son déroulement… »

Cette analyse aboutie à l’élaboration de rapports trimestriels qui se résument à

une fiche contenant des données quantitatives plus que qualitatives.

Une part non négligeable évoque leurs craintes compte à la déformation de

l’information concernant le décès maternel, pour ne pas connaitre la vraie cause

du décès maternel, lors des entrevues ils citent par exemple les faits suivants :

« … la réunion du comité régional est devenu sorte de constat à l’amiable… », un

autre a dit « … les membres du CRAC sont des professionnels de santé dans des

formations hospitalières qui ont enregistrés des décès maternels et même parfois

c’est eux qui ont assistés la parturiente ayant décédé, ils deviennent juges et

parties prenantes … »

Il n’y a pas de recommandations régionales spécifiques et pas de plan d’action

provincial et donc pas de suivi ou d’évaluation de la mise en œuvre des

recommandations. Ce constat à eu un effet sur les propos de quelques membres du

CRAC qui craignent que leurs recommandations n’aient pas de suite. Des

membres du CRAC ont déclaré lors de l’entretien : « Nous craignons que ces

recommandations restent figées au niveau de ces rapports et n’aient pas de

suite »

Élaboration et transmission des rapports trimestriels

Le CRAC élabore des rapports trimestriels « en faite c’est la responsable des

dossiers de l’audit confidentiel au niveau de la Direction Régionale de la RSZZ et

sans les discutés avec les membres du CRAC » dont une copie est envoyée aux

provinces et préfectures de la Région et la CNEC.


33

7.2.4. Discussion

Pour ce qui est de l’identification du cas de décès maternel : Seuls 03

formations hospitalières (sur les 04 de la région formations, en dehors du CHIS)

disposent d’un registre de notification des décès des femmes 15-49 ans. La

notification se fait dans les 24 h en suivant la voie hiérarchique. En matière de

l’audit confidentiel seuls les médecins chefs du SIAAP ont reçu une formation.

En ce qui concerne la collecte de l’information pour la constitution du

« dossier d’audit confidentiel » : La notification du décès maternel se fait par

différents profils de professionnel de santé alors que la constitution du dossier de

l’audit confidentiel se fait dans la majorité des cas par le médecin chef du SIAAP.

L’entretien complémentaire avec la famille n’a pas été engagé dans la moitié des

cas de décès maternel. Le délai décès maternels- Audit confidentiel est de 20j, la

constitution du dossier de l’audit confidentiel nécessite en moyenne 01j et

l’envoie du dossier au comité régional se dans les 30j suivant. Le temps moyen

que nécessite le remplissage du questionnaire de l’audit confidentiel est de 2h30

min, sa conception doit être revu du fait des remarques suivantes : mauvaise

structuration, redondance, la non pertinence et le mauvais ordonnancement des

questions, pas de questions socioéconomiques, pas de questions sur les

avortements et les interruptions volontaires de grossesses et il n’évoque pas les

décès maternels tardifs (après 6 mois).

Concernant l’analyse des dossiers de décès maternels : Les dossiers de

décès maternels sont analysés (analyse sommaire): une analyse quantitative et

qualitative avec élaboration de rapport d’activités trimestriel. Une copie de ces

rapports est envoyée aux provinces et préfectures de la région et au comité

national d’experts sur l’audit confidentiel des décès maternels et néonatals, avec

des craintes concernant la déformation de l’information concernant le décès

maternel, pour ne pas connaitre la vraie cause du décès maternel. d’autre part les

dossiers incomplets posent problème vu qu’ils sont anonymisés alors que la

province ou la préfecture n’en garde pas de copie.

Il n’ya pas de recommandations régionales spécifiques et pas de plan d’action

provincial et donc pas de suivi ou d’évaluation de la mise en œuvre des

recommandations. Ce constat à eu un effet sur les propos de quelques membres du

CRAC qui craignent que leurs recommandations n’aient pas de suite.


34

En somme, la constitution du dossier de l’audit confidentiel, la vérification de

la complétude du dossier et la transmission du dossier décès maternel respecte les

étapes mentionnées dans le guide. Mais il ya le problème que pose les dossiers

incomplets vu qu’ils sont anonymisés alors que la province ou la préfecture n’en

garde pas de copie.

7.3. Fonctionnalité du processus de l’audit confidentiel au niveau de la

Région

7.3.1. Célérité d’identification et d’investigation des décès maternel

La médiane du délai en jours, entre identification décès maternel et l’audit

confidentiel est de 72j, avec un minimum de 12j et un maximum de 334j.

La médiane du délai en jours, entre la date du décès maternel et la date de la

réunion du comité régional est de 90j, avec un minimum de 47j et un maximum

de 345j.

Le délai moyen en jour, entre date de la réunion du comité régional et date de

la réunion du comité national est de 07j, avec un minimum de 01j et un

maximum de 94j. Le tableau III résume les différents délais enregistrés

Délai identification

décès maternel/ audit confidentiel

Délai décès maternel/ réunion du comité

régional

Délai réunion du comité régional/ réunion du

comité national

Médiane 72 j 90 j 07 j

Délai minimum 12 j 47 j 01 j

Délai maximum 334 j 345 j 94 j

Tableau III : Célérité de la déclaration du décès maternel et de son investigation au niveau des établissements sanitaires publiques de la Région en 2009

7.3.2. Exhaustivité de l’audit confidentiel Tous les décès maternels enregistrés dans les formations sanitaires publiques de la Région ont été audités soit un taux d’exhaustivité de l’audit confidentiel de 100%.

7.3.3. Discussion La notification des décès des femmes âgées de 15-49 ans est fonctionnelle dans

75% des établissements hospitalières publiques de la Région de RSZZ alors que tous les ESSB de la Région disposent d’un registre de notification de décès des femmes âgées de 15- 49 ans, soit 100% des ESSB. Ce résultat coïncide avec le nombre notifiés de décès des femmes âgées de 15- 49 ans (74%).


35

Le taux d’exhaustivité des audits confidentiels est de 100%. Durant l’année 2009, le comité régional d’audit confidentiel a analysé 24

dossiers de décès maternels dont 16 cas de décès maternels enregistrés au niveau de structures hospitalières (tous de causes directes) et 08 cas de décès maternels enregistrés à domicile (autopsies verbales). La médiane du délai en jours, entre la date du décès maternel et la date de la réunion du comité régional est de 90j, avec un minimum de 47j et un maximum de 345j.

