SIFUD 2017 LIVRE DES RESUMES · 2017-07-26 · 5/156 02 EVALUATION DES CONSEQUENCES PERINEALES DES GROSSESSES GEMELLAIRES EN FONCTION DE LEUR MODE D’ACCOUCHEMENT.ETUDE JUMODA-CP

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SIFUD 2017 LIVRE DES RESUMES

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LA LAXITE LIGAMENTAIRE PERIPHERIQUE CHEZ LA FEMME ENCEINTE A

TERME EST-ELLE ASSOCIEE AU RISQUE DE DECHIRURES PERINEALES

OBSTETRICALES SEVERES ?

Uro-gynécologie

B. Gachon 1, M. Desgranges 1, L. Fradet 2, A. Decatoire 2, F. Poireault 1, P. Lacouture 2, X. Fritel 3, F. Pierre 1, D. Desseauve 4

1CHU de Poitiers - Service de Gynécologie Obstétrique de Médecine de la Reproduction - Poitiers (France), 2CNRS UPR 3346, Institut Pprime, Axe RoBioSS, université de Poitiers ENSMA, Futuroscope - Poitiers (France), 3CHU de Poitiers - Service de Gynécologie Obstétrique de Médecine de la Reproduction;INSERM CIC-P 1402, Centre d’Investigation Clinique Pluri-thématique du CHU de Poitiers; CESP UMR INSERM 1018, équipe 7 : genre, santé sexuelle et reproductive, le Kremlin Bicêtre - Poitiers (France), 4CHU de Poitiers - Service de Gynécologie Obstétrique de Médecine de la Reproduction; CNRS UPR 3346, Institut Pprime, Axe RoBioSS, université de Poitiers ENSMA, Futuroscope - Poitiers (France)

Votre résumé

Introduction

Les déchirures périnéales obstétricales sévères avec atteinte du sphincter anal correspondent aux lésion de stade >2 selon la classification du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Il s’agit d’une complication qui affecte de manière importante la santé des femmes suite à un accouchement du fait de l’association entre cet événement et l’existence d’une incontinence urinaire et/ou anale. A l’heure actuelle, certains facteurs de risque sont bien identifiés dans la littérature mais l’impact des stratégies de prédiction et de prédiction de cet événement reste décevant [1]. Il est décrit au cours de la grossesse une augmentation de la laxité ligamentaire périphérique ainsi qu’une distension du plancher pelvien [2]. De plus, il a été rapporté au cours de cette période une association entre la laxité ligamentaire et la distension du plancher pelvien (hiatus des muscles élévateurs de l’anus) [3]. Nous émettons l’hypothèse que la laxité ligamentaire à terme pourrait ainsi être un indicateur du risque de survenue de déchirures périnéales sévères.

Objectif

Notre objectif principal était d’évaluer si la laxité ligamentaire périphérique à terme est associée à la survenue de déchirures périnéales obstétricales de stade >2.

Méthodologie

Il s’agit d’une étude prospective incluant des femmes enceintes à un terme >36 semaines d’aménorrhée. Les critères d’exclusion étaient : indication à une césarienne prophylactique, pathologie du tissu conjonctif telles que la maladie de Marfan ou la maladie d’Ehlers-Danlos. Nous avons collecté des données en lien avec les caractéristiques maternelles, les modalités d’accouchement et l’état néonatal. Il était réalisé une mesure de la laxité ligamentaire entre la 36ème semaine

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d’aménorrhée et l’admission en salle d’accouchement. Cette mesure de laxité ligamentaire consistait en une mesure du degré d’extension passive de l’index de la main non dominante pour un couple appliqué à la deuxième articulation métacarpo-phalangienne de 0,26N.m à l’aide d’un extensomètre spécifique [3]. Lors de la même consultation que pour la mesure de laxité ligamentaire, il était réalisé une mesure de la distance ano-vulvaire à l’aide d’une réglette jetable graduée. Il était recueilli l’existence d’une déchirure périnéale en utilisant la classification du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists et l’existence d’une déchirure sévère était retenue pour les stades >2. Après avoir exclu les femmes pour qui il a été réalisé une césarienne au cours du travail, nous avons rapporté les caractéristiques de notre population et la prévalence des différents types de déchirures périnéales. Nous avons recherché l’existence d’une association entre la laxité ligamentaire et l’existence d’une déchirure périnéale sévère en utilisant une analyse one-way ANOVA puis un test de Mann-Kendall. Le projet a été validé par un comité d’éthique et il a été recueilli le consentement écrit de chaque participante.

Résultats

Parmi les 300 femmes incluses, 272 ont accouché par voie vaginale et ont été considérées pour l’analyse. L’âge moyen était de 29±5 ans et l’indice de masse corporelle moyen était de 25±5 Kg.m-2. 109 participantes étaient nullipares (37,3%), la distance ano-vulvaire moyenne était de 3,5±0,7cm. Le terme moyen au moment de l’accouchement était de 40±1 semaines d’aménorrhée. La population comprenait 3 grossesses gémellaires et 6 présentations du siège. 216 femmes ont bénéficié d’une analgésie par péridurale (74%); 51 ont accouché suite à une extraction instrumentale (17,5%); une épisiotomie médio-latérale a été réalisée dans 14 cas (4,8%); la durée moyenne de la seconde phase du travail était de 60±67 minutes et le poids de naissance moyen était de 3320±469g. Il a été relevé 12 cas de déchirure périnéale severe (4,4%). Aucune déchirure de stade > 3b n’a été relevée. Nous avons mis en évidence une augmentation significative de la laxité ligamentaire moyenne en fonction du stade de sévérité des déchirures périnéales : 58,6°±17,8° pour les stades 0 ; 62,1°±17,6° pour les stades 1 ; 61,9°±17,2° pour les stades 2 ; 69,4°±22° pour les stades 3a ; 65,8°±19,9 pour les stades 3b (p<0,04). Une laxité ligamentaire mesurée à plus de 64° était associée à l’existence d’une déchirure périnéale sévère avec une sensibilité de 75% et une spécificité de 56%.

Conclusions

Une laxité ligamentaire importante semble être associée à un risque plus important de déchirure périnéale obstétricale sévère. Ces résultats suggèrent que des tissus avec une élasticité plus importante pourraient être moins résistant au traumatisme périnéal survenant au cours d’un accouchement par voie vaginale. Cela pourrait être en lien avec les changements dans le métabolisme du tissu conjonctif survenant au cours de la grossesse, notamment concernant le métabolisme du collagène [2,3]. La prise en compte des propriétés biomécaniques de la femme enceinte dans notre prédiction du risque de déchirure périnéale sévère pourrait nous amener vers une évaluation individuelle du risque incluant les caractéristiques intrinsèques de la femme. Ceci permettrait de fournir aux femmes enceintes une information

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personnalisée quant à leur risque de survenue d’une déchirure périnéale sévère au moment de l’accouchement. La poursuite des travaux de recherche dans cette thématique pourrait nous amener vers une optimisation des moyens de prédiction et de prévention de cette complication.

References

1 – Am J Obstet Gynecol.2011:204;309e1-6.

2 – Prog Urol.2016:26;385-94.

3 – Int Urogynecol J.2017.DOI: 10.1007/s00192-016-3252-9.

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EVALUATION DES CONSEQUENCES PERINEALES DES GROSSESSES

GEMELLAIRES EN FONCTION DE LEUR MODE D’ACCOUCHEMENT. ETUDE

JUMODA-CP. RESULTATS A 12 MOIS DU POST-PARTUM.

Uro-gynécologie

F. Bechard 1, C. Castelli 2, E. Vintejoux 3, B. Koninck 4, F. Goffinet 5, V. Letouzey 6, T. Schmitz 7, R. De Tayrac 8

1Service de Gynécologie-Obstétrique, CHU Carémeau - Nîmes (France), 2BESPIM, CHU Carémeau, - Nîmes (France), 3Service de Gynécologie-Obstétrique, CHU Arnaud de Villeneuve - Montpellier (France), 4Service de Gynécologie-Obstétrique, CH Perpignan - Montpellier (France), 5Inserm UMR 1153, Obstetrical, Perinatal and Paediatric Epidemiology Research Team (EPOPé), Centre for Epidemiology and Statistics Sorbonne Paris Cité (CRESS), DHU Risks in pregnancy, Paris Descartes University - Paris (France), 6IService de Gynécologie-Obstétrique, CHU Carémeau - Nîmes (France), 7Service de Gynécologie-Obstétrique, CHU Robert Debré - Paris (France), 8Service de Gynécologie-Obstétrique - Nimes (France)

Votre résumé

Introduction : L’incontinence urinaire (IU) féminine peut entraîner une altération de la qualité de vie des femmes. Il paraît donc impératif d’identifier les facteurs de risque de l’IU et de proposer des stratégies de prévention. L’IU du post-partum est une conséquence de la grossesse et de l’accouchement résultant de lésions neuromusculaires et/ou d’une altération des systèmes de soutènement vésico-urétraux. Les études les plus récentes dans le domaine comme celle de Legendre et al. relèvent un taux d’IU allant de 20 à 40% pour les grossesses gémellaires à 20 mois de l’accouchement(1). Certains facteurs individuels semblent significativement associés au risque d’IU du post-partum comme l’obésité, le tabagisme, l’âge maternel, l’IU prénatale et un poids total intra-utérin >3400gr. La voie d’accouchement ne semble pas avoir une grande influence sur le taux d’IU gênante, tant dans l’étude de Legendre et al. sur les singletons(1) que dans celles d’Hutton et al. sur les accouchements gémellaires (2), mais celle-ci n’était pas principalement destinée à l’étude des conséquences de ces grossesses sur les troubles pelvi-périnéaux et n’offrait aucune visibilité au delà des 3 mois du post-partum. Une étude en ce sens semble alors nécessaire notamment devant la progression du taux de grossesse multiple (+68% en 30 ans).

Objectif : Comparer le taux d’incontinence urinaire à 3 et 12 mois de l’accouchement entre les primipares accouchant de jumeaux par voie basse et par césarienne après 34 SA et rechercher les facteurs de risque (FR) de cette IU. Nous avions ensuite essayé d’évaluer les symptômes pelvi-perinéaux et leur retentissement.

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Matériel et méthodes : Cette étude est une cohorte prospective multicentrique comparative incluant parmi les patientes incluses dans l’étude JUMODA (PHRC National), les primipares ayant accouché après 34SA de 2 enfants vivants.

Nous avions comparé pour les 2 groupes le taux d’IU à 12 mois défini par des réponses de 1 à 5 à la première question de l’ICI-Q, soit la présence d’une incontinence urinaire, quelque soit son type, sa sévérité et son retentissement. Nous avions ensuite à travers les réponses du PFDI 20, du PFIQ 7, du PISQ 12 et du SF12 caracterisé le type et la sévérité de l’IU, comparé les symptômes urinaires, ano-rectaux et perinéo-vaginaux ainsi que le retentissement sexuel et sur la qualité de vie globale des femmes toujours à travers les 2 groupes : voie basse et césarienne.

Résultats : Sur les 2904 patientes éligibles parmi les patientes de JUMODA, 2812 grossesses gémellaires ont été incluses entre fevrier 2014 et mars 2015 dans 172 maternité francaises de niveau 2 ou 3. Parmi les 61% de répondeuses, 1155 avaient renseigné le critère de jugement principal à 3 mois et 800 à 12 mois et ont donc pu etre analysées. Les paramètres prénataux (âge, poids total de la grossesse, IMC, prise de poids, tabagisme, réeducation périnéale pré natale) étaient comparables entre les 2 groupes de patientes analysées : Le groupe césarienne (césarienne programmée ou en urgence) qui comportait 406 patientes et le groupe voie basse (voie basse et césariennes sur J2 uniquement) 394 mis a part en ce qui concerne l’age au moment de l’accouchement et le taux d’IMC superieur à 25 en début de grossesse plus élevé dans le groupe césarienne. Le taux global d’IU à 12 mois était 31% sur l’ensemble de la population ayant répondu. En fonction de leur mode d’accouchement, les taux d’IU à 12 mois étaient 24% dans le groupe césarienne et 38% dans le groupe voie basse (p<0,001) Après analyse multivariée les FR d’IU dégagés étaient : accouchement voie basse (OR 2,076 IC95%[1,503-2,868], p<0,0001), IMC > 25 en début de grossesse ( OR 2,671 IC95%[1,891-3,772], p<0,0001), présence d’une pathologie préexistante à la grossesse (OR 1,623 IC95%[1,117-2,358], p=0,0111 et absence de pathologie maternelle diagnostiquée au cours de la grossesse (OR 1,456 IC95%[1,057-2,006], p=0,0214). Les patientes ayant accouché par voie basse semblaient présenter à 12 mois plus fréquemment des incontinence d’effort ou mixtes (p=0,0367). Il n’y avait pas de différence significative entre les 2 groupes sur les scores obtenus au PFDI 20 mais elle existait sur l’UDI-6 avec des scores plus élevés dans le groupe voie basse (8,33[0-20,83] vs 4,17[0-16,67], p=0,0274) de même. On ne retrouvait pas de différence non plus en ce qui concerne l’impact des troubles de la statique sur la sexualité en revanche le SF12 physique était plus élevé témoignant d’une meilleure qualité de vie globale après voie basse (56 [53-59] vs 55 [51-58], p=0,0104).

Discussion : On note une nette différence d’incidence de l’IU à 12 mois du post partum entre voie basse et césarienne, en défaveur de la voie basse. Le taux d’IU globale était cependant moindre que dans l’étude de Legendre en 2010 qui retrouvait

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40% d’IU à 20 mois de l’accouchement. Cela pouvait néanmoins suggérer une recrudescence du taux d’IU sur le long terme ce qui est également le cas dans les études de MacArthur de 2006(3) et 2016(4) retrouvant des taux d’IU de 24% et 37,9% respectivement à 6 et 12 ans du post-partum. Gyhagen en 2013(5) retrouvait à 20 ans du post-partum un taux d’IU à 37% avec un taux supérieur d’IU gênante dans le groupe voie basse.

Conclusion : La prévalence de l’incontinence urinaire à 12 mois de l’accouchement est importante après la naissance de jumeaux, et l’accouchement par voie vaginale semble augmenter ce risque.

Références:

1. Legendre G, Tassel J, Salomon L-J, Fauconnier A, Bader G. [Impact of twin gestation on the risk of postpartum stress incontinence]. Gynécologie Obstétrique Fertil. avr 2010;38(4):238-43.

2. Hutton EK, Hannah ME, Ross S, Joseph KS, Ohlsson A, Asztalos EV, et al. Maternal outcomes at 3 months after planned caesarean section versus planned vaginal birth for twin pregnancies in the Twin Birth Study: a randomised controlled trial. BJOG Int J Obstet Gynaecol. nov 2015;122(12):1653-62.

3. MacArthur C, Glazener CMA, Wilson PD, Lancashire RJ, Herbison GP, Grant AM. Persistent urinary incontinence and delivery mode history: a six-year longitudinal study. BJOG Int J Obstet Gynaecol. févr 2006;113(2):218-24.

4. MacArthur C, Wilson D, Herbison P, Lancashire RJ, Hagen S, Toozs-Hobson P, et al. Urinary incontinence persisting after childbirth: extent, delivery history, and effects in a 12-year longitudinal cohort study. BJOG Int J Obstet Gynaecol. mai 2016;123(6):1022-9.

5. Gyhagen M, Milsom I. Prevalence of urinary incontinence (UI) 20 years after childbirth in a national cohort study in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivery--authors’ reply. BJOG Int J Obstet Gynaecol. août 2013;120(9):1152-3.

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EST IL LEGITIME D’UTILISER LA TOXINE BOTULINIQUE POUR TRAITER LES

DOULEURS MYOFASCIALES PELVI PERINEALES ? RESULTATS D’UNE

ETUDE MULTICENTRIQUE , RANDOMISEE EN DOUBLE AVEUGLE.

Uro-gynécologie

S. Ploteau 1, F. Michel 2, L. Siproudhis 3, L. Quintas Marques 4, J. Eggermont 5, B. Rabischong 6, A. Levesque 7, J.J. Labat 8

1service de gynécologie obstétrique . CHU - Nantes (France), 2service de MPR.CHU - Besançon (France), 3service de gastro entérologie.CHU - Rennes (France), 4clinique de l'Avancée. - Aix En Provence (France), 5service de gynécologie obstétrique . CHU Saint Denis La Réunion - Saint Denis (France), 6service de gynécologie obstétrique . CHU - Clermont Ferrand (France), 7centre fédératif de pelvi périnéologie. CHU - Nantes (France), 8centre fédératif de pelvi périnéologie . CHU - Nantes (France)

Votre résumé

Titre

Est il légitime d’utiliser la toxine botulinique pour traiter les douleurs myofasciales pelvi périnéales ? résultats d’une étude multicentrique , randomisée en double aveugle.

Introduction

Lors de nombreuses douleurs pelvi périnéales on retrouve des points gâchettes musculaires précis évoquant une composante myofasciale. Le traitement des douleurs myofasciales fait appel aux traitements algologiques, à la physiothérapie et aux infiltrations anesthésiques des points gâchettes. Les infiltrations musculaires par la toxine botulique ont été proposées dans les douleurs myofasciales cervico-scapulaires. Leurs résultats sont discutés, plus efficaces que le sérum physiologique mais pas meilleurs que les anesthésiques locaux.

L’objectif de cette étude est donc d’évaluer la supériorité ou non des infiltrations de la toxine botulinique associée aux anesthésiques locaux dans les chefs pelviens des muscles obturateurs internes et élévateurs de l’anus par rapport aux infiltrations d’anesthésiques locaux seuls dans le contexte de douleurs pelvi périnéales chroniques

Matériel méthode

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Il s’agit d’un PHRC National, multicentrique, réalisé de 2013 à 2016. L’étude avait eu un avis favorable du CPP et les patients, informés avaient signé un consentement éclairé

Les critères d’inclusions concernaient des patients des deux sexes , présentant des douleurs pelvi périnéales fonctionnelles évoluant depuis plus de 6 mois, en échec d’une prise en charge physiothérapique , présentant une douleur dont l’intensité moyennée sur une période d’une semaine était supérieure ou égale à 4/10. L’examen clinique devait retrouver des points gâchettes sur les muscles endopelviens mais pas plus de 10 points gâchettes sur les 18 possibles du syndrome fibromyalgique (ce qui excluait ce diagnostic)

Les infiltrations étaient réalisées en positon gynécologique, sous protoxyde d’azote, anesthésie locale sous cutanée, avec repère électromyographique et échographique, dans le chef musculaire des obturateurs internes et dans les élévateurs de l’anus. Le choix des muscles infiltrés était fonction des données cliniques avec des infiltrations uni ou bilatérales.

Les patients étaient randomisés , en double aveugle, dans deux groupes : anesthésiques locaux seuls : groupe AL (ropivacacaïne 0,75%, 4ml pour chaque obturateur interne, 2 ml pour chaque faisceau latéral du pubo ractal) et sérum physiologique ou anesthésiques locaux et toxine botulinique A : groupe TBA(100U par muscle obturateur interne et 50 U pour chaque faisceau latéral du pubo rectal ). Une dose maximale de 300U de TBA pouvait donc être injectée.

Le critère principal d’évaluation était le PGI-I en 7 degrés à J60

Les évaluations concernaient la période d’une semaine précédent la visite. Les auto évaluations étaient réalisées une fois par mois

Il y avaient 4 visites : ente J-30 et J-8, J0, J60, visite de fin d’étude (quand la douleur revenait à l’état antérieure sans dépasser J180)

80 patients ont été inclus (40 dans chaque groupe) dans 8 centres différents français. Les deux groupes étaient comparables en terme d’âge (∂=51 ans) , d’ancienneté de la douleur (∂=58 mois) , de sexe (69% de femmes, 31% d’homme), de topographie de la douleur (pelvienne ∂= 50%, périnéale ∂=80%, de douleurs irradiées (16%), de latéralisation (médiane ∂=40%, latéralisée 60%)

Les étiologies associées aux douleurs myofasciales étaient : névralgies pudendales (47%), syndrome de Maigne (22.5%), proctalgies chroniques idiopathiques (21.25%), syndrome de l’intestin irritable (18.75%), vulvodynies provoquées (11.25%), syndrome de vessie douloureuse /cystite interstitielle (7.5%), syndrome douloureux pelvien chronique/ prostatite chronique (7.5%),

Résultats

La tolérance de l’injection a été évaluée en moyenne à 3.91 (+/-2.97)

L’intensité de la douleur juste avant l’injection était de 5.4/10 (+/-2 .17)

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L’intensité de la douleur 30mn après l’infiltration était de 2.40 (+/-2,24)

Un seul événement indésirable grave a été noté mais indépendant des produits étudiés et du geste réalisé.

35% des patients du groupe AL et 50% des patients du groupe TBA ont considéré être améliorés à J60 et ont poursuivi le protocole

Si on considère comme répondeurs les patients répondant au PGI-I à l’une des deux premières catégories (énormément amélioré ou beaucoup mieux), à J60, la différence entre les deux groupes n’est pas significative (20% dans le groupe AL vs 27,5% dan le groupe BTA) p=0,43

Si on évalue les 3 premières catégories du PGI-I (patients améliorés : énormément mieux, beaucoup amélioré ou un peu amélioré), il n’y a pas non plus de différence entre les deux groupes (50% dans le groupe AL vs 55% dans le groupe BTA) : p=0,65

Si on compare l’intensité des douleurs moyennées sur la semaine précédent l’évaluation, on constate entre J60 et J0 un gain de -1.09 (+/-2.08) soit – 18% dans le groupe AL ,un gain de -1.64 (+/-2.34) soit -28% dans le groupe BTA. La différence n’est pas significative (p=0,26). Cependant le gain obtenu dans les deux groupes permet d’affirmer que l’injection d’AL ou d’AL+TBA est un traitement efficace diminuant significativement l’intensité douloureuse (p < 0,0001)

13 patients du groupe AL et 20 du groupe BTA ont poursuivi le suivi jusqu’à J180 avec un gain moyen de -1,8 /10 pour le groupe AL et -2,47 pour le groupe BTA.

Aucune différence n’a été retrouvée dans les deux groupes sur les scores de sensibilisation pelvienne, sur les items du QDSA , de MPI, selon les prises médicamenteuses associées (critères d’évaluation secondaires).

Le nombre de points gâchettes (élévateurs et obturateurs internes) a diminué de façon significative (p=0.0036) chez les répondeurs :-1.94 (+/-1.26) par rapport aux non répondeurs : -0.81 (+/-1.39) mais surtout dans le groupe AL seuls !

Discussion

Au niveau pelvi périnéale, une seule étude randomisée a été réalisée dans ce contexte (Abbott JA, Jarvis SK, Lyons SD, Thomson A, Vancaille TG. Botulinum toxin type A for chronic pain and pelvic floor spasm in women: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2006;108:915-23.). Elle a montré que les injection de BTA diminuait les pressions du plancher pelvien de façon significative par rapport au sérum physiologique mais sans amélioration des douleurs spontanées . Notre étude est la première étude randomisée qui montre un effet sur les douleurs spontanées des infiltrations d’anesthésiques locaux et des infiltrations d’anesthésiques locaux associés à la toxine botulinique A mais sans supériorité de l’adjonction de celle-ci.

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Conclusion

Il est donc légitime de proposer des infiltrations anesthésiques des muscles obturateurs internes et des élévateurs de l’anus dans les douleurs pelvi périnéales à composante myofasciale rebelles à la physiothérapie, mais notre étude ne peut justifier l’utilisation de la toxine botulinique dans cette indication.

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TROUBLES VESICO-SPHINCTERIENS DES TRAUMATISES CRANIENS

SEVERES

Neuro-urologie

N. Hadiji 1, J.G. Prévinaire 2, J.M. Soler 3

1Service de Pelvi-périnéologie- Centre médical Germaine Revel-69440 - Saint Maurice Sur Dargoire (France), 2Département médullaire-Centre Calvé,-Fondation Hopale-62600 - Berck-Sur-Mer (France), 3Laboratoire de neuro-urologie et de sexologie-Centre Bouffard-Vercelli-66290 - Cerbère (France)

Votre résumé

Objectif

Evaluer les dysfonctionnements vésico-sphinctériens des traumatismes crâniens (TC) sévères en fonction des degrés d’éveil.

Matériel et méthodes

Notre étude prospective a intéressé 346 traumatisés crâniens. La sévérité initiale du TC a été évaluée par le Glasgow Coma Scale (GCS) au bilan initial et par le score de GOS (glasgow outcome scale ) au bilan de suivi. GOS1 = mort; GOS 2= Etat végétatif chronique; GOS 3=Handicap sévère (Conscient mais dépendant : atteinte mentale ou motrice ou les deux) GOS 4= Handicap modéré. Patient cependant autonome dans la vie quotidienne (dysphasie, hémiparésie, ataxie, troubles intellectuels ou de mémoire, troubles de la personnalité); GOS 5= Bonne récupération Activités normales (déficits neurologiques ou psychologiques mineurs)

Nous avons déterminés deux groupes de patients : Groupe 1= 187 TC (éveillés) avec Glasgow >10 et Groupe 2 =159 TC avec Glasgow < 8

Nous avons réalisé :

Un bilan initial dans les 6 mois post traumatique [1-6 mois] Un bilan de suivi à partir de la première année post traumatique [1-27 ans]

Nos bilans étaient cliniques, urodynamiques, cystographiques.

Nos bilan urodynamiques ont été conformes aux recommandations de l’ICS (avec prise de pression simultanée vessie/sphincter strié). Le remplissage à l’eau avec un débit de 50ml/min. Ont été mesurées la capacité cystomanomètrique maximale (VCM), la compliance, la contraction détrusorienne (CD) mictionnelle, le volume de la

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miction, le RPM, la pression urétrale pendant le remplissage et la miction. Vu l'absence de définition ICS de l'hypertonie urétrale chez l'homme, nous avons considéré l'hypertonie urétrale à partir de valeurs>100cmH2o.

43 TC ont eu une cystomanométrie à eau avec recueil simultané des pressions de la vessie, du col vésical et du sphincter pendant le remplissage et la miction. Nous avons utilisé un capteur Galter à 5 capteurs électronique. L’objectif était d’évaluer le fonctionnement du col vésical pendant le remplissage et la miction.

Les vessies à risque ont été évaluées sur des critères d'amplitude de la contractions détrusoriennes, des pressions urétrales et de la dyssynergie.

Résultats

Notre population a été à prédominance masculine (3H/1F).

Le bilan clinque a intéréssé les 346 TC. Il a été réalisé sur plusieurs jours (voire une semaine):une ou un aide soignant qui restait à côté du patient et qui a relevé les mictions ainsi que les RPM par bladder scan. Nous n’avons pas trouvé de différence significative entre les deux groupes avec 70% d’hyperactivité vésicale (HAV), 21% rétention et 9 % normaux. Par contre sur le plan urodynamique, l’hyperactivité détrusorienne (HAD) a été significativement plus fréquente dans le groupe 2 (73%). Les After contractions et l’hypertonie urétrale ont été observés en moyennes chez un TC sur deux TC sans rapport avec l’état de conscience initial. Les dyssynergies vésico-strié et lisse ont été dévoilées les groupe 1 et 2 respectivement à 13 % et à 22% des patients. La dyssynergie vésico- col (lisse ) a intéréssé 44 TC des 2 groupes (41 H et 3F).

Le bilan de suivi a intéréssé 175 patients: 102 du groupe 1 et 73 du groupe 2, la comparaison du groupe 1 de patients conscients et autonomes avec score de GOS (4-5) et groupe 2 GOS (1-2) avec altération persistante de la conscience, a montré une différence significative au niveau de:

- L’ Hyperactivité vésicale (22% vs 56%).

- L’Hyperactivité détrusorienne (23%vs 56%).

- La dyssynergie (14% vs24%) ainsi que des after contractions (34% vs 52%).

Les vessies à risque ont été retrouvés dans les 2 groupes. Les données cystographiques ont montré 36 % de vessies de lutte, 40 % de dyschesie du col et 8% de reflux.

Discussion

Les dysfonctionnements vésico-sphinctériens générés par les TC sévères existent (80 à 90%). Ils sont importants et fréquents. Ils ont été démontrés par l’expérimentation animale et les données cliniques chez l’homme. Leur expression la plus fréquente est l’HAV avec incontinence. Leur évolution est le plus souvent favorable et dépendante de l’amélioration de la conscience et de la gravité de

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séquelles neurologiques . L’étude des paramètres urodynamiques de ces dysfonctionnements et les complications urologiques qu’ils peuvent créer sont peu ou pas étudiés. La connaissance, l’évaluation systématique, le traitement et le suivi de ces troubles permet d’éviter les complications urologiques.

Références

Andrew J, Nathan PW. Lesions on the anterior frontal lobes and disturbances of micturition and defecation. Brain. 1964 Jun;87:233-62.

Giannantoni A and al. Urologic dysfunction and neurologic outcome in coma survivors after severe traumatic brain injury in the postacute and chronic phase. Arch Phys Med Rehabil. 2011 Jul;92(7):1134-8. doi: 10.1016/j.apmr.2011.02.013.

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LUTS-TCA (LOWER URINARY TRACT SYMPTOMS TREATMENT

CONSTRAINTS ASSESSMENT) : VALIDATION D’UN OUTIL D’EVALUATION

DES CONTRAINTES DE SOINS DES TRAITEMENTS DES TROUBLES

URINAIRES

Médecine - Neuro-urologie

N. Turmel 1, C. Hentzen 1, P. Levy 2, C. Chesnel 1, G. Amarenco 1

1Sorbonne Universités, UPMC Univ Paris 06, AP-HP, GRC 01, Groupe de Recherche Clinique en Neuro-Urologie (GREEN), Hôpital Tenon, Service de Neuro-Urologie, 4 Rue de la Chine, 75020 Paris, France - 75020 (France), 2UPMC & Inserm UMR 1136 (EPAR Team), Département de santé Publique, Hôpital Tenon, Paris, France - 75020 (France)

Votre résumé

Introduction :

Les troubles urinaires font l’objet de nombreuses publications dans la littérature, de par leur fréquence dans la population générale, leur coût ainsi que leur impact sur la qualité de vie des patients (1). Les techniques de prise en charge de ces troubles sont multiples, (médicaments, chirurgie, rééducation, neuro-stimulation, toxine botulinique intra détrusorienne, autosondages) et différentes selon la gêne du patient, les facteurs de risque éventuels et le type de pathologie à l’origine des troubles.

Actuellement les moyens d’évaluation du traitement des troubles urinaires sont nombreux mais portent essentiellement sur l’efficacité de ces traitements en termes d’amélioration des symptômes, de qualité de vie ou de satisfaction. On retrouve ainsi de nombreux questionnaires tels que l’USP (Urinary Symptom Profile), l’IPSS (Internationnal Prostate Symptom Score) ou encore le PGI I (Patient Global Impression of Improvement) qui permettent une évaluation unidimensionnelle. Or l’évaluation d’un traitement ne peut pas prendre seulement en compte les effets positifs en termes d’amélioration de symptôme, de gêne ou de qualité de vie, mais se doit aussi d’appréhender les contraintes de soins et les effets secondaires inhérents au traitement. Cette évaluation bénéfices/contraintes prend tout son sens lorsque l’on s’adresse à une pathologie « fonctionnelle », c’est à dire sans risque vital ou médical grave et où la prise en charge est dictée par le bénéfice attendu du traitement. C’est le cas par exemple des anticholinergiques qui permettent une réduction des symptômes de l’hyperactivité vésicale (HAV) et améliorent la qualité de vie des patients (2). Cependant, bien qu’efficaces, l’adhérence des patients aux anticholinergiques est très mauvaise au bout de quelques mois en raison d’effets secondaires trop importants. Les effets indésirables ne résument pas les contraintes

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de soin qui peuvent être nombreuses et variées, allant des difficultés à respecter les règles de prescription, au suivi, au vécu et à la réalisation du traitement (3).

L’objectif de l’étude est de développer un outil d’évaluation des contraintes liées aux traitements des troubles urinaires.

Matériel et Méthodes :

Nous avons développé un questionnaire spécifique de l’évaluation des contraintes de soins.

Pour cela, nous avons réalisé une étude prospective, monocentrique, chez des patients de plus de 18 ans suivis dans le service de Neuro urologie à l’Hôpital Tenon, Paris. Les critères d’inclusion étaient de prendre un traitement de troubles urinaires, de savoir lire et comprendre le français.

Un accord oral après information éclairée a été recueilli.

La première étape a été la construction d’un modèle conceptuel du questionnaire, à partir d’une revue de la littérature sur Pubmed et Google scholar, d’articles en Français et en Anglais. Le modèle définitif souhaité est une matrice bi-dimensionnelle prenant en compte et scorant d’une part les bénéfices du traitement (par l’intermédiaire d’un classique PGI-I) et d’autre part l’ensemble des contraintes de soin. Après recherche des données de la littérature aucun modèle ou outil similaire n’a été identifié. De plus, aucun questionnaire spécifique permettant d’évaluer qualitativement et quantitativement les contraintes de soins n’a été retrouvé. Nous avons donc imaginé un questionnaire spécifique des contraintes. A cet effet, une banque de questions a été générées par un panel d’experts neuro-urologues, gynécologues et urologues, permettant d’explorer a priori l’ensemble des dimensions impactées par la contrainte de soins (effets secondaires, dépendance vis à vis du traitement, vécu psychologique du traitement, coût financier, contraintes sociales et environnementales, …). Le libellé de chaque question a été choisi de telle manière que la rédaction soit identique pour chaque question sans changement de la forme sémantique. Le choix des modalités de réponse à chaque question a été calqué sur les modalités de réponse du PGI (pas du tout / un peu/ beaucoup / énormément). Une série d’entretiens qualitatifs ont été ensuite menés chez 29 patients, afin de vérifier si aucune dimension n’avait été omise. Il s’avère que la banque de questions préalablement crées par le panel d’expert investiguaient déjà l’ensemble des problématiques des patients interviewés. Un premier questionnaire a été ainsi élaboré puis tester chez 31 autres patients afin d’en vérifier la compréhension, l’acceptation et la pertinence.

La cohérence interne du questionnaire été testée par le calcul du coefficient α de Cronbach, sa fiabilité par une régression logistique monovariée.

Résultats :

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La revue de littérature et les entretiens qualitatifs menés chez 29 patients ont permis de générer 34 items permettant l’évaluation des contraintes. Après réunion avec un panel d’experts la liste a été réduite à 25 items. La liste des items a été rédigée sous la forme « Prendre quotidiennement un traitement pour mes troubles urinaires est contraignant ». Le système de réponse était une échelle Likert à 4 niveaux, étagés de « pas du tout » à « énormément ».

L’étude de faisabilité a été réalisée sur 31 patients et montrait une compréhension du questionnaire bonne ou parfaite dans 98% des cas, une acceptabilité de 100% et la pertinence était de 97%.

La version test de l’outil, résultant de la deuxième réunion d’experts comportait 22 items. L’étude de fiabilité s’est faite sur 31 patients (14 hommes et 17 femmes), avec une moyenne d’âge de 54,3 +/- 15,2 ans et dont la majorité étaient suivis pour une pathologie sous-jacente d’origine neurologique (28/31). Les traitements étaient médicamenteux (55%), ou par autosondages intermittents (68%), toxine botulinique intra détrusorienne ou intra sphinctérienne (48%), neurostimulation à la cheville (19%). La majorité des patients possédaient plusieurs de ces traitements.

Le coefficient α de Cronbach, calculé à partir de l’échantillon de 31 patients, était égal à 0,931, ce qui correspond à une très bonne cohérence interne des 22 items du questionnaire.

Chacun des 22 items étaient côtés de 0 (pas du tout) à 3 (énormément) permettant de calculer un score total s’échelonnant entre 0 (contrainte minimale) et 66 (contrainte maximale). En plus de ces 22 items, 2 items supplémentaires évaluaient la contrainte globale liée aux traitements (questions 23 et 24).

Une régression logistique monovariée a été effectuée entre chacune des 2 questions globales (variable dépendante) et le score total obtenu au questionnaire (variable indépendante). Cette régression a montré que le score global expliquait parfaitement (r2=100%) la question globale n° 24.

Discussion :

Les données métrologiques du questionnaire LUTS-TCA après étude de validation sont très bonnes, avec une compréhension, une acceptation, une pertinence proches de 100% et une cohérence interne excellente avec un coefficient α de Cronbach à 0,931. Afin de compléter la validation psychométrique du questionnaire LUTS-TCA, une étude complémentaire de la reproductibilité du questionnaire est d’ores et déjà entreprise.

Dès lors le questionnaire LUTS-TCA pourra être utilisé pour évaluer et comparer les contraintes induites par un ou plusieurs traitements.

Il n’existe en effet à l’heure actuelle aucun questionnaire validé évaluant les contraintes liées aux traitements. Ainsi jusqu’alors l’évaluation des traitements se faisait essentiellement sur l’efficacité rapportée par le patient en ce qui concerne ses symptômes ou sa qualité de vie en faisant abstraction, du moins sur le plan scoring, des contraintes inhérentes au traitement. Mais, LUTS-TCA n’est qu’une première

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étape de la construction de l’outil définitif qu’est SCA (Satisfaction and Constrainsts Assessment). Il ne représente qu’une des deux composantes (l’abscisse) de la matrice bi-directionnelle dont l’ordonnée est le PGI (qui permet d’appréhender les bénéfices en termes de symptômes, de gêne et de qualité de vie obtenus par le traitement). Le PGI est scoré sur 4 points (de 0 à 3). Le score global (sur 66) du LUTS-TCA devra être réduit à 4 niveaux (0 à 3) afin de matcher avec celui du PGI et obtenir une matrice comportant 16 cases. Le passage d’un score linéaire de 0 à 66 (3 x 22 questions) à un simple score global de 0 à 3 devra faire l’objet d’une validation particulière dans la mesure où probablement ce score global ne sera pas une simple division du score total du LUTS-TCA divisé par 22 avec des cut-off identiques [0 pour 0 ; 1 pour un total < 22 ; 2 pour un total compris entre 22 et 44 ; 3 pour un total compris entre 44 et 66].

La détermination du poids de chacune des 16 cases du SCA ne sera pas non plus linéaire (de 0 à 16) mais constitué de sauts non réguliers entre 0 et 20 ce qui devra faire l’objet d’une validation statistique et psychométrique spécifique.

