Texte intéral troubles mentaux (2002).pdf

Troubles mentauxDpistage et prvention chez l'enfant et l'adolescentRapport tabli la demande de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des travailleurs indpendants (CANAM)

Expertise Collective

INSERM Les Editions INSERM, 2002 101 rue de Tolbiac 75013 PARIS ISBN 2 85598-810-1 ISSN

Ce document prsente les travaux du groupe dexperts runis par lInserm dans le cadre de la procdure dexpertise collective, pour rpondre aux questions poses par la Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs indpendants (Canam) sur le dpistage et la prvention des troubles mentaux chez lenfant et ladolescent. Il sappuie sur les donnes scientiques disponibles en date du dernier semestre 2001. Plus de 3 000 articles et documents ont constitu la base documentaire de cette expertise. Le Centre dexpertise collective de lInserm a assur la coordination de cette expertise collective avec le Dpartement animation et partenariat scientique (Daps) pour linstruction du dossier, et avec le service de documentation du Dpartement de linformation scientique et de la communication (Disc) pour la recherche bibliographique.

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Groupes dexperts et auteurs Daniel BAILLY, psychiatrie de lenfant et de ladolescent, hpital SainteMarguerite et facult de mdecine, Marseille Manuel BOUVARD, psychiatrie de lenfant et de ladolescent, hpital CharlesPerrens, Bordeaux Franoise CASADEBAIG, neurobiologie et psychiatrie, Inserm U 513, Crteil Maurice CORCOS, psychiatrie de lenfant et du jeune adulte, Institut mutualiste Montsouris, Paris ric FOMBONNE, pidmiologie des troubles mentaux de lenfant et de ladolescent, McGill university, Montreal childrens hospital, Canada Philip GORWOOD, neurobiologie intgrative et gntique des comportements, CNRS 7593 et hpital Louis-Mourier (AP-HP, Paris VII), Colombes Pierre GRESSENS, neurobiologie du dveloppement, Inserm EPI 9935, hpital Robert-Debr, Paris Marie-Odile KREBS, physiopathologie des maladies psychiatriques, directeur de lquipe de recherche E0117 Inserm-Paris V, hpital Sainte-Anne, ParisCRI

Marie-Thrse LE NORMAND, neuropsychologie du langage et de la cognition, Inserm 9609, hpital de La Piti-Salptrire, Paris

Jean-Luc MARTINOT, interface imagerie fonctionnelle-neurobiologie, Inserm U 334, Orsay Diane OUAKIL-PURPER, psychopathologie de lenfant et de ladolescent, hpital Robert-Debr, Paris Marie-Scania de SCHONEN, neurosciences cognitives, Institut de psychologie, Boulogne-Billancourt Hlne VERDOUX, pidmiologie, sant publique, dveloppement, Inserm U 330, universit Victor-Segalen et hpital Charles-Perrens, Bordeaux Ont prsent une communication Stphane BOUE, Sandrine COULOMB, dpartements Observatoires/enqutes de pratiques mdicales et Rseaux et innovations dans le systme de soins, Socit CEMKA-EVAL, Bourg-la-Reine Viviane KOVESS, psychiatre, directeur du Dpartement de recherche et dtudes en sant publique de la Mutuelle gnrale de lducation nationale, Paris Peter MACGUFFIN, Social, genetic and developmental research center, Institute of psychiatry Kings College London, Grande-Bretagne Jean-Pierre CanadaVALLA,

psychiatrie, hpital Rivires-des-Prairies, Montral,VII

Coordination scientique et ditoriale Catherine CHENU, attach scientique, Centre dexpertise collective de lInserm, facult de mdecine Xavier-Bichat, Paris Emmanuelle CHOLLET-PRZEDNOWED, attach scientique, Centre dexpertise collective de lInserm, facult de mdecine Xavier-Bichat, Paris Alexandra DONCARLI, attach scientique, Centre dexpertise collective de lInserm, facult de mdecine Xavier-Bichat, Paris Jeanne TIEMBLE, directeur du Centre dexpertise collective de lInserm, facult de mdecine Xavier-Bichat, Paris Assistance bibliographique Chantal RONDET-GRELLIER, documentaliste, Centre dexpertise collective de lInserm, facult de mdecine Xavier-Bichat, Paris Iconographie Service diconographie de lIFR02, dirig par Grard mdecine Xavier-Bichat, ParisDELRUE,

facult de

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Avant-proposLa sant mentale est une composante essentielle de la sant humaine. Une proportion non ngligeable denfants et dadolescents (environ 12 % en France) souffrent de troubles mentaux, cest--dire de troubles de certaines de leurs activits mentales, qui interfrent avec leur dveloppement, freinent leurs apprentissages scolaires et compromettent leur devenir par une rpercus sion sur la qualit de vie au quotidien. Daprs lOrganisation mondiale de la sant, les troubles mentaux devraient augmenter de 50 % en 2020, devenant sur le plan international lune des cinq principales causes de morbidit chez lenfant. Cet accroissement est voqu comme la crise du XXIe sicle. Les demandes de traitement en pdopsychiatrie sont frquemment tardives, alors quune prise en charge prcoce semble essentielle pour le pronostic. Il apparat donc ncessaire dapprendre reconnatre le plus tt possible les troubles chez les enfants, dans les diffrents lieux qui les accueillent. La Canam (Caisse nationale dassurance maladie des professions indpendan tes) a souhait interroger lInserm, travers la procdure dexpertise collec tive, pour dgager les lments permettant damliorer le dpistage et la prvention des troubles mentaux chez lenfant et ladolescent, partir des donnes valides au niveau international. Compte tenu de lampleur du sujet, lInserm a, en accord avec le demandeur, orient lexpertise vers les troubles semblant les mieux dnis dans la littrature : autisme, hyperactivit, troubles obsessionnels compulsifs, troubles anxieux, troubles de lhumeur, troubles du comportement alimentaire, schizophrnie. Les troubles des conduites, qui reprsentent une part importante des troubles mentaux, nont pas t pris en considration car ils seront abords dans dautres travaux dexpertise collec tive. Ainsi, cette expertise ne prtend pas aborder la globalit de la pratique clinique en psychiatrie de lenfant et de ladolescent. Pour rpondre aux objectifs dnis, lInserm a mis en place un groupe dex perts rassemblant un large ventail de comptences mdicales et scientiques pour prendre en charge les diffrents aspects transversaux du sujet trait (pidmiologie descriptive et analytique, neurobiologie, imagerie, cognition, psychiatrie clinique, psychologie) ainsi que pour faire lanalyse critique des travaux raliss sur le plan international dans le domaine du dpistage et de la prvention des diffrents troubles mentaux retenus pour cette expertise. Le groupe a structur son analyse autour des questions suivantes : Quelles sont les donnes de prvalence des diffrents troubles mentaux chez lenfant et ladolescent, en particulier en France ?

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Quels sont les diffrents facteurs de risque ? Quel est limpact des complica tions prinatales sur le dveloppement de troubles mentaux ? Quel est le rle de lenvironnement familial et social dans le dveloppement normal et patho logique de lenfant ? Quelles sont les donnes actuelles en pidmiologie gntique sur les fac teurs de risque hrditaires ? Quels sont les rsultats des travaux en gntique molculaire sur les gnes susceptibles dtre impliqus ? Quelles sont les donnes en neurobiologie sur le dveloppement du systme nerveux central et les interactions gnes-environnement dans ce dveloppement ? Quels sont les donnes rcentes en neurosciences cognitives et lapport des techniques dimagerie ? Quels sont les signes dappel des pathologies retenues dans cette expertise : autisme, hyperactivit, troubles obsessionnels compulsifs, troubles anxieux, troubles de lhumeur, troubles des conduites alimentaires, schizophrnie ? Quels sont les outils disponibles pour un reprage des troubles en popula tion gnrale ? Quels sont les moyens de prvention actuellement valus ? Linterrogation des bases de donnes (Medline, Pascal, PsycINFO, Excerpta Medica) a conduit slectionner prs de 3 000 articles. Au cours de treize sances de travail organises entre les mois de mai 2000 et septembre 2001, les experts ont prsent une analyse critique et une synthse des travaux publis au plan international sur les troubles mentaux de lenfant et de ladolescent. Les toutes dernires sances ont t consacres llabora tion des principales conclusions et des recommandations. En n douvrage, les communications abordent diffrents aspects du suivi de la sant mentale de lenfant et de ladolescent, en France comme ltranger.

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Ipidmiologique

Approche

Donnes pidmiologiquesLe but ce chapitre est de faire la synthse des principales donnes pidmio logiques disponibles dans le monde sur les troubles qui font lobjet de ce rapport. Nous commenons par rappeler les principes de base de lpidmiolo gie et donnons un bref aperu historique de lutilisation de ces mthodes en psychiatrie de lenfant et de ladolescent, ainsi que des rsultats de quelques grandes enqutes. Ensuite, pour chacun des troubles envisags, nous prsen tons une synthse de la littrature internationale sur sa prvalence et son incidence, et rsumons les donnes sur lge dapparition, la rpartition par sexe, la comorbidit avec dautres troubles, les facteurs associs et le devenir lge adulte. la n du chapitre, nous donnons une estimation du nombre denfants et dadolescents souffrant des troubles psychiatriques considrs daprs les estimations moyennes drivant de lanalyse de la littrature, an de donner une valuation de lampleur du problme en France. Lanalyse des tudes pidmiologiques a t conduite en identiant, pour chacun des troubles retenus, les tudes indexes dans les bases de donnes bibliographiques (Medline, PsycINFO...) et en analysant les synthses ant rieures de la littrature publies sur chacun des troubles psychiatriques. Les rfrences de ces synthses antrieures sont cites chaque paragraphe et le lecteur peut sy rfrer pour des informations rcentes utiles. Dans le cadre de cette analyse, les troubles psychiatriques retenus ont t dnis comme ils le sont dans les nosographies reconnues au plan internatio nal. Depuis trente ans, les progrs dans la recherche en psychiatrie ont t rendus possibles notamment par le raffinement de la nosologie, par le dvelop pement de critres diagnostiques oprationnels, par lanalyse empirique de leurs performances, par lvaluation systmatique de la abilit interjuges et lidentication progressive des sources derreur ou dimprcision dans le pro cessus diagnostique, et par la validation systmatique des entits diagnostiques laide dtudes familiales, biologiques, gntiques, psychologiques, longitudi nales et thrapeutiques. Les classications actuelles sont la dixime dition de la Classication internationale des maladies, troubles mentaux et troubles du comportement (CIM-10, Organisation mondiale de la sant, 1992 et 1993) et la quatrime dition du Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV, American psychiatric association, 1994), qui, pour la psychiatrie de lenfant et de ladolescent, prsentent de grandes similitudes. Lorsque les diffrences de dnition diagnostique ou de nosographie peuvent expliquer

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ANALYSE

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Troubles mentaux Dpistage et prvention chez lenfant et ladolescent

des variations dans les rsultats entre tudes, elles sont mentionnes explici tement dans le texte. Les tudes pidmiologiques ont t, dans la plupart des cas, rsumes dans des tableaux avec les principales caractristiques mthodo logiques et les rsultats. Pour chacun des troubles, lanalyse des enqutes publies se termine par un rsum sur le taux de prvalence/incidence le plus plausible daprs les donnes actuelles. Nous avons systmatiquement opt pour des estimations conservatrices de sorte que les taux moyens retenus retent les troubles associs des perturbations certaines du fonctionnement psychologique et de lajustement social associes un retentissement substan tiel sur lenfant et/ou son entourage.

