Ont également collaboré :Affre Anne, Arbieu-Boué Patricia, Bedel Monique, Ben-Brik Erik, Benmessaoud Hayette, BonnetNicole, Cantet-Bailly Nicole, Charton-Promeyrat Claire, Crave Sophie, Cuénot Evelyne, DarcquePatrice, Desmoulins Simone , Derriennic Francis, Fages Annie, Gasparini Carole, Gardeur Patrick,Heurteux Pascale, Jasseron Carine, Fayet Catherine, Gouaillard Gérard, Gadier Gilles, LegalRenaud, Loriol Marc, Négri Jean-François, Paoli Marie-Christine, Perrin Nadine, RahhaliIsabelle, Sanna-Bouthier Elisabeth, Simon Agnès, Valentin René, Vambana Martine, SalbreuxRoger et le comité de suivi de l'étude PRESST-NEXT.

Responsable scientifique : Jean-François Caillard

Santé et satisfaction des soignants au travail en France et en Europe

Prévention des départs prématurés de la profession

Résultats de l’enquête PRESST/NEXT

Madeleine Estryn-Behar

Avec la collaboration deOlivier Le Nézet

et Nathalie Duville

3

Parmi les membres du comité de suivi, ont contribué à l'écriture de publications :

Affre Anne, Médecin, Service de médecine du travail Association Notre Dame de Bon Secours Paris (75)Arbieu-Boué Patricia, Infirmière, USAP -CGT Bourse du travail 2 rue du château d'eau 75010 ParisBedel Monique, Cadre kiné, CFTC Fédération de la santé et des Services Sociaux 10 rue Leibniz 75018 ParisBen-Brik Erik, Médecin, Service Central de Médecine du Travail hôpital Hôtel - Dieu, 1 Parvis Notre Dame75004 ParisBenmessaoud Hayette, Médecin, Service de médecine du travail EHS Pierre et Marie Curie, 11 ave Balandier,Place du 1° mai AlgerBonnet Nicole, Médecin, Service de médecine du travail hôpital Lariboisière, 2 rue A Paré 75010 ParisCaillard Jean-François, Médecin, Service de Pathologies Professionnelles CHU de Rouen, 1 rue Germont76000 RouenCantet-Bailly Nicole, Directeur des soins, DSS Centre hospitalier de BéziersCharton-Promeyrat Claire, Infirmière, SCMT hôpital Hôtel - Dieu, 1 Parvis Notre Dame 75004 ParisCuénot Evelyne, Panseuse, USAP -CGT Bourse du travail 2 rue du château d'eau 75010 ParisCrave Sophie, Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer Paris (75)Darcque Patrice, FO AP-HP, Paris (75)Desmoulins Simone DRASS IDF 58_62 rue de la Mouzaïa 75935 Paris cedex 19Derriennic Francis, Chercheur, INSERMDuville Nathalie, Chercheur, CNRS Laboratoire Georges Friedmann 16 bd Carnot 92 340 Bourg la ReineEstryn-Behar Madeleine, Médecin, Service Central de Médecine du Travail hôpital Hôtel - Dieu, 1 place duParvis Notre Dame 75004 ParisFages Annie, Infirmière, CFTC Fédération de la santé et des Services Sociaux 10 rue Leibniz 75018 ParisGardeur Patrick, Médecin, SCMT hôpital Hôtel - Dieu, 1 place du Parvis Notre Dame 75004 ParisGasparini Carole , Sage femme, ex présidente du conseil départemental de l'ordre des sages femmes du Lotet GaronneGouaillard Gérard, FO AP-HP, Paris (75)Heurteux Pascale, Secrétaire, SCMT hôpital Hôtel - Dieu, 1 place du Parvis Notre Dame 75004 ParisJasseron Carine, statisticienne, SCMT hôpital Hôtel - Dieu, 1 place du Parvis Notre Dame 75004 ParisLoriol Marc, Chercheur, CNRS Laboratoire Georges Friedmann 16 bd Carnot 92 340 Bourg la ReineLe Nézet Olivier, Statisticien, SCMT hôpital Hôtel - Dieu, 1 place du Parvis Notre Dame 75004 ParisPaoli Marie-Christine, Médecin, SCMT hôpital Hôtel - Dieu, 1 place du Parvis Notre Dame 75004 ParisFayet Catherine, Infirmière, Sud - Santé, Centre hospitalier sud francilien, quartier du canal, Evry -Courcouronnes 94000Gadier Gilles, Aide-soignant, FO Fédération des services publics et de santéLegal Renaud, Statisticien, CREDES 10, rue Vauvenargues 75018 ParisNégri Jean-François, Cadre supérieur, ISIS Institut de Soins Infirmiers Supérieurs 1bis, avenue des Tilleuls 74200THONON LES BAINSPerrin Nadine, Infirmière, CFTC , AP-HP, Paris (75)Rahhali Isabelle, Cadre supérieur infirmier, Pitié Salpetrière AP-HPSanna-Bouthier Elisabeth, Secrétaire, SCMT hôpital Hôtel - Dieu, 1 place du Parvis Notre Dame 75004 ParisSimon Agnès Sage femme, secrétaire du collège national des sages femmesValentin René, Cadre infirmier, FO AP-HP, Paris (75)Vambana Martine, Cadre de santé, CFDT, Hôpital Louis Mourrier AP-HP (92) Salbreux Roger, Psychiatre, AHIRM

4

Marc LORIOL

Je voudrais rendre compte de tout l’intérêt et de la richesse de cette expérience à laquelle MadeleineEstryn-Béhar et Jean-François Caillard ont bien voulu m’associer. L’enquête PRESST-NEXT représente undispositif sans précédent pour l’étude des conditions de travail à l’hôpital. Tout d’abord par l’ampleur del’enquête menée, tant du point de vue du nombre de soignants et d’établissements dans l’échantillon quedu fait de la comparaison européenne. Ensuite par le travail collectif mené sur les données.

Un moyen d’objectiver les difficultésLes décideurs publics et parfois même certains chercheurs reprochent souvent aux soignants d’exprimerleurs problèmes en « racontant leur vie », à travers des anecdotes de leurs expériences quotidiennes au travail :« On ne peut pas élaborer une politique à partir d’une collection de cas personnels ! ». Si les soignants sontaussi attachés à ce mode d’expression, c’est que le travail de soin est d’abord vécu comme une relationentre deux personnes. C’est ce qui en fait toute la richesse et la difficulté. « Mon métier est indispensable àl’amélioration de ma santé morale parce que je me sens réellement utile et les patients m’expriment souventleur reconnaissance, ce que je trouve nulle part ailleurs, ni dans ma vie familiale, ni dans ma vie sentimen-tale ou amicale. Dommage que l’institution devienne de plus en plus une usine de production de soins, avecla priorité aux paperasses, en pensant que les soignants sont des robots ou des pions et les patients de lamécanique à réparer » note ainsi un infirmier à la fin de son questionnaire.

Mais si les soignants aiment rappeler les petites histoires qui font le sel de leur métier et permettent d’encomprendre les difficultés, ils peuvent également en analyser les blocages et les limites de façon plus géné-rale comme le montre largement les libres réponses. Le sentiment de ne pas être reconnu dans la spécificitéde son travail soignant, de ne pas être assez nombreux pour offrir des soins de qualité, le manque de coor-dination et de concertation au sein de l’équipe et entre les équipes sont ainsi largement exprimés par lessoignants interrogés.Ce malaise bien réel et aux conséquences lourdes en terme de motivation au travail, de qualité de l’impli-cation dans la relation avec les malades, d’arrêt de carrière, de problèmes de santé mentale et physique esttoutefois difficile à caractériser de façon précise. C’est pourquoi il est souvent mal entendu. Il résulte de l’ac-cumulation de petits problèmes vécus quotidiennement et qui sapent petit à petit l’idéal et le plaisir du métier,qui empêchent les équipes de s’entendre suffisamment pour définir et mettre en œuvre la meilleure priseen charge possible : pénurie de personnel dans beaucoup de services, manque de temps pour les transmis-sions et la discussion formelle et informelle sur le travail, inadaptation de certains équipements, etc. Lecollectif non construit par le dialogue régulier et ouvert, se construit, en cas de manque de temps, sur descorporatismes spontanés protecteurs et défensifs.Tout cela n’est pas facile à comptabiliser ou à mesurer et est donc trop souvent oublié : on fait la chasse auxtemps morts, on met en place une polyvalence non préparée pour pallier les manques de personnels, on cher-che à régler les problèmes de qualité par des procédures écrites qui sont vécues comme éloignant du lit dumalade, etc. Bref tout le contraire de ce que demandent les soignants !C’est pourquoi, les données tant quantitatives que qualitatives de l’enquête PRESST-NEXT sont si précieu-ses. Elles permettent d’objectiver de façon plus précise les causes des malaises diffus exprimés. Les analysesfactorielles ont montré que les principaux facteurs associés au désir de quitter sa profession, en France,étaient l’insatisfaction des perspectives professionnelles, l’insatisfaction du soutien psychologique et l’épui-sement émotionnel. Ces difficultés peuvent sembler très générale et subjectives. Pour certains, il suffirait donc,pour les résoudre, de promouvoir un management plus dynamique et l’emploi de quelques psychologues.Si ces mesures peuvent être utiles, l’enquête NEXT-PRESST montre que les difficultés ont des causes plus profon-des sur lesquelles il serait possible d’agir. Ainsi, il existe des relations nettes entre l’appréciation des relationsavec les collègues et les supérieurs, le temps disponible pour les transmissions, la charge de travail, la craintede faire des erreurs, de mal informer le malade, etc., d’une part et le développement d’une insatisfactiondiffuse conduisant au désir de quitter sa profession, d’autre part. De même, les arrêts- maladie sont claire-ment liés à des pathologies physiques, notamment dorsolombaires, qui entraînent douleurs et difficultés fonc-tionnelles, et à des problèmes de santé mentale traités médicalement, donc avérés.Finalement, les problèmes organisationnels et de charge de travail mis en évidence dans l’enquête PRESST-NEXT se traduisent, pour les soignants qui n’ont pas encore de problèmes de santé caractérisés, par une insa-

Préface

5

tisfaction difficile à objectiver mais souvent déterminante dans l’envie de quitter son métier. A plus long terme,ils peuvent déboucher sur une usure tant physique que morale qui réduit les possibilités de reconversion etconduit à tenter de se préserver par les arrêts- maladie. Le lien entre les anecdotes racontées par les soignantset les problèmes de recrutement et de santé des personnels hospitaliers peut donc être établi.

Un travail collectif de réflexion et d’analyseL’autre grand point fort de l’enquête NEXT-PRESST est d’avoir été organisée de bout en bout dans le cadred’un travail collégial, associant des représentants des salariés et des institutions comme des chercheurs dedifférentes disciplines. Dès l’adaptation et la diffusion des questionnaires, ce réseau a permis une meilleureréception de l’enquête dans les établissements et une implication des soignants. Mais c’est surtout aumoment des analyses que ce dispositif a montré tout son intérêt. Pour chaque étude particulière, des grou-pes de travail ont été mis en place dans lesquels étaient discutés le choix des données pertinentes à mettreen avant, les analyses qu’il était possible d’en faire, les conclusions à en tirer. La présence de participants avecdes expériences, des formations, des points de vue et parfois des intérêts divers, mais tous passionnés parle sujet, a conduit à peaufiner les formulations, à renforcer l’argumentation. Plutôt que de chercher un consen-sus mou dans des formulations imprécises, la démarche a généralement été de revenir systématiquementaux données. En les questionnant de différentes façons, en remettant en cause les analyses ou les regroupements trop rapi-des, en cherchant à débusquer d’éventuels biais, en cherchant à tester de nouvelles corrélations, il était possi-ble de faire avancer un débat contradictoire, mais constructif. Les oppositions de point de vue n’ont pas empê-ché l’analyse, mais ont au contraire conduit à la fois à plus de rigueur et de richesse. Espérons que ce typede démarche puisse se prolonger et servir de guide à la réflexion pour la mise en œuvre d’améliorations desconditions de travail, notamment pour les établissements ayant participé à l’étude.

6

Préface 4

Introduction 8

• Pourquoi l'étude NEXT ? .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8• Pourquoi PRESST ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8• Protocole de définition de l'échantillon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9• Méthodologie de traitement des données . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

NEXT-PRESST: une comparaison européenne 12

• Les principaux motifs de satisfaction et d'insatisfaction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12- Le soutien psychologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12- Le temps de chevauchement pour les transmissions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13- L'utilisation des compétences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13- Pouvoir donner les soins adéquats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14- Les perspectives professionnelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15- La charge physique de travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15- Salaire et besoins financiers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

• La santé au travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16- Les accidents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17- Les troubles musculo-squelettiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18- les problèmes de santé mentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20- La violence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21- Les problèmes cutanés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22- Les arrêts maladie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23- L'invalidité définitive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23

• Fierté du métier et abandon de la profession . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24- La fierté du métier selon le grade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24 - L'intention d'abandonner sa profession . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

• Les soignants réinterrogés longitudinalement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 - Persistance d'une proportion élevée d'envie de partir chez les soignants

encore dans leur établissement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26- Les modifications parmi les soignants qui souhaitaient quitter les soins

en 2002 et ne le souhaitent plus en 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27- Les modifications parmi les soignants qui ne souhaitaient pas quitter

les soins en 2002 et le souhaitent en 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27- Les motifs principaux des départs effectifs de l'établissement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

Les résultats pour la France 28

• Des risques pour la santé et des insatisfactions différentes selon le grade . . . . . . . . . . . . . . . . .28- Aides-soignants et Agents de service hospitaliers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

Une très grande fierté du métier mais peu de perspectives professionnelleset une forte pénibilité physique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29Une faible autonomie mais un bon soutien du collectif de travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30Insuffisance des possibilités de travail et de temps de parole au sein de l’équipe . . . . . . . . . .30Des horaires de travail contraignants qui rendent difficiles l’équilibre vie professionnelle / vie privée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31L'envie de quitter leur profession est influencée par la santé et le contenu du travail . . . . . .32

- Infirmiers et spécialisés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36Une grande fierté du métier mais des soucis sur la qualité des soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37Une forte crainte de faire des erreurs, liée à un manque de temps pour les transmissions . . .38Une grande importance du travail d’équipe mais un manque de reconnaissance et de soutien . . . .40Des horaires pénibles et des rythmes de travail épuisants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41Pénibilité physique et psychologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41Influence des situations décrites sur le souhait de quitter sa profession . . . . . . . . . . . . . . . . .43

Sommaire

7

L'analyse simultanée des différents facteurs de risque pour l'envie de partir . . . . . . . . . . . . . .44L'analyse simultanée des différents facteurs de risque pour les arrêts de travail . . . . . . . . . . .45L'analyse simultanée des différents facteurs de risque pour l'envie de changer d'établissement . . .45

- Cadres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47Une satisfaction globale plus forte que les infirmiers et une autonomie différente . . . . . . . .47Plus d'autonomie professionnelle et moins de soutien du collectif de travail . . . . . . . . . . . . . .48La pénibilité du travail et son impact sur la santé physique et mentale des cadres . . . . . . . . .49Analyse de la prégnance de ces facteurs sur le désir de quitter la profession . . . . . . . . . . . . . .49

- Sages-femmes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52Un faible désir de quitter la profession mais un état de santé préoccupant . . . . . . . . . . . . . .52Une grande insatisfaction concernant les perspectives professionnelles,le manque de soutien et la qualité des soins dispensés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54

• Des insatisfactions différentes selon le type de service ou de structure de soins. . . . . . . . . . . .55- Réanimation, urgences, blocs opératoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55

Fierté du métier, forte autonomie mais beaucoup de stress . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55Une organisation parfois pesante et une lourde charge physique de travail . . . . . . . . . . . . . .56Appréciation de la situation personnelle au regard du travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56

- Les hôpitaux locaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56Un travail soignant important mais peu valorisé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 Une organisation bureaucratique et standardisée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58Le travail physique lourd et routinier des aides soignantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58

- Les maisons de retraite et les établissements pour personnes handicapées . . . . . . . . . . . .59

Outils et projets pour des améliorations tangibles 61

• Une base de données attendue par la Commission Européenne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61• Une base de données attendue par les acteurs de terrain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61• Outils élaborés et prêts à être expérimentés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61

- Priorité donnée à certaines approches, selon la réalité locale des établissements . . . . . .62• Collaborations pluridisciplinaires et démarches participatives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64

Bibliographie 64

• Valorisation de la recherche – Equipe française . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64- Liste des publications et communications en langue étrangères. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65- Liste des publications et communications en Français . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

Postface 66

Le vieillissement des Européens va bouleverserla façon d'exercer les professions soignantes.Dans la population, la part de personnes jeunesen âge de travailler ne cessera pas de décroîtrejusqu'en 2020. La part de personnes actives, maisâgées de plus de 45 ans, augmente d'ores etdéjà. Cela signifie qu'il y aura de plus en plus depatients à soigner. On peut craindre de disposerde moins de soignants pour le faire.

Pourquoi l'étude NEXT ?

Dans les quinze pays de l'Union Européenne, 113jeunes arrivent en moyenne sur le marché du travailpour 100 départs. Ils ne seront plus que 80 arrivantspour 100 départs en 2020. L'effectif infirmier diminue dans tous les pays del'Union Européenne à de rares exceptions prèscomme, de façon conjoncturelle, en Espagne et, danscertains départements de la Finlande. Le turn-over des infirmières des hôpitaux publics deLondres est d’un tiers supérieur à celui de la moyennenationale. Le taux de postes inoccupés y est deuxfois plus élevé que dans le reste du pays. Les difficultéssont encore plus grandes dans le centre de la capitaleanglaise. Le taux de turn-over de ses hôpitaux yaugmente de 38 % par an, selon les travaux deBelinda Finlayson, qui a évalué pendant deux ansles départs infirmiers dans les hôpitaux londoniens (1).En outre, la profession a beaucoup vieilli, au moinsla moitié des infirmières du Royaume Uni ont plus de40 ans, alors que 3,5 % d'entre elles ont moins de 25ans. Ces chiffres seraient plus problématiques encoresans le recrutement des infirmières des pays duCommonwealth.Le rapport du Comité Permanent des hôpitaux del’Union Européenne ajoute qu’il manque, en France,3 000 médecins dans le secteur public (3). Chez nosvoisins allemands, 2 500 postes d’infirmières et 3 000postes de médecins ne sont pas pourvus. En Suède,le nombre d’infirmières spécialisées en exercice arécemment baissé de 2 %. Celui des médecins spécia-lisés a chuté de 4 %. Aux Pays-Bas, le nombre d’in-firmières en chirurgie a diminué de 3 %. Celui desinfirmières anesthésistes de 6 %. En Hongrie, Ilmanque près de six mille infirmières. Cela rendvacants 6 % des postes. Le nombre d’infirmières etde médecins diminue dangereusement en Belgique,au Danemark, en Irlande, au Portugal, etc.

"On ignore comment les futures demandes de soinsseront satisfaites", expliquent Malberg et

Schoerström, responsables de SALTSA, programmesuédois de recherche pour la vie au travail, dirigépar trois syndicats de salariés suédois (LO, TCO, etSACO) et l'Institut National pour la Vie au Travail."L'une des solutions – sans doute la plus efficace –serait de permettre aux soignants d'exercer plus long-temps qu'aujourd'hui leur profession". On ne peutdonc ignorer leurs conditions de travail.C'est pourquoi l'Union Européenne a souhaitépromouvoir l'étude NEXT (Nurses' Exit Study), dansle cadre de son Programme Qualité de Vie et Gestiondes Ressources Humaines (Nurses' Exit Study —Quality of life and management sustaining WorkingAbility in the Nursing Profession : investigation ofpremature departure from work. Key action n°6.3,The population and disabilities. Proposals n° QLRT-2001-00475. Technical annex. 2001. 35 p.

Pourquoi PRESST ?

En France l’évaluation du nombre des postes vacantstémoignerait de la pénurie. Fin 2000, il manque sixmille infirmières salariées dans la seule région Ile-de-France (2). Les auteurs de cette étude comptent“2 697 postes vacants d’IDE, infirmiers spécialisés etcadres dans l’ensemble des établissements de santé,quel que soit leur statut, public (dont AP-HP), privénon-lucratif, privé lucratif”. Ils soulignent l’impactde la réduction du temps de travail (RTT) dans lesétablissements publics de santé. “Il peut être estiméau minimum à 6% des postes d’IDE de ces établisse-ments, soit 2 434 postes”, notent-ils. Au total, ilmanque une infirmière sur dix dans les établisse-ments de santé (10 %). C’est 5 131 postes vacantssur les 49 583 postes budgétés dans les établisse-ments de santé publics et privés. Si ce taux de 10 %est appliqué aux structures médico-sociales, onobtient 1 000 postes vacants dans ce secteur. Le totalest bien de 6 000 infirmières venant à manquer en Ile-de-France.

Le projet PRESST signifie : PRomouvoir en EuropeSanté et Satisfaction des Soignants au Travail.Il fait partie de cette importante étude scientifiqueeuropéenne NEXT (Nurses' Early Exit Study), dontl'objectif est d'analyser pourquoi et comment, lesprofessionnels paramédicaux quittent prématuré-ment leur profession. Cette étude propose des pistesde réflexion, pour prévenir ce phénomène et mieuxaborder l'avenir.

La santé des salariés, leur qualité de vie et le vieillis-

8

INTRODUCTION

sement, sont étudiés et mis en relation avec le départprématuré des soignants. Cette étude devra fournirdes bases d’actions pour améliorer la santé au travail,et favoriser le maintien de la capacité profession-nelle des soignants.Les premiers résultats de l'enquête ont permis d'iden-tifier les facteurs de santé, les conditions de travailet les facteurs organisationnels liés au souhait dequitter la profession prématurément. Dans la secondepartie de l'enquête, menée un an plus tard, l’étudeanalyse les conséquences de ces départs sur la qualitéde vie et le vieillissement des salariés.

Afin de comprendre les avantages et les difficultésparticulières des différentes structures sanitaires etsociales où exercent des soignants salariés en France,tout en respectant le protocole général de l’enquêteeuropéenne, nous avons réuni un comité de suivireprésentant les différents partenaires et décideursdu système sanitaire français.

Protocole et définition del'échantillon

Le questionnaire initial (Q0) des études NEXT etPRESST comporte plus de 100 questions. Il a été distri-bué dans 10 pays entre octobre 2002 et juin 2003. Lespays participants sont l’Allemagne, Belgique, laFinlande, la France, l’Italie, les Pays-Bas, le RoyaumeUni, et la Suède, la Norvège, la Pologne et laSlovaquie.

Le questionnaire Q0, développé par un groupe d'ex-perts des différents pays participants et se basantsur des résultats de recherches antérieures, a faitl'objet d'un pré-test dans trois pays : Allemagne,Italie et France. Puis l’ensemble des pays participants,après concertation a validé la version finale. Chaqueéquipe pouvait ajouter un nombre limité de ques-tions, ce qui fut le cas en France (sur la RTT en parti-culier). La Grande-Bretagne, suite à son propre pré-test, a fortement raccourci le questionnaire. D'autrespays ont supprimé une ou deux questions aprèsconcertation de l'équipe scientifique ou du comité desuivi national. La taille du questionnaire dans les pays participants,variait de 24 à 37 pages. Le questionnaire couvrait desthèmes aussi variés que le cursus professionnel, lescaractéristiques du poste, l'organisation du travail, lefonctionnement des collectifs de travail, et aussi lessouhaits concernant l'avenir professionnel. Le ques-tionnaire abordait également, la situation person-nelle, familiale et l'état de santé. Pour ce qui est del'épuisement professionnel, l'ensemble des pays aadopté le Copenhaguen Burnout Inventory (CBI) quiévalue l'épuisement tant physique que psycholo-gique. Les équipes françaises et suédoises ont ajoutéle Maslach Burnout Inventory (MBI) qui met enévidence l'épuisement émotionnel des soignants.

Le questionnaire Q0 français comportait 122 ques-tions à choix multiples avec de nombreuses sous -questions. Trois questions ouvertes terminaient le questionnairesur deux pages entières : « Qu’est-ce qui vous semble le plus pénible dansvotre travail ? Expliquez : »«Quel(s) changement(s) utile(s) suggéreriez-vous dansvotre travail pour améliorer son efficacité et ména-ger votre santé ?""Avez-vous des commentaires sur vos perspectives,votre santé, ou sur le questionnaire. Merci de lespartager avec nous."Les questions ouvertes ont été codées par grandescatégories. Les codes ont été élaborés de manièreheuristique, au fur et à mesure de l'apparition desthèmes évoqués par les soignants d'un échantillon desdifférents types d'établissement. Nous avons cepen-dant, pour permettre une synthèse, limité le nombrede codes à 98 pour les pénibilités, 98 pour les propo-sitions et 98 pour les commentaires. Ces codes ontensuite été regroupés en 18 grandes catégories, puisen 11 familles.Une analyse qualitative a été réalisée par Marc Loriolet Nathalie Duville, sociologues au LaboratoireGeorges Friedmann du CNRS.

Les dix équipes européennes ont sélectionné desétablissements de santé et médico-sociaux publicset privés en fonction de leur représentation dans lastructure du système de santé de leur pays. L'accorddes employeurs et des organisations représentativesdes salariées devait être obtenu.

Différentes procédures de distribution des ques-tionnaires anonymes ont été utilisées. La plusfréquente, employée en France, a été la livraisond'enveloppes fermées aux établissements qui lesadressaient, par courrier, au domicile des personnesinterrogées. Les enveloppes contenaient, avec lequestionnaire, une enveloppe en T, prépayée, pourun retour direct à l'adresse de l'équipe de recher-che.Le questionnaire Q0 a été envoyé, eu Europe, à 69 902soignants de toute qualification. Le taux de réponseglobal est de 53,2 % soit 37 161 répondants.Si l’on ne s’intéresse qu’aux établissements, recensés

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dans la SAE (Statistique annuelle des établissementsde soins) les effectifs du secteur privé représentent26 % des soignants. Si l’on inclut les soignantstravaillant dans le secteur médico-social et social,hébergement de long séjour et maisons de retraiteles effectifs du privé sont, pour l’ensemble des deuxsecteurs, 31,8%.L'échantillon interrogé comprend 84 % de soignantsappartenant à des établissements publics, 12 % àdes établissements privés lucratifs et 4 % non lucra-tifs. La dispersion des soignants dans les petites struc-tures du privé aurait nécessité d'inclure plus d'éta-blissements que les 14 maisons de retraite que nousavons pu associer à l'enquête pour atteindre l'ob-jectif de 31,8 % de privé. L'échantillon des répondantscomporte 21,8 % de soignants du privé. Cet échan-tillon est très proche de la répartition nationale desgrades. Il sur -représente un peu les infirmiers audétriment des ASH. Retenons que cette étude avaitsurtout pour objet de rechercher des pistes pourretenir les soignants qualifiés. Le taux de réponse, dans les établissements français,a été inégal. Mais la répartition des soignants enquê-tés dans les différentes structures de soins demeure.Nous avons comparé les réponses aux questionsportant sur 20 caractéristiques clefs entre les soignantsdes 16 établissements à fort taux de réponse, les 25établissements à taux de réponse moyen et les 15établissements à mauvais taux de réponse. Des diffé-rences significatives n’ont été trouvées que sur uneseule de ces caractéristiques. De ce fait, nous avonschoisi d'analyser l’ensemble du fichier concernantles réponses des soignants des 55 établissements.Nous n'avons écarté qu'une maison de retraite dontun seul salarié avait répondu.

La partie longitudinale de l'étude comportait undeuxième questionnaire transmis, douze mois aprèsle premier (Q12), à tous les soignants restés dans lamême institution. Par ailleurs, tout soignant quittant l’établissement,au cours des 12 mois suivant l’envoi du premier ques-tionnaire, devait en recevoir, par son service degestion, un deuxième, spécifique (Qex). Ce ques-tionnaire a recueilli les raisons et circonstances de sondépart, ainsi que ses futurs projets professionnels.

Une enveloppe prépayée permettait au soignant derenvoyer ce questionnaire à l'équipe de recherche. Unan après ce départ, avec son accord, un troisièmequestionnaire (Qex 12) lui était adressé pour préci-ser sa nouvelle situation.

D’autres données, permettant de mieux compren-dre la situation économique de l’institution, ont étérecueillies, et précisent les actions entreprises dans ledomaine de la promotion de la santé au travail, et dumaintien en poste des soignants vieillissants.

Méthodologie de traitement desdonnées

Les analyses ont été réalisées avec le logiciel SPSS11.0. Le test de chi carré de Pearson a été utilisé pourdéterminer si les différences étaient significatives.Nous n'avons retenu que les résultats fondés sur desrelations très significatives (au seuil de 0,001). Lesanalyses multivariées, réalisées dans une deuxièmeétape de ce travail, ont été des régressions logis-tiques multiples.

Un comité de suivi de l’étude PRESST a été créé dèsle printemps 2002. Il est constitué de représentantsinstitutionnels, de chercheurs, de représentants despersonnels des établissements de santé et de repré-sentants des fédérations d'établissements. Il a aidé àl’élaboration du matériel d’information à toutes lesétapes. Il a suivi le choix de l’échantillon, le taux deréponses, l’analyse des résultats, les rapports et lespublications de diffusion des résultats. Il favorise ladiffusion nationale des résultats et leur utilisation

La direction et le CHSCT central de l’AP-HP ont décidéde participer à l'enquête PRESST. Un financementautonome permet d’appliquer le même protocoledans 8 établissements de l’AP-HP. Malgré des atoutscertains : formation, innovation etc… , cette insti-tution perd plus de soignants, chaque année, queles autres hôpitaux (vie en région parisienne, orga-nisation du travail…).

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Les résultats présentés pour la France sont, le plussouvent, les résultats de l'échantillon représentatif natio-nal de 5 376 soignants, incluant deux établissements del'AP-HP, et non les huit établissements de l'extension,pour ne pas sur -représenter l'AP-HP.

Chaque établissement pouvait, à sa demande, avoir unerestitution spécifique de ses propres résultats globaux.

Lorsque cela a été possible, thème par thème, nousavons comparé les résultats de cette étude avec ceuxdes autres pays européens participants à NEXT, ainsiqu’à ceux de l’enquête de la DRESS.

La DRESS a pu échantillonner, à partir du fichierannuel des données sociales (DADS) 2001 de l'INSEE,parmi les entreprises du secteur 851A (activités hospi-talières) 4 977 salariés des établissements hospita-liers publics et privés. Cet échantillon comprend 28% d'infirmiers, 24 % d'aides-soignants et 13 %d'agents de service hospitaliers. Il s'agit d'une enquêtepar téléphone à domicile, qui, avec son caractèretrès officiel, n'a eu un taux de refus que de 8 %. Cetéchantillon est composé pour moitié de salariés dusecteur public et pour moitié du secteur privé.Nous verrons que nos résultats descriptifs français (2674infirmiers et spécialisés, 648 cadres, 2043 AS et ASH)sont corroborés par ceux obtenus lors de cette enquête"Conditions et organisation du travail à l'hôpital" réali-sée en 2003 par la DRESS auprès de 1407 IDE, 1045 ASet 636 ASH.

Nous remarquons des différences dans la répartitionpour le grade entre l’échantillon français et l’échan-tillon européen. Les aides soignants et ASH sont plusreprésentés dans l’échantillon français.La distribution du personnel soignant diffère égale-ment par service. Les soignants français sont plusnombreux à travailler dans les unités médicales etchirurgicales (26,2% vs 17,1%), les maisons de retrai-tes (21,4% vs 12,6%) et en psychiatrie (13,2% vs4,8%). Ils sont moins nombreux à travailler en réani-mation - urgences (17,9 % vs 24,4 %) en soins à domi-cile -hôpital de jour et consultation (4 % vs 8,4 %) eten pédiatrie – maternité (8,5 % vs 16,9 %).L'échantillon PRESST français comporte 11,2 % d'hom-mes contre 10,2 % dans l'ensemble de l'échantilloneuropéen. En France, 51,6 % de l'échantillon a entre30 et 45 ans et 28,6 % plus de 45 ans. Ces chiffres sontrespectivement 56,1 % et 25,6 % dans l'échantilloneuropéen.Nous avons comparé les éléments de satisfaction autravail, la santé et la fréquence de l’intention dequitter sa profession entre les pays européens. Cescomparaisons nous ont permis de souligner, pour laFrance, les facteurs les plus liés à la satisfaction autravail, à l’intention de quitter la profession et auxproblèmes de santé majeurs.

