Sémiologie des complications chroniques du diabète

UE8 2016-2017

Louis PotierDiabétologie

Bichat

Rappel

• Diabète:– Hyperglycémie chronique – 2 Glycémie veineuses à jeun ≥ 1,26 g/L– Glycémie > 2 g/l

• Etiologies :– DT1, DT2– Iatrogènes, génétiques,…

HbA1c: équilibre du diabète sur les 3 derniers mois

2 grands types de complications chroniques

• Microangiopathie:– Atteintes de la microcirculation

• néphropathie• rétinopathie• neuropathie

• Macroangiopathie– = maladie athéromateuse – Diabète = FDR cardiovasculaire

• Maladie coronarienne• maladie cérébrovasculaire• artériopathie des membres inférieurs

MICROANGIOPATHIE

Physiopathologie de la microangiopathie diabétique

• En relation directe avec l’hyperglycémie– voie des polyols (aldose reductase)– voie des produits de glycation avancée (réaction de

Maillard)– Productions d’espèces réactives de l’oxygène (ROS)

→ Production d’une pseudo -hypoxie locale→ Ouverture des résistances pré-capillaires→ Hypertension intra-capillaire

COMPLICATIONS SPECIFIQUES DU DIABETE

Physiopathologie de la microangiopathie diabétique

• Relation de cause à effet démontrée :– Observations prospectives– Médecine expérimentale– Essais thérapeutiques

• fonction de l’importance (HbA1c) et de la durée d’exposition (durée du diabète) à l’hyperglycémie

Risque microangiopathique : déterminants de l’apparition et la

progression

• Durée d’exposition (durée du diabète)

• Equilibre glycémique (HbA1c)

• Equilibre tensionnel

Durée d’exposition

Risque microangiopathiques : déterminants de l’apparition et la

progression

DCCT Research Group, N Engl J Med 1993, 329:977-986.

1

3

5

7

9

11

13

15

6 7 8 9 10 11 12

Retinop

Neph

Neurop

Ris

que

rela

tive

(%)

HbA1C

Risque microangiopathiques : déterminants de l’apparition et la

progression

Epidémiologie des complications microangiopathiques

• Rétinopathie : – Première cause de cécité acquise

• Néphropathie :– 2ème cause de mise en dialyse

• Neuropathie– 1ere cause d’amputation

• Associé à un risque de mortalitéprématurée

Sémiologie des complications de la microangiopathie

• Forte concordance entre les différents types de complications (diagnostic étiologique de probabilité)

• La présence d’une complication microangiopathique est fortement associée au risque d’en avoir une autre

RETINOPATHIE DIABETIQUE

Epidémiologie• 30% des diabétiques :

– 1 millions de personnes en France– Aussi fréquente chez DT1 que DT2

• Mais…– DT1:

• > 7 ans de diabète• Après 20 ans, prévalence 90-95%

– DT2 : • 20% à la découverte

• Risque d’OM+++

physiopathologie

Forme ischémique (néovaisseau)

Forme œdémateuse (OM)

Clinique

• Asymptomatique jusqu’aux complications sévères avec baisse d’acuité visuelle

• Dépistage systématique par examen de la rétine : fond d’œil ou rétinographie

Clinique

• Dépistage systématique par examen de la rétine annuel chez tout diabétique

fond d’œil rétinographie

Signes de la rétinopathie diabétique

• Microanévrysmes rétiniens

• Hémorragies rétiniennes punctiformes

• Nodules cotonneux

• Hémorragies intra-rétiniennes «en tache»

• Dilatation veineuse irrégulière « en chapelet »

• Anomalies microvasculaires intrarétiniennes

(AMIR)

• Néovaisseaux prérétiniens et prépapillaires

gra

vit

é

Microanevrismes

Nodules cotonneux

Dilatation veineuse irrégulière « en chapelet »

AMIR

Photo standard 8A: Moderate IRMA

NEOVAISSEAUX

Stades rétinopathie• Rétinopathie diabétique non proliférante

– RD non proliférante minime • Microanévrysmes isolées

– RD non proliférante modérée• nombreux microanévrysmes, hémorragies rétiniennes punctiformes,

nodules cotonneux

– RD non proliférante sévère (ou RD préproliférante )• signes ophtalmoscopiques évocateurs d’ischémie rétinienne sévère

notamment hémorragies intra-rétiniennes étendues en tache, anomalies veineuses et AMIRs.

