La lettreN u m é r o 8 - j u i n 2 0 0 9

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Solidarité Thérapeutiqueet Initiatives contre le Sida

Entretiens p. 2-3Pr Saidou MamadouPr Patrice Debré SOLTHIS au Niger p. 4-6Gestion des stocks ARVEtre Sous-bénéficiaire du Fonds Mondial SOLTHIS à Madagascar p. 7Epidémiologie SOLTHIS au Mali p. 8-9GénotypageSOLTHIS en Guinée p. 10-11Décentralisation Projet Co-infection TB/VIHSOLTHIS au Burundi p. 12-13Un nouveau défi Parole d’expert p. 14-15PTME : Retour CROIDossier : Système d’information p. 16-18Les Actus p. 19

SOLTHISSolidarité : un mot qui continue degouverner nos actions au sud

Thérapeutique : l’accès aux traite-ments est un objectif clé pour uneorganisation non gouvernementalemédicale. Grâce à ces actions de dif-fusion et d’organisation de l’accèsaux soins, loin des capitales, nouspouvons regarder sans rougir un

bilan de cinq ans qui a permis dans cinq paysl’initiation d’un traitement antirétroviral vitalpour plusieurs milliers de patients.

Initiative : celle de débuter là où il n’y avaitencore rien, de former là où il y a tant à faire

encore, d’organiser là où tout était balbu-tiant. Mais notre initiative doit être, dèsaujourd’hui et plus encore demain, celle d’innover, d’inventer les moyens de mieuxaccéder aux patients, surtout ceux qui aban-donnent leurs traitements et le suivi, ceuxque l’on appelle, en nous abritant derrière unterme épidémiologique facile, les « perdus devue ». Il nous faut comprendre et mettre enplace des remèdes contre cette fatalité terri-ble de 10 % voire 20 % au Mali de mortalitésouvent précoce chez des femmes et deshommes qui viennent à peine d’entrevoirl’espoir d’une survie. Pourquoi quand les trai-tements sont là, certains abandonnent-ils ?Discrimination, difficulté de vivre au quoti-dien une maladie pas tout à fait comme lesautres, impossibilité d’effectuer un suivirégulier, pas envie que les autres sachent. Onse cache, on s’enfonce dans le déni, la lassi-tude, des patients, des soignants ?

La dimension de la maladie VIH sans doute laplus difficile à appréhender est cette chroni-cité qu’elle implique lorsque l’on n’en meurtpas. Une chronicité presque nécessaire certeslorsque les traitements sont à la fois efficaceset bien tolérés, lorsque on a enfin accepté cevirus avec lequel on peut vivre une longue vie.

C’est un défi sans précédent, décidemmentet pour cela nous ne serons pas assez desinstitutions internationales, nationales dunord, du sud, des organisations, des soi-gnants, des associations si nous n’imaginonspas des formes nouvelles d’accès et de com-munication aux populations, de libération decelles-ci face aux attitudes les plus rétrogra-des de discrimination, d’accès durable auxsoins, de partage efficace et de délégationrespectée des tâches

Voilà les défis nouveaux que doit affronterSOLTHIS. ■

L’é

dit

ori

al Par le Pr Christine Katlama

JournéeScientifiqueet Assemblée Générale de SOLTHIS

Vendredi 26 juin 09de 11h à 18h

Hôpital Pitié-SalpêtrièreAmphithéâtre Adicare

La lettre de SOLTHIS • n°8 • juin 2009 •2 •

Pr Mamadou, vous êtes directeur duLaboratoire National de RéférenceIST/VIH/TB(LNR) du Niger à Niamey,pourriez-vous revenir sur votre parcours ?Je suis pharmacien de formation, diplômé del’université de Dakar en 1987. J’avais opté pourla filière Biologie et j’ai passé l’essentiel de mes4 années d’internat des hôpitaux (1986-1989)dans le Laboratoire de Virologie-Bactériologiedu Pr S. Mboup, au CHU Le Dantec de Dakar. Jesuis arrivé à l’époque du dépistage des pre-miers cas de VIH/sida au Sénégal, et, sous mesyeux, les premiers tests Elisa ont été utilisés.C’était passionnant. Cela a bien entenduinfluencé mon choix de rester dans cedomaine. J’ai alors préparé une thèse de phar-macie (1987) et un mémoire de DEA de

Biochimie (1989) à l’Institut Pasteur de Dakar,puis un Doctorat d’Etat ès SciencesPharmaceutiques (1999-2003) avec les Pr S.Mboup et E. Delaporte (IRD Montpellier) sur ladiversité génétique du VIH-1 des groupes M et Oau Niger, avec le soutien de l’ANRS. Par la suite,j’ai aussi obtenu les diplômes de virologiemédicale (1996), de bactériologie médicale(2000) et de pharmaco-épidémiologie appli-quée aux risques infectieux de l’InstitutPasteur de Paris. Depuis 1990, j’occupe le poste d’enseignantchercheur en bactériologie-virologie à laFaculté des Sciences de la Santé de Niamey. En2004, à Libreville, j’ai été reçu au concours d’a-grégation du CAMES, dans cette spécialité.Entre temps, je suis devenu le chef du servicede Biologie médicale de l’Hôpital national deLamordé, érigé en laboratoire national de réfé-rence pour les IST/VIH/sida et la tuberculose(TB) en décembre 2006.

Pourriez-vous expliquer le rôle et lesobjectifs du LNR ?Sur le volet VIH, les missions du LNR sont lesuivi biologique des patients sous ARV ou non :donc on fait le comptage des CD4 et la chargevirale VIH-1 pour tout le pays. Celle-ci, enrevanche, n’est réalisée qu’au LNR pour des rai-sons pratiques et économiques. Le LNR a pourobjectif aussi la formation et recyclage destechniciens de laboratoire, la supervision deslaboratoires et contrôle qualité, la confirma-tion des résultats de dépistage VIH discordantset des doubles profils VIH-1+VIH-2 (en écartantles réactions croisées possibles, par Elisa utili-sant des peptides spécifiques) et l’évaluationdes tests de dépistage à introduire dans lepays, à la demande des autorités ou du fabri-

quant, la sur-veillance desrésistances auxARV, actuelle-ment en parte-nariat avecSOLTHIS et laPitié-Salpêtrièreet la rechercheopérationnelle,notamment lesenquêtes natio-nales de séro-prévalence.Sur le volet TB,ce sont des mis-sions similaires :la supervisiondes laboratoiresdu réseau demicroscopie TB,le contrôle dequalité de la

microscopie TB, la préparation et mise à dispo-sition des réactifs de coloration, la formation etrecyclage des agents, les cultures et Tests desensibilité aux antituberculeux. Les laboratoi-res du réseau de microscopie TB se superpo-sent aux laboratoires du réseau VIH, et lepersonnel est souvent le même. Pour la TB, le LNR n’est pas encore opération-nel : la construction (déjà terminée) et l’équi-pement sont assurés par la Fondation Damien(Belgique).

Pourriez-vous revenir sur votre rencontreavec SOLTHIS et vos liens actuels ?J’ai rencontré SOLTHIS à son arrivée au Niger. LeLNR a convenu d’un partenariat avec la Pitié-Salpêtrière, à travers SOLTHIS, pour l’analyse desrésistances primaires et secondaires aux ARV.Nous ne disposons pas encore de séquenceurau Niger. Concrètement, dès que l’on a un nom-bre suffisant d’échantillons, ils sont envoyés

pour être étudiés à Paris. Je profite de ce séjouren France pour discuter des aspects opération-nels de ce travail. Les cryotubes et les cryoboîtesfournis par SOLTHIS sont déjà au LNR.

Quelles sont les principales difficultésrencontrées dans la lutte contre le VIH auNiger notamment pour votre laboratoire ?De manière générale, il y a des problèmes entermes de Ressources humaines, aussi bien enquantité qu’en qualité. Pour le LNR, j’ai obtenula promesse d’un renforcement quantitatif dupersonnel et de stages spécifiques TB. Les diffi-cultés sont aussi souvent liées à l’adhésion età la motivation du personnel. Par exemplepour le LNR, il n’est pas aisé de faire remonterles éléments pour le contrôle qualité. Enfin, il ya de nombreux et fréquents problèmes d’ap-provisionnements (en réactifs) ou de mainte-nance des équipements.

Quel rôle joue SOLTHIS face à ces difficultés ?Concrètement, SOLTHIS a un rôle de plaidoyeret prend une part active aux réunions duComité Médical Technique, notamment sur l’identification des dysfonctionnements et larecherche des solutions. Par exemple, SOLTHIScontribue à acheminer au LNR les prélève-ments provenant des régions, réalisés pour lacharge virale.

Vous venez d’assister aux Journées de l’ANRS,que retiendrez-vous ? Tous les débats étaient très intenses et intéres-sants. Je retiendrais surtout ceux sur la misesous traitement plus précoce, la notion de trai-tement des réservoirs ou encore sur l’intérêtdes dosages des ARV. Enfin, je ressors avecoptimisme car l’horizon n’est pas si sombre dupoint de vue scientifique.

Un dernier mot pour SOLTHIS ? Je suis personnellement satisfait de ma colla-boration avec SOLTHIS, au Niger comme àParis : des équipes très dynamiques ! SOLTHIS asa place dans le dispositif d’accompagnementdes actions de lutte contre le sida au Niger.SOLTHIS a su s’adapter au fur et à mesure etaujourd’hui, en tant que sous-bénéficiaire duFonds Mondial, ses actions et ses interventionssont mieux visibles. ■

Propos recueillis lors du passage du Pr SaïdouMamadou à Paris en avril 2009 pour lesjournées de l’ANRS

Pr Saïdou MAMADOU Directeur du Laboratoire National de Référence IST/VIH/TB(LNR) du Niger

Entretiens

Pr Mamadou avec le Dr Huber lors de son passage dans les locaux de SOLTHIS à Paris - Avril 2009

3La lettre de SOLTHIS • n°8 • juin 2009

Pr Patrice Debré, vous venez d’être nomméAmbassadeur chargé de la lutte contre leVIH-sida et les maladies transmissibles.Pourriez-vous revenir sur le parcours quivous a amené à prendre ces nouvellesfonctions :Aujourd’hui, je suis Professeur d’immunologieà l’Université Pierre et Marie Curie de Parisd’une part et le Chef de service du Laboratoired’immunologie Cellulaire et Tissulaire duGroupe hospitalier de la Pitié Salpêtrière (AP-HP) d’autre part. Ma première fonctionconcerne donc les soins, notamment à traversla biologie hospitalière; et j’ai par ailleursconservé une consultation pour les patientsatteints d’infection à VIH.

Ma seconde fonction, la recherche et l’ensei-gnement de l’immunologie, m’a permis debien connaître les pathologies infectieusesmais aussi le cancer et les maladies auto immu-nes. En effet, j’ai effectué, dans les années 70,un post doc aux Etats-Unis dans le laboratoirede Baruj Benacerraf, (prix Nobel de Médecineen 1980) sur les problématiques et le rôle jouépar le complexe majeur d’histocompatibilité.Puis à mon retour en France, j’ai travaillé dansl’unité de Recherche de Jean-Paul Levy sur lesmodèles d’infection des souris par les rétrovirus.Ceci m’a conféré une expertise des rétrovirusdès la fin des années 70, avant la découvertedu VIH. Par ailleurs, je suis toujours resté impli-qué dans la Recherche : j’ai dirigé une unitéCNRS (ayant évolué par la suite vers deux uni-tés INSERM successives) puis l’Institut Fédératifde Recherche 113 de la Pitié Salpetrière(Immunité, Cancer et Infection). On peut égale-ment citer ma participation ou ma directionaux conseils scientifiques de la Pitié-Salpêtrière, de l’ARC, de la Ligue, des commis-sions de l’ANRS, de l’EFS, de l’Institut Curie etc.Enfin, plus récemment, j’ai fondé une sociétéde Biotechnologie, en relation avec ORVACS,pour développer un vaccin contre le sida.

Au-delà de ces fonctions principales, j’aioccupé au cours de ma carrière, plusieursresponsabilités administratives :● au sein de l’AP-HP, j’ai joué un rôle dans ledéveloppement de la biologie hospitalière et

notamment dans l’identification des innova-tions en recherche des Centres d’investigationbiomédicale, les CIB ;● pour le Ministère de la Recherche, la directionde la mission des sciences du vivant du temps.

Vous avez aussi une grande expertise dansles pays en développement ?En effet, je me suis toujours intéressé aux pro-blématiques de pays du sud. Aussi, j’ai parti-cipé à la création, et j’avais été le Président duConseil Scientifique et enfin le Vice-présidentde l’Assemblée de l’European & DevelopingCountries Clinical Trials Partnership (EDCTP), quiest une initiative européenne en charge de lapolitique de recherche européenne pour lespays du sud, essentiellement l’Afrique subsa-harienne sur les trois maladies (VIH/Sida,tuberculose et paludisme).

Je préside le Conseil d’administration duCentre International de RechercheAgronomique pour le Développement (CIRAD)qui me confère une expertise également dansle domaine de la recherche agronomique. Jem’efforce de faire le lien avec la Recherche enSanté : les maladies infections transmissiblespar les animaux (grippe porcine) ; les problè-mes de nutrition et les pathologies liées à l’en-vironnement (cancer, maladies liées auxpesticides) etc.

Par ailleurs, je suis impliqué dans les différentsorganismes internationaux et nationaux derecherche en lien avec les pays en développe-ment : l’INRA, le B2C3I (Institutions de recher-che de l’Outre-mer). Je préside le Centreinternational de Recherche Médicale deFranceville situé au Gabon ; l’IRD ; l’INSERM ;l’ANRS, l’Institut Pasteur.Enfin, n’oublions pas ma participation à la créa-tion de SOLTHIS et d’ORVACS.

De manières plus informelle, je suis aussi trèsintéressé par la vulgarisation de la sciencepour le grand public : à ce titre, j’ai travailléavec la Mairie de Paris sur l’exposition « Paris,ville européenne des sciences », en 2008 ;rédigé des livres, notamment une biographiede Pasteur.