Les principaux motifs desatisfaction et d'insatisfaction

Sur l'ensemble des soignants de tout grade des 10pays étudiés, les points les plus fréquemment insa-tisfaisants ou très insatisfaisants sont, par ordre d'im-portance:- le salaire par rapport aux besoins financiers- le soutien psychologique - les conditions physiques de travail- la possibilité de donner des soins adéquats- les perspectives professionnelles- le temps de chevauchement pour transmission- l'utilisation des compétences.

En France, la demande de soutien psychologiquearrive en première position (mentionnée par 66,1 %des soignants versus 50,3 % en Europe).

Nous présenterons ces différents thèmes en regrou-pant ceux qui concernent la charge mentale, puis lacharge physique du travail. Nous aborderons aussi lethème de l'insatisfaction liée au salaire et le salaire.

Le soutien psychologique

Plus de la moitié des soignants se plaignent du manquede soutien psychologique, face à la charge émotion-nelle, aux questions éthiques, à la violence etc... Cettedifficulté est surtout soulevée en Italie, en France, enAllemagne et en Slovaquie (respectivement 77,4 %,66,1 %, 62,6 % et 60,8 % des soignants). Elle est consi-dérée comme éprouvante par moins de soignants enNorvège, aux Pays-Bas, en Pologne, en Finlande, enGrande-Bretagne et en Belgique, (respectivement 21,4%, 28,3 %, 38,4 %, 40,8 %, 40,8 % et 42,4 %).

Le travail d'équipe passe par la construction d'uncollectif de travail soudé, stable et pouvant intég-rer le personnel récemment affecté. Des tempsd’échange sont indispensables pour établir des liensautour d’objectifs communs, et conforter l’identitéprofessionnelle. Ils permettent de mieux contrôlerle stress lié à la charge de travail, dans un contexted’innovation et de développement de compéten-ces spécifiques. La qualité d'une organisation dépend,pour une large part, de son infrastructure sociale.Or cette infrastructure dépend avant tout des person-nes qui y participent, de leurs qualités comme parte-naires et collègues, impliqués dans des interactionssociales, et de leurs possibilités d'échanger du soutien.Le succès du réseau social dépend de la capacité dessalariés à échanger et à mettre en pratique des infor-mations pertinentes, en particulier lors de change-ments technologiques rapides ou lors des réorgani-sations. Pour permettre l'épanouissement des salariés,les réseaux doivent agir vers un but commun et créerdes environnements d'apprentissage interactif, àtravers une "communauté de pratiques" à doublesens : chacun apprend des autres et leur transmetses connaissances. Ce réseau est une part du capitalsocial de chacun.Il crée des ressources (informations,influence, solidarité) dont chacun peut disposer dufait de sa position dans ce groupe. Les soignants sontexposés aux émotions, au stress, à des contraintesprofessionnelles diverses et à une forte incertitude.Le besoin de parler avec des collègues et des respon-sables proches est fortement apparent. Lors des situa-tions de stress, l'équipe et les collègues sont la plusimportante source de soutien.Or, si les relations sont majoritairement bonnes, unpourcentage significatif de soignants ressent desrelations hostiles ou plutôt hostiles sur son travail. Surl'ensemble de l'échantillon européen, c'est le cas de

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NEXT-PRESST: Une comparaison européenne

3,7 % des soignants avec leurs collègues, de 11,4 %avec les médecins, 13,1 % avec leur cadre de proxi-mité, et 28,4 % avec leur cadre supérieur. Ces chiff-res sont respectivement, en France de 3,2 %, 12,3%, 16,8 % et 41,1 %. Ces chiffres sont corroboréspar l'étude de la DRESS (1) qui note 32 % de relationshostiles au travail globalement sur un échantillonreprésentatif français.

Nous constatons que le score global de relationsinterpersonnelles (avec les collègues, les cadres deproximité, les cadres supérieurs, les médecins et l'ad-ministration) diffère fortement selon les pays.

Seuls 1,9 % des infirmiers et infirmiers spécialisésnorvégiens, 5,4 % des néerlandais et 8,4 % des belgesont un mauvais score de relations interpersonnelles.Par contre, 30,9 % des infirmiers et spécialisés italiens,22,5 % des polonais et 22,5 % des français ont cemauvais score.

La discussion des questions professionnelles estsouvent écourtée. Seuls, 33,2 % de l'ensemble dessoignants européens disent pouvoir mener ces discus-sions en détail et 39,1 % des français.

Le temps de chevauchement pour lestransmissions

La continuité des soins ne peut s'effectuer dans debonnes conditions qu'avec une connaissance suffi-sante de l'évolution du diagnostic, du traitement etde ses effets ainsi que des réactions psychologiquesdes patients. C'est pourquoi, le temps de chevau-chement pour les transmissions est le moment qui estle plus privilégié par les collectifs de travail pour sedonner les moyens d'une prise en charge globaledes patients. Ainsi, l'insatisfaction concernant cetemps particulier de travail est la plus importanteen France avec 56,5 % de soignants insatisfaits, puisen Allemagne avec 54,7 % et en Italie avec 52,1 %.Cette insatisfaction ne dépasse guère les 30 % dansles autres pays.

L'utilisation des compétences

Un peu plus des deux tiers des soignants sont satis-faits de l'utilisation de leur compétence. Mais l'insa-tisfaction est bien plus forte en Italie, en Pologne, enFrance, en Slovaquie et en Allemagne (respective-ment 51,8 %, 37 %, 37 %, 34,7 % et 31,9 %), qu'enNorvège,en Belgique, aux Pays-Bas et en Finlande(respectivement 11,3 %, 17,9 %, 21,7 % et 25,5 %).

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L'autonomie dans le travail, lorsque les critères etles conditions de la qualité ont été collectivementélaborés, est un élément important de la reconnais-sance professionnelle.

L'autonomie des infirmiers, globalement faible, estun peu plus forte en France.

Pouvoir donner les soins adéquats

La densification et la charge de travail amènent lessoignants à se sentir insatisfaits de la qualité dessoins qu'ils dispensent. Ceci est encore plus doulou-reusement ressenti à l'heure où les procédures d'ac-créditation et de certification réaffirment une théo-rie de plus en plus difficile à mettre en place. Ainsi,61,9 % des soignants en Allemagne sont insatisfaitsdes possibilités de donner aux patients la qualité dessoins dont ils ont besoin. Ce pourcentage s'élève à 58,21 % en Pologne, 49,5% en France, 40,2 % en Grande Bretagne, 39,6 % enItalie et 38 % en Slovaquie. Il ne représente que 33,1% en Finlande, ainsi que 33 % aux Pays-bas, et 31,2% en Belgique dont seulement moins de 5 % sedisent très insatisfaits. Seuls 18,3 % des soignantsnorvégiens sont insatisfaits dont 2,1 % de très insa-tisfaits.

La crainte des erreurs est une préoccupation majeurepour les soignants. Plus des deux tiers travaillentavec ce souci.

Les infirmiers et infirmiers spécialisés français crai-gnent davantage de faire des erreurs que la moyennedes IDE européens (85,7 % dans l'enquête PRESST, 93% dans l'enquête de la DRESS, contre 68,7 % dansl'ensemble de l'échantillon européen.). Les aidessoignants et ASH craignent aussi de faire des erreurs.Les erreurs peuvent être techniques, en lien avec lesmodifications rapides de prescription du fait de laréduction des durées moyennes de séjour. En France,38,8 % des soignants disent avoir fréquemment outrès fréquemment des informations trop tard, 31,5 %des ordres contradictoires, 27,3 % des informationsinsuffisantes.

Les différents équipements spécifiques ne sont plusl'apanage de la réanimation. Ils sont une forte sourced'angoisse, s'ils sont utilisés sans formation préalableet sans tutorat lors des changements de service. Plusde 12 % des infirmiers polonais, italiens et françaisont fréquemment ou très fréquemment des incerti-tudes quant à leur utilisation contre 6 % ou moins enNorvège et aux Pays-Bas.

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Les erreurs peuvent aussi se produire dans la prise encharge globale du malade et son accompagnement.

Les perspectives professionnelles

On constate que les pays où le temps relationnel etl'entente sont les plus développés sont aussi ceux oul'incertitude sur ce qui peut être dit au malade ou àsa famille est la plus faible.

Sur l'ensemble du panel européen, l'insatisfactionsur les perspectives professionnelles, tous gradesconfondus, vient ensuite. Mais elle est très inégale-ment répartie.

On constate qu'elle est de 67,7 % pour la Pologne,61 % pour la Slovaquie 55 % pour l'Allemagne et 50% pour l'Italie. Alors que la Finlande ne compte que38,4 % de soignants insatisfaits, 34,7 % pour la Franceet 27,9 % pour la Grande Bretagne. Bien mieux lotisencore sont les soignants de la Belgique, des Pays-Baset de la Norvège où seuls 19,1 %, 17,2 % et 12,2 %des soignants sont insatisfaits.

La charge physique de travail

La pénibilité physique du travail est elle aussi perçuede façon très inégale selon les pays.

L'insatisfaction liée aux conditions physiques detravail est la plus importante en Pologne (56,3 %),puis en Slovaquie et Italie (55,2 %), France (52 %) etAllemagne 50,9 %. L'écart se creuse au bénéfice dela Finlande avec seulement 36,2 % de soignants insa-tisfaits, 34,1 % pour la Grande-Bretagne, 34 % pourla Belgique, 30,4 % pour la Norvège et 24,8 % pourles Pays-Bas.

Les aides soignants et ASH sont très exposés à lapénibilité physique, et encore plus en France pour lespostures pénibles et les postures debout prolongées.Ces résultats sont concordants avec ceux recueillispar l'étude de la DRESS.

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Ainsi, 82,9 % des AS et ASH français sont debout 6heures par jour , ou plus, contre 25 % des AS et ASHdes Pays-Bas. Les AS finlandais sont très exposés maisleur nombre est faible comparé à celui des infirmiersen Finlande.

La pénibilité physique est fréquemment décrite aussipar les infirmiers et spécialisés (plus de 60 % sontconcernés sur les différents aspects), mais un peumoins par les IDE français, sauf pour la posture deboutprolongée. Ces résultats sont concordants avec ceuxrecueillis par l'étude de la DRESS.

Les infirmiers français de l'étude PRESST, et de cellede la DRESS, sont près de la moitié à considérer queleurs locaux sont mal adaptés aux exigences de leurtravail. Cette affirmation est encore plus fréquentepour les AS et ASH français. Cette question n'a pasété posée dans les autres pays.

La posture debout 6 heures par jour et plus est décritepar plus de 60 % des infirmiers français, allemandset Italiens. Par contre ceux des Pays-Bas sont moinsde 40 % dans ce cas et ceux de Finlande, Pologne etSlovaquie moins de 50 %.

Salaire et besoins financiers

LL'insatisfaction concernant le salaire semble impor-tante pour tous les pays étudiés. Au total 53 % dessoignants en sont insatisfaits. Cette insatisfaction estmajeure dans les pays nouvellement entrés dansl'Union Européenne (Pologne 85,3 %; Slovaquie 83,9%). Elle est aussi très forte en Finlande et en Italie.Elle est moindre aux Pays-Bas et en Belgique.

La santé au travail

La question était libellée ainsi : "Dans la liste suivante,inscrivez les maladies et blessures dont vous souffrezactuellement. Indiquez aussi si un médecin a fait lediagnostic ou traité ces problèmes de santé".L'ensemble des soignants de l'échantillon européenont déclaré avoir eu les affections suivantes:- un accident 13 % (9,7% traité), - des troubles musculo-squelettiques 52,8 % (28,7 %traités), - une maladie cardio-vasculaire 11,6 % (9,1 % traitée), - une maladie respiratoire 13,8 % (9,2 % traitée),- des troubles de la santé mentale 18,9 % (5,4 % trai-tés),

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- des troubles neurologiques ou sensoriels 19,4 %(10,5 % traités), - des troubles digestifs 22,3 % (11,3 % traités),- des problèmes cutanés 27,7% (15,6 % traités),- une tumeur 2 %- une maladie métabolique ou endocrine 8,4 %- une maladie sanguine 5,7 %- une pathologie congénitale 1,6 %- une autre pathologie 6,2 %

Nous analyserons ici les facteurs de risque des acci-dents, des TMS, des troubles de la santé mentale, etdes dermatoses.

Les accidents

Proposition de la liste : "Blessures suite à unaccident (ex : au dos, aux membres, brûlure…)"

Plus de 15 % des soignants en Pologne, Italie etFrance ont déclaré un accident. Ce n'est le cas seule-ment de moins de 8 % en Finlande, aux Pays-Bas, enNorvège et en Slovaquie.

Les aides soignants et ASH paient un plus lourd tributaux accidents. Plus de 20 % des aides soignants et ASHen France et Allemagne ont déclaré un accident.C'est le cas de moins de 8 % en Finlande, aux Pays-Bas et en Norvège. L'effectif est insuffisant pourconsidérer la situation des AS en Pologne.

Ces constats de l'étude PRESST -NEXT sont confir-més par les statistiques de l'étude de l'invalidité,qui vient d'être publiée en janvier 2004 par la Caissedes Dépôts –Etablissement de Bordeaux, Service"Etudes et Actuariat".Les AS ont 60 % de plus de survenue d'accidents detravail justifiant l'attribution d'une allocation tempo-raire d'invalidité (ATI) que les IDE. Les ASH ont 45 %de plus de survenue d'accidents de travail justifiantl'attribution d'une allocation temporaire d'invaliditéque les IDE.

La cause la plus fréquente d'attribution d'une ATIpour les collectivités hospitalières est "l'effort" quiconcerne 27 % des agents indemnisés. La deuxièmecause d'attribution d'une ATI est la chute qui concerne15,3% des agents.

Si l'on regroupe, comme il est classique de le faire,les chutes et glissades, les accidents en circulationdoivent être ajoutés aux chutes. Dans ce cas, leschutes et accidents en circulation représentent 24 %des accidents.

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Les troubles musculo-squelettiques

Proposition de la liste : Pathologie ostéo -articulaireou musculaire du dos, des membres ou de toutepartie du corps ex. : douleur répétée articulaire, desarticulations, des muscles, sciatique, arthrite,arthrose)

Les troubles musculo-squelettiques (TMS) sont décla-rés par près de 60 % des soignants allemandsslovaques, italiens et français. Ils concernent près de40 % de ceux travaillant aux Pays-Bas, en Grande-Bretagne et en Norvège.

L'étude plus spécifique des AS et ASH montre desrésultats voisins sauf en Belgique où Ils sont plusconcernés par les TMS que l'ensemble des soignantsde tous grades.Mais, si l'on s'intéresse aux TMS traités médicale-ment davantage d'aides soignants et d'ASH sontconcernés. Ils sont plus de 40 % dans ce cas enBelgique et en Allemagne alors que sur l'ensemblede l'échantillon aucun pays ne dépasse la propor-tion de 40 % de soignants suivis médicalement pourT M S.

En France, nous avons détaillé les traitements avec etsans arrêts de travail pour T M S.

On constate que les cadres, plus âgés et ayant euune carrière de soignants au lit du malade, souff-rent autant que les AS et ASH, plus jeunes. Mais, leurtravail actuel est davantage compatible avec cesdouleurs, si elles sont modérées. Le travail actuel desAS et ASH comporte le plus d'activités de manuten-tion et de postures pénibles ce qui est lié avec leurplus grande fréquence d'arrêts (10,6 % contre 6,7% pour les cadres).

Il est possible d'étudier le poids spécifique de chaquefacteur de risque en prenant en compte les autresfacteurs, par une régression logistique multiple.Cette analyse montre que, après prise en compte del'âge, du grade, du sexe, et de la santé mentale, lesconditions physiques de travail défavorables (pren-dre des postures pénibles plus de 6 fois par jour)sont spécifiquement liées à 50 % de plus de TMStraités. Ceux qui déclarent devoir soulever desmalades sans aide plus de 10 fois par jour ont 16%de plus d'inaptitude que ceux qui ne le font pas ouau plus 5 fois par jour. (14 % de plus quand elle n'est pas bonne). Une santémentale dégradée est retrouvée fréquemment parmiles soignants ayant un traitement pour TMS (presque2 fois plus parmi les soignants qui déclarent desproblèmes de santé mentale traités).

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En France, on relève les mêmes influences, en parti-culier celle des postures inconfortables et une situa-tion particulièrement défavorable pour les AS etASH. Certaines tendances sont retrouvées sans attein-dre le seuil de significativité du fait de la taille pluspetite de l'échantillon.

Si l'on s'intéresse à l'inaptitude partielle (au travail,dans les loisirs et la vie personnelle) due aux lombal-gies et dorsalgies, on constate aussi, après prise encompte de l'âge, du grade, du sexe, et de la santémentale, que les conditions physiques de travaildéfavorables sont spécifiquement liées à presquedeux fois plus de restriction d'aptitude physique.Ainsi, les soignants qui déclarent devoir prendre despostures pénibles plus de 10 fois par jour ont 78% deplus d'inaptitude que ceux qui ne le font pas ou auplus 5 fois par jour. Les soignants qui déclarent devoirsoulever des malades sans aide plus de 10 fois par jouront 50% de plus d'inaptitude que ceux qui ne le fontpas ou au plus 1 fois par jour. L'entraide entre collègues a aussi un rôle importantpour prévenir la restriction d'aptitude physique (22%de plus quand elle n'est pas bonne). Une santémentale dégradée est retrouvée fréquemment parmiles soignants ayant une forte inaptitude physique(87 % de plus parmi les soignants qui déclarent desproblèmes de santé mentale non traités et 72 % trai-tés).La pratique du sport est protectrice (35 % de pluschez ceux qui n'en pratiquent pas).

En France, on retrouve les mêmes facteurs de risquepour l'inaptitude partielle due aux lombalgies etdorsalgies.

Le questionnaire français demandait une précisionsupplémentaire concernant les arrêts de travail pourcette pathologie dans les 12 derniers mois.

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On constate que les soignants de 45 ans et plus quin'ont pas à maintenir de fréquentes postures péni-bles s'arrêtent moins que ceux de 30 à 44 ans quidoivent le faire souvent.

Les problèmes de santé mentale

Proposition de la liste : Trouble de la santé mentale(ex : dépression, « burn out », anxiété, insomnie)

Près du quart des soignants ont déclaré des troublesde la santé mentale en Pologne, France et Allemagne.Ce n'est le cas que de 15 % ou moins aux Pays-Bas,en Finlande et en Norvège.C'est en France que les soignants sont le plus nomb-reux à déclarer être suivi médicalement pour troublesde la santé mentale (9,8 %) ensuite on trouvel'Allemagne, la Grande-Bretagne et la Belgique (7,8%, 7,6 % et 6,7 %). Moins de 5 % des soignants desautres pays déclarent être suivis médicalement.

Il est possible d'étudier le poids spécifique de chaquefacteur de risque en prenant en compte les autresfacteurs, par une régression logistique multiple. Cette analyse montre que, après prise en compte del'âge, du grade, du sexe, et de la santé mentale, uneforte crainte de faire des erreurs dans les soins estliée à une augmentation de 71 % des problèmes desanté mentale.

L'incertitude pour utiliser les équipements, le manqued'informations et les interruptions jouent un rôleimportant dans le survenue de troubles de santémentale ainsi que la violence et l’insatisfaction dela qualité des soins dispensés.

En France, on relève les mêmes influences, en parti-culier celle de la crainte des erreurs, de l'impressiond'être débordé et de la violence. Le rôle de la qualitédes relations au sein de l'équipe est encore plus fort.Certaines tendances sont retrouvées sans atteindrele seuil de significativité du fait de la taille plus petitede l'échantillon.

Les troubles de la santé mentale augmentent avecl'âge, mais, sur l'échantillon français, on constateque les soignants plus âgés ayant rarement de crainte

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de faire des erreurs ont près de deux fois moins detroubles.

Cette question de la crainte de faire des erreursrenforce notre conclusion sur l'importance du travaild'équipe pluridisciplinaire.L'analyse multivariée concernant la forte crainte defaire des erreurs montre le rôle spécifique des diffé-rents facteurs. On observe des odds ratios dépassantdeux, soit deux fois plus de crainte des erreurs danscertaines situations.L'incertitude sur les équipements, ne pas savoir quoidire aux malades, l'épuisement émotionnel sont desfacteurs multipliant la crainte de faire des erreurs.

Le développement du tutorat des nouveaux par dessoignants expérimentés est une bonne opportunitépour la reconnaissance de la compétence, dans ledéroulement de carrière, par la création de postesd'infirmiers référents ou cliniciens. La stratégie visant à augmenter la productivité parla flexibilité des affectations est dangereuse aussibien pour la qualité des soins que pour la santémentale des soignants.Elle est aussi liée, comme nous le reverrons au départde soignants qualifiés.Les changements de postes devraient être organisésseulement après 2 à 4 années de travail dans le mêmeservice.Des protocoles doivent être mis au point pour choi-

sir, tester et implanter les nouveaux équipementsdans les unités de soins. Afin que chaque soignant soità l'aise avec leur utilisation avant d'avoir à les utili-ser seul. "Faire du patient un partenaire" nécessite defréquentes discussions multidisciplinaires impliquanttous ceux qui s'occupent des mêmes patients. Il estnécessaire de veiller à qui peut y participer, au lieuoù elles se tiennent et au moment le plus propice.

La qualité des relations avec les collègues est protec-trice à tout âge et limite l'impact de l'âge.

La violence

La violence, qui peut avoir des conséquences drama-tiques, se retrouve plus souvent dans certaines circons-tances. L'analyse par régression logistique fait appa-raître le rôle de la cohérence d'un projet de soinélaboré par une équipe soudée dans la prévention desincidents violents. Désamorcer la violence en psychia-trie, rassurer les personnes âgées démentes nécessited'avoir clarifié l'attitude adaptée dans chaque caset d'avoir du temps à consacrer à chaque patientsans interruptions constantes.

Forte crainte de faire des erreurs (Europe)

Incertitude concernant les équipements 2.33 ***Devoir travailler rapidement 2.09 ***Ëtre débordé par la quantité de travail 1.60 ***Ne pas savoir quoi dire aux patients 1.42 ***Durée hebdomadaire de 35 heures ou plus 1.46 ***Travail de nuit fixe 1.41 ** Epuisement émotionnel 1.44 ***Troubles de la santé mentale 1.46 ***Fatigue 1.36 ***Travail debout 6 heures par jour ou plus 1.28 ***Relations moyennes avec les médecins 1.22 ***Relations moyennes avec l’administration 1.28 ***Peut décider partiellement comment réaliser 1.26 ***Ancienneté 15 ans ou plus 0.83 ***Travail en gériatrie 0.70 ***Pédiatrie - maternité 0.80 ***

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En France les mêmes facteurs de risque, interruptions,incertitudes, horaires de nuits, travail en psychiatrie etgériatrie sont encore plus marquants. Le travail enréanimation - urgences a aussi une exposition plusimportante que dans les services de médecine.

Les problèmes cutanés

Proposition de la liste : Maladie de peau(ex. : allergie, autre dermite …)

Le quart des infirmiers a déclaré des problèmes cuta-nés, mais davantage en France (44,8 %). Ces problè-mes sont suivis médicalement pour plus de 16 % desinfirmiers en France, Italie, Allemagne et Belgique. Ilssont moins de 15 % à le déclarer dans les autres pays.

L'organisation du travail et les modes de transmissiondes informations peuvent générer des interruptionstrès fréquentes. (Comment se laver les mains à chaqueentrée et sortie de chambre, lorsque l'on est amené ày entrer plus de 50 fois par jour du fait des interrup-tions souvent liées au manque d'informations ? Au-delàde 25 lavages par jour la peau des mains se crevasse !).Le protocole de lavage des mains, pour être respecté,dépend d'une organisation des soins où chaquesoignant s'occupe d'un groupe de patients, a le maté-riel adapté sur un chariot et les informations néces-saires pour ne pas multiplier les déplacements.

Les facteurs liés à l'organisation collective du travail,à la transmission des informations peuvent réduireou multiplier les interruptions.Les multiples entrées et sorties de chambre rédui-sent les échanges avec les patients et augmentent lenombre théoriquement nécessaire de lavage demains. Les services de médecine, chirurgie et réanimationsont plus à risque que les soins à domicile, la pédia-trie, la gériatrie, ou l'organisation des soins réduit lebesoin de lavages.Les soignants entrant plus de 50 fois dans leur jour-née de travail dans une chambre (comme le montrentles observations ergonomiques), ne peuvent se laver100 fois les mains et s'inquiètent de la qualité dessoins. Mais leur trentaine de lavages n'est pas tolé-rée par leur peau. Il faut souligner qu'une peau léséeest vectrice de contamination manu -portée.Les femmes cumulant les soins aux travaux domes-tiques sont plus exposées.

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Les arrêts maladie

Plus de la moitié des soignants en Pologne, Slovaquie,Belgique et France n'ont eu aucun arrêt dans les 12derniers mois, selon leurs déclarations. Les arrêts courts, de 5 jours au plus sont nettementplus fréquents en Grande-Bretagne, Norvège, Pays-bas et Finlande.Mais plus de 16 % des soignants ont eu plus de 15jours d'arrêts en France, Finlande et Allemagne.

L'analyse multivariée montre la prééminence desfacteurs de santé mentale suivis par la santé physiquebien avant les caractéristiques personnelles dans lasurvenue de plus de 5 jours d'arrêts de travail dansles 12 derniers mois.Les soignants de gériatrie et de soins à domicile quipeuvent cumuler pénibilité physique et psycholo-gique déclarent plus d'arrêts.Il faut préciser que les soins à domicile concernent uneplus grande part de l'effectif en Allemagne, alorsque cette rubrique en France regroupe plutôt dessoignants en consultation ou hôpital de jour. Lessoignants français obtiennent ces postes à horairesplus agréables souvent en milieu ou fin de carrière.

En France les problèmes de santé mentale sont encoreplus dominants.

La plainte concernant les risques physiques est plusclaire. Dans ce contexte la situation des femmes et des aidessoignantes est la plus difficile avec plus d'arrêts detravail.

L'invalidité définitive

Les statistiques de l'étude de l'invalidité, qui vientd'être publiée en janvier 2004 par la Caisse desDépôts – Etablissement de Bordeaux, Service "Etudeset Actuariat" rendent clair l'enjeu de la réduction desfacteurs de risque de troubles musculo-squelettiqueset de troubles de la santé mentale. L'étude PRESST -NEXT permet de rechercher ces facteurs de risque.

Selon l'étude de l'invalidité de la Caisse des Dépôts,les Agents de service hospitaliers et les Aides soignantssont les plus exposés à l'invalidité.Le flux d'invalidité est multiplié par 2,5 pour lesAgents de service hospitaliers (ASH) par rapport auxInfirmiers diplômés d'état (IDE). Ce flux d'invaliditéest multiplié par 1,7 pour les Aides soignants (AS)par rapport aux IDE.Les ASH et les AS ont les postes les plus péniblesphysiquement et ont le moins de possibilités de recon-version, car ils accèdent moins facilement à la forma-tion continue au cours de leur carrière.

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Les pathologies anxieuses et dépressives ainsi queles troubles musculo-squelettiques sont les infirmi-tés les plus fréquentes.Pour l'année 2002, l'analyse des classifications desinfirmités a regroupé les 1942 invalidités reconnuesdans les collectivités hospitalières et les 4 564 recon-nues dans les collectivités territoriales soit un total de6 506. Les 50 infirmités les plus fréquentes regroupent, enfait, 20 libellés définissant des pathologies anxieu-ses et dépressives. Ces 20 libellés totalisent 1 275infirmités. L'inclusion probable d'une partie de cesdiagnostics dans le groupe des pathologies neuro-logiques, ou encore des pathologies mal définies,explique que la synthèse, réalisée dans le rapport, necomptabilise que 159 infirmités psychiatriques pourles collectivités hospitalières et 494 pour les collecti-vités territoriales (soit 653 au lieu de 1 275).On relève ensuite 12 libellés concernant des trou-bles musculo-squelettiques. Ils totalisent 584 infir-mités. La synthèse, réalisée dans le rapport, ne comp-tabilise que 89 infirmités rhumatologiques ettraumatologiques pour les collectivités hospitalièreset 430 pour les collectivités territoriales (soit 519 aulieu de 584).

Quel que soit le mode de calcul, il apparaît clairementque la réduction du flux des invalidités passe par laréduction des facteurs de risque de pathologiesanxieuses et dépressives et de ceux des pathologiesrhumatologiques et traumatologiques.

En conclusion de cette première partie, il apparaîtnettement des enseignements forts mettant enévidence des possibilités d'action.

Fierté du métier et abandon de laprofession

La fierté du métier selon le grade

Le métier de soignant est un métier particulier, il estdécrit, comme nous le verrons au chapitre concer-nant les libres réponses, avec des mots appartenantau vocabulaire de l'amour.Ce choix professionnel est lié avec une fierté très fortede l'exercer. Pour l'ensemble des soignants européens 76,5 % sedisent tout à fait fiers ou plutôt fiers d'exercer cemétier. Les moins qualifiés en sont le plus fiers et espè-rent souvent accéder à une formation continue. Lesinfirmiers spécialisés sont les moins fiers, leur compé-tence les confronte tout particulièrement avec l'écartentre la qualité des soins théoriques et les possibilitésdu travail réel.

En France, cette fierté du métier est encore plusforte. Ainsi les infirmiers français sont 56,6 % à êtretout à fait fiers et 30,3 % plutôt fiers d'être soignantsce qui n'est le cas que de 42,9 % et 34,4 % respecti-vement des infirmiers européens.

Les spécialisés français sont aussi bien moins fiersque les aides soignants, mais ils restent plus fiers queles spécialisés européens.

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L'intention d'abandonner sa profession

L'abandon de sa profession avant l'âge de la retraitepeut être connu précisément, en France pour lesecteur public qui emploie 70% des soignants. Eneffet la CNRACL enregistre tous les soignants en acti-vité.

En 2003 et 2004 sur un total de 8 288 infirmièresayant cessé d'être enregistrées comme actives, 35,2% sont parties avant 55 ans.

Selon l'enquête NEXT initiale, 15,4 % des soignants ontsouvent pensé à quitter leur profession, plus en Ile deFrance (18,4 %) et moins en Haute Normandie (11,2%).

Ce pourcentage est identique à la moyenne européenneen France et plus élevé en Grande - Bretagne, Italie etAllemagne. Il est moindre en Belgique Norvège et Pays-Bas.

L'analyse par régression logistique multiple permetde cerner le rôle propre de chacun des facteurs lesplus liés à l'envie de partir.Sur l'ensemble de l'échantillon européen, on constateque le manque de perspectives professionnelles et lemanque de soutien psychologique ont le plus d'in-fluence. Il apparaît clairement que le départ est envi-sagé par des soignants qualifiés encore jeunes qui sesentent épuisés émotionnellement.

Par contre les soignants moins qualifiés, plus âgéset souffrants de troubles musculo-squelettiques nepensent pas à quitter leur emploi hospitalier car ilssavent avoir peu de chance de retrouver un autreemploi dans leur situation.

En France, on constate l'influence des mêmes facteurs.L'importance des perspectives professionnelles estsimilaire (OR = 2,29). Le rôle du soutien psycholo-gique et de l'épuisement émotionnel est encore plusimportant en France. On constate bien une enviemarquée d'abandon entre 30 et 34 ans alors que lessoignants souffrant de TMS ne souhaitent pas pluspartir que les autres.

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La fréquence de l'intention d'abandonner le métierde soignant diffère selon les pays. On retrouvepartout les mêmes facteurs de risque. Cependant ily a moins de soignants exposés à ces facteurs dans lespays où moins de soignants souhaitent abandonnerleur metier.

Les soignants réinterrogéslongitudinalement

Lors de cette étude longitudinale, nous avons puobtenir trois échantillons de soignants :

• 5376 soignants ayant répondu au question-naire initial (Q0) dans 55 établissements

• 2627 soignants ayant répondu au question-naire un an après et étant encore dans leurétablissement (Q12) dans 45 établissements.Parmi eux nous avons pu relier 1186 ques-tionnaires avec le questionnaire Q0 desmêmes soignants dans 44 établissements

• 208 soignants ayant répondu au question-naire spécifique à ceux qui ont quitté leurétablissement (QEx) dans 23 établissementsdont 91 ont pu être reliés avec Q0 dans 15établissements.

Les départs se sont fait en retraite à l'âge normalpour 22,2 % et en retraite prématurée pour 13,8 %.Le plus grand nombre de répondants a pris un

nouveau travail ou formation dans les soins (43,3%). Cependant 12,8 % ont débuté un autre travailhors des soins et 7,9 % ont pris congés pour d'aut-res raisons principalement s'occuper de leurs enfants.

