THESAURUS DES PRINCIPALES INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES …

THESAURUS DES PRINCIPALES INDICATIONSTHÉRAPEUTIQUES DES CANCERS ORL.

Réseau Oncologique des Pays de la LoireNovembre 2002

SOMMAIRE

AVANT-PROPOS .......................................................................................................................................................... 2

CANCER DES LEVRES................................................................................................................................................ 3

CANCER DE LA FACE INTERNE DE JOUE ............................................................................................................ 4

CANCER DU PLANCHER BUCCAL ET SILLON PELVI-LINGUAL.................................................................... 5

CANCER DE LA LANGUE MOBILE ......................................................................................................................... 6

CANCER DE LA COMMISSURE INTERMAXILLAIRE ......................................................................................... 7

CANCER DU VOILE DU PALAIS .............................................................................................................................. 8

CANCER DE LA BASE DE LANGUE........................................................................................................................ 9

CANCER DE LA REGION AMYGDALIENNE ....................................................................................................... 10

CANCER DU SILLON AMYGDALO-GLOSSE....................................................................................................... 11

CANCER DE LA PAROI POSTERIEURE DE L’OROPHARYNX ........................................................................ 12

CANCER DU SILLON GLOSSO-EPIGLOTTIQUE (VALLECULES) .................................................................. 13

CANCER LARYNGE SUPRA-GLOTTIQUE ........................................................................................................... 14

CANCER LARYNGE DU PLAN GLOTTIQUE ....................................................................................................... 15

CANCER LARYNGE SOUS GLOTTIQUE............................................................................................................... 17

CANCER DE LA RÉGION RETROCRICOIDIENNE.............................................................................................. 18

CANCER DU SINUS PIRIFORME ............................................................................................................................ 19

CANCER DE LA PAROI POSTERIEURE DE L’HYPOPHARYNX...................................................................... 20

RECOMMANDATIONS POUR LES CURAGES..................................................................................................... 21

Réseau oncologique des Pays de la Loire

2

AVANT-PROPOS

Cette synthèse est le résumé d’une concertation multicentrique regroupant :

- Le centre Etienne Dolet, St Nazaire- Le entre Catherine de Sienne , Nantes!;- Le entre saint Yves, Vannes.- Le CHD La Roche /Yon- Le CRLC, St Herblain.- Le CHU Nantes.

Le but de ce thésaurus est de regrouper les indications thérapeutiques concernant leslocalisations néoplasiques ORL les plus fréquentes de manière à homogénéiser la prise encharge de ces tumeurs dans les centres participant au réseau de télémédecine.

Avant de discuter des indications thérapeutiques, quelques postulats de départ ont été établis!:

- Le bilan pré-thérapeutique des cancers de la tête et du cou doit comprendresystématiquement un examen tomodensitométrrique cervical quelque soit la localisation.Cette exigence est motivée par la classification TNM qui prend en compte à la fois leséléments de l’examen clinique et de l’examen radiologique en particulier pour lastadification ganglionnaire. L’ensemble des données cliniques (endoscopie) etradiologique doit être résumé sur un schéma.

- Il n’y a pas d’impasse ganglionnaire en dehors des situations suivantes!:• Cancer classé T1 limité à la corde vocale• Cancer T1 (<1cm) ,superficiel, NO clinique et radiologique• Malade agé ou mauvais état général à discuter au cas par cas.

- En cas de ganglion N+, même sans rupture capsulaire, il s’agit d’une indicationd’irradiation complémentaire systématique.

- En cas d’adénopathie cervicale N3, discuter systématiquement de l’indication ducurage ganglionnaire si le ganglion est extirpable et ceci quelque soit le traitementenvisagé pour la tumeur.

- En cas de facteurs péjoratifs (emboles sur la pièce opératoire, N+R+…)discuter de l’indication d’une association radio-chimiothérapique post-opératoire.


3

CANCER DES LEVRES

TNM!:

T1!: Tumeur < 2 cmT2!: Tumeur > 2 cm et < 4 cmT3!: Tumeur > 4 cmT4!: Envahissement des structures adjacentes

Indications therapeutiques.

