RROOYYAAUUMMEE DDUU MMAARROOCC MMIINNIISSTTEERREE DDEE LLAA SSAANNTTEE

IINNSSTTIITTUUTT NNAATTIIOONNAALL DD’’AADDMMIINNIISSTTRRAATTIIOONN SSAANNIITTAAIIRREE

Centre collaborateur de l’OMS

CCyyccllee ddee MMaassttèèrree eenn AAddmmiinniissttrraattiioonn SSaanniittaaiirree eett SSaannttéé PPuubblliiqquuee

FFiilliièèrree MMaannaaggeemmeenntt ddeess SSeerrvviicceess ddee SSaannttéé

PPrroommoottiioonn ((22000088--22001100))

MMéémmooiirree ddee ffiinn dd’’ééttuuddeess ééllaabboorréé ppaarr :: DDrr.. YYoouunneess KKAARRAAMM

JJuuiilllleett 22001100

LLaa pprraattiiqquuee ddee ll’’éédduuccaattiioonn tthhéérraappeeuuttiiqquuee ddeess ppaattiieennttss ddiiaabbééttiiqquueess ppaarr lleess mmééddeecciinnss

ggéénnéérraalliisstteess ddeess EESSSSBB ::

CCaass ddee llaa ddééllééggaattiioonn ddee SSaalléé

I

Résumé Les maladies non transmissibles représentent, pour les années avenir, le plus grand défi de

santé publique pour notre pays. La charge qu’elles représentent pour la santé des individus et

le système de santé s’alourdit constamment, et menacent le développement économique et

social. Le diabète est la première maladie non transmissible reconnue par les Nations Unies

comme une menace pour la santé mondiale .C’est une maladie chronique invalidante et

coûteuse qui s’accompagne de sérieuses complications et fait courir de graves risques aux

familles, aux Etats membres et au monde entier. L’OMS l’a décrite comme une - épidémie

mondiale –

Ces maladies nécessitent un suivi médical et un changement dans les habitudes de vie.

Dans le plan d’action 2008-2012 du Ministère de la Santé, le programme national de lutte

contre le diabète est basé sur la prévention avec la perspective d’élaborer un programme

d’éducation des patients diabétiques. En effet, l’éducation thérapeutique est un volet

fondamental dans la prise en charge du diabète, sa pratique par les médecins généralistes de

première ligne a donner des résultats satisfaisantes.

Au Maroc, et en l’absence de programme national d’éducation thérapeutique, les médecins

généralistes assurant le suivi des patients diabétiques au niveau des ESSB, se trouvent

confrontés à pratiquer une éducation thérapeutique non structuré, et parfois non-conforme aux

critères de qualité reconnus à l’échelle mondiale.

Dans ce travail on a tenté de faire une description de cette pratique par les médecins

généralistes exerçants dans les ESSB au niveau de la délégation préfectorale de Salé. Et pour

cela, on a suivi une démarche qualitative et quantitative pour collecter les données dont

l’analyse nous a servi pour tracer les grandes lignes et les principales caractéristiques de la

pratique de l’éducation thérapeutique des patients diabétiques par les médecins généralistes

des ESSB.

Les recommandations proposées sont faites à la base des résultats du travail sur le terrain,

ainsi que sur les données de la littérature en matière d’éducation thérapeutique.

Mots clés :

Education thérapeutique – Diabète – Médecin généraliste – Première ligne.

II

Signes conventionnels et abréviations - CDP : Centre de Diagnostic Polyvalent.

- CDTMR : Centre de Dépistage de la Tuberculose et des Maladies Respiratoire.

- CHU : Centre Hospitalier Universitaire.

- CS : Centre de Santé.

- CSC : Centre de Santé Communal.

- CSCA : Centre de Santé Communal avec module d’Accouchement.

- CSU : Centre de Santé Urbain.

- CSUA : Centre de Santé Urbain avec module d’Accouchement.

- DELM : Direction de l’Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies.

- DNID : Diabète Non Insulinodépendant.

- DID : Diabète Insulinodépendant.

- DR : Dispensaire Rural.

- ESSB : Etablissement des Soins de Santé de Base.

- ETP : éducation thérapeutique du patient.

- HTA : Hypertension Artérielle.

- MG : Médecin Généraliste.

- OMS : Organisation Mondiale de la Santé.

- ONG : Organismes Non Gouvernementales.

- PEC : Prise en charge.

- PNLCD : Programme National de Lutte Contre le Diabète.

- RSZZ : Rabat-Salé-Zemmour-Zaïre.

- S R : Sans Réponse.

III

Liste des tableaux Tableau 1 : Répartition des ESSB à la préfecture de Salé.

Tableau 2 : Répartition des structures d’appui au niveau de la préfecture de Salé.

Tableau 3 : Répartition de l’offre de soins du secteur privé.

Tableau 4 : Répartition du personnel et des malades diabétiques par CS.

Tableau 5 : Taux de repense.

Tableau 6 : Répartition des médecins selon le Type de malades vus en consultations.

Tableau 7 : Degré d’importance de l’éducation thérapeutique selon les médecins.

Tableau 8 : Contenu de L’éducation thérapeutique selon les médecins.

Tableau 9 : Objectifs de L’éducation thérapeutique selon les médecins.

Tableau 10: Le mode le plus approprié de L’éducation thérapeutique selon les médecins.

Tableau 11: Le mode le plus approprié de L’éducation thérapeutique selon les médecins.

Tableau 12 : La pratique de l’éducation thérapeutique selon la démarche éducative par les médecins.

Tableau 13 : Les outils de l’éducation thérapeutique utilisés par les médecins.

Tableau 14 : Moyens d’évaluation des patients utilisés par les médecins.

Tableau 15 : Nature de difficultés rencontrées par les médecins lors de la pratique de l’éducation thérapeutique:

Tableau 16 : Suggestions des médecins pour l’amélioration de la pratique de l’éducation thérapeutique des patients diabétiques.

IV

Liste des figures et graphiques

Figure 1 : Le Cadre des soins novateurs pour les affections chroniques.

Liste des figures:

Figure 2 : Un cadre analytique pour des interventions d’éducation à l’autogestion

du diabète.

Figure 3 : Carte Sanitaire de la préfecture de salé.

Figure 4 : la démarche éducative.

Figure 5 : Modèle des différents intervenants dans la pratique de l’éducation

thérapeutique des patients diabétiques au Maroc.

Graphique 1: Répartition des médecins selon le sexe.

Liste des graphiques:

Graphique 2 : Répartition des médecins selon la tranche d’âge.

Graphique 3 : Répartition des médecins selon l’ancienneté.

Liste des annexes

Annexe 1 : Outils de collecte des données.

Annexe 2 : Supports éducatifs utilisés par les médecins.

Annexe 3 : Détails des résultats quantitatifs.

V

Sommaire

Introduction …………………………….………………………………1

Problématique et objectifs de l’étude…………….....………..4

Première partie : état des connaissances……….……….….…7

A. Les maladies chroniques……………………………………..………8

B. Le diabète…………………………………………………….………10

C. Rôle du médecin généraliste de première ligne dans la prise en

charge du diabète………………………………………………....…12

D. L’éducation thérapeutique …………………………………………13

1. Définition de l’éducation thérapeutique………………………..………13

2. Cadre d’analyse……………………………………………..….………14

3. Quelques concepts relatifs à l’éducation thérapeutique……………...…16

4. La démarche éducative………………………………………………………17

Deuxième partie : Matériel et méthode……………………………………..…21

A. Présentation du site de l’étude :……………………………..……….…22

B. Cadre conceptuel et Modèle de l’étude :…………………..…….……29

C. Méthodologie de recherche :………………………………….….…31

1. Type de l’étude - Lieu et durée de l’étude…………………....….31

2. Population cible-échantillonnage ………………….….…………31

3. Méthodes de collecte des données………………….…….………31

4. Méthode d’analyse des données………………………………… 32

5. L’échéancier de l’étude…………………………………..………32

6. Les considérations éthiques……………………………….………32

7. Les limites de l’étude………………………………………..……33

Troisième partie : les résultats……………………………………34

A. Résultats qualitatifs…………………………………………….…….35

B. Résultats quantitatifs…………………………………………...……36

VI

1. Taux de réponse....................................................................36

2. Caractéristiques générales de l’échantillon de l’étude…………37

3. La pratique de l’éducation thérapeutique par l’échantillon de

l’étude………………………………………………………… ….41

4. Les difficultés……………………………………………..… ……47

5. Les suggestions………………………………………………… …48

6. Résultats des croisements……………………………………..……49

Discussion……………………………..………… … ………… ……...…50

Recommandations………………………………… … … ……...……51 Conclusion…………………………………………………… …………53

Références…………………………………………………………. ……54

Annexes…………………………………………………………… …..…56

Annexe 1 : Outils de collecte des données…………………… …….56

Annexe 2 : Supports éducatifs utilisés par les médecins……… ….…66

Annexe 3 : Détails des résultats quantitatifs……………………………………70

1

INTRODUCTION : En 2005, les maladies non transmissibles ont causé 60 % de l’ensemble des décès dans

le monde, dont 80 % dans les pays à revenu faible ou intermédiaire et ces chiffres

devraient encore augmenter de 17 % au cours des dix prochaines années [1]. Cette

charge de plus en plus lourde que représentent au niveau mondial les conséquences

sanitaires, économiques et sociales des maladies non transmissibles est associée à

l'attention insuffisante accordée à leur prévention, notamment dans les pays en

développement [2]. Dans les pays à revenus faible, intermédiaire et élevé, 50 à 80 % du

budget de santé est Consacré à ces maladies. Et si l’on n’agit pas, ce pourcentage

continuera d’augmenter [4].Dans les pays en voie de développement La charge des

maladies non transmissibles, vient s’ajouter à la charge élevée des maladies

transmissibles, constituant une double charge pour les systèmes de santé et un facteur

aggravant de paupérisation des populations [3].

Le diabète est la première maladie non transmissible reconnue par les Nations Unies

comme une menace pour la santé mondiale aussi grave que les épidémies infectieuses

telles que le paludisme, la tuberculose et le Sida. C’est une maladie chronique invalidante

et coûteuse qui s’accompagne de sérieuses complications et fait courir de graves risques

aux familles, aux Etats membres et au monde entier [5].L’OMS l’a décrite comme une -

épidémie mondiale -

L’OMS estime qu’il y a plus de 180 millions de diabétiques dans le monde et qu’il y en

aura plus du double en 2030. D’après les estimations, 1,1 million de personnes sont

mortes du diabète en 2005. Près de 80 % des décès dus au diabète se produisent dans

les pays à revenu faible ou moyen. La moitié des décès surviennent chez des personnes

de moins de 70 ans, 55% des personnes qui meurent de la maladie sont des femmes.

L’OMS prévoit que les décès dus au diabète vont augmenter de plus de 50 % au cours

des dix prochaines années si l’on ne prend pas des mesures urgentes.

Le Maroc n’échappe pas à cette tendance mondiale. Le diabète au Maroc constitue un

problème majeur de santé publique. Sa prévalence est passée de 2,26% en 1976 à 6,6%

en 2000. Cette augmentation est due à la transition épidémiologique, caractérisée par une

occidentalisation du style de vie, l’augmentation de l’obésité et du stress. L’Enquête

2

Nationale sur les facteurs de risque des maladies cardio-vasculaires réalisée en 2000 a

montré aussi que :

La prévalence globale du diabète est de 6,6 % chez la population marocaine âgée

de 20 ans et plus. Elle est de 8,7% chez les personnes âgées de 30 ans et plus, et

de 11,5% chez les personnes âgées de 40 ans et plus.

Le diabète a la même prévalence chez les hommes que chez les femmes.

Le diabète est plus fréquent en milieu urbain 9,0 % qu’en milieu rural 4,4 %.

Le diabète type 2 constitue 90% de l’ensemble des diabètes.

Pour faire face à cette maladie, plusieurs modèles en matière de soins dispensés ont été

proposés. La littérature a montré que les études qui ont donné les meilleurs résultats sont

ceux qui comportent plusieurs interventions relatives à un traitement chronique et qui sont

regroupés selon le modèle conceptuel développé par Wagner (2001) en quatre

constituants [6] :

L’aide à la décision (outils destinés aux professionnels médicaux),

L’aide à l’autogestion pour les patients et leurs familles,

la conception du système par lequel les soins sont dispensés (organisation des

soins),

les systèmes d’information clinique.

En effet pour gérer leur traitement, les patients diabétiques de doivent réaliser eux-

mêmes des actes techniques et prendre des décisions d’ordre thérapeutique, l’ensemble

étant désigné par le terme de « comportements de soins » [7]. Or l’adhésion à ces

comportements de soins dépend de nombreux facteurs : psychologiques, affectifs,

familiaux et socioculturels, dont les connaissances nécessaires à la gestion du traitement.

Un des rôles des soignants est donc d’intégrer l’enseignement des connaissances de la

maladie à un processus d’éducation thérapeutique du patient, axée sur la gestion de sa

pathologie. Plusieurs études ont montré que les diabétiques de type 2 ayant bénéficié

d’une éducation thérapeutique non seulement connaissaient mieux leur maladie, mais

aussi savaient mieux se traiter, étaient mieux équilibrés faisaient moins de complications

et étaient moins longtemps et moins souvent hospitalisés [8].

3

Parmi toutes les maladies chroniques, le diabète est celle pour laquelle l’éducation

thérapeutique du patient a été jusqu'à présent la plus développée, formalisée et évaluée

[9].

Dans le plan d’action 2008-2012 du Ministère de la Santé, le programme national de lutte

contre le diabète est basé sur la prévention avec la perspective d’élaborer un programme

d’éducation des patients diabétiques. Et dans ce sens, cette étude sur la pratique de

l’éducation thérapeutique dans les ESSB à l’état actuel peut enrichir la base des données

concernant cette thématique pouvant contribuer à la réussite des interventions ultérieures.

Aussi, dans le contexte ou le taux d’analphabétisme reste élevé (43% en 2004), la rareté

des ressources d’une part, et l’augmentation des besoins d’autre part, on est confronté à

des contraintes pour l’amélioration de la qualité des soins. L’analyse de la pratique de

l’éducation thérapeutique dans le but d’instaurer un plan d’éducation thérapeutique peut

contribuer à améliorer la qualité de la prise en charge des diabétiques, et réduire ainsi le

cout lié essentiellement aux complications.

Dans ce travail, on va tenter d’explorer cette dimension de l’éducation thérapeutique des

patients diabétiques, à travers une description de sa pratique par les médecins

généralistes des ESSB. l’absence jusqu'à présent d’un programme national d’éducation

thérapeutique des patients diabétiques, nous a poussé à réaliser une démarche qualitative

dans un premier temps à travers l’observation et les entretiens avec les différents

intervenants dans l’éducation thérapeutique des patients diabétiques, pour pouvoir

ressortir les thèmes et les variables qu’on va quantifier dans un deuxième temps à travers

un questionnaire destiné aux médecins généralistes des ESSB. L’analyse des données

collectées vont permettre, de mettre en relief les caractéristiques de cette pratique, et les

difficultés entravant son bon déroulement. Les résultats obtenus vont être à la base des

recommandations –issues du terrain- pour une pratique de l’éducation thérapeutique des

patients diabétiques répondants aux critères de qualité reconnu à l’échelle mondiale

notamment par L’OMS.

