Foie et Réanimation Chirurgie hépatique - jarp.fr · 2007 Azoulay D (2000 patients / mortalité < 5%) Evolution dans la prise en charge des patients candidats à une hépatectomie

Xème Journée de Réanimation de Picardie Avril 2008

Foie et Réanimation

JM Regimbeau, M Riboulot

Service de chirurgie digestiveCHU Amiens France

Chirurgie hépatique

D Fuks, F Dumont, R Badaoui, F Mauvais, J Delmas, E Lobjoie,

S Courtois, F Vanhems, T Yzet…


Foie et Réanimation

Chirurgie hépatique programmée

Résection hépatique en urgence en France

1% des indications

25% mortalité


Historique

Quelques précisions pour mieux appréhender les suites opératoires

Les complications des hépatectomies

L’histoire naturelle d’une hépatectomie majeure standard

L’insuffisance hépatocellulaire post-hépatectomie

Série Amiens

Conclusion


1870 Bruns M 1ère résection hépatique (JAMA 1902)

1889 Keen D 1ère série colligée 17 patients (14% mortalité)

1999 Belghiti J (747 patients / mortalité 6%)

2007 L Blumgart (1019 patients / mortalité < 3%)

2007 Azoulay D (2000 patients / mortalité < 5%)

Evolution dans la prise en charge des patients candidats à unehépatectomie

Chirurgie programmée

Selection des patients

Importance du foie non tumoral

Techniques opératoire et de prise en charge anesthésiologique per opératoire

Gestion médico (réanimation) – radio – chirurgicale des suites opératoires


Première hépatectomie majeure (droite) au monde


Quelques précisions pour mieux appréhender les suitesopératoires


La difficulté de la chirurgie d'exérèse hépatique est due au risque hémorragique car le foie est unorgane plein, très vascularisé, sans plan strictement avasculaire



Inflow

Outflow


Pédicule hépatique


Foie sain / Cirrhose


Foie de chimiothérapie / cholestase


Hépatectomie mineure (< 3 segments) / majeure

Segmentectomie hépatique selon Couinaud


Hépatectomie mineure (< 3 segments)


Hépatectomie majeure (≥ 3 segments)


Hépatectomie majeure (≥ 3 segments)

La plus importante réséction hépatique : la lobectomie droite + SI


Les clampages

Exclusion vasculaire foie


Les clampages

Clampage pédiculaire (oumanœuvre de Pringle)

- continu

- intermittent


Les clampages

Clampage pédiculaire sélectif


Les clampages

Exclusion vasculaire foieavec conservation du flux

cave

Cherqui D


Les clampages

Exclusion vasculaire selectivedu foie droit avec

conservation du flux cave

Cherqui D


11

22

33

Les clampages

Clampage cave inférieur

Belghiti J


Belghiti J et al. J Am Coll Surg 2001

Les clampagesVoie antérieure et « Hanging »










Les clampages

Pas de clampage systématique

Scatton O, Massault PP, Dousset B, Houssin D, Bernard D, Terris B, Soubrane O. Major liverresection without clamping: a prospective reappraisal in the era of modern surgical tools. J Am

Coll Surg 2004;199:702-8


Chirurgie sans clampage et en urgence 100% mortalité

Chirurgie programmée

Exclusion vasculaire totale du foie

Clampage pédiculaire (manœuvre de Pringle) continu

Clampage pédiculaire intermittent

Clampage sélectif d’un hémi foie

Pas de clampage (donneur vivant)

Chirurgie programmée de plus souvent sans clampage 5% de mortalité

Evolution dans la prise en charge des patients candidats à unehépatectomie





PER-OPERATOIRES

Incidence

Hémorragie massive < 5 %

Embolie gazeuse < 1 %

Décès per-opératoire 0 %

Belghiti J, Hiramatsu K, Benoist S, Massault P, Sauvanet A, Farges O. Seven hundred forty-seven hepatectomies in the 1990s: an update to evaluate theactual risk of liver resection. J Am Coll Surg 2000;191:38-46


