Responsabilité médicale et soignants

Bernard LIVAREK Expert près la Cour d’Appel de Versailles GRCI - Vendredi 12 décembre 2014

Responsabilité des Médecins et des paramédicauxComment éviter le risque de mise en cause judiciaire ?

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La responsabilité médicale est d’ordre CONTRACTUEL: Arrêt MERCIER (1936)

Il se forme entre le médecin et son client un véritable contrat comportant, pour le praticien, l’engagement, sinon, bien évidemment, de guérir le malade, du moins de lui donner des soins, non pas

quelconques, mais consciencieux, attentifs et, réserve faite de

circonstances exceptionnelles, conformes aux données acquises

de la science.

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QUELQUES REPERES

1/ OBLIGATION de SOINS = OBLIGATION de MOYENS et non de RESULTATS !!

(Sauf sur ce qui a trait à la sécurité du patient)

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QUELQUES REPERES



2/ Il incombe au PLAIGNANT (civil), au ministère public (pénal), de prouver la FAUTE

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QUELQUES REPERES



2/ Il incombe au PLAIGNANT (Civil), au ministère public (pénal), de prouver la FAUTE

3/ Indemnisation = TRIADE: FAUTE DOMMAGE Lien de CAUSALITE

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QUELQUES REPERES



2/ Il incombe au PLAIGNANT (Civil), au ministère public (pénal), de prouver la FAUTE

3/ Indemnisation = TRIADE: FAUTE DOMMAGE Lien de CAUSALITE

4/ Le médecin est débiteur de la PREUVE de l’INFORMATION

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Bien que le Code de Déontologie Médicale comporte l’obligation

de délivrer « des soins consciencieux, attentifs et conformes

aux données acquises de la science », le CNOM statue sur le plan

DEONTOLOGIQUE

Avertissement, blâme, suspension, radiation ……RARES

ACTION DISCIPLINAIRE devant le CNOM

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CRCI = Commissions Régionales de Conciliation et d’Indemnisation Loi KOUCHNER du 4 mars 2002

Habilitées à rendre des avis, non des décisions de Justice !

Président = magistrat de l’ordre judiciaire ou administratif

20 personnalités avec des compétences en Santé Publique

Réclamation auprès de la CRCI

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Diligente une Expertise sans pré-rapport si recevabilité de la saisine

Délai de six mois pour traiter le dossier et donner un AVIS

sur le régleur, qui a 4 MOIS pour s’acquitter de sa dette:

- ASSUREUR si Médecin ou CH responsable - ONIAM (Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux) à défaut

ACCEPTATION de l’OFFRE vaut TRANSACTION

Réclamation auprès de la CRCI

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Exercice traditionnel de l’action en responsabilité devant le juge Civil (secteur privé), ou Administratif (secteur public).

But = INDEMNISATION en cas de FAUTE prouvée à l’origine du préjudice.

CRCI possible en même temps.

Le médecin n’encourt pas de sanction personnelle.

Action devant le juge civil ou administratif

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Procès Civil = Accusatoire, et contradictoire

Opposition d’intérêts privés

(demandeur vs défendeur « mis en cause »)


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Un pré-rapport d’expertise sera établi et adressé par l’expert aux parties, qui auront généralement un délai de quatre à six semaines pour formuler des « dires ».

L’expert devra inclure ces dires dans le rapport définitif, et apporter une réponse spécifique à chaque dire.


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Choix du patient = recherche SANCTION à l’égard du praticien !!

Décision du Ministère Public (décès, autopsie, instruction)

FAUTES DIVERSES

- Imprudence, Négligence, Maladresse, - Infraction à une obligation de Prudence ou de Sécurité

ACTION au PENAL +/- PLAINTE

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Qualifications: - Homicide Involontaire - Blessures involontaires - Non assistance à personne en péril - Homicide volontaire (Euthanasie)Enjeux lourds: - Sanction personnelle infamante - Casier Judiciaire - Amende, emprisonnement, interdiction temporaire ou définitive d’exercer


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Procès PENAL= Inquisitoire, non contradictoire pdt l’instruction

Trois parties en présence

- Le Mis en examen (ou témoin assisté)

défendu par un avocat (la défense)