Aujourd’hui, vous êtes également le viceprésident de SOLTHIS, pourriez-vous nousen dire plus sur vos liens avec SOLTHIS.J’ai surtout participé à la réflexion autour de lacréation d’une ONG impliquée dans les soins,devenue SOLTHIS, et de ORVACS, impliquéedans la Recherche avec G. Brucker, C. Katlamaet B. Autran. J’ai eu l’occasion au départ de merendre au Mali avec SOLTHIS. Aujourd’hui, j’in-terviens au niveau du Conseil d’administrationet ce sont mes collaborateurs comme G.Carcelain ou B. Autran qui sont impliqués demanière opérationnelle avec les équipes deterrain de SOLTHIS. Pour moi, SOLTHIS est un ONG exemplairedans son organisation, son mode d’interven-tion et ses réalisations sur le terrain. Je comptem’appuyer sur son expertise pour les actions àmener dans le cadre de l’Ambassade.

En tant qu’ambassadeur, commentpercevez-vous ce poste et quels seront leschantiers à mettre en place ?Ce poste d’ambassadeur est un nouveau chal-lenge. Tout d’abord, il s’agit d’être le porte-parole du gouvernement sur la politiqueinternationale en matière de VIH/sida maisaussi sur toutes les maladies infectieuses : latuberculose, le paludisme, les maladies zoono-tiques : Ebola, fièvre de la vallée du Rift, lagrippe aviaire, porcine etc.Il s’agit aussi d’être le facilitateur pour mettreen cohérence et conformité les actions du bila-téral et du multilatéral. A ce titre, j’interviensdans les organisations internationales : FondsMondial, Roll Back Malaria, Unitaid, Stop TB,ONUSIDA, GAVI, OMS... Je travaille égalementavec tous les opérateurs français (ONG, opéra-teurs publics, entreprises, institut semi-publicetc.) qu’ils soient dans le domaine des soins oude la recherche.D’un point de vue stratégique, je souhaitemener une réflexion pour comprendre com-ment l’aide internationale arrive aux malades.En pratique, cela passe par une analyse de ter-rain : j’irais très prochainement au Camerounavec Gilles Brucker, Directeur de Esther. Et jevais entreprendre au niveau des acteurs multi-latéraux une réflexion sur le développementdes financements innovants. ■

Pr Patrice DEBRÉAmbassadeur chargé de la lutte contre le VIH-sida et les maladies transmissibles

Entretiens

Pr Patrice Debré

La lettre de SOLTHIS • n°8 • juin 2009 •4 •

L’organisation d’une formation de phar-maciens en avril 2009 à Niamey et lesrécents épisodes de ruptures d’ARV au

Niger donne l’occasion de revenir en détail surcette stratégie d’intervention de SOLTHISauprès des professionnels en charge desaspects pharmaceutiques.

Comme pour les autres thématiques de sonintervention, SOLTHIS intervient à 2 niveaux : leniveau central (institutionnel et national) et leniveau périphérique.

A l’échelle nationale.L’appui de SOLTHIS concerne les différentesétapes de la gestion des approvisionnementset des stocks de médicaments antirétroviraux :plus souvent appelé le GAS . SOLTHIS va agir enparticulier sur les étapes les plus critiques,auprès des personnes et des institutions qui enont la responsabilité : la Direction de laPharmacie des Hôpitaux et des Laboratoires(DPHL), l’Unité de Lutte Sectorielle contre leSida (ULSS), la Coordination Intersectorielle de

Lutte contre le IST/VIH-sida (CISLS) et l’Unité deGestion Spécifique des produits du FondsMondial VIH / Paludisme (UGS), qui est la struc-ture la plus centrale. L’analyse des besoinsrévèle certains points critiques sur lesquelsSOLTHIS oriente prioritairement ses actions :● Des goulots d’étranglements liés auxaspects techniques du cycle de GAS : sélec-tion, quantifications, gestion des stocks, sys-tème d’information, suivi de la couverture desbesoins et déclenchement d’alertes. L’appuide SOLTHIS a donc permis certaines avancées,notamment la définition des protocoles et desmolécules nécessaires au sein des ComitésMédicaux Techniques, l’aide aux quantifica-tions nationales et l’adaptation d’un outil dequantification des ARV d’utilisation simple, lamise à jour et la diffusion des outils de gestion,à l’analyse de la couverture des besoins et auréajustement des commandes.● Des blocages liés aux problèmes organisa-tionnels, comme la communication et la coor-dination difficiles entre les différents acteurs, lemanque de vision des processus d’acquisition,

l’absence de documents de référence (circuit &procédures d’approvisionnement et de distri-bution, normes d’accréditation pharmacie…).Concrètement, l’apport de SOLTHIS vise à amé-liorer la diffusion de l’information entre les par-ties concernées avec l’organisation deréunions, la mise en place d’un courrier d’infor-mation des centres prescripteurs sur les pro-duits disponibles, les ruptures en cours et àvenir et les recommandations de bon usage,l’appui à l’organisation des comités de gestion,la mise à plat et le suivi des processus d’appro-visionnement, l’aide à la rédaction de recom-mandations et de textes de référence, enparticulier sur le circuit de distribution et lesprocédures de commande afin d’améliorer ladisponibilité des produits in situ.

Au niveau périphériqueDans les sites de prise en charge situés dans lacapitale et en région (Niamey, Dosso, Galmi,Maradi, Zinder & Diffa), ce sont les pharma-ciens qui reçoivent l’appui de SOLTHIS, en par-ticulier sur les deux activités qui présentent leplus de difficultés : ● la gestion des approvisionnements et desstocks : assurer une disponibilité constante et unegestion optimale des produits pharmaceutiques ● la dispensation : considérée comme uneétape primordiale du circuit du patient, et quifait du pharmacien un des acteurs principal dela prise en charge.

Pour cela, une formation des 12 pharmaciensdes structures de prise en charge du VIH et deleurs assistants a été organisée récemment etdes visites régulières d’accompagnement sonteffectuées. L’ensemble de nos actions cher-chent en priorité à : ● améliorer l’existence et la qualité des donnéesafin de documenter les activités et d’alimenterdu mieux possible le système d’informationpharmaceutique et logistique national● favoriser la qualité de la dispensation avecune prise en charge optimale pour que lespatients reçoivent des informations de qualitéafin de garantir le bon usage des médicamentset une bonne observance ● valoriser le rôle du pharmacien dans l’orienta-tion des patients vers d’autres acteurs de laprise en charge (médicaux ou associatifs) etdans la dynamique d’équipe de prise en charge.

Etienne GuillardResponsable Pharmacie

Les programmesau Niger

La Gestion desapprovisionnements et des stocks en ARV : un travail de longue haleine

Cycle GAS niveau national - Etienne Guillard

5La lettre de SOLTHIS • n°8 • juin 2009

au Niger

Visite du Pr Françoise Barré Sinoussi au NigerLe Pr Françoise Barré-Sinoussi, Prix Nobel de médecine en 2008 pour sa participation à ladécouverte du virus du VIH/ sida, s’est rendue en visite officielle au Niger au mois d’avril.Pendant 5 jours de visite, elle a pu rencontrer les équipes médicales locales, les associations depatients, animé une conférence co-organisée par SOLTHIS et le Centre culturel Franco-nigé-rien, etc. Elle a aussi pris le temps de faire escale par le bureau de Niamey et de rencontrer toutel’équipe du Niger.

Interview du Dr Zaratou Kalla Ankourao

Qu’est ce que l’Unité de GestionSpécifique (UGS) et quel est votre rôle ?Je suis la pharmacienne responsable de l’UGSen charge des médicaments du VIH/Sida et duPaludisme mise en place en 2007 par leMinistère de la Santé. Elle est rattachée à laDirection de la Pharmacie, des Laboratoires etde la Médecine traditionnelle et est localiséeau niveau de l’organisme public d’approvi-sionnement pharmaceutique, l’Office Nationaldes produits pharmaceutique et chimique(ONPPC). L’UGS s’est vue confier la mission destockage, de gestion et de distribution desmédicaments, réactifs, matériel et consomma-bles entrant dans le cadre de la lutte contre leSIDA et le Paludisme, avec une implication surles étapes principales du cycle d’approvision-nement mais sans toutefois être identifiéecomme responsable de ces étapes.L’UGS de part sa mission, son ancrage institu-tionnel et sa localisation géographique, consti-tue une sorte de trait d’union entre lesdifférents acteurs de la gestion des approvi-sionnements et des stocks des deux program-mes VIH/Sida et Paludisme : le Ministère de lasanté, les programmes, l’ONPPC, les institutionset ONG internationales, les structures de santéet les différents acteurs du niveau opérationnel.

Quels sont pour vous les enjeux entermes de Gestion desApprovisionnements et des Stocks pourle cas des ARV ? Au Niger, des avancées ont été faites depuis l’in-

troduction des ARV, tant du point de vue de la disponibilité que de la gestion et de la dispensation desARV. Mais nous restons toutefois encore confrontés à des difficultés importantes : la multitude d’interve-nants, la disponibilité de ressources humaines qualifiées et la gestion des données.

Vos relations avec SOLTHIS ?La présence de SOLTHIS au Niger dans sa mission d’appui technique est un atout. Sur le volet pharmacieau niveau central, je travaille en très étroite collaboration avec le Dr Etienne Guillard, pharmacien basé ausiège de SOLTHIS. Nous travaillons beaucoup lors de ses missions périodiques au Niger mais nous échan-geons aussi à distance. Nous essayons de faire un travail de fond sur les problèmes auxquels nous som-mes confrontés. Nous avançons également sur des activités sur lesquels un appui technique ou un« boost » est attendu telles que les quantifications ou les formations du personnel affecté à la gestion et àla dispensation des ARV dans les sites de prise en charge. Cet apport est positif dans nos activités. ■

Au-delà des aspects tech-niques, l’intervention tient

compte des aspects organisationnels tels quela planification des activités, la délégation desactivités au personnel de la pharmacie, lacommunication avec les acteurs de la struc-ture (équipe de prise en charge et administra-tion) et avec les acteurs institutionnels desniveaux régional (DRS) et national.

Ceci permet de souligner la pertinence du posi-tionnement global de SOLTHIS entre niveauxcentral et périphérique. Celui-ci est propice àune vision d’ensemble favorable à une cohé-rence d’intervention et à la fluidification de lacommunication entre les deux niveaux quireste l’un des enjeux majeurs. Par la présencede l’équipe sur place, avec les missions fré-quentes du responsable pharmacie, et par l’a-daptation permanente de l’intervention sur cetaxe aux besoins identifiés, des résultats positifsont été observés offrant une meilleure qualitéde la prise en charge des patients au Niger.Toutefois, au regard de l’importance de tousces enjeux et des défis majeurs qui persistent etafin d’accroître l’impact de son intervention etde faire avancer ces différents chantiers, l’é-quipe nigérienne va prochainement accueillirune pharmacienne. ■

Niger

Niamey Zin der

Pr Françoise Barré-Sinoussi et l’équipe de SOLTHIS au NigerMars 2009

La lettre de SOLTHIS • n°8 • juin 2009 •6 •

au Niger

La requête du Niger pour le Round 7 ayantété acceptée par le Fonds Mondial, SOLTHIS est devenue sous-bénéficiaire du

financement. Un contrat entre la Coordinationintersectorielle (CISLS) et SOLTHIS a été signéen décembre 2008 : il prévoit une premièrephase de 2 ans pour un financement de138 000 euros. Ce contrat pourra être ensuiteétendu à 3 années supplémentaires, confor-mément aux mécanismes du Fonds Mondial.

Premières activités sur le terrainCette requête confie à SOLTHIS des activitéschoisies en accord avec les partenaires natio-naux et en fonction de ses domaines d’expertise:● Activités de formation : formation de nouveauxmédecins prescripteurs d’antirétroviraux, priseen charge pédiatrique, VIH/TB, soins infirmiers,éducation thérapeutique, prise en charge com-munautaire, gestion et dispensation des ARVdans les pharmacies des centres prescripteurs● Activités d’assistance technique : appui à l’é-laboration de Directives Nationales de prise encharge du VIH, élaboration de guides théra-peutiques et de modules de formation.

En conformité avec la stratégied’intervention de SOLTHIS Fidèles au principe de non-substitution, lesactivités sont mises en place de manière totale-ment coordonnée avec les autorités nationales.Ainsi, de manière systématique, les termes deréférence de toute formation, la liste des per-sonnes à former, les modules de formation et lechoix des formateurs nationaux qui co-ani-ment la formation avec SOLTHIS sont discutéset validés avec l’Unité de lutte sectorielle Sidadu Ministère de la Santé (ULSS). Par ailleurs, lesactivités menées s’inscrivent dans le cadre descinq axes d’interventions de SOLTHIS.

Ce qui a amené SOLTHIS à devenirsous-bénéficiaire Plusieurs enjeux ont poussé SOLTHIS à accep-ter cette nouvelle responsabilité :● Répondre aux besoins clairement expriméspar le Ministère de la Santé et la CISLS, dans lamesure où ces besoins correspondaient auxdomaines d’expertise de SOLTHIS. ● Participer à l’amélioration des capacités demise en œuvre de la subvention du FondsMondial par la CISLS et l’ULSS, un des fonde-ments du Fonds Mondial étant le financementaxé sur la performance, sur les résultatsatteints.● Apporter sa garantie de qualité pour favoriserl’acceptation de la requête.● Mieux connaître le fonctionnement duFonds Mondial afin de mieux pouvoir accom-pagner ses partenaires dans la mise en œuvredes requêtes. A noter que le Fonds Mondial estl’un des deux principaux bailleurs de fonds dela lutte contre le Sida, dans les pays dans les-quels SOLTHIS intervient.

Premier bilan positif Ces deux premiers trimestres en tant que sous-bénéficiaire permettent de faire un premierbilan de cette collaboration : si les contraintesdu Fonds Mondial sont relativement importan-tes (procédures financières et administrativesrelativement compliquées, barèmes de « perdiem » fixes et différents des barèmes SOLTHIS,relative dépendance vis-à-vis du bénéficiaireprincipal), le bilan est globalement positif, quece soit sur le plan opérationnel (meilleure maî-

trise du processus d’organisation des activités,légitimité de notre appui, bon taux de réalisa-tion des activités prévues) ou en terme deconnaissances des procédures et de « l’espritFonds mondial ».

