S2-01 Gestion des risques par les pratiques clés [Mode de

23/03/2013

1

CHCG mars 2013 ‐ Congrès AFISO 1

Centre hospitalierChâtellerault

Congrès AFISO

22 mars 2013

Véronique Jarry, Cadre IBODESylvie Le Rouge, Gestionnaire des risquesPilotes :


Situation géographique

Châtellerault

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LES LOCAUXMaison de retraiteLes Lilas

Bâtiment de court séjouret soins de suite

HôpitalBâtiment principal etplateau technique

Maison Médicalepour Personnes Agées (MMPA)

UrgencesSMUR

BLOC OPERATOIREMaternité


PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT

• Capacité d’accueil : 573 lits,1150 professionnels

• Zoom sur le bloc opératoire :

- Bloc pluridisciplinaire (ortho, traumato, viscérale, urologie, gynéco obstétrique, odontologie, plastique)

- Activité 2012 : 6 000 interventions

- Equipement : 5 salles d’opération informatisées

- Ressources humaines : IBODE + IADE+ IDE + AS

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CONTEXTE

Participation au projet européen 2012 ORN‐KSM

• Elaboration d’outils

• Expérimentation

• Communication

Retour d’expérience du bloc opératoire :

Présentation des outils et méthodes développés à Châtellerault

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Politique qualité / gestion des risques (1)

1/ Niveau institutionnel :

Forte implication de la directionPrésence d’une cellule qualité et gestion des risques (Q/GDR)

2/ Collaboration étroite entre le bloc et la cellule Q/GDR

Réunions périodiques concernant :‐ le système qualité : Gestion documentaire…‐ la gestion des risques a priori : cartographie des risques‐ la gestion des risques a posteriori :

. évènements indésirables,

. Dysfonctionnements : expérimentation et mise en œuvre


Politique qualité / gestion des risques (2)

3/ Collaboration avec les services supports

Réunions périodiques :

‐mensuelles des cadres du pôle : chirurgie et médico‐technique‐ hebdomadaires de la cellule de programmation du bloc:

. Cadres du bloc

. Cadres de chirurgies et de consultations

. 1 Chirurgien

. 1 médecin anesthésiste

. 1 Secrétaire de bloc + 1 secrétaire d’ambulatoire

Envoi mensuel aux services des dysfonctionnements (outil QOS)

Tableau de bord : Aide au management de la qualité et des risques

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Management de l’équipe IBODE/AS

• Des référents transversaux dans différents domaines (outil n°1)

• Un tableau de polyvalence des IBO : 15 IBO dont 13 IBODE(outil n°2)

• Un Livret d’intégration nouveau personnel (outil n°3)

• Un suivi des grains de sable (outil n°4)

Analyse mensuelle des dysfonctionnements

• Transmissions hebdomadaires : IADE, IBODE, AS/traçabilitéécrite.

• Ouverture des soignants sur l’extérieur du bloc :

Valorisation de l’implication dans les projets institutionnels


Outil n°1 : Référents transversaux

• Définition et Intérêt

L’équipe est structurée en référents transversaux travaillant par binômes sur différents domaines transversaux .

Tableau des différents domaines avec le nom de chaque

référent+ fiche de poste/domaine.

Ce qui permet :

une délégation structurée et affichée de la part du cadre IBODE,

une valorisation des IBO,

une continuité des actions en l’absence du cadre IBODE. (mais ce n’est en aucun cas un désinvestissement du reste de l’équipe)

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Tableau des référents transversauxDOMAINE DE REFERENCE NOM

Commandes matériel de prêt FB+SG

Commandes DMI stériles/pharmacie

AB+PL

Stérilisation NBJ+FBl

Hygiène ID+ NBJ

Réparation/maintenance DR+PL

Encadrement étudiant/nouveau personnel

VCh+Vca+PB

Planning SL+PD

Informatique JLP+PB

Qualité/gestion des risques Fbi+Fab

Magasin VCh+AP

Radioprotection DR+JLP


Permet de connaitre le niveau de compétence de chaque IBO dans chaque spécialité et de définir un expert au sein de chaque discipline qui sera l’interlocuteur privilégié des équipes médicales et paramédicales et une aide technique pour les 2 cadres (commandes etc…)

Support d’évaluation et de progression des IBO

Objective les besoins de formation

Outil n° 2 : Tableau de polyvalence

Intérêts

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Exemple de tableau de polyvalenceen orthopédie

Niveau 0 : non autonome

Niveau 1 : partiellement autonome en tant que circulante

Niveau 2 : autonome en tant que circulante

Niveau 3 : partiellement autonome en tant que instrumentiste

Niveau 4 : autonome en tant que instrumentiste

Niveau 5 : Expert

Définitions des niveaux :

Expert : anticipation dans les pratiques organisationnelles, force de proposition, démarche d'amélioration continue, sait expliquer


SM

FB1

DR

NBJ

VC1

SG

JLP

FB2

AB

PB ID

AC

EC

CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE

Prothèse hanche 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 1 1

Prothèse genou 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 3 1 1

Prothèse d'épaule 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 2 1

Reprise de prothèse 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 2 1 0

Ligamentoplastie genou 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 3 1 1

