Sinistralité et gestion des risques

JIQH. Paris, 8 décembre 2008

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Présentation SHAM

• Créée en 1928• Spécialisée dans l’assurance des

établissements de santé et des professionnels de santé

• 235 collaborateurs• CA 2007 : 240 M€• La RCM = 70% du CA

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4 décembre 2008

Parts de marché RCM en 2007

73%

25%

20%

34%

32%

77%

MCO publics

MCO privés non lucratifs

MCO commerciaux

Établissements sans chirurgie ni obstétrique

Établissements psychiatriques

Centres de lutte contre le cancer

Notre métier

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Maîtriser le coût des sinistres pour maîtriser le montant des cotisations

Coût des sinistres = fréquence X coût moyen

Comment ? En amont : prévenir les risques En aval : optimiser la défense

médico-légale

Visites de risques

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Les objectifs des visites de risques

A la souscription :•Évaluer les risques des établissements•Personnaliser le calcul de la cotisation•Produire des recommandations

Pendant la vie du contrat :•Vérifier si les recommandations ont été

suivies d’actions correctives•Produire de nouvelles recommandations

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4 décembre 2008

Les principes d’analyse

1- L’organisation de l’établissement

2- le respect des dispositions réglementaires

3- les aspects médico-légaux

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Une analyse construite à partir des sinistres

3 niveaux d’analyse :1- La sinistralité globale

2 – La sinistralité propre à chaque spécialité

3 – La sinistralité propre à chaque établissement

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4 décembre 2008

Une analyse construite à partir des sinistres

• La sinistralité globale :

- permet d’établir des causes de sinistres communes à toutes les spécialités

- permet d’établir des priorités parmi les spécialités

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Classification par spécialité des décisions administratives et judiciaires ayant retenu une responsabilité

Répartition en nombre : 427 Répartition en coût : 71,6 M€

Chirurgie55%

Obstétrique10%

Médecine 15%

Urgence – SAMU -

Réanimation14%

Divers6%

Chirurgie31%

Obstétrique36%

Médecine 11%

Urgence – SAMU -

Réanimation16%

Divers6%

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Les spécialités « à risques »

0

0

0

0

0

0

0

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Médecine

Urgences/samuOrthopédie

Obstétrique/GynécologieNeurochirurgie

Chir. Uro-viscéraleChir. Face

Chir. Cardio-vasculiaire

Coû

tmoy

en

Nombre de réclamations

+++-

-

+++

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Les constats

• les secteurs opératoires représentent 50 % des sinistres,

• les infections nosocomiales concernent 20% des sinistres,

• le défaut d’information des patients représente près de 10% des motifs des condamnations,

• les facteurs uniquement individuels représentent moins de 20 % des causes des sinistres,

• les sinistres étaient souvent « prévisibles »,• la qualité du contenu du dossier médical

est capitale.

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Une analyse construite à partir des sinistres

• La sinistralité propre à chaque spécialité :

- permet d’établir des critères d’évaluation des risques

- permet d’établir des priorités parmi ces critères

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Les éléments d’analyse des risques

Les éléments pris en compte :• Niveau d’activité• Locaux • Effectifs• Organisation • Dossier patient et traçabilité• Aspects médico-légaux• Evaluation des pratiques

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Les éléments spécifiques Service de chirurgie :

• Les locaux• Certains éléments de prise en charge :

‐ La préparation de l’opéré‐ L’identification des patients et repérage du

coté à opérer :‐ Les urgences internes ‐ La prise en charge des patients dangereux 

• Le dossier patient• Le circuit du médicament• La Qualité et GDR

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Les éléments spécifiques

Au bloc opératoire :• Les locaux, les salles, les circulations • Les effectifs• Le circuit du patient• L’organisation du programme opératoire• La traçabilité des actes• La maintenance, l’entretien• L’hygiène et la prévention du risque

infectieux• La qualité et GDR

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Au bloc obstétrical :• Les effectifs et l’organisation de la

permanence des soins • Les locaux (équipements, disposition des

salles)• L’organisation du service et la

formalisation des pratiques • Le dossier obstétrical, le partogramme• Le suivi et la traçabilité des données des

parturientes• Certains aspects médico-légaux• Qualité et GDR

Les éléments spécifiques

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Les urgences :• Les effectifs, les qualification et

l’organisation de la permanence des soins• Les locaux (capacité, salle de déchoquage)• La proximité des plateaux techniques et la

disponibilité des équipes • La formalisation des pratiques• Le dossier patient • La gestion des flux• La qualité et la GDR