PerspectivesCette première expérience sera assurémentutile pour le programme de SOLTHIS au Malioù SOLTHIS est impliquée en tant qu’assistanttechnique sur le Round 8 (début prévu dansles mois qui viennent) et peut-être bientôtpour la Guinée… ■

Être sous-bénéficiaire d’unfinancement du Fonds Mondial : les premiers pas de SOLTHIS

En juillet 2007, l’équipe SOLTHIS au Niger participait à l’élaboration de la requête déposée par le pays sur le round 7auprès du Fonds Mondial. L’ensemble des partenaires institutionnels, acteurs de terrain et représentants de lasociété civile, réunis au sein du Country Coordination Mechanism (CCM), demandait alors à SOLTHIS de participerplus directement à la mise en œuvre d’un certain nombre d’activités de formation et d’assistance technique dans lecadre de ce Round.

Stéphanie TchiombianoChef de mission

Sophie CalmettesDirectrice des opérations

Pour en savoir plus sur le Fonds Mondial Requête : demande de subvention élaborée àtravers un processus de concertation nationalemenée par un organe de large représentation,le Country Coordination Mechanism (CCM).

Country Coordination Mechanism (CCM) :organe rassemblant des représentants du sec-teur public, privé et associatif; il désigne leBénéficiaire principal et suit la mise en œuvredes requêtes financées par le Fonds Mondial

Bénéficiaire Principal (ou « PR » pourPrincipal Recipient) : organisation qui reçoitles fonds du Fonds Mondial et qui doit les met-tre en œuvre au travers de conventions avecdes Sous-bénéficiaires (ou « SR », pour SubRecipient).

Round : appel à propositions lancé par leFonds Mondial. Pour chaque Round, le payspeut soumettre une demande de financementsur 3, 4 ou 5 ans, sur chacune des maladies(VIH, Tuberculose, Paludisme). Initialement lan-cés à un rythme annuel, les rounds sont désor-mais appelés à se succéder plus rapidement(tous les 6 ou 9 mois).

Phase 2 : dans le contrat de financement, leFonds Mondial prévoit deux phases. A l’issue dela première phase qui dure deux ans, le FondsMondial évalue les performances du BénéficiairePrincipal et décide ou non de reconduire lefinancement, pour une seconde phase. ■

Exemple de l’élaboration desDirectives nationales

Il s’agissait d’élaborer un document nationalde référence pour mieux organiser et struc-turer la prise en charge des patients séropo-sitifs au Niger (principes fondamentaux,standardisation des normes et procédures,critères d’accréditation des centres de priseen charge, orientations stratégiques, paquetd’activités dans les centres prescripteurs,etc.). Pour l’élaboration de ces Directives, destermes de référence et un premier sommairedétaillé ont été proposés, discutés, et finali-sés avec l’équipe de l’ULSS : les grandeslignes et les principaux éléments des directi-ves ont été largement posés avec la partienationale. Ensuite, l’équipe de Solthis, en col-laboration avec un consultant national, a tra-vaillé sur un premier « jet », qui a été soumisà un petit groupe d’experts nationaux, man-datés par arrêté du Ministère de la Santé.C’est ce document, corrigé et complété parles experts qui a été remis à l’ULSS (qui resteen charge de sa validation nationale). ■

7La lettre de SOLTHIS • n°8 • juin 2009

Les programmesà Madagascar

L’épidémie du VIH/sida de Madagascarcontinue d’étonner les observateurs. Ellereste encore mal connue et paradoxale à

plusieurs points de vue :● La prévalence est faible, estimée à 0,13% chezles 15-49 ans en 2007, malgré de nombreux fac-teurs de risque d’acquisition du VIH dans la popu-lation, dont un taux d’infection sexuellementtransmissible parmi les plus élevés au monde.● Les chiffres sont contradictoires : la préva-lence avait été estimée à près de 1% en 2003contrastant avec des prévalences nulles cons-tatées à de multiples reprises dans des popula-tions a priori très exposées comme destravailleuses du sexe (TDS) n’utilisant pas depréservatifs ; les estimations suivantes ont étérégulièrement revues à la baisse alors que deplus en plus de patients sont découverts dansles hôpitaux.● Les groupes et régions les plus vulnérablessont mal connus : la cartographie des com-munes vulnérables qui guide les program-mes nationaux n’est pas confirmée par lestaux observés dans les dépistages qui indi-quent une répartition presque exactementinverse. Les études de prévalence dans lesgroupes cibles choisis jusqu’à présent ontmontré des taux extrêmement faibles (mili-taires, détenus, travailleurs mobiles, TDS) oun’ont pas encore été faites (Hommes ayant derelations sexuelles avec des Hommes- HSH) ;la politique de lutte contre le sida a étérécemment réorientée vers le ciblage des

groupes à risque dans l’hypothèse d’une épi-démie concentrée : les facteurs de risque dela population feraient pourtant craindre uneépidémie généralisée.La synthèse des données épidémiologiquesdisponibles au deuxième semestre 2007 par desexperts internationaux mandatés par la BanqueMondiale a permis de voir plus clair parmi desdonnées en apparence disparates : elle a concluà une épidémie encore faible mais en augmen-tation régulière, avec une répartition géogra-phique hétérogène, des groupes vulnérables etune dynamique encore mal précisée.L’analyse attentive des données de dépistagedisponibles au niveau régional et l’étude duprofil socio-comportemental des patients suivis dans les principaux sites de prise encharge complètent très utilement les donnéesofficielles pour mieux comprendre l’épidémie.

Une prévalence hétérogèneLes données confirment une prévalence trèshétérogène : très faible dans les régions lesplus peuplées des haut plateaux et de l’Est (en2008, aucune femme enceinte n’était séroposi-tive parmi 28 000 testées dans les régionsd’Antsirabe, Fianarantsoa et Tamatave) ; plusforte sur la côte Ouest et le Nord du pays : lesprévalences les plus élevées, de l’ordre de 1%chez les femmes enceintes, et de 5% chez lestuberculeux, ont été observées dans desrégions où le dispositif sanitaire est peu déve-loppé et sont encore mal confirmées : Sainte-

Marie au Nord-Est, Morondava etMorombe à l’Ouest. A noter que lesrares communautés qui ne prati-quent pas la circoncision y vivent. Lapolitique nationale privilégie encoretrès peu le ciblage des interventionsdans ces régions.Le profil des patients recueilli par l’équipe SOLTHIS auprès des méde-cins référents est aussi particulieravec une grande fréquence des TDS,des partenaires de migrants, desHSH, des marins, sauf dans les zonesde plus forte prévalence. Peu d’aut-res données de ce type sont disponi-bles, entre autres aucun chiffre deprévalence chez les HSH jusqu’en fin2008 ; depuis, des données de dépis-tage provenant d’un programme dePSI à Tamatave et de la GTZ àMajunga indiquent une prévalencesupérieure à 5%. La prévention et ledépistage auprès de ces groupesreste encore très insuffisants, voirenon prévus.

L’étude phylogéné-tique des virus depatients suivis dans leNord, l’Ouest du payset la capitale réalisée enavril 2008 dans le cadred’une convention entre leLaboratoire National deRéférence, SOLTHIS et le laboratoire de virolo-gie du CHU Necker, a permis d’apporter unéclairage très intéressant sur la dynamique del’épidémie. En effet, elle a montré une diversitévirale singulièrement importante, déjà consta-tée par la même équipe auparavant. Cettediversité était moindre dans la zone Ouest etchez les HSH. L’interprétation la plus évidenteest que l’épidémie de Madagascar est encorerécente et en grande partie au stade d’impor-tation de virus, de sources variées ; ceciexplique le profil particulier des patients observées, qui sont en majorité des personnesen contact avec l’extérieur. Dans certainesrégions ou certains groupes (HSH), l’épidémieest en revanche plus avancée et la transmis-sion locale plus active comme en témoignentdes prévalences plus élevées. Dans ces régions,l’épidémie a un profil généralisé et nonconcentré dans des groupes particuliers, ce quiest cohérent avec la multiplicité des facteursde risque existant dans la population générale.

Résistances primaires chez les HSH ?L’étude virologique avait également révélé unefréquence inquiétante de résistances primairesaux ARV (20%), dont la moitié chez des HSH, cequi doit être confirmé. Cette diffusion de sou-ches résistantes témoigne soit de problèmesd’approvisionnement régulier en médica-ments, soit d’observance, soit de protection etde perception des risques de contamination,soit de tous ces facteurs à la fois à des degrésdivers. L’étude a été poursuivie pour inclureplus de la moitié des patients du pays : elle esten cours d’analyse au CHU Necker. Les pre-miers résultats montrent une réponse théra-peutique médiocre (40% d’échecs virologiquesavec une durée médiane de traitement de l’or-dre de un an).

Au total, l’étude viro-épidémiologique despatients pris en charge à Madagascar permetde dessiner de plus en plus clairement le profild’une épidémie jusque là assez mystérieuse.On peut en espérer une meilleure adaptationde la politique de lutte contre le sida et desinterventions à un stade de développementépidémique encore précoce, opportunité rare-ment rencontrée ailleurs. ■

Dr Franck LamontagneCoordinateur médical

Pr Christine RouziouxVirologue, service de Virologie

du CHU Necker (AP-HP)

Un profil épidémiologique spécifique à Madagascar ?

Antananar ivo

Ants i ranana

Madagascar

> 0,20%0,15-0,20%0,10-0,15%0,05-0,10%< 0,05%

BOENY

DIANA

ANALANJIROFO

EST

MENABE

SAVA

Séroprévalence VIH

dans les dépistages de routine

en 2008 à Madagascar (sur 340 000 tests dont 150 000

chez des femmes enceintes)

2007-08 Femmes enceintes 0,8%

Autres 1,6% Tuberculeux 5,5%

SUD OUEST

Femmes enceintes 0%Autres 0,16%

HSH 6%

Femmes enceintes 0,1%HSH mars-avril 2009 4,4%TDS 2008-mars 2009 1%

Antananarivo

Fianarantsoa

Toliara

Antsiranana

Femmes Enceintes 0,5%

Ste Marie

Toamasina

Mahajanga

Morondava

Morombe

Séroprévalence VIH

observée parrégions

AntsirabeFemmes enceintes 0%

Femmes enceintes 0%

Femmes enceintes 0,1%Autres 0,55%

Femmes enceintes 0,05%Autres 0,19%

Femmes enceintes 0,01%

Les prescripteurs d’ARV au Mali sont con-frontés de plus en plus aux problèmesd’échec thérapeutique nécessitant un réa-

justement du traitement ARV. Or, le nombre demolécules disponibles reste limité au Mali etles patients risquent de ne plus bénéficier d’untraitement optimal. L’une des conséquencesd’échec thérapeutique est l’émergence devirus résistants aux ARV. La cause principaledes échecs thérapeutiques est l’inobservance.Le plus préoccupant est que le virus « muté »est archivé à vie dans le génome du patient etpeut être transmis à une tierce personne. Il estdonc nécessaire d’avoir un génotypage pouroptimiser le traitement en cas d’échec lorsqueles arguments cliniques seuls ne le permettentpas. D’un point de vue macro, l’obtention desdonnées sur la résistance du VIH aux ARV estimportante car elle permet non seulement demesurer l’efficacité des programmes nationauxd’accès aux ARV, de guider et d’évaluer la per-tinence des recommandations nationales etinternationales mais aussi d’évaluer la préva-lence de la transmission des souches primairesrésistantes du VIH aux ARV chez des personnesrécemment infectées et non encore traitées. Larésistance primaire varie entre 6% et 10% dansla littérature. Cependant au Mali, une étude(Derache et all) a montré qu’elle est de 11,5%.De même la trithérapie administrée automa-tiquement fait développer en moyenne 5 à 10% de résistance des patients traités au boutd’un an. D’où la nécessité d’une surveillancedes résistances (Iaire et 2aire) parallèlement auxprogrammes de mise sous antiretroviraux.

Un projet international Plusieurs partenaires se sont réunis dans l’ob-jectif d’aider les autorités maliennes à mettreen place un laboratoire de référence pour leséquençage et l’étude des résistances du VIH-1aux ARV : le Groupement d’intérêt PublicESTHER, et l’Hôpital de la Pitié Salpêtrière,SOLTHIS, la Northwestern University deChicago aux Etats unis et les partenairesmaliens.

Acquisition d’un appareil de séquençageGrâce à un financement privé américain, leMali a acquis un appareil de séquençage enmars 2009. Cet appareil est situé dans le labo-ratoire SEREFO du Pr Anatole Tounkara del’Hôpital du Point G du CHU de Bamako.ESTHER et SOLTHIS, partenaires du programmenational d’accès aux ARV du Mali, sont notam-ment en charge d’appuyer techniquement etfinancièrement le projet et d’assurer le fonc-tionnement la première année. Dans un second temps, il est prévu que le Mali prennele relais sur un financement du Fonds Mondial.

Mise en place d’un staff clinico-biologique La mise en œuvre des activités de génotypagea été confiée à un staff clinico biologique com-posé de médecins hospitalo-universitaires, demédecins prescripteurs ARV, de pharmaciens,de biologistes, de représentants de la CelluleSectorielle de Lutte contre le Sida et des parte-naires techniques et financiers. Il se réunit unefois par mois au moins. Le staff a défini lescritères de demande de génotypage :● Patients en échec de 2ème ligne thérapeu-tique après avoir éliminé un problème d’inob-servance, ● Patients ayant épuisés les 3 classes thérapeu-tiques (INRT, INNRT et IP), ● Patients ayant une charge virale détectable(≥1000 copies/ml) récente datant de moins de15 jours.

Un nouveau circuit de prélèvementQue l’on soit en capitale ou en région, les con-ditions de prélèvement (sang total ou plasmaen fonction de l’existence d’une plasmathèqueou non) et le circuit à suivre ont bien été défi-nis. Des sacs thermostables avec des ices packssont mis à disposition dans les sites. Lesmédecins prescripteurs ont été sensibilisés surla pertinence du génotypage des patients enéchec de 2ème ligne répondant aux critères.

