sciatique

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Introduction

- Sciatique: due une souffrance des racines L5 ou

S1 comprimes dans le canal rachidien.

- Problme de sant publique- La sciatique commune est dorigine

dgnrative le plus souvent discale.

- Le diagnostic: initialement clinique- Rle de limagerie dans les formes urgentes et

sciatique rebelles et rcidivantes

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Rappel anatomique

Nerf sciatique:

Nerf mixte constituant la branche terminale duplexus sacr.

Constitu par les branches ventrales des nerfs

spinaux L4, L5 et S1.

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Constitution du rachis:- Superposition de vertbres

- Disques intervertbraux: constitus de Annulus fibrosus :lamelles fibreuses plus larges en avant

Fragilit postrieure Nucleus pulposus :substance glatineuse, riche en H2O.

Rle: Amortissement

Plaques cartilagineuses :entre corps vertbraux et disques

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Le disque est dlimit en arrire par le ligamentvertbral dorsal qui lui est fortement adhrent.

Ligament richement innervAbsence de renforcement postro-latral par le LVCPFrquence des herniespostro-latrales.

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Canal central :Seg. dmergence Canal latral : dfil disco-artic:Seg.

discal

Rcessus latral :Seg. pdicul Canal de conjugaison :Seg.

foraminal

Segment (1) dmergence L5 Dte

Segment (2) discal L5 Dte

Segment (3) pdiculaire L5 Dte

Segment (4) foraminal L5 Dte

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Lombosciatique communeHernie discale

Pathologie arthrosique

- Pathologie de l arc postrieur : arthrose des AIP

kyste synovial

- Stnose canalaire

- Rachis instable : spondylolysthsis

Lombosciatique symptomatique

Origine tumorale, infectieuse, inflammatoire

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Monoradiculalgie d'origine vertbraleConsquence d'un conflit disco-radiculaire

affectant les racines L5 ou S1

Pathologie trs frquente

De diagnostic initialement exclusivement clinique

Concordance radio-clinique variable20 25% de hernies asymptomatiques !

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La sciatique commune: conflitentre la racine L5 ou S1etune hernie discale

Compression radiculaire , rsulte de 2 facteurs:

Facteur mcanique :prsence de la hernie

Facteur inflammatoire: dme et congestion radiculaire

La sciatique commune par hernie discale

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Dgnrescence discale

Nucleus pulposus : dshydrat se fragmente

Anneau lamelleux : se fissure

Fissure radie en rayons de roue +++Fissure concentique parallle aux lamelles en arc de cercle : rare

Hernie discale (HD)

Facteurs favorisants

Facteurs : Age (vieillissement discal dbute 25-30ans)Microtraumatismes

-Anomalies transitionnelles lombosacres (sacralisation de L5,lombalisation de S1)


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Classification

Anatomique

H intra-spongieuse

H marginale postrieure

H Sous ligamentaire ouprotruseou migre

H trans ligamentaire extruse oumigre


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Topographique- H Postrieure mdiane

- H Postro-latrale: la plusfrquente

- H Foraminale: pntre dans letrou de conjugaison

- H Extra Foraminale: dpassantle foramen

- H Antrieure: rare


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Manifestations cliniquesLe lumbago aigu

Douleur lombaire vive, impulsive

Survenue au cours dun effort

Avec impression de craquement

Raideur lombaire, contracture musculaire


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Lombosciatique chronique

Dinstallation progressiveDouleurunilatrale, mono radiculaire, point de dpart

lombo-fessier,- aggrave l'effort et en position de flexion

antrieure du rachis,- impulsive aux efforts glotte ferme (toux,dfcation)- soulage par le dcubitus


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Trajet L5 :douleur postro-externe de la cuisse et externe la jambe, jusqu' la facedorsale du pied et du grosorteil

Trajet S1 : douleur post de la

cuisse et de la jambe, jusqu'autalon, face plantaire et bordexterne du pied et des 3

derniers orteils

Paresthsies, type de fourmillements, de

sensations de coule deau froide.


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Signe de Lasgue

Test passif. Patient en dcubitus

Elvation du membre infrieur,genou en extension, chevilleen Flexion dorsale

Douleur irradiante ds le dbutdu test

Signe de la sonnette

Pression en regard de la racinelombaire

Douleur irradiante dans lemembre infrieur


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FORMES CLINIQUES Forme paralysante

1 2% de sciatiques Dficit moteur < 3 au testing Se voit le plus souvent dans les atteintes L5

Forme hyperalgique sciatique non calme par le traitement strodien par voiegnrale ou locale, puis les antalgiques majeurs

Le syndrome de la queue de cheval Dficit sensitivo-moteur bilatral Troubles sphinctriens Abolition des Rflexes osto tendineux Rflexe cutan plantaire en flexion


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RADIOGRAPHIES STANDARDS

Incidences ralises: Incidence de De Sze Rx rachis lombaire profil +/- clich de face centr sur la charnire lombo-sacre.

