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Département de Médecine dentaire.
Module de Pathologie et Chirurgie Buccales.
4éme année de médecine dentaire
04/2020
Sémiologie et examen spécifique d’un malade atteint de trouble de l’ATM
Pr BENAOUF SOUAD
I. Introduction
L’étude de l’articulation temporomandibulaire chez l’homme montre qu’elle est totalement liée
au système dentaire, par sa physiologie, comme par sa pathologie.
FREY, dès 1902, définit cette conception en parlant d’articulation temporo -mandibulo-dentaire.
Cette notion est complétée en 1957 par HELD sous l’appellation d’articulation
temporo-mandibulo-syndesmo-dentaire , qui inclut les éléments parodontaux .
II. Définition
L’articulation temporo-mandibulaire est une diarthrose bi condylienne à disque interposé.
elle possède des surfaces articulaires, une synoviale, une capsule et des ligaments.
Elle peut être le siège de toutes les affections rhumatologiques, comme n’importe quelle
articulation .
III. Examen clinique
1.L’interrogatoire:
Doit se dérouler dans une atmosphère calme et détendue de manière à mettre le patient en
confiance et en prenant le temps de l’écouter avant de l’examiner, on doit noter:
Nom, prénom, âge, profession, situation familiale, adresse et numéro de téléphone.
Antécédents familiaux et ostéo-articulaires personnels.
Notion d’un traumatisme cervico-facial récent ou ancien.
2. Examen exo buccal :
• Apprécier l’aspect des téguments.
• La symétrie du visage.
• L’égalité des étages :
• Examen de la DVO:
3.Examen de l’appareil manducateur:
3.1-Examen des muscles masticateurs et cervicaux:
Relaxation du patient la plus complète possible, sinon les informations recueillies risquent
d’être faussés.
A- La palpation: à la recherche d’une hypo ou hypertonicité et d’un point douloureux.
• Le temporal: 03 faisceaux facilement palpés à travers le cuir chevelu, l’insertion au niveau du coroné est
palpée par voie endo-buccale.
• Le ptérygoïdien médial: *Palpation extra orale: le patient assis est invité à pencher la tête en avant, bouche fermée, pour
relâcher la tension des téguments. Le praticien glisse ses index à la face interne de l’angle
goniaque pendant que le patient serre les dents.
*Palpation intra orale: le patient bouche ouverte, effectue une résistance à la fermeture avec
trois de ces doigts placés sur le bord libre des incisives. On obtient ainsi la contraction du
muscle qui sera facilement exploré le long de la face interne de la branche montante.
• Ptérygoïdien latéral: Est pratiquement inaccessible à la palpation. Seul le bord inferieur du chef inférieur peut être
atteint par l’extrémité de l’index s’insinuant derrière et en haut de la tubérosité, en demandant
au patient de déplacé sa mandibule latéralement avec une ouverture ne dépassant pas 20mm.
• La langue: le patient est invité à tirer la langue .
• Le digastrique: Elle est facilitée par la mise en tension du muscle. Avec le poing sous son menton, le patient contrarie l’ouverture mandibulaire à 15mm.
• muscles sus hyoïdiens:
• Du sterno-cléido-mastoïdien:
• Du cou, de la nuque, de la colonne cervicale et des trapèzes:
3.2 Examen de l’ATM:
comprend la palpation au repos et au mouvement à la recherche des douleurs et de bruits
articulaires.
la palpation sur les téguments fait apprécier:
Le caractère symétrique et synchrone ou les différences.
Le degré d'ouverture ou de fermeture
La palpation intra auriculaire révèle les bruits .La pulpe des auriculaires découvre les
différences de vibrations.
l’auscultation au moyen d’un stéthoscope plaqué dans la région pétragienne amplifie la
perception des bruits.
3.3 Examen des mouvements mandibulaires:
intéresse les mouvements suivants:
L’ouverture: la distance inter-incisive doit être entre 47mm plus au moins 7mm.
Cornu et Dechoux l’estiment à 50 mm (± 6), . Le trajet d’ouverture doit être rectiligne.