SCA permettra une appréciation globale, complète et quantitative d’un traitement d’une part dans sa dimension bénéfices (sur symptômes et gène) et d’autre part dans sa dimension contraintes et effets secondaires.

Cet outil permettra de suivre au mieux les patients, de modifier leur traitement et de comparer avec objectivité les différentes stratégies thérapeutiques qu’elles soient médicamenteuses, chirurgicales ou rééducative.

Références :

(1) Worldwide prevalence estimates of lower urinary tract symptoms, overactive bladder, urinary incontinence and bladder outlet obstruction

Debra E. Irwin, Zoe S. Kopp, Barnabie Agatep, Ian Milsom and Paul Abrams

(2) Comparative Efficacy and Safety of Medical Treatments for the Management of Overactive Bladder: A Systematic Literature Review and Mixed Treatment Comparison

Khaled Maman, Samuel Aballea, Jameel Nazir, Katia Desroziers, Mohamed-Elmoctar Neine, Emad Siddiqui, Isaac Odeyemi, Zalmai Hakimi

(3) Satisfaction with Medication: An Overview of Conceptual, Methodologic, and Regulatory Issues

Richard Shikiar, Anne M. Rentz

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EVOLUTION DES VOIES D’ABORD DANS LA CHIRURGIE DES TROUBLES DE

LA STATIQUE PELVIENNE : ETUDE NATIONALE SUR 10 ANS

Uro-gynécologie

J. Salerno 1, S. Bartolo 2, S. Pesin 3, G. Giraudet 2, M. Cosson 2

1Service de chirurgie gynécologique, CHRU Caremeau, Nîmes - Nîmes (France), 2Service de chirurgie gynécologique, CHRU de Lille, Hôpital Jeanne de Flandre, Lille - Lille (France), 3Univ. Lille, CHU Lille, Département de Datamanagement, Santé publique : épidémiologie et qualité des soins - Lille (France)

Votre résumé

But :

Le prolapsus génital féminin est une affection fréquente, en effet la prévalence des formes symptomatiques se situe entre 3 et 10 %. Parmi les femmes de plus de 70 ans ayant un prolapsus, 10 % justifient d’une prise en charge chirurgicale (1). L’arsenal chirurgical est vaste pour traiter les troubles de la statique pelvienne et les voies d’abord nombreuses : vaginale, laparotomie, cœlioscopie, anale et mixte (vaginale et laparotomie). Actuellement, aucune voie d’abord préférentielle n’est recommandée par les sociétés savantes internationales car aucune n’a fait la preuve de sa supériorité (2). Mais l’avènement de la cœlioscopie et l’apparition des matériaux prothétiques a fait évoluer les pratiques (3). Il n’existe pas d’étude décrivant les pratiques chirurgicales en France concernant la voie d’abord utilisée pour la cure de prolapsus et son évolution au fil des années.

L’objectif de cette étude est de décrire le type de voies d’abord utilisé dans la chirurgie des troubles de la statique pelvienne en France et son évolution au cours de ces 10 dernières années.

Matériels et méthode :

Nous avons réalisé une étude observationnelle descriptive rétrospective nationale entre janvier 2006 et décembre 2015. Les données concernant le type de voies d’abord utilisé ont été extraites de la base de données du SNIIRAM (Système National d’Information Inter-Régimes de l’Assurance Maladie). Cet organisme recense l’ensemble des remboursements effectués pour les soins des secteurs publics, privés et libéraux. En utilisant le code CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux), nous avons extrait tous les codes des interventions concernant la chirurgie de la statique pelvienne. Un accord auprès de l’Institut de Données de Santé a été obtenu afin d’extraire de la base de données du SNIIRAM un échantillon

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généraliste de bénéficiaires au 100ème de la population. Cet échantillon est anonyme et représentatif de la population générale. Les interventions chirurgicales ont été classées selon 5 voies d’abord : vaginale, laparotomie, cœlioscopie, anale et mixte (vaginale et laparotomie). Afin de réaliser la description de chacune d’entre elles, nous avons calculé le pourcentage de chaque voie d’abord par année et ils ont été comparés entre eux par des tests de Chi 2. Une différence était jugée comme statistiquement significative si p<0.05. Les analyses ont été réalisées avec le logiciel STATA 13.0 (Copyright 1985-2013 StataCorp LP, StataCorp, College Station, Texas 77845 USA).

Résultats :

L’étude a porté sur la chirurgie du prolapsus et de l’incontinence urinaire en France entre janvier 2006 et décembre 2015. 43 codes CCAM correspondaient à ce type de chirurgie. 4228 interventions ont été extraites de la base de données du SNIIRAM afin de constituer l’échantillon général. En moyenne, ces 10 dernières années, la voie vaginale a représenté 68,6 % des voies d’abord utilisées dans la chirurgie des troubles de la statique pelvienne contre 21,6 % pour la voie abdominale (cœlioscopie et laparotomie) et 9,2 % pour la voie transanale. Entre 2006 et 2015, l’abord vaginal a augmenté significativement s’opposant à une diminution significative de la laparotomie. La cœlioscopie n’a pas subi de modification significative au cours de ces 10 dernières années, utilisée en moyenne dans 14,6 % des cas. La voie vaginale a augmenté de manière significative entre 2006 et 2011 passant de 58 à 71 % puis est restée stable par la suite. La voie cœlioscopique a également augmenté de façon significative durant les premières années de notre étude, passant de 12 à 20 % entre 2006 et 2009 pour diminuer jusqu’à 13 % en 2015 (p<0,05). Entre 2006 et 2012, la prévalence de la laparotomie a chuté passant de 12 à 4 % (p<0,05) puis est restée stable. La voie mixte ne concernait que 0,6 % des voies d’abord utilisées. La voie anale n’a pas présenté de variation significative en 10 ans.

Conclusions :

Ces 10 dernières années, la voie vaginale est restée la voie préférentiellement utilisée en France et la laparotomie a diminué de manière significative. La cœlioscopie est restée stable entre 2006 et 2015, avec une augmentation significative de son utilisation durant les premières années puis une baisse pour revenir à son taux de base.

Même si l’évolution des techniques est confirmée, comme l’avènement de la cœlioscopie et l’apparition de matériaux prothétiques, cela n’implique pas forcément de modification des voies d’abord et des habitudes des chirurgiens (4). Les sociétés savantes internationales d’uro-gynécologie font état de la pauvreté des études randomisées au sujet de la voie d’abord à privilégier pour le traitement chirurgical du prolapsus génital non récidivé et n’ont pas pu émettre de recommandations dans leur rapport de 2016.

Bibliographie :

1. Lousquy R, Costa P, Delmas V, Haab F. État des lieux de l’épidémiologie des prolapsus génitaux. Progrès en urologie (2009) 19, 907—915

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2. Cour F, Vidart A. Existe-t-il des critères de choix entre les voies abdominale et vaginale dans la cure du prolapsus génital ? Progrès en Urologie (2016) 26, 98-104

3. Downing KT. Uterine prolapse : from antiquity to today. Obstetrics and Gynecology International (2012)

4. Campbell P, Cloney L, Jha S. Abdominal Versus Laparoscopic Sacrocolpopexy : A Systematic Review and Meta-analysis. Obstetrical and Gynecological Survey. (2016) 71 (7), 435-42

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RESULTATS DE LA VOIE D’ABORD ROBOT-ASSISTEE POUR

L’IMPLANTATION DU SPHINCTER ARTIFICIEL URINAIRE AMS 800 CHEZ LA

FEMME : UNE ETUDE MULTICENTRIQUE

Uro-gynécologie

B. Peyronnet 1, O. Belas 2, G. Capon 3, A. Manunta 1, M. Belas 2, P. Callerot 4, A. Descazeaud 5, G. Robert 3, G. Fournier 4

1Service d'urologie, CHU Rennes - Rennes (France), 2Service d'urologie, Pole Santé Sud, Le Mans - Le Mans (France), 3Service d'urologie, CHU Bordeaux - Bordeaux (France), 4Service d'urologie, CHU Brest - Brest (France), 5Service d'urologie, CHU Limoges - Limoges (France)

Votre résumé

Introduction

La morbidité liée à l’implantation du sphincter artificiel urinaire AMS 800 (SAU) chez la femme est généralement considérée comme le facteur ayant limité sa diffusion à travers la communauté urologique. Pour tenter de diminuer cette morbidité péri-opératoire, plusieurs équipes ont récemment rapporté l’implantation du SAU par voie robot-assistée (SAU-R). L’objectif de cette étude était de rapporter les résultats péri-opératoires et fonctionnels de la SAU-R.

Matériels et méthodes

Toutes les patientes ayant eu une SAU-R entre 2013 et 2016 dans 5 centres français ont été inclues dans une étude rétrospective. L’indication était une incontinence urinaire d’effort par insuffisance sphinctérienne chez toutes les patientes. La voie robot-assistée était la seule voie d’abord utilisée dans les 5 centres pour l’implantation de SAU chez la femme sur la période d’étude. Le critère de jugement principal était le résultat fonctionnel catégorisé comme suit : succès (continence complète : plus de protections), amélioré (réduction du poids des fuites ou du nombre de protections/24h > 80%), échec (réduction du poids des fuites ou du nombre de protections/24 heures < 80%).

Résultats

Quarante patientes ont eu un SAU-R sur la période d’étude impliquant au total 10 chirurgiens (1 à 12 procédures/chirurgien). Les caractéristiques des patients sont présentées dans le tableau 1. Il y a eu 6 complications per-opératoires (15%) : 4 perforations du col vésical et 2 perforations vaginales. Neuf patientes ont eu des complications post-opératoires (22,5%) dont seulement 2 Clavien ≥3 (5%). Il y a eu une explantation de sphincter après un suivi médian de 13 mois (2,5%). Les résultats

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fonctionnels étaient : succès chez 35 patientes (87,5%), amélioration > 80% chez 3 patientes (7,5%) et échec chez 2 patientes (5%).

Conclusion

Cette série est la première évaluation multicentrique de la SAU-R. Malgré un nombre de cas par chirurgien et par centre relativement limité, les résultats péri-opératoires et fonctionnels semblaient au moins équivalents à ceux rapportés dans les larges séries monocentriques d’implantation de SAU chez la femme par voie ouverte. D’autres études sont nécessaires pour confirmer ces résultats.

Tableau 1: caractéristiques des patients

N=40

Age médian (années) 68,5 (38-84)

BMI (kg/m2) 27 (21-39)

Score ASA

1

2

3

7 (18%)

29 (72%)

4 (10%)

Antécédent de chirurgie pelvienne 34 (86%)

Antécédent de bandelette sous-urétrale 35 (87%)

Pression de cloture préopératoire médiane (cm H2O) 22 (11-40)

Antécédents de radiothérapie 0 (0%)

Tableau 2: résultats péri-opératoires

N=40

Taille de la manchette médiane (mm) 75 (60-90)

Durée opératoire médiane 180 (120-290)

Durée d'hospitalisation médiane (jours) 5 (2-9)

Complications per-opératoires 6 (15%)

Complications post-opératoire 9 (22,5%)

Complications post-opératoires Clavien 3 ou plus 2 (5%)

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INFLUENCE DU BESOIN D’URINER SUR LA VITESSE DE MARCHE CHEZ LES

PATIENTS SCLEROSE EN PLAQUES.

Neuro-urologie

C. Hentzen, N. Turmel, A. Charlanes, C. Chesnel, G. Amarenco

Service de Neuro-urologie, Hôpital Tenon - Paris (France)

Votre résumé

Introduction : La sclérose en plaques (SEP) entraine des lésions démyélinisantes pouvant être responsables de multiples symptômes. Si les troubles de la marche sont souvent le handicap le plus visibles, les troubles vésico-sphinctériens sont très fréquents, avec une prévalence de 32 à 86% (1). Les premiers sont secondaires à une atteinte pyramidale (déficitaire ou non), cérebelleuse ou proprioceptive. Les seconds sont le fait de lésions spécifiques des noyaux encéphaliques inhibiteurs ou activateurs, ou encore secondaires à une interruption des voies de conduction médullaire. L’inter-relation entre trouble de la marche et troubles urinaires est donc une évidence en terme de prévalence, en raison de la similitude des voies anatomiques et process de contrôle de ces deux fonctions, bien qu’aucune relation n’ait pu être faite entre la typologie (clinique ou urodynamique) des troubles urinaires et le type de lésion neurologique élémentaire (forme spastique, cérébelleuse, pyramidale…). En revanche, l’influence du remplissage vésical sur l’excitabilité motoneuronale est bien connue (2). Dès lors, peut se poser la question de l’influence de la réplétion vésicale sur l’activité de marche puisque l’intégration médullaire de ces deux fonctions est voisine au niveau du cône terminal.

L’objectif principal de l’étude était d’évaluer l’influence du besoin d’uriner sur la vitesse de marche chez les patients présentant une SEP et des troubles vésico-sphinctériens, quel que soit les troubles, le traitement ou le mode mictionnel. L’objectif secondaire était de rechercher des facteurs cliniques ou urodynamiques reliés à une plus grande altération de la vitesse de marche lors du besoin urgent d’uriner dans la population étudiée.

Matériel et méthodes : Les patients de plus de 18 ans avec SEP confirmée et consultant pour troubles vésico-sphinctériens dans un centre tertiaire ont été inclus. Les antécédents et traitements en cours, la sévérité des symptômes urinaires par le score USP et l’atteinte cognitive par le MMSE ont été recueillis de façon prospective. Les patients étaient invités à boire jusqu’à l’apparition d’un besoin pressant d’uriner (B3). Un équivalent de besoin était recherché chez les patients sous autosondages avec trouble de la sensibilité vésicale (spontanée ou pharmaco-induite). Des tests de marche étaient alors réalisés lors du B3 : 3 tests de marche des 10 mètres (TM10) (avec enregistrement du temps sur les 6 mètres intermédiaires) et un Timed up and Go test (TUG). Les patients allaient alors uriner, puis réalisaient à nouveau les

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mêmes tests de marche. Le critère de jugement principal était la différence de moyenne sur les 3 essais du TM10 entre le B3 et le post mictionnel. Les critères de jugement secondaire étaient la différence sur le TUG entre le B3 et le post mictionnel, et la recherche d’un lien entre l’altération de la vitesse de marche au besoin pressant et l’hyperactivité du détrusor, l’importance de la symptomatologie d’hyperactivité vésicale et d’incontinence urinaire à l’effort, le mode mictionnel, le score EDSS, le score au MMSE et l’âge.

Résultats : 52 patients ont été inclus dans cette analyse préliminaire, avec un âge moyen de 51,2 +/-11,4 ans. 65% étaient des femmes. Le score EDSS moyen était de 4,7 +/- 1,2. Le temps moyen du TM10 au B3 était de 6,56 +/- 2,67 sec (vitesse calculée 0,91 m/sec) vs 6,23 +/- 2,52 sec (vitesse calculée 0,96 m/sec) en post mictionnel (p < 0,001). 83% des patients avaient amélioré le temps moyen au TM10 en post mictionnel, avec une amélioration maximale de 1,81 sec et une médiane de 0,32 sec. La variabilité individuelle entre les 3 essais était plus faible en post mictionnel, sans que le résultat ne soit significatif (coefficient de variabilité 0,29 vs 0,17 ; p=0,47). Il existait également une amélioration significative du TUG en post mictionnel (11,65 +/- 5,21 sec vs 10,98 +/- 4,10 sec ; p = 0,03). Aucun lien statistique n’a été retrouvé entre l’amélioration du TM10 en post mictionnel et la présence d’une hyperactivité du détrusor, l’âge, le score EDSS, le mode mictionnel, l’importance de la symptomatologie urinaire (hyperactivité vésicale et incontinence urinaire à l’effort) ou le score au MMSE.

Conclusion : Le besoin d’uriner a un retentissement négatif sur la vitesse de marche chez les patients SEP. Cette étude est cohérente avec les résultats de Booth et al (3) sur sujets sains (continents, score IPSS entre 0 et 7), avec une différence entre les 2 conditions comparables sur la vitesse de marche mesurée par analyse baropodométrique (altération de 0,05m/sec au B3 par rapport au post mictionnel). Les résultats ont cette fois été mis en évidence par des tests de marche cliniques, validés, et simples à réaliser (4).

Plusieurs hypothèses peuvent être avancées. Dans l’étude de Booth et al (3), c’est le rôle de la distractibilité induite par le besoin d’uriner, qui entrainerait un retentissement sur la marche avec d’une part une diminution de la vitesse, et d’autre part une plus grande variabilité de longueur de pas et une moindre régularité de la vitesse de marche. D’autre part, Inghilleri et al (2) ont étudié l’influence du remplissage vésical sur l’excitabilité motoneuronale. Leur étude montre une diminution du réflexe H du soléaire lors du besoin urgent d’uriner chez les sujets sains. La médiation se ferait via les fibres amyéliniques et peu myélinisées, et pourrait donc diminuer le contrôle moteur. En revanche, chez les patients présentant une lésion médullaire, la tendance, non significative, est à l’augmentation de ce réflexe. Aucune étude n’a été réalisée chez les patients présentant des lésions démyélinisantes. Enfin, une troisième hypothèse à évoquer, non encore étudiée, serait la majoration d’une spasticité des membres inférieurs par le déclenchement d’une contraction non inhibée du détrusor.

Références :

1. de Sèze M, Ruffion A, Denys P, Joseph P-A, Perrouin-Verbe B, GENULF. The neurogenic bladder in multiple sclerosis: review of the literature and proposal of

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management guidelines. Mult Scler Houndmills Basingstoke Engl. août 2007;13(7):915-28.

2. Inghilleri M, Carbone A, Pedace F, Conte A, Frasca V, Berardelli A, et al. Bladder filling inhibits somatic spinal motoneurones. Clin Neurophysiol Off J Int Fed Clin Neurophysiol. déc 2001;112(12):2255-60.

3. Booth J, Paul L, Rafferty D, Macinnes C. The relationship between urinary bladder control and gait in women. Neurourol Urodyn. janv 2013;32(1):43-7.

4. Nilsagård Y, Andreasson M, Carling A, Vesterlin H. Examining the validity and sensitivity to change of the 5 and 10 sit-to-stand tests in people with multiple sclerosis. Physiother Res Int J Res Clin Phys Ther. 3 janv 2017;

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SPECIFICITE DES TROUBLES VESICO-SPHINCTERIENS CHEZ LES

PERSONNES AGEES ATTEINTES DE SCLEROSE EN PLAQUES

Neuro-urologie

C. Chesnel, A. Charlanes, C. Hentzen, N. Turmel, D. Menoux, F. Le Breton, G. Amarenco

Service de Neuro-Urologie, hôpital Tenon, APHP - Paris (France)

Votre résumé

Introduction

Il est couramment décrit que l’âge ne constitue pas un facteur influençant le profil clinique ou urodynamique vésico-sphinctérien dans la SEP (De Sèze 2006, Tao Wang 2016). Pour autant aucune étude ne s’est intéressée à la population gériatrique SEP. L’objectif de cette étude est de comparer la typologie des troubles vésico-sphinctériens des patients atteints de SEP en fonction de leur âge.


Les dossiers des patients SEP de plus de 65ans, hospitalisés pour une première évaluation urodynamique entre 2010 et 2016, ont été analysés de manière rétrospective. A chaque patient de plus de 65 ans, a été apparié deux patients de moins de 65 ans en fonction de leur sexe, de leur EDSS et de la forme de la SEP. Les variables étudiées étaient la durée d’évolution de la SEP, le BMI, les symptômes urinaires grâce à l’USP (Urinary Symptom Profile), la présence d’infection urinaire symptomatique, le mode mictionnel, le port de protection ou d’étui pénien, le BMI, la prise de traitement à visée urinaire, la qualité de vie (Qualiveen) et le retentissement des troubles vésico-sphinctériens sur les activités de vie quotidienne et sur l’état psychologique grâce à une échelle visuelle analogique (EVA). Les paramètres urodynamiques évalués étaient la présence d’une hyperactivité détrusorienne, d’une dyssynergie vésico-sphinctérienne, d’un trouble de la compliance et la capacité cystomanométrique. Les deux populations d’âge ont été comparées par des tests de Student pour les variables quantitatives et des tests du Chi2 ou de Fischer pour les variables qualitatives.

Résultats

24 patients de plus de 65 ans (âge moyen 69.8 ans) ont été comparés à 48 patients de moins de 65 ans (âge moyen 49.4 ans). La SEP évoluait depuis plus longtemps dans la population de plus de 65 ans (20 ans VS 13,4 ans chez les moins de 65 ans, p=0.04). Le retentissement psychologique des troubles vésico-sphinctériens était moins important dans la population gériatrique EVA =35,2 (SD 30,3) que dans la

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population des moins de 65 ans EVA=53,2 (SD 33,4) ; (p=0.04). Aucune différence n’était retrouvée sur la typologie clinique ou urodynamique des troubles vésico-sphinctériens.

Discussion

A EDSS, sexe et forme de SEP égaux, la typologie des troubles vésico-sphinctériens dans une population gériatrique de SEP est similaire à celle de la population non gériatrique de SEP. Il existe néanmoins un moindre retentissement psychologique des troubles. Cette donnée concorde avec les connaissances en population générale : bien que l’incontinence urinaire soit plus fréquente et sévère avec l’âge, son impact est moins important dans la population âgée (Hannestad 2000).

Par ailleurs, il est intéressant de noter que l’incompétence sphinctérienne tende à être plus fréquente dans la population de moins de 65 ans, sans qu’une différence statistiquement significative ne soit retrouvée (54.5% chez les plus de 65 ans VS 31.3% chez les moins de 65 ans ; p=0.06) alors qu’il est connu que dans la population générale, la fréquence de l’incompétence sphinctérienne augmente avec l’âge. De même, nous n’avons pas retrouvé de différence concernant la fréquence de l’incontinence urinaire à l’effort (IUE). La présence d’une IUE a été recherchée, non pas par un stress test, mais par la modalité IUE du score USP. La diminution des situations d’effort du fait du handicap et de l’âge peuvent expliquer l’absence d’évènement d’IUE en vie quotidienne. Cette similarité de fréquence de l’incompétence sphinctérienne et de l’incontinence urinaire à l’effort pourrait également s’expliquer par la présence d’une « hypertonie sphinctérienne » dans le cadre d’une dyssynergie liée à l’atteinte supra sacrée de la SEP. En l’absence de différence de typologie des troubles vésico-sphinctériens, l’attitude thérapeutique dans la population gériatrique SEP doit être guidée par les facteurs de risques, les particularités de la population gériatrique et la gêne en vie quotidienne.

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INTERET DES SEQUENCES DE DIFFUSION EN IRM DANS LA DEMARCHE

DIAGNOSTIQUE DES SYNDROMES DOULOUREUX PELVIENS CHRONIQUES

Explorations fonctionnelles

A. Charlanes 1, M. Jousse 1, F. Boudghene 2, F. Le Breton 1, C. Chesnel 1, G. Amarenco 1

1Sorbonne Universités, UPMC Univ Paris 06, AP-HP, GRC 01, Groupe de Recherche Clinique en Neuro-Urologie (GREEN), Hôpital Tenon, Service de Neuro-Urologie - Paris (France), 2UPMC Univ Paris 06, AP-HP, Hôpital Tenon, Service de Radiologie - Paris (France)

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Introduction :

Le diagnostic étiologique des syndromes douloureux pelviens chroniques n’est pas toujours aisé, faisant souvent appel à nombre d’examens parfois invasifs.

Objectif :

L’objectif de cette étude est de déterminer si les séquences de diffusion en IRM ont un intérêt dans la démarche diagnostique dans les syndromes douloureux pelviens chroniques / syndrome de la vessie douloureuse / cystite interstitielle (SDPC/SVD/CI).

Matériel et méthodes :

Les IRM pelviennes demandées pour explorations de douleurs pelvi-périnéales comprenant des séquences de diffusion pondérées en b1000 ont été sélectionnées et analysées en aveugle par un radiologue expérimenté. L’analyse portait sur l’existence et l’analyse semi-quantitative d’un liseré hyper-intense de la paroi vésicale traduisant la présence d’un œdème de celle-ci.

Les données cliniques, cystoscopiques et urodynamiques de ces patients ont été analysées en aveugle du résultat de l’IRM. Les patients dont les données permettaient de faire le diagnostic de SDPC/SVD/CI ou de l’exclure selon les critères ESSIC 2008 ont été inclus.

Résultats :

Depuis février 2012, 130 IRM pelviennes de diffusion ont été réalisées pour des douleurs pelvi-périnéales. Ont été exclus : 13 vessies neurologiques, 4 chirurgies antérieures de vessie, 5 pathologies organiques retrouvées sur l’IRM et 38 patients

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pour lesquels il n’était pas possible de déterminer l’existence ou non d’un SDPC/SVD/CI sur les critères ESSIC 2008. Chez les 70 patients chez qui pouvait être porté ou non ce diagnostic de SDPC/SVD/CI selon ces critères, 52 avaient les critères d’une telle pathologie et 18 n’y répondaient pas. Les deux groupes étaient comparables en âge et en sexe. Une différence significative de distribution de l’intensité du liséré a été retrouvée entre les 2 groupes (p=0,02). Un liseré intense en séquence de diffusion était retrouvé chez 15 patients sur 52 dans le groupe SDPC/SVD/CI vs 2/18 dans le groupe indemne de SDPC/SVD/CI. La présence d’un liseré intense en IRM pelvienne de diffusion est associée à la présence d’un SDPC/SVD/CI avec une sensibilité de 29 % et une spécificité de 89 %.

Commentaires :

Cette étude montre l’intérêt de l’utilisation des séquences de diffusion de l’IRM pelvienne : une haute spécificité est retrouvée permettant d’affirmer le diagnostic de SDPC/SVD/CI en cas de présence d’un liseré hyperintense.

De telles données sont intéressantes car le diagnostic de SDPC/SVD/CI reste difficile quel que soit le mécanisme physiopathologique (inflammatoire, immuno-allergique, lésion pariétale, overlaps avec d’autres syndromes douloureux chronique…). Ainsi, une meilleure caractérisation de cette pathologie est indispensable pour proposer un traitement éventuellement adapté au mécanisme physiopathologique. L’IRM de diffusion est un outil diagnostic prometteur dans le SDPC/SVD/CI par son caractère non invasif. L’IRM de diffusion permettrait de mieux démembrer les sous-entités de SDPC/SVD/CI en analysant spécifiquement sa part inflammatoire pariétale.

Conclusion :

La présence de liseré hyper-intense sur une séquence de diffusion de l’IRM pelvienne permet d’affirmer un SDPC/SVD/CI.

Références :

1 Van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P, Diagnostic Criteria, Classification, and Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal, European Urology, 2008

2 Homma Y, Ueda T, Tomoe H, Clinical guidelines for interstitial cystitis and hypersensitive bladder updated in 2015, International Journal of Urology, 2016

3 Rheal A., A feasability study to determine wheter clinical contrast enhanced magnetic resonance imaging can detect increased bladder permeability in patients with interstitial cystitis, Journal of Urology, 2016

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CRITERES CLINIQUES DES DOULEURS PELVI-PERINEALES CHRONIQUES

PAR SENSIBILISATION (« CRITERES DE CONVERGENCES PP »)

ELABORATION D’UN GUIDE D’EVALUATION CLINIQUE PAR CONSENSUS

FORMALISE D’EXPERTS


A. Levesque 1, T. Riant 2, S. Ploteau 3, J. Rigaud 1, J.J. Labat 4

1Service de d'urologie du CHU de Nantes, Centre de pelvi-périnéologie de Nantes - Nantes (France), 2Centre Catherine de Sienne, Centre de pelvi-périnéologie de Nantes - Nantes (France), 3Service de Gynéco-obstetrique du CHU de Nantes, Centre de Pelvi-périnéologie de Nantes - Nantes (France), 4Centre de pelvi-périnéologie de Nantes - Nantes (France)

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Introduction. L’analyse et la compréhension des douleurs pelviennes et/ ou périnéales chroniques (CPP) est souvent complexe. L’expression de la douleur par les patients apparait le plus souvent disproportionnée par rapport à la pauvreté des résultats de l’examen clinique et/ou des examens complémentaires. Le concept de sensibilisation centrale pourrait permettre une meilleure compréhension et prise en charge des patients atteints de CPP. C’est la raison pour laquelle nous avons voulu élaborer un guide d’évaluation clinique permettant d’identifier de façon simple cette sensibilisation au niveau pelvien.

Matériel et méthode : Une liste de 64 items a été soumise à 21 experts internationaux des CPP selon la méthode Delphi.

Résultats : Dix critères cliniques ont été retenus pour la création d’un guide d’évaluation clinique : 1.Douleurs influencées lors du remplissage vésical et/ou la miction, 2.Douleurs influencées lors de la distension et/ou la vidange rectale (matières, gaz), 3.Douleurs influencées lors de l’activité sexuelle, 4.Allodynie pelvi-périnéale (impossibilité d’utiliser des tampons, intolérance au ports des sous-vêtements serrés), 5.Présences de points gâchette pelviens (piriforme, obturateurs internes, élévateurs de l’anus), 6.Douleurs post-mictionnelles, 7.Douleurs post-défécatoires, 8.Douleurs persistantes après l’activité sexuelle, 9.Variabilité de l’intensité douloureuse (évolution par périodes, évolution en dents de scie) et/ou de la topographie douloureuse, 10.Migraine et/ou céphalées de tension et/ou fibromyalgie et/ou syndrome de fatigue chronique et/ou syndrome de stress post-traumatique et/ou syndrome des jambes sans repos et/ou SADAM et/ ou intolérances multiples aux produits chimiques

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Conclusion : Ce travail a permis l’élaboration d’un guide d’évaluation clinique permettant de repérer parmi les patients souffrant de CPP, ceux pour lesquels une composante de sensibilisation pelvienne peut être évoquée et prise en charge.

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INJECTIONS INTRA-DETRUSORIENNES DE TOXINE BOTULIQUE CHEZ

L’ADULTE SPINA BIFIDA: RESULTATS DEFINITIFS DE L'ETUDE SPINATOXX

Neuro-urologie

B. Peyronnet 1, A. Even 2, G. Capon 3, J.N. Cornu 4, G. Karsenty 5, M. De Seze 6, L. Lenormand 7, B. Schurch 8, G. Amarenco 9, X. Gamé 10

1Service d'Urologie, CHU Rennes - Rennes (France), 2Service de Neurourologie, Hopital Raymond Poincaré - Garches (France), 3Service d'Urologie, CHU Bordeaux - Bordeaux (France), 4Service d'Urologie, CHU Rouen - Rouen (France), 5Service d'Urologie, CHU Marseille - Marseille (France), 6Service de NeuroUrologie, clinique Saint-Augustin - Bordeaux (France), 7Service d'Urologie, CHU Nantes - Nantes (France), 8Service de NeuroUrologie, CHU Lausanne - Lausanne (France), 9Service de NeuroUrologie, Hopital Tenon - Paris (France), 10Service d'Urologie, CHU Toulouse - Toulouse (France)

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Introduction

Les essais randomisés DIGNITY qui ont permis à l’onabotulinum toxine A d’obtenir l’autorisation de mise sur le marché pour l’hyperactivité détrusorienne neurogène n’incluaient que des patients blessés médullaires ou atteint de sclérose en plaques. A ce jour aucune donnée n’a été publiée sur l’efficacité des injections intra-détrusoriennes de toxine botulique chez les patients adultes spina bifida qui constitue pourtant une indication courante d’injections intra-détrusoriennes de toxine botulique. L’objectif de cette étude était de rapporter les résultats des injections intra-détrusoriennes de toxine botulique chez les adultes spina bifida.


Tous les patients spina bifida ayant eu au moins une injection intra-détrusorienne de toxine botulique entre 2002 et 2016 dans 14 centres francophones ont été inclus dans une étude rétrospective. Les patients âgés de moins de 16 ans ont été exclus pour ne garder qu’une population adulte. Le critère de jugement principal était le succès de l’injection défini comme une disparition des urgenturies, de l’incontinence urinaire et de l’hyperactivité détrusorienne et un nombre d’autosondages < 8 / jour. Les facteurs prédictifs de succès ont été recherchés en analyse univariée.

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Résultats

Cent-vingt-cinq patients ont été inclus pour un total de 561 séances d’injections intra-détrusoriennes (1-17/patient). Le taux de succès global de la première injection était de 68,8% avec une résolution de l’incontinence urinaire chez 73,5%. Quatre-vingt seize patients (76,8%) ont reçu une deuxième injection et la durée médiane entre la première et la deuxième injection était de 7,5 mois. Le taux de succès était significativement plus faible en cas de troubles de la compliance (49% vs. 87%; p<0,0001). En revanche le taux de succès ne différait pas selon qu’il s’agissait d’un dysraphisme ouvert ou fermé (66,7% vs. 72,3%; p=0,51). Le seul autre facteur prédictif de succès était le sexe féminin (83,3% vs. 51,7%; p=0,0002). Sur les 561 injections, 20 complications ont été relevées (3,6%) dont trois faiblesses musculaires généralisées.

Conclusion

Les injections intra-détrusoriennes de toxine botulique constituent un traitement efficace chez les patients spina bifida présentant une hyperactivité détrusorienne quel que soit le type de dysraphisme (ouvert/fermé). En revanche, l’efficacité est nettement inférieure chez les patients présentant un trouble de la compliance. La tolérance des injections intra-détrusoriennes de toxine botulique chez les patients atteint de spina bifida paraît satisfaisante.

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RETENTION URINAIRE CHEZ LA PERSONNE AGEE : PREVALENCE,

ASSOCIATION AUX TROUBLES URINAIRES DU BAS APPAREIL, FACTEURS

ASSOCIES ET APPORT DANS LA PRISE EN CHARGE. ETUDE PRELIMINAIRE

Neuro-urologie

R. Haddad 1, B. Peyronnet 2, M. Mezzadri 3, B. Fatton 4, G. Robain 5, G. Amarenco 6

1Sorbonne Universités, UPMC Univ Paris 06, AP-HP, GRC 02, Groupe de Recherche Clinique en Neuro-Urologie (GREEN), Hôpital Rothschild, Service de Rééducation Neurologique, 5 rue Santerre, 75012. Sous l'égide du Groupe de Recherche sur la Pelvi-Périnéologie de la Personne Agée (GRAPPPA) - Paris (France), 2CHU Rennes, Hôpital Pontchaillou, Service d’Urologie, 2 Rue Henri le Guilloux, - Rennes (France), 3AP-HP, Hôpital Lariboisière, Service de gynécologie obstétrique, 2 rue Ambroise-Paré 75010 - Paris (France), 4Hôpital de Nimes, Service de gynécologie, Unité d’Uro-Gynécologie, Place du Pr. Robert Debré 30029 - Nîmes (France), 5Sorbonne Universités, UPMC Univ Paris 06, AP-HP, GRC 02, Groupe de Recherche Clinique en Neuro-Urologie (GREEN), Hôpital Rothschild, Service de Rééducation Neurologique, 5 rue Santerre, 75012 - Paris (France), 6Sorbonne Universités, UPMC Univ Paris 06, AP-HP, GRC 01, Groupe de Recherche Clinique en Neuro-Urologie (GREEN), Hôpital Tenon, Service de Neuro-Urologie, 4 Rue de la Chine, 75020 - Paris (France)

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Introduction : La rétention urinaire peut atteindre jusqu’à 46% des personnes âgés (1), avec des conséquences majeures dans cette population : syndrome confusionnel, infection urinaires, iatrogénie, échec de reprise mictionnelle, incontinence par regorgement. L’association de la rétention aux troubles urinaires du bas appareil (TUBA) (hyperactivité vésicale, pollakiurie, urgenturie, nycturie, fuites sur impériosité, dysurie, incontinence d’effort, autre type d’incontinence…) a été décrite (2) mais dans des populations mal caractérisées. De plus, les facteurs pouvant déterminer sa survenue n’ont fait l’objet que de deux études (3,4). Enfin, son dépistage est recommandé dans la prise en charge de l’incontinence urinaire du sujet âgé (5), sans que son apport dans la stratégie diagnostique et thérapeutique n’ait été en réalité évalué. L’objectif principal de cette étude est de déterminer, dans une population gériatrique bien définie, la prévalence de la rétention urinaire. Les objectifs secondaires sont de déterminer l’association de ce syndrome aux TUBA, les facteurs qui lui sont associés et l’impact de son évaluation dans la prise en charge des TUBA.

Matériel et Méthodes : Une étude prospective a été menée sur 4 centres, impliquant des spécialistes de médecine physique et de réadaptation, d’urologie et de gynécologie. Tous les patients âgés de plus de 60 ans (selon la définition OMS),

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ayant des TUBA, sans étiologie neurologique ou carcinologique urologique ou gynécologique ont été inclus. Une évaluation gériatrique standardisée a été réalisée pour chacun de ces patients, ainsi qu’une évaluation du syndrome dysurie/rétention clinique (questionnaire USP) et instrumentale (débitmétrie avec mesure du résidu post mictionnel (RPM)). La prévalence de la rétention urinaire (définie par un RPM≥100 mL) a été calculée. L’association d’une rétention aux TUBA a été recherchée par un test de Fisher ou de Wilcoxon. La recherche d'une association entre les caractéristiques du patient et la valeur du RPM en continu a été réalisée dans des modèles de régression linéaire uni et multivariés. L’apport de cette évaluation à la stratégie diagnostique et thérapeutique a été évalué par le pourcentage de modification des préconisations après prise de connaissance des résultats de la débitmétrie.