En comparaison avec les résultats de l’évaluation du système de suivi des décès maternels dans les structures publiques de Tunis de 2004 [18]: le comité régional de Tunis a analysé 18 dossiers de décès maternels dont 16 été de causes directes et 02 de causes indirectes, la médiane du délai décès maternel/réunion du comité régional était en 2004 de 45j avec un maximum de 117j et un minimum de 18j. Ceci montre que dans le cas du Maroc, les délais sont relativement lents. L’explication de cette lenteur peut être due au fait que le système vient de démarrer et qu’il existe une certaine insuffisance dans la coordination entre la Délégation, le SIAAP, l’Hôpital et le CHIS d’où les retards dans la faisabilité des audits confidentiels. D’autre part, le guide du Ministère de la Santé ne donne pas de date butoir pour la réalisation des audits confidentiels (à l’exception de la période du deuil pour l’autopsie verbale) d’où la nécessité de préciser ces délais dans les prochaines versions.

7.4. Fréquences et causes des décès maternels enregistrés au niveau

des établissements sanitaires publiques de la Région

7.4.1. Répartition des décès maternels audités selon l’âge, la parité et

le lieu de décès

7.4.1.1. Répartition des décès maternels audités selon l’âge

La médiane des âges des décès maternels enregistrés au niveau des

établissements sanitaires publics de la Région est de 32 ans avec un minimum de

20 ans et un maximum de 42 ans. La tranche d’âge 25-34 ans a enregistré 11

décès maternels sur un total de 16 décès maternels intra hospitalier soit 69% des

décès maternels de la Région. Nous déduisons que le risque de décès maternel

varie avec l’âge (Graphique 1).

En comparaison avec les résultats enregistrés en France et selon le rapport du

Comité National d’Experts sur la Mortalité Maternelle (CNEMM) 2001-2006

[22], l’âge moyen des décès maternels pour cette période est de 33,4 ans alors que

42 % des décès concernent des femmes âgées de 35 ans ou plus.


36

7.4.1.2. Répartition des décès maternels audités selon la parité

13 cas de décès maternels sur 16, sont des femmes multipares, soit 81% des décès

enregistrés.

7.4.1.3. Répartition des décès maternels audités selon le lieu de décès

Le processus de l’enquête confidentielle mis en place en 2009, a enregistré 24

décès maternels au niveau de la Région de RSZZ, répartis comme suit : 16 cas de

décès maternels ont été enregistrés en intra hospitalier (pas de cas au niveau des

ESSB) et ont été tous sujet de l’audit confidentiel (100% d’exhaustivité des audits

confidentiels). 08 cas de décès maternels ont été enregistrés à domicile et ont fait

objet d’autopsies verbales. (Graphique 2)


37

Taux de létalité maternelle

Si on considère les 16 décès maternels au niveau des formations sanitaires

publiques et les 2862 complications prise en charge au niveau de la Région

durant l’année 2009, on déduit que le taux de létalité maternelle est de 0,6%.

7.4.2. Décès maternels enregistrés au niveau du CHIS

Sur les 16 décès maternels intra hospitaliers de la région, 11ont été enregistrés

au niveau du CHIS (02 décès maternels au niveau de la maternité les orangers et

09 décès maternels au niveau de la maternité Souissi) alors que les préfectures et

les provinces de la Région ont enregistrés 05 décès (Graphique 3)

Décès maternels enregistrés au niveau du CHIS : Sur les 11 décès maternels

enregistrés au niveau du CHIS de Rabat, 05 décès maternels ont été référés, soit

45% (02 sont référés des provinces et préfectures de la région et 03 cas ont été

référés des provinces et préfectures hors la région). Donc la majorité des décès

maternels de la Région a été enregistré au niveau du CHIS avec 05 décès qui ont

été référés parmi les 11 décès maternels enregistrés au niveau du CHIS. Ce

résultat peut trouver une explication dans les propos d’une majorité de

responsable qui ont évoqué la réticence des professionnels de santé vis-à-vis de

cet audit confidentiel :

Lors d’un entretien un responsable a dit «… les professionnels de santé des

maisons d’accouchement et même des formations hospitalières essayent de se

débarrasser des parturientes par les transferts…». Un autre a évoqué que


38

«…l’audit confidentiel a une connotation négative, il a crée un climat de tension

et d’inspection… »

Le graphique 4 montre la répartition des décès maternels du CHIS selon leurs

provenances.

7.4. 3. Causes des décès maternels audités au niveau de la Région

Sur les 16 décès maternels enregistrés au niveau des établissements sanitaires

publiques de la Région, 07 décès maternels par hémorragie du post partum

et/ou de la délivrance, 03 décès par choc septique, 02 décès par embolie

pulmonaire, 01 décès par embolie amniotique, 01 décès par pré éclampsie, 01

décès par état de choc et 01 décès par arrêt cardio-respiratoire. (Graphique 5)

Tous ces décès enregistrés en intra hospitalier étaient de causes directes soit

100% des décès audités.

La période principale des accidents se situe au dernier trimestre de la grossesse.


39

7.4.4. Évitabilité des décès maternels audités

Les décès maternels "évitables" ont une grande importance dans l’évaluation

de la qualité des services de santé.

Sur les 16 décès maternels enregistrés au niveau des établissements sanitaires,

14 ont été jugés par le comité régional comme étant évitables, 01 probablement

évitable et 01 non évitable. (Graphique 6)

Cependant le comité régional n’a pas précisé dans quelle mesure les

hémorragies qui constituent la part importante des décès maternels ont été

évitables ou non.


40

7.4.5. Classification des décès maternels enregistrés au niveau de la

Région par le comité régional

Sur les 24 décès maternels enregistrés au niveau de la Région de RSZZ, le

comité régional a classé 22 dossiers de décès maternels comme « décès

maternels », 02 dossiers comme « décès maternels non maternels » dont 01 « non

maternel » d’une manière évidente et 01 « non maternel » par manque

d’information. (Graphique 7)

7.4.6. Discussion

Résultats de l’expérience marocaine en audit confidentiel:

16 cas de décès maternels ont tous été enregistrés en intra hospitalier et

ont tous été sujets de l’audit confidentiel (100% d’exhaustivité des audits

confidentiels).

La médiane des âges des décès maternels enregistrés au niveau des

établissements sanitaires publics de la Région est de 32 ans et la tranche

d’âge 25-34 ans a enregistré 11 décès maternels sur un total de 16.

13 cas de décès maternels sur les 16 sont des femmes multipares. Un

effort doit donc être fourni en matière du programme de planification

familiale.

16 cas de décès maternels ont été enregistrés tous en intra hospitalier

avec 100% d’exhaustivité de l’audit confidentiel.

100% de ces décès enregistrés sont de causes obstétricales directes.