T1 < 1 cm!: Résection cunéiforme

Si No!: surveillance ganglionnaire

T1> 1cm, T2!: Curiethérapie

Si No!: surveillance ganglionnaire

Si N1 ,N2!: curage I,II,III bilatéral

T3, T4!: Résection +reconstruction

Curage I,II,III bilatéral

T4 osseux!: Chirurgie + radiothérapie complémentaire


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CANCER DE LA FACE INTERNE DE JOUE

Classification TNM!:

T1!: Tumeur < 2 cmT2!: Tumeur > 2 cm et < 4 cmT3!: Tumeur > 4 cmT4!: Envahissement des structures adjacentes(peau, os, muscles profonds)

Indications thérapeutiques

Tis et T1 bien limité , superficiel < 1 cm!: Résection-suture directe

Impasse ganglionnaire

T1>1cm,T2, T3, T4 résecables!: Résection + /- reconstruction

Curage ganglionnaire homolatéral

Radiothérapie post-opératoire!: - si T infiltrante (en pratique > T1)- si N+

Si exérèse insuffisante!: Reprise chirurgicale si possibleCuriethérapie si reprise impossible


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CANCER DU PLANCHER BUCCAL ET SILLON PELVI-LINGUAL


T1!: Tumeur < 2 cmT2!: Tumeur > 2 cm et < 4 cmT3!: Tumeur > 4 cmT4!: Envahissement des structures adjacentes(peau, os, muscles profonds)

Indications thérapeutiques!:

Tis et, non infiltrante bien limité < 1 cm!: Résection-suture

Surveillance ganglionnaire

T1>1cm, T2!: Pelvectomie partielle voire pelvimandibulectomie ou pelvi-glossectomieen fonction du siège de la tumeur.

Curage ganglionnaire systématique uni ou bilatéral en fonction du siège de la tumeur

Si NO!: groupes I,II!IIISi N1,N2!: groupes I,II,III + IV du coté atteint

NE PAS OUBLIER LE CURAGE SOUS MENTAL!!

Radiothérapie post-opératoire!:- si N+- -en fonction de l’extension et de l’infiltration (ex langue)

T3, T4 résecables!: Pelviglossectomie ou pelvimandibulectomie avec ou sansreconstruction en fonction de l’extension!;

Curage ganglionnaire systématique bilatéral

NE PAS OUBLIER LE CURAGE SOUS MENTAL!!

Radiothérapie post-opératoire!systématique T et N

Tumeur non résecable ou contre-indication chirurgicale!: association radio-chimiothérapique concomitante.


6

CANCER DE LA LANGUE MOBILE

TNM!:

T1!: Tumeur < 2 cmT2!: Tumeur > 2 cm et < 4 cmT3!: Tumeur > 4 cmT4!: Envahissement des muscles extrinsèques de la langue et /ou corticale osseuse.


Tis et T1non infiltrant, bien limité < 1 cm!: Glossectomie partielle.Impasse ganglionnaire.

T1 > 1cm, T2!: Glossectomie partielle!

Curage ganglionnaire systématique!uni ou bilatéral enfonction de la localisation tumorale (cf tumeur du plancher)

Curiethérapie de barrage si!: - embols périnerveux ou vasculaires sur lapièce

- exérèse limite reprise impossible - tumeur infiltrante ++

Radiothérapie externe sur N!: - si tumeur infiltrante- si N+

Radiothérapie systématique sur terrain particulier!: jeunes non éthylo-tabagiques

T3, T4 opérables!: Glossectomie avec ou sans reconstruction

Curage ganglionnaire systématique homo ou bilatréral en fonctionde l’extension

Radiothérapie externe systématique sur T et N.

Exérèse insuffisante!: reprise si possible

Tumeur non résecable!: association radio-chimiothérapique concomitante.


7

CANCER DE LA COMMISSURE INTERMAXILLAIRE


T1!: Tumeur < 2 cmT2!: Tumeur > 2 cm et < 4 cmT3!: Tumeur > 4 cmT4!: Envahissement des structures adjacentes (os)


T in situ!: Exérèse chirurgicale.

Quelque soit le T!si tumeur résécable!:

1. Exérèse chirurgicale (buccopharyngectomie avec ou sans mandibulectomie)

2. Curage ganglionnaire systématique homolatéral

3. Radiothérapie complémentaire systématique pour les tumeurs >T1

Tumeur non résecable!: Association radio-chimiothérapique concomittante


8

CANCER DU VOILE DU PALAIS




Tis!:Exérèse chirurgicale

T1 limité < 1 cm non infiltrant, NO (ex!: luette)!: Exérèse chirurgicale

Surveillance ganglionnaire

T1 >1cm, T2: Radiothérapie externe sur T et N avec éventuellement complément de doseen curiethérapie sur T.