4

« On ne soigne pas une maladie chronique comme on soigne un rhume » .En

effet Les maladies chroniques comme le diabète sont des affections de longue durée,

stables ou évolutives, qui ne peuvent être guéries définitivement mais dont, en règle

générale, la progression ou du moins les symptômes peuvent être contrôlés. Elles

nécessitent un suivi médical et un changement dans les habitudes de vie.

PROBLEMATIQUE ET OBJECTIFS DE L’ETUDE :

A long terme, le diabète peut entraîner des lésions du cœur, des vaisseaux sanguins, des

yeux, des reins et des nerfs. Au Maroc, les statistiques montrent que le diabète constitue

la 1ère cause de cécité, d’amputation et d’insuffisance rénale et la 6eme cause de décès,

aussi le risque de mortalité cardio-vasculaire est multiplier par trois,40 à 50% des

neuropathie et/ou artériopathie sont diabétiques, et en fin l’espérance de vie est diminué

de 5 à 10 ans dans le cas du diabète.

Le constat fait à travers notre expérience professionnelle personnelle, et à travers les

stages effectués au niveau des ESSB, montre que les professionnelles de la santé sont

pleinement conscients de la gravité de cette maladie, mais ils se trouvent mal préparés et

non outillés pour faire face aux besoins croissants dictés par la chronicité de la maladie, et

aux exigences des patients diabétiques, de plus en plus demandeurs de moyens assurant

leurs autonomie. Et c’est dans ce contexte ou surgit, l’éducation thérapeutique comme un

élément de base dans la relation entre le médecin généraliste et ses patients diabétiques.

Devant l’augmentation continue du nombre des diabétiques, associée à des ressources

limitées, le médecin ne voit son patient que tout les 3 ou 6 mois et parfois plus. Ce qui

laisse le médecin dans une sorte d’obligation de faire de l’éducation thérapeutique pour

ses patients diabétiques, bien qu’il n’existe pas de programme national d’éducation

thérapeutique pour les patients diabétiques.

Et dans ce contexte, on se pose la question sur comment le médecin généraliste pratique

cette éducation thérapeutique ?

La réponse à cette question est l’objectif de notre travail, qui va tenter de décrire la

pratique de l’éducation thérapeutique des patients diabétiques par les médecins

généralistes exerçants dans les ESSB au niveau de la délégation préfectorale de Salé, et

5

de mettre en évidence les facteurs entravant son bon déroulement dans la perspective de

proposer des solutions réalistes et adaptés au contexte marocain.

Parmi toutes les maladies chroniques, le diabète est celle pour laquelle l’éducation

thérapeutique du patient a été jusqu'à présent la plus développée, formalisée et évaluée[9]

Dans le plan d’action 2008-2012 du Ministère de la Santé, le programme national de lutte

contre le diabète est basé sur la prévention avec la perspective d’élaborer un programme

d’éducation des patients diabétiques. Et dans ce sens, cette étude sur la pratique de

l’éducation thérapeutique dans les ESSB à l’état actuel peut enrichir la base des données

concernant cette thématique pouvant contribuer à la réussite des interventions ultérieures.

Aussi, dans le contexte ou le taux d’analphabétisme reste élevé (43% en 2004), la rareté

des ressources d’une part, et l’augmentation des besoins d’autre part, on est confronté à

des contraintes pour l’amélioration de la qualité des soins. L’analyse de la pratique de

l’éducation thérapeutique dans le but d’instaurer un plan d’éducation thérapeutique peut

contribuer à améliorer la qualité de la prise en charge des diabétiques, et réduire ainsi le

cout lié essentiellement aux complications.

A. Objectif général :

Les objectifs de ce travail sont :

Contribuer à l’amélioration de la qualité de vie des patients diabétiques, à travers leur

éducation à se prendre en charge par les médecins généralistes des ESSB.

B. Objectifs spécifiques :

1. Décrire la pratique de l’éducation thérapeutique des patients diabétiques par les

médecins généralistes des ESSB de la préfecture de Salé.

2. Proposer des recommandations pour améliorer la pratique de l’éducation

thérapeutique des patients diabétiques par les médecins généralistes des ESSB.

6

C. Sous questionnements :

1. Comment les médecins généralistes des ESSB perçoivent l’éducation

thérapeutique de leurs malades diabétiques?

2. Comment les médecins généralistes des ESSB pratiquent l’éducation

thérapeutique de leurs malades diabétiques et dans quelles conditions?

3. Quelles sont les difficultés rencontrées lors de la pratique de l’éducation

thérapeutique?

4. Quelles sont leurs suggestions pour l’amélioration de la pratique de l’éducation

thérapeutique?

7

PREMIERE PARTIE :

ETAT DES CONNAISSANCES

8

A. les maladies chroniques :

ETAT DES CONNAISSANCES :

Bien que la littérature scientifique abonde sur le sujet des maladies chroniques, les

définitions en sont fréquemment implicites ou incomplètes. L’appellation maladie

chronique réfère à un ensemble de problèmes de santé ou pathologies ayant tour à tour

été dénommés désordres chroniques, maladies non transmissibles ou maladies

dégénératives (McKenna et al, 1998).

La confusion entourant la multiplicité des concepts reflète certainement le fait que ces

différentes appellations référaient à différentes caractéristiques de la maladie : la durée,

l’étiologie et l’évolution téléologique (finalité ou évolution). Certains définissent les

maladies chroniques comme celles présentant une durée de plus de trois ou six mois

(Shah, 1998).

Ces définitions ne référant qu’à la dimension temporelle de la maladie ne permettent pas

une distinction nette entre les maladies d’origine infectieuse présentant une durée longue

(VIH, hépatites chroniques) et les maladies non infectieuses (cancer, insuffisance

cardiaque, diabète, etc.).

D’autres définissent les maladies chroniques comme étant celles caractérisées par une

étiologie incertaine, des facteurs de risque multiples, une longue période de latence, un

cours prolongé, une origine non contagieuse, des dérangements fonctionnels ou des

incapacités et l’incurabilité (McKenna et al, 1998; Rothenberg & Koplan, 1990). Une

maladie chronique serait donc une maladie présentant un cours prolongé, qui ne se résout

pas spontanément et pour laquelle une cure complète est peu souvent atteinte (McKenna

et al. 1998).

Les maladies non transmissibles sont celles ne pouvant se propager d’un individu à l’autre

ou se transmettre d’un vecteur à un individu. La transmissibilité est ainsi définie en termes

de passage d’un agent (infectieux, chimique, biologique) d’un individu à un autre. Les

notions d’épidémies en maladie non transmissible ramènent à des étiologies communes et

décrivent un accroissement de l’incidence limité dans le temps plutôt que des chaînes de

transmissions. La maladie chronique non transmissible est souvent conceptualisée sur un

continuum allant d’un état d’absence de maladie à un état de modification biologique

asymptomatique, la maladie clinique, l’incapacité et finalement la mort (McKenna et al,

1998). AcademyHealth définit la maladie chronique comme une maladie qui présente une

ou plusieurs de ces caractéristiques : est permanente; génère de l’incapacité résiduelle;

9

est causée par une altération biologique irréversible; requiert un entraînement spécial du

patient pour la réhabilitation; ou peut être attendue de requérir une longue période de

supervision, d’observation ou de soins (Academy Health, 2004).

Les maladies chroniques représentent un problème majeur de santé partout dans le

monde, supplantant les maladies infectieuses dans les pays en voie de développement.

Les facteurs de risque, notamment le tabagisme, les mauvaises habitudes alimentaires et

la sédentarité, sont présents à l'échelle de la planète.

Pour relever le défi des Maladies chroniques L’OMS a présenté en 2002 un cadre qui

permettra aux systèmes de soins de santé d’améliorer les soins pour les affections

chroniques, c’est Le Cadre des soins novateurs pour les affections chroniques (figure 1) :

Figure 1 : Le Cadre des soins novateurs pour les affections chroniques.

10

Dans ce cadre l’éducation à l’auto-prise en charge est l’un des axes fondamentaux de

l’organisation des soins de santé qui va contribuer à obtenir de meilleurs résultats pour les

affections chroniques.

L'efficacité médicale est incontestablement très grande dans le diagnostic et le traitement

des situations aiguës ou subaiguës, II n'en est pas de même au niveau de la qualité des

soins dans la chronicité. C'est la gestion de la monotonie, Issue de la chronicité qui

nécessite une nouvelle approche et le développement de nouveaux savoir-faire, que les

médecins doivent acquérir pour améliorer la qualité des soins. Deux grands secteurs sont

apparus: l’éducation thérapeutique des malades et les stratégies de suivi à long terme.[10]

B. le diabète : Le diabète est une maladie chronique qui apparaît quand le pancréas ne sécrète pas

assez d’insuline ou quand l’organisme utilise mal l’insuline qu’il produit. L’insuline est une

hormone qui régule la concentration de sucre dans le sang. L’hyperglycémie, soit une trop

grande concentration de sucre dans le sang, est le premier symptôme de la maladie. On

récence trois types de diabète : type 1 ou diabète insulino-dépendant ou diabète de

l’enfant, type 2 ou diabète non insulinodépendant ou diabète de l’adulte, enfin, le diabète

gestationnel qui survient pendant la grossesse.

Dans ce travail nous nous intéresserons plus particulièrement au diabète de l’adulte ou

diabète type 2 qui représente 90% des cas de diabète dans le monde et résulte

principalement d’un surpoids et du manque d’exercice physique.

Le code du diabète dans la Classification Internationale des Maladies (CIM), publiée par

l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS, version 10, 2006), est E10-E14.

La revue de la littérature permet de retenir quatre messages clefs concernant le

diabète [13]

a. Le diabète est une maladie potentiellement mortelle :

Chaque année dans le monde, quelque 3,2 millions de décès sont imputables

au diabète.

Un décès sur 20 est imputable au diabète, soit 8700 décès par jour et six décès

par minute.

Au moins un décès d'adulte de 35 à 64 ans sur dix est imputable au diabète.

11

Les trois quarts des décès de diabétiques de moins de 35 ans sont dus à leur

maladie.

b. Le diabète est une affection courante et sa fréquence accuse une

hausse sensible partout dans le monde Au moins 171 millions de personnes dans le monde sont atteintes de diabète.

Ce chiffre pourrait plus que doubler d'ici à 2030.

Dans les pays en développement, le nombre des diabétiques augmentera de

150% ces 25 prochaines années.

La progression mondiale du diabète résultera du vieillissement de la population

et de l'accroissement démographique, ainsi que de la tendance croissante à

l'obésité, à une mauvaise alimentation et à la sédentarité.

Dans les pays industrialisés, la plupart des personnes atteintes de diabète ont

dépassé l'âge de la retraite tandis que, dans les pays en développement, les

plus touchées sont les personnes de 35 à 64 ans.

c. Le diabète n'empêche pas de mener une existence saine et bien

remplie : Des études ont montré que, par les mesures voulues, on pouvait prévenir ou

différer de nombreuses complications du diabète.

Une prise en charge efficace inclut des mesures liées au mode de vie comme

une bonne alimentation, de l'exercice physique, un poids approprié et l'absence

de tabagisme.

Les médicaments jouent souvent un rôle important, notamment pour réguler la

glycémie, la pression artérielle et le taux de lipides sanguins.

Des soins optimaux peuvent réduire sensiblement le risque de complications du

diabète.

Il est important d'aider les personnes atteintes de diabète à acquérir les

connaissances et les compétences voulues pour prendre en charge leur

maladie afin de leur permettre de mener une existence saine et bien remplie.

12

d. Le plus souvent, le diabète peut être évité : La prévention du diabète de type 1, encore impossible, reste un objectif à

atteindre. Le diabète de type 2 peut être prévenu et des mesures à cet effet

doivent être prises.

Des essais ont montré qu'une modification durable du mode de vie, au niveau

de l'alimentation et de l'exercice physique, pouvait réduire le risque d'apparition

du diabète de type 2. Une étude finlandaise sur la prévention du diabète a ainsi

montré que les adultes d'âge moyen à haut risque, en améliorant leur

alimentation, en faisant davantage d'exercice physique et en perdant un peu de

poids, pouvaient se protéger contre le diabète de type 2.

Toutes les études réalisées à ce jour ont montré que l'amélioration du mode de

vie était nettement plus efficace que la prise de médicaments pour les

personnes à haut risque.

L'ampleur du problème nécessite des mesures à l'échelle de la population pour

réduire les niveaux de surcharge pondérale et d'obésité, et la sédentarité.

La prise des décisions en connaissance de cause par les responsables des

transports, de l'urbanisme et des prix et de la publicité dans le domaine de

L’alimentation peut largement contribuer à réduire le risque de diabète de type

2 à l'échelle de la population.

C. Rôle du médecin généraliste de première ligne dans la prise en charge du diabète :

En matière de diabète, la première ligne de soins joue un rôle primordial pour assurer une

prise en charge de qualité en se référant à des modèles de soins et à des données

probantes pertinentes telles que des recommandations de bonne pratique. En ce qui

concerne celles-ci, la Belgique dispose de recommandations spécifiques pour la médecine

générale [14]. Au Canada, 77% des patients diabétiques sont pris en charge par leur

médecin généraliste. La référence au spécialiste se justifie pour les cas difficiles ou parfois

pour les nouveaux patients diagnostiqués [15].

Les déterminants sociaux de la santé affectent de manière significative le diabète. Ils sont

donc au cœur des préoccupations des généralistes qui voient les patients dans leur

contexte et peuvent ainsi mieux appréhender les facteurs favorisant le diabète. Le mode

de vie, la culture, la génétique ou l’environnement social, les réactions au diagnostic et à

la nécessité de traiter une affection asymptomatique pendant de longues années, l’accès

13

aux soins et le système de santé influencent de manière importante la prise en charge de

ces patients [15].

La dimension socioculturelle est présente plus particulièrement au Maroc au cours du

ramadan mois de jeûne pour les musulmans, qui représente un véritable dilemme pour

les patients diabétiques et les soignants.

Dans la société marocaine, le médecin a un statut social élevé et un pouvoir symbolique

important ; toutefois, pour le jeûne du Ramadan, on constate que les patients ne se

conforment pas totalement aux conseils des médecins. En revanche, ils peuvent utiliser

ces conseils lorsqu’il s’agit de justifier à leur entourage leur décision de ne pas observer le

jeûne. [16].

D. L’éducation thérapeutique :

1. Définition de l’éducation thérapeutique : L’OMS à défini l’éducation thérapeutique du patient comme suit : « l’éducation

thérapeutique a pour Objectif de former le malade pour qu’il puisse acquérir un savoir faire

adéquat, afin d’arriver à un équilibre entre sa vie et le contrôle optimal de sa maladie.