41

Concernant les causes de décès maternels, l’hémorragie du post partum

et/ou de la délivrance vient en premier avec 07 cas décès maternels parmi

les 16 décès enregistrés.

Sur les 16 décès maternels enregistrés 14 ont été jugés évitables mais le

comité régional n’a pas précisé dans quelle mesure les hémorragies qui

constituent la part importante des ces décès ont été évitables ou non.

D’autre part, le Comité n’a pas précisé les facteurs en cause (humains,

organisationnel ou matériel) dans la défaillance du système.

L’importance de ces décès "évitables" découle de leur importance dans

l’évaluation de la qualité des services de santé, ce qui nous donne une

première idée sur la qualité des services de santé prodigués aux

parturientes.

Le comité régional a classé 22 dossiers comme « décès maternels » sur

les 24 décès enregistrés au niveau de la Région soit environ 92% des

décès maternels.

Sur les 16 décès maternels intra hospitalier, 11ont été enregistrés au

niveau du CHIS et dont 05 décès maternels ont été référés.

En comparaison avec les résultats de l’évaluation du système de suivi des

décès maternels Tunisien de 2004 [18]: Le système a été fonctionnel dans

69,8 % des structures hospitalières de Tunis avec un taux d’exhaustivité des

enquêtes de 96 %. Les décès maternels sont liés à une cause obstétricale directe

dans 69,8 % des cas et l’hémorragie est la principale cause avec 30,8% des cas.

Ces décès sont évitables dans 75,3 % des cas.

Le graphique 8 montre la répartition des causes des décès maternels enregistrés

au niveau des structures hospitalières de Tunis entre 1999 et 2004.


42

Les résultats enregistrés en France [22] et selon le rapport du Comité

National d’Experts sur la Mortalité Maternelle (CNEMM) 2001-2006 montrent

que l’âge moyen des décès maternels pour cette période est de 33,4 ans alors

que 42 % des décès concernent des femmes âgées de 35 ans ou plus. L’analyse

des décès maternels réalisée par le comité national d’expert, confirme que les

hémorragies obstétricales avec 12 % des décès, représentent la première cause

de décès maternel en France et les causes obstétricales directes dominent avec

73 % des décès maternels.

En conclusion : les résultats enregistrés concordent dans une grande partie

avec les résultats internationaux sur tout pour le cas de la Tunisie.

7.5. Relations entre les différentes structures impliquées dans la mise

en œuvre de l’audit confidentiel

Au terme de notre étude, nous avons pu approcher le circuit effectif de

l’identification des décès maternels adopté par la majorité des formations

sanitaires hospitaliére de la région. il est représenté dans la figure 5.

Pour ce qui est des ESSB, le circuit est identique à celui du guide. (figure 1 )


43

Figure 5 : Relations entre les structures impliquées dans la mise en œuvre de l’audit confidentiel et

le circuit d’identification des décés maternels adopté par les formations hopitaliéres publique de la Région

Si cause maternel

Décés d’une femme de 15-49

ans dans un service de l’hôpital

DELEGUE

PROVINCIAL

DIRECTEUR HOPITAL

M/C SIAAP

Notification du décès

dans le registre de notification

des décès des femmes de 15-49

Par différents profils : M/C pole médical Chef de service de la

maternité Infirmier chef SSI Animatrice PSGA Administrateur BAF Chef de service du

personnel

Par différents profils : M/C SIAAP Animatrice PSGA Médecin généraliste

désigné

Collecte de

l’information pour

l’audit confidentiel

Dossiers « Décès Maternel »

BMH/BCH

Notification de

tous les femmes 15-

49 ans inhumées à

la province ou la

préfecture

Transmission des dossiers

« Décès Maternel »

au CRAC après vérification de

la complétude

Initiative des

gestionnaires

locaux


44

7.6. Initiatives managériales prises par les gestionnaires locaux

Pour améliorer la mise en œuvre de l’audit confidentiel, les responsables locaux

ont entrepris un ensemble de mesures que nous résumons dans les points

suivants :

a. Intégration du BMH et du BCH dans le circuit d’identification des décès des

femmes âgées de 15-49, puisque les deux structures constituent la principale

source des données sur les décès hors de l’hôpital;

b. Instauration d’une coordination entre structures sanitaires de la Région, en

matière de notification des décès maternels;

c. Écrits aux gouverneurs et aux communes pour améliorer la notification des

décès des femmes âgées de 15-49ans;

d. Désignation d’un médecin généraliste pour faire l’audit confidentiel;

e. Développement de la stratégie mobile;

f. Développement d’une coordination avec le CHIS.

7.7. Analyse SWOT de la mise en œuvre de l’audit confidentiel au niveau

de la Région

Sur la base des propos des responsables impliqués dans la mise en œuvre de

l’audit confidentiel, et en tenant compte de notre observation directe, des

questionnaires exploités et des entretiens effectués concernant la mise en œuvre de

ce système au niveau de la Région, nous avons pu relevé les forces, les faiblesses,

les menaces et les opportunités de cette mise en œuvre au niveau des formations

sanitaires publiques de la région. Nous les résumons dans le tableau V :


45

FORCES FAIBLESSES

Appui important du Ministère de la Santé à la mise en œuvre de l’audit confidentiel;

Grande mobilisation des gestionnaires locaux;

Permet de connaitre les vraies causes de décès maternels;

Permet de reconnaitre les défaillances et les lacunes du système;

Ne culpabilise personne; Oriente la formation continue des PS

impliqués dans la PEC des parturientes; Apprécie la qualité de la PEC.

Réticence des professionnels de santé Pas de formation en matière d’audit

confidentiel au profit des professionnels de santé impliqués dans la PEC des parturientes et en faveur des membres du CRAC

Risque de déformation de l’information concernant les vraies causes de décès maternels

Pas ou mauvais archivage des dossiers médicaux

Dossiers décès maternels incomplets sont anonymisés

Insuffisance de la coordination Délégation/SIAAP/ Hôpital

Pas de système d’information pour exploiter les dossiers décès maternels

MENACES OPPORTUNITES

Sous notification des décès des femmes

âgées de 15-49 ans par le Ministère de

l’Intérieur et les retards de notification des

BMH;

Faible implication des autorités locales et

des élus dans le secteur de la santé;

Population de plus en plus exigeante avec

possibilité de poursuites judicaires des

professionnels de santé;

Densité régionale de la population très

élevée.