Contrôle de qualité externeEn plus du contrôle de qualité interne, un con-trôle de qualité externe est prévu avec le labo-ratoire de virologie de la Pitié-Salpêtrière pourvalider les résultats.

Mise en place d’un laboratoirede référence àBamako

Alain AkondéAlamako Doumbia

Aminata TraoréPierre Teisseire

La lettre de SOLTHIS • n°8 • juin 2009 •8 •

Les programmes au MaliLes programmesà Madagascar

Deux questions à Sandrine Andriantsimietry

assistante technique chargée de la coordination des enquêtes de

sérosurveillance et de la rénovation du LNR

Quelles sont les fonctions duLNR, et ses liensavec SOLTHIS ?Depuis septembre2007, l’équipe deSOLTHIS Madagascarcollabore avec leLaboratoire Nationalde Référence (LNR)qui était en plein pro-jet de rénovationavec l’appui duSE/CNLS à travers lesfinancements du Fonds

Mondial et de l’AFD. Le LNR est le principal labo-ratoire chargé des analyses de suivi biologiquedes patients infectés par le VIH à Madagascar.Avant 2007, cela correspondait uniquement àune mesure du taux de CD4 et une analysehématologique. Un nouveau plateau techniquedevrait offrir un suivi biologique plus completdes patients avec des analyses biochimiques,hématologiques, immunologiques, bactériolo-giques, parasito-mycologiques et virologiquesmoléculaires. Une convention de partenariatentre le LNR, SOLTHIS et le laboratoire deVirologie de CHU Necker a été signée en juin2008 pour la mise en place de nouvelles tech-niques de virologie moléculaire au LNR. Grâce àcette collaboration, des analyses de la chargevirale et un génotypage viral des patients deMadagascar ont pu être réalisés au laboratoire deVirologie du CHU Necker. J’ai aussi pu bénéficierd’un stage de formation aux techniques virolo-giques moléculaires dans ce même laboratoire.

Que retiendrez-vous de votre formationdans le laboratoire du CHU de Necker ? L’objectif général du stage était de maîtriser lestechniques moléculaires de mesure de la chargevirale qui sera réalisée ultérieurement en rou-tine au LNR. J’ai appris à maîtriser les techniquesd’extraction de matériel génétique, que ce soitl’ARN viral ou l’ADN proviral, à partir d’échan-tillons biologiques, les techniques d’amplifica-tion par PCR en temps réel pour laquantification virale. J’ai été également initiée àtoutes les étapes du génotypage et à l’analysedes résultats du séquençage. Depuis mon retour à Madagascar, j’ai établi lescommandes pour les réactifs et consommablesnécessaires qui seront pris en charge par laBanque Mondiale et le Fonds Mondial. Le LNRest actuellement en attente de la livraison del’automate de PCR en temps réel pour la mesurede la charge virale qui a été financé par le projetAIRIS-COI. ■

(suite)

9La lettre de SOLTHIS • n°8 • juin 2009

au Mali

B amako Ségou

Mopti

Mal i

Le rôle de SOLTHIS Concrètement, SOLTHIS a pour rôle d’assurerl’approvisionnement des intrants (réactifs etautres consommables) relatifs au bon fonction-nement de l’appareil ; de prendre en charge lesactivités annexes (hotline, la prise en chargedes déplacements des acteurs maliens enstages et formations en France pour assurer untransfert de compétence) ; de contribuer avecles partenaires locaux à l’élaboration descritères de demande de génotypage ; de par-ticiper et d’animer le staff clinico-biologiquequi planche sur les dossiers médicaux relatifsaux patients VIH et en échecs de traitement envue de faire des recommandations.

Des résultats encourageantsGrâce à la mobilisation des acteurs maliens etdes partenaires, le génotypage est une réalitéà Bamako. Les activités du laboratoire pour legénotypage sont assurées par DrAlmoustapha Maiga et la mise en œuvre desactivités est confiée à un staff local. Un plan deformation du personnel du laboratoire estprévu pour assurer la pérennité. Les premiersrésultats des prélèvements de lancement duséquenceur ont montré une concordance à100% par rapport au contrôle de qualitéexterne. A l’instar des autres pays, des patientsen impasses thérapeutiques seront diagnos-tiqués d’où désormais la nécessité d’unetroisième ligne thérapeutique et le choix desmolécules adaptées afin de répondre auxbesoins des patients. ■

Trois questions au Dr Anne-Geneviève

MarcelinVirologue, Pitié-Salpêtrière

Quels sont les liens entre CHU deBamako et la Pitié-Salpêtrière ? La collaboration entre le laboratoire deBamako et celui de la Pitié-Salpêtrière a pourorigine le partenariat Esther entre nos deuxhôpitaux qui a débuté en 2001. Il a permis denouer des liens très forts entre les biologistesde Bamako et ceux de notre service. Dans un premier temps, nous les avons aidés àmettre en place de la charge virale ; puis face àl’augmentation du nombre de patients traités,nous avons décidé de les aider à mettre enplace les tests de résistance aux ARV. Tout d’abord, nous avons assuré ponctuelle-ment ces tests dans notre service à Paris maisdepuis quelques mois, ces tests sont effectuésdans le laboratoire SEREFO à Bamako. C’esttout de même plus simple et surtout plusrapide pour les patients. L’appareil de séquen-çage nécessaire a été obtenu grâce à desfinancements privés et un transfert de compé-tence a été réalisé par la formation d’un biolo-giste dans notre service pendant plus d’un an.

Désormais, quelle forme prend votrecollaboration ?Aujourd’hui, nous continuons les activités deformation : du personnel continue à venir seformer dans notre laboratoire même si désor-mais une partie peut être formée sur place.Surtout, nous assurons un suivi-conseil auprèsdu personnel formé pour les épauler et nouscontinuons à nous investir sur place. Bien entendu, nous continuons à soutenir lelaboratoire dans ses projets de recherche opé-rationnelle.Avec le démarrage du séquenceur, nous assu-rons maintenant un « contrôle qualitéexterne » : les premiers prélèvements testés àBamako ont été également testés chez nous.Et nous avons obtenu les mêmes résultats ! Cequi est très encourageant. Nous pratiqueronsdonc ce contrôle une fois par an.

Quels sont les enjeux pour le Mali ?Pour le laboratoire, l’ambition est de pérenni-ser ce fonctionnement. A terme, il est questionde le faire accréditer OMS.Pour les médecins, il faut systématiser la pres-cription de charges virales pour détecter leséchecs et prescrire ensuite les tests de résis-tance. Rappelons que plus on laisse longtempsles patients en échec de traitement, plus levirus devient résistant et plus il sera difficile detraiter les patients par la suite.Pour les patients, ce projet va leur permettred’avoir la possibilité d’avoir un suivi biologiquede qualité et dans des délais beaucoup pluscourts. ■

Biologistes du Serefo le Dr Almoustapha Maiga et le Dr Dr Djeneba Fofana

Dans tous les pays en développement, ladécentralisation de la prise en chargedes patients est un défi majeur de la

riposte nationale au VIH. Il en est de même enGuinée où, jusqu’en janvier 2008, seulement 16centres de santé à travers le pays assuraient laprise en charge des patients nécessitant untraitement ARV. SOLTHIS, arrivée en Guinée en2008, a mis en place un programme en parte-nariat avec le Ministère de la Santé et del’Hygiène Publique et le Conseil national delutte contre le Sida (CNLS) dont l’objectif estd’améliorer l’accès à une prise en charge dequalité par le renforcement des capacités dusystème national de santé et la décentralisa-tion. Un an après, les efforts conjugués de SOLTHIS et de ses partenaires ont permis dedécentraliser vers les districts sanitaires et d’étendre la prise en charge à 34 sites.Les obstacles rencontrés dans la prise encharge de ces patients ont été nombreux :● la crainte du médecin qui n’ose pas démarrerle traitement car parfois il peut s’avérer« néfaste » pour le patient, ● le manque de molécules généralisé dans le pays,● les difficultés à réaliser le bilan biologiquepré ARV, le comptage des CD4, la mesure de lacharge virale,● la peur des patients, de leur méconnaissancede la maladie, de leurs difficultés financières.

A Conakry Dans la capitale guinéenne, la discussion avecles autorités sanitaires a amené à intégrer laprise en charge du VIH au sein des Centresmédicaux Communaux (CMC) des 5 commu-nes de Conakry (correspondant au niveauhôpital préfectoral) et dans 2 centres de santépour la commune de Matoto ne disposant pasde CMC. Plusieurs catégories ont été forméesau VIH :

● 36 médecins à la prise en charge ● 45 infirmiers sur les soins des patients ● 11 pharmaciens à la gestion des stocks età la dispensation des ARV

De plus, les sites ont été approvisionnés enoutils de gestion et en médicaments par lePNPCSP (ARV, anti IO, réactifs de dépistage).Ainsi, les premiers patients ont été dépistéset pris en charge à partir de novembre 2008directement dans les CMC. Depuis, le coordinateur médical SOLTHIS et leresponsable Pharmacie et éducation thérapeu-tique visitent régulièrement les nouveaux sitesde prise en charge afin de faciliter le démarragedes activités VIH et d’accompagner les person-nes nouvellement formées : aide au remplis-sage des dossiers, revue et discussion desdossiers cliniques, participation aux staffs etvisites, présentations à thème, aide à la dispen-sation, au suivi des stocks et des commandes.

Dans la région de BokéLa décentralisation représente un enjeu impor-tant à Boké et à Fria, des zones minières parti-culièrement vulnérables au VIH. En 2008,l’hôpital régional de Boké était le seul centrede prise en charge du VIH. Là encore, la colla-boration de SOLTHIS avec les autorités sanitai-res, a permis d’étendre la prise en charge àl’hôpital préfectoral de Fria et aux 2 hôpitauxprivés miniers de Kamsar et Sangarédi. Cesdeux derniers bénéficient d’une part d’un pla-teau technique suffisant pour le bilan pré thé-rapeutique et le comptage des CD4 et d’autrepart d’un personnel motivé et assidu. Comme à Conakry, SOLTHIS a contribué à for-mer les professionnels de santé (12 médecins,11 pharmaciens et 19 infirmiers) et le respon-sable médical régional visite régulièrement lesstructures permettant de familiariser le per-sonnel à la prise en charge et de l’accompa-gner dans les prises de décision (appui à lasaisie des dossiers, discussions sur les cas cli-niques, sessions de formations courtes in situ,participation aux visites et aux staffs). Les pre-mières inclusions de Fria ont eu lieu en avril.L’hôpital comptait déjà 9 patients sous ARVparmi les patients régulièrement suivis. 1

Aujourd’hui, malheureusement, par manquede traitement ARV au niveau national, le seulnouveau centre fonctionnel est celui de Fria.Les hôpitaux privés devraient être approvi-sionnés lors de l’arrivée de la nouvelle com-mande prévue en juin.

Deux défis à relever Le suivi biologique Si le patient est dépisté dans un centre quioffre la prise en charge, le patient devra tout demême se déplacer pour effectuer les analysesbiologiques nécessaires à son suivi. En effet,non seulement certaines structures ne sontpas en mesure de réaliser les examens néces-saires au bilan pré thérapeutique mais de plus

le comptage des CD4 et la mesure de la chargevirale sont très hypothétiques : ● Comptage des CD4. A Conakry, avec un totalde 6900 patients suivis fin 2008, la ville necomptait que 5 compteurs CD4 dont 2 seule-ment installés dans des structures publiquesgratuitement accessibles à tous les patients. ABoké, le seul appareil disponible est installédans l’hôpital privé minier de Kamsar, et nereste accessible qu’aux ayant droits de l’usineet à leurs familles. ● Charge virale. Après bien des déboires, lamesure de la charge virale a pu redémarrer enoctobre 2008. A ce jour, 480 patients seule-ment ont pu en bénéficier (sur un total de 9212patients suivis au 31 décembre 2008 dans toutle pays). Le système de papier buvard ne fonc-tionne pas encore et les prélèvements ne circu-lent pas à travers le pays, les patients doiventdonc se déplacer à Conakry.

L’approvisionnement en médicamentsLa Guinée a bénéficié des financements duFonds Mondial pour l’approvisionnement enARV de ses structures de prise en charge. Lesprévisions pour les traitements ARV prévusconcernaient 11000 patients, ce qui laisse sup-poser que tous les patients pouvaient bénéfi-cier d’un traitement. Malgré tout, la Guinée faitface à un problème récurrent de pré-ruptureset ruptures de stocks. Les procédures longueset fastidieuses du Fonds Mondial, la lenteurdans la prise de décision, la mauvaise gestionet organisation des stocks, l’absence de planifi-cation à moyen et long terme ne permettentpas au système d’assurer un approvisionne-ment régulier des structures, avec pour corol-laire, la multiplication des résistances chez lespatients guinéens.

Un espoir : la soumission auRound 9 du Fonds MondialUn accent particulier a été mis sur la mise àdisposition d’équipements de laboratoire, deréactifs et de médicaments qui permettraient,premièrement de renforcer les sites de prise encharge pour un suivi biologique de qualité,deuxièmement de rendre gratuit ce suivi pourassurer une accessibilité financière à tous lespatients et enfin, d’assurer l’approvisionnementdes sites tout en renforçant les capacités desacteurs de la chaîne. SOLTHIS pourrait alors secharger de renforcer les capacités des techni-ciens de laboratoire et des médecins pour unemeilleure interprétation des résultats et leurprise en compte dans le suivi au long cours despatients. L’appui de SOLTHIS irait également versles organes de coordination pour une meilleureorganisation des achats et des stocks. ■

La lettre de SOLTHIS • n°8 • juin 2009 •10 •

Les programmes en GuinéeQuand la décentralisationdevient réalité

Nathalie DariesChef de mission

Centre Patientssous anti IO

Patientssous ARV

CMC Minière 65 41

CMC Coleah 35 17

CMC Ratoma 33 9

CMC Flamboyant 32 10

CS Matoto 12 3

CS Gbessia Port 29 1

CHU Donka N.D. 2714

CHU I. Deen N.D. 475

1. Données au 15 mai 2009

La Mairie de Paris participe au financement du programme Solthis à Conakry à hauteur de 150 000€

Tableau de la répartition des patients suivis par centres de santé

SOLTHIS a appuyé àConakry la mise en placed’un projet pour contri-buer à l’amélioration de laprise en charge de la coin-

fection Tuberculose/VIH etpour réduire la morbidité et

la mortalité liées à la coinfec-tion dans les services de

Dermatologie/MST, des Maladies Infectieuses,de Médecine Interne de Donka et au CentreAntituberculeux (CAT) de la Carrière. Les objec-tifs de ce projet sont de favoriser la rechercheactive et le traitement de la tuberculose (TB)chez les patients vivant avec le VIH/sida, et ledépistage et le traitement du VIH/sida chez lespatients tuberculeux.

