Stratégies per opératoire de la prise en charge de l’opéré à risque · Stratégies per opératoire de la prise en charge de l’opéré à risque 1990 1995-2005 2005-2015 Apport

Stratégies per opératoire de la prise en charge de

l’opéré à risque

1990 1995-2005 2005-2015

Apport

d’oxygène au

myocarde :

Trinitrine iv

Controler le

Retentissement

circulatoire des stimuli

nociceptifs per et

postopératoires.

Diminuer la MVO2 :

-Rachianesthésie +

anesthésie générale.

-Bétabloquants

-Alpha 2 agonistes.

Apport d’oxygène au

myocarde :

-Stabilité tensionnelle,

-Maintien du taux

d’hémoglobine

-Interface sang-vaisseaux

Optimisation du traitement

médical de l’opéré

Contrôle du risque cardiovasculaire péri-opératoire

Evolution des concepts : 1995 => 2015.

•Limiter le retentissement circulatoire des stimuli

nociceptifs per et postopératoires.

•Diminuer les déterminants de la MVO2 : FC, PAS,

Contractilité.

– Rachianesthésie + anesthésie générale.

– Bétabloquants.

– Alpha 2 agonistes.

Les études « POISE » confirment l’inefficacité de

ces approches et les risques de l’hypotension

artérielle per opératoire.

Devereaux P.J. Effects of extended-release metoprolol in non cardiac surgery (POISE trial): . Lancet, 2008 :

Placebo Metoprolol Risque Relatif

Décès 2,3 % 3,1 % 1,33

A Vasculaire Cérébral

0,5 % 1 % 2,12

Effets délétères de l’hypotension artérielle

peropératoire :

1°Complications postopératoires immédiates

2°Mortalité postopératoire et à un an

3°Accident vasculaire cérébral.

4° Insuffisance rénale chez les opérés traités

par bloqueur du système rénine-angiotensine.

Ces effets sont supérieurs à ceux des contraintes

circulatoires de la période opératoire (études

POISE).

“Perioperative Major Adverse Cardiovascular and

Cerebrovascular Events Associated With Non cardiac

Surgery” Smilowitz NR JAMA Cardiol. 2016

10 581 621 opérés , chirurgie lourde ( age, 66 ans) ;

Décés , Infarctus, AVC = 3 % ( 1 / 33 hospitalisations).

Evolution 2004 – 2013 :

•Décés , Infarctus, AVC : 3.1% => 2.6% ;

•Baisse de la mortalité (OR: 0.79)

•Baisse des infarctus (OR : 0.87)

-Augmentation des AVC ischémiques :

0.52% en 2004 => 0.77% in 2013 (OR 1.79)

Stratégies de contrôle du risque cardiaque

des opérés

Equilibre tensionnel périopératoire des

opérés à risque.

•Evolution des concepts : 2005-2015 :

•Apport d’oxygène au myocarde :

–Stabilité tensionnelle,

–Maintien du taux d’hémoglobine,

– Statine.

Equilibre tensionnel des opérés à risque.


peropératoire :

1°Complications cardiaques postopératoires ;

Risque croisé avec les autres comlplications







peropératoire :






Hypotension artérielle peropératoire =>

Accident vasculaire cérébral

Intraoperative hypotension and perioperative

ischemic stroke after general surgery.

Bijker JB, Anesthesiology. 2012

•48 241 opérés => 42 AVC (0.09%)

•MAP < 70% => Facteur de risque indépendant

de la pathologie des opérés

Stratégies de contrôle du risque cardiaque péri

opératoire


Hypotension artérielle peropératoire

•Incidence et seuils

•Facteurs Prédictifs => Prévention

•Effets délétères = > Traitement

Relationship between intraoperative mean

arterial pressure and clinical outcomes after

non-cardiac surgery

Walsh M, Anesthesiology. 2013

•33,330 opérés

•Dommage Myocardique :2,3%

• Insuffisance rénale: 7.4%

“Even short durations of an intraoperative

MAP < 55 mmHg are associated with AKI and

myocardial injury”.

,

Relationship between intra-operative mean arterial

pressure and clinical outcomes after noncardiac

surgery M Walsh ; Anesthesiology 2013

Pression artérielle moyenne (mmHg)

Probabilité (%) d’infarctus du

myocarde postopératoire selon la

pression artérielle moyenne

peropératoire

Association between Intraoperative Hypotension and

Hypertension and 30-day Postoperative Mortality in Non

cardiac Surgery. Monk TG, Anesthesiology. 2015

Hypotension per opératoire => Mortalité à 30 jours

•SBP < 70 mmHg (5 min) (OR ,2.9)

•MAP < 49 mmHg (5 min) (OR 2.4)

•MAP < 50% (5 min) (OR 2.7)

“ The occurrence of low MAP during low MAC

fraction was a strong and highly significant

predictor for mortality. The values defining the

triple low state were well within the range that

many anesthesiologists tolerate routinely.”