Les éléments spécifiques

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Une analyse construite à partir de la sinistralité

La sinistralité propre à chaque établissement :

• Avant chaque visite, les sinistres de l’établissement sont étudiés afin :‐ d’ajuster le planning de la visite‐ insister sur un ou plusieurs processus jugés

« à risques ».

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Le déroulement d’une visite de risques•Réunion d’ouverture :

Entretien avec la Direction, le Président de la CME, le Président du CLIN…

Sont abordés les processus transversaux et les principaux projets portés par l’établissement.

•Visite : D’un service de chirurgie, du bloc opératoire, du bloc

obstétrical, du service des urgences…

•Réunion de clôture :Synthèse des premiers constats effectués.

•Dans les 30 jours :Production d’un rapport assorti des recommandations.

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Bilan des visites de risques 2007

•213 visites de risques, soit 25 % de plus qu’en 2006.

•Ces visites ont concerné 196 établissements de santé répartis comme suit : 127 établissements publics de santé, dont 10 CHU, 69 établissements privés, dont 11 PSPH.

•Au total, 1 458 recommandations ont été formulées aux établissements, soit 8 recommandations par visite.

P 23 Gestion des risques et spécialités à risques

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Les visites de suivi 200732 visites de suivi :

• 238 propositions d’amélioration ont été prises en compte.

Dans 27 établissements (soit dans 84 % des cas) toutes les recommandations émises avaient été suivies :

• Les établissements ont bénéficié d’une baisse de5 % de leur taux de cotisation, correspondant à des ajustements s’échelonnant de 2 500 € à plus de 23 000 €.

• Le cumul des économies réalisées par les établissements représente un total de 270 000 €.

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Les principales recommandations formulées …

Gestion des risques :- Mettre en place une gestion a posteriori des évènements indésirables- Définir et suivre des événements sentinelles

Hygiène :- Établir un suivi quantifié (tableau de bord) des infections nosocomiales, et

en particulier des infections de sites opératoires ISODossier patient :

- Tracer les données du suivi du patient durant son hospitalisation, dans le dossier médical, même en l’absence de prescription ou d’anomalie à l'examen clinique

- Définir les modalités de l’information à délivrer au patient, et ce en liaison avec les praticiens de l’établissement

- Organiser le recueil écrit du consentement éclairéCircuit du médicament :

- Mettre en place un support unique de prescription administration limitant la retranscription des traitements par les infirmières

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Les principales recommandations formulées …

Services de chirurgie :- Sécuriser l’identification de tous les patients hospitalisés en

systématisant, par exemple, la mise en place d’un bracelet nominatif- Limiter le recours au personnel intérimaire

Obstétrique :- Systématiser l'inscription des heures d'appel et d'arrivée du médecin

dans les dossiers d'obstétrique- Respecter l’absence de toute activité chirurgicale programmée

pendant la garde des praticiens- Systématiser la mesure du pH au cordon du nouveau né, à la naissance

Services des urgences :- Rédiger des procédures ou protocoles de prise en charge des

pathologies les plus fréquentes- Rédiger un règlement intérieur du service des urgences- Systématiser la réalisation de comptes rendus par un radiologue pour

les examens radiologiques- Laisser la salle dite de déchoquage disponible pour les urgences vitales

Conclusion

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Synthèse

Les visites de risques s’appuient sur trois principes :• La valeur ajoutée « médico légale » de l’assureur,• La bonne connaissance par l’équipe SHAM des

établissements de santé visités, • La forte implication des professionnels rencontrés.

L’avenir des visites de risques suppose :• L’ajustement des référentiels de visite à partir des

évolutions constatées de la sinistralité et de la jurisprudence

• L’évaluation de leur impact qui reste à imaginer