Résultats : 25 patients ont été inclus (âge moyen 82,1±5,8 ans ; 88% de femmes), avec des comorbidités fréquentes : diabète 16%, HTA 60%, dépression 52%, surpoids avec IMC moyen à 28, 4±6,8 kg/m². L’évaluation gériatrique a permis de déterminer l’autonomie de ces patients (Activities of Daily Living moyen 5,22±0 ; 58, 92% des patients marchant sans aide humaine), la charge anticholinergique (Anticholinergic Drug Scale moyen 0,9±1,0), le risque de dénutriton ou la présence d’une dénutrition avérée (40 %), la présence d’un MMSE pathologique (36 %), la présence de comorbidités (Cumulative Illness Rating Scale moyen 12,8±4,7) et le risque de chute présent chez 8% des patients. La plainte principale était la présence d’une incontinence urinaire sur urgenturie (32%), avec une sévérité de l’atteinte urinaire considérée comme sévère dans 48% des cas et l’utilisation de moyens palliatifs (étui pénien, protection) chez 56 % des patients. La prévalence de la rétention était de 16 % avec un RPM moyen de 49,7±100,1 mL. Aucune association n’a été retrouvée entre la présence d’une rétention urinaire ou le RPM et la présence d’une incontinence urinaire sur urgenturie, à l’effort, mixte, d’une nycturie, d’une hyperactivité vésicale ou d’infections urinaires. En analyse univariée, il existait une association entre MMSE (en continu et pathologique, p=0.02), dénutrition (p=0.046) et RPM mesuré en continu. En analyse multivariée, cette association ne se maintenait pas, suggérant une confusion dans la relation MMSE – résidu post mictionnel ou un manque de puissance. La connaissance du syndrome dysurie/rétention entrainait une modification du traitement choisi dans 1 cas et de la prescription d’examens complémentaires dans 2 cas.

Conclusion : La présence d’une rétention urinaire dans une population gériatrique avec des TUBA n’est pas rare. Aucune association n’a été retrouvée entre la présence d’une rétention urinaire ou d’un RPM et les différents TUBA. De plus, aucun facteur indépendant associé au RPM n’a été retrouvé, en raison d’un probable manque de puissance de cette analyse préliminaire. L’association entre statuts cognitif et nutritionnel et RPM reste à explorer. En définitive, la mise en évidence d’un syndrome dysurie/rétention entraînait une modification de la stratégie thérapeutique et/ou diagnostique dans moins de 10% des cas. Le dogme de la recherche systématique d’une rétention d’urine devant tout TUBA chez la personne âgée peut donc être pour le moins questionné et peut être réservé à une typologie particulière de troubles ou en cas de stratégie thérapeutique spécifique envisagée.

Références :

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1. Ouslander JG et al. Genitourinary dysfunction in a geriatric outpatient population. JAGS. 1986

2. Diokno AC et al. Prevalence of urinary incontinence and other urological symptoms in the noninstitutionalized elderly. J Urol. 1986

3. Park J et al. Factors Associated with Incomplete Bladder Emptying in Older Women with Overactive Bladder Symptoms. JAGS. 2015

4. Grosshans C et al. Urinary retention in the elderly: a study of 100 hospitalized patients. JAGS. 1993

5. Amarenco G. et al. [Guidelines concerning urinary incontinence in elderly: construction and validation of GRAPPPA algorithm]. Prog. Urol.2014

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CARACTERISATION NEUROPHYSIOLOGIQUE, PREDESTINATION ET

TELEOLOGIE DU REFLEXE BULBO-CAVERNEUX


G. Amarenco, S. Sheikh Ismael, F. Le Breton, J. Kerdraon

APHP, GRC01 GREEN UPMC Sorbonne Universités - Paris (France)

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Caractérisation neurophysiologique, prédestination et téléologie du réflexe bulbo-caverneux

Objectif de l’étude : le réflexe bulbo-caverneux (RBC) est un réflexe polysynaptique déclenché par un stimulus extéroceptif (compression du gland). Ces réflexes extéroceptifs (blink-reflex, réflexes cutanés abdominaux, …) sont susceptibles d’habituation (définie par une diminution ou une disparition transitoire de la réponse musculaire après répétition du stimulus déclenchant cette réponse). Aucune étude spécifique n’a été menée sur l’habituation éventuelle du RBC. Nous présentons les résultats d’une étude des caractéristiques neurophysiologiques du RBC chez des sujets neurologiquement sains.

Matériel et Méthode : au cours d’explorations électrophysiologiques périnéales réalisées chez des patients neurologiquement sains, consultant pour un syndrome douloureux pelvien chronique sans substratum neurologique, nous avons analysé les enregistrements du RBC. Cette étude a obtenue l’autorisation du Comité de Protection des Personnes.

Le réflexe bulbo-caverneux était obtenu par stimulation du nerf dorsal de la verge (par électrodes annulaires) ou du clitoris (par électrode de contact) avec recueil par électrode aiguille dans le muscle bulbo-caverneux gauche puis droit. Pour chaque patient, une fois déterminé le seuil de stimulation permettant de déclencher la réponse musculaire, 10 stimulations successives (fréquence 1 Hz) au seuil x 2 était effectuées. L’amplitude de la réponse musculaire était mesurée pour chacune des 10 réponses. L’index d’habituation (IH) était défini par la différence en % entre la 1ere et la 10ème réponse, la significativité étant fixée à 20% (1). Nous avons aussi mesuré les pentes de recrutement du RBC en comparant le côté gauche et le côté droit.

Résultats : 17 patients (4 F, 13 M) ont été explorés (moyenne age 44,4 ans). L’examen de détection ne retrouvait dans aucun des cas de dénervation, les latences des RBC étaient normales en valeur absolue et par comparaison inter-latences, de même que l’étude des latences distales des nerfs pudendaux. Ces patients étaient donc considérés comme neurologiquement sains. Concernant l’habituation du RBC, l’IH n’était jamais > 20% témoignant de l’absence d’habituation

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du RBC. La pente moyenne était de 9,93 avec une bonne corrélation entre la pente du RBC gauche vs RBC droit (r2=0,79) témoignant d’une excitabilité motoneuronale similaire.

Discussion : Le RBC est un réflexe polysynaptique intégré au niveau sacré. Le RBC met en jeu un afférent (les branches sensitives du nerf pudendal), un centre intégrateur médullaire situé dans les métamères S2S3S4, une branche effectrice motrice (le nerf pudendal) et un effecteur (le muscle bulbo-caverneux).

Le RBC fait partie des réflexes extéroceptifs à l’opposé des réflexes proprioceptifs, monosynaptiques, qui se résument au réflexe myotatique (réflexe d’étirement). Ce réflexe d’étirement est médié par l’étirement des fuseaux neuromusculaires dont les fibres sensorielles Ia myélinisées envoient des potentiels d’action dont la réponse est la contraction musculaire via le motoneurone alpha.

Les réflexes polysynaptiques, exteroceptifs, sont habituellement des réflexes de défense (réflexe nociceptif) déterminant un réflexe de flexion impliquant le retrait d’un membre à la suite d’un stimulus nociceptif comme par exemple après une brûlure avec alors contraction du muscle fléchisseur et inhibition du muscle extenseur.

Les réflexes extéroceptifs physiologiques sont nombreux : réflexe pupillaire (retrécissement de la pupile après illumination des yeux), réflexe cornéeen, réflexe palatin (réflexe du voile du palais), réflexe pharyngé (nauséeux), réflexe cutané abdominal, réflexe crémastérien, réflexe anal, réflexe cutané abdominal, réflexe cutané plantaire, réflexe de clignement). Les réflexes extéroceptifs pathologiques s’observent dans des conditions spécifiques : réflexe cutané plantaire en extension (Babinski) en cas de lésion pyramidale, réflexe céphalo-oculaire (phénomène des yeux de poupée avec retard des yeux lors de la rotation passive de la tête) en cas de lésion diffuse de l’encéphale, réflexe naso-palpébral inépuisable en cas de lésion extra-pyramidale, réflexe orbiculo-oral (contraction du muscle orbiculaire de la bouche apres percussion de la musculature périorale) après lésion des voies cortico-pontiques.

Des réflexes archaïques peuvent réapparaitre à l’age adulte en cas de lésions du système nerveux : réflexe de succion (lors de l’effleurage du milieu des lèvres), réflexe palmomentonnier (avec apparition d'une contraction des muscles du menton si l'on gratte la paume de la main), réflexe palico-mentonnier (avec apparition d'une contraction des muscles du menton lors de la rotation interne brutale du pouce). Le réflexe de Hoffman, le signe de Trömner, ne sont pas forcément pathologiques.

Les réflexes extéroceptifs ont une réponse réflexe qui augmente en fonction de la force du stimulus et sont fatigables contrairement aux réflexes proprioceptifs dont la réponse est indépendante de la force du stimulus et qui sont non fatigables.

L’habituation est donc définie par une diminution ou une disparition transitoire de la réponse musculaire après répétition du stimulus déclenchant cette réponse.

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Contrairement aux autres réflexes extéroceptifs comme le blink-reflex (2), le RBC n’est pas habituable. Sur le plan téléologique le RBC pourrait être considéré comme un réflexe sexuel. La stimulation des afférences cutanées (gland, clitoris) permet la contractions des bulbo et ischio-caverneux en pérénisant le réflexe érectile. En effet, si la pression intra- caverneuse est aux environs de 110 mmHg pendant l’érection, elle peut atteindre des valeurs supérieures par contraction des muscles ischio et bulbo-caverneux qui intensifient par compression de la base de la verge la rigidité de la verge (3). Cette contraction volontaire de la musculature striée n’est pas indispensable dans la création de l’érection ni dans son maintien mais elle rigidifie la verge lors des mouvements d’intromission (4). A ce titre, en cas d’habituation du RBC, l’érection pourrait être en péril lors du coït. De même chez la femme, ces muscles permettent de resserrer l'orifice externe du vagin, d'évacuer les sécrétions des glandes vestibulaires majeures et de participer à l'érection du clitoris.

Le RBC peut tout aussi bien être considéré comme un réflexe de continence puisque la stimulation du gland ou du clitoris détermine une contraction des sphincters urethraux et anaux. C’est donc un réflexe de « défense sphinctérienne » pour renforcer les mécanismes de cloture pendant l’acte sexuel. Il faut cependant noter que la distension vésicale ne modifie pas expérimentalement le réflexe de flexion chez le rat spinalisé (3).

Conclusion : Le RBC n’est pas un réflexe habituable. Sur le plan téléologique c’est une chance pour la sexualité et la continence.

References

1- Penders CA, Delwaide PJ., Blink reflex studies in patients with Parkinsonism before and during therapy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1971 Dec;34(6):674-8.

2- Esteban A. A neurophysiological approach to brainstem reflexes. Blink reflex. Neurophysiol Clin. 1999 Feb;29(1):7-38.

3- Wespes E., Nogueira M.C., Herbaut A.G., Caufriez M., Schulman C.C. Role of the bulbocavernosus muscles on the mechanism of human erection. Eur. Urol 1990; 18 : 45-48.

4- Gertemberg T.C., Levin R.J., Wagner G . Erection and ejaculation in men. Assessment of the electromyograph- ic activity of the bulbocavernosus and ischiocavernosus muscles. Br. J. Urol. 1990; 65: 395-402.

3-Griffin JP, Pearson JA. The effect of bladder distension on habituation of the flexor withdrawal reflex in the decerebrate spinal cat. Brain Res. 1968 Apr;8(1):185-92.

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REPRODUCTIBILITE DU CATALOGUE MICTIONNEL DANS LA SCLEROSE EN

PLAQUES


D. Menoux, D. Motavasseli, F. Charoenwong, A. Charlanes, C. Chesnel, F. Le Breton, G. Amarenco

Sorbonne Universités, UPMC Univ Paris 06, AP-HP, GRC 01, Groupe de Recherche Clinique en Neuro-Urologie (GREEN), Hôpital Tenon, Service de Neuro-Urologie - Paris (France)

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Introduction:

Les troubles vésico-sphinctériens (TVS) sont fréquemment observés au cours de la sclérose en plaques (SEP) atteignant près de 75% des patients.[i] Pour évaluer ces troubles, le catalogue mictionnel (CM) permet de compléter à priori de manière objective, les données de l’anamnèse[ii]. De nombreux CM sont rapportés dans la littérature. Un CM de 3 jours développé récemment à partir de l’International Consultation on Incontinence Questionnaire a été validé en population générale[iii]. Il n’existe pas de CM validé en population neurologique, notamment dans la SEP.

Pourtant une validation spécifique en terme de reproductibilité semble indispensable en raison des caractéristiques cliniques de cette pathologie qui présente en elle-même une importante variabilité qu’il s’agisse de symptômes physiques (motricité, spasticité, fatigue générale, sensibilité), émotionnels, ou cognitifs[iv]. Cette variabilité de la symptomatologie neurologique va possiblement de pair avec une variabilité identique des TVS, interrogeant ainsi sur la reproductibilité du CM. Par ailleurs, l’hétérogénéité des déficiences physiques et cognitives peuvent impacter le remplissage de l'outil lui-même. Pour toutes ces raisons, le CM, fréquemment exigé en pratique clinique, pourrait finalement ne pas être reproductible et son utilité pourrait poser question dans le management des TVS de la SEP. L’objectif de cette étude est d’évaluer la reproductibilité du CM dans la SEP puis de discuter des potentiels facteurs associés à la reproductibilité et au remplissage du CM.

Matériel et méthode:

Il s’agit d’une étude prospective observationnelle monocentrique. Les patients SEP suivis dans le service de neuro-urologie de l’hôpital Tenon ont été contactés par téléphone et il leur a été demandé de compléter un CM pendant 21 jours avant leur prochaine consultation. La fréquence mictionnelle par 24 heures et les jours de weekend versus semaine étaient demandés. Les caractéristiques démographiques et cliniques étaient recueillies (âge, sexe, BMI, EDSS, forme et ancienneté de la

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SEP, prises médicamenteuses à visée urinaire, injection de toxine botulinique intrasphinctérienne, autonomie pour l’alimentation, la toilette, l’habillage et la prise médicamenteuse, mode mictionnel, port de protection urinaire, activité professionnelle, temps de marche moyen estimé par jour, statut hormonal, antécédent de grossesse). Les scores de gravité des TVS, de leur retentissement sur la qualité de vie ainsi que plusieurs tests de dépistage des troubles cognitifs étaient réalisés (Hospital Anxiety and Depression Scale, Urinary Symptom Profile, Qualiveen short, Patient Global Impression of severity, Mini Mental Scale Examination, Batterie Rapide d’Efficience Frontale, 5 mots de Dubois et Symbol Digit Modalities Test).

Les patients en auto-sondages exclusifs, en hétérosondages et en mictions diurnes en garnitures étaient exclus.

Le critère de jugement principal était la reproductibilité de la fréquence mictionnelle quotidienne moyenne sur l’ensemble des 21 jours. Seules les données des patients ayant complété le CM à plus de 50% ont été prises en compte.

Les critères de jugement secondaires étaient le remplissage du CM sous sa forme qualitative (complet ou incomplet), et la variation de la fréquence mictionnelle par 24 heures entre le weekend et la semaine.

Tous les résultats étaient exprimés en moyenne et écart type (SD). Le coefficient de variation (CV =écart type / moyenne) était calculé puis exprimé en pourcentage. Le seuil de 15% a été choisi pour déterminer 2 classes, celle de bonne reproductibilité (CV ≤ 15%) et celle de mauvaise reproductibilité (CV > 15%). Les variables quantitatives étaient évaluées à l’aide d'un test de Student (ou Welch lorsque la distribution ne suivait pas la loi normale), un test de Fisher pour les données qualitatives, et au moyen d’une corrélation de Pearson pour comparer les moyennes de mictions par jour le weekend et la semaine.

Résultats:

31 patients ont été inclus dont 64.5% de femme (11 non ménopausées), âge moyen 51 ans (SD 11.3), BMI moyen 23.6 (SD 5.2). La SEP évoluait en moyenne depuis 15.7 ans (SD 11.1), 18 patients présentaient une forme rémittente récurrente, 9 une forme secondairement progressive et 4 une forme primaire progressive. Le score EDSS était inférieur à 6 chez 17 patients, compris entre 6 et 6.5 chez 9 patients et supérieur à 6.5 chez 5 patients.

Seul un patient n’avait pas rempli le CM a au moins 50%. 26 patients avaient précisé les jours de weekend.

Le CV moyen est de 23% (SD 0.1). Seuls 8 patients sur 30 présentent un CV ≤ 15% considéré comme de bonne qualité (CV moyen à 13% (SD 0.02)), les 22 autres patients présentent un CV moyen 26% en moyenne (SD 0.01). Il n’existe pas de différence significative entre les 2 groupes de patients en dehors d’un âge moyen plus élevé dans le groupe de bonne reproductibilité (58.8 ans (SD 8.6) contre 48.8 (SD 11.1), p=0.03). Le nombre de femmes non ménopausées est plus important

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dans le groupe de mauvaise reproductibilité mais la différence n’est pas significative (71.4% contre 16.7% dans le groupe de bonne reproductibilité, p=0.05).

Concernant les moyennes des mictions le weekend et la semaine, il existe une forte corrélation significative que les patients travaillent ou non (p<0.05).

Le nombre de jour de remplissage moyen du CM est de 19.4 jours (SD 4). 19 patients ont complété entièrement le CM tandis que 12 l’ont complété partiellement (16.8 jours en moyenne (SD 5.6)). Aucune différence significative n’est retrouvée entre les deux groupes.

En ne considérant que les données recueillies sur les 3 premiers jours, 25% des patients classés dans le groupe de bonne reproductibilité du CM présentent un CV > 15%. A l’inverse, 63.6% des patients du groupe de mauvaise reproductibilité présentent un CV ≤ 15%.

Discussion:

Le CM semble être un outil peu reproductible dans la population de patients atteint de SEP. En effet, seuls un quart des patients présentent un CV considéré comme de bonne qualité. La reproductibilité du CM est tout aussi mauvaise quand on prend en compte le CM effectué sur 3 jours (sur les 21 testés) puisque 25% des patients du groupe « reproductible » sur 21 jours présentent un CV > 15% lors de l’analyse des données à 3 jours. En dehors d’une population plus âgée chez les patients au CM reproductible, aucun facteur associé à la reproductibilité n’a été mis en évidence de manière significative. Le fait de remplir le CM le weekend ou la semaine ne semble pas modifier les données du CM étant donné la forte corrélation entre les deux moyennes qu’ils s’agissent de patients avec ou sans activité professionnelle. Le remplissage du CM au plan qualitatif peut être considéré comme satisfaisant dans la population étudiée avec 61,3% des patients l'ayant rempli entièrement.

A notre connaissance, il s'agit de la première étude s’intéressant à la reproductibilité du CM dans la SEP. En 2012, une étude a montré qu'il existait une bonne reproductibilité du CM concernant la fréquence mictionnelle et les volumes de mictions minimums et maximums sans différence significative entre les 3 jours de remplissage chez 15 patients présentant des TVS après un accident vasculaire cérébral[v].

Notre étude présente plusieurs biais. Il est possible que certains facteurs influençant la reproductibilité du CM n'aient pas pu être mis en évidence du fait d'un manque de puissance en raison du faible effectif. Il n’est pas possible de déterminer si la mauvaise reproductibilité du CM est en lien avec une fluctuation réelle des TVS dans la SEP ou simplement en lien à un défaut de remplissage du CM. Cependant, la durée du CM parmi les patients au CV supérieur à 15% peut contribuer à sa moins bonne reproductibilité étant donné que 63.6% des patients de ce groupe présentaient un CV ≤ 15% lors de l’analyse à 3 jours. Les données recueillies dans le CM ont été simplifiées et ne représentent pas les données habituellement demandées telles que les volumes. Enfin, à l’inverse des résultats présentés dans cette étude, la durée de remplissage du CM, plus longue que celle classiquement demandée en pratique clinique (3 jours) pourrait constituer un risque de mauvaise compliance. La bonne

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compliance retrouvée dans notre population peut être expliquée par les moyens engagés pour l’étude (appel téléphonique spécifiquement pour le CM).

Cette étude montre les limites de la reproductibilité du CM dans la population de SEP. Afin de pouvoir confirmer nos résultats, une étude à plus grande échelle est nécessaire.

Conclusion:

Le CM dans la SEP n’est guère reproductible. La question demeure de savoir s’il s’agit d’une non stabilité des TVS de la SEP et/ou d’une non reproductibilité du CM chez les patients SEP. Mais dans les deux cas, le caractère pseudo-objectif et l’utilité du CM dans cette population méritent d’être discutés.

[i] R. A. Marrie et al., “Disparities in the Management of Multiple Sclerosis-Related Bladder Symptoms,” Neurology 68, no. 23 (June 5, 2007): 1971–78, doi:10.1212/01.wnl.0000264416.53077.8b.

[ii] Yukio Homma et al., “Voiding and Incontinence Frequencies: Variability of Diary Data and Required Diary Length,” Neurourology and Urodynamics 21, no. 3 (2002): 204–9.

[iii] Elizabeth Bright et al., “Developing and Validating the International Consultation on Incontinence Questionnaire Bladder Diary,” European Urology 66, no. 2 (August 2014): 294–300, doi:10.1016/j.eururo.2014.02.057.

[iv] John J. Randolph and Peter A. Arnett, “Depression and Fatigue in Relapsing-Remitting MS: The Role of Symptomatic Variability,” Multiple Sclerosis (Houndmills, Basingstoke, England) 11, no. 2 (April 2005): 186–90, doi:10.1191/1352458505ms1133oa.

[v] S. Hamdoun and F. Colle, “Étude de la variabilité des données du catalogue mictionnel après accident vasculaire cérébral,” Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 55 (October 2012): e379–80, doi:10.1016/j.rehab.2012.07.966.

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EFFICACITE DE LA STIMULATION DU NERF DU TIBIAL POSTERIEUR DANS

L’HYPERACTIVITE VESICALE CHEZ LE SUJET DE PLUS DE 65 ANS.

Neuro-urologie

C. Hentzen 1, R. Haddad 2, C. Chesnel 1, G. Robain 2, G. Amarenco 1

1Service de Neuro-urologie, Hôpital Tenon - Paris (France), 2Service de Rééducation Neurologique, Hôpital Rothschild - Paris (France)

Votre résumé

Introduction : L’hyperactivité vésicale est une pathologie fréquente, dont la prévalence augmente avec l’âge. Environ 30% des sujets de plus de 65 ans présentent des symptômes d’hyperactivité vésicale. La prise en charge adaptée de ce syndrome permet de réduire le risque de chute, d’améliorer la qualité de vie et de favoriser l’autonomie dans les activités de vie quotidienne. Le traitement proposé doit être adapté au terrain du patient. En effet, les anticholinergiques prescrits généralement en première intention sont à risque d’effets secondaires gênants (sécheresse de bouche, constipation) voire graves dans cette population, comme le syndrome confusionnel ou la rétention aigue d’urines. La stimulation du nerf tibial postérieur est une alternative non médicamenteuse, avec a priori peu d’effets secondaires, intéressante à considérer dans cette population. Pourtant, peu d’études cliniques ont ciblé le sujet âgé pour évaluer l’efficacité de ce type de traitement. L’objectif principal de l’étude est de déterminer l’efficacité d’un traitement par neuromodulation du nerf tibial postérieur dans l’hyperactivité vésicale chez le sujet âgé. L’objectif secondaire est de rechercher d’éventuels facteurs prédictifs de succès de ce traitement.

Matériel et Méthodes : Tous les patients de plus de 65 ans, ayant un syndrome d’hyperactivité vésicale et pour lesquels une stimulation du nerf tibial postérieur a été introduite entre 2010 et 2016 dans 2 centres de référence en neuro-urologie ont été inclus. Les patients pour lesquels l’efficacité du traitement n’a pas pu être évaluée n’ont pas été inclus. L’âge, le sexe, la pathologie causale, les symptômes urinaires ont été recueillis de façon rétrospective. La présence d’une hyperactivité du détrusor au dernier bilan urodynamique a également été relevée. Le critère de jugement principal était l’efficacité définie par l’achat entre 3 et 6 mois du dispositif, reflet du souhait du patient de vouloir poursuivre la thérapeutique, que l’efficacité soit complète ou partielle. L’influence des caractéristiques cliniques et urodynamiques sur l’efficacité du traitement et l’achat de l’appareil a été recherchée dans une analyse secondaire.

Résultats : 271 patients ont été inclus (âge moyen : 74,2 ans ; 63,8% de femmes). 50,8% des patients présentaient des troubles vésico-sphinctériens en rapport avec une atteinte neurologique identifiée, dont 44,9% un syndrome parkinsonien. 75,6%

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des patients rapportent des épisodes d’incontinence urinaire, sur urgenturie pure (50,9%) ou mixte (24,7%). 145 avaient une hyperactivité du détrusor mais 39 patients n’avaient pas eu de bilan urodynamique ou les données n’étaient pas disponibles.

L’efficacité globale était de 45,8% (41,8% dans le centre 1, 57,1% dans le centre 2). Aucun des facteurs testés n’était significativement prédictif du succès, en particulier pour l’âge élevé (âge > 75 ans, p=0,54), l’association à une incontinence urinaire à l’effort (p=0,48) ou la présence d’une hyperactivité du détrusor (p=0,39), qu’elle soit neurologique ou non. Il existait une différence statistiquement significative entre les 2 centres (p=0,03) en analyse univariée qui n’était pas retrouvée après ajustement sur l’âge et la présence d’une hyperactivité du détrusor.

Conclusion : La neuromodulation du nerf tibial postérieur est un traitement efficace dans l’hyperactivité vésicale du sujet âgé, d’origine neurologique ou non, avec un taux de succès (pouvant être partiel) de 45,8%. Malgré les limites du caractère rétrospective de l’étude, le nombre important de patient permet de sensibiliser les analyses secondaires. Elle confirme les résultats d’études prospectives randomisées sur un nombre limité de sujets, comme celle de Booth et al. (1) qui a montré une amélioration significative du score IPSS à 6 semaines après traitement 2 fois par semaine en population gériatrique. Schreiner et al. (2) ont retrouvé une efficacité significative chez des femmes de plus de 60 ans traitées par stimulation du nerf tibial postérieur une fois par semaine en complément d’une rééducation périnéale vs rééducation seule (76% vs 26,9%).

Dans notre étude, le traitement était réévalué à plus long terme (6 mois pour la majorité des patients vs 6 à 12 semaines dans les études), confirmant également la faisabilité et l’adhérence des patients à moyen terme, pour une thérapeutique réalisée quotidiennement au domicile et non pas à l’hôpital sous supervision. Les études menées chez le sujet âgé montrent en effet une adhérence à 6 mois aux anticholinergiques de l’ordre de 30 à 43%.

Aucun des facteurs testés n’a été retrouvé comme prédictif d’un éventuel succès du traitement, ce qui est consistant avec d’autres études, notamment pour l’âge (3) (4). De plus, ni la symptomatologie, ni les résultats du bilan urodynamique ne permettaient de prédire le succès au traitement, sous réserve des données disponibles. Si un effet centre a été retrouvé, l’influence de la place de la neuromodulation dans le choix thérapeutique (première intention vs échec d’un précédent traitement) est en cours d’étude. Ainsi, l’absence d’effet indésirable et de iatrogénie induite en fait probablement une thérapeutique de choix dans cette population, possiblement en première ligne, dans les limites de faisabilité de la technique en cas de limitation orthopédique ou de troubles cognitifs.

Références

1. Booth J, Hagen S, McClurg D, Norton C, MacInnes C, Collins B, et al. A feasibility study of transcutaneous posterior tibial nerve stimulation for bladder and bowel dysfunction in elderly adults in residential care. J Am Med Dir Assoc. avr 2013;14(4):270-4.

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2. Schreiner L, dos Santos TG, Knorst MR, da Silva Filho IG. Randomized trial of transcutaneous tibial nerve stimulation to treat urge urinary incontinence in older women. Int Urogynecology J. sept 2010;21(9):1065-70.

3. van Balken MR, Vandoninck V, Gisolf KW, Vergunst H, Kiemeney LA, Debruyne FM, et al. Posterior tibial nerve stimulation as neuromodulative treatment of lower urinary tract dysfunction. J Urol. sept 2001;166(3):914-8.

4. Ammi M, Chautard D, Brassart E, Culty T, Azzouzi AR, Bigot P. Transcutaneous posterior tibial nerve stimulation: evaluation of a therapeutic option in the management of anticholinergic refractory overactive bladder. Int Urogynecology J. août 2014;25(8):1065-9.

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FACTEURS PREDICTIFS D’EFFICACITE DE LA NEUROSTIMULATION TIBIALE

POSTERIEURE TRANSCUTANEE: ANALYSE D’UNE COHORTE PROSPECTIVE

MONOCENTRIQUE

Neuro-urologie

L. Mathieu 1, B. Peyronnet 1, N. Senal 1, S. Fontaine 1, A. Manunta 1, T. Honoré 1, J. Hascoet 1, M. Damphousse 1, I. Bonan 1, J. Kerdraon 2

1CHU Rennes - Rennes (France), 2CRF Kerpape - Rennes (France)

Votre résumé

Introduction

Le traitement par neurostimulation tibiale postérieure transcutanée (TENS) a montré son efficacité dans le traitement de l’hyperactivité vésicale. Il fait maintenant partie du traitement de première ligne avec les anticholinergiques, après mesures hygiéno-diététiques et rééducation périnéale. Cependant, peu d’éléments nous permettent d’orienter notre choix thérapeutique, et en particulier le profil de patient susceptible de répondre au TENS, aucune étude n’ayant cherché à déterminer les facteurs prédictifs de réponse au TENS. L’objectif de cette étude était de rechercher les facteurs prédictifs d’efficacité du traitement par TENS dans l’hyperactivité vésicale.


Une étude prospective monocentrique a été menée incluant tous les patients traités par neurostimulation tibiale postérieure pour troubles vésico-sphinctériens entre 2011 et 2016. Les patients étaient évalués cliniquement avant puis à 2 mois de l’initiation du traitement. L’évaluation initiale comprenait également un bilan urodynamique. Le critère de jugement principal était l’efficacité définie par une amélioration subjective ≥ 50% de la symptomatologie évaluée au moyen d’une échelle visuelle analogique (EVA) allant de 0 (aucune amélioration) à 10 (disparition complète de la symptomatologie). Les critères de jugement secondaire étaient le score USP et les données du calendrier mictionnel en particulier la capacité vésicale fonctionnelle, le nombre de mictions par 24 heures et le nombre d’épisodes de fuite par 24 heures. Les facteurs prédictifs d’efficacité ont été recherchés par une régression logistique univariée.

Résultats

Parmi les 92 patients traités sur la période d’étude, 36 ont été exclus (perdus de vue ou absence de donnée pour le critère de jugement principal) soit 56 patients inclus dans l’analyse finale. L’indication de la neuromodulation incluait une hyperactivité vésicale dans 100% des cas, associée, dans de rares cas, à d’autres troubles

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vésico-sphinctériens (dysurie ou douleurs vésicales). Seize patients avaient une pathologie neurologique (29%). La majorité des patients avaient une hyperactivité détrusorienne au bilan urodynamique (70%) et n’avaient pas répondu à un traitement anticholinergique (77%). L’ensemble des patients étaient en miction spontanée. A 2 mois, l’efficacité était obtenue chez 25 patients (44,6%). Le seul facteur significativement associé à l’’efficacité était la présence d’un diabète (83% vs. 40% ; p=0.04). Les patients chez qui le TENS était efficace tendaient à avoir un plus faible nombre de mictions diurnes (7,7 vs. 9 ; p=0,12). La présence d’une hyperactivité détrusorienne n’était pas un facteur prédictif d’efficacité (42% vs. 53% ; p=0,46) de même que l’échec d’un ou plusieurs anticholinergiques avant le traitement (43% vs. 43% ; p=0,96).

Conclusion

Dans cette étude, 44.6% des patients rapportaient une efficacité du traitement après deux mois de neuromodulation tibiale postérieure transcutanée. Le seul facteur prédictif d’efficacité retrouvé est la présence d’un diabète, alors que l’efficacité du traitement par TENS dans cette population n’a jamais été démontrée. Ces résultats peuvent suggérer que la neuropathie végétative fréquente dans cette pathologie n’est pas un frein à l’action de la neuromodulation sur le nerf tibial postérieur.

Le TENS pourrait également être plus efficace chez les patients ayant un plus faible nombre de mictions diurnes mais l’effectif relativement limité ne permettait pas de conclure formellement sur ce point en raison d’un manque de puissance statistique.

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ORGASME CHEZ LES BLESSES MEDULLAIRES

Sexologie

N. Hadiji 1, M.A. Navaux 2, J.G. Previnaire 3, J.M. Soler 2

1Service de Pelvi-périnéologie- Centre médical Germaine Revel-69440- - Saint Maurice Sur Dargoire (France), 2Laboratoire de neuro-urologie et de sexologie-Centre Bouffard-Vercelli-66290 - Cerbère (France), 3Département médullaire-Centre Calvé,-Fondation Hopale-62600 - Berck-Sur-Mer (France)

Votre résumé

Introduction

Chez les blessés médullaires (BM), les contractures du périnée, des membres inférieurs, des muscles abdominaux, l’hypersudation, l’horripilation, l’hypertension et la bradycardie sont des réactions végétatives désagréables générées par des stimuli nociceptifs. Cet orage végétatif est cependant ressenti comme un plaisir voir un orgasme dans un contexte sexuel.

Notre étude prospective s’est intéressée aux sensations ressenties par les BM au cours de leurs vies sexuelles.


Ont été inclus les BM hospitalisés dans notre centre pour un mois au minimum. Ils ont tous acquis un équilibre vésico-sphinctérien et colo-rectal et ont été préalablement évalués et traités sur le plan sexuel.

Pour évaluer leur vie sexuelle active depuis au moins 6 mois, nous avons utilisé l’indice de dysfonction érectile IIEF-15, le questionnaire dirigé de dysfonctions sexuelles et une EVA de satisfaction de vie sexuelle.

Résultats

33 BM d’âge moyen de 38 ans ont répondu aux questionnaires. 20/33 (60%) ont présenté une lésion complète (ASIA A).

En condition d’évaluation clinique (hors couple), tous ont une érection optimisée par un traitement pharmacologique et qui permet le coït. 25/33 (75,7%) ont une éjaculation avec vibromassage+/- midodrine et ont décrit une sensation d’orgasme accompagnant l’éjaculation provoquée au laboratoire.

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En couple, la satisfaction des rapports a été en moyenne de 4,4/5 avec beaucoup de plaisir aux préliminaires et au coït pour la plupart. 13/33 (39%) ont eu une éjaculation antérograde dont 12 avec orgasme avec des moyennes à l’IIEF-15 de 1.96/5 pour l’éjaculation et de 2/5 pour l’orgasme.

Dans la question « orgasme » des dysfonctions sexuelles, 30/33ont une sensation de jouissance et/ou de bien-être. 25/33 (75,7%) ont décrit une sensation de plénitude dont 13 sans éjaculation antérograde. La moyenne d’EVA satisfaction a été de 6,35/10 même pour les BM sans éjaculation ni orgasme.

Conclusion

Notre étude prospective chez les BM montre :

Une capacité érectile accessible au traitement médical Une capacité éjaculatoire pouvant s’accompagner d’orgasme sans rapport avec le caractère complet de la lésion. A l’inverse l’orgasme peut être présent sans éjaculation. Un désir, un plaisir et une satisfaction de la vie sexuelle conservés et aussi importants que chez le sujet non BM. Une capacité d’adaptation du comportement sexuel en faveur du plaisir des préliminaires, de la vue, des caresses (même en sous lésionnel : territoire insensible).

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EST-IL POSSIBLE DE PREDIRE, AVANT L’ACCOUCHEMENT, LE RISQUE

D’INCONTINENCE URINAIRE OU FECALE POSTNATALE ?

Uro-gynécologie

X. Fritel 1, A.C. Pizzoferrato 2, A. Fauconnier 3, J. Guilhot 1

1Université de Poitiers, CIC 1402, CHU de Poitiers - Poitiers (France), 2CHU de Caen - Caen (France), 3UVSQ, CH de Poissy-St-Germain - Poissy (France)

Votre résumé

Est-il possible de prédire, avant l’accouchement, le risque d’incontinence urinaire ou fécale postnatale ?

Objectifs

Pour les femmes, la période postnatale est connue comme à risque d’incontinence urinaire (environ 20 des accouchées sont concernées) et d’incontinence fécale (environ 5%). Les femmes enceintes sont de plus ne plus nombreuses à demander une information individualisée à propos du risque per et postpartum et de ce qu’il possible de faire pour le prévenir (y compris la césarienne programmée). Deux modèles prédictifs ont été développés par Jelovsek pour prédire l’incontinence urinaire et fécale postnatale chez les nullipares [1], mais ils n’ont pas encore été validés dans une autre population.

Notre objectif était de comparer la prédiction d’incontinence calculée par ces modèles [1] et la prévalence observée dans un échantillon de nullipares participant à une étude longitudinale [2]. Nous avons également réalisé une analyse multivariée pour identifier les facteurs anténataux associés à l’incontinence postnatale dans nos données.

Méthodes

Les deux modèles prénataux développés par Jelovsek intègrent l’âge maternel, la « race », l’incontinence urinaire avant la grossesse, l’incontinence urinaire pendant la grossesse, l’IMC avant la grossesse, l’IMC en fin de grossesse, et le mode d’accouchement prévu pour estimer le risque d’incontinence urinaire ou fécale postnatale [1].

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Notre échantillon provient d’un essai randomisé sur la rééducation prénatale [2] ; 282 nullipares ont été incluses avant 29 semaines d’aménorrhée et suivies par des questionnaires jusqu’à 12 mois postpartum (192 femmes). Toutes les données nécessaires aux modèles étaient disponibles à l’exception de la « race ». Nous disposions en plus d’informations collectées à l’inclusion à propos de la statique pelvienne (ponts Aa, gh, and pb mesurés selon le système POP-Q), force de la contraction volontaire des releveurs, et descente échographique du col vésical au cours de la manœuvre de Valsalva [3].

Nous avons calculé les estimations de risque d’incontinence pour chaque participante en choisissant pour l’item « race » la valeur portant le plus de risque (l’origine asiatique). Les risques estimés ont été classés en 4 catégories croissantes (5-29% / 30-59% / 60-89% / 90-99%) et compares aux prévalences observées à 12 mois postpartum. Le score de l’ICIQ-UI SF était utilisé pour définir la gravité de l’incontinence urinaire (pas d’incontinence en cas de score = 0 ; légère si 1-5 ; modérée si 6-12 ; et sévère si 13-21) et l’Australian Pelvic Floor Questionnaire pour définir l’incontinence fécale [4]. Nous avons réalisé une régression logistique pour identifier les facteurs anténataux associés à l’incontinence urinaire à 12 mois postpartum.