La fermeture: on étudie le chemin entre la position de repos et l’OIM sans oublier les mouvements de propulsions, rétropropulsions et diduction.
3.4 Examen endobuccal:
L’hygiène buccodentaire,
Examen et formule dentaire (caries, malpositions, édentement, facettes d’abrasion).
Examen des muqueuses,
Examen de la déglutition salivaire (la pulsion linguale au cours d’une déglutition atypique
serait responsable d’une boiterie mandibulaire),
Etude de l’occlusion:
1- Occlusion statique:
Détermination du type occlusal et rechercher les prématurités.
2- Occlusion dynamique:
A la recherche des interférences occlusales
La propulsion entraine le désengrènement latéral et symétrique des molaires.
La diduction : la notion de protection canine ou groupe.
4. Examen général:
porte sur l’appareil myo- ligamentaire en appréciant le degré de l’hypotonie myoligamentaire,
et sur la posture générale du corps, car on ne peut dissocier l’équilibre de la mandibule de celui
de la posture générale du corps , en raison de l’existence d’influences réciproques
incontestables.
La posture normale trouve un équilibre parfait par une ligne correspondent au fil à plomb et des
perpendiculaires à cette ligne. La perte de parallélisme d’une perpendiculaire entraine une
désorganisation des perpendiculaires.
5-Examen psychologique:
Les relations entre les troubles de l’ATM et les troubles psychologiques constituent depuis de
très nombreuses années un sujet discuté. Ces facteurs psychologiques jouent un rôle certain.
Parfois, ce rôle peut être déterminant dans la genèse de cette pathologie.
VI. Examens complémentaires
1-Examens biologiques:
1.Examen de l’inflammation et dosage biochimique particulier:
*La VS et CRP:
La présence d’un syndrome inflammatoire n’est en rien spécifique, mais permet, dans la plupart
des cas, de faire la part entre une atteinte dégénérative ou inflammatoire.
*La recherche de sérologie prend toute sa valeur dans le cadre de certaines arthrites septique à
germes spécifique.
*Les arthropathies métaboliques ont par ailleurs leurs propres signes: la goutte…
*Urée, créa, glycémie.
*Waaler-Rose, test au latex pour la polyarthrite rhumatoide.
2- L’imagerie:
l’imagerie de l’ATM fait appel actuellement, soit à l’examen tomodensitométrique (TDM), soit
à l’examen par résonance magnétique nucléaire(IRM). Les autres procédés n’ont plus que des
applications limitées.
Les Radiographies sans préparation sont incapables de fournir précisément les informations
désirées pour une prise en charge correcte des troubles.
2.1.1-Incidences permettant d’avoir les deux articulations sur le même cliché:
*De face:
-la face basse en bouche fermée ou mieux , en bouche ouverte .
-L’incidence sous occipito-frontale (Worms et Breton)
*Verticale:
Incidence vertex-menton-plaque de Hirtz.
*De profil:
elles donnent une superposition parasite des deux cotés et sont peu intéressantes.
*Orthopantomogramme :
Les radiographies panoramiques sont des clichés de débrouillage qui restent en revanche
très utiles et qui font partie du bilan standard.
2.1.2-Incidences permettant d’obtenir séparément les deux articulations:
*incidence de Schuller.
Seule l’incidence de Schuller, bouche fermée et éventuellement bouche ouverte, donne une
image précise des contours articulaires .
*Téléradiographies: (de face, de profil, et en position de Hirtz) sont presque toujours
nécessaires pour établir un diagnostique dans le cadre d’une dysharmonie
maxillo-mandibulo-dentaire
*Coupes tomographiques:
Cette technique avait l’handicap de ne monter que l’état osseux et on devrait déduire de la
comparaison des images obtenues en bouche fermée ou ouverte la position du disque.