Indication: sciatiques rebelles aprs traitement bien conduitpendant 15 jours

Intrt:

- Eliminer une sciatique symptomatique- Rechercher une discopathie dgnrative.- Vrifier l'tat du rachis :statique, anomalie transitionnelle,

stnose canalaire associe.- L'tat des articulations sacro-iliaques, coxo-fmorales et du

sacrum.

Bilan radiologiqueLa sciatique commune par hernie discale

L i ti h i di l

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Signes de discopathie dgnrative

Pincement discal Billement post lectif Sclrose sous-chondrale des

plateaux vertbraux de part etdautre du disque intervertbral(souvent antrieure)

Ostophytose marginale Vide discal Calcifications

JFR 2009 JFR 2009



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Baillement intersomatique postrieur lectif L4-L5

JFR 2009



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TDM lombaire

Indication:

-Sciatique hyperalgique, paralysante et syndrome de laqueue de cheval.

- Sciatique rebelle au traitement mdical bien conduitpendant au moins 4 6 semaines

Intrt: voir la hernie, sa situation, son importance et lasurface utile du canal rachidien.

Des coupes millimtriques sus et sous jacentes

l'espace discal: recherche migration et sonimportance.


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Smiologie TDM:

Protrusion discale:

- Dbord global, rgulier et symtrique dudisque.

- Le bord postrieur du disque est convexe- rtrcit le canal, aplatit la face antrieure

du fourreau dural et efface le coussinetgraisseux pidural antrieur.

- Air en intradiscal : phnomne du vide discal.

http://d/arthrose_discopathie_listhesis/se017.jpghttp://d/facettes_foramens_graisse/se017.jpg

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Classification de la hernie discale

Selon sa topographie

Hernie postro latrale

Hernie mdianeHernie foraminale et extraforaminale

Hernie antrieure

Hernie extra ligamentaire

Selon son volume

Selon sa migration dans le plan craniocaudal


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Hernies mdianes cliniquement : lombalgie simple avec des pisodes

intermittents de blocage ou radiculalgie bilatrale ou

bascule. Souvent volumineuse, effaant la graisse pidurale.



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Hernies foraminales et extraforaminale

Compriment la racine nerveuse sus jacente

ainsi une hernie foraminale ou extraforaminaleL4-L5 comprimera le ganglion spinal de L4.

Hernie discale L4-L5 foraminale.Compression radiculaire L4 G dans le foramen

vertbral

Hernie discale L4-L5 extraforaminale.Compression radiculaire L4 D



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TOUT COMBLEMENT FORAMINAL NEST PASTOUJOURS DISCAL !!



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Hernies antrieures

Rares

Refoulent et dchirent le LVCA.

Souvent asymptomatiques ou de dcouvertefortuite



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Hernies extra ligamentaires Surtout postro latrale

L'intgrit ou la rupture du LLCVP conditionnent le

caractre sous- ou extra ligamentaire de la hernie.

Suspect devant 3 signes:

- Aspect irrgulier polypode oufestonn squestre discal

- Diamtre antro-postrieur de lahernie moiti du diamtre sagittal dufourreau dural.

- Migration cranio-caudale > 6 mm.

q p


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Hernies exclues

si un espace graisseux spare un fragment discal dudisque intervertbral ousi une coupe normale sparele disque intervertbral d'un fragment intracanalaire.

Important prciser: contre indique les traitementspercutans.

q p


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Selon son volume

- Dans le plan antropostrieur- Cot 1, 2 ou 3 suivant qu'il occupe le premier, le

deuxime ou le troisime tiers du canal rachidien.

q p

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Hernie discale posterolatrale migration infrieure

q p


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hernies calcifies Hernie ancienne Calcification fragmente, irrgulire ou

priphrique arciforme Spare du plateau vertbral par un tissu

de densit discale Peut migrer avec la hernie et tre

retrouve dans le canal rachidien, lercessus ou le foramen.