L’éducation thérapeutique du patient est un processus continu qui fait partie intégrante des

soins médicaux. L’éducation thérapeutique du patient comprend la sensibilisation,

l’information, l’apprentissage, le support psychosocial, tous liés à la maladie et au

traitement. La formation doit aussi permettre au Malade et à sa famille de mieux collaborer

avec les soignants » [11] (Équivalent anglais: therapeutic education).

Cette réflexion s’inscrit également dans la continuité des orientations de la Charte

d’Ottawa en 1986 sur la promotion de la santé.

Le terme générique " éducation du patient " recouvre trois niveaux d'activités, lesquels,

dans la pratique courante, peuvent s'intriquer :

L'éducation du patient à la santé :

Véritable culture "générale" sur la santé ; elle se situe en amont de la maladie.

L'éducation du patient à sa maladie :

Concerne les comportements liés à la maladie, au traitement et à la prévention des

complications et des rechutes. Elle s'intéresse notamment à l'impact que la maladie peut

avoir sur d'autres aspects de la vie. Les rencontres avec d'autres patients, les groupes

d'entraide, l'aide d'éducateurs sont souvent indispensables à ce type d'éducation

14

Les programmes d’apprentissage :

Ils ont pour objet l’appropriation par les patients des gestes techniques permettant

l’utilisation d’un médicament le nécessitant.

L'éducation thérapeutique du patient proprement dite :

L'éducation thérapeutique du patient concerne les actions d'éducation liées au traitement

curatif ou préventif d'une pathologie chronique et repose pleinement sur le ou les

soignants, dont l'activité d'éducation thérapeutique fait partie intégrante de la définition de

la fonction soignante.

L'éducation thérapeutique concerne au premier chef le patient, certes, mais également

son entourage.

Ainsi, le malade et son entourage comprenant mieux la maladie, coopèrent avec les

soignants et la qualité de vie s'en trouve maintenue sinon améliorée.

Le malade acquiert et maintient les ressources nécessaires pour organiser au mieux sa

vie avec la maladie. [17]

2. Cadre d’analyse de l’éducation thérapeutique : Norris et al. (2002) partent d’un cadre théorique pour étudier l’impact d’un programme

d’éducation pour des patients diabétiques. Selon ce modèle, l’éducation mise en place a

pour objectif d’agir sur les connaissances, les médiateurs psychosociaux, et les

comportements de santé. Cette éducation aura également directement un impact au

niveau des résultats attendus à court et à long terme. La modification des connaissances

et des médiateurs psychosociaux viendra à son tour influencer les comportements de

santé. Et la modification des comportements de santé aura un impact sur les résultats

attendus à court et à long terme.

Donc avant d’évaluer l’impact direct au niveau des résultats à court et à long terme (effets

cliniques et biologiques,…), il s’agit d’abord de voir si l’éducation a eu des effets sur les

connaissances des patients, sur leurs comportements et sur un certain nombre de

paramètres psychosociaux. [12]

15

Figure 2 : Un cadre analytique pour des interventions d’éducation à l’autogestion du diabète (Norris et al. 2002) :

3. Quelques concepts relatifs à l’éducation thérapeutique :

Éducation pour la santé, et éducation thérapeutique, une distinction importante :

Connaissances

Programme d’éducation

Comportements :

Alimentation, tabac, activités physiques.

Médiateurs psychosociaux :

Croyances, attitudes, coping.

Résultats à court terme :

Pression artérielle, niveaux lipidiques, contrôle glycémique, poids, visites.

Résultats à long terme :

Morbidité, mortalité, qualité de vie.

16

Bien que leurs but est le même (acquérir des compétences pour entretenir et développer

son capital santé), les démarches qui les sous-tendent sont différents. Dans l’éducation

pour la santé ,la personne est estimée en bonne santé ,le temps nécessaire à

l’appropriation de compétence est donc sans conséquence immédiate par rapport à ce

qui est défini comme maladie, alors que dans l’éducation thérapeutique la personne

soufrant d’une maladie ou présentant un facteur de risque, les temps biocliniques,

psychologiques, sociaux et pédagogiques ne sont pas les mêmes, dans ce cas on est

devant une urgence d’apprentissage pratique pour réaliser des auto soins et les

réaménagements psychoaffectifs qu’engendre toute maladies chronique. Mais il faut éviter

que l’éducation soit synonyme de stigmatisation, d’enfermement et de restriction [9].

Informer ne suffit plus :

Vu la complexité des données qu’un patient est obligé de prendre en compte en cas d’une

maladie chronique, la simple information aussi éclairée qu’elle peut être est insuffisante

pour l’engager dans un tel traitement, ni le rassurer. L’information relève du souci légitime

des soignants de dire l’état exact des données disponibles, selon leurs références prenant

peu en compte les représentations de santé des patients alors que l’éducation

thérapeutique vise à aider le sujet patient à devenir le premier acteur de ses soins [9]

Les objectifs de l’éducation thérapeutique :

L’éducation thérapeutique cherche en premier lieu à établir un accord sur le rôle de

chacun, et à partir de cette entente on peut planifier ensemble les étapes d’acquisition de

nouvelles compétences qui sont :

compétences d’auto-observation,

compétences de raisonnement et de décision,

compétences d’auto soins,

compétences sociales.

Cet apprentissage doit être supporté par un dispositif spécifique d’accès aux soins et

suppose bien évidement une formations des soignants [9].

4. La démarche éducative : La démarche éducative se déroule en quatre étapes successives :

Le diagnostic éducatif ;

Les objectifs pédagogiques (ou d'apprentissage) et le contrat d'éducation ;

17

Le choix des méthodes pédagogiques ;

L'évaluation.

Diagnostic éducatif :

La démarche éducative s’appuie sur l’établissement d’un diagnostic éducatif, culturel et

social. Ce diagnostic ou (anamnèse éducative) consiste à identifier chez chaque patient,

les ressources, les potentialités, les besoins et les difficultés susceptibles d'intervenir dans

le processus d'apprentissage. C'est un préalable, comme dans tout processus de soins,

permettant au soignant de prendre connaissance du patient et de ses besoins. [18]

Ce diagnostic doit permettre au professionnel :

D’identifier les représentations du patient, ses croyances, ses attitudes et

ses connaissances vis-à-vis de la maladie, de la physiologie concernée par

la maladie, et du traitement ;

D’identifier le type de " gestion " ou " contrôle " qu’a le patient de sa maladie: soit un contrôle interne permettant une attitude active, soit un contrôle

externe amenant une attitude passive. Il faut noter que ce type de gestion

dépend fortement de certaines variables : homme ou femme, niveau

socioculturel, insertion sociale, entourage familial… ;

D’identifier son stade d’acceptation de la maladie ;

D’identifier et comprendre ses priorités.

Dans la gestion d’une maladie chronique. Ce diagnostic permet également au patient de

mieux se connaître et de savoir ce qu’il peut attendre de l’éducateur.

Enfin établir un diagnostic éducatif favorise et initie la qualité de la relation soignant-

soigné. C'est un temps d'écoute et de mise en confiance du patient. Le soignant adopte

une position réceptive d'écoute active. À partir de là, il a plus de chance d'être à son tour

entendu. Le diagnostic une fois établi par le soignant permet d'accéder à l'étape suivante.

Néanmoins il n'est jamais définitif et sera complété durant l'ensemble du processus

éducatif.

Objectifs pédagogiques et contrat d'éducation :

Cette étape consiste, à partir du diagnostic éducatif, à formuler des capacités à acquérir

pour le patient. Les objectifs, toujours négociés entre l'équipe soignante et l'apprenant,

forment dans leur ensemble, le contrat d'éducation.

18

L'établissement d'objectifs rationalise le processus d'apprentissage et lui donne toute sa

finalité. C'est aussi un élément concret, palpable, véritable source de motivation pour

l'apprenant. Enfin il alimente un peu plus la relation interpersonnelle puisque chaque

contrat est caractéristique de l'individu apprenant.

Cette étape fournit un but mais ne livre pas encore les moyens de sa réalisation. Méthodes pédagogiques :

C'est la mise en œuvre de l'enseignement proprement dit. Les méthodes qui permettent

l'acquisition du savoir sont très diverses. Plus que l'exposé de telle ou telle méthode, il est

intéressant pour la pratique soignante de décrire les principes fondamentaux de

l'apprentissage, développés dans le domaine des neurosciences et

de la psychologie cognitive. [21]

Tout d'abord, il a été montré que l'apprentissage ne s'opérait qu'au travers de l'acquis,

c'est à dire que l'assimilation du savoir nouveau s'établit grâce à l'articulation aux savoirs

déjà acquis. Ainsi pour Philippe Meirieu : « apprendre est une opération curieuse où la

mobilisation des acquis permet leur enrichissement […] on ne construit que sur du

donné ». Dans cette perspective, le soignant se doit d'établir des liens entre les éléments

nouveaux de connaissances et les savoirs déjà présents chez l'apprenant. [19]

Un autre principe fondamental est développé par Philippe Meirieu sous l'appellation de « situations-problèmes ».

Elles désignent selon lui « une situation didactique dans

laquelle il est proposé au sujet une tache qu'il ne peut mener à bien sans effectuer un apprentissage précis ». Reprenant les travaux de Carl Rogers, il réaffirme que « le

seul apprentissage qu'influence réellement le comportement d'un individu est celui

qu'il découvre lui-même et qu'il s'approprie ». [20]

L'apprentissage doit ainsi placer le sujet apprenant dans une position active et

participative. Le soignant devra faire preuve de créativité et mettre en lien le savoir délivré

à un problème clinique ou de la vie courante. L'apprenant va alors analyser la situation,

établir des liens et des opérations mentales et résoudre finalement de manière adaptée le

problème. L'autre intérêt de ce principe est de partir du concret et de l'agit. Les études ont

en effet montré que l'abstraction et la rationalisation naissaient toujours du concret (et non

l'inverse). Exposer aux patients le mécanisme de l'insuline ou du poumon, même de

manière très vulgarisée, peut s'avérer très pauvre en apprentissage.

Enfin, la motivation représente un des principes primordiaux de l'apprentissage. Jean-

François d’Ivernois et Cyril Crozet la qualifient de « source d'énergie ». C'est un

19

processus complexe à la confluence des représentations du patient, de son désir de

changement, de l'existence d'un sens pour le patient du processus éducatif et de l'attitude

du soignant. Elle conditionne le degré de participation du patient, d'attention, de

mémorisation et finalement d'acquisition. Le soignant doit dépister initialement le degré de

motivation de l'apprenant par l'écoute et l'enrichit par la constitution d'une relation

singulière, par l'établissement d'objectif et d'un contrat d'éducation que l'on peut qualifier

de « projet personnel ». Soutenir la motivation en apprentissage, c'est également

dépister les échecs, la lassitude, l'épuisement de l'apprenant et y répondre de manière

adaptée. [21]

C'est en mettant en œuvre ces principes que le soignant aura le plus de chance de

permettre l'acquisition de compétences spécifiques par le patient. Il lui reste alors à

s'assurer que les objectifs fixés soient bien atteints et réalisés.

Comme pour toute éducation, il n’existe pas une méthode pédagogique universelle pour

l’éducation des patients. La pédagogie de la santé " emprunte à la plupart des méthodes

connues dans les différents secteurs de l’éducation, mais aussi en créant régulièrement

de nouvelles. Globalement, le choix pédagogique est déterminé par quatre types de

considérations : la catégorie d’âge du patient, les objectifs pédagogiques, le respect de

certains principes fondamentaux de l’apprentissage, le contexte dans lequel s’effectue

l’éducation. [22]

Évaluation :

Niveaux d'évaluation :

Selon Charles Hadji : « Evaluer signifie formuler un jugement de valeur sur une

réalité, sur laquelle les exigences de l’action ont conduit à s’interroger ». Il s'agit

donc de mesurer l’écart entre une situation souhaitée (définie par les objectifs éducatifs) et

la situation réelle. C'est interroger non seulement les acquis du patient et leurs mises en

œuvre, mais aussi le comportement du soignant, l'environnement et l'ensemble du

programme éducatif. Les soignants et les institutions privilégient actuellement une

évaluation des compétences acquises par le patient. Les critères sont multiples: cliniques,

biologiques, sociaux, culturels ou encore économiques. Il s'agit globalement de déterminer

si le programme éducatif a permis d'améliorer l'état antérieur du patient, de diminuer

l'existence de complications, le nombre d'hospitalisations, de favoriser la prise du

traitement Mais peu d'études évaluent les pratiques et les compétences des soignants.[23]

20

Méthodologie d'évaluation :

La démarche éducative se veut tout entière centrée sur le patient. L'évaluation respecte

cette philosophie en permettant au patient d'être acteur. Il construit avec le soignant les

outils de son évaluation, en fonction de ses propres objectifs et réalise activement cette

étape. L'apprenant est au centre du système d'évaluation. Ce type d'évaluation est qualifié

dans le domaine des sciences éducatives, de formatrice ou formative. Elle s'appui sur la

valorisation des acquis et des progrès par le patient, puis sur le repérage et la correction

de ses lacunes. Une autre méthodologie souvent retenue est celle d'une évaluation

qualifiée de sommative, voire normative. Elle est inspirée des modèles scolaires

traditionnels et consiste à mesurer une somme de connaissances, de savoirs acquis par

l'apprenant. Les moyens couramment utilisés sont des questions fermées préétablies

(telles que des questions à choix multiples). Le soignant confronte les résultats du patient

à une grille de réponse (caractère normatif, non différencié). Cette méthodologie a

l'avantage d'être standardisée et facile à réaliser pour le soignant. Elle permet également

la production de "chiffres", de statistiques. Mais utiliser exclusivement celle-ci expose à

certaines dérives.

On privilégie notamment l'atteinte d'une norme définie exclusivement par les soignants.

Elle s'apparente alors à une démarche prescriptive plus qu'éducative où la volonté est de

rendre le patient le plus conforme au modèle admis. Qu'accorde t'on comme place dans

ces conditions à la liberté et à la singularité du patient ?

L'éducation du patient doit faire l'objet comme tout soin d'une étape d'évaluation. Mais il

importe de bien s'interroger sur les niveaux d'évaluation et sur ce que l'on cherche

réellement à évaluer et à réajuster. Enfin la méthode utilisée durant cette étape ne doit pas

s'éloigner de la philosophie de la démarche éducative centrée sur le patient au risque de

ruiner l'ensemble du processus entrepris. [24]

21

DEUXIEME PARTIE :

MATERIEL & METHODE

22

Ce travail de mémoire professionnel a pour objectif de décrire la pratique de l’éducation

thérapeutique des patients diabétiques par les médecins généralistes exerçants dans les

ESSB au niveau de la délégation préfectorale de Salé , afin de mettre en évidence les

pratiques existantes, ainsi que les causes entravant les bonnes pratiques recommandées

par l’OMS dans le domaine de l’éducation thérapeutique des patients diabétique, et ce

dans la perspective de proposer des solutions adaptés à notre contexte.

MATERIELS ET METTHODES :

Et pour ce faire, nous nous sommes basés sur des méthodes de collecte et d’analyse des

données.