T3,T4!: Association radio-chimiothérapique concomittante.

Si NO,N1!: Radiothérapie, chirurgie sur reliquat

N2!: Radio-chimiothérapie, chirurgie sur reliquat

N3!: Curage radical d’emblée si possible


9

CANCER DE LA BASE DE LANGUE




T1, T2!: - Latérale extirpable sans conséquences fonctionnelles

1. Glossectomie (mandibulotomie+/- abord cervical)2. Curage ganglionnaire homolatéral3. Radiothérapie post-opératoire de principe

- Bourgeonnante, peu infiltrante,bien limitée

Radiothérapie externe exclusive T et N

- Infiltrante, conséquences fonctionnelles majeures si chirurgie!:

Radio-chimiothérapie concomittante

Indication exceptionnelle de subglossolaryngectomie totale

T3,T4!: Association radio-chimiothérapique concomittante


10

CANCER DE LA REGION AMYGDALIENNE




T1, T2! purement amygdalienne: Radiothérapie externe exclusive T et N

T1,T2 avec atteinte piliers ou ogive vélique, ou sillon glosso-amygdalien oucommissure intermaxillaire!:

Résection par voie endobuccale si tumeur antérieure ou par mandibulotomie

Curage ganglionnaire systématique unilatéral

Radiothérapie post-opératoire de principe si T infiltrante et N+

T3,T4 résecable!: Résection par mandibulotomie ou mandibulectomie si atteinte osseuse.

Curage ganglionnaire systématique

Radiothérapie post-opératoire.

Tumeur non résécable (limite de la chirurgie!: atteinte ligne médiane voile,atteinte du cavum, extension massive en base de langue!: Association radio-chimiothérapique concomittante


11

CANCER DU SILLON AMYGDALO-GLOSSE


T1!: Tumeur < 2 cmT2!: Tumeur > 2 cm et < 4 cmT3!: Tumeur > 4 cmT4!: Envahissement des structures adjacentes (muscles extrinsèques de la langue)


Quelque soit le T!si tumeur résécable!:

4. Exérèse chirurgicale (buccopharyngectomie par mandibulotomie)

5. Curage ganglionnaire systématique homolatéral

6. Radiothérapie complémentaire systématique

Tumeur non résecable!: Association radio-chimiothérapique concomittante

Les limites de la chirurgie sont l’extension dans la base de langue imposant une glossectomietrop large (conséquences fonctionnelles +++) et l’extension vers le haut dans le voiledépassant la ligne médiane.


12

CANCER DE LA PAROI POSTERIEURE DE L’OROPHARYNX


T1!: Tumeur < 2 cmT2!: Tumeur > 2 cm et < 4 cmT3!: Tumeur > 4 cmT4!: Envahissement des structures et régions adjacentes

Indications thérapeutiques!: choix difficile entre chirurgie et traitementradiothérapique +/- chimiothérapie)


13

CANCER DU SILLON GLOSSO-EPIGLOTTIQUE (VALLECULES)


T1!: Tumeur < 2 cmT2!: Tumeur > 2 cm et < 4 cmT3!: Tumeur > 4 cmT4!: Envahissement des structures et régions adjacentes


Tumeur limitée aux vallécules, infiltration de base de langue < 1 cm!:

1 . Laryngectomie sub-glosso supra-glottique

2 . Curage ganglionnaire bilatéral

3!; Radiothérapie post opératoire de principe

Tumeur étendue dans la base de langue contre -indiquant la chirurgie supra-glottique!:Association radio-chimiothérapique ou subglosso-laryngectomie totale avec curagebilatéral (indication très limitée)

Nb!: intérêt de l’IRM pour extension de la base de langue. Par ailleurs attention àl’envahissement massif de la loge hyothyro-épiglottique qui peut contre-indiquer lachirurgie supraglottique et contraindre à réaliser une subglossolaryngectomie totale.

T1, T2 résecables!: Pharyngectomie partielle (voie endobuccale et/ou pharyngotomielatérale)

Curage ganglionnaire bilatérale (+ adenopathie rétro-pharyngées)

Radiothérapie post-opératoire de principe.

Si T1 bourgeonnant non infiltrant!: radiothérapie exclusive.

