R&Q-VolumeXI-n° 4

ISSN

: 17

67-3

445

- 45

Dcembre 2014 Volume XI n 4

galement disponible sur www.risqual.net

Les thmatiques

M Mme MlleNom ....................................................................................................................... Prnom ........................................................................................

Profession ou fonction .................................................................................................................................................................................................

Email .................................................................................................................................Fax ....................................................................................

Etablissement, Socit ................................................................................................................................................................................................(Seulement dans le cadre dune facturation ltablissement ou la socit)

Adresse .......................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................

Code Postal ................................. Ville..............................................................................................Pays ....................................................................

Ce bulletin doit imprativement tre accompagn dun chque ou dun bon de commande en-tte de ltablissement payeur.

Total de la commande : ....................................................... TTC (TVA : 2,1 %)

Cancer : les d s qualit 2006 - 68 p - 30

nb :

Cancer : les d s qualit valuation des pratiquesprofessionnelles2007 - 68 p - 30

nb :

valuation des pratiquesIndicateurs en sant2009 - 64 p - 30

nb :

Indicateurs en sant

Scurit de la prise en charge mdicamenteuse lhpital2011 - 112 p - 35

nb :

Scurit de la prise en charge Qualit et scurit des soins :un enjeu pour la formation2014 - 72 p - 45

nb :

Qualit et scurit des soins :

A renvoyer : Health & Co - BP 14 69141 Rillieux

Bientraitance2012 - 116 p - 40

nb :

Bientraitance

Directeur de la publicationBernard Grynfogel

Rdaction 8, rue Thomassin 69002 LyonTl. : 33 (0)4 82 53 87 [email protected]

Rdacteur en chefJacques Fabry (Lyon)

Rdacteurs en chef adjointsPatrice Franois (Grenoble)Jean-Franois Quaranta (Nice)

Secrtaire de rdactionValrie Surville (Lyon)

Comit de rdactionM.-J. dAlch-Gautier (Caen)E. Bertrand (Paris)N. Birouste (Saint-Denis)J. Carlet (Paris)J. Caton (Lyon)M. Cavalier (Toulouse)P. Czernichow (Rouen)M.-F. Dumay (Paris)I. Durand-Zaleski (Crteil)P. Forcioli (Hnin-Beaumont)D. Fritsch (Lyon)S. Gentile (Marseille)L. Gerbaud (Clermont-Ferrand)F. Guillemin (Vanduvre-les-Nancy)J. Hajjar (Valence)A. Macrez (Paris)N. de Marcellis-Warin (Montral-Canada)Ph. Michel (Lyon)M.-C. Moll (Angers)L. Moret (Nantes)M. Moulaire (Lyon)V. Mounic (Saint-Denis)G. Pellissier (Paris)J. Petit (Toulouse)M.-L. Pibarot (Paris)J.-L. Quenon (Pessac)X. Richomme (Paris)F. Riou (Rennes)R. Sambuc (Marseille)M. Sfez (Paris)P. Triadou (Paris)

Abonnement Risques & QualitHealth & CoRCS : 434 655 890 000 11 RCS Lyon31, chemin des Balmes - BP 14F-69141 RillieuxTl. : 33 (0) 4 78 88 04 87 Fax : 33 (0) 4 78 88 12 [email protected] [email protected] - Bernard Grynfogel31, chemin des Balmes - BP 14F-69141 RillieuxTl. : 33 (0) 4 78 88 04 87 Fax : 33 (0) 4 78 88 12 18E-mail : [email protected]

La revue Risques & Qualit est publie sous le patronage du

Collaboration Internationale des Praticiens et Intervenants en Qualit-Sant (Cipiq-S)

et des organismes et socits suivantes :

H++RISQRseau de sensibilisation et de partage dexprience sur la gestion des risques,

la scurit des patients et la qualit des soins

Association Francophonepour la Qualit Hospitalire

2014Volume XI

N 4Dcembre 2014

Maquette : Boops (Villeurbanne)Imprimerie : Lamazire (Bron)Commission paritaire : 0414 T 85070ISSN : 1767-3445Dpt lgal : dcembre 2014 Health & Co

RISQUES & QUALIT 2014 - VOLUME XI - N 4

113Sommaire

115 ditorialJ. Fabry

actualits

116 Pourquoi un Institut pour la Qualit et la Scurit en sant IQS ?P. Michel, b. Millat, c. raMbaud, J. Petit, l. Moret, P. Franois, c. Geisler, J. Fabry

119 agenda

spcial 10 ans

121 dix ans de progrsJ. Fabry

dix ans : la parole aux acteurs

127 Scurit des soins: quelles volutions depuis quinze ans?r. aMalberti

129 Scurit des patients : un enjeu de politique publiqueV. saloMon, M. eliaszewicz

131 Qualit et scurit des soins : quelle place dans la rglementation ?M. Perrin

132 La Haute Autorit de sant, acteur majeur de lamlioration de la qualitJ.-l. harousseau, t. le ludec

134 Comment est organise lexpertise en matire de qualit des soins et de scurit des patients en France ?P. Michel

135 Qualit et scurit : le rle des usagersc. raMbaud

137 Dix ans de recherche sur la qualit et la scurit des soins en France. Quelles leons tirer des appels projet (preqhos preps)P. durieux, P. Franois

139 Scurit des patients : les agences rgionales de sant acteurs du changementM. caValier

Les articles publis nengagent que leurs auteurs. Les reproductions strictement rserves lusage priv du copiste, les courtes citations justifies par le caractre scientifique ou dinformation de luvre dans laquelle elles ont t incorpores sont autorises. Toute autre reproduction est interdite sans autorisation de lditeur. (Loi du 11 mars 1957 - art. 40 et 41 du code pnal art. 425).

Annonceurs : Health & co (2e de couv.) - Sham (4e de couv.)Bulletin dabonnement : 3e de couverture.

2014Volume XI

N 4Dcembre 2014


114 Sommaire

140 Qualit et scurit : les hpitaux sorganisent. Dix annes de progrs et de complexitP. doMy

142 Qualit des pratiques mdicales : un rle nouveau pour les commissions et confrences mdicales dtablissements. benzaken

143 La gestion des risques ou la gouvernance retrouve pour les commissions mdicales dtablissementJ.-l. baron

144 Les assureurs et la scurit des soinsd. Fritsch

articles

145 Pertinence du taux de rotation et du temps de prsence des patients comme indicateurs de maturit fonctionnelle de la chirurgie ambulatoireP. PaPin, e. berthonnaud

151 Intrt des revues des erreurs mdicamenteuses au sein dun tablissement de sant : bilan aprs quatre ansM. alMon-Quiniou, l. huyhn-leFeuVre, c. hoFFMan-Merlin

161 Pour rduire le risque infectieux associ aux soins, travaillons ensemble a priori : exprience autour du processus de pose des gastrostomies percutanes radiologiquesa. lasheras-bauduin, y. lebras, F. bard, a.-G. Venier, n. Grenier, a.-M. roGues

lettre la rdaction

168 Dmarches dvaluation externe pour le secteur sanitaire et le secteur mdicosocialh. leblanc, s. woch, c. corVoisier, a. Guidat

172 droit & soinsG. deVers

en direct de la sofgrs

175 Informatisation de la prise en charge mdicamenteuse : premire tape vers une cartographie des risques et lments de scurisation mutualissM. Moulaire, G. Mounier, b. bissauGe, a.-M. cuny, F. belal

179 dans la presse internationaleJ. Fabry

186 les auteurs


115

ditorial

Jacques Fabryrdacteur en cheF

Cest raison quon fasse grande diffrence entre les fautes qui viennent de notre faiblesse, et celles qui viennent de notre malice . MontaiGne (essais 1, 16)

En 2004, avecun petit nombre d'amis, nous avons dcid de crer, la revue Risques & Qualit. En ce temps-l, les chemins parallles de la qualit et de la scurit taient plutt mal baliss et demeuraient dans lombre de ce qui avait t ralis pour les infections associes aux soins. Une culture persistante de la faute, peu de rfrentiels, des initiatives plus locales que globales, en dehors du ccecQa cr dix ans plus tt Bordeaux, peu dvaluations, ni de mesures, pratiquement aucun travail de recherche et surtout une conception rductrice de la problmatique : lvaluation tait la solution.Bien sr les professionnels et les tablissements taient, explicitement ou non, porteurs dune relle ambition de qualit, et heureusement ils le sont encore. Quelques grands drames scuritaires avaient fait entrer la scurit dans le champ de la sant publique et conduire crer des agences spcialises. Un programme de landeM avait abord la qualit comme objet dvaluation. Laccrditation future certification stait mise en uvre partir de 1997. Le rapport To err in human avait veill la curiosit en 1999. La dfinition iso 9000 de la gestion des risques avait t prcise en 2000. Ce ntait pas la Brzina ! Plutt un palier, aprs une srie dessais et derreurs dont lensemble napportait pas encore la conviction. En somme, le calme plat avant la tempte, comme avant la traverse de lquateur.Lanne 2004, qui a aussi vu natre notre revue, a t une anne charnire. Avec la cration de la Haute Autorit de sant. Avec la publication des premires recomman-dations un peu consistantes. Avec la mise en uvre dune V2 plus transversale. Avec la ralisation de lenqute eneis. Et mme avec lengagement de lOrganisation mondiale de la sant, pourtant longtemps rticente.Viendront par la suite le renforcement des quipes ddies et des structures dappui, la diffusion du signalement et de la mthode alarM, la monte en puissance des usa-gers dans les systmes de sant, les enqutes de satisfaction et celles qui mesurent la culture de la scurit, les valuations de pratiques professionnelles, laccrditation des mdecins, les check-lists, les travaux sur le circuit du mdicament ; puis lidentito-vigilance, le soutien la recherche, lducation du patient, la formation de tous et la simulation De quoi donner le tournis des quipes et des tablissements dj enga-gs dans de complexes manuvres de rorganisation interne sur fond damlioration de leur performance financire.La route est encore longue si on ambitionne vraiment dviter ce qui doit ltre et damliorer ce qui est. Il faut tirer les enseignements de ces dix, voire vingt dernires annes. Mettre davantage les soignants notamment les mdecins et les patients au cur des dispositifs de promotion de la qualit et de la scurit. Sortir de la qualit papier formelle mais sans prise sur les pratiques professionnelles. Valoriser les succs et utiliser le leadership des meilleurs. En rsum : travailler diffuser une culture vivante de la scurit. Un long chemin et le long de ce chemin, la revue Risques & Qualit conti-nuera son travail dinformation et daccompagnement auprs de ses fidles lecteurs.