2.1.3-Tomographie volumique a faisceau conique cone beam :
Autrement appelée Cone Beam Computed Tomography (CBCT)est une nouvelle technique
d’imagerie introduite en 1998. elle a l’avantage de délivrer des doses d’irradiation minimes avec
limitation du champs d’irradiation . elle présente ,en outre, la possibilité d’avoir des images plus
précises et de meilleure résolution que la TDM et des reconstitutions 2D
2.1.4-Arthrographie:
A été longtemps le standard pour juger la position discale. Méthode invasive et douloureuse ,
nécessitant la ponction d’au moins un , voire deux étages de l’articulation, elle avait le mérite
de donner du disque une image qui révélait fidèlement sa topographie et certaines
anomalies de son frein postérieur.
2.1.5-Le scanner:
L’examen TDM a suscité de grands espoirs, en raison du traitement des images , propre à faire
apparaitre successivement à partir d’une même coupe les éléments osseux et tissulaires de la
région examinée , ce qui laissait entrevoir la possibilité d’avoir enfin du disque une image
directe .
2.1.6-Imagerie par résonance magnétique:
Est actuellement l’examen le plus apte à montrer de façon atraumatique, indolore et sans
irradiation , le disque, son environnement tissulaire , et également à donner de l’état osseux
une image de plus en plus précise.
2.1 .7-Scintigraphie osseuse:
A été proposée pour l’étude de l’ATM. Ses inconvénients majeurs sont bien sûr son absence de
spécificité et son manque de résolution. La plupart des lésions peuvent être détectées par une
hyperfixation, mais l’examen est incapable de déterminer la nature de la lésion. Sa seule
indication semble concerner certaines tumeurs bénignes osseuses.
3-Arthroscopie:
La première arthroscopie temporo-mandibulaire a été réalisée en 1964 par Ohnishi. Pour
l’articulation temporo-mandibulaire sont utilisés des arthroscopes de faible diamètre (1,7 à 2,4
mm de diamètre) couplés à une fibre optique lumineuse et une caméra, elle permet au
chirurgien de suivre en direct ou sur un écran vidéo la visualisation des pièces articulaires
(grossissement jusqu’à 100 fois). Il existe un système d’irrigation articulaire, qui réduit le
risque septique et donne une visualisation parfaite des tissus .
Le point de ponction classique est situé 2 mm en dessous d’une ligne allant du tragus au
canthus externe, 10 mm en avant du tragus.
seul le compartiment supérieur est exploré (statique et dynamique) , il n’existe pas de technique
fiable pour la ponction du compartiment inférieur.
Il est ainsi possible d’examiner les surfaces articulaires au niveau condylien ou glénoïdien, les
anomalies de position, de mobilité ou de structure de l’appareil discal, les réactions synoviales
et les éventuels corps flottants.
L’arthroscopie se réalise sous anesthésie générale, bien qu’il soit théoriquement possible de la
réaliser sous anesthésie locale.
4-Examen électrique:
Il n’existe pas de tableau typique dans les altérations électromyographique ou électro
physiologique en pathologie de l’ATM.
L’examen électromyographique peut permettre:
D’apprécier l’existence d’une activité spastique,
Analyser l’aspect symétrique ou non des contractions musculaires
Et permet aussi de vérifier la qualité de travail de restauration en comparant les résultats avant et après traitement.
4-Analyseurs des contacts occlusaux:
Permettent d’enregistrer la chronologie, la pression et la répartition des points de contact
occlusaux. L’intérêt majeur de ce type d’appareillage est là aussi de garder une trace de
ces points de contact occlusaux et de leur évolution dans le temps, soit spontanée, soit
sous l’influence d’une thérapeutique mais son coût fait qu’il n’est pas utilisé actuellement.
5-Analyseur des mouvements mandibulaires (mandibulographie):
Ces appareillages permettent un enregistrement de la cinématique mandibulaire. Les ondes ou
les champs magnétiques sont captés par une antenne réceptrice (ou une caméra) placée sur
le visage. Cet appareil de détection transmet des signaux à un ordinateur qui permet une
représentation graphique de ces mouvements, en fonction du temps, de la vitesse et de
l’accélération. Là aussi, cet examen complémentaire est théoriquement intéressant, mais
non utilisé en pratique.
PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE ET DEGENERATIVE
Introduction :
Comme toute articulation, l’ATM peut être intéressée par toutes les affections
rhumatologiques : arthrites septiques, rhumatismes inflammatoires, lésions
dégénératives, arthropathies métaboliques,.
