1Dr Cédric Arvieux – COREVIH Bretagne

Le TasP et la PrEP Le TasP et la PrEP vont-ils tuer le TEP vont-ils tuer le TEP

- AEV/AES ?- AEV/AES ?

• Lien d’intérêt (participation rémunérée à un Lien d’intérêt (participation rémunérée à un conseil scientifique)conseil scientifique)• ViiV Healthcare, BMS, GileadViiV Healthcare, BMS, Gilead

• Conflit d’intérêt potentiel pour cette intervention Conflit d’intérêt potentiel pour cette intervention • GileadGilead

2Dr Cédric Arvieux – COREVIH Bretagne

Plus sérieusement…Plus sérieusement…

3Dr Cédric Arvieux – COREVIH Bretagne

La prévention combinée La prévention combinée va t’elle rendre inutile le va t’elle rendre inutile le traitement d’urgence des traitement d’urgence des

prises de risques…?prises de risques…?

4

CasCas

Romain est hétérosexuel pratiquant. Il a Romain est hétérosexuel pratiquant. Il a régulièrement des rapports non protégés avec des régulièrement des rapports non protégés avec des partenaires occasionnelles.partenaires occasionnelles.

Il y a 24h, à Rostrenen, il a eu un rapport non Il y a 24h, à Rostrenen, il a eu un rapport non protégé avec une fille qu’il ne connaissait pas.protégé avec une fille qu’il ne connaissait pas.

Pour une raison qui reste indéterminée, il est plus Pour une raison qui reste indéterminée, il est plus inquiet cette fois-ci est consulte aux urgencesinquiet cette fois-ci est consulte aux urgences

Que faire ?Que faire ?

5

Epidémio France 2009Epidémio France 2009Taux d’incidence pour 100 000 Taux d’incidence pour 100 000

personnes/annéepersonnes/année

1006

9144

5

0

200

400

600

800

1000

HSH UDI Hétéro.étrangers

Hétéro.français

237

6911 18

0

200

400

600

800

1000

Afriquesubsah.

Amérique (hors Haïti)

Europe horsFrance

Autres

1006

9144

5

0

200

400

600

800

1000

HSH UDI Hétéro.étrangers

Hétéro.français

237

6911 18

0

200

400

600

800

1000

Afriquesubsah.

Amérique (hors Haïti)

Europe horsFrance

Autres

Nationalité étrangèreMode de contamination

6

BretagneBretagne

7

BretagneBretagne2901 personnes suivis2901 personnes suivis

8

BretagneBretagne3 200 000 habitants3 200 000 habitants

3 000 séropositifs suivis3 000 séropositifs suivisSoit ≈ 1/1 000Soit ≈ 1/1 000Dont 82% avec une charge virale indétectableDont 82% avec une charge virale indétectable

1/ 6 000 bretons1/ 6 000 bretons

% de séropositifs non connus/non traités% de séropositifs non connus/non traitésOu 19 % de 3 000 : 600 personnes sur 3 200 000 = 2/ Ou 19 % de 3 000 : 600 personnes sur 3 200 000 = 2/ 10 00010 000

9

Risque de transmission hétérosexuelle (vaginal ?)Risque de transmission hétérosexuelle (vaginal ?)1/1 000 à 1/ 10 000 1/1 000 à 1/ 10 000

Donc finalement quel est le risque de se Donc finalement quel est le risque de se contaminer par voie hétérosexuelle en Bretagne, contaminer par voie hétérosexuelle en Bretagne, en dehors de FR facilement identifiables ?en dehors de FR facilement identifiables ?

0,0001 x (2/10 000 + 0,00018) = 0,00000028…0,0001 x (2/10 000 + 0,00018) = 0,00000028…

10

CasCas

Jean et Serge se connaissent depuis 15 jours, ils ont Jean et Serge se connaissent depuis 15 jours, ils ont des rapports non protégés.des rapports non protégés.

Serge fait un test rapide d’orientation diagnostique Serge fait un test rapide d’orientation diagnostique au local d’AIDES, le test est positif… il n’est pas trop au local d’AIDES, le test est positif… il n’est pas trop surpris et un peu fataliste : il a eu récemment une surpris et un peu fataliste : il a eu récemment une activité sexuelle « débridée » et non protégée, son activité sexuelle « débridée » et non protégée, son test était négatif il y a 6 mois; mais en fait il est test était négatif il y a 6 mois; mais en fait il est surtout inquiet pour Jean.surtout inquiet pour Jean.

Ils consultent aux urgences, car leur dernier rapport Ils consultent aux urgences, car leur dernier rapport non protégé remonte à 4h…non protégé remonte à 4h…

Que faire ?Que faire ?

