TaSP / Test & Treat…TaSP / Test & Treat…

Vers la fin de l’épidémie ?Vers la fin de l’épidémie ?

5.2 millions de personnes traitées /+ de 10 millions de personnes en attente de traitement

Contexte : une inégalité croissante entre le Nord et le Sud

Seuil d’initiation de traitement

plus tardif dans le Sud

Combinaisons

plus anciennes, plus toxiques, pour certaines

moins puissantes

Suivi biologique

sans accès à la charge virale

Moyens financiers en baisse par rapport aux

besoins

PréservatifS

Dépistage & Traitement du VIH & des IST

Interventions pour changer / adapter les comportements

Vaccins Traitement pour éradiquer le HSV-2 (Herpès)

Traitements pré-exposition, post-exposition, et mère-enfant

CirconcisionCirconcision

Diaphragmes & capes cervicales

VIHVIH

Résultats de 40 essais d’interventionsRésultats de 40 essais d’interventions

Type Type d’interventiond’intervention

Effet Effet bénéfiquebénéfique

Effet Effet ToxiqueToxique

Pas Pas d’effetd’effet

TotalTotal

Comportement & Comportement & microfinancemicrofinance

88 88

Intervention ISTIntervention IST 11 88 99

CirconcisionCirconcision 33 11 44

DiaphragmeDiaphragme 11 11

Non-ARV Non-ARV microbicidesmicrobicides

11 1111 1212

ARV microbicidesARV microbicides 11 11

ARV oralARV oral 11 11

VaccinsVaccins 11 33 44

Le rôle des traitements dans la prévention, du bénéfice

individuel jusqu’aux approches populationnelles

CAPRISA 004CAPRISA 004

Efficacité préventive d’un Efficacité préventive d’un gel vaginal microbicide gel vaginal microbicide dosé à 1% de Ténofovirdosé à 1% de Ténofovir

MethodeMethode Essai randomisé en double aveugle contre Essai randomisé en double aveugle contre

placeboplacebo Femmes séronégatives à haut risque d’acquisition Femmes séronégatives à haut risque d’acquisition

du VIH sexuellement actives (2 rapports/30 jours)du VIH sexuellement actives (2 rapports/30 jours) Une dose de gel 12 heures avant le rapport Une dose de gel 12 heures avant le rapport

sexuelsexuel Une dose de gel le plus vite possible après le Une dose de gel le plus vite possible après le

rapport sexuel dans une fenêtre de 12 heuresrapport sexuel dans une fenêtre de 12 heures Pas plus de 2 doses en 24 heuresPas plus de 2 doses en 24 heures

RecrutementRecrutement

Tenofovir: 445 Placebo: 444

Femmes recrutées: 889

422 ont terminé l’essai 421 ont terminé l’essai

• 15 perdues de vue• 8 fin anticipée

• 10 perdues de vue• 12 fin anticipée• 1 décès

Retention:94.8%

Efficacité préventive du gel TenofovirEfficacité préventive du gel Tenofovir

Tenofovir Placebo

Infections par le VIH 3838 6060

Incidence VIH

(100 femmes/an)5.65.6 9.19.1

Incidence plus basse de 39% dans le bras tenofovir

Impact de l’observance sur l’efficacité du gel tenofovir

# HIV NHIV incidence

EffectTFV Placebo

Très observants(>80% gel adherence)

36 336 4.2 9.3 54%

Observants moyens (50-80% adherence)

20 181 6.3 10.0 38%

Faibles observants(<50% gel adherence)

41 367 6.2 8.6 28%

Résumé des résultats Pas de résistance au Ténofovir constatéePas de résistance au Ténofovir constatée

Efficacité sur HSV2Efficacité sur HSV2

Peu d’effets secondairesPeu d’effets secondaires

Pas d’effet contraceptifPas d’effet contraceptif

Pas de toxicicité hépatique pour les personnes Pas de toxicicité hépatique pour les personnes VHB+VHB+

Pas de hausse des comportements à risques Pas de hausse des comportements à risques durant l’étudedurant l’étude

Lancement de l’essai 2Lancement de l’essai 2ee trimestre 2011 trimestre 2011

Phase pilote de recrutement 500 HSH Phase pilote de recrutement 500 HSH 3 sites en France (Paris, Lyon), à l’hôpital3 sites en France (Paris, Lyon), à l’hôpital AIDES intervient :AIDES intervient :

Formation counseling des équipes soignantesFormation counseling des équipes soignantes Counseling des HSH recrutésCounseling des HSH recrutés

Après la phase pilote : 1500 personnes suivies sur 3 ansAprès la phase pilote : 1500 personnes suivies sur 3 ans