Ces manifestations restent rares, mais il est indispensable de les connaitre afin de
diagnostiquer certaines pathologies s’exprimant au niveau des ATM et dont la prise en
charge ne diffère pas alors fondamentalement des atteintes rhumatologiques d'autres
articulations.
1. Arthrite septique :
1.1 Définition :
L’arthrite septique est la conséquence de l’invasion de la synoviale par les microorganismes
vivants.
1.2 Etiologie :
La contamination de l’articulation temporo mandibulaire est faite par différentes voies comme
une greffe septique dans le cadre d’une septicémie, par contiguïté au départ d’une infection
parotidienne; otite, cellulite sous masseterine ou encore par inoculation directe au départ d’une
plaie pénétrante, d’un traumatisme, d’un acte iatrogène en regard de l’articulation.
1.3. Clinique : Douleur localisée à l’articulation temporo mandibulaire ,surtout lors de sa mobilisation,
La fièvre et l’hyper leucocytose sont souvent vues dans la phase aiguë.
Alors qu’à l’état chronique, le patient peut présenter des douleurs localisées spontanées ou à
l’ouverture buccale, une limitation des mouvements articulaires et parfois une tuméfaction
jugale ou un trismus.
1.4. Diagnostic :
Il est assuré par la ponction de la collection articulaire ; le plus souvent du pus franc dans
lequel l’examen bactériologique peut retrouver le germe causal.
1.5. Traitement :
Le traitement doit être instauré rapidement afin d’éviter des complications irréversibles. Il est
basé sur un traitement antibiotique.
2. Rhumatismes inflammatoires :
2.1. Polyarthrite rhumatoïde :
2.1.1 Définition:
C'est une poly synovite destructrice à médiation immune. Cette synovite finit par
engendrer des lésions cartilagineuses; osseuses; et ligamentaires..
La PR évolue chronologiquement en trois phases distinctes
Une phase d’initiation de la réponse immunitaire,
Une phase d’inflammation de l’articulation
Une phase de destruction du cartilage et de l’os.
Ces destructions sont dues à une attaque du cartilage par dn inflammatoire dont les
Métalloprotéinases( MMPs), les tumor necrosis factor α (TNFα), l’ interleukine (IL6 et
l’IL17) et à un déséquilibre de la balance du remodelage osseux.
2.1.2 Clinique :
Atteinte unilatérale au début de la maladie, ne se bilatéralise qu’après plusieurs années
d’évolution.
Douleur généralement bien localisée sur l’interligne articulaire, irradie parfois dans l’oreille ou
dans les régions temporales et sous angulo-mandibulaires à prédominance matinale puis
s’estompe dans la journée.
2.1.3 Radio :
Est pendant très longtemps normale, car l’atteinte initiale est synoviale ; c’est ce qu’on
appelle la synovite rhumatoïde.
Dans les formes évoluées apparaissent les érosions péri-articulaires.
2.1.4. Diagnostic biologique :
Un bilan inflammatoire comprenant VS, CRP
Des examens spécifiques à la recherche de facteurs rhumatoides (réaction latex, Waaler-Rose)
2.1.5. Traitement :
les traitements symptomatiques, font appel aux antalgiques et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens.
les traitements de fond doivent être utilisés précocement. Ils comprennent plusieurs
classes thérapeutiques:
- La corticothérapie;
- Les sels d’or
- Les dérivés thiolés
- Les antimétabolites (methotrexate..)
-les thérapies ciblées: les anti TNFα , les inhibiteurs de l’interleukine
- Les traitements médicaux locaux et la rééducation de l’ATM :
la corticothérapie locale .
la mise au repos de l’ATM.
2.2 Spondylarthrite ankylosante (SPA) :
2.2.1 Definition:
La SPA est un rhumatisme inflammatoire chronique touchant avec prédilection les structures
axiales avec une atteinte des articulations temporo-mandibulaires estimée entre 10 et 24 %.
C’est la seule affection rhumatologique susceptible d’induire une ankylose T M.
