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Th rapeutique nutritionnelle du patient en dialyse p riton ale

C a t h e r i n e Michel, Gilles Hufnagel, Fran(;oise M i g n o n

Service de N6phrologie, H6pital Bichat, Paris.

R~sum~

La d~nutrition prot~ino-~nerg~tique est fr~quente chez les patients insuflisants r~naux chroniques trait~s par dialyse p~riton~ale. La prevention et la correction de ce d~sordre n~cessitent des apports alimentaires prot~iques et ~nerg~tiques suffisants, associ~s ~ven- tuellement ~ une supplementation ent~rale, ainsi qu'un contr61e r~gulier de l'efficacit~ de l'~puration. L'adaptation des techniques de dialyse p~riton~ale permettant plus ais~ment d'atteindre des cibles de dialyse adequate plus ~lev~es, l'utilisation des solu- tions mises sur le march~ r~cemment ou dans un proche avenir ouvrent des possibilit~s th~rapeutiques nouvelles. Ces diff~rentes mesures devraient permettre de diminuer la mortalit~ et la morbiditY, li~es aux probl~mes nutritionnels.

Mots cl~s : Acides amin6s, albumine, dialyse adequate, nutrition.

Introduction

La pr6valence de la malnutrition prot6ino-calorique est lev6e en dialyse p6riton6ale (DP). Elle est de 40,6 % dans l'~tude multicentrique de Young et al. [1] avec 8% de patients s6v6rement d6nutris et 32,6 % de patients mod6r6ment d6nutris. Des valeurs comparables ont 6t6 retrouv6es dans d'autres s6ries de la litt6rature [2-5]. Cette malnutrition est associ6e fi une augmentation de la morbidit6 et de la morta- lit6 [6, 8].

Deux m6canismes principaux [5, 9, 10] en sont responsables :

- d e s apports 6nerg6tiques et surtout protidiques insuffisants du fait de probl6mes organiques, mais aussi de facteurs psychologiques et socio-6cono- miques, auxquels s'ajoute la n6cessit6 de compenser les pertes en acides amin6s (3 /t 4 g par jour) et en prot6ines (8 /t 10 g par jour, soit environ 0,2 g/kg.j en moyenne), dans le dialysat p6riton6al. Ces pertes augmentent encore en cas d ' infection p6riton6ale ;

Correspondance : Dr Catherine Michel, Service de N6phrologie, H6pital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris. Regu le 22 septembre 1997, accept6 le 14 octobre 1997.

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- une 6ventuelle insuffisance de l'6puration si l'on ne prend pas en compte la perte progressive de la fonction r6nale r6siduelle qui contribue de fagon importante pendant la ou les premi+res armies de traitement par DP ~t l'6puration des toxines ur~mi- ques.

Les appo~s

Les apports nutritionnels doivent ~tre adapt~s fi la situation clinique des patients [3, 11]. L'apport 6ner- g6tique quotidien souhaitable est de l'ordre de 35 /t 40 kcal/kg lorsque les patients sont en 6tat stable. Chez les patients d6nutris ou lors d'une complica- tion aigufi, les besoins peuvent augmenter jusqu'fi 50 /t 60 kcal/kg.j ; fi l'inverse, chez les patients ob6ses chez lesquels une r6duction de la surcharge pond~rale est n~cessaire, un apport limit6 fi 20 fi 25 kcal/kg du poids id6al est conseill6. I1 convient de comptabiliser dans les apports le glu- cose provenant du dialysat qui est fonction de la technique de dialyse p6riton+ale utilis6e : volume de dialysat par 24 heures, concentrations de glucose et temps de stagnation des ~changes et de la perm~abi- lit6 p6riton6ale. La diversification actuelle des proto- coles de traitement n~cessite, plus que par le passe, la quantification r6guli~re pr6cise de l'apport glucidique r~el par voie p~riton~ale. Celui-ci est calcul~ par la difference entre le glucose contenu dans le dialysat infus6 par 24 heures et celui du dialysat effluent. Pour un patient donn6 et un protocole de dialyse d~ter- min+, la quantit~ de glucose absorb6e par jour a 6t~ retrouv~e relativement constante d'un jour ~t l'autre avec un coefficient moyen de variation de l'ordre de 4,9 % dans l'~tude de Grodstein et al. [12]. En dialyse p6riton6ale continue ambulatoire (DPCA), des ap- ports de l'ordre de 100/t 200 g de glucose par jour, soit en moyenne de 8 kcal/kg.j, ont ~t6 rapport~s. Des apports ~nerg~tiques ad6quats sont n~cessaires pour l'utilisation correcte des apports protidiques, la balance azot6e ~tant d'autant mieux 6quilibr6e que l'apport calorique est plus important [3, 11]. Du fait des fuites protidiques quotidiennes dans le dialysat, un apport protidique minimal de l'ordre de 1,2 g/kg.j dont environ 50 % de haute valeur biologique, appa- rait souhaitable pour ~quilibrer la balance azot6e. Des apports protidiques probablement sup6rieurs sont n6cessaires chez les patients d6nutris ou lors de complications intercurrentes g6n~rant un hypercata- bolisme. Le rble de la di6t~ticienne est d~terminant pour opti- miser ces apports [5, 13, 14]. Des conseils di6t~tiques, individualis6s en fonction de l'~ge, de l'activit~, des habitudes alimentaires, des pathologies associ6es, des complications intercurrentes, de la diur+se r6siduelle, sont indispensables. Ils doivent ~tre discut~s au cours

