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ROYAUME DU MAROC
MINISTERE DE LA SANTE
INSTITUT NATIONAL D’ADMINISTRATION SANITAIRE
Centre collaborateur de l’OMS
Cycle de Mastère en Administration Sanitaire et Santé Publique
Filière Management des Services de Santé
Promotion (2008-2010)
MEMOIRE DE FIN D’ETUDES ELABORE PAR : M. HOUSSEIN MOHAMED
HOUSSEIN
Juillet 2010
ANALYSE DU COÛT DE L’ACCOUCHEMENT AU NIVEAU D’UN
CENTRE DE SANTE COMMUNAL AVEC MODULE
D’ACCOUCHEMENT :
CAS DE LA MAISON D’ACCOUCHEMENT TAMRAGHT DE LA PREFECTURE D’AGADIR
iv
RESUME
Beaucoup d’études des coûts des soins maternels ont été faites. Mais rares sont celles
qui s’intéressent aux coûts des prestations effectuées dans les structures de première ligne. Le
but de ce travail est de montrer la faisabilité des études de coût au niveau des structures de
base dans le contexte marocain en essayant de calculer le coût moyen de l’accouchement au
niveau d’un centre de santé communal avec maison d’accouchement durant l’année (2009).
L’étude porte sur le cas de la maison d’accouchement rural de TAMRAGHT qui se situe dans
la province d’Agadir.
Pour atteindre notre objectif nous avons adopté la méthodologie suivante :
- Identifier les ressources utilisées pour produire les services ;
- Estimer la quantité consommée de chaque ressource ;
- Attribuer des valeurs monétaires à chaque unité d’intrant et en calculer le coût total ;
- Répartir les coûts des ressources communes entre les activités ;
Les dépenses totales de la maison d’accouchement ont été estimées à 1 059 764
Dirhams. Notre étude évalue le coût moyen de l’accouchement à 1 217 MAD soit 136,665 $
US (1 USD = 8,90500 MAD) en incluant les amortissements et à 1 039MAD (116,676$ US)
sans les amortissements. Les coûts du personnel et des médicaments sont les postes les plus
importants et représentent respectivement 57% et 25% du coût moyen de l’accouchement. Les
coûts moyens fixes et variables constituent environ 71% et 29% du coût moyen.
Ce coût ne peut être réduit qu’à travers une amélioration de la productivité de la maison
d’accouchement.
Mots clés
Coût, Accouchement, Maison d’accouchement, Maroc
v
SUMMARY
Many studies of the costs of maternal healthcare have been made. But few are those that were
interested in the cost of services provided in first line health facilities. The aim of this work is
to show the feasibility study of these costs in basic health structures in the Moroccan context,
trying to calculate the average cost of childbirth at a community health facility during the year
2009. The study focuses on the case of rural maternity home TAMRAGHT which is located
in the province of AGADIR.
To achieve our objective we have adopted the following methodology:
- Identify resources used to produce the services;
- Estimate the intake of each resource;
- Assign monetary values to each unit of input and calculate the total cost;
- Divide the cost of shared resources between activities.
The total expenditure for maternity home was estimated at 1,059,764 MAD. Our study
evaluated the average cost of childbirth at 1217 MAD (US$ 136.665; 1US$ = 8.905 MAD),
including depreciation and at 1039DH (US $ 116.676) excluding depreciation. The costs of
personnel and drugs are the most important items and represent respectively 57% and 25% of
the average cost of childbirth. The fixed and variable costs are about 71% and 29% of average
cost.
This cost can be reduced only through improved productivity of the maternity home.
Keywords:
Cost, Delivery, maternity home, Morocco
vi
TABLE DES MATIERES
LISTE DES FIGURES .................................................................................................................... VIII
LISTE DES TABLEAUX ................................................................................................................. VIII
INTRODUCTION ................................................................................................................................. 1
I. PROBLEMATIQUE : ................................................................................................................... 3
1) Enoncé du problème ................................................................................................................................ 3
2) PERTINENCE ............................................................................................................................................. 4
II. OBJECTIFS ................................................................................................................................ 4
1) Objectif général ....................................................................................................................................... 4
2) Objectifs spécifiques ................................................................................................................................ 4
III. CONTEXTE DE L’ETUDE ...................................................................................................... 5
1) Données Démographiques (2009) ............................................................................................................ 5
2) Offre de Soins .......................................................................................................................................... 6
3) Données épidémiologiques ...................................................................................................................... 6
IV. ETAT DES CONNAISSANCES : ............................................................................................. 8
1) Définition des concepts clés : ................................................................................................................... 8
a. Coût ............................................................................................................................................................ 8
b. Coûts directes ............................................................................................................................................ 8
c. Coûts indirectes ......................................................................................................................................... 8
d. Couts variables : ......................................................................................................................................... 9
e. Coûts fixes : ................................................................................................................................................ 9
f. Accouchement normal ou par voie basse .................................................................................................. 9
g. Centre de santé communal avec module d’accouchement : ..................................................................... 9
2) Expériences des pays ............................................................................................................................ 10
a. Guinée ...................................................................................................................................................... 10
b. Tunisie ...................................................................................................................................................... 10
c. Maroc ....................................................................................................................................................... 10
d. Pakistan .................................................................................................................................................... 11
e. SÉNÉGAL ................................................................................................................................................... 11
V. CADRE CONCEPTUEL : .......................................................................................................... 12
vii
VI. METHODOLOGIE ................................................................................................................ 13
1) Contexte de l’étude : ............................................................................................................................. 13
2) Point de vue retenue pour l’étude : ...................................................................................................... 14
3) Type d’outil utilisé pour l’étude : ........................................................................................................... 15
a. Les coûts à prendre en compte ................................................................................................................ 15
VII. RESULTATS : ........................................................................................................................ 19
1) Identifier et mesurer les différents coûts inhérents à l’accouchement ................................................... 19
a. Coûts du personnel .................................................................................................................................. 19
b. Coûts des médicaments et produits pharmaceutiques ........................................................................... 22
c. Coût des fournitures et matérielles dont le durée des vies est inférieur à 1 an ..................................... 22
d. Coûts des maintenances des équipements ............................................................................................. 22
e. EXPLOITATION ET ENTRETIEN DU BÂTIMENT .......................................................................................... 23
f. Coût de la supervision et formation continue ......................................................................................... 24
g. Coût d’amortissement du bâtiment ......................................................................................................... 24
h. Cout d’amortissement des équipements ( inventaire 2009) .................................................................. 25
2) Estimer le coût moyen de l’accouchement ............................................................................................. 27
a. Coût moyen de l’accouchement .............................................................................................................. 27
VIII. DISCUSSIONS DES RESULTATS .................................................................................. 29
IX. CONCLUSION ........................................................................................................................ 34
X. RECOMMANDATIONS ........................................................................................................... 35
REFERENCES BIBLIOGRAPHIES .................................................................................................... I
viii
LISTE DES FIGURES Figure 1 : Carte Sanitaire de la Circonscription de TAMTAGHT ....................... 5
Figure 2 : Cadre conceptuel de l’étude................................................................ 12
Figure 3: Représentation du cout variable et fixe de l'accouchement ................. 28
Figure 4: Répartition du coût moyen par ressources ........................................... 28
Figure 5: Evolution du coût moyen en fonction du nombre d'accouchement .... 32
Figure 6: évolution de nombre d’accouchement de la MA ... Erreur ! Signet non
défini.