Arthroscopie genou 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 3 2

Arthroscopie épaule 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 1 0

Réparation coiffe des rotateurs 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 3 0

Hallux Valgus (pied) 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 3 2

Chirurgie de la main 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 2

CHIRURGIE TRAUMATOLOGIQUE

Ostéosynthèse hanche 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 1 1

Enclouage fémur 5 5 5 5 5 5 5 4 4 4 1 0 0

Ostéosynthèse par plaque ou vis 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 0

Enclouage tibia 5 5 5 5 5 5 5 4 4 4 1 0 0

Embrochage percutané 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 2 0

Réduction luxation 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 2 0

Enclouage humérus 5 5 5 5 5 5 5 4 4 5 1 0 0

Cerclage (coude, genou) 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 2 0

Pose de fixateurs externes 5 5 5 5 5 5 5 3 3 3 2 0 0

Microchirurgie 5 5 5 5 5 5 5 4 4 4 2 1 0

DIVERS

Amputation 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 4 1 0

Tableau

de polyvalence

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Outil n° 3 : Livret intégration

Chaque nouvelle IDE est formée et intégrée à l’équipe suivant lemême mode opératoire s’appuyant sur des évaluationsrégulières et planifiées

Objectifs du livret :

1/ Présenter de manière concise:• L’environnement et l’organisation du bloc• les équipes et les personnes ressources• les différents outils à disposition

2/ Fournir des grilles d’auto‐évaluation permettant de mesurerl’intégration et l’acquisition des compétences

3/ Fournir un support d’évaluation lors des entretiens avec lecadre à 3 – 6 et 9 mois


Outil n° 4 :

Les grains de sable………………

Du recueil à l’exploitation

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Facteurs réussite:Outil informatique

en salle

Congrès UNAIBODE V.jarry CH Châtellerault

Facteurs réussite:Mise en placed’une référente


Grain de sable : outil de gestion des risques

1. Traitement des dysfonctionnements d’origine interne au bloc: ‐ Correction des pratiques défaillantes ou inexistantes‐ Formalisation ou réactualisation de procédure …

2. Dysfonctionnement du à un service support(exemples : stérilisation ou service de d’hospitalisation)

L’outil QOS (Quality Operating System)établit une relation client/fournisseur sur des bases factuelles

= outil de travail pour les services supports

Objectif :Mettre à disposition des services concernés

un outil de management

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Exemple : Relevé de grains de sable

Origine des grains de sable

22; 7%

29; 9%

30; 9%

28; 9%

11; 3%

14; 4%

2; 1%

3; 1%

28; 9%21; 7%2; 1%0; 0%0; 0%8; 3%

5; 2%

38; 12%

20; 6%

5; 2%

5; 2%

9; 3%30; 9%

6; 2%

Gynéco Obstétrique

Chirurgis viscérale uro

Chirurgie orthopédique

Chirurgie Ambulatoire

Médecine interne

Médecine gastro

Médecine cardio

Consult. Gynéco Obst

Consult. Visc Uro

Consult. Ortho

Consult. Gastro

Consult Cardio

Pharmacie

Stérilisation

Brancardage

Bloc médical

Bloc paramédical

Autre

Locaux

Matériel

Informatique


Evaluation de l’impact sur …

Temps de retard moyen par grain e sable :

27min

Le patient

L’organisation du bloc

Le temps

Impact des grains de sable sur l'organisation

32; 10%

161; 52%

90; 28%

33; 10%

Intolérable

Indésirable

Négligeable

Pas d'impact

Impact des grains de sable sur le patient

0; 0%62; 20%

117; 37%

137; 43%

Intolérable

Indésirable

Pas d'impact avéré maisrisque potentiel

Pas d'impact

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Impact des grains de sable sur l'organisation / origine

1

1

3

1

0

0

0

1

6

6

1

0

0

2

0

6

2

1

0

1

0

0

17

13

17

10

5

3

1

1

12

15

0

0

0

4

4

24

13

4

2

2

9

5

2

9

9

14

5

10

1

1

7

0

0

0

0

2

1

6

5

0

0

4

13

1

2

6

1

3

1

1

0

0

3

0

1

0

0

0

0

2

0

0

3

2

8

0

0 5 10 15 20 25 30 35 40





Médecine interne

Médecine gastro

Médecine cardio


Consult. Visc Uro

Consult. Ortho

Consult. Gastro

Consult Cardio

Pharmacie

Stérilisation

Brancardage

Bloc médical

Bloc paramédical

Autre

Locaux

Matériel

Informatique

Divers

Intolérable

Indésirable

Négligeable

Pas d'impact

Impact des grains de sable sur le patient / origine

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

6

5

7

7

1

1

0

0

6

1

0

0

0

1

1

16

6

2

0

2

0

0

8

11

11

13

4

8

2

2

13

16

1

0

0

2

0

9

5

2

1

3

6

0

8

13

12

8

6

5

0

1

9

4

1

0

0

5

4

13

9

1

4

4

24

6

0 10 20 30 40





Médecine interne

Médecine gastro

Médecine cardio


Consult. Visc Uro

Consult. Ortho

Consult. Gastro

Consult Cardio

Pharmacie

Stérilisation

Brancardage

Bloc médical

Bloc paramédical

Autre

Locaux

Matériel

Informatique

Divers

Intolérable

Indésirable

Pas d'impactavéré maisrisque potentiel

Pas d'impact

CHCG Châtellerault


1/ Aspect quantitatif :

