Apports en macro et micronutriments en nutrition

artificielle

Séminaire DES 31 mars 2012 KLOTZ Caroline interne S1

•  I. Définition •  II. Les apports nutritionnels conseillés •  III. Nutrition artificielle •  IV. Complications liées aux carences •  V. L’hypernutrition: délétère •  V. Cas clinique

Macronutriments

protéines glucides lipides 4kcal/g 4kcal/g 9kcal/g

micronutriments

vitamines minéraux

liposolubles hydrosolubles

A, D, E, K Groupe B, C macroéléments oligoéléments

Fe, Zn, Mn, Cu, Se, Mo, Co, Cn, F, I

Cations anions

Na, K Cl, P

Mg, Ca

Nutrition artificielle

•  apport calorico-azoté exogène équivalent aux besoins du patient

•  comportant : – au moins glucides et protides – + électrolytes, vitamines et oligo-éléments.

•  I. Définition •  II. Les apports nutritionnels conseillés •  III. Nutrition artificielle •  IV. Complications liées aux carences •  V. L’hypernutrition: délétère •  V. Cas clinique

Besoins énergétiques

Dépense énergétique

calcul estimation rapide: 25 à 35 kcal/kg/j è Dépense énergétique de repos – Harris et Bénédict: – homme : E = 66,5 + (13,8 x poids) + (5 x taille) - (6,8 x age) –  femme : E = 655,1 + (9,6 x poids) + (1,9 x taille) - (4,7 x age) calorimétrie

Facteur activité

Repos au lit ambulatoire Activité modérée

x 1 1,2 1,6

Facteur stress

Chir mineure

Poly trauma

Infection sévère

brûlé

x 1,2 1,35 1,6 2

Facteur thermique: 1,2

glucides

•  50 à 70% de la ration énergétique, 1/5 de sucres simples

•  Minimum 150g/j, maximum 400g/j •  Fibres: 25 à 30g/j •  Rôles: énergétique

lipides

•  30 à 35% de la ration calorique totale •  Acides gras essentiels; polyinsaturés:

•  Acide linoléique = 3 à 5% de la ration énergetique. •  Acide alpha linolénique= 0,5 à 1%

•  Rôle: énergétique, structure membranaire

protides

•  0,8 à 1g/kg/j •  Azote: 0,20 à 0,30 g/kg/j •  Rôle système immunitaire, vie tissulaire

NaCl 8g/j (adapter aux pertes)

Fer 10 à 15 mg/j Calcium 1 g/j Phosphore 750mg/j Vitamine D 5 ug/j Vitamine K 45 ug/j Vitamine B1 1,3 mg/j

Quelques chiffres

•  I. Définition •  II. Les apports nutritionnels conseillés •  III. Nutrition artificielle •  IV. Complications liées aux carences •  V. L’hypernutrition: délétère •  V. Cas clinique

But

•  Restaurer les fonctions compromises par la dénutrition (musculaire, immunitaire, cicatrisation)

Nutrition entérale •  Mélanges standards normoénergétiques

– 1kcal/mL, isoosmolaires au plasma.

–  A partir de 1500kcal/j, apports en vitamines et minéraux suffisants.

–  grand dénutri au début de la renutrition: rajout de Phosphore, vitamines et oligoéléments possible.

protides lipides glucides 14 à 16% 30 à 35% 49 à 55%

Nutrition parentérale

•  Solutions de glucose, émulsions lipidiques

•  Poches industrielles compartimentées: - compléter en vitamines hydro et liposolubles, oligoéléments

•  électrolytes (Na+)

•  Définition •  II. Les apports nutritionnels conseillés •  III. Nutrition artificielle •  IV. Complications liées aux carences •  V. L’hypernutrition: délétère •  V. Cas clinique

•  Glucides: hypoglycémie exceptionnelle, arrêt brutal d’apport IV ou insulinothérapie

•  Lipides :carence en acides gras essentiels

•  Protides :apport azoté insuffisant: baisse synthèse protéique cellulaire

Electrolytes

•  Hyponatrémie: hyperhydratation IC. troubles neurologiques, digestifs

•  Hypophosphorémie : Complication de la renutrition inadaptée.

Oligoéléments

•  Sélénium: complications aiguës: insuffisance cardiaque globale (réanimation)

vitamines

•  Vitamine B1: après 10j de NP sans complément, carence chez 30% des hospitalisés.