pidmiologie et sant mentale de lenfant et de ladolescentLpidmiologie consiste en ltude de la distribution des maladies dans les populations humaines et des facteurs qui inuencent cette distribution. Les protocoles dtude les plus couramment utiliss sont les tudes prospectives (o les sujets sont slectionns selon quils sont exposs ou non un facteur de risque dont on veut tudier limpact sur lincidence dune ou plusieurs mala dies) et les tudes cas tmoins (o des sujets malades sont compars des sujets tmoins pour leur exposition passe un ou plusieurs facteurs de risque). Les tudes transversales, ou tudes de prvalence, sont une variante denqute o ltat de sant des sujets et leur exposition des facteurs de risque sont mesurs simultanment (Rothman et Greenland, 1998). La majeure partie des enqu tes pidmiologiques conduites de 1960 1990 en psychiatrie infanto juvnile correspondnt ce type denqutes. Toutefois, la tendance rcente est de recourir aux tudes longitudinales qui seules permettent dexaminer le rle tiologique des facteurs de risque et didentier les mcanismes psychopatho logiques. Lpidmiologie en psychiatrie de lenfant a commenc avec les tudes menes dans lle de Wight, en Angleterre, au milieu des annes soixante (Rutter et coll., 1970) et dont les avances mthodologiques ont t reprises dans les tudes ultrieures. Depuis lors, les protocoles dtudes pidmiologiques chez lenfant reposent sur linvestigation des troubles psychiatriques par des moyens dvaluation standardiss (questionnaires de dpistage et entretiens diagnostiques), de validit et abilit connues, sur lutilisation de plusieurs sources dinformation (enfant, parent, professeur), sur le recours un proto cole en deux phases comportant une phase de dpistage par questionnaires sur lensemble de la population tudie, suivie dune deuxime phase dvalua tions approfondies sur des groupes denfants slectionns daprs les rsultats du dpistage, sur le choix dune dnition diagnostique reposant la fois sur la

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Donnes pidmiologiques

prsence de symptmes et sur une diminution de ladaptation et un retentis sement sur le fonctionnement psychologique et social. Une tude pidmio logique similaire lenqute de lle de Wight a t mene en France dans la rgion de Chartres chez des enfants dge scolaire (Fombonne, 1989 ; Fom bonne, 1992 ; Fombonne, 1994a). Le tableau 1.I rsume les rsultats de quel ques grandes enqutes rcentes de ce type, fournissant le taux de prvalence pour lensemble des troubles psychiatriques et, parfois, une estimation spare pour la morbidit attribuable aux troubles de nature motionnelle (troubles anxieux et affectifs) et aux troubles comportementaux (comprenant les trou bles oppositionnels et des conduites, et les troubles hyperkintiques). Ces taux retent donc la morbidit psychiatrique globale attribuable aux troubles psychiatriques communs, mais ils nincluent gnralement pas celle lie des troubles plus rares (par exemple, lautisme) qui ne peuvent tre tudis quavec dautres mthodes denqute. Des revues dtailles des enqu tes gnrales de sant mentale de lenfant apparaissent rgulirement dans la littrature (Gould et coll., 1981 ; Verhulst et Koot, 1995 ; Bird 1996 ; Roberts et coll., 1998). Dans son analyse dtaille de 49 tudes pidmiologiques menes de 1965 1993, Verhulst a conclu quun taux de prvalence moyen de 12,3 % pouvait tre retenu pour tous les troubles psychiatriques communs confondus. Le taux obtenu dans la seule tude franaise (12,4 %) de ce type (Fombonne, 1994a) est concordant avec cette estimation. Les taux globaux varient assez peu avec lge, avec une tendance une lgre augmentation ladolescence dans certains travaux. Cependant, lanalyse des taux spciques certains troubles psychiatriques montre des effets plus marqus de lge. Par exemple, la dpression et lanorexie mentale sont rares chez lenfant et leur incidence augmente massivement au cours de ladolescence. Les troubles hyperkintiques ou lautisme infantile ont, au contraire, un ge prcoce dap parition. Dans lensemble, les troubles psychiatriques impliquant des pertur bations du dveloppement de fonctions psychologiques de base sont plus frquents chez les garons de mme que les troubles extrioriss du comportement. linverse, les perturbations affectives et motionnelles sont plus frquentes chez les lles. Ces diffrences sont robustes et ont t mises en vidence dans plusieurs pays un niveau symptomatique (Achenbach et coll., 1990 ; Fombonne, 1992) et diagnostique. Les tudes mettent gnralement en vidence une association positive avec les classes sociales les plus basses. Des comparaisons rgionales et entre zones rurales et urbaines ont aussi montr que les taux de symptmes et troubles psychiatriques sont plus levs dans les villes que dans les campagnes, retant la concentration dans les zones urbai nes de facteurs ou situations risque pour le dveloppement de la psychopa thologie. Des tudes transculturelles comparant des enfants/adolescents de pays diffrents et valus au moyen dinstruments rigoureusement identiques ont montr un certain nombre dinvariants dans lexpression des troubles psychopathologiques ainsi que certaines diffrences culturelles dans leur ap prciation par les adultes (Stanger et coll., 1993 ; Weisz et Eastman, 1995 ; Crijnen et coll., 1999). Par exemple, dans une comparaison de deux grandes

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ANALYSE

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Tableau 1.I : Prvalence des troubles psychiatriques communs dans les enqutes rcentesPrvalence (%) Rfrence Costello et coll., 1996 Site tats-Unis, Great Smoky Mountains, Caroline du Nord Pays-Bas, national France, Chartres tats-Unis, Virginie Allemagne, Mannheim Canada, Ontario Porto-Rico Nouvelle-Zlande, Christchurch Angleterre et Pays de Galles, national Japon, Prfecture de Gunma ge (ans)/N Instruments/diagnostic 9, 11, 13/4 500 CAPA/DSM-III-R Priode (mois)1 3 1 trouble motionnel 6,8 1 trouble du comportement 6,6 Nimporte quel trouble 20,3

Verhulst et coll., 1997 Fombonne, 1994a Simonoff et coll., 1997 Esser et coll., 1990 Anderson et coll., 1987 Offord et coll., 1987 Bird et coll., 1988 Fergusson et coll., 1993 Meltzer et coll., 2000 Morita et coll., 1990 Vikan, 1985

13 18/780 DISC C & P/DSM-III-R 6-11/2 441 7-16/1 964 8-16/2 762 8/1 444 4-16/2 679 4-16/777 15/986 ICD-9/Ile de Wight module DISC-P/DSM-III-R CAPA/DSM-III-R Clinical interview/ICD-9 DISC-C/DSM-III Structured interview/DSM-III like DISC/DSM-III DISC/DSM-III-R

6 3 6 3 6 12 8,9 6,0 7,3 5,9

7,91 0,92 6,5 6,5 7,1 6,0 11,6

35,52 4,03 12,4 22,5 14,2 16,2 17,6 18,1 17,9 27,3

Steinhausen et coll., 1998 Suisse, Zurich

Nouvelle-Zlande, Dunedin 11/925

5-15/10 438 DAWBA/ICD-10 12-15/1 999 Ile de Wight interview/ICD-9 Ile de Wight interview/ICD-9 K-SADS/DSM-III-R Ile de Wight interview/ICD-9 Dominic-DISC2/DSM-III-R

3 3 3 Actuelle 3 6

4,3

5,8

9,5 15,0 5,4

Norvge, Troendelag Nord 10/1 510 1-18/1 710 9-12/2 029 6-14/2 400

Lewinsohn et coll., 1993b tats-Unis, Oregon Jeffers et Fitzgerald, 1991 Breton et coll., 19991

1,8

9,6 25,4 19,94 15,85

Dublin, Irlande Canada, Qubec

: la prvalence est calcule pour la priode qui vient de scouler (typiquement de 1 12 mois en psychiatrie) ; 2 : C ou P ; 3 : C et P ; 4 : P ; 5 : C (C = enfant et P = parent)


enqutes menes dans la population gnrale avec le mme questionnaire, les parents franais, compars aux parents amricains, trouvent plus de problmes chez leurs enfants, notamment de nature motionnelle, et valuent leurs enfants comme tant moins comptents socialement (Stanger et coll., 1993). Les enqutes pidmiologiques ont aussi montr lintrt de sparer les trou bles en fonction de leur ge dapparition. Par exemple, les troubles qui surviennent de novo ladolescence ont une association gnralement plus faible avec les variables familiales que ceux survenant dans lenfance (Rutter et coll., 1976). Le suivi longitudinal des cas identis dans les enqutes a aussi permis de documenter lhistoire naturelle des troubles montrant un taux important de rmission pour certains troubles motionnels, une stabilit du type de troubles qui persistent au l du dveloppement, et le maintien lev des troubles de la conduite et du comportement (Rutter, 1989). Les travaux pidmiologiques plus rcents ont fait appel des techniques dchantillonnage et des mthodes danalyse des donnes plus complexes (Dunn et coll., 1999). De nombreux instruments dvaluation ont t dvelopps au cours des vingt dernires annes, quil sagisse de questionnaires, dentretiens diagnostiques ou des moyens de mesure des facteurs de risque (vnements de vie, relations intra familiales ou avec les pairs, attributs psychologiques...) (Shaffer et coll., 2000). Laccent a aussi t mis sur la frquence de la comorbidit entre diffrents troubles psychiatriques et la ncessit de mieux lucider ce phnomne (Achenbach, 1991 ; Caron et Rutter, 1991 ; Nottelman et Jensen, 1995 ; Angold et coll., 1999), sur limportance de dvelopper des tudes sur des tranches dge particulires (adolescence, ge prscolaire) et sur limportance dexaminer simultanment leffet de facteurs de risque mesurs dans des do maines diffrents (biologique, social, gntique...) (Fombonne, 1993). Ladoption de plus en plus frquente de protocoles dtude longitudinaux a permis de mettre en vidence un lien causal entre des facteurs de risque et la gense de troubles psychiatriques ainsi que des facteurs protecteurs qui rdui sent limpact de facteurs de risques connus, didentier les facteurs associs la persistance des troubles (souvent distincts de ceux impliqus dans la gense des troubles), et dexaminer les liens (continuits et discontinuits) entre pathologie de lenfant et celle de ladulte (Fombonne, 1993 ; Rutter, 1993). Combins ltude dchantillons informatifs au plan gntique (tudes de jumeaux ou denfants adopts), ces protocoles permettent de mieux apprcier leffet de facteurs gntiques, denvironnement et de leurs interactions dans le dveloppement des tats psychopathologiques (voir par exemple Silberg et coll., 1999). Plutt quun moyen de recensement ou de comptage administratif des troubles psychiatriques des enfants, les mthodes pidmiologiques sont dsormais devenues un outil indispensable pour tester les hypothses et les modles psychopathologiques. La suite de ce chapitre est consacre une revue de la littrature internatio nale sur les donnes pidmiologiques de base pour les troubles psychiatriques7

ANALYSE


retenus pour cette expertise : autisme infantile, troubles dcitaires de latten tion, troubles obsessionnels compulsifs, troubles anxieux, troubles de lhu meur, troubles des conduites alimentaires (anorexie mentale et boulimie) et schizophrnie de lenfant et de ladolescent. La plupart des tudes pidmiologiques visent obtenir des estimations non biaises de la frquence de survenue des maladies dans les populations concer nes. Parmi les indicateurs pidmiologiques les plus couramment utiliss, gurent les taux de prvalence et les taux dincidence. La prvalence dune maladie reprsente la proportion de sujets dans une population qui est atteinte de la maladie un instant donn ; ce taux sexprime comme une proportion et est sans unit. Les taux de prvalence sont souvent calculs pour une priode de temps qui, en psychiatrie, varie typiquement de 1 12 mois ; par exemple, on calcule le taux de prvalence au cours des 6 derniers mois comme tant la proportion de sujets dans une enqute ayant souffert du trouble considr nimporte quel moment au cours des 6 derniers mois, mme sil nen souffre plus au moment prcis de sa participation lenqute. Trs souvent utilise en pidmiologie psychiatrique, la prvalence sur la vie reprsente la proportion de sujets dans une population qui rapportent avoir eu nimporte quel moment de leur vie le trouble recherch. Cette mesure ne dpend pas dune datation prcise du dbut des troubles (particulirement difficile obtenir pour la plupart des troubles psychiatriques) ni de la dure des troubles. En effet, pour les priodes plus courtes, les taux sont proportionnels la dure de la maladie et retent du mme coup non seulement la prvalence de la maladie dans la population, mais aussi des caractristiques volutives de la maladie, ou lies son traitement et sa prvention. Lincidence est une mesure dynamique qui rete limpact de la morbidit dune maladie dans les populations humaines. Elle est calcule en rapportant le nombre de nouveaux cas survenus au cours dune priode dobservation donne au nombre de personnes indemnes de troubles au dbut de la priode dobservation. Lincidence sexprime soit sous forme dun taux pour une popu lation de personnes et par unit de temps, soit sous la forme dun risque. La plupart des donnes pidmiologiques en psychiatrie sont des donnes de prvalence ; il existe cependant quelques estimations de lincidence, par exemple pour lanorexie mentale et la boulimie, la dpression ou la schizoph rnie.