LISTE DES TABLEAUX Tableau 1: Activité de MA .................................................................................. 14
Tableau 2: capacité litière.................................................................................... 14
Tableau 3: coûts du personnel ............................................................................. 19
Tableau 4:répartition du personnel en heures par semaine ................................. 20
Tableau 5: Répartition du personnel en % du temps de travail .......................... 20
Tableau 6: Répartition du coût salariale par activité ........................................... 21
Tableau 7:Coût total du personnel attribuable à l’accouchement. ...................... 21
Tableau 8: coûts des médicaments et consommables ......................................... 22
Tableau 9: coût des fournitures ........................................................................... 22
Tableau 10: Coût de la maintenance ................................................................... 22
Tableau 11: coût d'exploitation du bâtiment ....................................................... 23
Tableau 12:répartition des dépenses d'exploitation et entretient du bâtiment .... 23
Tableau 13: Dépenses de supervision et de la formation continue ..................... 24
Tableau 14: Annualisation des dépenses du bâtiment......................................... 24
Tableau 15: Annualisation des dépenses des équipements ................................. 25
Tableau 16: coût moyen de l'accouchement........................................................ 27
ACRONYMES
C/S : Centre de Santé
CFA : Communauté Financière Africaine
CRIMH : Centre Régional d'Ingénierie et de Maintenance Hospitalière
IA : Infirmier Auxiliaire
IDE : Infirmier Diplômé d’Etat
IRA : Insuffisance Respiratoire Aigüe
LAT : Lutte Anti-Tuberculose
MA : Maison d’Accouchement
MAD : Morrocco Dirhams
MS : Ministère de la Santé
OMS : Organisation Mondiale de Santé
ONG : Organisation Non Gouvernementale
PF : Planification Familiale
PFGSS : Projet de Financement et de Gestion du Secteur de la Santé
PIB : Produit Intérieur Brut
PSGA : Programme de Surveillance Grossesse et Accouchement
SIAAP : Service d’Infrastructure d’Action Ambulatoire Provinciale
SMI : Santé Maternelle et Infantile
SONU : Service Obstétricale Néonatal d’Urgence
UNICEF : Fonds des Nations Unies pour l’Enfance
USD : United State dollars
1
INTRODUCTION
L’évolution démographique d’une part et la transition épidémiologique d’autre part ont
induit une importante croissance de la demande et de l’offre de soins, particulièrement dans
les pays en développement [1]. Et par conséquent les dépenses des services de santé sont en
augmentation continue. Au Maroc, la dépense totale de santé s’élève près de 37,5 milliards
de DH en 2008 ce qui représente environ 5,6% du PIB et continue à accroitre d’année à une
autre. Les dépenses de fonctionnement constituent la part la plus importante et représentent
plus de 60%du budget du ministère de la santé.
Devant les limites des moyens, il est ainsi devenu impératif d’optimiser l’utilisation des
ressources mobilisées, d’opérer des choix à différents niveaux d’intervention dans le système
de santé et de décider des degrés de priorité entre différentes alternatives (la prévention, les
soins curatifs, et autres) [2]. L’étude des coûts, l’un des outils essentiels de la gestion des
ressources, nous permet en effet de chiffrer les dépenses, de déterminer les grandes lignes de
planification et de choisir entre différentes alternatives stratégiques [3].
Au Maroc, beaucoup d’études sont faites dans le domaine de la santé mais rares sont
celles qui portent sur les coûts des services. La présente étude se focalise sur la faisabilité des
études de coût au niveau des structures de première ligne dans le contexte du système de santé
marocain. Nous avons pu calculer le coût moyen de l’accouchement au niveau d’une maison
d’accouchement rural. Celle qui est censée être la porte d’entrée et en même temps l’unité
fonctionnelle de base du système de santé marocain.
Bien que l’importance des soins de santé maternelle soit universellement reconnue mais il
y’a peu d’information sur le coût de ces services. Au Maroc la mortalité maternelle est de 227
par 100 000 naissances vivantes. Ce taux élevé classe le Maroc derrière les pays de la région
qui ont un développement socio- économique similaire. Pourtant, le Royaume s’est engagé
depuis plus d’une décennie à réduire la mortalité maternelle et infantile, et ses décideurs sont
de plus en plus conscients des différentes contraintes qui s’opposent à l’atteinte des objectifs.
La première partie de cette étude identifie et examine les différents coûts attribuables à
l’accouchement. Dans la deuxième partie nous essayerons de calculer le coût moyen de
2
l’accouchement au niveau de cette maison d’accouchement. Ainsi à travers cette étude nous
espérons ouvrir un chemin aux études de coût au niveau des structures de base au Maroc et de
fournir des informations sur les coûts de l’accouchement dans cette maison d’accouchement
de première ligne, ce qui permettra aux gestionnaires d’analyser ces coûts et de prendre les
décisions appropriées.
3
I. PROBLEMATIQUE :
1) Enoncé du problème
Au Maroc, l'obstacle financier représente une barrière majeure à l'accès aux SONU. Selon
l'enquête PAPFAM, le manque d'argent est relevé comme principal obstacle d'accès aux soins
chez 74% des femmes. Selon la même source, le taux d'accouchement par un personnel
qualifié passe de 95.4% parmi la population dont le quintile de bien -être est le plus élevé à
29.5% pour celle dont le quintile de bien -être est le plus faible [4]. Pour surmonter ces
barrières financières, le gouvernement a instauré la gratuité des soins pour la prise en charge
de l'accouchement au profit de toute la population pauvre au niveau hospitalier puisqu’elle a
été déjà de mise au niveau de service de santé de base.
Les centres de santé constituent les meilleurs agents de développement sanitaire dans
un système de santé, puisque ceux-ci sont chargés à la fois de maintenir un niveau de santé
optimal et d’offrir des services de santé dans une zone donnée à une population précise.[5]
Les services de santé ne se résument pas qu’aux soins préventifs, curatifs et
promotionnels (consultations, pansements, médicaments, vaccination, accouchements, IEC,
etc.). Un volet devrait cependant être pris aussi en considération à savoir la dimension
économique (le coût des services).
La dimension économique des services de santé a longtemps été négligée, car les
services de santé, étant considérés comme un droit, devaient autant que possible être gratuits.
Certes la santé n’a pas de prix, mais les services de santé, eux, ont un coût, et l'on ne peut
dépenser plus que ce que l’on possède.
L'Initiative de Bamako a joué un rôle déterminant pour la promotion des services de
santé afin qu’ils soient pérennes en matière de soins, de gestion et de financement.
Au Maroc, la littérature sur l’analyse des coûts est très peu développée et se limite au
service hospitalier, et est inexistante au niveau des soins de santé de base. La gratuité au
niveau des services de soins santé de base a toujours été de mise et l’Etat finance la totalité
des dépenses. Les dépenses attribuables aux soins ambulatoires sont en augmentation et
constituent la première dépense du ministère de la santé (en passant de 31,1% en 1998 à
35,2% en 2006) [6].
4
Dans notre ère de contraintes budgétaires, les coûts inhérents à l’accouchement au
niveau ambulatoire sont fréquemment moins connus. La connaissance de ces coûts donnera
aux décideurs une information pour mobiliser les ressources nécessaires afin de pérenniser la
politique de gratuité.
.
2) PERTINENCE
La contrainte des ressources rend incontournable la question de leur bonne utilisation et
de leur allocation aux programmes prioritaires afin de remplir les objectifs fixés. Dans ce
cadre, la recherche de l’efficience médico-économique est devenue primordiale.
L’OMS estime qu’environ 500 000 femmes meurent chaque année des causes liées à la
grossesse et à l’accouchement [7]. Au Maroc la mortalité maternelle est de 227 par 100 000
naissances vivantes et sa diminution est devenue une priorité nationale [8]. Une analyse des
coûts relatifs à l’accouchement peut apporter des informations utiles aux gestionnaires
centraux et périphériques pour l’utilisation et la planification des ressources, afin de mieux
pérenniser la politique de gratuité au niveau de soins de santé de base et de prendre les
décisions appropriées. En outre la connaissance de ces coûts permettra aux personnels du
centre de santé d’intégrer la notion de l’efficience dans leur travail quotidien et apportera un
éventuel changement de comportement des personnels eu égard à leurs performances.
II. OBJECTIFS
1) Objectif général
Procéder à une analyse des coûts de l’accouchement au niveau d’un centre de santé
communal avec module d’accouchement.
2) Objectifs spécifiques
1. Identifier et mesurer les différents coûts inhérents à l’accouchement ;
2. Estimer le coût moyen de l’accouchement ;
5
III. CONTEXTE DE L’ETUDE
La circonscription sanitaire de TAMRAGHT est située dans la préfecture d’Agadir. La
préfecture d’Agadir est composée de 6 circonscriptions sanitaires dont 5 ruraux. La
circonscription sanitaire de TAMRAGHT dispose d’un centre de santé avec module
d’accouchement et 2 dispensaires ruraux. Le centre de santé a participé l’édition 2007 du
concours qualité dont il a été classé en deuxième position. La médecine libéral est très peu
développé ce qui permettra de mieux maitrisé la population cible.
1) Données Démographiques (2009)
La population de la circonscription : 42 123. [9]
Naissances : 871
Enfants < 1an : 830
Enfants < 5ans : 4148
FAP : 11755
FMAR : 6600
Les principales ressources
La pêche
Le tourisme
L’artisanat.
TAMRAGHT
TAGHAZOUTE
AQSRI
Centre de santé avec MA
Dispensaire rural
Figure 1 : Carte Sanitaire de la Circonscription de TAMTAGHT
6
La forêt constituée principalement d’arganier
L’agriculture.
