Paliped le 18 octobre 2012

Soutien aux soignants d'une équipe de réanimation pédiatrique. Retour d'expérience

Laure de Saint Blanquat PH Paulo Ferreira IDE faisant fonction de cadre Sylvie Séguret Psychologue Clinicienne Service du Pr Philippe Hubert Hôpital Necker Enfants Malades,

L’arrivée en réanimation = un choc …

Situations à risque de détresse psychologique

Permanentes et pour chacun :

Conflits dans le travail

Fréquence des staffs éthiques et des entretiens familiaux

Fréquence de l'accompagnement des décès

Surcharge de travail

Modification des plannings, rappel, report des congés

Individuelles :

Jeunesse des soignants

Soignant isolé (venant de province, célibataire)

Difficultés conjugales, familiales

Antécédents traumatiques (deuils, hospitalisations…)

Cumul de ces différentes situations majore le risque

Prévalence et facteurs des conflits en réanimation Azoulay et al, Am J Respir Crit Care Med 2009

Multicentrique , 24 pays

7358 questionnaires, réanimation adulte

72 % avaient éprouvé au moins un conflit dans leur travail dans la semaine précédente

33 % entre médecins infirmiers

27% entre infirmiers

27 % entre l’équipe et la famille

25% entre médecins

En fin de vie, les principales sources de conflit étaient le manque de soutien psychologique, l’absence de réunion et les problèmes avec le processus de prise de décision

Mécanismes de défense face à une situation stressante ou traumatisante

Humour, y compris noir.

Sublimation : travaux de recherche, lectures, créations etc…

Refoulement (le sujet cherche à repousser ou à maintenir des tensions psychiques internes)

Mécanismes de défense normaux ou plus ou moins pathologiques

« oublier » l’enfant pour isoler le geste technique

sépare la représentation de l'affect (mais nécessaire pour soigner en faisant "mal" à l'autre)

Projection sur l'autre de ses propres mouvements agressifs (il s'est encore extubé ! il le fait exprès !)

Dénégation

Compensation (nourriture, alcool, risque addiction)

Régression, somatisation : arrêts travail

Dépersonnalisation

Déni de la réalité

… vers syndrome d’épuisement professionnel

Sentiment d'incapacité , perte du sens d'accomplissement dans le travail

Sensation d'épuisement sans récupération

Sensation d'isolement

Anxiété généralisée

Difficultés à se rendre au travail

Somatisations

Sentiment profond d'échec et de nullité

Déshumanisation de la relation à l'autre

Dépersonnalisation

Effondrement psychique

Enquête sur le burn out chez les infirmiers en réanimation adulte

Poncet et al 2007 Am J Respir Crit Care Med

2497 IDE, aides soignantes et cadres

Evalués par l’échelle Maslach Burnout Inventory

33% des IDE étaient en burn out sévère

Facteurs de risque associé : centre universitaire

Corrélation forte avec : prise en charge de patients en fin de vie, nombre de LAT ds la semaine précédente, conflits avec les patients

Notre service

Réanimation médico chirurgicale néonatale et pédiatrique

18 lits

670 enfants et leurs familles en 2011

92 décès en 2011 soit 14 % (x2 moyenne nationale)

Service ouvert aux parents 24h/24h

13 médecins, 60 IDE et puer, 20 aides soignantes et auxiliaires puer, 3 cadres, 2 kinés, 1 assistante sociale, 1 éducatrice,

2 psychologues

Intervenants extérieurs ( ministres des cultes, association de bénévoles, le rire médecin…)

Si 85 à 90 % des enfants sortent de réanimation, ce sont les 10 à 15 % de décès qui imprègnent le vécu quotidien

et qui occupent un temps de réflexion en réunion, et personnel très important.

45% des décès ont lieu à la suite d’une décision de Limitation ou un Arrêt de Traitement (LAT)

1 à 2 décès par semaine

Subjectivité des soignants

Question à une infirmière expérimentée après avoir géré un décès : « à ton avis quel est le pourcentage de décès dans le service ? »

réponse : « je crois que c’est 80% ... »

réalité : 14% !

Question : « A votre avis, quel est le pourcentage d'enfants pour lesquels un staff éthique a été organisé ? »

Réponses tous soignants confondus : 25% à 50 %

De fait, le pourcentage est de :40 %

Face à ces risques, que peut-on mettre en place ?

Culture du service : implication de tous

Participation attendue de tous les soignants concernés ( médecins, IDE, A.S., psy, assistante sociale, éducatrice, kiné ) à réunion décisionnelle de LAT

Participation des infirmières (toujours) et des aides-soignants (parfois) aux entretiens familiaux d'annonce d'aggravation ou de LAT

Mise en place de staffs médico psycho sociaux hebdomadaires animés par les IDE

Importance de prêter attention au vécu de chaque soignant et aux premiers signes de souffrance.

