Séquelles esthétiques du traitement conservateur des cancers du sein : une classification pour les reconstructions après tumorectomie

Annales de chirurgie plastique esthétique (2008) 53, 88—101

Dispon ib le en l igne sur www.sc iencedi rect .com

journa l homepage: www.e l sev ier.com/locate/annp la

ARTICLE ORIGINAL

Séquelles esthétiques du traitement conservateurdes cancers du sein : une classification pour lesreconstructions après tumorectomie

Partial reconstruction after conservative treatmentfor breast cancer: classification of sequelae andtreatment options

K.B. Clough a,*, C. Nos a, A. Fitoussi b, B. Couturaud b,C. Inguenault a, I. Sarfati a

a L’institut du Sein, 7, avenue Bugeaud, 75116 Paris, Franceb Institut Curie, 26, rue d’Ulm, 75005 Paris, France

Recu le 31 decembre 2007 ; accepte le 5 janvier 2008

MOTS CLÉSCancer du sein ;Traitementconservateur ;Reconstruction ;Séquelles ;Oncoplastique ;Lipofilling

* Auteur correspondant.Adresses e-mail : krishna.clough@i

0294-1260/$ — see front matter # 20doi:10.1016/j.anplas.2008.01.001

Résumé En cas de cancer du sein, 60 à 75 % des patientes ont un traitement conservateur.Celui-ci peut laisser des séquelles esthétiques qui amènent la patiente à demander unereconstruction du sein traité. Ces demandes de reconstruction partielle sont de plus en plusfréquentes et constituent un problème difficile pour le chirurgien plasticien. Nous avons défini etpublié une classification des séquelles esthétiques du traitement conservateur (SETC). Cetteclassification en trois types permet de décrire ces séquelles variées et parfois complexes, maissurtout de guider leur traitement. Nos publications initiales portaient sur 35, puis 85 patientes :nous avons actuellement opéré plus de 150 patientes pour SETC.

Les séquelles de type 1 sont définies par une asymétrie mammaire iatrogène, sans déforma-tion. Les séquelles sont de type 2 s’il existe une déformation évidente du sein traité accessible àune reconstruction partielle du sein et de type 3 si cette déformation est telle que seule unemastectomie avec reconstruction totale est envisageable. La majorité des consultations portesur des séquelles de type 2, mais certaines patientes sont réticentes à une chirurgie jugée troplourde. Dans une série prospective de 85 patientes opérées pour SETC, les séquelles étaient detype 1 chez 48 patientes (56,5 %), de type 2 chez 33 (38,8 %) et de type 3 chez quatre (4,7 %).

Les SETC de type 1 sont traitées essentiellement par plastie mammaire controlatérale, pourcorriger l’asymétrie. Il faut limiter la chirurgie du côté irradié : une mise en place de prothèseou une plastie mammaire sont à haut risque de complication après radiothérapie. Les SETC de

dsein.fr, [email protected] (K.B. Clough).

08 Publié par Elsevier Masson SAS.

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2008.01.001

Séquelles esthétiques du traitement conservateur des cancers du sein 89

type 2 sont les plus difficiles à traiter et font intervenir toutes les techniques de chirurgieplastique du sein. Le recours à un lambeau musculocutané (LMC) est souvent nécessaire. Lelipofiling semble une voie de recherche prometteuse dans certains déficits localisés. Toutefois,le développement doit se faire en amont, en développant les techniques de chirurgie oncoplas-tique lors du temps initial d’exérèse tumorale. Les SETC de type 3 sont rares et nécessitent unemastectomie avec reconstruction immédiate par LMC.

Nous confirmons la validité de la classification des SETC : il s’agit d’un guide simple etpratique pour les chirurgiens prenant en charge ces patientes.# 2008 Publié par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDSBreast cancer;Conservative treatment;Reconstruction;Sequelae;Oncoplastic surgery;Fat grafting

Summary Most patients presenting with breast cancer are treated by breast conservingtreatment (BCT). Some of these patients present with poor cosmetic results and ask for partialbreast reconstruction. These reconstructions following BCT are presenting more frequently toplastic surgeons as a difficult management problem. We have defined and published a classifica-tion of the different cosmetic sequelae (CS) after BCT into three types. This classification helpsto analyse these complex deformities aggravated by radiotherapy. Furthermore, our classifica-tion helps to choose between the different surgical techniques and propose the optimal optionfor their surgical correction. Our initial publications reported 35 and 85 patients: we havecurrently operated more than 150 cases of CS after BCT.

Type-1 CS are defined by an asymmetry between the two breasts, with no distortion ordeformity of the radiated breast. Type-2 CS are those with an obvious breast deformity, thatcan be corrected with a partial reconstruction of the breast. Type-3 CS are those with such adeformity that only a mastectomy with total reconstruction of the breast can be performed.Most of the patients present with type-2 CS, but are reluctant to undergo what they feel is amajor reconstructive procedure: in a initial prospective series of 85 patients operated forCS after BCT, 48 (56.5%) had type-1 CS, 33 patients (38.8%) type-2 CS and four patients (4.7%)type-3 CS.

Type-1 patients should be managed essentially by contralateral symmetrizing procedures.One should limit any surgery on the radiated breast, as a mammoplasty or an augmentation isat high risk of complications. Type-2 is the most difficult to manage and requires all thesurgical armamentarium of breast reconstructive surgery. The insetting of a myocutaneousflap is often necessary and autologous fat grafting is a promising tool in selected cases. Type-3CS requires mastectomy and immediate reconstruction with a myocutaneous flap. The majordevelopment though in the past 10 years has been the development of oncoplastic techniquesat the time of the original tumour removal, in order to avoid most of type 2 andtype 3 deformities.

