La Libération Latérale Rétinaculum Elargie Arthroscopique et Manuelle pour Douleur ou Instabilité

Fémoro-Patellaire sans Dislocation

• Cette communication a été présentée à la société française d’arthroscopie SFA et à la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique SOFCOT en 2008, à propos de 175 cas

• Elle a été réactualisée en 2012 à propose de 1417 cas, sur une expérience personnelle de plus de 5000 cas de décompression arthroscopique de la rotule, pratiquée depuis 1992

Dr Michel Assor

La Libération Latérale Rétinaculum Elargie Arthroscopique et Manuelle pour Douleur ou Instabilité

Fémoro-Patellaire sans Dislocation

Technique et Résultats à long terme de 1417 Cas

Dr Michel AssorCentre Arthrosport / Institut du Genou

11 bd Pugette, 13009 Marseillewww.cellulesouches.org / www.arthrosport.com

Libération Latérale Arthroscopique de la Rotule (LAMR): technique controversée

but de ce travail: • Evaluer rétrospectivement

les résultats à long terme de la libération latérale

rétinaculum arthroscopique de la:

• Rotule Douloureuse ou avec Instabilité Modérée; bascule latérale et/ou sub-luxation

latérale de la rotule;• Avec Manœuvres

Manuelles post-opératoires

Entre 1992 et 1993:52 premières Libérations Arthroscopiques de la Rotule74 % seulement de résultats satisfaisantsCauses: - fibrose latérale rétractile avec récidive du malalignement rotulien; - hémarthrose.

Entre 1993 et 2005:près de 3000 LAMR réalisées

• avec modification de la technique,• associée à 2 - 3 manœuvres manuelles

de bascule médiale patellaire durant le premier mois

• 1417 cas étudiés

Libération Latérale Arthroscopique et Manuelle de la Rotule (LAMR): Technique modifiée 1

• Bistouri électrique en milieu glycocolle par la voie externe,avec optique interne; puis voie interne;

• Dédoublement:- 1 à 2 cm de vaste externe;- Du ligament patello-condylien et

rétinaculum latéral jusqu’au tendon rotulien;

• Puis aux ciseaux:- libération latérale du tendon

rotulien- Section d’adhérences sous

rotulienne, du ligament adipeux;libération distale et sous-rotulienne

Libération Latérale Arthroscopique et Manuelle de la Rotule (LAMR): Technique modifiée 2

- Décollement et glissement médial sous-cutanés de la rotule;

- Contrôle arthroscopique du recentrage rotulien;

- Si recentrage insuffisant, section de 1 à 2 cm supplémentaires de vaste externe

• Libération effective si rotation médiale du bord externe de la rotule de plus de 70°.

• Microperforations des lésions chondrales grade 3 et 4

Technique de la LAMR:soins et évolution post-opératoires

• Pansement compressif 5-6 jours avec bande de coton roulé placé en latéro-rotulien;

• Draînage 1 à 2 jours; • Marche normale et

rééducation immédiate de la flexion, pour diminuer les adhérences latérales;

• Renforcement musculaire avec poids dès la 3è semaine;

• Gonflement-cicatriciel-du genou pendant 4 semaines en moyenne: cette évolution est normale, facilitant les manœuvres manuelles;

Technique de la LAMR: manœuvres manuelles post-opératoires ++

• Indispensables, garantes d’un bon résultat;

• En post-opératoire: 2 - 3 manœuvres manuelles de bascule médiale patellaire durant le premier mois;

• La 1ère à 15 jours post-op;

• Essentielles pour rompre les adhérences latérales responsables de la récidive de la raideur ou de l’instabilité rotuliennes;

• Ces manœuvres rendent pérenne le recentrage et la décompression rotuliennes Tilt test médial > 45°

LAMR: Matériels et Méthodes

• Entre 1993 et 2005, 1417 LLAR ont été étudiées après échec d’un traitement conservateur;

• 1417 LLAR chez 1486 patients, évalués selon le score fémoro-patellaire de Kujala et selon l’évaluation clinique KOOS

• Au recul moyen de 15 ans;•

• Calcul de l’angle Q; • Rx standards F, P et vues axiales à

45° avec calcul de l’angle de congruence;

• Évaluation de l’axe mécanique par Rx grands axes disponibles dans 40 % des cas,et par la clinique;

• Evaluation position rotulienne par scanner: disponible dans 32 % des cas en pré-op, et dans 10 % des cas en post-op;

• Position rotulienne et lésions chondrales classées lors de l’arthroscopie.

• Les dislocations sont exclues;

LAMR: Résultats• Prédominance féminine

(61%,98 patientes);• âge moyen 44,8 ans (14-

76 ans);• L’angle Q moyen était de

15,7° • L’angle moyen de

congruence significativement amélioré.

• Tous les morphotype peuvent être en cause; seul le valgum est significativement lié à un problème rotulien

• Le malalignement rotulien était toujours présent (Rx, scanner et arthroscopie);

• Évaluation arthroscopique:- Lésions chondrales présentes,sur rotule et/ou trochlée, de grade I à IV de surface moyenne 3,5 cm2 (1 à 9 cm2) ;

- malalignement latéral permanent, bascule ou subluxation latérale rotule, de degré variable, avec perte de contact entre facette médiale et sillon trochléen;- réduction du malalignement entre 30° et 90° de flexion.

• dans 96% (amélioration du score Kujala moyen de 65,4 à 98,3 p=0,001),

• Résultats satisfaisants: en corrélation étroite avec un bon recentrage rotulien;

• Reprise de l’activité normale et sportive: KOOS moyen 97,2.

• Repousse cicatrisation cartilage dans les grade 3 et 4

• Les résultats se maintenaient à long terme.

Résultats Satisfaisants:

LAMR: Discussion:

La LLAR: • = procédure de réaxation• = procédure décompressive et

cicatrisante du cartilage• Haut pourcentage de succès à

long terme dans la rotule stable douloureuse et la rotule à instabilité modérée;

• à la condition de lutter par les manœuvres manuelles contre les adhérences latérales responsables de récidive de la malposition et raideur fémoro-patellaire.

• Les lésions chondrales grade III et IV limitées n’influençent pas le résultat

La LLAR avec manœuvres manuelles devrait être

proposée en première intention dans les rotules chroniques douloureuses ou à instabilité modérée, quelque soit le grade de l’arthrose.

LAMR: Complications:

• Sepsis: 2 cas, traité, avec un bon résultat final;

• Hémarthrose: 12 cas (8,5 %).• Adhérences cicatricielles latérales : 7

cas, malgré manœuvres manuelles, traitées par section sous-cutanée libérant la rotule, avec un bon résultat;

• Résultats insuffisants: pour 9 patients, (9 LLAR), 6,3 % ; Causes:- adhérences cicatricielles latérales +++ (9 cas), avec raideur fémoro-patellaire et mal alignement,- persistantes dans 4 cas malgré section sous-cutanée; - favorisées par: 1- angle Q supérieur à 22°, 2 cas 2- TAGT supérieur à 25mm ; 3- chondrocalcinose (2 cas)4- hémarthrose: 1 cas, sur antécédents d’ostéotomie de la TTA

L’indication d’une prothèse totale de

genou dans les arthroses grade 4

rotuliennes n’est pas justifiée

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