L’essai PREPL’essai PREP

RésultatsRésultats Etude A* Etude B** Etude C***« avant » « après »

Préservatifs ARV - -

Infections %/an 12 0.5 2.23 0.39

* Wawer M et al. Lancet 2009; 374:229-37 ** Bunnell R et al. Abstract 29, 15th CROI, 2009*** Donnell D, Lancet 2010

Points communs:Couples hétérosexuels sérodifférents & Promotion du préservatif

Préservatifs plus ARV comparés aux Préservatifs plus ARV comparés aux présos seuls : 3 études en Afriqueprésos seuls : 3 études en Afrique

ConclusionsConclusions

Il est maintenant « evidence based » que :Il est maintenant « evidence based » que :

Les ARV diminuent la transmission mère/enfantLes ARV diminuent la transmission mère/enfant Les ARV diminuent la transmission Les ARV diminuent la transmission

hétérosexuellehétérosexuelle Les ARV apparaissent plus efficaces que les Les ARV apparaissent plus efficaces que les

préservatifs (ou a minima comme un outil préservatifs (ou a minima comme un outil efficace de prévention combinée) pour les efficace de prévention combinée) pour les couples hétérosexuels sérodifférentscouples hétérosexuels sérodifférents

Quel a été l’impact Quel a été l’impact des ARV sur des ARV sur l’épidémie ?l’épidémie ?

• Introduction des ARV, 1990-2000• Expansion des ARV, 2000-2010

Bull. OFSP 2001

Nouveaux cas de séropositivité en Suisse

AZT HAART

En bref…En bref…

L’introduction des ARVs dans les années L’introduction des ARVs dans les années 1990 coïncide avec une baisse des 1990 coïncide avec une baisse des nouvelles infectionsnouvelles infections

Toutes choses égales par ailleurs, sans les Toutes choses égales par ailleurs, sans les ARV, les nouvelles infections auraient pu ARV, les nouvelles infections auraient pu être 50 à 100% plus fréquentes en l’an être 50 à 100% plus fréquentes en l’an 20002000

En théorie: A quoi s’attendre ?Le nombre de personnes

potentiellement infectieuses commence à baisser…

…et après quelques années, les nouvelles infections baissent

parallèlement

Suisse: Nouvelles Infections, & Nbre de PVVIH CV > 500 in SHCS*

* SHCS = Swiss HIV Cohort Study

Amsterdam, MSMsAmsterdam, MSMsNouvelles infections par PVVIH Nouvelles infections par PVVIH

Si > 1, l’épidemie progresse, si < 1, elle déclineSi > 1, l’épidemie progresse, si < 1, elle décline

1.5

Taux théorique en 2002, sans ARV, mais avec les comportements sexuels de 2002

Bezemer D et al., CROI 2001, AIDS 2008

R(t)

Conclusions 2000 à 2010Conclusions 2000 à 2010

1)1) La diffusion massive de traitements plus La diffusion massive de traitements plus efficaces diminue le nombre de personnes efficaces diminue le nombre de personnes « potentiellement infectieuses »« potentiellement infectieuses »

2) Le nombre de nouvelles infections, après 2) Le nombre de nouvelles infections, après des années de stabilité ou même des années de stabilité ou même d’augmentation, peut recommencer à d’augmentation, peut recommencer à diminuerdiminuer

Que se passerait-il si Que se passerait-il si encore plus de encore plus de

personnes étaient personnes étaient traitées ?traitées ?

Montaner, Hogg et al. Unpublished, 2006

Traiter tout le monde

Traiter 30%

0123456789

10

200620102014201820222026203020342038

HIV

infe

cti

on

s p

er

10

00

p

op

ula

tio

n

2006 10 14 18 22 26 30 34 38 42 2050

Projections en Colombie britannique

0

5

10

15

20

25

30

2006 2010 2014 2018 2022 2026 2030 2034 2038 2042 2046 2050

Year

Cos

t (bi

llion

s)Coût des traitements

Traiter tout le mondeTraiter 30%

2006 10 14 18 22 26 30 34 38 42 2050

109 $

Hogg et al. Unpublished, 2006

0

5

10

15

20

25

30

2006 2010 2014 2018 2022 2026 2030 2034 2038 2042 2046 2050

Year

Cos

t (bi

llion

s)Coût des traitements

2006 10 14 18 22 26 30 34 38 42 2050

Billions de $

Petit investissement

Grandeséconomies

Lima VD et al. JID 2008Hogg et al. Unpublished, 2006

Mesurer l’incidence du VIH avant et après Mesurer l’incidence du VIH avant et après l’introduction des ARV, ou avant et après l’introduction des ARV, ou avant et après le développement de l’accès aux ARVle développement de l’accès aux ARV

