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UNIVERSITE PARIS DESCARTES (PARIS 5)
Faculté de Médecine PARIS DESCARTES
Année 2009 N°
THESE Pour le
DOCTORAT en MEDECINE DIPLOME D’ETAT
Par
KARSENTI Guillaume
Né le 02 Octobre 1979 à Montpellier Présentée et soutenue publiquement le 12 Octobre 2009
PLACE DU LAMBEAU ANTEROLATERAL DE CUISSE DANS LA RECONSTRUCTION
LINGUALE
Jury: Président du Jury : Pr Marc REVOL
Directeur de thèse : Dr Frédéric KOLB
Membres du jury : Pr Jean Paul MONTEIL
Pr Laurent LANTIERI Dr François JANOT
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UNIVERSITE PARIS DESCARTES (PARIS 5)
Faculté de Médecine PARIS DESCARTES
Année 2009 N°
THESE Pour le
DOCTORAT en MEDECINE DIPLOME D’ETAT
Par
KARSENTI Guillaume
Né le 02 Octobre 1979 à Montpellier Présentée et soutenue publiquement le 12 Octobre 2009
PLACE DU LAMBEAU ANTEROLATERAL DE CUISSE DANS LA RECONSTRUCTION
LINGUALE
Jury: Président du Jury : Pr Marc REVOL
Directeur de thèse : Dr Frédéric KOLB
Membres du jury : Pr Jean Paul MONTEIL
Pr Laurent LANTIERI Dr François JANOT
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Aux membres du jury : A monsieur le Professeur Marc REVOL Vous m’avez fait l’honneur d’accepter de présider cette thèse et je vous en remercie. Je suis profondémment respectueux de votre enseignement, votre sagesse ainsi que votre dévouement pour la spécialité. Vous êtes un modèle de rigueur et d’intégrité. A monsieur le Professeur Jean Paul MONTEIL Durant le temps d’un semestre, j’ai pu apprécier votre enseignement de la chirurgie ORL mais aussi le plaisir de voir un opérateur ambidextre. Je garde en mémoire ce que vous m’avez enseigné mais aussi l’adresse de l’auberge Pyrénée-Cévennes ! A monsieur le Professeur Laurent LANTIERI : Durant mon internat, j’ai pu apprécier votre travail en faveur du rayonnement de la spécialité, du développement de nouvelles voies de recherche ainsi que votre talent chirurgical : c’est un honneur de vous avoir comme membre du jury. A monsieur le Docteur François JANOT : Votre enseignement, vos vastes connaissances en carcinologie et votre bonne humeur n’ont d’égal que votre gentillesse. Vous nous avez accueillis dans votre service avec bienveillance, veuillez trouver ici ma profonde reconnaissance. A monsieur le Docteur Frédéric KOLB : Merci de m’avoir accompagné tout au long du chemin de cette thèse mais aussi de mon internat. Tu m’as guidé et enseigné les réflexes du bon chirurgien, appris à poser les bonnes questions et à y répondre avec rigueur : ton écoute, ta disponibilité, ta patience, ton optimisme et ton extraordinaire capacité de travail font de toi un exemple, dont j’espère profiter longtemps.
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Aux chirurgiens qui m’ont tout appris : pour leur patience, leurs conseils et leurs encouragements. Certains sont devenus des amis, d’autres ont été perdus de vue mais qu’ils trouvent ici toute ma profonde reconnaissance pour leur compagnonage: Drs Behm, Bennaceur, Berry, Bertolus, Bertrand, Blanchard, Bonvalot, Boublil, Bouvier, Boyer, Brette, Burin des Roziers, Cartier, Cavalcanti, Chaine, Charles, Chauvé, Divaris, Dumas, Elias, Ernenwein, Fournier, Gallot, Guerre, Huten, Julieron, Laxenaire, Lazar, Leyder, Louafi, Mamelle, Staub, Temam, Touré, Uzan, Van Der Vorst, Vincens. Au Dr Barreau, Rimareix et Pachet qui ont fait preuve de patience et de bienveillance lors de ma formation en sénologie. Aux Drs Nathalie Rajaonarivelo et Thierry Guihard dont les thèses m’ont beaucoup aidé : merci ! A mes compagnons d’internat qui sont devenus des amis et qui m’ont accompagné durant ces 5 années : j’aimerai leur dire combien j’ai apprécié leur présence à mes côtés, ces moments partagés, les confidences, les doutes, les réussites, les rires, les encouragements et leur support. Alain, Alexandre, Anne, Bénédicte, Benjamin, Caroline, Chakib, Christelle, David, Délia, Flaviano, Frank, Frédéric, Gouga, Gwladys, Harika, Heloïse,, Jean Brice, Jean Nicolas, Jonathan Julien, Julien, Laurent, Manuel, Marc, Marc-Antoine, Marc-David, Mélanie, Nicolas, Romain, Sébastien, Steffen, Stéphanie. A Nicolas et Romain, avec qui je suis très content de soutenir ma thèse ! A toute l’équipe de chirurgie cervico-faciale et générale de l’IGR : pour leur professionnalisme et leurs conseils. J’ai hâte de travailler avec vous. A Patricia, pour son efficacité et sa bienveillance. Aux infirmièr(e)s et aides soignant(e)s qui m’ont appris que ce métier ne se déroule pas seulement au bloc opératoire !
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Enfin, je remercie tous ceux qui ont veillé sur moi depuis toujours, qui m’ont fait confiance et m’ont soutenu sans faille dans tous mes projets. A mon père, mon premier modèle : je ne serais pas où j’en suis aujourd’hui sans lui, et je suis honoré à la pensée de prolonger son héritage fait de partage, d’enthousiasme, d’affection et de détermination. A ma mère dont la bienveillance et l’expérience me guident toujours, avec amour, discrétion et subtilité. A mon frère qui compte énormément pour moi, malgré la distance. A Dorothée qui a toujours fait preuve de patience, d’amour et de compréhension à mon égard. Et à tous mes amis, ceux qui le sont devenus et ceux qui le sont restés …
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1 Introduction ........................................................................... 10
2 La langue ............................................................................... 12
2.1 Anatomie descriptive ......................................................... 12
2.1.1 Morphologie extérieure .................................................. 12
2.1.2 Constitution anatomique ................................................ 13
2.2 Physiologie ........................................................................ 22
2.2.1 La phonation ................................................................ 22
2.2.2 La gustation ................................................................. 24
2.2.3 La mastication et la déglutition ....................................... 25
3 Le cancer de la langue ............................................................ 29
3.1 Généralités ........................................................................ 29
3.1.1 Epidémiologie ............................................................... 29
3.1.2 Etiologies ..................................................................... 29
3.1.3 Examen de la cavité orale .............................................. 33
3.1.4 Lésions précancéreuses épithéliales ou lésions épithéliales précurseurs .............................................................................. 34
3.1.5 Les cancers de la langue ................................................ 35
3.2 Diagnostic clinique d’un cancer de la langue ..................... 39
3.2.1 Diagnostic clinique ........................................................ 39
3.2.2 Bilan pré thérapeutique ................................................. 40
3.2.3 Classification TNM ......................................................... 44
3.3 Place des traitements ........................................................ 45
3.3.1 Traitement chirurgical .................................................... 45
3.3.2 Radiothérapie ............................................................... 46
3.3.3 Chimiothérapie ............................................................. 47
3.3.4 Curiethérapie ............................................................... 48
3.3.5 Indications ................................................................... 48
4 Techniques chirurgicales ........................................................ 50
4.1 Glossectomies ................................................................... 50
4.2 Séquelles de la glossectomie ............................................. 51
4.2.1 Exérèse de la langue mobile ........................................... 51
4.2.2 Exérèse de la base de langue ......................................... 52
5 Techniques de reconstruction linguale ................................... 53
5.1 Buts de la reconstruction ................................................... 53
5.1.1 Assurer la survie du patient ............................................ 53
5.1.2 Restaurer la fonction ..................................................... 53
5.2 Principes de la reconstruction ........................................... 54
5.2.1 Préserver la fonction restante ......................................... 54
5.2.2 Motricité de la reconstruction .......................................... 55
5.2.3 Protéger les organes restants ......................................... 55
5.2.4 Sensibilité de la reconstruction ....................................... 56
5.3 Classification d’Urken ........................................................ 57
5.4 Techniques chirurgicales ................................................... 59
5.4.1 Lambeaux pédiculés locaux ............................................ 59
5.4.2 Lambeaux pédiculés cervicaux ........................................ 60
5.4.3 Lambeaux pédiculés loco-régionaux ................................ 61
5.4.4 Lambeaux libres ........................................................... 63
7
5.5 Indications classiques des lambeaux libres selon la perte de substance .................................................................................. 70
5.5.1 Glossectomie marginale : groupe 1 (TM < ¼ et TB < ¼) ... 70
5.5.2 Hémiglossectomie : groupe 2 (TM ½) .............................. 70
5.5.3 Résection de la totalité de la langue mobile : groupe 3 (TM nf) 72
5.5.4 Hémiglossectomie et glossectomie subtotale : groupe 4 (TB ½) et groupe 5 (TB ¾) .............................................................. 73
5.5.5 Glossectomies totales : groupe 6 (TG) ............................. 74
6 Le lambeau antéro-latéral de cuisse ....................................... 76
6.1 Evolution des lambeaux cutanés ........................................ 76
6.1.1 Lambeaux fascio-cutanés ............................................... 76
6.1.2 Lambeaux neurocutanés ................................................ 79
6.1.3 Lambeaux perforants ..................................................... 80
6.2 Rappels anatomiques sur le lambeau ALC .......................... 87
6.2.1 Muscles et fascias de la région antérolatérale de la cuisse .. 87
6.2.2 Nerfs de la région antérolatérale de la cuisse .................... 87
6.2.3 Anatomie vasculaire du lambeau ALC .............................. 90
6.3 Histoire du lambeau antéro-latéral de cuisse .................... 92
6.3.1 Absence d’artère cutanée utilisable ................................. 92
6.3.2 Variation de l’origine du pédicule vasculaire ..................... 93
6.3.3 Variations dans le type de vascularisation cutanée ............ 94
6.4 Sequelles du prélèvement ................................................. 95
6.5 Utilisations du lambeau ALC .............................................. 96
6.5.1 Lambeau aminci (thin flap)............................................. 96
6.5.2 Lambeau sensible ......................................................... 97
6.5.3 Autres variantes ........................................................... 97
6.6 Technique de prélèvement du lambeau ALC ...................... 98
6.6.1 Principes de prélèvement des lambeaux perforants ........... 98
6.6.2 Technique du muscle-sparring flap .................................. 99
6.6.3 Lambeau perforants « fins » et microdissection .............. 100
6.6.4 Technique du « free-style » free flap ............................. 103
6.6.5 Repérage des perforantes ............................................ 104
6.6.6 Préparation préopératoire ............................................ 106
6.6.7 Gestion péri-opératoire ................................................ 109
6.6.8 Suites postopératoires ................................................. 109
7 Présentation des reconstructions de langue par le lambeau antérolatéral de cuisse .............................................................. 110
7.1 Materiel ........................................................................... 110
7.1.1 Cohorte de patients ..................................................... 110
7.1.2 Maladie carcinologique ................................................. 110
7.1.3 Technique opératoire ................................................... 112
7.2 Méthode........................................................................... 112
7.2.1 Reueil des résultats sur dossier ..................................... 112
7.2.2 Recueil de résultats en consultation ............................... 113
7.3 Résultats ......................................................................... 116
7.3.1 Cohorte de patients ..................................................... 116
7.3.2 Maladie carcinologique ................................................. 116
8
7.3.3 Technique opératoire ................................................... 119
7.3.4 Données peropératoires ............................................... 119
7.3.5 Complications postopératoires ...................................... 122
7.3.6 Alimentation ............................................................... 125
7.3.7 Evaluation du site donneur ........................................... 125
7.3.8 Résultats fonctionnels .................................................. 128
7.3.9 Qualité de vie ............................................................. 132
8 Discussion ............................................................................ 141
8.1 Etudes sur les résultats fonctionnels ............................... 141
8.2 Etudes sur la qualité de vie après glossectomie ............... 144
8.2.1 Qualité de vie et chirurgie ............................................ 145
8.2.2 Qualité de vie et radiothérapie ...................................... 146
8.2.3 Qualité de vie et chimiothérapie .................................... 146
8.2.4 Qualité de vie et facteurs psychologiques ....................... 147
8.2.5 Qualité de vie et facteurs sociologiques et économiques ... 147
8.3 Séquelles du site donneur ............................................... 148
8.4 Intérêts du lambeau anterolateral de cuisse ................... 149
8.5 Que faire en l’absence de perforante satisfaisante ? ....... 149
8.6 Choix de la méthode de reconstruction et place du lambeau antérolatéral de cuisse ............................................................ 150
8.6.1 Glossectomies marginales : groupe 1 (TM < ¼ et TB < ¼)150
8.6.2 Groupe 2 (TM ½) ........................................................ 150
8.6.3 Glossectomies totales de langue mobile : groupe 3 (TM nf) 152
8.6.4 Hémiglossectomie et glossectomie subtotale : groupe 4 (TB ½) et groupe 5 (TB ¾) ............................................................ 152
8.6.5 Glossectomies totales : TG ........................................... 153
9 Conclusion ............................................................................ 154
10 Bibliographie ........................................................................ 156
11 Annexes ............................................................................... 164
11.1 Cas cliniques .................................................................... 164
11.1.1 Reconstruction du groupe 3 (TM nf) par un lambeau antérolatéral de cuisse sensible, selon la technique du triptyque de cathédrale .............................................................................. 164
11.1.2 Reconstruction groupe 4 (TM ½ + TB ½) par un lambeau antérolatéral de cuisse sensible, selon la technique du lambeau bifolié d’Urken 167
11.1.3 Reconstruction TB ¾ par un lambeau antérolatéral de cuisse sensible 169
11.2 Questionnaire d’évaluation du site donneur .................... 172
11.2.1 Test de la sensibilité du lambeau .................................. 172
11.2.2 Test de la sensibilité de la cuisse controlatérale .............. 172
11.2.3 Evaluation du site donneur ........................................... 173
11.2.4 Questionnaire d’évaluation fonctionnelle ........................ 173
11.3 Questionnaire EORTC QLQ-C30 ........................................ 180
11.4 Questionnaire EORTCS QLQ-H&N35 ................................. 182
11.5 Questionnaire PSS ........................................................... 185
11.5.1 Manger en public ........................................................ 185
9
11.5.2 Intelligibilité de la parole .............................................. 185
11.5.3 Restrictions alimentaires .............................................. 185
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1 Introduction
La langue est un organe complexe, unique et hautement spécialisé. On distingue schématiquement deux parties, langue mobile et base de langue, appartenant à 2 régions anatomiques différentes et qui participent à des fonctions physiologiques fondamentales comme l’élocution, la gustation ou la déglutition. Son fonctionnement est intimement lié aux structures voisines, en particulier le voile du palais et le larynx: elle constitue un élément clef au sein de plusieurs appareils fonctionnels. La multiplicité de ses rôles se traduit par une constitution anatomique complexe qui lui permet d’assurer ses fonctions motrices, sensitives et sensorielles. Il s’agit probablement de l’organe le plus important de la cavité buccale, première barrière entre le monde extérieur et l’organisme.
Les cancers de la cavité buccale, qu’ils soient d’origine linguale ou dont
l’extension s’étend à la langue, constituent la principale étiologie des mutilations de cet organe. Ce sont les cancers les plus fréquents de la cavité buccale, et ils constituent environ 20% de la totalité des cancers des voies aéro-digestives supérieures. L’importance de l’exérèse linguale, associée aux mutilations des organes de voisinages, conditionne le pronostic fonctionnel et parfois vital. Les résections marginales de la langue n’entrainent que peu de séquelles et peuvent se passer de chirurgie réparatrice ou utilisent des procédés de reconstruction simples. Inversement, les résections dépassant la ligne médiane compromettent la survie et la qualité de vie du patient, et requièrent des procédés de reconstruction complexes, faisant appel le plus souvent aux lambeaux libres. Schématiquement, l’objectif de la chirurgie réparatrice est d’apporter un bon volume dans la reconstruction de la base de langue et de permettre la mobilité de la néo langue mobile.
Compte tenu de la complexité anatomique de la langue, il est à l’heure
actuelle illusoire de vouloir la reconstruire ad integrum. L’entrecroisement des fibres musculaires permettant son extrême mobilité ainsi que sa richesse sensorielle et sensitive n’ont pas d’équivalent dans le corps humain. Le chirurgien plasticien doit donc assurer la préservation des fonctions vitales, en évitant les troubles de la déglutition, et reconstruire un organe fonctionnel sensible permettant d’assurer une élocution et une déglutition satisfaisantes. Les lambeaux libres trouvent donc une place de choix dans les résections importantes de langues, systématisées dans la classification d’Urken, car ils permettent l’apport d’une grande quantité de tissus (cutané, graisseux, musculaire ou fascia). Le lambeau le plus utilisé est un lambeau fascio-cutané, le lambeau antebrachial, pour ses propriétés plastiques, sa fiabilité vasculaire et la possibilité de le rendre sensible. Au contraire, les lambeaux musculaires sont moins utilisés car
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leur volume diminue considérablement en cas de radiothérapie adjuvante. Cependant, après résection importante de la langue, le lambeau antebrachial radial ne permet pas d’apporter un volume tissulaire suffisant, élément clef de la reconstruction linguale, ce qui a poussé à la recherche d’autres lambeaux libres.