de r+unions pluridisciplinaires (m~decin, infirmi+re, di6t~ticienne) afin que l'ensemble des membres de l'~quipe puisse renouveler r6guli6rement ces conseils au cours des consultations. La di6t~tique ne doit pas ~tre congue comme une intervention ponctuelle au moment de la prise en charge en dialyse, p6riode o/1 les patients sont souvent peu r6ceptifs [4] mais comme une surveillance alimentaire continue visant /t pr~venir la survenue de la malnutrition. En cas de difficultY, les apports prot6iques doivent ~tre privil6- gi~s au(x) repas o/1 l'app6tit est le mieux conserv6, consommes en d~but de repas, en en variant la composition et en rajoutant des prot~ines aux diff6- rentes pr6parations consomm~es sous forme de fro- mage, lait 6cr6m6, oeufs, poudres prot6in~es. Une attention particuli6re dolt ~galement ~tre port~e aux facteurs socio-~conomiques et psychologiques qui peuvent expliquer un apport alimentaire insuffisant, en particulier en prot~ines. I1 convient de rechercher et de traiter une 6ventuelle d6pression associ6e. Le reflux gastro<esophagien et les 16sions d'cesopha- gite peuvent ~tre major6s par la presence de liquide dans la cavit+ p6riton6ale. Les inhibiteurs de la pompe /t protons peuvent am61iorer significative- ment la symptomatologie. La gastropar~sie, fr~- quente notamment chez les diab~tiques, peut ~tre am61ior6e par le m6toclopramide et le cisapride dont les posologies doivent 6tre adapt6es du fait de l'insuffisance r6nale chronique (IRC). La fragmenta- tion des apports en 4/t 6 repas est utile, la vidange gastrique est souvent moins alt6r6e en ce qui concerne les liquides [15]. Le nombre et la presenta- tion des multiples m6dicaments prescrits chez I'IRC doivent 6tre 6galement pris en compte. La prise de m~dicaments difficiles fi ing6rer du fait de leur gofit et/ou de leur consistance plgttreuse est un facteur anorexique/t ne pas n6gliger. Lorsque ces diff6rentes mesures se r6v61ent insuffi- santes pour obtenir un apport alimentaire adaptS, il faut avoir recours/t une supplementation 6nerg6tico- protidique.