2.2.2 Radio :
Objective une érosion condylienne sur les parties antérieures et postérieures.
2.2.3 Le diagnostic:
Se base sur la douleur, la génétique, présence d’antigène HLA B27.
2.2.4 Le traitement :
Est pris en charge par les rhumatologues. Il repose essentiellement sur les AINS, les
antalgiques, la physiothérapie.
Une thérapeutique chirurgicale est indiquée en cas d'ankylose.
2.3.Arthrite chronique juvénile(ACJ) ou « maladie de STILL » :L'ACJ est la première cause
des rhumatismes de l'enfant. Elle correspond à un groupe de maladies caractérisées par une
atteinte articulaire inflammatoire isolée ou associée à des manifestations extra-articulaires.
L'étiologie est inconnue
2.4. Arthrites réactionnelles
On désigne sous le nom d’arthrites réactionnelles un ensemble de
rhumatismes post infectieux caractérisés par un terrain génétique
prédisposé, avec présence de l’antigène tissulaire B27 et leur
survenue à la suite d’infections extra-articulaires à certains germes :
infections génitales, infections intestinales , infections pulmonaires… .
Cette affection n'est pas due à la présence d'un germe dans l'articulation, mais à une
infection a distance.
Son traitement est celui de la cause (traitement étiologique) et des symptômes.
3. Lésions dégénératives:
3.1 osteoarthrite ou Arthrose :
3.1.1 Définition :
L’arthrose ou atteinte articulaire dégénérative est une affection chronique, non inflammatoire,
caractérisée anatomiquement par la détérioration et l’abrasion des cartilages articulaires avec
formation concomitante d’os réactionnel sur les surfaces articulaires (production
d’ostéophytes).
Tout comme à la hanche ou au genou, l'arthrose temporo-mandibulaire traduit l'usure de toutes
les structures articulaires (cartilage, os et disque
3.1.2 Etiologie :
La cause essentielle étant la perturbation de l’articulé dentaire.
Elle est parfois consécutive à certaines fractures de la mandibule (fracture capitale du
condyle).
Les nombreux facteurs déclenchants de l’arthrose sont désormais mieux compris, et
notamment le rôle de la surcharge occlusale.
3.1.3 Clinique:
elle se manifeste par :
- des douleurs de l'articulation aggravées par la fonction articulaire, la mastication ou
l'élocution,
- des bruits articulaires .
- quand elle est évoluée, elle entraîne une limitation des amplitudes articulaires, une
limitation de l'ouverture de la bouche.
3.1.4 Radiographie :
Objective des remaniements squelettiques , dans le cadre d’un constat tardif on note un
pincement ou la disparition de l’interligne articulaire.
3.1.5 Traitement :
- Symptomatique : vise à soulager les douleurs ; AINS, AIS, myorelaxants.
- Etiologique :
la réhabilitation occlusale
trt chirurgical : la condyloplastie modelante
4. Arthropathies métaboliques :
4.1 Chondrocalcinose:
La chondrocalcinose est une maladie rhumatismale survenant à l'âge moyen de la vie et se
caractérisant par des accès douloureux du à la présence de cristaux contenant du calcium à
l'intérieur même du cartilage entrant dans la composition des surfaces de glissement d'une
articulation et plus spécifiquement les ménisques (composés de fibrocartilage).
Elle atteint également les ligaments des articulations et touche les articulations généralement
de façon symétrique (des deux côtés à la fois).
Cette forme est rare au niveau de l’articulation temporo-mandibulaire
La chondrocalcinose de l’ATM est de diagnostic tardif, en moyenne 5 ans après la première
manifestation.
4.2 La goutte:
La goutte est une maladie chronique fréquente liée au métabolisme de l'acide urique, son
évolution sans traitement se fait vers le dépôt d'acide urique dans plusieurs sites de
l'organisme avec une prédilection pour les articulations (arthrite goutteuse).
L’accès goutteux atteint rarement l’ATM.
La prise en charge thérapeutique de la goutte comprend un volet symptomatique
(soulagement des crises par les anti-inflammatoires non stéroïdiens) et un traitement de
fond (règles hygiéno-diététiques et dans certains cas médicaments hypo-uricémiants).