Les causes d’hémorragie massive

• Avant l’hépatectomie Adhérence diaphragmatique Libération de la sus hépatique Mobilisation / décapsulation

• Pendant l’hépatectomie Plaie d’une veine hépatique

Obstacle mécanique au retour veineux (tumeur) Obstacle fonctionnel au retour veineux (PVC)

Facteurs de risque d’hémorragie massive(difficultés d’exposition)

Obésité

Tumeur proche des sus hépatiques

PVC élevée



Liées au FOIEMécaniques Vaisseaux

Hémorragie (tranche) Thrombose artère ou veine porte

Kinking veine sushépatique gauche Bile (tranche)

Collection (tranche)

Ascite

Fonctionnelles : insuffisance hépatocellulaire

POST-OPERATOIRES

GENERALES ou EXTRAHEPATIQUES MAIS SPECIFIQUES HEPATECTOMIES- Pulmonaires (épanchement, atélectasie, pneumopathie, embolie)


Kinking de la veine sus-hépatique gauche après hépatectomiedroite

Rare mais grave

Budd-Chiari aigu

Ogata S, Kianmanesh R, Belghiti J.Doppler assessment after right hepatectomy confirms the need to fix the remnant left liver in the anatomical position.BrJ Surg 2005;92:592-5


Les complications liées à la tranche d’hépatectomie


Les complications liées à la tranche d’hépatectomie

Hématome, biliome … DRAINAGE RADIOLOGIQUE

• Canaux biliaires 70%– Biliome >>> biliopéritoine– Réopération 10%

• Vaisseaux 40%– Hématome 95%– Hémorragie active 5%– Réopération 90%


Les complications postopératoires pulmonairesdes hépatectomies

Pessaux P, Regimbeau JM, Dondéro F, Plasse M, Mantz J, Belghiti J. Randomizedclinical trial evaluating the need for routine nasogastric decompression after

elective hepatic resection. Br J Surg 2007;94:297-303.BACKGROUND: The value of routine nasogastric tube (NGT) decompression after elective hepatic resection has not been

investigated. METHODS: Of 200 patients who had elective hepatic resection, including 68 who had previously had colorectalsurgery, 100 were randomized to NGT decompression, where the NGT was left in place after surgery until the passage of flatus

or stool, and 100 to no decompression, where the NGT was removed at the end of the operation. RESULTS: There was nodifference between patients who had NGT decompression and those who did not in terms of overall surgical complications (15.0versus 19.0 per cent respectively; P = 0.451) medical morbidity (61.0 versus 55.0 per cent; P = 0.391), in-hospital mortality (3.0versus 2.0 per cent; P = 0.640), duration of ileus (mean(s.d.) 4.3(1.5) versus 4.5(1.7) days; P = 0.400) or length of hospital stay

(14.2(8.5) versus 15.8(10.8) days; P = 0.220). Twelve (12%) patients randomized to no NGTdecompression required reinsertion of the tube 3.9 (1.9) days after surgery. Previous abdominalsurgery had no influence on the need for NGT reinsertion. Severe discomfort was recorded in 21 patients in the NGT group and

premature removal of the tube was required in 19. Pneumonia (13.0 versus 5.0 per cent; P = 0.047) andatelectasis (81 versus 67 per cent; P = 0.043) were significantly more common in the NGT

group.CONCLUSION: Routine NGT decompression after elective hepatectomy had no advantages. Its use was associated with an

increased risk of pulmonary complications.


L’histoire naturelle d’une hépatectomie majeure standard


Un patient après une hépatectomie droite arrive en réanimation(ou au SIPO)


HEPATECTOMIE DROITE POUR METASTASE DE CANCER COLORECTAL : tout ce quevous avez toujours voulu savoir sans jamais avoir osé le demander.

Jean-Marc Regimbeau, Eric Vibert, Nafaa Arfa, Alain Sauvanet, Fernando Cesar Fonseca, Olivier Farges, Jacques Belghiti.Service de Chirurgie Digestive. Hôpital Beaujon. Université Paris VII, Clichy, France.