A. Présentation du site de l’étude :

1- Histoire de la ville de Salé : Salé a été fondé par les Banou Ifren au Xe siècle, elle sera prise en 1068 par les

Almoravides.La ville de Salé a connu un véritable développement à l'époque des

Almohades (XIIe siècle) et des Mérinides (du XIVe siècle), du fait de sa position

stratégique sur la voie terrestre Fès/Marrakech, et grâce à son port, centre d’échanges

entre l’Europe et le Maroc. Au XVIIe siècle, l’arrivée des rapatriés musulmans d’Espagne

donna un nouveau souffle à la cité. L’activité commerciale de Salé durant le XVIIIe siècle

lui a permit d’étendre son influence dans le pays, à cette époque, Salé fut célèbre surtout

par son intense activité maritime. Au cours du XIXe siècle et pendant l’époque des

protectorats français et espagnol, la ville devient un haut lieu de la culture et de la vie

religieuse.

2- Données géographiques : La préfecture de Salé fait partie de la région Rabat-Salé-Zemmour-Zair. Elle s’étend sur

un territoire de 695 km2 soit plus de 8% de la superficie totale de la région de RSZZ. Elle

est limitée :

Au nord par la province de Kénitra ;

Au sud par l’oued Bouregreg et la préfecture de Rabat;

A l’est par la province de Khemisset,

A l’ouest par l’océan atlantique.

23

La province se confirme comme étant une zone à vocation forestière, la forêt de Maamora

constitue un grand espace écologique de 24. 571 Ha, cette forêt joue un rôle très

important par la production du liège et du bois de chauffage.

3- Découpage administratif de la préfecture de Salé : La préfecture de Salé a été créé en 1982, puis subdivisée en deux préfectures en 1999

selon le décret N°2-98-952 du 31/12/1998 et enfin regroupée en une seule préfecture,

selon le décret N°2-03-5270 du 10/09/2003.

La Délégation Préfectorale du Ministère de la Santé à Salé a été Inaugurée en 1949.

La préfecture de Salé est divisée en trois communes :

01 Commune urbaine (ville de Salé) découpée en 5 arrondissements :

Lamrissa, Tabriket, Bettana, Laayayda, Hssain ;

02 Communes rurales : Bouknadel et Shouls

01 Cercle : Salé Banlieue ;

02 Caïdats : Bouknadel et Shouls.

4- Données démographiques : La ville de Salé a connu depuis les années 80, un grand changement de son profil

démographique, du fait de l’importante migration de la population depuis le monde rurale

vers la ville ,en plus de la migration de la population du rural des autres villes qui se

trouvent à proximité de Salé.cet événement a contribuer à l’urbanisation de la ville mais

avec une densité d’habitat très importante.

La population de la préfecture de Salé est estimé à environ 922.000 habitants, en

2009, avec un taux d’accroissement de 2,7 % ;

La population rurale ne représente que 6,07% ;

La densité est très importante, elle est de 1327 habitants / km² ;

L’indice Synthétique de Fécondité était de 2,1 enfants par femme féconde en 2004.

5- Données socio-économiques : Les ressources naturelles dont dispose la préfecture sont les ressources hydriques et la

forêt, en plus d’une infrastructure routière et ferroviaire très développée, sans ignorer sa

proximité de la capitale administrative du Royaume.

24

Les secteurs économiques les plus développés au niveau de la préfecture sont

l’agriculture, l’élevage, l’aviculture, l’industrie et le tourisme.

Sur le plan social, on note :

Un taux d’alphabétisation de 70,1% avec une variation importante entre le

Milieu rural (40,4%) et le milieu urbain (72,1%) ;

Un taux de la population active de 37,6%, avec une différence marquée

Selon le sexe (54,0% pour le sexe masculin et 21,6% pour le sexe féminin)

Un taux de pauvreté de 6,45% ;

Le % des ménages branchés au réseau :

Eau potable : 84,5%

Électrique : 87,7%

Assainissement : 85,4%

Actuellement la ville connaît un grand essor économique grâce au projet d'aménagement

de la vallée de Bouregreg.

6- L’infrastructure sanitaire : a. Couverture Sanitaire par le Secteur Public :

Réseaux de soins de santé de base :

CCSSUUAA

Tableau 1 : Répartition des ESSB à la préfecture de Salé :

CCSSUU CCSSCCAA CCSSCC DDRR UURRBBAAIINN RRUURRAALL TOTAL

00 22 02 00 02 22 4 26

Le Moyen de Ratio ESSB / Habitant = 1/34148

Réseaux hospitalier :

Le réseau hospitalier est constitué par un hôpital provincial et deux hôpitaux spécialisés

respectivement dans la psychiatrie et la réhabilitation et qui font partie du CHU Ibn Sina

de Rabat.

Le Ratio lits / Habitant = 1/5456. « Sans hôpitaux du CHU"

25

Structures d’Appui :

Tableau 2 : Répartition des structures d’appui au niveau de la préfecture de Salé:

STRUCTURES NOMBRE

Centre de diagnostic et de traitement des maladies respiratoires - CDTMR 1

Laboratoires de bacilloscopie 4

Maisons d’accouchement 2

Unités de Réhabilitation 3

Unité psychiatrique 1

Unités dentaires 5

Centre de consultation externes « CDP » 1

Centre d’hémodialyse 1

Total 18

b. Couverture Sanitaire par le Secteur Privé : Année 2009

Tableau 3: Répartition de l’offre de soins du secteur privé

STRUCTURES NOMBRE

Cliniques Privées

5

Cabinets Médicaux 137

Cabinets Dentaires

75

Laboratoires d’Analyses médicales 7

Officines et Dépôts de Médicament 199

Centres d’Hémodialyse 4

Cabinets de Radiologie 6

Total 433

26

c. Carte Sanitaire de la préfecture de salé :

Figure 3 : Carte Sanitaire de la préfecture de salé.

7- Contexte particulier de la prise en charge des diabétiques : Le suivi des malades diabétiques au niveau de la délégation de Salé se faisait

exclusivement au niveau de l’unité de diabétologie au CDP, par un médecin généraliste

formé en diabétologie, alors que les centres de santé s’occupaient seulement de la

dispensation des médicaments. Mais vu le nombre très important des patients diabétique,

27

(voir tableau ci-dessous), cette organisation a généré beaucoup de problèmes, et en

particulier le délai des rendez-vous qui dépassait une année.

Actuellement, la PEC et le suivi des patients diabétique se fait au niveau des CS. Seuls

les cas compliqués sont référés au CDP.

Tableau 4: Répartition du personnel et des malades diabétiques par CS (Fin 2009):

N° Nom d’ESSB Catégorie

Nombre de médecins

généralistes

Nombre de

personnel infirmier

Nombre diabétiques

DID

Nombre diabétiques

DNID

Nombre total des

diabétiques

1 Bab Khémis CSU 2 9 277 451 728

2 Bab Sebta CSU 2 4 233

504 737

3 Bettana CSU 3 6 195 339 534

4 Douar Cheikh M'Fadel

CSU 6 6 277 451 728

5 Hay My Ismail CSU 3 2 93 173 266

6 El Kifah CSU 2 5 283 660 943

7 Hay Rahma CSU 3 10 406 1096 1502

8 Hay Salam 1 CSU 4 6 214 207 421

9 Hay Salam 2 CSU 4 5 44 1195 1239

10 Hssain CSU 1 2 9 2 11

11 Jarda CSU 3 6 180 233 413

28

12 Karia CSU 6 13 403 1010 1413

13 Laayayda 1 CSU 5 5 221 294 515

14 Laayayda 2 CSU 4 3 386 367 753

15 Pépinière CSU 5 6 33 421 454

16 Saïd Hajji CSU 3 6 73 348 421

17 Sala Al Jadida 1 CSU 2 7 127 153 280

18 Sala Al Jadida 2 CSU 4 7 121 157 278

19 Sidi Hmida CSU 1 1 5 24 29

20 Sidi Moussa CSU 5 3 197 237 434

21 Souani CSU 2 2 73 99 172

22 Tabriquet CSU 4 7 480 567 1047

23 Laarjat CSCA 2 1 8 86 94

24 Bouknadel CSCA 3 4 134 398 532

25 Shoul DR 1 1 18 14 32

26 Sidi Azzouz

DR 1 1 31 8 39

Total 83 128 4244 9043

13 287

29

B. Cadre conceptuel et Modèle de l’étude :

1. Le cadre conceptuel de la pratique de l’éducation thérapeutique:

Figure 4 : la démarche éducative : (IVERNOIS, GAGNAYRE, 1995)

Ce cadre conceptuel sur la démarche éducative, qui est adopté par l’OMS constitue notre

référence durant cette étude pour l’exploration et la description de la pratique de

l’éducation thérapeutique par les médecins généralistes des ESSB. Bien que les

entretiens réalisés montrent que les médecins méconnaissent les terminologies utilisés

par ce cadre. C’est pour cela qu’on a adapté le contenu du questionnaire pour avoir des

résultats sur les pratiques, indépendamment des termes utilisés dans la littérature.

Le diagnostic éducatif

Objectifs éducatifs

Méthodes pédagogiques (Educatives)

Evaluation du patient

Identification des besoins et réalités du patient, potentialités et difficultés

Apprentissage par les patients des connaissances, habilités et techniques. (Supports éducatifs)

Négociation d’objectifs avec le patient. (Compétences et capacités à acquérir)

• Raisonnements, gestes de soins, techniques, changements acquis.

• Amélioration des paramètres cliniques et biologiques.

30

2. Le model de l’étude : Ce modèle d’étude inspiré du contexte marocain et de la littérature, trace les différents

intervenants dans la pratique de l’éducation thérapeutique des patients diabétiques.

Et on voit clairement que le médecin généraliste exerçant dans les ESSB, constitue le

pivot de cette pratique, puisqu’il constitue l’opérationnel des programmes établis par les

planificateurs centraux, et organisé par les gestionnaires locaux, et au même temps ,le

point de contact avec les patients et leurs entourages, ainsi que les ONG qui peuvent être

des partenaires potentiels pour le médecin généraliste dans le domaine de l’éducation

thérapeutique des patients diabétiques.

C’est pourquoi que durant notre étude on s’est intéressé à ces différents acteurs à travers

des entretiens semi-structurés axés sur la pratique de l’éducation thérapeutique des

patients diabétiques par les médecins généraliste pour faire une sorte de triangulation sur

ce thème, avant de ce penché sur le médecin généraliste comme sujet de notre étude à

travers des méthodes quantitatives pouvant décrire ces pratiques.

Figure 5 : Modèle des différents intervenants dans la pratique de l’éducation

thérapeutique des patients diabétiques au Maroc.

DELM :

Planificateur de l’éducation thérapeutique

Responsables locaux :

Gestionnaire de l’éducation thérapeutique

Médecins généralistes : prestataires de l’éducation

thérapeutique

ONG :

Partenaires en matière de l’éducation thérapeutique

Malades diabétiques :

Bénéficiaires de l’éducation

thérapeutique

31

C. Méthodologie de recherche :

1. Type d’étude - Lieu et durée de l’étude : Il s’agit d’une étude descriptive portant sur les 22 Centres de Santé Urbains de la

délégation préfectorale de Salé. Cette étude s’est étalée sur une durée de 14 semaines.

Nous signalons que cette étude a été réalisée durant notre stage de mise en

positionnement professionnel qui s’est déroulé au niveau de la délégation préfectorale de

Salé.

2. Population cible : Cette étude a visée l’ensemble des médecins généralistes exerçants dans les CSU de la

délégation de Salé.

Mais dans le contexte où il n’y a pas de programme national d’éducation thérapeutique

des patients diabétiques suivi dans les ESSB, on a fait une triangulation sur le sujet

d’étude à travers des entretiens par les différents acteurs impliqués dans la pratique de

l’éducation thérapeutique par les médecins généralistes des ESSB notamment :

Les responsables du PNLCD au niveau de la DELM.

Les responsables locaux de la délégation de Salé.

Les patients diabétiques suivis dans les ESSB.

Les responsables d’Une association d’aide aux patients diabétique qui travaille au

niveau de la ville de Salé.

3. Méthodes de collecte des données :

L’observation directe de la consultation réservée aux patients diabétiques, ainsi que

les séances éducatives des patients diabétiques organisés dans un centre de

santé:

Passive : Neutre.

Active : Participative.

La consultation des documents relatifs au suivi des patients diabétiques au niveau

des centres de santé,

Les entrevues avec :

Avec les médecins généralistes exerçants dans les ESSB,

Avec les responsables du PNLCD au niveau de la DELM,

Avec les responsables de la délégation de Salé.

32

avec les responsables de l’association d’aide pour les

malades diabétiques à la ville de Salé.

Avec les patients diabétiques suivis dans les ESSB.

Le questionnaire « la pratique de l’éducation thérapeutique des patients

diabétiques » destiné aux médecins généralistes exerçants dans les ESSB.

Toutes les données étaient personnellement recueillies, dans le respect des règles

éthiques et déontologiques.

4. Méthode d’analyse des données : Les informations collectées au cours des entrevues, ainsi que les commentaires survenus

dans le questionnaire ont été analysés par l’outil d’analyse du contenu.

Les données collectés par le questionnaire, ont été analysé par l’outil informatique « Epi

Info », cet outil a servi pour faire une analyse statistique descriptive, ainsi que pour

produire des histogrammes et des graphiques. Par la suite on a procédé par le même

outil, a l’analyse des croisements des résultats qu’on a jugés utile pour notre étude.

5. L’échéancier de l’étude :

Les trois mois et demi (15 Semaines) impartis à cette étude était repartis comme suit :

L’état des connaissances : 01 Semaine puis progressivement tout au long de

l’étude.

Collecte des données sur le site de l’étude : 01 Semaine.

La conception des outils de collecte des données : 02 Semaines.

La collecte des données : 04 Semaines.

L’analyse des données : 02 Semaines.

La synthèse : 02 Semaines.

La rédaction : 03 Semaines.

6. Les considérations éthiques :

Tout au long de ce travail, on a veillé au respect des considérations éthiques, notamment

le consentement éclairé et La confidentialité lors des entrevues, ainsi que le respect de

l’anonymat pour l’utilisateur du questionnaire.

33

7. - Les limites de l’étude : Le facteur « temps » fut la principale entrave au perfectionnement de ce travail ; en effet,

le thème de l’éducation thérapeutique aussi important et ambitieux qu’il est, nécessite plus

de temps, notamment pour la collecte et l’analyse des données qualitatives.

Cette limite de temps a été amplifiée par la concomitance de la réalisation de ce travail

avec le passage du stage de mise en positionnement professionnel.

34

TROISIEME PARTIE :

LES RESULTATS

35

A. Résultats qualitatifs :

Analyse des résultats :

La grande importance de l’éducation thérapeutique dans la prise en charge du diabète, est

partagé par tous, depuis les responsables centraux, passant par les responsables locaux,

jusqu’aux médecins praticiens au niveau des ESSB, ainsi que les patients diabétiques et

leurs associations. Certains ont décrit l’éducation thérapeutique des patients diabétiques

comme « la pierre angulaire » de la PEC du diabète.