Le lambeau antérolatéral de cuisse a été décrit en 1984 par Song
comme un lambeau septo-cutané, vascularisé par une artère septo-cutanée directe, issue de la branche descendante de l’artère circonflexe fémorale latérale. Cependant, il s’est avéré qu’il présentait en réalité une grande variabilité anatomique vasculaire qui le fît classer comme un lambeau perforant et fut responsable de son impopularité initiale: prédominance des perforantes musculo-cutanées, variations de l’origine de la branche descendante et même absence totale de perforante vascularisant le lambeau. D’autre part, la plupart des publications initiales étaient d’origine asiatique, et sa diffusion en occident fût retardée par plusieurs facteurs. D’une part, par la barrière de la langue et des écoles. D’autre part et principalement, par la variation du morphotype des caucasiens, chez qui la dépose d’une surcharge adipeuse sur la face latérale de la cuisse est plus fréquente que chez les sujets asiatique et annulait ainsi les avantages décris dans les publications asiatiques en compliquant la technique de prélèvement. Enfin ce retard à l’adoption de ce lambeau par les chirurgiens occidentaux s’explique également dans la différence de morphotype du sujet caucasien par rapport à l’asiatique. La surcharge cutanéo-adipeuse de la face latérale de la cuisse chez les premiers ne permit pas de le considérer comme un équivalent du lambeau antébrachial (alors que les asiatiques le présentaient comme tel) et compliquait notablement le prélèvement. C’est pourquoi il fallût atteindre les années 2000 pour que ce lambeau soit accepté par la communauté scientifique internationale et trouve sa place dans la chirurgie reconstructrice cervico-faciale. Si son adoption demanda beaucoup de temps, il bénéficie depuis d’un véritable effet de mode dont l’ampleur est tout aussi excessive que les réactions de rejet qu’il connu lors de sa première description. Il n’en demeure pas moins que ce lambeau apporte des solutions nouvelles au chirurgien reconstructeur et que sa composante adipeuse, rencontrée chez le sujet caucasien, demande une réflexion au plasticien occidental afin de déterminer sa place idéale et l’étendue de ses indications.
C’est ainsi que dans le domaine de la chirurgie reconstructrice de la
langue, notre expérience nous a conduits à conclure que ce lambeau possède des atouts supplémentaires par rapport au lambeau antebrachial radial. Il n’est pas question ici d’opposer ces deux lambeaux mais plutôt de définir la place du lambeau antérolatéral de cuisse dans l’arsenal thérapeutique du chirurgien plasticien, et d’évaluer les résultats fonctionnels et la qualité de vie des patients après une reconstruction de langue.
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2 La langue
2.1 Anatomie descriptive
L’entrecroisement des fibres musculaires et leur origine ubiquitaire ne constitue pas une barrière anatomique à la propagation d’une tumeur. Des fusées néoplasiques peuvent se propager vers le bas (os hyoïde et larynx), l’avant (apophyses géni mandibulaires) ou l’arrière (apophyse styloïde).
2.1.1 Morphologie extérieure
Elle est située entre les arcades gingivo-dentaires en avant, la région palatine au dessus, le pharynx en arrière dont elle forme une partie de la paroi antérieure et au dessus du plancher de la bouche, de la région sus hyoïdienne et de l’os hyoïde sur lequel elle s’insère. Elle est schématiquement divisée en 2 parties : une partie fixe, ou base de langue, située à la partie postéro-inférieure de l’organe, profondément enfoncée dans le plancher buccal, attachée à l’os hyoïde en bas, à la mandibule en avant et aux piliers du voile du palais en arrière. Une partie mobile, plus étendue, qui constitue le segment antérieur de l’organe : elle est la seule visible à l’examen et possède 2 faces, 2 bords latéraux, une pointe et une base. La face supérieure présente un sillon médian avec de part et d’autre de ce sillon des papilles d’importance croissante. A l’union des 2/3 antérieur et du 1/3 postérieur elles deviennent caliciformes et dessinent le V lingual. Celui-ci sépare le segment buccal, situé en avant, du segment pharyngien. La face inférieure est revêtue d’une muqueuse plus lisse et plus fine qu’à la face supérieure. Elle présente elle aussi un sillon médian qui se prolonge en arrière par le frein muqueux. Celui-ci va se recourber en bas et en avant et se poursuit à la partie médiane du plancher buccal. Latéralement, sous la muqueuse, il est possible de visualiser les muscles génioglosses et les veines ranines. Les bords latéraux sont arrondis et répondent aux arcades dentaires. La base de langue, entièrement pharyngée, poursuit la face supérieure à partir de l’arrière du sommet du V lingual. Sa muqueuse est soulevée par de nombreux follicules lymphoïdes qui constituent l’amygdale linguale. Elle constitue ensuite la paroi antérieure de l’oropharynx. Elle répond ensuite à la face antérieure de l’épiglotte. A sa partie toute inférieure, la base de langue est rattachée à l’épiglotte par les 3 replis glosso-épiglottiques médian et latéraux qui soulèvent la muqueuse en formant de part et
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d’autre de la ligne médiane les 2 fossettes glosso-épiglottiques ou vallécules.
Figure 1: coupe sagittale de l'extrémité céphalique
2.1.2 Constitution anatomique
Il s’agit d’un organe essentiellement musculaire, avec un squelette ostéo-fibreux, une muqueuse, des vaisseaux et des nerfs. Le squelette ostéo-fibreux : il est constitué par l’os hyoïde, la membrane hyo-glossienne et le septum lingual. L’os hyoïde : il est situé dans la concavité de l’arc mandibulaire, à hauteur de la 4ème vertèbre cervicale. Il est formé d’un corps antérieur médian, prolongé à ses 2 extrémités postérieures par 2 apophyses (ou grandes
1 : Cornet inférieur 2 : Maxillaire 3 : Pilier antérieur du voile du palais 4 : Muscle génio-glosse 5 : Mandibule 6 : Muscle génio-hyoïdien 7 : Os hyoïde 8 : Epiglotte 16 : pharynx
17 : parois postérieure du voile 18 : Paroi pharyngée 19 : Axis 20 : Voile du palais 22 : Amygdale pharyngée 23 : Sphénoïde
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cornes). En dedans de leur base, naissent les petites cornes, presque verticales, obliques en haut et en arrière. La membrane hyo-glossienne : il s’agit d’une lame fibreuse qui s’insère en bas sur l’os hyoïde (entre les 2 petites cornes) et qui se perd progressivement en haut dans l’épaisseur des masses musculaires de la langue. Le septum lingual : lame fibreuse sagittale, elle s’implante en arrière à la face antérieure de la membrane hyo-glossienne et se termine au niveau de la pointe de la langue.
2.1.2.1 Les muscles de la langue
Il en existe 17 : 8 muscles pairs et 1 seul impair, le muscle lingual supérieur. Ils sont tous innervés par le nerf grand hypoglosse (XII) à l’exception des muscles palato-glosse et stylo-glosse, innervés par le nerf facial (VII) et du muscle pharyngo-glosse par le nerf glosso-pharyngien (IX).
Figure 2 : vue sagittale des muscles de la langue
1: Apophyse styloïde 2: Faisceau du muscle constricteur sup 2’: Muscle constricteur sup 3: Muscle stylo-glosse 4: Muscle lingual supérieur
5 : Muscle hyo-glosse 6 : Muscle génio-hyoïdien 7 : Muscle génio-glosse 8 : Muscle lingual inférieur 9 : Muscle transverse de la langue 10 : Muscle palato-glosse
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Figure 3 : vue antérieure des muscles du voile et de la langue
Figure 4 : coupe frontale de la langue
4: Nerf palatin postérieur 5: Aponévrose du voile 6: crochet apophyse ptérigoïde 7: Muscle pharyngo-staphylin 8: Muscle palate-glosse 9: Muscle constricteur sup pharynx 10: Azygos luette 11: Nerf glosso-pharyngien 12: Muscle stylo-glosse 13: Amygdale palatine 14: Face dorsale langue
1 : Muqueuse linguale 2 : Muscle palato-glosse 3 : Muscle lingual supérieur 4 : Fx sup. muscle stylo-glosse 5 : Muscle pharyngo-glosse 6 : Septum lingual 7 : Muscle hyo-glosse (fx sup) 8 : Muscle stylo-glosse 9 : Mandibule 10 : Muscle mylo-hyoïdien 10’ : Muscle génio-glosse 11 : Nerf lingual inférieur 12 : Muscle hyo-glosse (fx inf) 13 : os hyoïde
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Nom Origine Trajet Terminaison Action Génio-glosse
Apophyse géni supérieure
En éventail Os hyoïde, muqueuse dorsale et pointe de langue
Abaisse la langue contre le plancher, ascension du larynx
Lingual inférieur
Petite corne de l’os hyoïde
En dehors du génio-glosse
Muqueuse de la pointe de langue
Abaisseur et rétracteur
Hyo-glosse Os hyoïde Oblique en haut, en avant et en dedans. Croise le génio-glosse
Septum lingual Abaisseur et rétracteur
Amygdalo-glosse
Capsule amygdalienne Oblique en bas et en avant
Epaisseur de la base de langue
Elévateur de la base de langue
Palato-glosse
Pilier antérieur du voile Vertical Face dorsolatérale de la langue
Elève et attire la langue en arrière
Pharyngo-glosse
Faisceau du muscle constricteur supérieur du larynx
Oblique en bas et en avant
Bord latéral de la langue
Attire la langue en arrière et en haut
Stylo-glosse
Apophyse styloïde Oblique en bas et en avant
Bord latéral de la langue
Elargit la base et élève la langue en haut et en arrière
transverse Septum Transversal Muqueuse latérale Lingual supérieur
Base de l’épiglotte et petites cornes de l’os hyoïde
Antéro-postérieur Muqueuse dorsale de la pointe
Abaisse et raccourcit la langue
Tableau 1 : les muscles de la langue
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2.1.2.2 La muqueuse linguale
Au niveau de la face dorsale de la langue, elle est épaisse et adhérente aux muscles sous jacents. Au niveau de la base de langue, elle s’amincit et est séparée du plan musculaire par une couche celluleuse tandis qu’au niveau de la face inférieure elle devient très mince et transparente par endroits. Elle est constituée d’un épithélium pavimenteux stratifié et contient des papilles gustatives à la face dorsale et aux bords de la langue. Elle contient également de petites glandes linguales de type salivaire.
2.1.2.3 Vascularisation artérielle
Elle provient de l’artère palatine ascendante, de l’artère pharyngienne et surtout de l’artère linguale.
Artère palatine ascendante : branche collatérale de l’artère faciale, elle nait au niveau de la loge sous amygdalienne et remonte vers le voile du palais entre le stylo-glosse et le stylo-pharyngien. Elle vascularise la partie latérale de la base de langue.
Artère pharyngienne ascendante : branche de l’artère carotide externe, elle est plaquée à la paroi pharyngée et donne quelques collatérales pour la base de la langue.
Artère linguale : elle assure la majeure partie de la vascularisation de la langue. Elle nait de l’artère carotide externe dans le triangle de Faraboeuf et se porte en avant et en dedans, à la face externe du constricteur moyen du pharynx, un peu au dessus de la grande corne de l’os hyoïde. Elle chemine ensuite avec le nerf hypoglosse (XII), croise le muscle lingual inférieur et se divise en 2 branches terminales : l’artère sublinguale (qui vascularise la glande et le frein de la langue) et la ranine (qui s’enfonce dans l’épaisseur de la langue et vascularise la langue mobile). Elle donne également une collatérale : l’artère dorsale de la langue qui vascularise la base de langue, le pilier antérieur du voile et l’épiglotte.
18
Figure 5 : artère linguale et nerfs de la langue
2.1.2.4 Vascularisation veineuse
Elle est constituée par les veines linguales profondes (satellites de l’artère linguale), les veines ranines (qui se jettent dans le tronc veineux thyro-linguo-facial) et les veines dorsales.
1 : Muscle stylo-pharyngien 2 : Artère dorsale de la langue 3 : Constricteur moyen du pharynx 4 : Nerf hypoglosse (XII) 5 : Artère carotide interne 6 : Artère carotide externe 8 : Artère thyroïdienne supérieure 9 : Artère linguale 10 : Muscle hyo-glosse 11 : Petite corne os hyoïde 12 : Muscle hyo-glosse
13 : Rameau hyoïdien artère linguale 14 : Anastomose lingual / hypoglosse 15 : Artère sublinguale 16 : Ventre antérieur digastrique 17 : Rameau mentonnier du VII 18 : Rameau génien 19 : Artère du frein de langue 20 : Muscle génio-glosse 21 : artère ranine
23 : Rameau dorso-lingual
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2.1.2.5 Vascularisation lymphatique
Il existe un réseau sous muqueux musculaire qui se draine d’autant plus haut que le territoire lingual est postérieur. Le territoire médian se draine aussi bien des 2 côtés. La pointe de langue est drainée dans le territoire sous mental (groupe Ia), le corps de langue dans les territoires sous-mandibulaire (groupe Ib) puis jugulo-carotidiens (groupe IIa).
Figure 6 : vascularisation lymphatique de la langue
1 : Ganglions sous digastriques (Küttner) 2, 3, 4: Ganglions jugulo-carotidiens 5,6 : Ganglions sous mendibulaires 7 : Ganglions du plancher buccal 8 : Ganglion sous mental 9 : Réseau lymphatique de la pointe 10 : Réseau marginal moyen 11 : Réseau marginal postérieur 12 : Ganglion relais intermédiaire
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2.1.2.6 Innervation linguale
Elle est motrice, sensitive et sensorielle.
Nerf grand hypoglosse (XII) : il est exclusivement moteur. Dans le cou, il traverse la région carotidienne en passant entre artère et veine carotide interne puis chemine avec le bord inférieur du ventre postérieur du muscle digastrique. Il délimite alors la partie supérieure du triangle de Faraboeuf. Il pénètre ensuite la région sus hyoïdienne au dessus de la grande corne de l’os hyoïde, passe au dessus du muscle mylo-hyoïdien et donne ses branches motrices pour la langue.
Nerf lingual : branche terminale du nerf mandibulaire (V3). Il naît dans la région ptérygo-maxillaire immédiatement au dessous de la base du crâne. Il passe ensuite sous l’arcade du muscle constricteur supérieur et pénètre dans la cavité buccale avec le muscle stylo-hyoïdien. Il décrit alors une courbe à concavité supérieure, effleure le pôle supérieur de la glande sous maxillaire, sous croise le canal de Wharton et pénètre dans la langue dont il innerve la muqueuse située en avant du V lingual. Il reçoit en cours de route une branche anastomotique du nerf hypoglosse ainsi qu’une collatérale du nerf facial, la corde du tympan, qui constitue la racine sensorielle du nerf lingual.
Nerf glosso-pharyngien (IX) : il traverse la base du crane au niveau du foramen déchiré puis se porte dans l’espace retrostylien, contre la paroi pharyngée. Il pénètre ensuite la base de langue où il innerve en arrière du V lingual. Il donne également une anastomose au facial, l’hanse de Haller, avec des rameaux destinés au muscles stylo et palato-glosse.
Nerf facial : il participe à l’innervation de la langue d’une part par la corde du tympan (racine sensorielle du nerf lingual) et d’autre part via le rameau lingual (innervation des muscles stylo et palato-glosse).
Nerf laryngé supérieur : il est purement sensitif et assure l’innervation de la partie la plus reculée et la plus inférieure de la base de langue, au niveau des replis glosso-épiglottiques.
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Figure 7: région du plancher buccal
1 : Langue 2 : Nerf lingual 3 : Nerf alvéolaire inférieur 4 : Muscle mylo-hyoïdien 5 : Artère linguale 6 : Nerf hypoglosse 7 : Canal de Wharton 8 : Muscle génio-glosse 9 : Rameau mentonnier du VII 10 : Ostium 11 : Muqueuse vestibulaire
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2.2 Physiologie
2.2.1 La phonation
La phonation décrit non seulement l’apparition d’une vibration sonore au niveau des cordes vocales, mais aussi ses modifications par les cavités aériennes sus jacentes (ou résonateurs anatomiques), la langue et les lèvres. Elle comprend donc la transformation de la voix en éléments de la parole par le biais de plusieurs structures anatomiques, ce qui explique sa grande variabilité non seulement entre les individus, mais aussi chez un même individu selon les circonstances physiologiques ou pathologiques.
La phonation est précédée d’une inspiration profonde. Initialement, les cordes vocales sont accolées l’une à l’autre, ce qui augmente la résistance à l’écoulement de l’air expiratoire. L’expiration est tout d’abord liée à une simple mise en jeu des forces élastiques de rappel thoracique, sans relâchement du diaphragme. Celui-ci se relâche à mesure que les forces élastiques diminuent. La deuxième phase correspond à la mise en route des muscles intercostaux internes qui rétrécissent la cage thoracique et augmentent la pression expiratoire. Enfin, au cours de la troisième phase, les muscles abdominaux augmentent encore cette pression, éventuellement associés aux muscles dorsaux qui rigidifient la cage thoracique.