Persistance d'une proportion élevée d'enviede partir chez les soignants encore dans leur

établissement

Parmi l'échantillon initial, 15,4 % des soignants avaientune envie fréquente de quitter leur profession. Cetteenvie était plus importante parmi les infirmiers spécia-lisés (17,2 %).Un an après, l'envie fréquente de quitter sa professionest encore de 13,3 % dans l'échantillon Q12, toujoursmaximale pour les infirmiers spécialisés (16,2 %).Le parallélisme entre les déclarations des infirmiersspécialisés interrogés initialement et un an après estparticulièrement préoccupant, car ce sont des soignantstrès qualifiés ayant bénéficié d'une formation longueet coûteuse. Leur découragement est d'autant plusgrave au plan humain comme économique.

Pour les soignants dont on a pu relier les question-naires Q0 et Q 12 :

• Parmi les 914 soignants qui ne pensaient pasà partir en 2002-2003, 11,2 % y pensentsouvent en 2004.

• Parmi les 144 soignants qui pensaientsouvent à partir en 2002, 44,4 % y pensentsouvent en 2004, sachant que 208 sont déjàpartis et ont rempli Q ex.

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Ces soignants encore dans le même établissementen 2002 et 2004, ont déclaré, par ordre de fréquence,que les 15 motifs suivants, sur 41 proposés, pouvaientles amener à changer d'établissement:

Les modifications parmi les soignants quisouhaitaient quitter les soins en 2002 et ne le

souhaitent plus en 2004

La situation des soignants qui ont cessé de vouloirabandonner s'est significativement améliorée sur lespoints suivants:

- La crainte des erreurs a diminuée pour 35,4 % - Les soins doivent être faits moins rapide-

ment pour 31,6 %- Moins de besoin de soulever un patient au

lit sans aide mécanique pour 31,1 %

Les modifications parmi les soignants qui nesouhaitaient pas quitter les soins en 2002 et

le souhaitent en 2004

Parmi ceux qui souhaitent récemment abandonneron constate une diminution de :

- La satisfaction du soutien psychologiquepour 31,6 %

- La fierté d'appartenir à l'institution pour 54,5 %- La variété du travail pour 36 %- L'influence sur les horaires pour 35,3 % - La satisfaction du temps de chevauchement

pour les transmission pour 20,7 %- La santé perçue s'est dégradée pour 30,7 % - L'impression d'être débordé a augmenté pour

43,4%.

Les motifs principaux des départs effectifs del'établissement

Les soignants ayant quitté leur établissement ontconsidéré, parmi 63 possibilités de choix, que les 15motifs suivants avaient fortement contribué à leurdécision:

Ces motifs diffèrent peu selon le grade sauf pour laqualité des soins à laquelle infirmiers et spécialiséssont nettement plus sensibles que les autres caté-gories professionnelles.Ces motifs diffèrent peu selon que les soignants ontsimplement changé de mode d'exercice soignantou d'établissement ou complètement quitté les soinsalors qu'ils n'avaient pas l'âge de la retraite.

Ceux qui ont complètement quitté les soins ont étéplus nombreux que ceux qui ont simplement changéde lieu ou de mode d'exercice soignant à déclarer queles éléments suivants ont fortement ou moyenne-ment contribué :

- Mauvaise organisation du travail 50% aulieu de 44,2 %

-Trop peu de liberté de décision 45,8% aulieu de 39,2 %

- Ambiance générale 64% au lieu de 46,3 %- Organisation des horaires de travail insatis-

faisante 47,8% au lieu de 38,5 %- Difficultés à combiner vie professionnelle et

vie privée 52% au lieu de 39,5 %.- Travail trop routinier 45,8 % contre 29,5 %

Manque de soutien psychologique 41,9 %Nombre insuffisant de personnel 41,4 % Attentes professionnelles non satisfaites 41,2 %Pression du temps 40,5%Dégradation des conditions de soins 40,3 %Manque de temps pour les soins 40,3 %Opportunités insuffi. développ. profess 37,9 % Salaire bas pour le travail réalisé 35,6 % Manque d’opportunités de promotion 35,6 % Difficultés à combiner vie professionnelle

et vie privée 32,7 %Qualité de travail insatisfaisante 32,2 %Prendre soin de mon/mes enfant(s) 32,6 %Orga. horaires de travail insatisfaisante 31,0 %Salaire bas comparé à celui de professions

ayant le même profil de formation 30,2 %Trop à faire 30,2 %

Possibilités de gardes d’enfants 43,4 %Dotation en personnel suffisante 41,1 %Salaire obtenu dans l’institution 37,6 %Support psychologique au travail 36,4 %Considération et respect du personnel 34,1 %Opportunités de développ. profess. 32,4 %Conditions psychologiques de travail 31,5%Fidélisation de soignants qualifiés 31,3% Equilibre T. administratives – soins 31,0 %Valeurs institutionnelles 30,2 %Règles flexibles horaires et congés 27,5 %Avoir suffisamment de temps pour

discuter avec les patients 27,3 %Conditions physiques de travail 26,9%Recrutement de soignants qualifiés 26,6 %Philosophie et éthique des soins 26,2 %

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Des risques santé et desinsatisfactions différentes selon legrade

Aides-soignants et Agents de servicehospitaliers

L’étude sur l’invalidité qui vient d'être publiée enjanvier 2004 par la Caisse des Dépôts –Etablissementde Bordeaux, permet de constater que les Agentsde service hospitaliers et les Aides-soignants sont lesplus exposés à l'invalidité. Le flux d'invalidité estmultiplié par 2,5 pour les Agents de service hospita-liers (ASH) par rapport aux Infirmiers diplômés d'état(IDE) ; et par 1,7 pour les Aides-soignants (AS) parrapport aux IDE.Les pathologies anxieuses et dépressives ainsi queles troubles musculo-squelettiques sont les infirmi-tés les plus fréquentes. De plus, les Aides-soignantssont les plus concernés par les Accidents de travailavec ATI : on constate une majoration de 60 % desurvenue d'accidents de travail justifiant l'attribu-tion d'une allocation temporaire d'invalidité parrapport aux IDE. Les ASH ont 45 % de plus de surve-nue d'accidents de travail justifiant l'attribution d'uneallocation temporaire d'invalidité que les IDE. Or, lesASH et les AS ont les postes les plus pénibles physi-quement et le moins de possibilités de reconver-sion, car ils ont moins accès à la formation continueau cours de leur carrière.

Selon l’enquête Emploi menée chaque année entre1990 et 2001 auprès des actifs salariés et libéraux, leseffectifs aides-soignants ont augmenté de 34,98% en11 ans. En 2001, les aides-soignants sont 388 998. Ilsse répartissent entre le secteur santé pour 237381(dont 211 998 hospitaliers), et secteur médico-socialpour 122 600 d’entre eux. Par contre, les effectifsd’agents de service hospitaliers ont cru jusqu’en1996 pour décroître progressivement jusqu’en 2001pour rejoindre quasiment le nombre d’ASH de 1990.En 2001, les ASH sont au nombre de 245 114. Ils serépartissent entre le secteur santé pour 132 690 (donthospitaliers 125 640), et secteur médico-social pour103 921 d’entre eux. On peut penser que la forma-tion continue des ASH en aides-soignants explique cephénomène. Les chiffres de l’enquête emploi sures-timent les effectifs en poste, car ceux qui sont sala-riés hors hôpital et secteur médico-social sont inclus(exemple crèches…).

Au sein des équipes paramédicales des services desoins (ASH, AS, IDE et cadres uniquement), les aides-soignants représentent, selon la SAE, 35% et lesASH 18%, auxquels s’ajoutent les infirmiers (42%)ainsi que les cadres infirmiers (5%). Selon l’enquête emploi de 2001, parmi les aides-soignants, les femmes représentent 92% des salariés.La synthèse annuelle des données sociales hospita-lières 1998, du ministère de l’emploi et de la solida-rité, nous permet d’obtenir la répartition par âgedes aides-soignants et ASH, mais seulement pour lesétablissements publics de santé : les aides-soignantssont 32,7% à avoir 45 ans et plus, et les ASH 28,9%.

Selon notre enquête, la répartition par sexe montreglobalement une faible proportion d’hommes(11,2%). Celle ci est plus élevée parmi les plus quali-fiés (8,2% parmi les ASH, 9,8% parmi les AS, 11,3%parmi les IDE). Parmi les AS on trouve 15,4 % d'agents de moins de30 ans, alors que parmi les infirmiers ils sont près d’unquart dans cette tranche d'âge (24,6 %). Parmi lesASH le pourcentage de moins de 30 ans est de 25%. Les AS de 45 ans et plus sont les plus nombreux dansles CHS (44,9 %) contre seulement 26,3 % dans leprivé non lucratif et 27,4 % à l’AP-HP. Les AS demoins de 30 ans sont plus nombreux dans le total deseffectifs des cliniques (22 %) et de l’AP-HP (21,8 %)qu’ailleurs.

L’ancienneté professionnelle est très importantedans les CHU avec 43,2 % d'AS ayant une anciennetéentre 16 et 25 ans et 22,9 % avec plus de 25 ansd’ancienneté professionnelle. Une ancienneté profes-sionnelle de plus de 25 ans n’est observée que pour12,6 % des AS dans les longs séjours. Les soignantsnés à l’étranger sont peu nombreux (5,9 % de l'en-semble de l'échantillon). Par contre, la mobilitégéographique entre les régions françaises est impor-tante, puisque 38,8 % des soignants sont nés dans uneautre région que celle où ils travaillent (y comprisles départements et territoires d’outre-mer).

Les AS sont nombreux (12,5%) à vivre seul adultedans le foyer avec un ou des enfants et les ASHencore plus fréquemment (15,9 %). Les AS ayant 3enfants ou plus sont plus fréquemment dans les CHS(22,4 %) et à l’AP-HP (23,5 %). La majorité des AS n’apas d’enfant de moins de 7 ans (de 62,4 % en privénon lucratif à 79,3 % en clinique).

Le temps de trajet entre le domicile et le travail (alleret retour) dépasse une heure pour 21,7 % des agentsde l’échantillon sans différence significative selon legrade.

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PRESST : Les résultats pour la France

Le niveau d’étude majoritaire des AS est celui duBEPC ou du CAP (63,4% de ceux du privé non lucra-tif et 78,5% de ceux des CHU).

Une très grande fierté du métier mais peu deperspectives professionnelles et une forte

pénibilité physique

La reconnaissance du public pour ce type de métier,se transforme en fierté pour ceux qui le pratiquent.Plus que la reconnaissance des autres, c’est avanttout l’expression de gratitude qui se lit dans le regarddes soignés, qui fonde en quelque sorte cet« honneur » du métier. Ainsi les aides-soignantesnous déclarent : " je fais ce métier parce que je l'aime,je connaissais les contraintes de ce métier, mais aussila reconnaissance des personnes soignées".

Parmi l'ensemble des répondants, 57,1 % considèrentcomme tout à fait vraie l’affirmation : " je suis fierd’être soignant " et 29,9 % la trouve plutôt vraie, soitau total 87%. Cette fierté d'appartenance est légè-rement plus élevée dans le groupe aides-soignantes(87,8 %) que dans celui des infirmiers (86,9 %). Bienque l’écart se creuse avec notre échantillon des ASH(78 %), elle reste tout de même élevée dans cegroupe.Concernant les perspectives professionnelles, ellessont jugées " insatisfaisantes" ou " très insatisfai-santes " par 36 % des AS et 31,5% pour les ASH.C'est en CHS que les AS sont les plus satisfaits ou trèssatisfaits de leurs perspectives professionnelles (69,4%contre 60,5% des AS en longs séjours). Le groupedéclarant être le plus souvent "très insatisfait" deses perspectives professionnelles se trouve à l'AP-HP(8,5 % contre 2 % en CHS). Pour les établissements de province, le changementde ville qu’implique la formation continue est souventun obstacle supplémentaire pour les AS et ASH.Si la fierté du métier reste élevée, les difficultés liéesà l'exercice sont considérées, par nombre d’entreselles comme trop fortes : « Le ‘don de soi’ peut êtredangereux pour la santé lorsqu’il ne procure plussatisfaction. Il faut protéger les soignants en leuroffrant un cadre de travail rassurant et attrayantpour qu’ils n’aient plus envie de fuir. Les soignantsaiment, pour la plupart, leur métier. Mais ils ne sontplus disposés à y ‘laisser leur peau’. Une si belleprofession, en déclin…!!» (AS). Ainsi, ce qui semblele plus préoccupant n’est pas tant le métier que lecadre dans lequel il s’exerce.

Mis en exergue par notre enquête, le manque desoutien psychologique sur le lieu de travail est criant.En effet, bien qu’existant, il est considéré comme "insatisfaisant " ou " très insatisfaisant " par 66,2 %de l'ensemble des soignants(e)s. Il est encore plusfrappant de constater que l’insatisfaction augmenteau fur et à mesure que l’implication auprès du patientest nécessaire : c'est le cas de 55,9 % des ASH, de 66,4% des AS et de 70,9 % des infirmiers. De même, sil’ensemble du personnel soignant trouve « insatis-

faisantes » ou « très insatisfaisantes » leurs conditionsphysiques de travail, le mécontentement semble plusimportant lorsque que les manutentions de patientsdépendants, sans matériel adapté, sont répétéscomme pour les aides-soignantes : 50,1 % des ASH,58 % des AS.

D’autre part, la possibilité de donner les soinsadéquats est considérée comme " insatisfaisante " ou" très insatisfaisante " par 42,3 % des ASH, 48 %des AS. Les AS des cliniques déclarent à 70,2% qu'ilspeuvent donner des soins adéquats contre 42,3%des AS en longs séjours et 55,6% de ceux de l'AP-HP.Ce sentiment se retrouve de façon plus ténue lorsqu’ils’agit de l’utilisation de leur savoir faire et compé-tences.

Les conditions physiques de travail sont déclaréessatisfaisantes ou très satisfaisantes par moins de lamoitié des AS de tous les types d'établissements àl'exception des CHS (63,3%). Les aides-soignants sont les plus touchés, pour toutce qui concerne la pénibilité physique. Les cadrescontribuent exceptionnellement à des tâches impli-quant des efforts physiques auprès des patients. A la question : «combien de fois par jour êtes-vouspersonnellement occupé à coucher ou repositionnerdes patients» les AS sont 39,8 % à déclarer le faire plusde 5 fois par jour, les ASH 22,9 %. Dans l'ensemble,86,5 % des AS déclarent coucher ou repositionner despatients deux fois par jour ou plus et 80,3 % trans-férer ou porter des patients deux fois par jour ouplus. Pour transférer ou porter des patients les AS sont39,8 % à déclarer le faire plus de 5 fois par jour et lesASH 25,6 %.

Le soulèvement de patients sans aide mécaniqueest encore l'apanage des AS qui sont 37,8 % à décla-rer le faire plus de 5 fois par jour et les ASH 25,5 %.Le score moyen pour « l’action de soulever » est de44,25 pour les AS et de 33,45 pour les ASH. Le scoremoyen pour « l’action de se courber » est aussi plusélevé pour les AS (46,71) devant les ASH (38,54) etprès de moitié moins des IDE (24,54).«Le plus pénible Il y a trop de manipulation, c'esttrop physique à la fin de la journée je suis sur lesgenoux»(ASH)Suggestions: «Du matériel adéquat comme desdouches adaptées, des soulèves malades qu'on puisseutiliser.» (AMP)

Les tâches impliquant beaucoup de posturespenchées sont aussi réalisées le plus fréquemmentpar les AS, et plus particulièrement pour les AS deslongs séjours et des CHG.

Les AS sont 52,2 % à déclarer faire des lits plus de 5fois par jour, et 42,9 % des ASH. Les AS sont amenésà pousser des lits ou des chariots : 40,9 % plus de 5fois par jour et les ASH 38,2 %. Les AS restent lesplus concernés pour maintenir des postures inconfor-tables (46,1% plus de 5 fois par jour) suivies des ASH

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(38,8 %). La posture debout quasi constante estencore générale, en France, pour tous les soignantsauprès des malades. Ils sont debout 6 heures et pluspour 78,2 % des AS : 90,4 % dans les CHG, 88,5 %dans les cliniques, 82,4 % dans les CHU, versus 57,1% en CHS.

Les AS des longs séjours et CHG déclarent plussouvent participer aux tâches physiquement pénibles.Ceux des CHS contribuent plus rarement à des tâchesimpliquant des efforts physiques auprès des patients.«Beaucoup de travail physique pour des femmes,patients trop lourds physiquement et moralement.Espaces de travail trop étroits (chambres de patientssurtout). Trop de pas dans une journée. Manque detemps personnel, manque de créneaux horaires pourma pause repas.»(AS, médecine)

Une faible autonomie mais un bon soutien ducollectif de travail

Les ASH ont un degré d'autonomie assez similaire àcelui des AS : 27,6 % des ASH disent ne pas ou peupouvoir prendre d'initiatives dans leur travail et 23,2% des AS contre 9,5 % des IDE. Concernant lamanière d'accomplir les tâches, seules 49,1 % des ASdisent avoir leur mot à dire, à peine plus que ASH(48,9 %). Pour ce qui est du moment où accomplir lestâches, moins d'un tiers des AS comme les ASH disentpourvoir s'exprimer.

Les AS se rapprochent plus des IDE que des ASH,pour ce qui est de pouvoir travailler à leur proprerythme, mais environ les deux tiers d'entre eux ne lepeuvent pas. Pourtant, ils sont 24,8 % à déclarer "nepas", "très peu" ou "peu" pouvoir utiliser leurscompétences et leur savoir faire dans le travail, dansce cadre là, ils se rapprochent plus des ASH (33,5 %)que des IDE (13,1 %).

Le groupe des aides-soignants n’est pas homogène,suivant le lieu de travail de grandes différences appa-raissent. C'est en clinique que les AS déclarent êtrele plus autonomes dans leur travail. Elles sont 34,7 %à déclarer pouvoir prendre beaucoup d'initiatives,contre 17,6 % des AS dans les CHG. C'est aussi le caspour, déclarer avoir leur mot à dire dans le type detâches à réaliser ou pour décider soi-même commentaccomplir les tâches. A l'opposé c'est en CHS que lesAS ont une plus grande autonomie.

C'est à l'AP-HP et en longs séjours que les AS décla-rent le plus "ne pas" ou "très peu" ou "peu" pouvoirutiliser leurs compétences et leur savoir faire dans letravail (32,5 % et 32,8 % respectivement). C'est le casde 16,5 % des AS des cliniques. Quelque soit le grade, le soutien et les conseils descollègues sont importants. Les AS sont 20,7 % àdéclarer ne jamais ou rarement pouvoir en bénéfi-cier. C'est le cas de 20,8 % des ASH et de 15,7 % desIDE. A l'opposé, le support et le soutien du respon-

sable sont plus rares ; ils ne sont jamais ou rarementobtenus pour 41,3 % des AS et 38,9 % des ASH. La même opposition, se retrouve pour l'entraide,pourtant primordiale dans le travail soignant enéquipe. Les AS sont 8,7 % à dire que leurs collèguesne sont pas du tout ou rarement prêts à les aiderdans la pratique, les ASH, 13,6 %. Alors qu'ils sontnombreux à dire que leurs responsables ne sont pasprêts à les aider (39,5 % des AS, 41,4 % des ASH).

«Le plus pénible est du côté psychologique: maladie,souffrance, mort, problèmes relationnels (rare). Pasde soutien psychologique (de temps en temps) ontrouve réconfort auprès de l'équipe» (AS unité médi-cale CHG)

Pour le soutien des collègues, plus de la moitié desAS de tous les types d'établissements déclarent être"souvent" ou " très souvent" soutenus et conseilléspar leurs collègues. On constate que le soutien descollègues est encore plus important dans les cliniques.A l'opposé, on constate, globalement que les AS sontplus souvent satisfaites que les autres grades dusoutien accordé par leur supérieur direct..

Insuffisance des possibilités de travail et de tempsde parole au sein de l’équipe

L'individualisation du travail est relativement impor-tante. La possibilité de discuter en détail de questionsprofessionnelles n'existe que pour 44,3 % des ASet 44,2 % des ASH. C'est en CHS et en clinique qu'elleest la plus développée (66,7 % et 52,1 % respective-ment) alors qu'à l'AP-HP et en longs séjours peu d'ASpeuvent le faire (37,1 % et 37,8 % respectivement).«Mais quelles joies de partager avec mes collègues,le bien-être des patients quand ils partent guéris ouen meilleure forme. Pour rien au monde je chan-gerais de métier ni d'endroit, malgré la tristessemalheureusement de voir partir, mourir des patients.»(ASH, Femme, Chirurgie, CHG)

Un avis sur le travail fait est obtenu des collèguespour bien moins de la moitié des AS et ASH. L'avisdu responsable n'est pas obtenu plus fréquemment.La considération et l'estime des collègues sont ressen-ties fortement dans toutes les catégories profes-sionnelles. Les AS sont 60,5 % et les ASH 59,9 % àdire que leurs collègues sont beaucoup, ou tout àfait, conscient de la valeur de leur travail et de sesrésultats. L'avis des collègues sur le travail fait estobtenu par les AS plus fréquemment en CHS (51 %souvent et très souvent contre 31,8 % dans les CHU).

Par contre plus de la moitié des soignants estimentque leur responsable n'apprécie pas leur travail àsa juste valeur ("pas du tout ou moyennement selon55,1 % des AS, 52,4 % des ASH). C'est encore enCHS que les AS estiment que leur responsable est leplus conscient de la valeur de leur travail (63,3 %beaucoup contre 39,1 % en privé non lucratif, 39,4% en longs séjours et 39,7 % à l'AP-HP).

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Les AS à 23,7 % déclarent qu'ils sont souvent outoujours préoccupés par la crainte de faire des erreurscomme pour 21,8 % des ASH. En prenant aussi encompte les soignants qui se disent parfois préoccu-pés par cette crainte, 67,4 % des AS déclarent cestress majeur. Une majorité des AS (54 %) n’est pas satisfaite dutemps de chevauchement entre les équipes pour lestransmissions, alors que les ASH sont plus satisfaits (42% d'insatisfaits). Seuls les AS des CHS s’en satisfontavec seulement 26,1 % de mécontents.Les discussions d’ordre psychologique n’existent paspour 31,6 % des AS de l’AP-HP. Les AS de CHS sontles seuls à pouvoir discuter en détail des aspectspsychologiques pour plus de la moitié d’entre eux(52,1 %). Plus de la moitié (52,7 %) des AS n’ayantaucune discussion en groupe avec une personnespécialisée sur les aspects psychologiques en émet-tent le souhait et seuls 10,9 % ne le souhaitent pas.Ceux qui n'en bénéficient pas le souhaitent majori-tairement.

La grande majorité des AS (61,8 %) n’a reçu aucuneformation interne au service pendant les 12 moisprécédents. Ceci n'existe quasiment pas pour lesASH (75,7 % n’a reçu aucune formation interne).Elles sont inexistantes pour près des deux tiers des ASdes différents établissements. L'incertitude sur les réponses à donner, la précipita-tion l'isolement sont liés à la survenue de réactionsviolentes des patients et des familles. Les AS sont 19,6% à déclarer en être victime au moins chaque

semaine. Les AS sont 39,3 % a en être victimes aumoins une fois par mois. On constate, dans cecontexte de travail d'équipe insuffisant et de préci-pitation, que 29,8 % des AS de long séjours sontvictimes au moins chaque semaine de violence despatients ou des familles. L'attente, le bruit et l'inco-hérence des réponses entre les différents membresde l'équipe sont des facteurs de risque connus.

Des horaires de travail contraignants qui rendentdifficiles l’équilibre vie professionnelle / vie privée

L'horaire pratiqué le plus fréquemment chez les ASest l'alternance (56,5 %) : équipe du matin / équiped'après-midi (45,4 %) et alterné avec nuit (11,1 %).Cet horaire alternant est encore plus fréquent chezles ASH (64,7 %).Les AS sont 16,5 % a avoir un travail en nuits fixes etles ASH sont encore 6,2 % à être concernés. Les horai-res de journée, en phase avec le reste de la popula-tion, concernent principalement les cadres et lescadres supérieurs (72,6 % et 87 % respectivement)alors que les AS et IDE n'en bénéficient respective-ment que dans 14,9 % et 18,4 % des cas.Le temps partiel, avec une durée hebdomadaire detravail, moyenne, inférieure à 35 heures, est rarementpratiqué en France. Les ASH sont un peu plus concer-nés (16,3 %), contre 10,6 % des AS. Pour une part,il s'agit de temps partiel contraint, en horaires coupés,essentiellement en maisons de retraite. Il est le pluspratiqué par les AS dans les établissements privésnon lucratifs (29,3 % versus 3,1 % à l'AP-HP). De 15%

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à 30% des AS, selon leur type d'établissement, décla-rent faire des heures supplémentaires. On constate que 59 % des AS et 63,4 % des ASHdéclarent devoir changer d'horaire de façonimpromptue. Le travail au moins 2 week-ends par mois (samediet / ou dimanche) concerne 84,1 % des ASH et 83,9% des AS. Les postes ou organisations permettantde travailler moins de deux week-ends par moissont rares (16,1% des AS). Le travail au moins 2week-ends par mois concerne 92,9 % des AS deslongs séjours et 34 % de ceux des CHS. Les AS sont43 % à souhaiter un changement d'horaire. De mêmeils sont les plus insatisfaits de leurs horaires pour leurbien être (29,7 %), et plus de 34% pour leur vieprivée (comme les ASH).

Dans ce contexte d'horaires atypiques, il n'est passurprenant de constater que les AS sont 24,7% àdéclarer ne pas avoir de solutions suffisantes degardes d'enfants. C'est aussi le cas de 20,7 % desASH. Seuls 39,7% des AS déclarent avoir tout à faitles solutions nécessaires et 46,1 % des ASH concernés. Les AS sont 25 % à être tout à fait d'accord et 26,8 %à être plutôt d'accord avec l'affirmation que «le tempsque prend leur travail rend fréquemment difficile laréalisation de leurs responsabilités familiales». LesASH en déclarent légèrement moins (21,6 % tout àfait d'accord et 22,8 % à être plutôt d'accord). Lessoignants, des femmes dans leur très grande majorité,continuent à réaliser, sans aide ou partage, les tâchesménagères (69,5 % des AS, 69,1 % des ASH).

Les soignants dont le salaire est le moins élevé sontceux qui rencontrent le plus de difficultés pour trou-ver un logement compatible avec leur budget : c'estle cas de 48,8 % des ASH, 48,5 % des AS, de 39,7 %des IDE. Les AS de l'AP-HP sont ceux qui rencontrentle plus de difficultés pour trouver un logementcompatible avec leur budget (66,3 % versus 33,3 %dans les CHS et 33,9 % en long séjour).Les AS 60,1 % et 57,2 % des ASH considèrent que "vutous leurs efforts, leur salaire n'est pas correct(adéquat)". Soit 92,6 % des AS en clinique et 67,4 %à l’AP-HP, contre 38,8 % de ceux des CHS. Ce sont lesASH (34%) qui déclarent le plus être dans une situa-tion économique très difficile ou difficile (28 % desAS). Par rapport à leurs besoins financiers, plus de lamoitié des ASH et AS considèrent que leur salaireest insatisfaisant (54,5 % et 51,4 % respectivement).Par rapport aux soignants d'autres institutions lessoignants ne sont pas majoritairement insatisfaitsdans l'ensemble, à l'exception des cliniques. Parcontre, par rapport aux salariés de professions compa-rables, les AS ne sont que 38,4 % à ne pas être satis-faits et les ASH 41,5 %.

«Le plus pénible: Patients très demandeurs, pas ou peude reconnaissance, salaire insuffisants, charge de travailtrop importante, manque de personnel, horaires tropdifficiles. J'ai l'impression que la profession est déva-lorisée d'où la perte d'intérêt pour celle ci les conditions

de travail et les salaires ne sont plus motivants.» (AS)

L'envie de quitter leur profession est influencéepar la santé et le contenu du travail

La santéCe type de travail et les conditions dans lesquelles il esteffectué a de forts retentissements sur l’état de santédes AS et ASH. D'une manière générale, sans précisers'il s'agit d'une fatigue physique, psychique ou lesdeux, plus de la moitié des soignants, sauf les cadressupérieurs, se sentent souvent ou toujours fatigués. Leschiffres les plus élevés se retrouvent chez les IDE (59,7%) puis les AS et les spécialisés (52,8 % et 52,7 %respectivement). Les AS sont 37,9 % à se dire épui-sés physiquement souvent ou toujours. Ils sont 61,4% à déclarer souffrir de troubles musculo-squelet-tiques (TMS); 30,4 % souffrent sans être suivis et 31% sont suivis par un médecin avec ou sans arrêt. LesAS sont les plus nombreux à être suivis par un méde-cin pour troubles musculo-squelettiques (31 % versus24,4 % pour les IDE). Le travail physique des AS lesoblige plus à s'arrêter (10,6 % contre 7,7 % pour lesIDE). Mais les différences d'âge et l'ancienneté entrentaussi en ligne de compte.

Les AS se déclarent presque aussi souvent épuisésémotionnellement que les IDE (27,8 % souvent outoujours versus 29,1 % pour les IDE). Ils déclarent unpeu plus souvent être suivi par un médecin pourtroubles de la santé mentale (11,9 % versus 9,1 %pour les IDE).

La perception de menaces sur leur santé, les conduità souhaiter abandonner le métier. On constate deuxfois plus de volonté de quitter définitivement saprofession chez les soignants dont la santé physiqueou mentale est menacée ou déjà atteinte.Parmi les 112 AS toujours fatigués, 35,7 % pensentsouvent à quitter leur profession, alors qu'ils ne sontque 9,3 % à y penser parmi les 763 qui ne se décla-rent fatigués que « quelques fois » et 4,5 % parmi les75 qui se déclarent rarement fatigués. Parmi les 517AS suivis pour TMS, 19 % pensent souvent à quitterleur profession, alors qu'ils ne sont que 11,4 % àpenser parmi les 686 qui ne souffrent pas de TMS. Parmi les 56 AS toujours épuisés émotionnellement,51,2 % pensent souvent à quitter leur profession, et25,7 % parmi les 637 AS qui sont souvent épuisés,alors qu'ils ne sont que 7,9 % à y penser parmi les 232qui ne sont jamais épuisés émotionnellement. Parmiles 203 AS suivis pour troubles de la santé mentale,22,7 % pensent souvent à quitter leur profession, et25,4 % parmi les 252 qui en souffrent sans être trai-tés. Par contre, ils ne sont que 11,7 % à y penserparmi les 1215 qui ne souffrent pas de troubles de lasanté mentale. L’organisation et le contenu du travail peuvent êtrefrustrants et particulièrement décourageants pour

les AS et ASH. On constate deux fois plus de volontéde quitter définitivement sa profession chez lessoignants dont le contenu du travail est stressant.Ceci se retrouve pour tous les grades.Parmi les 553 AS qui déclarent n'avoir jamais ou rare-ment le temps de parler aux patients, 22,9 % pensentsouvent à quitter leur profession, alors qu'ils ne sontque 10,1 % à y penser parmi les 454 qui ont souventou toujours le temps et 12,9 % parmi les 757 qui ontparfois le temps. Parmi les 1132 AS qui disent devoirsouvent ou toujours travailler rapidement, 17,7 %pensent souvent à quitter leur profession, alors qu'ilsne sont que 11,3 % à y penser parmi les 63 quidoivent parfois le faire et qu'ils ne sont que 8,8 % ày penser parmi les 10 qui ne doivent jamais ou rare-ment le faire.

La possibilité d'apprendre de nouvelles choses par letravail est très liée avec l'envie de partir. Les AS quipeuvent beaucoup apprendre sont seulement 10 %à envisager un abandon de leur profession, alorsqu'ils sont 23,8 % parmi ceux qui déclarent très peupouvoir apprendre. Les AS satisfaits de leur postepensent bien moins à partir. Parmi les 1072 AS satis-faits de l'utilisation de leurs compétences seuls 10,2% pensent souvent à quitter leur profession alorsqu'ils sont presque deux fois plus (19,5 %) parmi les565 qui sont insatisfaits et plus de trois fois (35,5 %)parmi les 156 qui sont très insatisfaits. Parmi les 924AS satisfaits de la qualité des soins qu'ils peuvent

prodiguer seuls 8,5 % pensent souvent à quitter leurprofession alors qu'ils sont plus de deux fois plus(21,3 %) parmi les 685 qui sont insatisfaits et plusde trois fois plus (29,5 %) parmi les 149 qui sont trèsinsatisfaits. Parmi les 736 AS satisfaits de leurs condi-tions physiques de travail seuls 8,3 % pensent souventà quitter leur profession alors qu'ils sont plus de deuxfois plus (17,6 %) parmi les 814 qui sont insatisfaitset plus de trois fois plus (28 %) parmi les 250 quisont très insatisfaits.