Résultats

A 12 mois postpartum, parmi les 15 femmes avec un risque estimé d’incontinence fécale de 60% ou plus, aucune ne rapportait d’incontinence fécale. Parmi les 146 femmes avec un risque estimé d’incontinence fécale < 60 %, 5 (3,4%) rapportait une incontinence fécale (Table).

Risque estimé

(calculé)

Prévalence observée à 12

mois postpartum n (%) 5-29 %

30-59

%

60-89

%

90-99

%

Sans incontinence fécale 156 (97

%) 10 131 12 3

Incontinence fécale 5 (3 %) 1 4 . .

Sans incontinence urinaire 102 (64 %)

40 55 6 1

Incontinence urinaire légère 35 (22

%) 3 23 9 .

Incontinence urinaire

modérée

21 (13

%) 3 12 3 3

Incontinence urinaire sévère 2 (1 %) . . . 2

Table : Comparaison entre le risque estimé et l’incontinence observée à 12 mois postpartum

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La régression logistique multivariée a identifié seulement 3 facteurs anténataux associés significativement à l’incontinence urinaire à 12 mois postpartum : IMC, point Aa à l’inclusion, et incontinence urinaire pendant la grossesse index. Le modèle logistique avait un c-index (aire sous la courbe) de 0,79.

Interprétation

Les classements erronés entre la prévalence observée et celle estimée pourraient s’expliquer par le rôle propre de l’accouchement dans la survenue d’une incontinence. Cependant, les modèles anténataux et les modèles incluant les variables descriptives de l’accouchement développés par Jelovsek pour prédire l’incontinence postnatale, avaient une précision similaire avec un a c-index de 0,69 versus 0,68 pour l’incontinence urinaire et de 0,67 versus 0,68 pour l’incontinence fécale [1].

Il semblerait que tenir compte de la statique pelvienne avant l’accouchement, comme le point Aa, pourrait améliorer la précision de prédiction [3].

Conclusion

Utiliser un modèle prédictif pour anticiper l’incontinence postnatale peut conduire à un risque substantiel d’erreur. Son utilisation en pratique courante ne peut pas être recommandée. Des efforts doivent être entrepris pour définir de nouveaux biomarqueurs pour améliorer la précision de ces modèles prédictifs.

[1] Jelovsek JE, Piccorelli A, Barber MD, Tunitsky-Bitton E, Kattan MW. Prediction models for postpartum urinary and fecal incontinence in primiparous women. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2013;19:110-8.

[2] Fritel X, de Tayrac R, Bader G, Savary D, Gueye A, Deffieux X, Fernandez H, Richet C, Guilhot J, Fauconnier A. Preventing urinary incontinence with supervised prenatal pelvic floor exercises: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2015;126:370-7.

[3] Pizzoferrato AC, Fauconnier A, Bader G, de Tayrac R, Fort J, Fritel X. Is prenatal urethral descent a risk factor for urinary incontinence during pregnancy and the postpartum period? Int Urogynecol J 2016;27:1003-11

[4] Deparis J, Bonniaud V, Desseauve D, Guilhot J, Masanovic M, de Tayrac R, Fauconnier A, Fritel X. Cultural adaptation of the female pelvic floor questionnaire (FPFQ) into French. Neurourol Urodyn 2015. doi: 10.1002/nau.22932.

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SPHINCTER URINAIRE ARTIFICIEL CHEZ LES PATIENTS SPINA BIFIDA DE

SEXE MASCULIN : COMPARAISON DES 2 SITES D’IMPLANTATION DE LA

MANCHETTE PERIPROSTATIQUE ET PERIURETRALE BULBAIRE

Neuro-urologie

Z.E. Khene 1, F. Paret 2, M. Nedelec 2, H. Menard 1, M. Jezequel 1, M.A. Perrouin-Verbe 2, L. Le Normand 2, X. Game 3, A. Manunta 1, B. Peyronnet 1

1Service d'urologie - Rennes (France), 2Service d'urologie - Nantes (France), 3Service d'urologie - Toulouse (France)

Votre résumé

Objectifs : Comparer les résultats de l’implantation péribulbaire et périprostatique de la manchette du sphincter artificiel urinaire AMS 800 (SAU) chez les patients spina bifida de sexe masculin.

Méthodes : De 1982 à 2015, 56 patients spina bifida de sexe masculin ayant une incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne ont bénéficié d’un SAU. Les patients ont été divisés en deux groupes selon le site d’implantation de la manchette : position périprostatique et périurétrale bulbaire. Les taux d’explantation et de révision ont été évalués à partir de la date de l'implantation jusqu’à la dernière visite de suivi, en utilisant la méthode de Kaplan-Meier. Le taux de survie des SAU sans explantation en fonction du mode mictionnel (spontané vs sondage intermittent) a également été rapporté. La continence, définie par l’absence de port de protections, a été évaluée au terme du suivi.

Résultats : Au total 64 SAU ont été implantés chez 56 patients. 36 (57%) manchettes ont été implantées en position périurétrale et 28 (43%) en position périprostatique. L’âge médian des patients au moment de la chirurgie était de 20 ans (IQR 15—27). La durée médiane de suivi était de 16 ans (IQR 8—23). Le taux de survie sans révision des SAU était de 76%, 52%, 30% et 6% à 5, 10, 15, 20 ans dans le groupe « périprostatique » et de 78%, 51%, 29% et 6% à 5, 10, 15, 20 ans dans le groupe « périuétrale bulbaire » (p=0,85). Le taux de survie sans explantation était de 95%, 89%, 82% et 62% à 5, 10, 15, 20 ans dans le groupe « périprostatique » et de 73%, 69%, 50% et 46% à 5, 10, 15, 20 ans dans le groupe « périurétrale bulbaire » (p=0,08). En considérant le sous-groupe des patients aux sondages intermittents, la durée médiane de survie sans explantation n’était pas significativement différente mais il existait une tendance à une durée de survie plus longue dans le groupe « périprostatique » que dans le groupe « périurétrale bulbaire » (19,2 ans vs 12,2 ans ; p=0,16). En intention de traiter et au terme du suivi, 42% des patients du groupe péribulbaire et 23% dans le groupe périprostatique étaient continents (p=0,74).

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Conclusion : Le siège d’implantation de la manchette du SAU chez les patient spina bifida de sexe masculin ne semble pas modifier les résultats fonctionnels à long terme. Toutefois il existait un tendance vers une survie sans explantation plus longue dans le groupe périprostatique mais à l’inverse, deux fois plus de patients continents au terme du suivi dans le groupe péribulbaire.

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INFLUENCE DE LA TAILLE DES PORES ET DU TYPE DE FIXATION SUR

L’INFLAMMATION DES TISSUS ET L’INTEGRATION DES PROTHESES EN

POLYPROPYLENE : ETUDE COMPARATIVE HISTOLOGIQUE SUR MODELE

ANIMAL

Uro-gynécologie

C. Bruhat 1, S. Curinier 1, C. Darcha 2, A. Mansoor 3, L. Platteeuw 1, C. Lambert 4, S. Campagne-Loiseau 1, T. Godet 5, A. Guittard 6, B. Rabischong 1

1Service de gynécologie - CHU Clermont-Ferrand - Clermont-Ferrand (France), 2Service d'anatomo-pathologie - CHU Clermont-Ferrand - Clermont-Ferrand (France), 3Service de gynécologie - CH Issoire - Issoire (France), 4DRCI - CHU Clermont-Ferrand - Clermont-Ferrand (France), 5Pole d'anesthésie-réanimation - CHU Clermont-Ferrand - Clermont-Ferrand (France), 6INRA - Institut national de la recherche agronomique - Clermont-Ferrand (France)

Votre résumé

Introduction- Les prothèses vaginales dans la cure de prolapsus ont de bons résultats anatomiques(Maher et al. 2016). Cependant, elles sont décriées pour leurs complications spécifiques, notamment les expositions vaginales et les rétractions à l’origine de douleurs et récidives(Savary et al. 2009; Caquant et al. 2008). Dans ce contexte il est nécessaire de réaliser des études fondamentales complémentaires.

Aux Etats-Unis, ces dispositifs médicaux devront bientôt être approuvés par la FDA et non plus seulement être mis sur le marché par équivalence aux dispositifs déjà en cours ; il faudra remplir la « PreMarket Approval Application (PMA) » au plus tard le 5 juillet 2018 ou bien fournir une notice de « Product Development Protocol (PDP) »(Cosson et Jacquetin 2016)

La littérature a déjà mis en évidence, sur modèle animal, l’implication du type de prothèse (nature, poids, taille des pores) sur leur intégration.(Donati et al. 2016; Lake et al. 2015; Liang et al. 2015; Harsløf et al. 2017)

L’impact du type de fixation a déjà été étudié chez l’animal, mais uniquement pour la réparation des hernies de paroi(Harsløf et al. 2017; Grommes et al. 2010). Aucune étude n’a été réalisée en utilisant des prothèses se fixant par l’intermédiaire de bras, à l’image des dispositifs utilisés en chirurgie vaginale.

L’objectif de notre étude est double. Il s’agit à travers une étude expérimentale sur modèle animal de comparer l’intégration de deux types de prothèses, une prothèse de polypropylène de faible poids à maille fine ( Coloplast – Novasilk® – 22g/m² ) et

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une prothèse de polypropylène de faible poids à maille large ( AMI – Hexapromesh® – 21g/m²). L’impact du type de fixation (résorbable ou non) est également évalué.

Matériel et méthode- L’étude a fait l’objet d’une demande d’Autorisation de Projet utilisant des Animaux à des fins scientifiques (APAFIS#3545-2015121109561861 v2). Les brebis ont été stabulées à l’INRA (Institut national de la recherche agronomique - centre de recherche de Clermont-Ferrand - Theix – Lyon) le temps de l’étude. Les prothèses ont été fournies gracieusement, dans leurs conditionnements stériles habituels, par les laboratoires A.M.I et Coloplast. Le projet a obtenu une bourse de la SIFUD PP et de la Fondation de l'Avenir.

Dix brebis multipares ont été opérées sous anesthésie générale selon un protocole antalgique respectant le bienêtre de l’animal. Sur chacune d’entre elles, quatre prothèses sont mises en place sous l’aponévrose abdominale antérieure ; deux Hexapromesh® et deux Novasilk® dont une fixée à l’aponévrose avec du fil résorbable (Optime R 2-0® PETERS Surgical) et une avec du fil non résorbable (Flexocrin 2-0® B BRAUN). Pour éviter le biais lié aux contraintes de pressions selon le site d’implantation sur l’abdomen, la localisation des prothèses/fixations varie à chaque nouvel animal d’un quart de tour. Les prothèses sont découpées de façon standardisée (rectangles de 6*4cm avec quatre bras de 3 cm aux angles). Les brebis sont euthanasiées 3 mois plus tard. Pour chaque prothèse, deux échantillons de 1cm² sont prélevés, un sur le centre de la prothèse, et un sur les bras de la prothèse.

Une analyse histologique est réalisée après coloration des échantillons à l’H&E (Hématoxyline et Eosine). L’inflammation est évaluée par un score semi-quantitatif issu des guidelines de l’American Society for Testing and Materials (ASTM)(8), consistant en une comptabilisation des cellules inflammatoires par un anatomopathologiste (polynucléaires, macrophages, cellules géantes et lymphocytes). L’intégration prothétique est estimée par un score composite élaboré pour cette étude, variant entre 0 et 3, qui évalue à part égale la colonisation de la prothèse par du tissu conjonctif, sa déformation, et son intégration au sein du tissu adipeux environnant.

Résultats – Seule la taille des pores influence l’inflammation tissulaire. Le score d’inflammation est significativement plus faible avec une prothèse à larges mailles (p<0.001 (27.8±5.9 vs. 32.9±9.2)). Il n’y a pas de différence significative du taux d’inflammation selon la nature de la fixation, résorbable ou non (p=0.99 (30.3±8.6 vs. 30.3±7.7)), ni selon la zone prélevée, bras versus centre de la prothèse (p=0.56 (30.7±9.6 vs. 29.9±8.6)).

Les prothèses à mailles fines sont significativement mieux intégrées (p=0.02 (2.1±0.5 vs. 2.3±0.4)). Les prélèvements faits au centre des prothèses le sont également

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(p=0.04 (2.1±0.5 vs. 2.3±0.7)). En revanche le type de fixation n’influe pas sur le score d’intégration (p=0.66 (2.2±0.5 vs. 2.2±0.4)).

Discussion- Dans un contexte de défiance envers l’utilisation des prothèses vaginales dans la prise en charge du prolapsus (Iyer et Botros 2017; Health 2017; Food and Drug Administration, HHS 2017; Clemons et al. 2013; Reynolds et al. 2013; « AUGS : Blogs : AUGS Position Statement on the Restriction of Surgical Options for Pelvic Floor Disorders » 2017), il parait primordial de valider scientifiquement les bonnes pratiques d’utilisation de ces dispositifs. Notre étude met en évidence une inflammation moindre sur les prothèses à larges mailles, mais une intégration qui est meilleure pour les prothèses à mailles étroites, à 3 mois post implantation. Nous n’avons pas mis en évidence de différence significative selon le type de fixation en terme d’inflammation et d’intégration.

L’intégration d’un biomatériel est un processus complexe et multifactoriel (Selders et al. 2017; Anderson, Rodriguez, et Chang 2008).

L’inflammation en est la clef. La qualité de l’intégration nécessite une réaction appropriée de l’hôte. En effet, il a été démontré chez la femme que trop d’inflammation œuvre en faveur d’une rétraction excessive se traduisant cliniquement par des douleurs chroniques, des dyspareunies(Nolfi et al. 2016).

Au sujet de la taille des pores, notre étude est comparable aux données de la littérature selon lesquelles les prothèses à large maillage induisent moins d’inflammation (Brown et al. 2015; Jerabek et al. 2014). Cependant, une inflammation suffisante étant un processus nécessaire à l’intégration, nos prothèses à larges mailles et faibles taux d’inflammation semblent moins bien intégrées à 3 mois post-opératoire. D’autres études avec un suivi à plus long terme seraient nécessaires afin d’évaluer l’évolution de ces données dans le temps pour chaque type de prothèse.

Il ne semble pas y avoir de différence significative sur l’inflammation et l’intégration selon que la fixation soit résorbable ou non. Notre objectif était de voir si une fixation résorbable avait un impact positif sur ces données d’intégration (avec pour hypothèse le fait que la fixation non résorbable des bras induisait des contraintes majorées et donc un excès d’inflammation par rapport à un bras fixé de façon résorbable). Hors, ce manque de résultat pourrait être en partie dû à l’absence de défect sur l’aponévrose. En effet, qu’elles soient fixées de façon résorbable ou non, nos prothèses ne sont pas soumises à des tensions importantes avec notre modèle sans défect. Une étude complémentaire est nécessaire. Elle doit utiliser un modèle comprenant un défect pariétal entraînant une vrai contrainte sur la prothèse afin de reproduire au mieux les conditions pelviennes in-vivo.

D’autre part, l’intégration semble être moins bonne sur les bras de la prothèse. La tension et la déformation appliquée par la fixation (même provisoire) des bras pourrait avoir un impact important sur l’intégration (Barone, Moalli, et Abramowitch 2016; Ulrich et al. 2016). En effet, malgré l’absence de défect aponévrotique, une traction est appliquée sur les bras, indépendamment du type de fixation. Cette

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traction des bras reste modérée mais entraîne un resserrement des mailles et donc une réduction majeure de la taille des pores, se traduisant par une mauvaise intégration. A contrario, le centre de la prothèse semble moins déformé macroscopiquement et donc mieux intégré. La variable centre versus bras semble donc bien refléter l’impact de la déformation des pores.

Conclusion – Notre étude permet de mettre en évidence l’importance des caractéristiques prothétiques intrinsèques (tailles des pores et déformabilité) et leurs impacts sur l’intégration, et par extension sur la tolérance clinique. En revanche, elle n’a pas permis de valider notre postulat sur la nature de la fixation (résorbable ou non).

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UTILISATION DE NOMOGRAMMES POUR EVALUER LE RISQUE PERINEAL

AVANT L’ACCOUCHEMENT : IMPACT POTENTIEL SUR LE TAUX

D’ACCOUCHEMENT PAR CESARIENNE PROGRAMMEE CHEZ LES PATIENTES

NULLIPARES

Uro-gynécologie

S. Le Gouic 1, A. Fauconnier 1, A.C. Pizzoferrato 2, X. Fritel 3

1hopital Poissy St Germain en laye - Poissy (France), 2hopital Caen - Caen (France), 3hopital Poitiers - Poitiers (France)

Votre résumé

- Objectif –

L’incontinence urinaire(IU) et fécale(IF) sont des complications possibles de l’accouchement altérant la qualité de vie des femmes. Les femmes enceintes sont demandeuses d’information concernant le risque périnéal obstétrical(1) et pourraient souhaiter participer au choix de leur voie d’accouchement.

De leur coté, les obstétriciens ont besoin d’outils identifiant les patientes à risque élevé de développer une IU ou une IF invalidante en postnatal(2).

Apres revue de la littérature, un seul modèle prédictif évalue avant l’accouchement le risque d’IU et d’IF chez les patientes nullipares: les nomogrammes établis par Jelovsek(3).

Estimer en anténatal le risque de développer une IU ou une IF en postpartum pourrait amener les femmes à privilégier un accouchement par césarienne programmée. On ne connaît ni le niveau de risque de développer une incontinence en postpartum jugé inacceptable par les femmes ni le nombre de patientes qui seraient demandeuses d’un accouchement par césarienne prophylactique.

Notre objectif était d’estimer le nombre potentiel de césarienne préventive en fonction du risque périnéal calculé par le nomogramme de Jelovsek sur un échantillon de patientes nullipares.

- Matériel et méthodes –

C’est une étude prospective observationnelle uni-centrique dans une maternité de niveau 3.

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Les données sur les antécédents et les symptômes périnéaux étaient obtenues à l’aide d’un auto-questionnaire et du dossier médical des patientes. Le consentement éclairé des patientes a été obtenu avant l’inclusion.

Les variables nécessaires au calcul du score pronostique de Jelovsek ainsi que les modalités et les complications de l’accouchement (taux d’extraction instrumentale, déchirure périnéale) étaient recueillies.

Pour chaque femme incluse, nous avons calculé le risque d’IU et d’IF postnatale en utilisant les données recueilles en cours de grossesse : âge maternel, index de masse corporel (IMC) avant la grossesse, IMC au 9e mois de grossesse, origine ethnique, les symptômes d’IU ou d’IF avant et pendant la grossesse et le mode d’accouchement prévu. Nous avons étudié la distribution des scores pronostiques d’incontinence de notre échantillon.

Pour chaque valeur de score d’incontinence obtenue, nous avons déterminé le nombre de patientes présentant un score égal au supérieur à cette valeur. Cet effectif correspond au nombre de patientes qui bénéficierait d’une césarienne prophylactique si le score pronostique de Jelovsek était utilisé en pratique courante pour déterminer la voie d’accouchement. Nous avons procédé ainsi pour toutes les valeurs d’incontinence de notre échantillon et obtenu une courbe.

Deux courbes des césariennes d’indication prophylactique ont été construites : l’une concernant l’incontinence urinaire, l’autre concernant l’incontinence fécale.

Grace à ces courbes, nous pouvons estimer combien de césariennes prophylactiques auraient été réalisées en fonction du seuil de risque d’incontinence postnatale jugé inacceptable par les femmes.

Enfin, nous demandions aux patientes si elles accepteraient de participer à une étude randomisée déterminant leur voie d’accouchement. Le taux d’acceptation était calculé.

Les analyses statistiques étaient réalisées à l’aide du logiciel R.

- Résultats-

Entre le 15 mars et 15 avril 2017, nous avons proposé de participer à l’étude à 125 nullipares. Le taux de participation a été de de 79% (n = 99). Dans notre population, l’âge moyen était de 28,8 ans. L’IMC moyen avant l’accouchement était de 23,6 et au 9e mois de 28,0. Avant l’accouchement, 82 patientes ne présentaient aucun signe d’incontinence urinaire, 13 en avait rarement, 3 parfois et 1 patiente n’a pas répondu. Au 9E mois de grossesse, 55 patientes ne présentaient aucun signe d’incontinence urinaire, 28 rarement, 12 parfois et 3 souvent. Une patiente n’a pas répondu.

Parmi les 99 participantes, huit femmes ont bénéficié d’une césarienne programmée avant travail. L’accouchement par voie basse était prévu pour les 91 autres. Soixante-dix-huit femmes ont accouché par voie basse dont 23 à l’aide d’une extraction instrumentale (20 par ventouse et 3 par forceps). 18 femmes ont eu une

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épisiotomie et aucune déchirure périnéale de grade 3 n’a été recensée. Les 13 femmes restantes ont bénéficié d’une césarienne en cours de travail.

En utilisant les données prénatales, nous avons calculé le risque d’incontinence chez les 91 patientes pour qui un accouchement par voie vaginale était prévu.

Dans notre échantillon, le taux moyen d’incontinence urinaire prédit par le modèle était de 27,4% (min= 9,2%, max= 84,2%) et le taux moyen d’incontinence fécale de 11% (min= 1,6%, max=38,3%). La figure 1 représente la courbe modélisant le taux de césariennes prophylactiques selon risque d’IU calculé par le nomogramme de Jelovsek dans notre échantillon et la figure 2 la courbe pour l’IF.

34 patientes acceptaient la participation à un essai randomisé soit 35% de l’effectif (3 patientes n’ont pas répondu).

Figure 1 : courbe d’indication des césariennes prophylactiques en fonction du risque d’incontinence urinaire calculé par le nomogramme de Jelovsek en anténatal (n=91)

Figure 2 : courbe d’indication des césariennes prophylactiques en fonction du risque d’incontinence fécale calculé par le nomogramme de Jelovsek en anténatal (n=91)

- Interprétation des résultats –

L’utilisation des nomogrammes de Jelovsek est simple et peu chronophage. Les données nécessaires au calcul du risque d’IU et d’IF sont aisées à recueillir.

Le calcul du risque périnéal pourrait être une information utile notamment pour une femme enceinte qui souhaiterait décider de son mode d’accouchement. Cependant, son utilisation en pratique courante pourrait s’associer à une augmentation très significative du taux de césariennes dans une population de femme à bas risque obstétrical.

Par exemple, si les femmes estiment qu’un risque de 40 % de développer une IF est inacceptable, cela augmenterait de 10% le taux de césariennes programmées. Si les femmes choisissent comme valeur seuil 40% pour l’IU, cela augmenterait le taux de césarienne programmée de 19%.

De plus, la valeur pronostique du modèle de Jelovsek à une AUC inférieure à 0,70 et reste, à notre avis, encore insuffisante en pratique clinique (Il se trompe dans 30% des cas). Il manque également une validation externe du score.

On ne peut préconiser de valeur seuil à partir de laquelle l’indication de césarienne pour protection périnéale est justifiée. Il est important de souligner que la valeur protectrice à long terme de la césarienne n’a jamais été ni mesurée, ni démontrée avec un haut niveau de preuve

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- Conclusion –

Les modèles prédictifs d’IU et d’IF de Jelovsek pourraient être des outils intéressants en pratique courante, mais leur utilisation pourrait s’associer à une augmentation significative du taux de césariennes programmées. De plus, dans l’état actuel des connaissances, il n’existe pas de preuve suffisante de l’effet préventif de la césarienne sur les risques périnéaux : ces outils devraient donc être utilisé avec précaution et n’être qu’un élément de discussion entre la patiente et son obstétricien lorsqu’une prise en charge périnéale prophylactique est envisagée.

Ils pourraient être utile pour identifier les patientes à risque périnéal élevé qui pourraient participer à un essai randomisé ayant pour objectif l’évaluation des méthodes de prévention périnéale.

- Références-

1. Bolton H. The Montgomery ruling extends patient autonomy. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2015;122(9):1273.

2. Wilson D, Dornan J, Milsom I, Freeman R. UR-CHOICE: can we provide mothers-to-be with information about the risk of future pelvic floor dysfunction International urogynecology journal. 2014;25(11):1449-52.

3. Jelovsek JE, Piccorelli A, Barber MD, Tunitsky-Bitton E, Kattan MW. Prediction models for postpartum urinary and fecal incontinence in primiparous women. Female pelvic medicine & reconstructive surgery. 2013;19(2):110-8.

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NOSOLOGIE DES DOULEURS CHRONIQUES DU POST PARTUM. ETUDE

PROSPECTIVE MULTICENTRIQUE.

Uro-gynécologie

C. Cardaillac 1, J.J. Labat 2, B. Delga 1, A. Levesque 2, R. De Tayrac 3, S. Ploteau 1

1service de gynécologie obstétrique CHU - Nantes (France), 2centre fédératif de pelvi périnéologie CHU - Nantes (France), 3service de gynécologie obstétrique CHU - Nîmes (France)

Votre résumé

Classification des douleurs chroniques du post partum. Etude prospective multicentrique.

Introduction

Les études concernant les douleurs chroniques du post partum sont rares. Le type et la nature de ces douleurs n’a jamais été précisé. L’objectif de cette étude prospective multicentrique a été d’analyser le type des douleurs chez des patientes consultant pour douleurs pelvi périnéales chroniques, rattachées par la patiente à un accouchement survenu au minimum 3 mois au préalable avec une intensité ≥ 4/10 lors de la visite.

Matériel , méthodes

40 dossiers ont été retenus.Les centres de recrutement étaient soit des centres de la douleur soit des service de gynécologie obstétrique. Ont été utilisés des questionnaires patients, des questionnaires médecins et un recueil des données de l’examen clinique standardisé. Les données recueillies permettaient de répondre aux critères des différents types de douleur chronique utilisés en algologie : DN4 (douleurs neuropathiques), critères de Nantes (névralgie pudendale), critères de Budapest (syndrome douloureux régional chronique= algodystrophie), critères de fibromyalgie, critères de sensibilisation pelvienne (critères de Convergences PP) , douleurs myofasciales (présence de points gâchettes musculaires sur les muscles obturateurs internes lors des touchers pelviens, sur les piriformes et points gâchettes de fibromyalgie), éléments en faveur d’une douleur focalisée sur cicatrice (épisiotomie, cicatrice ou césarienne) type névrome ou fibrose, douleurs musculo-

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squelettiques (douleurs projetées d’origine thoraco lombaire, douleurs des sacro iliaques), mais aussi critères de syndrome de stress post traumatique (PTSD)

Résultats

78% des patients présentaient des douleurs depuis plus de un an ce qui correspond donc à l’équivalent d’un suivi de 10 000 patientes (si on retient une incidence de 0,3% de douleur persistent un an après l’accouchement : Eisenach, Pain medecine 2013)).

95% des accouchements ont eu lieu par voie basse. Il existait des douleurs pendant la grossesse (rachis, pelvis, périnée) dans 13.5% et des douleurs chroniques préalables à la grossesse dans 10%

Il y avait eu une analgésie péridurale 82%, une suture périnéale dans 90%, des complications de la suture dans 28%, et une reprise de cicatrice dans 18%

Il n’y avait pas de différence après accouchement voie basse, naturel ou instrumental.

On retrouvait une aggravation progressive secondaire des douleurs dans 47%. 25% on été aggravées et 12% améliorées par la rééducation périnéale (réalisée dans 88% des cas)

80% étaient dyspareuniques lors de la visite. 38% avaient une gêne à la défécation, 28% avaient une gêne mictionnelle

10% avaient des critères de PTSD dont une seule avec un accouchement strictement normal

La classifications des différents types de douleurs chez ces 40 patientes a montré :

-17 douleurs type névrome ou cicatrice douloureuse

-6 douleurs neuropathiques type névralgie pudendale (Aucune d’entre elles n’avait de trouble de la continence urinaire ou fécale)

-13 avaient des critères de sensibilisation pelvienne

-2 avaient des signes de sensibilisation diffuse type fibromyalgie

-8 avaient des critères de syndrome douloureux régional complexe

-11 avaient des douleurs myofasciales

-1 avait des douleurs projetées d’origine thoraco lombaire

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discussion

Il n’y a pas actuellement de définition de la douleur chronique du post partum. Par analogie aux douleurs chroniques on pourrait retenir 3 à 6 mois et par analogie à la définition des douleurs post opératoires : 2 mois.

Cette étude originale permet de proposer une nosologie des douleurs chroniques du post partum en séparant d’une part des douleurs focalisées type névrome (avec bloc anesthésique local loco dolenti positif) et des douleurs diffuses. Les douleurs diffuses peuvent être rattachées à plusieurs type de mécanisme : douleurs neuropathiques (pudendales, clunéales, ilio inguinal ou ilio hypogastrique), douleurs myofasciales, douleurs par phénomènes de sensibilisation pelvienne et douleur de type syndrome douloureux régional complexe. Les dyspareunies peuvent être expliquées par tous ces mécanismes.

Cette classification permet de mieux comprendre que près de la moitié de ces douleurs s’aggravent progressivement à distance de l’accouchement ce qui va contre un mécanisme traumatique simple. Les névralgies pudendales n’ont pas les caractéristiques des neuropathies périnéales d’étirement (absence d’élément déficitaire).

Cela incite également à éviter la rééducation périnéale traditionnelle de renforcement musculaire périnéale chez les patients douloureuses puisqu’elles sont plus souvent aggravées par ce travail musculaire que soulagées.

Conclusions

Ce travail permet d’identifier des facteurs de douleurs chroniques du post partum non évoqués jusqu’alors comme les syndrome douloureux pelviens complexes, les phénomènes de sensibilisation pelvienne ou les douleurs myofasciales.

Le dépistage précoce de ces mécanismes douloureux sur des données purement cliniques doit permettre d’adapter des stratégies thérapeutiques logiques (kinésithérapie de relaxation, médicaments antalgiques, prise ne charge des facteurs de risques de chronicisation comme le PTSD, reprise chirurgicale pour névrome etc..)

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ANALYSE DES TAUX ET DE LA NATURE DES REINTERVENTIONS A LONG

TERME (8,5 ANS), APRES REPARATION DE PROLAPSUS PAR UNE

PROTHESE TRANSVAGINALE DE TYPE PROLIFT. A PROPOS DE 349

PATIENTES.

Uro-gynécologie

O.P. Pécheux, M.C. Cosson, G.G. Giraudet, E.J.D.G. Jean Dit Gautier, E.D. Drumez, M.D.S. Di Serio

CHRU Lille - Lille (France)

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Introduction

Le prolapsus des organes pelviens est une pathologie fréquente et invalidante. La prise en charge médicale est décevante, la réparation par tissus autologues a montré des taux élevés de récurrence élevés, mais les réparations par prothèses, efficaces, ont leurs complications spécifiques. La « Food and Drug Administration » aux Etas-Unis a requis en 2016 une approbation avant mise sur le marché, en l’absence de données sur leurs complications à long terme. De nombreuses prothèses vaginales ont été retirées du marché, dont les prothèses Prolift.

Objectif Notre objectif était de montrer les taux de réopérations et leurs types, à long terme (8,5 ans), après prise en charge chirurgicale du prolapsus par prothèse Prolift, et d’étudier leurs éventuels facteurs de risque.

Matériels et Méthodes Nous avons pu contacter téléphoniquement 359 patientes parmi les 600 opérées consécutivement par Prolift dans notre Hôpital Universitaire de Lille.

Statistiques : Les taux de réinterventions à 8, 5 ans dérivent de courbes de survie Kaplan Meier.

Résultats

Notre taux de reoperation global, incluant les complications spécifiques de prostheses, les récidives de prolapses et les chirurgies pour incontinence urinaire, avec un suivi median de 8, 5 ans, est à 14,5%.

Plus spécifiquement, le taux de réintevrention pour complication spécifique (expositions, infection et rétractions nécessitant une chirurgie) de prothèse est 4,3%, avec délai médian de 24 mois. La principale cause de réintevrention était la récidive de prolapsus (7,2%), dans un délai médian de 55,5 mois, mais elles concernaient

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principalement les prothèses Prolift uniquement postérieures (18,5% de réopération pour récidive de prolapsus dans ce cas). Pour les Prolift totaux, le taux de réintervention pour récurrence de prolapsus n’était que de 4%. De plus, 86,7% des patientes qui n’avaient bénéficié de la pose de Prolift que pour un compartiment (antérieur ou postérieur), et étaient réopérées pour récidive de prolapsus, étaient en fait des récurrences « indirectes » (dans le compartiment qui n’avait pas été traité). Le taux de réintervention pour incontinence urinaire est de 5,7%, dans un délai médian de 19 ,4 mois (de novo dans 80% des cas).

In bivariate analysis, only the only posterior Prolift type was significantly associated to prolapse recurrence versus total Prolift = Hazard Ratio 4.84 (95%CI = 2.09 to 11.21); p = 0.001). In our patients, we did not find any association between the reoperation rate and the patients age, a previous or concomitant hysterectomy, or initial Prolift surgery by an experienced pelvic floor surgeon versus by resident.

En analyse bivariée, seul la prothèse Prolift exclusivement postérieure était associée significativement au risqué de reoperation pour récidive de prolapses par rapport au Prolift total (Hazard Ratio 4.84 (95%CI = 2.09 to 11.21); p = 0.001)). Dans notre cohort, nous n’avons pas trouvé d’association entre le taux de réintervention et l’âge des patients, une hystérectomie précédant ou conocomittante au geste, ou le fait d’avoir été initialement opérée par un chef de Clinique ou par un chirurgien expérimenté en statique pelvienne.

Conclusion Nous concluons que, en dépit de leur retrait du marché, les prothèses vaginales de type Prolift étaient relativement sécures, et très efficaces, pour la prise en charge chirurgicale des prolapsus. De faibles taux de complications spécifiques des prostheses peuvent être attaint, grave à une dissection soigneuse des tissus, et à une formation appropriée des chirurgiens.

L’utilisation des prothèses par voie vaginale permet de bons résultats à long terme.

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COMPARAISON DE DEUX STRATEGIES CHIRURGICALES DANS LE

TRAITEMENT DES PROLAPSUS DES ETAGES ANTERIEUR ET MOYEN :

PROTHESE SOUS VESICALE TRANS-OBTURATRICE ET

SACROSPINOFIXATION POSTERIEURE VERSUS SACROSPINOFIXATION

ANTERIEURE BILATERALE AVEC PROTHESE SOUS VESICALE

Uro-gynécologie

A.P. Pivano 1, V.L. Letouzey 2, B.F. Fatton 2, R.D.T. Detayrac 2

1CHU La Conception - Marseille (France), 2CHU de Nimes - Nimes (France)

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Objectif : Comparer deux stratégies chirurgicales pour le traitement des prolapsus des étages antérieur et moyen: prothèse sous vésicale trans-obturatrice (TO) associée à une sacrospinofixation postérieure selon Richter (groupe TO-Richter), versus sacrospinofixation antérieure bilatérale avec prothèse sous vésicale (groupe Uphold®).

Matériel et méthode : Il s’agit d’étude rétrospective unicentrique menée de 2005 à 2009. Les patientes présentant un prolapsus symptomatique supérieur ou égal à un stade 2 (point Ba et/ou C ≥ - 1 selon la classification internationale POP-Q) ont été inclues dans l’étude. Les patientes ayant un suivi post-opératoire de moins de 12 mois ont été exclues. Nous avons comparé la symptomatologie fonctionnelle, les données cliniques pré et post opératoires, ainsi que la survenue de complications.

Résultats : Cent cinquante six patientes ont été incluses dans l’étude : 41 patientes dans le groupe TO-Richter, 115 patientes dans le groupe Uphold®. Un résultat anatomique satisfaisant (défini comme ≤ « - 1 ») était significativement meilleur dans le groupe Uphold® : 93% (107/115) de succès objectif total sur les étages antérieur et moyen versus 70% (29/41) dans le groupe TO-Richter, avec respectivement 92% (106/115) versus 78% (32/41) pour l’étage antérieur et 99,1% (114/115) versus 90% (37/41) pour l’étage moyen (p <0,05). Le taux d’échec (défini comme des points > « -1 ») était pour l’étage antérieur de 4,6% (5/115) dans le groupe Uphold® versus 22% (9/41) dans le groupe TO-Richter, et pour l’étage moyen de 0,9% (1/115) versus 10% (4/41) (p<0,05). Les symptômes urinaires et digestifs ont tous été améliorés en post opératoire. Les complications post opératoires étaient similaires entre les deux groupes, à part la présence de douleurs pelviennes > 6 mois en post opératoire pour 6 patientes (14,6%) dans le groupe TO-Richter versus 0% (p<0,05).

Conclusion : Le traitement chirurgical des prolapsus de l’étage antérieur et moyen par la mise en place d’une prothèse sous vésicale fixée de manière bilatérale au ligament sacroépineux semble donner des résultats anatomiques supérieurs à la technique associant une prothèse trans-obturatrice à un Richter.

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FAISABILITE, MORBIDITE ET RESULTATS FONCTIONNELS DE LA

CYSTECTOMIE SUS-TRIGONALE AVEC ENTEROCYSTOPLASTIE

D’AGRANDISSEMENT PAR CHIRURGIE ROBOT-ASSISTEE

Neuro-urologie

O. Hedhli, F.X. Madec, M.A. Perrouin-Verbe, E. Robine, Q. Le Clerc, L. Le Normand, J. Rigaud

Service d’urologie, CHU de Nantes, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex 1 - Nantes (France)

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Objectifs : Evaluation de la faisabilité, la morbidité, la courbe d’apprentissage et des résultats fonctionnels de la cystectomie sus-trigonale avec enterocystoplastie d’agrandissement robot assistée (CTEARA).

Matériel et méthode : Une CTEARA a été réalisée chez 19 patients de 2012 à 2016. Treize patients (66,4%) présentaient une hyperactivité détrusorienne (HAD) réfractaire ou un trouble de la compliance, 6 (31,6%) avaient un syndrome douloureux vésical. Une approche combinée utilisant la laparoscopie robot-assisté et une mini-laparotomie a été utilisée. Les complications précoces (< 30 jours) et tardives (> 30 jours) étaient rapportées selon la classification de Clavien-Dindo. Les résultats fonctionnels ont été analysés en fonction de l’indication opératoire.