Suppl6mentation orale

Du fait de sa simplicit6 de prescription, une suppl6- mentation par vole orale sera propos6e en priorit6, en tentant de varier la texture et la consistance des produits prescrits (prbparation ~ boire, cr6mes, bis- cuits prot6in6s, plats mix6s...), leur temp6rature d'in- gestion (produits ing6rbs chauds, frais, glac6s...) et leurs arbmes afin d'6viter la lassitude qui en limitent souvent l'utilisation /t long terme. L'importance de leur prise doit ~tre expliqu+e aux patients. Le cofit 6tant parfois un facteur limitant, dans certains cas, sur demande sp6cialement document6e, une prise en charge au moins partielle peut &tre obtenue aupr6s

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NUTRITION EN DIALYSE PI~RITONI~ALE

de la S6curit6 Sociale. L'efficacitb de cette supplb- mentation par voie orale n'a pas donn6 lieu ~t des &udes randomis6es chez les patients en DP. Deux 6tudes non randomis6es sugg6rent n6anmoins leur int6r& : Elias et al. [16] ont montr~ chez 8 patients trait~s par DPCA et suppl6ment~s pendant 4 mois raison de 1 ~ 2 suppl6ments par jour, apportant chacun 15 g de prot6ines, 3 ~ 8 g d'hydrates de carbone, une am61ioration de l'apport 6nerg6tico- protidique, de la balance azot6e ainsi qu'une r6duc- tion du nombre des p~ritonites. Shimomura et al. [17] ont obtenu, chez 18 patients figbs, avec une supplementation protidique orale de l'ordre de 0,1

0,3 g/kg.j de prot6ines, une trbs nette augmenta- tion de l'albumin~mie, de la transthyr6tine, de la transferrine plasmatique. Le taux du catabolisme protidique (PCR) a augment~ de 0,95 + 0,2 1,15 _+ 0,22 g/kg.j. Cette suppl6mentation doit ~tre propos6e A titre pr6ventif syst6matiquement d~s qu'un problbme intercurrent apparait sans attendre l'installation d'une r6elle d6nutrition, stade auquel son efficacit~ est en g6n6ral insuffisante. La nutrition ent6rale est relativement peu utilis~e domicile chez l'adulte trait6 par DP. Elle dolt 6tre trbs rapidement envisag6e en milieu hospitalier lors de la survenue d'une complication intercurrente, d6s lors que la feuille de recueil des ingesta, d~but6e d~s l'entr6e du patient, atteste d'apports alimentaires insuffisants. L'am61ioration du matbriel (sonde plus fine, mieux tol6r6e, flacons pr~ts ~ l'emploi) en faci- lite l'administration. Aparicio et al. [5] conseillent d'utiliser une solution apportant par litre, 2 000 kcal avec 90 g de protides, 66 g de lipides et 250 g de glucides. Chez le jeune enfant, l'alimentation par gastrostomie a 6t6 propos~e, sans complication in- fectieuse, en particulier pbriton6ale majeure [18]. Une telle experience n'est pas rapport6e chez l'adulte.

Nutrition parent~rale

La nutrition parent6rale est surtout indiqube en cas de complication intercurrente, notamment de p6rito- nite s6v~re [19]. Elle pose de multiples probl~mes, en particulier de voie d'abord et du fait des volumes de solut6 A perfuser alors m~me qu'il existe, en cas de p~ritonite, une hyperpermbabilit6 p6riton~ale ; de plus, les donnbes actuelles sur la viabilit6 p6ritonbale ~t long terme sugg6rent de limiter l'utilisation des solut6s glucoses hypertoniques de dialyse lors de la survenue d'une complication. L'utilisation d'autres agents osmotiques [20] tels les polym~res du glucose pourrait permettre de maintenir une ultrafiltration suffisante. Un passage au moins transitoire en h6mo- dialyse ou des s6ances d'ultrafiltration peuvent ~tre n6cessaires, associ6s fi une alimentation per- dialytique.

Suppldmentation p(~ritondale

Les acides amin6s (AA) peuvent 6galement ~tre apport6s par voie p6riton6ale. Propos6e d~s 1968 par Gjessing [21] en dialyse p6riton6ale intermit- tente, leur utilisation a fait l'objet, depuis, de plu- sieurs 6tudes [22-40]. L'absorption des AA (masse mol6culaire moyenne de 140 Da) est de l'ordre de 60 fi 90 % en fonction de la concentration initiale des AA dans le liquide, du temps de contact et de la perm6abilit6 p6riton6ale. Les premi6res exp6riences r6alis6es au d6but des annbes 1980 par Oreopoulos et al. [23] utilisaient des solutions non adapt~es aux insuffisants r6naux, apportant de grandes quantit6s d'AA non essentiels ; elles ont donn~ des r6sultats peu encourageants : pas d'am61ioration de l'+tat nu- tritionnel, d6veloppement d'une acidose et dans cer- rains cas d'une anorexic. A partir de 1985, une nouvelle solution contenant 1% d'AA (Tableau I) avec pr6dominance des AA

Tableau I : Composition des solutions d'acides aminds utilis4es par voie p4riton4ale.