Le Maroc n’a jamais eu de programme de l’éducation thérapeutique des patients

diabétiques, mais actuellement, on est entrain de travaillé au niveau de la DELM sur un

programme de l’éducation thérapeutique des patients diabétiques ,ce programme va se

basé pour sa mise en œuvre sur la formation des formateurs à l’échelle nationale, qui

vont assurer la formation du personnel au niveau régional et local, le personnel formé va

animé des séances éducatives au profil des patients diabétiques par groupes ne

dépassants pas 6 personnes. Cette mise en œuvre va se faire de façon progressive pour

se généraliser par la suite à l’ensemble du pays.

Le support pédagogique de base est représenté par un KIT complet, qui est d’origine

Allemand et qui est en phase d’adaptation pour répondre aux spécificités de notre

contexte marocain.

L’évaluation est un facteur important pour la réussite du programme et à qui, les

responsables du programme vont donner beaucoup d’intérêt.

Les responsables locaux, conscients de l’importance de l’éducation thérapeutique,

organisent des sessions de formation pour le personnel, ainsi que des séances éducatives

au niveau des ESSB au profil des patients diabétiques. Ces séances sont animées par les

deux diététiciennes de la délégation et des médecins généralistes des centres de santé

concernés. Mais ces activités connaissent beaucoup de problèmes de structuration et

d’organisation liée au déficit des ressources humaines et de manque d’un cadre

référentiel.

Au niveau des ESSB, les médecins assurant le suivi des patients diabétiques, prouvent

un engagement important dans la pratique de l’éducation thérapeutique, ils utilisent leurs

36

propres moyens pédagogiques et des supports papiers qu’ils essayent de se procurer

auprès des délégués des laboratoires pharmaceutiques.

Mais cette pratique non structuré, connaît des difficultés liées à la charge de travail, au

manque de formation et aux problèmes de communication avec les patients, qui sont dans

la plupart des cas des sujets âgés analphabètes, et de bas niveau socio-économique.

Les associations d’aide aux diabétiques centrent leurs activités à assurer aux patients un

accès au matériel d’autocontrôle et aux examens biologiques, alors que les actions

éducatives se font sous forme de campagnes le plus souvent le 14 Novembre, journée

mondiale du diabète.

De leur part, les patients déclarent avoir reçu des notions sur leur maladie, notamment

l’administration des médicaments, la diététique et les risques encourus.

Ces notions ont été apprises au niveau des ESSB dans la majorité des cas, alors que

certains l’ont apprise à l’occasion de leur hospitalisation ou par l’entourage et les anciens

malades, mais c’est le médecin du centre de santé du quartier qui est leurs repère de

base dans la gestion de leur maladie.

B. Résultats quantitatifs :

1. Taux de réponse : Le taux de réponse a dépassé 90% grâce aux passages multiples au niveau des centres

de santé pour distribuer et récupérer le questionnaire, et grâce à la bonne collaboration

des praticiens.

37

Tableau 5 : Taux de réponse :

Nombre des établissements

22

Catégories

CSU

Nombre de MG exerçants dans les établissements

76

Nombre de MG absents pendant la période de la collecte

5

Nombre de questionnaires distribués

71

Nombre de questionnaires récupérés

64

Taux de réponse

90,1%

2. Les caractéristiques générales de la population cible de l’étude :

Les médecins généralistes exerçants au niveau des centres de santé urbains de la

délégation préfectorale de Salé, sont à plus de 65% de sexe féminin, la tranche d’âge

prédominante se situe entre (36 et 45 ans) et (46 – 55 ans).

38

Graphique 1: Répartition en % des médecins selon le sexe

Graphique 2 : Répartition en % des médecins selon la tranche d’âge

39% ont une expérience dans l’exercice au niveau des ESSB de 5 à 10 ans, alors que

seulement 6% ont moins de 5 ans d’ancienneté.

Masculin31,3%

Féminin65,6%

S R3,1%

0

10

20

30

40

50

25 à 35 ans 36 à 45 ans 46 à 55 ans plus de 55 ans

12,5

45,340,6

1,6

39

Graphique 3 : Répartition en % des médecins selon l’ancienneté.

Concernant les types de malades que voient ces médecins au cours de leurs

consultations, plus de 98% des médecins voient tout les types de malades, bien qu’il

réservent une journée par semaine pour les maladies chroniques dont le diabète, et qui se

fait à tour de rôle entre les médecins d’un même centre de santé.

Alors que seulement un seul médecin entre les 64, s’occupe seulement des malades

chroniques (Diabète et HTA) et à qui il réserve toute la semaine pour leurs consultation.

Tableau 6 : Répartition des médecins selon le Type de malades vus en consultations :

Types de malades vus par les médecins en consultations Nombre

%

Malades Diabétiques uniquement 0 0,0

Malades Chroniques uniquement 1 1,6

Tous les malades 63 98,4

Total 64 100,0

0

10

20

30

40

- 5 ans 5 à 10 ans 11 à 15 ans + 15 ans

6,3

39,1

26,6 28,1

40

Oui60,5%

Non34,2%

S R5,3%

Pour la formation, il y’a 38 médecins qui ont bénéficié d’une formation (59%) dont

seulement 23 ayant déclaré que cette formation était entre autre sur l’éducation

thérapeutique.

Mais à travers les entretiens, on retient que les formations faites sont axés sur la

pathologie de la maladie et les modalités du traitement, ainsi que des notions sur la

diététique.

Ces formations sont organisées une fois par an à l’échelle de la délégation, et sont faites

par les endocrinologues et les diabétologues. D’autres formations sont faites par la DELM

dans le cadre de formation des médecins généralistes. Alors qu’un médecin déclare faire

sa formation en diabétologie à l’étranger.

Graphique 4 : Pourcentage des médecins ayant Bénéficié d'une formation.

Graphique 5 : Pourcentage des médecins ayant Bénéficié d'une formation sur l'éducation thérapeutique.

Oui59,4%

Non37,5%

S R3,1%

41

3. La pratique de l’éducation thérapeutique des patients diabétiques dans

les ESSB : a. Degré d’importance de l’éducation thérapeutique dans la PEC du diabète :

Presque 100% des médecins ont jugés que l’éducation thérapeutique est très importante dans la prise en charge du diabète. Cet avis est partagé avec tous les intervenants dans la lutte contre le diabète, notamment les responsables du PNLCD, les responsables locaux, les ONG, ainsi que les patients et leurs entourages.

Tableau 7 : Degré d’importance de l’éducation thérapeutique selon les médecins:

b. Contenu de L’éducation thérapeutique :

Tableau 8 : Contenu de L’éducation thérapeutique selon les médecins:

Thèmes proposés sur le contenu de l’éducation thérapeutique Nombre %

Apprendre aux malades comment gérer leurs maladies 47 73,4

Apprendre aux malades des notions sur leurs maladies et sur les risques potentiels 57 89,1

Apprendre aux malades les modalités de leurs traitements 57 89,1

Apprendre aux malades les règles d’hygiène de vie (diététique, exercices physiques, …) 48 75,0

Degré d’importance de l’ETP Nombre %

Très importante 63 98,4

Importante 1 1,6

Pas du tout importante 0 0,0

Total 64 100,0

42

On voit que presque 90 % des médecins conçoivent que l’éducation thérapeutique

consiste à apprendre aux malades des notions sur leurs maladies, les risques potentiels

qu’ils encourent, ainsi que les modalités du traitement. Environ 75% pensent que

l’éducation thérapeutique consiste à apprendre aux malades comment gérer leurs

maladies, ainsi que les règles d’hygiène de vie.

L’analyse des associations des réponses montre que 62,5 % des médecins pensent que

les 4 thèmes sont valables. Reste à noter qu’il y’avait des commentaires, mais qui

convergeaient tous dans ces mêmes thèmes.

c. L’objectif de l’éducation thérapeutique des patients diabétiques :

Tableau 9 : objectifs de L’éducation thérapeutique selon les médecins:

objectif de l’éducation thérapeutique Nombre %

Un équilibre glycémique 54 84,4

Un mode de vie sain 47 73,4

Une qualité de vie satisfaisante 45 70,3

L’objectif de l’éducation thérapeutique est d’avoir un équilibre glycémique pour 84% des

medecins.cet équilibre glycémique est basé surtout sur une hémoglobine glyquée ne

dépassant pas 7%.

L’objectif de retarder l’apparition des complications est apparu dans les commentaires

plusieurs fois.

43

d. Le mode de l’éducation thérapeutique :

Tableau 10 : le mode le plus approprié de L’éducation thérapeutique selon les médecins:

Mode de l’éducation thérapeutique Nombre %

Individuel 23 35,9

Collectif / en groupe 33 51,6

Les deux modes 8 12,5

Total 64 100,0

Bien que plus de 50% des médecins ont considéré que l’éducation en groupe est le mode

le plus efficace, lors des entretiens et dans les commentaires, une grande majorité pense

que le mode individuel est le plus approprié, mais avec des séances collectives. D’autres

médecins ont insisté sur le rôle des medias qui peuvent contribuer à la préparation et la

sensibilisation des malades à l’éducation thérapeutique.

e. Lieu de la pratique de l’éducation thérapeutique :

Tableau 11 : Lieu de la pratique de l’éducation thérapeutique selon les médecins:

Lieu de la pratique de l’éducation thérapeutique Nombre %

Médecins qui font de l’éducation thérapeutique au cours de la consultation

63 98,4

Médecins qui réservent un temps en dehors de la consultation pour faire de l’éducation thérapeutique 11 17,2

Médecins qui Adressent les patients vers d’autres structures où se fait l’éducation thérapeutique 12 18,8

44

Plus de 98% des médecins font de l’éducation thérapeutique au cours de la consultation,

17% font en plus de l’éducation thérapeutique au cours des séances éducatives de

groupe organisé dans les CS.

Alors que prés de 19% adresse en plus les malades vers les séances de groupe ou vers

l’association.

L’analyse des associations des réponses a montré que prés de 70% font uniquement de

l’éducation au cours de la consultation.

f. La démarche éducative :

L’analyse des données relative à la pratique de l’éducation thérapeutique selon la

démarche éducative, montre que prés de 70% situe d’abord le niveau de connaissance

des patients,45% fixent des objectifs éducatifs en consensus avec le patient, plus de 57%

entament un processus d’apprentissage avec le patient ,plus de 64% évaluent les

connaissances et compétences des patients, alors que 42% donnent des consignes et des

recommandations au patient sans prendre son avis.

L’analyse du contenu des observations, entretiens et des commentaires montre que cette

démarche s’il est pratiquée n’est pas structuré, elle se fait selon les situations et dans

certains cas, se sont les patients qui demandent seulement des consignes à suivre, sans

vouloir prendre part des décisions sous prétexte que c’est le médecin qui connaît ce qu’il

faut faire.

Par ailleurs, l’analyse des associations des réponses montre que prés de 22% des

médecins pratiquent les 4 étapes de la démarche éducative, et prés de 16% donnent

seulement des recommandations au patient sans prendre sans avis.

45

Tableau 12 : la pratique de l’éducation thérapeutique selon la démarche éducative par les

médecins:

g. Les outils utilisés dans la pratique de l’éducation thérapeutique :

Prés de 66% des médecins utilisent la communication orale, et les supports papiers dans

la pratique de l’éducation thérapeutique pour leurs patients diabétiques, et 19% utilisent

seulement la communication orale, alors que le matériel audio-visuel est utilisé en plus

des autres outils par prés de 14%.

Le matériel audio-visuel est utilisé au cours des séances de groupe, de même les

supports papiers, sont personnels et non officiels, élaboré et distribué dans la plus part

des temps par des firmes pharmaceutiques.

Etapes de la démarche éducative Nombre %

Situer le niveau de connaissance des patients concernant leur maladie

44 68,8

Fixer un objectif d’éducation en consensus avec le patient 29 45,3

Entamer un processus d’apprentissage avec le patient 37 57,8

Evaluer les connaissances et compétences des patients 41 64,1

Donner des conseils et des recommandations à suivre au patient sans prendre son avis 27 42,2

46

Tableau 13 : les outils de l’éducation thérapeutique utilisés par les médecins:

Outils de l’éducation thérapeutique Nombre %

Communication orale 12 18,8

Supports papiers 3 4,7

Supports papiers et Matériel audio-visuel 1 1,6

Communication orale et Supports papiers 42 65,6

Les 3 outils 6 9,4

Total 64 100,0

h. Evaluation de l’acquisition des connaissances et compétence par les patients :

Tous les médecins sujets de l’étude font de l’évaluation de l’acquisition des connaissances

et compétences par le patient. Cette évaluation est faite à travers l’évolution du bilan

biologique dans 47% des cas, et par la restitution des notions apprises par le patient dans

8% des cas, alors que plus de 45% des cas utilisent les 2 méthodes.

La synthèse montre que plus de 92% des médecins évaluent à travers le bilan biologique.

Dans certains cas à travers les commentaires pensent que l’évaluation des patients se

base sur l’apparition de la complication et l’indice de masse corporel.

Tableau 14 : Moyens d’évaluation des patients utilisés par les médecins:

Moyens d’évaluation des patients Nombre %

A travers l’évolution du bilan biologique 59 92,2

Par la restitution des notions apprises par les patients 34 53,1

Pas d’évaluation 0 0,0

47

4. Les difficultés rencontrées lors de la pratique de l’éducation

thérapeutique : Le manque de supports pédagogiques pour la pratique de l’éducation thérapeutique était

la principale difficultés, puisque presque 94% des médecins ont ressortis ce point, alors

qu’environ 86% trouve le manque de temps pour la pratique de l’éducation thérapeutique

comme difficulté entravant cette pratique, et 58% environ, voient que la non adhésion des

patients à l’éducation thérapeutique, figure parmi les difficultés rencontrées.

Ce dernier point relatif à l’adhésion des patients à l’éducation thérapeutique, était étudié à

travers les entretiens avec les patients et l’assistance à une séance éducative de groupe

de diabétiques. On a pu constater une grande implication des patients à apprendre sur

leurs maladies, les patients présents à la séance à laquelle on a assisté étaient très

nombreux aux points ou il n’y avait pas assez de chaises pour tout le monde, et malgré

que la séance se déroulait dans le hall du centre de santé ce qui gênait les auditeurs avec

l’activité qui se déroule au niveau du centre de santé.

Tableau 15 : Nature de difficultés rencontrées par les médecins lors de la pratique de

l’éducation thérapeutique:

Nature des difficultés Nombre %

Manque de temps 55 85,9

Manque de supports pédagogiques 60 93,8

Non adhésion des patients à l’éducation thérapeutique 37 57,8

Au faite, l’analyse des données qualitatives montre qu’en plus des difficultés déjà cités on

retrouve :

Manque de formation du personnel de santé dans le domaine l’éducation

thérapeutique.

L’Analphabétisme des patients qui sont dans la majorité des cas des sujets âgés,

constitue une barrière à une bonne communication.

48

Le bas niveau socio-économique des patients empêche la réalisation des bilans

biologiques nécessaires pour le suivi.

Le Manque de supports pédagogiques audio-visuel, notamment les CD éducatifs.