Les théories sur la vibration vocale dérivent de la théorie myoélastique- aérodynamique de Van Den Berg. Les cordes vocales sont en position pré-phonatoire de part et d’autre de la ligne médiane et opposent ainsi une résistance à l’écoulement de l’air. Le flux expiratoire augmente d’abord la pression sous glottique puis entraine une vibration des cordes vocales lorsque la pression de l’air dépasse le seuil de résistance des cordes vocales (ou pression de fermeture). La fuite d’air vers le haut entraine une chute de la pression sous glottique et l’élasticité des cordes vocales leur permet de s’accoler à nouveau sur la ligne médiane. C’est la répétition de ces cycles qui entraine leur vibration et la production du son. Le réglage de la hauteur de la voix s’effectue par ajustement de la fréquence de la vibration, probablement par mise en jeu des muscle crico-thyroïdien (mise en tension du ligament vocal) et thyro-arythénoïdien (action sur la masse musculaire de la corde vocale).
Ce son émis par l’organe glottique est ensuite filtré par le tractus vocal qui sélectionne certaines fréquences. C’est la forme de ce tractus qui détermine l’apparition des sons du langage (phonèmes). Ces sons peuvent
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être modifiés par des manœuvres qui modifient le tractus vocal : abaissement du larynx, abaissement de la mandibule, obturation légère de la bouche en arrondissant les lèvres ou position de la langue dans la cavité buccale.
Ainsi, dans la phonétique articulatoire classique, les voyelles sont décrites en fonction de la position haute ou basse de la langue, ainsi que de sa position reculée ou avancée. Pour le /a/, la langue est basse et reculée, pour le /i/, elle est haute et avancée et pour le /u/, elle est haute et reculée.
Figure 8 : Positions de la langue lors de la phonation
Les ajustements articulatoires sont effectués en pré-phonatoire et lors de l’émission sonore. L’ajustement pré-phonatoire est indépendant du contrôle audio-phonatoire : il est d’origine corticale et dépend d’arcs réflexes proprioceptifs, en particulier d’origine laryngée mais aussi abdominale, thoracique, cervicale et linguale.
Il existe plusieurs techniques pour analyser la parole : l’analyse subjective, qui sera réalisée dans ce travail, peut se faire de manière globale, par analyse de l’intelligibilité de la parole, ou de manière plus précise par analyse de l’intelligibilité des phonèmes.
1 : Phonèmes labiaux P, B, F, V, M 2 : Phonèmes dento-palatins T, D, Z, Z, I, E 3 : Phonèmes vélaires K, G, CH, J, O, OU, AN, ON, IN, UN
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2.2.2 La gustation
Le goût est une sensation permettant d’apprécier la sapidité d’une substance alimentaire. Il existe classiquement 4 types de saveurs élémentaires (sucré, salé, amer, acide) auxquelles on rajoute l’umami (terminologie japonaise) qui caractérise la saveur du glutamate. La sapidité d’une saveur ne peut être perçue qu’à l’état liquide, c'est-à-dire dissoute dans un liquide ou dans la salive : c’est la condition indispensable pour que les molécules soient véhiculées vers les récepteurs gustatifs.
Les récepteurs gustatifs sont situés en majorité sur la langue (80%). La quasi totalité de ces récepteurs sont situés dans l’épithélium des papilles gustatives fongiformes (face dorsale et pointe de la langue), circumvallées (zone de jonction linguale) et foliées (bord de la langue, au niveau du V lingual). Leur répartition est inégale : les 2/3 antérieur de la langue sont constitués majoritairement de récepteurs sucré / salé, tandis que le 1/3 postérieur est riche en récepteurs amer. La réception acide est préférentiellement extra-linguale, vélaire.
Figure 9 : Zones de perception des saveurs
1 : Zone amère 2 : Zone salée 3 : Sillon lingual médian 4 : Zone sucrée 5 : Zone acide
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A ces informations gustatives, s’ajoutent des informations somesthésiques (importance de la somesthésie linguopalatine lors de la mastication et du temps buccal de la déglutition) et olfactives (voie nasale et rétronasale par reflux choanal des molécules odoriférantes).
La transduction du signal sensoriel est modulée par certains facteurs (âge, durée du stimulus, composante olfactive,…). L’innervation gustative est assurée par les fibres gustatives du nerf intermédiaire VII bis et du nerf glossopharyngien (IX) et vague (X). La composante somesthésique est véhiculée par les fibres du V, IX et X.
La gustation permet l’appréciation combinée goût / arôme / caractères physiques.
La palatabilité caractérise la sensation induite par l’ingestion d’un aliment : plaisir / indifférence / déplaisir.
2.2.3 La mastication et la déglutition
Elle est constituée par l’ensemble des mécanismes qui permet la progression des aliments de la cavité buccale vers l’estomac(99, 105, 126). Elle comprend donc la préhension des aliments, leur préparation dans la bouche puis leur propulsion de l’oropharynx et de l’hypopharynx vers l’œsophage et l’estomac. La déglutition est associée à la protection des voies respiratoires. Elle met en jeu des mécanismes volontaires et réflexes.
2.2.3.1 Phase anticipatoire
Les stimuli olfactifs et visuels agissent sur le cortex qui stimule la salivation et initialise la digestion.
2.2.3.2 Phase labio-buccale
Il s’agit d’un temps préparatoire qui permet la formation d’un bolus alimentaire homogène. Elle comprend la préhension, l’indentation, la section et la mastication des solides, l’insalivation et le rassemblement des aliments dans la cavité buccale. C’est durant cette période que sont stimulées les glandes salivaires de la cavité buccale, mais aussi le péristaltisme intestinal et les sécrétions pancréatiques et biliaires. La salive débute alors la digestion des glucides via l’amylase salivaire.
2.2.3.3 Phase orale
Elle comporte le transport du bolus alimentaire de la cavité buccale vers le pharynx, grâce à la propulsion linguale. Celui-ci est plaqué contre le palais dur par la face dorsale de la langue et est ensuite propulsé à travers
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l’isthme du gosier. La pression linguale est maximale au niveau de la partie antéro-médiane du palais dur puis elle se déplace à sa partie antéro-latérale, médiane et enfin postéro-médiane. Cette force est développée par les 2/3 antérieurs de la langue et non par la base de la langue. Elle est accrue avec la viscosité du bol alimentaire, mais pas avec son volume.
La fin de cette phase orale est marquée par la fermeture du voile du palais (sous contrôle du muscle élévateur du palais).
2.2.3.4 Phase pharyngo-laryngo-oesophagienne
Il s’agit du temps réflexe pharyngé de la déglutition. Elle dure environ 1 seconde et comprend des mécanismes de propulsion du bol alimentaire et de protection des voies aériennes supérieures.
La propulsion du bolus alimentaire est assurée par la contraction pharyngée : la contraction du muscle stylo-pharyngien entraine un raccourcissement longitudinal du pharynx et une ascension du sphincter inférieur de l’œsophage vers la base de langue, tandis que la mise en jeu des muscles constricteurs du pharynx entraine une contraction horizontale du pharynx. Ils se contractent l’un après l’autre (constricteur supérieur puis moyen et enfin inférieur) ce qui entraine une onde péristaltique qui achemine le bolus alimentaire hors du pharynx. La contraction du pharynx associée à la pression exercée par la base de langue et l’ascension du larynx exerce une pression sur le bolus alimentaire qui est chassé dans les gouttières pharyngo-laryngées puis vers la bouche oesophagienne. Le péristaltisme pharyngé est coordonné au péristaltisme oesophagien.
Cette propulsion est associée à des mécanismes de protection qui permettent d’acheminer le bol alimentaire vers l’œsophage et d’éviter les fausses routes et les réflux naso-pharyngés :
Fermeture velo-pharyngée qui isole le rhinopharynx et obturation du cavum par élévation du voile vers l’arrière, au devant de la paroi pharyngé postérieure, sous l’action des muscles péristaphylins internes, pharyngo-staphylins et des constricteurs supérieurs du pharynx.
Occlusion du larynx par fermeture glottique (constriction des muscles adducteurs, en particulier les muscles thyro-arythénoïdiens), mise en tension des bandes ventriculaires et élargissement des sinus piriformes (sous l’action de la bascule de l’épiglotte et de la mise en tension des replis ary-épiglottiques).
Ascension du larynx par la contraction des muscles sus hyoïdiens (ce qui ascensionne l’os hyoïde), thyro-hyoïdiens et pharyngo-staphylins (ascension du cartilage thyroïde). Cette ascension du larynx sous la base de langue favorise le passage du bol alimentaire dans l’entonnoir hypopharyngé puis vers la bouche œsophagienne. Elle intervient également dans le relâchement du sphincter supérieur de l’œsophage.
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Positionnement de l’épiglotte sur le vestibule laryngé, secondaire à l’ascension du larynx, le mouvement de la base de langue vers l’arrière, la contraction des muscles ary-épiglottique et la pression du bol alimentaire. Cette bascule permet l’écoulement de la salive et la vidange de la stase valléculaire. Lorsque la viscosité du bolus augmente, le contact entre la base de langue et la paroi pharyngée postérieure s’accroit.
Enfin, le bolus alimentaire passe à travers le SSO : son relâchement est secondaire à l’ascension laryngée (qui isole le cartilage cricoïde de la paroi pharyngée postérieure), la relaxation de ses fibres musculaires et la pression du bolus.
La déglutition se poursuit par la phase œsophagienne qui ne sera pas traitée ici.
Il existe plusieurs techniques pour explorer la déglutition :
- Questionnaires : ils permettent d’évaluer la qualité de la déglutition et le retentissement des troubles sur la qualité de vie des patients.
- Examen clinique : il évalue la posture du patient, la qualité du temps volontaire oro-buccal, l’ouverture buccale, la continence labiale, la mastication et le temps pharyngé (ascension laryngée en avant).
- Fibroscopie de la déglutition : lorsque le fibroscope est placé au niveau du carrefour, elle permet l’étude directe du déclenchement du temps réflexe, de la propulsion, de la clairance pharyngée, de la fermeture laryngée, de la coordination de la déglutition et évalue de façon indirecte la motricité du SSO. Elle peut être couplée à un enregistrement vidéo de façon a réaliser un examen comparatif évolutif ou pour étude de la déglutition par d’autres spécialistes. Celle-ci est réalisée sans anesthésie locale, et au mieux après retrait d’une sonde nasogastrique ou d’une canule de trachéotomie. La fibroscopie est réalisée lors d’une déglutition sèche puis avec des aliments de consistance variable (crème, eau colorée, aliments solides, chamalows).
- Radiocinéma pharyngo-oesophagien (ou vidéo fluoroscopie) : il s’agit de l’exploration fonctionnelle de référence. Des clichés de la déglutition sont réalisés (face, profil +/- oblique antérieur) en cadence rapide (4 à 10/sec) chez un patient debout qui déglutit des volumes de plus en plus importants de baryte haute densité (5, 10, 20mL). Cet examen permet de fournir des données très visuelles des différents temps de la déglutition, des mécanismes protecteurs, de la
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coordination de la déglutition et de la fonction du SSO. Elle permet également de visualiser l’existence et le type de fausses routes. Les clichés tardifs permettent d’évaluer le volume de stase, et une radiographie du thorax l’importance de la bronchographie.
D’autres méthodes d’évaluation existent, mais sont moins adaptées à l’étude de la déglutition après reconstruction de la langue : manométrie pharyngo-oesophagienne, radiomanométrie, transit pharyngo-oesophagien, electromyographie du larynx et du pharynx et ciné-scintigraphie.
Certaines méthodes peuvent apporter des informations supplémentaires, mais leur intérêt est encore en cours d’évaluation : ciné-IRM(44) ou l’enregistrement des bruits de la déglutition.
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3 Le cancer de la langue
3.1 Généralités
3.1.1 Epidémiologie
Il n’existe pas de registre national colligeant le nombre et le type de cancer en France. Les données épidémiologiques sont extrapolées à partir des données nationales de mortalité par cancer (fiches établies par le médecin constatant le décès, qui n’est pas forcément le médecin référent du patient, d’où la possibilité d’imprécision dans le remplissage de cette fiche), des registres départementaux des cas de cancers diagnostiqués dans 12 départements français, soit 11,5% de la population (réseau Francim) et du chiffre des patients reconnus en maladie longue durée dont le cancer. Des extrapolations sont ensuite réalisées à l’échelle nationale.
Les chiffres publiés en 2002, évaluent l’incidence des cancers en France à 134 729 chez l’homme et 105 058 chez la femme. Parmi ceux-ci, 14 926 sont des cancers des VADS chez l’homme (soit 32,2/100 000), et 2001 chez la femme (soit 4,7/100 000). Ils ont été responsables de 6 671 décès chez l’homme et 857 chez la femme.
Les cancers de la langue représentent chez l’homme 1 725 nouveaux cas, pour 837 décès et chez la femme 259 nouveaux cas pour 151 décès.
L’incidence de ces cancers est en nette baisse chez l’homme, mais elle a progressé chez la femme. Les chiffres de la mortalité sont stables chez la femme et en baisse chez l’homme.
En Europe, la France a le deuxième taux d’incidence des cancers des VADS, avec 37 nouveaux cas pour 100000 habitants, derrière la Hongrie (50/100 000hbts).
Dans le monde, les comparaisons sont difficiles du fait de la difficulté du recueil des données épidémiologiques. La publication Cancer Incidence in Five Continents(104) qui recense 184 populations retrouve une plus forte incidence des cancers de la langue, de l’oropharynx et de l’hypopharynx en France.
3.1.2 Etiologies
Les agents étiologiques sont nombreux dans les cancers des VADS, certains plus spécifiques à certaines localisations.
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3.1.2.1 Tabac
Le rôle carcinogène du tabac dans les VADS est établit depuis plus de 50 ans de façon statistiquement significative.
Il existe plusieurs variétés de feuilles de tabac. Les tabacs à fumer sont constitués de plusieurs espèces auxquelles on rajoute des additifs leur conférant alors un arome spécifique. La toxicité du tabac est donc variable. C’est la combustion incomplète du tabac qui crée la fumée de cigarette : celle-ci contient de nombreuses substances, que l’on peut schématiquement séparer en 4 groupes :
- La nicotine, responsable du phénomène d’accoutumance.
- Le monoxyde de carbone.
- Les irritants : phénols, aldéhydes, acroléine.
- Les hydrocarbures aromatiques polycycliques, en particulier le 3-4 benzopyrène. Cette substance cancérigène se retrouve en proportion variable dans les mélanges de tabac, allant d’un facteur 1 à 10.
Le tabagisme actif porte le risque à 1,52 pour une consommation journalière de 20 cigarettes/jour et à 2,43 au dela de 40 cigarettes/jour.
La poursuite de l’intoxication tabagique après guérison d’un premier cancer des VADS accroit le risque d’apparition d’un second cancer des VADS : le risque est de 18% après sevrage, contre 30% en cas de poursuite(119).
Le tabagisme passif est également incriminé : le risque carcinogène pour un conjoint non fumeur est de 3 par rapport à un sujet témoin.
Dans toutes les études épidémiologiques, le risque est accrut par la durée et la quantité de l’intoxication tabagique : le seuil critique se situe environ à 20 paquets/année. D’autres facteurs entrent en jeu : l’inhalation de la fumée de cigarette, le type de tabac (le brun est plus toxique), le filtre (dont le rôle est controversé) et la longueur du mégot.
La cigarette est plus toxique que la pipe et le cigare (présence de papier à rouler, température de combustion plus élevée). La cigarette roulée à la main entraine un risque double par rapport aux cigarettes industrielles. Le tabac à chiquer, ou à priser, est moins toxique pour les VADS, mais entraine des cancers des lèvres et de la face interne des joues, en particulier lorsqu’il est associé à de la noix de bétel (Inde et Sud Est asiatique).
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Au total, chez les patients présentant un cancer des VADS :
- La durée du tabagisme est supérieure à 20 ans dans 95% des cas.
- Le pourcentage des non fumeurs est inférieur à 5%.
- Alors qu’il était classiquement innocenté dans la survenue d’un cancer du naso-pharynx ou des structures sinusiennes, le rapport de l’IARC de 2004 confirme son implication.
Les politiques de prévention gouvernementales, en particulier aux Etats-Unis, ont permis de réduire la proportion des usagers chez les 18-75 ans, en particulier après 45 ans. Les hommes restent plus souvent fumeurs que les femmes, bien que l’incidence du tabagisme chez celles-ci soit en légère augmentation.
3.1.2.2 Alcool
Le risque de cancer de l’oropharynx est 6 fois plus élevé chez les buveurs excessifs que chez les patients abstinents. L’alcool seul n’induit pas de cancer : il possède un rôle de cocarcinogène, en synergie avec le tabac.
- Il est solvant des produits cancérigènes du tabac et favorise la pénétration de ces produits.
- Il peut être associé à des produits carcinogènes, comme les nitrosamines dans la bière.
- Il perturbe les systèmes enzymatiques, comme les cytochromes P450.
- Il irrite les muqueuses des VADS ce qui diminue une diminution de leur protection par la salive.
- Il induit des déficiences nutritionnelles dont l’impact sera étudié par la suite.
Toutes les boissons alcoolisées sont néfastes lorsqu’elles sont consommées de façon importante. Les alcools blancs (vodka, gin) seraient moins nocifs que les alcools bruns (whisky, rhum, cognac) car moins riches en esters et acétaldéhyde. Les régions viticoles (Bordelais, Bourgogne, Languedoc, Côtes-du-rhône) sont des régions ou la fréquence des cancers des VADS est moins importante.
Les actions de santé publique (loi Evin) ont permis de diminuer la consommation d’alcool en France (passant de 26litres d’alcool par an en 1962 à 10litres par an en 2004).