116 Actualits

Dans chacun de ses numros, en lien avec ses partenaires institutionnels et son comit de rdaction, la revue Risques & Qualit publie les informations dactualit concernant la gestion des risques et lamlioration de la qualit en milieu de soins : textes officiels, rfrentiels et publications, congrs et manifestations, nominations ainsi que divers lments clefs dans son domaine dintrts.

P. Michel, B. Millat, C. Rambaud, J. Petit, L. Moret, P. Franois, C. Geisler, J. Fabry

Un contexte favorable lmergence dune socit savante sur la qualit des soins et la scurit des patientsDe grands progrs ont t raliss dans la matrise de certains risques. Le risque anesthsique est le plus embl-matique et actuellement plusieurs socits savantes ont un programme daction trs important sur ces sujets. Un fort investissement dans lexpertise a galement permis de lutter contre des risques, avec des progrs probants, dans le risque infectieux par exemple avec la cration des centres de coordination de lutte contre les infections nosocomiales Agences rgionales de lutte contre les infection nosocomiales et localement des quipes op-rationnelles dhygine. Il faut aller plus loin et diffrem-ment, y compris sur ces sujets comme lindique la rcente valuation du ProPin.Les professionnels de terrain sont de plus en plus sen-sibiliss ainsi que les tablissements de sant qui ont mis en place, notamment sous limpulsion des itrations successives de la certification de la Haute Autorit de sant (has), de nombreuses dmarches. Les tudes pi-dmiologiques menes depuis une dcennie sur len-semble des vnements indsirables (Enqute nationale sur les vnements indsirables lis aux soins [eneis]) et sur certains risques mdicamenteux comme ceux lis aux anticoagulants (tudes de lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant et des centres rgionaux de pharmacovigilance) montrent que malgr ces efforts la situation densemble ne samliore pas.Il existe cependant encore une grande confiance de la population dans le systme de sant en France, plus que dans beaucoup dautres pays. Les Franais sont plutt optimistes sur l'volution de la qualit des soins en cabi-net mdical mais deviennent partags concernant lhpi-tal [1,2] : selon leurobaromtre de la Communaut euro-penne, 63 % des personnes interroges par un institut de sondage pensent quil est possible davoir un vne-ment indsirable lors dune prise en charge hospitalire; ils sont 53 % le penser lors dune prise en charge en soins primaires [3]. Cest un argument qui doit renforcer notre vigilance sur la scurit des soins qui reprsente un enjeu majeur, insuffisamment peru des patients, des citoyens et des professionnels de sant. Qui sait que plus de 10 000 dcs en France sont chaque anne associs des vnements indsirables lis aux soins, soit trois fois plus que les accidents de la route ? Tous ces vnements

indsirables ne sont pas directement responsables du dcs, loin de l, mais ils rendent souvent les conditions du dcs plus difficiles pour les patients et leur entou-rage. Que dire de toutes les petites insuffisances quotidiennes, en termes dinformation, de respect de la dignit, etc. qui assombrissent le vcu des patients et de leur entourage en tablissements de sant comme en soins primaires [4,5] ?La profession des qualiticiens et gestionnaires de risques commence se structurer de faon cohrente. Le rap-prochement de leurs organisations prcdentes, l'Asso-ciation franaise de gestion des risques en sant (aFGris), l'Association nationale des responsables qualit en psy-chiatrie (anrQPsy) et la Socit franaise de gestionnaires des risques en tablissements de sant (soFGres), les a conduits se rassembler au sein d'une fdration bapti-se Fdration franaise des associations de la qualit et scurit en sant avec lorganisation dun congrs commun.

Des volutions rcentes ncessaires mais insuffisantes la suite dun rapport du Haut Conseil de la sant publique (hcsP) en 2012 [6] et du Programme natio-nal scurit patient en 2013, une politique globale et intgre, portant sur la scurit des patients, merge. La lisibilit des efforts rcents ce sujet est encore for-tement hypothque par des dispositifs cloisonns en tuyaux dorgue , sectoriss, la plupart mis en place en raction des crises sanitaires et au gr des plans et programmes le rapport de lInspection gnrale des affaires sociales sur la place de lexpertise dans la scurit sanitaire illustre ce constat maintes fois expos [7]. Voici deux autres exemples qui largissent le propos : Lorganisation et la gestion de la scurit sanitaire

sont encore morceles tant au niveau local, rgional que national : les initiatives, professionnels et instances demeurent nombreuses et pas toujours coordonns les interrogations sur la diffrence entre document de sortie et fiche de liaison suscites par la parution rcente de textes du Ministre et de la has en sont une illustration rcente ; Le parcours de soins des personnes ges, pour peu

quelles prsentent en plus un handicap, est un vritable labyrinthe de structures et daides.Travailler sur la qualit et la scurit des soins passe ncessairement par un questionnement des organisa-tions de soins et une interrogation sur la pertinence des pratiques. En cela, efficience, performance, qualit et scurit ont de fortes interfrences.

Pourquoi un Institut pour la Qualit et la Scurit en sant IQS ?


117Actualits

Une poursuite ncessaireComme dautres pays avant nous, les Amricains ont fait le constat des difficults rduire les risques associs aux soins ; ils en ont tir des enseignements radicaux : Comme dautres secteurs dactivit en ont dj fait lapprentissage, la scurit ne dpend pas denqutes ni de rgles, ni mme des programmes damlioration ; elle dpend avant tout de lexistence dune culture de confiance, de signalement, de transparence et de disci-pline [8].Parmi les solutions proposes, cinq ont t fortement promues par les experts amricains et sont rgulirement cites en exemple au plan international :- la transparence,- le partenariat soignant/soign,- la coordination et la pluridisciplinarit,- la reconnaissance du travail bien fait,- leffort particulier sur la formation initiale et continue

Pour mettre en uvre ces solutions, la France doit pour-suivre et renforcer les dmarches mises en place dans les tablissements de sant et les impulser maintenant dans les soins de premier recours et dans le secteur mdico social ; elle doit confirmer le pilotage rgional des agences rgionales de sant (ars), mais privilgier les rponses locales des professionnels et structures de soins, selon un principe de subsidiarit. La prminence des facteurs systmiques dans la lutte contre les risques associs aux soins (coordination, communication, etc.) doit tre reconnue, et un engagement visible de len-semble des acteurs, professionnels de sant, managers et usagers, doit tre obtenu. Cette politique globale et intgre inscrirait la France dans la ligne des dmarches conduites dans les pays les plus avancs ; elle passe par la profonde transformation de la culture de tous les acteurs de sant qui est le but des cinq solutions proposes par les experts amricains.Rappelons les cinq prconisations mises par le hcsP en 2011, qui gardent leur actualit : [1] Llaboration [dun texte rglementaire majeur], dbutant par laffichage dune priorit dans la prochaine loi de Sant, pour affir-mer des valeurs et des principes. Lobjectif est que cha-cun, professionnels et usagers, comprenne la ncessit dun changement de la culture actuelle encore trop cen-tre sur la recherche de la faute ; il est toujours ncessaire de revendiquer davantage de pilotage national, de suivi annuel par les instances parlementaires, de coordination des acteurs (en sparant dcideurs et structures charges de la mise en uvre), dvaluation [2]. Une organisa-tion coordonne, intgre et gradue de la gestion des risques, les efforts de scurisation tant ports au plus prs des patients, de leur trajectoire de soins au sein des territoires, sous le pilotage des ars [3]. La scurit des patients doit tre mieux ancre dans lorganisation des soins, en stimulant lengagement des professionnels y compris les dcideurs et les responsables de tous niveaux. Cet ancrage suppose dexpliciter les liens entre scurit

et financement des soins et ncessite une transparence qui passe par des systmes dinformation eux-mmes srs, ergonomiques et valids. Les circuits de signale-ment doivent tre mis en cohrence, mais ne peuvent constituer la source dinformation unique sur la scurit. La coordination des soins, en particulier par le mdecin traitant, favorise la cohrence des trajectoires de soins des patients, facilite laccs et la continuit des soins, vite les doublons et gestes inutiles, donc les risques et les surcots, relie les actes de soins aux ventuels v-nements indsirables. Une rforme du financement des soins, vers une logique forfaitaire, avec des dispositifs de contractualisation, permettrait une meilleure prvention des risques associs aux soins [4]. Une place plus impor-tante doit tre reconnue aux patients dans la scurit de leur propre prise en charge, en particulier par lducation thrapeutique ainsi quaux usagers qui pourraient appor-ter un avis sur la scurit des patients tous les niveaux du systme de sant [5]. En matire de scurit des patients, la formation des soignants, insuffisante alors quelle favorise lvolution des cultures, et la recherche sur les mcanismes de la scurit des soins, peu dve-loppe en comparaison des pays voisins, doivent tre fortement amplifies.

Pourquoi un Institut pour la Qualit et la Scurit en sant ?La volont de lInstitut de la Qualit et de la Scurit en sant est :

Premirement, de lancer une interrogation et une sensibilisation fortes des professionnels et des usagers pour acclrer le mouvement et soutenir tous ceux qui au quotidien uvrent pour lamlioration de la prise en charge des patients et de leur entourage. Une vocation de cet institut est donc de susciter le dbat ; dbat sur les besoins daction pour une amlioration la qualit et la scurit des soins, sur le contenu de la formation ini-tiale et continue, et enfin sur la recherche en matire de qualit et de scurit.

Il sagit de mobiliser toutes les nergies pour renforcer la culture de qualit et de scurit des professionnels de sant et des quipes quils constituent, au ser-vice des patients et, de manire plus large, de tous les citoyens ; faire en sorte que la scurit des soins soit un choix politique pour une mobilisation natio-nale, que lIQS coordonne lensemble des acteurs de la scurit des soins et contribue donner la visibilit internationale cette politique.

La seconde raison est de rassembler, dans la mme socit savante, professionnels et usagers pour rappro-cher et mettre en synergie expertise professionnelle et profane. Cest une premire notre connaissance que davoir au bureau dune socit savante ces deux types dacteurs. Compte tenu du sujet, la coordination patient/usager/citoyen et professions de sant simposait.


118 Actualits

La troisime raison est de fdrer les acteurs qui, inves-tis titre personnel (manageurs, professions mdicales et paramdicales, ingnieurs et techniciens) ou sous forme organise (socits savantes, quipes de recherche, asso-ciations de professionnels, associations dusagers, col-lges de spcialit, institutions etc.), uvrent la dfi-nition, au suivi et lvaluation dune politique et dune stratgie de dploiement de la qualit et de la scurit des soins, au dveloppement de la culture partage de scurit, la mise en uvre de dmarches qualit et de gestion des risques sur le terrain ou au niveau de leur profession.