Au total, on constate un gradient de l'envie de partirselon la satisfaction d'ensemble du poste. Parmi les145 AS très insatisfaits de leur poste en général, 31,7% envisagent de quitter leur profession, parmi les 743AS insatisfaits, 21,4 % pensent à partir, alors queparmi les 892 AS satisfaits ou très satisfaits, seule-ment 7,4 % pensent à abandonner leur profession(p<0,001).

L'analyse simultanée des différents facteursde risque pour l'envie de partir

L'analyse simultanée des différents facteurs de risquepermet de comprendre la part respective de chacundans l'envie de partir. Nous pouvons présenter, grâceà une méthode de régression logistique multiple, lesfacteurs restant liés à l’envie de partir après prise encompte simultanée des autres facteurs. Elle montreque les 123 aides-soignants qui sont très insatisfaits

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Facteurs psychologiques et de santé restant liés à l'envie de quitter leur profession des aides-soignants aprèsprise en compte simultanée des autres facteurs dans une régression logistique multiple *

* Facteurs pris en compte dans la régression logistique et n'ayant pas d'influence significative après prise en comptedes autres facteurs : sexe, âge, situation familiale, situation financière, problèmes de logement, temps de trajet,horaires, pénibilité physique du travail.

de leurs perspectives professionnelles ont près detrois fois plus envie d’abandonner que les 1131 quien sont satisfaits (OR=2,6) ; les 518 qui en sont insa-tisfaits ont cette envie deux fois plus (OR=2,26). L'attachement à l'établissement où l'on travaille estsouvent lié aux possibilités de promotion que cetétablissement offre et à la reconnaissance des compé-tences acquises qu'il permet. On constate que les156 AS très insatisfaits de l'utilisation de leurs compé-tences ont deux fois plus de désir de quitter leurprofession (OR = 2,05).

L'épuisement physique est ensuite le facteur qui a leplus d'impact. Les 1546 AS qui se déclarent épuisésphysiquement ont deux fois et demi plus envied'abandonner que les 268 qui ne se déclarent pasépuisés (OR=2,44). L'épuisement émotionnel a aussiun impact très fort (OR=2,11). La déclaration de trou-bles de la santé mentale, traités ou non, est liée avec50% de plus d'envie d'abandonner sa professionpour les 503 AS concernés par rapport aux 1215 quine déclarent pas ces troubles (OR = 1,49).

La santé perçue, par contre, lorsqu'elle est considé-rée mauvaise ou juste correcte est liée à presquedeux fois moins d'envie de quitter son emploi (OR= 0,65) pour les 744 AS qui se plaignent de leur santépar rapport aux 1068 qui se considèrent globale-ment en bonne santé. Ceci se comprend bien car,lorsque l'on est en mauvaise santé, il est bien plusdifficile de trouver un autre emploi. Par contre, l'épui-sement physique ou émotionnel peut être réversibleet il semble cohérent de souhaiter s'écarter d'unesituation que l'on perçoit à risque pour sa santéfuture. D'ailleurs, les 667 AS qui craignent de deve-nir incapables de travailler sont 50 % de plus à envi-sager l'abandon de leur profession (OR= 1,53).

D'autres facteurs personnels ou institutionnels jouentaussi un rôle important même après ajustement surles autres facteurs de risque. Les 451 AS qui consi-dèrent que leurs horaires interfèrent sur leur viefamiliale ont près de deux fois plus l'envie d'aban-donner leur métier que les 853 qui ne déclarent pasce problème (OR = 1,71). Les 243 AS qui souhaitentabsolument changer d'horaire de travail ont aussiprès de deux fois plus l'envie d'abandonner leurmétier que les 1547 qui ne déclarent pas ce problème(OR = 1,65).

L'analyse simultanée des différents facteursde risque pour les arrêts de travail

L'analyse simultanée des différents facteurs de risquepermet de comprendre la part respective de chacundans la déclaration de plus de 5 jours d'arrêt detravail dans l'année. Le travail en service de psychiatrie et géronto-psychia-trie, se distingue par nettement plus d'arrêts detravail de plus de cinq jours parmi les 107 AS qui ytravaillent que parmi les 270 travaillant en soins

intensifs (OR=2,40). Le travail en long séjour et maisonde retraite est aussi lié à plus d'arrêts (OR = 1,36). Plusieurs difficultés se retrouvent majorées dans cesspécialités. En tout premier lieu la difficulté psycho-logique dans la relation à la démence et à la dégra-dation des capacités relationnelles des patients. Letravail d'équipe et la qualité du soutien psycholo-gique mis en place sont un facteur d'équilibre pour lessoignants confrontés à ces difficultés. Les 483 AS trèsinsatisfaits du soutien psychologique reçu au travailsont 50 % de plus à s'arrêter en maladie (OR = 1,49).Le rôle du cadre dans ce soutien psychologique faceà la demande émotionnelle du travail se retrouveavec près de 50% de plus d'arrêts de travail pour les428 AS qui déclarent que le support du responsableest moyen par rapport aux 608 qui déclarent avoirsouvent le soutien de leur cadre (OR=1,44). De même,les 543 AS qui déclarent que leur responsable donnepeu de priorité à la satisfaction au travail ont plusd'arrêts que les 1245 AS qui déclarent cette prioritéchez leur cadre (OR=1,33).

La formation continue permet un étayage du soignantpour analyser et comprendre les événements diffici-les dans la relation soignant - soigné. Les 1004 AS quin'ont eu aucune formation dans l'année s'arrêtentplus que les 766 qui en ont bénéficié (OR = 1,33).Les 439 AS qui déclarent travailler seuls ou avec unseul collègue ont un contenu du travail et des respon-sabilités différents. Ils s'arrêtent moins que les 1365AS qui travaillent dans des unités avec plusieurs collè-gues (OR = 0,67). Les 212 AS hommes s'arrêtent moinsen maladie que les 1600 femmes (OR = 0,65). D'unefaçon générale, les 744 AS qui perçoivent leur santécomme mauvaise ou juste correcte s'arrêtent bienplus que les 1068 AS qui considèrent leur santécomme bonne (OR = 1,63).

La pénibilité physique du travail, après prise encompte des autres facteurs, est liée à un tiers deplus d'arrêts de travail. Les 762 AS qui considèrentque leur capacité de travail est moyenne ou mauvaisepar rapport aux exigences physiques du poste detravail s'arrêtent plus que les 1042 AS qui considèrentleur capacité comme bonne (OR = 1,36). Les 1072 ASqui déclarent souffrir de troubles musculo-squelet-tiques, avec ou sans traitement, s'arrêtent plus queles 686 AS qui n'en souffrent pas (OR = 0,30). L'effectifconcerné représente presque les deux tiers de lapopulation des AS étudiés, aussi la réduction de cesrisques reste-t-elle prioritaire.

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La pénibilité physique du travail doitimpérativement être réduite

Nous avons pu constater que la pénibilité physiquedu travail des AS se traduit par des arrêts de travail,un désir de changer d'établissement, voire à aban-donner définitivement sa profession. Or les besoinsde personnes compétentes pour pallier à la dépen-dance des personnes vieillissantes sont croissants. Ilest crucial de démarrer de réelles politiques "d'anti-manutention" comportant la fournitures d'outilsd'aide à la manutention adaptés et suffisammentnombreux. Certains aspects différenciant les situations décritespar les AS de l'AP-HP et des autres CHU et CHGpeuvent s'expliquer par l'importance des services desoins intensifs à l'AP-HP. Dans les grands établisse-ments, les AS qui ont besoin de postes moins péni-bles physiquement peuvent utiliser leur compétencedans les postes de secrétaires hospitalières où ellesrégulent les demandes d'examens et de transportdes malades par exemple. Ces postes convoités restentcependant rares. Aussi la réduction de la stationdebout constante et de la manutention lourde est-elle une priorité pour conserver auprès des maladesce personnel motivé et expérimenté.

La France est signataire de la convention européennede réduction de la manutention lourde. Or seul cetype d'action (« zéro soulèvement ») a montré sonefficacité sur la réduction des pathologies et mêmeen terme de "retour sur investissement".Les actions telles que « Zéro soulèvement » ont leséléments de base suivant : suppression des transfertsdes patients passifs par l’utilisation d’un outil d’aidetechnique moderne et facile à utiliser ; formationaux manutentions pratiques avec un suivi dans lesservices et une évaluation de l’action ; réflexion surl’organisation des soins qui encourage l’utilisationdes outils d’aide à la manutention ; construction demodes opératoires intégrant des savoir-faire deprudence ; participation de l’ensemble des soignantsde l’institution à l’action de prévention et de forma-tion ; implantation d’un système d’enquête et d’ana-lyse des accidents du travail et suivi médical.

L'équilibre vie personnelle vie de travail des AS nepeut être négligé par les managers. La compatibilitévie personnelle vie de travail est plus délicate pourles soignants les moins rémunérés. Les AS sont lesplus nombreux a déclarer des horaires alternés etles ASH les plus nombreux à déclarer des horairescoupés. Or la proportion d'AS vivant en famille mono-parentale est la plus élevée. Les difficultés de cesfamilles sont encore plus importantes lorsque l'onconstate que les ASH de certaines maisons de retraiteont des temps partiels non désirés.

Améliorer la prise en compte des compétences desAS et mieux les intégrer dans le travail d'équipepluridisciplinaire. Pour notre échantillon, il semble

que les ASH estiment avoir un degré d'autonomie quiest assez similaire à celui des AS. Le quart des ASH etdes AS disent ne pas ou peu pouvoir prendre d'ini-tiatives dans leur travail contre 10% des IDE. Parailleurs, pour ce qui est du moment auquel accom-plir les tâches, moins d'un tiers des IDE comme des ASet ASH disent pourvoir s'exprimer. L'enquête"Conditions et organisation du travail à l'hôpital"menée par la DRESS en 2003 (Le Lan et Baubeau,2004) montre que 35 % des soignants vivent destensions avec les collègues, que 59 % des AS et 52 %des IDE déclarent recevoir des ordres contradictoires.Le même pourcentage d'AS et d'IDE (48 %) déclareêtre toujours obligé de se dépêcher. Dans ce contexte,93 % des AS et 81 % des IDE craignent la consé-quence d'erreurs sur la qualité du service et respec-tivement 86 % et 78 % craignent les conséquencessur la sécurité des personnes.

L’autonomie dans le travail représente ordinaire-ment l’une des caractéristiques les plus enviées parles positions hiérarchiquement subalternes dans uneorganisation. Plus le statut est bas, moins l’autono-mie semble importante, et plus le désir d’autono-mie est prégnant. Aussi surprenant que cela puisse paraître, la régle-mentation et la définition des rôles de chaque caté-gorie de personnel soignant peut permettre uneplus grande autonomie et reconnaissance au seindes équipes soignantes. Dans l’analyse des réponsesaux questions ouvertes de notre questionnaire, il estapparu que la demande de « clarification des rôles» (AS, maison de retraite), « définition des postes »(AS, CHU) de chaque membre de l’équipe soignantesoit récurrente, en même temps qu’une très fortedemande de reconnaissance de la part des supérieursde « notre rôle propre » (AS, CHU).

Outre la demande d’une reconnaissance et d’uneplus grande autonomie des AS, les difficultés inhé-rentes à leur environnement de travail et aux typesde patients soignés est à prendre avec la plus grandeconsidération. Plus du tiers des AS déclare être victimede violence de la part des patients au moins une foispar mois. L'attente, le bruit et l'incohérence desréponses entre les différents membres de l'équipesont des facteurs de risque connus. En long séjour eten psychiatrie c'est même la moitié des AS qui décla-rent en être victime chaque mois au moins.L'hospitalisation de patients atteints de maladied'Alzheimer ou d'autres démences séniles est géné-ratrice de réactions violentes de ces patients qui n'estdiminuée que dans un contexte rassurant d'équipestable, soudés, agissant sans précipitation.L'enquête "Conditions et organisation du travail àl'hôpital" menée par la DRESS en 2003 (Le Lan etBaubeau, 2004) montre aussi que 43 % des AS et 53% des IDE déclarent vivre des tensions avec le public,que 62 % des AS et 73 % des IDE déclarent êtreexposés à des agressions verbales et que 15 % des ASet 21 % des IDE déclarent avoir été victimes d'agres-sions physiques.

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Les déclarations des AS sur la forte pénibilité, tantphysique que psychologique, de leur travail sontcorroborées par les observations ergonomiques. Cesobservations relèvent, dans tous les contextes desoins, à l'exception de la psychiatrie, plus de présencedes aides soignants que des infirmiers dans les cham-bres de malades. Par contre l'existence de binômesAS-IDE, souvent prônée, est de plus en plus rare.L'IDE est en effet happée par les tâches administra-tives et de traçabilité, déléguant à l'AS la majorité durôle propre d'aide à l'hygiène, à l'élimination, à l'ali-mentation et à la mobilité. Or ces gestes longspermettent souvent un dialogue avec le patient oùses craintes, ses incompréhensions, ses espoirs et sesconditions de vie et d'observance future du traite-ment peuvent être appréhendées.

D’autre part, le manque de personnel dans certainesstructures de soins, comme dans les maisons deretraites, conduisent les AS à avoir une « carrièreofficieuse […] de quasi-infirmière ». Or la prise enconsidération de ses glissements de tâche dans lecadre du fonctionnement du service et des trans-missions pluridisciplinaires ne sont pas ou rarementprises en compte. Il existe parfois des transmissionspluridisciplinaires associant aux IDE des deux horai-res les AS et l'interne ou le médecin responsable.Cette situation est valorisante pour tous. Chacun estalors reconnu et son apport utilisé dans une élabo-ration collective d'un plan de soin adapté à la person-nalité du malade. Mais bien plus souvent, toute l'in-formation recueillie par l'AS lors des soins corporelsou d'aide à l'alimentation est méconnue ou transmisede façon concise et tronquée, par l'intermédiaire del'IDE, au médecin. Pourtant, l'on sait que la majo-rité des patients n'ont pas une "observance" exactedu traitement à leur sortie de l'hôpital.

L'écoute et la prise en compte des apports spéci-fiques de chaque membre de l'équipe pluridiscipli-naire permettent un climat où chacun se sent respectéet soutenu. C'est aussi une nécessité pour l'élabora-tion de plans de soins intégrant réellement les désirset les possibilités des patients.

Les infirmiers et infirmiers spécialisés

Les caractéristiques sociodémographiques diffèrentnotablement selon le grade. La répartition par sexemontre globalement une faible proportion d’hom-mes (11,2 %). Celle ci est plus élevée parmi les plusqualifiés (9,8% parmi les AS, 11,3% parmi les IDE et12,8 % parmi les spécialisés et même 20,4% parmiles cadres). C'est dans les établissements de longséjour et privés non lucratifs, qu'il y a le moins d'in-firmiers de sexe masculin (4,5% et 6,4 % respecti-vement contre 25,8 % en CHS et 11% à l'AP-HP).

Parmi les infirmiers, on trouve près d’un quartd’agents âgés de moins de 30 ans (24,6 %) alors que

parmi les AS le pourcentage de moins de 30 ans estde 15,3% et parmi les Infirmiers spécialisés de 11,1%.Les infirmiers de 45 ans et plus sont les plus nomb-reux dans les CHS et en long séjour (42% et 37,2 %respectivement versus 21,9 % à l'AP-HP). Dans lesétablissements privés non lucratifs et en long séjouron rencontre plus fréquemment des infirmiers ayantune ancienneté professionnelle supérieure à 25 ans(18,2 % et 17,2 % respectivement versus 10,4 % dansles cliniques).

Le niveau scolaire préalable aux études de soignantest élevé. L’obtention du baccalauréat ou plusconcerne 80,4% des infirmiers et 81,3% des infir-miers spécialisés. A l'AP-HP, dans les CHU et l'en-semble des établissements publics, la promotionprofessionnelle a permis l'accès des ASH et AS audiplôme d'état d'infirmier (26,7 % des IDE n'ont pasle bac à l'AP-HP et 14,7 % dans les CHU). Par contredans les cliniques et établissements privés non lucra-tifs, les IDE n'ayant pas le bac ne sont que 13,3 % et14,5 % respectivement. Les IDE ayant acquis undiplôme de l'enseignement supérieur avant leursétudes de soignants sont relativement nombreux(de 7,8 % en CHU à 15,6 % en établissements privésnon lucratifs).

Les soignants nés à l’étranger sont peu nombreux(5,9 % de l'ensemble de l'échantillon). Par contre,la mobilité géographique entre les régions françai-ses est importante, puisque 38,8 % des soignantssont nés dans une autre région que celle où ilstravaillent (y compris les départements et territoiresd’outre-mer) et même 48,4% parmi les infirmiersspécialisés. Les infirmiers spécialisés sont les plus nombreux àvivre seuls (20,4 %). Les infirmiers et les infirmiersspécialisés ont plus souvent que les AS des enfants demoins de 7 ans au foyer. Les IDE vivant seuls sont lesplus nombreux en établissements privés non lucratifset à l'AP-HP (23,1 % et 22,8 % respectivement versus11,1 % en CHS).

Les IDE seuls avec enfants sont les plus nombreux enétablissements de long séjour et à l'AP-HP (10,3 % et9,6 % respectivement versus 4,8 % en établissementsprivés non lucratifs). Les établissements à soins trèsintensifs (privés non lucratifs avec notamment lacancérologie, AP-HP, CHU) sont ceux où les IDE sontle plus souvent sans enfants (36,9 %, 36,8 % et 30,7% respectivement). Par contre les IDE sans enfantsont plus rares en long séjour (17,3 %). Les IDE ayant3 enfants et plus sont les plus nombreux en longséjour et CHS (23,7 % et 18,7 % respectivement). Onpeut signaler que les IDE ayant au moins deux enfantsde moins de 7ans représentent 10 % à 14 % dessoignants étudiés.Le temps de trajet entre le domicile et le travail (alleret retour) dépasse une heure pour 21,7 % des agentsde l’échantillon sans différence significative selon legrade.

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Les infirmiers sont 23,1 % à fumer tous les jours et8,7 % occasionnellement. Ils fument un peu plus queles spécialisés qui sont 19,6 % à fumer tous les jourset 7,5 % occasionnellement. La pratique sportive esttrès limitée puisque les IDE sont 50,1 % à ne faireaucun sport et 23,1 % en font seulement quelquesfois par mois. Ils font moins de sport que les spécia-lisés qui sont 41,2 % à ne faire aucun sport et 26,8 %seulement quelques fois par mois.

Une grande fierté du métier mais des soucis sur laqualité des soins

Le métier de soignant est considéré comme un métiernoble dont les soignants sont fiers. Parmi eux, 57,1% disent "tout à fait vraie" l’affirmation " je suis fierd’être soignant " et 28,9 % la trouve "plutôt vraie".Pour les infirmiers cette fierté est présente pour 86,9% d’entre eux. Les plus fiers de leur métier sont enCHG (90,5 % disent "tout à fait vraie" ou "plutôtvraie" l’affirmation " je suis fier d’être soignant ").Tous sont très fiers, le minimum demeure élevé : 82,8% en établissements privés non lucratifs.

Cependant, le soutien psychologique reçu au travailest considéré comme " insatisfaisant " ou " très insa-tisfaisant " par 70,9 % des infirmiers. Quant auxconditions physiques de travail, elles sont considéréescomme " insatisfaisantes " ou " très insatisfaisantes"par 55,3 % des IDE. Les IDE qui le déclarent le plussouvent sont à l'AP-HP (74,2 %), et le moins souventen établissements privés non lucratifs (62,1 %).

Le fichier total inclus 5376 dossiers. Seuls 11 person-nes n'ont pas précisé leur grade. Les résultats présen-tés ne comportent pas ceux des 1564 AS, des 419ASH et des 338 autres professions telles que kiné,assistante sociale, psychologue sages femmes). Maisles données des ASU et autres sont incluses dans lesrésultats d'ensemble.

La possibilité de dispenser les soins adéquats estconsidérée comme " insatisfaisante " ou " très insa-tisfaisante " par 54,3% des infirmières. Des perspec-tives professionnelles "insatisfaisantes" ou "très insa-tisfaisantes" sont déclarées par 40,1 % des infirmiers

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Le fichier total inclus 5376 dossiers. Seuls 11 personnes n'ont pas précisé leur grade. Les résultats présentés ne com-portent pas ceux des 1564 AS, des 419 ASH et des 338 autres professions telles que kiné, assistante sociale, psycho-logue sages femmes). Mais les données des ASU et autres sont incluses dans les résultats d'ensemble.

et 36 % des AS, par contre les infirmiers spécialisésne sont que 28,9 % à être insatisfaits ou très insatis-faits. Quant à leur savoir faire et leurs compétences,35,6 % des IDE et 38,4 % des AS estiment que leurutilisation est " insatisfaisante " ou " très insatisfai-sante ". D’autre part, concernant leur savoir faire et leurscompétences, 35,6 % des IDE et 38,4 % des AS esti-ment que leur utilisation est " insatisfaisante " ou "très insatisfaisante ", avec des variations suivant letype d’établissement : 43,9 % en clinique versus 30% en CHU. L'utilisation de ses compétences est plusfréquemment mauvaise pour les IDE en long séjour21% et en CHS 20,3%, cette plainte est plus rare enCHG 10,7% et en CHU 8,7 %.

Des perspectives professionnelles " insatisfaisantes"ou " très insatisfaisantes " sont déclarées par 40,1 %des infirmiers, par contre les infirmiers spécialisésne sont que 28,9 % à en être insatisfaits ou très insa-tisfaits. Quant aux conditions physiques de travail,elles sont considérées comme " insatisfaisantes " ou" très insatisfaisantes " par plus de la moitié des IDE: 69,5 % en CHU contre 35,3 % en CHS.Un indice cumulé de satisfaction concernant le travail,allant de 0 faible à 100 forte, montre qu’elle estmoyenne et légèrement plus faible pour les aidessoignants (50,55) et pour les infirmiers (50,64) quepour les cadres (56,26) ou les infirmiers spécialisés(54,36). Ceci est préoccupant car ces soignants envi-sagent assez souvent de quitter leur métier défini-tivement.

Ils sont plus nombreux à y penser parmi les infir-miers, infirmiers spécialisés et cadres. Ils songent plus"souvent", c’est à dire "tous les jours" ou "plusieursfois par semaine" ou plusieurs fois par mois", à quit-ter leur profession (respectivement 15,9 %, 16,4 % et17 %). Ainsi, les infirmiers sont de 16 % à 18 % àenvisager souvent de quitter leur métier, sauf enlong séjour (11,1 %).

Une forte crainte de faire des erreurs liée à unmanque de temps pour les transmissions

Donner son avis et recevoir un avis des autres,pouvoir avoir une certaine autonomie dans sontravail mais avoir le soutien de ses collègues et deses supérieurs sont des facteurs de satisfaction autravail.L'absence d'autonomie est déclinée sur le thème desinitiatives dans le travail, des possibilités d'avoir sonmot à dire dans le type de tâches à réaliser ou surcomment ou quand les réaliser, ou encore de travaillerà son propre rythme. L'autonomie dépend de la posi-tion hiérarchique que l'on occupe au sein de l'insti-tution, et cela s'est confirmé dans notre étude : parrapport aux AS, elle est légèrement meilleure pour les IDE avec10 % ne pouvant pas ou peu prendre d'initiativesdans le travail.

La fierté de pouvoir utiliser ses compétences est unmoteur important de la poursuite d'un métier, or13,5 % des IDE, 12,3 % des spécialisés déclarent nepas le pouvoir. Parmi les IDE, 25 % n'ont pas leurmot à dire dans le type de tâches à réaliser, 12,5 %sur comment les réaliser et 30,8 % sur quand lesréaliser. De plus 38,6 % ne peuvent pas travailler àleur propre rythme. Les IDE de long séjour, ayant un rôle d'encadrement,ne sont que 4,5% à ne pas ou peu pouvoir prendred'initiative, alors qu'ils sont 11,9% à dire pouvoirpeu prendre d'initiatives à l'AP-HP. En CHS, les infir-miers n'ont pas leur mot à dire dans le type de tâchesà réaliser pour 14,2% alors qu'ils sont 35,8% enclinique. Par contre, moins de 15% disent ne paspouvoir décider comment les réaliser, sauf en clinique,16,3%. Ils sont plus de 30% à ne pas avoir leur motà dire sur quand réaliser leurs tâches, sauf en longséjour 25,8% et en CHS 17,4%. Enfin plus de 35%déclarent ne pas pouvoir travailler à leur proprerythme, sauf en CHS (21,9%).

La crainte de faire des erreurs (souvent et toujours)est davantage exprimée par les IDE des CHU (51,5 %)suivi de ceux des cliniques (48,8 %). Cette crainteest moindre parmi les IDE des établissements privésnon lucratifs (41,9 %). Pour les CHS, où la part tech-nique est moins importante, on constate que 27,4% des infirmiers craignent souvent ou toujours defaire des erreurs. Ils témoignent : «Je demande à macollègue qui prend la relève de vérifier tous les débitsdes différentes drogues que j'ai pu poser juste avantson arrivée. Cela fait partie de son travail mais jepréfère qu'elle le fasse sans plus tarder au cas oùj'aurai fait une erreur». (CHU)Ou encore : «On va toujours plus vite, on a peur defaire des erreurs». (AP-HP)

Le manque d'échange et de transmission des infor-mations explique en partie que les IDE soient lesplus préoccupés (souvent ou toujours) par la craintede faire des erreurs (44,8 % contre 42,9 % pour lesspécialisés. Dans tous ces établissements, souvent très innovants,la crainte des erreurs peut aussi être mise en relationavec l'absence de formation au sein du service parles médecins. Plus de 40 % des soignants non cadresdéclarent n'avoir eu aucune formation dans les 12mois précédents par les médecins de leur service(45,3 % des IDE, et 44,4 % des spécialisés). L'écart secreuse de façon très significative avec les 59,9 % desAS qui déclarent n'avoir pas eu de formation par lesmédecins de leur service.

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Certains établissements n'ayant souvent pas de méde-cins salariés (maisons de retraite et hôpitaux locaux)ou souffrant d'une démographie médicale insuffi-sante (CHS) ont des IDE déclarant majoritairementn'avoir eu aucune formation par les médecins (CHS64,2%, Long séjour 60%). Les médecins des CHG etcliniques consacrent assez peu de temps à cette

mission (53% des IDE des cliniques et 51% de ceux desCHG déclarent n'avoir eu aucun cours par leurs méde-cins). La situation est un peu meilleure dans les établis-sements privés non lucratifs et universitaires.Cependant, dans ces établissements, aux techniquesde pointe, on observe, encore, plus d'un tiers desIDE déclarant n'avoir eu aucun cours par leurs méde-

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Appréciations sur l’autonomie et le soutien du collectif de travail par les infirmiers.

cins en un an (40,8% pour le privé non lucratif, 38,5%à l'AP-HP et 38,1% dans les CHU). Les IDE représentent le groupe professionnel décla-rant le moins avoir la possibilité de discuter desquestions professionnelles en détail. Même si letemps de transmission a diminué depuis 2002 pourles établissements publics et 2000 pour les établisse-ments privés (dans le cadre de la mise en œuvre des35 heures), il reste un peu de temps pour des discus-sions brèves. On constate que seulement 38 % disent pouvoir lefaire en détail contre 42,7 % des AS, 45,1 % desspécialisées et 50,5 % des cadres et 55,6 % des cadressupérieurs. Seuls les infirmiers travaillant en CHS sont54 % à dire pouvoir discuter en détail des questionsprofessionnelles, et 45,9 % de ceux travaillant dansdes établissements privés non lucratifs. Mais dans lesautres établissements, entre 60 % et 66 % déclarentne pouvoir le faire que brièvement. Les infirmier(e)sse plaignent du "Manque de temps entre les collè-gues" (CHU). Ou encore : " On ne parle presque plusentre nous, nous sommes des robots" (AP-HP). Ilssouhaitent "Plus de temps d'échanges pour être effi-caces en équipe lors des relèves" (AP-HP).

Le "mécontentement du temps de chevauchementpour les transmissions" est particulièrement marquépour les IDE dans les CHU (69,2 %). Il est encoreimportant dans les CHG (62,7 %), dans les établisse-ments de long séjour (60,4%) et à l'AP-HP (59,1 %).Le mécontentement descend en dessous de 50%dans les établissements privés non lucratifs (45,3 %)et dans les CHS (41,6 %).

Dans le même ordre d'idées les IDE sont le groupeprofessionnel qui peut le moins discuter en détail desquestions d'organisation (36,1 % contre 41,7 % pourles AS; 42,4 % pour les spécialisés; 54,4 % pour lescadres; et 60,4 % pour les cadres supérieurs).C'est à l'AP-HP que les IDE déclarent pouvoir le moinsdiscuter de questions d'organisation (30,4 %), suividu long séjour (30,5 %), des CHU (36,1 %), cliniques(36,3 %) et des CHG (38 %). La concertation est unpeu plus fréquente dans les établissements privésnon lucratifs (42,3 %). Elle est constitutive du métieren CHS, où la parole fait partie intégrante de lapratique quotidienne de travail et de soins (51,1 %déclarent pouvoir parler en détail d'organisation,p<0,001).

Une grande importance du travail d’équipe maisun manque de reconnaissance et de soutien

Pour la continuité des soins le travail en équipe estfondamental. La notion d'équipe soignante a toujoursexisté avec une cohésion entre les différents inter-venants autour du malade. Cette cohésion d'équiperassurait et apportait un soutien psychologiqueindispensable. Cette particularité reste encoreprégnante mais s'est amoindrie.

Plus de 80% des soignants de tous les grades consi-dèrent que leurs collègues sont conscient de la valeurde leur travail et de ses résultats (moyennementbeaucoup ou tout à fait). La situation est la meilleurepour les IDE (91,5%) et les spécialisés (90,5%). Unebonne appréciation de leur travail par leurs collè-gues est déclarée le plus fréquemment en CHS etétablissements privés non lucratifs (95,1% et 94,1%respectivement). Elle est déclarée le moins fréquem-ment en long séjour et à l'AP-HP (84,5% et 87,8%respectivement).

On constate que la confiance entre les membres deséquipes reste forte mais que le temps pour donnerun avis s'est réduit.«Manque de temps lors du chevauchement d'équipe.Transmissions orales bâclées, plus de temps pour lesrelations humaines inter équipes, d'où des dégra-dations d'ambiance par manque de communication».(CHU, IDE )«Mauvaise ambiance entre collègues Le fait d'êtrecritiquée quoi qu'on fasse». (CHU, IDE )

Plus de 70% des soignants de tous les grades consi-dèrent que leurs supérieurs sont conscients de lavaleur de leur travail et de ses résultats (moyenne-ment beaucoup ou tout à fait). La situation est lameilleure pour les cadres (62,1%), les cadres sup.(59,6%) et les spécialisés (59,2%). Cette impressionque leur travail est apprécié est nettement moinsélevée pour les IDE (47,2%) et les AS (44,1%). Pourles infirmiers, une bonne appréciation de leur travailpar leurs supérieurs est déclarée le plus fréquem-ment en établissements privés non lucratifs (60,8%).Elle est déclarée le moins fréquemment à l'AP-HP(39,4%).L'avis des supérieurs sur le travail fait n'est jamaisexprimé ou peu selon les réponses de 37,9% desIDE et 29,7% des spécialisés. L'absence ou la raretéd'avis sur le travail fait par leurs supérieurs est déclarépar 44,7% des infirmiers des cliniques et 42,9% desIDE de l'AP-HP, 38,9% de ceux des établissementsprivés non lucratifs, 37,4% de ceux des établisse-ments de long séjour, 36,7% de ceux des CHG, 34,1%des IDE des CHU et 26,5% de ceux des CHS.

Comme nous le confirment les libres réponses, l'éloi-gnement des cadres de la pratique quotidienne estlié au sentiment qu'ont les IDE d'un manque dereconnaissance de leurs supérieurs concernant lavaleur de leur travail et leur compétence. «Manquede reconnaissance de mes supérieurs hiérarchiques.»(CHU, IDE)«Les cadres sont absents du terrain. Elles ne portentpas assez de soins et d'attention au personnel para-médical» IDE, AP-HP)Par rapport aux médecins, le manque de collabora-tion est aussi décrit dans les libres réponses: «Ledialogue. Parler avec les médecins, qu'ils prennentconscience de la valeur de notre travail. Une meilleureécoute de leur part. Respect de nos connaissancesdues à la pratique». (IDE, CHU)

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Les cadres déclarent plus souvent pouvoir discuter desquestions psychologiques en détail (38% des cadreset 36,8% des cadres sup). Les autres soignants nesont qu'un quart environ à pouvoir le faire en détail(IDE 26,1%, AS 24%, spécialisés 20,2%). Les infir-miers de CHS sont 48,8% à pouvoir discuter en détaildes questions psychologiques, et 31,5% des privésnon lucratifs. Par contre ce n'est le cas que du quartenviron des IDE des autres établissements (CHU25,4%, CHG 23,8%, Long séjour 22,7%, AP-HP 21,8%,cliniques 20%).