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3.1.2.3 Facteurs nutritionnels
- Déficit en fer : des modifications histologiques de la muqueuse de la cavité buccale ont été rapportées secondairement à une carence martiale, qui favoriserait l’action des facteurs carcinogènes.
- Carences vitaminiques : qu’elles soient spontanées ou secondaires à la consommation d’alcool, elles favorisent la survenue des cancers, en particulier le déficit en vitamine C et en vitamine A.
- Facteurs viraux : le papillomavirus.
Son rôle carcinogène dans la survenue du cancer du col utérin est déjà établit, justifiant une vaccination préventive chez les jeunes filles.
Son implication dans les cancers des VADS (cavité orale et amygdale palatine) est plus récente et concerne l’HPV-18 et surtout l’HPV-16. Ils agiraient en entrainant une mutation du gène de PRb et de P53 par action de l’oncoprotéine E6 etE7(145). Ce tropisme pour l’amygdale serait expliqué par sa richesse en tissu lymphoïde et sa grande surface muqueuse, avec de nombreuses cryptes(75).
En pratique, il est indispensable de faire des recherches virales lorsqu’il existe un cancer de la cavité buccale ou de l’amygdale de type épidermoïde chez un patient sans facteur de risque (banque systématique à l’IGR). Le pronostic des cancers liés au papillomavirus est meilleur.
3.1.2.4 Autres facteurs associés
La consommation de marijuana favoriserait les cancers de la langue mobile. On retrouve dans sa fumée certains facteurs carcinogènes de la fumée du tabac, mais en quantités plus importantes.
Les traitements immunosuppresseurs chez les patients greffés.
Les syndromes de déficits immunitaires congénitaux ou acquis. Les cancers oro-pharyngés surviennent plus fréquemment chez les patients infectés par le VIH que dans la population générale. Elle serait expliqué par l’association de l’infection VIH et HPV, en particulier HPV-16.
Radiations ionisantes : l’histologie est alors un sarcome conjonctif, 15 à 20 ans après l’irradiation.
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Facteurs génétiques :
Tous les consommateurs assidus de tabac ne développent pas de cancer des VADS. De façon plus générale, il existe des prédispositions génétiques aux cancers qui expliquent la pénétrance variable dans les populations à risque, voire l’apparition d’un cancer en l’absence de facteur de risque.
- Les prédispositions génétiques majeures au cancer : syndromes héréditaires et formes familiales.
- Les prédispositions génétiques mineures au cancer : elles mettent en jeu des gènes avec faible pénétrance qui expliquent l’absence de tableau familial évident. Ces facteurs mineurs modulent probablement l’influence de l’environnement sur l’organisme. Certaines anomalies génétiques sont connues dans les cancers des VADS : gène PRAD1, gène suppresseur de tumeurs RB ou de P53, oncogène MDM2, RAS ou c-Myc.
3.1.3 Examen de la cavité orale
La cavité orale et l’oropharynx sont facilement accessibles à l’examen visuel et au palper digital. Il s’effectue à l’aide d’un bon éclairage frontal, d’abaisse langue en bois ou en métal et est éventuellement facilité par une anesthésie locale à la xylocaïne en cas d’hyper réflexivité glosso-velo-pharyngée. Le retrait de toute prothèse amovible ou dentier est indispensable.
L’examen se déroule de façon systématique, région par région, des lèvres à la paroi pharyngée postérieure, en déplissant la muqueuse, de façon à pouvoir examiner les nombreux replis muqueux.
L’aspect de la muqueuse linguale, la mobilité de la langue dans tous les plans, sa consistance à la palpation, la présence d’une éventuelle ulcération, tuméfaction ou lésion exophytique doit être notée. La base de langue et les papilles sont également examinées, la partie postérieure de la base de langue, les vallécules, et l’amygdale linguale sont analysées au miroir. L’examen de la langue est complété par un examen du plancher buccal, du sillon pelvilingual et des orifices du canal de Wharton et des glandes sublinguales.
Cet examen clinique est complété par l’étude des lèvres, de la face interne des joues, du palais dur et du voile du palais, des dents, de la région des amygdales palatines, l’étude des nerfs hypoglosse (étude de la protaction linguale et son axe), la présence du réflexe nauséeux et l’émission de phonèmes nasonnées (/an/, /a/).
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Il est complété par la palpation des aires ganglionnaires régionales et éventuellement par un examen clinique général à la recherche de métastases.
Cet examen clinique sera suivi par une étude au nasofibroscope (étude morphologique des fosses nasales, du cavum, du pharynx et du larynx, étude de la mobilité de la paroi postérieure du pharynx, de la base de langue, de l’épiglotte, des cordes vocales et des cartilages arythénoïdes) et une palpation des aires ganglionnaires cervicales.
Les résultats seront notés sur un schéma daté.
L’examen clinique se termine par des biopsies sur les zones suspectes, ce qui est le plus souvent réalisable sous anesthésie locale dans les cancers de la langue.
3.1.4 Lésions précancéreuses épithéliales ou lésions épithéliales
précurseurs
Ce sont des altérations épithéliales qui peuvent ou non évoluer vers un carcinome épidermoïde. Elles sont observées principalement chez les hommes de plus de 50 ans et sont associées à la consommation alcoolo-tabagique. Le rôle de la pollution et de l’HPV sont encore discutés. Elles sont principalement représentées par les leucoplasies et les dysplasies.
L’aspect macroscopique est variable : épithélium d’aspect normal, plaques blanches plus ou moins surélevées (leucoplasies), tâches rouges saignant au contact (erythroplasies), zones irrégulières liées à l’épaisseur inégale de l’épithélium, aspect aminci ou verruqueux. Seule l’analyse histologique par réalisation d’une biopsie permet de classer ces lésions.
3.1.4.1 Classification OMS des lésions pré-néoplasiques
Hyperplasie épithéliale malpighienne : prolifération épithéliale située au niveau de la membrane basale (hyperplasie basale) ou des couches épithéliales supérieures (acanthose). L’architecture est préservée, sans atypie.
Dysplasie légère : perturbation architecturale limitée au tiers inférieur de l’épithélium, sans atypie cellulaire.
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Dysplasie modérée : perturbation de l’architecture cellulaire étendue à ses 2/3, sans atypie cellulaire.
Dysplasie sévère : présence d’atypies cellulaires, associées à un degré variable de perturbation de l’architecture.
Carcinome in situ : transformation cellulaire maligne sans invasion de la membrane basale. Il existe des atypies cellulaires et des mitoses anormales.
Leucoplasie proliférative verruqueuse (ou leucoplasie orale floride) :
Elle se développe initialement sous la forme d’une leucoplasie puis devient multifocale et exophytique : elle est à haut risque de transformation maligne et atteint le plus souvent les femmes au-delà de 60 ans.
Lichen plan oral : le risque de transformation est variable selon les auteurs, compris entre 0 et 5,6%.
Fibrose orale sous muqueuse : elle est associée à la mastication de noix de bétel.
Lorsque les lésions dysplasiques sont étendues à une grande partie des VADS, on parle alors de maladie muqueuse diffuse (ou « field cancerization »).
Selon la littérature, 1 à 5% des kératoses simples évolueront vers un carcinome, contre 11 à 18% des hyperplasies avec dysplasies. Le risque évolue entre 5,7% pour les dysplasies légères et 28,4% pour les dysplasies sévères.
3.1.5 Les cancers de la langue
3.1.5.1 Carcinome épidermoïde
3.1.5.1.1 Histologie
L’étude histologique simple à l’aide d’une coloration par l’HES (Hématéine-éosine-safran) est le plus souvent suffisante.
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Il s’agit de carcinomes épithéliaux invasifs, avec des degrés de différenciation variables. Celle-ci est définie par le polymorphisme nucléaire, l’activité mitotique et le nombre de mitoses anormales. Les tumeurs indifférenciées présentent des cellules immatures avec mitoses nombreuses et atypiques.
Leur degré de kératinisation ce ces tumeurs est variable, mais ne représente pas un caractère pronostic.
Ces tumeurs évoluent sur un mode végétant, infiltrant, voire parfois les deux. Lorsque les îlots tumoraux sont bien limités, le pronostic est meilleur. Par contre, le mode infiltrant est caractérisé par des cellules tumorales isolées ou de petits cordons irréguliers et dispersés sans limite bien définie. Elles sont alors plus agressives.
Ces lésions sont associées avec une réaction stromale (prolifération de myofibroblastes et dépôts de matrice extra-cellulaire) et une néovascularisation.
L’étude histologique recherche des facteurs de mauvais pronostic : embols néoplasiques, engainements périnerveux, index mitotique élevé, différenciation cellulaire pauvre, berges chirurgicales envahies.
3.1.5.1.2 Immunohistochimie
Le carcinome épidermoïde exprime des cytokératines, variables selon le grade histologique et le degré de différenciation. Les carcinomes de bas grade expriment les medium-high molecular weight cytokératines, ce qui n’est pas le cas des carcinomes de haut grade qui expriment plutôt la vimentine.
3.1.5.1.3 Remaniements chromosomiques
Ils sont nombreux, avec des gains en 3q, 5p, 7p, 8q, 11q13 et 20q et des pertes en 3p, 5q, 8p, 13q, 18q et 21q. Ces altérations n’ont pas été corrélées avec la présence ou non de métastases, ni avec le profil de progression tumorale.
L’analyse des mutations et de l’altération de l’expression de gènes isolés (perte de la région chromosomique 9p21-22 et p16/p14ARF, altération des anti-oncogènes, activation de proto-oncogènes) a tenté de mettre en
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évidence des marqueurs prédictifs de l’évolution tumorale. Une étude de l’expression de p16INK4A par immunohistochimie dans les cancers de la langue à montré que la perte d’expression de p16INK4A est associé à une réduction significative de la survie et de l’intervalle libre sans récidive(11). De même, selon certaines études, la mutation de P53 est associée à un mauvais pronostic, en particulier chez les patients traités par chimio et/ou radiothérapie, réduisant la survie et l’intervalle libre sans récidive(17, 47). Plusieurs études ont montré que l’amplification du gène de la cycline D1 ou qu’une surexpression de la protéine cycline D1 représentaient des facteurs pronostics péjoratifs(8, 96). Le role de Bcl2 est plus controversé.
3.1.5.1.4 Récepteurs et marqueurs tumoraux
Récepteur à l’EGF : l’expression du récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR) est augmenté dans la majorité des cancers épidermoïdes des VADS, et il est associé à des caractères d’agressivité et de résistance au traitement. Ce récepteur intervient dans de nombreuses voies de signalisation cellulaire et joue un rôle important dans la régulation de la prolifération des cellules épithéliales. L’EGF et le TGF-α (transforming growth factor) sont les 2 ligands de ce récepteur : leur liaison entraine une activation du récepteur à la tyrosine kinase qui entraine une cascade de réaction cellulaire. Une surexpression de l’EGRF entraine ainsi une augmentation de la prolifération cellulaire, de l’angiogénèse, du pouvoir métastatique, de la survie cellulaire et une inhibition de l’apoptose. Elle est associée à une diminution de la survie des patients atteints de carcinome épidermoïde des VADS, principalement lors d’un traitement par radiothérapie ou chimiothérapie(47, 86).
Marqueurs de prolifération : Ki67 et PCNA (Proliferating Cell Nuclear Antigen). Une étude immuno-histochimique portant sur 80 patients a montré que ces marqueurs de prolifération permettent de prédire l’apparition de métastases ganglionnaires.
D’autres marqueurs ont également été étudiés (métalloprotéases, Cox2, aneuploïdie, FGF, VEGF). Au total, les altérations chromosomiques et géniques sont nombreuses dans les carcinomes épidermoïdes des VADS. L’utilité de ces marqueurs pour le pronostic et le choix de la thérapeutique est probable, bien que les études actuelles soient parfois contradictoires. Il existe des essais cliniques en cours, en particulier les molécules anti-EGFR, qui ont permi de déboucher sur des protocoles thérapeutiques tangibles.
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3.1.5.2 Le carcinome verruqueux (ou tumeur d’Ackerman ou papillomatose orale floride)
Il s’agit d’un sous type de carcinome épidermoïde, très bien différencié, qui est le plus souvent présent dans la cavité buccale (15 à 35% des cas). Il se présente sous la forme d’une tumeur exophytique de croissance lente, le plus souvent développée sur une lésion leucoplasique. Il s’observe le plus souvent chez les hommes de 60 à 70 ans.
Histologiquement, il s’agit d’une tumeur malpighienne d’architecture papillaire. Ces papilles sont de grande taille en « tapis de haute laine », recouvertes par une kératose épaisse (en « clocher d’église »). Les mitoses sont rares et observées au niveau de la couche basale.
Ces carcinomes ne métastasent pas mais peuvent se transformer en authentique carcinome infiltrant.
3.1.5.3 Carcinome épidermoïde de type basaloïde
Il s’agit d’une variante rare et agressive, de haut grade, avec une double population cellulaire basaloïde et malpighienne mature. Il s’observe le plus souvent au niveau de la base de langue et prédomine chez les hommes entre 60 et 80 ans. Les cellules sont basaloïdes, régulières, à noyau ovalaire et s’agencent en lobules, bordés par des cellules en palissade. Au centre des lobules, on trouve des plages de nécrose (aspect de comédonécrose). Cette composante basaloïde est associée à un contingent de carcinome épidermoïde conventionnel. Ce type de carcinome possède un fort pouvoir métastatique, en particulier au poumon.
3.1.5.4 Carcinome indifférencié de type naso-pharynx (UCNT) ou lympho-épithélial
Il représente seulement 0,8 à 2% des cancers de la cavité buccale et de l’oropharynx.
Il s’agit d’un carcinome épidermoïde indifférencié accompagné d’un infiltrat lympho-plasmocytaire réactif important. Il envahit dans 90% des cas la loge amygdalienne et la base de langue. L’association avec une infection par l’EBV est identique avec les tumeurs du nasopharynx.
C’est un carcinome très lymphophile et radiosensible.
Carcinome sarcomatoïde (ou carcinome à cellules fusiformes ou pseudosarcome ou carcinosarcome) :
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Il s’agit d’une variante du carcinome épidermoïde, constitué de cellules fusiformes, de mauvais pronostic. Il est le plus souvent situé dans le larynx ou l’hypopharynx. Le diagnostic différentiel est celui du sarcome.
3.1.5.5 Adenocarcinome et tumeur des glandes salivaires accessoires (carcinome adénoïde kystique)
Il s’agit du second type le plus fréquent des tumeurs malignes des glandes salivaires : il représente 35 à 50% des tumeurs malignes des glandes salivaires accessoires et jusqu’à 60% des glandes sublinguales. Elles présentent fréquemment un envahissement périneural ou périvasculaire.
Ce sont des tumeurs biologiquement aggressives qui peuvent donner des métastases même des années après l’exérèse de la lésion primitive.
Le pronostic est influencé par la forme histologique de la tumeur, sa taille et l’importance des marges chirurgicales.
3.1.5.6 Autres
Les autres tumeurs de la langue peuvent être lymphomateuse (base de langue), sarcome de Kaposi, mélanome muqueux malin, carcinome épidermoïde acantholytique, carcinome cuniculatum et carcinome adéno-squameux, carcinome neuroendocrine, sarcome (en particulier le rhabdomyosarcome et le leiomyosarcome).
3.2 Diagnostic clinique d’un cancer de la langue
3.2.1 Diagnostic clinique
L’accès facile à la cavité buccale permet aux médecins non spécialistes ou aux dentistes de poser le diagnostic, ou tout du moins d’orienter le patient vers une structure adaptée.
Le symptôme fonctionnel le plus souvent mis en avant est la douleur, parfois irradiée (otalgie réflexe).
Viennent ensuite la sensation de corps étranger, une tuméfaction, une ulcération, un saignement aux traumatismes mineurs.
Dans les formes évoluées, il peut s’agir d’une adénopathie cervicale, d’un trismus, d’une fracture mandibulaire, d’une perméation cutanée ou d’une altération de l’état général.
L’examen clinique recherche alors la localisation de la tumeur et précise son extension aux structures de voisinage, que ce soit dans la cavité
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buccale ou les différents étages du pharynx. La palpation et la recherche d’une induration tissulaire péri-lésionnelle permet d’évaluer l’extension tumorale en profondeur. Etude de la protraction linguale. La palpation des aires ganglionnaires recherche une extension locorégionale, et un examen clinique complet recherche d’éventuelles métastases symptomatiques.
3.2.2 Bilan pré thérapeutique
Il comprend le bilan d’extension locorégionale et à distance de la maladie, ainsi que le bilan de l’état général du patient (opérabilité, tolérance d’une éventuelle chimio ou radiothérapie)
3.2.2.1 Panendoscopie
Elle est réalisée sous anesthésie générale : elle complète l’examen clinique de la cavité buccale, permet la réalisation de biopsies et recherche un éventuel cancer synchrone de l’ensemble des VADS, de l’œsophage voire des bronches.
3.2.2.2 TDM & IRM
Les deux principaux examens réalisés sont la tomodensitométrie cervico-faciale et l’IRM cervico-faciale.