This paper reaffirms the validity of the Cosmetic Sequelae classification as a simple,practical guide for breast reconstructive surgeons. It discusses the various choices of recon-structive procedures available, the importance of ‘‘preventing’’ these CS and defining the roleof the plastic surgeon in the management of these patients.# 2008 Publié par Elsevier Masson SAS.

Introduction

Le traitement conservateur (TC) est progressivement devenule traitement de référence des cancers du sein : il estaujourd’hui proposé à la grande majorité des patientes, soitd’emblée, soit, lorsque le volume tumoral ne permet pasinitialement une chirurgie conservatrice, après un traite-ment préopératoire par chimiothérapie ou hormonothéra-pie. Il est aujourd’hui démontré que le TC donne, à 20 ans,une survie globale identique à celle obtenue par mastecto-mie, au moins pour les tumeurs comprises entre 0 et 5 cm dediamètre [1—3]. Le principal avantage du TC est de conserverun sein le plus naturel possible, en terme de forme et desouplesse, offrant des avantages esthétiques, fonctionnelset psychologiques à la patiente [4,5].

Lorsque le TC a commencé a supplanter la mastectomie,le bénéfice fonctionnel était tel que les patientes étaient

satisfaites de la possibilité de conserver leur sein, quel quesoit l’aspect de celui-ci. Avec le temps, les patientes ont deplus en plus souhaité conserver l’aspect « normal » du sein(Fig. 1). La demande des patientes et l’observation desséquelles majeures des opérations conservatrices élargies,comme les quadrantectomies, ont amené les chirurgienssénologues à porter plus d’attention à la forme du seinconservé. Dans l’idéal, le TC devrait résulter en un seind’aspect normal, sans aucune asymétrie ni déformationrésiduelle. Ce résultat idéal n’est, cependant, pas obtenuchez toutes les patientes. On estime que 20 à 40 % desfemmes opérées par TC gardent une déformation ou uneasymétrie mammaire [6—8]. Certaines de ces patientesconsultent alors un chirurgien plasticien et demandent unereconstruction afin d’améliorer l’aspect du sein, parfoismême de nombreuses années après la fin du traitementinitial [9]. Le nombre de plasticiens confrontés à ces deman-

90 K.B. Clough et al.

Figure 1 Bon résultat esthétique après TC d’un cancer du seindroit (quadrant supéro-externe).

Figure 2 Deux exemples de SETC de type 1. Le sein n’est pasdéformé, mais il existe une asymétrie par rapport au sein nontraité.

des de correction pour SETC est croissant et certains chi-rurgiens sont parfois désemparés devant ces séquellescomplexes en territoire irradié.

Nous avons décrit et publié en 1998, puis 2004, uneclassification des séquelles esthétiques après traitementconservateur (SETC), en se basant sur deux séries de 35[10], puis de 85 [11] patientes que nous avions opérées pourune reconstruction partielle ou totale du sein, en raison d’unmauvais résultat esthétique après TC. Cette classificationdes séquelles esthétiques après TC a été proposée commeguide pour tenter d’aider les chirurgiens à classer les SETC entrois sous-groupes et à planifier la reconstruction du sein. Àce jour, nous avons opéré plus de 150 patientes pour SETC,initialement à l’institut Curie, puis à l’institut du Sein depuis2005.

Cet article reprend la classification des SETC à la lumièrede cette expérience et confirme son utilité dans la prise encharge de ces séquelles. Notre second objectif est d’analyserles diverses techniques possibles de reconstruction pourSETC. Le troisième objectif est de tenter de définir le rôledu chirurgien plasticien dans la prise en charge de cespatientes, soit dans le cadre d’une reconstruction différée,soit au moment initial du traitement, dans le cadre d’unechirurgie oncoplastique dès le temps d’exérèse de la tumeur.

Patientes et méthodes

Les protocoles de TC sont différents selon les équipes, maispeuvent schématiquement être classés en deux groupes. Lepremier groupe est constitué des patientes atteintes depetites tumeurs (moins de 3 à 4 cm) traitées par chirurgieconservatrice du sein et radiothérapie postopératoire, avecou sans traitement adjuvant (chimiothérapie et hormono-thérapie) [1—3]. Le second groupe est celui des tumeurs plusvolumineuses, traitées par traitement préopératoire (chi-miothérapie, hormonothérapie, voire radiothérapie, isolé-ment ou en association) pour réduire la taille de la tumeur etpermettre ensuite une chirurgie conservatrice chez lespatientes qui répondent au traitement [12]. Dans ces deuxgroupes, l’association d’une chirurgie conservatrice et de laradiothérapie peut entraîner des séquelles cutanées, maissurtout glandulaires. Ces séquelles sont diversement asso-ciées et leur diversité ainsi que l’association à une asymétrie

avec le sein non traité constitue toujours un problèmecomplexe pour le chirurgien plasticien.

Afin de simplifier l’approche chirurgicale des patientesprésentant une SETC, nous avons défini et publié une clas-sification des SETC en trois groupes [10,11] :

T
ype 1 : L e sein traité est de forme normale, sans déforma-tion. L’anomalie au premier plan est une asymé-trie de forme et de volume par rapport au seincontrolatéral (Fig. 2).
T
ype 2 : Il existe une déformation évidente du sein traité,associée à une asymétrie mammaire. Cette défor-mation est réparable en conservant le sein irradiéet en symétrisant le sein controlatéral. Il n’est pasnécessaire de réaliser une mastectomie (Fig. 3).
T
ype 3 : Il existe une déformation postopératoire majeuredu sein et/ou une fibrose rétractile massive de latotalité du sein, qui rendent impossibles un recon-struction partielle : le sein est tellement mutiléqu’il ne peut être conservé. Une mastectomieavec reconstruction immédiate est la seule optionenvisageable pour reconstruire un sein de forme etde souplesse normales (Fig. 4).
Nous avons opéré à ce jour plus de 150 patientes pourSETC. Les 85 premières patientes consécutives ont faitl’objet d’une analyse prospective systématique et d’unepublication en 2004 [11] : il s’agit toujours de la plus


Figure 3 Trois exemples de SETC de type 2 : déformationimportante du sein, reconstruction compatible avec une conser-vation du sein. Tumorectomie du quadrant supéro-externe (1),tumorectomie des quadrants inférieurs (2) et tumorectomieinterne (3).