L’apiculture
2) Offre de Soins
a) Public
L’offre de soins est principalement composée des structures publiques avec un centre
de santé avec module d’accouchement et 2 dispensaires. Les références sont transférées vers
l’hôpital régional Hassan II.
b) Privée
Circonscription sanitaires TAMRAGHT
Nombre des médecins privés 3
Nombre de pharmacies 8
3) Données épidémiologiques
a) Situation épidémiologique
Rougeole Coqueluche Diphtérie Poliomyélite PFA Tétanos
V NV NN NNN
3 0 0 0 0 0 0 0
Hépatite virale Conjonctivité Trachome Urétrite Syphilis PS Rage humaine
GON N.G
1 398 0 2 4 1 0
Traitement
antirabique
Typhoïde Méningite RAA TIAC
Épisode Nombre de Cas
58 0 6 1 0 0
7
b) Indicateurs des programmes
PROGRAMME PF / PSGA
P.F. PSGA
Taux de
recrutement
Taux d’adoption
des méthodes de
longue durée
Prévalence
contraceptive
Taux de
recrutement
Nombre
moyen de
visite par
femme
% des
grossesses
à risque
Nombre des
accouchements
Taux de
couverture des
accouchements
par la MA
15 16 26 83 2.6 13 480 55
PROGRAMME NATIONAL D’IMMUNISATION
Taux de couverture par le BCG Taux de continuité VAR /
BCG
Taux de couverture par le VAR
95 90 90
PROGRAMME HYGIENE DU MILIEU
Nombre
échantillons
analysés
T.N.C
des
analyses
d’eau
(réseau)
Nombre
échantillon
s analysés
T.N.C
des
analyses
d’eau
(P.E.C.)
Taux de
couverture
des P.E.C.
Taux de prise
en charge en
matière des
P.E.C.
désinfectés
T.N.C. des
analyses
microbiologiques
des aliments
Hygiène de la plage
Nombre
échantillons
analysés
Taux de
réalisation
37 19 57 21 17 33 0 44 46%
PROGRAMME LAT / IRA
LAT I.R.A.
Les nouveaux cas de TPM
(+) PEC
Les nouveaux cas de
tuberculose toutes formes
I.R.A. basse dépistées
12 23 667
8
IV. ETAT DES CONNAISSANCES :
La littérature sur l’évaluation économique dans le domaine de la santé est de plus en plus
abondante mais souvent au niveau hospitalier et très peu développé au niveau de soins de
santé de base. Ces études sont présentées sous des appellations différentes, analyse des couts,
analyse coût-efficacité, analyse coût-bénéfice, analyse coût -utilité.
1) Définition des concepts clés :
a. Coût
Pour les économistes le cout est la valeur des ressources mobilisées pour produire
quelque chose ou bien encore pour offrir un service de santé particulier ou un ensemble de
services dans un programme de santé [10].
b. Coûts directes
L’ensemble des ressources consommées et des dépenses directement attribuables au
programme. Mise en place et fonctionnement (investissement en bâtiments et en équipements
médicaux, honoraires, salaires, médicaments). On peut distinguer d’une part des coûts
variables, qui sont fonction du volume des services médicaux rendus (ex : matériel à usage
unique et médicaments) et d’autre part des coûts fixes qui ne varient pas en fonction de ce
volume, du moins à court terme (ex : cuisine, blanchisserie).
Par ailleurs, on inclut dans les coûts directs les dépenses médicales et non médicales
couvertes par le patient lui-même ou par les membres de sa famille qui l’accompagnent à
l’hôpital ou qui, le cas échéant, le prennent en charge à domicile. Paiement du ticket
modérateur, frais de transport, de logement, de nourriture, équipement médical à domicile etc.
font partie de cette catégorie de coûts.
.
c. Coûts indirectes
Ces coûts désignent la perte de production liée au temps de travail perdu par le patient
ou son entourage à cause de la maladie ou de la participation à un programme médical (ex :
temps pris sur le travail pour se faire vacciner), le coût d’opportunité du temps nécessaire aux
9
patients pour se faire soigner, et les coûts sociaux correspondant à une modification dans
l’utilisation des ressources économiques au-delà du champ des conséquences strictement
médicales du programme étudié (ex : aménagement des horaires et des conditions de travail
d’une femme enceinte dans le cadre d’un programme de lutte contre la prématurité nécessite
un surcroît d’investissement en matériel et en personnel).
d. Couts variables :
Les coûts variables correspondent à l'ensemble des coûts qui varient selon le niveau
d'activité de l'établissement (les médicaments,…)
e. Coûts fixes :
Les coûts fixes correspondent à l'ensemble des coûts, indépendants du niveau
d'activité, dont l'établissement doit s'acquitter pour son bon fonctionnement (local, coûts du
personnel,…).
f. Accouchement normal ou par voie basse
L’accouchement est l’ensemble des phénomènes ayant pour conséquence l’expulsion
du fœtus et de ses annexes hors des voies génitales maternelles à partir du moment où la
grossesse a atteint le terme. L’accouchement normal peut se définir lorsqu’il y a aucune
complication majeure pouvant nécessiter une intervention chirurgicale. L’accouchement
devrait être un processus naturel et simple qui aboutit et nécessite peu d'intervention
extérieure [12].
g. Centre de santé communal avec module d’accouchement :
Le centre de santé est une formation sanitaire de première ligne chargé de promouvoir la
santé et de prodiguer des soins et des services thérapeutiques à une population donnée dans un
système de santé. Le centre de santé ne se définit pas selon ses composantes techniques mais
selon ses capacités d’établir des relations humaines avec la communauté en question (OMS).
[13]
10
2) Expériences des pays
a. Guinée
En guinée une étude de calcul des coûts des soins de santé a été réalisée dans le
centre de santé de Manéah par Mr Guy Carrin du bureau de coopération international de
l’OMS Genève et Mr Kodjo Evlo, Université de Lomé en 1992. Cette étude a mis en place
une méthodologie de calcul des coûts des soins afin de mettre en place un recouvrement des
coûts. Les coûts ont été classés en deux grandes catégories, les coûts récurrents dont les
amortissements et les couts d’investissement. Pour bien analyser la contribution de chaque
activité, ils ont fait les coûts par activité en faisant la distinction entre le coût direct et le coût
indirect. Dans cette étude le cout d’un accouchement était de 1067 Francs guinéens environ 2
Dollars [11].
b. Tunisie
En Tunisie dans le cadre de l'évaluation économique des services de soins. Une étude
de coût de l’accouchement a été réalisée par A. BCHIR et F.KHAYECHE dans les maternités
de district de la région sanitaire de Monastir en 1997. Le calcul s'est basé sur l'analyse de
toutes les ressources utilisées par ces maternités (personnel, matériel...).les données relatives
aux coûts ont été fournies par les administrateurs des districts sanitaires en s’aidant d’une liste
préablement établie. Les ressources identifiées ont été classées selon leur contribution au coût
fixe ou coût variable. Le coût moyen de l’accouchement était de 292 US$ avec cependant de
grandes variations entre les maternités [14].
c. Maroc
En Maroc dans le cadre des activités de la composante 1 du PFGSS, une étude sur
l’estimation des coûts a été effectuée à l’hôpital Hassan II d’Agadir en 2002. Cette étude a
permis de mettre en place une méthodologie de calcul des coûts hospitaliers et d’estimer les
coûts par activité. Les résultats on été présentés avec et sans les amortissements. Le cout
d’une journée d’hospitalisation dans le service de la maternité était de 559DH et 613DH avec
l’amortissement [15].
11
d. Pakistan
Au Pakistan ATTIA KHAN et SHAKILA ZAMAN ont réalisés une étude sur le coût
de l’accouchement par voie base et de la césarienne dans un hôpital public à l’Islamabad en
2008. Les coûts ont été mesurés en tenant compte de deux perspectives celle de la parturiente
et de l’hôpital. Dans les deux perspectives la méthodologie utilisée est différente. Du point de
vue de la parturiente le calcul s’est basé sur les coûts directs et indirects. Pour la perspective
de l’hôpital le calcul s’est basé sur les coûts récurrents et en capital. Le coût moyen pour un
accouchement vaginal spontané du côté de l'hôpital a été estimé environ 40 $ US (2688
roupies) et du point de vue de la parturiente le cout était de 79 $ US (5278 roupies). Pour la
césarienne le coût moyen du côté de l’hôpital était de 162 $ US (10.868 roupies) et du côté de
la, parturiente 204 $ US (13678 roupies) [16]
.
e. SÉNÉGAL
Au Sénégal une étude des coûts de fonctionnement d’un centre de santé a été réalisée
par A.S GUEYE, A.T DIA, I.SECK et B.CISSE afin de proposer un modèle de prévision
budgétaire. L’étude a été réalisée en février 2002 dans le centre de santé de Kanel situé dans
la région de Matam. La méthode de calcul de coût est basée sur l’identification et la
valorisation des ressources mobilisées pour la réalisation des prestations en distinguant deux
types de charges. La charge est dite directe lorsque la ressource est affectée à 100% à une
prestation et indirecte lorsque la ressource est commune à plusieurs prestations. La répartition
s’est faite grâce à une clé de répartition qui a été sélectionnée selon le type de ressource. Le
coût global à recouvrer par le comité de santé, pour les trois mois de fonctionnement, est de
1574967 F CFA ou 2400,86 € soit 42,1% du coût global. Tandis que l’État assure le
recouvrement de 54,2%. La commune de Kanel se charge de 3,8% du coût global,
uniquement sous forme de ressources matérielles. Le budget prévisionnel global de 2004 est
de 14 835425 F CFA ou 22 614,97 € dont 57,6% sont attendus de l’état [17].