Pas d’implication du secteur de santé privé

Insuffisance de coordination et de

collaboration le CHIS

Coordination avec le Ministère de l’Intérieur,

les collectivités locales et les BMH/BCH en

matière de notification des décès des femmes

âgées de 15-49 ans;

Apport de l’initiative Nationale pour le

Développement Humain (INDH) dans le

Secteur de la Santé;

Apport des associations et des ONG;

Baisse de la fécondité et de la mortalité

infantile au niveau régional;

Amélioration de l’analphabétisme au niveau

régional.

Tableau IV : Analyse stratégique (FFMO) de la mise en œuvre de l’audit

confidentiel au niveau des formations sanitaires publiques de la Région


46

VVIIIIII//-- LLIIMMIITTEESS DDEE LL’’ÉÉTTUUDDEE

Les limites de notre étude peuvent être résumées dans les points suivants :

Le temps insuffisant alloué à l’étude a constitué une entrave considérable à

notre travail;

La subjectivité qui peut affecter le recueil des données qui été basé sur la

perception des responsables questionnés et interviewés ;

Les difficultés considérables pour accéder à l’information sur tout pour un sujet

sensible tel que la mise en œuvre de l’audit confidentiel ;

Les intérêts et les stratégies des acteurs face à un sujet embarrassant peuvent

être source de réticences et d’entraves à notre étude.

Pour remédier à ces limites, nous avons procédé à multiplier les sources de

l’information et afin d’assurer la validité des données recueillies nous avons tenu

à appliquer les procédures suivantes :

Mettre les acteurs en confiance en leurs expliquant les objectifs de notre

étude.

Minimiser leurs craintes en leurs assurant la confidentialité et l'anonymat

de leurs propos.

Valider avec eux leurs déclarations.


47

IIXX//-- RREECCOOMMMMAANNDDAATTIIOONNSS

Suite aux renseignements recueillis lors de notre étude et en se tenant compte des suggestions émises par les gestionnaires locaux impliqués dans la mise en œuvre de l’audit confidentiel au niveau des formations sanitaires publiques de la Région, nous proposons les recommandations suivantes que nous avons classés en trois rubriques :

a. Recommandations relatives au système

1. Instaurer une coordination régulière et efficace entre la délégation, le SIAAP et l’Hôpital;

2. Former et sensibiliser tous les professionnels impliqués dans le processus de l’audit confidentiel et dans la PEC des parturientes à savoir : les MC des SIAAP, les membres du CRAC, les sages femmes, les gynécologues…. Et ce pour entraîner leur adhésion à cette démarche;

3. Donner des feed back réguliers au niveau régional, national

4. Veiller à assurer un accompagnement du CRAC par le central dans l’analyse quantitative et sur tout qualitative des dossiers.

5. Discuter la possibilité d’analyser certains dossiers hors la Région, pour éliminer le biais de la participation au CRAC de professionnels de santé ayant assistés eux même des parturientes décédés.

6. Veiller à l’élaboration de recommandations régionales spécifiques et d’un plan d’action provincial et en assurer le suivi et l’évaluation.

7. Optimiser et simplifier le questionnaire;

8. Discuter la nécessité de garder une copie du dossier et revoir l’utilité de son anonymation;

9. Fixer des délais précis pour la réalisation des audits confidentiels;

10. Revoir les normes et les standards des PEC des grossesses et accouchements et faire intégrer l’audit clinique dans le circuit de l’audit confidentiel;

11. Entretenir un archivage adéquat des dossiers médicaux;

12. Se doter d’un système d’information capable d’assurer une meilleure exploitation des dossiers de décès maternels;

13. Impliquer le secteur privé et le secteur de service de santé militaire (hôpital militaire).


48

b. Recommandations relatives au CHIS

14. Donner un feedback régulier au CHIS;

15. Ouvrir un dialogue avec les professionnels du CHIS.

c. Recommandations relatives aux partenaires

16. Donner un feedback régulier aux instances qui coordonnent avec le

Ministère de la Santé tel que le Ministère de l’Intérieur et le BMH;

17. Développer la coordination avec le Ministère de l’Intérieur, les autorités

locales et surtout le BMH/BCH;

18. Intégrer le BMH et le BCH dans le circuit d’identification des décès des

femmes âgées de 15-49 ans;

19. Discuter la faisabilité d’autopsies complémentaires par le BMH en cas

de litige ou de doute sur les causes de décès;

20. Impliquer les autres départements;

21. Discuter la pertinence d’avoir un Observatoire National de Décès

Maternels dans un cadre de développement intersectoriel.


49

XX//-- CCOONNCCLLUUSSIIOONN Actuellement, il est admis que l’enquête confidentielle sur les décès maternels au niveau des formations sanitaires dite audit confidentiel dans le cas du Maroc, compte parmi les procédés les plus efficaces pour réduire le nombre de décès maternels puisqu’elle permet de i) déterminer les causes directes et/ou indirectes qui ont conduit aux décès maternels ii) identifier les circonstances de survenue de ces décès et iii) fournir un diagnostic des problèmes au niveau national et énoncer les mesures correctives.

Notre étude a porté sur l’évaluation de la mise en œuvre de l’audit confidentiel au niveau des formations sanitaires publiques de la Région de RSZZ en vue de contribuer à l’amélioration de ce processus au niveau de la Région.

Les résultats ont montré que le processus est fonctionnel dans les 3/4 des structures hospitalières publiques de la Région. Les étapes d’identification des décès maternels et le circuit de l’audit confidentiel respectent dans une grande majorité les modalités pratiques du guide élaboré par le Ministère de la Santé. Le taux d’exhaustivité de l’audit confidentiel est de 100%.

Parmi les points forts du processus nous citons l’appui du Ministère de la Santé, la grande adhésion des gestionnaires locaux et le faite que cet audit confidentiel nous a permis de connaitre les défaillances et les lacunes du système ainsi que les vraies causes des décès maternels. Concernant les points faibles nous notons l’insuffisance de la coordination régulière entre la Délégation/SIAAP/ Hôpital, la réticence des professionnels de santé et l’insuffisance de la formation en matière de l’audit confidentiel au profit des professionnels de santé impliqués dans le processus.

En matière de partenariat, il existe une collaboration avec le Ministère de l’Intérieur qui nécessite d’être maintenue.

Parmi les initiatives importantes prises par les responsables locaux nous citons l’intégration des BMH et des BCH dans le circuit d’identification des décès des femmes âgées de 15-49 ans.

Les recommandations proposées s’articulent sur l’instauration d’une coordination régulière entre Délégation/ SIAAP/ Hôpital, la sensibilisation et la formation des professionnels de santé, et le renforcement de la coopération avec le Ministère de l’Intérieur.

Après avoir effectué cette analyse, il serait important de la compléter par une étude de l’impact de l’audit confidentiel sur la réduction de la mortalité maternelle. Cette étude n’aura d’importance et de valeur qu’en présence d’un système d’information fiable, sensible et crédible en matière de données sur les décès maternels.