Correspondance :Professeur Jacques BELGHITI

Service de Chirurgie, Hôpital Beaujon 100, Boulevard du général Leclerc 92 118 Clichy Cedex, France.Téléphone : (33).1.40.87.58.95 Fax: (33).1.40.87.09 26

E-mail: [email protected]

TITRE ABREGE Hépatectomie droite pour métastase de cancer colorectalMOTS CLEFS Métastase hépatique ; cancer colorectal ; chirurgie hépatique; hépatectomie droite ; survie

KEY WORDS Liver metastasis ; colorectal cancer ; liver surgery ; right hepatectomy, right hemihepatectomy ; survival

1997- 2000

Hépatectomie droite pure

Foie non tumoral sain


Introduction. La résection hépatique représente le traitement de référence des métastases hépatiques des cancerscolorectaux (MHCR). L’hépatectomie droite (HD) dans cette indication est l’intervention la plus fréquemment réalisée.

Patients et méthodes. De 1997 à 2000, 57 patients d’âge moyen 63 ± 10 ans ont eu une HD (sans extension au segment 4ni geste controlatéral) pour MHCR sur foie sain. Dix-neuf patients (16%) avaient reçu une chimiothérapie néoadjuvante, 6 (11%)avaient eu une embolisation portale (EP). Le diamètre de la tumeur la plus grosse était de 6±3 cm, le nombre de lésions était de

2,5±1,3. Cinquante-cinq (96%) patients avaient plus de une lésion, 29 (51%) plus de 3 lésions.

Résultats.- La durée opératoire était de 313±96 min,- Clampage 90% (41 minutes en moyenne),

- 70% des patients n’ont pas été transfusés [nbre moyen 0,5±1 (0-4) ; 6 patients (6/40, 15%) > ont reçu 3 CG]- La mortalité était nulle,

- 58% des patients ont eu au moins une complication post-opératoire,- 3,5% réopérations pour hémorragie sur la tranche de section,

- La durée d’hospitalisation était de 12±6 jours.- L’age, le score ASA, l’EP, l’index de masse corporelle, la chimiothérapie n’influençaient pas la morbidité.

Conclusion. L’hépatectomie droite est une intervention fiable.

HEPATECTOMIE DROITE POUR METASTASE DE CANCER COLORECTAL : tout ce que vous avez toujours voulu savoir sans jamais avoir osé le demander.

Jean-Marc Regimbeau, Eric Vibert, Nafaa Arfa, Alain Sauvanet, Fernando Cesar Fonseca, Olivier Farges, Jacques Belghiti.Service de Chirurgie Digestive. Hôpital Beaujon. Université Paris VII, Clichy, France.

Correspondance :Professeur Jacques BELGHITI

Service de Chirurgie, Hôpital Beaujon 100, Boulevard du général Leclerc 92 118 Clichy Cedex, France.Téléphone : (33).1.40.87.58.95 Fax: (33).1.40.87.09 26

E-mail: [email protected]

TITRE ABREGE Hépatectomie droite pour métastase de cancer colorectalMOTS CLEFS Métastase hépatique ; cancer colorectal ; chirurgie hépatique; hépatectomie droite ; survie

KEY WORDS Liver metastasis ; colorectal cancer ; liver surgery ; right hepatectomy, right hemihepatectomy ; survival


Tableau 2. Complications postopératoires chez trente-trois patients après hépatectomie droite

9%5Insuffisance hépatocellulaire**

3,5%2 2

Hémorragie Reopération

16%9Ascite

13/24 (55%)135340

Collection Ponctionnée Drainée Fistule biliaire Réopération

42%24Intra-Abdominales

20/25 (80%) 2/20 (10%)4/25 (16%)1/25 (4%)

20 241

Epanchement pleural drainéPneumopathieEmbolie pulmonaire

43%25Pulmonaires*

%nComplication


Jacques Belghiti

'Natural history' of hepatectomy. Suc B, Panis Y,Belghiti J, Fékété F. Br J Surg 1992 ;79:39-42.