Exemples: British Columbia (J. Montaner Exemples: British Columbia (J. Montaner et al.), San Francisco, Switzerlandet al.), San Francisco, Switzerland

Population générale :Population générale :Les approches avant/aprèsLes approches avant/après

Les problèmes posés par cette approche…

1.1. Toutes les preuves ne vont pas Toutes les preuves ne vont pas dans la même directiondans la même direction

2.2. B après A B après A B à cause de A B à cause de A(Si l’incidence du VIH chute après le (Si l’incidence du VIH chute après le développement de l’accès aux ARV, il développement de l’accès aux ARV, il n’est pas certain que ce soit ce n’est pas certain que ce soit ce développement qui ait causé cette baisse)développement qui ait causé cette baisse)

… Mais si étaient comparées non pas 2 mais 30 régions, 15

ayant accès aux ARV et 15 sans accès, et qu’à chaque

fois, l’incidence chute dans les régions du « Test-and-Treat » mais reste la même dans les

régions-contrôle…

C’est l’idée essentielle derrière la C’est l’idée essentielle derrière la méthodologie appelée « cluster-méthodologie appelée « cluster-randomized trial », où l’unité de randomized trial », où l’unité de

randomisation n’est pas l’individu, randomisation n’est pas l’individu, mais une communauté d’individus, mais une communauté d’individus,

par exemple un village, ou un par exemple un village, ou un quartier…quartier…

… Mais si étaient comparées non pas 2 mais 30 régions, 15 ayant accès aux ARV et 15 sans accès, et qu’à chaque fois, l’incidence chute dans les régions du

« Test-and-Treat » mais reste la même dans les régions-contrôle…

Basic PlanBasic Plan

Tester « tout le monde »Tester « tout le monde » 2 bras2 bras : :

Groupes intervention: Traiter toutes les Groupes intervention: Traiter toutes les personnes testées VIH+ immédiatementpersonnes testées VIH+ immédiatement

Groupes contrôle: Traiter les personnes VIH+ Groupes contrôle: Traiter les personnes VIH+ selon les recommandations en vigueur, mais selon les recommandations en vigueur, mais en utilisant les ARV prescrits dans les en utilisant les ARV prescrits dans les groupes intervention.groupes intervention.

Les critères d’évaluationLes critères d’évaluation PrimairesPrimaires

Incidence du VIH, mesurée tous les 6 moisIncidence du VIH, mesurée tous les 6 mois SecondairesSecondaires

Acceptabilité & résultats du dépistage massifAcceptabilité & résultats du dépistage massif Modifications des comportementsModifications des comportements Coûts & coût efficacitéCoûts & coût efficacité Morbidité & mortalité des PVVIHMorbidité & mortalité des PVVIH

Liée au VIHLiée au VIH Non-liée au VIHNon-liée au VIH Attribuable aux ARVAttribuable aux ARV Test-and-TreatTest-and-Treat est aussi une étude « When to start » est aussi une étude « When to start »

Ressources et viabilitéRessources et viabilité

Si le traitement a un effet préventif dans ce Si le traitement a un effet préventif dans ce design, cela va augmenter considérablement le design, cela va augmenter considérablement le nombre de personnes potentiellement éligibles nombre de personnes potentiellement éligibles aux ARV :aux ARV : Augmentation de la pression pour la disponibilité des Augmentation de la pression pour la disponibilité des

ARVARV Augmentation considérable des coûts à court termeAugmentation considérable des coûts à court terme La viabilité à long terme est un enjeu majeur La viabilité à long terme est un enjeu majeur Cette recherche opérationnelle permettra aussi de Cette recherche opérationnelle permettra aussi de

produire des années de données de suivi sans produire des années de données de suivi sans randomisationrandomisation

Pourquoi ne pas traiter tout le monde?

Bénéfices individuels potentiels

meilleure santé, meilleure survie y compris au-

delà de 500 CD4

tolérance?? Rôle conjoint des traitements et

du virus

combinaisons modernes mieux tolérées

meilleure QDV, meilleure santé perçue

Bénéfices de santé publique

Réduction massive de la transmissibilité chez

les personnes contrôlées

Comparaison des données recueillies auprès des Comparaison des données recueillies auprès des patients après analyse par propensity score patients après analyse par propensity score

(ANRS EVAL 12-116)(ANRS EVAL 12-116)

traitéstraités non-non-traitéstraités

PP

Qualité de vie(SF-36)Qualité de vie(SF-36)n=3146n=3146

% of patients ou médiane[IQR]% of patients ou médiane[IQR]

QDV physiqueQDV physique 52[44-56]52[44-56] 46[37-46[37-53]53]

p<0.001p<0.001

QDV mentaleQDV mentale 44[37-51]44[37-51] 44[37-44[37-50]50]