Figure 4 Trois exemples de SETC de type 3 : déformationmajeure, toute reconstruction partielle est inenvisageable.Séquelles majeures post-radiothérapie : « sein de marbre »(1) et (2), (3) : séquelle postopératoire.

importante série publiée de chirurgie réparatrice pour SETC.Les données enregistrées étaient les suivantes :

� l’
âge ; � le siège de la tumeur ; � s tade UICC Union Internationale Contre le Cancer [13] ; � le type de TC initial.
Le type de reconstruction a été analysé pour chacun destrois types de SETC. Le geste chirurgical pouvait porter sur lesein traité et/ou sur le sein controlatéral. Toutes les compli-cations postopératoires et les interventions chirurgicalesultérieures ont été également analysées.

Après reconstruction, les patientes ont été revues enpériode postopératoire immédiate, puis tous les six moispar la suite. Après reconstruction, le suivi a été de six à132 mois (médiane : 33 mois). À chaque consultation, lorsquela patiente était convoquée pour son suivi carcinologique, lerésultat esthétique de la reconstruction était égalementquantifié et enregistré. Le résultat esthétique après recon-struction pour SETC a été évalué en affectant à chaquepatiente l’un des scores suivants : 5 (excellent), 4 (bon), 3(moyen), 2 (médiocre) et 1 (mauvais). Ce score a été décritdans nos précédentes publications [5,10,11]. Il est calculépar la moyenne des scores attribués par trois personnes : lechirurgien, l’infirmière et l’assistante. Dans la suite de cette


article, les « bons résultats » correspondent aux scores 5, 4ou 3 et les « mauvais résultats » aux scores 2 ou 1.

Résultats et analyse

Âge. Délai entre le TC et la reconstruction pourSETC

Les patientes étaient âgées de 27 à 68 ans (âge moyen :44 ans). Le délai écoulé entre le TC initial et l’interventionpour SETC était extrêmement variable : le délai médian étaitde 87 mois (7,3 ans) avec des extrêmes de dix à 318 mois(26,5 ans !).

Classification UICC

Les patientes ont été classées selon la classification UICC de1998 [13]. Cela n’a pas été possible pour sept patientes (Tx)qui avaient été initialement traitées en dehors de notreéquipe et nous ont été adressées ultérieurement pour SETC,sans documentation précise du stade de leur cancer. Treizetumeurs étaient classées T0, 25 T1, 35 T2, cinq T3 et sept Tx.

Classification des SETC

Toutes les séquelles ont été classées selon notre classifica-tion. Quatre vingt-cinq patientes ont été opérées : 48

Figure 5 SETC de type 1 ; asymétrie après TC pour cancer duQSI du sein gauche. Le sein est de forme normale. (1) : enpréopératoire ; (2) : postopératoire, le sein irradié n’a pas étéopéré, l’asymétrie a été corrigée par PM controlatérale.

(56,5 %) présentaient des séquelles de type 1, 33 (38,3 %)de type 2 et quatre (4,7 %) de type 3.

Siège de la tumeur

La majorité des tumeurs étaient localisées dans le quadrantsupéro-externe (45 cas). Quinze étaient situées dans lequadrant supéro-interne, 13 dans le quadrant inféro-externe, sept dans le quadrant inféro-interne et cinq dansla région centrale. Les tumeurs des quadrants inférieursétaient plus fréquemment en cause dans les séquellesde type 2 (33 % des cas) que dans les séquelles de type1 (16,6 %).

Traitement local initial (TC)

Une tumorectomie avec radiothérapie avait été proposéechez 81 patientes (95,3 %), mais trois de ces patientes (3,5 %)ont refusé l’irradiation postopératoire. Quatre autrespatientes (4,7 %) ont été traitées par radiothérapie exclu-sive.

Reconstruction des SETC de type 1(Tableaux 1 et 2)

Quarante-huit patientes présentaient une SETC de type 1(Figs. 5 et 6) (Tableaux 1 et 2).

Figure 6 SETC de type 1 après TC d’un cancer situé à l’uniondes QS du sein G. (1) : préopératoire ; (2) : postopératoire aprèsPM de réduction droite.


Tableau 1 Reconstruction pour SETC : gestes homolatéraux et controlatéraux.

Type de SETC (n = nombre de patients) Type 1 (n = 48) Type 2 (n = 33) Type 3 (n = 4) Total (%) (n = 85)

Chirurgie homolatérale 25 30 4 58 (68,2)Chirurgie controlatérale 46 27 2 75 (88,2)

Tableau 2 Détails des techniques chirurgicales pour chaque type de SETC.

Type de SETC Chirurgie homolatérale (n = 58) Chirurgie controlatérale (n = 75)

Type 1 (n = 48) Repositionnement PAM (6) PM de réduction (39)Augmentation prothèse (6) Augmentation prothèse (5)PM (6) aAutres (2)aAutres (7)

Type 2 (n = 33) Lambeau musculocutané (15) PM de réduction (20)PM (15) Augmentation prothèse (4)Repositionnement PAM (13) aAutres (3)Augmentation prothèse (6)aAutres (3)

Type 3 (n = 4) Mammectomie + RMI par lambeau (4) PM de réduction (2)

Plusieurs gestes ont été réalisés chez certaines patientes, car plusieurs techniques ont dues être associées pour obtenir un résultat optimal.a Autres : exérèse d’une cytostéatonécrose, lipoaspiration, reprise de cicatrice.