12
V. CADRE CONCEPTUEL :
La littérature traite la problématique qui nous intéresse de façon détaillé. Nous nous somme
inspiré de cette littérature pour l’élaboration d’un cadre conceptuel. La figure ci-dessous permet de
résumer les diverses composantes du coût d’un programme santé. Ce cadre conceptuelle est
proposé par DIDIER CASTEL dans METHODES ET ANALYSES CRITIQUES.
Le cadre conceptuel retenue prévoit deux grandes dimensions du coût d’un programme de
santé à savoir le coût social et le coût marchand.
Le coût social :
Il s’agit d’un coût difficile à évaluer. Le coût social est lié au stress, à l’anxiété, à la
douleur, et de manière plus générale à toutes les pertes de bien être et de qualité de vie vécues
par le patient. Leur prise en compte est souvent essentielle en évaluation médicale où cette
dimension non monétaire est décisive. La difficulté principale réside dans l’estimation
quantitative, voire la valorisation monétaire de coûts qui sont essentiellement de nature
Coût médical Coût non médical Perte de productivité Perte de revenu
Coût direct (médical) Coût indirect (économique)
Coût d’un programme de
santé
Coût intangible
(psychologique)
Perte d’activités
domestiques, de loisirs
Souffrance psychique
et morale
Figure 2 : Cadre conceptuel de l’étude
13
qualitative et subjective. C’est pourquoi ils pourront être considérés, selon la perspective et le
type d’analyse retenus, tantôt comme des coûts à part entière, tantôt comme des conséquences
du programme étudié.
Le coût marchand :
Correspond aux coûts directs (médical ou non médical) et indirects (perte de production et
de revenu). L’estimation de ces coûts ne pose pas beaucoup de difficultés.
VI. METHODOLOGIE
La démarche à suivre lors du calcul du coût est inspirée de la méthodologie utilisée par
Andrew Creese et David Parker, Analyse des coûts dans les programmes de soins santé
primaire OMS, Genève 1995. Elle consiste à :
- Identifier les ressources utilisées pour produire les services ;
- Estimer la quantité consommée de chaque ressource ;
- Attribuer des valeurs monétaires à chaque unité d’intrant et en calculer le coût total
- Répartir les coûts des ressources communes entre les activités ;
1) Contexte de l’étude :
L’étude porte sur le cas de la maison d’accouchement rural de TAMRAGHT. La
maison d’accouchement a été construite en 1992. Elle est situé environ 15 Km de la ville
d’Agadir. La maison d’accouchement est dotée d’un médecin et 6 paramédicaux dont 2 sages-
femmes, 3 infirmières, une accoucheuse et le major.
Organisation de travail :
Le médecin effectue de la consultation des enfants de moins de 5 ans. Un infirmier est
au SMI. Une infirmière, une accoucheuse et 2 sages-femmes travail dans la salle
d’accouchement et effectue aussi le PSGA. Elles travaillent avec le système 12/36. Le major
et une infirmière épaule l’équipe du matin.
14
Activité de la maison d’accouchement :
Tableau 1: Activité de MA
Tableau 2: capacité litière
Lits 8
Table d’accouchement 2
2) Point de vue retenue pour l’étude :
Une étude d’analyse des coûts de l’accouchement peut être envisagée en suivant
différents points de vue : celui de la parturiente, celui du ministère de la santé et celui de la
société. Par conséquence, les ressources consommées ne seront pas comptabilisées et
valorisées de la même façon :
- Si on prend le point de vue de la parturiente, on considèrera les frais qu’elle supporte
et qui ne lui sont pas remboursés.
- Le point de vue du ministère de la santé, on ne comptabilisera que les ressources
mobilisées de ce dernier pour produire un service.
- Le point de vue de la société prend en compte les ressources utilisées pour la prise en
charge de la parturiente mais aussi le manque à gagner correspondant par exemple au
nombre de journées de travail perdues.
Pour notre étude, nous cherchons à estimer le coût de l’accouchement au sein d’un
centre de santé avec module d’accouchement. Le point de vue de l’analyse (la perspective
envisagée) est donc celui du centre de santé, cependant il est important de savoir que le centre
de santé n’a aucune autonomie et qu’il est géré par la délégation qui dispose un budget
autonome par conséquent certains coûts tel que le coût de l’administration incombe à la
Naissances
Attendues
Nombre
D’accouchements
Réalisés
Proportion
D’accouchements
Réalisés
Nombre De
Complications
Pec
Nombres
des femmes
référés
M A
TAMRAGHT
871
480
55%
49
57
15
délégation. Le centre de santé acquiert des ressources provenant des diverses sources. Les
ressources humaines et les infrastructures appartiennent au ministère de la santé. Les
médicaments viennent de la délégation, des programmes verticaux qui sont implantés au
niveau du centre de santé et il y a aussi des contributions des ONG. Le calcul des coûts de
l’accouchement est basé sur l’analyse de toutes les ressources utilisées par la maison
d’accouchement indépendamment de l’organisme auquel ils sont imputables.
3) Type d’outil utilisé pour l’étude :
Ce travail porte sur l’estimation des coûts d’une prestation offerte au niveau d’un
centre de santé en l’occurrence l’accouchement. L’étude se limite à l’évaluation des coûts,
ces derniers sont évalués en termes de ressources mobilisées pour réaliser l’accouchement.
Donc l’outil le mieux adapté pour le calcul des coûts est le micro-costing dont les ressources
utilisées sont estimées par catégorie.
a. Les coûts à prendre en compte
Pour produire des services, les formations sanitaires consomment des ressources
humaines, matérielles et financières. Toute les ressources consommées pour produire des
soins, que ce soit du temps (du personnel), des consommables médicaux et non médicaux, des
équipements ou des bâtiments, doit être identifiée dans l’estimation des coûts.
1. Classifications des coûts
Les coûts d’une structure sanitaire peuvent être catégorisés en trois grandes classes
économiques à savoir les coûts de fonctionnements, les coûts d’investissements et les coûts
des amortissements.
Les investissements:
Il s'agit des ressources nécessaires pour créer ou étendre une capacité de production,
ici les activités du service de santé, comme par exemple la construction d'un bâtiment, l'achat
d'équipement, la formation initiale de personnel. Par définition, les investissements ne sont
pas à renouveler chaque année (les bâtiments, les équipements, les véhicules..) mais après
plusieurs années d'utilisation.
16
Investissements :
Bâtiments (superficie)
Matériel : réfrigérateur, autoclave, équipements de production, balance, équipements
diverse d’une durée de vie supérieure d’un an.
Les coûts de fonctionnement :
Constituent les ressources qui sont à renouveler chaque année. Elles peuvent être
réparties en plusieurs catégories, chacune comportant plusieurs rubriques:
Personnel
Fournitures
Médicaments
Utilisation et entretient du véhicule : essence, gazole, lubrifiant, pneumatique,
rechange, immatriculation, assurance etc.
Utilisation et entretient du bâtiment : électricité, eau, chauffage, combustible,
téléphone, réparation, peinture, nettoyage, etc.