Phnomne du vide discal Cration d'un espace arique dans le disque

dgnr suite aux mouvements du rachis,surtout en extension

q p


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Intrt:

Etude de la totalit de la colonne lombaire en plansagittal Lsions dgnratives prcoces Etude de lintgrit de lannulus postrieur et du

LCVP Hernie opre: avec injection de gadolinuim permet

de diffrencier les fibroses pidurales des rcidives

I.R.M.

q p


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Technique:Position:dcubitus dorsal

Antenne:de surface place sous le patient

paisseur des coupes :

* 34 mm dans le plan sagittal* 510 dans le plan axial

Squences:- Sagittal et axial en SE T1- Sagittal et axial en SE T2


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RESULTAT Dgnrescence discale:- Visible surtout sur les squences en pondration T2.

- Rsulte du remplacement du fibrocartilage central par un tissucollagne

hyposignal de la partie centrale du disque

- Un disque trs dgnr o l'on peut voir des zones linaireshyperintenses en T2 > fissuresremplies de liquide.

- s'accompagne d'affaissement discal et d'une saillie de l'anneaufibreux > empreintesur la graisse pidurale, parfois sur lefourreau dural


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Discopathie dgnrative

DIV normal

DIV deshydrat

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Les modifications du tissu spongieux des plateauxvertbraux :

- La dgnrescence discale saccompagne dans plusde la moiti des cas de remaniements des plateauxvertbraux adjacents dcelable en IRM- Les lsions osseuse lmentaires

rupture de los sous-chondralrosions gnralement superficielleshyperostose dextension variable.

- Les lsions lmentaires de la moelle osseuseremplacement de la moelle hmatopotique.

- Classe en 3 stades selonModic


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- Asymtrique

- Prise de contraste aprsinjection de gadolinium

- Analyses biopsiques:hypervascularisation et

raction inflammatoire.

STADE 1 : Hyposignal T1 / Hypersinal T2


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STADE 2: Hypersignal T1 / Hypersignal T2

Ce stade tmoigne dune involution graisseuse de lamoelle.


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STADE 3 : Hyposignal T1 / Hyposignal T2

Plus rare et attribu de faon thorique unefibrose peu vascularise et une hyperostosemarque quivalent dune ostocondensation.


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Hernie

Smiologie identique la TDM

- En T1:- Le signal de la hernie est identique celui du

disque.

- Si hernie exclue: hypersignal du fragmentlibre

- dplacement de la graisse pidurale enhypersignal et la dformation du sac dural etgaines radiculaires.

- La hernie discale doit tre confirme dans 2plans de lespace.


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En T2

En coupes sagittales:

Rapports de la hernie avec le LVCP et avec l'espacepidural.

Hernie migre


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LIRMpermet de visualiserle LLVP en hyposignal sur lasquence T2 sagittal et ses rapport avec lhernie +++


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Hernie mdiane et postrolatrale droite ltage L4-L5 migre 1.5cm vers le bas

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FORAMINALEPARAMEDIANEEXTRA

FORAMINALE

En coupes axiales:Topographiela hernie (mdiane, postro latrale, foraminale

ou extraforaminale).Mensurations canalaires

MEDIANE


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Classification du volume de lhernie dans leplan antropostrieur

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PATHOLOGIE DE L ARC POSTRIEUR :arthrose des AIP

kyste synovial

CANAL LOMBAIRE ETROIT

SPONDYLOLISTHSIS

Pathologie dgnrative non discale

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Pathologie de l arc postrieur :

ARTHROSE DES AIP

- Ostophytose (surtout antro-interne de larticulairesuprieure: proximit des racines)

- Hypertrophie articulaire globale

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KYSTE SYNOVIAL-Hernie de la synoviale articulaire dans le canal

rachidien

-Compression postrieure

-Surtout L4-L5

-Dans la rgion pidurale latrale

- Signal liquidien: en hyposignal T1, hypersignalT2.


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CANAL LOMBAIRE ETROIT2 entits:

CLE constitutionnel

Canal rachidien globalement troit

Trouble de croissance responsable dunraccourcissement des lames

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Rx standardDe face

distance interpdiculaire,sagittalisation des articulaires post

hypertrophie des lames

De profil

Pdicules courts,

rduction foraminale

Convexit antrieure du mur post

En TDMMesure en coupe corporo pdiculaire en
http://d/facettes_foramens_graisse/se015.jpg

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Mesure en coupe corporo-pdiculaire enfentre osseuse

Aspect trifoli Position mdiane et antrieure des

articulations zygapophysaires

Rarfaction de la graisse

Mensurations (< 12mm)
http://d/facettes_foramens_graisse/se001.jpghttp://d/facettes_foramens_graisse/se000.jpghttp://d/facettes_foramens_graisse/se015.jpg

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canal troit comme avec a raret de la graisse pidurale et laspect en trfledu canal osseux.