Depuis l’avènement des scanners multibarettes, le temps d’acquisition a considérablement diminué. Une première acquisition est réalisée en respiration lente ou en apnée, de la base du crâne à la base du cou. L’examen est ensuite réalisé après injection de produit de contraste. Dans l’étude des carcinomes épidermoïdes, souvent peu vascularisés, l’injection de produit de contraste doit être biphasique, c'est-à-dire réalisée en 2 temps séparés par une pause. La première injection permet l’imprégnation tissulaire, puis la seconde permet l’opacification des axes vasculaires, juste avant l’acquisition des images. Les coupes natives sont fines (<1mm) et se chevauchent de 50% de façon à pouvoir réaliser des reconstructions tridimensionnelles.
Les séquences d’acquisition rapide en pondération T1 et T2 permettent de réaliser un bilan IRM des VADS et des aires ganglionnaires en moins de 20 minutes. La mandibule est maintenue en place par une sangle durant l’acquisition. L’exploration tumorale est réalisée en pondération T2 et T1 avant injection puis en pondération T1 après injection (on y associe une saturation du signal de la graisse ce qui permet d’améliorer la détection du signal tumoral dans les espaces graisseux). Par rapport au signal musculaire, la tumeur apparaît en iso ou hyposignal T1 avant injection, discret hypersignal T2 et se rehausse après injection. L’exploration
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ganglionnaire est réalisée en pondération T2 avec saturation du signal de la graisse.
Dans l’étude des tumeurs de la cavité orale, l’IRM est l’examen de choix car il permet de différencier les 4 principaux types de tissus mous : muscles, glandes salivaires, muqueuse et espaces graisseux profonds. Par contre, la TDM et le dentascanner peuvent être utiles pour évaluer l’atteinte osseuse.
L’étude des différents plans musculaires en IRM permet de repérer le pédicule vasculo-nerveux lingual (en dehors du plan des muscles génio-glosse et génio-hyoïdien) et le pédicule du nerf hypoglosse (sous le plan du muscle hyo-glosse). Ces plans anatomiques constituent des voies d’extension tumorale dans le plan sagittal de la langue. L’imagerie doit également rechercher un franchissement de la ligne médiane (septum), un envahissement osseuse mandibulaire et évaluer l’envahissement profond (extension vers la base de langue ou le plancher buccal souvent sous évalué par l’examen clinique).
Les tumeurs avec extension au plancher antérieure sont responsables d’une obstruction précoce du canal de Wharton avec sous maxillite obstructive secondaire mais aussi d’un envahissement rapide des muscles génio-hyoïdien et génio-glosse.
Les lyses corticales seront mieux étudiées par la TDM, alors que l’envahissement de la médullaire est plus précise à l’IRM (elle peut survenir sans lyse corticale par les collets dentaires en mauvaise état) : disparition de l’hypersignal graisseux médullaire en pondération T1, rehaussé après injection de produit de contraste.
Dans l’étude des aires ganglionnaires cervicales, la TDM et l’IRM ont la même rentabilité diagnostique : elles permettent de mettre en évidence des adénopathies infracliniques, mais les micrométastases restent insuffisamment dépistées, y compris avec l’emploi des produits de contraste. Le bilan d’imagerie des aires ganglionnaires ne permet donc pas de se passer du curage diagnostique du premier relais dans la plupart des localisations, ou selon les centres, de la réalisation de la technique du ganglion sentinelle.
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Les critères d’atteinte ganglionnaire en TDM et IRM sont identiques :
- Ganglions hétérogènes, même de petite taille.
- Ganglions à contours irréguliers ou avec densification de la graisse périphérique (suspects de rupture capsulaire).
- Ganglions de petite taille ayant perdu leur caractère réniforme et oblong (rapport grand axe/ petit axe < 2).
- Ganglions de grand taille (petit axe transverse > 1cm ou élargissement > 1,2cm pour les ganglions sous digastriques).
L’imagerie permet donc le bilan du nombre, de la taille et de la répartition des adénopathies cervicales, ce qui permet de déterminer le N de la classification TNM.
3.2.2.3 TEP-FDG
Le TEP-FDG (Tomographie par Emission de Positons au Fluoro-2-déoxy-D-Glucose) reflète l’activité métabolique des tissus, et fixe préférentiellement sur les tissus cancéreux qui présentent un métabolisme anaérobie prédominant. Ceux-ci apparaissent sous la forme d’un foyer hyperfixant. Cependant, sa résolution spatiale est faible, même lorsqu’elle est couplée à un TDM, et la taille tumorale doit être au moins de 6 mm. D’autre part, il existe de nombreux faux positifs du fait de son manque de spécificité (en particulier lorsqu’il existe des foyers inflammatoires ou infectieux non tumoraux).
Les indications de la TEP-FDG sont définies dans les SOR :
- Caractérisation des tumeurs des VADS et d’un éventuel second cancer (niveau de preuve B2).
- Recherche d’une tumeur primitive en cas d’adénopathie métastatique cervicale sans site primitif connu (niveau de preuve C).
- Bilan d’extension d’un cancer des VADS non traité (niveau de preuve B2).
- Evaluation de la réponse thérapeutique des cancers des VADS (niveau de preuve B2).
- Détection des récidives d’un cancer des VADS (niveau de preuve B2).
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La TEP-FDG peut également être utile lors de la réalisation de la radiothérapie en modulation d’intensité (IRMT) : elle permet de déterminer le GTV (Gross Tumor Volume) métabolique, à combiner au GTV scanographique.
Cet examen se révèle donc particulièrement utile lors du bilan initial des cancers stade III et IV et lorsque l’on suspecte une dissémination à distance ou une seconde localisation. Ses indications seront probablement élargies avec l’utilisation d’autres traceurs, plus spécifiques, en cours d’études (en particulier le fluoro-éthyl-L-thyrosine, plus spécifique des carcinomes épidermoïdes, notamment en cas de phénomènes inflammatoires).
3.2.2.4 Examens complémentaires
Lorsque la TEP-FDG n’est pas disponible, le bilan d’extension est réalisé par une radiographie pulmonaire. Les autres examens (échographie abdominale, scintigraphie osseuse et scanner cérébral) sont optionnels selon les SOR.
Le bilan des axes vasculaires cervicaux et éventuellement des membres inférieurs lorsqu’une réparation par lambeau libre est envisagée.
L’orthopantomogramme : il permet la remise en état bucco-dentaire avant radiothérapie.
Bilan de l’état général :
Compte tenu de la forte prévalence de l’intoxication tabagique, voire des difficultés d’alimentation chez les patients avec un cancer de la langue, un bilan complet de l’état nutritionnel est indispensable avant la prise en charge : bilan alimentaire, perte de poids, suppléments caloriques et protidiques, éventuellement mise en place d’une sonde d’alimentation nasogastrique ou d’une gastrostomie.
Un sevrage alcoolo-tabagique doit être débuté avant le début du traitement : le sevrage tabagique améliore les capacités de guérison et diminue le risque d’infection postopératoire, tandis que le sevrage alcoolique évite certaines complications neurologiques en postopératoire (delirium tremens en particulier).
Le bilan préthérapeutique sera complété par l’évaluation des fonctions hépatique, cardiaque, vasculaire, rénale et pulmonaire.
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3.2.3 Classification TNM
Après la réalisation de ces examens, il doit être possible de classer le patient selon la classification TNM (classification internationale proposée par le chirurgien français Pierre Denoix en 1946, remaniée périodiquement par l’UICC) : T0 : pas de tumeur primitive décelable. Tis : carcinome in situ. T1 : tumeur < 2cm dans son plus grand axe. T2 : tumeur dont le grand axe est compris entre 2 et 4cm. T3 : tumeur > 4cm. Le stade T4 diffère pour les cancers de la base de langue et les cancers de la langue mobile.
3.2.3.1 T4 langue mobile
T4a :
- Envahissement de la lèvre, du nerf alvéolaire inférieur, du plancher buccal ou de la peau.
- Envahissement de la cavité orale, muscles extrinsèques profonds, sinus maxillaire, peau.
T4b : envahissement de l’espace masticateur, des apophyses ptérygoïdes, de la base du crâne, de l’artère carotide interne.
3.2.3.2 T4 base de langue
T4a : tumeur envahissant la musculature linguale profonde (génio-glosse, hyo-glosse, palato-glosse et stylo-glosse), le larynx, le muscle ptérygoïdien médial, palais, mandibule. T4b : tumeur envahissant le muscle ptérygoïdien latéral, les apophyses ptérygoïdes, le rhinopharynx latéral, la base du crâne ou l’artère carotide. N0 : pas de signe d’atteinte ganglionnaire. N1 : 1 ganglion homolatéral < 3cm de grand axe. N2a : 1 ganglion homolatéral de 3 à 6cm. N2b : ganglions multiples, homolatéraux < 6cm. N2c : ganglions bilatéraux < 6cm N3 : ganglion(s) > 6cm. M0 : absence de métastase à distance. M1 : présence de métastase à distance.
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3.3 Place des traitements
3.3.1 Traitement chirurgical
Elle représente le principal traitement des cancers de la langue, avec des marges de résection d’au moins 5mm. Les différentes techniques et leurs indications seront développées au chapitre suivant. - Patients N0 ou N1, elle est associée à un évidemment cervical
fonctionnel homolatéral dans les formes latéralisées, et bilatéral lorsque la tumeur se rapproche de la ligne médiane. Zones.
- Patients N0 âgés : une surveillance simple peut être proposée (bénéfice / risque).
- Patients N2 et N3 : l’évidemment est complet, conservateur ou radical selon la taille et la fixité des adénopathies et exploration ganglionnaire controlatérale.
Dans les tumeurs T1 et T2N0, il est possible de réaliser une technique du ganglion sentinelle de façon à limiter la réalisation d’un évidemment cervical fonctionnel : le risque de sous évaluer l’envahissement ganglionnaire (understaging) des cancers de la langue lors du bilan clinique et radiologique conventionnel dans les tumeurs T1 est de 13% et de 34% dans les lésions T2. Le repérage du ganglion sentinelle est réalisé en préopératoire par lymphoscintigraphie puis repéré en per-opératoire par une gamma caméra. L’examen extemporané du ou des ganglions sentinelles permet de déterminer en per-opératoire s’il faut réaliser un évidemment ganglionnaire cervical complet ou non. Cette exérèse carcinologique sera suivie par une chirurgie reconstructrice lorsque la perte de substance entraine des séquelles fonctionnelles importantes. Les différentes techniques de reconstruction seront abordées ultérieurement. La pièce opératoire sera ensuite orientée, éventuellement accompagnée de recoupes des marges d’exérèse, et fera ensuite l’objet d’un examen histologique. Celui-ci détermine la nature de l’exérèse (complète, reliquat microscopique ou macroscopique) et recherche des facteurs histologiques de mauvais pronostic : embols néoplasiques vasculaires et lymphatiques, engainements périnerveux, index mitotique élevé, différenciation cellulaire pauvre, berges chirurgicales envahies. L’étude de l’évidemment ganglionnaire permet de déterminer le nombre de ganglions envahis et recherche également certains facteurs de mauvais pronostic : atteinte de plus de 3 ganglions et rupture capsulaire.
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3.3.2 Radiothérapie
La radiothérapie conventionnelle utilise les photons X des accélérateurs de particules de 4 à 6 MeV ou les photons gamma du cobalt. Les doses utilisées vont de 60 à 75 Gy, à raison de 5 séances de 1,2 à 2 Gy par semaine, sur la tumeur et/ou les ganglions. Une surimpression ganglionnaire peut être réalisée sur une adénopathie (ou concomitant boost). De nouvelles modalités d’irradiation sont apparues : hyperfractionnement (qui consiste à diminuer la dose par fraction et à augmenter le nombre de fractions de façon à protéger de façon relative les cellules saines) et radiothérapie accélérée (de façon à limiter les phénomènes de repopulation tumorale pour des lésions à renouvellement rapide). La radiothérapie par modulation d’intensité (IMRT) est une technique plus récente qui permet de délivrer la dose au volume cible avec une meilleure conformation des faisceaux et en variant l’intensité émise à l’intérieur de chaque faisceau. Elle permet la préservation du tissu sain avoisinant (en particulier les glandes salivaires) et permet aussi d’augmenter et/ ou de mieux distribuer la dose délivrée au volume cible. - Tumeurs T1 et T2 < 3cm : radiothérapie postopératoire en cas de
facteurs de mauvais pronostics à l’étude histologique (55Gy sur le lit tumoral). En cas de résection histologiquement insuffisante et reprise chirurgicale non réalisable, l’irradiation est de 70Gy sur le lit tumoral.
- Tumeurs T2 > 3cm, T3 et T4 : radiothérapie postopératoire de 55Gy sur le lit tumoral.
- Adénopathies N0 et N1 : radiothérapie postopératoire en cas de facteurs de mauvais pronostic histologiques : 45Gy sur les territoires non envahis, 55Gy sur les chaines envahies et complément de 10Gy en cas de rupture capsulaire.
- Adénopathies N2 et N3 : radiothérapie postopératoire systématique selon les mêmes modalités.
Dans certains cas, elle peut constituer le traitement de la maladie, associée éventuellement à une chimiothérapie. Elle présente un certain nombre de complications : - Précoces : radiomucite de gravité variable, pouvant justifier une
alimentation entérale transitoire ou définitive, dysgueusie, épithélite, hyposialie, xérostomie. Ces complications sont liées à l’atteinte des glandes salivaires, ce qui entraine des perturbations importantes de l’équilibre biochimique et bactériologique de la cavité buccale. Radiodermite de gravité variable.
- Tardives : caries dentaires, limitation de l’ouverture buccale (fibrose des muscles masticateurs), xérostomie, hypothyroïdie ou
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ostéoradionécrose mandibulaire, la plus grave des complications tardives.
3.3.3 Chimiothérapie
Elle peut être utilisée en traitement d’induction (chimiothérapie néo-adjuvante), en postopératoire (concomitante d’une radiothérapie), en traitement palliatif (récidive tumorale non opérable ou présence de métastases) ou concomitante d’une radiothérapie exclusive.
3.3.3.1 Chimiothérapie néo-adjuvante
L’association cisplatine, 5-FU et Taxotère semble être le protocole de référence en cas d’indication d’une chimiothérapie d’induction ou face à un cancer à cinétique de prolifération rapide ou à risque d’évolution métastatique majeur (envahissement ganglionnaire important et bas situé).
3.3.3.2 Chimiothérapie concomitante et radiothérapie
Il n’existe pas de différence entre l’administration d’une monochimiothérapie ou d’une polychimiothérapie à base de platines, quel que soit le type de radiothérapie. Chimiothérapie adjuvante : absence de bénéfice en terme de contrôle local ou de survie globale.
3.3.3.3 Thérapies ciblées contre l’EGF
En 2006, le cétuximab (Erbitux) a obtenu l’AMM dans le traitement des cancers des VADS (en association avec la radiothérapie): il s’agit d’un anticorps monoclonal qui bloque le récepteur à l’EGF dans sa portion extracellulaire. Le gefitinib (Iressa), qui fonctionne selon le même principe mais qui bloque le récepteur dans sa portion intracellulaire est en cours d’essais cliniques. D’autres anticorps sont en cours d’évaluation (anti-angiogénèse en particulier). Au total, les drogues les plus actives sont le méthotrexate, les sels de platine, les taxanes et le 5-FU. Le cétuximab représente la thérapie ciblée la plus prometteuse en situation localement avancée, en association avec la radiothérapie ou en cas de récidive loco-régionale ou métastatique. La place de la chimiothérapie est prépondérante dans la prise en charge des carcinomes épidermoïdes localement avancés, notamment en situation néo-adjuvante et concomitante de la radiothérapie. Le bénéfice en situation de récidive locorégionale ou métastatique est moins net.
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3.3.4 Curiethérapie
Le traitement des cancers de la langue par curiethérapie est de moins en moins utilisé, principalement en raison de ses effets secondaires : douleur, fasciculations, ostéoradionécrose mandibulaire. Dans les tumeurs de la langue mobile, on préfère le plus souvent le traitement chirurgical, qui offre les mêmes possibilités de contrôle carcinologique, avec des suites plus simples. Pour les cancers de la base de langue, elle peut être utilisée et doit être réalisée sous anesthésie générale. Le contrôle local
3.3.5 Indications
Le choix des traitements est décidé en réunion de concertation pluri-disciplinaire (RCP) : le patient fait l’objet d’un plan de traitement personnalisé.
3.3.5.1 Traitement de la tumeur
- Tumeur Tis : traitement chirurgical seul.
- Tumeurs T1 et T2 de moins de 3 cm de grand axe : traitement
chirurgical de première intention. La radiothérapie postopératoire ne sera décidée qu’après étude histologique de la pièce d’exérèse, en cas de facteurs de mauvais pronostic. On pourra alors y associer une chimiothérapie concomitante.
- Tumeurs T1 et T2 de moins de 3 cm de grand axe peuvent également être traitées par curiethérapie interstitielle.
- Tumeurs T2 de plus de 3cm de grand axe et T3 : glossectomie subtotale ou totale. Ces exérèses larges seront dans la mesure du possible reconstruite par un lambeau libre dans le même temps. Une radiothérapie postopératoire sera réalisée, éventuellement associée à une chimiothérapie adjuvante.
- Tumeurs T4 : elles seront traitées comme les tumeurs T3. Cependant, en cas de tumeur inextirpable, de contre indication opératoire ou de refus du patient, on proposera alors au patient une chimiothérapie néo-adjuvante suivie d’une radiothérapie avec chimiothérapie concomitante. Le traitement sera d’autant plus volontiers médical que la tumeur s’étend à l’épiglotte ou au larynx.