Tumeur non résecables! (fréquent) : Association radio-chimiothérapiqueconcomittante


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CANCER LARYNGE SUPRA-GLOTTIQUE

Classification TNM

T1!: Tumeur limitée à un site anatomique,mobilité normale

T2!: Tumeur étendue à plus d’un site supraglottique ou à la glotte, sans fixationdu larynx

T3!: Tumeur limitée au larynx avec fixation d’une corde vocale et/ou envahissementpost-cricoïdienne et/ou tissu pré-épiglottique

T4!: Tumeur envahissant le cartilage thyroide et/ou s’étendant hors du larynx dansles parties molles du cou, à la thyroide et!:ou à l’œsophage.


T1, T2!: Laryngectomie partielle supra-glottique ou supra-cricoidienne si possible

Curage ganglionnaire bilatéral

Radiothérapie post-opératoire si N+ et discuter si atteinte de la margelle.

Si LARYNGECTOMIE PARTIELLE IMPOSSIBLE du fait de la localisation, del’extension ou du terrain!:

-T bourgeonnant, peu infiltrant!: radiothérapie exclusive

- Sinon A CONSIDERER COMME UN T3 +++

T3!: Indication théorique de laryngectomie totale!: stratégie de PRESERVATIOND’ORGANE si pas de contre-indication à une chimiothérapie

Chimiothérapie d’induction puis évaluation clinique et éventuellementradiologique!:

- en cas de rémission macroscopique complète!: radiothérapie externe- en cas de rémission incomplète!: laryngectomie totale

T4!: Laryngectomie totale d’embléeCurage ganglionnaire bilatéralRadiothérapie complémentaire


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CANCER LARYNGE DU PLAN GLOTTIQUE

Classification TNM

T1!: Tumeur limitée aux cordes vocales pouvant envahir les commissures antérieure etpostérieure avec mobilité normale

T1a!: limitée à une corde vocaleT1b!: envahissant les 2 cordes vocales.

T2!: Tumeur étendue en supra-glottique et/ou en sous glottique et/ou avec une mobilitédiminuée de la corde vocale.

T3!: Tumeur limitée au larynx avec fixation de la corde vocale.

T4!: Tumeur étendue à travers le cartilage thyroide et/ou envahissant d’autres structures extra-laryngées (trachée, parties molles du cou, thyroide…)


T1!: T1a!à distance des commissures!: 1. radiothérapie exclusive 2. Cordectomie laser

TRAITEMENT À DISCUTER EN FONCTION DE L’AGE, DE LAPROFESSION ET DE L’AVIS DU PATIENT

T1a jouxtant la commissure antérieure!: Laryngectomie fronto-latérale ouradiothérapie exclusive

T1b envahissant la commissure antérieure superficiellement sans atteintecartilagineuse au scanner, sous glotte indemne!: laryngectomie frontale antérieureou supracricoidienne avec crico-hyoido-epiglottopexie (CHEP)

Surveillance ganglionnairePas de radiothérapie post-opératoire

T2!: Si possible ,laryngectomie partielle


Radiothérapie post-opératoire si N+

En cas de partielle impossible!: A CONSIDERER COMME UN T3

Important!: lors de réalisation de partielle en cas d’exérèse incomplète discuter!:


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- Reprise chirurgicale par une partielle plus large!;- Résection au laser dans la zone douteuse- Laryngectomie totale- Dans certains cas surveillance

T3!: Indication théorique de laryngectomie totale!: stratégie de PRESERVATIOND’ORGANE si pas de contre-indication à une chimiothérapie


- en cas de rémission macroscopique complète!: radiothérapie externe- en cas de rémission incomplète!: laryngectomie totale

T4!: Laryngectomie totale d’emblée


Radiothérapie complémentaire


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CANCER LARYNGE SOUS GLOTTIQUE

Classification TNM

T1!: Tumeur limitée à la sous glotte, mobilité normale

T2!: Tumeur étendue à une ou aux cordes vocales,mobilité normale ou altérée

T3!: Tumeur limitée au larynx avec fixation d’une corde vocale

T4!: Tumeur étendue à travers le cartilage thyroïde ou cricoide et/ou envahissantd’autres structures extra-laryngées


T1 (rare)!: Si limité, extension vers le bas < 5mm!: laryngectomie partielle ou resectionlaser si possible

Sinon comme T2 T3 et T4.

T2,T3,T4!: Laryngectomie totale d’emblée

Curage ganglionnaire bilatéral avec curage récurrentiel

Radiothérapie post-opératoire systématique


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CANCER DE LA RÉGION RETROCRICOIDIENNE

Indication thérapeutique

T1!: si limité, bourgeonnant, peu infiltrant!: discuterradiothérapie exclusive (situation très rare)

Sinon!: Pharyngo-laryngectomie totale d’emblée, circulaire ou non en fonction del’extension.