Autisme et troubles envahissants du dveloppementLautisme infantile est un trouble svre et prcoce du dveloppement affec tant le langage et les capacits de communication, les interactions et relations sociales. Le jeu et les activits tendent tre rptitifs et associs un manque dimagination. Lautisme apparat gnralement avant lge de 3 ans, et le plus souvent les parents reconnaissent les premiers signes dans les deux premires

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annes de vie (Fombonne et de Giacomo, 2000). Des variantes de lautisme sont dcrites telles que le trouble dsintgratif, le syndrome dAsperger et lautisme atypique (Pervasive developmental disorder not otherwise specied ou PDDNOS) qui toutes font partie du spectre des troubles envahissants du dveloppement. Lancienne terminologie de psychose infantile qui entranait des confusions diagnostiques frquentes (voir Fombonne, 1994b) est actuellement abandonne au plan international. Il existe par ailleurs un grand paral llisme dans les conceptions et critres diagnostiques utiliss par les spcialis tes de ce domaine au niveau international. Lautisme est diffrent des psychoses de ladulte, particulirement des schizophrnies, dont il naugmente pas non plus le risque. Facteurs associs Environ trois quarts des enfants autistes ont un retard intellectuel (QI < 70) signicatif mesur par les tests standardiss ; ils ont en outre des prols cognitifs irrguliers. Lautisme est trois quatre fois plus frquent chez le garon que chez la lle, et les lles tendent tre plus svrement atteintes. Lautisme apparat dans toutes les classes sociales. Une proportion mineure (< 10 %) de cas dautisme survient en association avec dautres maladies le plus souvent dorigine gntique (X fragile, sclrose tubreuse) ; dans le reste des cas, les facteurs gntiques semblent jouer un rle important et lhritabi lit de lautisme est estime plus de 90 % (Bailey et coll., 1995). Environ un enfant sur quatre dveloppe des crises dpilepsie dont lapparition sobserve frquemment ladolescence. Avec la maturation, un certain nombre den fants autistes (50 %-70 %) dveloppent un langage utile. La prsence dun langage utile lge de 5 ans et dun fonctionnement intellectuel relativement prserv (QI > 50) est un facteur dterminant du pronostic lge adulte (Fombonne, 1995a ; Howlin et Goode, 1998). Environ 10 % des adultes autistes mnent une vie relativement indpendante ; cependant, mme chez les autistes de plus haut niveau, des anomalies sociales et un isolement important persistent tout au long de la vie. Prvalence de lautisme Les premires tudes pidmiologiques ont dbut dans le milieu des annes 1960 en Angleterre (Lotter, 1966) et, depuis lors, des enqutes ont t conduites dans la plupart des pays occidentaux (dont trois en France). Un total de 31 tudes publies rcemment dans la littrature internationale est accessible dans les bases de donnes ainsi que dans des revues antrieures (Zahner et Pauls, 1987 ; Wing, 1993 ; Fombonne, 1999a et 2001a). Les rsultats sont rsums dans le tableau 1.II ; les tudes y apparaissent dans lordre chronologique de publication. Lge des enfants tudis varie, mais la plupart des tudes sont concentres sur lge scolaire (ge mdian : 8,3 ans). La taille des populations varie galement9

ANALYSE

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Tableau 1.II : Prvalence de lautismeRfrence Lotter, 1966 Brask, 1972 Treffert, 1970 Wing et coll., 1976 Hoshino et coll., 1982 Bohman et coll., 1983 McCarthy et coll., 1984 Steinhausen et coll., 1986 Burd et coll., 1987 Matsuishi et coll., 1987 Tanoue et coll., 1988 Bryson et coll., 1988 Sugiyama et Abe, 1989 Cialdella et Mamelle, 1989 Site, population (N) Grande-Bretagne, Middlesex 78 000 Danemark, comt dAarhus 46 500 tats-Unis, Wisconsin 899 750 Grande-Bretagne, Camberwell 25 000 Japon, Fukushima-Ken 609 848 Sude, comt de Vsterbotten 69 000 Est de lIrlande 65 000 Allemagne, Berlin-ouest 279 616 tats-Unis, Dakota du nord 180 986 Japon, ville de Kurume 32 834 Japon, Ibaraki du sud 95 394 Canada, Nouvelle-cosse 20 800 Japon, Nagoya 12 263 France, Rhne 135 180 Nombre de sujets autistes 32 20 69 171 142 39 28 52 59 51 132 21 16 61 % QI normal 15,6 30 20,5 55,8 23,8 Sex ratio (M/F) 2,6 (23/9) 1,4 (12/7) 3,1 (52/17) 16 (16/1) 9,9 (129/13) 1,6 (24/15) 1,3 (16/12) 2,3 (36/16) 2,7 (43/16) 4,7 (42/9) 4,1 (106/26) 2,5 (15/6) 2,3 Prvalence/10 000 (IC 95 %) 4,1 (2,7-5,1) 4,3 (2,4-6,2) 0,7 (0,6-0,9) 4,82 (2,1-7,5) 2,33 (1,9-2,7) 5,6 (3,9-7,4) 4,3 (2,7-5,9) 1,9 (1,4-2,4) 3,26 (2,4-4,1) 15,5 (11,3-19,8) 13,8 (11,5-16,2) 10,1 (5,8-14,4) 13,0 (6,7-19,4) 4,5 (3,4-5,6)

Tableau 1.II (suite)Rfrence Ritvo et coll., 1989 Gillberg et coll., 19914 Site, population (N) tats-Unis, Utah 769 620 Sude, Gothenburg sud-ouest + comt de Bohusln 78 106 France, 4 rgions, 14 dpartements 274 816 Indonsie, Yogyakarita (sud-est de Djakarta 5 120 Japon, Yokohama 8 537 France, 3 dpartements 325 347 Grande-Bretagne, Glamorgan, Pays de Galles 73 301 Sude (cte ouest), Mlnlycke 1 941 Nombre de sujets autistes 241 74 % QI normal 34 18 Sex ratio (M/F) 3,7 (190/51) 2,7 (54/20) Prvalence/10 000 (IC 95 %) 2,47 (2,1-2,8) 9,5 (7,3-11,6)

Fombonne et du Mazaubrun, 1992 Wignyosumarto et coll., 1992 Honda et coll., 1996 Fombonne et coll., 1997 Webb et coll., 1997

154

13,3

2,1 (105/49)

4,9 (4,1-5,7)

6

0

2,0 (4/2)

11,7 (2,3/21,1)

18 174 53

50,0 12,1 -

2,6 (13/5) 1,8 (112/62) 6,6 (46/7)

21,1 (11,4-30,8) 5,35 (4,6-6,1) 7,2 (5,3-9,3)

Arvidsson et coll., 1997

9

22,2

3,5 (7/2)

46,4 (16,1-76,6)


Sponheim et Skjeldal, 1998 Norvge, comt dAkershus 65 688 Taylor et coll., 1999 Grande-Bretagne, nord de la Tamise 490 000

34

47,13

2,1 (23/11)

5,2 (3,4-6,9)

427

-

-

8,7 (7,9-9,5)

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ANALYSE

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Tableau 1.II (suite)Rfrence Kadesj et coll., 1999 Kielinen et coll., 2000 Site, population (N) Sude (centre), Karlstad 826 Finlande (nord), Oulu et Laponie 152 732 tats-Unis, Brick Township, New Jersey 8 896 Islande, totalit 43 153 Grande-Bretagne, sud-est de la Tamise 16 235 Grande-Bretagne (Midlands), Staffordshire 15 500 Grande-Bretagne, Angleterre et Pays de Galles 10 438 Nombre de sujets autistes 6 187 % QI normal 50,0 49,8 Sex ratio (M/F) 5,0 (5/1) 4,1 (156/50) Prvalence/10 000 (IC 95 %) 72,6 (14,7-130,6) 12,2

CDC, 2000

36

36,7

2,2 (25/11)

40,5

Magnsson et Saemundsen, 2000 Baird et coll., 2000

57 50

15,8 60

4,2 (46/11) 15,7 (47/3)

13,2 (9,8-16,6) 30,8 (22,9-40,6)

Chakrabarti et Fombonne, 2001 Fombonne et coll., 2001c

26

29,2

3,3 (20/6)

16,8 (10,3-23,2)

27

55,5

8,0 (24/3)

26,1 (16,2-36,0)

: ce nombre correspond lchantillon dcrit par Wing et Gould (1979) ; 2 : ce taux correspond au premier rapport sur cette enqute et est bas sur 12 sujets parmi les enfants gs de 5 14 ans ; 3 : le retard intellectuel mineur est combin au QI normal, tandis que les niveaux modr et svre de retard mental sont groups ensemble ; 4 : pour les tudes de Gteborg menes par Gillberg et coll. (Gillberg, 1984 ; Steffenburg et Gillberg, 1986 ; Gillberg et coll., 1991) un examen dtaill montre quil y a un recouvrement des chantillons inclus dans chacune des 3 enqutes : par consquent, seule la dernire enqute a t retenue ici.

1


(tendue : 826-899 750 ; mdiane : 65 700). Le protocole de la plupart des enqutes consiste en plusieurs phases de dpistage des cas. Tout dabord, le dpistage seffectue par lenvoi de lettres ou questionnaires aux professionnels de sant et de lducation de terrain, ou par linspection de registres adminis tratifs de lducation spcialise ou de dossiers hospitaliers. Les enfants slec tionns par ce dpistage sont, dans une deuxime tape, soumis une investi gation plus dtaille visant conrmer le diagnostic. Les taux de participation ces tudes, tant des professionnels de terrain sollicits que des familles, sont trs levs. Les moyens dvaluation et critres diagnostiques utiliss varient dune tude lautre, avec le passage progressif des critres de Lotter et de Rutter dans les annes 1960-1970, aux critres diagnostiques du DSM-III dans les annes 1980, puis ceux du DSM-IV et de la CIM-10 depuis 1995. Parce que la mthodologie des enqutes varie considrablement pour des facteurs critiques autres que les critres diagnostiques, il est difficile dvaluer limpact spcique de ces derniers sur les estimations des taux de prvalence. Pour lensemble des tudes, les taux de prvalence varient de 0,7/10 000 72,6/10 000 (mdiane : 8,6/10 000). La prcision obtenue dans lestimation des taux de prvalence est trs variable, comme lindiquent les intervalles de conance associs aux estimations ponctuelles (tableau 1.II). Des tudes de trs petite taille donnent souvent des taux trs levs. Pour calculer un taux de prvalence moyen, nous avons donc exclu les tudes de taille trop petite (population < 15 000) ainsi que celles conduites avant 1986 pour tenir compte des changements intervenus depuis quinze ans dans les conceptions de lautisme. Pour les 17 tudes restantes, le taux moyen de prvalence est de 9,7/10 000 (mdiane : 8,7/10 000).