“Intraoperative hypotension is associated with

myocardial damage in non cardiac surgery”

Hallqvist L Eur J Anaesthesiol. 2016

Single-centre observational study (300 patients)

300 major non cardiac surgeries : Hypotension =

50% decrease in SBP vs baseline and > 5 min)

•30% post operative myocardial damage (Hs T < 14

ng/l)

•5% postoperative MI within 30 days (Hs T +

Cardiologist).

Hypotension : an independent predictor of

postoperative hs-cTnT elevation (odds ratio= 4.4 )


peropératoire :

“Triple Low State" = Facteur de Risque

PAM <75 mmHg + BIS <45 + M.A.C. halogénés < 0.8 -

0.7.

Concurrence of Intraoperative Hypotension, Low

Minimum Alveolar Concentration, and Low Spectral

Index Is Associated with postoperative

Death. Willingham MD Anesthesiology. 2015

Mortalité à 30 jours augmentée 1.9% vs 0.4%

Différence persiste après ajustement des Co

morbidités.

How to improve the performance of intraoperative risk models: an

example with vital signs using the surgical Apgar score- Anesth Analg

2013;

Expansion of the surgical Apgar score accross all surgical subspecialities

as a means to predict postoperative mortality- Anesthesiology 2011

Points 0 1 2 3 4

Perte sanguine

estimée (mL) >1000 > 601 >101 ≤100 -

PAM la plus basse

(mmHg) <40 40-54 55-69 ≥70 -

FC la plus basse

(b/min) >85 76-85 66-75 56-65 ≤55*

Score d’APGAR chirurgical

Facteur prédictif indépendant :

• du risque cardiaque postopératoire

• des complications et Mortalité postopératoire

à 30 jours House LM, J Clin Anesth. 2016

• des admission post opératoires en

réanimation après chirurgie abdominale

majeure. Sobol JB Anesth Analg. 2013

Hypotension per opératoire : Facteurs Favorisants

• Surdosage en agents d’induction ( hypotension

artérielle 25 % des inductions Propofol ).

• Vieillissement des opérés

• Prescription des bloqueurs du système rénine

angiotensine en première intention dans le

traitement et la prévention primaire ou

secondaire de la plupart des pathologies

cardiovasculaire (hypertension artérielle,

insuffisance coronaire, insuffisance cardiaque

• Les nouveaux objectifs tensionnels du

traitement de l’hypertension artérielle .

Les bloqueurs du système rénine-

angiotensine-aldostérone.

Le Système Rénine Angiotensine

maintient la pression artérielle

face à une diminution du retour veineux

(hypovolémie, dilatation du système

veineux capacitif ou du système artériel

résistif).

Relation Pression Artérielle / retour veineux

Pression artérielle

Volémie + Tonus capacitif

Normal

Les bloqueurs du système rénine angiotensine,

(plus les ARA 2 que les IEC)

�Majorent l’effet hypotenseur de l’anesthésie générale et des anesthésies rachidiennes.

�Les épisodes d’hypotension artérielle :– Altèrent la fonction rénale.– Exposent à un risque d’accident vasculaire cérébral.

• Les hypotensions artérielles chez les malades traités au long cours sont limitées si:

– Le traitement est interrompu 24 à 48h avant l’intervention.

– La volémie est maintenue pendant toute la période opératoire tout comme le tonus dans le système veineux capacitif et le système vasculaire résistif (éphédrine).

Clinical implications

Gestion pré et peropératoire des médicaments

cardiovasculaires

S R A - Bêta - Statine Aspirine

Arrêt préop.- Risque- Rebond

--

++++

++++

+-

Poursuite- Bénéfice- Risque

-+

++++

+++-

+-

Renin-angiotensin blockade is associated with increased mortality after vascular surgery.

Railton et al Heart 2011

883 opérés de chirurgie aortique sous bloqueurs S.R.A (hypertension, AVC, Insuffisance cardiaque , diabéte )

Mortalité post opératoire (30 Jours).