• Rétinopathie diabétique proliférante• RD proliférante compliquée

Hyperglycémie chronique

Rétinopathie diabétique débutante

Hyperperméabilité capillaire Occlusion capillaire

Oedème rétinien Nodules cotonneuxExsudats Hémorragies rétiniennes

Dilatation veineuse, AMIRs

ISCHEMIE RÉTINIENNE

FCVEGF

OEDEME MACULAIRE RD PROLIFERANTE

Hémorragie du vitréDécollement de rétine

GNV

Oedème maculaire

Accumulation de liquide dans larétine centrale maculaire

Exsudats : dépôts lipidiques

MALVOYANCE

Rétinopathie : causes de perte de baisse

d’acuité visuelle

• Œdème maculaire• Rétinopathie proliférante

– Hémorragie intravitréenne– Décollement de rétine– Glaucome néovasculaire (œil rouge et

douloureux)

Rétinopathie: a retenir

• Asymptomatique jusqu’à BAV• Dépistage systématique• Stades de gravité• Complications liées aux néovaisseaux

NEPHROPATHIE DIABETIQUE

Néphropathie diabétique

• Maladie du glomérule = néphropathie glomérulaire

• 2ème cause d’IRC et de dialyse dans le monde (1er = HTA)

• Pathologie progressive• asymptomatique

Mécanismes néphropathie diabétique

Facteurs métaboliques

Facteurs génétiques

Facteurs hémodynamiques

NEPHROPATHIE DIABETIQUEAtteinte glomérulaireExpansion mésangiale

Epaississement membrane basale glomérulaireAccumulation matrice extra-cellulaire

FibrosePerte podocytaire

1

3 5

Facteurs hémodynamiques

Afférente Efférente

Facteurs hémodynamiques

Afférente Efférente

Hyperglycémie

Facteurs hémodynamiques

Afférente Efférente

Hyperglycémie

Vasoplégie

Facteurs hémodynamiques

Afférente Efférente↑↑↑ PIG

Hyperglycémie

Vasoplégie

Facteurs hémodynamiques Hyperglycémie

Vasoplégie

Afférente Efférente↑↑↑ PIG

Expansion mésangialeEpaississement membrane basale glomérulaire

Accumulation matrice extra-cellulaire

Facteurs métaboliques

effets directs hyperglycémie

Polyols

AGE

Hexosamines

PKC

Facteurs de croissanceMédiateurs de l'inflammation

Accumulation matrice, fibrose, perte podocyte

ROS

Histoire naturelle de la néphropathie diabétique

ND: sémiologie

• Cliniquement asymptomatique

• Dépistage systématique annuel:– Excrétion urinaire d’albumine (EUA)– Estimation fonction rénale par mesure de la

créatininémie et calcul du débit de filtration glomérulaire (DFG)

Excrétion urinaire d’albumine• Comment ?

Bandelette urinaire (ProtU >300 mg/l)

positive

Albuminurie/CréatininurieSur échantillon

Albuminurie des 24hRecueil sur 24h

négative

Microalbuminurie/CréatininurieSur échantillon

Microalbuminurie des 24hRecueil sur 24h

A confirmer sur un 2ème dosage (2 dosages positifs sur 3)

mg/mmolmg/24h

Pas de mg/l

Valeur normal et pathologique albuminurie

StadeÉchantillon(mg/mmol)

Recueil sur 24h(mg/24h)

BU

Normal< 2,5 (homme)

< 3,5 (femme)<30 négative

Microalbuminurie 3-30 30-300 négative

Albuminurie >30 > 300 positive

Quand remettre en cause le diagnostic de néphropathie diabétique?