- Le Plaignant (qui peut se constituer partie Civile)

- le Ministère Public (représente la société et l’ordre public)

La charge de la preuve pèse sur les accusateurs

Demande de dommages et intérêts possible (si constitution de partie civile)


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Pour mémoire, « Le Pénal tient le civil en l’état »

L’utilisation de la voie pénale en responsabilité médicale est Inadaptée, et ne présente que des inconvénients pour toutesles parties

- Erreurs du médecin sont généralement involontaires

- Choqué d’être jugé avec les escrocs, voleurs, violeurs, pour une erreur de diagnostic, un accident obstétrical, ... - Certitudes sont rares, relaxes inacceptables par les parties civiles entretenues dans la certitude de la culpabilité du médecin


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La RESPONSABILITE des SOIGNANTS

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Les TROIS RESPONSABILITES des SOIGNANTS

1/ Responsabilité civile ou administrative:

- IDE libérale ou salariée d’une clinique: Droit PRIVE, demande du patient auprès du TGI

- IDE de l’Hôpital public: Réclamation auprès du Directeur d’établissement, puis du Tribunal administratif

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Conditions de la responsabilité civile:- Triade prouvée par le patient: « FAUTE – DOMMAGE – LIEN DIRECT et CERTAIN »

- FAUTE Volontaire ou Involontaire, résultant d’une action ou d’une omission

- L’Infirmière n’a pas dispensé à son patient des soins « attentifs, consciencieux, et/ou conformes aux données acquises de la science »

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Une IDE peut-elle engager sa responsabilité pécuniaire personnelle ???:

- Généralement c’est l’employeur qui paie, car tirant des bénéfices de l’activité de celle-ci, on considère qu’il lui appartient d’en assumer les risques……

- MAIS attention si la faute commise se situe au-delà du cadre strict de la mission que lui a confié son employeur:

D’où l’intérêt de souscrire à une ASSURANCE PERSONNELLE

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L’employeur ne sera pas susceptible d’intervenir pour:

- La faute volontaire

- La faute détachable du service (faute personnelle de comportement)

- Le dépassement de compétences règlementaires (exécution d’un acte médical en dehors du contexte règlementaire, exécution d’une prescription orale, sortie d’un patient SANS avis médical, etc….)

- Soins donnés en dehors de l’établissement (bénévolat, dans la rue, etc…)

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2/ Responsabilité Penale:

Comportement dangereux ou illicite d’un professionnel de santé avec dommages causés

ou potentiels

La responsabilité pénale est toujours strictement PERSONNELLE.

Imprudence, Maladresse, Inattention, …….

CHACUN est RESPONSABLE de SES GESTES, PERSONNE NE « COUVRE » PERSONNE !!!

Une IDE a l’OBLIGATION de REFUSER un ORDRE MANIFESTEMENT ILLEGAL…

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3/ Responsabilité Disciplinaire:

- Violation d’une règle professionnelle particulière aux IDE (Art R4312-1 à R4312- 89 CSP)

- Désobéissance, inobservation de mesures ou d’ordres émanant de l’employeur.

- SANCTIONS: Avertissement, Blâme, Mise à pied, Licenciement

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RESPONSABILITE des SOIGNANTS

Création récente de l’Ordre National des Infirmiers:

- Projet d’un Code de déontologie, en ligne sur le site

- Role et missions multiples: Contrôle de l’accès à la profession Garant de l’éthique Développement des compétences, et des bonnes pratiques Promotion de la santé publique Règlement de litiges Défense de l’honneur et des droits de la profession

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La RESPONSABILITE des Sages Femmes

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Responsabilité des sages femmes

• Profession médicale à part entière (article R 4127-313 du Code de de la santé Publique)

• Responsabilité au plan civil: Inexécution d’une obligation, retard décisionnel ou de soin, comportement non adapté à des soins normaux, consciencieux et diligents.

• Responsabilité pénale: Née d’une infraction, pour coups et blessures volontaires ou involontaires, violation des règles de prudence technique.

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• Article L.4151-3 du code de la santé publique: « en cas de pathologie maternelle, foetale ou néonatale pendant la grossesse, l'accouchement ou les suites de couches, et en cas d'accouchement dystocique, la sage-femme doit faire appel à un médecin ».