En effet, le CAT de la Carrière à Conakry, quiprend en charge environ 6000 cas de patients TBpar an, ne proposait pas jusqu’à maintenant, decounselling et le dépistage VIH aux patients TBpour différentes raisons : manque de locaux

adaptés, de tests de dépistage, de personnelformé et qualifié, indisponibilité des ARV etc.Malgré la mise en place d’un comité de coordi-nation TB et VIH en 2005, les activités de prise encharge de la coinfection n’avaient pas été déve-loppées. Par ailleurs, le manque cruel de don-nées médicales sur ce sujet n’avait pas favorisél’adhésion des deux programmes Tuberculose etVIH à la gestion de la coinfection. De même, auCHU de Donka les médicaments antitubercu-leux n’étaient pas non plus disponibles pour lespatients VIH+.

Les moyens mis en place par SOLTHISDeux sessions de formation ont été organiséespour former des professionnels par ailleursengagés et aguerris à la prise en charge de la TB.C’est ainsi que 15 médecins ont été formés sur leVIH et les aspects de la TB au moment de l’infec-tion au VIH et 3 laborantins aux techniques dedépistage rapide du VIH courant février 2009.Le coordinateur médical et les membres de l’é-quipe médicale de SOLTHIS (1 responsable phar-macie et 1 pneumologue pendant 6 mois)appuient techniquement les acteurs impliquésdans la mise en œuvre du projet par des visites,par leur participation aux staffs et par leur exper-tise sur les questions liées à la coinfection.Désormais un staff de coinfection TB/VIH réunitchaque mois les acteurs de terrain y comprisceux des programmes TB et VIH.Cependant, la mise en œuvre de ce projet a étéconfrontée à de nombreuses difficultés : ruptu-res en réactifs, en consommables et outils degestion des patients ; augmentation de la chargede travail du personnel du CAT de la Carrière déjàen nombre insuffisant ; pannes fréquentes du

compteur CD4 ; faibleappui des program-mes de lutte contre laTB et de lutte contre lesida.

Les premiersrésultatsencourageantsAu CAT de la Carrièredu 13 mars au 31 mai 2009, 509 patients tuber-culeux ont été informés sur le VIH puis dépistés :100 (19,6%) étaient VIH positifs (98 pour le VIH-1et 1 pour le VIH-2 et 1 cas de VIH-1+VIH-2). Autotal 6 patients ont initié un traitement ARVdepuis mars 2009 au CAT de la Carrière.Au CHU Donka, depuis la disponibilité des anti-tuberculeux sur site le 25 février, 30 patientsVIH + ont été dépistés pour la tuberculose (10cas de TPM+, 7 cas de TPM- et 13 cas de TEP)et mis sous traitement dans les 3 servicesimpliqués. Au total, 13 décès ont été enregis-trés au cours de la même période.

Les défis restent encore nombreux à relever :● pérenniser les réunions mensuelles techniques de coinfection TB et VIH ;● assurer un approvisionnement régulier enproduits de santé et outils de gestion aussibien au CAT de la Carrière qu’à Donka ;● mener des recherches opérationnelles surla coinfection TB et VIH et notamment laproblématique liée au VIH-2 et à la doubleinfection VIH-1+VIH-2 associée à la TB ;● assurer la bonne tenue correcte des dos-siers patients. ■

11La lettre de SOLTHIS • n°8 • juin 2009

Dr BenjaminDjoudalbaye

Coordinateur Médical

en Guinée

ConakryB oké

B urun di

Guiné e

Tuberculose – VIH : vers un programme commun

Formes de tuberculose Effectif %

TPM+* 10 33,3 %

TPM-* 7 23,3 %

TEP** 13 43,4 %

Total 30 100 %

Répartition des formes de tuberculose dépistées chez les patientsinfectés par le VIH au CHU de Donka du 25 février au 30 avril 2009.* TPM : Tuberculose Pulmonaire à microscopie** TEP : Tuberculose extra-pulmonaire

Quel a été votre rôle dans le projet « Tuberculose/VIH »à Conakry ?Mon rôle a consisté à mettre en place le projetconcernant la coinfection TB-VIH dans la ville deConkary. Plusieurs étapes ont été nécessaires :rencontre avec les différents acteurs de la prise encharge de la coinfection (médecins chefs de ser-vice, médecins, internes, personnel paramédical),participation à des sessions de formation demédecins et d'infirmiers sur la coinfection, aide àl'organisation pratique de cette nouvelle activité,participation à l'appui continu aux structures. Larencontre des différents acteurs de la prise encharge nous a permis d'identifier les problèmespotentiels que pouvait générer cette nouvelleactivité dans les différents services concernés afinde pouvoir commencer l'activité au mieux et auplus vite.

L'organisation de formation des médecins et desinfirmiers regroupant des médecins impliquésdans la prise en charge des patients VIH et despneumologues a permis de créer de réels liensscientifiques entre les différents médecins duCHU. Ces rencontres ont ensuite favorisé la miseen place d'un staff sur la coinfection qui a main-tenant lieu tous les mois.A la fin du semestre, mon rôle a essentiellementconsisté à faire des visites régulière dans les qua-tre différents services auprès des médecins déjàformés mais aussi auprès des jeunes médecins etdes étudiants en médecine par le biais d'anima-tion de travaux de groupe autour de cas cliniquesou de présentations de topos sur la coinfectionou l'interprétation de radiographie de thorax.

Quelles ont été les principales difficultésrencontrées ?Cette expérience en Guinée était pour moi tout àfait nouveau. Je n'avais pas du tout participé auxdiscussions préalables concernant l'écriture duprojet. Il n'a donc pas toujours été facile de pas-ser du projet à la mise en application de celui-ciet il m'aura fallu beaucoup de temps pour com-prendre certaines réalités du pays. Je n'avais fina-lement pas beaucoup de temps pour fairedémarrer le projet.

Que retiendrez-vous de cette expérience ?Cette expérience m'a permis de découvrir unenouvelle dimension de la médecine que j'ai trou-vée passionnante. Je retiens de ces six mois plu-sieurs éléments : ne pas vouloir aller trop vitedans la mise en œuvre d'un projet, mais enmême temps maintenir une certaine dynamique,veiller toujours à répondre à une demande justi-fiée et enfin tenter d'anticiper les difficultés quirisquent de survenir à plus long terme pour quel'activité se pérennise. ■

Centre Antituberculeux de La Carrière à Conakry

Trois questions au Docteur Linda Hajouji interne en Pneumologie au CHU de Strasbourg,

qui a effectué une mission de 6 mois en Guinée pour SOLTHIS

Le Burundi, au cœur de la région desGrands Lacs, est un petit pays d’environ26.000 km2 et peuplé de plus de 8 millions

d’habitants avec une densité supérieure à 300habitants/km2.Indépendant depuis 1962, le pays a connu unelongue et tragique période de guerre civileayant pris fin en août 2005 avec l’électiondémocratique du Président Pierre Nkurunziza.Le processus de paix enclenché suit favorable-ment son cours, avec la récente et officielledémobilisation du dernier groupe existantd’opposition armée, FNL-Palipehutu, au coursdu mois d’avril 2009.Contexte d’intervention de SOLTHISL’instabilité politique des dernières années aparticipé à l’aggravation de la situation sani-taire du Burundi, avec notamment une espé-rance de vie à la naissance de 49 ans et un ratiode 3 médecins pour 100.000 habitants.En ce qui concerne l’infection par le VIH la der-nière enquête nationale de séroprévalence enoctobre 2008 révélait un taux de 2,86%. Lesdeux principaux bailleurs en matière deVIH sont présents au Burundi : Le FondsMondial et la Banque Mondiale. Le finance-ment du Fonds Mondial arrive à la fin de la pre-mière phase du Round 5. Une négociation esten cours concernant la deuxième phase quidevait démarrer en mai 2008 pour une périodede deux ou trois ans. Le pays a présenté unerequête au Round 8 qui a été acceptée. En cequi concerne la Banque Mondiale, le premierProgramme plurinational de lutte contre leSIDA (MAP) arrive à sa fin en décembre 2008.Une négociation pour un deuxième MAP esten cours, il sera surtout axé sur la prévention.Ces deux financements sont gérés par leSecrétariat exécutif permanent du CNLS.Une méthodologie participative enconformité avec la stratégie nationaleC’est au cours de deux missions exploratoiresen janvier et novembre 2008, que SOLTHIS arencontré les acteursde la lutte contre leVIH au Burundi.L’ensemble de cesintervenants institu-tionnels, relevant dusecteur public ouprivé, a ainsi aidéSOLTHIS à évaluer lasituation sanitaire etde la lutte contre leVIH au Burundi, plusp a r t i c u l i è r e m e n tdans les provinces deNgozi (nord) et Gitega(centre). Ainsi c’est à

la demande des autori-tés compétentes natio-nales que SOLTHISinterviendra dans cesdeux régions qui pré-sentent toutes deuxune faible couverturesanitaire avec enmoyenne 250.000 habi-tants par hôpital.L’action de SOLTHISs’inscrit dans la straté-gie nationale, en pleinecomplémentarité avecles acteurs nationaux.Un plan d’action a étéélaboré et travaillé aux cours d’ateliers deconcertation avec l’ensemble des acteurs. Lesattentes des autorités compétentes nationaleset internationales, ainsi que des intervenantslocaux en matière de VIH sont multiples, parti-culièrement dans les domaines de la décentra-lisation, de la coordination et de la Préventionde la transmission Mère-Enfant.La nouvelle équipe de SOLTHIS est actuelle-ment sur le terrain afin de parachever l’état deslieux, la rencontre et le travail avec les acteursde la prise en charge sur le terrain (médecinsprescripteurs, associations de patients, chargésde suivi-évaluation) se poursuivent.

Les objectifs du programme SOLTHIS auBurundi Pour SOLTHIS, ce programme est le premier enAfrique de l’Est. Son objectif spécifique est d’améliorer l'accès à une prise en charge de qua-lité, décentralisée et pérenne pour les patientsséropositifs par un renforcement du système desanté et des acteurs locaux de la prise en chargemédicale dans les régions de N’Gozi et deGitega. Comme dans tous les pays où nous inter-venons, SOLTHIS s’attachera à renforcer les capa-cités des organes nationaux de coordination dela prise en charge du VIH/sida, du personnel soi-

gnant , du personnel en charge de la gestion desdonnées, des professionnels en charge des pla-teaux techniques et enfin ceux en charge del'approvisionnement. ■

La lettre de SOLTHIS • n°8 • juin 2009 •12 •

Antonio Zivieri Chef de Mission

Marc de Lavaissière Coordinateur médical

Un nouveau défi : le Burundi

Les programmesau Burundi

Données Nationales sur l’infectionVIH Juin 2008

Données CNLS/ONUSIDA Juin 2008

Taux de séroprévalence (15-49 ans, %) 2,86

Nombre de personnes vivants avec le VIH > 160.000

Nombre de personnes bénéficiant d’uncART (Combination AntiRetroviral Therapy)

12.984

Nombre annuel estimé de femmesenceintes infectées par le VIH

> 8.000

Nombre annuel estimé de femmesqui ont bénéficié de la PTME

< 1.500

Nombre total estimé d’enfantsvivants avec le VIH

> 15.000

Nombre total estimé d’enfants béné-ficiant d’un cART

< 1.500

Données Ngozi/Gitega - Juin 2008

Ngozi Gitega

Taux de séroprévalence (%) 2,56 1,80

Nombre des sites PTME 2 4

Nombre de patients sousARV cART

809 1.233

Nombre de femmes sousPTME

60 75

Nombre d’enfants souscART

59 95

Équipe du Burundi

13La lettre de SOLTHIS • n°8 • juin 2009

au Burundi

Gitega

Ngoz i

B urun di

Les acteurs nationaux

Le Conseil National de Lutte contrele Sida (CNLS)Placé sous la présidence du Chef de l’Etat, ila pour mission de donner les grandes orien-tations et de coordonner la politique natio-nale de lutte contre le VIH/sida ; d’aider etappuyer le gouvernement dans la conduitedes actions de lutte contre le VIH/SIDA auniveau national ; et de délibérer sur toutesles questions relatives à la préparation, à l’é-tablissement, à l’exécution, l’exécution et aurèglement en matière de lutte contre leSIDA.

Le Ministère de la santé :● Ministère de la lutte contre le VIH/Sida :c’est une particularité du Burundi, ilregroupe un responsable de la Prise encharge et un responsable Epidémiologie● L’Unité de Sectorielle Lutte contre le Sida(USLS) : elle est en charge de la prise encharge clinique, counselling et du psycho-sociale avec une mission de suivi des struc-tures de prise en charge, de la prévention(PTME, milieu de soins) et de la surveillanceépidémiologique ■

Données généralesSuperficie (Km2) 26000

Population en millions d’habitants 8.5

Espérance de vie à la naissance (années) 49

Rang IDH (sur 177 pays) 167

Mortalité infantile (pour 1000 naissances vivantes)

109

Taux de fécondité (par femme) 6.8

Médecins pour 100.000 habitants 3

Taux d’alphabétisation des adultes (%) 59.3

Population urbaine (%) 11

Trois questions au Professeur Théodore NyongaboBujumbura le 22 mai 2009

Professeur, merci de nousrecevoir au Centre National deRéférence en matière deVIH/SIDA (CNR). Tout d’abordquelles sont vos fonctions et lerôle du CNR au Burundi ?Bonjour, et bienvenue à SOLTHIS auBurundi ! Je suis professeur demédecine interne et de maladiesinfectieuses au sein de l’université demédecine de Bujumbura, et direc-teur du CNR VIH/SIDA.Le rôle du CNR dans la lutte contre la pandémie VIH est tout d’abord de coordonner à un niveaunational les activités de recherche et de formation en matière de VIH/SIDA. Le CNR participe à ladéfinition des besoins, et des thèmes généraux, ainsi qu’à la rédaction et à la mise en place des acti-vités qui en découlent, tant dans le domaine de la recherche que de la formation. Je préciserais quele CNR ne joue pas un rôle de supervision, mais plutôt de promoteur et d’encadrement. Dynamiserles activités, motiver les intervenants afin de favoriser leur autonomie notamment dans le thèmede la recherche, sont parmi nos priorités au CNR.