Coût de maintenance des équipements
Formation régulière
Coût de la Supervision
Divers
L’amortissement
Les dépenses d’amortissement correspondent à la dépréciation des investissements ou
dépenses en capital. L’acquisition d’équipements biomédicaux et la construction des
bâtiments constituent des investissements en capital dit « immobiliser » qui, avec le passage
du temps et leurs utilisations, se détériorent ou se déprécient. Afin de tenir compte de cette
dépréciation, et de permettre au centre de continuer ses activités lorsque les équipements ou
les bâtiments seront désuets, il faut inclure dans le budget des dépenses un poste de dépenses
pour ces investissements. En économie, ce qu’il faut utiliser est une méthode qui estime de la
manière la plus précise possible le changement réel de valeur des investissements en raison du
passage du temps. Ainsi, en plus de la dépréciation, il faut aussi introduire dans ces coûts
l’évolution du « coût d’opportunité des capitaux immobilisés ». Ici, le coût d’opportunité
correspond tout simplement au meilleur usage alternatif qui aurait pu être fait avec les
ressources financières qui ont été immobilisées dans les équipements biomédicaux ou dans les
17
bâtiments. Une estimation de cet usage alternatif des ressources est donnée par le taux
d’intérêt réel qui représente les préférences de la société pour « le passage du temps ». La
méthode choisie dans notre étude consiste à annualiser la dépense initiale d’investissement au
cours de la durée de vie des équipements biomédicaux et du bâtiment. L’annualisation de la
dépense en investissement correspond à calculer un coût annuel équivalent pour cette
dépense. Ce coût annuel équivalent consiste à diviser la dépense d’investissement par le
nombre d’années de vie de l’équipement ou du bâtiment, tout en faisant un ajustement pour la
préférence de la société (et des individus) pour « le passage du temps ». En termes
mathématiques, le coût annuel équivalent (annualisation de la dépense d’investissement)
s’exprime de la manière suivante :
Dans cette équation, K correspond à la dépense en capital ou l’investissement initial, n
correspond aux années de vie du bien en capital, r est le taux d’intérêt, E c’est le coût
équivalent et A c’est le facteur d’annuité. Ainsi, la somme annuelle E est égal à K. Le facteur
d’annuité n’est pas autre chose que la valeur actualisée d’une annuité d’unité monétaire (par
exemple, des dirhams) sur une durée n au taux d’intérêt r. Il faut noter que le taux d’intérêt r
est un taux réel (sans inflation) qui correspond au taux d’actualisation [18].
Le choix du taux d’actualisation
Ce taux d’actualisation exprime à la fois la préférence pour le temps et le coût d’opportunité
du capital immobilisé. Le choix de 5 pour cent comme taux d’actualisation s’appuie dans la
littérature existant où ce taux a été utilisé dans des nombreuses études économiques. La
prédominance du taux de 5 pour cent dans la littérature a l’avantage de rendre les différents
études comparables, au moins sur ce point (M. Drummond, O’brien B)
Répartition des ressources communes
Certaines ressources sont utilisées par plusieurs activités et pour évaluer le coût d’une activité
il est nécessaire de lui imputer ces coûts partagés. Il faut toute d’abord signaler qu’il existe
aucune méthode juste pour repartir ces coûts. Cela consiste à répartir les ressources généraux
entre les différents prestations ou activités sur la base d’une unité de mesure, appelée unité
18
d’œuvre liée à l’utilisation de la ressource. (Le temps consacré peut être utilisé pour affecter
les coûts du personnel à l’accouchement)
Apport Clé de répartition
personnel Temps consacré
Bâtiments (construction) m² occupé
Exploitation et entretien du bâtiment m² occupé
Nous signalons que dans le calcul des coûts ne tient pas compte les frais généraux de la
délégation(SIAAP) qui s’occupe de la gestion et l’administration des structures de santé de
base de la province.
19
VII. Résultats :
1) Identifier et mesurer les différents coûts inhérents à l’accouchement
a. Coûts du personnel
Tableau 3: coûts du personnel
fonction grade poste charge salarial
mensuel
prime de
garde
salaire annuel TOTAL
Médecin Médecin GP Médecin – chef 18 080,47 1 690,40 216 965,64 218 656,04
Médecin Médecin GP Consultation 15 205,13 182 461,56 182 461,56
Infirmière polyvalente IDE 1 G Major 6 442,27 1 732,04 77 307,24 79 039,28
Sage-femme IDE Salle d’accouchement / PSGA 4 475,78 53 709,36 53 709,36
Infirmière polyvalente IDE 2G Salle d’accouchement / PSGA 4 651,30 55 815,60 55 815,60
Accoucheuse IDE 2G Salle d’accouchement / PSGA 4 461,83 53 541,96 53 541,96
Infirmière auxiliaire IA 1G Salle d’accouchement / PSGA 4 561,30 54 735,60 54 735,60
Sage-femme IDE 2G Salle d’accouchement / PSGA 4 475,78 1 732,04 53 709,36 55 441,40
5 154 748 246
TOTAL DU COUT ANNUEL DU PERSONNEL 753 401
20
Tableau 4:répartition du personnel en heures par semaine
Tableau 5: Répartition du personnel en % du temps de travail
catégorie consultations
curatives
SMI Accouchements PSGA/PF
Médecin-chef 86 0 14 0
Médecin 0 61 39 0
Major 0 28 42 31
Sage-femme 0 0 78 22
Infirmière
polyvalente
0 0 78 22
Accoucheuse 0 0 78 22
Infirmière auxiliaire 0 0 44 56
Sage-femme 0 0 78 22
catégorie consultations
curatives
SMI Accouchements PSGA/PF TOTAL D'HEURES
PAR SEMAINE
Médecin-chef 31 5 36
Médecin 22 14 36
Major 10 15 11 36
Sage-femme 28 8 36
Infirmière
polyvalente
28 8 36
Accoucheuse 28 8 36
Infirmière auxiliaire 16 20 36
Sage-femme 28 8 36
21
Tableau 6: Répartition du coût salariale par activité
catégorie consultations
curatives
SMI Accouchements PSGA/PF
Médecin-chef 186 831,52 - 30 134,12 -
Médecin - 111 504,29 70 957,27 -
Major - 21 474,23 32 211,35 23 621,66
Sage-femme - - 41 773,95 11 935,41
Infirmière polyvalente - - 43 412,13 12 403,47
Accoucheuse - - 41 643,75 11 898,21
Infirmière auxiliaire - - 24 326,93 30 408,67
Sage-femme - - 41 773,95 11 935,41
TOTAL 186 832 132 979 326 233 102 203
Tableau 7:Coût total du personnel attribuable à l’accouchement.
catégorie Accouchements prime
Médecin-chef 30134,12 1 690,40
Médecin 70957,27
Major 32211,11 1 732,04
Sage-femme 41773,95
Infirmière polyvalente 43412,13
Accoucheuse 41643,75
Infirmière auxiliaire 24326,93
Sage-femme 41773,95 1 732,04
TOTAL 326 233 5 154
TOTAL 331 388
Le coût total des ressources humaines attribuable à l’accouchement est estimé à 331 388DH. Le
personnel médical participe faiblement au coût total des ressources humaines et représente environ
30% de ce dernier. Les personnels participent à hauteur de 700DH soit presque plus de 56% du
coût moyen de l’accouchement.
22
b. Coûts des médicaments et produits pharmaceutiques
Tableau 8: Coût des médicaments et des consommables
quantité coûts
kit d'accouchements 400 114 800
kit d'épisiotomie 61 16 538
consommables
médicaux
14 844
Total 146 182
Le coût de médicament est composé du kit d’accouchement et des consommables médicaux.
Les kits d’accouchement représentent 90% du coût de médicament. Les médicaments représentent
à hauteur de 25% du coût moyen de l’accouchement.
c. Coût des fournitures et matérielles dont le durée des vies est inférieur à 1 an
Tableau 9: coût des fournitures
désignations coûts
fournitures de
bureaux
749,5
d. Coûts des maintenances des équipements
Tableau 10: Coût de la maintenance
équipements temps de
réparation en
Heures
frais honoraire
du technicien
par Heure
Coût des pièces
de rechanges
TOTAL
appareil à oxygène 2 350 121 821
appareil à oxygène 1 350 350
appareil à oxygène 2 350 700
coût de maintenance des équipements 1 871
23
La maintenance des équipements de la maison d’accouchement est faite au niveau du
CRIMH (Centre Régional d'Ingénierie et de Maintenance Hospitalière). Le coût est calculé, d’après
les entretient effectués avec l’équipe du CRIMH en fonction du temps que le technicien consacre
pour la réparation et le coût des pièces de rechange. Ce dernier participe faiblement au coût moyen
de l’accouchement soit environ moins d’1% du coût moyen de l’accouchement.