• Article R.4127-325 du code de la santé publique « sauf cas de force majeure, notamment en l'absence de médecin ou pour faire face à un danger pressant, la sage-femme doit faire appel à un médecin lorsque les soins à donner débordent sa compétence professionnelle ou lorsque la famille l'exige ».


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• article L.4127-348 du code de la santé publique « le fait pour une sage-femme d'être liée dans son exercice professionnel par un contrat ou un statut à une administration, une collectivité ou tout autre organisme public ou privé n'enlève rien à ses devoirs professionnels, et en particulier à ses obligations concernant l'indépendance de ses décisions et le respect du secret professionnel.

En aucune circonstance la sage-femme ne peut accepter de la part de son employeur de limitation à son indépendance professionnelle. Quel que soit le lieu où elle exerce, elle doit toujours agir en priorité dans l'intérêt de la santé et de la sécurité de ses patients et des nouveau-nés


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« dès lors qu'elle a accepté de répondre à une demande, la sage-femme s'engage à assurer personnellement avec conscience

et dévouement les soins conformes aux données scientifiques du moment que requièrent la patiente et le nouveau-né ».


Article R.4127-345 du code précité

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La sage-femme conserve toujours son indépendance professionnelle et ses propres responsabilités au sein de l'équipe dans laquelle elle exerce quelles que soient les circonstances.

Elle doit donc s'assurer que sont prodigués à la patiente et au nouveau-né les meilleurs soins.

Il est donc impératif que celle-ci ne s'incline pas devant une décision manifestement inappropriée d'un médecin qui pourrait faire courir un risque à la mère ou à l'enfant.


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Jurisprudences

Arrêt de la Cour de Cassation n° 04-17056 du 7 février 2006 :accouchement par césarienne, surveillance insuffisante de la patiente, défaut d'instruction précise à la sage-femme, faute de la sage-femme (non)

Arrêt de la Cour de Cassation n° 03-12364 du 13 décembre 2005 : accouchement dystocique, obstétricien prévenu avec retard, faute de la sage-femme (oui)

Arrêt de la Cour de Cassation n° 01-17168 du 9 novembre 2004 : souffrance foetale, la sage-femme qui agit sans excéder les limites de la mission qui lui est impartie par l'établissement de santé privé n'engage pas sa responsabilité à l'égard de la patiente, faute de la sage-femme (non)

Arrêt de la Cour de Cassation n° 01-10039 du 10 juillet 2002 : faute d’interprétation d’un monitoring par la sage-femme, perte de chance pour l'enfant, faute de la sage-femme (non)

http://www.legifrance.gouv.fr/WAspad/UnDocument?base=INCA&nod=IXCXCX2006X02X01X00170X056

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JurisprudencesArrêt de la Cour de Cassation n° 97-10.869 du 7 juillet 1998 : Accouchement - Enfant cyanosé - Erreur thérapeutique : administration à la parturiente à trop forte dose d'une médication non prescrite par le médecin sans une surveillance monitorée Médecin seul habilité à prescrire cette médication - Faute d'une sage-femme (oui) - Faute du médecin obstétricien (oui) - Faute de la clinique pour défaut d'organisation (oui)

Arrêt de la Cour d'appel de Paris n° n° 024569 du 24 octobre 1997 : Accouchement d'une parturiente - Geste pratiqué par la sage-femme sur la parturiente Force excessive et disproportionnée - Fractures du crâne de l'enfant - Mise hors de cause de la clinique - Responsabilité personnelle de la sage-femme agissant à titre libéral dans une clinique (oui)

Arrêt de la Cour de Cassation n° 93-20.544, 93-20.579, 93-20.786 du 30 octobre 1995 : la sage-femme ne procède à aucun « monitorage » et néglige d’appeler l’obstétricien de garde malgré la durée anormale de la phase d’expulsion, faute personnelle de la sage-femme (oui)

Arrêt de la Cour d'appel de Bordeaux n° 044348 du 2 juillet 1992 : Accouchement par césarienne - Anoxie périnatale - Graves séquelles de souffrance foetale Défaut de soins du gynécologue - Faute grave (oui) - Intervention trop tardive de la sage-femme malgré la gravité de la situation - Défaut d'organisation de l'établissement (oui) - Responsabilité in-solidum du gynécologue et de la clinique du fait de la sage-femme.