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CLE acquis ou rtrci

Le plus frquent

Devient symptomatique par facteur aggravant:- Remaniements arthrosiques des apophyses post

- Hypertrophie des ligaments jaunes+++

- Discopathie dgnrative+++

- Spondylolisthsis- Lipomatose pidurale

Clinique:

-Claudication intermittente neurogne,

-Paresthsies+++ bilatrales, de topographie pluriradiculaire, typede crampes

-Examen neurologique : normal, pas de Lasgue

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Mesure:

TDM: coupe discale fentre PM

IRM: axial T2

Rtrcissement si

- diamtre ant-post du sac dural < 10mm

- svre si disparition du LCS des

espaces sous arachnodiens en IRM

Rtrcissement canalaire trs significatif le sac dural mesur 7 mm favoris par la protrusiondiscale et lhypertrophie des articulaires post

SPONDYLOLISTHSIS

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SPONDYLOLISTHSISGlissement dune vertbre sur la vertbre sous jacente

Chez le jeune: SPONDYLOLYSE

par lyse isthmique souvent bilatrale Par microtraumatismes durant lenfance ou adolescence

Dsolidarisation du corps vertbral vers lavant et larc post rest

en arrire

Antrolisthesis L4-L5 par spondylolyse avec solution de continuit isthmique de L4

L4

L5

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Chez le sujet g : dgnratifdorigine arthrosique par sagittalisation des

facettes articulaires +

Associs la discopathie , la laxitligamentaire

Stnose centralepar subluxation

interapophysaire postrieure bilatrale. Stnose latralepar dislocation rotatoire de

larticulaire infrieure entranant unecompression

DplacementSignes dgnratifs: discopathie etsurtout arthrose postrieureimportante

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Antlistesis grade I de L4 sur L5 et les remaniements dgnratifs du disque L4-L5

Responsable dune rduction du foramen gauche de L4 et dune compression de la racine L4

gauche.

Conclusion

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Conclusion

La sciatique commune est frquente

Limagerie nest indique que dans les formesrebelles et dembledans les formes urgentes

Le scanner et lIRM ont une smiologie communeavec supriorit de lIRM dans la recherche dessignes de dgnrescence discale et des

modifications de lossous chondral

Toutefoispeu deparalllisme clinico-radiologique

Bibliographie

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Bibliographie1-Sciatiques et autres lomboradiculalgies discalesM. Revel (Professeur des Universits, praticien hospitalier)EMC-Rhumatologie Orthopdie 1 (2004) 101116

2-Imagerie de la sciatique communeEMC radiologie et imagerie mdicale : Musculosquelettique - Neurologique -Maxillofaciale

3-La sciatique commune du sujet g : propos de 50 casF. Haddada, S. Ben Hammouda, M. Younes, S. Hassen-Zrour, I. Bjia, M. Touzi,

N. BergaouiJournal de rhumatologie 2005

4-Aspects pidmio-cliniques et radiologiques des lombosciatiquesBougoudogo MarianneThse de medecine. UNIVERSIT DE BAMAKO 20065-LES SCIATIQUEs RADICULAIRES DORIGINE NON DISCALEService dimagerie mdicale. Hpital Farhat Hached. Sousse. TunisieJFR 2010;

6-Imagerie du rachis lombaire dgnratifArifa Achour Nadia. Service de radiologie de lhpital Sahloul Sousse TunisieJFR 20097- La hernie discale lombaireMarc Lvque, Pr Jean-Claude PragutJourne de FMC de Neurologie 2009

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La forme topographique la plus frquentedhernie discale:

1- Mdiane

2- postro-latrale3- foraminale

4- extraforaminale

5- antrieure

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Rponse juste: 2

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Le fragment discal exclu est :1- De mme signal que le disque intervertbral

2- Visible en IRM sur les coupes sagittales

3- Spar du disque par un espace graisseux4- Contre-indique le traitement percutan

5- Source de rcidive de la douleur

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Rponses justes: 2, 3, 4, 5.

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LIRM mdullaire est suprieure au scanner

dans:1- Le diagnostic des hernies extra ligamentaires2- la recherche de signes de dshydratation

discale3- La recherche des modifications de signal de

los sous chondral4- Le diagnostic de calcification et phnomne

de vide discal5- la prcision de le topographie de lhernie

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Rponses justes: 1, 2, 3.

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