Traitement du sein irradiéVingt-cinq patientes seulement (52,1 %) ont eu un geste sur lesein irradié. Après radiothérapie, nous évitons au maximumde réaliser une plastie mammaire (PM) de réduction[10,11,14]. Seules six patientes ont eu une PM, six autrespatientes ont eu augmentation mammaire par prothèserétromusculaire et les 13 dernières un geste mineur, cutanéet/ou glandulaire : recentrage de la plaque aréolomamelon-naire (PAM), exérèse a minima d’une zone fibreuse, reprisede cicatrice, lipoaspiration localisée. . .

Traitement du sein controlatéralQuarante-six des 48 patientes ont eu une chirurgiecontrolatérale : 39 PM de réduction, cinq augmentationset deux une autre technique. Ce geste controlatéral étaitisolé chez 23 patientes (47,9 %).

Nombre d’interventionsUn second temps de reconstruction a été effectué chez 13patientes (27,1 %) (cinq gestes sur le sein irradié et 11 gestescontrolatéraux).


Trente-trois patientes présentaient une SETC de type 2(Figs. 7—10) (Tableaux 1 et 2).

Traitement du sein irradiéLa déformation étant au premier plan des séquelles, presquetoutes ces patientes (30 sur 33 : 91 %) ont eu un geste sur lesein irradié : 15 patientes (45,5 %) ont eu une reconstructionpartielle du sein par lambeau musculocutané (LMC) (14 foisun LMC de grand dorsal et une fois un TRAM), les 15 autres onteu une plastie mammaire atypique limitant au maximum les

décollements : le plus souvent il s’agissait d’une exérèsemonobloc d’une zone du sein avec recentrage de la PAM etsuture glandulaire directe. D’autres gestes ont été réalisés,isolément ou en association avec un LMC ou une PM : 13 foisun repositionnement de la PAM (39,4 %), six fois une aug-mentation par prothèse (18,2 %) et six fois une autre tech-nique (18,2 %).

Traitement du sein controlatéralUne symétrisation a été réalisée chez 27 des 33 patientes(81,8 %). Vingt patientes ont eu une PM de réduction, quatreune augmentation par prothèse rétromusculaire et trois ungeste mineur.

Nombre d’interventionsUn second temps de reconstruction a été réalisé chez 12patientes (36,4 %).


Ce groupe comportait quatre patientes (Figs. 11 et 12)(Tableaux 1 et 2).

Traitement du sein irradiéToutes les patientes ont eu une mastectomie avec recon-struction immédiate par LMC (deux grands dorsaux et deuxTRAM).

Traitement du sein controlatéralUne symétrisation par PM de réduction a été effectuée chezdeux patientes.

Nombre d’interventionsTrois patientes ont eu un second temps de reconstruction.


Figure 7 SETC de type 2 : reconstruction partielle des qua-drants inférieurs par LMC de grand dorsal (idem figure 3 (2)). (1) :en préopératoire rétraction du sein, douleurs et ulcérationcutanée ; (2) : schéma de l’exérèse, la résection passe très àdistance des zones fibronécrotiques ; (3) : peropératoire ; (4) :résultat à trois ans.

Figure 8 SETC de type 2 (quadrant inféro-interne). Recon-struction partielle du sein par LMC de grand dorsal. (1) : enpréopératoire rétraction majeure du quadrant avec adhérencede la peau au plan profond ; (2) : postopératoire, résultat à deuxans ; (3) : résultat à deux ans.

Complications après chirurgie pour SETC

Complications précoces : 16 patientes (18,8 %) ont présentéune complication dans les deux mois suivant l’intervention :15 complications locales (17,7 %) et un cas de complicationgénérale (pneumopathie infectieuse). Le taux de complica-tion était identique dans les groupes 1 et 2 : 16,6 % dans letype 1 et 21,2 % dans le type 2. Aucune complication n’estsurvenue chez les patientes de type 3.

Complications tardives : trois patientes ont présentédes complications tardives, persistant au-delà de deuxmois après l’intervention. Il s’agissait de patientes desgroupes 1 et 2 qui présentaient des séquelles cutanéesou glandulaires importantes de la radiothérapie et qui


Figure 9 SETC de type 2 (quadrant supéro-externe). Recon-struction partielle du sein par lipofilling. (1) : en préopératoirerétraction du quadrant avec asymétrie de volume ; (2) : résultatà un an après lipofilling du QSE, reprise de cicatrice et PM deréduction controlatérale.

Figure 10 SETC de type 2 : asymétrie majeure de volume,sclérose post-radiothérapie des Q supérieurs, déviation de laPAM. Reconstruction partielle du sein par prothèse rétromuscu-laire. Recentrage des deux PAM. (1) : préopératoire ; (2) :résultat à un an.

refusaient la mastectomie. Elles ont développé une fibrosecutanéoglandulaire évolutive, avec nécrose limitée, traitéedans les trois cas par soins locaux itératifs.

Évaluation des résultats esthétiques aprèsreconstruction pour SETC

Parmi ces patientes, 90,5 % présentaient un bon résultat(coté 1, 2 ou 3) à deux ans. Le résultat esthétique étaitmeilleur pour les SETC de type 1 (97,6 %) que pour les SETC detype 2 (82,7 %). Les quatre patientes opérées pour SETC detype 3 ont eu un bon résultat.

Récidive du cancer

Durant la période de l’étude, 13 autres patientes qui nousavaient été adressées pour SETC présentaient une récidivelocale de leur cancer du sein.