Peritoneal supplementation: Composition of amino- acid mixture.

Solution h 1,1% Solution/t 1% (Nutrineal)

Acides amin6s essentiels (rag/alL) L. valine 126 L. leucine 92 L. isoleucine 77 L. m~thionine 77 L. lysine 69 L. histidine 64 L. thr6onine 59 L. ph6nylalanine 75 L. tryptophane 25 Acides amines non essentiels (mg/dL) L. arginine 97 L. alanine 86 L. proline 54 glycine 46 L. s6rine 46 L. tyrosine 6 sodium (mmol/L) 129 calcium (mmol/L) 1,75 magn6sium (mmol/L) 0,75 chlorure (mmol/L) 108 lactate (mmol/L) 35 pH 6,1 osmolalit~ (mOsm/L) 332

139 102 85 85 76 71 65 57 27

107 95 60 51 51 30 132 1,25 0,25 105 4O 6,7 365

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essentiels, et pr6sentant une concentration en lactate de 35 mmol /L a pu ~tre utilis~e [26-30]. Le nombre des patients inclus par s6rie a toujours 6t6 relative- ment faible et la p6riode d'6tude courte. L'utilisation de cette solution a n6anmoins montr~ une am61iora- tion du profil plasmatique des AA et d'un certain nombre de param+tres nutritionnels (albumin6mie, transferrin6mie, circonf~rence musculaire brachiale). Les effets secondaires avec augmentation de l'azot6- mie et acidose persistaient. N~anmoins, ces 6tudes pr61iminaires ont permis de montrer que l'am61iora- tion de la composition en AA des solutions 6tait souhaitable, de m~me qu'une augmentation de la concentration en tampon. Par ailleurs, elles ont sou- lign6 la n6cessit6 d'un apport calorique suffisant pour permettre une utilisation optimale des acides amin6s. Une nouvelle solution/t 1,1% d'AA est actuellement disponible en Europe (Nutrineal, Laboratoire Bax- ter). La r6partition entre les AA essentiels et non essentiels est de 60/40. La concentration en lactate a ~t~ major~e ~ 40 mmol/L, le pH de la solution est fi 6,7 avec une osmolalit~ de 365 mOsm/L (Tableau I) [31-371. Les diff~rentes 6tudes publi~es sur l'utilisation en DP varient dans leurs crit+res d'inclusion (patients s61ec- tionn~s ou non sur leur ~tat nutritionnel), leurs modalit6s (avec ou sans cross over), leur dur~e, le nombre d'~changes quotidiens avec la solution fi 1,1% d'acides amines, ainsi que les param6tres nu- tritionnels suivis. Dans une 6tude en unit~ m~tabolique pendant 35 jours chez 19 patients d6nutris, trait6s par DPCA, Kopple et al. [31], ont montr~ qu'un ou deux 6changes quotidiens avec cette solution, ap- portant 0,3 fi 0,5 g/kg.j d'AA, entra~nait une positi- vation de la balance azot6e, une augmentation des concentrations s6riques de la transferrine, des pro- t6ines totales et d'AA totaux ainsi que de l'anabo- lisme protidique. Une augmentation de l'ur~e plas- matique et une baisse des bicarbonates ~taient par contre observ~es. Dans l'6tude prospective randomi- s~e de Jones et al. [32, 33], 1/t 2 ~changes quotidiens en fonction de la tol6rance, ~taient remplac~s par la solution fi 1,1% d'acides amin6s chez 54 patients, les 51 patients contrbles continuant /t recevoir leur protocole de dialyse usuel avec la solution glucos6e. Dans le groupe traitS, ces auteurs ont constat~ une augmentation significative des concentrations plas- matiques d'albumine, de transferrine, de transthyr~- tine et des prot~ines totales /t la fin du premier mois de traitement. Une proportion significative- ment plus importante de patients trait~s avait am6- lior~ 2 param6tres nutritionnels ou plus par rapport aux contrbles/t 3 mois. Les concentrations d'IGF-I (insulin-like growth fac tor- I ) ont augment6 de ma- ni6re significative chez les patients trait6s. Tousles patients inclus dans l'6tude n'6tant pas hypoalbumi-