Fdrer parce que, par essence, les dmarches qualit et de gestion des risques ncessitent de rassembler les professionnels et les disciplines, en promouvant linterdisciplinarit et la transdisciplinarit, parce que cet objectif commun mobilise tous ces acteurs.Fdrer parce que les actions, la formation et la recherche en scurit des soins ne doivent pas tre le fait principalement d experts de la scurit mais doivent tre prises en charge par tous les profession-nels.

La quatrime raison est dapporter une expertise ind-pendante et non institutionnelle. Ce type dexpertise contribue la transparence des dbats mais aussi des dcisions techniques. Les chantiers sont nombreux et en cours de dfinition. Les modes de travail avec les agences et autorits nationales, et en premier la has et lAgence nationale dappui la performance, seront prciser.Cet institut se dotera des moyens de garantir lindpen-dance scientifique et institutionnelle indispensable la crdibilit de ses travaux et initiatives.

La cinquime raison est dtre un vecteur actif de linnovation en matire de dmarches qualit et de ges-tion des risques : reprer sur le terrain des exprimenta-tions solides sur des expriences dintrt gnral fort potentiel en matire denseignement et daction ; tirer les leons utiles de ces exprimentations rapidement mais rigoureusement ; les proposer pour dploiement.

Reprer et diffuser les enseignements tirs des dmarches exprimentales locales est indispensable. Notamment des exprimentations qui jouent la fois sur la qualit, la scurit et lefficience.

Ce qui a t fait et les perspectives court termeUne dclaration dintention a t adresse fin sep-tembre 2014 un panel de personnes que la quasi-totalit a cosigne ; dautres qui nont pas reu cette invitation, ou qui ont rpondu aprs la parution de cette dclaration se sont manifests depuis. Cette dclaration expose les objectifs et moyens dont souhaite se doter lIQS.

Ces objectifs et moyens ont t repris dans les statuts, dposs en novembre 2014.Un courrier a t adress en novembre aux cosignataires de la dclaration dintention afin de les interroger sur les chantiers prioritaires lancer. Ils seront mis au dbat dun atelier lors des Journes internationales de la qua-lit hospitalire et en sant (JIQHS). Le lancement officiel sera effectif le lundi 8 dcembre 2014 lors des JIQHS.Des initiatives seront lances ds le dbut de lanne 2015 sur : le thme des indicateurs, la dfinition de priorits de recherche, la mise disposition de supports de formation pour lensemble des enseignants des facults de mdecine et des coles paramdicales.

Si la mobilisation est importante, il est envisageable dor-ganiser plus largement des prises de parole fortes suivies de propositions oprationnelles dans le courant 2015.Cet Institut est une initiative collective qui naura de poids que par la mobilisation large et lengagement volontaire et actif de chacun.

Rfrences1- BVA. Baromtre dopinion de la Drees sur la sant, la pro-tection sociale et les ingalits , Principaux enseignements de lenqute 2013. Paris, 2014, 71 p. Accessible : http://www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/barometre_opinion_drees_2013.pdf (Consult le 24-11-2014).2- Sondage LH2 ralis pour le Collectif inter-associatif sur la sant, les 14 et 15 mars 2014 par tlphone auprs dun chantillon de 1006 personnes reprsentatif de la population franaise ge de 15 ans et plus (mthode des quotas). Paris, 2014, 39 p. Accessible : http://www.leciss.org/sites/default/files/140319_Barometre-Droits-Malades-2014-CISS-Lh2_Rap-port.pdf (Consult le 24-11-2014).3- Special Eurobarometer 411. Patient Safety and Quality of Care (rapport complet). Bruxelles, 2014. Accessible : http://ec.europa.eu/health/patient_safety/eurobarometers/ebs_411_en.htm (Consult le 24-11-2014). 4- Michel P, lathelize M, Quenon Jl, bru-sonnet r, doMecQs, kret M. Comparaison des deux tudes nationales sur les v-nements indsirables graves lis aux soins menes en 2004 et 2009. Rapport final la DREES (Ministre de la Sant et des Sports), Paris, 2011; 109: 1-118.5- Michel P, Mosnier a, kret M, chanelire M, duPie i, hae-rinGer-cholet a, keriel-Gascou M, larrieu c, Quenon Jl, Villebrun F, braMi J. tude pidmiologique en soins primaires sur les vnements indsirables associs aux soins en France (ESPRIT 2013). BEH 2014; 24-25: 410-416.6- Haut conseil de la sant PubliQue (HCSP). Pour une poli-tique globale et intgre de scurit des patients : principes et prconisations. La documentation franaise. HCSP, 2011, 64 p. Accessible : http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20111021_politiquesecuritepatients.pdf (Consult le 24-11-2014).7- Bas-theron F, daniel c, durand n. Lexpertise sanitaire. Inspection gnrale des affaires sociales, Paris, 2011, 101 p. Accessible : http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Expertise_sanitaire_IGAS_avril_2011.pdf (Consult le 24-11-2014).8- leaPe l, berwick d, clancy c, et al. Transforming heal-thcare: a safety imperative. Qual Saf Health Care 2009 18: 424-428

www.risqual.net


119Agenda

8-9 dcembre 2014XVIes JIQHS

Journes internationales de la qualit hospitalire et en sant

Le parcours de sant : une transformation profonde des dmarches qualit-scurit centres sur le patientCit des sciences Paris

Christophe Geisler Tl. : 01 45 46 19 00 {{ [email protected] www.jiqhs.fr

5-6 fvrier 2015 5e tats gnraux des infections nosocomiales

Cit universitaire Paris Rodolphe Halama Tl. : 01 46 99 04 45 {{ [email protected] www.lelien-association.fr

21-24 mars 201515th IFIC

International Federation of Infection Control

New Delhi (Inde){{ [email protected] www.theific.org

26-27 mars 201528e Journes EMOIS - ADELT

valuation, management, organisation, information, sant -

Association des pidmiologistes de langue franaise

Centre Prouv Nancy Catherine Quantin Tl. : 03 80 29 36 29 {{ [email protected] http://emois.org

27 mars 2015XVIIIe DAQUAR

Dmarche damlioration de la qualit en anesthsie,

ranimation et urgences

Laboratoire Merck Serono Lyon Marie-Catherine de Souza Tl. : 04 72 35 75 76{{ [email protected]

31 mars - 2 avril 201537es Journes nationales dtudes sur la strilisation dans les tablissements de sant

Centre des congrs Nantes Jolle Vanbesien Tl. : 05 65 23 06 01 {{ [email protected] www.cefh-ceps.com

31 mars - 2 avril 201515e Forum ASPEC

Association pour la prvention et ltude de la contamination

Porte de Versailles Paris Laure Alloul-Marmor Tl. : 01 44 74 67 00 {{ [email protected] www.aspec.fr

9-10 avril 201517es Journes francophones de virologie

Institut Pasteur Paris Valrie Lienard Tl. : 01 70 94 65 00 {{ [email protected]

15-18 avril 201535th meeting SIS

Surgical infections society

Westlake View (USA){{ [email protected] www.sisna.org/meeting.cgi

21-24 avril 201520th International forum on quality and safety in health care

Londres (Grande-Bretagne) BMJ Publishing Group Tl. : +44 20 7383 6241 {{ [email protected] www.internationalforum.bmj.com

25-28 avril 201525th ECCMID

European congress of clinical microbiology and infectious diseases

Copenhagen (Danemark) Tl. : +41 61 508 01 50 {{ [email protected] www.eccmid.org

11-22 mai 201516th ADVAC

Advanced vaccinology course 2015

Les Pensires Annecy Katia Mielczarek Tl. : 04 72 40 79 45 {{ [email protected] www.fondation-merieux.org

Mission : Contribue la conception de la politique et du programme qualit et gestion des risques Planie, coordonne, anime et value le programme qualit et gestion des risques en relation avec les diffrents comits et les responsables de services Prpare et conduit les dmarches de certication Garantit la qualit de la prise en charge mdicamenteuse Assure la veille rglementaire Organise la gestion documentaire Contribue la formation des professionnels la qualit et la gestion des risques

Prol :Cadre de sant ayant une exprience de responsable qualit, gestiondes risques de 4 5 ans. Titulaire dun DU ou Master de gestiondes risques en tablissement de sant. Un DU hygine serait apprci.Poste en CDI temps complet, pourvoir compter du 1ermars 2015

Ple de sant constitu de 2 tablissementsdans les Hauts de Seine

(7km sud-ouest Paris) MCO sur le site de Meudon (140 lits et places) SSR sur le site de Clamart (100 lits)

Responsable qualit,gestion des risques (H/F)

en tablissement de sant

Contact : Sabine Joly - Directrice des soinsTl. : 01 41 28 21 18

E-Mail : [email protected] 5 avenue de Villacoublay - 92340 - Meudon la Fort

PETI

TE A

NN

ON

CE


120 Actualits

14-17 mai 2015SHEA Spring 2014 Conference

Society for healthcare epidemiology of America

Advancing healthcare epidemiology and the role

of the environment

Orlando FL (USA) Tl. : +1 703 684 1006 {{ [email protected] www.shea-online.org

20-22 mai 2015Hopipharm

Centre des congrs Reims Tl. : 01 56 58 08 90 {{ [email protected] www.synprefh.org

28-29 mai 20157e Rencontre des mtiers de la sant

Palais des congrs Strasbourg Elodie Buch Tl. : 03 68 85 49 38{{ [email protected] http://qualite-risques-sante.fr

3-5 juin 2015XXVIe Congrs SF2H

Socit franaise dhygine hospitalire

Centre de congrs Vinci Tours Ouiaim Garcia Tl. : 05 34 45 26 45 {{ [email protected] ww.sf2h.net

10-12 juin 201516es JNI

Journes nationales dinfectiologie organises

par la SPILF et le CMIT

Centre Prouv Nancy Nathalie Pasquier Tl. : 01 41 38 37 87{{ [email protected] www.infectiologie.com

11-12 juin 201528e SIS

Surgical Site Infections

Porto (Portugal){{ [email protected] www.sis-e.org

16-19 juin 20153rd ICPIC

International conference on prevention and infection control

HUG Genve (Suisse) Tl. : +41 22 33 99 577

www.icpic.com/index.php/invitation

21-25 juin 2015EuroMedLab JIB 2015

Journes internationales de biologie

Palais des congrs Porte Chaillot{{ www.paris2015.org

27-29 juin 201542th Conference APIC

Association for professionals in infection control and

epidemiology

Nashville TN (USA) Tl. : +1 202 789 1890 {{ [email protected] www.apic.org

15-17 septembre 201527e Congrs SFTS

Socit franaise de transfusion sanguine

Corum Montpellier Nadge Menen Tl. : 05 34 45 26 45{{ [email protected] www.sfts.asso.fr/