Comment avez-vous pris contact avec SOLTHIS ?J’avais connaissance du travail de SOLTHIS dans d’autres pays du continent africain, mais c’est aucours d’un congrès sur le VIH que j’ai rencontré le Dr Pizarro. Nous avons alors évoqué l’opportunitéd’une intervention de SOLTHIS dans notre pays.

Qu’attendez-vous de l’intervention deSOLTHIS au Burundi et commentrésumeriez-vous les perspectives de notrecollaboration ici au Burundi ?Le premier axe d’intervention est celui del’aide à la décentralisation de la prise encharge des patients vivant avec le VIH/SIDA.Ce processus est déjà engagé au Burundi,dans les régions Ouest et Sud du pays, raisonpour laquelle nous avions proposé à SOLTHISde compléter ce processus dans les régionsde Ngozi au Nord et de Gitega au centre dupays.Par ailleurs, nous croyons précieuse l’aide de

SOLTHIS dans le cadre de la formation des personnels soignants, notamment pour apporter de lacohérence dans le choix des thèmes abordés mais aussi faciliter le suivi sur place de ces formations.La dimension recherche est évidemment essentielle à nos yeux, et la présence de SOLTHIS devraitcontribuer à dynamiser ce secteur et participer aux futures réflexions et décisions en matière derecherche opérationnelle dans le domaine du VIH au Burundi.Enfin la présence de SOLTHIS dans ces deux provinces du pays devrait contribuer à améliorer leséléments de suivi et d’évaluation, que ce soit la qualité des examens biologiques de suivi des PVVIH,mais aussi la qualité des données épidémiologiques, primordiales pour l’efficacité du plan nationalde lutte contre le VIH/SIDA. ■

A. Zivieri et Pr NYongabo devant le CNR

La lettre de SOLTHIS • n°8 • juin 2009 •14 •

L a résistance à la névirapine dans les suitesd’une prise en monodose dans le cadre dela PTME : Impact sur un traitementultérieur des femmes exposées.

Dans la littérature, de nombreuses étudesont montré que l’utilisation de la névira-pine monodose en PTME entrainait la

sélection de VIH résistant aux non-nucleosi-diques (NNRTI) chez les mères (remontée de lecharge virale avec persistance de névirapinedans le plasma) avec jusqu’à 75% de taux derésistance. Même si cette résistance n’est plusdétectable après un délai de 12 à 18 mois, ellepourrait néanmoins impacter l’efficacité d’untraitement à base de viramune si la femme estamenée à avoir besoin d’un traitement pourelle-même. Ceci est important lorsque l’on saitque dans les pays en développement, lagrande majorité des premières lignes des ARVcontient de la névirapine (souvent triomune =stavudine + lamivudine + nevirapine). Parexemple, une étude réalisée en Thaïlande(Jourdain abstract 954) a montré que les échecsdes traitements ARV contenant un NNRTI chezles femmes pré-exposées à la névirapine lorsd’une PTME étaient encore significatifs à 4 ansde suivi.

L’Essai Octane : Lockmann S abstract 94LB - CROI2009 a pour objectif de comparer le taux d’é-chec thérapeutique et de décès chez des fem-mes ayant reçu une monodose de névirapinelors d’une grossesse antérieure et traitées pardes traitements combinés contenant du téno-fovir / emtricitabine (Truvada®) associés soit àde la névirapine soit à du lopinavir/r.L’essai Octane a été mené dans 10 sites et 7pays africains auprès de femmes ayant reçu dutenofovir / emtricitabine (Truvada®), associésoit à de la névirapine (n= 120), soit à du lopi-navir/r (n=121). Le délai depuis la monodosede névirapine était de 16 et 17 mois respecti-vement. Les charges virales étaient supérieuresà 5 Log et les CD4 à 140 dans les deux groupes. - Sur un suivi de 48 semaines, on note 22% d’é-checs (et 3% de décès) dans le bras névirapineet 8% d’échecs (1% de décès) dans le bras lopi-navir/r (p= 0.002) avec un délai significative-ment plus court pour les échecs sousnévirapine.- On note plus d’interruptions (31%) vs (5%) etdans un délai plus court pour les femmes trai-tées par névirapine que par lopinavir/r (HR à7.43 et p < 0.0001). La différence est plus marquée si des muta-tions de résistance à la névirapine sont détec-

tées avant le traitement ce qui correspond à 33femmes (77% vs 6% d’échecs). Il y a donc une supériorité du traitement par lelopinavir/r pour ces femmes. Cependant la dif-férence du taux d’échec entre les traitementsn’est plus significative si le délai entre la prisede névirapine monodose et le début du traite-ment est supérieur à 24 mois (12%vs 10% et p=0.72). Au total, un traitement préalable par lanévirapine en monodose réduit l’efficacitéultérieure d’un traitement contenant de lanévirapine. Et cela est majoré par la présencede mutations de résistance à la névirapine audébut du traitement et minoré par le délaientre la PTME et le début du traitement, sur-tout après 24 mois. Les conclusions de ce travail montrent qu’ilfaut donc préférer un traitement par lopina-vir/r si une femme a reçu de la névirapine enPTME, même en monodose, surtout si ce traite-ment date de moins de 2 ans.

A noter, un essai est en cours dans les mêmescentres, comparant les mêmes bras thérapeu-tiques chez des femmes n’ayant jamais reçu denévirapine. Les résultats permettront, entreautre, en comparant les deux essais de mieuxdéterminer si les différences d’efficacité sontmodifiées par l’exposition en PTME.

Comment prévenir les résistances dans lecontexte PTME ?Plusieurs études ont montré une bonne effica-cité sur la prévention de sélection de mutationde résistance aux NNRTI utilisant :● Van Dyke abstract 95aLB : combinaison AZT +DDI + lopinavir/r pendant 7 jours après la dosede névirapine● Lallemant 95 b LB : combinaison AZT +DDIpendant 4 semaines.Leurs résultats confirment qu’il faut couvrir lapériode suivant l’arrêt de la névirapine par uneassociation d’ARV pendant au moins 7 jours. Eneffet, il faut éviter de réunir les conditions desélection de mutations de résistance : notam-ment la persistance de névirapine dans leplasma maternel pendant plusieurs jours à unedose infra thérapeutique en monothérapiealors que la réplication du VIH-1 n’est pascontrôlée.

Risque majeur d’infection par le VIH del’enfant en cas de primo-infection de lamère pendant la grossesse ou l’allaitement.Bien sur pour bénéficier d’une prise en chargevisant à la non infection par le VIH du nouveau

né, les femmes enceintes doivent être dépis-tées. Il faudrait également dépister les futurspères, ce qui est souvent négligé ou délicat.

L’ étude, Lu abst 91, réalisée au Botswana, paysoù la prévalence du VIH est de 35% et où desefforts considérables de prise en charge ontpermis à ce jour d’obtenir un taux de transmis-sion mère- enfant de 4.7%, s’est intéressée auxfemmes négatives en début de suivi de gros-sesse. 400 femmes ont été re-testées à l’accou-chement et 244 après 9 à 15 mois, au momentdes vaccinations de l’enfant. 1.3% des femmesre-testées à l’accouchement (intervalle de 17semaines entre les 2 tests) et 2.9% des femmesre-testées par la suite (médiane de 16 mois)étaient infectées par le VIH. Une estimation amontré que ces nouvelles infections pendantla grossesse ou l’allaitement étaient responsa-bles de 43% des infections par le VIH desenfants au Botswana ! Cela est vraiment regret-table que le statut VIH de la mère ne soit pasconnu et ceci implique qu’il n’y a donc pas deprise en charge pour la PTME ; de plus, onconnait la gravité d’une primo-infectionmaternelle (charges virales considérables) entermes de transmissibilité du VIH en fin degrossesse et pendant l’allaitement. La prévention de ces infections de la mère etde l’enfant amène à discuter des possibilités detester à nouveau la mère, VIH négative audébut de grossesse, en fin de grossesse et pen-dant l’allaitement mais également dans cesrégions à forte prévalence par un dépistagedes partenaires et une information du risquepour ces femmes rassurées par un test initialnégatif.

Ce sur-risque considérable d’infection VIH del’enfant en cas de primo-infection de la mèreaux moments clefs de la transmission a été tristement illustré par une étude chinoise(Liang Abst 964). Dans cette étude, réaliséeentre 1996 et 2000, 104 femmes ayant donnénaissance à 106 enfants ont été transfuséespour une hémorragie de la délivrance et infec-tées par le VIH à cette occasion. 38 enfants soitun taux de 35.8% d’enfants ont été infectéspendant l’allaitement.

Le point sur les stratégies d’allaitement dunouveau né : Le sujet de la réduction de la transmission pen-dant l’allaitement est encore très étudié et dis-cuté. En effet, plus du tiers des enfantsinfectées dans la période péri-natale en

Dr RolandTubiana

Protéger l’avenir des Femmes infectées ce que nous savons faire et ce que nousDe retour de la CROI qui s’est tenue à Montréal en février 2009, le Dr Roland Tubiana du Servicede maladies infectieuses, du Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière (AP-HP) donne son point devue sur les données récentes concernant la Transmission du VIH de la Mère à l’Enfant (PTME).

15La lettre de SOLTHIS • n°8 • juin 2009

Afrique (1/2.5 millions) se sont infectés lors del’allaitement maternel. Comme l’a très bien rappelé Jeff Stringer ensession plénière (CROI2009 - abstract 127), l’al-laitement artificiel exclusif (AAE) n’est pas réali-sable pour une majorité des mères dans lemonde (coût, surmortalité liée à la qualité del’eau et à l’absence de protection naturelle parle lait maternel, stigmatisation…). L’étude Zebsa montré que la transmission du VIH pendantl’allaitement était corrélée au taux de CD4 de lamère (1.9% si CD4>500 ; 7.5% si CD4 350-500et 20.8% si CD4<200).Actuellement, deux stratégies d’allaitementmaternel à moindre risque d’infection VIHpour l’enfant sont actuellement étudiées :● Une stratégie consiste à traiter la mère pardes ARV efficaces pendant la période d’allaite-ment a montré de bons résultats : moins de 2%de transmission versus 10% sans traitement en

post-partum dans différentes séries enTanzanie (Dream et Mitra plus), au Rwanda(Amata), et à Kisumu. Cela permet de protégerl’enfant tout en traitant la mère et en conser-vant les bénéfices nutritionnels du lait mater-nel. Cependant, on note des difficultés liéesaux traitements ARV de l’adulte : coût, moyenshumains et techniques de surveillance, obser-vance. A cela, il faut ajouter la difficulté à gérerle sevrage.● La seconde stratégie consiste à donner untraitement prophylactique à l’enfant pendantl’allaitement, le plus souvent de la névirapineou de la névirapine + du zidovudine. L’étude

PEPI (Pre Exposure Prophylaxis for Infants)publiée en 2008 dans le NEJM a montré uneprotection de 2/3 des transmissions à 14semaines. Cependant, le traitement de l’enfanta été interrompu à 14 semaines alors que sou-vent l’allaitement se poursuit avec une trans-mission qui augmente à l’arrêt du traitementde l’enfant !

L’équipe de PEPI a présenté une étude (TAHAabstract 92) étudiant le devenir de ces enfantsaprès 14 semaines. Ceux-ci se répartissent entrois groupes suivant le statut de la mère : ● les mères avec des CD4 < 250 ne prenant pasde traitement ARV => transmission après 14semaines : 10.6% ● les mères avec des CD4 > 250 ne prenant pasde traitement ARV => transmission : 3.7%● les mères avec des CD4 < 250 traitées par ARV=> transmission : 1.8% et 82% de protection.

Il est très intéressant de cons-tater que cette étude initiale-ment construite pour montrerl’effet protecteur du traitementprophylactique de l’enfantmontre par la suite l’effet pro-tecteur du traitement de lamère (arrêt du traitement del’enfant). Il semblerait logique d’aprèsl’ensemble de ces résultats depréconiser l’approche allaite-ment avec prophylaxie de l’en-fant quand la mère n’a pasd’indication aux ARV (CD4>350/mm3) et de recommander letraitement de la mère si les CD4sont < 350.Enfin, une étude dont lesrésultats sont attendus pourfin 2009 compare actuelle-ment les 2 approches d’allaite-ment maternel avec untraitement de la mère (lopina-vir/r + zdv + lamivudine) oude l’enfant.

Contrôle de la charge virale : Est cesuffisant à l’accouchement ? Tubiana Abstract 929La cohorte Française EPF a présenté l’étude desfacteurs favorisant la transmission mère-enfantdu VIH-1 malgré une charge virale maternellecontrôlée à l’accouchement (< 500 copies/mL).Entre 1997 et 2006 cela représente 20% de l’en-semble des transmissions chez les enfants nés àterme. Cette étude de cas (n=19 enfants infectés)/ témoins (n= 60 enfants non infectés) appariéssur la maternité et la date d’accouchement mon-tre une différence significative entre le nombre

de femmes traitées pendant toute la grossesse(45% de témoins et 16% de cas p= 0.02) et sur-tout un contrôle plus précoce de la charge viralechez les témoins avec à 30 SA 90% témoins vs30% des cas présentant une charge virale < 1000copies /ml. (P< 0.01 et RR 25.7). Ceci à la fois pourles transmissions in-utero et per –partum, mon-trant un effet protecteur pour la transmission ducontrôle de la charge virale bien avant l’accou-chement au cours de la grossesse.