Histoire naturelle biologique d’une hépatectomie droite


1998 - 2000: 139 hépatectomies droite (/239 hépatectomies majeures)

– Taux de prothrombine (%)– Bilirubine

– Transaminases (ASAT & ALAT)– γGT

– Phosphatases alcaline (PA)

• J : -1; 1; 3; 5; 7; 11

Histoire naturelle biologique d’une hépatectomie droite

Belgithi Jacques


50556065707580859095

100105

TPj-1 TPj1 TPj3 TPj5 TPj7 TPj9 TPj115

10

15

20

25

30

35

40

Bbj-1 Bbj1 Bbj3 Bbj5 Bbj7 Bbj9 Bbj11

40

60

80

100

120

140

160

180

200

GG

TJ-1

GG

TJ1

GG

TJ3

GG

TJ5

GG

TJ7

GG

TJ9

GG

TJ11

0

50

100

150

200

250

300

350

ASTj-1 ASTj1 ASTj3 ASTj5 ASTj7 ASTj9 ASTj110

50

100

150

200

250

300

350

ALTj-1 ALTj1 ALTj3 ALTj5 ALTj7 ALTj9 ALTj11100110120130140150160170180190200210

PAj-1 PAj1 PAj3 PAj5 PAj7 PAj9 PAj11

Prothrombin Time Bilirubinemia GGT

ASAT ALAT ALP

Tests biologiques : chez tous les patients(complication ou non / quel que soit le FNT …)

Belgithi Jacques


50556065707580859095

100105


10

15

20

25

30

35

40


40

60

80

100

120

140

160

180

200

GG

TJ-1

GG

TJ1

GG

TJ3

GG

TJ5

GG

TJ7

GG

TJ9

GG

TJ11

0

50

100

150

200

250

300

350


50

100

150

200

250

300

350



Prothrombin Time Bilirubinemia GGT

ASAT ALAT ALP

Tests biologiques : chez tous les patients(complication ou non / quel que soit le FNT …)

Ne sert à rien

Belgithi Jacques


Quels paramètres peuvent influencer les suites opératoires alorsqu’elles sont NON COMPLIQUEES ?

Groupe sélectionné : groupe ETALON

Foie non tumoral sain Pas de transfusion Pas de complication

Belgithi Jacques


50556065707580859095

100105


Taux de prothrombine (%) / Groupe étalon

Belgithi Jacques


5

10

15

20

25

30

35

40


Bilirubine / Groupe étalon

Belgithi Jacques


0

50

100

150

200

250

300

350


50

100

150

200

250

300

350


ASAT ALAT

Belgithi Jacques

Transaminases / Groupe étalon


100

110

120

130

140

150

160

170

180

190

200

210


40

60

80

100

120

140

160

180

200

G

G

T

J

-

1

G

G

T

J

1

G

G

T

J

3

G

G

T

J

5

G

G

T

J

7

G

G

T

J

9

G

G

T

J

1

1

γGT et phosphatases alcalines / Groupe étalon

Seuls paramètres biologiques perturbés après J7

Xème Journée de Réanimation de Picardie Avril 2008Belgithi Jacques

Quels paramètres peuvent influencer les suites opératoires alorsqu’elles sont NON COMPLIQUEES ?

La nature du foie non tumoral (cirrhose, cholestase, stéatose)

Les complications

L’existence d’un clampage

L’existence d’un geste extra-hépatique (colectomie, anastomose bilio-digestive…)

Les transfusions peropératoires

L’étiologie (tumeur bénigne)