Résultats : La durée opératoire totale était de 288,7 ± 92,1 minutes. Le saignement peropératoire était de 147,4 ± 144,8 ml. La durée d’hospitalisation en chirurgie était de 9,4 ± 3,7 jours. La durée de drainage vésicale était de 23,3 ± 4,1 jours. Pour des chirurgiens ayant une utilisation régulière de la laparoscopie robot assistée la courbe d’apprentissage de cette technique, mesurée par la durée opératoire, nécessitait près de 5 interventions. Il n’y a pas eu de complication majeure (Clavien-Dindo> 2) post opératoire précoce (0%) ou tardive (0%). Il y avait dans 47,4% des cas des complications mineures précoces, la plus fréquente était la pyélonéphrites (21,1%). Les complications mineures tardives (10,5%) étaient de type Clavien 1. Le suivi moyen était de 13,6 ± 10,1 mois. La majorité des patients (94,7%) avaient une amélioration fonctionnelle de leur pathologie que ce soit sur le plan de la douleur, de la capacité vésicale fonctionnelle ou de la compliance vésicale.

Conclusion : Notre technique de CTEARA est une technique fiable, sans complications post opératoires précoces ou tardives majeures rapportées dans cette série. Cette technique permettrait aux patients de bénéficier des avantages de la chirurgie mini-invasive avec des résultats fonctionnels à distance très satisfaisant.

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RE-OPERATIONS POUR COMPLICATIONS PROTHETIQUES APRES

CHIRURGIE DU PROLAPSUS : EXPERIENCE D’UN CENTRE REFERENT SUR 8

ANS

Uro-gynécologie

S. Warembourg 1, M. Labaki 1, R. De Tayrac 1, P. Costa 2, B. Fatton 1

1Service de gynécologie- CHU de Nîmes - Nîmes (France), 2Service d'urologie- CHU de Nîmes - Nîmes (France)

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La mise en place de renfort prothétique est devenue une alternative thérapeutique largement utilisée dans la chirurgie du prolapsus génital, mais comporte un risque de complications spécifiques.

OBJECTIF : Rapporter le taux et le type des réopérations pour complications prothétiques après chirurgie du prolapsus génital dans un centre urogynécologique de référence sur une période de 8 ans.

MÉTHODES: Il s'agit d'une étude rétrospective, incluant toutes les patientes opérées pour complication prothétique après une chirurgie du prolapsus entre septembre 2006 et septembre 2014 dans notre unité d'urogynécologie.

RÉSULTATS: Soixante-neuf complications prothétiques ont été enregistrées parmi les 67 patientes inclues. Le traitement chirurgical des complications prothétiques a représenté 7% de toutes les chirurgies de prolapsus réalisées dans notre centre. Trente-deux patientes (47,8%) ont été référées par d'autres centres et 35 patientes (52,2%) ont été initialement opérées dans notre unité. Le taux global de ré-intervention pour complications prothétiques après chirurgie du prolapsus effectuée dans notre centre était de 2,8% : 1,3% après promontofixation et 4,2% après chirurgie prothétique par voie vaginale. Sur les 69 complications prothétiques opérées, 48 patientes (71,6%) avaient recu une prothèse par voie vaginale et 19 patientes (28,4%) une promontofixation . Les principales indications chirurgicales étaient : l'érosion vaginale symptomatique ou importante (33/69; 47,8%), la rétraction prothétique symptomatique (14/69; 20,3%), et l'infection péri-prothétique (8/69; 11,6%). Les autres indications étaient : l'érosion vésicale (4/69; 5,8%), la douleur neuropathique résistante au traitement médical (3/69; 4,3%), la fistule vésico-vaginale (2/69; 2,9%), la coudure urétérale (2/69; 2,9%), la fistule recto-vésicale (1/69; 1,4%), la fistule recto-vaginale (1/69; 1,4%) et l'érosion rectale (1/69; 1,4%). Le symptôme principal le plus fréquent était une douleur pelvienne ou une dyspareunie (33,3% des cas). Le délai moyen entre la chirurgie prothétique initiale et la ré-intervention pour complication était de 28,1 mois pour les prothèses trans-vaginales (IC 95% [17,5-38,7]) versus 46,3 mois pour les promontofixations (IC 95%

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[30,2-62,5]) (p=0,06). Onze patientes (15,9%) ont nécessité plusieurs interventions pour le traitement de la complication. Au total, après un suivi moyen de 41 mois, 53 patientes (77,9%) présentaient une guérison complète des symptômes, 9 patientes (13,2%) une amélioration et 1 patiente (1,5%) uen guérison après un traitement radical (urostomie). Un échec du traitement était observé chez 5 patientes (7,4%). Des douleurs résiduelles persistaient chez 11,8% des patientes.

CONCLUSION: Dans un centre de référence, le taux global de réinterventions pour complications prothétiques après réparation du prolapsus génital est de 2,8%. Le traitement chirurgical des complications prothétiques semble être une procédure sûre et efficace avec une guérison des symptômes chez la majorité des patientes.

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FACTEURS PREDICTIFS D’INCONTINENCE URINAIRE APRES ENUCLEATION

DE LA PROSTATE AU LASER GREENLIGHT® (GREENLEP) ET EFFICACITE DE

LA REEDUCATION PERINEALE

Urologie de l'homme

B. Peyronnet 1, F. Gomez-Sancha 2, S. Tabatabaei 3, E. Rijo 4, F. Kai Li 3, B. Woo 3, T. Herrmann 5, V. Misrai 6

1Service d'urologie, CHU Rennes - Rennes (France), 2Clinica CEMTRO - Madrid (Espagne), 3Massachussets General Hospital - Boston (États-unis), 4Hospital QuironSalud - Barcelone (Espagne), 5Hannover University Hospital - Hannovre (Allemagne), 6Clinique Pasteur - Toulouse (France)

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Introduction

L’énucléation endoscopique de la prostate tend à s’imposer comme un standard dans le traitement chirurgical des volumineux adénomes prostatiques. L’incontinence urinaire post-opératoire, bien que le plus souvent transitoire, est généralement considérée comme l’inconvénient majeur de l’énucléation endoscopique de la prostate. Plusieurs études ont cherché à évaluer les facteurs prédictifs d’incontinence urinaire de novo après énucléation de la prostate au laser Holmium (HoLEP). L’énucléation au laser Greenlight® (GreenLEP- a récemment été décrite comme une technique prometteuse pour la réalisation de l’énucléation endoscopique de la prostate. L’objectif principal de cette étude était de rechercher les facteurs prédictifs d’incontinence de novo après GreenLEP. L’objectif secondaire était d’évaluer l’efficacité de la réeducation périnéale sur la recupération de la continence.

Méthodes

Une étude multicentrique internationale a été conduite incluant tous les GreenLEP realises par quatre chirurgiens dans quatre institutions entre 2011 et 2016. L’incontinence urinaire de novo était définie par toute fuite d’urine post-opératoire rapportée par le patient ou par le port d’une protection. Des visites de suivi post-opératoire étaient programmées à 6 semaines, 3 mois et 6 mois avec le recueil des paramètres suivants: IPSS, IPSS question 8, débit maximum, résidu post-mictionnel, IIEF-5, PSA et volume prostatique résiduel mesuré par échographie endo-rectale. L’existence d’une incontinence était recherchée à chaque consultation post-opératoire. L’expérience du chirurgien était analyse comme une variable continue correspondant au nombre de GreenLEP consécutifs effectués. Une regression

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logistique univariée et multivariée a été utilisée pour rechercher les facteurs prédictifs d’incontinence urinaire post-opératoire.

Résultats

Parmi les 416 patients inclus dans l’étude, 70 (17%), 32 (7,8%) et 12 (3%) avaient une incontinence urinaire à 1, 3 et 6 mois respectivement. La réeducation périnéale chez les patients incontinent à 1 mois augmentait significativement la probabilité de récuperation d’une continence complète à 3 mois (48% vs. 4.8%; p<0.001). En analyse univariée n’incluant que des variables pré-opératoires, le volume prostatique (OR=29.4; p=0.005) et l’expérience du chirurgien (OR=0.4; p=0.05) étaient les deux facteurs prédictifs significativement associés à une incontinence à 1 mois. En analyse multivariée ajustant pour l’age, le score ASA, et l’expérience du chirurgien le volume prostatique était le seul facteur associé significativement à l’incontinence de novo (OR=26.4; p=0.009). En ajoutant dans le modèle les variables per-opératoire et post-opératoire, le poids d’adénome prostatique addressé en anatomopathologie devenait le seul facteur prédictif d’incontinence post-opératoire (OR=31; p<0.0001).

Conclusion

L’incontinence urinaire de novo est fréquente après GreenLEP (17% à 1 mois) mais transitoire dans la large majorité des cas (83% des patients avaient récupéré une continence complète à 6 mois). Le facteur prédictif le plus important d’incontinence à 1 mois était la quantité de tissu prostatique retirée ce qui pourrait suggérer un role important de l’adénome dans la continence chez les hommes avec une volumineuse prostate (sphincter strié “au repos”) et un changement dans les mécanismes de la continence en post-opératoire avec le retour du role prépondérant du sphincter strié qui peut prendre plusieurs mois. La re-education périnéale pourrait accélérer la récuperation de la continence chez les patients incontinent à 1 mois.

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UNE APPROCHE NEURO-PHYSIOLOGIQUE D'UN REFLEXE PERINEO-VESICO-

SENSITIF INHIBITEUR


F. Charoenwong, C. Chesnel, A. Charlanes, F. Le Breton, G. Amarenco

Hôpital Tenon, service de neuro-urologie - Paris (France)

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Une approche neuro-physiologique d’un réflexe périnéo-vésico-sensitif inhibiteur

Abstract.

Introduction. On observe au quotidien que le besoin d’uriner devenant pressant impose un effort de retenue volontaire mettant en jeu le recrutement des muscles périnéaux. Les travaux de Denny-Brown ont suggéré qu’une diminution de l’activité motrice vésicale était associée à une contraction de ces muscles (1). Un tel réflexe fut baptisé « réflexe périnéo-détrusorien inhibiteur ». Ces effets ont été visualisé à la fois chez l’animal lors de stimulations électriques du pubo-coccygien mais également chez l’homme. Il a été mis en évidence qu’une stimulation électrique du muscle pubo-rectal tout comme des efforts de contraction volontaire des muscles périnéaux pouvaient diminuer les pressions détrusoriennes (2). Ces données physiologiques sont corroborées par les effets cliniques de la rééducation périnéale. La littérature montre en effet le bénéfice d’une telle thérapeutique dans la prise en charge du syndrome d’hyperactivité vésicale avec ou sans incontinence urinaire par impériosité. Il s’agit donc d’un traitement de première ligne dans ces indications constituant ainsi une alternative crédible aux anticholinergiques (3). Toutefois le mécanisme physiologique inhibiteur précis reste mal connu. Les données d’imagerie fonctionnelle chez l’homme montrent que l’aire motrice supplémentaire est activée lors d’une contraction périnéale mais les études ne sont pas toutes concordantes sur les autres aires cérébrales mises en jeu (4). A notre connaissance, il n’existe pas de données dans la littérature montrant que la contraction de muscles périnéaux pouvait inhiber des voies sensitives ascendantes chez l’homme.

L’objectif de cette étude est d’évaluer si une contraction périnéale est associée à une modification de la sensation du besoin mictionnel notre hypothèse de départ étant qu’une contraction des muscles périnéaux diminue le besoin mictionnel.

Matériels et méthodes. Une étude observationnelle, descriptive, monocentrique a été menée entre mars et avril 2017. Les sujets inclus étaient des adultes indemnes de toute pathologie neurologique et de troubles neuro-périnéaux consultant dans le

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service pour constipation fonctionnelle. Les critères d’exclusion étaient les suivants : antécédent de pathologie neurologique ou urologique, lithiase vésicale ou infection urinaire en cours, antécédent de chirurgie urologique, présence de troubles cognitifs sévères ou d’une barrière linguistique empêchant la compréhension des consignes, prise de traitement interférant avec la fonction vésico-sphinctérienne, incapacité à contracter le sphincter anal externe. Un interrogatoire était réalisé afin de recueillir les données démographiques et de rechercher des critères d’exclusion.

L’intensité du besoin mictionnel était scorée par les patients eux-mêmes tout au long des enregistrements avec l’aide d’un urgentomètre électronique. Un électromyogramme (EMG) du muscle thénarien de la main dominante et du sphincter anal externe étaient réalisés simultanément via des électrodes de surface. Les données de l’urgentomètre et des EMG étaient enregistrées grâce au système Biopac (Biopac Systems Goleta, CA 93117, USA) et au logiciel Acqknowledge 4 relié à un ordinateur. Deux enregistrements par personne ont été réalisé. Les patients avaient comme consigne de boire 125ml d’eau toutes les 5 minutes lors de chaque mesure. Le B3 a été défini comme une sensation de besoin urgent et le B1 comme une première sensation de besoin.

Lors de la première mesure, il était explicitement demandé aux patients de ne pas contracter le sphincter anal externe. Un effort de pince pouce-index devait être réalisé avec la main dominante au moment d’un B3 pendant 30 secondes puis de réévaluer l’intensité de leur besoin sur l’urgentomètre après ce laps de temps. Si cette intensité était stable ou avait augmenté, il était demandé d’aller uriner sur un débitmètre. Si l’intensité avait diminué, il fallait continuer de boire au même rythme puis aller uriner sur le débitmètre une fois qu’un nouveau B3 était atteint. Lors du second enregistrement les sujets devaient réaliser un effort de contraction du sphincter anal externe au moment d’une sensation de B3 pendant 30 secondes puis de réévaluer l’intensité du besoin mictionnel. Similairement, si l’intensité était stable ou avait augmenté, il était demandé d’aller uriner sur le débitmètre. Si l’intensité avait diminué il fallait continuer de boire au même rythme puis aller uriner sur un débitmètre un fois qu’un nouveau B3 était atteint. Après chaque miction, une évaluation du résidu post-mictionnel était faite par bladder-scan.

Le critère de jugement principal de l’étude était la comparaison entre la différence de score d’échelle visuelle analogique intensité du besoin avant (EVA-base) et après effort de contraction pince pouce-index termino-terminale (EVA-pouce) lors du B3 vs le même index (EVA-base puis EVA-anal après contraction volontaire du sphincter anal) lors du B3. La modification de la capacité vésicale fonctionnelle évaluée par le volume uriné selon la présence d’un effort de pince pouce-index termino-terminale versus un effort de contraction du sphincter anal externe a été choisi comme critère de jugement secondaire. Tous les participants ont donné leur consentement éclairé pour cette étude. Les tests statistiques ont été réalisés pour des comparaisons de variables quantitatives appariées par des tests des rangs signés de Wilcoxon.

Résultats. 10 sujets ont participé à l’étude. Le sex-ratio homme/femme était de 0,43. L’âge moyen des participants était de 32,4 ans. L’indice de masse corporelle moyen

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était de 22 kg/m². En raison de problèmes techniques lors d’un enregistrement, 1 patient a été exclu de l’analyse finale.

L’évaluation du critère de jugement principal ne montrait pas de différence significative entre la différence de score d’EVA après et avant un effort de pince pouce-index termino-terminal vs la différence de score d’EVA après et avant un effort de contraction du sphincter anal externe (p=0,28).

La comparaison de la capacité vésicale fonctionnelle après la contraction contrôle pouce-index et après la contraction du sphincter anal externe montrait une tendance à l’augmentation de la capacité vésicale après un effort de contraction périnéale sans atteindre la significativité (p=0,074).

Les EVA moyens intensité du besoin avant effort de pince pouce-index au B3 et au B1 étaient respectivement à 80,6/100 et 9/100 tandis que les EVA moyens intensité du besoin avant effort de contraction du sphincter anal externe au B3 et au B1 étaient respectivement à 76,6/100 et à 18,1/100. Les EVA intensité du besoin moyens après 30 secondes d’effort de pince pouce-index et après 30 secondes de contraction du sphincter anal externe étaient respectivement à 77,9/100 et à 66,4/100.

La capacité vésicale fonctionnelle moyenne après effort de pince pouce-index était de 437ml et les résidu post mictionnel et débit maximal moyens correspondants étaient respectivement de 106,8ml et de 32,7ml/s. La capacité vésicale fonctionnelle moyenne après effort de contraction périnéale était de 482,5ml et les résidu post-mictionnel et débit maximal moyens correspondants étaient respectivement de 42,8ml et 30,1ml/s.

Conclusion. Cette étude n’a pas permis de démontrer expérimentalement l’existence d’une diminution de la sensation du besoin urgent après un effort de contraction du périnée par rapport à une contraction contrôle.

Plusieurs hypothèses peuvent expliquer l’absence de différence significative : 1) la contraction contrôle pourrait engendrer un détournement attentionnel technique connue de thérapie comportementale visant à supprimer les impériosités mictionnelles ; 2) une contraction volontaire de la pince pouce-index pourrait provoquer par une chaîne de contraction musculaire une contraction périnéale a minima. Il a été ainsi observé lors du premier enregistrement la présence d’une contraction du sphincter anal externe malgré les consignes données chez certains sujets. Il est en effet connu qu’il existe une contraction périnéale involontaire lorsque le besoin mictionnel devient pressant (« guarding reflex ») ; 3) l’EVA correspondant à un besoin urgent a été très variable d’un individu à l’autre du fait du caractère subjectif de l’évaluation. On ne peut donc pas exclure que certaines personnes n’aient pas présenté une véritable urgence mictionnelle et que de ce fait, la contraction périnéale puisse être moins efficace chez ces individus ; 4) Enfin, un calcul du nombre de sujets nécessaire n’a pas été réalisé afin de calibrer justement la puissance de l’étude afin de mettre en évidence une différence significative.

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Des études ultérieures sont donc nécessaires avec un plus grand nombre de sujets pour confirmer l’existence d’un réflexe périnéo-vésico-sensitif inhibiteur semble-t-il évident cliniquement.

Références.

(1) Denny-Brown et Robertson ; On the physiology of micturition, Brain 56 : 149 (1933) (2) Burgio et al. ; Behavioral vs drug treatment for urge urinary incontinence in older women. A randomized controlled trial. JAMA (1998) ; 280: 1995-2000 (3) Shafik et Shafik ; Overactive bladder inhibition in response to pelvic floor muscle exercises ; World J Urol (2003) 20: 374-377 (4) Krhut et al. ; Brain activity during bladder filling and pelvic floor muscle contractions: A study using functional magnetic resonance imaging and synchronous urodynamics ; International journal of urology (2014) 21, 169-174

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EFFICACITE DES INJECTIONS INTRA-SPHINCTERIENNES DE TOXINE

BOTULIQUE DANS LA FACILITATION TECHNIQUE A LA REALISATION DES

AUTO-SONDAGESS.

Neuro-urologie

T. Honoré 1, F. Lebreton 2, G. Amarenco 2

1service MPR Pontchaillou - Rennes (France), 2service de neuro urologie, hôpital Tenon - Paris (France)

Votre résumé

Introduction

L’autosondage (AS) est le gold-standard du traitement de la rétention urinaire du neurologique. Cette technique est de fait largement utilisée permettant d’une part de diminuer les facteurs de risques vitaux (dégradation de la vessie et du haut appareil, infections basses ou hautes voire systémiques) et d’autre part d’améliorer la qualité de vie du patient en permettant notamment l’instauration de techniques spécifiques d’amélioration de la continence (forte doses d’anticholinergiques, toxine botulique intradétrusorienne, chirurgie d’agrandissement). Pour autant, même si les AS sont en règle bien acceptés, ils peuvent poser quelques problèmes en terme de compliance et d’adhérence en raison de possibles difficultés de réalisation qu’elles soient inhérentes au patient lui-même (difficultés motrices, sensitives, visuelles, psychologiques, cognitives) ou à des contraintes anatomo-fonctionnelles (blocage lors du sondage par obstacle fonctionnel secondaire à une importante dyssynergie vésico-sphinctérienne [DVS] par exemple). L’évaluation de ces difficultés aux AS est désormais possible par l’utilisation d’un outil validé qu’est l’Intermittent catheterization difficulty questionnaire (ICDQ). Une des manières de réduire la DVS est l’injection de toxine botulique A (BTX-A ) dans le sphincter strié urétral (SSU. Dykstra et al. furent les premiers à rapporter l’efficacité des injections de BTX-A en tant que traitement de la DVS chez les patients avec une lésion médullaire.

Le taux de succès global d’injection de BTX-A dans le SSU (100U BOTOX®), par voie trans-rectale avec guidage échographique, chez 15 patients avec une lésion médullaire, était de 75.2%. Dans une autre étude, portant sur 200 patients avec dysurie, un taux global d’efficacité de 89%, après injection de BTX-A dans le SSU, a était retrouvé dont 48% de patients avec un résultat excellent et 41% de patients améliorés.

Aucune étude n’a évaluée l’intérêt de l’utilisation des injections de BTX-A dans le SSU pour faciliter la réalisation des auto-sondages intermittents chez les patients présentant des difficultés au cours des sondages (notamment la sensation de blocage). C’est le but du travail que nous présentons ici.

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Nous avons réalisé une étude prospective interventionnelle en ouvert pour évaluer l’efficacité des injections de toxine botulique A dans le sphincter strié urétral, chez des patients présentant des difficultés à réaliser des auto-sondages intermittents à type de blocage dans le cadre de la prise en charge d’une neuro-vessie centrale avec dyssynergie vésico-sphinctérienne.

Une injection de BTX-A dans le SSU était proposée au patient rencontrant des difficultés ou des douleurs au cours de la réalisation de leurs auto-sondages intermittents, en raison d’une DVS, après échec d’autres thérapeutiques comme par exemple le changement de type de sonde urinaire. Les patients remplissaient le questionnaire IC-DI-Q le jour même de leur venue pour l’injection de toxine botulique (100 unités BOTOX® diluées dans 2 ml de NaCl 0,9%, injection en 2 points par voie transpérinale sous guidage EMG). Le même questionnaire a été envoyé au patient entre J30 et J45 après l’injection, avec réponse renvoyée par voie postale. En cas d’oubli de réponse du patient, une relance était faite par appel téléphonique.

Le critère de jugement principal était l’amélioration du score IC-DI-Q entre J30 et JO afin d’évaluer l’efficacité du traitement.

Résultats

Parmi les 17 patients initialement inclus, 4 ont été exclus : 1 patient ne réalisait plus les auto-sondages (retour à des mictions spontanées exclusives); 3 car les questionnaires ICDQ n’étaient pas entièrement complétés.

Treize patients ont rempli les critères d’inclusion et ont complété le questionnaire ICDQ à J0 et J30. Un total de 16 questionnaires a été complété, correspondant ainsi à 16 injections différentes réalisées.

Notre cohorte est composée majoritairement d’hommes (N=15 ; 93,8%) avec un âge médian de 52 ans. Tous les patients sont atteints d’une maladie neurologique (sclérose en plaques 69%, myélite 13%). Le score moyen ICDQ à l’inclusion était de 12,5 (déviation standard = 8). A J30 après l’injection, le score ICDQ était diminué dans 93,8% des cas (N=15). La diminution moyenne du score ICDQ était de 7.8 points (déviation standard = 5.9) [p<0.0001 au test de Student]. Le score ICDQ s’était aggravé à J30 dans seulement 1 cas (6,2%). Cela concernant la seule patiente de sexe féminin de notre cohorte (+15 points). Le score PGI-A était inférieur à 4 dans 86,7% des cas (N=13). Un score inférieur à 4 signifie que le patient ressent une amélioration suite au traitement.

Discussion

Il s’agit de la première étude s’intéressant à l’efficacité des injections de toxine botulique dans le sphincter strié urétral pour réduire les difficultés et butées liées aux auto sondages ; la majorité des études dans la littérature ne s’intéressant qu’à l’amélioration de la dysurie et à la diminution du résidu post mictionnel après injection de toxine.

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Conclusion

Cette étude prospective monocentrique a permis de mettre en évidence l’efficacité des injections de toxine botulique dans le sphincter strié urétral, pour la prise en charge des difficultés de réalisation des auto-sondages à type de butée, en rapport de la dyssynergie vesico sphinctérienne, chez le patient neurologique. 94% des patients présentent une amélioration de leur symptomatogie, avec une diminution moyenne du score ICDQ de 7,93 (DS= 5,9).

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CANCER DE VESSIE CHEZ LES PATIENTS NEUROLOGIQUES: ETUDE

RETROSPECTIVE MONOCENTRIQUE

Neuro-urologie

P. Ali 1, C. Lefevre 2, B. Perrouin-Verbe 2, L. Le Normand 3, J. Rigaud 3, O. Bouchot 3, M.A. Perrouin-Verbe 3, A. Levesque 3

1Service Médecine Physique et Réadaptation Neurologique, CHU Angers, - Angers (France), 2Service Médecine Physique et Réadaptation Neurologique, CHU Nantes - Nantes (France), 3Clinique Urologique, CHU Nantes - Nantes (France)

Votre résumé

Introduction :

La prévalence des cancers de vessie chez les patients neurologiques semble similaire à celle de la population générale. Cependant, ces patients présentent des formes plus agressives tels que les carcinomes épidermoïdes ainsi que des cancers infiltrants nécessitant une surveillance adaptée.

Objectifs :

Rapporter les étiologies, la prise en charge et l’évolution des tumeurs de vessie survenant dans la population de patients neurologiques suivie dans notre centre.

Matériel et méthodes:

Etude rétrospective monocentrique à partir de l’ensemble des dossiers des patients neurologiques suivis de 2000 à 2017 et ayant présenté une tumeur de vessie (codage diagnostique). Les données suivantes ont été relevées : âge au diagnostic et durée d’évolution de la maladie, sexe, tabagisme, type de pathologie neurologique et mode mictionnel, mode de découverte, type histologique, grade, stade TNM, traitement et évolution.

Résultats :

Quarante trois patients (38 hommes et 5 femmes) avec vessie neurologique ont présenté une tumeur de vessie pendant la période de l’étude. Le sexe ratio H/F était

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de 7,6. L’âge médian au diagnostic était de 71 ans (21-90). La durée médiane d’évolution de la maladie était de 16 ans (0,3-57), et 16 patients (37%) présentaient une vessie neurologique évoluant depuis moins de 15 ans.

Les pathologies neurologiques étaient réparties ainsi : 14 accidents vasculaires cérébraux (AVC ), 11 blessés médullaires (BM), 9 maladies de Parkinson, 5 sclérose en plaques (SEP), 5 traumatisés crâniens, 2 paralysies cérébrales (PC) et 1 spina bifida.

On retrouvait un tabagisme chez 18 patients (42%), dont 10 non sevrés (23%). La majorité des patients était en miction spontanée (n=32, 74%), 10 étaient aux autosondages intermittents (23%) et 1 (2%) en sondage à demeure.

Huit patients (19%) avaient régulièrement des infections urinaires basses symptomatiques et 6 (14%) un antécédent de pathologie lithiasique vésicale.

L’hématurie diagnostique a été révélatrice dans 53% des cas (n = 23).

Les types histologiques retrouvés étaient : 35 carcinomes urothéliaux (81%), 4 épidermoïdes (9%), un mucineux (2%), un sarcomatoïde (2%) et un neuroendocrine (2%) avec 29 tumeurs de haut grade (67%) et 15 tumeurs infiltrantes (35%).

Le recul moyen était de 9,3 mois (1-60) avec 12 décès (28%) dont 3 liés au cancer.

Nous n’avons pas retrouvé de différence de survie globale entre les différents types histologiques. Le tabagisme, les antécédents lithiasiques ou d’infections urinaires n’ont pas été rétrouvés comme facteur favorisant une tumeur épidermoïde.

Chez les 4 patients avec un carcinome épidermoïde, 2 avaient une SEP et 2 une lésion médullaire.

Le mode mictionnel était statistiquement différent selon le type histologique retrouvé : en effet, 100% des patients avec un carcinome épidermoide étaient aux autosondages contre 16,7% pour les autres types histologiques (p=0,003).

Conclusion :

Notre étude a confirmé le taux élevé de tumeurs de vessie d’emblée infiltrantes et à différenciation épidermoïde dans la population de patients avec vessie neurologique. Plus d’un tiers des tumeurs ont été diagnostiquées avant 15 ans d’évolution de la pathologie neurologique ce qui peut justifier un suivi régulier précoce par imagerie, endoscopie et cytologie urinaire.

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EVALUATION DE L’ACTIVITE ELECTROMYOGRAPHIQUE DES MUSCLES DU

PLANCHER PELVIEN LORS D’UNE INSTABILITE POSTURALE SUR SURFACE

MOUSSE

Uro-gynécologie

B. Steenstrup, P. Grise

CHU Rouen Urologie - Rouen (France)

Votre résumé

Introduction

Les spécificités anatomiques et histologiques des MPP leur confèrent un rôle clef dans le contrôle de la miction mais aussi dans le contrôle de la stabilité posturale (1). Ainsi de nombreux travaux depuis ceux de PW. Hodges ont confirmé l’activation sEMG de ces muscles lors de perturbations posturales volontaires et involontaires. Le but de ce travail était de démontrer la participation des MPP dans le contrôle postural lors d’une instabilité posturale involontaire induite par altérations sensorielles sur surface mousse en position debout.

Méthode

Il s’agit d’une étude pilote observationnelle, réalisée en 2016. 41 femmes volontaires ont rempli un formulaire de consentement libre et éclairé pour une étude biomédicale selon le code Français de la santé publique et un questionnaire de santé générale utilisé en routine dans le service. Il n’y avait pas d’historiques de problèmes neurologiques, psychiatriques ou gastroentérologiques. Nous avons enregistré par électromyographie de surface (sEMG) la tension en µV des MPP en position debout au repos sur sol dur, et lors de contractions volontaires maximales (CMV), puis sur surface mousse au repos avec les yeux ouverts, puis avec les yeux fermés. L’activité musculaire des MPP pour chaque exercice a été relevée par la valeur de la moyenne quadratique (RMS) lors de 3 mesures successives. Comme critère d’évaluation principal, la moyenne arithmétique de la valeur de ces RMS dans chacune des conditions décrites a été utilisée.

Résultats

Les 41 femmes de notre étude présentaient les caractéristiques suivantes : âge 18 à 87 ans (Moyenne = 49,32 ans), poids 48 à 68 kg (Moyenne = 69,22 kg), taille 1.58 à 1.68 m (Moyenne = 1.64 m) avec des IMC allant de 20,34 à 36 ,8 (Moyenne = 25,74). Nombre d’accouchement 1 à 3 (Moyenne = 1,71), tous par voie basse. Episiotomie 3, forceps 2, pas de chirurgie uro-gynécologique. Parmi notre population,

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22 femmes présentaient une incontinence selon les critères de l’ICS, et 19 femmes étaient continentes.

La valeur moyenne de l’activité sEMG des MPP (RMS) sur sol dur en position debout est de 7,70 µV (6.12 - 9.70). La valeur moyenne des CMV est de 32.29 µV (25.21 - 41.34). La valeur moyenne sEMG de l’activité réflexe des MPP sur surface mousse est de 10.60 µV (8.61 - 13.06) les yeux ouverts et 12.48 µV (10.17 - 15.31) les yeux fermés.

La valeur moyenne de l’activité sEMG des MPP (RMS) est significativement plus élevé sur surface mousse avec les yeux ouverts ou fermé que sur sol dur (p<0.0001).

Debout sur surface mousse les yeux ouvert puis les yeux fermés l’activité moyenne des MPP (RMS) atteint respectivement 43,1% et 50,75% de la CMV.

Discussion

On retrouve l’utilisation de la surface mousse parmi les nombreux tests et exercices de pratique courante en rééducation du contrôle postural. Ces effets et propriétés sont de plus en plus étudiés (2). Les études sEMG sur surface mousse permettent de révéler les différentes activations musculaires participant au contrôle postural (3). Différents travaux ont déjà montré la participation du transverse abdominal (TA) et des spinus multifides (SM) sur surfaces instables (4). A ce jour, l’utilisation de la surface mousse sur les MPP n’a pas encore été évaluée. Cette étude est la première à démontrer la participation des MPP lors d’une situation d’instabilité posturale créée par une surface mousse chez le sujet sain comme chez le sujet IU.

Nous retrouvons une augmentation de l’activité réflexe des MPP (RMS) sur surface mousse/sol dur. L’activité posturale réflexe des MPP a déjà été démontrée depuis les travaux de Deindl. Elle permet de moduler les mécanismes de la continence tels que la pression intra-abdominale et la PCUM. La nature réflexe des mécanismes de la continence, qui implique le TA, les SM comme les MPP, incite donc le rééducateur à considérer la surface mousse comme un outil efficace pour solliciter ces activités automatiques dans le cadre de l’IU.

La plupart des travaux déjà réalisés font appel à un mouvement perturbateur volontaire réalisé par le sujet lui-même. Un biais important est donc à considérer dans les interactions de recrutement du système moteur somatique et du système moteur émotionnel. En 2004, PW. Hodges avait démontré la modification anticipée de la pression intra-abdominale lors de perturbations posturales involontaires, mais sans exploration fonctionnelle des MPP (5). Nos résultats montrent pour la première fois l’activité réflexe des MPP (RMS) lors de perturbations posturales involontaires.

Nous retrouvons une diminution de la valeur moyenne de l’activité réflexe des MPP (RMS) avec l’âge, avec les valeurs p (variable) les plus faibles entre 18 et 35 ans (p=0.1054) puis 60 et 87 ans (p=0.0709). Plusieurs études montrent que les stratégies de contrôle postural diffèrent avec l’âge (6). Nos résultats sont en accord avec la littérature. De plus, les MPP participent aux mécanismes de la continence qui, elle-même, est également une condition dépendante de l’âge. Il reste à

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déterminer si l’amélioration de la continence par rééducation peut être corrélée à l’amélioration de l’activité posturale réflexe des MPP. Les résultats de notre étude nous incitent à observer les résultats d’une rééducation sur surface mousse sur le contrôle postural et sur la continence.

La valeur moyenne de l’activité sEMG des MPP (RMS) est significativement plus élevée sur surface mousse avec les yeux ouverts (YO) que sur sol dur, pour les femmes continentes versus femmes avec IU. Cette valeur est à la limite de la significativité (p<0.0481). Des travaux complémentaires sont nécessaires pour déterminer les paramètres de l’activité réflexe des MPP en force, en coordination et en endurance, qui pourraient être différents chez les femmes continentes vs femmes incontinentes. Ces travaux vont faire l’objet d’explorations futures au sein de notre service.

Biais de notre étude

Il serait nécessaire de procéder sur des cohortes plus importantes de sujets et en réalisant des enregistrements aléatoires dans l’ordre des séries (Sol dur/mousse YO/mousse YF/CMV) afin d’être certain que les différences observées ne sont pas liées à des mécanismes compensatoires. La détermination du critère UI s’est fait selon les recommandations de l’ICS mais n’a pas fait l’objet d’un questionnaire complémentaire validé empêchant des conclusions plus précises concernant des différences entre les femmes continentes et incontinentes. Le critère de jugement principal repose sur la comparaison de deux RMS : l'hypothèse est alors émise que le niveau de la tension est nul pour toute la durée des deux situations de test. Si cette hypothèse n'est pas justifiée, la RMS mélange niveau et variabilité.

Conclusion

Tous les sujets de notre étude présentent une activité sEMG réflexe des MPP (RMS) lors de la mise en instabilité posturale par altérations sensorielles debout sur surface mousse. Les yeux ouverts, puis les yeux fermés, l’activité moyenne des MPP (RMS) debout sur surface mousse atteint respectivement 43,1% et 50,75% de la CMV. Une évaluation initiale des capacités réflexes des MPP devrait être réalisée afin de mieux définir les modalités d’un traitement individualisé pour nos patientes dans le cadre de l’IU.

Yiou R, Costa P, Haab F, Delmas V. Anatomie fonctionnelle du plancher pelvien. Progrès en urologie. 2009;19:916-925

Gosselin and Fagan. Foam pads properties and their effects on posturography in participants of different weight. Chiropractic & Manual Therapies. 2015;23:2 Fransson PA, Gomez S, Patel M, Johansson L. Changes in multi-segmented body movements and EMG activity while standing on firm and foam support surfaces. Eur J Appl Physiol. 2007;101(1):81-9 Kang M-H, Kim M-S. EMG Activity in the Abdominal Muscles and the Kinematics of the Lumbar Spine during Unilateral Upper-limb Resistance Exercises under Stable and Unstable Conditions. Journal of Physical Therapy Science. 2014;26(6):873-875

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Hodges PW, Cresswell AG, Thorstensson A. Intra-abdominal pressure response to multidirectional support-surface translation. Gait and Posture. 2004;20(2):163–170 Granacher U, Gruber M, Gollhofer A. Force production capacity and functional reflex activity in young and elderly men. Aging Clin Exp Res. 2010;22(5-6):374-82

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THERAPIE CELLULAIRE POUR DYSFONCTION ERECTILE APRES

PROSTATECTOMIE: RESULTATS DE L'ESSAI CLINIQUE INSTIN

Sexologie

W. Akakpo 1, L. Hamidou 2, I. Contremoulins 3, A.M. Rodriguez 4, D. Augustin 1, R.T. Françoise 5, A. De La Taille 1, H. Rouard 6, R. Yiou 1

1Service d'Urologie, Hôpital Henri Mondor - Créteil (France), 2Service de Physiologie, Hôpital Henri Mondor - Créteil (France), 3Service d'Anesthésie, Hôpital Henri Mondor - Créteil (France), 4INSERM, U955 - Créteil (France), 5Service de Santé Publique, Hôpital Henri Mondor - Créteil (France), 6Etablissement Français du Sang, Unité d’Ingénierie et de thérapie cellulaire - Créteil (France)

Votre résumé

But:

Etude de phase II évaluant la sécurité et l'efficacité de l'injection intra-caverneuse de cellules mononucléées autologues issues de la moelle osseuse pour le traitement de la dysfonction érectile après prostatectomie radicale.

Matériel et méthode:

Au cours de cet essai de phase II, 6 patients ont reçu la dose optimale de traitement (identifiée dans l'essai de phase I: NCT01089387). Les patients issus de l'essai phase I (n=12) ont été suivis afin d'analyser les résultats à long terme. L'efficacité du traitement était objectivée par l'Internatoal Index of Erectile Function 15 (IIEF-15) et l'Erection Hardness Score (EHS).

Résultats:

L'âge moyen était de 59.9±3.8 ans chez les patients de la phase II et 63.9±4.4 ans chez les patients de la phase I. La delai moyen entre la prostatectomie radicale et l'injection intra-caverneuse était de 26.3±6.4 et 24.4±9.8 mois, respectivement.