50

XXII//-- RREEFFEERREENNCCEESS RRééfféérreenncceess uuttiilliissééeess 1. Baskett, TF, Sternadel J (1998) Maternal intensive care and near-miss

mortality. British journal of obstetrics and gynaecology, 105:981–4.

2. Belghiti Alaoui .A (2008) La réforme de santé au Maroc, pertinence etopportunités, Ministère Santé. http://www.sante.gov.ma/smsm/cmm_web/La_reforme_de_sante_au_Maroc.htm (Consulté le 18/04/2010).

3. Bouvier-Colle, C. Deuneux-Tharaux, et al. Présentation enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles, INSERM, Unité 953.

http://www.alrf.asso.fr/site/obstetrique/part/rapp_sci_cnemm.pdf (Consulté le 21/03/2010).

4. Bouvier-Colle, M. Philibert (2007) Épidémiologie de la mortalité maternelle en France, fréquence et caractéristiques. http://invs.sante.fr/publications/2010/mortalite_maternelle/rapport_mortalite_maternelle_annexe3.pdf (consulté le 12-06-2010).

5. Campbell O et al (2005) National maternal mortality ratio in Egypt halved between 1992-93 and 2000 Bulletin of the World Health Organization, 83:462-71

6. Contandriopoulos A.P, Champagne F et al (2000) L’évaluation dans le domaine de la santé : Concepts et méthodes. Revue d'Épidémiologie et Santé Publique, Vol 48, n°6, pp : 517-539.

7. De Brouwere V (2009) Cours management et évaluation de programmes de santé, IMT, Département de santé publique.

8. De Brouwere V, Tonglet R, et al (2001) Réduire les Risques de la Maternité : Stratégies et Evidence Scientifique. Studies in Health Services Organisation & Policy, 18.

9. De Brouwere V, Tonglet R, et al (1998) Strategies for reducing maternal mortality in developing countries: what can we learn from history of western countries? Tropical Médicine and International Health, 3, 771-782.

10. Dellagi R et al (2008) Évaluation du système de suivi des décès maternels dans les structures publiques de Tunis (1999-2004). La Revue de Santé de la Méditerranée orientale, Vol. 14, N°6.

11. Department of Health. An organization with a memory. Report of an expert group on learning from adverse events in the NHS chaired by the Chief Medical Officer.London, Her Majesty’s Stationary Office, 2000.

12. Ezzitouni D (2006) Mémoire INAS, projet d’implantation d’audit clinique au niveau de la maternité de la maternité de l’hôpital hassan II de Settat. 8ème

cohorte de l’INAS. 13. Haut Commissariat au Plan (2004) Recensement de la population et de

l'habitat, Maroc. 14. INAS (2000) Qualité des soins, audit des décès maternels et des cas sauvés

de justesse (near miss), Ministère de la Santé.


51

15. Institute of Health and Welfare (2001) Report on maternal deaths in Australia, 1994–96. Canberra, Australia, (AIHW cat. N° PER 13).

16. Lferde M (2006) Mémoire INAS, Analyse d’implantation de l’audit clinique dans l’hôpital al hassani à Casablanca. 8ème cohorte de l’INAS.

17. Ministère de la Santé (2009) Guide modalités pratiques de mise en place du système de surveillance des décès maternel.

18. Ministère de la Santé publique/ Direction des Soins de Santé de Base (DSSB) (1996) Résultats de l’enquête nationale sur la mortalité maternelle en Tunisie (1993- 1994) Tunis.

19. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (1999) Reproductive Health Morbidity and mortality weekly reports, 1999, 48(38):849–58.

20. Organisation mondiale de la Santé (2004) Au-delà des nombres, examiner les morts maternelles et les complications pour réduire les décès liés à la grossesse, Genève.

21. Organisation Mondiale de la Santé (2004) Objectifs du Millénaire pour le développement- Indicateurs, Genève.

22. CNEMM (2006) Rapport du Comité national d'experts sur la mortalité maternelle, France.

23. Santé Canada (2004) Rapport spécial sur la mortalité maternelle et la morbidité maternelle grave au Canada - Surveillance accrue : la voie de la prévention. Ottawa, Ministère des Travaux publics et Services gouvernementaux.

http://www.phac-asp.gc.ca/rhs-ssg/srmm-rsmm/index_f.html (Consulté le 18-03-2010).

24. Supratikto G et al (2002) A district-based audit of the causes and circumstances of maternal deaths in South Kalimantan, Indonesia. Bulletin of the World Health Organization, 80(3):228–34.

RRééfféérreenncceess ccoonnssuullttééeess 1. Achibet. N (2006) Mémoire INAS, Évaluation de la place de la maternité

de l’hôpital espagnol au niveau de l’offre de soins de la wilaya de Tétouan. 8ème cohorte de l’INAS.

2. Bendidi .M (1999) Mémoire INAS, Prise en charge des parturientes en soins obstétricaux d’urgence de base au niveau des structures d’accouchement périphériques. CAS de la province de Taza. 5ème cohorte de l’INAS.

3. Ministère Santé, Direction de la Population (2001) Évaluation des ressources, des besoins et monitorage des soins obstétricaux d’urgence au Maroc

4. Moudni A (2001) Mémoire INAS, Analyse du processus d’implantation et de mise en œuvre de l’audit des soins obstétricaux. 5ème cohorte de l’INAS.

5. Moulki R (2004) Mémoire INAS, Analyse d’implantation des observatoires régionaux d’épidémiologie du Maroc. 7ème cohorte de l’INAS.


1

AANNNNEEXXEESS


2

ANNEXE 1 : Circulaire de désignation des membres du comité national d’experts sur l’audit confidentiel des décès maternels et néonatals [17]


3


4

ANNEXE 2 : Circulaire sur les missions et attributions du comité national

d’experts sur l’audit confidentiel des décès maternels et

néonatals [17]


5

ANNEXE 3 : Circulaire sur le lancement de l’enquête confidentiel des décès maternels [17]


6


7

ANNEXE 4 : Circulaire du Ministère de l’Intérieur sur la déclaration obligatoire des décès des femmes âgées de 15-49 ans [17]


8

ANNEXE 5 : Formulaire d’identification du décès maternel [17]

Date de remplissage du formulaire …..……………………

Province/Préfecture …………………….……….

Nom et type de l’établissement sanitaire ………………….……………..…...

Nom de la municipalité /Cercle & Caidat ………………………………………. Nom de la commune urbaine / rurale ………………………………………

1. Identification de la femme décédée Nom …………………………….………..

Prénom ………..……………………………

Age ……………..