Le souhait de discuter en groupe avec une personnespécialisée sur les aspects psychologique est déclaréalors qu'ils ne disposent pas de cette possibilité parplus de la moitié des IDE. Cela est un peu moinssouhaité par les spécialisés (44,9%). Les IDE descliniques et des CHG sont ceux qui désirent le plus cesgroupes de parole (59,4% et 54,8% respectivement).Les IDE des hôpitaux universitaires sont aussi plus dela moitié à le demander (AP-HP 52,9%, CHU 51,1%).A l'inverse, seuls 30,4% des IDE des CHS le demandentalors qu'ils ne l'ont pas, car ils sont 35,4% à en béné-ficier régulièrement contre 9,7% des IDE des CHG,11,1% à l'AP-HP et 15,1% dans les CHU, les cliniquesloin derrière avec 4,7%.«Nous permettre d'exprimer plus aisément et rapi-dement les difficultés rencontrées de type psycho-logique. Mort d'un patient, aides aux familles..; etphysique (rythme soutenu)» (CHU, IDE)

Des horaires pénibles et des rythmes de travailépuisants

Les IDE sont les soignants les plus nombreux àtravailler en nuit fixe (18,3 % versus 6 % des cadres).Ils sont plus nombreux à l'AP-HP (21,4 % versus 9,2% en CHS). Les horaires alternant avec nuit sont lesplus pratiqués dans les CHU (26,2 % versus 5,3 % enprivé non lucratif). L'horaire pratiqué le plus fréquem-ment chez les IDE est l'alternance équipe du matin /équipe d'après-midi (33,6 %) et elle est plus fréquenteen long séjour (52,6 % versus 16,2 % à l'AP-HP) Les horaires de journée, en phase avec le reste de lapopulation, concernent principalement les cadres etles cadres supérieurs (72,6 % et 87 %) alors que lesIDE n'en bénéficient que dans 18,4 % des cas, plusparticulièrement en clinique : 43,4 % versus 12,3 %en CHU.

Le temps partiel, avec une durée hebdomadaire detravail inférieure à 35 heures, est rarement pratiquéen France. Les IDE représentent le groupe le plusconcerné (16,3 %), suivi des spécialisées (14,6 %). Ilest le plus pratiqué dans les établissements privésnon lucratifs (57,5 % versus 7 % à l'AP-HP). Près dela moitié des IDE déclarent faire des heures supplé-mentaires. Mais les heures supplémentaires ne sontpayées ou compensées que pour 27,3 % des IDE etelles sont encore 16,2 % à déclarer devoir en fairesans compensation. On constate que 61,4 % des IDE déclarent devoir

changer d'horaire de façon impromptue. Soit, 74,3 %des IDE en CHU et 70,7 % en CHG. Ils sont même11,4 % à subir de tels changements plus de deux foispar mois et le travail au moins 2 week-ends par moisconcerne 72,9 % des IDE. Le travail au moins 2 week-ends par mois (samedi et/ou dimanche) concerne77,1 % des IDE des CHG comme de l'AP-HP. La spécia-lisation des infirmiers réduit un peu cette fréquence(39,2 %).

La possibilité de faire modifier ses horaires de travailn'est pas envisageable pour 40,6 % des IDE (52,9 %des IDE des CHU et 46,1 % de ceux des longs séjours).La spécialisation des infirmiers améliore un peu cettepossibilité (37,1%).Les IDE sont 41,1 % à souhaiter un changement d'ho-raire et restent les plus insatisfaits de leur horairepour leur bien être et leur vie privée. Les spécialisésse plaignent un peu moins d'insatisfaction liée auxhoraires pour leur vie privée (29,1%). On retrouve lesplus insatisfaits en CHU (40 %) et les moins insatisfaitssont en clinique (25,7 %).

Dans ce contexte d'horaires atypiques, il n'est passurprenant de constater que les infirmiers sont 20,9% et les infirmiers spécialisés 19 % à déclarer ne pasavoir de solutions suffisantes de gardes d'enfants.Seuls 34,3 % des IDE déclarent avoir tout à fait lessolutions nécessaires et 39,7 % des AS versus 53,3 %des cadres supérieurs concernés.

Pénibilité physique et psychologique

La posture debout quasi constante est encore géné-rale, en France, pour tous les soignants auprès desmalades. Ils sont debout 6 heures et plus pour 78,2% des AS, 68 % des IDE et 66,2 % des infirmiersspécialisés.Les tâches telles que laver et baigner, habiller despatients et les aider à s'alimenter sont accompliespar 20 % à 40 % des aides soignants plus de 5 fois parjour. Les IDE les réalisent moins : laver et baigner(11,2 %), habiller des patients (12,5 %) et les aider às'alimenter (7,4 %).Par contre, une partie des IDE travaillent en binômeavec les AS ou travaillent sans AS et font la réfectiondes lits. Pour ce qui concerne des tâches relevantthéoriquement du rôle propre infirmier telles quel’aide à l’alimentation, à la mobilisation et à l’hy-giène, l’organisation actuelle du travail écarte defait les infirmiers de ces tâches. La quantité de soinstechniques leur laisse exceptionnellement le tempsde travailler en binôme avec un aide-soignant pource type de tâches. On constate que les infirmiers quiréalisent ces tâches encore cinq fois par jour et plussont de 10 à 30% selon les actes concernés, alors queles aides-soignants sont plutôt de 20 à 40 % à lesréaliser à cette fréquence.

Les IDE et les infirmiers spécialisés sont amenés àpousser des lits ou des chariots (17 % et 17,3 %,respectivement, plus de 5 fois par jour), cependant

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c'est surtout le travail des AS (38,9 % plus de 5 foispar jour). A noter que près d’un tiers des IDE desCHU (29,3 %) participe à la réfection des lits, plusde 5 fois par jour, versus 9,4 % en long séjour.

Les infirmiers des longs séjours supervisent plusieursunités et sont moins concernés pour des tâches commelaver et baigner les patients (8,4 % le réalisent plus de5 fois par jour), les habiller (7,9 %) par contre ils sont11,8 % à les aider à s'alimenter.Les infirmiers des cliniques, des CHU et des CHG sontamenés à pousser des lits ou des chariots (23,7 %, 22,7% et 22,9 %, respectivement, plus de 5 fois par jour).Les IDE des longs séjours le font très rarement (10,6 %).Les infirmiers des cliniques déclarent plus souventparticiper aux tâches physiquement pénibles. Les IDEdes CHS contribuent plus rarement à des tâches impli-quant des efforts physiques auprès des patients Lesoulèvement de patients, sans aide mécanique, estune tâche des IDE des CHU et des cliniques qui sont31,9 % et 31,2 %, respectivement, à déclarer le faireplus de 5 fois par jour, versus 2,4 % pour ceux des CHS(p<0,001). L'aide à la marche de patients concerne lesIDE des longs séjours qui sont 21,4 % à déclarer lefaire plus de 5 fois par jour, versus 7,3 % pour ceuxdes CHS (p<0,001). D'une manière générale, sans préciser s'il s'agit d'une

fatigue physique, psychique ou les deux, plus de lamoitié des soignants, sauf les cadres supérieurs, sesentent souvent ou toujours fatigués. Les chiffresles plus élevés se retrouvent chez les IDE (59,7 %)puis les AS et les infirmiers spécialisés (52,8 % et 52,7% respectivement ; p<0,001). Parmi les cadres, onnote également une fatigue fréquente (50,8 % pourles cadres de proximité et 41,8 % pour les cadressupérieurs).

Les infirmiers sont 32,4 % à se dire souvent outoujours épuisés physiquement. Ils le déclarent moinsque les AS (37,9 %) et bien plus que les infirmiersspécialisés (24,3 %) et que les cadres de proximité(22,7 % ; p<0,001). Les IDE sont 54,9 % à déclarersouffrir de troubles musculo-squelettiques (TMS);31,5 % souffrent sans être suivis et 23,4 % sontsuivis par un médecin. Ces chiffres sont voisins chezles infirmiers spécialisés (61,1 %), plus élevés chezles AS et les cadres, plus âgés, (60,3 % et 61,1 %respectivement ; p<0,001).Les infirmiers déclarent plus d'épuisement émotion-nel (29,1 % souvent ou toujours) puis les AS (26 %),les cadres de proximité (23,9 %) et les cadres supé-rieurs (20,9 %) les infirmiers spécialisés (20 %). Moinsde 5,2 % de l'ensemble de l'échantillon ne décla-rent jamais d'épuisement émotionnel et 20,8 % le

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déclarent rarement. Les infirmiers spécialisés sont 32,2% à n'être jamais ou rarement épuisés émotionnelle-ment. On constate que de 10 % des soignants de tousles grades ont un suivi médical pour troubles de lasanté mentale et autour de 15 % souffrent sans êtresuivis. Les soignants qui souffrent le plus, qu'ils soientou non suivis, sont les cadres (29,5 %), les AS et IDE(26,8 % et 26,7 % respectivement), les cadres supérieurs25,2 % et les infirmiers spécialisés 22,3 % (p<0,02).

Influence des situations décrites sur le souhait dequitter sa profession

Les infirmiers déclarent quelques fois par mois, parsemaine ou chaque jour l’envie de quitter définiti-vement leur profession pour 15,9 % d’entre eux.C’est le cas de 16,4 % des IDE spécialisés, de 14,5 %des AS et de 17 % des cadres de proximité et supé-rieurs (p<0,001). L’envie de quitter leur professiondéfinitivement quelques fois par mois, par semaineou chaque jour est appelé «souvent» dans les analy-ses qui vont suivre.

Les infirmiers travaillant à l’AP-HP sont 16,1 % à décla-rer l’envie de quitter leur profession définitivement: quelques fois par mois, par semaine ou chaque jour.C’est le cas de 16,3 % des IDE des CHU autres, de 15% de ceux des CHG, de 16 % des IDE des cliniques, 17,8% des infirmiers travaillant en établissements privésnon lucratifs et de 17,1 % de ceux travaillant en CHS.Par contre les IDE ayant un poste en long séjour (hôpi-taux locaux et maisons de retraite) ne sont que 11,1% à déclarer une intention fréquente de quitter leurprofession définitivement (p<0,001).

On constate deux fois plus de volonté de quitterdéfinitivement sa profession chez les infirmiers dontla santé physique ou mentale est menacée ou déjàatteinte. Nous avons utilisé pour cette comparaisonles 3297 infirmiers du panel national et de l'extensionAP-HP.Parmi les 1874 infirmiers souvent ou toujours fatigués,20,4 % pensent souvent à quitter leur profession,alors qu'ils ne sont que 7,8 % à y penser parmi les1115 qui sont rarement fatigués et 10 % parmi les10137 qui se déclarent quelquefois fatigués (p<0,001).Parmi les 1021 infirmiers souvent ou toujours épui-sés physiquement, 24,2 % pensent souvent à quitterleur profession, alors qu'ils ne sont que 7,7 % à ypenser parmi les 609 qui sont jamais ou rarementépuisés physiquement et 14,2 % parmi les 1503 quidéclarent l'être quelques fois (p<0,001). Parmi les 496 infirmiers suivis pour TMS sans arrêt,19,6 % pensent souvent à quitter leur profession,22,1 % parmi les 226 qui se sont arrêtés pour cela et19,3 % parmi les 974 qui en souffraient sans êtresuivis médicalement,alors qu'ils ne sont que 12 % ày penser parmi les 1388 qui ne souffrent pas deTMS(p<0,001). Parmi les 921 IDE souvent ou toujours épuisésémotionnellement, 27,5 % pensent souvent à quit-ter leur profession, et 12,2 % parmi les 1480 IDE qui

sont quelques fois épuisés, alors qu'ils ne sont que10,1 % à y penser parmi les 726 qui ne sont jamais ourarement épuisés émotionnellement (p<0,001). Parmi les 276 IDE suivis pour troubles de la santémentale, 29,3% pensent souvent à quitter leur profes-sion, et 27,3 % parmi les 542 qui en souffrent sansêtre traités, alors qu'ils ne sont que 11,8 % à y penserparmi les 2209 qui ne souffrent pas de troubles de lasanté mentale (p<0,001). On constate aussi deux fois plus de volonté de quit-ter définitivement sa profession chez les infirmiersspécialisés dont la santé physique ou mentale estmenacée ou déjà atteinte. Nous avons utilisé pourcette comparaison les 392 infirmiers spécialisés dupanel national et de l'extension AP-HP.Parmi les 194 infirmiers spécialisés souvent ou toujoursfatigués, 23,7% pensent souvent à quitter leur profes-sion, alors qu'ils ne sont que 8,1 % à y penser parmiles 149 qui sont quelque fois fatigués (p<0,01). Parmiles 93 infirmiers spécialisés souvent ou toujours épui-sés physiquement, 33,3 % pensent souvent à quitterleur profession, alors qu'ils ne sont que 10,6 % à ypenser parmi les 113 qui ne sont jamais ou rarementépuisés physiquement et 12,3 % parmi les 163quelque fois épuisés (p<0,01). Parmi les 83 infirmiersspécialisés suivis pour TMS, 26,5 % pensent souventà quitter leur profession, alors qu'ils ne sont que 14,5% à y penser parmi les 173 qui ne souffrent pas deTMS et 14,1 % parmi les 99 qui en souffraient sansavoir vu de médecin (p<0,05). Parmi les 74 spécialisés souvent ou toujours épuisésémotionnellement, 29,7 % pensent souvent à quit-ter leur profession, alors qu'ils ne sont que 11,5 % ày penser parmi les 130 qui sont rarement ou jamaisépuisés émotionnellement et 15,9 % parmi les 164 quile sont quelques fois (p<0,001). Parmi les 36 infirmiers spécialisés suivis pour trou-bles de la santé mentale, 30,6 % pensent souvent àquitter leur profession, et 27,3 % parmi les 44 qui ensouffrent sans être traités, alors qu'ils ne sont que 13,7% à y penser parmi les 270 qui ne souffrent pas detroubles de la santé mentale (p<0,001).

On constate trois à cinq fois plus de volonté de quit-ter définitivement sa profession chez les IDE, en lienavec l'insatisfaction des divers éléments du postede travail. Parmi les 226 IDE très insatisfaits de leursperspectives professionnelles, 46 % pensent souventà quitter leur profession, alors qu'ils ne sont que 8,6% à y penser parmi les 1871 qui en sont satisfaits outrès satisfaits (p<0,001). Parmi les 194 IDE très insa-tisfaits de l’utilisation de leurs compétences, 37,6 %pensent souvent à quitter leur profession, alors qu'ilsne sont que 11,4 % à y penser parmi les 1997 qui ensont satisfaits ou très satisfaits (p<0,001). Parmi les 916IDE très insatisfaits du soutien psychologique autravail, 27,9 % pensent souvent à quitter leur profes-sion, alors qu'ils ne sont que 7,6 % à y penser parmiles 891 qui en sont satisfaits ou très satisfaits(p<0,001). Parmi les 347 IDE très insatisfaits de leurspossibilités de donner des soins adéquats, 26,2 %

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pensent souvent à quitter leur profession, et 11,4 %parmi les 1424 IDE qui en sont satisfaits ou très satis-faits, (p<0,001). Parmi les 369 IDE très insatisfaits deleurs conditions physiques de travail, 34,1 % pensentsouvent à quitter leur profession, et 10,2 % parmi les1373 qui en sont satisfaits ou très satisfaits (p<0,001).Enfin, parmi les 166 IDE très insatisfaits de leur posteen général, 41 % pensent souvent à quitter leurprofession, et 21,8 % parmi les 1365 IDE insatisfaitscontre 9,3 % parmi les 1582 qui en sont satisfaits outrès satisfaits (p<0,001).On constate, de même, trois à cinq fois plus devolonté de quitter définitivement sa profession chezles IDE, en lien avec l'insatisfaction des diverséléments du poste de travail.Parmi les 96 IDE spécialisé(e)s insatisfaits de leursperspectives professionnelles, 31,3 % pensent souventà quitter leur profession, alors qu'ils ne sont que 9,3% à y penser parmi les 246 qui en sont satisfaits outrès satisfaits (p<0,001). Parmi les 32 IDE spécialisé(e)strès insatisfaits de l’utilisation de leurs compéten-ces, 43,8 % pensent souvent à quitter leur profession,et 22,3 % parmi les 103 insatisfaits, alors qu'ils ne sontque 11,3 % à y penser parmi les 230 qui en sont satis-faits ou très satisfaits (p<0,001). Parmi les 76 IDEspécialisé(e)s très insatisfaits du soutien psycholo-gique au travail, 35,5 % pensent souvent à quitterleur profession, alors qu'ils ne sont que 8,8 % à ypenser parmi les 147 qui en sont satisfaits ou trèssatisfaits (p<0,001). Parmi les 133 IDE spécialisé(e)sinsatisfaits de leurs possibilités de donner des soinsadéquats, 16,5 % pensent souvent à quitter leurprofession, et 15,6 % parmi les 211 IDE spécialisé(e)squi en sont satisfaits ou très satisfaits, (p<0,001).Parmi les 123 IDE spécialisé(e)s insatisfaits de leursconditions physiques de travail, 20,3 % pensentsouvent à quitter leur profession, et 12 % parmi les216 qui en sont satisfaits ou très satisfaits(p<0,001).Enfin, parmi les 128 IDE spécialisé(e)s insa-tisfaits de leur poste en général, 27,3 % pensentsouvent à quitter leur profession, contre 8,7 % parmiles 228 qui en sont satisfaits ou très satisfaits(p<0,001).

Les IDE qui craignent de ne plus tenir moralementface aux patients sont 22,1 % à penser souvent àquitter leur profession contre 8,9 % de ceux qui nele craignent pas (p<0,001). De même, les IDE spécia-lisé(e)s qui craignent de ne plus tenir moralementface aux patients sont 26,2 % à penser souvent àquitter leur profession contre 11,6 % de ceux quine le craignent pas (p<0,001).Les IDE qui déclarent n’avoir que très peu ou pasbeaucoup la possibilité d'apprendre de nouvelleschoses par le travail sont 26,9 % à penser souvent àquitter leur profession contre 11,3 % de ceux quidéclarent pouvoir beaucoup apprendre (p<0,001).De même, les IDE spécialisé(e)s qui déclarent n’avoirque très peu ou pas beaucoup la possibilité d'ap-prendre de nouvelles choses par le travail sont 45,5% à penser souvent à quitter leur profession contre

13,5 % de ceux qui déclarent pouvoir beaucoupapprendre (p<0,001). Les IDE qui craignent d’êtremutés à un autre poste ou lieu de travail sont 18,7% à penser souvent à quitter leur profession contre14,6 % de ceux qui ne le craignent pas (p<0,01).

L'analyse simultanée des différents facteurs derisque pour l'envie de partir

L’analyse multivariée a pris en compte simultané-ment les 79 variables ayant montré leur importancedans les tableaux précédents. Grâce à la taille del’échantillon, nous pouvons faire apparaître, de façonsignificative, les facteurs les plus déterminants.

Les facteurs psychologiques sont au premier plan :les 226 IDE très insatisfaits de leurs perspectivesprofessionnelles ont quatre fois plus l'envie de quit-ter définitivement leur profession que les 1871 satis-faits ou très satisfaits (OR = 4,11). Les 1023 IDE insa-tisfaits ont près de deux fois plus cette envie queceux qui sont satisfaits de leurs perspectives profes-sionnelles (OR=1,91). Les 99 IDE qui témoignent nepas être fiers d’être soignants ont deux fois plus l'en-vie de quitter définitivement leur profession que les3027 qui en sont fiers (OR = 2,34). La crainte de deve-nir incapable de travailler est un autre facteur quimajore de 50 % l’envie de quitter définitivement saprofession (OR = 1,57 pour 836 IDE concernés).

Quatre autres facteurs majorent de 40 % l’envie dequitter définitivement sa profession. Une capacitémauvaise ou moyenne par rapport à la demandepsychologique du travail concerne 1393 IDE avec unodds ratio de 1,48. Les troubles de la santé mentaleconcernent 851 IDE avec un odds ratio de 1,42. La fati-gue, de manière générale, déclarée par 1874 IDE faitapparaître un OR de 1,42. Ne pas avoir de collègue,ou en avoir un seul, avec qui partager les soucis tanttechniques que psychologiques concernent 566 IDE.Pour eux, le OR est de 1,41 par rapport aux 2571 IDEqui ont au moins deux collègues.

Quatre facteurs majorent de 30 % l’envie des IDEde quitter définitivement leur profession. La craintede devenir moralement indisponible aux besoins despatients concerne 1743 IDE avec un odds ratio de1,39. Le manque de sentiment d’appartenance à leurinstitution, pour 550 IDE, détermine un odds ratio de1,32. Les 600 IDE qui déclarent des relations hostilesou tendues avec le cadre de proximité présententun OR de 1,32. Enfin, 1119 IDE déclarent ne pasressentir le respect auquel ils estiment avoir droit,au regard des efforts fournis et des résultats de leurtravail. Pour eux le OR est de 1,31 par rapport aux2010 IDE qui ressentent ce respect.

Trois facteurs concernant le manque de travaild’équipe majorent de plus de 20 % l’envie des IDEde quitter définitivement leur profession. Les 702IDE qui expriment avoir fréquemment ou trèsfréquemment des informations inadéquates de la

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part du médecin au sujet d’un patient ont un oddsratio de 1,29. Une forte insatisfaction du soutienpsychologique au travail, pour 916 IDE, détermine unodds ratio de 1,29. Les 1779 IDE qui affirment l'exis-tence de postes vacants dans leur service ont un oddsratio de 1,27. Les 149 IDE travaillant en hôpitauxlocaux ou en maisons de retraite ont moitié moinsenvie de quitter définitivement leur profession(OR=0,51).

L’importance des facteurs organisationnels etsociaux : on observe que les 339 IDE qui doiventtravailler plus de deux week-ends par mois annoncentbien plus une envie de quitter définitivement leurprofession (0R = 1,64).Les 491 IDE qui ont travaillé dans quatre établisse-ments ou plus au cours de leur carrière souhaitentnettement plus abandonner leur profession(OR=1,41).Deux facteurs majorent de 40 % l’envie des IDE dequitter définitivement leur profession. Les 446 IDE quiont trois enfants ou plus peuvent faire valoir leurdroits à la retraite proportionnelle après 15 ans d’an-cienneté dans le public. Ceci peut jouer un rôle dansleur augmentation du souhait de partir (OR = 1,39).Mais ceci est à mettre en parallèle avec l’absence desolution de garde d’enfants, qui concerne 351 IDE, etdétermine un odds ratio de 1,41.

L'analyse simultanée des différents facteurs derisque pour les arrêts de travail

Les facteurs de santé sont au premier plan . Unecapacité de travail mauvaise ou moyenne par rapportaux exigences physiques du poste est liée à deux foisplus de nécessité de s’arrêter plus de cinq jours(OR=2,10 pour 1029 IDE) .Une santé perçue comme mauvaise ou juste correcteconcerne 938 IDE avec un odds ratio de 1,68. Lestroubles musculo-squelettiques concernent 1723 IDEavec 25 % de majoration de la prise d’arrêts de plusde 5 jours dans l’année (OR = 1,25). Le risque infec-tieux concerne tous les soignants au lit du malade,même si la contamination est exceptionnelle. Lerisque inverse de contaminer des patients immuno-déprimés pourrait aussi interférer. Cette perceptiondu risque se traduit par un odds ratio de 1,35.

Les IDE d’Ile de France (1241) sont deux fois moinsà déclarer des arrêts de plus de cinq jours que ceuxdes autres régions. Les 627 IDE travaillant en CHU,hors AP-HP, sont nettement plus à déclarer des arrêtsplus de cinq jours que les 1124 IDE de l’AP-HP(OR=1,33). Parmi l’ensemble des IDE, les 1389 quiconsidèrent que leur salaire n’est pas satisfaisant parrapport à leur besoins financiers sont plus à déclarerdes arrêts plus de cinq jours que les 701 IDE satis-faits (OR=1,22). Les 650 IDE ayant un seul enfantdéclarent deux fois plus des arrêts plus de cinq joursque les 921 sans enfant (OR = 2,43). Ceux ayant deuxenfants ou trois enfants et plus s’arrêtent près d’unefois et demie plus (OR = 1,43 et 1,41 respectivement).

Les 1305 IDE n’ayant pas bénéficié de formationcontinue dans l’année sont 30 % de plus à déclarerdes arrêts plus de cinq jours (OR=1,30).

En revanche, à conditions de vie et de travail égales,les IDE plus âgées s’arrêtent moins que les plusjeunes. Pour les 1441 IDE de 30 à 44 ans le odds ratioest de 0,63 par rapport aux 867 IDE de moins de 30ans. Il est encore plus bas (0,49) pour les 824 IDE de45 ans et plus.

Les IDE affirmant l'existence de postes vacants dansleur service sont 30 % de plus à penser à quitterleur établissement (OR = 1,35). Les aspects de soutienpsychologique ont aussi une influence importante(OR = 1,56 pour les 916 IDE qui ne se déclarent trèsinsatisfaits du soutien psychologique par rapport aux881 qui se disent satisfaits). De même la crainte dedevenir moralement indisponible est associée à unodds ratio de 1,30 pour les 1743 IDE concernés.Les aspects liés à la surcharge de travail sont égale-ment déterminants. Ainsi les 1212 IDE déclarantmanquer de temps pour la réalisation de leurs tâchessouhaitent significativement plus quitter leur établis-sement que les 1889 IDE qui ne déclarent pasmanquer de temps (OR = 1,31).

L'analyse simultanée des différents facteurs derisque pour l'envie de changer d'établissement

L'inquiétude sur la qualité des soins est liée à uneaugmentation de 30% de l'envie de changer d'éta-blissement : on relève un odds ratio de 1,30 pourles 702 IDE qui déclarent avoir fréquemment desinformations inadéquates d'un médecin sur unpatient par rapport aux 2362 qui se plaignent pas decette difficulté ou seulement parfois ; on constateaussi un odds ratio de 1,34 pour les 381 IDE qui décla-rent avoir fréquemment ou très fréquemment desincertitudes sur le fonctionnement d'un équipementpar rapport aux 2548 qui n'ont pas ce type d'in-quiétude ou seulement parfois.

La reconnaissance de la qualité du travail fait parses supérieurs est un facteur de renforcement posi-tif important. Les soignants qui ne se sentent pasreconnus par leur encadrement ont nettement plusenvie de changer d'établissement. Les odds ratiossont de 1,31 pour les 1119 infirmiers qui déclarent nepas recevoir le respect mérité au vu des efforts, de1,60 pour les 600 IDE qui considèrent avoir des rela-tions hostiles ou tendues avec leur surveillante, etde 1,25 pour les 833 infirmiers qui déclarent que leurresponsable n'est que moyennement conscient dela valeur de leur travail et de ses résultats.Les perspectives professionnelles font partie de l'at-tractivité d'un établissement. Les IDE qui n'ont pasd'opportunités de promotion ou de progrès dansun établissement pensent plus à le quitter (OR =1,71 pour les 226 IDE très insatisfaits des perspecti-ves professionnelles et OR = 1,55 pour les 1022 IDEinsatisfaits).

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Lorsque les IDE considèrent être épuisés émotion-nellement, ils sont 30 % de plus à désirer changerd'établissement (OR = 1,33 pour les 921 IDE concer-nés). Le fait de travailler en clinique semble cumulerun certain nombre de difficultés puisque les 162 IDEy travaillant sont 50 % de plus à souhaiter changerd'établissement, par rapport aux 1124 IDE de l'AP-HP(OR = 1,52). Les autres établissements ne diffèrent passignificativement de l'AP-HP.D’autre part, nous constatons presque deux foismoins l'envie de quitter leur établissement parmiles infirmier(e)s de province que parmi ceux de l'AP-HP et encore moins en Poitou-Charentes (OR = 0,54).Les conditions d'environnement (familial, logement,transport…) expliquent pour une part cette diffé-rence. Les 491 IDE ayant souvent changé d'établis-sement restent les plus nombreux à vouloir le faire(OR = 1,37).

Les infirmiers les plus âgés souhaitent le moins chan-ger d'établissement, après avoir organisé leur viepersonnelle en conséquence, et du fait du glisse-ment de salaire induit par l'ancienneté (OR =0,70pour les 1441 IDE de 30-44 ans et OR = 0,35 pour les824 de 45 ans et plus par rapport aux 867 de moinsde 30 ans. L'absence de solution de garde d'enfantsfait rechercher une situation professionnelle pluséquilibrée dans un autre établissement (OR=1,69pour les 351 IDE concernés).

Les difficultés liées aux horaires de travail ont aussiun rôle important dans l'envie de changer d'éta-blissement, lorsqu'il n'est pas possible d'obtenir unhoraire compatible avec sa vie familiale (majorationde 30 %) ou son bien-être (majoration de 50 %) dansl'établissement où l'on travaille. On constate, aprèsprise en compte simultanée des autres facteurs, queles odds ratios sont 1,31 pour les 862 IDE qui décla-rent que leurs horaires interfèrent "moyennement"sur leur vie privée et 1,28 pour les 921 qui déclarentque leurs horaires interfèrent "tout à fait". On relèveun odds ratio de 1,50 pour les 1003 IDE insatisfaits deleurs horaires pour leur bien être par rapport aux2101 qui en sont satisfaits. Les 390 infirmier(e)s quisouhaitent absolument changer d'horaire sont déter-minés à partir (OR = 1,75, toutes choses égalesd'ailleurs, selon la régression logistique)

Nous avons pu constater, sur ce panel représentatifde tous les modes d'exercice infirmier en France,l'importance de la pénibilité psychologique etphysique du travail des infirmiers. Nous avons aussiconstaté le lien entre ces deux aspects. Les difficul-tés relationnelles dans le travail sont fortes du fait dela difficulté à constituer des collectifs de travailsoudés. L'intensification du travail et la flexibilitédes postes ont réduit les temps d'échanges aussi bienavec les malades qu'avec les collègues. La réductiondes temps de transmission entre équipes successivesaccentue l'incertitude, la crainte des erreurs et lemanque d'écoute et de soutien.

A contrario, les soignants qui déclarent le moins cesdifficultés sont en meilleure santé physique et morale.Ils déclarent trois à quatre fois moins l'envie de quit-ter leur profession. La fierté du métier n'est pas enta-mée. En revanche, le décalage rencontré par certainsinfirmiers entre leur formation, leur éthique et lespossibilités de mise en œuvre de ces acquis est lié àun score de burnout particulièrement élevé.

Dans notre échantillon français, la fréquence desproblèmes de santé déclarés, mais non soignés (saufpeut-être par automédication) doit interpeller. Dansle même sens la faible pratique sportive des IDE etleur tabagisme montrent que leur rôle d'éducatricesde santé peut être plus souhaité que réel.L'amélioration de l'équilibre vie de travail permettantde réduire le stress et de mieux se prendre en charge,et la constitution de collectifs de travail élaborant desstratégies d'éducation des patients seraient certai-nement rentable pour le pays. En effet, la densifica-tion des soins à l'hôpital, génératrice de fatigue, decrainte d'erreurs et de multiplication des procéduresmédico-judiciaires, de frustration quant aux insuffi-sances relationnelles, n'est pas uniquement remise encause pour son effet délétère sur la santé des profes-sionnels hospitaliers.

De plus, l'accréditation recommande très vigoureu-sement l'éducation du malade. Le manuel d'accrédi-tation, 1999, précise des référentiels sur ce sujet :droits et information du patient (DIP-4) et organisa-tion de la prise en charge des patients (OPC-5). Ainsile DIP-4b stipule: « Les professionnels informent lepatient ou la (les) personne (s) qu'il a désignée (s) surson état de santé et sur les soins qui lui sont propo-sés ; ils facilitent la demande d'information dupatient». LOPGSb précise : « Les douleurs aiguës ouchroniques et la souffrance psychique sont recher-chées, prévenues et prises en charge ». LOPC-5d stipule: « Le patient bénéficie des actions d'éducation concer-nant sa maladie et son traitement » et l'OPC-Se étend« ces actions d'éducation à l'éducation pour la santécorrespondant à ses besoins ».Le principe de non-discrimination des publics, donts'honore l'hospitalisation française, et les besoins dediscriminations positives, pour réduire les inégalitésde santé, nécessitent du temps. Les équipes de soinsdoivent mobiliser individus et groupes pour préserveret entretenir leur capital santé. Les trente-huit objec-tifs de l'OMS Europe cherchent à réduire les inégali-tés de chances. Aussi, le potentiel de rattrapage, pourles plus vulnérables, à l'occasion de l'hospitalisation,ne devrait plus être une opportunité perdue. La placede plus en plus importante des pathologies chro-niques nécessite une participation active du patientà la prise en charge. L'observance des traitements etl'efficacité des thérapeutiques dépendent de la qualitéde la relation entre le patient et l'équipe soignante,de son information, de son état psychologique, de laprise en considération de ses attentes et du bénéficesubjectif qu'il ressent des soins.