Aucun effet secondaire n'a été rapporté chez les 6 patients de la phase II. Chez ces patients, 6 mois après l'injection, une amélioration significative de l'IIEF-15 par rapport à l'état de base a été notée dans les domaine de la satisfaction (7.8±3.1 vs. 2.2±3.4, p=0.033) et de la fonction érectile (18±8.3 vs. 3.7±4.1, p=0.035). Chez les patients issus de l'essai de phase, I le suivi moyen était de 62.1±11.7 mois. Aucune récidive de cancer de la prostate a été constatée. Une diminution non significative des scores de la fonction érectile comparés à ceux à 1 an été constatée (15.3±8.1 vs. 18.1±7).

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Conclusions:

Cet essai montre que l'injection intra-caverneuse de cellules mononucléées autologues de moelle osseuse est sure et permet d'améliorer la fonction érectile. La diminution de la fonction érectile au cours du temps suggère le potentiel intérêt d'injections répétées.

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LES PATHOLOGIES UROLOGIQUES RESTENT LA PREMIERE CAUSE DE

DECES CHEZ LES PATIENTS SPINA BIFIDA

Neuro-urologie

B. Peyronnet 1, F. Gao 2, C. Brochard 3, E. Oger 4, J. Hascoet 1, J. Kerdraon 5, N. Senal 6, X. Gamé 7, L. Siproudhis 3, A. Manunta 1

1Service d'Urologie, CHU Rennes - Rennes, 2Ecole des hautes études en Santé publique - Rennes, 3Service de Gastro-Enterologie, CHU Rennes - Rennes, 4Service d'Epidemiologie, CHU Rennes - Rennes, 5Centre de Référence Spina Bifida, CHU Rennes - Rennes, 6Service de médecine physique et réadaptation, CHU Rennes - Rennes, 7Service d'Urologie, CHU Toulouse - Toulouse

Votre résumé

Introduction

L’atteinte du haut appareil urinaire liée au dysfonctionnement neurogène du bas appareil urinaire a longtemps été rapportée comme étant la première cause de décès chez les spina bifida. Cependant il n’existe pas de données récentes sur les causes de décès les patients spina bifida. L’objectif de cette étude était de rapporter les causes de décès hospitaliers des patients spina bifida au cours des dernières années en France.

Methodes

Les données de la base PMSI nationale des années 2009 à 2014 ont été extraites par des ingénieurs de l’école des hautes études en santé publique et analysées objectivement.. Le nombre de décès (dans une structure hospitalière) de patients spina bifida était évalué par l’association des codes CIM 10 : Q05 ou Q76 et mode de sortie = 9. Les causes de décès ont également été analysées au cas par cas et classées selon les catégories suivantes : urologique, pulmonaire, neurologique, digestive, musculo-cutanée, cardiovasculaire, ostéo-articulaire, cancer, autre.

Résultats

Le nombre de décès de patients spina bifida par an sur la période d’étude oscillait entre 14 (2012) et 31 (2011) soit un total de 138 décès sur six ans. Les pathologies

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urologiques constituaient la première cause de décès des patients spina bifida (17%). Les causes urologiques de décès étaient majoritairement l’insuffisance rénale terminale et le choc septique d’origine urinaire. Les autres causes principales de décès étaient les causes pulmonaires (17%), les pathologies neurologiques (14%) et les pathologies digestives (11%).

Conclusion

Malgré les progrès de la neuro-urologie au cours des vingt dernières années, les pathologies urologiques restent la première cause de décès des patients spina bifida en France de nos jours.

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ETUDE COMPARATIVE DE L’UTILISATION DE L’IRRIGATION TRANSANALE

ENTRE LES ENFANTS PRESENTANT UNE CONSTIPATION D’ORIGINE

ORGANIQUE ET CEUX PRESENTANT UNE CONSTIPATION D’ORIGINE

FONCTIONNELLE.

Coloproctologie

F. Nauche 1, C. Bahans 1, J. Hamonet Torny 2, Q. Ballouhey 3, C. Grosos 3, B. Peyrodet 3, L. Fourcade 3

1Service de pédiatrie, CHU Limoges - Limoges (France), 2Service de MPR, CHU Limoges - Limoges (France), 3Service de chirurgie infantile, CHU Limoges - Limoges (France)

Votre résumé

Objectifs: L'irrigation trans-anale (ITA) est déjà utilisée pour les constipations d’origines organiques (neurologiques, malformations ano-rectale, maladies de Hirschsprung...) et elle commence à être proposée chez les enfants présentant une constipation fonctionnelle sévère et chez les patients encoprétiques. L'objectif de cette étude était de comparer les résultats de l’utilisation de l’ITA entre ces 2 populations. Les spécificités de prise en charge étaient également analysées.

Méthodes: Étude descriptive rétrospective mono-centrique. Tous les patients pris en charge par ITA entre 2012 et 2016 pour constipation organique ou fonctionnelle (échec après 12 mois de traitement médical bien mené) au sein de notre consultation spécialisée ont été inclus dans l’étude. Le succès était défini par la disparition des symptômes (constipation ou fuites) et donc acquisition de la propreté sous traitement.

Résultats: 19 patients avec une constipation organique et 7 avec une constipation fonctionnelles ont été inclus. La moyenne d'âge était de 10,2 ans avec une moyenne d’âge en début de traitement de 9 ans. On retrouvait respectivement 68% et 71% de succès entre les groupes de constipation organique et fonctionnelle (p=1). Les causes d’échec et d’arrêts prématurés sont équivalentes dans les 2 groupes. Les durées de prise en charge en cas de succès ne sont pas statistiquement significatives.

Conclusion: L'ITA semble pouvoir être utilisée en cas de constipation fonctionnelle sévère et chez les encoprétiques avec un taux de succès comparable à celui de la population des patients constipés d’origine organique. Son caractère intrusif ne semble pas majorer les causes d’arrêt du traitement. Ainsi, ce traitement peut donc être proposé chez les enfants présentant une constipation fonctionnelle en échec de traitement médical.

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OBTENTION DU REFLEXE BULBO-ANAL : QUELLE EST LA MEILLEURE

STIMULATION CLINIQUE A EFFECTUER ? ETUDE PROSPECTIVE

VIDEOGRAPHIQUE

Neuro-urologie

A. Charlanes, C. Chesnel, D. Menoux, D. Motavasseli, F. Charoenwong, F. Le Breton, G. Amarenco

Sorbonne Universités, UPMC Univ Paris 06, AP-HP, GRC 01, Groupe de Recherche Clinique en Neuro-Urologie (GREEN), Hôpital Tenon, Service de Neuro-Urologie - Paris (France)

Votre résumé

Introduction :

Le réflexe bulbo-anal (RBA) est fréquemment absent à l’examen clinique. Une étude précédente (1) a montré que la méthode la plus efficace pour mettre en évidence électromyographiquement le RBA était la stimulation par augmentation de la pression balanique en effectuant un effet de giclage du gland, préalablement encapsulé dans son manchon préputial, vers la racine de la verge, en comparaison avec une simple compression bi-digitale latérale du gland comme classiquement préconisé.

Objectifs de l’étude :

L’objectif de cette étude est de comparer visuellement la réponse du sphincter anal externe (SAE) lors de la réalisation du RBA selon 2 modes de stimulation clinique.

Matériel et Méthodes :

Etude prospective, en ouvert, unicentrique, menée chez des hommes adultes, consultant pour une manométrie ano-rectale (MAR), un électromyogramme du périnée ou un bilan urodynamique.

Le RBA était réalisé selon 2 méthodes: en pinçant le gland avec 2 doigts ou en augmentant la pression balanique de manière diffuse en refoulant rapidement vers la base de la verge (à l’aide de la pulpe des trois premiers doigts) le gland préalablement encapsulé par la fermeture du prépuce ou du fourreau pénien (mouvement de « giclage »). Le RBA était réalisé pour chaque méthode 3 fois de suite et l’ordre des méthodes était randomisé.

Un enregistrement vidéographique était réalisé : le périnée postérieur des patients (particulièrement la réponse du sphincter anal) était filmé et un enregistrement

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sonore concomitant précisait le moment où étaient réalisées les stimulations sans en préciser le type.

Les vidéos ont été analysées à l’aveugle par 2 experts dans le champ de la Neuro-Urologie.

Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel R©. Cette étude a reçu l’accord du comité de protection des personnes.

Résultats :

Sept patients d’âge moyen 58 ans (e.t 17) ont été inclus. Le RBA était visualisé dans 100% des cas. L’accord sur l’interprétation vidéographique entre les deux experts était parfait sur la présence ou non du RBA (κ = 1). Concernant la meilleure visualisation du RBA : l’accord inter-juge était satisfaisant (κ = 0,7).

La meilleure visualisation du RBA était obtenue à l’unanimité pour la stimulation par Giglage chez 4 patients, par stimulation à 2 doigts chez 2 patients et il n’y avait pas de consensus chez un patient. La tolérance du geste était bonne.

Commentaires :

La méthode de réalisation du RBA est décrite avec 2 ou 3 doigts dans la littérature avec une simple pression du gland (2,3,4). La réalisation du RBA par la méthode que nous décrivons à savoir la réalisation d’un effet de giclage vers l’arrière du gland encapsulé dans son manchon préputial (ou chez les circoncis dans l’extrémité distale du fourreau pénien) permet une meilleure appréciation du réflexe sacré. De fait, cette technique permet d’augmenter brutalement la pression intrabalanique et de stimuler au mieux l’ensemble des mécanorécepteurs, ce qui permet d’obtenir une contraction du SAE plus importante. Cette méthode est donc plus sensible pour l’obtention du RBA et améliore ainsi l’efficience de l’examen clinique neuro-périnéal.

Conclusion :

La méthode la plus efficace pour la recherche du RBA est la stimulation par augmentation de la pression balanique en effectuant un effet de giclage du gland, préalablement encapsulé dans son manchon préputial, vers la racine de la verge.

Références :

1. Charlanes A, Chesnel C, Amarenco G, Réflexe bulbo-anal : quelle stimulation clinique effectuer ? SIFUD Antibes 2015

2. Blaivas JG, Zayed AA, Labib KB, The bulbocavernosus reflex in urology: a prospective study of 299 patients. J Urol. 1981.

3. Podnar S, Clinical elicitation of the penilo-cavernosus reflex in circumcised men, BJU Int. 2012.

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4. Podnar S, Clinical and Neurophysiologic Testing of the Penilo-Cavernosus Reflex. Neurourol. Urodynam. 2008.

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DEPISTAGE DE L'INCONTINENCE URINAIRE CHEZ LES PATIENTS EN

GERIATRIE AIGUË : ANALYSE COMPARATIVE DES ADL DE KATZ ET DE

L'ICIQ-UI-SF


G. Mary, R. Akrour

Centre Hospitalier Universitaire Vaudois - Lausanne (Suisse)

Votre résumé

Dépistage de l'incontinence urinaire chez les patients en gériatrie aiguë : Analyse comparative des ADL de Katz et de l'ICIQ-UI-SF

Résumé :

Introduction : En Suisse, l'incontinence urinaire (IU) concerne plus de 50 % des femmes après l'âge de 80 ans et 40 % des hommes. Elle est un facteur de déséquilibre tant physique que psychologique, et est associée à des complications infectieuses, fonctionnelles et sociales, à un prolongement des durées d'hospitalisation et à une augmentation des admissions en institution. L'IU est souvent banalisée dans le grand âge et sous-diagnostiquée. La prise en charge (non-pharmacologique et/ou pharmacologique) de ce syndrome gériatrique est souvent sous optimale voire médiocre. Un dépistage systématique de qualité est une nécessité. Objectif : Comparer la sensibilité et la spécificité des ADL de Katz et de l'ICIQ-UI-SF dans le dépistage de l'incontinence urinaire. Matériels et méthode : Nous réalisons une étude prospective descriptive, mono centrique, incluant tous les patients en miction spontanée admis dans une unité hospitalière de gériatrie aiguë entre août 2016 et mars 2017. Cette unité de 28 lits accueille des patients âgés de 75 ans ou plus, présentant au moins un syndrome gériatrique (troubles de la marche et de l'équilibre ; chutes à répétitions ; état confusionnel aigu ; troubles cognitifs ; dénutrition protéino-calorique, poly-médication ; multiples comorbidités) et nécessitant une hospitalisation en soins aigus. Le dépistage de l'IU est réalisé dans les 48 premières heures du séjour de façon systématique par la grille des ADL de Katz par un membre de l'équipe infirmière et de façon indépendante par l'ICIQ-SF hétéro-administré par un infirmier clinicien spécialisé (ICLS). L'incontinence et son mécanisme sont dans un second temps confirmés lors d'un colloque hebdomadaire interdisciplinaire (gériatre et spécialiste en incontinence et urodynamie) et la prise en charge élaborée. Des données de l'évaluation gériatrique standardisée sont également

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systématiquement collectées (évaluation cognitive, thymique, d'indépendance fonctionnelle, de l'état nutritionnel). Le critère de jugement principal est le taux de patient dépistés comme incontinent urinaire. Résultats : 222 patients (âge moyen 87 ± 5,13 ans) ont été inclus durant la période de l'étude. La majorité (73%) étaient des femmes. 123 patients étaient dépistés incontinents (55,4%). Parmi eux, seuls 75 avaient été identifiés comme tels par l'item " incontinence " des ADL de Katz. L'ICIQ a détecter 100 % des incontinences soit 48 patients supplémentaires. Dans la majorité des cas il s'agissait de pertes d'urine faibles, l'incontinence affectait significativement la qualité de vie au quotidien (score ICIQ-UI-SF? 5). De façon intéressante, en dépit d'un ICIQ-IU-SF positif pour une incontience, 81 patients ne déclaraient pas spontanément avoir des pertes d'urine.

Conclusion : Cette étude confirme l'apport de l'ICIQ-IU-SF dans le dépistage de l'incontinence urinaire chez les patients âgés vulnérable en milieu hospitalier.

Mots Clés : Incontinence urinaire, Troubles fonctionnels urinaires, ICIQ-IU-SF, ADL de Katz, dépistage

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INTERET DU CALENDRIER MICTIONNEL ET DU BILAN URODYNAMIQUE DANS

LE BILAN D’UN SYNDROME DOULOUREUX VESICAL POUR DIFFERENCIER

LE PHENOTYPE CLINIQUE

Uro-gynécologie

C. Mazeaud, F.X. Madec, Q.C. La Clerc, A. Levesque, T. Riant, J.J. Labat, L. Le Normand, M.A. Perrouin Verbe, J. Rigaud

CHU Nantes - Nantes (France)

Votre résumé

Objectif

Le syndrome douloureux vésical est défini depuis 2008 par l’ESSIC comme étant une douleur pelvienne chronique évoluant depuis plus de 6 mois avec une pression ou un inconfort perçu en relation avec la vessie ; accompagné par une envie persistante et forte d'uriner ou une pollakiurie. Cependant cette définition est très vaste et englobe à la fois les patients ayant une cystopathie pariétale (ancienne cystite interstitielle) et ceux ayant une hypersensibilité vésicale.

L’objectif de notre étude a été d’analyser les données du calendrier mictionnel et du bilan urodynamique pour les corréler à la capacité vésicale anatomique évaluée sous anesthésie générale.

Matériel et Méthodes

Etude monocentrique rétrospective reprenant les dossiers de 134 patients ayant tous eu une cystoscopie sous anesthésie générale pour le bilan d’un syndrome douloureux vésical entre janvier 2010 à septembre 2016. Les patients ont été stratifiés en 2 groupes en fonction de la capacité vésicale anatomique mesurée sous anesthésie générale : ≤ 400 ml (n=40) et > 400 ml (n=94). Les données du calendrier mictionnel et du bilan urodynamique réalisées lors du bilan initial ont été comparées en fonction des groupes.

Résultats

La comparaison entre les 2 groupes a mis en évidence que chez les patients ayant une capacité anatomique ≤ 400 ml il existait une pollakiurie totale plus fréquente (22 vs 16 (p=0,0023)) surtout nocturne (7 vs 4 (p=0,0008)) ; une capacité fonctionnelle

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moyenne plus faible (81 ml vs 126 ml (p=0,0082)) et une capacité maximale plus faible (150 ml vs 283 ml (p=0,0001))

De même, les données du bilan urodynamique ont mis en évidence des différences significatives avec pour les patients ayant une capacité anatomique ≤ 400 ml : une capacité vésicale plus faible (124 ml vs 241 ml (p=0,0001)) ; un besoin douloureux lors du remplissage plus précoce (100 ml vs 197 ml (p=0,0002)) et une compliance plus faible (39 vs 65 (p=0,0067)).

Conclusions

Les données du calendrier mictionnel et du bilan urodynamique ont été corrélées à la capacité vésicale anatomique qui est un élément primordial pour stratifier le « phénotype vésicale » des patients ayant un syndrome douloureux vésicale entre l’ancienne cystite interstitielle et l’hypersensibilité vésicale. Les données du calendrier mictionnel pourraient donc permettre à elles seules d’orienter de façon précoce la prise en charge des patients et de comparer des groupes homogènes de patients.

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INJECTIONS INTRA-DETRUSORIENNES DE TOXINE BOTULIQUE CHEZ

L’ENFANT SPINA BIFIDA : RESULTATS D’UNE ETUDE MULTICENTRIQUE

Neuro-urologie

J. Hascoet 1, V. Forin 2, M. Baron 3, G. Capon 4, M. Peycelon 5, B. Fremond 6, A. Manunta 7, G. Karsenty 8, X. Game 9, B. Peyronnet 7

1Service Urologie - Rennes (France), 2Unité pédiatrique de médecine physique et de réadaptation - Paris (France), 3Service urologie - Rouen (France), 4Service urologie - Bordeaux (France), 5Service chirurgie pediatrique - Paris (France), 6Service chirurgie pediatrique - Rennes (France), 7Service urologie - Rennes (France), 8Service urologie - Marseille (France), 9Service urologie - Toulouse (France)

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Introduction

Le spina bifida est la première cause de neurovessie congénitale. Les injections intra-détrusoriennes de toxine botulique (IDBTX) sont devenues le traitement de référence de l’hyperactivité détrusorienne neurogène résistante aux anticholinergiques chez l’adulte. Cependant, il existe très peu de données sur les résultats des IDBTX chez l’enfant spina bifida. L’objectif de cette étude était d’évaluer les résultats des IDBTX chez l’enfant spina bifida.


Tous les patients spina bifida ayant eu au moins une IDBTX entre 2002 et 2016 dans 14 centres francophones ont été inclus dans une étude rétrospective. Les patients âgés de plus de 16 ans ont été exclus pour ne garder qu’une population pédiatrique. Le critère de jugement principal était le succès de l’injection défini comme une disparition des urgenturies, de l’incontinence urinaire et de l’hyperactivité détrusorienne et un nombre d’autosondages < 8 / jour. Les facteurs prédictifs de succès ont été recherchés en analyse univariée.

Résultats

Cinquante-trois patients ont été inclus pour un nombre total de 133 injections (1-8/patient). Les caractéristiques des patients sont résumées dans le tableau 1. Le taux de succès global de la première injection était de 62 % avec une résolution de l’incontinence urinaire chez 66 %. Trente-trois patients (62%) ont reçu une deuxième

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injection et la durée médiane entre la première et la deuxième injection était 9 de mois. Le taux de succès était similaire qu’il y ait ou non un trouble de la compliance (64% vs. 61%; p=0,85) et qu’il s’agisse d’un dysraphisme ouvert ou fermé (60,9% vs. 63%; p=0,88). L’âge n’avait pas non plus d’impact sur l’efficacité (OR=1,4 ; p=0,76). Il n’y avait pas de facteur prédictif du succès. Il y a eu 4 complications (3%).

Conclusion

Les IDBTX constituent un traitement efficace chez les enfants spina bifida quel que soit le type de dysraphisme (ouvert/fermé). Contrairement à ce qui a été observé chez l’adulte, l’efficacité est similaire sur les troubles de la compliance et sur l’hyperactivité détrusorienne. L’age de début des injections n’avait pas d’impact sur l’efficacité.

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ETUDE DE L’OBSERVANCE AU TRAITEMENT ANTICHOLINERGIQUE ET AUX

AUTOSONDAGES URINAIRES CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE SCLEROSE

EN PLAQUES.


D. Motavasseli, C. Chesnel, A. Charlanes, F. Lebreton, G. Amarenco

Service de Neuro-Urologie et d'Explorations Périnéales - CH TENON - Paris (France)

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Introduction : L’adhérence à la prise des anticholinergiques et à la réalisation des autosondages semble être médiocre chez les patients atteints d’hyperactivité vésicale et/ou ayant une vessie rétentionniste.

Objectifs : Evaluer l’adhérence à ces deux traitements chez les patients ayant une sclérose en plaques dans le cadre de leurs troubles vésico-sphinctériens, et rechercher les facteurs déterminants d’une bonne ou d’une mauvaise adhérence.

Matériels et Méthodes : Etude épidémiologique observationnelle descriptive, prospective et mono-centrique incluant du 01/02/2017 au 31/04/2017 les patients ayant une sclérose en plaques avec prescription d’anticholinergique(s) et/ou d’autosondages. Le critère principal de jugement était évalué par des auto-questionnaires d’observance aux médicaments (MMAS-8 pour les anticholinergiques ; score de 8 considéré comme « observant » et score < 8 considéré comme « non observant ») et aux autosondages (I-CAS ; score de 0 considéré comme « observant » et score > 0 considéré comme « non observant »). Les facteurs évalués comprenaient : le score EDSS, l’amélioration subjective des symptomes (PGI), le statut cognitif (MMS), les symptômes vésicosphinctériens (USP), l’anxiété et la dépression (HAD), la présence d’un traitement par injection de toxine botulique intra-détrusorienne. Pour les patients sous anticholinergiques, il était aussi recherché : le nombre de prise quotidienne, les effets secondaires et leur intensité, le degré de contrainte ; pour les autosondages : la durée de réalisation, le nombre d’autosondages quotidiens, le nombre de mictions spontanées quotidiennes, la raison de leur prescription (complication morphologique, rétention urinaire complète, infections urinaires récurrentes), le degré de contrainte ressenti, la satisfaction aux autosondages (INCASAQ), et les difficultés à leur réalisation (ICDQ). L’analyse des données quantitatives non paramétriques était réalisée avec un test de Wilcoxon-Mann-Whitney et les données qualitatives par un test de Fisher.

Résultats préliminaires : Sur 32 patients, 18 étaient sous anticholinergique(s) et 25 devaient pratiquer des autosondages. Chez les patients sous anticholinergiques, 44,4% d’entre eux (n=8) étaient observants. L’âge moyen était de 52 ans (σ=13,6) avec une majorité de femmes (61,1%). Aucune des données n’était significativement

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associée à l’observance aux anticholinergiques (USP, PGI, EDSS, MMS, HAD). Dans le cas des autosondages, l’observance était de 36% (n=9). L’âge moyen était de 50 ans (σ=11) avec 84% de femmes. L’intensité de la dysurie (USP Dysurie) était associée à une meilleure observance des autosondages (p=0,015). A l’inverse, l’observance était moins bonne lorsque le score HAD était élevé (p=0,049) et en particulier le sous-score de dépression (p=0,02), ou lorsque les patients conservaient des mictions spontanées (p=0,02), ou bien s’ils rencontraient des blocages à l’introduction de la sonde lors des autosondages (p=0,003). Les autres données recueillies ne semblaient pas être significativement en lien avec l’adhésion du patient à son traitement. En particulier, aucune association n’était faite avec le statut cognitif (MMS ; p=0,89 pour les anticholinergiques et p=0,64 pour les autosondages) ou avec le statut fonctionnel (EDSS ; p=0,81 pour les anticholinergiques et p=0,11 pour les autosondages).

Conclusion : L’observance aux anticholinergiques et aux autosondages est médiocre chez les patients ayant une sclérose en plaques. En effet, plus de la moitié de ces patients ne sont pas considérés comme étant observant à leur traitement, malgré l’amélioration symptomatique qu’il doit permettre et malgré l’enjeu pronostic qui existe chez ces patients ayant une pathologie neurologique. Cela rend important de déterminer les facteurs influents sur l’observance dans cette population, pour pouvoir ensuite essayer d’agir sur ces facteurs et améliorer l’observance. Aucun facteur déterminant de l’observance n’a été mis en évidence dans le cadre des anticholinergiques. En revanche, les autosondages semblent être moins réalisés chez les patients peu dysuriques, chez ceux ayant un syndrome dépressif et chez ceux rencontrant des difficultés à la progression de la sonde.

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EVALUATION IN VIVO DES PROPRIETES ELASTIQUES DU MUSCLE

ELEVATEUR DE L’ANUS. RESULTATS PRELIMINAIRES.

Uro-gynécologie

B. Gachon 1, A. Nordez 2, F. Pierre 1, X. Fritel 3, D. Desseauve 4

1CHU de Poitiers - Service de Gynécologie Obstétrique et Médecine de la Reproduction - Poitiers (France), 2Université de Nantes, Laboratoire « Mouvement, Interactions, Performances » (EA 4334), Faculté des Sciences du Sport - Nantes (France), 3CHU de Poitiers - Service de Gynécologie Obstétrique et Médecine de la Reproduction; INSERM CIC-P 1402, Centre d’Investigation Clinique Pluri-thématique du CHU de Poitiers; CESP UMR INSERM 1018, équipe 7 : genre, santé sexuelle et reproductive, le Kremlin Bicêtre - Poitiers (France), 4CHU de Poitiers - Service de Gynécologie Obstétrique et Médecine de la Reproduction; INSERM CIC-P 1402, Centre d’Investigation Clinique Pluri-thématique du CHU de Poitiers; CNRS UPR 3346, Institut Pprime, Axe RoBioSS, université de Poitiers ENSMA, Futuroscope - Poitiers (France)

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Introduction

La physiopathologie des troubles de la statique pelvienne reste méconnue. En particulier, les caractéristiques intrinsèques de la femme (génétique, caractéristiques des tissus périnéaux) pourraient avoir un rôle dans la survenue de ces troubles (1,2). De plus, il a été décrit une association entre laxité ligamentaire et statique pelvienne au cours de la grossesse suggérant un rôle des modifications des propriétés élastiques des tissus au cours de cette période sur le risque de troubles de la statique pelvienne (1,2). Ainsi, le risque obstétrical ne serait pas lié au seul traumatisme périnéal lors d’un accouchement par voie vaginale mais pourrait comprendre une part individuelle liée notamment aux propriétés élastiques des tissus du plancher pelvien. Cependant il n’existe actuellement aucune technique décrite dans la littérature permettant une évaluation in vivo des propriétés élastiques de ces muscles.

Objectif

Evaluer la faisabilité d’une mesure in vivo des propriétés élastiques du muscle élévateur de l’anus chez la femme en utilisant la technique d’élastographie par ondes de cisaillement.

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Méthodologie

Des femmes non enceintes ont été évaluées en position gynécologique en utilisant la technologie d’élastographie par ondes de cisaillement à l’aide du dispositif Aixplorer ® (Supersonic Imagine). La partie proximale (insertion pubienne) du muscle élévateur de l’anus était repérée en échographie bidimensionnelle classique à l’aide d’une sonde linéaire translabiale de 8MHz (3). Une région d’intérêt contenant la portion de muscle à évaluer était ainsi identifiée, correspondant à la zone concernée par l’acquisition en élastographie. Au sein de cette région d’intérêt, les contours du muscle élévateur de l’anus étaient tracés afin de limiter l’analyse au seul muscle et non aux tissus adjacents. Une mesure des propriétés élastiques du muscle était réalisée au repos et en manœuvre de Valsalva pour le côté droit ainsi que le côté gauche. Il était ainsi obtenu une mesure du module de Young (représentant la relation entre une contrainte et une déformation dans un matériau) en Kpa qui était divisée par un facteur 3 pour obtenir le module de cisaillement en Kpa, plus approprié aux tissus anisotropes tels que le muscle. Plus ce module de cisaillement est élevé, plus le tissu est rigide.

Nous avons ainsi réalisés des acquisitions au repos et des acquisitions dynamiques de la position de repos à la manœuvre de Valsalva. Le module de cisaillement le plus élevé au cours de l’acquisition dynamique était considéré pour l’analyse en Valsalva.

Nous avons rapportés le nombre de procédures réussies, les valeurs moyennes des modules de cisaillement et une comparaison de ces modules pour les différents temps d’acquisitions (test de Wilcoxon). Le projet était validé par un comité d’éthique le consentement de chaque participante a été recueilli par écrit.

Résultats

Douze femmes ont été incluses. Leur âge moyen était de 31±2,6 ans, leur indice de masse corporelle (IMC) moyen de 28±7,4kg.m-2. Elles étaient toutes multipares avec un délai moyen de 14±1,6 mois depuis le dernier accouchement. Toutes les procédures ont été réalisées avec succès pour les acquisitions au repos. Pour les acquisitions en Valsalva, nous rapportons 2 échecs avec une perte de visibilité du muscle au cours de la manoeuvre. Ces deux échecs sont survenus chez les femmes avec les IMC les plus élevés (367,7 et 42,2kg.m-2). Pour le côté droit, le module de cisaillement moyen était de 16±6,9 Kpa au repos contre 35,4±13,9 en Valsalva (p<0,005). Pour le côté gauche, le résultat était de 17,1±7,6 au repos contre 37,6±15,1 en Valsalva (p<0,005).

Conclusions

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Cette étude est la première à démontrer la faisabilité d’une mesure in vivo des propriétés élastiques du muscle élévateur de l’anus chez la femme en utilisant la technologie de l’élastographie par ondes de cisaillement. Nous avons mis en évidence une augmentation de la rigidité du muscle au cours du passage de la position de repos à la manœuvre de Valsalva, donc au cours de l’étirement de ce muscle et de la distension du hiatus des muscles élévateurs de l’anus. Pour évaluer le rôle des propriétés élastiques des muscles du plancher pelvien dans la genèse des troubles de la statique pelvienne, ces résultats préliminaires doivent être confirmés sur une population plus importante. Cette technique simple, non invasive et non irradiante pourrait être particulièrement intéressante pour mesurer les changements de propriétés élastiques du plancher pelvien au cours de la période de grossesse ainsi que leur impact sur le mode d’accouchement, le risque de déchirures périnéales et le risque de troubles de la statique pelvienne en post partum.

Références

1 – Int Urogynecol J.2017.DOI: 10.1007/s00192-016-3252-9.

2 – Prog Urol.2016:26;385-94.

3 – Int Urogynecol J.2009:20;807-811.

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INFILTRATIONS REPETEES DU GANGLION IMPAR DANS LES DOULEURS

PELVI-PERINEALES CHRONIQUES : A PROPOS D’UNE COHORTE DE 83

PATIENTS.


Q.C. Le Clerc 1, T. Riant 2, A. Levesque 3, J.J. Labat 3, S. Ploteau 4, R. Robert 2, M.A. Perrouin-Verbe 1, J. Rigaud 1

1Service d'urologie du CHU de Nantes, Centre de pelvi-périnéologie de Nantes - Nantes (France), 2Centre Catherine de Sienne, Centre de pelvi-périnéologie de Nantes - Nantes (France), 3service d'urologie du CHU de Nantes, Centre de pelvi-périnéologie de Nantes - Nantes (France), 4service de gynéco-obstetrique de Nantes, Centre de pelvi-périnéologie de Nantes - Nantes (France)

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Introduction : Le ganglion Impar est le premier relais ganglionnaire pelvien de la chaine nerveuse végétative ortho-sympathique efférente. Il est une voie de passage du message nociceptif pelvi-périnéal et donc une cible thérapeutique. L’objectif de notre étude mono-centrique était d’évaluer l’efficacité de 3 infiltrations répétées du ganglion impar dans les douleurs pelvi-périnéales chroniques.

Matériel et Méthodes : Nous avons revu les dossiers de 83 patients présentant des douleurs pelvi-périnéales chroniques rebelles. En intention de traiter, 62 patients sur les 83 patients (74,7%) ont eu les 3 infiltrations du ganglion impar. L’infiltration du ganglion impar était réalisé avec de la Ropivacaïne ® à 0,75% par un abord latéral en regard de l’articulation coccygienne Co1-Co2 sous repérage tomodensitométrique. L’évaluation des infiltrations a été faites par l’Echelle Visuelle Analogique (EVA) avant et 30 minutes après. Une évaluation à distance de l’infiltration (au moins un mois) a été réalisée par le Patient Global Impression of Change (PGI-C).

Résultats : Au total, 220 infiltrations ont été réalisées dont 193 (87,7%) ont été considérées comme positives avec une diminution immédiate mais transitoire des douleurs de plus de 50% dont 119 (54,1%) qui ont supprimé totalement, mais transitoirement, les douleurs suivant le geste. La variation de l’EVA avant et après chacune des infiltrations a été statistiquement significative (p<0,001). De même le score EVA avant les infiltrations répétées a été significativement amélioré avec une décroissance de l’intensité des douleurs dans le temps (p=0,001). L’analyse du PGI-C à distance, a mis en évidence une amélioration dans 41 % des cas pour l’ensemble de la population et dans 43,6 % des cas pour le sous-groupe des 62 patients ayant eu les 3 infiltrations.

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Conclusions : Le ganglion impar semble être une cible thérapeutique intéressante pour bloquer le message douloureux en agissant sur les phénomènes de sensibilisation. Les infiltrations répétées du ganglion impar ont permis une diminution de l’intensité de la douleur dans le temps à court terme avec un effet modéré à moyen terme.

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SEXUALITE DES PATIENTS AVEC HANDICAP NEUROLOGIQUE : PERCEPTION

DES MEDECINS DE FAMILLE

Neuro-urologie

O. Kharrat 1, Y. Bouallegui 2, S. Thameur 2, L. Ghidaoui 3, F.Z. Ben Salah 4, C. Dziri 1

1Service de médecine physique et réadaptation fonctionnelle Institut National d'orthopédie MT Kassab - Manouba (Tunisie), 2Ministère de Santé publique - Tunis (Tunisie), 3Servie de médecine physique et réadaptation fonctionnelle Institut National d'orthopédie MT Kassab - Manouba (Tunisie), 4Service de médecine physique et réadaptation fonctionnelle Insitut National d'Orthopédie MT Kassab - Manouba (Tunisie)

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Introduction :

Le positionnement des professionnels de santé et notamment les médecins de famille, face à la sexualité reste problématique. Ils sont souvent renvoyés généralement à leur seule expérience personnelle pour intégrer cette question qui reste souvent considérée comme tabou.

A notre connaissance, très peu d’études ont abordé la perception des professionnels de santé et le problème de leur prise en charge dans le domaine de la sexualité chez les patients avec pathologie neurologique. Les études tunisiennes réalisées sur ce thème, sont rares, à cause de la gêne importante des professionnels de santé face à ce sujet.

L’objectif de notre étude était d’évaluer leur perception vis-à-vis de la sexualité des patients porteurs un handicap neurologique chez les médecins de première ligne

Matériels et méthode :

Il s’agit d’une étude transversale descriptive incluant les médecins de famille pratiquant dans la même région. Ont été exclus les médecins qui ont refusé de répondre à notre questionnaire.

Tous les participants dans notre étude ont eu un questionnaire incluant leurs types d’activité, leurs formations concernant le sujet handicap. Nous avons ensuite demandé aux participants de citer les différentes pathologies neurologiques pouvant favoriser l’apparition des troubles sexuels, les moyens de prise en charge des troubles sexuels. A la fin du questionnaire nous avons demandé aux différents

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participants s’ils souhaitent bénéficier d’une formation afin d’optimiser la prise en charge de ces pathologies.

Résultats :

Cinquante médecins de famille pratiquant dans la même région. Seulement six participants ont bénéficié d’une formation spécifique concernant la prise en charge des personnes en situation de handicap. Aucun participant n’a pu citer cinq étiologies neurologiques pouvant favoriser l’apparition des troubles sexuels. Seulement Vingt-cinq participants jugent que la prise en charge des troubles sexuels chez les patients ayant une pathologie neurologique est essentielle. Trente deux participants n’ont pas pu citer aucun traitement pour la prise en charge des dysfonctions érectiles. Vingt -sept participants n’ont jamais prescrit un traitement pour la prise en charge des troubles sexuels. Tous les participants ne connaissent aucune échelle permettant d’évaluer la fonction sexuelle chez l’homme ou chez la femme. La plupart des participants souhaitent participer à une formation afin d’optimiser la prise en charge de ces patients.

Conclusion :

La fréquence des troubles génito-sexuels des patients avec handicap neurologique constitue un problème majeur. Ils retentissent sur la qualité de vie de ces patients. La plupart des médecins de famille appartenant à une même région et qui ont accepté de répondre à notre questionnaire ont des connaissances incomplètes sur la prise en charge des patients ayant des troubles sexuels secondaires à une atteinte neurologique d’où l’intérêt de les sensibiliser et de favoriser l’optimisation de leurs formations pour une prise en charge adéquate de ces patients.

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EVALUATION D'UN PROTOCOLE DE REEDUCATION DU CONTROLE

POSTURAL SENSORI-MOTEUR SUR SURFACE MOUSSE CHEZ LA FEMME

PRESENTANT UN INCONTINENCE URINAIRE

Uro-gynécologie

M. Pavy-Lebrun 1, F. Totté 2, B. Steenstrup 3

1Cabinet Libéral - Poitiers (France), 2Cabinet Libéral - Les Matelles (France), 3CHU Rouen - Rouen (France)

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Introduction. Le but est d'évaluer l'amélioration des symptômes urinaires et de la qualité de vie de la femme incontinente urinaire par un travail exclusif du contrôle postural sensori-moteur sur surface mousse.

Méthode. 29 Femmes présentant une incontinence urinaire ont réalisé un programme d'auto-exercices, supervisé par un kinésithérapeute, exécuté sur une surface mousse. Un lien web est remis aux patientes afin de pouvoir revisualiser les exercices à la maison.

Résultats. Les composantes d'incontinence urinaire à l'effort (IUE) sont significativement diminuées (p=0.0012). Amélioration de la gêne dans les activités de vie quotidienne des patientes (p=0.0060), du score émotionnel (p=0.0001) et de l'image de soi (p=0.0012). Amélioration du score USP (IUE) > à 30% pour 66% des partentes (p=0.0059) et du score USP (HAV) > à 30% pour 59% des patientes (p=0.064).