– bloqueurs S.R.A = 5.8 %

– sans bloqueurs S.R.A = 1.9%

Bloqueurs S.R.A: facteur independent des complications post opératoires Propensity score : Risque relatif = 5.0

Recommandations SFAR / SFC :

1° Interrompre les inhibiteurs du SRAA au moins 12 heures avant une intervention lorsque ceux-ci constituent un traitement de fond de l’hypertension artérielle .

2°Maintenir les inhibiteurs du SRAA prescrits dans le cadre d’une insuffisance cardiaque.

Le risque d’hypotension artérielle en cas de chirurgie majeure ou de rachianesthésie doit alors être pris en compte.

« Dans ce cas la perfusion d’organe est favorisée au détrimentde la pression de perfusion et de l’équilibre circulatoire»

Gestion pré et peropératoire des médicaments

cardiovasculaires

S R A - Bêta - Statine Aspirine

Arrêt préop.- Risque- Rebond

--

++++

++++

+-

Poursuite- Bénéfice- Risque

-+

++++

+++-

+-

Withholding versus Continuing Angiotensin-

converting Enzyme Inhibitors or Angiotensin II

Receptor Blockers before Noncardiac Surgery

Roshanov PS A nesthesiology. 2017

Etude prospective internationale.

4 802 opérés traités par bloqueur du système rénine-

angiotensine.

L’arrêt des médicaments 24 h avant la chirurgie (26 %

des opérés) diminue le risque postopératoire de :

– Décès , Accident vasculaire cérébral , Infarctus du

myocarde. RR = 0,82

• Hypotension artérielle peropératoire. RR = 0,80.

Hypotension per opératoire : Facteurs Favorisants

• Surdosage en agents d’induction ( hypotension

artérielle 25 % des inductions Propofol ).

• Le vieillissement des opérés

• la prescription de bloqueurs du système rénine

angiotensine en première intention dans le

traitement et la prévention primaire ou

secondaire de la plupart des pathologies

cardiovasculaire (hypertension artérielle,

insuffisance coronaire, insuffisance cardiaque

• Les nouveaux objectifs tensionnels du

traitement de l’hypertension artérielle .


Les nouveaux objectifs tensionnels de la prévention

primaire / secondaire de la maladie cardiovasculaire

majorent le risque d’hypotension artérielle

peropératoire depuis l’étude SPRINT.

Recommendations Américaines et Européenne

• 2003 - 2007 : PA <140/90 mmHg si hypertension non

compliquée et <130/80 mmHg si coronarien ,

diabétique .

• 2014 - 2015 : Etude SPRINT : PA <120 mmHg , souvent

2 - 3 antihypertenseurs.

• 2017 : PA <140/90 mmHg hypertension non

compliquée et <130/80 mmHg si pathologie

cardiovasculaire associée



peropératoire :





par bloqueur du système rénine-angiotensine

Insuffisance rénale chez les opérés traités par

bloqueur du système rénine-angiotensine.

Angiotensin axis blockade, hypotension, and acute

kidney injury in elective major orthopedic

surgery. Nielson E J Hosp Med. 2014

Hypotension per opératoire (PAS ≤80 mm Hg, 5

minutes) :

– plus fréquente si B S R A (12.2% vs 6.7

– Insuffisance rénale post opératoire plus

fréquente si BSRA (8.3% vs 1.7%; OR: 5.40)

Stratégies de contrôle du risque cardiaque

des opérés

Equilibre tensionnel périopératoire des

opérés à risque.

•Evolution des concepts : 2005-2015 :

•Améliorer l’apport d’oxygène au myocarde :

–Stabilité tensionnelle

–Maintien du taux d’hémoglobine,

– Statine.

Contrôle tensionnel peropératoire :

•Volémie adaptée (risque de l’hyper volémie),

•Vasopresseurs :

1° Agonistes du système sympathique.

–Ephédrine

–Phenyléphrine

–Noradrénaline

2° Agonistes du système Rénine Angiotensine

Terlipressine

3° Vasopressine


•Volémie adaptée (risque de l’hyper volémie),

•Vasopresseurs :

1° Agonistes du système sympathique.

–Ephédrine

–Phenyléphrine

–Noradrénaline

2° Agonistes du système Rénine Angiotensine

Terlipressine

3° Vasopressine

Contrôle tensionnel peropératoire

Vasopresseurs agonistes du système sympathique.

Ephédrine

•Sympathomimétique Indirect.

•Effet inotrope et vasoconstricteur 8 fois

inférieur à ceux de l’Adrénaline.

•Durée d’action : 10 fois supérieure.

• 30mg ( Ampoule 10ml )= Bolus 3 – 6 mg à

renouveler

Phényléphrine

1° Bolus: 50 - 100 µg

•Effet maximal après 42 sec.