Suivi de l’ensemble des services

Evolution des grains de sable

0

10

20

30

40

50

60

Janv Fev Mars Avril Mai Juin Juillet Août Sept Oct Nov Dec

Nombre Nombre N-1

23/03/2013

12


3/ Aspect qualitatif :

Répartition selon les services

129 9 9 9 9 7 7 6

4 4 3 2 1 1 1

8

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

Bloc m

édica

l

Info

rmat

ique

Chirur

gie O

rtho.

Chirur

gie V

isc. U

ro.

Chirur

gie a

mbu

lato

ire

Consu

lt. V

isc. U

ro.

Consu

lt. O

rtho.

Gynéc

o ob

stét

rique

Bloc p

aram

édica

l

Gastro

enté

rolo

gie

Méd

ecine

inte

rne

Stérili

satio

n

Branc

arda

ge

Consu

lt. G

ynéc

o-ob

st.

Cardio

logie

Consu

lt. G

astro

Divers

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Nombre

%



Exemple 1 : consultation chirurgie Visc/Uro


0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20


Nombre Nombre N-1

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13


2/ Aspect qualitatif : QOS des consultations chirurgie Relevé mensuel des causes

Causes Ref. J F M A M J J A S O N D Tot

Erreur ou absence de latéralité A 1 2 1 1 1 1 7

Erreur intitulé intervention B 1 1 2 2 1 7

Demande extempo non faite C 1 3 1 5

Temps intervention erroné D 2 2

Allergie au latex non signalé 1 1 2

Erreur identité (dossier, étiquettes) 1 1

Information jeun erronée 1 1

BMR non signalé 1 1

Oubli de programmation 1 1

0

0

Total mensuel 2 2 1 2 0 3 1 7 3 5 0 1 27


3/ Aspect qualitatif (suite) :Répartition graphique selon les causes

Répartion selon les causes

26 26

19

7 74 4 4 4

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Erreur

ou

abse

nce

de la

téra

lité

Erreur

intit

ulé in

terv

entio

n

Deman

de e

xtem

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Temps

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Info

rmat

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ûn e

rroné

e

BMR n

on si

gnal

é

Oubli d

e pr

ogra

mm

ation

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Nombre

%

23/03/2013

14


4/ Suivi des actions correctives par service

Causes N°

Actions correctives responsabledate

d'applicationEvaluation

A et DRappel secrétaires :

enregistrement latéralite et temps opératoire dans Q-bloc

I.Roy nov-12



Exemple 2 : service de chirurgie ortho


0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20


Nombre Nombre N-1

23/03/2013

15


2/ Aspect qualitatif : QOS du service de chirurgie Relevé mensuel des causes

Causes Ref. J F M A M J J A S O N D Tot.

Dossier incomplet : Bilan sanguin 2 1 2 1 1 7

Dossier incomplet : Radio 1 1 1 1 4

Absence vérification préparation opéré 2 1 1 4

Demande d'intervention non rentrée dans Q-bloc

1 2 3

Prépa opéré : vernix, plâtre non enlevés, bijoux

1 2 3

Préparation : Absence attelle, pied à perf 1 1 2

Préparation opéré : perfusion non fonctionnelle

1 1

Dossier incomplet autorisation d'opérer 1 1

Vérification consignes pré-op non faite 1 1

Erreur de latéralité 1 1

Absence de dossier en cours 1 1

Erreur dossier (résultat biolo.) 1 1

Heure convocation tardive 1 1

0

Total mensuel 2 3 2 3 4 0 4 1 2 8 0 1 30


3/ Aspect qualitatif (suite) : Répartition graphique selon les causes

Répartition selon les causes

23

13 1310 10

73 3 3 3 3 3 3

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Dossie

r inc

ompl

et :

Bilan

sang

uin

Dossie

r inc

ompl

et :

Radio

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ce v

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n : A

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Dossie

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dos

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Heure

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e

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Nombre

%

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ANALYSE• Biais :

‐ déclaration uniquement par le bloc‐ déclarations fluctuantes selon la charge de travail

• Facteurs de réussite :‐ Soutien de la direction des soins‐ Communication de qualité à tous les niveaux hiérarchiques‐Mettre en valeur les actions menées et les résultats‐ Implication des équipes du bloc et des services

• Axe d’amélioration : définir un interlocuteur médical


Evolution…

. Maintenir la dynamique de déclarations et de retour d’informations

. Déployer les outils QOS sur tous les services supports du bloc opératoire

. Utiliser le livret d’intégration des nouveaux arrivantsau bloc pour les recrutements de 2013

. Evaluer la pertinence des outils et les faire évoluer

« Passer de la culture de la faute

à la culture sécurité »

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