Le premier groupe se composait de sept patientes quiavaient été adressées pour correction chirurgicale de SETC :ces séquelles étaient, en fait, liées à une récidive méconnue,suspectée à l’examen clinique et confirmée par prélèvementpercutané (Fig. 13). Toutes ces patientes ont été traitées parmastectomie et exclues de l’étude.

Six autres patientes ont présenté une récidive infracli-nique (homolatérale dans trois cas et controlatérale dans

trois cas). Dans tous les cas, cette récidive a été une décou-verte fortuite lors de l’examen histopathologique de la pièced’exérèse, du côté irradié ou sur l’analyse de la résection lorsde la PM controlatérale. Toutes les patientes présentant unerécidive homolatérale ont été traitées par mastectomie etreconstruction mammaire immédiate et ont été exclues del’étude.

Discussion

Le nombre de patientes présentant un cancer du sein aconsidérablement augmenté dans les pays occidentaux, pas-sant en France, en 20 ans, de 30 000 à 42 000 nouveaux caspar an. On estime qu’actuellement, environ 60 à 70 % despatientes sont traitées par TC. Après tumorectomie et irra-diation, 20 à 30 % des patientes présentent une séquellenotable [4—7,14,15]. L’augmentation conjointe de l’inci-dence des cancers du sein et du taux de TC explique quele nombre de patientes consultant pour SETC est en forteaugmentation.

Il s’agit d’un problème récent pour la plupart des chirur-giens plasticiens. Ces reconstructions peuvent être techni-quement très difficiles, en raison de l’association deséquelles cicatricielles postopératoires et d’une fibrosemajorée par la radiothérapie. Il existe une grande variétéde séquelles, avec des déformations mammaires très diver-


Figure 11 SETC de type 3 : sclérose post-radiothérapie avecsein de marbre, douleurs invalidantes, peau préperforative. Mas-tectomie et reconstruction immédiate par TRAM. (1 et 2) :préopératoire ; (3 et 4) : résultat à six ans.

ses, qui nécessitent à chaque fois un traitement individualisé[16—20]. Devant la complexité des problèmes de reconstruc-tion posés par ces patientes, nous avons défini et publié notreclassification des SETC en 1988, puis en 2004, afin de tenterde faciliter la prise en charge de ces malades [10,11].Différents auteurs ont proposé d’autres classifications[14—16], mais il nous semble qu’elles sont plus complexescar plus difficiles à utiliser en pratique courante.

Nous avons opéré en 15 ans plus de 150 patientes pourSETC après TC. La demande de chirurgie la plus fréquenteporte sur les SETC de type 2. Ces patientes sont, en effet,très gênées par la déformation de leur sein, plus encore quepar l’asymétrie. Cependant, après avoir consulté et étéinformées, un grand nombre de ces patientes présentantune séquelle de type 2 majeure décident de ne pas se faireopérer compte tenu de la lourdeur de la chirurgie proposée :beaucoup de ces patientes doivent bénéficier d’une recon-struction par LMC pour remplir le déficit. À moins d’uneinvalidité ressentie comme intense, les patientes déclinentle plus souvent cette proposition. À l’inverse, les patientesayant une SETC de type 1 sont assez facilement convaincuesdu bénéfice d’une PM de réduction controlatérale pourrestaurer une symétrie mammaire.

Ainsi, la majorité des patientes consultent pour des SETCde type 2. Mais si on ne tient compte que des patientesopérées, la moitié ont une SETC de type 1 et un tiers environune SETC de type 2. Le dernier groupe, constitué des SETCmajeures de type 3, est beaucoup plus rare.

Indépendammentde lademandeesthétique de lapatiente,le risque de récidive est toujours présent et doit faire l’objetd’une recherche systématique par le chirurgien : durant lapériode de cette étude, sept patientes initialement adresséespour SETC présentaient une récidive dans le sein traité, nondiagnostiquée (Fig. 13). Six autres ont eu une récidive infrac-linique homo- ou controlatérale découverte lors de l’examensystématique de la pièce de résection réalisée lors de lareconstruction. Ce chiffre élevé s’explique par la difficultéde l’examen clinique et des examens radiologiques standardsdans ces seinsdéformés. L’IRMn’étaitpasunexamen fréquentau moment de cette étude : elle est devenue un outil diag-nostique primordial en cas de suspicion de récidive chez unepatiente présentant une SETC. En cas de doute persistantmalgré un bilan préopératoire incluant des prélèvementspercutanés, nous recommandons une tumorectomie à viséediagnostique avant toute reconstruction. Pour le chirurgienplasticien, cette pratique doit être un réflexe devant toutdossier douteux, afin de ne pas méconnaître une récidive et dene pas utiliser pour une reconstruction partielle du sein (SETCde type 2) un LMC qui pourrait permettre une reconstructionmammaire immédiate en cas de mastectomie.

Notre classification, bien que schématique et imparfaite,nous semble présenter plusieurs avantages : elle est simple,ne nécessite aucun système complexe de classification ou demesure, est reproductible entre différents observateurs etconstitue un outil précieux d’aide à la décision thérapeu-tique pour la planification de la reconstruction d’unepatiente présentant une SETC.

SETC de type 1

Dans ce groupe, le contour global et la forme du sein étaientconservés, mais il existait une asymétrie de volume et de


Figure 12 SETC de type 3 : mastectomie sous-cutanée partielle, mise en place d’une prothèse sous-cutanée puis radiothérapie. . .