Conclusion La pathologie des ATM est une pathologie multifacettes, même si dans un but didactique
regroupe en pathologie dysfonctionnelle et organique il n’est pas rare de les voir s’intriquer et
s’entretenir mutuellement.
Une bonne prise en charge des ATM passe obligatoirement par un examen clinique
approfondi et des investigations complémentaires poussées pour pouvoir aboutir à une
approche thérapeutique la plus adéquate.
LIMITATIONS DE L’OUVERTURE BUCCALE
I – Introduction
LLaa lliimmiittaattiioonn ddee ll’’oouuvveerrttuurree bbuuccccaallee ssee ttrraadduuiitt ppaarr uunnee ddiimmiinnuuttiioonn ddee ll’’aammpplliittuuddee ddee
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IIII –– DDiiaaggnnoossttiicc ppoossiittiiff ::
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b-examen clinique:
Il faut évaluer l’ouverture buccale à l’aide d’un pied à coulisse mesurée entre le point inter-incisif
supérieur et inférieur
L’ouverture buccale normale doit être supérieure ou égale à 47±7mm.
On parle de limitation de l’O.B lorsque celle-ci est inférieure à 30mm
L’examen clinique doit intéresser le reste de la face, ATM , muscles, glandes salivaires, chaînes
ganglionnaires.
Il faut également faire une exploration neurologiques de V et du VII
Examen minutieux de toute la cavité buccale
Examen ORL afin d’explorer les structures profondes
L’examen clinique doit intéresser le reste de la face, ATM , muscles, glandes salivaires,
chaînes ganglionnaires.
Il faut également faire une exploration neurologiques de V et du VII
Examen minutieux de toute la cavité buccale
Examen ORL afin d’explorer les structures profondes
c- examens complémentaires:
Radiographie panoramique, TDM, IRM, Schuller
Nasofibroscopie : examen du cavum , oropharynx
Parfois biopsie
III. LE TRISMUS :
1°Définition
Le trismus est la constriction passagère des mâchoires.
Il se manifeste par la difficulté + ou – grande , temporaire d’ouvrir la bouche.
Cette constriction, souvent douloureuse, est un symptôme pouvant accompagner une affection
locale, loco-régionale ou générale.
2°Physiopathologie
La constriction des muscles élévateurs répond à un réflexe lors des affections de voisinage.
La loi de Shopart-Stokes : « lorsqu’il y a inflammation au voisinage d’un muscle, celui-ci se
contracte de manière réflexe »
3°Etiologie
AA))les causes générales
a)Le Tétanos
C’est une toxi-infection due à une bactérie gram + , le bacille de Nicolaïer ou le Clostridium
tétani.
A la suite d’une lésion cutanéo-muqueuse (profonde ou superficielle) les toxines de ce germe
vont se fixer électivement au niveau du tissu nerveux. Cette excitation nerveuse sera à
l’origine de contractures musculaires douloureuses généralisées caractéristiques (toniques,
paroxystiques. douloureuses), apparaissant en moyenne 6 à 12 jours après la blessure.
Le trismus est parfois le 1er signe de cette affection d’où le rôle du chirurgien dentiste.
D’autres contractures apparaissent au niveau des muscles de la face et le malade présente le
faciès du rire sardonique.
Si le traitement n’est pas institué, la contracture, après quelques heures ou quelques jours,
s’étend aux muscles de la nuque et de la colonne vertébrale en même temps qu’apparaissent des
signes infectieux plus importants qui peuvent se terminer par une issue fatale.
IIll ffaauutt ttoouujjoouurrss rreecchheerrcchheerr::
la vaccination anti-tétanique (qui doit être rappelée tout les 10 ans)
Notion de plaie ,chirurgie ou soin dentaire
TTrraaiitteemmeenntt::
Hospitalisation dans un service de réanimation médicale
-sérum anti tétanique (gamma globulines spécifiques)
-myorelaxants
b) autres causes générales:
IInnttooxxiiccaattiioonnss::
Neuroleptiques,barbituriques,Strychnine ,ingestion accidentelle de taupicide,toxicomanie....