17-19 septembre 201555e Congrs SFAR

Socit franaise danesthsie et de ranimation

Palais des Congrs Paris Tl. : 01 53 85 82 80{{ [email protected] www.sfar.org

18-21 septembre 2015ICAAC/ICC

Interscience conference on antimicrobial agents and

chemotherapy International Congress of Chemotherapy

San Diego CA (USA) Tl. : +1 202 737 3600 {{ [email protected] www.icaac.org

24 septembre 201514e Journe de formation et dchanges :

Hygine, risques et qualit chez la personne ge

Espace Tte dOr Lyon Le patient porteur de bactries multirsistantes, accueil en institution conduite tenir

Risques professionnels : transformer les contraintes en opportunit Health & Co Tl. : 04 78 88 04 87 {{ [email protected] www.healthandco.fr

30 septembre - 2 octobre 201518th European health forum Gastein

Salzburg (Autriche) Tl. : +43 6432 3393 270 {{ [email protected] www.ehfg.org

4-7 octobre 201532th Conference ISQua

International society for quality in health care

Doha (Qatar) Tl. : +353 1 670 6750 {{ [email protected] www.isquaconference.org


12110 ans de progrs

2004 2005Les rsultats de la premire tude eneis sont disponiblesLEnqute nationale sur les vnements indsirables lis aux soins (eneis) a t mene en 2004 linitiative de la Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques (drees), pour valuer limportance des vnements indsi-rables graves (eiG) lis au processus de soins lorigine dune admission en tablissement de sant ou observs chez les patients pris en charge dans les tablissements de sant. Elle tend galement reprer la part des vnements jugs vi-tables et den dcrire les causes. 8 754 patients ont t inclus dans 292 units de soins. 450 patients (5,1 %) ont prsent un EI grave, vitable dans 40 % des cas. La densit dinci-dence tait de 6,6 pour 1000 jours dhospitalisation.

Les hpitaux organisent les commissions des relations avec les usagersLes commissions des relations avec les usagers et la qualit de la prise en charge (cruQs) veillent au respect du droit des usa-gers et facilitent leur dmarche. Elle doivent tre informes des plaintes et recours, ainsi que des rsultats des valuations. Les reprsentants des usagers doivent y jouer un rle important.

Lagence de la biomdecine est creCest lautorit de rfrence pour tout ce qui concerne les greffes, la procration, le diagnostic prnatal, la gntique et la recherche sur lembryon. Elle dlivre les autorisations, contrle les pratiques et exerce une veille scientifique sur son domaine de comptence.

La rgion Aquitaine (Comit de coordination de lva-luation clinique et de la qualit en Aquitaine) commence lexprimentation des approches et outils dvaluation de pratiques professionnelles (ePP)saillour-Glenisson F, et al. Exprimentation aquitaine de lvaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de laccrditation V2. R&Q 2005; 1: 11-21.

Un modle original de travail sur les situations risque Recuperare-Sant intgre lanalyse des conditions de rcup-ration lors de dfaillances, est propos par les Qubcois.de Marcellis n. Analyse des incidents-accidents lis aux soins au Qu-bec : le modle Recuperare-Sant. R&Q 2005; 3: 145-153.

Les rinterventions imprvues pendant le mme sjour peuvent tre utilises comme indicateur de qualit en chirurgie.Merle V, et al. Rintervention chirurgicale au cours dun mme sjour : un indicateur de qualit des soins utilisable ? R&Q 2005 ; 3: 155-161.

Lutilisation de la mthode aeFP permet didentifier et de rduire les dures dhospitalisation non pertinentes.dalch-Gautier MJ, et al. La revue de pertinence des soins appli-que aux admissions et aux journes dhospitalisation. R&Q 2005; 4: 213-219.

Lexprimentation Path associant huit pays europens a collect une vingtaine dindicateurs de performance dans les tablissements participants.Moret M, et al. Lexprimentation PATH de comparaison des perfor-mances hospitalires en France. R&Q 2005; 4: 220-228.

Les premires recommandations pour la gestion des risquesPrpares par les bureaux E2 et E4 de la dhos et diffuses en mars 2004, ces premires recommandations pour la mise en place dun programme de gestion des risques (Gdr) en ta-blissements de sant proposent une approche transversale, coordonne et pluridisciplinaire de la Gdr. Elles insistent sur la qualit du pilotage et sur limpulsion ncessaire des direc-tions dtablissement et suggrent un panel de mthodes qui seront dveloppes dans de nombreux documents ultrieurs, ou qui lont t par lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant (anaes) en 2003. Comme telles, elles sont toujours dactualit. Le rle des agences rgionales de sant est prcis par circulaire.

La Haute Autorit de sant (has) est creSuccdant lanaes, elle a une mission large dvaluation, de certification et dlaboration de rfrentiel de bonnes pra-tiques. En 2005, la certification prendra la suite de lancienne accrditation. Une deuxime version du manuel sarticule autour de trois axes : service mdical rendu, qualit du mana-gement et gestion des risques.

LOrganisation mondiale de la sant (oms) lance lAlliance globale pour la scurit des patientsAttendu de longue date, lengagement de loMs doit aider les pays dfinir une politique et des pratiques susceptibles damliorer la scurit des soins. Tous les pays sont concerns, mais laccent est mis sur les plus dmunis pour lesquels la situation est la plus grave.

Les professionnels de sant montrent de lintrt pour les enqutes de satisfaction, mais leurs rsultats sont encore peu utiliss.Francois P, et al. Perception et utilisation des rsultats denqutes de satisfaction des patients par les professionnels des services cliniques dun hpital. R&Q 2004; 1: 15-20.

La culture de scurit est faible et ingalement rpartie parmi les personnels et leur formation ncessaire.sFez M, et al. Culture de scurit parmi le personnel infirmier de salle de surveillance postinterventionnelle. R&Q 2004; 1: 26-31.

Intgrant les diffrentes vigilances, un systme web de signalement des vnements indsirables (ei) est fonction-nel dans un tablissement important.Pibarot MP, et al. Signalement sur intranet des vnements indsi-rables : la dmarche de lAssistance publique-Hpitaux de Paris. R&Q 2004; 1: 21-27.

Il existe des discordances importantes entre les critres de qualit valids par des travaux scientifiques et ceux qui sont proposs par les cliniciens.Merle V, et al. Indicateurs de qualit de la prise en charge. R&Q 2004; 3: 9-14.

La mthode alarm est bien adapte lanalyse des v-nements indsirables.darMon MJ, et al. Vigilance des soins et mthode danalyse des causes des vnements iatrognes graves. R&Q 2004; 3: 28-32.


122 10 ans de progrs

Le programme compaqh avanceCommenc en 2003, ce programme de rechercheest cibl sur les indicateurs et leur utilisation pour la promo-tion de la qualit. Aprs trois ans de travail, a t slectionne et teste de faon rigoureuse une batterie de 43 indicateurs ayant des caractristiques et des performances varies. Ce travail a contribu au dveloppement de la politique franaise dinformation sur la qualit des soins.

Cinq annes de crciCres en 2002, les commissions rgionales de conciliation et dindemnisation des accidents mdicaux, des affections iatro-gnes et des infections nosocomiales (crci) dressent un pre-mier bilan. Presque 9 000 dossiers dposs et 5 500 termins, 1 739 dcisions dindemnisation dans un dlai moyen de 126 jours. Mais les crci restent peu utilises pour la conciliation.

On peut modliser les processus de soin avec des outils danalyse de la production industrielle et utiliser les modles produits pour en dduire une cartographie des risques et comme outil de communication avec les acteurs.staccini P, et al. Modliser le processus de soins pour dcrire les activi-ts et mieux identifier les risques. R&Q 2007; 3: 143-151.

Venu du monde industriel, le concept de culture de scu-rit merge en France. Il va ncessiter le dveloppement doutil de mesure et de modalits dintervention spcifiques au monde de la sant.occelli P, et al. La culture de scurit en sant : un concept en pleine mergence. R&Q 2007; 4: 207-212.

Il y a de nombreuses manires de se retrouver pour un travail dquipe : runions de service, staffs mdicaux, staffs-ePP, rMM, rcP (revues de morbi-mortalit, runion de concer-tation pluridisciplinaire) Le mieux est dutiliser ces opportu-nits pour introduire des enjeux dvaluation de pratiques.waintein L, et al. Des runions de service aux staffs-ePP : une enqute au centre hospitalier universitaire de Nantes. R&Q 2007; 4: 213-220.

Avec une bonne mthodologie, la cartographie des risques est possible et utile pour alerter sur les vulnrabilits et ragir.Moulaire M. La cartographie des risques, un outil de management des risques en tablissement de sant. R&Q 2007; 4: 221-228.

La pratique mdicale, objet daccrditationCette accrditation repose sur lorganisation de retours dexprience suite des vnements porteurs de risque (ePr) dclars par des mdecins participants volontaires (spcialits risque, exercice en tablissement). Le processus comporte la dtection des ePr, leur analyse approfondie et la recherche de dfense pour rduire leur occurrence ou leur gravit poten-tielle. Il est intgr dans la certification des tablissements.

La mission idmin est confie la hasElle a vocation informer le public, notamment sur les infec-tions associes aux soins, mais aussi de promouvoir la conci-liation et la mdiation entre usagers, professionnels et ta-blissements en lien avec les commissions de relations avec les usagers et la qualit de la prise en charge (cruQs). En sept mois, son centre dappel a trait 4 297 appels dont 60 % ncessitaient une expertise mdicale.

Vers des consensus formalissUne mthode de travail par consensus formalis dexperts est propose par la has pour llaboration de recomman-dations de pratiques professionnelles. Particulirement indi-que dans les cas o les preuves scientifiques sont insuffi-santes ou si le sujet fait lobjet de controverses.

Lutilisation de la mthode amdec peut tre propose pour lamlioration de la tenue des dossiers du patient, ou pour dautres sujets dintrt concernant la qualit des soins.ciss E, et al. Analyse des modes de dfaillance, de leurs effets et de leur criticit pour lamlioration de la qualit de la tenue du dossier patient. R&Q 2006; 1: 5-15.