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3.3.5.2 Traitement des aires ganglionnaires
- Aires ganglionnaires N0 et N1 : évidemment ganglionnaire cervical homolatéral ou bilatéral selon la localisation de la tumeur, suivi par une radiothérapie en cas de facteurs de mauvais pronostic à l’examen histologique, éventuellement associée à une chimiothérapie adjuvante.
- Aires ganglionnaires N2 et N3 : évidemment ganglionnaire bilatéral suivi de radiothérapie postopératoire systématique, éventuellement associée à une chimiothérapie adjuvante.
3.3.5.3 Indications de la curiethérapie
Elle peut être utilisée exclusivement ou en association avec la radiothérapie transcutanée et/ou avec la chirurgie (en particulier pour traiter les aires ganglionnaires cervicales). Cependant, elle n’est indiquée que pour les tumeurs bien limitées T1N0 ou T2N0, d’un diamètre n’excédant pas 3 – 4 cm.
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4 Techniques chirurgicales
4.1 Glossectomies
La chirurgie à but carcinologique de la langue impose une exérèse avec des marges macroscopiques larges (1,5 à 2cm), associé à un évidemment ganglionnaire correspondant au siège de la tumeur, au mieux en monobloc. La voie d’abord cutanée est classiquement une cervicotomie horizontale type Sebileau : elle débute en regard de la mastoïde, passe à 2 cm de l’angle mandibulaire et remonte vers la symphyse mandibulaire. Celle-ci peut être complétée un refend vertical de la lèvre inférieure (mandibulotomie associée) pour permettre une meilleure visualisation de l’exérèse d’une lésion de la base de la langue. L’incision cutanée peut également être prolongée par un trait de refend vertical vers la clavicule pour faciliter le curage ganglionnaire cervical. Le temps chirurgical débute par le curage ganglionnaire, qui peut être envoyé à l’examen histologique selon les différents groupes, ou alors laissé en monobloc avec la pièce d’exérèse. La voie muqueuse dépend du siège et de l’envahissement de la lésion. Les petites tumeurs peuvent être retirées par voie buccale (VB). Pour les exérèses transversales limitées à la langue mobile, éventuellement étendue au plancher buccal antérieur ou à la mandibule, on peut utiliser une voie de « pull-through ». Pour les tumeurs de la base de langue, on utilise le plus souvent une voie de mandibulotomie (BPVM ou Bucco Pharyngectomie par Voie de Mandibulotomie ou voie cervico-trans-orale) ou encore BPTM (Bucco Pharyngectomie Trans Mandibulaire) non interruptrice. Cette voie d’abord offre une excellente vision de l’oropharynx. L’extension tumorale latérale vers les muscles ptérygoïdiens ou la mandibule impose de pratiquer leur exérèse par BPTM (interruptrice). La perte de substance osseuse n’est pas obligatoirement reconstruite. L’envahissement antérieur de la mandibule impose de réaliser une mandibulectomie horizontale non interruptrice ou une ablation de la symphyse (nécessitant alors une reconstruction osseuse le plus souvent).
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En dehors du cas particulier d’envahissement des vallécules, on peut associer à l’exérèse carcinologique une laryngectomie à visée purement fonctionnelle, pour éviter les fausses routes.
4.2 Séquelles de la glossectomie
Elles sont proportionnelles à l’exérèse linguale mais aussi à l’extension aux structures de voisinage. On peut distinguer schématiquement les conséquences liées à la langue mobile et à la base de langue(2, 92).
4.2.1 Exérèse de la langue mobile
- Déglutition : la langue mobile joue un rôle fondamental lors de la phase labio-buccale et orale de la déglutition. Lors d’une résection, le patient est incapable de garder les aliments dans la cavité buccale, de les faire circuler lors de la mastication, de les regrouper pour constituer le bol alimentaire et de le transporter vers l’arrière. Les aliments sont donc éparpillés dans la cavité buccale, mal mâchés, créant alors une déglutition fragmentée, prématurée ou au contraire retardée. L’hygiène buccale est altérée.
- Elocution : impossibilité d’émettre les phonèmes labiaux ou dentopalatins. La consonne la plus touchée est le « T ». Les autres consonnes antérieures sont le « D » et le « S ».
- La sensibilité de la langue jour un rôle très important dans sa fonction.
- Gustation : elle est assurée par le nerf lingual (sucré, salé, acide). - Mécanismes compensatoires : lorsque la perte de substance
dépasse la moitié de la langue mobile, la compensation par la langue restante n’est pas possible. On constate alors une compensation par les organes voisins, tels que les muscles péribuccaux et jugaux, pour faire progresser le bol alimentaire vers l’arrière. Le patient réalise un nettoyage de la cavité buccale à l’aide de son doigt ou par ingestion de liquides. L’élocution est compensée par une augmentation de l’activité des lèvres, des dents et du palais. Cependant, les résultats fonctionnels sont largement dépendants du volume de langue restante et de sa mobilité : lorsque la perte de substance est supérieure à 50% (contact linguo-palatin insuffisant) et en l’absence de reconstruction, les résultats fonctionnels de la glossectomie sont très mauvais.
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4.2.2 Exérèse de la base de langue
- Déglutition : de nombreuses études ont souligné l’importance du volume et de la mobilité de la racine de la langue pour déglutir. La rétraction de la base de langue entraine un contact avec l’épiglotte et la paroi postérieure du pharynx, ce qui représente une étape essentielle de la phase pharyngo-laryngée de la déglutition. C’est l’atteinte du nerf grand hypoglosse qui est déterminante.
- Protection des VAS : ces résections sont parfois associées à des facteurs aggravants. La lésion des nerfs laryngés supérieurs (assurant la sensibilité du larynx et participant à l’arc réflexe contre la déglutition) et la lésion des muscles sus hyoïdiens (qui participent à la suspension laryngée et à son élévation lors de la déglutition) constituent un handicap fonctionnel supplémentaire et augmentent le risque de fausse route.
- Elocution : l’incompétence linguo-palatine, liée à la perte de volume de la base de langue, gène l’élocution des syllabes postérieures « G,K,Q,R ».
- Sensibilité : elle est également fondamentale dans le bon fonctionnement de la base de langue.
- Mécanismes compensatoires : les études dynamiques de la déglutition chez des patients avec glossectomie totale ont mis en évidence la persistance d’une pompe de propulsion positive, suggérant une augmentation de l’activité des muscles buccaux, palatins et pharyngés postérieurs, permettant une compensation partielle. D’autre part, la préservation des nerfs laryngés supérieurs, de l’os hyoïde, de certains muscles sus hyoïdiens (en particulier les muscles digastriques et stylo-hoïdiens) et des muscles constricteurs du pharynx permet de conserver une élévation du larynx.
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5 Techniques de reconstruction linguale
5.1 Buts de la reconstruction
5.1.1 Assurer la survie du patient
5.1.1.1 Protection des axes vasculaires cervicaux
Les axes vasculaires jugulo-carotidiens sont fréquemment exposés lors des gestes d’exérèse tumorale. Le risque d’hémorragie massive par rupture vasculaire, après un évidement ganglionnaire radical ou une chirurgie de rattrapage, doit être systématiquement prévenu en protégeant ces vaisseaux par un lambeau locorégional (le plus souvent par un lambeau de pectoralis major). L’étanchéité de la cavité orale doit être parfaite afin de prévenir tout risque de fistule salivaire.
5.1.1.2 Protection des VAS
La liberté des voies aériennes supérieures est assurée en postopératoire immédiat par la trachéotomie. Elle prévient des risques d’inhalation salivaire ou de sang, ou d’obstruction haute liée à un œdème important, un hématome, ou à un lambeau de volume excessif. La trachéotomie est habituellement transitoire et retirée au cours de la première semaine postopératoire.
5.1.2 Restaurer la fonction
Il est illusoire de vouloir reconstruire ad integrum une langue : sa haute spécificité et son anatomie complexe n’ont pas d’équivalent dans le corps humain. Les résultats de la reconstruction doivent donc être réaliste et les expectatives du chirurgien et du patient humbles.
5.1.2.1 Reconstruction de langue mobile
L’accent est mis sur la mobilité :
- Reconstruction du sillon pelvi-lingual de façon à préserver la mobilité linguale.
- Restauration de la morphologie linguale de façon à permettre ses interactions avec les dents et les lèvres pour la phonation.
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- Resensibilisation du lambeau par anastomose nerveuse avec le nerf lingual.
5.1.2.2 Reconstruction de la base de langue
L’accent est mis sur le volume :
- Protection des VAS. - Reprise de la déglutition. - Suspension laryngée.
5.2 Principes de la reconstruction
L’importance et le siège de la perte de substance linguale, à laquelle s’ajoute les résections des tissus de voisinage, conditionne le préjudice fonctionnel de la chirurgie. Les qualités requises pour une reconstruction optimale dérivent des fonctions de la langue :
- Tissus de revêtement : sensibilité, sensorialité et lubrification. - Muscles de la langue : volume, mobilité et motricité.
Du fait de sa complexité anatomique et fonctionnelle, il est illusoire de vouloir reconstruire à l’identique une langue à l’aide de tissus autologues. Faute de mieux, il faut dans la mesure du possible tenter de respecter 4 principes de reconstruction :
5.2.1 Préserver la fonction restante
Lors d’une exérèse carcinologique, la mobilité de la langue restante doit être préservée. Ainsi, elle ne sera pas utilisée pour combler une perte de substance et ne sera pas suturée au plancher. Dans les pertes de substance marginales du bord libre de la langue (TM ou TB < ¼), la cicatrisation dirigée sera préférable à la réalisation d’un lambeau local ou loco-régional pédiculé(88, 128) qui peut constituer une bride et limiter la mobilité linguale. Dans les pertes de substance atteignant le plancher buccal, une greffe de peau totale peut être réalisée, de façon à éviter une ankyloglossie lors de la cicatrisation dirigée. Ces moyens ne pourront être utilisés qu’en cas de perte de substance peu importante : la langue restante permet d’assurer convenablement l’ensemble de ses fonctions, il n’est donc pas nécessaire de compenser la perte tissulaire à l’aide de lambeaux libres.
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Lors des reconstructions par lambeaux libres, la préservation de la fonction restante reste indispensable, mais il faudra également permettre la mobilité de la portion reconstruite de la langue à l’aide d’artifices techniques qui seront détaillés. En effet, une reconstruction non mobile peut brider la langue restante(49). La stabilité du volume lingual antérieur permet de préserver la phonation en assurant le contact palatin de la langue mobile. Le volume de la base de langue protège les VAS et assure une force de propulsion et une élocution correcte. Lorsque les impératifs carcinologiques le permettent, la conservation des nerfs laryngés supérieurs permet une meilleure récupération de la déglutition(34, 125, 136). De même, la conservation d’un palais ou d’un pharynx sensible aide à la récupération fonctionnelle.
5.2.2 Motricité de la reconstruction
Cet impératif découle du précédent. Une reconstruction linguale de morphologie parfaite mais inerte ne permet pas d’obtenir des résultats fonctionnels satisfaisants. La motricité de la langue reconstruite sera assurée par plusieurs moyens :
- Dans les glossectomies marginales, il faut s’attacher à préserver la mobilité de la langue restante (« préserver la fonction restante »).
- Dans les glossectomies subtotales, il faut conserver au minimum une base de langue fonctionnelle qui permettra de mobiliser un lambeau inerte (type lambeau fascio-cutané) ou d’aider à la mobilisation d’un lambeau musculaire revitalisé (type lambeau musculaire de latissimus dorsi ou rectus abdominis).
- Dans les glossectomies totales, il faut assurer une reconstruction à l’aide d’un lambeau musculaire revitalisé. L’anastomose au nerf grand hypoglosse est à privilégier.
5.2.3 Protéger les organes restants
Lorsque la perte de substance est trop importante, la reconstruction est indispensable pour protéger les organes de voisinage et leur fonction (couverture osseuse, protection des voies aériennes, déglutition, élocution).
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La suspension laryngée est ainsi incontournable dans les résections larges de la base de langue : elle protège le larynx des fausses routes et assure une bonne hauteur antérieure, de façon à faciliter le contact palato-lingual. Elle est réalisée le plus souvent longitudinalement par suspension de l’os hyoïde(46, 136). En cas d’exposition osseuse, la couverture de la mandibule permet d’éviter les complications infectieuses mais aussi de prévenir les complications de la radiothérapie (ostéoradionécrose mandibulaire).
5.2.4 Sensibilité de la reconstruction
Elle permet d’améliorer les résultats fonctionnels de la reconstruction(12, 60, 72, 135). Chez le sujet sain, l’anesthésie d’une portion de la cavité buccale entraine des troubles fonctionnels (troubles de la déglutition et de la phonation). Différentes techniques permettant une reconstruction sensible ont été utilisées.
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5.3 Classification d’Urken
OS Mandibule
S = symphyse
B = body (branche horizontale)
R = Ramus (branche verticale)
C = Condyle
MOU
Muqueuse
L = Lip (lèvres)
B = Bouche
SP = Soft Palate (palais mou)
FOM = Floor Of Mouth (plancher buccal) indice A = antérieur et L = latéral
PH = Pharynx
Langue = T
M = Mobile avec indice de taille allant de ¼, ½, ¾, à nf pour non fonctionnel
B = Base avec indice de taille allant de ¼, ½, ¾, à nf pour non fonctionnel
TG = Total Glossectomy (glossectomie totale)
Peau = C
CH = Cheek (joue)
N = Neck (cou)
M = Menton
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L = Lèvre
NERF Nerf = N
XII = grand hypoglosse
L = Lingual
VII = facial
IA = Inferior Alveolar (alvéolaire inférieur)
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5.4 Techniques chirurgicales
Les techniques de cicatrisation dirigée, les sutures directes, la greffe de peau et les lambeaux locaux ne seront pas abordés car ils ne font pas l’objet de ce travail.
5.4.1 Lambeaux pédiculés locaux
Lambeau de FAMM (Facial Artery Musculo Mucosa) et lambeau de buccinateur : ils sont utiles pour reconstruire une partie du plancher buccal(6, 106), tout en préservant la mobilité linguale (qui est alors généralement laissée en cicatrisation dirigée).
Figure 10 : utilisations du lambeau de FAMM
Photo 1 : vues peropératoires d'un lambeau de buccinateur
60
5.4.2 Lambeaux pédiculés cervicaux
Les principaux lambeaux utilisés sont les lambeaux musculaire sous-hyoïdien et sous mental(84, 101).
5.4.2.1 Lambeau sous hyoïdien
Il a été décrit par Wang en 1979 et la présentation de sa série date de 1986(141). Dolivet(33) présente les résultats d’une série de lambeaux sous-hyoïdiens avec une modification de la technique de prélèvement. Ce lambeau présente pour avantage sa fiabilité, la possibilité d’une suture directe du site donneur et ses propriétés plastiques (lambeau fin). Par contre, il peut s’avérer insuffisant pour les pertes de substances plus importantes, en particulier lorsque la chirurgie est réalisée par une voie de pull through, contre-indiqué après une radiothérapie de la zone donneuse (diminution de la fiabilité vasculaire), en cas d’envahissement ganglionnaire de la région de son pédicule (artère thyroidienne supérieure, 1 cas rapporté par l’auteur) ou en cas d’évidemment cervical radical.
5.4.2.2 Lambeau sous mental
Il a également été utilisé sous forme pédiulé en reconstruction linguale. Cependant, le pédicule vasculaire du lambeau sous mental est situé dans les aires de drainage lymphatique cervicales. Par exemple, le pédicule du lambeau sous mental (artère sous mentale, ou artère de Martin, issue du pédicule facial) chemine dans les zones 1 et 2 de l’évidemment ganglionnaire cervical. Il existe donc un risque de laisser au contact du pédicule des ganglions métastatiques en cas de dissection frileuse de celui-ci(24). D’autre part, ces lambeaux ne sont pas sensibles, et ils ne possèdent pas la plasticité des lambeaux libres.
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Photo 2 : Reconstruction de la face ventrale de langue (Chow et al.)(24)
5.4.3 Lambeaux pédiculés loco-régionaux
5.4.3.1 Lambeau fascio-cutané deltopectoral
Les grands lambeaux pédiculés utilisés en endobuccal datent du début des années 60 : le lambeau fascio-cutané deltopectoral est le plus connu(30). Certains auteurs ont même réalisé une anastomose nerveuse sensitive pour améliorer les résultats fonctionnels(28).
5.4.3.2 Lambeau musculo-cutané de trapezius
Le lambeau de trapèze a également été utilisé(20, 117). Initialement, le but de ces lambeaux était la fermeture de la perte de substance orofaciale pour protéger les pédicules vasculaires cervicaux contre les écoulements salivaires. C’est à cette époque qu’on était introduites les prothèses palatines pour compenser le manque de volume de la reconstruction(16, 91). Cependant, l’amélioration des techniques de prélèvement et une meilleure connaissance de l’anatomie vasculaire ont permis d’étendre leur utilisation : ainsi, le lambeau myocutané de trapezius, vascularisé par les
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branches descendantes de l’artère cervicale transverse, peut être utilisé pour la reconstruction des défects de la langue(20).