Curage ganglionnaire bilatéral et récurrentiel

Radiothérapie post-opératoire de principe sur le lit tumoral et N

Tumeur non résecable!: association radio-chimiothérapique concomittante


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CANCER DU SINUS PIRIFORME

Classification TNM

T1!: Tumeur limitée au sinus piriforme et < 2 cm dans sa plus grande dimension

T2!: Tumeur > 2 cm et < 4 cm, et /ou envahissant un autre site de l’hypopharynx(exemple!: margelle laryngée, paroi postérieure, rétrocricoide) avec une mobilitélaryngée normale

T3!: Tumeur >4cm dans sa plus grande dimension ou avec fixation de l’hémilarynx.

T4!: Tumeur envahissant les structures adjacentes (cartilage laryngés, parties mollesdu cou…)


T1, T2!: Chirurgie partielle si possible (Pharyngectomie partielle ou pharyngo-laryngectomie partielle supra-glottique ou supra-cricoidienne)

Curage ganglionnaire homolatéral systématique Radiothérapie post-opératoire sytématique T et N

Si partielle impossible du fait de la localisation, de l’extension ou du terrain!:

-T bourgeonnant, peu infiltrant!, < 2 cm: radiothérapie exclusive

- Sinon A CONSIDERER COMME UN T3 +++

T3!: Indication théorique de pharyngo-laryngectomie totale!: stratégie dePRESERVATION D’ORGANE si pas de contre-indication à une chimiothérapie


- en cas de rémission macroscopique complète!: radiothérapie externe- en cas de rémission incomplète!: pharyngo-laryngectomie totale suivi de

radiothérapie

T4!: Pharyngo-Laryngectomie totale d’emblée


Radiothérapie complémentaire


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CANCER DE LA PAROI POSTERIEURE DE L’HYPOPHARYNX

Classification TNM

T1!: Tumeur < 2cm

T2!: Tumeur entre 2 et 4 cm, mobilité laryngée normale

T3!: Tumeur > 4 cm

T4!: Tumeur étendue au structures adjacentes (muscles prévertébraux, œsophage)

Indications thérapeutiques (choix difficile entre chirurgie ettraitement radiothérapique +/- chimiothérapie)

Si tumeur bourgeonnante, T1 :radiothérapie exclusive

T1!, T2 < 3cm!: exérèse par pharyngotomie latérale

Curage ganglionnaire bilatéral + rétropharyngien

Radiothérapie post-opératoire

Si tumeur bourgeonnante, T1 :radiothérapie exclusive

T2 >3cm, T3,T4!: Pharyngolaryngectomie totale circulaire

ou si impossible (infiltration profonde ou extension vers l’oropharynx)Association radio-chimiothérapique concomittante


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RECOMMANDATIONS POUR LES CURAGES

Aires ganglionnaires! (cf schéma)!:

Groupe I!: Ia!: sous mental Ib!: sous maxillaire

Groupe II!: jugulo-carotidien supérieur (limite inf. bord inf. de l’os hyoide) IIa!: superficiel par rapport au spinal(XI) IIb!: retro-spinal

Groupe III!: jugulo-carotidien moyen!( limite inf!: cricoide)Groupe IV!: jugulocarotidien inférieur.Groupe V!: spinalGroupe VI!: prétrachéal.

En pratique!:

Curage cervical radical!: curage emportant tous les espaces ganglionnaireshomolatéral du cou du bord inf de la mandibule à la clavicule. Le sterno-cleido-mastoidien, le nerf spinal et la veine jugulaire interne sont réséqués.

Curage cervical radical modifié!: au moins une structure non lymphatique estconservée (SCM!, XI, veine jugulaire interne).


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Curage cervical sélectif!: au moins un groupe ganglionnaire est préservé par lecurage.

Curage en fonction de la localisation!:

Cavité buccale latérale!: groupes I,II,III unilatérauxCavité buccale médiane (langue et plancher)!: groupes I,II,III bilatérauxOropharynx!: groupes II,III,IV ( + groupe I si extension antérieure)

Hypopharynx!: groupes II,III,IV + récurrentiel si extension dans le fond du sinuspiriforme.Larynx!: groupes II,III,IV,VI + récurrentiel si extension en sous glotte.

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