Changements sculaires Il existe une corrlation positive entre lanne de publication et le taux de prvalence (Spearman r = 0,72). Lobservation dune prvalence en moyenne plus leve dans les tudes rcentes est parfois utilise pour affirmer que lincidence de lautisme augmente. Cependant, de nombreux autres facteurs peuvent expliquer cette tendance, en particulier le fait que lautisme a t graduellement de mieux en mieux dni et reconnu dans les pays modernes, que les services spcialiss pour les enfants se sont dvelopps (facilitant ainsi lidentication des cas dans les enqutes pidmiologiques), que le concept de lautisme a volu pour slargir notamment des sujets nayant pas de retard intellectuel associ (autisme de haut niveau et syndrome dAsperger). Il est donc possible que la prvalence soit plus leve que dans le pass sans pour autant que lincidence (taux de nouveaux cas apparaissant dans une population au cours dune priode dobservation donne) de lautisme et des formes apparentes dans les populations ait fondamentalement chang. Pour tester des hypothses sur les changements sculaires de

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ANALYSE


lincidence de lautisme, il est ncessaire de comparer des tudes en mainte nant constantes la dnition et la mthode retenues pour identier les cas dans les enqutes. Malheureusement, aucune donne sur lincidence de lautisme nest disponi ble car il sagit dune maladie relativement rare ; il ny a pas, par exemple, de registres de cas pour lautisme dans le monde. Les changements dans linci dence ont t indirectement estims en comparant les taux de prvalence obtenus dans des enqutes ralises dans la mme rgion des poques diffrentes. Les trois tudes conduites Gteborg en sont un exemple (Gill berg et coll., 1991), mais les dnitions et conceptions diagnostiques utilises par les auteurs ont chang au cours de leurs trois enqutes successives. Ils reconnaissent eux-mmes que laugmentation des taux de prvalence peut sexpliquer par de tels changements et par des mouvements migratoires de population. De mme, lobservation dune augmentation des taux dans les tudes anglaises entre la priode 1965-1980 (Wing et coll., 1976 ; Lotter, 1966) et la priode actuelle (Baird et coll., 2000 ; Chakrabarti et Fombonne, 2001 ; Fombonne et coll., 2001b) ne permet pas de tirer de conclusions fermes tant les mthodologie sde chacune de ces enqutes diffrent lune de lautre. Une autre approche consiste estimer les taux de prvalence dans des cohor tes de naissance conscutives tudies avec des moyens rigoureusement iden tiques, cest--dire gnralement dans la mme enqute. Dans ces conditions, et si lincidence de lautisme augmente, les taux de prvalence dans les gnrations les plus rcentes devraient tre plus levs que ceux des gnra tions antrieures. Cette approche a t utilise dans une tude franaise (Fombonne et coll., 1997) et na pas mis en vidence daugmentation scu laire de lautisme (voir gure 1.1). Enn, certaines tudes ont t bases sur une analyse de la frquence des cas rapports dans des registres administratifs de toute nature. Un exemple rcent est celui des donnes publies dans un rapport du dpartement de lducation spcialise de Californie (DDS, 1999). Laugmentation des cas dclars depuis quinze ans ne peut, l aussi, tre interprte comme indiquant un changement sculaire de lincidence de lautisme (Fombonne, 2001a et c). Cette tude na pas tenu compte de laugmentation de la population californienne risque au cours de la mme priode. Les systmes diagnostiques ont chang galement, allant vers un largissement de la dnition de lautisme, et dautres erreurs mthodologi ques rendent ce rapport inexploitable (pour une critique dtaille, voir Fom bonne, 2001c). Utilisant ces donnes, certains auteurs ont parl dune pid mie dont ils ont essay de rendre responsables les campagnes dimmunisation par le vaccin combin rougeole-rubole-oreillons (Wakeeld, 1999). Leurs arguments sont cependant pidmiologiquement et biologiquement non vali des (Taylor et coll., 1999 ; Fombonne, 2001a). En rsum, les donnes actuelles ne permettent pas de conclure une augmentation sculaire de lincidence de lautisme. Cependant, force est de reconnatre que les donnes existantes sont rares et limites. Il est par consquent souhaitable que les pays modernes

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Figure 1.1 : volution du taux de prvalence de lautisme en France daprs deux tudes de lInserm (Fombonne et coll., 1997)

se dotent de moyens de surveillance pidmiologique de lautisme dans les annes venir. Prvalence des troubles apparents lautisme Dans quelques tudes, de rares cas correspondant au trouble dsintgratif ont t identis, mais la prvalence de cette forme de trouble envahissant du dveloppement semble tre ngligeable compare celle de lautisme et a t estime environ 2/100 000 (Fombonne, 2002). Des estimations de la prva lence du syndrome dAsperger ont t fournies dans quelques tudes (Ehlers et Gillberg, 1993 ; Kadesj et coll., 1999), mais ces taux, fonds sur des enqutes trs imprcises, sont difficiles retenir. Dans dautres enqutes rcentes de plus grande envergure (Taylor et coll., 1999 ; Chakrabarti et Fombonne, 2001), la prvalence du syndrome dAsperger apparat tre de 2 6 fois moindre que celle de lautisme classique (Fombonne, 2001b). Enn, dans la plupart des tudes, les auteurs ont dcrit de nombreux enfants ne remplissant pas exactement tous les critres diagnostiques de lautisme, mais prsentant des troubles dveloppementaux analogues et ne requirant certainement pas moins daide. La prvalence de ce groupe (PDDNOS ou autisme atypique) est en gnral suprieure celle de lautisme et est estime environ 1,7 fois celle de lautisme (Fombonne, 1999a). Troubles associs Dans certaines tudes, des maladies associes lautisme et pouvant tre tiologiquement impliques ont t dcrites. Il ressort de ces donnes que la15

ANALYSE


proportion de cas dautisme associe une maladie dtermine est infrieure 10 %. Parmi ces maladies, deux maladies dorigine gntique (le X fragile, et la sclrose tubreuse de Bourneville) sont fortement associes au syndrome autistique (Fombonne, 1999a). La frquence du retard intellectuel et la surre prsentation des garons sont aussi videntes dans lensemble des enqutes. Il ny a pas dassociation avec la classe sociale dans toutes les tudes conduites aprs 1980 ; de la mme faon, lautisme apparat tre galement frquent dans toutes les ethnies. Lhypothse dune frquence de lautisme plus leve dans certains groupes dimmigrants na pas de fondement pidmiologique actuel. En rsum, un taux de 9/10 000 pour la prvalence de lautisme peut tre actuellement retenu. En se fondant sur ce taux, on peut estimer que la prvalence du syndrome dAsperger est voisine de 3/10 000 et que la prva lence des autres troubles du dveloppement, proches de lautisme, mais nen remplissant pas formellement tous les critres, est de 15,3/10 000 (1,7 9/10 000). Au total, on peut donc retenir que la prvalence de toutes les formes de troubles envahissants du dveloppement avoisine 27,3/10 000. Cette estimation est base sur les tudes les plus rcentes et sur une analyse conservatrice des rsultats publis.

Troubles dcitaires de lattentionLe terme hyperactivit fait partie du langage courant des adultes pour dsigner un ensemble trs vaste de comportements allant de la simple exubrance aux comportements oppositionnels varis. En psychiatrie, ce terme est utilis dans un sens trs prcis et beaucoup plus troit pour dsigner un syndrome associant hyperactivit motrice, inattention et impulsivit. Les caractristiques com portementales qui dnissent le syndrome sont distribues normalement dans la population et, par consquent, un certain degr darbitraire existe dans la sparation entre hyperactivit normale et syndrome hyperkintique. En Eu rope, la tradition psychiatrique a t conservatrice, le terme de syndrome hyperkintique tant typiquement rserv un petit groupe denfants (prva lence avoisinant 0,1 %) prsentant des symptmes la fois prcoces et trs svres (Taylor et coll., 1998). La conception amricaine a t beaucoup plus large avec les dnitions originelles du DSM-III (ADDH, Attention decit disorder with hyperactivity ou troubles dcitaires de lattention avec hyperacti vit) associes une prvalence beaucoup plus leve dans les tudes de population. Les travaux trs nombreux sur ce syndrome ont progressivement conduit le valider par des tudes longitudinales, familiales, thrapeutiques, neuropsychologiques et gntiques ; actuellement, les conceptions du DSM-IV et de la CIM-10 sont trs voisines, la terminologie prs (Attention decit/hyperactivity disorder, ADHD selon le DSM-IV ou troubles dcitaires

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de lattention ou syndrome hyperkintique pour la CIM-10). Les deux classi cations requirent la prsence dun nombre suffisant de symptmes dinatten tion et dhyperactivit/impulsivit non congruents avec le niveau de dvelop pement gnral et persistant depuis plusieurs mois, et ces symptmes doivent tre observables dans plusieurs contextes ( la maison et lcole) et tre associs des troubles de ladaptation et du fonctionnement social. Facteurs associs Par dnition, les troubles dcitaires de lattention (TDA) surviennent avant lge de 7 ans, mais les premiers symptmes apparaissent plus tt, parfois ds lge de 2 ans. Les garons sont quatre fois plus atteints que les lles. Les TDA sont souvent associs un retard dacquisition du langage, et plus tard des problmes spciques dapprentissage de la lecture et de lcriture. Le niveau intellectuel est en moyenne lgrement plus bas. Les TDA se compli quent souvent de troubles oppositionnels et de la conduite. Le traitement repose sur une combinaison de moyens ducatifs et comportementaux, impli quant lenfant, lcole et la famille. Les traitements par les mdicaments stimulants sont souvent trs efficaces. Donnes pidmiologiques Des analyses partielles de la littrature ont t prsentes par Danckaerts et Taylor (1995), Swanson et coll. (1998) et Sandberg (1996). Les tudes fon des sur des questionnaires seulement donnent des taux gnralement levs de comportements dhyperactivit, impulsivit et inattention qui varient de 10 % 30 %. Cependant, la validit des scores levs sur des questionnaires par rapport au diagnostic clinique est insuffisante. En consquence, seules les tudes ayant utilis des mthodes diagnostiques pour valuer les TDA ont t retenues. Le tableau 1.III prsente les rsultats de 23 enqutes donnant des estimations de taux de prvalence des TDA dnis par des critres diagnosti ques. La variabilit mthodologique dans les instruments, les modes dchantillonnage, la taille des chantillons doivent tre gards lesprit. La plupart des tudes ont t ralises sur des enfants dcoles primaires, lge o le diagnostic est habituellement pos et les troubles apparaissant les plus gnants pour lenfant. Linuence de la classication retenue pour dnir les cas est vidente. Les tudes utilisant le DSM produisent des taux variant de 0,4 % 16,6 % et le plus souvent compris entre 5 % et 10 %. linverse, les tudes reposant sur les dnitions du syndrome hyperkintique de la CIM donnent des rsultats beaucoup plus bas, les taux variant de 0,4 % 4,2 % avec une moyenne de 2 % environ. Cette variation est particulirement nette lorsquon compare, dans une enqute donne, les taux obtenus selon que les auteurs ont appliqu lune ou lautre des dnitions aux mmes enfants, toutes choses tant gales par ailleurs. Dans les deux tudes o cela a t fait (Taylor et coll.,