Arrêt de la Cour de Cassation n° 87-11.875 du 18 janvier 1989 : Accouchement dystocique réalisé par une sage-femme - Absence du médecin de garde -Enfant atteint d'une paralysie - Absence de qualification de la sage-femme pour exécuter ces manœuvres - Relaxe de la sage-femme (oui) - Responsabilité de la clinique (oui)

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La première Chambre civilea affirmé que le médecin et la sage-femme salariés d’un établissement de santé privé.qui agissaient sans excéder les limites de la mission qui leur était impartie par l’établissement de santé privé, n’engageaient pas leur responsabilité à l’égard du patient ;

Le chirurgien dentiste étant aussi concerné par cette nouvelle jurisprudence.

Les fautes commises par un professionnel de santé exerçant à titre libéral engagent, par contre, toujours la responsabilité personnelle de ce dernier, en vertu du contrat le liant à son patient ;

La responsabilité de l’établissement de santé ne pouvant être retenue que dans l’hypothèse de fautes conjointes justifiant alors une condamnation in solidum.

1ère Chambre civile, 9 novembre 2004 (pourvois n° 01-17.908 et 01-17.168)

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LES INFECTIONS NOSOCOMIALES

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• Une Infection est considérée comme nosocomiale si elle apparaît dans un délai de 48 h après une hospitalisation

• L’infection nosocomiale est désormais intégrée dans les infections associées aux soins (IAS) (Ministère de la Santé, Novembre 2012)

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•Une infection est considérée comme IAS si elle survient au cours ou au décours d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, préventive, ou éducative) d’un patient, et si elle n’était ni présente , ni en incubation au début de la prise en charge

• La loi du 4 Mars 2002 a introduit une responsabilité de plein droit en matière d’infection nosocomiale pour l’établissement de santé:

- Si FAUTE constatée: assureur du praticien

- Si absence de FAUTE: assureur de l’établissement jusqu’à une AIPP de 25%, Solidarité Nationale si AIPP > 25%

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• L’établissement d’un lien de CAUSALITE entre l’IAS et le dommage reste indispensable !!

Ex: arthrite septique après pose d’une prothèse articulaire constituera un lien direct et certain, avec prise en compte des risques à long terme

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• Parfois l’infection peut participer à un dommage sans en être le facteur principal Ex: Sepsis temporaire sur cathéter dans un contexte de pathologie digestive plus lourde…. L’expert devra démontrer que les conséquences de la présence d’un staphylocoque sont moindres que dans une pathologie ostéo-articulaire…..

• Ou peut ne pas être liée à une Faute…. EX: Péritonite par lachâge de suture faisant suite à l’inoculation au sujet de ses propres germes coliques: infection endogène, nosocomiale, mais non liée à une maladresse dans la réalisation de l’acte

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L’infection endogène n’exonère pas la responsabilité d’une infection nosocomiale pour un établissement (Arrêts de la CC du 10 oct 2011, et du CE du 17 février 2012)

L’infection peut enfin aggraver le dommage antécédent, ce qui est à évaluer par l’expert…..

« Le rôle de l’expert sera de donner un avis technique précisant l’état antérieur du patient et son évolution prévisible, le lien de causalitéentre le manquement aux règles et l’infection d’une part,et le manquement aux règles et le dommage d’autre part »

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PREVENTION du RISQUE

de

MISE en CAUSE JUDICIAIRE

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Quel CONTENU de l’INFORMATION ? Information sur diagnostic, examens, traitement, soins, les alternatives, transparence, clarté.

Quels MOYENS de l’INFORMATION ?

Orale, Schémas, Dessins, Courriers, tout moyen (faisceau de présomption), Consentement signé

Quels CIBLES de l’INFORMATION ?

Patient, personne de confiance, famille, proches.