•  Folates: Sd confusionnel, pancytopénie, cytolyse hépatique

•  Thiamine: ataxie cérébelleuse, POM, coma

•  Définition •  II. Les apports nutritionnels conseillés •  III. Nutrition artificielle •  IV. Complications liées aux carences •  V. L’hypernutrition: délétère •  V. Cas clinique

•  Hyperglycémie: FDR de morbimortalité en réanimation. –  CV: insuff cardiaque congestive –  Neuro: coma hyperosmolaire –  Métabolique: acidocétose, hypernatrémie –  Altération de la réponse immunitaire –  Détresse respiratoire, Augmentation production de

CO2 et consommation O2 –  Rein: diurèse osmotique, IR fonctionnelle. –  Stéatose hépatique / hypertriglycéridémie

•  è Surveiller glycémie capillaire ttes les 6h (NP)

Impact de la nutrition sur la morbimortalité en réanimation M. Berger, 2011

•  Excès d’apport lipidique: dépassement de clairance des lipides plasmatiques – Accumulation de lobules graisseux foie, rate,

perturbations immunitaires – SAM / hémophagocytose – Nausées, frissons: S. d’intolérance.

• è Surveillance turbidité du sérum, bilan lipidique, NFS

Bilan azoté

ENTREES

Nutrition artificielle: contenu azoté en g/24h

SORTIES

REIN :

Nu=Uréeu (g/24h) 2,14

1g N=2,2 g urée= 6 g prot

INTESTIN: +2g=pertes fécales N

+2g/L si vomissements

+1 à 8g/L si fistules

•  Excès d’apport azoté: augmentation de son excrétion urinaire, pas de stockage – Augmentation de l’urémie – Acides aminés en excès: toxicité hépatique – Hyperammoniémie chez l’insuffisant

hépatocellulaire

Complications hépatobiliaires

•  25% perturbations biologiques en NP •  Stéatose: réversible, évolution favorable •  Cholestase : tardive à S3 •  Cirrhose •  Surcharge en Aluminium, Manganèse

– è éviter l’excès calorique

Le syndrome de renutrition innappropriée

•  Ensemble des conséquences pathologiques de la renutrition inadaptée

•  Grave, sous estimé, évitable

Hypophosphorémie

Tb cardiovasculaires Déséquilibre hydroélectrolytique

États hyperosmolaires Carences vitaminiques

physiopathologie

•  Jeûneèlipolyse, protéolyseèfonte muscuè perte eau+ mineraux

•  Renutritionè glycémie, filtration glomérulaire de P è HYPOPHOSPHOREMIE Effondrement composés P riches en énergie: ATP è Déficit énergétique cellulaire majeur

P

K+ eau

Conséquences de l’hypophosphorémie

Insuffisance cardiaque, tb du rythme

Insuffisance hépatocellulaire

Insuffisance respiratoire aiguë

ostéomalacie

neuropathies periph, nerfs crâniens, pseudo Guillain Barré, confusion, coma, epilepsie, rhabdomyolyse

Anémie hémolytique, thrombopénie

prévention

•  Renutrition progressive et prudente « Start low and go slow »

•  Surveillance –  clinique, scope si bradycardie, QT, – biologique: iono S et U

•  Apports énergétiques: 10-15kcal/kg/j pdt 3j •  Augmentation progressive, max à 2S.

•  Définition •  II. Les apports nutritionnels conseillés •  III. Nutrition artificielle •  IV. Complications liées aux carences •  V. L’hypernutrition: délétère •  V. Cas clinique

Madame C., 52 ans, 43 kg, 164 cm

•  Cancer colique métastatique avec carcinose péritonéale

•  Tableau clinique de subocclusion. – Traitement spécifique

•  Début d’une nutrition parentérale à 2000 kcal/J.

Attention a la part délétère car

•  Patiente dénutrie, renutrition progresive •  Supplémentation en P, oligoéléments,

vitamines •  Apports caloriques excessifs •  E = 655,1 + (9,6 x poids) + (1,9 x taille) - (4,7 x age) •  Protides = 40 grammes

Conclusions

•  En pratique: – Nutrition entérale: ne rien ajouter si > 1500

kcal/j, discuté si dénutrition sévère préexistante

– Nutrition parentérale: ajouts de polyvitamines, oligoéléments, NaCl, surveillance glycémie, bilan lipidique

•  Attention a l’hypernutrition •  Sujet dénutri: prévention du syndrome de

renutrition

bibliographie •  Traité de nutrition artificielle de l’adulte, N. Cano, 3eme ed 2007 •  Nutrition artificielle de l’adulte en réanimation, G. Nintenberg, SFAR •  Polycopié national du collège de nutrition, 2009 •  Mehana HM, Refeeding syndrome: What is it, how to prevent and

treat it, BJM 2008 336:1443-1498 •  JC Melchior. Syndrome de renutrition. Traité de nutrition artificielle

de l’adulte 2007. •  Recommandations pour le bon usage de la nutrition entérale et

parentérale chez l’adulte, 2003 •  Zazzo JF, Oligoelements, vitamines et immunité, Nutr Clin Metab

1993 7: 121-9 •  Berger M., Nutrition de l’agressé, quelle est la place des

micronutriments? Nutr Clin Metab 1998, 12: 197-209