NSNS

Utilisation systématique du Utilisation systématique du préservatif préservatif ((3 derniers mois)3 derniers mois)n=961n=961

5757 4040 p<0.001p<0.001

Nombre de symptômes perçusNombre de symptômes perçus 5[2-7]5[2-7] 6[3-9]6[3-9] p<0.001p<0.001

Révélation du statut VIH aux Révélation du statut VIH aux prochesprochesn=3150n=3150

7878 7070 p<0.001p<0.001* Après ajustement sur l’âge, sexe, éducation, vie en couple, précarité, CD4, durée depuis le diagnostic, hospitalisation au cours des 6 derniers

mois et la connaissance du statut VIH du partenaire

Bénéfices de santé publique vs. Bénéfices Bénéfices de santé publique vs. Bénéfices individuelsindividuels

L’opposition des bénéfices collectifs et L’opposition des bénéfices collectifs et

individuels est artificielleindividuels est artificielle

Peur de la transmission, impact sur la Peur de la transmission, impact sur la

libidolibido

traiter plus tôt : meilleure QDV sur les aspects traiter plus tôt : meilleure QDV sur les aspects

relations avec les autres, vie sexuelle? relations avec les autres, vie sexuelle?

traiter plus tôt : amélioration de traiter plus tôt : amélioration de

l’acceptabilité des PVVIH dans la société?l’acceptabilité des PVVIH dans la société?

Enjeux économiques et politiquesEnjeux économiques et politiques

On a déjà du mal à financer les programmes On a déjà du mal à financer les programmes

actuels actuels

Nécessité de financements complémentaires Nécessité de financements complémentaires

qui ne pourront se lever sans volonté politiquequi ne pourront se lever sans volonté politique

Arrêter l’épidémie permet de positionner la Arrêter l’épidémie permet de positionner la

lutte contre le sida dans un objectif qui va au-lutte contre le sida dans un objectif qui va au-

delà des causes humanitaires (sauver des delà des causes humanitaires (sauver des

vies) vies)

Conditions pour une stratégie TASP efficaceConditions pour une stratégie TASP efficace(1)(1)

Traitement simple et bien toléré ++++Traitement simple et bien toléré ++++

Accès universel au dépistage et au Accès universel au dépistage et au

traitementtraitement

Accès aux outils de suivi biologiquesAccès aux outils de suivi biologiques

Combinaison avec une politique de santé Combinaison avec une politique de santé

publique visant à faire accepter les PVVIHpublique visant à faire accepter les PVVIH

Conditions pour une stratégie TASP efficace Conditions pour une stratégie TASP efficace (2)(2)

Evaluation sur l’efficacité, l’incidence, les Evaluation sur l’efficacité, l’incidence, les

coûts, l’acceptation des personnes coûts, l’acceptation des personnes

séropositivesséropositives

Besoin de recherches : protocoles TASPBesoin de recherches : protocoles TASP

Besoin de baisse des prix des médicaments et Besoin de baisse des prix des médicaments et

des tests biologiquesdes tests biologiques

Mise en place de mécanismes de financements Mise en place de mécanismes de financements

pérennespérennes

Besoin de plaidoyerBesoin de plaidoyer

Conditions pour une stratégie TASP efficace Conditions pour une stratégie TASP efficace (3)(3)

Apport de la plus-value communautaire : Apport de la plus-value communautaire :

donner envie d’aller vers le soin… et d’y donner envie d’aller vers le soin… et d’y

resterrester

par les actions de prise en charge GLOBALEpar les actions de prise en charge GLOBALE

par des actions vers les groupes vulnérables: par des actions vers les groupes vulnérables:

besoin d’aller vers les MSM, les UD, les besoin d’aller vers les MSM, les UD, les

travailleurs du sexetravailleurs du sexe

Reconnaitre que l’épidémie est concentréeReconnaitre que l’épidémie est concentrée

Certains groupes sont plus vulnérables et plus stigmatisésCertains groupes sont plus vulnérables et plus stigmatisés

Travailleuses du sexeTravailleuses du sexe

InjecteursInjecteurs

HSHHSH

La prévalence duLa prévalence du

VIH est plus élevée VIH est plus élevée

chez les HSHchez les HSH

0

5

10

15

20

25

30

0

5

10

15

20

25

30

SenegalCambodia Thailand Singapore Chennai US/Mex Peru Argentina Ukraine

Prévalence HSH

Prévalence adulte générale

THE GLOBAL FORUM ON MSM & HIV

Conditions pour une stratégie TASP efficace Conditions pour une stratégie TASP efficace (4)(4)

Leadership politique

Leadership associatif ! Il faut OSER!