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ANALYSE

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Tableau 1.III : Prvalence des troubles dcitaires de lattentionRfrence Schachar et coll., 1981 Gillberg et coll., 1983 Vikan, 1985 Shekim et coll., 1985 Satin et coll., 1985 Anderson et coll., 1987 Offord et coll., 1987 Site Grande-Bretagne, le de Wight Sude, Gteborg Norvge, Troendelag du nord ; tats-Unis, Midwest tats-Unis, Long Island Nouvelle-Zlande, Dunedin Canada, Ontario ge (ans)/N 10-11/2 193 7-8/3 448 10/1 510 9/114 6-9/94 11/782 4-16/2 679 Instruments Diagnostic Echelles et interviews de Rutter et Graham ICD-9 Carey-MacDevitt questionnaire ICD-9 Echelles et interviews de Rutter et Graham ICD-9 DISC-C et P DSM-III chelle de Conners DSM-III Echelles de Rutter, DISC-C DSM-III CBCL, Survey Instrument DSM-III Prvalence (%) 2,0 2,2 0,4 14,0 7,6 6,7 (10,8M ; 2,1F) 4-11 ans : 10,1M, 3,3F 12-16 ans : 7,3M, 3,4F 9,9 9-12 ans : 16,6 11-14 ans : 12,8 13-18 ans : 9,9 15-20 ans : 6,8 2,1 4,2 (8,3M) 1,6 (3,0M)

Bird et coll., 1988 Velez et coll., 1989

Porto-Rico tats-Unis, tat de New York

4-16/777 9-18/776

CBCL,TRF, DISC-C et P DSM-III et CGAS DISC-C et P DSM-III-R et svrit

McGee et coll., 1990 Esser et coll., 1990

Nouvelle-Zlande, Dunedin Allemagne, Mannheim

15/943 8/1 444 13

RBPC, DISC-C DSM-III Entretiens parent et enfant ICD-9

Tableau 1.III (suite)Rfrence Taylor et coll., 1991 Site Grande-Bretagne, Newham ge (ans)/N 6-7/3 215 Instruments Diagnostic Echelles de Rutter et Conners, PACS DSM-III CIM-10 RBPC, DISC DSM-III-R CES-D, K-SADS DSM-III-R CBCL, chelle B2 de Rutter, Interview Ile de Wight ICD-9 Echelles de Rutter et Conners, PACS DSM-III-R CIM-10 CBCL, YSR, DISC-C et -P et CGAs DSM-III-R Prvalence (%)

16,6 1,7 2,8C ; 3,0P 0,41 (0,49M ; 0,34F) 1,0

Fergusson et coll., 1993 Lewinsohn et coll., 1993b Fombonne, 1994a Leung et coll., 1996

Nouvelle-Zlande, Christchurch tats-Unis, Oregon France, Chartres Hong-Kong

15/986 16-18/1 710 6-11/2 550 7/3 069

8,9M 0,78M Parent : 1,8 Enfant : 1,3 Lun ou lautre : 2,6 Les deux : 0,4 1,94 (2,90M ; 0,95F) 5,2 6-8 ans : 3,8C-5,5P 9-11 ans : 4,3C-4,0P 12-14 ans : 1,8C-2,5P 6-14 ans : 3,3C-4,0P

Verhulst et coll., 1997

Pays-Bas

13-18/853

Costello et coll., 1996 Steinhausen et coll., 1998 Breton et coll., 1999

tats-Unis, Caroline du Nord Suisse, Zrich Canada, Qubec

9,11,13/4 500 7-16/1 964 6-14/2 400

CBCL, CAPA DSM-III-R CBCL, YSR, DISC-P DSM-III-R Dominique, DISC-2 DSM-III-R


Simonoff et coll., 1997 Jeffers et Fitzgerald, 1991 Meltzer et coll., 2000

tats-Unis, Virginie Irlande, Dublin

8-16/2 636 9-12/2 029

CAPA DSM-III-R Echelles de Rutter, entretiens diagnostiques de lle de Wight ICD-9 SDQ, DAWBA CIM-10

2,4 (1,4 avec svrit) 2,1 5-10 ans : 1,5 (2,6M ; 0,4F) 11-15 ans : 1,4 (2,3M ; 0,5F)

Angleterre et Pays de Galles 5-15/10 438

M

: garons ; F : lles ;C : enfant ;P : parent

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ANALYSE


1991 ; Leung et coll., 1996), les taux varient dun facteur voisin de 10. Dans toutes les tudes o des taux sont fournis sparment par sexe, les taux sont 3 ou 4 fois plus levs chez le garon, ce qui montre que la surreprsentation du sexe masculin observe dans les centres de consultation ne rete pas un biais de slection. Enn, les donnes ladolescence sont plus rares. Il semble nanmoins que, dans les tudes o plusieurs groupes dge ont t tudis simultanment (Offord et coll., 1987 ; Velez et coll., 1989), les taux chez ladolescent soient systmatiquement plus bas. En rsum, des donnes pidmiologiques solides existent pour la prvalence des TDA. Si lon retient, pour leur dnition, les conceptions strictes utilises dans la CIM-10 et qui sont associes aux formes les plus svres de TDA (et celles qui bncieront le plus dinterventions) et qui sont proches des conceptions cliniques europennes, un taux de prvalence de 2 % pour la priode de lge scolaire peut tre avanc. Ce taux est estim sans tenir compte du sexe ; la prvalence chez les garons est plutt voisine de 3-4 %, et chez les lles de 1 %. Ce taux semble chir ladolescence.

Troubles anxieuxLes peurs, les inquitudes et les phobies sont extrmement frquentes chez lenfant se dveloppant normalement et la majorit dentre elles ninterfrent pas signicativement avec le fonctionnement de lenfant et disparaissent avec la maturation. Cependant, certains enfants prouvent des troubles anxieux constitus de symptmes qui sont trs intenses et retentissent sur leur adapta tion et/ou qui persistent anormalement longtemps et bien aprs lge auquel ces symptmes disparaissent dans le dveloppement normal. Dans le pass, la notion de trouble motionnel (ou celle de trouble nvrotique) incluait toutes les formes danxit et de perturbations affectives considres comme une seule catgorie. Actuellement, les troubles anxieux sont spars des troubles affectifs ou de lhumeur et sont tudis indpendamment. Parmi les troubles anxieux, les nosographies distinguent plusieurs variantes. Lanxit de spara tion (ADS) est caractrise par une peur intense dtre spar des gures parentales pour des raisons aussi varies quimprobables. Les phobies spci ques (P) sont des peurs de stimuli circonscrits (qui changent avec lge : le noir, les animaux, les fantmes...) associes un vitement des situations anxiognes par lenfant et/ou une gne psychologique marque. Les troubles anxieux gnraliss (TAG) consistent en une anxit persistante, diffuse et portant sur lavenir, les performances passes ou le sentiment dincomptence personnelle, gnralement accompagne de signes physiques (tension muscu laire, difficults de concentration et de sommeil, plaintes somatiques diver ses). La phobie sociale (PS) consiste en une peur dtre observ et humili par les autres dans des situations sociales (parler en public, manger devant les autres...). Lagoraphobie (A) consiste en une peur dtre loign de son domicile ou de se trouver dans des situations (par exemple, foules) dont il peut tre

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difficile de schapper ; ces symptmes tant ou non accompagns dattaques de panique (AP), une autre forme de troubles anxieux. Chacun de ces troubles est dcrit en dtail plus loin dans ce rapport et dans la littrature (March, 1995 ; Bernstein et coll., 1996). Facteurs associs Lge de dbut des troubles anxieux varie en fonction du type de trouble, lanxit de sparation dbutant frquemment chez lenfant jeune au dbut de lge scolaire, tandis que les troubles tels que lagoraphobie et les phobies sociales sont rares chez lenfant et apparaissent typiquement ladolescence. lexception de ces deux derniers troubles et des phobies spciques qui sont plus frquentes chez les lles, il nexiste pas de diffrence marque selon le sexe pour les autres troubles anxieux. Pour un trouble anxieux donn, la sympto matologie varie avec lge tant pour le nombre de symptmes anxieux (qui saccrot avec lge) que pour leur phnomnologie. Par exemple, lanxit de sparation chez lenfant jeune prend souvent la forme dune peur irraliste que quelque chose de terrible va arriver une gure parentale tandis que, chez ladolescent, les plaintes somatiques et le refus scolaire sont plus caractristi ques. Les taux de comorbidit entre diffrents types de troubles anxieux sont trs levs et il est frquent que la symptomatologie dun enfant remplisse les critres diagnostiques pour deux, ou plus, types de troubles anxieux ; ceci rete dans une large mesure laspect arbitraire de la sparation des diffrents troubles anxieux et le chevauchement des critres diagnostiques dun trouble lautre. Cependant, les taux de comorbidit sont levs avec les autres troubles psychiatriques, et plus particulirement avec les troubles de lhumeur dont les troubles anxieux apparaissent tre, dans certains cas, un antcdent (Weissman et coll., 1997). Certaines caractristiques individuelles prdispo sent les enfants aux troubles anxieux, en particulier la timidit et linhibition comportementale (Kagan et coll., 1988) ; certaines interactions parentsenfant, et notamment certains troubles de lattachement (Warren et coll., 1997) prdisposent lanxit. Les tudes estimant lincidence des troubles anxieux soit chez les enfants de parents anxieux (Turner et coll., 1987) ou chez les apparents denfants anxieux (Last et coll., 1991) montrent une tendance la concentration familiale de ces troubles. Lvolution court terme est souvent marque par des taux de rmission importants (Last et coll., 1996), mais, plus long terme, des rechutes ou des exacerbations pisodiques sont frquentes. Le pronostic lointain et les continuits avec la psychopatho logie de ladulte sont mal connus. Des traitements psychologiques efficaces (dsensibilisation, thrapies comportementales...) existent pour traiter ces troubles chez lenfant. Donnes pidmiologiques Le tableau 1.IV rsume les rsultats de 25 tudes pidmiologiques pour lesquelles des estimations de la prvalence des troubles anxieux sont disponibles.