Conclusion. Des exercices de contrôle postural sensori-moteur sur surface mousse améliorent les symptômes urinaires et la qualité de vie chez la femme incontinente urinaire.

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IMPACT QUALITATIF DU DIASTASIS DES GRANDS DROITS EN POST

PARTUM.

Uro-gynécologie

C. Conté, S. Vieillefosse, X. Deffieux

AP-HP, Service de Gynécologie-Obstétrique et Médecine de la Reproduction, Hôpital Antoine Béclère, Clamart 92141, France - Paris (France)

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But : Le diastasis des grands droits est un évènement fréquent de la grossesse et du post partum, dont la prévalence varie selon les études entre 30 et 100% en post partum immédiat. Après revue de la littérature, il semble qu’aucune étude n’a étudié la qualité de vie globale et pelvi périnéale des patientes ayant un diastasis des grands droits en post partum.

Matériel et méthodes : Il s’agit d’une étude de cohorte prospective menée d’avril à décembre 2016 après accord du comité d’éthique (CEROG) et consentement signé des patientes. Les patientes ont été inclues en post partum immédiat. Elles ont rempli des questionnaires de qualité de vie globale (EQ 5D, ENS sur l'état de santé globale, ENS sur la gêne esthétique concernant leur paroi abdominale, ENS sur la douleur abdominale) et des questionnaires plus spécifiques concernant leur paroi abdominale (HerQLes) ou des symptômes pelvi périnéaux (FPFQ), au cours des trois derniers mois de grossesse. Le diastasis était évalué par un médecin (hétéro évaluation) et par la patiente (auto-examen). Le diastasis était défini par un écartement de deux travers de doigts ou plus entre les muscles grands droits. Les patientes étaient recontactées 3 à 6mois après l’accouchement et remplissaient les mêmes questionnaires. Elles évaluaient le diastasis des droits par auto examen.

Résultats : 161 patientes ont été inclues en post partum immédiat. La prévalence du diastasis était de 80% (129 patientes). La corrélation entre l’évaluation par le médecin et celle par la patiente était bonne avec un kappa à 0,7. Aucun facteur de risque de diastasis immédiat n’a pu être mis en évidence. 57% des patientes ayant un diastasis ressentaient une gêne urinaire (réponse à la question 12 du FPFQ) contre 28% dans le groupe sans diastasis (p=0.003). De plus, 60% des patientes avec diastasis ressentaient des symptômes de dysurie (réponses aux questions 9, 10 et 11 du FPFQ) contre 37% chez celles n’ayant pas de diastasis (p=0.02). A 3-6mois après l’accouchement, 82 patientes ont répondu aux questionnaires. La prévalence du diastasis était de 35% (n=29). Le seul facteur de risque retrouvé était

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le mode d’accouchement par césarienne (OR=4.57 IC à 95% = [1.6-13.05]) ; alors que l’accouchement par voie basse avait un effet protecteur (OR=0.22 IC à 95% = [0.08-0.63]). Nous n’avons pas mis en évidence d’autres facteurs de risque. La qualité de vie des patientes ayant un diastasis à 3-6 mois après l’accouchement était significativement plus altérée. En effet, elles ressentaient plus de gêne esthétique liée à leur paroi (évaluation par ENS de 0 à 10 : 5.6 versus 4.4 pour le groupe sans diastasis ; p=0.007). De plus elles estimaient plus mauvais leur état de santé global (ENS de 0 à 10 : 4 versus 2.4 ; p=0 ,02). La qualité de vie liée à leur paroi abdominale était évaluée par le questionnaire HerQLes : les patientes ayant un diastasis persistant à 3-6 mois avaient une moyenne au questionnaire plus élevée à 20/48 contre 14/48 pour celles n’ayant pas de diastasis (p=0,01) révélant une qualité de vie spécifique à la paroi abdominale altérée. De plus, ces patientes exprimaient plus de gêne lié à des troubles digestifs, 45% versus 31% (p=0,03) (réponse à la question 24 du FPFQ).

Conclusion : La césarienne semble être un facteur de risque important de diastasis persistant à 3-6 mois d’un accouchement. Ce diastasis persistant est lié à une qualité de vie altérée à la fois sur le plan général et concernant les symptômes pelvi périnéaux.

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CYSTECTOMIE POUR VESSIE NEUROLOGIQUE : COMPARAISON DES VOIES

OUVERTE, LAPAROSCOPIQUE PURE ET ROBOT-ASSISTEE

Neuro-urologie

B. Peyronnet 1, J. Hascoet 1, L. Freton 1, L. Tondut 1, J. Kerdraon 2, Q. Alimi 1, G. Verhoest 1, I. Bonan 3, N. Senal 3, A. Manunta 1

1Service d'Urologie, CHU Rennes - Rennes (France), 2Service de médecine physique et réadaptation, kerpape - Ploemeur (France), 3Service de médecine physique et réadaptation, CHU Rennes - Rennes (France)

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Introduction

La cystectomie laparoscopique chez les sujets neurologiques s’est largement développée depuis une dizaine d’années comme une alternative à la voie ouverte, particulièrement séduisante chez ces patients à haut risque de complications notamment de pariétales. Plus récemment la voie robot-assistée a été proposée par certaines équipes pour faciliter techniquement la cystectomie laparoscopique. Toutefois il n’existe que très peu de données à ce jour comparant les 3 voies d’abord dans cette indication. L’objectif de cette étude était de comparer les résultats de la cystectomie par voie ouverte (CO), par voie laparoscopique pure (CL) et par voie robot-assistée (CRA) associée à une dérivation cutanée non continente trans-iléale chez les sujets neurologiques.


Tous les patients ayant eu une cystectomie pour vessie neurologique dans un centre entre 2006 et 2016 ont été inclus dans une étude rétrospective. La dérivation était une dérivation cutanée trans-iléale non continente type Bricker dans 100 % des cas dans les 3 groupes, toujours réalisés en extra-corporel. La plupart des CO et CL étaient réalisées par un chirurgien expérimenté (> 20 cystectomies au début de l’étude et > 50 procédures laparoscopiques) et la plupart des CRA par un autre chirurgien sans aucune expérience de la cystectomie et ayant réalisé moins de 10 interventions laparoscopiques ou robot-assistées en autonomie au début de l’étude. Les complications majeures étaient définies comme des complications d’un grade de Clavien ≥3. Les données péri-opératoires des 3 groupes ont été comparées par les

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tests du chi-2 ou de Fisher pour les variables qualitatives et par une analyse de variance pour les variables quantitatives. Les données péri-opératoires étaient également comparées entre chaque groupe individuellement par les tests du chi-2 ou de Fisher pour les variables qualitatives et par le test de Wilcoxon pour les variables quantitatives.

Résultats

Cinquante-sept patients ont été inclus. Les caractéristiques des patients des trois groupes étaient globalement comparables mais il y avait plus d’antécédents d’infections urinaires répétées dans les groupes coelioscopique (40%) et robot (39%) que dans le groupe ouvert (0% ; p=0,03) mais les patients de ce dernier groupe tendaient à avoir plus souvent un antécédent de chirurgie abdominale (73% vs. 40% vs. 32% ; p=0,07). La pathologie neurologique était la sclérose en plaques dans les 3 groupes (53% vs. 41% vs. 31% respectivement ; p=0,48) et la majorité des patients étaient de sexe féminin dans les 3 groupes (73% vs. 74% vs. 69% ; p=0,95). La durée opératoire était plus courte dans le groupe CO que dans le groupe CL (297 vs. 386 min ; p=0,03) ou que dans le groupe CRA mais sans atteindre le seuil de significativité (297 vs. 369 min ; p=0,06). La durée d’hospitalisation était plus courte dans le groupe CRA et dans le groupe CL que dans le groupe CO (12,7 vs. 13,4 vs. 18,6 jours ; p=0,03). Le taux de transfusion étaient plus faible dans les groupes CRA et CL que dans le groupe CO (11% vs. 15% vs. 46% ; p=0,04). Le taux de complications majeures étaient plus importants dans le groupe CO mais cette différence était non significative (27% vs. 13% vs 11% ;p=0,47). Les deux seules différences significatives entre les groupes CL et CRA étaient une utilisation plus rare de PCA morphine en post-opératoire dans le groupe CRA (29% vs. 71% ; p=0,04) et une reprise plus précoce de l’alimentation liquide en post-opératoire dans le groupe CRA (3,2 vs. 4,2 jours ; p=0,03). Les autres résultats péri-opératoires étaient comparables entre les 3 groupes.

Conclusion

La voie laparoscopique, qu’elle soit ou non robot-assistée, pourrait diminuer la durée d’hospitalisation et le taux de transfusion par rapport à la voie ouverte pour l’exérèse d’une vessie neurologique avec dérivation cutanée non continente trans-iléale. Les résultats péri-opératoires étaient globalement similaires entre les voies laparoscopique pure et robot-assistée. Etant donné l’expérience respective des opérateurs ayant effectué les cystectomies laparoscopiques et robot-assistée la voie robotique pourrait toutefois avoir une courbe d’apprentissage plus courte.

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ENTRAINEMENTS A LA CHIRURGIE DU PROLAPSUS PAR VOIE VAGINALE ET

PAR CŒLIOSCOPIE SUR MODELE ANIMAL, LA BREBIS

Uro-gynécologie

S. Curinier 1, L. Platteeuw 1, A. Mansoor 2, S. Campagne-Loiseau 3, R. Botchorishvili 3, E. Boulay 3, T. Godet 3, B. Pereira 3, B. Jacquetin 3, B. Rabischong 3

1CHU Estaing - Clermont-Ferrand (France), 2CH Issoire - Clermont-Ferrand (France), 3CHU Clermont-Ferrand - Clermont-Ferrand (France)

Votre résumé

Introduction.

Il existe des centres d’entrainement à la chirurgie endoscopique en gynécologie avec utilisation de modèles animaux(Santos García-Vaquero and Usón Gargallo, 2002; Philippe et al., 2013; Tunitsky-Bitton et al., 2014; Rabischong et al., 2015; Enciso et al., 2016). Les outils pour la formation pratique en chirurgie vaginale sont moins nombreux. Des simulateurs d’hystérectomies vaginales ont été décrits avec différents matériaux (Barrier et al., 2012; Greer et al., 2014; Geoffrion et al., 2016) cependant ces modèles ne semblent pas mimer suffisamment la réalité de la dissection.

Les premières cœlioscopies chez la brebis ont été décrites dans les années 70 pour évaluer la gestité(Phillippo et al., 1971). Le modèle est utilisé par un centre de formation espagnol pour l’apprentissage de l’hystérectomie coelioscopique(Santos García-Vaquero and Usón Gargallo, 2002). Nous décrivons dans un article précédent les différentes étapes chirurgicales faisables en chirurgie vaginale sur la brebis(Mansoor et al., 2017). Un article récent montre la préférence des participants envers ce modèle en comparaison de la chirurgie vaginale sur cadavre humain(Kerbage et al., 2017). Nous avons étendu l’utilisation de ce modèle à la promontofixation par coelioscopie.

Un stage de formation de deux jours sur la chirurgie du prolapsus a été organisé au Centre International de Chirurgie Endoscopique (CICE) avec des cours théoriques et des sessions d’entrainement sur modèle animal. L’originalité consistait à proposer un enseignement « mixte » de la chirurgie du prolapsus à savoir les techniques de prise en charge chirurgicale par cœlioscopie et par voie vaginale. La communication proposée rend compte de l’intérêt que porte les participants à cette première session de formation mixte et de présenter une vidéo sur la faisabilité de la promontofixation coelioscopique sur ce même modèle animal.

Matériel et méthode.

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Il s’agit d’une étude prospective observationnelle menée les 3 et 4 novembre 2016 au CICE, Clermont-Ferrand, France. Un stage de deux jours était proposé à des internes, assistants et gynécologues séniors. Des cours théoriques sur la physiopathologie et les principes de prise en charge du prolapsus étaient dispensés le matin. Le comparatif entre l’anatomie de la femme et celle de la brebis ainsi que la faisabilité des différents temps opératoires sur la brebis étaient exposés à l’aide de séquences vidéos(Mansoor et al., 2017). Les participants devaient ensuite opérer par groupe de trois une brebis sous anesthésie générale : le premier jour par voie vaginale et le deuxième jour par voie cœlioscopique. A l’issue de ces deux jours les participants devaient évaluer cette formation à l’aide de questionnaires anonymes.

1. Protocole anesthésie

Les animaux sont opérés sous anesthésie générale après une prémédication et un protocole d’anesthésie visant à respecter leur bien être selon les lois éthiques.

2. Installation et gestes à réaliser par voie basse

Les brebis étaient installées en décubitus dorsal, les quatre pattes attachées entre elles, permettant un accès à la voie vaginale pour un opérateur et deux assistants assis. Il est demandé aux participants de réaliser successivement les étapes suivantes :

- une cure d’élytrocèle avec Mc Call

- une cure d’hystérocèle par Richarsdson avec exposition du ligament, sacrotubéreux uniquement chez la brebis, à l’aide de valves ou fixation par un dispositif de suture à distance, pour ce stage I-stich®, Laboratoire A.M.I.

- une cure de rectocèle autologue par plastie du fascia de Denonvilliers

- une cure de cystocèle avec pose d’une prothèse sous vésicale, pour ce stage prothèse Ingynious antérieure®, Laboratoire A.M.I., avec utilisation de système de suture à distance, I-stich®, Laboratoire A.M.I.

3. Installation et gestes à réaliser par cœlioscopie

La deuxième demi-journée est dédiée à l’apprentissage de la promontofixation avec hystérectomie sub-totale et annexectomie bilatérale par cœlioscopie sur la brebis. Le matériel est identique à celui utilisé chez la femme, pour ce stage utilisation d’une prothèse Pelvigynious®, Laboratoire A.M.I. Le formateur expose les différentes étapes à l’aide du support vidéo. Les brebis sont installées en décubitus dorsal, pattes attachées de part et d’autre sur la table. Après insufflation et mise en place du premier trocart, les animaux sont placés en Trendelenburg pour faciliter l’exposition du pelvis.

Résultats :

L’étude porte sur les 12 participants au stage mixte de formation à la chirurgie du prolapsus au CICE, Clermont Ferrand France, les 3 et 4 novembre 2016, parmi

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lesquels 8 chirurgiens gynécologues séniors, 3 chefs de cliniques/assistants, 1 interne. Concernant leurs pratiques professionnelles : neuf ont répondu être expérimentés en chirurgie vaginale, onze en cœlioscopie, six en laparotomie et aucun en robotique. Un participant n’a pas répondu à cette question concernant son expérience.

La satisfaction globale de ce stage mixte a été notée avec une moyenne de 18,8/20 (17-20). La note des participants sur l’adéquation de ce stage en tant que « stage avancé pour experts » était de 17,1/20 (15-20) et en tant que « stage pour juniors » était de 17,6/20 (14-20). Tous les participants ont répondu favorablement aux deux questions « conseillerez-vous ce stage à un collègue ? à un interne ? ». Le tableau 1 présente les notes données par les participants en fonction des différents points d’intérêt du modèle. Les tests retrouvent une corrélation modérée ou forte entre la majorité des items que ce soit en cœlioscopie ou en voie basse (p<0,05).

Tableau 1 : Evaluation du modèle animal pour l’apprentissage de l’anatomie, de la dissection, de l’ergonomie et de l’utilisation de matériel en voie basse et en cœlioscopie. Les résultats sont exprimés en moyenne (min-max).

Chirurgie

vaginale Coelioscopie

Note globale de satisfaction /20 17,1 (15-20)

16,9 (13-20)

Apprentissage des repères anatomiques /5 3,6 (1-5) 3,6 (3-5)

Apprentissage des techniques de dissections /5

4,3 (3-5) 4,5 (3-5)

Apprentissage des « trucs et astuces » en

cœlioscopie /5 3,9 (3-5) 3,8 (2-5)

Modèle pour l’essai de matériel /5 4 ,3 (3-5) 3,6 (3-5)

Considérez-vous ce modèle comme un bon

modèle pour l’enseignement de la chirurgie

vaginale aux juniors /20

16,7 (12-20)

17,1 (12-20)

Discussion :

L’originalité de ce stage mixte est de permettre aux participants d’acquérir ou de perfectionner leurs compétences chirurgicales uro-gynécologiques en voie vaginale et en cœlioscopie et d’offrir ainsi aux patientes une prise en charge adaptée. Selon les recommandations du CUROPF « le choix entre la voie abdominale et la voie vaginale dépend des symptômes, des lésions anatomiques, de l’âge et des comorbidités de la patiente, et doit se faire après l’information de celle-ci sur les différentes techniques possibles et sur des arguments partagés pour la décision finale »(Le Normand et al., 2016).

Les notes de satisfaction globale du stage sont élevées pour ce groupe de participants composé majoritairement d’experts. L’intérêt du modèle qui ressort en premier plan est la similitude de la dissection par rapport aux tissus humains, avec une moyenne de notes à 4,3/5 pour la voie vaginale et 4,5/5 pour la cœlioscopie. Les repères anatomiques obtiennent la moins bonne moyenne (3,6/5 pour les deux voies). En voie vaginale il ne faut pas chercher à repérer en particulier le ligament

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sacro-épineux, absent, et l’épine sciatique, beaucoup moins saillante chez la brebis que chez la femme, mais plutôt apprendre à positionner des dispositifs de fixation à distance sur le grand ligament sacro-tubéreux qui lui est facilement palpable(Urbankova et al., 2017). En cœlioscopie, l’installation des trocarts, le plus bas possible, est primordiale pour pouvoir accéder sans difficulté au pelvis. Les séquences vidéos permettent de repérer les différents éléments avant de commencer l’entrainement en particulier l’uretère dont le trajet diffère un peu par rapport à chez la femme. Les porcs et les brebis sont les animaux les plus fréquemment utilisés pour les entrainements en cœlioscopie en gynécologie et chirurgie digestive(Santos García-Vaquero and Usón Gargallo, 2002; Teh, Hunter and Sheppard, 2007; Philippe et al., 2013; Tunitsky-Bitton et al., 2014).

Les participants à ce stage ont mis une moyenne de 4,3/5 concernant l’intérêt du modèle pour l’utilisation de nouveau matériel en chirurgie vaginale (4,3/5). Ceci représente un intérêt majeur dans le contexte actuel puisque les prothèses vaginales ont été reclassées en dispositif à haut risque « classe III » fin décembre 2015 par la FDA. En conséquence elles doivent être approuvées par la FDA et non plus seulement être mises sur le marché par équivalence aux dispositifs déjà en cours ; il faudra remplir la « PreMarket Approval Application (PMA) » au plus tard le 5 juillet 2018 ou bien fournir une notice de « Product Development Protocol » (PDP)(Cosson and Jacquetin, 2016).

Des centres de formation européens dont le CICE délivrent des certifications en laparoscopie avec une validation des connaissances théoriques et pratiques (Campo et al., 2016) ce qui n’existe pas en chirurgie vaginale.

Conclusion :

Cette session de cours structurés et de séances de travaux pratiques focalisés sur la chirurgie du prolapsus combinant voie haute et voie basse a obtenue une importante satisfaction des participants. Le modèle de la brebis est un modèle d’enseignement apprécié, proche de la réalité des salles d’opération.

Conflits d’intérêt :

Ce stage a été financé par les laboratoires A.M.I. et Storz pour le matériel de cœlioscopie utilisé au CICE.

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CRITERES PREOPERATOIRES PREDICTIFS DE L’AMELIORATION APRES

CHIRURGIE DU PROLAPSUS DE LA FEMME

Uro-gynécologie

C. Chattot 1, X. Deffieux 2, J.P. Lucot 3, F. Xavier 4, A. Fauconnier 5

1CHI POISSY - Poissy (France), 2Service de Gynécologie Obstétrique et Médecine de la Reproduction, Hôpital Antoine Béclère (APHP) - Clamart (France), 3Pôle Femme–Mère–Nouveau-né, hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille - Lille (France), 4Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, CHU de Poitiers - Poitier (France), 5Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, CHI de Poissy-Saint-Germain-en-Laye - Poitier (France)

Votre résumé

Introduction :

Le prolapsus génital est une pathologie fonctionnelle très fréquente qui concerne 30%1 des femmes avec un retentissement fonctionnel très variable pouvant les pousser à envisager une intervention chirurgicale lourde et non dénuée de risques. L’objectif principal de cette chirurgie est d’améliorer les symptômes et la qualité de vie des patientes, avec un taux de satisfaction de 90% pour les équipes entrainées2. On estime en effet que 10% des patientes opérées sont non satisfaites de leur intervention, du fait de la survenue de complications, de récidives ou de la persistance des symptômes. L’objectif de cette étude était d’identifier les facteurs préopératoires prédictifs de l’amélioration post-opératoire des patientes afin d’élaborer un score de prédiction de l’amélioration. Ce score pourrait être utilisé par le chirurgien comme un outil d’aide à l’information pré-opératoire des patientes, ou pour identifier les patientes qui ne tireraient pas bénéfice de la chirurgie, leur évitant ainsi des risques opératoires injustifiés.


Il s’agit d’une analyse secondaire de l’essai multicentrique randomisé PROSPERE3, qui comparait la morbidité à un an après chirurgie du prolapsus par prothèse sous-vésicale en fonction de la voie d’abord vaginale ou coelioscopique. Les patientes incluses étaient âgées de 45 à 75 ans, porteuses d’une cystocèle de stade II ou plus de la classification POP-Q, et elles ne devaient pas avoir d’antécédent de chirurgie du prolapsus ni de contre-indication à l’une des voies d’abord. Pour les 262 femmes incluses nous disposions d leurs antécédents, de la classification clinique du prolapsus selon le POP-Q, de leurs symptômes et qualité de vie évalués par des auto-questionnaires (PFDI-20, ICIQ-

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SF,QCF,EQ5D,FSFI,PISQ-R) et les attentes des femmes vis-à-vis de la chirurgie (Questionnaire Srikrishna). La variable prédite était l’amélioration post opératoire des femmes à un an, évaluée par le questionnaire PGI-I (Patient Global Impression of Improvement)4. Ont été considérées comme améliorées les patientes dont le score PGI-I était de de 1 (Beaucoup mieux) ou 2 (Mieux) ; et comme non améliorées celles qui avaient un score PGI-I de 3 (Légèrement mieux) à 7 (Beaucoup moins bien).

Les femmes se considérant comme améliorées ont été comparées aux femmes non améliorées. Nous avons réalisé des analyses univariées de l’ensemble des variables préopératoires afin d’identifier celles significativement associées à l’amélioration post opératoire des femmes. Les variables associées à l’amélioration au seuil p < 0,25% ont ensuite être incluses dans une analyse multivariée afin d’identifier les critères indépendants qui seront utilisés pour établir le modèle de prédiction préopératoire de l’amélioration des femmes. Une procédure de validation interne par Bootstrap5 permettra d’estimer la sensibilité et la spécificité non biaisées du modèle de prédiction et d’évaluer sa stabilité.

Résultats :

Parmi les 262 patientes inclues dans PROSPERE, 7 ont été exclues de notre analyse : 5 patientes qui n’avaient pas été opérées après randomisation et 2 patientes pour lesquelles nous ne disposions pas du PGI-I à un an. Les variables significativement liées à l’amélioration en analyse univariée étaient: Stade POP-Q du prolapsus > II (OR = 2,88 [1,25 ; 6,63], p = 0,01) ; Cystocèle de stade > II ( OR = 2,64 [1,17 ; 6], p= 0,02); Premier souhait du questionnaire Srikrishna non en rapport avec des symptômes sexuels, urinaires ou digestifs ( OR = 2,95 [1,29 ; 6,72], p = 0,01) ; Score ODS > 0 (OR = 2,97 [0,99 ; 8,88] ; p = 0,04) ; EVA de l’EQ5D > 75 (OR = 2,91 [1,22 ; 6,92], p = 0,01) ; Score ICIQ-SF = 0 (OR = 2,33 [0,98 ; 5,55], p =0,05).

En analyse multivariée, les variables qui demeuraient statistiquement significatives étaient : Premier souhait du questionnaire Srikrishna non en rapport avec des symptômes sexuels, urinaires ou digestifs (OR = 2.97 [1.13 ; 7.78], p=0,027) ; Score ODS > 0 (OR = 4.05 [1.17 ;14.02], p = 0,027) ; EVA de l’EQ5D > 75 (OR = 4.18 [1.53 ; 11.37], p = 0,005).

Conclusion :

Les prédicteurs mis en évidence vont subir une procédure de sélection afin retenir les meilleurs modèles combinant 4 ou 5 variables pour prédire l’amélioration post opératoire. Nous évaluerons ensuite leurs performances de prédiction et leurs stabilités par Bootstrap.

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Bibliographie

1. Bump, R. C. & Norton, P. A. Epidemiology and natural history of pelvic floor dysfunction. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 25, 723–746 (1998).

2. Bui, C., Ballester, M., Chéreau, E., Guillo, E. & Daraï, E. [Functional results and quality of life of laparoscopic promontofixation in the cure of genital prolapse]. Gynécologie Obstétrique Fertil. 38, 563–568 (2010).

3. Lucot, J.-P. et al. [PROSPERE randomized controlled trial: laparoscopic sacropexy versus vaginal mesh for cystocele POP repair]. J. Gynécologie Obstétrique Biol. Reprod. 42, 334–341 (2013).

4. Srikrishna, S., Robinson, D. & Cardozo, L. Validation of the Patient Global Impression of Improvement (PGI-I) for urogenital prolapse. Int. Urogynecology J. 21, 523–528 (2010).

5. Efron, B. & Gong, G. A leisurely look at the bootstrap, the jackknife, and cross-validation. Am. Stat. 37, 36–48 (1983).

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FAISABILITE ET RESULTATS PERI-OPERATOIRES DE

L'ENTEROCYSTOPLASTIE D’AGRANDISSEMENT ROBOT-ASSISTEE :

EXPERIENCE PRELIMINAIRE MONOCENTRIQUE

Neuro-urologie

B. Peyronnet 1, J. Hascoet 1, Q. Alimi 1, V. Graffeille 1, L. Freton 1, Z. Khene 1, L. Tondut 1, J. Kerdaon 2, K. Bensalah 1, A. Manunta 1

1Service d'Urologie, CHU Rennes - Rennes (France), 2Service de médecine physique et rééducation, Kerpape - Ploemeur (France)

Votre résumé

Introduction :

L’entérocystoplastie d’agrandissement est le traitement historique de l’hyperactivité détrusorienne neurogène et reste indiquée chez les patients ne répondant pas aux anticholinergiques et aux injections intra-détrusoriennes de toxine botulique. Elle est toutefois associée à une importante morbidité, notamment péri-opératoire. Si toutes les séries d’entérocystoplastie d’agrandissement chez l’adulte rapportent l’utilisation d’une voie ouverte plusieurs séries pédiatriques au cours des dix dernières années ont démontré la faisabilité de l’entérocystoplastie d’agrandissement robot-assistée avec une faible morbidité péri-opératoire. L’objectif de cette étude était de rapporter les résultats préliminaires d’une étude monocentrique évaluant la faisabilité et les résultats.


Tous les patients ayant eu une entérocystoplastie d’agrandissement robot-assistée pour vessie neurologique dans un centre entre Octobre 2015 et Janvier 2017 ont été inclus dans une étude rétrospective. Seul les entérocystoplasties isolées étaient réalisées par voir robotique (en cas de cystostomie continente associée, l’intervention était réalisée par voie ouverte). L’ensemble des interventions étaient réalisées par un seul et même chirurgien, n’ayant une expérience que de trois cas d’entérocystoplastie d’agrandissement par voie ouverte et de moins de 10 interventions robot-assistées au début de la période d’étude. Il était encadré par un chirurgien expérimenté lors des deux premières procédures. La confection de l’entérocystoplastie d’agrandissement était extra-corporelle dans 100 % des cas, réalisée par une mini-laparotomie sous ombilicale de 3 centimètres. La plastie était ensuite réintégrée pour être suturée à la vessie par voie robot-assistée. L’ensemble des caractéristiques des patients et des données péri-opératoires ont été collectées

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Résultats

Quatre patients ont été inclus durant la période d’étude. Il s’agissait de deux patients spina bifida et deux blessés médullaires (une femme et trois hommes). L’âge médian était de 32,5 ans (20-43). La durée opératoire médiane était de 400 minutes (315-630). Une conversion en laparotomie a été nécessaire chez le premier patient pour défaut d’étanchéité de la suture constatée lors du test au bleu de méthylène en fin d’intervention (25%). Aucune autre complication per-opératoire n’a été observée. Deux patients ont présenté une complications post-opératoire (50%): une complication mineure (saignement de l’artère épigastrique sur le trajet de passage d’un drain, Clavien 2) et une majeure (sepsis post-opératoire ayant nécessité l’explantation d’un sphincter AMS 800 implantée en péricervicale par voie robot-assistée concomitamment à l’entérocystoplastie, Clavien 3B). La durée d’hospitalisation médiane était de 4,5 jours (4-15) et les pertes sanguines per-opératoires médianes étaient de 45 ml.

Conclusion

L’entérocystoplastie d’agrandissement robot-assistée pour vessie neurologique apparaît faisable techniquement chez l’adulte. Dans cette expérience préliminaire, une seule complication majeure (explantation d’un sphincter artificiel AMS 800 implantée concomitamment par voie robot-assistée) a été observée avec des résultats péri-opératoires par ailleurs encourageants.

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MORTALITE POST-OPERATOIRE PRECOCE APRES CHIRURGIE DU

PROLAPSUS : ETUDE NATIONALE SUR 10 ANS

Uro-gynécologie

O.P. Pécheux, S.B. Bartolo, S.P. Pesin, G.G. Giraudet, M.C. Cosson

CHRU Lille - Lille (France)

Votre résumé

Introduction

Le prolapsus génital féminin est une affection fréquente, en effet la prévalence des formes symptomatiques se situe entre 3 et 10 %. Parmi les femmes de plus de 70 ans ayant un prolapsus, 10 % justifient d’une prise en charge chirurgicale. Etant donné que ce sont des d’interventions à but fonctionnel uniquement, les évènements indésirables graves sont donc regrettables. Pourtant peu de données sont disponibles concernant la mortalité dans les suites immédiates de ces chirurgies. En effet, nous ne disposons que d’études avec des effectifs insuffisants pour pouvoir étudier la mortalité.

Nous nous sommes donnés comme objectif d’estimer l’incidence du décès dans les 30 jours suivant une chirurgie du prolapsus à partir d’une cohorte nationale sur 10 ans, et de décrire quelles techniques opératoires ou voies d’abord ont pu favoriser la survenue de cette complication dramatique.


Nous avons réalisé une étude observationnelle descriptive rétrospective nationale entre avril 2005 et août 2016. Les données concernant le type de chirurgie réalisé ont été extraites de la base de données du SNIIRAM (Système National d’Information Inter-Régimes de l’Assurance Maladie). Cet organisme recense l’ensemble des remboursements effectués pour les soins des secteurs publics, privés et libéraux. En utilisant le code CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux), nous avons extrait tous les codes des interventions concernant la chirurgie de la statique pelvienne. Un accord auprès de l’Institut de Données de Santé a été obtenu afin d’extraire de la base de données du SNIIRAM un échantillon généraliste de bénéficiaires au 100ème de la population. Cet échantillon est anonyme et représentatif de la population générale. La mortalité précoce a été définie comme un décès dans les 30 jours suivant l’intervention. Nous avons recueilli les données des patientes décédées dans les 30 jours suivant leurs interventions et décrit la chirurgie employée.

Résultats

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Au total, nous avons collecté les données de 3809 patientes, dont 6 patientes sont décédées dans les 30 jours suivant leur chirurgie du prolapsus, soit 0,16% de mortalité précoce. Parmi les patientes décédées, 3 avaient bénéficié d’une résection circonférentielle de la muqueuse d'un prolapsus rectal et plicature de la musculeuse, par abord périnéal à l’âge de 81, 88 et 92 ans. Les 3 autres avaient bénéficié respectivement d’une hystéropexie postérieure avec promontofixation par laparotomie à 78 ans, d’une prothèse sous-vésicale par voie vaginale à 59 ans, et d’une hystérectomie totale avec colpopérinéorraphie, avec promontofixation du dôme vaginal, par abord vaginal à 75 ans. Soit 3 décès sur 442 patientes (0,68%) qui ont été opérées par voie endo-anale, 2 décès parmi les 3175 patientes (0,06%) opérées par voie vaginale et 1 patiente sur les 282 (0,35%) opérées par laparotomie.

Les décès sont survenus en 2005, 2009, 2010, 2011, 2012 et 2013.

Conclusion :

La mortalité post-opératoire précoce reste un évènement exceptionnel. La moitié des patientes décédées avaient été opérées par voie endo-anale et avaient plus de 81 ans donc avaient probablement de lourdes comorbidités.

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RESULTATS FONCTIONNELS APRES CHIRURGIES D'ABLATION DE

BANDELETTES SYNTHETIQUES

Uro-gynécologie

S.I. Ismail, V.P. Phé, C.R. Reus, J.C. Cohen, T.S. Seisen, E.C.K. Chartier-Kastler

Service d'Urologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie, Université Paris 6, Paris, France - Paris (France)

Votre résumé

Résultats fonctionnels après chirurgies d’ablation de bandelettes synthétiques

But

Étudier les résultats fonctionnels après ablation de bandelettes synthétiques suite à une chirurgie d'incontinence urinaire d’effort (IUE) et/ou de prolapsus pelvien.

Matériel et Méthode

Il s’agit d’une étude rétrospective, réalisée dans un centre tertiaire, dans laquelle toutes les patientes consécutives ayant eu une chirurgie de révision de bandelettes synthétiques, entre janvier 2008 et septembre 2016, ont été incluses. Les données suivantes ont été recueillies : informations démographiques, antécédents médicaux, données liées à la pose initiale de la bandelette, complications post-opératoires et prise en charge. Les complications liées à la pose initiale des bandelettes ont été catégorisées selon la classification de complications de prothèses de l’ICS/IUGA.

Résultats

Au total, 140 femmes, d’âge moyen de 60.5 ans (écart 35-91), ont eu une chirurgie de révision de bandelettes synthétiques dans notre centre. 30/150 (21.4%) patientes avaient déjà eu une chirurgie de révision par le passé. Les patientes ont bénéficié des chirurgies suivantes : ablation de bandelette sous-urétrale (BSU) (n=95/140, 67.9%), section de BSU (n=23/140, 16.4%), ablation de bandelette après cure de prolapsus pelvien (n=18/140, 12.9%) et ablation concomitante de BSU et de

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bandelette après cure de prolapsus pelvien (n=4/140, 2.9%). Les chirurgies d’ablation de BSU ont été réalisées pour dysurie (n=34/95, 35.8%), érosion/extrusion vaginale (n=16/95, 16.8%), douleur pelvienne/dyspareunie (n=10/95, 10.5%), érosion urétrale (n=10/95, 10.5%), érosion vésicale (n=8/95, 8.4%), symptômes irritatifs (n=4/95, 4.2%) et symptômes urinaires variées (n=13/95, 13.7%). La majorité des chirurgies d’ablation de bandelettes après cure de prolapsus ont été réalisées pour érosion/extrusion vaginale (n=8/18, 44.4%). Les bandelettes ont surtout été révisées à T3 (2 à 12 mois) et T4 (plus de 12 mois), selon la classification de complications de prothèse de l’ICS/IUGA. Le temps moyen entre la pose de bandelette et la chirurgie de révision était de 52.1 mois (écart 5.0 jours-16.0 ans). Les ablations et sections de BSU ont été réalisées par une approche vaginale chez 65/95 (68.4%) et 22/23 (95.7%) patientes, respectivement. 21/95 (22.1%) patientes ont eu une ablation complète de BSU par voie laparoscopique. Les chirurgies de révision de bandelettes après cure de prolapsus pelvien ont été réalisées via une approche vaginale, laparoscopique et ouverte chez 10/18 (55.6%), 5/18 (27.8%) and 3/18 (16.7%) patientes, respectivement. 14/140 (10.0%) patientes ont été opérées par une voie d’abord combinée. La durée moyenne de suivi était de 20.4 mois (écart 6.0jours–7.8ans). Les symptômes de la phase de remplissage et de la phase mictionnelle se sont complètement résolus chez 37/59 (62.7%) et 14/37 (37.8%) patientes, respectivement. Les douleurs pelviennes/dyspareunies ont été totalement soulagées dans 30/47 (63.8%) des cas. 42/81 (51.9%) patientes avec une IUE récidivante ou persistante ont bénéficiés des chirurgies complémentaires suivantes : 17/81 (21.0%) bandelettes, 17/81 (21.0%) sphincters urinaires artificiels, 6/81 (7.4%) ballons ACT et 2/81 (2.5%) bandelettes aponévrotiques.

Conclusions

Les complications liées aux bandelettes et aux mèches peuvent nécessiter une chirurgie de révision. Bien que la majorité des symptômes aient été soulagés suite aux chirurgies de révision, les patientes doivent être informées du fait qu'ils peuvent perdurer. L’incontinence urinaire d’effort récidivante ou persistante peut nécessiter une chirurgie complémentaire.

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REFLEXIONS SUR LA PROTHESE POSTERIEURE EN PROMONTOFIXATION : A

PROPOS DE 2 COMPLICATIONS GRAVES

Uro-gynécologie

A. Gérard, Y. Thirouard, P. Ferry

CH La Rochelle - La Rochelle (France)

Votre résumé

Introduction

Les prothèses synthétiques sont couramment utilisées dans la chirurgie du prolapsus, spécialement en cœlioscopie et la cure de prolapsus par promontofixation est devenue une technique de référence . Si la pose d’une prothèse antérieure inter vésico-vaginale est systématique, l’association ou non à une prothèse postérieure inter recto-vaginale reste discutée. La revue récente de la littérature conclue qu’il n’y a pas de bénéfice direct à mettre une prothèse postérieure en l’absence de colpocèle postérieure, de même qu’en prévention d’une rectocèle secondaire [1]. Les complications décrites lors de la pose des prothèses sont majoritairement celle de l’érosion vaginale lors d’une prothèse antérieure et concernant la pose de prothèses postérieures les dyspareunies et les dyschésies. L’érosion rectale post-prothèse est rare. Nous en décrivons ici deux cas pris en charge au Centre Hospitalier de La Rochelle, posant le problème de la mise de prothèse postérieure dans la cure de prolapsus par promontofixation sans rectocèle franche à l’examen clinique préalable.