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Les cadres

La qualité des relations humaines au sein de l'équipeet avec les malades est la garante de la qualité dessoins. L'augmentation des tâches administratives descadres et des soignants pour une traçabilité médico-légale et la réduction des temps de chevauchement,diminuent le temps pour l'échange pluridisciplinaireautour du malade. La réforme hospitalière, mettanten priorité l'objectif de rationalisation des soins et descompétences, a abouti à une distanciation entre caté-gories professionnelles dont le but est pourtant lemême : la qualité des soins.

L'équipe reproche au cadre de ne pas défendre l'ap-proche globale et l'éducation du malade. Les familleset les malades reprochent aux soignants aux méde-cins et aux cadres le manque d'information et d'as-sociation au processus diagnostic et thérapeutique.Les réactions de défense corporatistes font souffrir lessoignants. La gestion tendue des plannings entraîneune intégration difficile de la vie familiale et profes-sionnelle.

Afin de cerner les difficultés et les satisfactions profes-sionnelles des cadres l'enquête a pu interroger 480cadres. Il s'agit de 369 cadres de proximité (CP) et 111cadres supérieurs (CS). Les cadres de proximité serépartissent de la manière suivante : 118 à l'AP-HP,73 en CHU, 66 en CHG53 et CHS 18 en cliniques, 21en établissements privés non lucratifs, 20 en établis-sements de longs séjours y compris maisons deretraite. Les analyses par établissements ne porteront que surles cadres de proximité.

Une satisfaction globale plus forte que lesinfirmiers et une autonomie différente

Si l’on compare avec l’ensemble des pays européens,l’âge des cadres supérieurs et de proximité est nette-ment plus élevé en France et en Finlande 59,6 % et54 % ont 50 ans et plus alors qu'ils sont au plus 36% dans cette tranche d'âge dans les autres pays).Nous remarquons également que les cadres supé-rieurs français vivent plus souvent seuls (19,3 % contre12,9 % pour l'ensemble des pays européens). Lescadres supérieurs et de proximité français sont lesplus nombreux à vivre en famille monoparentale (CS12,3 % et CP 8,2 % contre CS 3,8 % et CP 6,3 % pourl'ensemble des pays européens). Cet état de faitimplique un certain nombre de difficultés d'organi-sation pour équilibrer vie professionnelle et viepersonnelle, si la prévisibilité des horaires, les condi-tions de logement et de garde d'enfant ne sont pasfacilitées.

La notion de « fierté du métier » est retrouvée defaçon constante. La fierté du métier est plus fortechez les cadres de proximité que pour les autressoignants et légèrement moindre pour les cadressupérieurs. Elle est plus importante dans les CHU,

les cliniques et les CHG que dans les établissementsprivés non lucratifs et les CHS. Comme d’autressoignants, plusieurs cadres ont tenu, dans les libresréponses, à affirmer l’attachement à leur profession,au sens de leur mission : « J’aime mon travail et j’aitoujours fait valoir la richesse de cette profession »(AP-HP, cadre femme) ; « Heureusement il y a la moti-vation, il faut veiller à ce qu’elle ne s’éteigne pas »(CHU, cadre, femme).

Ces réponses positives n’excluent toutefois pas uncertain nombre de critiques quant à leur positionintermédiaire dans la hiérarchie : « La situation detampon entre la direction, la DRH et l’équipe quicroit que les exigences émanent de notre bon vouloir,est une difficulté stressante à vivre et parfois à assu-mer, surtout dans la gestion d’une grosse équiped’environ 40 personnes » (CHG, cadre femme).

Les cadres sont obligés d’appliquer les grandes orien-tations stratégiques des établissements ou celles liéesaux politiques de santé et sont ainsi les premiers à enapercevoir les éventuelles contradictions. Par ailleurs,la montée du travail administratif est pointée parcertains d’entre eux qui ont alors l’impression que leurrôle est mal cerné. Une de leurs revendicationsdevient ainsi celle d’une mission clarifiée : « Repenserla fonction cadre de santé » (CHU , cadre, femme).

Les cadres indiquent souffrir d’un déficit de recon-naissance : « La non reconnaissance de la direction» (CHG, cadre, femme). « Plus de reconnaissance denotre travail et de nos diplômes » (AP-HP, cadre,femme). Ce problème de la reconnaissance, nécessairepour conforter la fierté du travail, est aggravé par l’at-titude plus exigeante de certains malades.

En ce qui concerne la satisfaction du poste, les cadressupérieurs constituent la catégorie la plus fréquem-ment satisfaite tandis que les cadres de proximité ontun niveau de satisfaction qui se rapproche plus decelui des infirmières. Une grande majorité de cadresconsidèrent comme relativement satisfaisant l’utili-sation de leurs compétences, le soutien psycholo-gique qui leur est apporté, les conditions physiquesdans lesquelles ils exercent leur activité, même si cesdonnées sont à nuancer en fonction du grade, dumode et du lieu d’exercice. En revanche, ils estimentpeu satisfaisant la possibilité de pouvoir donner ouorganiser des soins adéquats.

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Plus d'autonomie professionnelle et moins desoutien du collectif de travail.

Les cadres sont nombreux à devoir prendre beaucoupd’initiatives. Leur autonomie professionnelle estressentie différemment selon le type d’établissementet leur grade. Ainsi, les cadres de proximité déclarentplus fréquemment devoir prendre beaucoup d’ini-tiatives lorsqu’ils travaillent en CHU, en clinique ouen long séjour en comparaison avec ceux du privé nonlucratif ou à l’AP-HP. Les cadres ont la possibilité «d’avoir leur mot à dire » dans le type de tâches qu’onleur demande de réaliser même si certains indiquentqu’en CHS et à l’AP-HP, cette possibilité est plusréduite.

Nous constatons qu’une partie des cadres est amenéeà pratiquer des tâches au dessus de leur qualification.Ils sont donc nombreux à être préoccupés par lacrainte de faire, souvent ou toujours des erreurs.

La solidarité est une caractéristique forte du milieuhospitalier, considérée comme essentielle pour lacohérence des équipes et la qualité de la relationsoignant/soigné qu’elles peuvent développer. Cettesolidarité semble un peu mise à mal par l’évolutionrécente du milieu hospitalier et des méthodes demanagement. Les cadres de proximité sont ceux quiexpriment avoir le moins de soutien de la part deleurs collègues. Près du quart d'entre eux déclarentne recevoir que rarement ou jamais de soutien deleurs collègues. La moitié des cadres supérieurs décla-rent quant à eux recevoir souvent ou très souvent lesoutien ou les conseils de leurs collègues.

Même si le soutien des supérieurs est davantageressenti par les cadres, il n'en demeure pas moinsque ces derniers se plaignent de ne pas pouvoir faireavancer leur point de vue. Ils se disent très souventêtre dans une position inconfortable entre une direc-tion, dont ils ne partagent pas toujours les objectifs,et des soignants à qui ils doivent les faire accepter.

La situation des infirmier(e)s faisant fonction de cadresest encore plus délicate. Ainsi l'une d'elles considèrecomme étant le plus pénible dans son travail : « Les relations avec la direction de l’Hôpital, aucuneou peu de concertation. Peu de prise en considéra-tion des informations transmises. Pas de travail sur lespratiques professionnelles avec les différentes direc-tions. Le plus pénible est l’inadéquation entre lesvaleurs des soignants et les moyens qui sont donnés(humains, matériels, temps) : augmentation de lacharge administrative au détriment de la qualité dessoins : baisse de la qualité des soins, baisse de l’écouteet travail à la chaîne. Absence de communicationinter –équipes aggravée par les lourdeurs adminis-tratives… (Centralisation, marges de manœuvre limi-tées…). Il faudrait des réunions inter -équipes une foispar mois, un projet de service fait en commun, êtreau courant des modifications organisationnelles »(AP-HP,IDE, faisant fonction de cadre, femme).

On constate une relative satisfaction liée à la concer-tation et aux possibilités de travail en équipe pluri-disciplinaire. Les cadres sont satisfaits des possibilitésde concertation bien que les cadres de proximité etles infirmières regrettent l’insuffisance des « tempsde chevauchement ». La concertation peut porter sur les aspects organi-sationnels, techniques et psychologiques du travail.Les cadres ont, dans l’ensemble, plus d’opportunitésde discuter des questions professionnelles, plus dela moitié des cadres disent pouvoir le faire en détailcontre un tiers des infirmiers.

S’agissant des questions d’organisation des soins etdu fonctionnement du service, les cadres ont demeilleures opportunités (61,1% des CS peuvent lefaire en détail et 54,3 % des CP). Or comment gérer,animer un service sans ces discussions en équipe alorsqu'il serait nécessaire de pouvoir définir collective-ment cette organisation et suivre ensuite sa mise enoeuvre. Quant aux questions psychologiques, moins de lamoitié des cadres déclarent pouvoir se concerterdans le détail. Les relations avec les médecins sont plusfaciles pour les cadres supérieurs que pour les cadresde proximité : 59,6 % des CS déclarent des relationsamicales ou détendues avec les médecins contre 48,3% des CP.

Les cadres se plaignent d’un manque de temps dechevauchement pour les transmissions orales, qu'el-les concernent les patients, les équipements, lesorganisations du travail ou les relations au sein del’équipe, ou entre équipes successives. Nous pouvons penser que ce manque d’échange a unimpact sur les relations professionnelles entre cadreset équipes soignantes. En effet, les relations profes-sionnelles avec les cadres supérieurs sont souventdécrites comme tendues par les infirmiers (41,2 %)alors que, selon les mêmes, elles le seraient moins avecles cadres de proximité (16,8 %). La lecture des libresréponses des soignants à propos de leurs cadresconfirme cette image. Sur les 904 libres - réponsesconcernant les relations d'équipes que nous avonsanalysées, 361 exprimaient des difficultés avec l'en-cadrement. Les soignants attendent donc de leurcadre qu’il ou elle soit capable de comprendre lescontraintes spécifiques de leur travail et de recon-naître leur engagement personnel.

Les cadres travaillent le plus souvent en journée,type horaire administratif. Il existe donc une plusgrande régularité au niveau des horaires et demeilleures possibilités de vie sociale. De plus, ilstravaillent moins de deux week-ends par mois. Ilspeuvent mieux choisir leurs horaires et rythmes detravail que les infirmières. Ils sont moins sollicités queles soignants pour changer leurs horaires de travail.En revanche, ils sont plus nombreux et plus facilementamenés à devoir faire des heures supplémentairespour lesquelles, ils ne perçoivent ni indemnités nicompensations. Ils sont aussi plus des deux tiers àramener du travail à la maison.

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La pénibilité du travail et son impact sur la santéphysique et mentale des cadres

Les cadres ont répondu aux différentes questionsconcernant leur participation aux soins directs donnésaux patients. C’est ainsi qu’ils déclarent coucher etrepositionner les patients deux fois par jour au moins,les transférer ou les porter, les aider à marcher ou bienencore faire leur toilette. Ils disent également êtreamenés à pousser des lits, des chariots repas ou àlinge.

Il est intéressant de noter que les cadres effectuentdes tâches réputées pour ne jamais être accompliespar eux. Les cadres les plus sollicités sont ceux quitravaillent dans le privé non lucratif et les cliniques.Les efforts physiques sont considérés comme pertur-bants même si les cadres s’accordent à reconnaîtrequ’ils sont moins souvent épuisés que les infirmièreset aides soignants.

Les troubles de la santé mentale sont déclarés par 3,9% d’entre eux. Dans les libres réponses, ces troubless’expriment bien souvent à travers la notion de stress: « Difficultés de suivi, interruptions constantes, diffi-cultés de se concentrer et de faire un travail jusqu’aubout. J’ai aussi des crises de migraine qui perturbentle travail. Elles entraînent de forts maux de tête et unegrande fatigue. Il faut donc se forcer pour travaillercomme si de rien n’était. Elles durent plusieurs joursconsécutifs. Le stress peut aggraver la migraine »(AP-HP, cadre, femme).Même ceux qui ne ressentent pas de problèmes esti-ment nécessaire, du fait du métier exercé, d’entre-tenir de façon active leur santé pour tenir. Au total,de très nombreux cadres s’interrogent sur leur santéet leur capacité à tenir jusqu’à la retraite : « Notresanté est peu prise en compte, on s’arrête tropsouvent quand c’est trop tard » (CHS, cadre, femme).

Un peu moins de la moitié des cadres de proximitéestiment leur situation économique bonne ou trèsbonne tandis que les cadres supérieurs sont plus dela moitié à en être satisfaits. Cependant, le pour-centage de cadres de proximité satisfaits de leursrevenus diffère significativement selon l’établisse-ment et son implantation géographique. C’est à l’AP-HP que les cadres sont les plus nombreux à n’être pasdu tout ou peu satisfaits du rapport entre leur salaireet leurs besoins financiers. Ils sont, par exemple, 45% à connaître des difficultés de logement. En revan-che, la situation est plus favorable pour les cadres quitravaillent dans les CHG et les CHU.

Analyse de la prégnance de ces facteurs sur ledésir de quitter la profession.

Le désir de quitter définitivement la profession estexprimé bien plus souvent par les cadres lorsqu’ilssont ne sont pas satisfaits de leurs conditions detravail.

Trois fois plus de cadres de proximité souhaitentsouvent quitter leur profession lorsqu’ils ne sont passatisfaits de leurs perspectives professionnelles, del’utilisation de leurs compétences, du soutien psycho-logique ou de la qualité des soins. Nous retrouvonsla même tendance pour les cadres supérieurs mêmesi les effectifs sont moindres. La crainte de commet-tre des erreurs, le manque de temps pour parler auxpatients et la crainte de ne pas tenir psychologique-ment jouent également un rôle important dans ledésir de quitter la profession.

D’autre part, l’analyse multivariée précise le rôlespécifique de chaque facteur en montrant, aprèsprise en compte simultanée des autres facteurs, queles cadres qui sont insatisfaits de leurs perspectivesprofessionnelles ont trois fois plus envie d’aban-donner ; ceux qui ne trouvent pas de respect de leurssupérieurs sont 4,03 fois plus et ceux qui craignent dene plus tenir moralement, 5,28 fois plus

Mise en perspective des résultats concernantles cadres

La très grande majorité des cadres et cadres supérieursest fière d’être soignant. Il existe donc toujours unattachement très fort à la profession soignante chezles cadres de proximité et même, dans une moindremesure, chez les cadres supérieurs. C’est la proxi-mité du métier de soignant qui influence probable-ment sur la notion de fierté du métier de cadre. Ilapparaît que les contraintes administratives et cellesémanant de la DRH altèrent, quelque peu, cettenotion de fierté et plus particulièrement chez lescadres supérieurs.

La moitié seulement des cadres sont satisfaits de leurposte en général. Comme les soignants, ils viventplus les contradictions entre les contraintes, les choixorganisationnels et les difficultés quotidiennes dessoins, que les cadres supérieurs. Du moins, les cadress’autorisent davantage la possibilité de les exprimer.Néanmoins la situation n’est pas la même dans tousles types d’établissements. L’autonomie et la recon-naissance réelle sont plus fortes pour les cadres descliniques que pour ceux des très grandes institu-tions ou des hôpitaux locaux. Il semble que les cadresdes services de long et moyen séjour soient les moinssatisfaits de leur poste.

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La satisfaction du soutien psychologique estmeilleure pour les cadres. Ceci peut s’expliquer d’unepart par des besoins moins importants (du fait deleur ancienneté, expérience et de leur moindre expo-sition à la souffrance des patients), d’autre part,parce qu’une plus grande latitude dans la gestiondu temps offre quelques opportunités pour trouverdes interlocuteurs à l’écoute.

Le souci de la qualité des soins est très prégnantdans les préoccupations des cadres supérieurs, ilsrejoignent en cela les IDE qui le vivent. Le rôle descadres supérieurs dans la création des référentielsqualité pour l’accréditation leur donne les moyensde constater l’écart entre protocole et réalité. Lescadres de proximité se positionnent moins sur ceterrain, car ils sont plus dans le « faire » ou le « fairefaire ».

En institut de formation des cadres de santé, unmétier de manageur est appris, avec parfois undiscours de « table rase sur l’ancien métier », surtoutdans les années 85-95. Cet enseignement est méconnupar certains médecins qui restent sur les schémas desrôles et missions de « l’infirmière –surveillante ». Parailleurs, les missions de terrain (gestion administra-tive), dont les cadres de proximité ont la responsa-bilité, laissent peu de place à la mise en pratique desautres missions de management, plus proches dessoins, qui requièrent temps et recul. Enfin, la succes-sion rapide des réformes (réforme hospitalière, PMSI,accréditation, mise en place des 35 heures puis des32 h 30 de nuit, plan hôpital 2007) donne peu detemps pour évaluer les effets de ces changementset nécessite une grande énergie pour re-motiver leséquipes.

La satisfaction de l’utilisation des compétences estplus forte lorsque les cadres peuvent prendre desinitiatives liées aux soins, et les mener à bien, commec’est le cas en clinique et en CHS. La place particulièrede l’AP-HP, comme plate-forme médicale de pointeet de recherche recevant en dernier recours et enurgence des patients venant tant de l’hexagone qued’autres pays, impose aux cadres des contraintessupplémentaires qui alourdissent leur charge detravail. La pénurie de personnel soignant est nette-ment plus forte en Ile de France avec des départs àtoute période de l’année et la nécessité d’attendreles deux sorties annuelles de nouveaux diplômés. Larestructuration en cours à l’AP-HP entraîne uneinquiétude supplémentaire parmi les soignants queles cadres doivent gérer, sans avoir eux même de visi-bilité sur les conséquences de ces transformations.

Les procédures pour les commandes, travaux et autrestâches administratives sont, de l’avis général, pluslourdes et chronophages à l’AP-HP que dans les autresCHU, d’autant qu’elles sont régulièrement modifiéessans que les cadres en connaissent les raisons. Lesautres établissements n’échappant pas à cette

tendance. A l’inverse, dans les CHS, la référence à lapsychiatrie institutionnelle et l’importance donnée àla parole facilitent le travail d’équipe et la satisfac-tion générale, même si la situation est en train derégresser.Dans les cliniques la pyramide hiérarchique est moinsprésente. Les cadres bénéficient d’une autonomiequi semble être plus satisfaisante.

L’envie de quitter définitivement sa profession aumoins plusieurs fois par mois est nettement plusdéclarée par les cadres de proximité que les cadressupérieurs. La plus grande insatisfaction profes-sionnelle des cadres de proximité et leur plus jeuneâge, permettant plus facilement une reconversion,expliquent probablement cet écart. La grande différence de déclaration d’envie de partirentre cadres de proximité des CHS et clinique, oùelle est faible, et ceux des CHU et du privé non lucra-tif, où elle est la plus forte, trouve des explicationsvraisemblables dans les éléments déclarés concer-nant la satisfaction au travail. Certains facteurs inter-agissent.

Les cadres de proximité des établissements privésnon lucratifs sont les plus insatisfaits de leurs perspec-tives professionnelles, de leurs conditions physiquesde travail et surtout du soutien psychologique reçuau travail. Leur statut ou leur salaire, n’ayant pasune attractivité particulière dans ces établissements,peut être un facteur amplificateur. Les cadres deproximité des CHS et des cliniques, outre une plusgrande satisfaction du contenu du poste, un envi-ronnement plus attrayant, travaillent plus souventdans des zones géographiques où moins d’opportu-nités de reconversion se présentent.

Les cadres de proximité déclarent avoir nettementplus souvent leur mot à dire sur les tâches qui leurssont attribuées et sur « quand » ou « comment »les réaliser que les IDE et les IDE spécialisés. C’est undes facteurs d’attractivité de la profession cadre. Lescadres de psychiatrie, qui ont toujours valorisé laparole, déjà en tant qu’infirmiers, sont les plus déçusdès qu’ils en ont moins la possibilité.

Les cadres de proximité et les cadres supérieurs sontencore un tiers à craindre de faire des erreurs. Laresponsabilité de dossiers stratégiques, engageantles moyens futurs de leur service, aussi bien que laresponsabilité de gestion des ressources humaineset d’autres tâches de gestion quotidienne, dans uncontexte d’interruptions fréquentes liées à l’hypersollicitation par les différents acteurs du service,contribuent à ce stress. Par ailleurs, dans certainesstructures, les cadres de proximité réalisent des soins,tout en assumant leurs responsabilités managériales.

Les cadres bénéficient de formations régulières. Dufait de leur rôle, ils sont au cœur de l’information surles programmes de formation offerts et, pour eux,

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l’absence générée est moins problématique car ilsorganisent eux même le report de leurs tâches. Laformation est moins accessible aux AS qui n’ont pastoujours l’information, et dont le départ pose souventdes problèmes de remplacement insolubles.

Les cadres de proximité se disent plus isolés (enterme de soutien et aide des collègues), ils ont moinsde missions transversales que les cadres supérieurset sont plus impliqués dans les difficultés quoti-diennes du service. Ceci rejoint les résultats de l’étudede psychodynamique du travail menée à l’AP-HP(Molinier, 1999). Cette étude soulignait la plus grandesouffrance des cadres de proximité par rapport auxcadres supérieurs. Le travail d’équipe (soutien et aidedes collègues) reste toujours très fort parmi les infir-miers, même si un tiers se plaignent de son insuffi-sance.La possibilité d’utiliser leurs compétences est valori-sante, mais la nécessité de prendre beaucoup d’ini-tiatives pour faire face à un dysfonctionnement ouà un besoin fort non prévu, est vécue plus difficile-ment. C’est pourquoi il n’y a pas de corrélation entreles établissements où les cadres déclarent devoirprendre des initiatives et ceux où ils déclarent pouvoirutiliser leurs compétences.

Les cadres sont responsables de la qualité des soinsdans le service dont ils ont la charge. Ceux descliniques semblent les plus inquiets du risque d’er-reurs. La pénurie de personnel qualifié, soulevée parla fédération de l’hospitalisation privée, peut expli-quer la crainte des cadres de ces structures de glis-sements de tâches liés à cette pénurie. On retrouveun phénomène similaire dans les CHU, car à la pénu-rie, s’ajoute la lourdeur des pathologies et les proto-coles innovants mis en œuvre. Il faut noter que lestrois établissements de long séjour du panel AP-HPréduisent la proportion de cadres soulignant cettecrainte.

Les cadres de l’AP-HP et des CHS ont moins que lesautres la possibilité de s’exprimer sur le type de tâchesqu’on leur demande de réaliser, la manière et lemoment de les effectuer, que ceux des autres typesd’établissements. La période de restructuration queces établissements sont en train de vivre peut expli-quer cette différence. Ceci a été décrit avec la mêmeampleur par Allen (2001), en Grande Bretagne, àpropos des effets du « projet 2000 » mis en œuvre àpartir des années 1990. Ce projet était basé sur unobjectif de rationalisation des compétences profes-sionnelles et de qualité des soins et a abouti à unedistanciation croissante entre catégories profession-nelles. La technicisation des soins a conduit au replisur les compétences catégorielles au détriment dutravail d’équipe.

La situation critique des cadres des longs séjours etdes CHS, qui sont le plus amenés à dépasser leurscompétences, peut s’expliquer par le manque de

médecins de ces structures. Les maisons de retraiteet certains hôpitaux locaux n’ont pas de médecinssalariés et font appel aux médecins libéraux. Les CHSsont confrontés à un problème sévère de démogra-phie médicale.

Les comparaisons internationales et les difficultésspécifiques rencontrées par les cadres de proximitéfrançais conduisent à s’interroger sur le sens et lecontenu de la fonction de cadre. En France, lestravaux sur la sociologie des cadres, quel que soit lesecteur économique, ont souligné la particularité decette catégorie. Elle n’aurait pas d’équivalent aussitranché parmi nos voisins qui ne possèdent pas,comme nous, de groupe constitué et distinct situéentre les employés et les dirigeants. Il en résulteraitune division du travail plus forte entre exécution etgestion –vécue comme une coupure entre « gens deterrain » et « gens de dossiers »-, une plus grandedistance entre les niveaux hiérarchiques. Cette distance est signifiée par l’importance du statutet, de plus en plus, du diplôme.

Le cloisonnement entre les différentes formations(médecins, directeurs, cadres, IDE), renforcé par le faitque les études universitaires et théoriques paraissenttoujours supérieures aux formations pratiques etprofessionnalisées, conduit à une césure entre lesdifférents acteurs. Les alliances se nouent et sedénouent au fil des textes et des déterminants de lacarrière. L’organisation des services hospitaliersprolonge cette caractéristique en fixant une placebien déterminée à chaque catégorie. Les cadres, ycompris les cadres de proximité, sont poussés à êtredes gestionnaires avant que d’être des soignants.On constate alors une perte de sens de l’activité ducadre au sein du service qui se voit transformé en unecourroie de transmission, obligé d’assumer au quoti-dien des décisions qui le mettent parfois mal à l’aisepar rapport à son vécu antérieur de soignant. On constate aussi une perte de légitimité vis-à-vis deson équipe car ses compétences étant devenues plusgestionnaires que cliniques, il n’entretient plus lescompétences qui sont reconnues comme fonda-mentales par les soignants. Dans un cercle vicieux, ilse replie parfois sur ses outils gestionnaires et sestâches administratives.

Le cadre hospitalier doit coordonner les interven-tions d’un très grand nombre d’acteurs aux logiqueset aux langages différents (ingénieurs, architectes,services techniques, plateaux médico-techniques,gestionnaires financiers), chacun de ces acteurs ayantune hiérarchie propre.Le cloisonnement entre fonctions à l’hôpital a égale-ment pour conséquence de renforcer les stratégies dechaque « caste » ou catégorie pour conserver ouaccroître sa sphère d’influence. Les soignants enta-mant une carrière de cadre ont parfois été instru-mentalisés dans des jeux de pouvoirs qui les ontbloqués dans leurs espoirs de donner les moyens de

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valorisation des équipes qu’ils allaient encadrer Certains cadres et infirmiers expérimentés, parfoisaprès avoir suivi des études supérieures, ont eu lavolonté de constituer un savoir infirmier théorisé,afin de donner aux soignants une place distincte etcomplémentaire au savoir médical. Ce mouvement estmotivé par un besoin de transmettre et une volontéd’être reconnue. Mais il a parfois été en contradictionavec l’élaboration commune d’une mise en pratiqued’améliorations effectives en lien avec le suivi pluri-disciplinaire du malade. Toutefois la position subal-terne des soignants et le paternalisme de certainsmédecins, tout comme la difficulté même de l’actesoignant, ont rendu problématique l’articulationentre ce mouvement de théorisation et la pratique.

A l’hôpital, la prise d’autorité des directeurs, deformation administrative, par rapport aux médecinsa utilisé l’encadrement pour transmettre ses déci-sions. Le développement d’un système pyramidal aété rapide. La carrière étant décidée par la directionadministrative, le « couple chef de service-surveillante» a été désagrégé le plus souvent, avec une distan-ciation du cadre de l’équipe soignante. Les réunionsdes cadres avec le DSSI et le directeur étaient deve-nues cruciales. Dans une réaction forte, le plan hôpi-tal 2007 crée une nouvelle alliance directeurs – méde-cins et écarte les cadres des centres de décision.

La vocation et la fierté du métier qui concernent lescadres comme tous les soignants peut faire évoluerles relations cadres- équipes vers plus de proximité dessoins et d’expertise. Ce serait certainement plus satis-faisant pour tous, cadres, médecins, soignants etmalades qu’un cadre dont la mission serait d'être le« chef de gare » des redéploiements de soignantsdevant, eux, réaliser des gestes techniques à la chaîne,le malade devenant un être anonyme.

Les sages-femmes

La pénurie de sages femmes en France est devenueplus apparente avec les décrets d'octobre 1998 defermeture des petites maternités, qui prévoyaient unmeilleur encadrement de la périnatalité, pour unemeilleure sécurité des mères et enfants. Les décretsd'application ont décliné des quotas d'encadrementqu'il a été difficile de satisfaire. Le secteur privé a eules moyens de proposer une attractivité salariale eta connu moins de pénurie, dans certaines régions àenvironnement attrayant. Toutefois, dans d'autresstructures ou régions, la pénurie de sages femmes aété évidente par rapport aux quotas exigés.

La crainte des erreurs, dans des conditions de travaillimites, a entraîné une mise en question brusque dela poursuite de l'exercice professionnel de sagefemme. Les possibilités de procédures pénales, suiteà la loi du 2 mars 2003, ont augmenté l'inquiétudedes sages femmes et leur refus d'exercer dans des

conditions périlleuses. Les états généraux de la naissance (2003) ont souli-gné la pénurie de tous les professionnels de la péri-natalité (gynéco - obstétricien, anesthésistes, sagesfemmes, pédiatres). Au 31 décembre 2003 il y avaiten France 16 060 sages-femmes en activité (Conseilnational de l'ordre des sages femmes 2004). Leurâge moyen est de 40 ans. Il n’y a que 70 hommesparmi eux. Elles sont 8 580 à travailler dans le secteurpublic et 3319 à être salariées du privé. Il y a parailleurs 727 sages-femmes exerçant en PMI (centresde protection maternelle et infantiles territoriaux) et1 782 sages-femmes exerçant leur activité de façonlibérale. Le nombre de sages-femmes de moins de 65ans sans activité, mais restant inscrites à l'ordre, estde 137 (soit 8%).

L'enquête PRESST-NEXT, concernant des soignantsde tous grades, a permis de rassembler, sur des établis-sements publics et privés, de cinq régions contras-tées, un échantillon de 120 sages-femmes.

Un faible désir de quitter la profession mais unétat de santé préoccupant

Profession liée à un symbole fort, l'image de la sage-femme a été de tout temps estimée et respectée.C'est une profession médicale à compétence défi-nie qui a une structure ordinale et un droit de pres-cription. De ce fait, un nombre élevé de personnesayant déjà un diplôme de l'enseignement supérieurentreprennent ces études (18,6%). Pour 76,5% d'en-tre elles, l'entrée à l'école de sages femmes se faitaprès le baccalauréat ou un début d’études non vali-dées par un diplôme.

La sécurité d'emploi est forte, seules 3 % n'occu-pent pas un emploi permanent. Les sages-femmes denotre échantillon sont 56,8 % à travailler dans lesecteur public (CHU et CHG) et 43,1 % dans le secteurprivé (cliniques et établissements privés non lucratifs).Cette répartition est voisine de la répartition natio-nale.

« On arrive à une certaine plénitude de l'exerciceprofessionnel après quatre – cinq ans. On en apprendtout le temps, mais après, notre satisfaction entreen compétition avec la pénibilité et on commence àtraîner la patte » Sage femme Hôpital public« Je trouve qu'on acquiert une assurance profes-sionnelle à partir de quatre – cinq ans, mais celadépend du parcours professionnel choisi, on apprenddifféremment selon les institutions » Sage-femmehôpital publicOn constate que 67,3 % des sages-femmes de notreéchantillon ont une expérience supérieure à cinqans. Seules 20,6 % n'ont travaillé que dans une seuleinstitution. Cette maturité dans l'exercice assure lasolidité des réponses que nous avons recueillies.

On constate que parmi les sages-femmes de 45 anset plus, 12,5 % vivent seules et, parmi cette tranche

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d’âge, 25 % vivent seules avec enfants. Parmi lessages femmes de moins de 30 ans 81,8 % n’ont pasd’enfants sous le toit, alors que ce n’est le cas que de12,5 % de celles de 45 ans et plus. Parmi les sagesfemmes de 30-44 ans 60,1 % ont deux enfants etplus sous le toit et 50 % parmi celles de 45 ans et plus.Sur l’ensemble des 54 sages femmes concernées,24,1% déclarent ne pas avoir de solutions satisfai-santes pour les garder pendant leur travail. La grandemajorité (74 %) déclarent assurer seules l’ensembledes tâches ménagères.

Plus de la moitié (58,8 %) des sages femmes consi-dèrent que leur travail interfère vraiment et un quartun peu (21,5 %) sur leur vie personnelle. Près d’unquart (23,5 %) déclarent « les choses que je veuxfaire à la maison ne peuvent être réalisées en raisondes exigences de mon travail » et un tiers le déclarentun peu (34,3 %). Les plus jeunes déclarent beaucoupplus de difficultés à trouver un logement compatibleavec leur budget (60 % contre 26,1 % des plus de 45ans). Dans l’ensemble les sages femmes consacrentpeu de temps au sport et aux loisirs (36,6 % jamaispour le sport et 33,3 % pour les loisirs).