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ANALYSE

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Tableau 1.IV : Prvalence des troubles anxieuxPrvalence (%) Rfrence Anderson et coll., 1987 Kashani et Orvaschel, 1988 Offord et coll., 1987 Bird et coll., 1988 Velez et coll., 1989 Site Nouvelle-Zlande, Dunedin tats-Unis, Missouri Canada, Ontario Porto-Rico tats-Unis, tat de New York ge (ans)/N 11/792 14-16/150 4-16/2 679 4-16/777 9-12/776 11-14 13-18 15-20 12-16/1 869 13/1 444 15/943 14-17/5 108 8/210 12 17 9-12/2 029 15/986 15-18/1 710 18/386 0,5 (0,1) 0,18 4,21 5,1 (1,3) 1,4 1,99 11,2 1,7 (0,7) 0,94 1,46 14,6 4,2 (1,7) 0,47 1,29 0,41 0,70 0,35 0,82 18,6 8,6 11,4 2,9 2,9 4,3 0,0 1,4 1,4 2,0 3,6 1,1 5,9 3,7 8,6 11,4 17,1 0,6 21,0 (13,8) 4,71 10,8 (3,9) 3,16 8,77 4,7 25,6 15,3 6,8 4,4 3,6 2,6 19,1 9,7 12,7 8,6 2,4 8,21 10,7 14,1 ADS 3,5 0,7 P 2,4 4,7 PS 0,9 TAG 2,9 7,3 A AP ANX 7,4 8,7 9,91

Bowen et coll., 1990 Esser et coll., 1990 McGee et coll., 1990 Whitaker et coll., 1990 Kashani et Orvaschel, 19902

Canada, Ontario Allemagne, Mannheim Nouvelle-Zlande, Dunedin tats-Unis, New Jersey tats-Unis, Missouri

Jeffers et Fitzgerald, 1991 Fergusson et coll., 19932 Lewinsohn et coll., 1993b8 Reinherz et coll., 19934

Irlande, Dublin Nouvelle-Zlande, Christchurch tats-Unis, Oregon tats-Unis, Boston

Tableau 1.IV (suite)Prvalence (%) Rfrence Zohar et coll., 1993 Feehan et coll., 1994 Fombonne, 1994a Costello et coll., 1996 Canals et coll., 19975 Simonoff et coll., 19979 Verhulst et coll., 19977 Steinhausen et coll., 1998 Wittchen et coll., 19986 Breton et coll., 19993 Meltzer et coll., 2000 Site Isral, recrues arme Nouvelle-Zlande, Dunedin France, Chartres tats-Unis, Caroline du Nord Espagne, Catalogne ge (ans)/N 16-17/861 18/930 6-11/2 158 9,11,13/1 710 18/290 7,2 1,5 0,2 1,8 0,8 3,49 0,27 1,7 5,5 21,2 4,4 0,9 12,7 5,8 1,8 2,3 2,6 0,9 1,0 0,5 4,9 1,9 1,1 0,9 0,3 0,4 8,4 2,5 0,7 9,2 4,7 2,6 3,5 0,58 1,67 0,0 2,4 10,8 4,4 0,2 3,1 2,1 0,5 0,8 3,1 2,8 0,4 0,9 0,2 0,3 0,07 0,7 0,3 2,7 1,1 2,6 1,9 1,6 2,6 1,2 1,6 0,4 0,03 0,3 0,0 ADS P 16,8 6,1 11,1 PS TAG 0,9 1,8 4,0 A AP 0,2 0,8 12,4 5,91 5,69 2,7 9,0 35,81 8,91 1,9 23,5 11,4 9,3 14,4 9,1 4,8 3,1 4,6 ANX

tats-Unis, Virginie 8-16/2 762 Pays-Bas Suisse, Zrich 13-18/853 7-16/1 964

Allemagne, Munich 14-24/3 021 Canada, Qubec 6-14/2 400

Angleterre et Pays 5-10/10 438 de Galles 11-15


ADS : anxit de sparation ; P : phobie ; PS : phobie sociale ; TAG : trouble anxieux genralis ; A : agoraphobie ; AP : attaques de panique ; ANX : trouble anxieux : troubles motionnels (anxieux et affectifs) ; 2 : premier taux bas sur les interviews avec les enfants, taux entre parenthses sur celui avec les parents ; 3 : la premire ligne correspond aux taux bass sur les entretiens avec lenfant, la deuxime ceux bass sur les entretiens avec les parents et avec un critre supplmentaire de svrit ; 4 : les taux rapports sont pour la vie entire ; 5 : la premire ligne correspond au DSM-III-R, la deuxime la CIM-10 ; 6 : la premire ligne correspond la prvalence annuelle, la deuxime la prvalence sur la vie ; 7 : la premire ligne correspond aux troubles identis par les deux informants, la deuxime ligne ceux identis par lun ou lautre des deux informants (parent ou adolescent) ; 8 : la premire ligne correspond la prvalence actuelle, la deuxime la prvalence sur la vie ; 9 : la premire ligne correspond aux taux sans critres de svrit, la deuxime avec un critre de svrit1

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ANALYSE


En premier lieu, plusieurs remarques simposent quant la variabilit des rsultats. Ces tudes, ralises au cours des vingt dernires annes, reposent sur des instruments et des concepts diagnostiques changeants. Les nosogra phies ont t largement modies au cours de cette priode pour la dnition des troubles anxieux chez lenfant et ladolescent. Par exemple, le passage du DSM-III-R au DSM-IV sest traduit par le maintien dune seule des trois catgories diagnostiques de troubles anxieux de lenfant, celle danxit de sparation (bien que la dure requise pour le diagnostic de ce trouble ait t augmente de 2 4 semaines). La catgorie de trouble anxieux gnralis de lenfance a disparu et ces troubles sont dsormais diagnostiqus avec les mmes critres que ceux utiliss chez ladulte. Enn, le trouble dvitement a disparu et est maintenant implicitement inclus dans la catgorie de phobie sociale. Ces changements importants dans les dnitions sont sans doute lorigine dune uctuation importante des estimations quil est difficile dinter prter. Deuximement, les instruments diagnostiques utiliss dans chacune de ces enqutes varient dans leur couverture des troubles anxieux et dans leurs proprits psychomtriques. En gnral, la abilit test-retest pour les troubles anxieux est mdiocre, particulirement chez les enfants jeunes, ce qui souligne les problmes inhrents lvaluation de ces troubles, particulirement dans un contexte pidmiologique. Troisimement, des carts importants dans les taux de prvalence surgissent en fonction du type dinformant utilis (parent ou enfant) et de la faon dont les chercheurs ont rsolu (ou pas) ces carts. Par exemple, une variation de 1 10 dans la prvalence est observe dans une tude (Verhulst et coll., 1997) selon quun trouble est considr comme prsent sil est rapport la fois par le parent et lenfant, ou par lun ou lautre seulement. Quatrimement, pour les troubles anxieux encore plus que pour les autres troubles, lincorporation ou non, dans lvaluation diagnostique, dun critre de retentissement sur le fonctionnement gnral pour dnir les cas explique galement des variations importantes dans les rsultats. Les phobies spciques sont un bon exemple de cela ; de nombreux enfants ont des peurs circonscrites (peur des araignes ou des serpents...) qui ne sont pas ncessairement associes des comportements dvitement marqus ou un handicap majeur. Illustrant limpact sur les taux de critres de svrit, les taux de prvalence varient de 1 5 pour lanxit de sparation et les phobies, et de 1 2 ou 3 pour les phobies sociales et les troubles anxieux gnraliss dans ltude de Virginie selon que lon introduit ou non dans la dnition un critre de handicap associ (Simonoff et coll., 1997). Finalement, une dernire difficult dans lanalyse des rsultats tient au fait que trs peu de travaux ont tudi lensemble des troubles anxieux simultanment, ce qui rete en parti culier les diffrences dge dans les chantillons (lagoraphobie et les phobies sociales ntant gnralement tudies que chez les adolescents). Lorsque plusieurs troubles anxieux sont tudis, les taux de comorbidit entre les diffrents types de troubles anxieux ne sont pas toujours rapports par les auteurs et, pour cette raison, il serait erron de simplement faire la somme des

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taux de prvalence, obtenus pour chacun des troubles anxieux spciques, pour obtenir une estimation de la prvalence de tous les troubles anxieux confondus. Certains auteurs ont nanmoins rapport cette estimation sparment, ce qui est particulirement utile pour faire la synthse des tudes. Dans lensemble, les taux de prvalence ponctuels (excluant les taux rapports sur la vie entire) sont plus levs pour lanxit de sparation (tendue : 0,1 % - 25,6 %), les phobies spciques (tendue : 0,3 %-21,2 %) et les trou bles anxieux gnraliss (tendue : 0,2 %-19,1 %). Les taux sont dans lensemble moins levs pour la phobie sociale (tendue : 0,3 %-11,1 %), lagoraphobie (tendue : 0,07 %-4 %) et le trouble attaques de panique (tendue : 0,03 %-1,2 %). Quelques tudes permettent dobserver les tendances lies lge dans la mme enqute (Velez et coll., 1989 ; Kashani et Orvaschel, 1990 ; Meltzer et coll., 2000) qui montrent une dcroissance des taux de prvalence avec lge pour lanxit de sparation. Les autres tendances sont peu marques et varient dune tude lautre. Dans 14 tudes, les auteurs ont estim la prvalence des troubles anxieux, tous types confondus, et les taux varient de 1,9 % (Verhulst et coll., 1997) 21,0 % (Kashani et Orvaschel, 1990), la majorit des tudes donnant des taux com pris entre 5 % et 10 %. Dans cinq autres tudes, les estimations globables portent sur les troubles motionnels en gnral (cest--dire incluant aussi les troubles de lhumeur) et les estimations varient de 4,7 % (Jeffers et Fitzgerald, 1991) 9,9 % (Offord et coll., 1987). Les tudes portant sur de grands chantillons et utilisant des mthodes rigoureuses et conservatrices pour le diagnostic des troubles anxieux donnent des rsultats plus proches de 5 % (Costello et coll., 1996 : 5,7 % ; Simonoff et coll., 1997 : 8,9 % ; Breton et coll., 1999 : 4,8 % ; Meltzer et coll., 2000 : 3,8 %). Dans ltude de Chartres (Fombonne, 1994a), le taux de prvalence des troubles motionnels tait de 5,9 % ; comme la prvalence des troubles dpressifs tait de 0,5 %, le taux de troubles anxieux peut tre estim dans cette tude un peu plus de 5 %, une estimation qui est parallle celles des autres tudes. En rsum, la prvalence des troubles anxieux spciques est difficile estimer avec prcision. Pour les enfants dge scolaire, lanxit de sparation, les troubles anxieux gnraliss et les phobies spciques sont responsables dune morbidit non ngligeable. Ces troubles diminuent un peu de frquence ladolescence, mais dautres troubles anxieux plus typiques de lge adulte (attaques de panique, phobie sociale, agoraphobie) apparaissent cette p riode de la vie. Si lon combine ensemble tous les troubles anxieux, une prvalence globale de 5 % peut tre retenue entre les ges de 5 et 18 ans.

Troubles obsessionnels compulsifs (TOC)Les troubles obsessionnels compulsifs sont caractriss par la prsence intru sive dobsessions sous la forme dides, de penses, dimages ou dimpulsions25

ANALYSE


qui sont persistantes, rcurrentes, et produisent une anxit et une gne marques chez le sujet qui en reconnat souvent le caractre incongru. Les obsessions les plus frquentes concernent la contamination par les germes, la symtrie, ou les catastrophes. Elles sont souvent accompagnes de compul sions qui sont des actes destins rduire lanxit engendre par les obses sions (si lobsession consiste penser quune porte nest pas ferme, la vri cation itrative qui sensuit aide rduire lanxit associe la pense obsdante). Les compulsions les plus frquentes sont des rituels de lavage, de vrication, de comptage, ou de toucher. Les symptmes des TOC sont remarquablement similaires chez ladulte et chez lenfant ou ladolescent. Chez le jeune toutefois, la perception du caractre inappropri des symptmes (godystonie) peut manquer. Facteurs associs Ltude des TOC chez les adultes montre que les premiers symptmes sont apparus dans un tiers la moiti des cas avant lge de 15 ans bien que les TOC soient rares dans la priode prpubertaire. Les TOC touchent les deux sexes galement, mais une prpondrance de ces troubles chez les garons a t note dans les formes infantiles. Les symptmes voluent sur un mode progres sif et leur prsence reste longtemps dguise ; quand les symptmes saggra vent, lentourage se laisse parfois entraner dans les rituels et compulsions de lenfant. Les TOC sont souvent associs une importante anxit et des dpressions secondaires qui surviennent au cours de laggravation des sympt mes. Les tics sont souvent retrouvs chez les mmes enfants et la combinaison des deux troubles psychiatriques sobserve galement chez les apparents. Dans une petite proportion de cas (5 %), les TOC peuvent survenir brutalement aprs des infections streptococciques et au dcours dune rponse immu nitaire anormale. Les TOC sont persistants et les tudes longitudinales mon trent des taux bas de rmission au suivi. Les traitements reposent surtout sur des combinaisons de thrapies comportementales et de mdicaments inhibi teurs de la recapture de la srotonine. Donnes pidmiologiques Lincidence des TOC a t value dans une tude longitudinale (ValleniBasile et coll., 1996) et des risques de 0,7 % (IC 95 % : 0,12-1,34) pour les TOC et de 8,4 % (IC 95 % : 4,99-11,77) pour les TOC infracliniques sur un an ont t estims ; cependant, la petite taille de lchantillon et la dure trs courte de ltude rendent ces estimations difficilement utilisables. Les autres donnes pidmiologiques viennent de 14 tudes de prvalence dont les rsultats sont rsums dans le tableau 1.V.26