e. EXPLOITATION ET ENTRETIEN DU BÂTIMENT
Tableau 11: Coût d'exploitation du bâtiment
Catégorie Coûts Annuel
Electricité 11 300,24
Eau 6 700,00
Produit de nettoyage 2 549,50
Téléphone 2 800,00
Femme de ménage 7 200,00
TOTAL 30 550
Tableau 12:répartition des dépenses d'exploitation et entretien du bâtiment
Catégorie coûts à
repartir
C/S Maison d'accouchement
SMI accouchement
répartition en m² 175 m² (37%) 93 m² (20%) 207 m² (44%)
Electricité 11 300,24 4 163,25 2 212,47 4 924,53
Eau 6 700,00 2 468,42 1 311,79 2 919,79
Produit de nettoyage 2 549,50 _ 790,35 1 759,16
Téléphone 2 800,00 1 031,58 548,21 1 220,21
Femme de ménage 7 200,00 _ 2 232,00 4 968,00
TOTAL 30 550 7 663 7 095 15 792
Les frais d’exploitations du bâtiment s’élève à 30 550 DH en 2009. Ces frais sont communs
pour la maison d’accouchement et le centre de santé. Pour mettre en évidence la part attribuable à
l’accouchement, ces frais ont été répartis entre le centre de santé et la maison d’accouchement. Pour
cela nous avons choisi comme clé de répartition le m² occupé. Ce dernier représente 3% du coût
24
moyen de l’accouchement. Plus de 30% de ces coûts sont supportés par la commune à savoir le frai
de télécommunication et d’eau.
f. Coût de la supervision et formation continue
Tableau 13: Dépenses de supervision et de la formation continue
Catégorie nombre coûts
supervision 2 1450
formation continue 1 1050
TOTAL 2 500
Durant l’année 2009, le SIAAP a organisé deux supervisions au niveau de la maison
d’accouchement et une formation continue au profit des sages-femmes. Les dépenses engagées pour
la réalisation de ces activités n’étaient pas disponibles. Mais nous n’avons pu estimer en se basant
sur le salaire journalier des personnels ayant participés à la supervision. Il en est de même pour la
formation continue nous avons tenue compte le salaire journalier des formateurs. Ce coût représente
très faiblement au coût moyen de l’accouchement soit presque 1%.
g. Coût d’amortissement du bâtiment
Tableau 14: Annualisation des dépenses du bâtiment
Locaux Superficie
bâti en m²
Valeur de
remplacement
par m²
Valeur du
bâtiment
Durée de vie
utile
taux
d'actualisation
Coût annuel
équivalent
Maison
d'accouchement
300 3 000 900 000 25 ans 5% 63 857
logement Médecin-
chef
70 3 000 210 000 25 ans 5% 14 900
logement Major 50 3 000 150 000 25 ans 5% 10 643
TOTAL 89 400
25
Maison
d'accouchement
logement
Médecin-chef
logement Major TOTAL
clé de répartition % m² occupé % du temps
consacré
% du temps
consacré
Activités
SMI/PSGA 31% _ 58%
Accouchement 69% 14% 42%
Consultation curative _ 86% _
Coût à répartir 63 857 14 900 10 643
SMI/PSGA 19 796 _ 6 173 25 969
Accouchement 44 062 2 086 4 470 50 618
Consultation curative _ 12 814 _ 12 814
Le cout de l’amortissement du bâtiment, nous avons tenu compte le local de la maison
d’accouchement et les logements des fonctions du médecin-chef du centre de santé et la major de la
maison d’accouchement. Pour le calcul nous avons pu extraire la part de l’accouchement en
utilisant des clés de répartition. Pour le local de la maison d’accouchement nous avons utilisé le m²
occupé. De même pour le logement de fonction du médecin et de la major, le cout est réparti en
fonction du temps qu’ils consacrent à l’accouchement. Le coût d’amortissement du bâtiment
représente 9% du coût moyen de l’accouchement et environ 60% du coût total des amortissements.
h. Cout d’amortissement des équipements ( inventaire 2009)
Tableau 15: Annualisation des dépenses des équipements
n° Désignation des Articles Nombre durée de vie coût
unitaire
initial
coût annuel
équivalent
1 Abaisse langue métallique pour adulte 1 4 149,00 42,00
2 Aiguille de Reverdin 1 4 211,00 60,00
3 Appareil à oxygène 1 10 20 000,00 2 590,00
4 Appareil à tension complet 1 5 3 000,00 693,00
5 Appareil chauffage 1 5 1 500,00 346,00
6 armoire métallique 1 10 2 520,00 326,00
7 Aspirateur électrique 2 5 10 000,00 4 619,00
26
8 Boite à couvercle 1 5 670,00 155,00
9 Boite à instruments petit modèle 12 5 290,00 804,00
10 bureaux 2 10 1 950,00 504,00
11 Chaises 5 5 450,00 520,00
12 climatiseur 2 10 5 000,00 1 295,00
13 Ecarteur 1 5 320,00 74,00
14 Echographe + chariot 1 10 40 000,00 5 180,00
15 Escabeau 2 marches 2 10 720,00 186,00
16 Hystéromètre 2 10 240,00 62,00
17 Lampe d'examen électrique 1 10 1 500,00 194,00
18 lits 8 10 1 340,00 1 384,00
19 lits pour enfants 4 10 740,00 384,00
20 matelas 90*190 8 5 740,00 1 368,00
21 matelas bébé 4 5 200 184,00
22 Paravent 2 10 1 200,00 310,00
23 Pèse bébé 1 15 2 316,00 223,00
24 Pèse personne 1 15 1 080,00 104,00
25 Pince à disséquer sans griffes 14 cm 3 5 29,00 21,00
26 Pince à servir inox 30cm 4 5 186,00 172,00
27 Pince de Kocher droit 16 cm 6 5 53,00 72,00
28 Plateau inox (tiers) 1 5 100,00 23,00
29 Poire 2 2 96,00 104,00
30 Potence à sérum 3 5 600,00 414,00
31 Spéculum vaginal 14 5 168,00 546,00
32 Stéthoscope médical 1 5 3 000,00 693,00
33 Table à Accouchement 2 10 7 000,00 1 812,00
34 Table à manger 1 10 295,00 38,00
35 Table gynécologique 2 10 10 000,00 2 590,00
36 télévision 1 10 700,00 91,00
37 Ventouse électrique 2 5 15 000,00 6 928,00
TOTAL 35 111,00
27
Pour l’estimation du coût des équipements dans un premier temps on a fait l’inventaire des
équipements de la maison d’accouchement et en deuxième lieu on a pu estimer la valeur et la durée
de vie de chaque équipement avec les ingénieurs du CRIHM. L’amortissement des équipements
représentent 6% du cout l’accouchement.
2) Estimer le coût moyen de l’accouchement
a. Coût moyen de l’accouchement
Tableau 16: coût moyen de l'accouchement
catégorie Coût en
Dirhams
% par rapport
au coût total
cout variable 167 094 28,60
Coût des médicaments et produits
pharmaceutiques
146 182 25,02
fournitures de bureaux 749,5 0,13
maintenance des équipements 1 871 0,32
Exploitation et entretient du
bâtiment
15 792 2,70
supervision 1 450 0,25
formation continue 1 050 0,18
coût fixe 417 116 71,40
Personnels 331 388 56,72
Amortissement du bâtiment 50 618 8,66
Amortissement des équipements 35 111 6,01
Cout Total 584 210
Nombre d’accouchement 480
Cout Moyen 1 217
Cout Moyen sans amortissement 1039
28
Figure 3: Représentation du cout variable et fixe de l'accouchement
Au cours de l’année 2009 les naissances attendu était 871.La maison d’accouchement a
réalisé 480 accouchement soit 55% des naissances attendu. Notre étude a évalué le coût moyen
de l’accouchement à 1217 DH (136,665$ US) en incluant les amortissements et à 1039DH (116,676
$ US) sans les amortissements. Le coût moyen fixe et variable représente respectivement 70% et
30% du coût total moyen.
Figure 4: Répartition du coût moyen par ressources
167 094
417 116
-
50 000
100 000
150 000
200 000
250 000
300 000
350 000
400 000
450 000
cout variable coût fixe
cout variable
coût fixe
25%0%
0%
3%
0%
0%
57%
9% 6%
Coût des médicaments et produits pharmaceutiques
founitures de bureaux
maintenance des équipements
Exploitation et entretient du batiment
supervision
formation continue
Personnels
Amortissement batiment
Amortissement des équipements
29
La figure 4 ci-dessus nous montre que les coûts du personnel constituent la part la plus
important soit 57%du cout moyen. Les médicaments arrivent en deuxième position et représentent
25% du coût moyen de l’accouchement.
VIII. DISCUSSIONS DES RESULTATS
Les systèmes de santé dans le monde sont confrontés à l’augmentation des dépenses. Au
Maroc, la dépense globale de santé a atteint environ 30,6 milliards de Dirhams en 2006 soit 5,3%
du PIB (près de 1.002 Dirhams par habitant) et passe à environ 37,5 milliard à la fin 2008 soit 5,6%
du PIB. Les résultats des études sur les coûts des services de santé semblent indiquer que pour la
plupart des interventions, les soins donnés au premier échelon sont les moins chers. Sachant que les
études relatives aux coûts des services des soins de santé de base au Maroc sont rares, nous avons
eu pour objectif d’étudier le coût moyen d’un accouchement par voie basse dans une maison
d’accouchement rural.