n6miques, les auteurs ont class~ les patients trait6s par Nutrineal en trois groupes en fonction des valeurs basales de l 'albumin6mie. Pour le tiers ayant les valeurs initiales les plus basses d'albumi- n6mie, l'albumin6mie et la transthyr6tine ont aug- ment~ significativement au-dessus des valeurs basales ; dans le tiers ayant les valeurs basales d'albumin6mie les plus 61ev6es, l 'augmentation de la circonf~rence musculaire brachiale ~tait significative au 3 e mois de traitement (26,5 versus 27,7 cm ; p < 0,05) sans augmentation de l'albumin~mie. Cette augmentation de l'albumin6mie limit6e aux patients hypo-albumin~miques a ~galement 6t~ constat6e dans l'6tude de Misra [36]. Darts l'6tude de Faller et al. [35], dans laquelle les patients 6taient leur propre contr61e, la p6riode de traitement par un 6change par jour avec la solution fi 1,1% d'acides amines, btait associ6e / t u n e augmentation significative de l 'albumin6mie et de la transferrine plasmatique apr6s 3 mois. La tol6rance de cette solution /t 1,1% d'AA a 6t6 excellente avec une augmentation mod6r~e de l'ur6e sanguine et l'absence de modifications significatives des bicarbonates, dans les 6tudes de Faller et al. [35] et de Misra et al. [36] au cours desquelles un seul 6change 6tait utilis6 par jour et une clairance hebdo- madaire de la cr6atinine minimale de 50 L/semaine, 6tait n6cessaire. D'autres 6tudes/t plus long terme et comportant un nombre important de patients res- tent n6cessaires afin de mieux ~valuer les avantages de l'utilisation de cette solution non seulement dans le traitement d'une d6nutrition av6r6e mais 6gale- ment dans sa pr6vention. Son utilisation en phase de r~cup6ration d'une infection, notamment p~rito- n6ale, pourrait ~tre int6ressante. Ainsi, les r6sultats pr~liminaires de l'~tude de Dratwa et al. [40] indi- quent que l'utilisation d'un ~change quotidien avec cette solution fi 1,1% d'AA au d6cours d'une p6rito- nite permettait une r6cup6ration plus rapide des valeurs plasmatiques de protides totaux et d'albumi- n6mie.

Facteurs trophiques

Les premiers r6sultats de l'utilisation des facteurs trophiques tels que l 'hormone de croissance et I 'IGF-I [41-45] recombinants humains seuls ou asso- ci~s fi l 'apport d'acides amin6s par voie intrap6rito- n~ale sont prometteurs pour positiver la balance azot6e. Ils sont d~taill6s dans l'article de Fouque de ce m~me num6ro. La correction de l'an6mie par l'6rythropoi6tine re- combinante humaine (rHu-EPO) peut 6galement participer /t l'am61ioration d'un certain nombre de param+tres nutritionnels.

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N U T R I T I O N EN DIALYSE PI~RITONI~ALE