• Durée de diabète (< 10 ans)

• Absence de rétinopathie diabétique – Si ND : 100% de chance de RD

• Augmentation rapide de l’EUA et/ou créat

• Sédiment urinaire – hématurie, leucocyturie

• Signes extrarénaux

NEUROPATHIE DIABETIQUE

NEUROPATHIE DIABETIQUE

• Toxicité de l’hyperglycémie• Rôle de la microvascularisation nerveuses

• Polyneuropathie périphérique (80-85%)• Mononévrites aiguës (10-15%)• Neuropathie végétatives

Polyneuropathie diabétique

• 80-85%• Distale, symétrique (en chaussettes)• Sensitive: paresthésies, ↓↓↓↓ de la sensibilité• Rarement sévères (hyperalgiques,

motrice)• Evolution ascendante

Polyneuropathie diabétique

• Signes cliniques– Paresthésies : sensation subjective pénible, voire

douloureuse, variée (fourmillements, crampes, marche sur du coton,…)

– Perte de sensibilité– Bilatérale, symétrique, distale– Diag différentiel: claudication sur AOMI

Polyneuropathie diabétique

• Risques – Lésions podologiques =Mal perforant plantaire

DEPISTAGE:Test au monofilament

Autres neuropathies diabétiques

• Mononévrites (10-15%)– Aiguë– Déficit moteur ou douleur aiguë– Cruralgie– Paralysies oculomotrices ++ (III, VI)

Neuropathie végétative– Cardiaque

• hypoTA orthostatique • dénervation cardiaque

parasympathique

– Sudorale– Digestive

• Gastroparésie• Diarrhée (diagnostic

différentielle)

– Urogénitale• impuissance • éjaculation rétrograde• Atteinte vésicale

Hyperglycémie

NeuropathieDiminution sensibilité

InfectionMycoseAbcèsOstéo-arthrite

ArtériopathieRetard de cicatrisation

gangrène

Traumatisme

(chaussure, pédicurie)

Mal perforant plantaire

Le pied diabétique

Déformation(orteils en marteau, en

griffe,..)

Mal perforant plantaire

DÉFORMATION + NEUROPATHIE

Mal perforant plantaire

DÉFORMATION + NEUROPATHIE

Hyperglycémie

NeuropathieDiminution sensibilité

InfectionMycoseAbcèsOstéo-arthrite

ArtériopathieRetard de cicatrisation

gangrène

Traumatisme

(chaussure, pédicurie)

Mal perforant plantaire

Le pied diabétique

Déformation(orteils en marteau, en

griffe,..)

MACROANGIOPATHIE

Complications macrovasculaires du diabète

• Complications non spécifiques du diabète• Autres facteurs de risque cardio -vasculaires

: hypertension artérielle, anomalies des lipides, troubles de l’hémostase

• Le diabète potentialise l’effet néfaste des autres facteurs de risque cardio-vasculaires (x2-3)

• Le diabète et les autres facteurs de risque cardio-vasculaires sont favorisés par l’obésité

Epidémiologie des complications macroangiopathiques

• Plus fréquentes• Plus précoces• Plus graves• Chez les diabétiques que chez les non-

diabétiques• Dépendance faible avec la durée et

l’importance de l’hyperglycémie

Physiopathologie de la macroangiopathie diabétique

• Agrégation entre diabète (de type 2) et autres facteurs de risque cardio-vasculaire (syndrome métabolique ou d’insulino-résistance)

• Interaction avec la microangiopathie diabétique : celle-ci conditionne le lit vasculaire en aval des sténoses

• Pas de relation de cause à effet prouvée : effet mineur de la réduction de l’hyperglycémie dans les essais thérapeutiques

Sémiologie de la macroangiopathie diabétique :

• Soit classique : – sémiologie liée à l’effort (angine de poitrine,

claudication intermittente)

• Soit atypique et pauci-symptomatique :– Révélation par des complications tardives

(asccident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, ….mort subite)

– rôle de la neuropathie– intérêt d’un dépistage systématique ?