Mastectomie complémentaire, dépose de la prothèse et reconstruction immédiate par TRAM. (1 et 2) : préopératoire ; (3) : résultat àdeux ans.

forme par rapport au sein non traité. Cette asymétrie estdans certains cas iatrogène, liée à l’exérèse glandulaire lorsde la tumorectomie et à une rétraction post-radiothérapie :elle est alors précoce. Elle peut aussi apparaître avec letemps et est liée à une prise de poids : alors que le sein nontraité se modifie avec l’âge et augmente de volume avec lepoids, le sein irradié reste stable sous l’effet de la radio-thérapie. Cette asymétrie liée a la prise de poids peut aussiaggraver une asymétrie iatrogène initiale (Fig. 2).

Le traitement principal des SETC de type 1 repose sur unePM controlatérale pour symétriser le sein non traité, enprenant pour « modèle » le sein irradié (Figs. 5 et 6). Uneintervention controlatérale a été réalisée chez 46 des 48patientes présentant une SETC type 1 (95,8 %) : 39 patientesont eu une PM, cinq une augmentation mammaire et deuxune autre technique.

Dans notre première série de SETC [10], nous recomman-dions d’éviter toute chirurgie du sein traité en raison d’unefibrose et d’une diminution de la vascularisation du sein liéeaux effets conjoints de la radiothérapie et des décollementschirurgicaux. Dans la seconde série [11], 25 patientes dugroupe 1 ont eu un geste sur le sein traité : il faut toutefoisretenir que seules six de ces interventions ont réellementconcerné le parenchyme mammaire. La plupart des inter-ventions homolatérales (13/25 cf. Tableau 2) ont constituéen des gestes cutanés mineurs.

Toutefois, cette approche conservatrice ne se conçoitque si le volume résiduel du côté traité est satisfaisant pourenvisager de réduire le sein controlatéral à l’identique. Dansle cas contraire, une augmentation est fréquemmentdemandée par la patiente. Il faut savoir décourager cettedemande : nous avons eu recours dans cinq cas à la mise en


Fig. 13 SETC de type 2. La rétraction des quadrants inférieurspost-tumorectomie masque une récidive infraclinique. (1) :préopératoire ; (2) : mastectomie et reconstruction immédiatepar LMC de grand dorsal et prothèse. Résultat à deux ans.

Figure 14 Patiente adressée pour complication après aug-mentation bilatérale par prothèses, quatre ans après traitementconservateur d’un cancer du sein droit. Nécrose cutanéoglan-dulaire étendue du QSE du sein irradié, ayant entraîné unedépose de la prothèse. Patiente vue après cicatrisation dirigéeayant duré un an.

place de prothèses d’augmentation pour SETC de type 1. Cesprothèses ont toujours été posées en position rétromuscu-laire, pour éviter toute section ou décollement de la glandemammaire irradiée. Il s’agissait de patientes très deman-deuses d’une augmentation, en raison d’une hypotrophiepréalable au traitement de leur cancer. Une augmentationmammaire bilatérale peut être choisie à titre d’optionthérapeutique rare, pour des patientes très sélectionnéesdont les seins sont souples et hypoplasiques, avec uneasymétrie qui sera corrigée par deux prothèses rétromuscu-laires, plus volumineuse du côté irradié. Il est important deprévenir ces patientes du risque d’asymétrie majorée enraison de l’évolution différente dans le temps du sein irradiéet du sein controlatéral. Enfin, il faut retenir que les compli-cations sont beaucoup plus fréquentes que chez les patientesnon irradiées : nous avons été amenés à prendre en chargeplusieurs cas de nécrose cutanée et glandulaire chez despatientes qui avaient été initialement opérées pour augmen-tation bilatérale après TC d’un cancer du sein (Fig. 14). Uneaugmentation mammaire par prothèse après TC d’un cancerdu sein doit donc être considérée comme une intervention àrisque, réservée à de rares cas très sélectionnés.

En cas d’hypotrophie majeure après TC associée à uneSETC de type 1, une alternative théorique est de proposer unlipofilling [21—23] ou lipomodelage [24,25] du sein irradié.On peut espérer augmenter ainsi le volume du sein de façonautologue, évitant les risques liés à la pose de prothèses enterritoire irradié. Il s’agit d’une voie de recherche innovante

et passionnante, dont l’évaluation doit se poursuivre [25]. Ilfaudra vérifier que la réinjection de graisse ne gène pas lasurveillance ultérieure du sein chez ces patientes pour les-quelles le risque de récidive locale est élevé, parfois présentdès la consultation initiale pour SETC.

Plus généralement, le chirurgien qui prend en charge cespatientes doit savoir limiter son désir de « perfection » enterme de morphologie de la poitrine. Un grand nombre despatientes présentant une SETC de type 1 souhaitaient, eneffet, une chirurgie bilatérale, pour améliorer l’aspect deleur poitrine. Nous avons toujours essayé de les convaincrede limiter les gestes du côté irradié. Cette approche trèsconservatrice, qui ne permet pas de transformer la silhou-ette comme le souhaitaient certaines patientes, nous apermis d’obtenir une excellente symétrie et de bons résul-tats esthétiques (97 % de bons résultats à deux ans) pour lesSETC de type 1, avec un taux de complication très faible.

SETC de Type 2

Ces séquelles sont les plus difficiles à prendre en charge,comme en témoigne la grande diversité des techniqueschirurgicales employées (Tableau 2). Le sein irradié estdéformé, avec un manque tissulaire localisé ou une rétrac-tion majeure du sein qui entraînent une déformation et uneasymétrie. Il existe toujours un déficit glandulaire et le plussouvent, des séquelles cutanées et une déviation ou unedéformation de la PAM. La cause principale de ce type de


séquelles est chirurgicale, liée au volume d’exérèse impor-tant et/ou à l’absence de remodelage du sein lors de l’inter-vention initiale. D’autres causes sont les complications tellesqu’un hématome, une infection, une nécrose glandulaire ousurtout graisseuse . Contrairement aux SETC de type 3, cesséquelles peuvent être corrigées en conservant le sein traité,mais la reconstruction pose de nombreux problèmes enraison de l’irradiation et des cicatrices préexistantes.