Matériel et Méthode

Cas numéro 1

Patiente de 68ans ayant eu une complication grave 1 an et demi après une promontofixation vaginale. Elle présentait comme antécédents majeurs un diabète et une hystérectomie par laparotomie pour fibrome. Elle souffrait d’un prolapsus vaginal (cystocèle médiane et latérale grade II-III du POP-Q simplifié ; une ptose du fond vaginal ainsi qu’une rectocèle minime). La technique opératoire comportai : un point au Ticron® 0 sur le ligament pré vertébral ; un clivage vésico-vaginal ; un clivage recto-vaginal. La prothèse utilisée était une ALYTE® –prothèse en Y inversé à 2 bras en polypropylène monofilament de faible grammage fixée par 2 points de Ticron® 0 au fond vaginal et 3 points en avant. Le volet postérieur est fixé avec de la colle chirurgicale, puis la prothèse est amarrée au promontoire et péritonisée. Un an plus tard, elle est réexaminée sous AG suite à une plainte depuis quelques mois

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de pertes jaunâtres. L’examen clinique ne retrouvait qu’une cystocèle de grade I-II mais ne visualisait pas d’exposition de prothèse. Un surjet vaginal est cependant fait devant un fond vaginal droit plus fragile. La patiente continuait à avoir des pertes vaginales, il n’existait pas de syndrome infectieux par ailleurs. Une cœlioscopie diagnostique est proposée à 6 mois de cet examen sous AG devant la persistance des symptômes. Elle a révélé une prothèse souillée par des matières avec une pénétration de la prothèse au niveau latéral droit de l’ampoule rectale. Une résection rectale avec anastomose colorectale termino-terminale est faite dans le même temps opératoire sans stomie de décharge. La consultation post opératoire permet de mettre en évidence une disparition des pertes vaginales, des épisodes de diarrhée et à l’examen une cystocèle grade II peu symptomatique.

Cas numéro 2

Il s’agissait d’une patiente de 68 ans ayant un prolapsus de grade II au POP-Q simplifié avec une rectocèle grade II (Ap +2). Une promontofixation est réalisée avec pose de prothèse postérieure. Une prothèse type Parietex – Prosup® en polyester a été mise, fixée latéralement sur les muscles élévateurs de l’anus et sur l’isthme utérin (coupée au-dessus) à l’aide de points non résorbables au Ticron® 0. Il n’y a pas eu de complication per – opératoire. Cependant, treize jours après la chirurgie ; la patiente a consulté pour des rectorragies. L’examen clinique n’a pas retrouvé initialement d’exposition de la prothèse. Dans un second temps une anuscopie a permis de retrouver une érosion de la paroi rectale antérieure sur 2 cm. La patiente a été réopérée par voie basse, la prothèse a été explantée et des points de suture au Vicryl® 0 ont fermé la paroi rectale. La patiente a été asymptomatique par la suite.

Discussion

L’exposition de prothèse en général après chirurgie du prolapsus avec prothèse reste non nul. Les études ont reporté une exposition de prothèse à environ 10%, toutes techniques incluses, et environ 2 à 4% après cœlioscopie. Les cas publiés d’exposition rectale de la prothèse postérieure lors d’une promontofixation sont peu nombreux et l’exposition de prothèse après traitement du prolapsus par promontofixation est plus souvent décrite au niveau vaginal rarement vésical. La prise en charge de ces complications peut se faire par différentes voies selon l’exposition sous péritonéale ou pas de la prothèse en collaboration avec un chirurgien viscéral, et la stomie de décharge n’est pas systématique. Concernant la pose de prothèse postérieure en promontofixation, les études sont ciblées sur l’intérêt dans la prévention d’une rectocèle secondaire, et les complications telles que la constipation, les dyschésies et dyspareunies comparativement aux promontofixations avec prothèse antérieure seule. Il n’y a que très peu de cas décrits sur l’érosion rectale sur prothèse. Du point de vue choix de la prothèse il est recommandé d’utiliser des prothèses non résorbables de type I ou III et non plus de type II (PTFE et silicone), donc Polyester ou Polypropylène (probablement à privilégier en cas d’hystérectomie).

Ces deux observations de complications viennent nourrir la discussion actuelle sur l’intérêt de pose de prothèse postérieure systématique ou non. Une observation

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publiée récemment rapporte que la patiente a dû subir 5 interventions du fait de l’érosion digestive. L’information complète et loyale de la patiente est au centre de ce problème. En l’absence de données fiables dans la littérature de nouvelles études sont nécessaires.

Références

[1] L. WAGNER & al, Traitement du prolapsus génital par promontofixation laparoscopique : recommandations pour la pratique clinique , Progrès en urologie, 2016. [2] P. FERRY et al, Rectal mesh exposure after laparoscopic sacrocolpopexy, JMIG, 2013. [3] M.M. Kemp & al, transrecatl mesh erosion requiring bowel resection, JMIG, 2017.

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NEUROSTIMULATION SACREE ET RETENTION URINAIRE: EVALUATION DE

L’EFFICACITE.

Neuro-urologie

J. Moyson 1, J. Beirnae 2, B. Banyurwabuke 2, K. Limani 3, T. Quackels 1, T. Roumeguère 1

1Département d’Urologie, Hôpital Erasme, ULB, Bruxelles, Belgique et Clinique multidisciplinaire du plancher pelvien, Hôpital Erasme, Bruxelles, Belgique - Bruxelles (Belgique), 2Département d’Urologie, Hôpital Erasme, ULB, Bruxelles, Belgique - Bruxelles (Belgique), 3Département d’Urologie, Institut Jules Bordet, ULB, Bruxelles, Belgique - Bruxelles (Belgique)

Votre résumé

Introduction: La neurostimulation sacrée peut représenter une alternative au cathétérisme vésical pour une rétention urinaire chronique non obstructive. Elle est peu employée dans cette indication et quelques études ont rapporté des résultats très variés. L’objectif est ici d’évaluer l’efficacité de cette approche et de déterminer d’éventuels facteurs prédictifs de réussite.

Matériel et Méthode: 30 patient(e)s présentant une rétention urinaire chronique non obstructive totale ou partielle ont été enrôlés prospectivement. Ont été pris en compte l’âge, le sexe, l’histoire clinique, la durée de la rétention, les données urodynamiques, la durée de la phase test et le succès, basé sur la reprise de mictions complètes ou non (RPM) et le recours aux auto-sondages persistant. Pour la mise en évidence de facteurs prédictifs de succès, des tests de Chi2 et de Fisher exact ont été utilisés pour les variables qualitatives et des tests de Student et de Mann-Whitney pour les variables quantitatives. Un seuil de signification de 0.05 a été considéré.

Résultats: L’âge moyen était de 51 ans (67% de femmes), la rétention complète dans 79% des cas pour une durée moyenne avant traitement de 75,3 mois. La fréquence journalière moyenne de cathétérisation était de 3.6 (DS: 3,1) et le RPM moyen avant traitement de 453,5 ml (P25-P75: 290-590). Une vessie acontractile était retrouvée dans 53.3%, une dyssnergie vésico-sphinctérienne dans 43.3% et une cause neurologique dans 47% des cas.

Après la phase test, une reprise des mictions a été observée chez 53% des patients et un RPM < 200 ml enregistré pour 56% des patients du groupe. Concernant les

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facteurs prédictifs de succès, seul l’absence de troubles sexuels ressort de l’analyse (p=0,042) mais ni les données urodynamiques (p=0,06) ni le caractère partiel de la rétention (p=0,4) ou sa durée (36 vs 24mois, p=0,41).

Conclusions: Avec un taux de succès de près de 50%, nos résultats sont inférieurs à ceux rapportés dans la littérature et ne permettent pas de définir des facteurs prédictifs de réussite. Néanmoins et suite à la lecture de questionnaires de satisfaction adressés aux patient(e)s, l’amélioration de leur qualité de vie incite à proposer cette approche, alternative potentielle aux auto-sondages, à une population informée et sélectionnée. Un plus grand nombre de patient(e)s est nécessaire pour pouvoir dégager des facteurs prédictifs de succès.

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PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES COMPLICATIONS DES

BANDELETTES SOUS-URETRALES: L'EXPERIENCE DE 8 ANS D'UN CENTRE

TERTIAIRE DE REFERENCE.

Uro-gynécologie

M. Labaki, S. Warembourg, P. Costa, R. De Tayrac, B. Fatton

CHU de Nimes - Nimes (France)

Votre résumé

Introduction:

Les bandelettes sous-urétrales (BSUs) largement utilisées dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort (IUE) ne sont pas dénuées de complications spécifiques dont la prise en charge pourrait s’avérer complexe. Depuis les rapports critiques de la FDA de 2010-2011 sur l’utilisation des prosthèses vaginales pour les traitements des prolapsus, s’en sont suivies plusieurs alertes notamment sur le manque d’études suffisantes sur les complications de tous les types de prothèses vaginales y compris les BSU, malgré une très bonne efficacité prouvée.

Objectif:

Dans cette étude nous avons revu toutes les complications des BSUs nécessitant une prise en charge chirurgicale sur une période de 8 ans dans les départements d’uro-gynécologie et d’urologie de notre centre de soins tertiaires de référence. Il s’agit de patientes initialement opérées dans notre centre ou adressées pour prise en charge. Nous avons voulu souligner que les BSUs, seraient pourvoyeuses de complications modérées à sévères nécessitant une prise en charge spécialisée.

Méthodes:

Nous avons constitué une base de données rétrospective de toutes les complications des BSUs nécessitant une intervention chirurgicale (Clavien-Dindo 3) entre septembre 2006 et septembre 2014, à travers le logiciel du bloc opératoire, complétée par les codes des actes médicaux du système PMSI du centre. Il s’agit des patientes du centre ou celles adressées, hospitalisées dans nos deux départements médicaux pour prise en charge chirurgicale de leur complication. Les données démographiques, cliniques, les informations concernant la chirurgie initiale concernée, les démarches diagnostiques ont été renseignées. Les types de

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chirurgies menés pour la complication ainsi que les résultats de la prise en charge ont également été relevés.

Nous présentons ces résultats dans une étude épidémiologique observationnelle.

Résultats:

148 patientes ont eu un total de 167 interventions chirurgicales pour leur complication sur la période de l’étude (maximum de 6 interventions pour une même patiente). Le temps moyen jusqu’à la chirurgie de la complication était de 5 ans (1 mois – 22 ans). L’âge médian au moment de la chirurgie de la complication était de 64 ans (35-88). 35 patientes ont été opérées de la pose de leur BSU dans notre de centre dont 29 durant la période de l’étude. Ainsi notre taux de complications de type 3 sur cette période était de 2% (sur un total de 1450 BSUs posées). 113 patientes ont été référées dans notre centre pour leur prise en charge.

Les complications ont concerné 75 bandelettes rétro-pubiennes et 73 bandelettes trans-obturatrices. La chirurgie initiale était une pose isolée de BSU pour 110 patientes. 38 patientes (25.6%) ont eu une chirurgie associée à une cure de prolapsus (25% et 35% respectivement pour les patientes du centre et les patientes référées). 48 patientes (32.4%) avaient un antécédent de chirurgie de prolapsus ou de BSU précédent la chirurgie de BSU concernée.

Les types de complications concernées par les chirurgies comprenaient essentiellement les expositions (40.5%) et les obstructions (43.2%) avec leurs symptômes associés. Les autres complications comprenaient différentes fistules, les infections chroniques, les douleurs chroniques (détaillées dans un tableau) et les urgenturies sévères. Les complications ont été diagnostiquées par examen clinique, bilan urodynamique, urétro-cystoscopies et imagerie, selon la disponibilité, et ont été classées selon la terminologie de l’IUGA/ICS 2011.

La voie chirurgicale principale était la voie vaginale exclusive (138 patientes). Les autres approches étaient endoscopiques, coelioscopiques ou multiples.

Pour la prise en charge des expositions la voie chirurgicale principale était vaginale dans 52 cas. 8 cas ont nécessité une approche multiple avec le recours à la destruction au laser de la prothèse dans 3 cas. Pour les obstructions nous avons pratiqué principalement une section de la bandelette en sous-urétral médian dans 93.8%.

Suite à la chirurgie de la complication, le taux d’amélioration du symptôme principal était de 83.1% en intention de traiter.

Suite à l’exérèse ou la section des BSU, les taux de récidive d’IUE étaient respectivement de 24.6% et 18.3%.

Les chirurgies de recours ultimes pour la prise en charge de la complication et des symptômes persistants ou de la récidive de l’IUE, comprenaient 22 implantations de

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sphincters urinaires artificiels, 2 cas d’injections régulières d’agents de comblement péri-urétraux, 6 cas d’injections de toxine botulinique pour urgenturies sévères et persistantes, et un cas d’entéro-cystoplastie d’augmentation.

Les limites de l’étude sont le caractère rétrospectif, et les difficultés d’évaluation de la prise en charge initiale des patientes référées.

Conclusion:

La chirurgie des BSUs présente des complications de type 3 objectivées, mais dont les taux demeurent à un niveau acceptable dans des centres expérimentés (2%). La prise en charge chirurgicales des complications des BSUs nécessite dans certains cas une approche complexe, et il nous parait judicieux de recommander d’adresser ces patientes dans des centres de référence pour une approche plus complète afin d’assurer les meilleurs taux d’amélioration (83%). Toutefois, malgré tous les efforts de prise en charge et de multiples interventions, près de 17% de ces patientes gardent des séquelles plus ou moins sévères affectant sérieusement leur qualité de vie dans les suites d’une chirurgie qui à la base visait à l’améliorer.

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COMPLICATIONS DES PROMONTOFIXATIONS CHEZ LES PATIENTES

GREFFEES RENALES

Uro-gynécologie

I. Dominique, M.O. Timsit, C. Legendre, A. Mejean, S. Hurel

Urologie, HEGP - Paris (France)

Votre résumé

Tableau1: caractéristiques de la population et résultats

Description population

Age 65

BMI 23.8

Menopause 14

ATCD chirurgie pelvienne 7

Greffe

Site de transplantation FID 10 FIG 4

Anastomose urinaire UV 10 UP 4

Prolapsus

C2H2R1 2

C3H1/3R0/3 11

C4H2R1 1

incontinence associée 3

Données urodynamiques

Capacité vesicale 555 ml

Sensibilité B1 : 225 B2 : 345 B3: 452

Contractions non inhibées 0

Pression de cloture

Promontofixation 7 (6 coelio, 1 robot)

Voie basse 7

Plaie vessie 1 (voie basse)

Plaie digestive 0

Plaie de l'uretere 0

Conversion 0

Complications selon Clavien Clavien 1 : 2

Suivi

Durée 24 mois

Incontinence post opératoire 4

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Infections 2

Erosion matériel 0

Ablation bandelette 0

Recidive prolapsus 0

FDR prolapsus

Accouchement VB 2

Traumatisme obsetrical 4

Tabac 3

Objectif : L'objectif de l'étude était d’évaluer la prise en charge chirurgicale des prolapsus génitaux chez les patientes greffées rénales.

Matériels et méthodes: Il s'agissait d'étude rétrospective multicentrique incluant les patientes transplantées ayant eu une cure de prolapsus entre 2008 et 2016 en interrogeant tous les centres français de transplantation rénale.

L’identification des patientes reposait sur une analyse systématique du PMSI avec les codes CCAM relatifs à la promontofixation.

Les critères étudiés étaient l’âge, le BMI, les antécédents, les facteurs de risques et le type de prolapsus selon la classification de Baden et Walker, l’incontinence urinaire associée, le site de la greffe, le type d’anastomose urinaire, le traitement immunosuppresseur, les données urodynamiques, le type de chirurgie, les complications selon Clavien et le suivi avec les complications tardives.

Résultats : Sur la période étudiée 14 patientes ont été identifiées dans 3 des 23 centres. Les caractéristiques cliniques et les détails des transplantations et traitements immunosupresseurs sont exposés dans le tableau 1. Le traitement était une promontofixation (n=7) (double bandelettes dans 6 cas et uniquement antérieure dans 1 cas ) ou une cure de cystocèle par voie basse (n=7) (4 sacrospinofixation, 2 sans prothèse, 1 avec prothèse synthétique Elevate®).

Une seule patiente a présenté une complication per-opératoire sans rapport avec la présence du greffon (plaie de vessie par voie basse). 2 complications Clavien 1 ont été décrites en post opératoire.

Après un suivi moyen de 24 mois, 2 patientes ont présentées une vulvo-vaginite et 4 ont démasquées une incontinence. Il n’y a eu aucune érosion, suppuration chronique, ni ablation de matériel. Aucun prolapsus n’a récidivé.

Dans notre étude, aucune complication en rapport avec le transplant rénal, ou en rapport avec un défaut de cicatrisation n’a été rapportée confirmant l’absence de spécificité dans la prise en charge du prolapsus des patientes transplantées rénales.

Conclusion: Les prolapsus génitaux doivent être dépistés chez le spatientes greffées et les indications chirurgicales sont identiques. Le bilan préopératoire , notamment par Uro IRM, est fondamental pour vérifier le trajet de l'uretère.

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DIFFERENCE DE PRISE EN CHARGE DU PROLAPSUS PELVIEN PAR LES

UROLOGUES ET LES GYNECOLOGUES : ANALYSE DES PRATIQUES

Uro-gynécologie

J. Barkatz

Service d'urologie CHU Besançon - Besançon (France)

Votre résumé

But

Notre objectif est d’analyser les différences de pratiques dans la prise en charge pré-opératoire des prolapsus pelviens par les Urologues et les Gynécologues.

Matériel

Nous avons réalisé une étude monocentrique, rétrospective sur 111 patientes ayant bénéficié d’une promontofixation laparoscopique entre janvier 2009 et mai 2015 dans les services d’Urologie et de Gynécologie. Les patientes étaient réparties en deux groupes selon qu’elles étaient prises en charge par l’équipe d’Urologie ((Groupe 1, n=42) ou de Gynécologie (Groupe 2, n=69)). Les caractéristiques cliniques, le descriptif des prolapsus et les examens complémentaires préopératoires, la satisfaction et les résultats ont été recensés et comparés.

Résultats

Les caractéristiques démographiques étaient comparables entre les groupes. Les motifs de consultation étaient différents: 97.1% des patientes se plaignaient de pesanteur pelvienne en Gynécologie contre 42.9% en Urologie (p<0.001). Les symptômes urinaires représentaient la plainte la plus fréquente en Urologie (38.1% vs 0% en Gynécologie). Les fréquences d’incontinence urinaire et de dyspareunie étaient similaires. Les cystocèles en Urologie étaient de stade II dans 64% des cas et l’étaient dans 45% des cas en Gynécologie (p<0.04). L’exploration de l’appareil urinaire et le bilan urodynamique était plus souvent prescrit en urologie (45.2% vs 8.7% ; p<0.001) mais l’IRM l’était plus en gynécologie (2.4% vs 73.9% ; p<0.001). Après traitement, le taux de récidive et la satisfaction des patientes était comparable entre les groupe 1 et 2 (89,2% vs 93,8%; p< 0,44).

Conclusion

La prise en charge des patientes présentant un prolapsus est différente selon le spécialiste consulté. Cependant les motifs de consultations sont eux aussi différents,

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les patientes consultant un Urologue ou un Gynécologue, en fonction des symptômes liés à leur prolapsus.

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MICTIONS VAGINALES ET INCONTINENCE URINAIRE INSENSIBLE : ETUDE

RETROSPECTIVE.

Uro-gynécologie

D. Motavasseli 1, C. Chesnel 1, A. Charlanes 1, F. Lebreton 1, M. Jousse 2, G. Amarenco 1

1Service de Neuro-Urologie et d'Explorations Périnéales - CH TENON - Paris (France), 2Service de Médecine Physique et de Réadaptation - CH FERNAND WIDAL - Paris (France)

Votre résumé

Introduction : L’existence de fuites survenant immédiatement en post mictionnel et/ou insensibles doit faire évoquer chez la femme plusieurs diagnostics (diverticule urétral, urétrocèle, fistule vésico-vaginale, abouchement ectopique urétéral) mais aussi une « miction vaginale », secondaire à un reflux urétro-vaginal (RUV) permictionnel. La miction vaginale est classiquement retrouvée chez la petite fille jusque la puberté. En revanche, elle n’a fait l’objet d’aucune publication chez l’adulte, à l’exception d’un seul cas décrit de RUV responsable d’infections urinaires chez une femme de 22 ans.

Objectif : Evaluer si la miction vaginale est une cause sous-estimée d’incontinence urinaire insensible et/ou post-mictionnelle de la femme adulte.

Matériels et Méthodes : Présentation d’une série de cas tirée d’une étude observationnelle descriptive rétrospective réalisée à partir de la base de données du service de Neuro-Urologie du Centre Hospitalier Tenon (Paris, France). Recherche dans les dossiers des patientes adultes (âge ≥ 18 ans) des mots-clés « miction vaginale », « incontinence urinaire post-mictionnelle », « incontinence post-mictionnelle », « fuite(s) urinaires(s) post-mictionnelle(s) », et « fuite(s) post-mictionnelle(s) ». Recueil des résultats du bilan urodynamique (comprenant une cystomanométrie à 50ml/min et une profilométrie), de l’urétrocystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM), et des éléments de l’anamnèse et de l’examen clinique. Une miction vaginale est définie par la visualisation d’un reflux urétro-vaginal pendant la miction sur l’UCRM chez des patientes qui se plaignent de fuites post-mictionnelles et/ou insensibles.

Résultats préliminaires : Sept patientes adultes ayant une miction vaginale ont été retrouvées. L’âge moyen était de 44 ans (σ=12,5 ; 27-64 ans). 4 avaient des symptômes d’hyperactivité vésicale, dont une était sous-tendue par une hyperactivité détrusorienne. 3 patientes étaient suspectes d’avoir une pathologie neurologique sous-jacente. Une patiente avait une insuffisance sphinctérienne (PUC = 30 cm

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d’eau). La pression urétrale de clôture moyenne était de 95 cm d’eau (σ=62,1 ; 30-220 cm d’eau).

Conclusion : La miction vaginale n’est pas une pathologie exclusive de l’enfant. Elle semble être une cause mésestimée d’incontinence urinaire insensible et/ou post-mictionnelle chez la femme adulte. Il semble légitime de discuter systématiquement de la réalisation d’une UCRM à la recherche d’un reflux urétro-vaginal devant ce type d’incontinence. Le traitement repose sur la vidange vaginale soigneuse après la miction, voire sur le port d’un tampon intra-vaginal qui peut aussi constituer un élément du diagnostic.

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LES EXTRACTIONS INSTRUMENTALES SEQUENTIELLES : UNE PRATIQUE A

HAUT RISQUE MATERNEL. ETUDE CAS-TEMOINS.

Coloproctologie

H. Caly, M. Boutot, A. Lacorre, T. Gauthier, M. Mathonnet, Y. Aubard

CHU Limoges - Limoges (France)

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Les extractions instrumentales séquentielles : une pratique à haut risque maternel. Etude cas-témoins.

Introduction :

Les extractions instrumentales sont un facteur de risque majeur de lésions périnéales sévères exposant à de nombreuses complications à long terme. Il est bien connu que le forceps est plus délabrant que la ventouse. Qu’en est-il de l’utilisation des deux instruments en séquentiel (extraction séquentielle avec ventouse initiale : ESVI) ? Les études montrent un risque relatif de lésions complexes du périnée allant de 2,1 à 11,4. Quelles sont les lésions induites par ces pratiques et leur devenir en terme de séquelles ?


Depuis 2012, nous avons décidé que toute patiente ayant eu une ESVI aurait une consultation dédiée avec suivi clinique et échographique à long terme. Nous avons vu 23 patientes dans ce cadre de surveillance. Parallèlement, nous avons extrait les données de 13 patientes ayant accouché par forceps issues d’une étude portant sur la détection échographique des lésions sphinctériennes dans le post-partum.

Outre les données classiques (âge, BMI, parité, …), nous avons récolté les motifs d’extraction, les types de lésions cliniques retrouvées, les scores d’Apgar, les pH de l’enfant, les complications dans le post-partum immédiat et à long terme, les testing des releveurs à la sortie de la maternité et à la visite post-natale ainsi que les complications échographiques périnéales et leur suivi à long terme.

Résultats :

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L’appariement était correct sur l’âge, le poids, la taille, le BMI, la parité, le terme de l’accouchement, le poids de l’enfant, le score d’Apgar, le pH et la présentation céphalique foetale.

La hauteur de présentation était nettement différente (p=0,003) avec 54% d’ESVI sur une présentation en partie haute (toutes sur anomalie du rythme) et 45% en partie moyenne contre 92% en partie moyenne et aucune en partie haute pour les forceps seuls.

Le motif d’extraction était lui aussi significativement différent (p=0,02) avec deux fois plus d’extraction pour anomalie du rythme dans les ESVI que dans les forceps seuls (77% versus 30%) et trois fois plus d’anomalie du rythme et non progression dans le groupe forceps seul (46% versus 13%).

Il est intéressant de noter qu’il n’existait pas de différence entre les deux groupes pour l’usage de l’épisiotomie, le type de déchirure périnéale, le grade de la personne faisant l’accouchement, les complications dans le post-partum immédiat et le testing des releveurs à la visite de sortie de maternité.

Par contre, le testing à la visite post-natale était deux fois moindre chez le groupe ESVI (p=0,04). Si toutes les patientes du groupe forceps seul se portaient bien sans séquelles cliniques, 50% du groupe ESVI avaient une incontinence aux gaz, 4,5% une incontinence urinaire d’effort et 4,5% les deux types d’incontinence (p=0,002). Concernant les séquelles échographiques, le groupe forceps seul présentait une rupture du sphincter externe dans 23% des cas et aucune anomalie dans 77% des cas. Le groupe ESVI présentait 36,3% de rupture totale des sphincters interne et externe et 13,6% de rupture du sphincter externe(p=0,04). Il est à noter que, depuis 3 ans, nous effectuons une étude 3D de la sangle puborectale qui montre une lésion d’une ou des deux branches dans pratiquement tous les cas d’ESVI avec ballonisation évidente du hiatus urogénital.

Concernant les séquelles à long terme, dans le groupe forceps seul, 84% n’ont pas de problème, 7,6% une incontinence anale isolée et 7,6% une incontinence anale associée à des douleurs périnéales. Dans le groupe ESVI, plus de deux fois plus (18%) ont une incontinence anale avec douleurs périnéales, trois fois plus (22%) ont une incontinence anale isolée et 4,5 % ont des douleurs périnéales d’EVA > à 5/10(p=0,02). Le suivi moyen était de 37,6 mois avec une tendance à la stagnation clinique des symptômes sans franche amélioration.

Si on exclut les extractions partie haute, les différences entre les deux groupes restent significatives pour les lésions échographiques (p=0,07) et les séquelles à long terme (p=0,003).

Discussion :

Les ESVI sont une pratique déconseillée dans les recommandations obstétricales en raison des risques de lésions périnéales complexes. Notre étude va plus loin en démontrant le rôle particulièrement délabrant de cette pratique sur l’appareil

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sphinctérien anal et sur le plancher pelvien. Elle pointe du doigt également les séquelles à long terme tant dans leur étendue que dans leur diversité. En l’état actuel, nous n’avons pas d’explication sur la sévérité des lésions. En effet, de prime abord, on pourrait imputer les lésions des ESVI à la hauteur d’extraction qui pourrait être plus délétère mais nous avons trouvé que cette variable n’était pas en cause. Par contre, il est difficile d’expliquer en quoi l’association des deux instruments est plus délabrante que les extractions mono instrumentales. Une hypothèse à envisager est la différence des contraintes imputables à chaque instrument qui en se conjuguant entraineraient des lésions plus graves.

Il nous parait légitime de penser que ces pratiques ne doivent être envisagées que dans les cas de souffrance foetale argumentée en balance avec une extraction par césarienne. On ne peut que recommander la maitrise parfaite des deux instruments par une personne qualifiée. Il est de plus vivement recommandé de mettre en place un suivi particulier pour les patientes avec un obstétricien ayant des compétences en périnéologie intégré dans une équipe pluridisciplinaire (proctologue, médecins rééducateurs, urologues, …).

Conclusion :

Les ESVI sont connues pour entraîner plus de lésions périnéales complexes qui sont, en fait le reflet de mécanismes pathologiques profonds responsables de séquelles à long terme très invalidantes mais peu reconnues. Les ESVI doivent être évitées dans la mesure où elles n’apportent aucun bénéfice tant d’un point de vue fœtal que maternel. Une patiente ayant eu ce type d’extraction doit avoir un suivi strict afin de pallier à toutes les complications que ce type d’extraction ne manque pas d’occasionner.

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SPHINCTER URINAIRE ARTIFICIEL CHEZ LES PATIENTES SPINA BIFIDA :

DEVENIR A LONG TERME

Neuro-urologie

J. Hascoet 1, A. Manunta 1, C. Brochard 2, J. Kerdraon 3, N. Senal 4, I. Bonan 4, L. Siproudhis 2, S. Odent 5, X. Gamé 6, B. Peyronnet 1

1Service urologie - Rennes (France), 2Service gastroentérologie - Rennes (France), 3Service médecine physique et réadaptation - Kerpape (France), 4Service médecine physique et réadaptation - Rennes (France), 5Service génétique clinique - Rennes (France), 6Service urologie - Toulouse (France)

Votre résumé

Introduction : Peu de données existent à l’heure actuelle dans la literature sur le devenir fonctionnel à long terme des sphincters urinaires artificiels (SUA) chez les femmes et aucune série ne rapporte les résultats des SUA chez les patientes atteintes de spina bifida. L’objectif de notre etude était de rapporter le devenir à long terme des SUA implantés dans une population de patientes atteintes de dysraphism et souffrant d’une incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne.

Matériel et methods:

Entre 1982 et 2014, neuf patientes atteintes de spina bifida ont bénéficié de l’implantation d’un SUA pour une incontinence urinaire secondaire à une insuffisance sphincterienne. La nécessité de réintervention était définie par soit une revision soit une explantation du materiel Le taux de survie sans réintervention était estimé par la methode de Kaplan-Meier. La continence était évaluée subjectivement par la patiente selon trois categories : continence complete, amelioration de la continence, incontinence inchangée ou aggravée.

Resultats: L’age median lors de la première implantation était de 30 +/- 17 ans (de 11 à 63 ans). Le suivi median était de 18 +/- 7 ans. Huit patientes réalisaient des auto sondages (89%). A la fin du suivi, 89% des patientes (8/9) avaient eu au moins une réintervention. Trois explantation et cinq revisions de sphincters ont été nécessaires. Le délai median avant réintervention était de 9,5 ans. Aucune des patientes ayant eu une explantation de SUA n’a bénéficié de la pose d’un deuxième sphincter. En fin de suivi, 100% des patientes avec un SUA en place avaient acquis une continence complete ou améliorée.

Conclusions:

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Le SUA chez les patientes atteintes de spina bifida offre des resultats fonctionnels à long terme satisfaisant au prix d’un taux de réintervention élevé. Dans notre série, la continence était améliorée voire complète dans 100% des cas, mais 89% des patientes avaient été réopérées au moins une fois (explantation ou revision). Le délai median avant réintervention était de 9,5 ans.

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Index des auteurs : A Akakpo W. 34 Akrour R. 38 Ali P. 32 Alimi Q. 46, 49 Amarenco G. 05, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 30, 31, 37, 41, 57 Aubard Y. 58 Augustin D. 34 B Bahans C. 36 Ballouhey Q. 36 Banyurwabuke B. 53 Barkatz J. 56 Baron M. 40 Bartolo S.B. 50 Bartolo S. 06 Bechard F. 02 Beirnae J. 53 Belas O. 07 Belas M. 07 Ben Salah F.Z. 43 Bensalah K. 49 Bonan I. 17, 46, 59 Botchorishvili R. 47 Bouallegui Y. 43 Bouchot O. 32 Boudghene F. 10 Boulay E. 47 Boutot M. 58 Brochard C. 35, 59 Bruhat C. 21 C Callerot P. 07 Caly H. 58 Campagne-Loiseau S. 21, 47 Capon G. 07, 12, 40 Cardaillac C. 24 Castelli C. 02 Charlanes A. 8, 9, 10, 15, 30, 37, 41, 57 Charoenwong F. 15, 30, 37 Chartier-Kastler E.C.K. 51 Chattot C. 48 Chesnel C. 05, 8, 9, 10, 15, 16, 30, 37, 41, 57

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Cohen J.C. 51 Conté C. 45 Contremoulins I. 34 Cornu J.N. 12 Cosson M.C. 25, 50 Cosson M. 06 Costa P. 28, 54 Curinier S. 21, 47 D Damphousse M. 17 Darcha C. 21 De La Taille A. 34 De Seze M. 12 De Tayrac R. 02, 24, 28, 54 Decatoire A. 01 Deffieux X. 45, 48 Delga B. 24 Descazeaud A. 07 Desgranges M. 01 Desseauve D. 01, 42 Detayrac R.D.T. 26 Di Serio M.D.S. 25 Dominique I. 55 Drumez E.D. 25 Dziri C. 43 E Eggermont J. 03 Even A. 12 F Fatton B. 13, 28, 54 Fatton B.F. 26 Fauconnier A. 19, 22, 48 Ferry P. 52 Fontaine S. 17 Forin V. 40 Fourcade L. 36 Fournier G. 07 Fradet L. 01 Françoise R.T. 34 Fremond B. 40 Freton L. 46, 49 Fritel X. 01, 19, 22, 42 G

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Gachon B. 01, 42 Game X. 20, 40 Gamé X. 12, 35, 59 Gao F. 35 Gauthier T. 58 Gérard A. 52 Ghidaoui L. 43 Giraudet G.G. 25, 50 Giraudet G. 06 Godet T. 21, 47 Goffinet F. 02 Gomez-Sancha F. 29 Graffeille V. 49 Grise P. 33 Grosos C. 36 Guilhot J. 19 Guittard A. 21 H Haddad R. 13, 16 Hadiji N. 04, 18 Hamidou L. 34 Hamonet Torny J. 36 Hascoet J. 17, 35, 40, 46, 49, 59 Hedhli O. 27 Hentzen C. 05, 8, 9, 16 Herrmann T. 29 Honoré T. 17, 31 Hurel S. 55 I Ismail S.I. 51 J Jacquetin B. 47 Jean Dit Gautier E.J.D.G. 25 Jezequel M. 20 Jousse M. 10, 57 K Kai Li F. 29 Karsenty G. 12, 40 Kerdaon J. 49 Kerdraon J. 14, 17, 35, 46, 59 Kharrat O. 43

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Khene Z.E. 20 Khene Z. 49 Koninck B. 02 L La Clerc Q.C. 39 Labaki M. 28, 54 Labat J.J. 03, 11, 24, 39, 42 Lacorre A. 58 Lacouture P. 01 Lambert C. 21 Le Breton F. 9, 10, 14, 15, 30, 37 Le Clerc Q.C. 42 Le Clerc Q. 27 Le Gouic S. 22 Le Normand L. 20, 27, 32, 39 Lebreton F. 31, 41, 57 Lefevre C. 32 Legendre C. 55 Lenormand L. 12 Letouzey V. 02 Letouzey V.L. 26 Levesque A. 03, 11, 24, 32, 39, 42 Levy P. 05 Limani K. 53 Lucot J.P. 48 M Madec F.X. 27, 39 Mansoor A. 21, 47 Manunta A. 07, 17, 20, 35, 40, 46, 49, 59 Mary G. 38 Mathieu L. 17 Mathonnet M. 58 Mazeaud C. 39 Mejean A. 55 Menard H. 20 Menoux D. 9, 15, 37 Mezzadri M. 13 Michel F. 03 Misrai V. 29 Motavasseli D. 15, 37, 41, 57 Moyson J. 53 N Nauche F. 36 Navaux M.A. 18

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Nedelec M. 20 Nordez A. 42 O Odent S. 59 Oger E. 35 P Paret F. 20 Pavy-Lebrun M. 44 Pécheux O.P. 25, 50 Pereira B. 47 Perrouin Verbe M.A. 39 Perrouin-Verbe M.A. 20, 27, 32, 42 Perrouin-Verbe B. 32 Pesin S. 06 Pesin S.P. 50 Peycelon M. 40 Peyrodet B. 36 Peyronnet B. 07, 12, 13, 17, 20, 29, 35, 40, 46, 49, 59 Phé V.P. 51 Pierre F. 01, 42 Pivano A.P. 26 Pizzoferrato A.C. 19, 22 Platteeuw L. 21, 47 Ploteau S. 03, 11, 24, 42 Poireault F. 01 Previnaire J.G. 18 Prévinaire J.G. 04 Q Quackels T. 53 Quintas Marques L. 03 R Rabischong B. 03, 21, 47 Reus C.R. 51 Riant T. 11, 39, 42 Rigaud J. 11, 27, 32, 39, 42 Rijo E. 29 Robain G. 13, 16 Robert R. 42 Robert G. 07 Robine E. 27 Rodriguez A.M. 34 Rouard H. 34

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Roumeguère T. 53 S Salerno J. 06 Schmitz T. 02 Schurch B. 12 Seisen T.S. 51 Senal N. 17, 35, 46, 59 Sheikh Ismael S. 14 Siproudhis L. 03, 35, 59 Soler J.M. 04, 18 Steenstrup B. 33, 44 T Tabatabaei S. 29 Thameur S. 43 Thirouard Y. 52 Timsit M.O. 55 Tondut L. 46, 49 Totté F. 44 Turmel N. 05, 8, 9 V Verhoest G. 46 Vieillefosse S. 45 Vintejoux E. 02 W Warembourg S. 28, 54 Woo B. 29 X Xavier F. 48 Y Yiou R. 34

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SIFUD 2017 LIVRE DES RESUMES · 2017-07-26 · 5/156 02 EVALUATION DES CONSEQUENCES PERINEALES DES GROSSESSES GEMELLAIRES EN FONCTION DE LEUR MODE D’ACCOUCHEMENT.ETUDE JUMODA-CP