L’embolisation portale


Gold standart versus cirrhosis

10

20

30

40

50

60

70

80

Bbj1 Bbj3 Bbj5 Bbj7 Bbj9 Bbj11

ETALON

Cirrhotique

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

Moy. des cellules

TPj1 TPj3 TPj5 TPj7 TPj9 TPj11

ETALON

Cirrhotique

40

60

80

100

120

140

160

180

200

GGTJ1 GGTJ3 GGTJ5 GGTJ7 GGTJ9 GGTJ11

ETALON

Cirrhotique

0

50

100

150

200

250

300

350

ASTj1 ASTj3 ASTj5 ASTj7 ASTj9 ASTj11

ETALON

Cirrhotique

50

100

150

200

250

300

350

ALTj1 ALTj3 ALTj5 ALTj7 ALTj9 ALTj11

ETALON

Cirrhotique

80

100

120

140

160

180

200

220

PAj1 PAj3 PAj5 PAj7 PAj9 PAj11

ETALON

Cirrhotique

Belgithi Jacques


Gold Standart versus biliary disease

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95


Pathologie Biliaire

ETALON

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120


Pathologie Biliaire

ETALON

25

50

75

100

125

150

175

200

225

250

275


Pathologie Biliaire

ETALON

0

50

100

150

200

250

300

350


Pathologie Biliaire

ETALON

50

100

150

200

250

300

350

400


Pathologie Biliaire

ETALON

80

100

120

140

160

180

200

220

240

260

280


Pathologie Biliaire

ETALON

Belgithi Jacques


Gold standart versus no clampage

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95


Sans clampage

ETALON

15

20

25

30

35

40

45

50

55


Sans clampage

ETALON

25

50

75

100

125

150

175

200

225

250

275

300


Sans clampage

ETALON

0

50

100

150

200

250

300

350


Sans clampage

ETALON

0

50

100

150

200

250

300

350


Sans clampage

ETALON

75

100

125

150

175

200

225

250

275

300


Sans clampage

ETALON

Belgithi Jacques


Gold standart versus complications

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95


ETALON

Complication

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110


60

80

100

120

140

160

180

200


0

50

100

150

200

250

300

350

400


100

150

200

250

300

350

400


80

100

120

140

160

180

200

220


Belgithi Jacques


Gold standart versus transfusion

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95


20

40

60

80

100

120

140


60

80

100

120

140

160

180

200


0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

550

AST j0 ASTj1 ASTj3 ASTj5 ASTj7 ASTj9 ASTj1150

100

150

200

250

300

350

400

450

500


60

80

100

120

140

160

180

200

220


Belgithi Jacques


Nécessité de déterminer un critère prédictifd’insuffisance hépatocellulaire ou de

complications / mortalité postopératoire

Belgithi Jacques


L’insuffisance hépatocellulaire


Définition de l’insuffisance hépatocellulaire post-hépatectomie

Biologique

TP (30%, 50%, J3 ou J5), albumine, bilirubine

Clinico-biologique

Score de Child-Pugh

Morbidité

Mortalité

Infection-hémorragie


Définition de l’insuffisance hépatocellulaire post-hépatectomie

Morbidité

Mortalité

Infection-hémorragie

Traitement curatif

Techniques d’épuration extra-hépatique

Transplantation hépatique

Traitement préventif +++


Prévention de l’insuffisance hépatocellulaire post-hépatectomie

Pré-opératoire

Connaissance de la nature du foie non tumoral (cirrhose, fibroscanner)

Volumétrie embolisation portale

Per-opératoire

Clampages

Mobilisation du foie

Transfusion

Post-opératoire

Le 50/50


480 CC

870 CC

Volume résiduel / embolisation portale

Makuuchi M


vol. résiduel / (vol. hép. - vol. tumoral) < 30% (Elias et coll.)

vol. résiduel / (vol. hép. - vol. tumoral) < 40% (Azoulay et coll.)

vol. résiduel / vol. hépatique < 45% (Imamura et coll.) vol.résiduel / poids < 1% (Jaeck et coll.)

Volume résiduel minimum

Cholestase (T. hile) 45%

Stéatose (chimiothérapie) 40%

Cirrhose 35%


Hépatectomie majeure sur foie sainInfluence volume résiduel / morbidité postopératoire

Pulmonaire 33 % 19 %Ascite 17 % 23 %Insuff. Hép. 7 % 0 %Hospitalisation (j) 21 ± 9 17 ± 12è

VR/poids < 0,5 % > 1,5%VRF < 25 % > 75 %n 6 (5%) 31 (22%)

Farges O


Ann Surg. 2005 Dec;242(6):824-8, discussion 828-9.