La plupart de ces tudes se sont concentres sur les adolescents gs de 13 ans ou plus. Les taux varient de 6/10 000 4 % pour la prvalence actuelle, et une

Tableau 1.V : Prvalence des troubles obsessionnels compulsifsRfrence Flament et coll., 1988 Zohar et coll., 1992 Zohar et coll., 1993 Reinherz et coll., 1993 Lewinsohn et coll., 1993b Valleni-Basile et coll., 1994 Douglass et coll., 1995 Costello et coll., 1996 Verhulst et coll., 1997 Site tats-Unis, New Jersey Isral, recrues arme Isral, recrues arme tats-Unis, nord-est tats-Unis, Oregon tats-Unis, sud-est Nouvelle-Zlande, Dunedin tats-Unis, Caroline du Nord Pays-Bas, 4 rgions ge/N 14-18/5 108 16-17/562 16-17/861 17-18/384 14-18/1 710 12-14/3 283 18/930 9, 11, 13/4 500 13-18/853 Instruments Diagnostic Leyton Inventory, DICA DSM-III STOBS DSM-III-R STOBS DSM-III-R YSR, Rosenberg, DIS DSM-III-R CES-D, BDI, K-SAD DSM-III-R CES-D, K-SADS, CGAS DSM-III DIS DSM-III-R CBCL, CAPA DSM-III-R CBCL, YSR, DISC-C et -P DSM-III-R SCAN ICD-10, DSM-III-R CBCL, YSR, DISC-P CIDI-M DSM-IV DIS DSM-III DAWBA ICD-10 Prvalence1 (%) 1,0 1,9LT 3,56LT infra-clinique 1,25 2,3LT infra-clinique 4,0LT 1,3 2,1LT 0,06 0,53LT 2,95 infra-clinique 19,28 3,98 0,17 Adolescent ou parent : 1,0 Adolescent : 0,9 Parent : 0,2 ICD-10 : 1,4 DSM-III-R : 0,7 0,21 0,6 0,7LT 2,0 2,6LT 0,25 0,026 0,14 0,21 0,63 M/F (prvalence ou N) 11/9 4,5LT/1,63LT 2,4LT/2,4LT infra-clinique 4,1LT 2/6 0,0/0,11 0,73/0,34 3,26/2,64 18,83/19,72 15/22 0,20/0,14

Canals et coll., 1997 Steinhausen et coll., 1998 Wittchen et coll., 1998 Maina et coll., 1999

Espagne, Catalogne Suisse, Zurich Allemagne, Munich Italie, Pimont

18/290 7-16/1 964 14-24/3 021 17/1 883

2,1/0,6 1,4/0,0 0,4/0,8 0,5LT/0,9LT 2,0M 2,6LT, M sous-seuil : 12,3M 0,26/0,24


Heyman et coll., 2001

Grande-Bretagne

5-15/10 438 5-7 8-10 11-12 13-15

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: Les taux de prvalence sont pour la priode actuelle, sauf mention contraire (LT : taux pour la vie entire) ; M : garons

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valeur moyenne de 1 % peut tre retenue. Les taux sont trs voisins chez les garons et chez les lles. En gnral, le nombre de sujets identis dans les enqutes comme ayant un TOC dpasse rarement la vingtaine, ce qui emp che dtudier plus nement les variations des taux en fonction de lge et du sexe et limite considrablement la possibilit dexaminer les facteurs de risque associs ce trouble. Les quelques tudes portant sur des chantillons de jeunes adolescents ou denfants dge scolaire donnent des estimations plus basses des taux de prvalence qui ne dpassent pas 0,2 % en dessous de 12 ans. Une tude anglaise rcente dun grand chantillon reprsentatif des enfants de 5 15 ans (Heyman et coll., 2001) permet dexaminer les tendances lies lge dans la mme tude et montre une croissance exponentielle des taux entre les tranches dge 5-7 ans et 13-15 ans. Les tudes montrent aussi quune relativement faible proportion de jeunes souffrant dun TOC sont en contact avec des services, spcialiss ou non, alors que des traitements efficaces sont dsormais disponibles. En rsum, les TOC sont des troubles relativement rares et qui sont plus typiques de la seconde partie de ladolescence. Un taux de prvalence de 1 % peut tre retenu pour les adolescents de 13 18 ans tandis quun taux beaucoup plus bas (0,15 %) parat sappliquer aux enfants de 8 12 ans. La prvalence chez les enfants plus jeunes est ngligeable.

Troubles de lhumeurLe terme de dpression est utilis de manire polysmique tant dans la littra ture gnrale que dans les journaux professionnels. Au moins trois usages techniques du terme dpression sont reprables. Le premier est celui dhumeur dpressive, un tat psychologique non pathologique, qui fait partie de lexp rience commune et est particulirement frquent au cours de ladolescence. La deuxime dnition est celle dun syndrome dpressif consistant en une constellation de symptmes (humeur dpressive, troubles du sommeil, fati gue...) qui tendent tre rapports simultanment par certains sujets, notam ment lorsquils remplissent des autoquestionnaires. Les analyses factorielles de questionnaires gnraux portant sur la psychopathologie identient ces syn dromes ou facteurs dpressifs sur la plupart des instruments disponibles. Un score lev sur ces facteurs permet de dnir ce syndrome et didentier des sujets prsentant un niveau lev de symptomatologie dpressive. Cepen dant, cette dnition est fonde sur la prsence de symptmes seulement ; en outre, la diffrenciation entre symptmes dpressifs et symptmes anxieux nest gnralement pas bonne dans ces analyses factorielles. Le troisime niveau de dnition est celui de la dpression clinique au sens du diagnostic psychiatrique. Cette dnition repose sur trois lments : la prsence dune constellation de symptmes dpressifs, leur persistance sur plusieurs semaines (au moins deux semaines) et un retentissement sur le fonctionnement social

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gnral (baisse de rendement, difficults relationnelles, isolement, incapacit remplir son rle social habituel...). Les formes cliniques les plus communes de dpression sont la dpression majeure et le trouble dysthymique. Les critres diagnostiques pour ces formes cliniques de troubles de lhumeur chez lenfant sont les mmes que ceux utiliss chez ladulte, quelques modica tions mineures prs. Avant les annes 1980, le diagnostic de trouble dpressif tait rarement pos chez les enfants et les adolescents ; certaines thories prvoyaient quen raison de limmaturit psychologique des enfants, lexp rience de la dpression ne pouvait sobserver. Cependant, an de rendre compte de lobservation dans certaines populations cliniques de manifesta tions dpressives varies, plusieurs auteurs utilisrent des concepts tels que dpression masque ou quivalent dpressif pour les dsigner. Cepen dant, ces concepts, trop vagues et mal dnis, furent bientt abandonns. Avec le dveloppement des tudes pidmiologiques, des instruments de diagnostic standardiss et des systmes de critres diagnostiques ables, il apparut vite que les troubles dpressifs survenaient chez les enfants et les adolescents pour peu quon les recherche, et que, si des diffrences lies lge existent dans la phnomnologie des manifestations dpressives, le diagnostic de ces troubles peut nanmoins tre fait avec les mmes mthodes que chez ladulte. Depuis 1980, le nombre de travaux sur la dpression chez les jeunes a augment de faon exponentielle. Facteurs associs Les troubles de lhumeur sont gnralement rares dans la priode prpuber taire et lincidence de ces troubles augmente trs vite au cours de ladoles cence. Dans lenfance, il ne semble pas exister de prpondrance particulire dans le sexe fminin, mais, aux environs de 14-15 ans, la plupart des travaux mens dans des groupes de consultants ou dans la population gnrale mon trent ltablissement de la prpondrance des lles pour ces troubles (2 :1), typique de lge adulte. Les pisodes dpressifs majeurs ont une dure moyenne de neuf dix mois tandis que les troubles dysthymiques sont, par dnition, de dure plus longue. Lge moyen dapparition des troubles dysthymiques sem ble, dans certains travaux, se situer au milieu de lenfance (Kovacs et coll., 1994) et ils conduiraient, aprs un dlai de trois ans et en labsence de traitement, des formes plus typiques de dpression majeure. Les troubles dpressifs surviennent dans la majorit des cas avec dautres troubles comorbi des, particulirement les troubles anxieux (environ 50 % 60 % des cas). Les dpressions sobservent comme une complication frquente survenant dans lvolution de la plupart des autres troubles psychiatriques. Les troubles d pressifs ont une tendance importante la rcidive, tant dans la priode de ladolescence qu lge adulte. Plusieurs tudes ont suivi des chantillons denfants et adolescents dprims sur des dures de quinze vingt ans (Har rington et coll., 1990 ; Weissman et coll., 1999 ; Fombonne et coll., 2001c et d) et ont dmontr le risque lev de rechute dpressive au cours de la vie

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ANALYSE


adulte la suite dun pisode dpressif dans lenfance. Cette continuit de la dpression du jeune celle de ladulte parait plus forte pour la dpression de ladolescent alors que les dpressions survenant chez les enfants dge scolaire sont associes des volutions plus diverses (Rende et coll., 1997 ; Weissman et coll., 1999). Les consquences des dpressions chez les jeunes sont nom breuses, avec une augmentation des taux de suicide, un risque plus lev dchec scolaire et de dsinsertion sociale, et des difficults de relations interpersonnelles. Les dpressions ont une concentration familiale leve et le facteur de risque le plus prdictif de la survenue dun pisode dpressif chez un adolescent est la prsence dune histoire de trouble affectif chez un des parents (Petersen et coll., 1993). Donnes pidmiologiques Les rsultats de 17 tudes pidmiologiques rcentes menes chez des adoles cents sont rsums dans le tableau 1.VI et ceux de 5 tudes menes chez les enfants dans le tableau 1.VII. En analysant ces tudes, plusieurs aspects m thodologiques doivent tre gards lesprit. En dpit de la variabilit des instruments et critres diagnostiques utiliss, les dnitions des troubles d pressifs sont relativement stables dune tude lautre. En revanche, les tudes ayant adopt un protocole en deux phases ont repos, pour la phase de dpistage, sur des instruments diffrents dont les qualits (sensibilit notam ment) varient normment dun instrument lautre. Relativement peu dtu des ont utilis des instruments de dpistage spciques des troubles de lhu meur (CESD ou Center for epidemiologic studies depression scale, BDI ou Beck depression inventory, CDI ou Childrens depression inventory, MFQ ou Mood and feelings questionnaire...) ; les tudes qui lont fait aboutissent en gnral des taux de prvalence suprieurs, comme dans le cas de la seule tude franaise disponible qui fournit un taux de 4,4 % (Bailly et coll., 1992). Les autres tudes ont utilis des instruments de dpistage gnralistes dont les perfor mances sont en gnral meilleures pour les troubles du comportement que pour les troubles motionnels. En consquence, il est possible que les taux de dpression soient ainsi sous-estims et que les taux de comorbidit observs, notamment avec les troubles externaliss, soient survalus. Deuximement, les taux de prvalence sont rapports pour des priodes trs diffrentes, allant des trois derniers mois la vie entire. videmment, compte tenu de la nature pisodique de la dpression et de sa dure moyenne relativement brve, le choix de la priode de prvalence a une inuence considrable sur les estima tions. Enn, comme pour les troubles anxieux, il existe une diffrence impor tante entre les taux selon la source dinformation utilise. Lorsque les sujets jeunes eux-mmes sont interrogs, les taux sont en gnral plus levs que ceux drivant des entretiens avec les parents. La nature subjective de plusieurs symptmes dpressifs (humeur dpressive, pessimisme, ides suicidaires), ainsi que la distance motionnelle croissante sparant les adolescents de leurs parents expliquent ces carts. La combinaison des deux sources dinformation