Dans la totalité des cas de cette série, un geste sur le seintraité était indispensable. Trois patientes n’ont cependantpas été opérées du côté irradié en raison de leur refus formelde toute chirurgie du côté du sein traité. Trente patientes(91 %) ont donc eu un geste homolatéral. Devant une SETC detype 2, l’objectif est de corriger la déformation du sein enrestaurant une forme normale et de symétriser la poitrine.Le geste homolatéral est complexe : en théorie, on peutréaliser un comblement par un déplacement de la glandeirradiée [14,15], un lambeau musculocutané [17,18] (Figs. 7et 8), un lipofilling (Fig. 9) ou une prothèse (Fig. 10).D’autres gestes complémentaires tels qu’un repositionne-ment de la PAM, une plastie cutanée. . ., peuvent égalementêtre effectués afin de compléter le geste de reconstructionprincipal [19,20].

L’idéal est bien sûr d’éviter de déplacer la glande mam-maire irradiée afin de limiter le risque de complications.L’apport d’un LMC permet à la fois de combler le déficit etd’apporter des tissus vascularisés dans ce territoire irradié :c’est la solution idéale en théorie, que nous avons trèslargement proposée. Cependant, de nombreuses patientesont refusé cette option en raison de la lourdeur du geste pourune chirurgie post-TC. Il faut noter que les patientes qui ontrecours à une chirurgie reconstructrice pour SETC sont engénéral des femmes jeunes (44 ans en moyenne dans notresérie), traumatisées par l’aspect de leur poitrine (Figs 3 (1)et 8). Mais contrairement aux patientes qui ont eu unemastectomie, elles sont peu enclines à accepter le prélève-ment d’un LMC, ce qui explique que seulement 15 LMC ontété réalisés dans ce groupe (45,5 %). Lorsqu’au déficit glan-dulaire s’associe un manque cutané le prélèvement d’un LMCdevient alors indispensable. La peau du lambeau contrastefortement avec la peau irradiée, donnant un effet « patch »(Fig. 8) parfois très marqué. Le positionnement doit être telque le patch du lambeau soit peu apparent : il doit être placéen respectant l’unité esthétique du sein, dans le sillon sous-mammaire pour les déficits inférieurs ou dans le sillonexterne du sein pour les déficits externes. On est parfoisamené pour cela à exciser de la peau supplémentaire du sein.

Malgré nos efforts et la grande diversité des techniquesutilisées, les résultats esthétiques des reconstructions par-tielles du sein pour SETC de type 2 sont décevants : 17,3 % despatientes ont un mauvais résultat (contre 2,4 % de mauvaisrésultats pour le type 1). Le taux de réintervention étaitégalement plus élevé pour le type 2 (36,4 %) que pour letype 1 (27,1 %) mais cette différence n’était pas significative.Surtout, il n’est pas possible de définir une stratégie detraitement univoque et on doit, en permanence, osciller entrela volonté de ne pas ajouter de cicatrices supplémentaires àune patiente déjà très traumatisée par l’aspect esthétique deson sein et le bénéfice certain en terme de forme et desouplesse de l’apport d’un LMC en territoire irradié.

Ici encore, le lipofilling est une solution séduisante pourcombler le déficit. Il semble que dans certaines SETC de type

2, les résultats obtenus sont extrêmement satisfaisants(Fig. 9) [21—25]. Le lipofilling pourrait remplacer avanta-geusement le prélèvement d’un LMC dans certaines pertes desubstance modérées, sans déficit cutané. Bien que trèsprometteuse, il s’agit d’une technique récente : les résultatspubliés concernent à ce jour un très petit nombre de patien-tes, avec très peu de recul tant en termes de résultatesthétique que carcinologique. Aucune donnée n’est actuel-lement disponible sur le risque carcinologique lié à la réin-jection possible de cellules souches dans un sein traité pourcancer. Des données complémentaires sont indispensables.Avant de disposer de ces données, le lipofilling pour SETCreste à notre avis une technique à réserver aux centres trèsspécialisés, idéalement dans le cadre d’une étude multicen-trique, qui permettra de confirmer les résultats obtenus parles « pionniers » de la technique.

La prise en charge des SETC de type 2 est délicate, faitappel à des transferts tissulaires et les résultats obtenus sontincertains. La plupart de ces déformations sont dues à lachirurgie d’éxérèse de la tumeur et pourraient être évitéespar un remodelage du sein lors du temps carcinologiqueinitial. Les chirurgiens cancérologues sont au premier planpour réduire le taux de SETC de type 2 et 3 : la prévention deces séquelles est infiniment plus efficace que leur traitementultérieur.

Le concept de chirurgie oncoplastique est défini parl’intégration de techniques de chirurgie plastique aumoment de l’exérèse initiale de la tumeur afin de réduireles séquelles chirurgicales du TC, mais aussi d’étendre lespossibilités de TC grâce à des résections glandulaires éten-dues. Cette approche est née en Europe [5,26—35] et a étéensuite largement diffusée : avec la technique du ganglionsentinelle, il s’agit de l’un des domaines de la chirurgiecarcinologique du sein les plus innovants. Notre équipe [5]puis d’autres en Europe ont démontré que cette approche nemodifiait en rien l’approche multidisciplinaire du traite-ment, que la radiothérapie et la chimiothérapie étaientprescrites sans aucune modification et dans les délais habi-tuels [4,5,36]. De plus, dans des cas sélectionnés, cetteapproche permet d’étendre les possibilités de TC en réali-sant des résections plus importantes que celles possibles parune tumorectomie traditionnelle [5,33—37].