Lutilisation des taux de mortalit 30 jours pourrait permettre une comparaison des tablissements condition de procder des ajustements rigoureux sur les niveaux de risque des patients.touranGeau AE. Taux de mortalit 30 jours ajusts sur le risque et sur le diagnostic. R&Q 2006; 1: 25-31.

Premire tape du processus de gestion des risques, lana-lyse prliminaire des risques est bien adapte aux tablisse-ments de sant.desroches A, et al. Lanalyse prliminaire des risques : un outil adapt aux tablissements de sant. R&Q 2006; 3: 141-150.

Les valuations multi-tablissements ralises dans le cadre du programme Securimed montrent lampleur des vulnrabili-ts au niveau du circuit des mdicaments avec de nombreux carts entre les mdicaments prescrits et administrs.Quenon JL. valuation de la scurit du circuit du mdicament. R&Q 2006; 4: 209-215.

20072006


12310 ans de progrs

La commercialisation du mdiator est arrtePrescrit depuis 1976 plus de 300 000 patients chaque anne, comme traitement du diabte de type 2 et hors autorisation de mise sur le march comme anorexigne, ce mdicament a caus la mort dau moins 500 patients et plus probablement terme de 1000 2000 patients (valvulopathies et hyperten-sion artrielle pulmonaire). En 2014, 300 patients ont reu un avis positif d'indemnisation de lOffice national d'indemnisa-tion des accidents mdicaux et treize victimes ont obtenu la reconnaissance par la justice de la responsabilit de ltat, le tribunal administratif jugeant que son retrait aurait d tre ordonn ds que le premier cas de valvulopathie imput au mdicament.

hpst, une nouvelle rforme de fondLa nouvelle loi Hpital, patients, sant et territoires va modifier le paysage. terme, elle doit permettre de mettre en place une offre de soins gradus de qualit, accessibles tous, satis-faisant lensemble des besoins de sant . Les changements sont nombreux : cration des ars (autorit rgionale runissant sept structures existantes et ayant comptence sur la quasi-to-talit des problmatiques de sant), cration de lAgence natio-nale d'appui la performance des tablissements de sant et mdico-sociaux (anaP), redistribution des missions de service public, modification de la gouvernance des tablissements pu-blics (conseil de surveillance, directoire, renforcement du rle du directeur et du prsident de la commission mdicale dta-blissement [cMe]), cration des communauts hospitalires de territoire (cte) et des groupements de coopration sanitaire, re-centrage du dveloppement continu (dPc) sur lvaluation des pratiques, inscription de lducation thrapeutique du patient comme partie intgrale du parcours de soins, etc. La cMe doit laborer la politique damlioration continue de la qualit et de la scurit des soins, ainsi que des conditions daccueil et de prise en charge des usagers. Elle les propose au prsident du directoire qui dcide. Des rsultats annuels doivent mis la disposition du public.Loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de l'hpital et relative aux patients, la sant et aux territoires.

La check-list au bloc opratoireLes blocs opratoires franais sont appels mettre en uvre cette procdure de scurit, adapte de la check-list de loMs. Elle reprend la structure originale en trois priodes : avant anesthsie, immdiatement avant intervention, aprs inter-vention (au bloc). En plus de rduire certains risques caractri-ss (erreur de patient ou de site, infections), la check-list est un outil de communication dans lquipe du bloc opratoire.

Les rseaux Prinatalit peuvent valuer et promouvoir efficacement la qualit des pratiques.branGer B. Lamlioration de la qualit des soins dans un rseau de sant en prinatalit. R&Q 2009; 3: 145-154.

Publication du Manuel de certification V2010La certification va voluer et les tablissements doivent sy prparer pour janvier 2010. Sont notamment introduites des pratiques exigibles prioritaires (PeP) dont on espre un effet de levier sur la qualit de ltablissement : elles concernent lorganisation gnrale (ex. : une fonction gestionnaire de risques), la prise en compte de risques spcifiques (ex. : infec-tions, bloc opratoire, circuit du mdicament) et une gouver-nance des dmarches qualit. La notion de dveloppement durable apparat.

Les centres de radiothrapies en examenLAutorit de sret nuclaire a inspect 180 centres franais la suite de laccident dpinal : pas de situation critique, mais des faiblesses au niveau de la traabilit et de la permanence technique (radiophysiciens). Un plan de mesures va suivre.

Utilis dans plus de vingt pays europens, le rfrentiel jacie favorise la qualit mdicale lors des greffes de moelle et de cellules. Pour la fdration des services concerns en Auvergne, il constitue un atout stratgique et favorise une dynamique de groupe pour amliorer les prestations et grer les dysfonctionnements.halle P, et al. Exprience de mise en place dune dmarche de qualit base sur le rfrentiel JACIE. R&Q 2008; 1: 31-41.

La gestion des alertes sanitaires concernant les produits de sant par les pharmacies doit tre value : ce travail conduit harmoniser et simplifier les procdures et sensibi-liser les services.colloMP R, et al. Gestion des alertes sanitaires au niveau des tablis-sements de sant : comment amliorer leur performance ? R&Q 2008; 2: 81-88.

Le ncessaire recours lintrim infirmier nest pas sans danger, en labsence daccueil organis. La fidlisation des intrimaires et la prise en compte de leur exprience sont des pistes explorer.Macrez A, et al. Les risques de lintrim infirmier. R&Q 2008; 2: 89-94.

Des entretiens semi-directifs en quipe autour de cas simu-ls permettent de stimuler les capacits de rcupration en cas de dfaillances au bloc opratoire.sFez M, et al. Combiner entretiens et cas simuls pour identifier les facteurs favorisant la rcupration. R&Q 2008; 3: 141-150.

Lindicateur de qualit icalin nest pas renseign de faon optimale pour tous les tablissements, avec une tendance la sous-estimation des scores.GerMain JM, et al. Qualit des donnes servant au calcul de lindice composite des activits de lutte contre les infections nosocomiales. R&Q 2008; 3: 165-170.

Il est possible de combiner analyse des risques a priori et a posteriori. Cette approche peut amliorer lexhaustivit de la cartographie et du management des risques.Matussire F, et al. Cartographie des risques : combiner approches a posteriori et a priori. R&Q 2008; 4: 187-198.

2008 2009


124 10 ans de progrs

20112010Renforcement de la scurit du mdicament et des produits de santPrpare pendant lanne 2011, la nouvelle loi veut donner confiance aux usagers de la sant aprs la srie de scandales des annes prcdentes. Au menu : lutte contre les conflits dintrts et transparence des dcisions, exigences accrues dans lvaluation pralable, contrle des informations dli-vres par les fabricants LaFssaPs voit son rle largi et de-vient lansM (Agence nationale de scurit du mdicament et des produits de sant).

Informer le patient victime dun dommageCest lobjectif du guide prpar par la has qui propose une dmarche structure pour surmonter les craintes et souf-frances gnres par les vnements indsirables, et apporter les meilleures rponses aux patients et leur entourage.

eneis II : diffusion des rsultatsRdite en 2009, ltude eneis met en lumire une grande stabilit de la frquence des eiG. Certains ont pu tre dus. Toutefois la stabilit des indicateurs sur la priode tudie ne permet pas de conclure labsence de changements en termes de culture de scurit et de comportements des ac-teurs

Semaine de la scurit des soinsOrganise fin novembre, elle mobilise et mobilisera chaque anne les tablissements et lensemble des professionnels dans le cadre dactions de sensibilisation et de communica-tion concernant la scurit des soins.

Quel quen soit le motif, la dprogrammation opratoire impacte autant sur les patients que sur lorganisation du bloc. Analyser les causes de dprogrammation permet de mener des actions correctrices tous les niveaux.edJo-nkilly G, et al. Dprogrammation au bloc opratoire : tude pros-pective. R&Q 2011; 1: 11-16.

Le port dun bracelet didentification est globalement bien accept par les patients, mais les professionnels nen comprennent pas tous lintrt et sont encore nombreux ne pas lutiliser.leclere B, et al. Port systmatique dun bracelet didentification en hospitalisation : avis des patients et des soignants. R&Q 2011; 1: 20-25.

Les mdecins engags dans laccrditation sont favorables lutilisation de la check-list, mais ils en confient souvent la pratique dautres, sans grande implication personnelle Quen est-il des autres mdecins ?casassus Ph, et al. De lavion au bloc opratoire : premire introduc-tion de la check-list en France. R&Q 2011; 3: 179-188.

La pharmacovigilance peine se faire connatre ou recon-natre dans les tablissements de sant.GarriGuet P, et al. Analyse des connaissances des professionnels de sant en matire de pharmacovigilance. R&Q 2011; 3: 209-216.

Le scandale des prothses pipSuite aux nombreuses plaintes, un contrleinopin de l'Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (aFssaPs) rvle une supercherie, dans la fabrication de prothses mammaires, l'organisme de certification allemand tV n'ayant jamais rien relev d'anormal. Au nom de 1 000 vic-times, une plainte est dpose au tribunal de grande instance de Marseille contre tV pour mise en danger de la vie d'autrui et blessures involontaires, puis par tV contre le fabricant pour avoir t tromp manifestement en totalit et constamment par l'entreprise pip, au dtriment des femmes concernes . La suite est rocambolesque. Ds lanne 2000, les prothses mammaires PiP staient rvles dfectueuses cause de la prsence de gels artisanaux non conformes la place du gel de silicone traditionnel amricain nusil. Plus de 2 170 femmes ont dj port plainte en France.

Classification internationaleLoMs initie un travail taxinomique approfondi pour tablir une classification internationale pour la scurit des pa-tients : ce nest donc pas un simple lexique multilangues, mais un cadre conceptuel global runissant les facteurs de risque de tout type, les incidents, leurs consquences pour le patient et pour lorganisation, les mesures dattnuation ou de prvention suivre.

ducation thrapeutique du patientDcrets et arrts se succdent pour structurer lducation du patient, priorit affiche de la loi hPst : conditions dautori-sation, dossier soumettre lars, comptences requises et rfrentiels correspondants, modalits dvaluation

Satisfaction des patientsLe Ministre gnralise lenqute de satisfaction initie par les chu : chaque anne cest lensemble des 1 300 tablissements mdecine-chirurgie-obsttrique (Mco) publics ou privs qui devront raliser une telle enqute auprs dun chantillon de patients selon une mthodologie dfinie.

Linnovation rime avec flexibilit, transformation et dynamique de groupe au sein des tablissements de sant. nous tous de relever le dfi et dabandonner nos vieilles habi-tudes [], oublier notre traditionnelle exprience individuelle et raisonner en groupe si nous voulons rpondre aux attentes des patients et rester comptitifs .deGos L. Innovation et organisation des soins. R&Q 2010; 1: 66-67.