5. Les suggestions pour l’amélioration de la pratique de l’éducation

thérapeutique des patients diabétiques au niveau des SSB :

Plus de 90% des médecins interrogés suggèrent l’instauration d’un programme national

d’éducation thérapeutique pour les patients diabétiques, les formations des médecins et

des infirmiers, l’affectation de personnel dédié à la PEC des diabétiques, ainsi qu’une

bonne organisation avec les associations locales œuvrant dans la lutte contre le diabète.

Tableau 16 : Suggestions des médecins pour l’amélioration de la pratique de l’éducation

thérapeutique des diabétiques :

Les suggestions Nombre %

Instauration d’un programme national d’éducation thérapeutique des patients diabétiques

58 90,6

Formation des médecins 57 89,1

Formation des infirmiers 58 90,6

Recrutement du personnel dédié à la prise en charge des diabétiques 55 85,9

Une collaboration organisée avec les associations œuvrant dans la lutte contre le diabète 61 95,3

En plus des suggestions proposées dans le questionnaire, les suggestions suivantes, ont

été transcrites comme les médecins les ont ajoutés à travers les commentaires :

49

Collaboration avec les médecins privés et les pharmaciens. Tous les médecins des ESSB doivent être impliqués dans l’éducation thérapeutique

des diabétiques. L’implication des associations comme dans le programme la LAT. Mobilisation de tous. L’acquisition de support pédagogique (fiche à afficher sur les murs pour le régime,

matériel audio-visuel, formation sur le plan) Créer des formations spécialisées dans la PEC des diabétiques

Recrutement des diététiciens.

6. Résultats des croisements : (voir annexe 3) Parmi les 22% des médecins qui pratiquent de l’éducation thérapeutique selon les 4

étapes de la démarche éducative, il y’a :

o 15,6 % situés dans la tranche d’âge (36 - 45 ans) contre seulement 1,6 %

dans la tranche d’âge (25 - 35 ans).

o Environ 11% ayant une ancienneté de 5 à 10 ans.

o 15,6 % sont des femmes, contre 6,3 % qui sont des hommes.

o 17,2 % ont bénéficié d’une formation, contre seulement 4,7 qui n’ont

bénéficié d’aucune formation.

Parmi les 23 médecins déclarants avoir bénéficiés d’une formation en éducation

thérapeutique, on note :

o Environ 45% ont une conception adéquate sur l’éducation thérapeutique.

o Environ 32% visent les 3 objectifs liées au bilan biologique, satisfaction des

patients et le mode de vie sain.

o 15,8% pratiquent les 4 étapes de la démarche éducative, contre 13,2 % pour

les médecins qui n’ont pas bénéficié de cette formation.

o 31,6% utilisent la restitution et le bilan biologique pour l’évaluation des

patients, contre 21,1 pour les médecins qui n’ont pas bénéficié de cette

formation.

50

Bien que les résultats sont peu concluants quand à la pratique de l’éducation

thérapeutique des patients diabétiques par les médecins généralistes des ESSB, ils ont

permis de confirmer la place importante qu’accorde les praticiens à l’éducation

thérapeutique. On peut avancer qu’il existe des activités éducatives qui se pratiquent

autant en mode individuel lors des consultations, qu’en mode collectif à travers les

séances éducatives organisées au niveau des centres de santé. Le respect des étapes de

la démarche éducative reste limité, ainsi que l’utilisation des outils pédagogiques qui sont

dans la majorité des cas des supports papiers offerts par les firmes pharmaceutique.

DISCUSSION

Le manque de programme national pour l’éducation thérapeutique, ne permet pas de faire

une comparaison concrète à l’échelle mondiale quand aux pratiques, par contre, les

problèmes de formation du personnel, du manque de temps et de l’adhésion des patients,

retrouvés dans notre étude, se retrouvent de la même façon dans la littérature.

La revue de littérature montre que, parmi toutes les maladies chroniques, le diabète est

celle pour laquelle l’éducation thérapeutique du patient a été jusqu'à présent la plus

développée, formalisée et évaluée. Plusieurs pays occidentaux et en développement, ont

entamés des programmes d’éducation thérapeutique. L’évaluation de ses programmes

montre la persistance d’incertitude liée en grande partie aux moyens d’évaluation de

l’efficacité de ses programmes. Ceci est du à la complexité que revête l’éducation

thérapeutique comme dimension ayant plusieurs déterminants notamment

psychologiques et socioculturelles.

Delà, on peut conclure que la réussite d’un programme d’éducation thérapeutique est

intimement liée à son adaptation au contexte où il se déroule. cette notion était présente

lors de la préparation d’un nouveau programme d’éducation thérapeutique des diabétiques

qui est en cours d’adaptation par la DELM, et va permettre la mise en œuvre d’actions

éducatives au profil des patients diabétiques par du personnel formé en la matière. ceci va

nous permettre de mener dans l’avenir une évaluation pour faire des ajustements, pouvant

permettre le développement de l’éducation thérapeutique, qui constitue à la fois une

préoccupation majeure des professionnels de santé et des Pouvoirs Publics en matière de

Santé Publique, en même temps qu'un souhait largement exprimé par les patients.

51

Ce travail a démontré qu’il existe une certaine pratique de l’éducation thérapeutique des

patients diabétiques par les médecins généralistes des ESSB. Cette pratique a besoin

d’un encadrement et d’une structuration pour le généraliser à l’ensemble des ESSB du

pays, et ce à travers un programme national.

RECOMMANDATIONS

Un programme national d’éducation thérapeutique des patients diabétiques est en phase

de préparation et d’adaptation au niveau de la DELM.les principaux caractéristiques de ce

programme sont :

C’est un programme Allemand élaboré par Accu-Chek, qui a été expérimenté en Algérie

et en Tunisie, et qui a donner de bonnes résultats.

Origine du programme:

Le programme est basé sur un Kit où on trouve tous les supports nécessaires (un guide

pour l’éducateur et un guide pour l’éduqué, ainsi que toutes les séances du programme

et les outils pédagogiques d’apprentissage et d’évaluation nécessaires).

Outils du programme :

1. Apprendre aux patients les techniques d’autocontrôle de la glycémie (glycémie

capillaire, les symptômes d’hyper où d’hypoglycémie…..)

Les grands axes du programme:

2. Apprendre aux patients la gestion de leur insuline (auto-administration,

stockage……)

3. La diététique du diabétique.

4. Les soins des pieds.

La mise en œuvre du programme comprend deux phases :

Le déroulement du programme :

La première phase au niveau stratégique et qui est destinée à :

L’adaptation de ce programme à notre contexte marocain.

Elaboration et production des supports (Kits).

La deuxième phase se situe au niveau régional et provincial avec la formation d’un

Pool de formateurs (médecins et/ou infirmiers) qui auront la mission de former des

52

éducateurs (médecins, infirmiers et diététiciens) ces derniers vont animer des

séances éducatives pour les diabétiques qui seront de 10 à 12 personnes par

séance.

Assurer la gestion du programme au niveau de son établissement.

Rôle du médecin généraliste dans ce programme :

Organiser les séances d’éducation thérapeutique.

Faire un planning des séances.

Former les groupes des diabétiques qui ont des caractéristiques proches

(classement par groupes homogènes).

Assurer le suivi des patients.

Évaluer l’évolution des patients.

Assurer l’encadrement des éducateurs.

Ce programme répond aux critères de qualité de l’éducation thérapeutique, notamment, la

formation, le respect de la démarche éducative et enfin l’adaptation au contexte

socioculturel de notre pays. Il constitue ainsi une grande opportunité pour notre pays de

franchir l’univers de l’éducation thérapeutique.

L’évaluation au cours de l’implantation de ce programme, à moyen et à long terme, est

une étape fondamentale pour mettre en évidence les résultats sur la santé des patients,

ainsi que l’impact sur le système de santé. L’évaluation permettra aussi de faire les

ajustements nécessaires pour assurer la pérennisation de ce programme.

D’autres facteurs externes au programme, notamment l’accès aux soins et le niveau

d’instruction de la population, peuvent amplifier les résultats de ce programme.

L’affectation d’un financement réservé à l’éducation thérapeutique est un facteur de

réussite des programmes d’éducation thérapeutique, sachant que les résultats nécessitent

du temps pour être perçue, ainsi que l’impact de l’éducation thérapeutique qui est attendu

à long terme.

53

Le MAROC, pays en plein développement économique et social, passe sa transition

épidémiologique caractérisé par l’émergence des maladies chroniques dont les facteurs

de risque sont liés aux changements des comportements, et du mode de vie de la

population.

CONCLUSION

Pour relever le défi des maladies chroniques, en particulier le diabète, les études ont

montrés que les stratégies les plus efficaces sont celles basées sur la qualité des services

des soins offertes, mais aussi, et au même degré sur les actions préventives visant les

comportements, et en premier lieu, l’éducation thérapeutique.

De plus en plus, les professionnels de santé et leurs instances, les patients, leurs proches

et leurs associations, ainsi que les institutionnels (ministère de la Santé, caisses

d’Assurance maladie) souhaitent le développement et la pérennisation de l’ETP en tant

qu’élément indispensable de la prise en charge d’une maladie chronique. Ce

développement et cette pérennisation nécessitent la définition de bonnes pratiques, une

prise en charge financière, et dans le même temps une évaluation en termes d’efficacité et

d’efficience des interventions d’ETP.

L’organisation et les modalités pratiques de mise en œuvre de l’ETP ne font aujourd’hui

l’objet d’un consensus ni dans la littérature ni dans les pratiques. Par conséquent

l’adaptation au contexte reste un facteur primordial à la réussite des programmes de

l’ETP. [25]

Le programme de l’éducation thérapeutique du diabète, actuellement en préparation, est

une opportunité qu’il faut encourager, et lui assurer tout les facteurs de réussite.

Par ailleurs, d’autres études plus approfondis sur l’éducation thérapeutique des patients

diabétiques au Maroc se révèlent nécessaires dans l’avenir pour pouvoir cerner au mieux

cette thématique au niveau de notre pays.

54

REFERENCES :

1. Rapport du Secrétariat de L’OMS : A61/8 du 18 avril 2008. 2. OMS ; Aide-mémoire N 106 Mars 1996 ; MALADIES NON TRANSMISSIBLES: Des

Experts de l'OMS Mettent en Garde Contre l'Insuffisance de la Prévention, en Particulier

dans les Pays en Développement.

3. Résolution AFR/RC 57/R4 30 août 2007.

4. Debbie Singh. Comment mettre en œuvre des programmes de prise en charge des

maladies chroniques en tenant compte de la diversité des contextes et des prestataires de

soins ?;le Bureau régional de l’OMS pour l’Europe et l’Observatoire européen des

systèmes et des politiques de santé. 5. Résolution 61/225 adoptée en novembre 2007.

6. Peytremann-Bridevauxa, B. Burnandb ; Bulletin des médecins suisses 2009;90:

32 p 1218 .Prévention et prise en charge des maladies chroniques: une approche

applicable en Suisse.

7. Wing RR et al. behavioral science research diabetes. Diabetes care 2001,24(1) :

117-23.

8. Duchin SP,Brown SA, Patients should participate indesigning diabetes

educational Content : Patient education and counseling 1990,16(3) :255-67.

9. P.Y.Traynard, R.Gagnayre. L’Education thérapeutique du patient atteint de

maladie chronique.2009, Elsevier Masson.

10. ASSAL J.-Ph. ; GOLAY A. Le suivi à long terme des patients chroniques: les

nouvelles dimensions du temps thérapeutique. 2001, vol. 59, no2353, pp.1446-1450.

11. O.M.S, Bureau régional pour l’Europe, Copenhague. Education du patient,

programme de formation continue. Recommandations d’un groupe de travail :

O.M.S, Genève 1998,198 p.c

12. J.BERREWAERTS, F.LIBION, A.DECCACHE. Quels critères et indicateurs

d’évaluation sont à privilégier en éducation pour la santé en milieux de soins

?UCL – RESO Unité d’Education pour la Santé Ecole de santé publique – Centre

«Recherche en systèmes de santé », Juillet 2003, Réf. : 03-23.

13. Robert Beaglehole, Pierre Lefèbvre, Agissons contre le diabète Initiative de

l'Organisation mondiale de la Santé et de la Fédération internationale du Diabète.

Juillet 2004.

55

14. D.pestiaux et al ; Pour une meilleure prise en charge du diabète ? UCL 2006 ;

125,9 :S351-353

15. Harris B,Stewart M et al. : Type 2 diabetes in family pratice :room for

improvement.Can Fam Physician. 2003 ; 49 : 778-785

16. Mohammed Ababou, Reida Ababou, Abderrahman El Maliki ; Le jeûne du

Ramadan au Maroc : un dilemme pour les patients diabétiques et les soignants ;

Sciences Sociales et Santé, Vol. 26, n° 2, juin 2008

17. Pierre Hecquard , L’Éducation Thérapeutique :rapport ordre national des

médecins ; 2009.

18. Lacroix, A., Assal, J-P. L'Education thérapeutique des patients Nouvelles

approches de la maladie chronique. 2003. Éditions Maloine, p. 23 à 35.

19. Meirieu, P. Apprendre…oui, mais comment. 1987 Éditions ESF, p. 64.

20. Rogers, C. Liberté pour apprendre ? Éditions Dunod1973, p. 152.

21. D'ivernois, J-F., Gagnayre, R. Apprendre à éduquer le patient Approche

pédagogique. Éditions Vigot ;1995, p. 57

22. D’ivernois, J-F. Education du patient en pathologie chronique2003.

23. Hadji, C. L'évaluation des actions éducatives. Éditions PUF1992.

24. Nunziati, G. Pour construire un dispositif d’évaluation formatrice. Cahiers

pédagogiques1990, n° 280, p. 47 à 64.

25. Structuration d’un programme d’éducation thérapeutique du patient dans le champ des maladies chroniques ; HAS. Juin 2007

56

ANNEXE 1 :

Outils de collecte des données

57

Questionnaire destiné aux médecins généralistes des ESSB à la délégation de Salé

I. Données générales :

1. De quelle catégorie est votre structure : CSU CSCA DR

2. Vous êtes de sexe : Féminin Masculin

3. Votre âge se situe entre :

25 – 35 ans 36 – 45 ans 46- 55 ans plus de 55ans

4. Depuis combien de temps vous exercer dans les ESSB :

Moins de 5 ans 5 - 10 ans 11 - 15 ans plus de 15 ans

5. Au cours de votre travail dans ce centre de santé, vous faites la consultation des

malades :

Diabétiques uniquement Chroniques uniquement Tous les malades

6. Au cours de votre exercice, vous avez bénéficié d’une formation : Oui Non

Si oui cette formation était -entre autres- sur l’éducation thérapeutique : Oui Non

II. La pratique de l’éducation thérapeutique des patients diabétiques dans les ESSB:

1. Selon vous, le degré d’importance de l’éducation thérapeutique dans la PEC du

Diabète est :

Très importante Importante Pas du tout importante

2. Selon vous, l’éducation thérapeutique consiste à :

Apprendre aux malades comment gérer leurs maladies.

Apprendre aux malades des notions sur leurs maladies et sur les risques potentiels.

Apprendre aux malades les modalités de leurs traitements.