Nom du père de la femme ……………………………………………………………………….……………………………. Adresse complète1 ………………..…………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Date de décès …………………………. Lieu de décès : (cochez la case correspondante) A domicile /_/ MA2 /_/ MH3 /_/ Autres /_/ Préciser le nom et le type d’établissement4

…………………………………………………….

2. Circonstances du décès de la femme (cochez la case correspondante) La défunte était elle suivie pour une maladie particulière Oui /_/ Non /_/ Si oui, précisez ……………………………………………………………………………………………………………………… Prenait- elle un traitement particulier? Oui /__/ Non /__/ Si oui, précisez ……………………………………………………………………………………………………………………… 1 Pour le milieu rural : précisez les noms de la localité, douar

Pour le milieu urbain : précisez le nom du quartier, rue, avenue, n° du domicile (Immeuble, Maison, Appartement, Villa) 2 Maison d’accouchement 3 Maternité hospitalière 4 Exemple : Clinique privée, service hospitalier (Médecine, réanimation…)

FORMULAIRE D’IDENTIFICATION DU DECES MATERNEL (A remplir soigneusement par le professionnel de santé)


9

Savez vous de quoi est –elle décédée Oui /__/ Non /__/ Si oui, notez la cause déclarée ……………………………………………………………………………….………………. Etait- elle enceinte ? oui /_/ non/_/ Si oui, est –elle décédée : Pendant la grossesse /__/ Durant le 1er trimestre de la grossesse /__/ Durant le 2ème trimestre de la grossesse /__/ Durant le 3ème trimestre de la grossesse /__/ Pendant l’accouchement /__/ Préciser le lieu d’accouchement ………………..

………………………… Après l’accouchement Durant les 1ère 48h /___/ Entre le 2ème jour et le 10ème jour /__/ Entre le 10ème jour et le 42ème jour /__/

Préciser le lieu d’accouchement …………………………….…… 3. Cause de décès identifiée par l’enquêteur (cochez la case correspondante)

Maternelle /__/ Non maternelle /__/ Non identifiée /__/

Observations ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Signature


10

ANNEXE 6 : Grilles de recueil des données quantitatives de l’audit confidentiel

aa.. GGrriillllee ddee ffoonnccttiioonnnneemmeenntt ddee ll’’aauuddiitt ccoonnffiiddeennttiieell

Fonctionnement de l’audit confidentiel (1)

Numéro Décès

Age ans Parité Date

entrée Date décès maternel Lieu décès

Issue accouchement

Date identification décès maternel

Date audit confidentiel

Date réception dossier par le comité régional de l’audit confidentiel


Numéro Décès

Date réunion comité régional Nombre de participants à la réunion

du comité régional Délai décès maternel/

Audit confidentiel Nombre décès

maternels audités Évitabilité décès

maternel


Numéro Décès

Date réunion comité national

Délai réunion du comité régional/ réunion du comité national

Date réception dossier par le comité national

Délai décès maternels- Audit confidentiel CIM 10


11

bb.. GGrriillllee ddeess ffrrééqquueenncceess eett ccaauusseess ddeess ddééccèèss mmaatteerrnneellss aauuddiittééss aauu nniivveeaauu ddeess

ffoorrmmaattiioonnss ssaanniittaaiirreess ppuubblliiqquueess ddee llaa RRééggiioonn

Fréquences, causes et lieu des décès maternels audités au niveau de la Région en 2009

Décès hôpital Décès Maison Accouchement Décès Domicile %

Causes obstétricales

Causes directes Hémorragies post partum et/ ou de la délivrance

Choc septique

Embolie pulmonaire

Pré éclampsie

État de choc

Autres

Causes indirectes

Causes cardiaques

Cancer

Asthme

Diabète

Cirrhose

Autres

Causes non obstétricales

TOTAL


12

ANNEXE 7 : Questionnaire sur la mise en œuvre du processus de l’audit confidentiel au niveau des formations sanitaires de la Région

Ce questionnaire est anonyme, il entre dans le cadre d’un mémoire de fin d’études pour l’obtention du diplôme de maîtrise en administration sanitaire et santé publique et qui s’intitule : Évaluation de la Mise en Œuvre du Processus d'Audit Confidentiel des Décès Maternels « Cas de la Région de Rabat Salé Zemmour Zaër ». Il s’adresse aux gestionnaires impliqués dans la mise en œuvre de l’audit confidentiel au niveau de la Région. Nous vous prions de bien vouloir le remplir pour nous permettre de recueillir les informations indispensables à notre étude.

Merci pour votre aimable collaboration.

1. Membres du comité national d’experts sur l’audit confidentiel des décès maternels et néonatals 1.1. Organisation générale du processus d’audit confidentiel

1.1.1. Opérationnalisation des recommandations de la commission nationale de la

réduction de la mortalité maternelle et néonatale « CNEAC »

Q1- Y’a-t-il une déclaration obligatoire de tous les décès de femmes entre 15 et 49 ans ?

OUI NON

Si NON pourquoi ?…………………………………………………………………………

Q2- Y’a-t-il un registre national auprès de la commission nationale pour le suivi des décès

maternels et néonatals ?

OUI NON

Si NON

pourquoi ?.......................................................................................................................

Q3- Y’a-t-il une supervision régulière et un suivi périodique par la commission nationale de la

mise en œuvre de l’audit confidentiel des décès maternels ?

OUI NON

Si NON pourquoi ?.................................................................................................................

1.1.2. Fonctionnement du comité national d’experts sur l’audit confidentiel des

décès maternels et néonatals. « CNEAC »

Q4- Les outils de l’audit confidentiels ont été t'ils élaborés et testés ?

OUI NON

Q5- Est-ce que les auditeurs provinciaux et régionaux ont été formés ?

OUI NON

Q6- Est-ce que les régions sont appuyées dans l’analyse des dossiers et l’élaboration des rapports

mensuels ?

OUI NON

Q7- Le CNEAC tient-il des réunions trimestrielles ?

OUI NON

Q8- Est-ce qu’un suivi du processus d’audit confidentiel est assuré ?

OUI NON


13

1.2. Déroulement du cycle de l’audit confidentiel

1.2.1. Analyse des dossiers de décès maternels, élaborations de rapports et de

recommandations

Q9- Est-ce que les données des dossiers décès maternels adressés par les régions sont

informatisées et mis à jour?

OUI NON

Q10- Est-ce que les décès maternels survenus dans l’année fond l’objet d’une analyse ?

OUI NON

Q11- Est-ce qu’il y’a des recommandations nationales qui sont élaborées et diffusées au niveau

national?