Pour ce faire, nous avons employé une méthodologie qui a été utilisée dans plusieurs pays,
en particulier à travers l’initiative de Bamako (Tunisie, guinée, bénin, Burkina-Faso , Sénégal etc.).
Par rapport à l’année de notre étude (2009) les dépenses totales de la maison
d’accouchement ont été estimées à 1 059 764 Dirhams dont les personnels représentent plus de
70%. Notre étude évalue le coût moyen de l’accouchement à 1217 DH (136,665$ US) en incluant
les amortissements et à 1039DH (116,676$ US) sans les amortissements. En comparant les résultats
de notre étude à ceux observés ailleurs. Dans la circonscription sanitaire de Monastir, situé au sud
de la Tunisie. L’étude indique que le coût moyen d’un accouchement faite dans 10 maternités
(premier échelon et hôpitaux y comprises) varie entre de 79$ à 485$ et en moyenne à 219$. On
remarque que le coût observé aux niveaux des maternités de premier échelon est un peu moins que
celle de notre étude. Mais cette différence peu se justifié essentiellement au niveau des coûts prises
en considération dans l’étude. Seul le coût de fonctionnement est pris en considération pour le
calcul de coût moyen de l’accouchement dans les maternités à Monastir. Par contre En ce qui
concerne les composantes du coût, nos résultats concordent avec ceux retrouvés dans la
circonscription sanitaire de Monastir.
Le coût du personnel :
La productivité du personnel se répercute sur le cout moyen, et donc sur l’efficience de la
prestation en l’occurrence l’accouchement. En Afrique, les coûts de personnel sont ainsi le principal
30
poste budgétaire du ministère de la santé, et plus de 60 % de la totalité des ressources publiques
consacrées à la santé sont, dans l’ensemble, allouées aux salaires [20].Le coût des personnels
représente le chapitre le plus important avec 56,72% coût moyen de l’accouchement et plus de 66%
du coût de fonctionnement. Les dépenses de personnel sont généralement le poste de dépenses le
plus lourd parmi les dépenses de santé récurrentes. Elles se situent généralement entre 60% et 80%
dans les pays de l’Afrique subsaharienne. Les études ayant évalué le coût de l’accouchement
trouvent que la rémunération des personnels représente plus de 60% du coût total moyen. Cette
proportion est presque la même dans notre études. Nous constatons dans notre étude que les
personnels médicaux ne s’investissent pas énormément dans l’accouchement. Ils représentent
environ 30% total des ressources humaines et contribuent à hauteur de 17% du coût moyen de
l’accouchement. Le personnel médical pourrait être utilisé plus efficacement, en s’investissant plus
à l’accouchement. Les personnels paramédicaux représentent environ 39% du coût moyen soit un
montant de 476 DH par accouchement.
Le cout des médicaments :
Les médicaments et les consommables médicaux représentent 25 % du coût du coût total
moyen de l’accouchement, soit une dépense de 146 182 DH. Il s’agit là uniquement du coût des
médicaments consommés pendant l’année de l’étude (2009). Si, en Afrique, les dépenses
consacrées aux produits pharmaceutiques représentent généralement de 20 à 30 % du total des coûts
de fonctionnement des établissements sanitaires publics et ne sont dépassées que par les dépenses
de personnel. Il apparaît néanmoins important d’observer que les médicaments coutent cher au
ministère de la santé et représente environ 33% des dépenses de la santé. Dans le cadre de la
gratuité de l’accouchement le ministère de la santé a mis en place les kits d’accouchement afin que
chaque parturiente trouve les médicaments nécessaires pour son accouchement. Un système
d’information introduite dans le cadre de notre étude révèle que les sages-femmes utilisent presque
60% du kit pour un accouchement. D’après les entretiens effectués auprès de l’équipe de la maison
d’accouchement le reste du kit sont souvent utilisé pour d’autres accouchements sans pour autant
qu’il y’a des fiches de traçabilité pour ceux médicaments. Le ministère a engagé un effort de
réflexion pour l’utilisation rationnel de ceux kits en envoyant en vrac les compositions du kit aux
niveaux des pharmacies provinciales qui approvisionnent les structures de santé. L’étude réalisé au
centre de santé de Manéah en Guinée montre que les médicaments représentent 40% du coût moyen
de l’accouchement ce qui est un plus élevé que le résultat de notre étude. Mais par contre notre
résultat rejoigne à l’étude faite en Tunisie dans la circonscription sanitaire de Monastir que les
produits pharmaceutiques se situent environ 20 et 25 % du coût moyen de l’accouchement.
31
Les coûts concernant la maintenance des équipements, de l’exploitation du bâtiment, de la
supervision et de la formation continue contribue faiblement au cout total de l’accouchement et
représente environ 4% du coût total de l’accouchement soit un montant de 20 912 DH. Ceci n’est
pas une surprise puisque la maison d’accouchement ne dispose pas les équipements de haute
technicité et que les pannes sont moins fréquentes. Le coût relatif à l’exploitation du bâtiment,
concerne essentiellement des frais que la maison d’accouchement partage avec le centre de santé.
Le coût de l’amortissement :
Les amortissements constituent une part non négligeable du coût total de l’accouchement.
Dans notre étude les coûts des amortissements représentent 14% du coût moyen (8% pour la
construction du bâtiment et 6% pour les équipements).L’étude faite dans les hôpitaux de niveau
tertiaires au Pakistan montre que le coût d’amortissement des immobilisations constitue 15% du
coût total de l’accouchement par voie base. Les principaux coûts en immobilisation étaient les
coûts des équipements médicaux et de la construction du bâtiment. En Guinée, l’étude réalisée au
centre de santé de Manéah a tenue compte les amortissements des équipements et du bâtiment. Les
amortissements représentent environ 12% du coût moyen de l’accouchement. Notre résultat
concorde avec les autres études. Mais Il est difficile néanmoins de porter une comparaison sur ce
résultat qui dépend de plusieurs facteurs. Tel que le taux d’actualisation qui est différent entre les
pays et la méthode utilisé pour calculer l’annuité. Cependant nous remarquons que la plupart des
équipements de la maison d’accouchement se trouvent dans le dépôt et que leur utilisation est
presque rare ou même pas. Tel est le cas pour un échographe reçu il y a une année et toujours non
fonctionnel. Pourtant ces matériels sanctionnent le coût alors qu’il n’engendre aucun bénéfice pour
la communauté.
32
Figure 5: Evolution du coût moyen en fonction du nombre d'accouchement
Le coût fixe représente plus 71% du coût total de l’accouchement soit un montant de
417 116 DH. Toutefois nous pensons que la réduction du coût moyen de l’accouchement passe
essentiellement par une augmentation de la productivité de la maison d’accouchement qui dépend
de plusieurs facteurs. Il est important de signaler dans notre discussion que la maternité du centre
hospitalier régional HASSAN II exerce une affluence important au niveau de la province. Les
naissances attendues dans la circonscription TAMRAGHT sont estimés à 871 presque 55% de ces
naissances ont eu lieu dans La maison d’accouchement de TAMRAGHT.
-
500
1 000
1 500
2 000
2 500
3 000
3 500
0 200 400 600 800 1000 1200
coû
t m
oye
n (
DH
)
nombre d'accouchement
cout moyen
33
Limite de l’étude :
Notre études présente des limites du fait que qu’on n’a pas pris en compte certaine activité
offert par la maison d’accouchement tel que le travail des sages-femmes relatifs aux femmes référés
après une certaine période d’observation et consommation des ressources.
De même, dans le but d’obtenir les estimations les plus proches de la réalité, nous avons
choisi nos clés de répartition en nous référant, d’une part, aux données de la littérature et d’autre
part, aux résultats des entretiens avec l’équipe de la maison d’accouchement à propos du
déroulement des activités. De ce fait, le choix de la répartition de certaines ressources entre les
structures ou entre les activités pourrait être susceptible à une certaine subjectivité. En l’absence
d’autres alternatives, ce choix peut être considéré comme justifié.
34
IX. CONCLUSION
Pour la réalisation de notre étude, nous avons établi des fiches nous permettons de récolter
toutes les données nécessaire. On a identifié toutes les ressources utilisé dans l’activité de
l’accouchement et de remonter à la source pour pouvoir chiffrer en unité monétaire.