Une intervention oncoplastique doit être proposée auxpatientes exposées à un risque élevé de déformation aprèsune tumorectomie traditionnelle [26,27,29,30]. C’est le cas,par exemple, de certains cancers des quadrants inférieurs oudu quadrant supéro-interne, mais aussi de toute autre loca-lisation tumorale lorsque le volume d’exérèse est de plus de20 % du volume mammaire ou si une résection cutanée doitêtre associée à une large exérèse glandulaire. Comme pourune mastectomie totale avec reconstruction mammaireimmédiate, les interventions oncoplastiques peuvent êtreréalisées à double équipe ou, comme dans de nombreuseséquipes, par des spécialistes en chirurgie mammaire formésà ce type d’intervention et capables de prendre en charge letraitement oncologique et la plastie mammaire dès le tempsde tumorectomie initiale.

Enfin, la sélection des patientes est un des points majeursde ce type d’opérations pour éviter les deux écueils suivants :ne jamais faire appel à ces techniques ou à l’inverse réaliserdes interventions oncoplastiques en excès. À l’institut duSein, environ 15 % des patientes traitées par TC bénéficient


d’une chirurgie oncoplastique lors de la tumorectomie ini-tiale.

SETC de type 3

Ce groupe est caractérisé par une déformation majeure dusein, telle qu’aucune reconstruction partielle n’est envisa-geable. La seule solution est une mastectomie avec recon-struction mammaire immédiate. Compte tenu des séquellesobservées et de l’antécédent de radiothérapie, l’apport d’unLMC est dans ce cas toujours nécessaire.

Ces séquelles majeures sont principalement dues à laradiothérapie, avec une sclérose cutanée et glandulairemassive, qui aboutit dans les cas extrêmes aux seins dits« de marbre » où la glande est prise en masse par une sclérosequi rétracte tout le sein (Figs. 4 (1), (2) et 11). Cette sclérosepeut entraîner des douleurs invalidantes source d’unedemande de solution chirurgicale. Ces séquelles de type 3peuvent être également dues à une résection chirurgicaleétendue, de plus de 40 % du volume du sein, sans remodelageassocié lors du temps d’exérèse (Figs. 4 (3) et 12).

Peu de patientes figurent dans ce groupe, pour deuxraisons. La première est que l’incidence de ce type de SETCest extrêmement faible, il s’agissait presque toujours depatientes traitées 20 à 30 ans plus tôt, à une époque où lestechniques chirurgicales et surtout d’irradiation laissaientparfois des séquelles majeures, qu’on ne devrait plus voiractuellement. L’autre raison est que ces patientes préfèrentpour la plupart conserver un sein mutilé plutôt que d’accep-ter une mastectomie. Nous avons opéré quatre patientesdans ce groupe (Figs. 11 et 12) et il a été extrêmementdifficile de les convaincre d’accepter une mastectomie :celle-ci signe un échec majeur du TC, pour des patientesqui avaient initialement choisi cette option thérapeutique enespérant conserver leur sein.

Conclusion

Le nombre de patientes qui consultent pour SETC est enaugmentation : de plus en plus de chirurgiens plasticiens sontconfrontés à cette demande. Notre classification des SETC entrois groupes est un outil simple, destiné à guider les prati-ciens dans la prise en charge de ces patientes. Elle est facile àmémoriser, d’application rapide et ne nécessite aucunemesure complexe. Elle constitue surtout un guide pratiquequi permet de proposer un traitement en fonction de l’appar-tenance à l’un ou l’autre de ces trois groupes.

En cas de SETC de type 1, la solution la plus simple et laplus sûre, si le volume résiduel du sein traité est satisfaisant,est de proposer une symétrisation controlatérale. Il estpréférable d’éviter toute chirurgie du côté irradié, mêmesi certaines techniques a minima peuvent être proposés chezdes patientes soigneusement sélectionnées.

Les SETC de type 3 sont les plus graves : elles nécessitentune mastectomie avec reconstruction immédiate du sein parLMC. Pour les patientes, il s’agit d’un échec majeur à l’issued’un traitement conservateur parfois long et fastidieux. Ilfaudra beaucoup de temps et plusieurs consultations afin deles convaincre qu’une mastectomie avec reconstruction estla seule option possible.

Les SETC de type 2 sont celles qui constituent le motifprincipal de consultation, mais aussi celles dont le traite-

ment est le plus difficile. Il n’existe pas de solution univoqueet le recours à un LMC doit faire partie des solutions chirur-gicales discutées avec la patiente. Cependant, même en casde comblement du déficit par un LMC, les résultats ne sontpas idéaux et il faut savoir en informer les patientes. Lelipofilling permettra peut-être de résoudre une partie desdifficultés techniques rencontrées dans ce groupe.

La solution réside plus dans la mise en place de mesurespréventives qui seules, permettent d’éviter ces déforma-tions. Les chirurgiens cancérologues ont longtemps sous-estimé l’importance du remodelage du sein en cas de TC.Cette situation a considérablement évolué : actuellement deplus en plus de chirurgiens cancérologues se forment auxtechniques de chirurgie oncoplastique. Une collaborationplus étroite entre les chirurgiens spécialisés en chirurgieoncologique du sein et en chirurgie plastique et reconstruc-trice, dans un contexte multidisciplinaire, est nécessaire afinde réduire les séquelles du TC plutôt que de les traitersecondairement.

Remerciements

Merci à l’équipe des assistantes médicales et des infirmièresde l’institut du Sein et à Mme C. Metzinger, chef de projetinformatique à l’institut du Sein.

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Séquelles esthétiques du traitement conservateur des cancers du sein : une classification pour les reconstructions après tumorectomie