Objectif : moins de 1% de taux detransmission mère-enfant du VIH Nous avons les connaissances et les moyenstechniques pour obtenir, partout dans lemonde, un taux de transmission mère-enfantdu VIH de moins de 1%. Cependant, il faut quece taux soit obtenu à l’âge de 24 mois ou aumoins au moment du sevrage complet de l’en-fant, de nombreuses études donnent desrésultats trop précoces et ne tiennent pascompte du nombre réel d’enfants finalementinfectés. Il s’agit de contrôler la virémie mater-nelle pendant la grossesse (ARV), de prodiguerune surveillance de la grossesse et de l’accou-chement, de prévenir la transmission pendantl’allaitement. Cet objectif de non infection desenfants de mères infectées par le VIH doit s’ac-compagner d’une réduction de la mortalitédes enfants non infectés et d’une prise encharge familiale comprenant la santé desparents (mère et père) et des enfants. Le principal obstacle actuel à la réalisation deces objectifs est la difficulté matérielle de réali-ser chacune des étapes de la cascade bienconnue :● Suivi de grossesse (soins anténataux), ● Accès au dépistage VIH des mères (et despères) ● Accès au résultat (acceptation) ● Accès à la prescription d’ARV ● Prise du traitement pour une durée suffisanteet surveillance de la mère et de l’enfant ● Choix adapté au contexte du contrôle de l’allaitement

On considère actuellement que seulement49% des femmes nécessitant d’une prise encharge pour la réduction de la transmission duVIH à leur enfant en bénéficient. Et elle estencore souvent sub-optimale. Les meilleursrésultats en termes de PTME du VIH sont obte-nus chez les femmes traitées efficacementpour elles mêmes avant la grossesse et quipoursuivront de fait, leur traitement pendantla grossesse et l’allaitement. Il est donc impor-tant de ne plus séparer PTME et prise encharge globale du VIH de l’adulte. Poursuivonsdonc nos efforts …. Cela en vaut la peine. ■

Parole d’experts

par le VIH et de leurs futurs enfants : pouvons faire...

Mali. Hôpital Nianankoro Fomba. Une femme reçoit du lait pour son enfant, 2009

La lettre de SOLTHIS • n°8 • juin 2009 •16 •

Définitions et objectifsLe système d’information médicale occupe unrôle d’interface entre les différents acteurs dusystème de santé. Son but est de centraliser, detraiter et de distribuer l’ensemble des informa-tions produites aux différents niveaux de priseen charge. Le système d’information médicalepermet alors à tous ces acteurs de disposer del’information dont ils ont besoin pour prendredes décisions, développer des stratégies, ouinformer de leurs pratiques.

L’information relevée par les médecins lors dusuivi de leurs patients doit pouvoir être mobili-sée tout au long d’un suivi qui peut s’étendresur plusieurs années. Cette information sertaussi à renseigner les besoins du système deprise en charge en médicaments, à donner deséléments de réflexion sur l’évolution de l’épidé-mie, à motiver les décisions politiques sur lesorientations à donner au système de prise encharge, ou à produire les indicateurs de suivi etévaluation de ces programmes. Penser ces dif-férents besoins d’informations non pas commedes entités séparées mais comme les différentséléments d’un système unifié, c’est chercher àmaximiser l’efficience de la collecte de don-nées, et aussi travailler à l’adaptation des outilset des méthodes statistiques pour permettred’atteindre ces multiples objectifs.

Enjeux :1. La coordination d’acteurs divers La difficulté principale de la mise en place d’unsystème d’information médicale réside dans lanécessité d’aligner les agendas et les activitésde ces différents acteurs. Le système doit parexemple faire le lien entre les acteurs de terrainqui sont à la source de la récolte des données(et dont l’activité est souvent régie par l’ur-gence, la pénurie de moyens et les imprévus),et les partenaires financiers qui exigent la pro-duction d’indicateurs précis et complexes à unrythme régulier.

2. L’insertion du système d’information dansles activités de routine de la prise en charge Le bon fonctionnement du système d’informa-tion médicale repose sur la définition d’un cer-tain nombre d’outils, de procédures et denormes, qui doivent permettre d’insérer la pro-duction de l’information dans le fonctionne-ment de routine du système de santé, afin de lafaire remonter à un rythme régulier, et avec unequalité uniforme.

3. La formation des utilisateurs au systèmed’information médicaleLe bon fonctionnement repose aussi sur l’impli-cation et la coopération d’acteurs aussi diffé-rents que des médecins, des pharmaciens, desagents de saisie, des épidémiologistes, desinformaticiens ou des statisticiens, qui sontautant de maillons indispensables au bonfonctionnement de l’ensemble du système.

Mode d’intervention de SOLTHISSOLTHIS intervient aux différents niveaux dusystème d’information médicale. Au niveau dela collecte des données, SOLTHIS apporte unappui pour la définition et la production d’ou-tils de récolte des données. Cet appui s’étend àl’organisation de la bonne remontée et de lacentralisation de cette information. Au niveaudu codage des données, SOLTHIS aide les paysà se doter d’outils informatiques adaptés, etappuie les utilisateurs de ces outils pour leurpermettre d’en faire une utilisation optimale.SOLTHIS appuie enfin l’analyse et la valorisa-tion de l’information recueillie, en assistant lesunités statistiques des programmes de priseen charge du VIH.

La stratégie d’intervention de SOLTHIS reposesur l’idée d’un système d’information médicalestructuré du bas vers le haut, autour du recueilet de la centralisation de données de bases per-mettant de multiples utilisations d’une mêmedonnée. Cette stratégie se différencie des systè-mes de recueil d’information souvent penséspour permettre le suivi-évaluation des pro-grammes : ceux-ci visent à ne recueillir que l’in-formation nécessaire à cet effet, dans un formatpréétabli, par un seul acteur. Ces systèmes sonten général basés sur la mise en circulation defeuilles de recueil d’informations agrégées queles acteurs de la prise en charge doivent faireremonter à intervalle régulier au niveau central.Ce mode de fonctionnement fait reposer à lafois le recueil des données, l’unification et letraitement des données sur les acteurs de basede la prise en charge. Il s’avère très coûteux à lafois en ressources (organisation de campagnesrégulières de collecte de données à l’échelled’un pays) et en temps (au point qu’on peutvoir des services interrompre leur activité pen-dant plusieurs jour dans le seul but de produireles indicateurs demandés), pour un résultatd’une qualité difficilement vérifiable, et qui nesera pas forcément transférable entre lesacteurs, entre lesquels les définitions et les ven-

tilations d’indicateurs peuvent varier. Si cescoûts peuvent se justifier ponctuellement pourdocumenter un point particulier des program-mes de prise en charge, il paraît difficile de lesjustifier lors de la mise en place d’un systèmed’information de routine.

Le positionnement de SOLTHIS est donc d’en-courager la mise en place de systèmes d’infor-mation médicale qui puissent permettred’obtenir une information de routine sur l’étatde la prise en charge, mobilisable à différentsniveaux. Ce positionnement se traduit par untravail qui cherche à mettre en cohérence lessupports de collecte de données (en particulierles dossiers patients), les outils informatiquesutilisés pour la centralisation et la collecte de cesdonnées, et les demandes d’informations diver-ses. Cette mise en cohérence passe aussi bienpar l’augmentation des capacités des systèmesde collecte de l’information que par la réévalua-tion des demandes d’information à l’aune del’information mobilisable à un coût raisonnable.La difficulté principale de ce positionnementréside dans la prise en considération descontraintes réelles de la production de l’informa-tion sur le terrain par des acteurs friands d’uneinformation exhaustive et instantanée.

Afin de répondre au mieux à ce positionne-ment, SOLTHIS a développé le poste deResponsable « Système d’information » depuisnovembre 2008. Le responsable intervientdirectement en appui aux équipes de terrain etaux partenaires en charge de ces systèmes d’in-formations (agents de saisie, épidémiologistes,responsables de suivi-évaluation).

Niger – Mise en place d’un systèmedécentralisé à un niveau nationalAu Niger, SOLTHIS a participé à la mise en place,au niveau national, d’un système de recueil del’information en introduisant le logiciel FUCHIAet en supportant directement le fonctionne-ment dans les premiers temps du développe-ment de l’Initiative Nigérienne d’Accès aux ARV(INAARV). A l’été 2008, le passage à l’échelle dusystème d’information a été lancé par l’atelierau cours duquel les différents acteurs du sys-tème de prise en charge se sont réunis pourredéfinir le dossier patient (support primordialdu recueil de l’information), pour organiser laremontée de ces dossiers, et pour choisir le logi-ciel permettant le codage de ces données

Les enjeux du systèmed’information médicale dans lespays en développement

Grégoire LurtonResponsable Système

d’information

17La lettre de SOLTHIS • n°8 • juin 2009

(Recueil et analyse de données : suivi national auNiger, Lettre de SOLTHIS n°7, p 10). SOLTHIS aappuyé la mise en service du système ainsidéfini, en appuyant la formation du personnelen charge de la collecte et de la saisie des don-nées, et en proposant des solutions techniquespermettant d’adapter le logiciel FUCHIA à uneutilisation décentralisée. Ce travail a abouti, enmars 2009, à l’installation d’une base de don-nées dans chaque région du Niger, et à l’organi-sation de la centralisation et de l’analyse de cesbases au niveau de l’Unité de Lutte SectorielleSanté contre les IST/VIH-Sida (ULSS).Si l’information produite par ce système doitencore être considérablement améliorée, la

démonstration de la faisabilité technique d’untel dispositif est déjà en soit un résultat appré-ciable (même si les ressources humaines néces-saires à l’exploitation de ce système ne sont pastoujours disponibles). La mise en place debases de données supplémentaires au niveaudes pharmacies et du Laboratoire National deRéférence constitue autant des de travail pourconsolider et enrichir le système existant.L’appui pour l’appropriation de l’outil par lesdifférents acteurs (mobilisation de la base parles médecins prescripteurs, attitude proactivedes organes centraux) est aussi un enjeuimportant pour le fonctionnement durable dusystème.

Mali – Intégration du système régionaldans le système nationalDans la région de Ségou, l’équipe de SOLTHIS afourni un appui régulier sur les sites pour maxi-miser le remplissage des dossiers de suivi despatients, et pour récolter le maximum de don-nées complémentaires permettant d’optimiserl’information disponible sur la prise en charge(données de pharmacie, données sur le dépis-tage, les activités de laboratoire, la prise encharge de la tuberculose…). Ce travail a aboutià la gestion simultanée de deux bases de don-nées, permettant d’effectuer des recoupementsd’information, et de produire des rapports régu-liers à destinations des partenaires nationaux.

Dossier

Le but du système d’information est de fournir des éléments pour comprendre l’épidémie du VIH, une épidémie polymorphe et en évolution permanente. Les données sur cette épidé-mie sont recueillies par les acteurs qui sont à son contact (médecins, pharmaciens, travailleurs sociaux, gestionnaires…). Ces informations éparses, pour être utilisables à un niveau agrégé,doivent être centralisées, et codées de façon homogène. Une fois cette base de données constituée, l’information peut être mobilisée pour une multitude de traitements permettant ainside répondre aux demandes d’informations de l’ensemble des acteurs du système de prise en charge.

Architecture du système d’information - Grégoire Lurton

La lettre de SOLTHIS • n°8 • juin 2009 •18 •

L’enjeu est aujourd’hui double. D’une part, il estnécessaire de transférer l’activité aux acteurslocaux, en renforçant les compétences des per-sonnes en charge de la gestion de l’informa-tion, et en adaptant les outils utilisés auxcontraintes propres de ces acteurs. D’autrepart, le Mali étant en train d’expérimenter unsystème d’information basé sur le logicielESOPE, SOLTHIS accompagne le transfert desdonnées de la région de Ségou, jusqu’alors sai-sies sur le logiciel FUCHIA.

Guinée – Fondation d’un systèmed’informationA l’heure actuelle, le système d’information gui-néen de la prise en charge du VIH/Sida fonc-tionne exclusivement sur des documentspapiers, et repose sur l’implication forte d’ac-teurs non spécialisés. SOLTHIS a appuyé en mai 2009 un atelier derévision du dossier patient, pour l’adapter à lamise en place d’un système de saisie décentra-lisée. Cet atelier a abouti à la définition de troisdossiers de prise en charge (un pour la prise encharge adulte, un pour la prise en chargepédiatrique et un pour la Prévention de laTransmission Mère-Enfant), dont les différentsacteurs de la prise en charge ont défini lecontenu afin de l’adapter au mieux à leur pra-tique. Il est prévu, d’ici la fin de l’année 2009, dechoisir le logiciel de saisie, puis de réfléchir à lamise en place du circuit et de la saisie des don-nées dans les principaux centres de la capitale.Par ailleurs, SOLTHIS appuie aussi les autoritésguinéennes pour la définition d’un plan desuivi évaluation qui soit en adéquation avecl’information disponible à l’échelle du pays.

Madagascar - Mise en place du systèmedans la région Nord Le système d’information médicale informatiséa été mis en place dans les régions où SOLTHISintervient. Dans d’autres régions, cela n’a pas

été possible par manque de disponibilité d’équipement informatique et par manque departicipation des acteurs de la prise en charge.La réflexion sur les données médicales et leprofil de l’épidémie était assez novatrice dans lecontexte local et a été bien perçue. En revan-che, l’impact au niveau national, l’appropria-tion par les autorités sanitaires et l’utilisationstratégique des données pour adapter la poli-tique de lutte contre le VIH et de prise encharge, restent embryonnaires.