•Augmentation la PAM (12-15 mm Hg), diminuée

par l’hypertension, l’âge, faible fraction d’éjection,

débit cardiaque élevé à l’état basal.

“Time course and hemodynamic effects of alpha-1-

adrenergic bolus administration in anesthetized

patients with myocardial disease”. Schwinn DA

Anesth Analg. 1989

2° Perfusion continue : 300 – 500 µg / Heure


Noradrénaline

•Alpha 1 et béta 1 agoniste : inotrope + ;

chronotrope +

• Effet alpha prédominant.

• Effet béta1 proche de l’adrénaline.

• Effet vasculaire béta2 modéré.

1° Bolus : 10 µg

2° Perfusion continue : 100 - 1000 µg/ Heure

(dilution 10 µg/ml)

Contrôle tensionnel peropératoire

Noradrénaline.

Exemple de préparation :

•Bolus : 10 µg/ml.

•Perfusion continue : 300-1000 µg/heure.

•1 ml =2 mg d’une ampoule de Noradrénaline

(8 mg dans 4 ml) dans 2 ml = > Solution 1

mg/ml.

•1 mg/ml dans 100 ml de NaCl : Noradrénaline

diluée : 10 µg/ml.

EPHEDRINE 30 mg- 10 mL PHENYLEPHRINE 500 µg – 10 mL

BlisterBlister

Ephédrine et Phenyléphrine :

Seringues prêtes à l’emploi

Ephédrine et Phenyléphrine : Seringues prêtes à l’emploi

1° Limitent les erreurs médicamenteuses

Au cours d’une hospitalisation, les médicaments sont la

3éme cause d’Evénements Indésirables Graves .

Evènements Indésirables graves liés aux médicaments :

60 000 à 130 000 dont ¼ évitables.

Le bloc opératoire est un secteur exposé :

1 erreur médicale / 133 administrations

Ephédrine et Phenyléphrine : seringues prêtes à

l’emploi

•Limitent les erreurs médicamenteuses

•Rapidité d’administration

•Asepsie ( préparation à l’avance, contamination

microbienne)

•Pas de bris de verre (Risque de contamination,

Blessures)

Recommandées :

http://sfar.org/preconisations-2016-prevention-des-

erreurs-medicamenteuses-en-a-r/

Ephédrine et Phenyléphrine : seringues prêtes à

l’emploi

Recommandées :

http://sfar.org/preconisations-2016-prevention-des-

erreurs-medicamenteuses-en-a-r

Effets des vasopresseurs

sur la fonction V.G.

F.C. VTD VTS VES DC

Ephedrine ++ + 0 + ++

Phényléphrine

0 ++ 0 + +

Nor adrénaline ++ ++ 0 + ++

Differential effects of phenylephrine and

norepinephrine on peripheral tissue oxygenation

during general anaesthesia:

Poterman . Eur J Anaesthesiol. 2015

60 Opérés , MAP < 80% pré op sous propofol /

remifentanil

•Phenylephrine (100 μg + 0.5 μg /kg / min)

•Norepinephrine (10 μg + 0.05 μg / kg /min)

Effets comparables sur : FC, débit Cardiaque,

Oxygénation tissulaire cérébrale (SctO2) et

Oxygénation tissulaire (SptO2 )

Insuffisance circulatoire aigue post induction chez un hypertendu sou IEC

Opéré hypertendu sous bloqueurs du S.R.A , avec

hypertrophie V.G. Remplissage +

Après Induction Phenyleprine

Le maintien de l’équilibre tensionnel pendant toute

la période opératoire est la composante essentielle

des stratégies de prévention du risque

cardiovasculaire.

Prévention et traitement rapide de l’hypotension

artérielle peropératoire :

•Volémie adaptée (Risque de l’hypervolémie)

•Vasopresseurs

– Première intention : Ephédrine, Phénylephrine.

– Deuxième intention : Noradrénaline à débit

continu.

Stratégies per opératoire de la prise en charge de

l’opéré à risque

1990 1995-2005 2005-2015

Apport

d’oxygène au

myocarde :

Trinitrine iv

Controler le

Retentissement

circulatoire des stimuli

nociceptifs per et

postopératoires.

Diminuer la MVO2 :

-Rachianesthésie +

anesthésie générale.

-Bétabloquants

-Alpha 2 agonistes.

Apport d’oxygène au

myocarde :

-Stabilité tensionnelle,

-Maintien du taux

d’hémoglobine

-Interface sang-vaisseaux

Optimisation du traitement

médical de l’opéré

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