Notre étude a permis d’estimer le coût moyen d’un accouchement fournis dans une
structure de première ligne en l’occurrence dans la maison d’accouchement TAMRAGHT. Elle a
permis aussi de montrer la faisabilité des études coût dans les structures de base. Une des
informations essentielles pour la gestion des ressources
Le coût moyen de l’accouchement est estimé à 1 217 DH et à 1 039DH (hors
amortissement). Le résultat de notre étude montre que les ressources humaines et les médicaments
constituent les coûts les plus importants représentent respectivement 57% et 25% du coût moyen de
l’accouchement. Nous avons pu comparer ce résultat avec les études effectuées ailleurs auxquelles
nous avons pu accéder afin de vérifier et de discuter leur exactitude. La réduction du coût moyen
passe par une augmentation de l’activité de la maison d’accouchement. On peut améliorer l’activité
de la maison d’accouchement par la sensibilisation communautaire et par la formation des
professionnels de santé pour faire disparaitre le sentiment d’insécurité des usagers.
Enfin, nous rappelons que ce n’est que récemment que les études de coûts d’intéresse au
champ de la santé et particulièrement au Maroc. Nous suggérons de réaliser d’autres études plus
approfondis qui s’intéressent aux coûts des prestations effectuées au niveau des structures de
première ligne que sa soit au niveau national ou local. Les résultats de ces études vont donner aux
gestionnaires des informations utiles pour rationaliser les choix budgétaires et œuvrer pour une
meilleure allocation des ressources humaines et financières. Elles permettront aussi de disposer de
données de base et d’indicateurs sur l’efficience et les coûts des services fournis à la population.
35
X. RECOMMANDATIONS Pour réduire les coûts liés à l’accouchement, il est nécessaire de bien analysé les facteurs qui
influences le coût moyen. Les charges en personnel et en médicaments sont en général les postes les
plus importants dans le budget d’un centre de santé. La plupart des études de coût effectuées dans
sanitaire montre que le personnel représente entre 50 et 60 % des charges de fonctionnement (hors
amortissement) et les médicaments entre 25 et 35 %. C’est donc à eux qu’il faut s’intéresser en
premier.
Les ressources humaines
L’analyse du coût moyen révèle que les ressources humaines représentent une partie importante
du cout moyen de l’accouchement. Il est ainsi évident que la composition de l’effectif soit le ratio
« médecins/sage-femme » joue un essentielle pour la détermination du cout du personnel.
Cependant il faudrait affecter les ressources humaines en fonction de la productivité de la
maison d’accouchement
Organiser des séances de formation au profit du personnel à l’utilisation de l’échographie
Les coûts variables
Bien qu’ils affectent faiblement le cout moyen et évoluent en fonction de la productivité. Ces
coûts peuvent être réduits en standardisant la prise en charge. Notamment la consommation des
médicaments en instaurant des fiches de traçabilités.
Concernant les équipements, il faut établir un planning pour la maintenance préventive afin
d’éviter les pannes répétitives.
Améliorer la productivité de la maison d’accouchement
La productivité influe évidemment sur le cout. Comme nous le montre figure, lorsqu’il
augmente le cout fixe diminue davantage.
Organiser des compagnes de sensibilisation afin d’améliorer l’attractivité de la maison
d’accouchement
Effectuer des études similaires dans d’autres maisons d’accouchement de la province.
Le coût estimé dans notre étude ne reflète pas la réalité du cout moyen de l’accouchement de
premier ligne de la province ni de la région. Il faudrait refaire avec la même méthodologie à un
échantillon plus large pour savoir le coût réel d’un accouchement effectué en premier ligne. Ainsi la
comparaison de la structure des coûts entre les maisons d’accouchement peut donner des indications
utiles pour identifier là où il serait possible de rationaliser les ressources utilisées. Aussi le coût
moyen calculé peut servir d'établir des critères objectifs d'allocation budgétaire dans la région et une
possible contractualisation entre la région et les structures de première ligne sur le non dépassement
de coût.
REFERENCES BIBLIOGRAPHIES
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circonscription sanitaire en Tunisie
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DC, World Bank, Africa Technical Department, 1993 (Technical Working Paper No. 8).
[3]. Analyse des coûts pour les décisions de gestion. Management de la planification familiale,
1993, 11(2).
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Planification et des Ressources Financières (DPRF). Enquête PAPFAM, 2004
[6]. Ministère de la santé, Service de l’économie de santé, DPRF. Comptes nationaux de santé
2006
[7]. OMS. Rapport sur la santé dans le monde, 2005.
[8]. Ministère de la santé du royaume de Maroc: Stratégie du ministère de la santé 2008/2012
[9]. Monographie de la Circonscription Sanitaire TAMRAGHT 2009
[10]. Andrew Creese et David Parker, Analyse des coûts dans les programmes de soins santé
primaire OMS, Genève, 1995.
[11]. Guy Carrin et Kodjo Evlo, Une Méthodologie pour le calcul des Coûts des Soins de santé et
leur recouvrement, OMS, Gnenéve 1992
[12]. Sidi Mohamed Ould Ahmed, Evaluation De La Qualité De L’accouchement Au Centre De
Sante Communautaire Asacodou De Doumanzana En Commune I Du District De Bamako
De Juin A Septembre 2002
[13]
[14]. A. BCHIR et F.KHAYECHE, Le coût de l’accouchement dans les maternités de district en
Tunisie
[15]. Cristian MORALES, PFGSS, POLE C : Estimation des coûts et facturation des actes.
Novembre 2003
[16]. Attia Khan et Shakila Zaman, Costs of vaginal delivery and Caesarean section at a tertiary
level public hospital in Islamabad, Pakistan
[17]. A.S. GUEYE, A.T. DIA, I. SECK, F.L. SALL et B. CISSÉ, Coûts de fonctionnement d’un
centre de santé au Sénégal : modalités de calculs.
[18] Les méthodes décrites dans cette section suivent le développement proposé par Drummond M,
O’brien B, Stoddart G et Torrence G dans Méthodes d’Évaluation Économique des Programmes de
Santé, 2é édition, ECONOMICA, Paris, France, 331 p.
[20]. Pour une Meilleure Santé en Afrique. Washington DC, Banque mondiale, 1994
ANNEXES
Annexe 2 : Fiche de collecte des données
I. Paramètres concernant la demande de soins
Taux de croissance de population
Taux de natalité
Taux d’augmentation des accouchements
Taux d’augmentation de la demande de soins
généraux
II. Activités de la maison d’accouchement (2009)
Nombre total
d’accouchement Dont
accouchements
avec
épisiotomies
Cas référés Nombre moyen
d’accouchement par
jour
M A
TAMRAGHT
III. Récolte des données concernant les coûts de fonctionnement TABLEAU 1 : CHARGE DU PERSONNEL
Noms et prénom Grade Fonction Poste Charge salarial Prime
TABLEAU 2 : Inventaire des fournitures
Fournitures et matérielles dont la
durée de vie inferieur à 1 an
Qte Prix initiale total
Fourniture de bureau
Inventaire des matérielles dont la
durée de vie inférieur à 1 an
Tableau 5 Médicaments et consommables médicaux
Qté consommés Prix unitaire Total
Kit d’accouchement
Consommables
médicaux
1
2
6 Maintenances des équipements
Inventaires des
équipements tombés
en panne
Temps de
réparations
Frais
d’honoraires du
technicien
Pièces de
rechanges
Total
Appareil à oxygène
Appareil à oxygène
Appareil à oxygène
TOTAL
7 Exploitation et Entretient du bâtiment
Coûts
Electricité
Eau
Produit de nettoyage
Téléphone
Femme de ménage
TOTAL
8 Supervision et formation continue
Nombre des
supervisions réalisés
Budget alloué
Supervision
Nombres des formations
continues réalisées
Budget alloué
Formation continue 1
1 050
9 Bâtiment :
Bâtiment m2 Prix de remplacement du m2
Total
MA
Médecin-chef
Infirmier major
10 Equipements
Inventaires des
équipements (2009)
Quantité Durée de vie
utile
Prix unitaires Total
Appareil à oxygène Appareil à tension complet
climatiseur Echographe + chariot Lampe d'examen électrique
Pèse bébé Pèse personne Stéthoscope médical Table à Accouchement Ventouse électrique
11 véhicules
Date d’acquisition Cout d’acquisition Frais d’exploitation
Véhicule
Motocyclette
CURRICULUM VITAE
Nom et prénom : HOUSSEIN MOHAMED
Date de naissance : 16/11/1985
Lieu de naissance : Djibouti ville, République de Djibouti
Diplôme : Licence en économie et gestion
Poste occupés
2006/2007
GESTIONNAIRE D’UN CENTRE DE SANTE COMMUNAUTAIRE
2007/2008
GESTIONNAIRE DE L’HOPITAL DAR EL HANAN
![INAS RAMED CONF. [Mode de compatibilité]](https://img.pdfslide.fr/doc/110x75/586e19651a28ab35738b7f2f/inas-ramed-conf-mode-de-compatibilite.jpg)