Photo 3 : reconstruction d'une hémilangue molbile par lambeau pédiculé
musculo-cutané de trapezius(20)
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5.4.3.3 Lambeau musculocutané de pectoralis major
C’est Ariyan, en 1979, qui a décrit ce lambeau dans la reconstruction linguale(28). C’est un lambeau fiable et facile à prélever(90) mais qui est peu modelable et dont le volume manque de stabilité dans le temps. Le pédicule du lambeau peut également constituer une bride, gênant alors la mobilité linguale. Il a été de moins en moins utilisé en première intention au profit du lambeau antebrachial, en raison de ses résultats fonctionnels moins bon(123).
5.4.3.4 Lambeau musculocutané de latissimus dorsi
Chez la femme, il est plus utilisé que le lambeau musculocutané de pectoralis major en raison de la rançon cicatricielle plus acceptable. Lorsqu’il est utilisé en version pédiculée, il possède des caractéristiques similaires aux autres lambeaux pédiculés. Il est le plus souvent utilisé en chirurgie de sauvetage car il ne permet pas de reconstruction fonctionnelle de la langue. Ces lambeaux pédiculés sont parfois associés entre eux, en particulier avec le lambeau deltopectoral. Certaines études retrouvent de moins bons résultats fonctionnels et de moins bons indices de qualité de vie lorsque la reconstruction linguale a été réalisée à l’aide de lambeaux pédiculés(113, 123, 129). De façon générale, les lambeaux pédiculés sont de moins en moins utilisés à cause de leur manque de volume, de leur faible plasticité et de la traction exercée par le pédicule. Ils conservent des indications chez les patients qui présentent une contre indication aux lambeaux libres, un terrain précaire ou en chirurgie de rattrapage.
5.4.4 Lambeaux libres
L’introduction des lambeaux libres a été initialement motivée par la nécessité de la reconstruction osseuse. Leur utilisation a été élargie à la reconstruction des tissus mous pour pallier aux insuffisances des lambeaux pédiculés. Dès 1986, Soutar(122) rapporte une série de 60 cas de reconstruction intra orale avec un lambeau chinois. Classiquement, le choix du ou des lambeaux libres dépend des caractéristiques linguales à reconstruire :
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5.4.4.1 Goût
Aucun tissu du corps humain n’est capable de reproduire cette sensorialité. Au vu des techniques actuelles, sa restauration ne fait pas l’objet d’une reconstruction. L’allogreffe de langue pourrait être une solution intéressante, mais les difficultés d’obtention d’un greffon et la nécessité d’un traitement immunosuppresseur combiné avec une radiothérapie et une chimiothérapie postopératoire semblent réfuter son utilisation. Dans l’avenir, seul le génie biomédical (engineering tissulaire) pourrait offrir une solution de reconstruction plus satisfaisante.
5.4.4.2 Lubrification
L’asialie et la xérostomie sont des effets secondaires de la radiothérapie. Elles entrainent des dysgueusies et des troubles de la déglutition. Les lambeaux permettant de rétablir cette fonction sont les lambeaux de jejunum, de colon et gastro-épiploïques(7, 39). Le plus utilisé est le lambeau gastro-épiploïque : il a été décrit sous forme de lambeau libre pour la première fois en 1972, pour la couverture d’une perte de substance du scalp(89). Son utilisation reste toutefois peu fréquente : la littérature médicale comporte moins de 100 cas publiés dans les reconstructions cervico-faciales. Bien qu’il soit le plus souvent utilisé dans les reconstructions pharyngées et laryngées (en particulier lors des chirurgies de rattrapage), il est également employé dans les reconstructions linguales(39, 100). Il est le seul lambeau à posséder un pouvoir lubrifiant (bien qu’acide), sa surface de couverture est importante et son long pédicule facilite l’anastomose microchirurgicale. Cependant, il ne possède aucune motricité et sa mobilité est limitée. Il existe un phénomène de réinnervation sensitive spontanée, mais moins intéressante qu’avec les lambeaux fascio-cutanés(110). Compte tenu de ces défauts, Sharma a donc associé ce lambeau avec de la muqueuse gastrique et un lambeau musculaire de gracilis, de façon à combiner les avantages des 2 reconstructions(118).
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Figure 11 : Schéma du montage(118)
Photo 4 : résultat(118)
5.4.4.3 Sensibilité
La première publication de reconstruction sensible de la cavité orale a été réalisée en 1977(28): David a utilisé un lambeau delto-pectoral resensibilisé par 2 méthodes. La première préserve les rameaux nerveux sensitifs supraclaviculaires qui innervent la pointe du lambeau tandis que l’autre consiste à anastomoser ces rameaux nerveux à un nerf sensitif intra buccal.
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Soutar(122) est le premier à avoir décrit l’utilisation d’un lambeau antebrachial sensible dans la reconstruction de l’oropharynx : le patient a retrouvé une sensibilité lors de la déglutition associée à une gêne rétro-auriculaire. L’anastomose nerveuse avait été réalisée entre le nerf cutané brachial et le nerf grand auriculaire. Urken en 1992(137) décrit une série de reconstruction mandibulaire et linguale en associant un lambeau libre de crête iliaque et un lambeau antebrachial sensible. Malgré un nombre de patients inclus peu important, il retrouve dans son étude rétrospective un bénéfice fonctionnel lors de l’utilisation d’un lambeau sensible. Urken améliore sa technique avec le lambeau antebrachial bilobé(134) et insiste à nouveau sur les bénéfices fonctionnels des lambeaux sensibles. Netscher(97)étudie la qualité de l’innervation sensitive chez 12 patients ayant bénéficié d’une reconstruction linguale avec un lambeau antebrachial. Seuls 7 lambeaux ont eu une anastomose nerveuse. Bien que la qualité de la sensibilité soit meilleure dans ces cas la, les 5 autres lambeaux ont également présenté une sensibilité satisfaisante. Il existe donc une repousse nerveuse spontanée, chez les patients dont le nerf lingual a été préservé. Dans une petite série (8 patients), Loewen(76) a comparé la sensibilité d’une hémilangue reconstruite avec un lambeau antebrachial sensible avec une population témoin : la qualité de l’innervation sensitive est moins bonne et l’auteur rapporte les difficultés rencontrées dans la mastication et la phonation à cette différence de sensibilité. Cependant, l’auteur n’a pas pris en compte le volume de langue reconstruite, élément fondamental lors de la déglutition. Cordeiro, chez 66 patients sains, retrouve une baisse de la sensibilité intra orale chez les patients âgés et les patients tabagiques(25). Il a également montré que nerf le plus performant pour l’anastomose nerveuse est le nerf lingual. La sensibilité du lambeau peut parfois être plus fine que la sensibilité initiale au niveau de la zone donneuse, probablement en raison de la plus grande projection corticale du nerf receveur. Par contre, la radiothérapie postopératoire affecte la qualité de la réinnervation sensitive(5). Santamaria(111) a évalué les différents nerfs receveurs peuvant être utilisés : nerf alvéolaire inférieur, nerf grand auriculaire ou encore une branche du plexus cervical superficiel. Schultes(114) a publié un cas clinique avec une technique de reconstruction linguale par lambeau libre sensible musculo-cutané de latissimus dorsi, qui présente une sensibilité discriminative et calorique à 9 mois postopératoire.
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Ainsi, bien que la sensibilité linguale soit diminuée dans la population à risque de carcinome épidermoïde lingual et qu’il existe un phénomène de ré-innervation sensitive des lambeaux en l’absence d’anastomose nerveuse sensitive, l’utilisation des lambeaux sensibles avec anastomose nerveuse apporte un bénéfice fonctionnel lors de la reconstruction(12, 60, 72, 135). Cependant, les principales études sont rétrospectives et comportent de faibles cohortes. La plupart des lambeaux peuvent être resensibilisés : antebrachial(97, 111, 134, 137), anterolatéral de cuisse(107), latissimus dorsi(114), fascia lata(23), antebrachial cubital, face externe de bras, grand droit de l’abdomen(87).
5.4.4.4 Volume
L’importance de l’obtention d’un bon volume lingual découle naturellement de la physiologie de la déglutition et de l’élocution. Elle est particulièrement importante dans les reconstructions de la base de langue(59). Les lambeaux musculaires sont particulièrement vulnérables au long cours : on peut estimer qu’entre la dénervation motrice et la radiothérapie adjuvante, ils perdent 2/3 de leur volume.
Photo 5 : latissimus dorsi avant et après radiothérapie
Dans les lambeaux fascio-cutanés, le volume apporté est déterminé principalement par la couche hypodermique, stable dans le temps, même après radiothérapie.
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5.4.4.5 Motricité
Il est illusoire de chercher à rétablir l’ensemble des mouvements complexes de la langue, assurés par 17 muscles intriqués. Les muscles dont nous disposons ne sont composés que de fibres musculaires unidirectionnelles : les possibilités de mouvements sont donc très limitées. Les lambeaux musculaires utilisés dans la reconstruction linguale doivent naturellement être anastomosés avec le nerf moteur de la langue, le nerf grand hypoglosse (XII). Il est également possible d’y associer une réinnervation sensitive. Dans les reconstructions linguales après exérèse importante, le plus important est de protéger les VADS en évitant les fausses routes puis de permettre une alimentation et une élocution satisfaisantes. Il faut alors privilégier la contraction antéro-postérieure qui remplace la pompe oropharyngée de propulsion, horizontalise l’épiglotte et permet l’obstruction des voies aériennes supérieures. Le raccourcissement musculaire augmente sa hauteur ce qui permet un contact palatin. D’autre part, le muscle est tendu entre l’arc mandibulaire et l’os hyoïde, ce qui permet à la fois de reconstruire le plancher buccal mais aussi de suspendre le larynx pour lutter contre les fausses routes. Les 2 lambeaux les plus utilisés sont le muscle grand dorsal et le muscle grand droit de l’abdomen (qui possède une aponévrose musculaire large permettant une suspension solide).
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Lambeau Goût Lubrification Sensibilité Mobilité Volume Motricité Suspension laryngée
Antebrachial - - +++ +++ + - -
Latissimus dorsi - - - ++ ++ ++ ++
Rectus abdominis - - ++ + +++ ++ +++
Gastro-épiploïque - +++ - + ++ - -
Fascia lata - - ++ + ++ ++ +
Antérolatéral de cuisse
- - +++ +++ +++ - -
Tableau 2 : propriétés des différents lambeaux libres
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5.5 Indications classiques des lambeaux libres selon la perte
de substance
5.5.1 Glossectomie marginale : groupe 1 (TM < ¼ et TB < ¼)
L’objectif est de lutter contre la formation d’une éventuelle bride limitant la mobilité de la langue restante. Nous avons vu que les petites pertes de substances seront préférablement traitées avec des moyens simples et fiables : cicatrisation dirigée, suture directe, greffe de peau semi-épaisse, lambeaux locaux.
5.5.2 Hémiglossectomie : groupe 2 (TM ½)
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L’objectif est de protéger et de respecter la langue restante. Dans les exérèses TM ½ c’est l’indication type du lambeau antebrachial sensible : de nombreuses études ont montré sa fiabilité et la qualité des résultats de la reconstruction. Il est pliable, plastique, peut être resensibilisé et il possède un pédicule vasculaire long. Même s’il n’apporte pas un volume tissulaire important, la persistance de l’hémilangue controlatérale et de la base de langue offre des résultats fonctionnels satisfaisants(54, 72). De plus, la réalisation d’un lambeau antebrachial sensible bifolié, artifice technique décrit par Urken(134), permet de reconstruire également le plancher buccal, préservant ainsi la mobilité linguale.
Figure 12: prélèvement du lambeau antebrachial sensible bifolié
Figure 13 : mise en place du lambeau et reconstruction d'une
hémilangue et du planher buccal
72
5.5.3 Résection de la totalité de la langue mobile : groupe 3 (TM nf)
L’objectif est de protéger la base de langue et de reconstruire la langue mobile. Dans les résections de la totalité de la langue mobile, le lambeau antebrachial sensible trifolié est classiquement indiqué : il associe 2 lambeaux bifoliés d’Urken et permet donc de reconstruire la langue mobile et le plancher buccal de part et d’autre de la néo langue mobile. Les résultats fonctionnels sont souvent médiocres, à cause du volume tissulaire insuffisant. L’élocution est difficilement compréhensible, l’alimentation difficile mais les VADS restent protégées grâce à la base de langue native.
73
5.5.4 Hémiglossectomie et glossectomie subtotale : groupe 4 (TB ½) et
groupe 5 (TB ¾)
L’objectif est de respecter ce qu’il reste de base de langue et de protéger les VAS. Dans les résections d’une hémi base de langue (TB ½, le plus souvent associé à une résection partielle de la langue mobile), le faible volume du lambeau antebrachial ne permet pas d’obtenir une phonation et une déglutition satisfaisante, et peut également compromettre la protection des VADS. Dans les subglossectomies (TB ¾), le volume d’un lambeau antebrachial sera toujours insuffisant, compromettant également le résultat fonctionnel et la qualité de vie des patients. Dans ces indications, ce sont classiquement les lambeaux musculaires qui sont utilisés, en particulier le latissimus dorsi ou le rectus abdominis avec revitalisation motrice. Il est également possible d’employer un lambeau perforant de DIEP, prélevé de façon verticale.
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5.5.5 Glossectomies totales : groupe 6 (TG)
L’objectif est de protéger les VAS et de permettre une alimentation et une élocution satisfaisantes. Les reconstructions sont alors le plus souvent réalisées avec des lambeaux musculaires (latissimus dorsi et rectus abdominis).
Figure 14 : reconstruction d'une glossectomie totale avec un lambeau
musculo-cutané de latissimus dorsi
Le lambeau de latissimus dorsi permet ainsi d’apporter en postopératoire immédiat un bon volume tissulaire, en particulier au niveau de la base de langue. Il permet également de réaliser une suspension laryngée efficace, de façon à protéger les VAS. L’inconvénient majeur de ces lambeaux
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musculaires au long cours est la perte de volume liée à la radiothérapie, malgré la revitalisation motrice. Le lambeau de muscle rectus abdominis revitalisé et sensible permet d’apporter beaucoup de volume à la reconstruction. D’autre part, grâce à son importante composante fascio-cutanée, il permet une suspension laryngée de très bonne qualité. Il résiste mieux à la radiothérapie que le lambeau de latissimus dorsi.
Figure 15 : reconstruction d'une glossectomies totale avec un lambeau
musculo-cutané de rectus abdominis
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6 Le lambeau antéro-latéral de cuisse
Le lambeau antérolatéral de cuisse (ALC) connait une utilisation croissante. Ses caractéristiques méritent de le faire figurer dans l’arsenal thérapeutique du chirurgien plasticien, en particulier lors des reconstructions linguales. Son introduction modifie considérablement les indications relatives des lambeaux en fonction des pertes de substances. Nous verrons donc successivement des rappels sur les lambeaux cutanés et perforants puis nous détaillerons l’histoire, l’anatomie et les techniques relatives au lambeau ALC.
6.1 Evolution des lambeaux cutanés
6.1.1 Lambeaux fascio-cutanés
Le concept de lambeau fascio-cutané revient à Ponten(103) en 1981 même si certains lambeaux fascio-cutanés avaient déjà été décrits, comme par exemple le lambeau delto-pectoral(102) ou le cross-leg(73). Il montre, au niveau de la jambe, que le rapport longueur / largeur des lambeaux à pédicule proximal peut atteindre 2,5 sans risque vasculaire de nécrose. Il suffit pour cela de prélever l’aponévrose jambière avec le lambeau. Haertsch(40) précise la même année que le fait d’inclure cette aponévrose permet de respecter les réseaux vasculaires anastomotiques, en particulier le plexus sus-facial qui est le réseau vasculaire cutané le plus riche. Le prélèvement du fascia musculaire sous-jacent à la palette cutané devient donc une notion capitale car confère au lambeau une sécurité vasculaire en respectant l’interdépendance des plexus vasculaires cutanés. Les lambeaux fascio-cutanés sont donc vascularisés par un réseau vasculaire péri-fascial qui est vascularisé par des artères à destination cutanée dont Nakajima(94) fait une classification en 1986. D’après la classification de Nakajima un lambeau fascio-cutané est composé de peau et de fascia (compartiments D et F) et est vascularisé, via le réseau anastomotique péri-fascial, par les 6 types d’artères à destination cutanée (type A à F).
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Figure 16: Classification des vaisseaux perforants le fascia profond par Nakajima(90) en 1986 ; (X) fascia profond ; (S) vaisseau source ; (A) artère cutanée directe ; (B) artère septo-cutanée directe ; (C) branche cutanée directe d’un vaisseau musculaire ; (D) branche perforante cutanée d’un vaisseau musculaire ; (E) perforante septo-cutanée ; (F) perforante musculo-cutanée.
Cormack et lamberty(26) en 1984 font également une classification des lambeaux fascio-cutanés en fonction des artères les suppléant.
Figure 17: Classification des lambeaux fascio-cutanés par Cormack et Lamberty(41) en 1984; Type A : lambeaux avec des perforantes multiples et non identifiées ; Type B : lambeau avec une perforante unique ; Type C : lambeau avec des perforantes multiples et segmentées, branches d’un unique vaisseau sous-facial nécessaire à la vitalité du lambeau
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Figure 18: Classification des lambaux fascio-cutanés par Mathes et Nahai(40) en 1986 ; Type A : lambeaux avec un pédicule cutané direct ; Type B : lambeau avec un pédicule septo-cutané ; Type C : lambeau avec un pédicule musculo-cutané.