LEspagne poursuit son chemin vers la qualit et la scu-rit des soins : loi, plan qualit, enqutes nationales (eneas/aPeas), cration dune agenceruiz orteGa JM, et al. La matrise des risques lis aux soins en Espagne. R&Q 2010; 7: 163-168.

vnements indsirables graves, les chutes doivent faire lobjet dun programme de prvention attentif bas sur une analyse des facteurs de risques collectifs et individuels.straczek C, et al. Facteurs de risque de chutes : une tude cas-tmoins dans un centre hospitalo-universitaire. R&Q 2011; 4: 204-208.


12510 ans de progrs

Enfin un programme national !Le programme national pour la scurit des patients (PnsP 2013-2017) prend appui sur les ralisations antrieures, les acquis et les obstacles, pour intensifier la mobilisation des par-ties prenantes. Il ambitionne de donner du sens, de la coh-rence et de la visibilit aux actions dj engages. Dclin en seize objectifs gnraux, 40 objectifs oprationnels et 90 actions, il couvre un champ considrable et devrait concerner tous les acteurs du systme de sant ainsi que les patients et leurs reprsentants. Entre autres, il concerne linformation du patient, la gestion des vnements indsirables, la forma-tion et lextension de la culture de scurit, la recherche sur la scurit des soins. Certaines actions ont t budgtes.

Qui sont les coordonnateurs gestion des risques ?Parmi 292 tablissements, 92 % avaient bien un coordonna-teur-gestionnaire de risque, mais un tiers de ces profession-nels navait pas dexprience clinique, plus de la moiti es-time ne pas avoir suffisamment de temps consacrer leurs tches et la moiti seulement a t forme. Quasiment tous expriment un besoin de formation (Enqute ForaP ralise en octobre 2012).

consulter : Scope SantSuccdant la base Platines qui fournissait une information grand public sur lactivit et la qualit des tablissements Mco et SSR, le site public Scope Sant prsente dsormais les rsultats de lensemble des indicateurs disponibles : les sept indicateurs Infections nosocomiales , les quinze indi-cateurs Qualit et scurit des soins , plus les indicateurs spcifiques pour la prise en charge de laVc, de lhmorragie du post-partum, de linfarctus du myocarde.

Deuxime campagne I-SatisLe score de satisfaction des patients aprs une hospitalisation Mco slve 72 %, score comparable celui de 2011.

Analyss par une mthode rigoureuse, les commentaires libres des patients sur les questionnaires de sortie apportent des informations utiles et concordantes avec les rponses aux questions fermes.Gurant M, et al. Analyse des commentaires des patients lors des enqutes de satisfaction lhpital. R&Q 2013; 1: 47-54.

Lorganisation dune journe de mobilisation collective pour la qualit (QualiDay) au niveau dun tablissement per-met un partage collectif dexprience, le renforcement des comptences et lamlioration de lesprit dentreprise.diVanon F, et al. QualiDay : une mobilisation originale pour la qualit et la scurit des soins. R&Q 2013; 2: 93-97.

Une gestion prvisionnelle des ruptures dapprovisionne-ment pharmaceutique contribue limiter leur impact sur les patients.barthlMy I, et al. Ruptures dapprovisionnements de mdicaments: une illustration de la gestion des risques en tablissement de sant. R&Q 2013; 3: 162-169.

222 tablissements mco sengagent dans lexprimentation ifaq 2012-2014Ils ont rpondu lappel national du programme dincitation financire lamlioration de la qualit (iFaQ). Les principes : (1) lutilisation de tout ou partie des informations et indicateurs disponibles, (2) la mesure de lexcellence (les rsultats obte-nus) et de leffort (lvolution observe) par un score unique, appel score iFaQ , (3) une logique uniquement incitative, (4) une rmunration qui est fonction du score et des recettes assurance-maladie des tablissements. Programme pilot par la dGos et la has avec de nombreuses collaborations.

Un nouveau guide mthodologique gestion des risquesCompltant le dcret du 18 novembre 2011, ce guide vise accompagner les tablissements dans la conception de leur programme Qualit/Scurit en faisant converger les dispo-sitifs existants et cohrents avec les exigences de la certifica-tion. Il propose une bote outils bien garnie.

Les indicateurs en alternancePour allger le travail de recueil des donnes transmises pour la construction dindicateurs, la has a modifi le rythme de re-cueil. En alternance sur deux annes, les indicateurs dits de spcialits , puis ceux qui sont davantage transversaux .

En considrant la justification des prescriptions antibio-tiques, la molcule choisie, la dure et la modalit dadmi-nistration, seules 34 % et 48 % des prescriptions hospita-lires (Mco et ssr [soins de suite et de radaptation]) taient adquates devant des symptmes urinaires et respiratoires respectivement. Les marges damlioration sont considrables et les mthodes sont disponibles.daucourt V, et al. valuation de la pertinence de prescription des antibiotiques en Franche-Comt et laboration dindicateurs de suivi. R&Q 2012; 1: 15-21.

Pratique ligible prioritaire, lidentification correcte des patients est la premire marche de la qualit des soins. Pen-dant deux annes, 39 tablissements ont recens 55 erreurs didentit dont lanalyse approfondie a permis de montrer le caractre multifactoriel tant au niveau institutionnel quau niveau professionnel (faible perception du risque notamment).loonis C, et al. Erreurs didentit associes aux soins : analyse appro-fondie de 55 cas en Aquitaine. R&Q 2012; 1:75-84.

Il est indispensable de distinguer lerreur et la faute : cette distinction est la base du raisonnement juridique, quelques fois mal compris par les personnels de sant. Depuis dix ans, un ensemble de lois a introduit la prise en compte du risque dans lvaluation de la responsabilit (toujours possible en cas de ngligence) : requalification de la faute pnale involon-taire ; rgime dindemnisation sans faute ; mise sous condition de la saisie du juge dinstruction. Ces volutions permettent une gestion plus sereine des litiges tout en raffirmant la res-ponsabilit professionnelle en cas de faute.deVers G. La faute, lerreur et le risque. R&Q 2012; 2: 120-126.

2012 2013

SOCITS DE GRIATRIE

ET DE GRONTOLOGIEDU SUD-EST

HYGINERISQUES ET

QUALITCHEZ LA PERSONNE GE

14E JOURNE DE FORMATION ET DCHANGES

24 SEPTEMBRE 2015 - LYON

Risques professionnels Transformer les contraintes en opportunits

Le patient porteur de bactries multirsistantes Accueil en institution, conduite tenir

http://rqgg.healthandco.fr

Traitement anticancreux en griatrie : qui, quoi, comment, jusquo ?

Dveloppement durable : utilisation raisonne des dsinfectants

Sensorialit : les enjeux

Diabte : prise en charge et ducation thrapeutique

Fauteuil roulant et position assise : valuation, prconisation et prise en charge

Libert, intimit, sexualitR e n s e i gn e m e n t s | I n s c r i p t i o n | A rc h i ve s


12710 ansLa parole aux acteurs

Pr Ren Amalberti

Conseiller scurit des soins, mission Scurit du patient, Haute Autorit de sant

ii [email protected]

Scurit des soins : quelles volutions depuis quinze ans ?

Cet article reprend des lments publis dans : aMalberti R. La scurit du patient, volution des concepts et des politiques. Actualit et dossiers en sant publique 2012; 79: 18-21.

mettre en place [1], et le nombre dei graves ne va pas baisser. Un premier diagnostic va simposer : le manque de maturit et de professionnalisme du systme sur le domaine de la scurit du patient.

Larrive du professionnalisme en gestion des risques dans les tablissements, 2002-2008 partir des annes 2002-2003, la communaut mdicale se rend compte que le mtier de gestion des risques ncessite des comptences propres. La V2 de la certification impose le recrutement de spcialistes pour tous les tablissements hospitaliers. Les mthodes danalyse en profondeur du risque (alarM, rMM) et de cartographie des risques hri-tes de lindustrie se rpandent rapidement. Mais la bulle de scurit ainsi cre a du mal entraner ladhsion de la totalit des acteurs ; elle reste le plus souvent confine un travail papier crayon important mais saisonnier (rythme de quatre ans), cloisonne peu de sachants sans grand pouvoir hirarchique (pas de mobilisation relle du corps mdical sinon travers la certification volontaire des mdecins qui reste totalement spare du fonction-nement de ltablissement) [2]. Sans surprise, les rsultats ne sont pas au rendez-vous espr, et lanalyse de ce nou-vel chec conduit deux diagnostics complmentaires : il manque une implication plus forte des mdecins dans les tablissements et une vision plus globale avec un levier plus net sur lacquisition dune culture de scurit.

La culture de scurit comme solution de dblocage, 2005-2011La volont damlioration de la culture de scurit va sim-poser comme un leitmotiv de 2005 2010. On voit mer-ger un transfert massif en provenance de lindustrie des questionnaires de mesure de culture et climat de scurit [3], avec des prolongements dans la mise en place doutils destins favoriser linstallation de cette culture (check-list de la chirurgie). Paralllement, de nouvelles contraintes rglementaires tentent dimpliquer les mdecins par linter-mdiaire des commissions mdicales dtablissement dans le pilotage de la gestion des risques. Cest aussi le temps dune certaine maturit du systme de gestion des risques ; les tours successifs de laccrditation et de la certification installent dfinitivement un certain nombre dorganisations essentielles la gestion des risques, et de pratiques (ana-

La scurit des soins est un jeune adulte (moins de vingt ans) et possde dj un srieux vcu de rsilience et de remises en question. Ne au milieu des annes quatre-vingt-dix de sa sparation progressive avec la dmarche qua-lit, la scurit des soins, puis du patient, na eu de cesse de modifier ses grandes options mthodologiques tous les deux ou trois ans, de complter ses modles, et ses aspi-rations comme si la confrontation difficile la rsistance des chiffres avait conduit des remises en question pro-fondes et un apprentissage forc et adaptatif sur le tas. Cette dmarche nest pas termine, mais lge et la matu-rit aidant, on sait mieux dire aujourdhui ce qui relve de lillusion, du contresens, et de latteignable, et on mesure mieux la complexit de la tche qui nous reste matriser.