Apprendre aux malades les règles d’hygiène de vie (diététique, exercice physique…)

Autres :………………………………………………………………………………………………

Nous vous remercions de bien vouloir répondre aux questions en cochant une ou plusieurs cases selon votre choix, et en ajoutant des commentaires si nécessaire dans la partie correspondante. Nous attirons votre attention que ce questionnaire est strictement anonyme.

58

3. Selon vous, l’objectif de l’éducation thérapeutique des patients diabétique est d’avoir:

Un équilibre glycémique.

Un mode de vie sain.

Une qualité de vie satisfaisante.

Autres :………………………………………………………………………………………………

4. Pour vous, le mode le plus efficace de l’éducation thérapeutique est le mode :

Individuel Collectif / en groupe

Autres :…………………………………………………………………………………………….

5. Pour vos patients diabétiques :

Vous faites de l’éducation thérapeutique au cours de la consultation.

Vous réservez un temps en dehors de la consultation pour faire de l’éducation

thérapeutique.

Vous adressez les patients vers d’autres structures où se fait l’éducation

thérapeutique :

Si oui,

lesquelles :………………………………………………………………………………………..

Autres :……………………………………………………………………………………………

6. Lors de votre pratique de l’éducation thérapeutique des patients diabétique :

Vous situez d’abord le niveau de connaissance des patients concernant leur maladie.

Vous fixez un objectif d’éducation en consensus avec le patient.

Vous entamez un processus d’apprentissage avec le patient.

Vous évaluez ensuite les connaissances et compétences des patients.

Vous donner des conseils et des recommandations à suivre au patient sans prendre

son avis.

Autres :………………………………………………………………………………………………

7. Les outils que vous utilisez dans la pratique de l’éducation thérapeutique sont :

Des supports papiers (Les fiches des conseils diététiques,…)

La communication orale.

Du matériel audio-visuel.

Autres :………………………………………………………………………………………………

59

8. Comment vous évaluez l’acquisition des connaissances et compétences par les

patients :

A travers l’évolution du bilan biologique.

Par la restitution des notions apprises par le patient.

Vous ne faites pas d’évaluation.

Autres :………………………………………………………………………………………………

III. Les difficultés rencontrées lors de votre pratique de l’éducation thérapeutiques sont :

Le manque de temps.

Le manque de supports pédagogiques.

Le non adhésion des patients à l’éducation thérapeutique.

Autres :………………………………………………………………………………………………

IV. Vos suggestions pour améliorer la pratique de l’éducation thérapeutique des patients diabétiques au niveau des ESSB sont :

L’instauration d’un programme national d’éducation thérapeutique des patients

diabétiques.

La formation des médecins.

La formation des infirmiers.

Le recrutement du personnel dédié à la prise en charge des diabétiques.

Une collaboration organisée avec les associations œuvrant dans la lutte contre le

diabète.

Autres :………………………………………………………………………………………………

Merci infiniment pour votre aimable collaboration

60

Grille d’entretien destinée aux médecins généralistes des ESSB

I. Education thérapeutique des patients diabétiques :

1. Définition.

2. Objectifs.

3. Les différentes étapes de l’éducation thérapeutique : Diagnostic éducatif, Objectif

éducatif, Processus d’apprentissage et évaluation.

4. Les bénéficiaires.

5. Les intervenants.

II. La pratique de l’éducation thérapeutique des patients diabétiques au

niveau des ESSB de la délégation de Salé : 1. Mode de la pratique (individuelle ou collective, au cours de la consultation ou

séances séparées,…)

2. Les outils utilisés.

3. Le travail en équipe multidisciplinaire (infirmiers, endocrinologues, diététiciens,…)

4. Les ressources externes (Association de lute contre le diabète…)

III. Les opportunités d’amélioration : 1. En thermes d’Organisation.

2. En thermes de Ressources humaines.

3. En thermes de Ressources matérielles.

4. En thermes de coordination avec les autres acteurs.

IV. Les besoins pour améliorer la pratique de l’éducation thérapeutique des

patients diabétiques au niveau de la délégation de Salé :

61

Grille d’entretien destinée aux responsables de la délégation

I. Education thérapeutique des patients diabétiques : 1. Définition.

2. Degré d’importance dans la prise en charge des maladies chroniques.

3. Objectifs.

4. Les bénéficiaires.

5. Les intervenants.

6. Rôle des responsables au niveau de la délégation.

II. La pratique de l’éducation thérapeutique des patients diabétiques au

niveau des ESSB de la délégation de Salé : 1. Histoire de la pratique de l’éducation thérapeutique au niveau de la délégation.

2. La formation du personnel en éducation thérapeutique.

3. Degré de généralisation de la pratique de l’éducation thérapeutique.

4. Modalités de l’organisation de la pratique de l’éducation thérapeutique (équipe

multidisciplinaire, sessions d’éducation thérapeutique,…)

5. Les outils mis à la disposition des prestataires.

6. Les ressources externes (Association de lute contre le diabète…)

7. L’évaluation de l’impact sur les patients.

III. Les opportunités d’amélioration : 1. En thermes d’Organisation.

2. En thermes de Ressources humaines.

3. En thermes de Ressources matérielles.

4. En thermes de coordination avec les autres acteurs.

IV. Les besoins pour améliorer la pratique de l’éducation thérapeutique

des patients diabétiques au niveau de la délégation de Salé :

62

Grille d’entretien destinée aux responsables du programme de lutte

contre le diabète au niveau de la DELM

I. Contexte général : 1. Qu’est ce que l’éducation thérapeutique du patient diabétique, à quels patients

s’adresse-t-elle ?

2. Les critères de qualité.

II. Stratégies et contenus de l’éducation thérapeutique du patient : 1. La stratégie de prise en charge des maladies chroniques(Diabète).

2. L’évaluation des pratiques professionnelles et leur impact sur le patient.

3. La recherche.

III. La formation des professionnels : 1. Le constat.

2. Les professionnels impliqués.

3. Formation des professionnels de santé à la méthodologie de l’éducation

thérapeutique du patient.

4. Niveaux de formation.

5. Modalités des formations.

6. Compétences attendues des professionnels.

IV. Organisation d’un système prenant en compte l’éducation thérapeutique

du patient : 1. Le champ concerné par l’éducation thérapeutique du patient.

2. Description des classes de patients définies en fonction de leurs besoins.

3. Les acteurs.

4. Organisation et accès à l’éducation.

5. Accréditation des établissements et éducation thérapeutique du patient.

6. Prise en compte de l’éducation des patients dans les modalités de financement.

7. Expérimentation régionale et évaluation de la prise en compte de l’éducation

thérapeutique.

63

Grille d’entretien destinée aux responsables de l’Association de

Lute contre le Diabète à Salé

I. Education thérapeutique des patients diabétiques :

Définition.

Degré d’importance dans la prise en charge des maladies chroniques.

Objectifs.

Les bénéficiaires.

Les intervenants.

Rôle de l’association.

Rôle du médecin généraliste.

II. La pratique de l’éducation thérapeutique des patients diabétiques au

niveau des ESSB de la délégation de Salé : Les différents intervenants

Rôle du médecin généraliste des ESSB

Les champs de coordination entre l’association et les médecins généralistes

en matière d’éducation thérapeutique des diabétiques.

III. Les opportunités d’amélioration :

En matière de coordination entre l’association et les médecins généralistes dans

le domaine de l’éducation thérapeutique des diabétiques.

IV. Les besoins pour améliorer la coordination entre l’association et les

médecins généralistes en matière d’éducation thérapeutique des

diabétiques à la province de Salé :

64

Grille d’entretien destinée aux patients diabétiques suivi dans les

ESSB de la délégation de Salé.

1. Les difficultés rencontrées dans la gestion de son diabète.

2. Les attentes envers les médecins généralistes des ESSB.

3. La pratique de l’éducation thérapeutique :

Se fait ou non ?

Par qui ?

Pourquoi ?

Comment ?

Comment se fait l’Evaluation ?

Degré de satisfaction ?

65

Grille d’observation

Définition : Il est convenu de désigner par « pratique éducative » toute activité éducative faite par le

médecin lors de la consultation d’un patient diabétique.

Grille d’observation : Accueil ;

Activités éducatives ;

Diagnostic éducatif ;

Objectifs educatifs ;

Processus d’éducation ;

Evaluation ;

Outils utilisés ;

Temps consacré à l’éducation thérapeutique ;

Appréciation sur la communication.

66

ANNEXE 2 :

Supports éducatifs utilisés par les médecins

67

68

69

70

ANNEXE 3 :

Détails des résultats quantitatifs

71

1- Données générales :

1-1- Catégorie de la structure :

Q1-1 Nombre Pourcent

CSU 61 95,3

CSCA 1 1,6

DR 1 1,6

Sans Réponse 1 1,6

Total 64 100,0

1-2- Sexe :

Q1-2 Nombre Pourcent

Féminin 42 65,6

Masculin 20 31,3

Sans Réponse 2 3,1

Total 64 100,0

1-3- Groupe d’âge :

Q1-3 Nombre Pourcent

25 à 35 ans 8 12,5

36 à 45 ans 29 45,3

46 à 55 ans 26 40,6

Plus de 55 ans 1 1,6

Total 64 100,0

72

1-4- Ancienneté d’exercice dans les ESSB :

Q1-4 Nombre Pourcent

Moins de 5 ans 4 6,3

5 à 10 ans 25 39,1

11 à 15 ans 17 26,6

Plus de 15 ans 18 28,1

Total 64 100,0

1-5- Types de consultation faites :

Q1-5 Nombre Pourcent

Diabétiques uniquement 0 0,0

Chroniques uniquement 1 1,6

Tous les malades 63 98,4

Total 64 100,0

1-6- Bénéfice d’une formation :

Q1-6 Nombre Pourcent

Oui 38 59,4

Non 24 37,5

Sans Réponse 2 3,1

Total 64 100,0

73

1-7- La formation sur l’éducation thérapeutique :

Q1-7 Nombre Pourcent

Oui 23 60,5

Non 13 34,2

Sans Réponse 2 5,3

Total 38 100,0

2- La pratique de l’éducation thérapeutique des patients diabétiques dans les ESSB :

2-1- Degré d’importance de l’éducation thérapeutique dans la PEC du diabète :

Q2-1 Nombre Pourcent

Très importante 63 98,4

Importante 1 1,6

Pas du tout importante 0 0,0

Total 64 100,0

2-2- contenu de l’éducation thérapeutique :

Q2-2 Nombre Pourcent

1- Apprendre aux malades comment gérer leurs maladies 47 73,4

2- Apprendre aux malades des notions sur leurs maladies et sur les risques potentiels

57 89,1

3- Apprendre aux malades les modalités de leurs traitements 57 89,1

4- Apprendre aux malades les règles d’hygiène de vie (diététique, exercices physiques, …)

48 75,0

74

Association des réponses par le même médecin :

Q2-2 Associations Nombre Pourcent

1 et 3 2 3,1

1 et 4 2 3,1

1, 2 et 4 2 3,1

1, 3 et 4 1 1,6

2 et 4 2 3,1

2 et 3 3 4,7

2, 3 et 4 10 15,6

3 et 4 1 1,6

1, 2, 3 et 4 40 62,5

0 1 1,6

Total 64 100,0

0

25

50

75

100

Thème 1 Thème 2 Thème 3 Thème 4

73,4

89,1 89,1

75,0

75

Les commentaires :

N° questionnaire

Q2

3 Surtout diabète type I ; éducation sur répartition des repas, prévenir les hypoglycémies

20 Soins des pieds

23 Apprendre aux malades comment vivre avec leur maladie

35 Régularité du suivi de leur maladie

41 Faire peur aux malades de la gravité des complications

56 Apprendre aux malades comment sentir et vivre avec sa maladie

2-3- L’objectif sur l’éducation thérapeutique :

Q2-3 Nombre Pourcent

1- Un équilibre glycémique 54 84,4

2- Un mode de vie sain 47 73,4

3- Une qualité de vie satisfaisante 45 70,3

Association des réponses par le même médecin :

Q2-3 Associations Nombre Pourcent

1 8 12,5

1 et 2 7 10,9

1 et 3 7 10,9

2 4 6,3

2 et 3 4 6,3

3 2 3,1

1, 2 et 3 32 50,0

Total 64 100,0

76

Les commentaires :

N° questionnaire

Q3

17 Retarder l’apparition des C

24 Mode de réunion primordial des maladies chroniques

30 Prévention de risque de morbidité et mortalité causée par le diabète

32 Prévoir les complications

37 Prévenir ou retarder l’apparition des complications

2-4- Le mode le plus approprié de l’éducation thérapeutique :

Q2-4 Nombre Pourcent

Individuel 23 35,9

Collectif / en groupe 33 51,6

Les deux modes 8 12,5

Total 64 100,0

Les commentaires :

N° questionnaire

Q4

6 Masse média

17 Faire appel au média

20 Avec un membre de la famille

21 Visuel

32 Tous les supports d’information possibles

55 Individuel mais avec des séances en groupe

77

2-5- lieu de la pratique de l’éducation thérapeutique :

Q2-5a Nombre Pourcent

1- Faites de l’éducation thérapeutique au cours de la consultation

63 98,4

2- Réservez un temps en dehors de la consultation pour faire de l’éducation thérapeutique

11 17,2

3- Adressez les patients vers d’autres structures où se fait l’éducation thérapeutique

12 18,8

Association des réponses par le même médecin :

Q2-5 Associations Nombre Pourcent

1 44 68,8

1 et 3 9 14,1

1 et 2 7 10,9

2 1 1,6

1, 2 et 3 3 4,7

Total 64 100,0

78

Les commentaires :

N° questionnaire

Q5

17 Avoir un local destiné à l’éducation

Avoir un moyen d’éducation

21 Centre de diagnostic

32 Même structure mais animée par des professionnel de diététique

33 Cellule des diabétiques au sein du CS

34 L’éducation de groupe

38 Cellule de diabétologie au sein du CS

39 CDP

45 Service d’éducation de groupe

50 Séance de groupe dans la CS

52 Séance d’éducation dans la CS

54 Séance d’éducation dans la CS

2-6- Etapes de la pratique de l’éducation thérapeutique :

Q2-6 Nombre Pourcent

1- Situer le niveau de connaissance des patients concernant leur maladie 44 68,8

2- Fixer un objectif d’éducation en consensus avec le patient 29 45,3

3- Entamer un processus d’apprentissage avec le patient 37 57,8

4- Evaluer les connaissances et compétences des patients 41 64,1

5- Donner des conseils et des recommandations à suivre au patient sans prendre son avis

27 42,2

79

Association des réponses par le même médecin :

Q2-6 Associations Nombre Pourcent 0 1 1,6

5 10 15,6

3 et 5 1 1,6

3, 4 et 5 5 7,8

2 1 1,6

2, 3 et 4 2 3,1

1 5 7,8

1 et 4 4 6,3

1, 4 et 5 1 1,6

1 et 3 1 1,6

1, 3 et 5 1 1,6

1, 3 et 4 4 6,3

1, 3, 4 et 5 2 3,1

1 et 2 1 1,6

1, 2 et 5 1 1,6

1, 2 et 4 3 4,7

1, 2 et 3 1 1,6

1, 2, 3 et 4 14 21,9

1, 2, 3 4 et 5 6 9,4

Total 64 100,0

Les commentaires :