Sclérose en plaques
Éthylisme
Épilepsie
Lésions nerveuses centrales
crise de tétanie par hypocalcémie
RRaaggee :
transmise par la salive des animaux contaminés(morsure de chien ou de canidés) et est due
à un virus à ARN.
B) Causes locales
a).infectieuses::
Sont les plus fréquentes. Dans ce cas le trismus est la réponse à une infection de voisinage:
Cellulite, ostéite, stomatite, péricoronarite, infection cutanée (furoncle) , musculaire
(myosite),arthrite….
b)– traumatiques:
Fracture mandibulaire, maxillaire, massif facial.
Gestes chirurgicaux iatrogènes…
c)– tumorale:
Tumeurs bénignes
Tumeurs malignes: articulaire, musculaire, structures profondes (cavum++)
d)D.A.M
4°.Caractéristiques du trismus de causes locales
a)le trismus de cause locale accompagne surtout les affections de phase aiguë,
il peut persister et devient chronique avec l’affection, ou disparaître.
S’il ne disparaît pas, le trismus devient une maladie du muscle et non plus un trismus.
b) le trismus est d’autant plus serré que l’affection est postérieure ( la 8 est presque en contact
des muscles élévateurs par comparaison à la 4)
5° Evolution
Le trismus disparaît généralement avec la disparition de la cause.
Dans certains accidents chroniques, malgré la disparition de la cause, une lésion organique des
muscles élévateurs s’installe ( myosite).
6°Diagnostic
Le diagnostic est étiologique :
Cause locale : 95% des cas
Cause générale :
*rire sardonique tétanos
*morsure rage
*médicaments intoxication
Le diagnostic différentiel :
Il faut éliminer les affections qui ne répondent pas à la définition du trismus.
Eliminer les affections passagères, les ankyloses et constrictions permanentes, les luxations de
l’ATM…
7° Traitement
Le traitement est étiologique.
Il faut éliminer ou traiter la cause du trismus.
S’il passe à la chronicité, il faut traiter la myosite
IV.CONSTRICTIONS PERMANENTES DES MACHOIRES
1°Définition C’est une abolition complète ou incomplète d’abaissement de la mandibule, donc c’est une
impossibilité partielle ou totale d’ouverture de la cavité buccale.
La constriction est une lésion irréversible (par différence au trismus qui est passager).
Elle peut être due à une altération osseuse ou une altération des parties molles, ou une
association des deux étiologies en même temps.
2°Constriction par altération osseuse= Ankylose Temporo-Mandibulaire Ces ankyloses vont se caractériser par la soudure des condyles mandibulaire et temporal.
A)Etiologie
a)traumatismes articulaires :
Les fractures capitales du condyle mandibulaire se compliquent souvent d’ankylose.
Traumatisme de l’ATM avec ou sans pénétration de corps étrangers.
b) traumatismes extra articulaires :
Fractures basses condyliennes surtout quand elles sont bilatérales et quand elles sont traitées
par blocage bimaxillaire prolongé, elles peuvent se compliquer d’ankylose.
Fracture du zygoma et lésion de tous les muscles qui s’y insèrent.
Fracture de la région corono-malaire.
c) Infections :
Arthrites de causes générales : qui peuvent être rhumatismales ou spécifiques.
Infections de voisinage qui peuvent se propager à l’ATM ( otite suppurée, ostéite de l’os
tympanal, ostéite de la B.M. ou du maxillaire supérieur, ostéomyélite du maxillaire supérieur).
B)Anatomie Pathologique :
La destruction des surfaces articulaires va mettre en contact les deux os condylien et temporal,
qui vont se souder, formant un cal dont le volume et la taille varie d’un sujet à un autre.
Ce pont osseux reliant la base du crâne à la mandibule s’appelle une SYNOSTOSE
CRANIO-MANDIBULAIRE.
C)Clinique
a)Chez l’adulte :
Qu’elle soit uni ou bilatérale, on a la même symptomatologie :
Impossibilité + ou – complète d’ouverture de la cavité buccale.