OUI NON

Q12- Y’a-t-il un plan d’action national d’amélioration ?

OUI NON

Q13- Y’a-t-il un suivi et une évaluation de la mise en œuvre des recommandations ?

OUI NON

2. Membres du comité régional d’audit confidentiel

2.1. Organisation générale du processus d’audit confidentiel

2.1.1. Fonctionnement du comité régional d’audit confidentiel « CRAC »

Q14- Y’a-t-il un comité régional de suivi et d’évaluation des soins obstétricaux et néonatals ?

OUI NON

Si OUI, quel est le nombre des membres de ce comité ?

Q15- Est-ce que le CRAC tient des réunions trimestrielles pour étudier et analyser les dossiers?

OUI NON

Si OUI quand ?.......................................................................................................................

Si NON pourquoi ? …………………………………………………………………………

Q16- Combien de dossiers sont audités par réunions ?

Q17- Quel est le temps nécessaire pour traiter un seul dossier ?

Q18- Nombre des réunions tenues en 2009 :

Q19- Dates des réunions tenues en 2009 :

Q20- Le CRAC élabore t’il des rapports trimestriels qui sont adressés au comité national

d’experts?

OUI NON

Q21- Le CRAC donne t’il un feedback de son analyse des dossiers aux provinces et préfectures ?

OUI NON

Si NON pourquoi ? …………………………………………………………………………

Q22- Le CRAC fait t’il des recommandations spécifiques au contexte régional.

OUI NON

Q23- Est ce que le comité régional de suivi et d’évaluation des soins obstétricaux et néonatals (s’il

existe) appui t’il le CRAC dans l’analyse des dossiers, la rédaction du rapport annuel, la

formulation des recommandations, l’élaboration et l’exécution du plan d’action ?

OUI NON

Min


14


2.2.1. Analyse des dossiers de décès maternels, élaborations de rapports et de

recommandations

Q24- Est-ce que les dossiers de décès maternels sont analysés : une analyse quantitative et

qualitative ?

OUI NON

Q25- Y’a-t-il élaboration puis envoi d’un rapport d’activités trimestriel au comité national

d’experts?

OUI NON

Q26- Y’a-t-il élaboration d’un rapport d’analyse annuel?

OUI NON

Si OUI, est ce qu’il est transmis aux délégations provinciales?

OUI NON

Si OUI, est ce qu’il est transmis et au comité national d’experts ?

OUI NON

Q27- Est-ce que les recommandations régionales sont traduites en un plan d’action provincial?

OUI NON

Q28- Y’a-t-il un suivi et une évaluation de la mise en œuvre des recommandations ?

OUI NON

3. Coordonnateur régional et délégués des provinces et préfectures médicales

3.1. Organisation générale du processus d’audit confidentiel

3.1.1. Mise en place de l’audit confidentiel au niveau des structures sanitaires

Q29- Est-ce qu’il y’a des actions qui ont été entreprises à votre niveau pour la mise en œuvre du

circulaire n° 118 du 03/06/2009 concernant le lancement des enquêtes confidentielles sur

les décès maternels ?

OUI NON

Q30- Est-ce que le personnel chargé de la collecte d’information a été formé?

OUI NON

Q31- Est-ce que le comité provincial d’audit des décès maternels et périnatals a été mis en place ?

OUI NON

Q32- Y’a-t-il un comité régional de monitorage, de suivi et d’évaluation des soins obstétricaux et

néonatals ?

OUI NON

Q33- Y’a-t-il une collaboration avec le Ministère de l’Intérieur en matière de notification des

décès de femmes entre 15 et 49?

OUI NON


15

4. Directeurs des hôpitaux 4.1. Déroulement du cycle de l’audit confidentiel

4.1.1. Identification du cas de décès maternel Q34- Est-ce qu’il y’a des actions qui ont été entreprises à votre niveau pour la mise en œuvre du

circulaire n° 118 du 03/06/2009 concernant le lancement des enquêtes confidentielles sur les décès maternels ?

OUI NON Si OUI les quelles ? ……………………………………………………………………… Q35- Est-ce que le personnel chargé de la collecte d’information a été formé?

OUI NON Q36- Est-ce qu’il y’a un registre de notification des décès des femmes 15-49 ans ?

OUI NON Q37- Qui est fait la notification des décès des femmes 15-49 ans au niveau de l’hôpital?

Médecin chefs du pole médical Autre responsable

Q38- Y’a-t-il une collaboration avec le Ministère de l’Intérieur en matière de notification des décès de femmes entre 15 et 49?

OUI NON La collaboration du BCH est :

Importante Moyenne Insuffisante

5. Médecins chefs du pole médical ou responsable désigné pour identifier les cas de décès maternel au niveau de l’hôpital 5.1. Déroulement du cycle de l’audit confidentiel

5.1.1. Identification de cas de décès maternel Q39- Qui fait l’identification du cas de décès maternel au niveau de l’hôpital?

Médecin chefs du pole médical Autre responsable Q40- Quel est le délai décès maternels - déclaration au SIAAP? Q41- Est-ce que l’identification du cas de décès maternel respecte les étapes suivantes :

1. Examen journalier du registre des décès à la recherche de femmes de 15-49 décédées au niveau de tous les services hospitaliers OUI NON

2. Notification de ces décès dans le registre de notification des décès des femmes âgées 15-49 ans : OUI NON

3. Recherche d’une éventuelle grossesse dans les 12 mois écoulés en se référant au dossier hospitalier

OUI NON 4. Information du MC SIAAP par l’envoi du formulaire d’identification de décès maternel

lorsqu’un décès d’une femme enceinte (ou suspecte de l’être) est identifié. OUI NON

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6. Médecins chefs du SIAAP


6.1.1. Collecte de l’information pour la constitution du « dossier d’audit confidentiel»

Q42- Quelle est le nombre de décès des femmes 15 – 49 ans notifié?

Q43- Quelle est le nombre de décès des femmes 15 – 49 ans attendu?

Q44- Quelle est le nombre de décès maternel enregistré en 2009?

Q45- Quelle définition du décès maternel est utilisée pour définir le décès maternel?

CIM 10 CIM 9

Q46- Par qui la notification du décès maternel est faite?

Délégué Directeur hôpital Médecin chef pole médical BCH Autre

Q47- Par qui se fait la constitution du dossier de l’audit confidentiel?

M/C du SIAAP SF Autre

Q48- Est-ce se la vérification de la complétude du dossier est faite?

OUI NON

Q49- Si un dossier n’est pas complet, est ce qu’il est envoyé au comité régional?