N° questionnaire

Q6

32 Parfois avec certain patient

39 Selon situation

41 Sur demande du patient

56 On laisse le choix aux malades de répondre à nos questions

80

2-7- Les outils utilisés dans la pratique de l’éducation thérapeutique :

Q2-7 Nombre Pourcent

1- Supports papiers 52 81,3

2- Communication orale 60 93,8

3- Matériel audio-visuel 7 10,9

Association des réponses par le même médecin :

Q2-7 Associations Nombre Pourcent

2 12 18,8

1 3 4,7

1 et 3 1 1,6

1 et 2 42 65,6

1, 2 et 3 6 9,4

Total 64 100,0

Les commentaires :

N° questionnaire

Q7

20 Supports personnels non officiels

32 Si le matériel est disponible

39 Tous les services du groupe

81

2-8- Moyens d’évaluation des patients :

Q2-8 Nombre Pourcent

1- à travers l’évolution du bilan biologique 59 92,2

2- Par la restitution des notions apprises par les patients 34 53,1

3- Pas d’évaluation 0 0,0

Association des réponses par le même médecin :

Q2-8 Associations Nombre Pourcent

2 5 7,8

1 30 46,9

1 et 2 29 45,3

Total 64 100,0

Les commentaires :

N° questionnaire

Q8

20 Supports personnels non officiels

Apparition des complications

32 A travers son index de masse corporel

54 Apparition des complications

82

3- Les difficultés rencontrées lors de votre pratique de l’éducation thérapeutique

3-1- Nature des difficultés :

Q3-1 Nombre Pourcent 1- Manque de temps 55 85,9

2- Manque de supports pédagogiques 60 93,8 3- Non adhésion des patients à l’éducation thérapeutique 37 57,8

Association des réponses par le même médecin :

Q3-1 Associations Nombre Pourcent 3 1 1,6

2 1 1,6

2 et 3 7 10,9

1 2 3,1

1 et 3 1 1,6

1 et 2 24 37,5

1, 2 et 3 28 43,8

Total 64 100,0

Les commentaires :

N° questionnaire

Q9

17 Manque de formation dans le domaine 24 Manque de supports audio-visuel (très important) 30 Manque le moyen et le niveau socio-économique du patient 32 Manque de formation du personnel de la santé en la matière 37 Adhésion insuffisante 41 Difficultés de communication avec les patients à cause du niveau socio-

économique et analphabétisme 42 La plupart des patients sont des femmes âgées 43 Analphabétisme des patients 44 Manque de moyen pour faire le bilan 48 La pauvreté des patients ne peuvent pas faire le bilan pour le suivi 56 Manque de moyens 62 Manque de formation

83

4- Les suggestions pour l’amélioration de la pratique de l’éducation thérapeutique des patients diabétiques au niveau des ESSB :

4-1- Suggestions :

Q4-1 Nombre Pourcent 1- instauration d’un programme national d’éducation thérapeutique des patients diabétiques 58 90,6

2- Formation des médecins 57 89,1

3- Formation des infirmiers 58 90,6 4- Recrutement du personnel dédié à la prise en charge des diabétiques 55 85,9

5- Une collaboration organisée avec les associations œuvrant dans la lutte contre le diabète 61 95,3

Association des réponses par le même médecin :

Q4-1 Associations Nombre Pourcent 4 et 5 1 1,6

2 et 4 1 1,6

2, 4 et 5 1 1,6

2 et 3 1 1,6

2, 3, 4 et 5 2 3,2

1, 4 et 5 3 4,7

1, 3 et 4 1 1,6

1, 3, 4 et 5 2 3,2

1, 2 et 3 2 3,2

1, 2, 3 et 5 6 9,4

1, 2, 3 et 4 1 1,6

1, 2, 3, 4 et 5 43 67,2

Total 64 100,0

Les commentaires :

N° Q10 17 Créer des formations spécialisées dans la PEC des diabétiques 20 Collaboration avec les médecins privés et pharmaciens 21 Y compris tous les médecins

L’association dans le programme la LAT 22 Mobilisation de tous 30 L’acquisition de support pédagogique (fiche à afficher sur les murs pour le

régime, matériel audio-visuel, formation sur le plan) 37 Recrutement des diététiciens

84

Les croisements Pratique de l’éducation thérapeutique par groupe d’âge des médecins :

Q206/Q103 25 - 35 ans 36 - 45 ans 46 - 55 ans + 55 ans Total

N % N % N % N % N % 0 1 1.6 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 1,6 5 1 1.6 1 1.6 8 12.5 0 0.0 10 15,6 3 et 5 0 0.0 1 1.6 0 0.0 0 0.0 1 1,6 3, 4 et 5 0 0.0 1 1.6 4 6.3 0 0.0 5 7,8 2 0 0.0 0 0.0 1 1.6 0 0.0 1 1,6 2, 3 et 4 0 0.0 2 3.1 0 0.0 0 0.0 2 3,1 1 0 0.0 2 3.1 3 4.7 0 0.0 5 7,8 1 et 4 0 0.0 2 3.1 2 3.1 0 0.0 4 6,3 1, 4 et 5 0 0.0 0 0.0 1 1.6 0 0.0 1 1,6 1 et 3 1 1.6 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 1,6 1, 3 et 5 0 0.0 1 1.6 0 0.0 0 0.0 1 1,6 1, 3 et 4 1 1.6 3 4.7 0 0.0 0 0.0 4 6,3 1, 3, 4 et 5 2 3.1 0 0.0 0 0.0 0 0.0 2 3,1 1 et 2 0 0.0 1 1.6 0 0.0 0 0.0 1 1,6 1, 2 et 5 0 0.0 0 0.0 1 1.6 0 0.0 1 1,6 1, 2 et 4 0 0.0 3 4.7 0 0.0 0 0.0 3 4,7 1, 2 et 3 0 0.0 0 0.0 1 1.6 0 0.0 1 1,6 1, 2, 3 et 4 1 1.6 10 15.6 3 4.7 0 0.0 14 21,9 1, 2, 3 4 et 5 1 1.6 2 3.1 2 3.1 1 1.6 6 9,4 Total 8 12.5 29 45.3 26 40.6 1 1.6 64 100,0 Pratique de l’éducation thérapeutique selon l’ancienneté des

médecins :

Q206/Q104 - 5 ans 5 – 10 ans 11 – 15 ans + 15 ans Total N % N % N % N % N %

0 0 0.0 1 1.6 0 0.0 0 0.0 1 1,6 5 0 0.0 1 1.6 5 7.8 4 6.3 10 15,6 3 et 5 0 0.0 0 0.0 1 1.6 0 0.0 1 1,6 3, 4 et 5 1 1.6 0 0.0 2 3.1 2 3.1 5 7,8 2 0 0.0 0 0.0 1 1.6 0 0.0 1 1,6 2, 3 et 4 0 0.0 0 0.0 0 0.0 2 3.1 2 3,1 1 0 0.0 2 3.1 1 1.6 2 3.1 5 7,8 1 et 4 0 0.0 3 4.7 0 0.0 1 1.6 4 6,3 1, 4 et 5 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 1.6 1 1,6 1 et 3 0 0.0 1 1.6 0 0.0 0 0.0 1 1,6 1, 3 et 5 0 0.0 1 1.6 0 0.0 0 0.0 1 1,6 1, 3 et 4 0 0.0 2 3.1 2 3.1 0 0.0 4 6,3 1, 3, 4 et 5 0 0.0 2 3.1 0 0.0 0 0.0 2 3,1 1 et 2 0 0.0 1 1.6 0 0.0 0 0.0 1 1,6 1, 2 et 5 0 0.0 0 0.0 1 1.6 0 0.0 1 1,6 1, 2 et 4 0 0.0 1 1.6 2 3.1 0 0.0 3 4,7 1, 2 et 3 1 1.6 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 1,6 1, 2, 3 et 4 2 3.1 7 10.9 2 3.1 3 4.7 14 21,9 1, 2, 3 4 et 5 0 0.0 3 4.7 0 0.0 3 4.7 6 9,4 Total 4 6.3 25 39.1 17 26.6 18 28.1 64 100,0

85

Pratique de l’éducation thérapeutique selon le sexe :

Q206/Q102 Féminin Masculin Non déclaré Total N % N % N % N %

0 1 1.6 0 0.0 0 0.0 1 1,6 5 10 15.6 0 0.0 0 0.0 10 15,6 3 et 5 0 0.0 1 1.6 0 0.0 1 1,6 3, 4 et 5 3 4.7 2 3.1 0 0.0 5 7,8 2 1 1.6 0 0.0 0 0.0 1 1,6 2, 3 et 4 0 0.0 2 3.1 0 0.0 2 3,1 1 3 4.7 1 1.6 1 1.6 5 7,8 1 et 4 3 4.7 0 0.0 1 1.6 4 6,3 1, 4 et 5 0 0.0 1 1.6 0 0.0 1 1,6 1 et 3 0 0.0 1 1.6 0 0.0 1 1,6 1, 3 et 5 0 0.0 1 1.6 0 0.0 1 1,6 1, 3 et 4 2 3.1 2 3.1 0 0.0 4 6,3 1, 3, 4 et 5 2 3.1 0 0.0 0 0.0 2 3,1 1 et 2 0 0.0 1 1.6 0 0.0 1 1,6 1, 2 et 5 1 1.6 0 0.0 0 0.0 1 1,6 1, 2 et 4 3 4.7 0 0.0 0 0.0 3 4,7 1, 2 et 3 0 0.0 1 1.6 0 0.0 1 1,6 1, 2, 3 et 4 10 15.6 4 6.3 0 0.0 14 21,9 1, 2, 3 4 et 5 3 4.7 3 4.7 0 0.0 6 9,4 Total 42 65.6 20 31.3 2 3.1 64 100,0

Pratique de l’éducation thérapeutique selon le bénéfice en formation : Q206/Q106 Oui Non N D Total

N % N % N % N % 0 1 1.6 0 0.0 0 0.0 1 1,6 5 3 4.7 7 10.9 0 0.0 10 15,6 3 et 5 1 1.6 0 0.0 0 0.0 1 1,6 3, 4 et 5 2 3.1 3 4.7 0 0.0 5 7,8 2 1 1.6 0 0.0 0 0.0 1 1,6 2, 3 et 4 2 3.1 0 0.0 0 0.0 2 3,1 1 2 3.1 3 4.7 0 0.0 5 7,8 1 et 4 1 1.6 1 1.6 2 3.1 4 6,3 1, 4 et 5 1 1.6 0 0.0 0 0.0 1 1,6 1 et 3 1 1.6 0 0.0 0 0.0 1 1,6 1, 3 et 5 0 0.0 1 1.6 0 0.0 1 1,6 1, 3 et 4 2 3.1 2 3.1 0 0.0 4 6,3 1, 3, 4 et 5 0 0.0 2 3.1 0 0.0 2 3,1 1 et 2 1 1.6 1 1.6 0 0.0 1 1,6 1, 2 et 5 1 1.6 0 0.0 0 0.0 1 1,6 1, 2 et 4 3 4.7 0 0.0 0 0.0 3 4,7 1, 2 et 3 1 1.6 0 0.0 0 0.0 1 1,6 1, 2, 3 et 4 11 17.2 3 4.7 0 0.0 14 21,9 1, 2, 3 4 et 5 4 6.3 2 3.1 0 0.0 6 9,4 Total 38 59.4 24 37.5 2 3.1 64 100,0

86

Utilisation d’outils dans la pratique de l’ET et l’évaluation des patients :

Q207 / Q208 2 1 1 et 2 Total

N % N % N % N %

2 1 1.6 8 12.5 3 4.7 12 18,8

1 1 1.6 2 3.1 0 0.0 3 4,7

1 et 3 0 0.0 1 1.6 0 0.0 1 1,6

1 et 2 3 4.7 17 26.6 22 34.4 42 65,6

1, 2 et 3 0 0.0 2 3.1 4 6.3 6 9,4

Total 5 7.8 30 46.9 29 45.3 64 100,0

Bénéfice en formation sur l’éducation thérapeutique et le contenu de l’éducation thérapeutique :

Q202/Q107 Oui Non Total

N % N % N % 0 0 0,0 1 2,6 1 2,6

3 & 4 1 2,6 0 0,0 1 2,6

2 & 4 1 2,6 1 2,6 2 5,3

2 & 3 0 0,0 1 2,6 1 2,6

2, 3 & 4 3 7,9 1 2,6 4 10,5

1 & 4 1 2,6 0 0,0 1 2,6

1, 3 &4 0 0,0 1 2,6 1 2,6

1, 2, 3 & 4 17 44,7 10 26,3 27 71,1

Total 23 60,5 15 39,5 38 100,0 Bénéfice en formation sur l’éducation thérapeutique et les objectifs de

l’éducation thérapeutique :

Q203/Q107 Oui Non Total

N % N % N % 3 1 2,6 1 2,6 2 5,3

2 1 2,6 3 7,9 4 10,5

2 & 3 2 5,3 2 5,3 4 10,5

1 1 2,6 3 7,9 4 10,5

1 & 3 5 13,2 0 0,0 5 13,2

1 & 2 1 2,6 0 0,0 1 2,6

1, 2 & 3 12 31,6 6 15,8 18 47,4

Total 23 60,5 15 39,5 38 100,0

87

Bénéfice en formation sur l’éducation thérapeutique et les étapes de la démarche éducative :

Q206/Q107 Oui Non Total

N % N % N % 0 1 2,6 0 0,0 1 2,6 5 0 0,0 3 7,9 3 7,9 3 et 5 1 2,6 0 0,0 1 2,6 3, 4 et 5 1 2,6 1 2,6 2 5,3 2 1 2,6 0 0,0 1 2,6 2, 3 et 4 2 5,3 0 0,0 2 5,3 1 1 2,6 1 2,6 2 5,3 1 et 4 0 0,0 1 2,6 1 2,6 1, 4 et 5 1 2,6 0 0,0 1 2,6 1 et 3 0 0,0 1 2,6 1 2,6 1, 3 et 4 2 5,3 0 0,0 2 5,3 1 et 2 0 0,0 1 2,6 1 2,6 1, 2 et 5 1 2,6 0 0,0 1 2,6 1, 2 et 4 3 7,9 0 0,0 3 7,9 1, 2 et 3 0 0,0 1 2,6 1 2,6 1, 2, 3 et 4 6 15,8 5 13,2 11 28,9 1, 2, 3 4 et 5 3 7,9 1 2,6 4 10,5 Total 23 60,5 15 39,5 38 100,0

Bénéfice en formation sur l’éducation thérapeutique et l’évaluation des

patients :

Q208/Q107 Oui Non Total

N % N % N % 2 1 2,6 2 5,3 3 7,9 1 10 26,3 5 13,2 15 39,5 1 é 2 12 31,6 8 21,1 20 52,6 Total 23 60,5 15 39,5 38 100,0