Qua-t-on fait en quinze ans ?On peut distinguer quatre grandes tapes dans la matrise progressive du concept de scurit du patient :

Lenthousiasme des premires annes, 1995-2003Les premiers travaux sur la scurit du patient remontent la mi-1990. Scurit et Qualit ne divergent pas encore sur le fond : il sagit dans les deux cas de penser le problme en termes damlioration des structures, processus et rsultats. Mais loriginalit est davoir accept les vnements ind-sirables (ei) comme un domaine propre de processus et de rsultats ; ce qui ntait quun indicateur dans la dmarche qualit devient ici le focus entier dtude et damliora-tion, avec lide simple quil faut supprimer ces ei. Cest encore le temps dune lecture optimiste et simple des pro-grs : il suffit de faire signaler les ei, localement, et par des enqutes nationales pour que la connaissance des dfauts soit acquise et entrane rapidement leur correction par la production de nouvelles bonnes pratiques. Les premires difficults vont porter sur la mise en place de ces systmes de signalement, sur la discussion sur la protection (discipli-naire) des dclarants ; on suit des indicateurs volumtriques de comptage des ei en esprant les voir rapidement dimi-nuer. Les mthodes danalyse en profondeur hrites des modles systmiques de risques (typiquement la mthode alarM) et leur application aux revues de morbidit-mor-talit (rMM) apparaissent ds cette phase mais resteront longtemps confidentielles. Les rsultats vont tre assez vite dcevants, les systmes de signalement seront difficiles


128 10 ans La parole aux acteurs

Ce changement est de quatre ordres : Un glissement vers la scurit du trajet/parcours de soin :

le raccourcissement massif des dures moyennes de sjour et larticulation plurielle des prises en charge obligent repenser la scurit plutt comme le rsultat dun parcours clinique global et non comme une somme de scurits indpendantes de chaque acte. La scurit des interfaces devient une des priorits du systme, lintrieur de lh-pital, comme lextrieur en soins primaires. Dans cette logique de parcours la rcupration prend le pas sur celle de la prvention. Une meilleure prise en compte de la scurit des soins

primaires et domicile jusque-l largement dlaisse [7]. Une transparence et une participation accrue des patients,

en acceptant des patients beaucoup plus actifs dans leurs soins et leur trajet mdical, et en acceptant de leur com-muniquer beaucoup mieux la performance du systme mdical y compris en matire de risques (extension dindi-cateurs pour l'amlioration de la qualit des soins, intro-duction de nouveaux Patient Safety Indicators). Cette trans-parence concerne les erreurs et exige le dveloppement dune posture du corps mdical plus compatissante et soli-daire (excuses au patient) [8] tout en reconnaissant aussi les squelles psychologiques de lerreur pour le mdecin (la seconde victime) [9]. Une crise financire sans prcdent, qui oblige repenser

qualit et scurit en sintressant beaucoup plus lanalyse de la valeur des actions envisages [10].

Rfrences1- aMalberti r, GreMion c, auroy y, Michel P, salMi r, Parneix P, hoarau h, Pouchadon Ml, Quenon Jl, hubert b. Les systmes de signalement des vnements indsirables en mdecine. Etudes et rsultats de la DRESS, 2007. Accessible : www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/er584.pdf (Consult le 22-11-2014). 2- roMe M, Paris J. tat des lieux de la gestion des risques dans les tablissements de sant franais en 2009. Rapport dedale, Haut Conseil de la sant publique 2010.3- occelli P, Quenon Jl, hubert b, kosciolek h, hoarau h, Pou-chadon Ml aMalberti r, auroy y, salMi r, sib M, Parneix P, Michel P. Development of the safety culture: Initial measurements at six hospitals in France. J Healthc Risk Manag 2011; 4: 42-47.4- shekelle P, PronoVost P, watcher r, Mcdonald k, schoellesk, dy sydney, shoJana k, reston J, adaMs a. et al. The top patient safety strategies that can be encouraged for adop-tion now. Ann Intern Med 2013; 158: 365-368.5- Pearse r, Moreno r, bauer P, Pelosi P, Metnitz P, sPies c, Valletb, Vincent Jl, hoeFt a, rhodes a. Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort study. The Lancet 2012; 98471: 1059-1065.6- LeaPe l, berwick d, clancy c, conway J, Gluck Guest J, law-rence d, Morath J, oleary d, oneill, P, Pinakiewicz isaact. Transforming Healthcare: a safety imperative. Qual Saf Health Care 2009; 18: 424-428.7- BraMi J, aMalberti r. La scurit du patient en mdecine gn-rale, Springer, Paris, 2009, 156 p. 8- Haute autorit de sant (HAS). Guide dannonce dun dommage li aux soins. sous la direction de C. Schnebelen. HAS, 2011. Acces-sible : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_953138/annonce-d-un-dommage-associe-aux-soins (Consult le 22-11-2014).9- GalaM E. Lerreur mdicale, le burnout et le soignant. Sprin-ger, 2012, 250 p.10- oVretVeit J, staines a. Lamlioration de la valeur dans les ser-vices de sant. Springer Verlag, Paris, 2011, 183 p.

lyses approfondies notamment et rMM). Les guides et les directives se font plus prcis, plus ambitieux. La gestion des risques lhpital (mais pas en soins primaires) commence ressembler vraiment ses cousins industriels.Pourtant, les rsultats ne sont toujours pas spectaculaires. Les analyses montrent quelques solides succs locaux, dix quinze au total (infection sur cathter, escarres, etc.), mais mme ces succs exigent beaucoup pour tre prennes, en tout cas beaucoup plus quune simple check-list technique (engagement du management, professionnels champions, enthousiastes, capables de former leurs collgues, et solide culture dquipe avec un vrai partage de valeurs [4]). Les suc-cs globaux lchelle de tout un hpital, ou dune nation, restent par contre plutt en demi-teintes. Les gains sont souvent contraris par lambition mme de la mdecine : une enqute europenne du Lancet 2012 [5] sur la scurit de lopr rvle par exemple le taux incroyable de 4 % de dcs avant la sortie de lhpital en chirurgie gnrale (hors ambulatoire et chirurgie cardiaque) mais pr-cise que 83,5 % des patients dcds sont des asa 3 ou 4 le plus souvent trs gs ; un nombre important de ces patients dcde parce que lorganisation des soins nest pas cohrente avec le risque accept en incluant ces patients (programmation le jeudi-vendredi conduisant un pic de complications le dimanche, pas ou peu de places en soins intensifs, etc.). En quelque sorte, notre ambition dinclusion de patients risques, qui est la lgitimit mme de la mde-cine, nous confronte un surcrot progressif de risques lis la complexit des soins mettre en jeu, sur tout le terri-toire, tous les jours.Plus globalement, on ne sait pas trs bien sil faut simple-ment attendre les effets des actions entreprises (on parle souvent deffet gnrationnel sur les cultures qui explique-rait que les rsultats tardent) ou sil faut encore changer ou corriger les politiques. Un point reste chroniquement dans lombre : le lien entre conditions de travail et scurit du patient, largement sous exploit (insatisfaction des per-sonnels, absentisme, accidents du travail, bref tout ce qui relve des facteurs humains et organisationnels) [6].

La dcouverte de nouveaux dfis, 2010 - actuelTous les efforts prcdents staient concentrs sur lhpital ; certes les rsultats ntaient pas encore totalement l, mais laccumulation des actions et la maturation du systme lais-saient envisager une continuit qui finirait par payer. Hlas, et sans pour autant rsoudre les problmes prcdents, la dcennie qui souvre oblige repenser assez profondment le systme mdical et les approches de scurit du patient.Les acquis antrieurs sont menacs par la transformation rapide du systme qui le dstabilise et dplace les priorits, alors que les nouvelles cibles ncessitent de raliser de nou-veaux investissements dans une priode particulirement tendue financirement. Le dfi prcdent de la transforma-tion rapide de la culture de scurit, pas encore totalement relev, se collige au besoin de linstallation rapide dune culture positive du changement, un dfi largement aussi difficile si ce nest plus.



Dr Valrie SalomonConseillre du directeur gnral


Dr Muriel EliaszewiczCheffe du bureau qualit et scurit des soins


Direction gnrale de loffre de soins, Ministre des Affaires sociales, de la Sant et des Droits des femmes

La qualit signifie, ds le dbut du parcours du patient, un accs facilit aux soins, tenant compte de facteurs gographiques, sociaux et assur dans des dlais adapts ltat du patient. Les soins doivent tre dlivrs conformment aux bonnes pratiques, au moindre risque, au meilleur cot pour un mme rsultat et dans le respect de la personne. La scurit et la qualit des soins sont donc troitement intriques.Limpratif de qualit et de scurit des soins est partout prsent, chez les professionnels qui y voient le sens de leur engagement, port par les usagers qui revendiquent le bnfice de ce droit.Cet impratif est prsent dans les institutions, notamment le bureau qualit et scurit des soins de la direction gn-rale de loffre de soins qui, depuis son origine, a insuffl un tat desprit nouveau en organisant et encourageant la prise en compte de la qualit et de la scurit des soins dans les politiques dintervention.Nous navions pas rougir des actions menes pour com-battre les infections nosocomiales, mais nous avons souhait impulser une politique plus large sur la scurit des patients et prvenir davantage les autres incidents qui dpendent notamment de dfauts dorganisation, pratiques, commu-nication ou encore de dcision.

Une politique publique cest la fois fixer un cap et organiser la trajectoire pour y arriverLes objectifs ont t de prioriser les actions et les ner-gies, en sappuyant sur les travaux internationaux et fran-ais (enqutes de prvalence sur les infections nosocomiales, les vnements indsirables graves lis aux soins, etc.). Sur-tout, cest au plus prs des quipes mdicales et soignantes que la priorisation doit tre tudie partir du retour dex-prience interne de chaque quipe. Ce retour dexprience doit dsormais faire partie intgrante du mode de travail des professionnels de sant.Lenjeu tait dassouplir les organisations des tablis-sements de sant, avec une rglementation nouvelle aussi dans la forme, en change de programme dactions avec des indicateurs de suivi et de coordination des acteurs.

Il fallait en effet profiter des forces des diffrents profes-sionnels de la qualit, des risques, des vigilances pour agir, avec un vrai leadership et une coordination des actions : des instances mdico-administratives locales fortes pour la scurit des soins, do le rle de la commission mdicale et de son prsident, du directeur dtablissement, et la cration du coordonnateur de la gestion des risques associs aux soins.