OUI NON

Q50- Est-ce qu’un entretient complémentaire avec la famille est engagée s’il y’a un décès maternel

dans < 24h ou si complications sévères à l’admission?

OUI NON

Q51- Est-ce que la transmission du dossier décès maternel respecte les étapes suivantes :

a. Le MC SIAAP vérifie la complétude du dossier décès maternel pour l’audit confidentiel

(check-list complet)

OUI NON

b. Quand le dossier est complet, le MC SIAAP anonymes tous les documents du dossier

OUI NON

c. Résume le cas et formule son diagnostic

OUI NON

d. Inscrit un numéro unique sur chaque document du dossier suivi du code de la région

OUI NON

e. Enfin, scelle le dossier et l’envoie, sans garder de copie, au comité régional

OUI NON

Q52- Quel est le délai décès maternels – Audit confidentiel?

Q53- Tout les décès maternels enregistrés au niveau des établissements sanitaires en 2009 ont t’ils

été audités?

OUI NON

Q54- Quel est le temps que nécessite la constitution du dossier de l’audit confidentiel?....................

Q55- Quel est le temps que nécessite le remplissage du questionnaire de l’AC? …………………

Q56- Est-ce qu’on doit revoir ce questionnaire de l’audit confidentiel?

OUI NON

Q57- Quel est le délai audit confidentiel – envoie dossier au comité régional? ……………………..

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ANNEXE 8 : Grille d’entretien

Cette grille d’entretien s’adresse aux gestionnaires impliqués dans la mise en

œuvre de l’audit confidentiel au niveau de la Région.

Lors de nos entretiens nous avons tenu à mettre les acteurs en confiance en leurs

expliquant les objectifs de l’étude et de l’entretien, à mminimiser leurs craintes en

leurs assurant la confidentialité et l'anonymat et à valider avec eux leurs

déclarations.

1. Questions destinées aux Membres du comité national d’experts sur l’audit

confidentiel des décès maternels et néonatals

Q1. Est-ce qu’il y’a eu opérationnalisation des recommandations de la commission nationale de la

réduction de la mortalité maternelle et néonatale « CNEAC » ? Si oui comment ?

Q2. Comment se fait le fonctionnement du comité national d’experts sur l’audit confidentiel des

décès maternels et néonatals. « CNEAC » ?

Q3. Comment se fait l’analyse des dossiers de décès maternels et l’élaborations des rapports et de

recommandations ?

Q4. Selon vous, quelles sont les points forts de la mise en ouvre de cet audit confidentiel ?

Q5. Selon vous, quelles sont les contraintes à la mise en ouvre de cet audit confidentiel ?

Q7. Selon vous, quelles sont les recommandations pour améliorer la mise en ouvre de cet audit

confidentiel ?

Q8. Selon vous, quelles sont les initiatives prises à votre niveau pour faciliter la mise en ouvre de

cet audit confidentiel ?

2. Questions destinées aux membres du comité régional d’audit confidentiel Q9. Comment se fait le fonctionnement du comité régional d’audit confidentiel « CRAC » ?

Q10. Selon vous, est ce que le comité régional de suivi et d’évaluation des soins obstétricaux et

néonatals (s’il existe) appui t’il le CRAC dans ses activités ?

Q11. Comment se fait l’analyse des dossiers de décès maternels ?

Q12. Y’a-t-il élaboration de rapports trimestriels et des recommandations régionales ?

Q13. Est-ce que les recommandations régionales sont traduites en un plan d’action provincial?

Q14.Y’a-t-il un suivi et une évaluation de la mise en œuvre des recommandations ? Si oui

comment ?




confidentiel ?




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3. Questions destinées au coordonnateur régional et aux délégués des

provinces et préfectures médicales

Q19. Quelles sont les actions qui ont été entreprises à votre niveau pour la mise en œuvre du

circulaire n° 118 du 03/06/2009 concernant le lancement des enquêtes confidentielles sur les

décès maternels ?

Q20. Y’a-t-il une collaboration avec le Ministère de l’Intérieur en matière de notification des

décès de femmes entre 15 et 49? si oui comment elle se fait?




confidentiel ?



4. Questions destinées aux directeurs des hôpitaux Q25. Quelles sont les actions qui ont été entreprises à votre niveau pour la mise en œuvre du

circulaire n° 118 du 03/06/2009 concernant le lancement des enquêtes confidentielles sur les

décès maternels ?

Q26. Comment se fait la notification des décès des femmes 15-49 ans au niveau de l’hôpital ?

Q27. Est-ce que le personnel chargé de la collecte d’information a été formé?

Q28. Y’a-t-il une collaboration avec le Ministère de l’Intérieur en matière de notification des

décès de femmes entre 15 et 49? Si oui comment elle se fait?




confidentiel ?



5. Questions destinées aux médecins chefs du pole médical ou responsable

désigné pour identifier les cas de décès maternel au niveau de l’hôpital Q33. Comment se fait l’identification de cas de décès maternel au niveau de l’hôpital ?

Q34. A qui se fait la notification si identification du cas de décès maternel ?




confidentiel ?




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6. Questions destinées aux médecins chefs des SIAAP

Q39. Comment se fait la collecte de l’information pour la constitution du « dossier d’audit

confidentiel» ?

Q40. Quelle est le nombre attendu et le nombre notifié de décès des femmes 15 – 49 ans ?

Q41. Quelle est le nombre de décès maternel enregistré en 2009 ?

Q42. Est-ce qu’un entretient complémentaire avec la famille est engagée s’il y’a un décès maternel

dans < 24h ou si complications sévères à l’admission? Si non pourquoi ?

Q43. Est-ce que la transmission du dossier décès maternel respecte les étapes du guide? Si non

pourquoi ?

Q44. Quel est le temps que nécessite la constitution du dossier de l’audit confidentiel ?

Q45. Quel est le temps que nécessite le remplissage du questionnaire de l’audit confidentiel ?

Q46. Comment trouvez-vous le questionnaire de l’audit confidentiel ?




confidentiel ?




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ANNEXE 10 : Échéancier de l’étude

ACTIVITES Février Mars Avril Mai Juin

S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2

État des connaissances + + + + + + + + + + + + + + + + +

Collecte des données quantitatives + +

Collecte des données du questionnaire et les entretiens sur l’audit confidentiel + + +

Analyse des résultats + + +

Synthèse + + +

Rédaction + +

Documents

Évaluation de la Mise en Œuvre de l'Audit Confidentiel …fulltext.bdsp.ehesp.fr/Inas/Memoires/massp/mss/2010/8064.pdf · Pour le Ministère de la Santé au Maroc, la réduction