« Lorsque l’on prend de l’âge, on s’aperçoit que lefacteur travail temps est essentiel et que même sil’esprit continue, le corps à ses limites ; il faudraitpouvoir gérer le temps de travail en fonction de l’âgedes soignants. Les soignants devraient pouvoir,comme à EDF, prendre une retraite, pour celles quile désirent, en fonction de leur état de santé, surtoutles femmes qui multiplient les tâches (ménagères etprofessionnelles), bien méritée plus précocementque certains métiers moins stressants (car le facteurstress devient insupportable), même s’ils sont aussifatigants » (Clinique, SF)

Le manque de soutien psychologique au travail setraduit aussi bien dans la vie professionnelle queprivée. Comme nous l’explique l’une d’entre elles :« La demande d’aide psychologique des malades etde leur famille qui nous marge toute notre énergieavec en plus l’impossibilité d’évacuer toute cettecharge à la maison. La famille ne comprend pas etabsence totale de soutien sur le lieu de travail. Cetteénergie fait défaut pour notre propre famille. »(Clinique, SF)

L’âge n’est pas lié à la satisfaction des conditions detravail. Dans l’ensemble, c’est de l’utilisation de leurscompétences que les sages femmes sont le plus satis-faites (67,3%). Elles sont encore plus de la moitié àêtre satisfaites du poste en général (57,4 %) et desperspectives professionnelles (54,9 %).

Cependant certains aspects sont déclarés commeinsatisfaisants ou très insatisfaisants par la majoritédes sages-femmes : le soutien psychologique autravail par 67,7 % et les conditions physiques detravail par 55,8 %. Enfin, seulement 49,5 % sont

satisfaites ou très satisfaites « des possibilités dedonner les soins dont les mères et enfants ontbesoin »

L’une des difficultés est l’existence d’heures supplé-mentaires, 52 % des sages femmes sont amenées àen faire. De plus, 27,5 % déclarent que ces heures nesont ni payées ni compensées. La formation continueest difficile en période de pénurie d’effectif, les plusjeunes en pâtissent le plus (43,8 % des moins de 30ans n’ont bénéficié d’aucune formation durant les 12derniers mois versus 25% des 30 – 44 ans).

Plus de la moitié (58,9%) travaillent en horaires alter-nés avec des nuits. Seules 32,1% bénéficient d’unhoraire de jour du type horaire administratif. Parexemple, des sages femmes ont considéré commeétant le plus pénible : « Les gardes de 24h30 non stop. » (CHG SF)

« Un temps de relève reconnu et pas pris sur notretemps personnel et cela représente environ 50 heurespar an ce qui est énorme » (Clinique, SF)

« Je souhaiterai travailler jusqu’à ma retraite surtouten être capable physiquement. L’alternance jour /nuits’avère de plus en plus difficile avec l’âge le sommeilétant de plus en plus difficile à trouver. » (Clinique, SF)

On constate une augmentation avec l’âge du souhaitde quitter sa profession définitivement. Si l’onanalyse ces résultats en deux classes d’âge, la diffé-rence est très significative : 31,4 % des sages femmesde 35 ans et plus pensent souvent à quitter leurprofession et 10,4 % des plus jeunes ; p<0,01.78,8% nous indiquent qu’elles n’ont jamais ou rare-ment pensées à quitter définitivement la profession.Elles vont « Continuer à travailler en restant motivée.» (CHU) car « Heureusement, les joies de mon métieret la reconnaissance de certains patients suffisent àeffacer les mauvais côtés » (Clinique). « Mais peut-êtreen maternité avons-nous une place privilégiée quinous fait oublier nos conditions de travail? » (CHU)

Les sages femmes déclarent une fatigue et desproblèmes de santé fréquemment. On constate queleurs problèmes de santé différent peu de ceux del’ensemble des soignants interrogés dans le cadre del’étude PRESST. La fatigue générale est déclaréesouvent ou toujours par 58,8 % des sages femmesversus 56,2 % de l’ensemble. L’épuisement physiqueest déclaré souvent ou toujours par 30,7 % des sagesfemmes versus 32,7 % de l’ensemble. L’épuisementémotionnel est déclaré souvent ou toujours par 29 %des sages femmes versus 27,1 % de l’ensemble. Lestroubles de la santé mentale (dépression, burn out,anxiété, insomnie…) non traités sont déclarés par11 % des sages femmes et 9,2 % sont suivies par unmédecin versus 16,4 % et 10,1 % de l’ensemblerespectivement. Les troubles musculo-squelettiquesnon traités sont déclarés par 31 % des sages femmes

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et 14,2 % sont suivies par un médecin versus 31 % et25,6 % de l’ensemble respectivement.« Ce qui est le plus pénible c’est le manque de person-nel parce que la charge de travail est multipliée pardeux = stress et fatigue multiplié par 4 » (Clinique, SF)

Une grande insatisfaction concernant lesperspectives professionnelles, le manque de

soutien et la qualité des soins dispensés

L’insatisfaction des perspectives professionnelles estle facteur le plus lié à une envie de quitter définiti-vement la profession. Elle est déclarée quelques foispar mois, quelques fois par semaine, ou chaque jour( souvent ) 58,3 % parmi les très insatisfaites contre5,7 % parmi les satisfaites ou très satisfaites (p<0,001).

Les conditions physiques sont le second facteur parordre d’importance : 53,8 % pensent souvent à partirquand elles sont très insatisfaites versus 4,5 % quandelles sont satisfaites ou très satisfaites. Elles sontplus nombreuses à travailler en 12 heures, voire 24heures. Ainsi, elles sont 83,2% à déclarer être deboutsix heures durant et plus. D’autre part, elles sont 31,1% à déclarer devoir tenirdes postures inconfortables six fois par jours et plus,et 35,4% à devoir coucher ou repositionner despatients six par jour et plus.

Le troisième facteur est l’utilisation des compéten-ces (42,9 % pensent souvent à partir quand ellessont très insatisfaites versus 13,8 % quand elles sontsatisfaites ou très satisfaites (p<0,05).

Le manque de soutien de la part de la hiérarchie estmanifesté par les 50,9% de sages-femmes qui esti-ment que leur responsable n’apporte jamais ou rare-ment support et soutien, et qu’il n’est pas du tout oupeu conscient de la valeur de leur travail (19,3% descas). C’est pourquoi elles nous expliquent que « nossupérieurs hiérarchiques directs sont de plus en plusdominés par les supérieurs administratifs ».

L’insatisfaction du soutien psychologique reçu autravail multiple par trois l’envie quitter sa profes-sion 36,7 % versus 10,3 % parmi les sages femmessatisfaites ou très satisfaites (p<0,05). Cette influenceest aussi forte pour l’appréciation du poste en géné-rale (37,5 % quand elles sont très insatisfaites versus10 ,9 % quand elles sont satisfaites ou très satisfai-tes (p<0 ,05).

Quel que soit le type d’établissement d’exercicebeaucoup disent « n’avoir aucun soutien psycholo-gique » alors que la « demande affective des patientsest parfois trop importante. » (CHU).

« Bien sur que la profession est pénible et que leshoraires sont difficiles mais le plus déstabilisant estcette non reconnaissance de nos compétences. Noussommes noyés dans la masse des professions de santé.Quand allons nous être reconnues? Toutefois les

patientes nous estiment et nous valorisent elles aumoins. Merci à elles et peut-être à vous si vous avezdans votre mémoire une sage-femme qui a un jourpartagé quelques moment de votre vie. » (CHU)

L’insatisfaction constatée relève du manque de tempslié à l’accroissement de l’activité. Quelque soit letype d’établissement, toutes nous font part du « peude temps à consacrer aux patientes du fait du surcroîtde travail ». (Clinique) (CHU). Cet état de fait met àjour un sentiment de culpabilité et révèle un tour-ment quant à la qualité des soins qu’elles dispen-sent : «Ne pas pouvoir consacrer autant de temps àchaque patiente, j'ai l'impression d'en léser quelquesunes. » (CHU)« Il y a une altération de la qualité de présence auprèsdes couples et des enfants compte tenu des deman-des d’efficacité. » (CHG

La qualité du travail d’équipe reste un facteur parti-culièrement important dans la motivation pour pour-suivre sa profession. Les sages-femmes ont autantbesoin de s’entendre et de s’entraider entre ellesque d’être en harmonie et en cohérence avec lesautres intervenants du service. Mais le nombre depostes non permanents et intérimaires rendent lacréation de collectifs de travail soudés difficile. Ainsi,les sages-femmes qui déclarent avoir des relationsamicales avec leurs collègues sont 15,9% à penserquitter leur profession contre 42,9% de celles quiconsidèrent ses relations comme moyennes.La reconnaissance de la compétence par les collè-gues joue aussi un rôle majeur, mais elle doit pouvoiravoir le temps de se construire, ce qui est plus diffi-cile dans les très grosses structures où le personnel secroise. L’entraide est plus facile entre personnes seconnaissant bien. Celles qui déclarent que leurs collè-gues sont tout à fait prêtes à les aider sont 17,8% àpenser souvent à abandonner contre 53,8% de cellesqui déclarent que leurs collègues ne sont pas du toutou peu prêtes à les aider.

Ces résultats montrent indubitablement une situationde crise et une réelle souffrance des sages-femmes.S’ils permettent de mettre l’accent sur un très fortattachement à la profession, ils dévoilent un sens dumétier d’autant plus déçu que l’on n’arrive pas àfaire ce que l’on souhaite faire. C’est le relationnelqui fait supporter la pénibilité des horaires et desconditions de travail. Mais la place de la technique,avec la mise en place « d’usines à bébés » éloignéesdes domiciles des mères, est particulièrement mena-çante et démotivante.

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Des insatisfactions différentesselon le type de service ou destructure de soins.

Réanimation, Urgences, Blocs opératoires

La répartition par sexe montre un peu plus d’hom-mes (12,6% en réanimation, 18,1% aux urgences et19,1% en blocs opératoires, contre 10,0% pour lesautres services). Parmi les soignants de réanimationet d'urgences, on trouve plus d’un quart d’agentsâgés de moins de 30 ans (30,8 %, et 27,5% respecti-vement contre 18,7% dans les autres services). Ilssont plus de 30% à avoir moins de 5 ans d'anciennetédans les soins. Les soignants de réanimation et d'ur-gences sont plus nombreux à vivre seuls sans enfant.Ces caractéristiques sociodémographiques expli-quent pourquoi les soignants de la réanimation et lesurgences, parviennent à assumer un travail trèsprenant sur le plan physique, psychologique et cogni-tif (adaptation à des technologies complexes etévolutives). Mais sur la durée, la jeunesse relative dessoignants montre qu’il n’est sûrement pas aisé de «tenir » toute une carrière.

Fierté du métier, forte autonomie mais beaucoupde stress

Plus de 84% de l'ensemble de l'échantillon sont fiersde leur métier. Des perspectives professionnelles "satisfaisantes" ou " très satisfaisantes " sont déclaréespar plus de 60 % des soignants. Concernant leursavoir faire et leurs compétences, les soignants deréanimation et d'urgences sont un peu plus nomb-reux à considérer que leur utilisation est " satisfai-sante " ou " très satisfaisante " (69% et 70,8% contre58,2% au bloc et 62,5% dans les autres services).

Cependant, on retrouve les mêmes difficultés quecelles signalées par l'ensemble des soignants, mêmesi c’est à un degré légèrement moindre. Les conditionsphysiques de travail sont considérées comme " insa-tisfaisantes " ou " très insatisfaisantes " par 60,4% dessoignants des urgences et 52,6% de ceux des autresservices contre 46% de ceux de réanimation et 45,1%de ceux du bloc opératoire. La grande différenceentre les urgences d’une part et le bloc opératoire etla réanimation d’autre part tient à l’impossibilitépour les premières à pouvoir contrôler, qualitative-ment et quantitativement, le flux de patients admis: non seulement la charge de travail peut varier consi-dérablement, mais les patients des urgences ontsouvent des problèmes à la fois médicaux et sociaux,pas toujours vécus comme valorisants.

La satisfaction de pouvoir donner les soins adéquatsest considérée comme " insatisfaisante " ou " trèsinsatisfaisante " par 57% des soignants des urgences

et 51,4% de ceux des autres services contre 37,7 %des soignants(e)s de réanimation et 35,2% de ceuxdes blocs opératoires. Le soutien psychologique reçu au travail est considérécomme " insatisfaisant " ou " très insatisfaisant "par 65,2 % de ces soignants(e)s et 66,2 % de l'en-semble. Un indice cumulé de satisfaction concernantle travail, allant de 0 (faible) à 100 (forte), montrequ’elle est juste moyenne (54,3 +-17,3 en réanima-tion contre 51,0 +-17,8 dans les autres services). Ceciest préoccupant car ces soignants envisagent assezsouvent de quitter leur métier définitivement. Ilssont aussi nombreux à y penser parmi les soignantsde réanimation -urgences. Ils songent "très souvent",c’est à dire "tous les jours" ou "plusieurs fois parsemaine", à quitter leur profession (5,6% en réani-mation et 7,7%pour les autres services, mais cettedifférence n'est pas significative).L’autonomie est, par rapport à d’autres professions,plutôt forte. Aussi, la nécessité de prendre des initia-tives concerne plus de 90 % des soignants.L'autonomie quant à l'organisation du moment oùaccomplir leurs tâches et sur le rythme de travail estde même généralement forte, mais moins au blocopératoire et aux urgences. La moitié des soignantsde réanimation et d'urgences disent pouvoir beau-coup utiliser leur compétence et leur savoir-fairedans leur travail.

Le soutien des collègues est estimé sur une échelle de1 (pour jamais) à 5 (pour très souvent). Les scores 4et 5 peuvent être considérés " bons ". Ce score estatteint pour plus de la moitié de l’ensemble dessoignants. Les collègues des soignants sont en géné-ral prêts à les aider. Des scores satisfaisants (4 et 5)sont atteints pour plus de 68 % de l’ensemble dessoignants. C’est même le cas de 80,4% de ceux deréanimation et 85,1% de ceux des urgences. Parcontre, le soutien du responsable atteint ce bonniveau (score 4 ou 5) plus rarement.

L’évaluation porte aussi sur l’échange pour trans-mettre les informations sur les protocoles, les équi-pements, l’évolution du diagnostic ou de l’état médi-cal des patients et de leur état psychologique, ouencore pour métaboliser les réactions émotionnelles.Il est considéré par beaucoup comme insuffisant.Moins de la moitié des soignants disent pouvoir"discuter en détail" des questions professionnelles,et encore moins aux urgences (35,9%). La possibi-lité de recevoir l’avis des collègues sur le travail faitest considéré comme fréquent (niveau 4 et 5) pourun tiers de l’ensemble des soignants et rare ou trèsrare pour un autre tiers quelque soit le service. Dansce contexte, la crainte des erreurs est "souvent" ou"toujours" préoccupante pour 47% des soignantsde réanimation, 48,1% de ceux de bloc opératoire et41,8% de ceux des urgences contre 33,5% de ceuxdes autres services.

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Les questions psychologiques ne peuvent être discu-tées par plus de 25 % des soignants de réanima-tion, du bloc et des urgences contre moins de 20%des autres services. Or les soignants sont confrontésà une forte demande des patients comme à des diffi-cultés à bien prendre en charge les aspects psycho-logiques en conformité avec leur éthique et leurformation sur la "prise en charge globale du malade".On constate que plus de la moitié des soignants deces trois services répondent qu’ils n’ont pas la possi-bilité de discuter en groupe avec une personne spécia-lisée sur les aspects psychologiques alors qu'ils lesouhaiteraient (respectivement 55,2%, 54,8% et60%). Mais il faut souligner que 9,5% des soignantsde réanimation (surtout en pédiatrie) ont accès àdes structures de type " groupe de parole " de façonrégulière et 17,3% de ceux des autres services (surtouten cancérologie).

Une organisation parfois pesante et une lourdecharge physique de travail

La majorité des soignants interrogés travaillent 35heures par semaine ; les temps partiels sont très peunombreux. Des horaires contractuels plus élevés que37 heures 30 par semaine concernent surtout lescadres. Toutefois, 15 % à 22% des soignants décla-rent être dans ce cas. Seuls 37,2 % des soignantsdéclarent avoir des horaires réguliers. Les change-ments impromptus, pour les besoins du service sontmentionnés par les deux tiers des soignants et unpeu plus encore en réanimation au bloc opératoireet aux urgences Le travail durant deux week-ends par mois concernebeaucoup moins les soignants des blocs opératoires(84,2 % ne doivent pas le faire). En revanche, ceux deréanimation et d'urgences travaillent plus de deuxweek-ends par mois (17,9 % et 34,7 % respective-ment). Les soignants ont peu d'influence sur le choixde leurs horaires (moins de 13 %). On relève que 37,2% des soignants de réanimationet 35,8 % de ceux des urgences ne sont pas satisfaitsde leurs horaires pour leur bien être et 42,8% et41,6 % respectivement ne sont pas satisfaits de leurshoraires pour leur vie privée. « Le plus pénible est l’al-ternance poste de jour et poste de nuit très difficileà vivre. L’absence de reconnaissance de l’adminis-tration de la pénibilité de l’alternance jour/nuit »(réanimation, IDE femme). L’importance de la charge physique doit égalementêtre mentionnée. Si l’on détaille l’un des soins carac-téristiques, recoucher ou réinstaller des patients, lessoignants des urgences le font au moins 6 fois par jourpour 60,3 % d’entre eux, ceux des blocs opératoires43%, ceux de réanimation 23,2 %, et ceux des autresservices 28,4 %. Le travail principalement debout est resté une carac-téristique forte du travail soignant. En réanimationet aux urgences 84,2% et 85,6% des soignants respec-tivement déclarent travailler debout au moins 6heures par jour. Ceux travaillant en bloc opératoiredéclarent rester debout à cette fréquence pour 70,2%d'entre eux et ceux des autres services pour 67,9%.

Appréciation de la situation personnelle au regarddu travail

Le salaire n’est considéré comme "correct au vu desefforts fournis" que par 28% des soignants de réani-mation et 27,9 % de ceux des urgences. Ceux desautres services sont un peu plus nombreux 38,7% etceux du bloc 40,6 % à considérer leur salaire correctau vu des efforts fournis. La situation économique estconsidérée comme "bonne" ou "très bonne" par36,7 % des soignants du bloc opératoire contre moinsde 31% des autres. Plus de 40 % des soignants desdifférents services déclarent que leur salaire n’estpas du tout satisfaisant par rapport à leurs besoinsfinanciers, il n'y a pas de différence entre les services.Les difficultés à trouver un logement compatibleavec leur budget concernent 45,3 % des soignants deréanimation, dont le salaire n'a pas encore montéavec l'ancienneté (puisqu'ils sont plus jeunes enmoyenne) et de 33,1% à 38,8 % des autres. Lessoignantes sont plus de 60% à réaliser seules l’en-semble des tâches ménagères de leur foyer.

Les soignants de réanimation ne sont que 12,9% àpenser à quitter leur profession au moins quelquesfois par mois contre 15,4 % de l'ensemble de l'échan-tillon national.

Certains éléments du contenu du travail lui-même ontune forte influence sur l’envie fréquente de quitterla profession. La pénibilité physique est aussi impor-tante puisque 28,1% des soignants de réanimationqui sont très insatisfaits des conditions physiques detravail pensent souvent à quitter leur professioncontre 10,5% de ceux qui en sont satisfaits.

Ces résultats révèlent des situations de travail enmilieu de soins déjà mentionnées dans la littérature.Ils précisent des difficultés rencontrées par ces person-nels : pénibilité physique importante des tâches,mais aussi une charge mentale élevée, difficultésrelationnelles au sein des équipes de travail. Ils souli-gnent le poids des facteurs peu visibles, mais quiconcernent bien la réalité du travail au travers descoopérations qui ne sont pas toujours aisées, en parti-culier au travers des temps de chevauchement pourla transmission des informations entre les équipes, ausujet également de la reconnaissance des compé-tences et du savoir faire.

Hôpitaux locaux

L’hôpital local occupe, dans le système sanitaire fran-çais, une place paradoxale. Malgré le mouvementactuel de technicisation et de regroupement d’éta-blissements, l’offre de soins de proximité et le travailen partenariat apparaissent de plus en plus néces-saires. Elle permet de répondre à un certain nombrede défis : vieillissement de la population, maîtrisedes dépenses de santé, maintien de l’offre de soindans certains secteurs géographiques, etc.

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L’hôpital local concentre un certain nombre de diffi-cultés : faible prestige, clientèle essentiellementcomposée de personnes âgées à faible revenu, remiseen cause au nom de nouvelles normes de sécuritéou de qualité des petits établissements, part plusimportante qu’ailleurs des personnels faiblementqualifiés (aides-soignants et agents de service). Lemanque de moyens et de personnel, surtout dans lesunités où sont hospitalisées des personnes âgées,souvent perturbées psychologiquement, rend diffi-cile la mise en œuvre d’un véritable rôle propresoignant, ce qui est d’autant plus mal vécu que lemédical est peu développé et pourrait laisser la placeà d’autres préoccupations. Les aides soignants sesentent cantonnés dans un travail routinier et fatigantphysiquement, sans véritable reconnaissance.

Un travail soignant important mais peu valorisé

La faible présence des médecins et la nature despathologies traitées (maladies chroniques, liées auvieillissement, convalescence…) font que le travailmédical curatif est moins présent que l’accompa-gnement et la prise en charge globale de la personne.L’idéal du rôle propre soignant pourrait donc s’ydévelopper de façon tout à fait adaptée. Pourtant,les soignants des hôpitaux locaux sont, par rapportaux autres types d’établissements, ceux qui décla-rent moins devoir prendre "beaucoup" d’initiativesdans leur travail (28,7% contre 37,4% pour l’en-semble des établissements) ; avoir la possibilité d’ap-prendre de nouvelles choses dans leur travail (50%contre 68,4% pour l’ensemble des établissements). Ilssont moins nombreux, selon leurs réponses, à avoir"beaucoup" la possibilité d’utiliser leurs compéten-ces (24,3% contre 38,2% pour l’ensemble des établis-sements).Malgré cela, les soignants des hôpitaux locaux sontles plus nombreux à trouver que leur travail a beau-coup de sens (75,5% contre 70,5% pour l’ensembledes établissements) et se disent aussi motivé queles autres. « Le métier d’aide-soignante est riche en émotions,il m’apporte beaucoup » (AS femme).

Le désir de faire un métier que l’on sent utile et richeen rapports humains se heurte aux contraintes liéesà une charge de travail très élevée. Les soignantsdes hôpitaux locaux sont les plus nombreux à décla-rer ne "jamais" avoir le temps de parler aux patients(40% contre 28,3% pour l’ensemble de l’échantillon).Ils disent "souvent" ou "toujours" manquer de tempspour réaliser toutes les tâches (51,7% contre 39,5%pour l’ensemble de l’échantillon). La réalisation de "soins en série", de façon impersonnelle, est contes-tée par les soignants de tous les niveaux de compé-tence. 59,2% des répondants des hôpitaux locaux sedisent insatisfaits ou très insatisfaits de ne pouvoirdonner des soins adéquats, contre 49,7% dans l’en-semble de l’échantillon. « ourse contre la montre »(AS femme).

L’obligation d’effectuer les soins minimaux de base(lever des patients, toilettes, change des couches,aide à l’habillage au repas, etc.) à un grand nombrede résidents dans un temps réduit, donne à beaucoupl’impression de faire « un travail à la chaîne » quidéshumanise le malade (« on n’est pas dans uneusine qui produit des boites de conserve ! »).Aussi, les demandes en matière d'effectifs inter-viennent d’avantage pour permettre ces relationsque pour réduire la pénibilité physique. Le manquede temps conduit alors à écourter l’échange avec unpatient demandeur, ce qui génère frustration etculpabilité. La part relationnelle des soins semble «sacrifiée » devant l’obligation des soins d’hygièneou d’aide à l’alimentation. Ce sont des mots expri-mant une forte culpabilité qui sont employés, telsque « sacrifié », « volé » « au détriment »…

De tous les types d’établissement, les hôpitaux locauxsont ceux dans lesquels les soignants ont le moins lesentiment de pouvoir mettre en œuvre leurs compé-tences dans le travail. De plus, mis à part les établis-sements privés à but lucratif, les hôpitaux locauxsont aussi ceux où la part de personnel n’ayant reçuaucune journée de formation dans les 12 derniersmois est la plus élevée. Les cadres infirmiers se retro-uvent obligés de gérer la répartition d’une charge detravail élevée et donnent ainsi aux soignantes, notam-ment aux aides-soignantes, le sentiment d’être main-tenues dans un travail routinier. Pourtant, parmi lesinfirmières, notamment, s’exprime le désir de profes-sionnaliser la fonction de soignant afin qu’un vrai «rôle propre », adapté à ce qui est perçu du besoin despatients dans ces structures, puisse être mis en œuvre. Dans les hôpitaux locaux, la gestion standardiséedes besoins physiologiques de base occupe la plusgrande partie du temps, qui manque, du coup, pourdévelopper une autre approche. Certaines en font lereproche aux médecins (« Le monopole du pouvoirmédical empêche, dans mon institution de santé,l’ouverture aux médecines dites douces. Ces méde-cines auraient leur place en secteur d’hébergementet de fin de vie », cadre femme). Mais, c’est l’ab-sence de ces derniers qui est la plus déplorée. Dans les hôpitaux locaux, 44,3% des soignants seplaignent de l’absence fréquente, voire trèsfréquente, d’un médecin lors d’une urgence, contre25,3% pour l’ensemble de l’échantillon. De plus, lesmédecins « de passage » ne semblent pas toujourssuffisamment impliqués pour prendre en charge despoly-pathologies parfois complexes. Toujours dansces hôpitaux, 15,2% des soignants estiment avoirfréquemment ou très fréquemment des prescrip-tions inadéquates d’un médecin sur un patient, contre8,9% pour l’ensemble de l’échantillon. Comme leremarque une aide-soignante, « les médecins sebasent sur le moment présent et ne lisent jamais lestransmissions sur l’état de leurs patients le reste dela semaine. » Dès lors, c'est dans les hôpitaux locauxque l’on déclare le plus souvent que les relationssoignants/médecins sont hostiles ou tendues (28%

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contre 16,9% pour l’ensemble de l’échantillon).La difficulté du travail tient également à la nature despathologies qui y sont traitées. Les résidents, souventâgés, y présentent souvent des démences ou despoly-pathologies. Or les soignants se plaignent, etl’enquête quantitative le confirme, de ne pas avoirles moyens et les compétences des centres hospita-liers spécialisés en psychiatrie.

Une organisation bureaucratique et standardisée

L’hôpital local doit donc faire face à un certainnombre d’exigences avec des moyens plus modestesque d’autres structures. Cela est particulièrementnet concernant les nouvelles normes de qualité quivalorisent bien plus la technicité et la sécurité formelleque la proximité. Symbole de cette nouvelle orientation dans les poli-tiques de santé, l’accréditation fait l’objet denombreuses critiques et plaintes. D’autant que lesprocédures de « traçabilité » viennent se surajouteraux tâches antérieures sans modifications de celles-ci. Ces procédures semblent souvent peu appropriéesvoire mensongères aux soignants auprès desmalades. Pour beaucoup d’infirmières, à la question« qu’est-ce qui vous semble le plus pénible dans votretravail ? », la réponse « la part importante de tâchesadministratives qui ne me permet pas d’être prèsdes patients » (IDE femme) apparaît en premièreposition. Cette formulation met le plus souvent enassociation, comme ici dans une même phrase, oudans le thème placé juste après, l’impact négatif decet aspect sur la qualité des soins. Pourtant, ces tâches administratives sont une desrares opportunités de s’asseoir et de reposer son doset ses jambes. Mais l’insatisfaction du manque detemps auprès de patients dépendants et qui ont peude visites, prime sur la fatigue physique. Ainsi, lademande d’un secrétariat émerge parfois.

Le manque de personnel a souvent conduit les cadreset les directions à promouvoir le rendement et lapolyvalence. L’introduction d’un management repre-nant des concepts issus du monde industriel laisseperplexe. Souvent les soignants cherchent à démon-trer que le résultat en terme même de productivitéest négatif. En effet le soignant ne travaille pas avecdes objets. La « motivation » pour un investissementrelationnel conditionne l’efficacité des soins. Or, selonde nombreux soignants, certains modes de mana-gement conduisent à un retrait de l’investissement,pour ne pas trop souffrir de mal faire.« La polyvalence = le fait de changer de service

démotive le soignant et lui fait perdre de son inves-tissement » (IDE femme).

Ces évolutions peuvent alors entraîner une menacesur les collectifs de travail. Ainsi, les hôpitaux locauxsont, avec les maisons de retraite, parmi les diffé-rents types d’établissements ceux où les soignantsdéclarent le moins que les relations avec les collè-gues sont amicales et détendues. Or, l’entraide est,selon les soignants, l’une des richesses du travailauprès des malades.

Le travail physique lourd et routinier des aidessoignantes

Leurs plaintes les plus fréquentes concernent letravail physique. Manutentionner des maladesdépendants, faire des changes ou des toilettes à lachaîne, favorise un vécu douloureux avec peud’espoir d’améliorations. Dans de nombreux ques-tionnaires d’aides-soignantes on ne trouve qu’uneseule réponse à la question : « Qu’est-ce qui voussemble le plus pénible dans votre travail ? » Cetteréponse, laconique, est « Soulever les malades ». Laproposition qui suit cette plainte concerne l’effectifspécifique de cette catégorie de personnel qui a inté-riorisé la considération moindre qu’elle reçoit : « êtreplus de petit personnel dans les services pour unemeilleure qualité du travail » (ASH femme).

L’importance de la charge de travail se lit dans les chif-fres : les soignants des hôpitaux locaux sont deux foisplus nombreux que la moyenne de l’échantillon àlaver, habiller et nourrir les patients plus de dix fois parjour. Ils sont également 59,6% à prendre en charge plusde 15 patients contre 46,1% en moyenne. La crainted’un retentissement grave sur la santé est souventévoquée. Dans beaucoup de réponses, la fonctiond’aide-soignante en hôpital local est décrite commephysiquement usante, pouvant déboucher sur unarrêt anticipé d’activité. Espérer tenir et progresser est le principal moyend’échapper à la routine usante, mais les possibilités decarrière et de formation apparaissent trop limitéespar rapport à l’espoir d’une carrière par promotioninterne pour les moins qualifiés à l’embauche. Pourcertains ASH, l’hôpital local offre toutefois de réellesperspectives de carrière dans des petites villes où l’em-ploi est rare pour des femmes sans qualification initiale.Mais les difficultés physiques et psychologiques de cetravail sont comprises des le début de carrière. Plusieursaides-soignantes et ASH se sont plaintes d’être canton-nées par leurs cadres aux toilettes à la chaîne. Cettedévalorisation du travail de l’aide-soignante est parfoissymbolisée, dans certaines structures, par l’emploi depersonnel en contrat emploi-solidarité (CES) poureffectuer un travail similaire.

Pourtant, les aides-soignantes doivent souvent assu-rer des responsabilités dans les soins au-delà de leurcompétence théorique. Mais si cela est accepté voiredemandé par la hiérarchie, cela ne s’accompagnepas de plus de considération de celle-ci. Ce travaildifficile physiquement et psychologiquement estd’autant plus mal vécu que le métier de soignantne favorise pas un retrait vers la vie privée commemode alternatif d’épanouissement de soi. L’équilibreentre la vie de famille et vie de travail est souventmarqué par l’impact négatif du second sur le premier.Travailler dans un hôpital local, c’est le plus souventavoir peu de temps de trajet, et vivre dans un envi-ronnement rural où l’on espère un mode de vie avecdu temps pour la famille et les enfants. Mais lesnécessités de réaliser chaque jour les soins de base aux

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patients dépendants obligent à des modificationsdu planning des jours de travail vécues comme inces-santes.