11Dr Cédric Arvieux – COREVIH Bretagne

Les études Les études scientifiques « TasP »scientifiques « TasP »

12

L’étude « Rakai »

13

TousTous Homme-Femme Homme-Femme Femme-Homme Femme-Homme

Pas de transmission si CV « indétectable »Pas de transmission si CV « indétectable »

HPTN 052 : Prévention de l’infection VIH-1 par un traitement antiviral précoce

• Etude prospective, multicentrique, internationale (54% Afrique)• 11 000 patients screenés• 1763 couples randomisés

• Traitement précoce : traitement du partenaire VIH + à l’inclusion• Quels que soient les CD4

• Traitement tardif : traitement après deux mesures < 250 CD4/mm3

• Résultats sur la transmission au 21/02/2011 : suivi moyen 1.7 années• 39 transmissions (35/4)

• 28 « intracouple »• Une seule dans le groupe traitement précoce (M3 de l’initiation du TTT du

partenaire).

NEJM 2011, 365(6): 493-505

16

Essais randomisés en prévention du VIH

Abdool Karim SS, et al. Lancet. 2011

1000 20 40 60 80Efficacité

Etudes Intervelle de confiance 95%

ART for prevention; HPTN 052, Africa, Asia, Americas

PrEP for discordant couples;Partners PrEP, Uganda, Kenya

PrEP for heterosexual men and women; TDF2, Botswana

Medical male circumcision; Orange Farm, Rakai, Kisumu

PrEP for MSMs; iPrEX, Americas, Thailand, South Africa

Sexually transmitted diseases treatment; Mwanza, Tanzania

Microbicide;CAPRISA 004, South Africa

HIV vaccine;RV144, Thailand

96 (73-99)

73 (49-85)

63 (21-84)

54 (38-66)

44 (15-63)

42 (21-58)

39 (6-60)

31 (1-51)

Préservatif

17Dr Cédric Arvieux – COREVIH Bretagne

« La » étude scientifique « La » étude scientifique « PrEP »« PrEP »

IPREX : Prévention primaire de l’infection VIH par l’association TDF/FTC

• Etude prospective, multicentrique, multinationale de l’effetd’un traitement continu par FTC/TDF pour la prévention de l’acquisition de l’infection par le VIH.• 5000 patients screenés, 2500 randomisés• Suivi prévu : 144 semaines

• Visite toutes les 4 semaines• Dosages pharmacologiques• Analyse précise de l’observance

• Résultats sur la contamination• Effet études

• Inclusion = Protection et du nombre de partenaires• Diminution de risque de contamination de 44% à S132

NEJM 2010, 363(27): 2587-99

IPREX : probabilité de contamination

IPREXAnalyse en sous groupes

21

En coursEn cours

22Dr Cédric Arvieux – COREVIH Bretagne

Les études Les études scientifiques TPE scientifiques TPE

23

Chez le singeChez le singe

ça marche pas...ça marche pas...

24

Chez l’HommeChez l’Homme

25

Les limitesLes limites

Pas ou peu d’études concernant Pas ou peu d’études concernant les hommes ayant des rapports les hommes ayant des rapports entre eux (sauf Iprex)entre eux (sauf Iprex)

Beaucoup d’études :Beaucoup d’études :

TasP + préservatif TasP + préservatif ≠ ≠ Tasp tout Tasp tout seulseul

26

L’addition, SVPL’addition, SVP

Faible prévalence en BretagneFaible prévalence en Bretagne

Amélioration nette de l’efficacité des antiviraux en Amélioration nette de l’efficacité des antiviraux en thérapeutiquethérapeutique

Place de la PrEP encore mal préciséePlace de la PrEP encore mal précisée

Totale inconnue sur l’efficacité du traitement post Totale inconnue sur l’efficacité du traitement post expositionexposition

Epidémio active : HSHEpidémio active : HSH

27

Ne faut-il pas adapter nos Ne faut-il pas adapter nos messages concernant la messages concernant la

prise en charge post prise en charge post exposition en Bretagneexposition en Bretagne

Pas de TPE pour les rapports vaginaux hors Pas de TPE pour les rapports vaginaux hors personnes provenant de pays d’endémie ?personnes provenant de pays d’endémie ?

Faciliter l’accès ? Pistes de recherche ? Rôle du Faciliter l’accès ? Pistes de recherche ? Rôle du COREVIHCOREVIH

Accès direct au TPE dans les lieux de haute Accès direct au TPE dans les lieux de haute prévalence ?prévalence ?

Délivrance directe aux urgences ?Délivrance directe aux urgences ?

28Dr Cédric Arvieux – COREVIH Bretagne

Dans le contexte Dans le contexte d’amélioration de la prise en d’amélioration de la prise en charge globale (prévention charge globale (prévention

combinée, accès au combinée, accès au traitement) il n’est pas traitement) il n’est pas

évident que le traitement évident que le traitement post expositionpost exposition11 ait un ait un

brillant avenir …brillant avenir …

1 En dehors du contexte professionnel