PerspectivesDans les programmes de SOLTHIS, les deuxprincipaux enjeux des systèmes d’informationmédicale sont la consolidation des systèmesexistants et le renforcement des capacités despartenaires locaux pour l’exploitation des ditssystèmes. L’expérience capitalisée par SOLTHISsur le sujet des systèmes d’information sani-taire doit aussi permettre le développementd’éléments de plaidoyer pour changer lalogique dans laquelle ces systèmes sontaujourd’hui pensés. L’ajustement permanentde l’offre d’information à une demande d’infor-mation peu adaptée aux capacités des systè-mes en place est un facteur de déséquilibrepermanent des systèmes d’information sanitai-res des pays d’intervention. Le rééquilibrage decette dynamique, qui passe par une prise deconscience par l’ensemble des acteurs de lapriorité à donner à l’exigence de qualité desdonnées de base sur l’ambition d’une informa-tion exhaustive et immédiatement disponibleest un enjeu important pour la mise en placede systèmes d’informations fonctionnels etdurables. ■

Dossier

La question del’informatique

L’élément central d’un système d’informa-tion est l’utilisation d’outils informatiquesadéquats qui soient à la fois performants etutilisables dans des contextes à ressourceslimitées.

On peut opposer deux grands modèles d’or-ganisation du système d’information. Un système décentralisé qui repose sur lasaisie en direct des informations par lesacteurs de terrain de la prise en charge aumoment même de leur activité.Un système centralisé, dans lequel l’ensem-ble des données sont saisies dans une baseunique par du personnel spécialisé.

Dans la réalité, les systèmes mis en œuvresse situent quelque part entre ces deuxextrêmes. Les éléments qui vont définir lepositionnement sur ce continuum sont à lafois la disponibilité du matériel informa-tique, la disponibilité et l’organisation desressources humaines, et l’état des systè-mes de communication dans les contextesd’intervention

Les différents outils informatiques disponi-bles pour la gestion de files actives VIH,même s’ils sont adaptables, se situent tous àun niveau différent dans ce système. Le logi-ciel FUCHIA, développé à Epicentre, estpensé pour un système d’information cen-tralisé, où toutes les données sont saisiesdans une même base. Le logiciel SANTIA, àl’autre extrême, est optimisé pour un fonc-tionnement décentralisé, permettant d’inté-grer dans un même système informatiquel’ensemble des acteurs de la prise en chargequi assurent chacun la saisie des donnéesissues de leur propre activité. Le logicielESOPE, développé par le GIP ESTHER, viseun positionnement intermédiaire, permet-tant d’adapter le niveau de centralisation dusystème aux contextes particuliers.

Il ne faut toutefois pas perdre de vue quemême la meilleure des solutions tech-niques ne peut fonctionner qu’à partir desdonnées récoltées sur le terrain. L’enjeu defonctionnement des systèmes d’informa-tions est trop souvent cristallisé autour d’unchoix de solution technique, qui n’a en lui-même qu’une importance contingentequand la collecte des données n’est pasfonctionnelle. ■

Mali. Registre PTME - Février 2009

19La lettre de SOLTHIS • n°8 • juin 2009

les Actus

Lancement dela campagne « Re-mind

the gap »

Solthis s’est associée aux associations françai-ses de lutte contre le Sida, la tuberculose et lepaludisme, et pour l’accès à la santé dans lemonde, pour lancer le 12 mai 2009, la campa-gne « Re-mind the gap ». Cette campagne, à laquelle participent plus decinquante associations de nombreux pays àtravers le monde, a pour but d’appeler les diri-geants des pays les plus riches, et notammentla France, à augmenter d’urgence leur contri-bution au Fonds Mondial de lutte contre lesida, la tuberculose et le paludisme, dont lesbesoins d’ici 2010 sont estimés à au moins5 milliards de dollars US supplémentaires.Les engagements d’atteindre l’accès à la pré-vention, à la prise en charge médicale et auxtraitements pour tous d’ici 2010, réitérés lorsdes deux derniers sommets du G8 par leursdirigeants, dont M. Nicolas Sarkozy, doiventêtre tenus. Cela suppose obligatoirement uneprise de conscience politique des pays du nordet une accélération des efforts financiers.Sans une réponse urgente aux besoins finan-ciers, les conséquences pour des millions de per-sonnes dans les pays du sud seront dramatiques. http://campagne5milliardspourlefondsmon-dial.over-blog.org

Liste des associations :Afrique du Sud : AIDS and Rights Alliance for sou-thern africa Allemagne : Aids-Kampagne BurkinaFaso : AAS (association african solidarité), AJPO(Association des jeunes pour la promotion desorphelins), ALAVI, Le Collectif Espoir, KASABATI,RAME (réseau pour l’accès aux médicamentsessentiels), REGIPIV, SAAKE Cameroun :Alternative Cameroun, MOCPAT, Positive généra-tion, REDS Chine : Global Fund Watch Congo :Serment Universel Corée du Sud : KoreanPharmacists for Democratic Society Espagne :Global Sida (Accion contra el sida) Etats-Unis : ActUp-New York, Act Up-Philadelphia, KEI(Knowledge ecology international), RESULTS US,TAG (treatment action group) Europe : EATG(european aids treatments group) France : Actionfor global health-France, Act Up-Paris, AIDES,Avocats pour la santé dans le monde, Ensemblepour une santé solidaire, Oxfam-Agir Ici, LePlanning familial, Sidaction, Solidarité Sida,Solthis Île Maurice : PILS Inde : SAI (Social activi-ties intégration) International : Coalition PLUS,Stop AIDS campaign Japon : Project Ring, a pro-ject of Japan AIDS and Society Association (JASA)Kenya : PDI Mali : ARCAD Sida, Kénédougou soli-darité Maroc : ALCS (Association de lutte contre lesida) Nigeria : Center for the right to healthQuébec : COCQ-SIDA RDC (république démocra-tique du Congo) : S.O.S Sida Royaume-Uni :RESULTS UK Russie : Infoshare Thaïlande : T-TAG(thaï treatment action group)

Memento Thérapeutique : La deuxième édition 2009 du Mémento théra-peutique du VIH/SIDA en Afrique 2009 édité

par l’IMEA et le RESAPSI estdésormais disponible (gra-tuitement) sur demande àl'IMEA : imea@univ-paris-diderot.fr. SOLTHIS a participé grâce àses équipes terrain à la diffu-sion de ces mémentos à plusde 150 médecins prescrip-teurs des pays dans lesquelsnous intervenons.

Atelier méthodologie à larecherche cliniqueLe RESAPSI et SOLTHIS ont organisé pour laseconde fois un Atelier de Formation à laméthodologie de la recherche clinique.L'objectif de cet atelier est de renforcer lescompétences des médecins africains enmatière de recherche clinique sur le VIH/sida.Cette année l’atelier s'est tenu à Grand Bassam(Côte d'Ivoire) du 16 au 19 mars. Près de 30médecins issus de toute l'Afrique francophone(Mali, Niger, Côte d'Ivoire RCA, Togo, Burundi,Benin, Guinée, Burkina Faso, Sénégal, Cameroun)ont participé à cette formation de qualitédispensée par des experts internationaux.

Nouveau chantier : la Formationdes formateursSolthis a entrepris, en 2008, une démarche d’éva-luation et d’amélioration de la qualité des forma-tions dispensées par ses équipes, avec un voletde formation de formateurs. Cette démarche estmise en œuvre avec l’appui d’une experte eningénierie de formation, qui a effectué des mis-sions d’appui dans les programmes Solthis sur leterrain. Les formations de formateurs s’adressentautant aux formateurs Solthis en poste sur le ter-rain, qu’aux formateurs nationaux identifiésconjointement avec les Programmes nationauxet les Ministères de la Santé.

Bienvenue...… au Docteur Florence Huber qui occupe leposte de directrice médicale à Paris depuis lemois de février. Dermatologue et infectiolo-gue de formation, Florence a effectué son cli-nicat au centre hospitalier de Cayenne enGuyane Française. Elle a travaillé pour MSFdans la mise en place de programmes ARV enBirmanie et RDC, puis pour l’Aide MédicaleInternationale en Afghanistan.

…à Vanessa Montroussier, nouvelle Responsabledes ressources humaines, poste créé afin dedévelopper et de mettre en œuvre la gestiondes RH. Vanessa est diplômée d’un Master enIngénierie des Ressources Humaines, a étéResponsable RH au sein de différentes structu-res privées (logistique, innovation) et associati-ves (insertion, humanitaire) et a effectuéplusieurs missions sur le terrain.

Agenda

SOLIDAYS-Paris :26-29 juin 2009

International Aids Society (IAS)Le Cap (Afrique du Sud) :19-23 juillet 2009

Journée GERES – Paris :18 septembre 2009

European AIDS Clinical Society(EACS) – Cologne (Allemagne) : 11-14 novembre 2009

5e Conférence FrancophoneVIH/SIDA - Casablanca (Maroc) :28-31 mars 2010

Dr Florence Huber

Vanessa Montroussier

N. Barsacq, consultante, lors de la formation en Guinée avec le Pr Cissé, N.Daries et le Dr Kourouma

Intervenants et participants - Côte d'ivoire, mars 2009

Directrice de la publication :Pr Christine KATLAMADirecteur exécutif :Dr Louis PIZARRORédactrice en chef :Pénélope AUTRETCoordination scientifique :Dr Florence HUBERConception, réalisation & impression : AgenceGraphique & CoPhoto de couverture :© Andres KORYZMAPhotos : Baobab ci-contre : © jan touzeau - Fotolia.com

L'intégration des photos despersonnes ne doit en aucuncas être interprétée commeune indication de leur état de santé. Tous droits réservés, l'utilisation de tout ou partiedu document n’est possiblequ' à condition d'en citer la source.

Les équipes sur le terrainAu BurundiAntonio ZIVIERI, Chef de missionDr Marc de LAVAISSIERE, Coordinateur médicalOlivier GOUREAUX, Responsable administratifet financier

En GuinéeNathalie DARIES, Chef de missionDr Benjamin DJOUDALBAYE, CoordinateurmédicalDr Aime KOUROUMA, Responsable médicalde region (Boké)Amadou Oury BAH, Responsable PTMEMouslihou DIALLO, Responsable pharmacie ETPDavid PELLETIER, Responsable administratifet financierMouctar DIALLO, Assistant administratifKambanya BAH, Assistant administratif (Boké)

Au MaliPierre TEISSEIRE, Chef de missionDr Alain AKONDÉ, Coordinateur médicalDr Alamako DOUMBIA, Responsable Médicale(Ségou)Dr Aminata TIEBA TRAORE, Responsable PTMEAmbroise DEMBELE, Responsable administratifet financier (Ségou)Ousmane CISSE, Assistant adminstratifMary SISSOKO, Assistant logisticien (Ségou)Djouma SANOGO, Secrétaire comptable (Ségou)

Au NigerStéphanie TCHIOMBIANO, Chef de missionDr Sanata DIALLO, Coordinatrice médicaleDr Roubanatou MAÏGA, Responsable voletmère-enfantHadiza BAOUA, Responsable ObservanceDr Charlotte DÉZÉ, Responsable médicale PECadulteGrégoire LURTON, Chargé de mission systèmesd’informationDr Souleymanou MOHAMADOU, Responsablemédical (Zinder)Hadizatou IBRAHIM, Responsable PTME (Zinder)Aichatou BARKE, Assistante PTME Dr Oumarou SEYBOU, Assistant médical (Zinder)Antoine MESSANH, Responsable administratifet financierAmina ABDOULAYE, Assistante administrative

A Madagascar Dr Franck LAMONTAGNE, Chef de mission,Coordinateur médicalHonoré RANDRIANARIJAONA, Responsableadministratif et financier

Le conseil d’administrationPr Christine KATLAMA, PrésidentePr Gilles BRÜCKER, TrésorierPr Brigitte AUTRAN, Secrétaire GénéralePr Jean-François BERGMANNM. Armand de BOISSIÈREPr Vincent CALVEZPr Pierre-Marie GIRARDM. Patrice de MAISTREM. Jean-François SAUVATM. Jean-Pierre VALÉRIOLA

Le Groupe de travailDr Eric ADEHOSSI, Françoise AEBERHARD, Pr Brigitte AUTRAN, Dr Elie AZRIA, Dr Catherine BONNAUD,Pr Olivier BOUCHAUD, Pr Elisabeth BOUVET, Dr Guillaume BRETON, Pr Vincent CALVEZ, Dr AnaCANESTRI, Dr Guislaine CARCELAIN, Dr Mohammed CISSÉ, Pr Dominique COSTAGLIOLA, Pr ChristianCOURPOTIN, Pr Patrice DEBRÉ, Dr Diane DESCAMPS, Pr Marc DOMMERGUES, Dr Serge EHOLIÉ, Dr Arnaud FONTANET, Pr Véronique FOURNIER, Dr David GERMANAUD, Pr Pierre-Marie GIRARD, Pr Jean-Marie HURAUX, Pr Vincent JARLIER, Dr Bernard JARROUSSE, Dr Delphine LE MERCIER, YoannMADEC, Dr Almoustapha MAÏGA, Dr Anne Geneviève MARCELIN, Dr Bernard MASQUELIER, Dr Vanina MEYSSONNIER, Dr Robert MURPHY, Dr Gilles PEYTAVIN, Dr Cecilia PIZZOCOLO, Dr GillesRAGUIN, Pr Christine ROUZIOUX, Dr Aliou SYLLA, Dr Tuan TRAN-MINH, Dr Mariam TRAORÉ, Dr RolandTUBIANA, Dr Marc-Antoine VALANTIN, Dr Jean-Paul VIARD

L’équipe

Notre partenaireLa Fondation Bettencourt Schueller consacrel’essentiel de ses efforts à la recherche médicale, la lutte contre les pandémies, et plusparticulièrement le sida. www.fondationbs.org

La Fondation soutient SOLTHIS depuis sa création en juillet 2003.

Nous contacter58 A rue du Dessous des Berges 75 013 Paris, FranceTél. : +33(0)1 53 61 07 84Fax : +33(0)1 53 61 07 48 contact@solthis.org – www.solthis.org

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L’équipe du siègeDr Louis PIZARRO, Directeur généralDr Florence HUBER, Directrice médicaleSophie CALMETTES, Directrice des opérationsEtienne GUILLARD, Responsable PharmaciePénélope AUTRET, Responsable communicationChristophe GUEDON, Directeur administratif et financierVanessa MONTROUSSIER, ResponsableRessources HumainesAurélie ELOY, Assistante administrative etcomptable