TRANSPARENCE, LOYAUTE, TRACABILITE, DELAI de REFLEXION

COMMUNICATION et RELATION MEDECIN / MALADE

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COMMUNICATION AFFECTIVE (écoute active): - porter attention aux plaintes du patient, à ses craintes

- exprimer de l’empathie

- s’intéresser à ses activités, à sa vie personnelle et sociale

- prendre le temps nécessaire

COMMUNICATION et RELATION MEDECIN / MALADE

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ASSURER un SUIVI après un évènement:

- Toujours rappeler si patient ou famille a téléphoné

- Expliquer son remplacement par un collègue ou un interne

- Présenter le patient à l’équipe soignante

- Recevoir la famille quand c’est nécessaire, toujours si décès

- Prévenir le correspondant et le médecin traitant

- Attention au certificat de décès (obstacle médico-légal)

COMMUNICATION RELATION MEDECIN / MALADE

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- Inviter les membres de l’équipe soignante à discuter avec le patient, la famille, la personne de confiance

- Exprimer des REGRETS pour la complication et ses conséquences

- Ne jamais incriminer un membre de l’équipe soignante - Analyser la succession des évènements qui a conduit à l’accident

- Etre FACTUEL, sans vocabulaire technique, sans admettre de faute , ni responsabilité, sans incriminer personne


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- Si une erreur a été commise, en définir les conséquences, et expliquer les actions correctrices

- Si cause inconnue, l’expliquer, dire que l’information sera transmise dès que connue

- Expliquer démarches entreprises pour comprendre ce qui s’est passé


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En cas de PROCES, l’examen, par l’expert, du dossier médical, est

Un MOMENT ESSENTIEL:

La « bonne » tenue du Dossier Médical témoigne

du professionnalisme des soignants

La TRACABILITE est le MAITRE MOT !!!

Le Dossier Médical

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Tout mérite d’être noté !!!

- Plaintes exprimées au téléphone, ordres Verbaux,

- Annulation de rendez-vous, résultats d’examens,

- Discussions médicales, paramédicales,

- Information au patient, à ses proches, ….

- Toute complication doit être documentée, de façon factuelle

- Eviter les commentaires sur le travail des autres !!

- Préciser à chaque fois la date, l’heure, le nom de celui qui écrit

Le Dossier Médical

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Tout mérite d’être noté !!!

- Si erreur remarquée sur une page, ne jamais déchirer la page,

et ajouter un commentaire rectificatif à la suite, daté et signé !!

- Ne jamais modifier une observation d’une manière qui pourrait

faire imaginer une tentative de dissimulation

TENIR le DOSSIER QUOTIDIENNEMENT !!

Le Dossier Médical

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- Le secrétariat, secrétaires confirmées et stagiaires !

- Les collègues, les collaborateurs, les étudiants,

- Les paramédicaux, les brancardiers,

- Les intervenants de l’établissement (techniques, administratifs,… ) TOUS IMPLIQUES et/ou DEPOSITAIRES du SECRET MEDICAL DOIVENT recevoir une FORMATION DEDIEE sur: La CONFIDENTIALITE, la DISCRETION, le SECRET MEDICAL

L’équipe Médicale

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GENTILLESSE, QUALITE de l’ACCUEIL, et EMPATHIE sont essentiels

dans la PREVENTION des problèmes médico-légaux

TOUT DYSFONCTIONNEMENT doit être EXPLIQUE (ex: attente)

ATTENTION aux EQUIPES QUI ne S’ENTENDENT PAS !!!!!!!

ATTENTION AUX PATIENTS DESAGREABLES ou OBSESSIONNELS

ANTICIPER en TENANT PARFAITEMENT le DOSSIER MEDICAL

L’équipe Médicale

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- Si MEDIATISATION: une seule phrase est à connaître:

« j’ai confiance en la justice de mon pays »

- RDV avec avocat ou médecin conseil qui vont conserver la maîtrise de la tactique de défense

- Préparer la réunion d’expertise et y être PRESENT, accompagné !!

CAT en cas de PLAINTE

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- Rassembler le DOSSIER et en faire un ou plusieurs COPIES, sans le modifier, conserver un double caché hors du service.

- Préparer un RESUME CONFIDENTIEL du DOSSIER, et l’adresser à son assurance ou à l’avocat désigné

- Ne pas en parler à ses confrères, sauf si mis en cause

CAT en cas de PLAINTE

Documents

Responsabilité médicale et soignants