Un cap avec des priorits nationales qui entranent les actions de tous, avec les dsormais clbres : Programme national de prvention des infections nosocomiales (Pro-Pin), arrt retex sur le mdicament et le Programme national pour la scurit des patients (PnsP) plus rcemment.La contractualisation interne a t renforce sur des objec-tifs de qualit. Des appuis ont t rendus disponibles pour les rorganisations avec la cration de lAgence nationale dappui la performance des tablissements de sant et mdicosociaux, lvaluation des pratiques professionnelles avec lmergence de structures rgionales dappui par ana-logie au dispositif infection nosocomiale et le fameux rseau Cclin-Arlin (Comit de coordination de lutte contre les infections nosocomiales - Agence rgionale de lutte contre les infections nosocomiales).Enfin, la has grce la cration dune mission sur la scu-rit des patients apporte toute la force dintervention dune autorit indpendante scientifique cette politique publique.

Pour aller plus loin dans la logique territoriale, deux axes ont t poursuivis celui de la coopration et de la coordination De nouvelles modalits de cooprations entre les tablis-sements ont t cres, avec la communaut hospitalire de territoire, lmergence de la tlmdecine Demain, les groupements hospitaliers de territoire, les territoires de soins numriques permettront daller plus loin. Une coordination centre sur le patient, afin dviter que ce soit le patient qui fasse la coordination des soins et des professionnels de sant. La communication entre hpital et

Scurit des patients : un enjeu de politique publique



corpus de socits savantes se constitue sur le sujet et per-mettra de progresser, grce lclairage que les travaux scientifiques apporteront sur la scurit des organisations et des pratiques.

Promouvoir linformation et la participation du patient et de tous les professionnels !Grce un premier site sur les infections nosocomiales, puis sur loffre de soins, avec la plateforme dinformation Platines et maintenant scopesante.fr de la has, davan-tage de donnes comparatives dactivits sont disponibles et prparent les modes dinformation de demain. Le patient devient de plus en plus co-acteur en tmoigne laxe 1 du PnsP.

Comment mobiliser autrement ?Ces dix annes ont vu aussi lmergence de nouveaux outils pour une direction dadministration centrale, avec la mission main propre et la semaine de la scurit des patients qui est lopportunit dune mobilisation de cha-cun autour de la qualit et scurit des soins.

La stratgie nationale de sant et la future loi de sant permettent de renforcer les actions, de fixer de nouveaux caps. Dsormais, le dispositif dorganisa-tion des soins est rglement, les rgions laccompagnent, des recommandations existent sur la plupart des secteurs de soins, les professionnels de sant sont comptents, des systmes de surveillance, dalerte et dvaluation sont dploys, notamment avec la certification, des indicateurs instaurs.Toutes ces actions impulses au niveau national ont t per-mises grce laction de chaque acteur, ceux-la mme qui liront ce numro spcial. Quils soient remercis pour leurs actions, leur courage, leur tnacit au dveloppement de la culture de scurit depuis dix ans !

ville est (toujours) un enjeu. Lindicateur sur les dlais denvoi des courriers de fin dhospitalisation a ainsi dbut avec des rsultats trs modestes. Mais pour lamliorer, il ncessite une nouvelle organisation et prparation de la sortie avec un travail sur la gestion des lits, la faon dintervenir avec les mdecins adresseurs, etc. La future loi de sant renforcera cette priorit.

Des professionnels comptents, de nouvelles faons de se formerAvec notamment la rforme du deuxime cycle des tudes mdicales pour rpondre ces enjeux du travailler ensemble pour mieux grer les risques et en impliquant le patient. Cette priode a vu lmergence de la simulation en mthode pdagogique.

Progresser par le reporting et la transparence sur la qualitQualit visible, reconnue, moteur : depuis lIndicateur com-posite des activits de lutte contre infections nosocomiales, icalin en 2006 et la transparence sur les autres rsultats des tablissements de sant, nous redressons lasymtrie din-formations. Les indicateurs de mesure de la qualit consti-tuent toujours un outil essentiel des dmarches damliora-tion de la qualit. Amliorer linformation et le benchmark, dvelopper davantage dincitation agir, notamment par des leviers dincitation financire la qualit font plus que jamais partie des enjeux actuels. Outre cette transparence, lobjectif est aussi que le mdecin traitant, mieux inform, fasse entrer le patient dans la bonne filire ds le dpart. Cest tout lobjectif de la stratgie nationale de sant.

La recherche en qualit a t galement dveloppe, le programme Preqhos (Programme de recherche en qua-lit hospitalire) a ouvert la voie lpoque ct du Pro-gramme hospitalier de recherche clinique. Dsormais un



Les notions de scurit et de qualit des soins ont connu durant les dix dernires annes, et de manire tout fait remarquable, un essor sur le plan scientifique et une appropriation par lensemble des acteurs et du corps social.Dune manire gnrale, avant les annes 2000, la scu-rit des soins paraissait ressortir essentiellement de lappli-cation dune rglementation concentre sur des activits techniques ou des risques cibls, particulirement lis lutilisation de produits ou dquipements haute dfini-tion technologique, ou bien relever de bonnes pratiques transmises entre pairs.La garantie de soins srs et de qualit tait tacitement considre comme acquise et les dfaillances le plus sou-vent perues comme un invitable alea.La loi relative aux droits des patients a permis daffirmer, en mme temps que le droit linformation, la lgitimit de lexigence de la qualit et de la scurit des soins. la faveur de la publication darticles puis des rsultats denqutes pidmiologiques dont, pour la France, ltude nationale sur les vnements indsirables lis aux soins, le regard de lensemble des acteurs du systme de sant a progressivement volu. Des cas dramatiques dvne-ments indsirables graves, et le retentissement mdiatique qui les a suivis, ont acclr une prise de conscience sur la nature et les causes de ces vnements, sur les dommages quils causent et sur leur part dvitabilit. Ces circons-tances ont constitu des incitations agir.Paralllement, une impulsion internationale a t don-ne avec le lancement par lOrganisation mondiale de la sant en 2004 de lAlliance mondiale pour la scurit des patients. Cette impulsion a t rpercute au niveau euro-pen par la Recommandation du Conseil de lUnion euro-penne de 2009 [1].La concordance de ces lignes de force a permis quen 2009, avec la loi Hpital, patients, sant et territoires [2], plusieurs tapes soient dun coup franchies : mise en exergue de la mission de qualit et de scurit des soins des tablisse-ments de sant [3], actualisation de la gouvernance de cette mission dans lenceinte de ltablissement [4], pr-minence dune culture de rsultat sur la seule obligation de moyens [5]. La loi a ainsi fait de la direction de ltablisse-ment et de sa communaut mdicale les pilotes solidaires

de la politique de qualit et de scurit des soins ; elle a renforc lobligation de transparence sur les rsultats obte-nus, travers la fois la diffusion dindicateurs et la mise en uvre dun programme damlioration de la qualit et de la scurit des soins. Un dcret a pos en 2010 les prrequis du dveloppement de la culture de scurit en tablissement de sant : coordination des expertises, valuation, communication, formation, engagement du management [6].En 2011, larrt du 6 avril relatif au management de la qualit de la prise en charge mdicamenteuse [7] a illustr lapproche modernise de la gestion des risques en ta-blissement de sant, inspire des principes de lassurance qualit : rflexion dquipe, mise plat des processus de soins, mthodologie simple et robuste danalyse des risques et incidents, inscription de la dmarche dans une logique damlioration des comptences et des rsultats individuels et collectifs.De manire prospective, il faut voquer la ncessaire volu-tion des actuelles procdures dautorisation dactivit et des conditions techniques de fonctionnement affrentes vers un dispositif centr davantage sur latteinte dobjec-tifs (dont principalement ceux de la qualit et de la scu-rit des soins). Une rflexion collgiale sur cette volution structurelle est en cours.

Rfrences1- recoMMandation du conseil de lunion euroPenne en date du 9 Juin 2009 relative la scurit des patients, y compris la prvention des infections associes aux soins et la lutte contre celles-ci.2- Loi 2009-879 du 21 Juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires.3- article 1 de la loi hPst, codifi L.6112-2 (Code de la sant publique).4- article 5 de la loi hPst, codifis L.6144-1, L.6161-2, L.6143-7 (Code de la sant publique).5- article 10 de la loi hPst, codifis L.6144-1, L.6161-2, L.6143-7 (Code de la sant publique).6- dcret 2010-1408 du 12 noVeMbre 2010 relatif la lutte contre les vnements indsirables associs aux soins dans les tablissements de sant, codifi L.6111-1 8.7- arrt du 6 aVril 2011 relatif au management de la qualit de la prise en charge mdicamenteuse et aux mdicaments dans les tablissements de sant.

Michle Perrin

Direction gnrale de loffre de soins, Ministre des Affaires sociales, de la Sant et des Droits des femmes


Qualit et scurit des soins : quelle place dans la rglementation ?



La Haute Autorit de sant (has), cre par la loi du 13 aot 2004, sest installe en 2005 avec deux mis-sions principales dont celle de lamlioration de la qualit et de la scurit des soins. Lvaluation mdico-conomique des produits et prestations de sant y contribue galement par la diffusion davis et recommandations concernant le bon usage ou la pertinence des soins. Les dix dernires annes font apparatre certaines continuits de laction entre lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant et la has. La vraie nature du changement opr rside dans laccentuation des actions et productions dans quatre directions.

La promotion de lengagement des professionnels et des usagers dans lvaluation et lamlioration des prises en chargePlusieurs tournants ont t pris avec lintgration de lva-luation des pratiques professionnelles et des revues de morbi-mortalit dans les mthodes proposes aux quipes de soins puis intgres dans le manuel de certification. Elles ont rencontr le succs en raison de lvolution culturelle initie par la mdecine fonde sur les preuves et des actions de formation mdicale continue. La promotion de la culture dvaluation est galement soutenue via les indicateurs qua-lit et scurit des soins dont la has est dsormais un acteur structurant pour les politiques publiques.Par le levier de la certification des tablissements de sant puis de laccrditation des spcialits risques, la mobili-sation de terrain sest concrtise. Ces outils se seraient-ils gnraliss ce rythme sans ces incitatifs ? Nous ne le pensons pas car peu dincitatifs qualitatifs ont jusquici t utiliss par les politiques publiques.Les reprsentants des usagers ont pris une place dans quelques dispositifs de la has : certaines commissions et notamment celle de la certification des tablissements, reconnaissance par la has, pour la premire fois en France, de la qualit dexpert du reprsentant des usagers, promo-tion dune rflexion centre sur le patient (bientraitance, droits des reprsentants des usagers au travers de la cer-tification).

Ce patient travail trouvera un nouvel lan avec la promotion du Programme damlioration continue du travail en quipe (Pacte), car cest ce niveau que des solutions concrtes peuvent tre dbattues et mises en uvre.

La prise en compte de la scurit du patient : un travail dquipeLes vneme

Documents

R&Q-VolumeXI-n° 4