Pour faire face à l’importante charge de travail et auxproblèmes d’effectifs posés par le passage aux 35heures, les hôpitaux locaux ont particulièrement eurecours au système des horaires coupés. Ils obligentles soignants à venir tôt le matin pour s’occuper dulever, des soins d’hygiène et du petit déjeuner des rési-dents. Puis, en milieu de journée, quand le travailest moins important, les soignants rentrent chez euxpour ne revenir que pour le repas du soir ou lecoucher. Les journées ont alors une grande amplitudehoraire entrecoupée d’un large temps libre souventpeu utilisable (les enfants sont à l’école, le conjointou les amis travaillent). Cette gestion du temps, enoutre, renforce le sentiment des aides-soignantes etagents de service d’être cantonnés aux activités lesplus mécaniques et répétitives, sans pouvoir profiterdes moments de moindre activité pour se consacrerau travail relationnel ou d’animation. Les hôpitauxlocaux sont ceux où les soignants déclarent le plusavoir des horaires coupés : 47,4% contre 15,3% pourl’ensemble de l’échantillon. Les difficultés éprouvées par les soignants dans leshôpitaux locaux concernent la plupart des établis-sements hospitaliers et ne sont pas nouvelles. Maiselles apparaissent accentuées dans les petites struc-tures. Si les hôpitaux locaux apparaissent proches,pour un certain nombre de problèmes, des maisonsde retraite et des cliniques privées à but lucratif (fortecharge de travail, nombre élevé de patients parsoignants, glissement des tâches, forte contraintes detemps), la situation y est pourtant vécue plus diffici-lement. Par rapport aux maisons de retraite, lespatients y sont souvent atteints de pathologies pluslourdes. Ils nécessitent une prise en charge médicaleet psychologique que les soignants n’ont pas toujoursl’impression de pouvoir apporter.

Maisons de retraite et établissements pourpersonnes handicapées

La dernière étude exhaustive réalisée par la DREES surles établissements médico-sociaux et sociaux d’hé-bergement de personnes âgées a été réalisée en1996. Elle fait état de 212 402 salariés. Parmi ceux-ci,140 587 sont des soignants non médicaux, dont 35 485salariés sont inclus dans la SAE.

On constate par rapport aux autres établissementsune féminisation encore plus marquées dans lesétablissements accueillant des personnes handica-pées et les maisons de retraite. En outre, le person-nel est nettement plus jeune dans le cadre des établis-sements pour personnes handicapées, ce qui expliquesans doute un nombre d'enfants moindre dans sonfoyer. En ce qui concerne la formation et la fonctionon remarque dans l'ensemble du secteur médico-social une prédominance marquée pour les forma-tions les moins qualifiantes (ASH, AS et AMP). Deplus, dans le cas des établissements pour personneshandicapées, plus de la moitié du personnel est repré-senté par des AS et surtout des AMP. Cependant onnote dans ces structures une plus forte proportiond'autres formations et fonctions (12,2%), essentiel-lement des éducateurs et des psychologues.

Les accompagnants des maisons de retraite sont,par rapport aux hôpitaux locaux et aux CHG, plusnombreux à déclarer devoir prendre "beaucoup"d’initiatives dans leur travail (40,3% contre 28,7% et34,8% respectivement). Par contre dans les établis-sements accueillant des personnes handicapées, lesaccompagnants sont nettement moins nombreux àavoir de l'autonomie professionnelle (23,7%). Maisles accompagnants des deux structures sont moinsnombreux que dans les autres établissements à avoirla possibilité d’apprendre (beaucoup ou jusqu'à uncertain point) de nouvelles choses dans leur travail(57,9 % et 51,1 % respectivement contre 68,4% pourl’ensemble des établissements).

Ils sont plus nombreux qu'en hôpital local, selon leursréponses, à avoir "beaucoup" la possibilité d’utili-ser leurs compétences (35,1% et 38,1% respective-ment contre 24,3% dans les hôpitaux locaux). Maisle personnel accompagnant des établissementsaccueillant des personnes handicapées est majori-tairement constitué d'aides médico- psychologiques(AMP) qui reçoivent une formation en cours d'emploi,tandis que dans les maisons de retraite on note unemajorité d'agents de services (ASH) qui sont nette-ment les moins qualifiés. En établissements pourhandicapés la proportion d'AMP (considérés commeaides-soignants est très importante (53,9% contre46,7% en hôpital local et 29,2% dans l'ensemble desétablissements. En maison de retraite la part d'agentsde services (ASH) est importante (37,4% contre 19,6%en hôpital local et 8,9% pour l’ensemble des établis-sements).

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Les Aides soignants (AS) sont la majorité (38,3%contre 46,7% en hôpital local et 29,2% pour l’en-semble des établissements). Cependant la formationcontinue est moins possible pour les soignants desmaisons de retraite : 62,3% n’est ont pas eu dans les12 derniers mois contre 51,1% de ceux des hôpitauxlocaux et 44,8% de l’ensemble

Les accompagnants des établissements pour handi-capés et des maisons de retraite sont un peu plusnombreux à trouver que leur travail n'a pas beaucoupde sens (8,8% et 8,7% respectivement contre 4,1%pour l’ensemble des établissements). Cependant, ilsse disent aussi motivé que les autres (55% dessoignants de toutes les structures se disent très moti-vés sans différence significative). Les soignants inter-rogés disent aimer leur métier mais souffrir de malle faire :« Les espoirs de guérison sont nuls, le sentimentd'utilité est donc problématique. Il est très difficileaffectivement, émotionnellement, de ne pas êtretouché par autant 'd'injustice'» (Educatrice, étbtspour pers. handicapées)

Le désir de faire un métier que l’on sent utile et richeen rapports humains se heurte aux contraintes liéesà une charge de travail très élevée. Les soignantsdes maisons de retraite sont les plus nombreux àdéclarer ne « presque jamais » ou « rarement » avoirle temps de parler aux patients (40,6% contre 40%en hôpital local et 28,3% pour l’ensemble de l’échan-tillon). Ils disent « souvent » ou « toujours » manquerde temps pour réaliser toutes les tâches (45,9% contre51,7% en hôpital local et 39,5% pour l’ensemble del’échantillon).

La réalisation de « soins en série », de façon imper-sonnelle, est contestée par les soignants de tous lesniveaux de compétence. 53,2% des répondants desmaisons de retraite se disent insatisfaits ou très insa-tisfaits de ne pouvoir donner des soins adéquats,contre 59,2% en hôpital local et 49,7% dans l’en-semble de l’échantillon.

Dans les structures de long séjour, le soignant se senten lien avec les patients et en devoir de rendre sessoins plus personnalisés. Or, l’obligation d’effectuerles soins minimaux de base (lever des patients, toilet-tes, change des couches, aide à l’habillage au repas,etc.) à un grand nombre de résidents dans un tempsréduit, donne à beaucoup l’impression de faire « untravail à la chaîne » qui déshumanise le malade.Aussi, les demandes en matière d’effectifs inter-viennent d’avantage pour permettre ces relationsque pour réduire la pénibilité physique : «Le manque de personnel entraîne un travail rapideet pas forcément efficace. Un manque de communi-cation entre les soignants et les patients. S'il y avaitplus de personnel on aurait pas besoin de courir dansles couloirs et il y aurait moins de stress.» (AS)

De tous les types d’établissement, les maisons deretraite sont ceux dans lesquels les soignants ont lemoins le sentiment de pouvoir mettre en œuvreleurs compétences dans le travail. De plus, mis à partles établissements privés à but lucratif, les hôpitauxlocaux et maisons de retraite sont aussi ceux où la partde personnel n’ayant reçu aucune journée de forma-tion dans les 12 derniers mois est la plus élevée.

L’absence de médecin sur place, en dehors des visites,est plus une source de contrainte et de difficultéspour les soignants qu’une opportunité d’autonomie.Dans les maisons de retraite, 30,5%des soignantsse plaignent de l’absence fréquente, voire trèsfréquente, d’un médecin lors d’une urgence, contre44,3% en hôpital local et 25,3% pour l’ensemble del’échantillon. La confrontation aux problèmes sociauxdifficiles est moins fréquente en maison de retraitequ’en hôpital local (27,3% contre 41,0% en hôpitallocal et 50,2% dans l’ensemble de l’échantillon)

La difficulté à bien faire son travail de soignant semanifeste par un certain nombre de dysfonctionne-ments, bien perçus par les soignants, mais faceauxquels ils se sentent impuissants. Les soignantsdes maisons de retraite sont deux fois plus nombreuxque la moyenne de l’échantillon à laver, habiller etnourrir les patients plus de dix fois par jour. Ils sontégalement 59,6% à prendre en charge plus de 15patients contre 46,1% en moyenne.«Le plus pénible à supporter est le manque de travailen partenariat avec tous les membres de l'équipe,ainsi que les rivalités et le système très hiérarchisé misen place. Un travail qui réunisse les différents inter-venants qui gravitent dans l'éducation des enfantshandicapés plutôt qu'un travail qui divise et quiengendre de ce fait des incompréhension, des jalou-sies et une perte d'énergie considérable » (éduca-trice d'établissement pour handicapés)L’équilibre entre la vie de famille et vie de travail estsouvent marqué par l’impact négatif du second surle premier. Travailler dans une maison de retraite,c’est le plus souvent avoir peu de temps de trajetmais les nécessités de réaliser chaque jour les soins debase aux patients dépendants obligent à des modi-fications vécues comme incessantes :«Partir en vacances quand on veut c'est une autrehistoire. C'est plutôt quand on peut. Travailler leweek-end dur pour la famille qui «grince des dents»,si ce n'est qu'un week-end sur trois.» Pour faire face à l’importante charge de travail et auxproblèmes d’effectifs les maisons de retraite ontparticulièrement eu recours au système des horairescoupés. Cette gestion du temps, en outre, renforcele sentiment des aides-soignantes et agents de serviced’être cantonnés aux activités les plus mécaniques etrépétitives, sans pouvoir profiter des moments demoindre activité pour se consacrer au travail rela-tionnel ou d’animation.

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Une base de données attenduepar la Commission Européenne

Le contrat passé avec la Commission Européenne,en 2002, stipulait qu'un colloque national diffusantles résultats «devait avoir pour objectif :

• l'identification des causes de départ préma-turé des personnels paramédicaux du travailsoignant ;

• d'encourager des interventions ciblées pouréviter les départs prématurés ;

• de démontrer l'inter relation des politiquespubliques et des abandons prématurés de laprofession ;

• la définition des conditions associées à unvieillissement normal dans le travailsoignant ;

• la proposition de mesures de promotion dela santé au travail afin de maintenir la capa-cité de travail parmi les professions paramédicales dans chaque pays ;

• de promouvoir de nouvelles recherches surcet abandon prématuré et le maintien de lacapacité de travail.»

Une base de données attenduepar les acteurs de terrain

Les institutions de soins participantes ont été recru-tées, afin de représenter la distribution nationaledes soignants paramédicaux. Le protocole recom-mandait de représenter toutes les structures de soinsproportionnellement à leur importance dans chaquepays, selon le statut de l'employeur (public, privé,confessionnel) et les différences territoriales (régionsurbaines et rurales).Nous avons assuré la validité duquestionnaire français et la vraisemblance des hypo-thèses en nous entourant d'emblée des acteurs deterrain et en retransmettant les résultats aux inté-ressés par plusieurs voies :

• Un comité de suivi, regroupant des repré-sentants des employeurs (publics et privés),et des employés (organisations syndicales),des représentants des institutions nationalesconcernées (DHOS, DREES, CNAM, CNRACL)et des personnalités scientifiques.

Les représentants des diverses organisationsreprésentatives des personnels ont exprimé,dès la première réunion, qu'ils n'acceptaient

d'accompagner ce processus de rechercheque s'ils pouvaient en attendre des résultatsconcrets.

• Une "lettre d'information" a été publiéeElle visait à maintenir un haut niveau decommunication entre les partenaires. Dansles établissements, en effet, direction et sala-riés ne doivent pas "se sentir sujets d'étude"pour une instance européenne, mais "utilisa-teurs des résultats". L'objectif est de recher-cher et de concevoir des améliorations crédi-bles, que celles-ci soient locales, régionales,nationales ou européennes. Les comparai-sons entre pays et l'analyse des situations lesplus favorables, donc à promouvoir, permet-tent d'espérer plus d'impact que lors desétudes antérieures. La lettre a renducompte, au fur et à mesure, du déroulementdu programme. Six numéros ont été publiés.

• Une première brochure a permis de diffuserauprès des salariés des établissementsconcernés les résultats de l'enquête initiale.

• Des communications ont été faites dans descolloques et formations de la profession(Salon Infirmier Européen, Congrès del'AFDS, ANMTEPH, SFISI, ENSP.

L'analyse participative des résultats avec les acteursde terrain a été validée dans un cheminement continuau sein de groupes de travail thématiques. Les memb-res de ces groupes de travail, associant chercheurs etreprésentants des personnels en activité profession-nelle pour la majorité d'entre eux, ont co- écrit desarticles spécifiques. Ce mode d'analyse participativerenforce la vraisemblance des résultats.

Outils élaborés et prêts à êtreexpérimentés

Priorité peut être donnée à certainesapproches, selon la réalité locale des

établissements

Dès les premiers résultats de l’étude initiale, unepremière liste de pistes de travail avait pu être établie. Ces résultats soulignaient l'importance d'agir sur lesfacteurs suivants selon les choix des acteurs locaux del'établissement.

OUTILS ET PERSPECTIVES pour desaméliorations tangibles

Les réponses aux questions ouvertes du question-naire PRESST montrent combien l'espoir suscité parce bilan était grand et combien les soignants atten-daient des actions à partir de ce constat. Ces diverses validations, les attentes exprimées par lesrépondants et les besoins liées aux évolutions démo-graphiques qui ont été la base de la décision de laCommission Européenne de financer l'étude NEXT,justifient que des expériences d'améliorations cibléesà partir de ces résultats soient menées.

Ainsi, les résultats issus de l’étude PRESST-NEXT coïn-cident pour une grande part avec les objectifs affi-chés par le programme d’action du Fonds National dePrévention.

Une méthode d'analyse préalable doit aussi êtreemployée pour la mise en œuvre d'améliorationsparticipatives et pour l'évaluation de leur efficacité.Pour les établissements du secteur privé, ce sont lesServices de Prévention des Caisses Régionalesd'Assurance maladie qui sont compétentes poursoutenir de telles démarches.Pour les établissements du secteur public, la CNRACLgère un Fonds National de Prévention, créé par la loidu 17 juillet 2001 pour participer au financementdes mesures de prévention. Depuis janvier 2005, semettent en place des "démarches locales de progrès",contrats passés avec des établissements en vue del'amélioration des conditions de travail. Tous les établissements peuvent se servir des constatsde NEXT-PRESST pour réfléchir aux priorités. Lesétablissements impliqués dans l'étude disposent des

bases nécessaires à l'évaluation l'efficacité des inter-ventions en comparant les résultats statistiques avant-après.

Collaborations pluridisciplinaireset démarches participatives

Dès 1994, l'institut suédois de la santé au travailpubliait une synthèse des approches participativesdans la recherche sur la santé au travail. Dans leurbrochure d'analyse de cas ils concluaient que «Il y aune motivation utilitariste pour la recherche parti-cipative. C'est que l'augmentation du contrôle dessalariés sur leur environnement contribue à un envi-ronnement de travail plus sur et à une meilleuresanté des travailleurs. Il y a aussi une motivation poli-tique, celle de l'augmentation du droit des gensd'avoir plus de contrôle sur leurs conditions de vie etsur les informations et l'environnement qui peuventles affecter. C'est une condition pour un environne-ment de croissance et des sociétés plus démocra-tiques.»

Qu'en est-il du secteur des soins ?

Ce secteur affiche la charte des droits du malade,faisant de lui un "partenaire des soins". La partici-pation des représentants des personnels est aussidans la loi, puisque le décret du 16 août 1985 stipuleque les modifications de l'organisation du travail,l'environnement physique, l'aménagement des posteset des lieux de travail, la durée et les horaires detravail, doivent être débattus préalablement auCHSCT. Mais cela est encore peu le cas.L'exemple le plus probant concerne l'hôpital de Blois.Une démarche participative pérenne a mis enévidence que les conditions de travail étaient liées àla plus grande part de l'absentéisme. Des mesuresconcernant l'équipement (100% de lits à hauteurvariable et au moins un lève malade par service), etles relations (tutorat pour les nouveaux profession-nels, staffs quotidiens associant tous les médecins,et tous les autres para-médicaux ASH y compris,meilleure gestion des entrées et sorties des maladespour éviter les pics de charge de travail…) ont permisde réduire très fortement le nombre de jours d'arrêtdans l'année. Quelques interventions participativesfrançaises sont rapportées dans le livre Ergonomiehospitalière - Théorie et pratique (Estryn-Behar 1996).

L' ASSTSAS (Association paritaire pour la santé et lasécurité du travail du secteur affaires sociales). auQuébec a systématisé cette approche. Ainsi leprogramme PARC (pour mieux réussir un programmede rénovation/ construction) s'appuie sur un docu-ment intitulé "l'ergonomie participative dans laconception des bâtiments hospitaliers. Il a été éditéen 2003. Il faut souligner la longue tradition del'ASSTSAS qui publie le mensuel Objectif prévention

1. Plus de travail d’équipe, de concertationet de soutien psychologique

2. Une meilleure transmission des informa-tions entre paramédicaux et médecins

3. Des temps de chevauchements entreéquipes successives avec des objectifsdéfinis (formation, discussion d’organisa-tion, staffs…)

4. Plus de soutien et de proximité des cadres5. Développement du tutorat, de l'expertise

soignante6. Une architecture qui valorise les besoins

réels, et non pas une «architecture d’en-veloppe »

7. Des choix intégrant la sécurité, comme desrevêtements de sols à coefficient de glis-sance faible et absorbants phoniques….

8. Des bancs d’essai de matériel adaptés à lavie hospitalière

9. Le respect des connaissances chrono -biologiques et la compensation des péni-bilités spécifiques

10. Des analyses coûts/avantages intégrant laqualité de vie au travail, comme l'ont faitles Québécois avant de généraliser, enlong séjour, les lève- malades sur rails auplafond.

11. Une aide au logement, à la pratique spor-tive et aux loisirs

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depuis bien plus de 10 ans. Leur résumé des pointssaillant justifiant le programme PARC est très clair :Unprojet architectural implique des changements orga-nisationnels importants. Le personnel doit êtreinformé et impliqué dès les premières étapes d'éla-boration du projet. Le processus participatif doit êtrebien organisé en mettant sur pied des groupes d'uti-lisateurs par service ou par thématique et ce, dans lerespect des prérogatives des divers groupes profes-sionnels concernés. Une consultation organisée desutilisateurs directs réduit les risques d'erreur à lalivraison des travaux.

De nombreuses équipes de recherche, en particulierdans les pays nordiques et au Québec, ont montréque les améliorations participatives innovantesétaient efficaces. Au Québec, l'analyse des accidentset les simulations des activités, au sein de prototypesdes aménagements des futures chambres, avec lessoignants a permis d'aboutir une nouvelle conception.L'intérêt de leur travail a justifié la modification dela norme de construction des chambres de maladesau Québec en 1995 (Villeneuve). Michel Vézina, devant la crise issue de la réorgani-sation du système québécois débutant en 1995, amontré que les soignants avaient vu leur demandepsychologique, leur détresse psychologique et leursarrêts de travail augmenter. Des interventions correc-trices se sont déroulées dans trois unités de CHU etcinq centres de long séjour. La méthode employée aimpliqué, à chaque fois, un groupe représentatif del'ensemble des soignants de l'unité pour chaquehoraire. Le groupe identifie et recense les difficultésrencontrées par les équipes. Le groupe élabore unplan d'action. Il partage et diffuse les informationspermettant de justifier les changements. Il recueilleles informations contribuant à l'évaluation et à l'ajus-tement des interventions. L'équipe de rechercheévalue le processus à travers l'observation des facteursqui entravent ou facilitent les améliorations desconditions de travail, par la rencontre des membresdes groupes d'intervention et par des interviews desoignants qui n'en font pas partie. Une étude épidé-miologique par questionnaire a montré l'efficacité del'intervention sur la santé des soignants, 12 mois et3 ans après l'intervention, en comparant avec desétablissements témoins. Sue Hignett (2003) a analysé 2796 études sur les TMSet 63 avec évaluation de l’efficacité. L'enseignementdes techniques de manutention seules n'a aucun effet,alors que le réaménagement participatif de l’envi-ronnement a réellement réduit les arrêts pour TMS.Le retour sur investissement est complet en deux ans.Par exemple aux USA, Evanoff et coll. (2004) ontmontré la réduction de 136,2 jours à 23 jours par and'arrêt pour TMS pour 100 salariés parmi les aidessoignants d'un hôpital de 1200 lits. Ils ont montré laréduction de moitié des jours perdus pour TMS dans4 hôpitaux et 5 longs séjours après l'équipement enlèves malades. De même dans 6 maisons de retraite.Mais pour cela, les soignants devaient être impliqués

dans l'analyse des postes, le choix des équipements etle suivi de la mise en place. Les résultats québécois ousuédois vont dans le même sens.

Faire le bilan des risques ensemble, déterminer lespriorités, choisir les solutions, les expérimenter puisgénéraliser les meilleures après une évaluation rigou-reuse, c'est le moyen de réduire les risques en chan-geant le climat pour plus de respect et de considéra-tion de chacun. Le retour sur investissement peut êtreréel promptement et la santé mieux protégée.Cependant, les démarches participatives n'ont vérita-blement fonctionné que lorsque l'ensemble des parte-naires engagés était déjà convaincu de la nécessitéde la concertation préalable à tout projet d'amélio-ration de l'environnement ou des conditions de travail,d'aménagement valides d'une organisation du travaildans le respect du sens de la profession. Dans lesendroits où il n'existe pas encore de véritable traditionde participation et de concertation, on ne peutprogresser que pas à pas, en construisant une confianceréciproque. Cette confiance naît, pour les salariés, duconstat de la mise en œuvre effective des solutionsélaborées. Elle naît, pour les décideurs, du constat del'apport de la connaissance des intéressés et de l'uti-lité de "l'expertise" propre aux soignants pour leschoix et l'implantation d'aménagements valides. Lapérennisation de ces approches découle du constatde l'efficacité de ces aménagements pour la protectionde la santé et la fidélisation du personnel.

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ARBORIO A.M, Un personnel invisible : les aides-soignantes à l'hopital, Paris, Anthropos, col. « Sociologiques », 334 p., 2001.

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VALORISATION DE LA RECHERCHE – EQUIPE FRANÇAISE

Liste des publications en FrançaisRésultats infirmiers ESTRYN-BEHAR M., LE NÉZET O., BENMESSAOUD H., BONNET N., CUÉNOT E., DESMOULINS S., DARCQUES P., HEURTEUX P, PAOLI M-C. ,DUVILLE N., FAYET C., GOUAILLARD G., VALENTIN R., GADIER G., PERRIN N., FAGES A., LEGAL R., SANNA-BOUTHIER E., BEN-BRIK ERIK (1),CAILLARD JEAN-FRANÇOIS (11) ET LE COMITÉ DE SUIVI DE L'ÉTUDE PRESST-NEXT, Revue de l'infirmière N° spécial juin 2004 Résultats cadres ESTRYN-BEHAR M , LE NÉZET O LORIOL M, BEDEL M, CANTET-BAILLY N, CHARTON-PROMEYRAT C, CRAVE S, CUÉNOT E, HEURTEUX, NÉGRI JF,VALENTIN R, VAMBANA M, BEN-BRIK E, CAILLARD JF,Soins cadre supplément au N° de Novembre 2004 Résultats sages-femmesESTRYN-BEHAR M, LE NÉZET O, GASPARINI C**, SIMON A ***, DUVILLE N , HEURTEUX P, BEN-BRIK E, CAILLARD JFProfession Sage-femme 2004, 106, 19-32.Résultats aides soignantsESTRYN-BEHAR M, LE NÉZET O, CAMATTE J, GADIER G, HEURTEUX P, LADNER C, DUVILLE N, BEN-BRIK E, CAILLARD JFacceptés pour publication en cours dans la nouvelle publication Soins Aides-soignants.Résultats Hôpitaux locaux MADELEINE ESTRYN-BEHAR, OLIVIER LE NÉZET, MARC LORIOL, ERIC BEN-BRIK, JEAN-FRANÇOIS CAILLARD, Le travail de soins dans les hôpitaux locaux Miroir grossissant des difficultés actuelles, GESTIONS HOSPITALIÈRES, 2003, 429, 603-611Résultats réa, urgences, blocs MADELEINE ESTRYN-BEHAR*, OLIVIER LE NÉZET, MARC LORIOL**, ERIC BEN-BRIK*, JEAN-FRANÇOIS CAILLARD.La situation des soignants des services de réanimation de bloc opératoire et d'urgences des établissementspublics et privés en France en 2002 Analyse des résultats de la première partie de l’étude PRESST-NEXT

Bibliographie

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actes du congrès de la SFISI Enseignement supérieur en soins infirmiers adultes et pédiatriques Elsevier,2004, p. 67-80Résultats généraux MADELEINE ESTRYN-BEHAR*, OLIVIER LE NÉZET*, ANNE AFFRE, PATRICIA ARBIEU, NICOLE BONNET, FRANCIS DERRIENIC, GILLES GADIER, MARC

LORIOL, ROGER SALBREUX, ERIC BEN-BRIK*, JEAN-FRANÇOIS CAILLARD ET LE COMITÉ DE SUIVI CE L’ÉTUDE PRESST-NEXTLa situation des soignants des établissements publics et privés en France en 2002. Analyse des résultats dela première partie de l’étude PRESST-NEXT. . Archives des maladies professionnelles, 2004, 65, 5, 413-437.

Liste des publications en AnglaisIntent to leave nursing in France Madeleine Estryn-Behar*, Olivier Le Nézet*, Anne Affre, Patricia Arbieu,Nicole Bonnet, Francis Derrienic, Gilles Gadier, Marc Loriol, Roger Salbreux, Eric Ben-Brick*, Jean-François Caillardand the PRESST-NEXT study’s follow-up committee. In Hasselhorn H.-M., Tackenberg P., Müller B.-H., and theNEXT study group, Working conditions and intent to leave the profession among nursing staff in Europe,2003, Rapport Saltsa n°2003-7, 258 p. pp 157-170.

Burnout in the nursing profession in Europ Esther van der Schoot, Halszka Ogi_ska, Madeleine Estryn-Béharand the NEXT study group. In Hasselhorn H.-M., Tackenberg P., Müller B.-H., and the NEXT study group, Workingconditions and intent to leave the profession among nursing staff in Europe, 2003, Rapport Saltsa n°2003-7, 258 p. pp 53--57.

Work schedules of nurses in Europe Halszka Ogi_ska, Donatella Camerino, Madeleine Estryn-Béhar, JanuszPokorski and the NEXT-Study Group In Hasselhorn H.-M., Tackenberg P., Müller B.-H., and the NEXT studygroup, Working conditions and intent to leave the profession among nursing staff in Europe, 2003, RapportSaltsa n°2003-7, 258 p. pp 82-87.

Work Ability in the Nursing Profession Donatella Camerino, Beatrice van der Heijden, Philippe Kiss, MadeleineEstryn-Behar, Janusz Pokorski, H-M Hasselhorn and the NEXT-Study Group In Hasselhorn H.-M., TackenbergP., Müller B.-H., and the NEXT study group, Working conditions and intent to leave the profession amongnursing staff in Europe, 2003, Rapport Saltsa n°2003-7, 258 p. pp 88-93.

Physical load among nursing personnel, Madeleine Estryn-Behar, Olivier le Nézet, Marijuka Laine, JanuszPokorski, Jean-François Caillard and the NEXT-Study Group. Group In Hasselhorn H.-M., Tackenberg P., MüllerB.-H., and the NEXT study group, Working conditions and intent to leave the profession among nursing staffin Europe, 2003, Rapport Saltsa n°2003-7, 258 p. pp 94-100.

Nurses' work schedules, work content, and well-being in seven European countries. A comparative study withinthe NEXT project. Madeleine Estryn-Behar (1) , Olivier Le Nézet(1), Anne Affre(2) , Nicole Bonnet(3), Eric Ben-Brik(1), Jean-François Caillard (4) , Halszka Ogi_ska (5), Donatella Camerino (6), Janusz Pokorski (5), Hans-Martin Hasselhorn(7), and the NEXT-Study Group. Ergonomia IJE&HF, 2004, Vol 26, 3, 209-225.

Quality and Human Factor Interaction in Health Care. Factors linked with fear of making errors amongnurses - Presentation of the European NEXT-Study (Nurses early exit study) Madeleine Estryn-Behar(1),Olivier Nezet(1), Beatice van der Heijden, Esther van der Schoot, Eric Ben-Brik, Jean-François Caillard (3), Hans-Martin Hasselhorn (4), and the NEXT-Study Group In Tartaglia R, Bagnara S, Bellandi T, Albolino S, Humanfactor, a bridge between care and cure. Healthcare Systems Ergonomics and patient safety. Taylor 1 Francis,2005 533 pages, pp 31-35.

Promotion of work ability among French health care workers – Value of the work ability index. M. Estryn-Behara, G. Kreutzb, O. Le Nezeta, L. Mouchotb, D. Camerinoc Salles RKd, Ben-Brik Ea, Meyer JPb, CaillardJFa H.M. Hasselhorne and the NEXT study group Publication en cours in Assessment and Promotion ofWorkability, Health and Well-being of Ageing Workers Edited by Giovanni Costa, Willem J.A. Goedhard, JuhaniIlmarinen Elsevier BV, 2005

Nombreuses communications à des congrès et dans la presse

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Postface

Ces résultats ont bénéficié d'une subvention du :Programme de recherche européen EU # QLK6-CT-2001-00475. Responsables européens : Hans -MartinHasselhorn, Bernd Hans Müller, Université de Wuppertal Allemagne

PRomouvoir enEurope

Santé et Satisfaction desSoignants au

Travail

PRESST

nurses'earlyexit

study

NEXT

Autres publications en rapport avec l’étude

Résultats infirmiers ESTRYN-BEHAR M., LE NÉZET O., BENMESSAOUD H., BONNET N., CUÉNOT E., DESMOULINS S., DARCQUES P., HEURTEUX P, PAOLI M-C. ,DUVILLE N., FAYET C., GOUAILLARD G., VALENTIN R., GADIER G., PERRIN N., FAGES A., LEGAL R., SANNA-BOUTHIER E., BEN-BRIK ERIK (1),CAILLARD JEAN-FRANÇOIS (11) ET LE COMITÉ DE SUIVI DE L'ÉTUDE PRESST-NEXT, Revue de l'infirmière N° spécial juin 2004

Résultats cadres ESTRYN-BEHAR M , LE NÉZET O LORIOL M, BEDEL M, CANTET-BAILLY N, CHARTON-PROMEYRAT C, CRAVE S, CUÉNOT E, HEURTEUX, NÉGRI JF,VALENTIN R, VAMBANA M, BEN-BRIK E, CAILLARD JF,Soins cadre supplément au N° de Novembre 2004

Résultats sages-femmesESTRYN-BEHAR M, LE NÉZET O, GASPARINI C**, SIMON A ***, DUVILLE N , HEURTEUX P, BEN-BRIK E, CAILLARD JFProfession Sage-femme 2004, 106, 19-32.

Résultats aides soignantsESTRYN-BEHAR M, LE NÉZET O, CAMATTE J, GADIER G, HEURTEUX P, LADNER C, DUVILLE N, BEN-BRIK E, CAILLARD JFacceptés pour publication en cours dans la nouvelle publication Soins Aides-soignants.

Résultats Hôpitaux locaux MADELEINE ESTRYN-BEHAR, OLIVIER LE NÉZET, MARC LORIOL, ERIC BEN-BRIK, JEAN-FRANÇOIS CAILLARD, Le travail de soins dans les hôpitaux locaux Miroir grossissant des difficultés actuelles, GESTIONS HOSPITALIÈRES, 2003, 429, 603-611

Résultats réa, urgences, blocs MADELEINE ESTRYN-BEHAR*, OLIVIER LE NÉZET, MARC LORIOL**, ERIC BEN-BRIK*, JEAN-FRANÇOIS CAILLARD.La situation des soignants des services de réanimation de bloc opératoire et d'urgences des établissements publicset privés en France en 2002 Analyse des résultats de la première partie de l’étude PRESST-NEXT actes ducongrès de la SFISI Enseignement supérieur en soins infirmiers adultes et pédiatriques Elsevier, 2004, p. 67-80

Résultats généraux MADELEINE ESTRYN-BEHAR*, OLIVIER LE NÉZET*, ANNE AFFRE, PATRICIA ARBIEU, NICOLE BONNET, FRANCIS DERRIENIC, GILLES GADIER,MARC LORIOL, ROGER SALBREUX, ERIC BEN-BRIK*, JEAN-FRANÇOIS CAILLARD ET LE COMITÉ DE SUIVI CE L’ÉTUDE PRESST-NEXTLa situation des soignants des établissements publics et privés en France en 2002. Analyse des résultats dela première partie de l’étude PRESST-NEXT. . Archives des maladies professionnelles, 2004, 65, 5, 413-437.

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