Efficacit(~ de I'(~puration

L'efficacit6 de l'6puration et l'6tat nutritionnel sont 6troi tement li~s [5, 45-51]. L'exp6rience clinique montre que l 'app6tit des patients ur6miques qui 6taient anorexiques s'am61iore apr6s le d6but de la dialyse. A l'inverse, les malades sous-6pur~s ont tendance spontan6ment fi r6duire leur consomma- tion protidique. Ces donn6es sugg+rent qu'une ou plusieurs toxines ur6miques favorisant l 'anorexie sont extraites par la dialyse. I1 est par contre plus difficile de fixer les cibles optimales de l '6puration extrar6nale en DP, de m~me que de d6montrer l'effet de l 'augmentation de la dose de dialyse sur l'6tat nutritionnel [45, 51]. A la suite des &udes de CA- N U S A [48] et de Maiorca et al. [49], il semble actuellement souhaitable d'obtenir des valeurs cibles nettement sup6rieures/t celles qui avaient 6t6 pr6co- nis6es par le consensus en 1993 [50]. Un Kt /V /> /t 2 et une clairance de la cr6atinine ~> 70 m L / semaine.l,73 m 2 de surface corporelle, apparaissent souhaitables en DPCA, les cibles /t atteindre 6tant probablement plus 61ev6es en dialyse p~riton6ale automatis6e (DPA). La qualit6 de l'~puration doit ~tre ~valu6e de fagon r6guli6re : syst6matiquement tous les 6 mois, 6ventuellement avec une fr6quence plus rapproch6e lorsque les signes cliniques ou bio- logiques 6voquent une sous-dialyse. I1 faut n~an- moins retenir que, dans la plupart des 6tudes o~ une corr61ation entre le K t /V et /ou la clairance de la cr6atinine et les apports prot6iques ont 6t6 mis en 6vidence, ce sont les valeurs globales (p6riton6ale et r6nale) qui ont ~t6 utilis6es pour les calculs. Bergs- tr6m et al. [51], dans une &ude comportant 11 pa- tients en DPCA, ont montr~ que seules la clairance r~nale de l'ur~e et celle de la cr6atinine 6talent corr~16es aux apports prot6iques ~valu6s par les enqu~tes alimentaires et non la dose de dialyse p6ri- ton6ale. Ces r6sultats sugg~rent le r61e majeur de la fonction r6nale r~siduelle sur l 'app&it et posent la question de savoir si l 'augmentation de la dose de dialyse permet de compenser la perte progressive de la fonc t ion r6nale r6siduelle avec son anorexie cons6cutive chez les patients en dialyse p6riton6ale fi long terme. Le maint ien de ces crit~res de dialyse adequate n~cessite l 'adaptat ion de la technique de dialyse p~riton~ale en fonction du type de perm~abilit6 p6ri- ton~ale, du volume intrap6riton6al maximal tol6r6 [52], de la surface corporelle et de la diur6se r6si- duelle. L'efficacit6 de la dialyse peut &re am6lior~e en DPCA, en augmentant le volume par ~change (de 2 fi 2,5 voire 3 litres), le nombre des 6changes, en particulier en ajoutant un 6change nocturne auto- matis& Le passage en DPA fluctuante ou non, asso- ci~ fi 1 voire 2 bchanges de DP dans la journ~e (dialyse p6riton6ale cyclique optimis6e : DPCO) est

6galement une alternative s6duisante [38, 53, 54]. L'impact de ces modifications th6rapeutiques sur la qualit6 de vie doit n6anmoins ~tre r6guli+rement 6valu~ de m~me que doit ~tre v6rifi6e la compliance des patients. I1 convient 6galement de prendre en compte une 6ventuelle acidose associ~e et de la traiter en mainte- nant en permanence la r6serve alcaline au-dessus de 24 mmol /L afin d'6viter que ce facteur catabolique potentiel ne se surajoute aux autres. Dans une 6tude r~cente, Stein et al. [55] ont analys6 les effets sur le degr~ d'acidose m6tabolique et les param~tres nutri- tionnels de 2 solut6s de dialyse p6riton6ale compor- tant respectivement 35 et 40 m m o l / L de lactate pendant une dur6e d'un an, chez 175 patients d6bu- rant la DPCA. Les r~sultats pr61iminaires de cette 6tude montrent que l 'augmentat ion de la r6serve alcaline plasmatique, dans le groupe trait6 avec un solut6 /t 40 mmol /L de lactate, s'est accompagn6e d 'une am61ioration de leur 6tat nutrit ionnel avec prise de poids significativement plus impor tante (7,84 + 0,6 kg versus 3,54 +_ 0,55 kg ; p < 0,001), associ6e /t une augmentat ion de la circonf6rence musculaire du bras (1,32 _+ 0,16 cm versus 0,29 _+ 0,14 cm, p < 0,001), sugg6rant une am61iora- tion du m6tabolisme prot6ique et non une simple r6tention hydrosod6e ou une augmentation de la masse grasse.

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