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La prvalence de la dpression majeure chez ladolescent (tableau 1.VI) varie de 0,03 % (Costello et coll., 1996) 4,4 % (Bailly et coll., 1992) pour la priode des trois derniers mois, de 0,4 % 3,6 % (Verhulst et coll., 1997) pour les six derniers mois, et de 2,2 % (Fergusson et coll., 1993) 16,7 % (Feehan et coll., 1994) pour les douze derniers mois. Les taux de prvalence sur la vie varient, eux, de 4 % (Whitaker et coll., 1990) 18,5 % (Lewinsohn et coll., 1993b). Ces derniers taux sont cependant difficiles interprter chez les adolescents, car la possibilit de mesurer rtros pectivement, sur de longues priodes, lincidence de manifestations psychopa thologiques de ce genre na pas t valide. En fait, certaines tudes montrent que le souvenir des pisodes symptomatiques antrieurs est trs ou chez les jeunes (et aussi chez les adultes) quand on remonte plus de trois mois avant la date de lentretien (Angold et coll., 1996). Si lon sen tient aux prvalences estimes au cours des trois-douze derniers mois, les taux uctuent autour dune valeur moyenne de 3 %. Lanalyse des taux par sexe (tableau 1.VI, colonne de droite) conrme la prpondrance des lles ladolescence ; tous les odds-ratio sont suprieurs 1, et indiquent un risque en moyenne deux fois plus lev chez les lles. Les tudes faites chez lenfant dge scolaire sont plus rares (tableau 1.VII). Les taux de prvalence pour la dpression majeure varient de 0,2 % 1,1 % ou 3,4 % selon que lon retient les taux calculs daprs les entretiens avec les parents ou avec les enfants. Dans tous les cas, le taux mdian est de 0,5 % dans cette srie denqutes. Contrairement aux tendances observes chez ladoles cent, les rapports lles/garons semblent indiquer une lgre tendance avoir un peu plus de garons atteints ; les chantillons sont nanmoins de trs petite taille et linterprtation de ce rapport lles/garons est donc incertaine. Le tableau 1.VIII souligne limportance de la comorbidit entre troubles d pressifs et autres troubles psychiatriques. Environ 75 % des sujets ayant un trouble dpressif ont aussi un autre trouble psychiatrique. Parmi les troubles comorbides, les troubles anxieux sont de loin les plus frquents (taux mdian : 53 %). Le tableau 1.IX rsume enn les donnes sur les troubles dysthymiques. Lvaluation de ces troubles, tant dans les contextes cliniques que dans les enqutes pidmiologiques, est difficile car elle repose sur la mise en vidence rtrospective dun pattern de troubles dpressifs voluant sur un mode plus mineur que la dpression franche, et depuis longtemps (au moins une anne). En outre, les tudes ne font pas toujours la distinction entre trouble dysthymi que primaire et ceux compliqus par la surimposition de troubles dpressifs majeurs (appels dpression double ). Linspection des taux de prvalence

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ANALYSE

entre elles conduit des taux plus levs, mais la validit destimations obtenues de la sorte reste incertaine.

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Tableau 1.VI : Prvalence de la dpression majeure de ladolescent : rsultats des tudes rcentesPrvalence (%) Selon la dure (mois) Rfrence Site ge (ans) chantillonage Protocole N Anne Cohorte de naissance 1990-1991 coles 1986-1988 coles 1984-1985 Foyers 1993 Instruments Diagnostic Informants Taux de refus (%) C 9 C,P 2,0 27,0 4,0 16 Tous 10-14 15-19 20-24 16-24

F : 1 331

Clinique

F : 0,830 ; F : 1,110 ; F : 0,140 F: F: F: F: 0,026 0,070 0,120 0,060

450 000

DSM-III-R

Cullberg et Sude, sud-est de EngstrmStockholm Lindberg, 1988 1984-1985 Whitaker et coll., 1990 Lee et coll., 1987 Hwu et coll., 1989 Rastam et coll., 1989 Rastam et Gillberg, 1992 tats-Unis, New Jersey 1984 Core, Soul et zone rurale 1984 Tawan, national 1982-1986 Sude, Gteborg 1985 Sude, Gteborg 1987

F : 4 651

DSM-III modi

F : 0,258

14-17

F : 2 544

DSM-III

F : 0,200

18-65

5 100

DSM-III

F : 0,0381

> 18 15

11 004 F : 2 136

DSM-III DSM-III et DSM-III-R modi DSM-III-R

0,000 F : 0,7002 F : 0,8402,7 F : 0,9402 F : 1,0802,7

17

42


Rfrence Bland et coll., 1988 Lucas et coll., 1991

Site Priode Canada, Edmonton 1983-1986 tats-Unis, Rochester, Minnesota 1985 Pays-Bas, 58 cabinets de gnralistes 1985-1986 Japon, prfecture de Gunma, 5 collges 1986-1987 Nouvelle-Zlande, Christchurch 1986 Australie, sud 1987

ge (ans) > 18 Tous 15-19

Taille de lchantillon 3 258 F : 32 353

Diagnostic DSM-III DSM-III-R

Prvalence (/100 000) 0,100 F : 0,2706 F : 0,480

Hoek, 1991

Tous

151 781

DSM-III

0,0184

Suzuki et coll., 1990

12-15

1 992

Clinique

0,000

Wells et coll., 1989 Ben-Tovim et Morton, 1990

18-64 25-44 12-18 14-16

1 498

DSM-III

0,1004 F : 0,3004 F : 0,105 F : 0,000

F : 5 705 F : 1 010

DSM-III Clinique

Johnson-Sabine Grande-Bretagne et coll., 1988 8 coles de Londres Patton et coll., 1990 Lewinsohn et coll., 1993b Scheinberg et coll., 1992 Grande-Bretagne 8 coles de Londres tats-Unis, Oregon 1987-1989 Isral, recrues fminines de larme 1989 Grande-Bretagne 2 cabinets mdicaux Grande-Bretagne 3 cabinets mdicaux 1987 Portugal, lyces des Aores 1987

15-17

F : 176

Russell

F : 0,2001,2 0,000 0,0003 F : 0,4504 F : 0,180

15-18 18

1 710 F : 891 F : 1 112

DSM-III-R DSM-III-R

Beglin et Fairburn, 1992 Whitehouse et coll., 1992

16-35

F : 285

DSM-III-R

F : 0,2302,3 F : 1,4002,4 F : 0,1801,2,3 0,3701,2,4

16-35

F : 540

DSM-III-R

de Azevedo et Ferreira, 1992 Rathner et Messner, 1993

12-20

F : 654

DSM-III

0,000 0,7607 0,580 0,000 1,300 0,2703 0,4304 0,3603 0,9004

Italie, 4 coles 11-20 germanophones du 11-14 sud Tyrol 15-20 1988 ? Norvge 1992 18-59 18-29

F : 517 F : 286 F : 231 1 849 556

DSM-III-R

Gtestam et Agras, 1995

DSM-III-R

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ANALYSE

Tableau 1.XI (suite)


Tableau 1.XI (suite)Rfrence Santonasto et coll., 1996 Site Priode Italie, Padoue ge (ans) 15-20 14-17 13-19 14-24 Taille de lchantillon F : 359 607 F : 919 3 021 Diagnostic DSM-IV DSM-III-R DSM-IV DSM-IV Prvalence (/100 000) 0,000 0,5004 F : 0,7003 F : 0,2003 F : 0,300 F : 1,0004 M : 0,000 M : 0,1004 0,200 F : 0,600

Steinhausen et Suisse, Zrich 1995 coll., 1997 Cotrufo et coll., Italie, sud 1998 Wittchen et coll., 1998 Allemagne, Mnich 1995

Verhulst et coll., 1997 Cannals et coll., 1997

Pays-Bas 1993 Espagne, Catalogne

13-18 18

853 F : 152

DSM-III-R DSM-III-R

F : lles ; G : garons (ni F, ni M : taux pour les deux sexes) ; 1 : taux calculs par nous ; 2 : taux calculs pour tenir compte des informations sur les non-participants ; 3 : prvalence actuelle ; 4 : prvalence sur la vie ; 5 : des taux bien plus levs (1 %) sont parfois rapports pour cette tude mais des erreurs ont t commises par les auteurs dans les calculs (voir Fombonne, 1995 pour plus de prcisions). ; 6 : taux standardis sur lge de la population fminine blanche des tats-Unis en 1970 ; 7 : ce taux prend en compte les syndromes partiels

Tableau 1.XII : Prvalence de la boulimieRfrence Button et Whitehouse, 1981 Whitehouse et Button, 1988 Clarke et Palmer, 1983 Szmukler, 1983 Eisler et Szmukler, 1985 Whitaker et coll., 1990 Ledoux et coll., 1991 Verhulst et coll., 1997 Canals et coll., 1997 Wittchen et coll., 1998 F : lles ; LT : vie entire Site Grande-Bretagne, sud de lAngleterre Grande-Bretagne, Leicester, Universit Grande-Bretagne, Londres, coles tats-Unis, New Jersey France, Haute-Marne Pays-Bas Espagne Allemagne, Mnich ge/N 16-22/578 18-21/276 14-19/3 001 14-17/5 108 12-19/3 287 13-18/780 18/290 14-24/3 021 Diagnostic DSM-III DSM-III DSM-III DSM-III DSM-III-R DSM-III-R DSM-III-R ICD-10 DSM-IV Prvalence (%) 1,6 3,0 0,4 2,6LT 1,0 0,3 0,3 0,7 0,7F 1,7F, LT

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estime 15,7 %, celle des vomissements induits 2,4 % et celle de lutilisa tion de laxatifs 2,7 %. En outre, dans 8 tudes publies, 29 % des sujets au jour de lenqute suivaient un rgime strict ou jenaient rgulirement pour contrler leur poids. Les donnes permettant dexaminer de possibles change ments sculaires dans lincidence de la boulimie sont rduites et de qualit


souvent mdiocre. Une analyse antrieure de cette hypothse permettait de conclure que les donns pidmiologiques ntaient pas adquates et que les donnes existantes ne suggraient pas ncessairement que lincidence de ce trouble rcemment dni (en 1979 ; Russell et coll., 1979) soit en augmenta tion (Fombonne, 1996). En rsum, lanorexie mentale est rare chez la jeune femme et son taux peut tre estim 1,8/1 000 jeunes lles dans le groupe des jeunes femmes de 15 19 ans. Les taux sont ngligeables chez les lles plus jeunes, et chez les hommes. La boulimie est plus frquente, a un dbut plus tardif, et sa prva lence est, en moyenne, voisine de 1 %. Des changements sculaires dans lincidence sont peu vraisemblables pour lanorexie tandis que les donnes sur la boulimie sont trop limites pour avancer des conclusions.

Documents

Texte intéral troubles mentaux (2002).pdf