L’examen endo buccal, très difficile permet quand même de voir une bouche dans un état très
défectueux (carie, tartre, infection gingivale et parodontale et une haleine fétide).
Ces malades sont très sujets aux stomatites du fait de l’augmentation de la virulence des germes
buccaux( par changement de condition de vie à la fermeture constante de la bouche).
La palpation au niveau des ATM va révéler la présence de synostose cranio mandibulaire et un
très léger mouvement quand l’ankylose est partielle.
b) Chez l’enfant :
Il est très difficile de localiser le début de la maladie.
On a un aspect différent selon qu’elle soit uni ou bilatérale :
Ankylose unilatérale : (touche une seule articulation).
On a :
Asymétrie faciale
Le menton est dévié du coté malade
La palpation révèle la présence d’un cal au niveau de l’ATM atteinte et un très léger
mouvement condylien au niveau de l’articulation saine.
Ankylose bilatérale :
lésion des deux articulations.
L’enfant a un aspect caractéristique :
Face terminée en pointe inférieure
Profil d’oiseau (pathognomonique) dû à la micrognatie inférieure et à la proalvéolie supérieure.
La palpation montre la présence de cal osseux au niveau des deux articulations.
D)Diagnostic :
Le diagnostic est facilement posé par la clinique, et confirmé par les examens radiographiques.
-l’incidence face basse permet de voit la largeur du cal ;
-autres examens radiologiques : incidence de profil, maxillaire défilé qui montrent la longueur
et l’état des B.M. et également l’état des articulations + Panoramique, scanner et tomographie,
IRM, Electromyographie.
E)Traitement
a)traitement prophylactique
Consiste, surtout lors d’accidents infectieux généraux ou locaux, à éviter les atteintes
articulaires. Donc, traitement de l’infection par antibiothérapie, drainage des collections
purulentes situées à proximité des ATM .
Lors de chute d’enfants se préoccuper particulièrement des ATM.
Lors de fracture de la région condylienne, pour éviter l’ankylose temporo-mandibulaire, il
faudra en traitant cette fracture, maintenir un équilibre entre le blocage et la mobilisation. Il
suffit de libérer le malade quelques minutes par semaine pendant la durée du traitement, et ne
pas poursuivre la contention au-delà d’un mois.
b) traitement curatif=traitement chirurgical
le but du traitement est de recréer une nouvelle articulation ou pseudo articulation qui ne peut
être obtenue qu’en créant une pseudarthrose au niveau de la région ayant subi unostéotomie
(qui peut être basse ou haute).
Remarque :
Les ankyloses de l’âge adulte posent 2 problèmes :
-libérer les mouvements mandibulaires
-restaurer la fonction masticatoire en respectant l’occlusion et la cinétique mandibulaire.
Chez l’enfant, il faut traiter les déformations et le traitement chirurgical doit être associé à la
rééducation fonctionnelle.
3°Constriction par altération des parties molles
Elles sont caractérisées par la présence de cicatrices rétractiles ou de brides qui empêchent
l’abaissement mandibulaire.
Ces brides peuvent s’incérer uniquement au niveau de la mandibule ou alors former un pont
cranio mandibulaire.
Ce sont les lésions cutanées, muqueuses et musculaires.
A)lésions muqueuses :
Ce sont surtout des réparations exubérantes constituant des brides muqueuses.
B)Lésions cutanées :
Ce sont les plus importantes.
Ce sont toutes des pertes de substances faisant suite à de graves maladies (gomme syphilitique,
tuberculeuse, tumeur maligne, noma) ou suite à de grands traumatismes qui cicatrisent
lentement entraînant une sclérose rétractile progressive.
C)Lésions musculaires :
Ce sont les lésions du masséter qui sont à l’origine de constriction permanentes.
Parmi ces lésions du masséter on peut aussi avoir une myosite chronique, un hématome du
masséter qui s’ossifie secondairement, les gommes syphilitiques et tuberculeuses et les scléroses
musculaires dues à la radiothérapie.
D)Traitement
L’excision des brides et des cicatrices rétractiles suivies de greffes cutanéo-muqueuse, et
chirurgie plastique