Création du poste de psychologue dédiée à l'équipe

La présence d'une autre psychologue plus particulièrement investie auprès des familles permet cette fonction nouvelle.

Culture de service : écoute des soignants

La psychologue dédiée à l'équipe a une position très particulière : à la fois à l'intérieur et à l'extérieur Témoin du travail complexe lors des staffs éthiques, mais sans y prendre part sur le plan technique, A l'écoute des soignants sans être impliquée dans les relations avec les familles.

Témoin dedans, dehors

Culture de service : moyens mis en place

Accueil par la psychologue dédiée Sylvie Séguret

de TOUS les nouveaux

pour faciliter aux soignants par la suite la prise de contact

pour alerter sur l'importance de la parole et de l'échange

avec les autres professionnels

Tutorat de deux mois

pour les nouveaux IDE par une IDE plus ancienne

Attention portée aux équipes par les cadres

temps de récupération, choix de postes etc.

Soutenir les bons mécanismes de défense

Humour :clowns, moments de détente et de décharge émotionnelle indispensables (salle de repos)

Contenance psychique: réflexion avec toute l'équipe

Staffs soignants une fois par semaine

Réunions éthiques mensuelles à distance avec des intervenants extérieurs

Reprises des situations difficiles

à chaud et à froid

Et plus particulièrement avec Sylvie Séguret

Groupes de paroles des soignants

1 heure de temps de "pose" ou « pause » par semaine pour tous ceux qui veulent

3 fois par semestre pour les internes

Jeux de rôles et mises en situation

Reprise entretiens familiaux avec les personnes concernées

Écoute informelle ou à la demande

de chacun dans les couloirs (travail interstitiel)

Écoute et recueil des cauchemars de réanimation

verbalisation et mise à distance

Analyse des pratiques sur les entretiens familiaux

Résultats

Concernant :

39 familles

10 médecins seniors (sur 10 dans le service)

17 infirmiers ou puéricultrices (sur 59 dans le service)

4 aides-soignants (sur 15 dans le service)

Du 19 octobre 2007 au 15 novembre 2008

40 « reprises » ont été effectuées

La reprise des entretiens permet-elle une meilleure participation des infirmiers lors des entretiens parents/soignants

ultérieurs?

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Médecins (10) I.D.E. (13) A.S. (4)

oui

non

ne sait pas

Oui = 93%

La reprise des entretiens a-t-elle amélioré les connaissances et/ou les relations entre les différents professionnels ?

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Médecins (10) I.D.E. (13) A.S. (4)

oui

non

ne sait pas

Oui = 96%

Pas d'angélisme !

Les conditions de travail et les manques d'effectifs sont des éléments primordiaux dans les risques d'épuisement professionnel.

L’enchaînement des actes de soins conduit à un sentiment de peur (risque d'erreur) et à l'impression de ne pas mener à bien l'ensemble des tâches (techniques et relationnelles)

Le turn over est un élément incontournable dans nos services qu’il va falloir admettre profondément et intégrer dans nos pratiques

Travail permanent de vigilance et de réflexion de la part

de chacun.

Partage émotionnel au delà des métiers

S'informer sur le point de vue de l'autre, sans pour autant se départir de son positionnement personnel

Sentiment de participer à un travail qui a du sens, au cœur d'une équipe soudée, valorise chaque soignant.

Reconnaissance et affiliation = fondements de la sécurité

Culture de service pour travailler et penser ensemble

L'implication de plus en plus importante des soignants

dans les dilemmes éthiques, du fait de l’évolution des

pratiques, dans le cadre strict de la collégialité (loi Leonetti)

l'investissement croissant dans l'amélioration des relations

soignants / familles,

ainsi que l'accompagnement dans les soins palliatifs,

conduisent de facto à une augmentation du sentiment de

responsabilité, et de lourdeur psychologique.

Pas sans conséquence…

On ne reviendra pas en arrière !

Projet en cours : Enquête sur les raisons du départ et vécu immédiat et à distance des soignants ayant quitté la réanimation

Nécessiter de s’adapter et adapter les moyens de prévention

Références :

Le burn out à l'hôpital. Le syndrome de l'épuisement professionnel Pierre Canouï, Aline Mauranges, Anne Florentin, Isabelle Lesage

(Pr Glacier), Masson 2008, 4e édition

Analyse des pratiques en réanimation pédiatrique. Travail d'une psychologue dédiée à l'équipe soignante Sylvie Séguret, Philippe Hubert, Bernard Golse Psychiatrie de l'enfant , 55 / 2012 ( à paraître second semestre 2012 )

MERCI SYLVIE SEGURET !