OBJECTIVE: To standardize the definition of postoperative liver failure (PLF) for prediction of early mortality after hepatectomy. SUMMARYBACKGROUND DATA: The definition of PLF is not standardized, making the comparison of innovations in surgical techniques and the timely use ofspecific therapeutic interventions complex.METHODS: Between 1998 and 2002, 775 elective liver resections, including 69% for malignancies and60% major resections, were included in a prospective database. The nontumorous liver was abnormal in43% with steatosis >30% in 14%, noncirrhotic fibrosis in 43%, and cirrhosis in 12%. The impact ofprothrombin time (PT) <50% and serum bilirubin (SB) >50 micromol/L at postoperative days 1, 3,5, and 7 on postoperative MORTALITY was analyzed.RESULTS: The lowest PT level was observed on postoperative day (POD) 1, while the peak of SB was observed on POD 3. These 2 variablestended to return to preoperative values by POD 5. The median interval between hepatectomy and postoperative death was 15 days (range, 5-39days). Postoperative mortality significantly increased in patients with PT <50% and SB >50 microml/L. The conjunction of PT <50% and SB >50micromol/L on POD 5 was a strong predictive factor of mortality. In patients with significant morbidity, this "50-50 criteria" was met 3 to 8 daysbefore clinical evidence of complications.CONCLUSIONS: The association of PT <50% and SB >50 microml/L on POD 5 (the 50-50 criteria) was a simple, early, and accurate predictor ofmore than 50% mortality rate after hepatectomy. This criteria could be identified early enough, before clinical evidence of complications, for specificinterventions to be applied in due time.





23 décès lié à l’insuffisance hépatocellulaire

SURVENUS en moyenne à J15

Le 50/50 est connu dès J5 Donc valeur d’ALARME

Ne pas nuire (doliprane, autres médicaments hépatotoxiques)

Hémodynamique et oxygénation foie (valeur alimentation entérale sur le flux portal)

Chercher les freins (KT, bactériologie large, scanner, doppler)

Appeler Mr Lobjoie


Série Amiens Novembre 2002- Décembre 2007


• 202 patients• Age moyen : 63+/-11 ans

• BMI moyen 26.46+/-6

• ASA ≥ 3 : 36%

Série Amiens


• Hépatectomie majeure 33,6% (n=68)– Hépatectomie droite n=41

– Hépatectomie gauche n=11– Lobectomie droite n=12

• Embolisation portale 31%• Hanging 79%

• Clampage 54%

Série Amiens


Hépatectomies majeures Amiens

• Moyenne durée opératoire : 381+/-120min• Moyenne pertes sanguines : 1220+/-600ml

• Médiane durée hospitalisation 12 jours

• Indications hépatectomies majeures :– CHC n=8

– Cholangiocarcinome n=14– MH ADK Colon et Rectum n=40


Mortalité 7/202 = 3,4%

Angiocholite sur fistule bilaire CPREmajeureMétastase F0

Rhabdomyolyse statinemajeureMétastase F0

+IHC (poumon)majeureCHC F4

+IHCmajeureCholangiocarcinome hile

+IHCmajeureCholangiocarcinome hile

+Infection / hémorragiemajeureMetastase F0

KTC / embolie gazeusemineureMétastase F0

50/50CausesRésectionEtiologie


Conclusions

La technique de résection se standardise

Pour bien gérer les suites opératoires il faut connaire les principalescomplications post-hépatectomie

Valeur +++ du critère 50/50 accessible dès J5

Documents

Foie et Réanimation Chirurgie hépatique - jarp.fr · 2007 Azoulay D (2000 patients / mortalité < 5%) Evolution dans la prise en charge des patients candidats à une hépatectomie