En 1987 Taylor et Palmer(127) présentent le concept d’« angiosome » : c’est une unité anatomique composite, pluri-tissulaire, vascularisé par un vaisseau principal et correspondant à un territoire cutané unique. Le territoire cutané de l’angiosome est vascularisé par une artère cutanée directe. Elle traverse indifférement les septa inter ou intra-musculaires et le fascia profond, mais elle reste principalement destinée à la peau. Les artères cutanées indirectes qui traversent le muscle n’ont qu’un rôle accessoire dans la vascularisation cutanée. Ce principe d’artères cutanées directes et indirectes était déjà décrit en 1893 par Spalteholz. On peut l’appliquer à la classification de Nakajima : les artères cutanées directes correspondent aux type A, B, C et E ; et les artères cutanées indirectes aux types D et F. Certains auteurs comme Thomas(130) ont tenté d’amincir les lambeaux cutanés afin d’obtenir de meilleurs résultats esthétiques et fonctionnels (thin flap). Ils sacrifiaient alors le réseau anastomotique péri-fascial amoindrissant la perfusion cutanée et donc la fiabilité des lambeaux cutanés de grande longueur. Ces lambeaux ont également été décrits à flux rétrograde, notion débutant avec les lambeaux à méso vasculaire axial comme le lambeau chinois(120) décrit par Song ou le lambeau péronier au membre inférieur(21), puis s’appliquant aux lambeaux fascio-cutanés jambiers(38) basculés à 180° tel le lambeau jambier externe. Le retour veineux anti-physiologique fut d’abord expliqué par une absence ou une incompétence des valvules, puis par l’existence de veines communicantes permettant le passage d’une veine à une autre shuntant les valvules. L’essentiel des lambeaux fascio-cutanés décrits l’ont été sous forme pédiculée. L’avènement des lambeaux libres durant les années 70 et 80 a limité un temps leur application. Mais ils connaissent actuellement un regain d’intérêt en s’inscrivant dans une logique de réduction de la
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technicité des gestes de reconstruction et du temps opératoire, diminuant donc les risques opératoires chez certains patients polypathologiques.
6.1.2 Lambeaux neurocutanés
Les lambeaux dits « neuro-cutanés » sont des lambeaux axiaux basés sur les réseaux vasculaires extrinsèques ou intrinsèques des nerfs périphériques. Taylor a décrit à partir de 1976 les différents types de vascularisation des nerfs périphériques dans le cadre de leurs transferts microanastomosés. La vascularisation extrinsèque du nerf correspond souvent à une artère unique, qui traverse le fascia profond à proximité du nerf avant de s’étendre au plan cutané. Le principal rôle de cette artère est de vasculariser le nerf, et dans une moindre mesure de vasculariser un territoire cutané. Les lambeaux neuro-cutanés peuvent ainsi être considérés comme des lambeaux à artères cutanées indirectes. Les lambeaux fascio-cutanés « géants » de jambe décrits par Ponten(103) en 1981, et à l’origine des premières études anatomiques de la vascularisation cutanée, correspondent probablement à ces lambeaux neuro-cutanés.
Figure 19 : classification des nerfs périphériques selon leur vascularisation,
appliquée au transferts libres de nerfs, par Suami et Taylor(124) ; (A) nerf sans division et vascularisation extrinsèque segmentaire par un vaisseau parallèle ; (B) nerf avec plusieurs branches de division, mais et vascularisation également extrinsèque segmentaire par un vaisseau parallèle ; (C) nerf sans division et vascularisation intrinsèque épineurale longitudinale ; (D) et (E) nerf avec
plusieurs vascularisations segemntaire ou plusieurs divisions.
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6.1.3 Lambeaux perforants
Un nouveau concept de lambeau fait son apparition en 1986 avec Kroll(70) qui préleva une palette cutanée dont la vascularisation dépendait de perforantes musculo-cutanées disséquées. Il réalisa des lambeaux fascio-cutanés fessiers et paravertébraux en disséquant les artères perforantes musculaires qui vascularisent la palette cutanée. Même si la dissection ne remontait pas jusqu’à l’origine du pédicule les bases techniques du lambeau perforant étaient posées. Cinq types de perforantes sont répertoriées selon une version simplifiée de la classification de Nakajima(94) : - Les perforantes directes qui traversent uniquement le fascia profond. - Les perforantes indirectes musculaires qui vascularisent principalement
les tissus sous-cutanés, après avoir traversé le muscle puis le fascia profond.
- Les perforantes indirectes musculaires qui vascularisent principalement le muscle, mais donnent des branches secondaires aux tissus sous-cutanés.
- Les perforantes indirectes périmysiales qui cheminent à travers les fibres musculaires dans le périmysium, avant de tranverser le fascia profond.
- Les perforantes indirectes septales qui traversent le septum intermusculaire avant de franchir le fascia profond.
Figure 20 : schéma des perforantesdirectes et indirectes selon la classification de Gent en 2001(10) ; (1) perforantes directes traversant uniquement le fascia profond ; (2) perforantes indirectes musculaires principalement destinées à la vascularisation cutanée ; (3) perforantes indirectes musculaires principalement destinées au muscle mais présentant des branches secondaires pour les tissus sous-cutanés ; (4) perforantes indirectes périmysiales cheminant dans le périmysium entre les fibres musculaires ; (5) perforantes indirectes septales traversant le septum inter-musculaire.
Koshima(69) et Soeda proposent en 1989 un lambeau para-ombilical vascularisé par l’artère épigastrique inférieure profonde pour couvrir des
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pertes de substances cutanées inguinales. Ce lambeau ressemble au lambeau de Taylor mais le muscle rectus abdominis n’est pas prélevé. Les vaisseaux perforants disséqués en intra-musculaire jusqu’à leur origine permettent d’éviter l’excès de volume dû au muscle et les séquelles pariétales postopératoires. Ce lambeau fut ensuite prélevé comme lambeau libre(68) par Koshima. Il fut baptisé lambeau de DIEP (Deep Inferior Epigastrique Perforator) par Allen(4) en 1994 qui l’utilisa comme lambeau libre pour la reconstruction mammaire, indication principale du lambeau. Les lambeaux perforants sont donc centrés sur des artères perforantes innominées qui sont disséquées jusqu’au vaisseau de taille plus importante. Ceci présente deux avantages : - Le flux sanguin cutané augmente après ligature des branches
musculaires collatérales des artères perforantes musculo-cutanées. - Le nombre de sites donneurs peut être augmenté considérablement si
l’on considère les 374 artères à destination cutanée de Taylor.
Ils constituent une avancée majeure dans la tendance à diminuer les séquelles du site donneur car : - Ils permettent d’augmenter potentiellement le nombre de lambeaux
prélevés sur une artère secondaire sans sacrifice de l’axe artériel principal.
- Ils respectent le muscle ainsi disséqué lui conservant toute action motrice et intégrité (notamment disparition des éventrations pour le DIEP).
Rapidement le terme de lambeau perforant est devenu un nom commun à tout type de lambeaux cutanés constitué d’un pédicule unique, sans se soucier ni du trajet, ni de l’origine des vaisseaux perforants. Wei(143) avait restreint l’utilisation du terme « lambeau perforant » aux lambeaux, basés sur un vaisseau perforant le fascia profond, dont le prélèvement nécessite un temps de dissection intra-musculaire. La conférence de consensus de 2001(10) définit également les lambeaux perforants selon les impératifs techniques liés à leur prélèvement, et permet ainsi de les distinguer des lambeaux conventionnels : - Un lambeau perforant comprend de la peau et / ou de la graisse sou-
cutanée. Sa vascularisation est assurée par au moins un vaisseau perforant le fascia profond. Les perforantes peuvent cheminer au travers, ou entre les tissus profonds.
- Une perforante musculaire est un vaisseau qui traverse le muscle avant de vasculariser la peau.
- Une perforante septale est un vaisseau qui traverse uniquement le septum intermusculaire avant de vasculariser la peau.
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- Un lambeau vascularisé par une perforante musculaire est un lambeau perforant musculaire.
- Un lambeau vascularisé par une perforante septale est un lambeau perforant septal.
Les perforantes indirectes musculaires et périmysiales sont regroupées au sein des lambeaux perforants musculaires car leur technique de dissection est proche.
6.1.3.1 Classification des lambeaux perforants
L’utilisation par les auteurs de noms différents pour un même lambeau perforant porte à confusion. Ces dix dernières années, la description sans nomenclature consensuelle d’une multitude de nouveaux lambeaux perforants a rendu la littérature obscure. Les lambeaux perforants de la région thoracique latérale sont par exemple désignés à la fois comme « thoraco-dorsal artery perforator flap », « latissimus dorsi perforator flap », « latissimus dorsi perforator based fasciocutaneous flap », ou « latissimus dorsi musculo-cutaneous flap without muscle ». Pour la région abominale, les noms de « deep inferior epigastric perforator flap » et « paraumbilical / periumbilical perforator flap » sont utilisés indifférement. Le nom de « anterolateral thigh perforator flap » ne précise pas si le prélèvement du lambeau est basé sur des perforantes septo-cutanées ou musculo-cutanées, alors que la technique opératoire diffère totalement. La nécessité d’établir une nomenclature internationale s’est donc imposée. Elle devait permettre de distinguer par des termes simples et précis les différents lambeaux perforants, selon le type de perforante et donc la technique de prélèvement (musculo-cutanée, septo-cutanée ou cutanée directe), et selon leur vaisseau source ou le muscle sous-jacent. La conférence de consensus de 2001(10) a permis d’établir une première nomenclature internationale standardisée : elle propose de désigner les lambeaux perforants selon le vaisseau nourricier (et non par le muscle sous-jacent). S’il existe plusieurs lambeaux basés sur un même vaisseau, leur nom précisera leur région anatomique ou leur muscle d’origine. Par exemple l’artère circonflexe latérale est à l’origine de deux lambeaux : le lambeau perforant de fascia lata et le lambeau perforant antéro-latéral de cuisse. L’application stricte de ces définitions peut faire considérer tous les lambeaux cutanés comme des lambeaux perforants, et toutes les artères destinées à la peau comme des perforantes directes ou indirectes.
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Les lambeaux neuro-cutané sural, antébrachial radial, scapulaires et para-scapulaires ou inguinal peuvent donc théoriquement être définis en lambeaux perforants. Blondeel, Koshima et Wei(10) recommandent cependant de limiter l’utilisation du terme lambeau perforant aux lambeaux cutanés vascularisés par des perforantes indirectes musculaires ou septales. Contrairement à la dissection des lambeaux perforants indirects, le prélèvement d’un lambeau cutané basé sur des perforantes cutanées directes fait appel une chirurgie simple et rapide. Le terme de « lambeau perforant » doit traduire les contraintes techniques liées à une dissection intramusculaire ou septale. En 2003 Geddes et al.(36) recommande de nommer tous les lambeaux perforants musculo-cutanés selon les initiales de leur vaisseau d’origine, en précisant par un suffixe le muscle traversé. Cette nomenclature repose sur la classification des angiosomes(127) : Geddes fait correspondre la quarantaire de territoires décrits par Taylor avec les principaux vaisseaux à l’origine de lambeaux perforants. Le lambeau perforant musculocutané antérolatéral de cuisse, vascularisé par la branche descendante de l’artère circonflexe latérale fémorale à travers le muscle vaste latéral, devient ainsi le « LCFAP-vl » (« Lateral Femoral Artery Perforator flap » - « Vastus Lateralis »). Le lambeau perforant musculocutané de fascia lata, vascularisé par la branche transverse de l’artère circonflexe latérale fémorale à travers le muscle tenseur du fascia lata, devient le « LCFAP-tfl (« Lateral Femoral Artery Perforator flap » - « Tensor Fasciae Latae »). Il ajoute le suffixe « –s » pour les lambeaux perforants septo-cutanés (« LCFAP-s »). Kim(57) propose en 2005 une nouvelle nomenclature des lambeaux perforants. Elle nomme de manière simple et précise chaque lambeau perforant selon le type de perforante prélevée (« MCp » pour « musculo-cutaneous perforator », « SCp » pour « septo-cutaneous » et « DCp » pour « direct cutaneous »), et selon la préservation ou non de son vaisseau d’origine. Les lambeaux perforant musculo-cutanés sont désignés par le muscle sous-jacent (« tensor fasciae latae perforator flap »). Les lambeaux septo-cutanés et cutanés directs, de dissection plus simple, sont nommés selon le vaisseau source de la perforante (« submental perforator flap »). Lorsque le calibre de la perforante au niveau du fascia profond est suffisant pour réaliser une anastomose, le lambeau est prélevé sans dissection musculaire et en respectant le vaisseau source : c’est un « perforator based flap ». Les techniques variées de prélèvement de palette cutanée fine, en disséquant une épaisseur minimale de graisse sous-cutanée ou par dégraissage primaire, sont regroupées selon le terme général de « thin perforator flap ». Cette nomenclature est adaptée aux variations anatomiques du point d’émergence des perforantes et elle précise pour chaque lambeau sa technique de prélèvement. Parmi les lambeaux perforants de la région thoracique latérale, on différencie le « latissimus dorsi perforator flap » (MCp), le « thoracodorsal
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perforator flap » (SCp) et le « latissimus dorsi perforator based flap » (MCp). Sept types de lambeaux perforants antéro-latéraux de cuisse peuvent être distingués selon cette nomenclature : « rectus femoris perforator flap » et « vastus lateralis perforator flap » (MCp) ; « lateral circumflex femoral perforator flap » et « descending perforator flap » (SCp) ; « rectus femoris perforator based flap », « vastus lateralis perforator based flap » et « descending perforator based flap ». La frontière entre les lambeaux fascio-cutanés conventionnels et les lambeaux perforants septo-cutanés ou cutanés directs est toujours un sujet de débat entre les auteurs, qui peut être précisée par cette classification. Le lambeau fasciocutané antébrachial radial est prélevé dans sa forme classique avec la totalité du fascia profond et du septum. Le prélèvement peut se limiter au septum, et respecter le fascia profond : c’est un lambeau septo-cutané antébrachial radial. Il peut également être réalisé en lambeau perforant : « radial perforator flap » (SCp) ou « flexor carpi radialis perforator flap » (MCp). Cette nomenclature simple établie par Kim est une des plus complète de la littérature, elle sera probablement bientôt la référence dans la chirurgie des lambeaux perforants.
Figure 21 : Lambeau perforant cutané direct nommé selon son vaisseau d’origine, d’après Kim(54); (X) vaisseau d’origine ; (DC-p) perforante cutanée directe.
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Figure 22: Lambeau perforant septocutané nommé selon son vaisseau d’origine, d’après Kim(54); (Y) vaisseau d’origine ; (SC-p) perforante septocutanée.
Figure 23 : Lambeau perforant musculocutané nommé selon le muscle traversé par la perforante musculocutanée, d’après Kim(54); (Y) vaisseau d’origine ; (MC-p) perforante musculocutanée ; (B) Muscle traversé par la perforante.
Figure 24 : Lambeaux de la région antébrachiale radiale selon Kim(54). (A) lambeau fascio-cutané comprenant le fascia profond et le septum ; (B) lambeau septo-cutané respectant le fascia profond ; (C) lambeau perforant septo-cutané radial basé sur une perforante septale, respectant le septum et le fascia profond ; (D) lambeau perforant du flexor carpi radialis basé sur une perforante musculo-cutanée ; (MCp) perforante musculo-cutanée ; (SCp) perforante septo-cutanée ; (RA) artère radiale ; (FCR) flexor carpi radialis.
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Figure 25 : Lambeaux de la région antéro-latérale de cuisse selon Kim(54) ; (A) lambeau musculo-cutané ; (B) lambeau perforant de vaste latéral ; (C) lambeau perforant de la branche descendante, respectant la branche transverse et l’artère circonflexe fémorale latérale ; (D) lambeau perforant circonflexe fémoral latéral, avec un long pédicule proximal ; (E) lambeau basé sur la perforante du vaste latéral ; (F) lambeau basé sur la perforante descendante.
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6.2 Rappels anatomiques sur le lambeau ALC
6.2.1 Muscles et fascias de la région antérolatérale de la cuisse
Les muscles de la cuisse sont répartis en 3 groupes : antérieur (muscles fléchisseurs), médial (muscles adducteurs) et postérieur (muscles extenseurs). Ils sont enveloppés dans le fascia fémoral profond ou fascia lata. De la face profonde du fascia lata partent 2 septums intermusculaires fémoraux, médial et latéral, qui se fixent sur les lèvres de la ligne âpre. Le septum intermusculaire latéral se situe entre le biceps fémoral en arrière et le vaste latéral en avant, tandis que le septum intermusculaire médial sépare le muscle vaste médial et les adducteurs. Ces septums délimitent les 2 loges de la cuisse. Dans la loge antérieure de la cuisse, on trouve en superficie le muscle sartorius (entre épine iliaque antéro-supérieure et patte d’oie) et en profondeur les muscles quadriceps (constitué des muscles droit fémoral, vaste médial, vaste latéral et vaste intermédiaire) et articulaire du genou (faisceau aberrant du muscle vaste intermédiaire). Le muscle sartorius est vascularisé par l’artère circonflexe iliaque superficielle tandis que le muscle quadriceps est vascularisé par l’artère fémorale profonde. Ils sont innervés par les branches terminales musculaires du nerf fémoral.
6.2.2 Nerfs de la région antérolatérale de la cuisse
Ils sont issus du plexus lombal.
6.2.2.1 Nerf cutané latéral de la cuisse
Il s’agit du seul nerf sensitif pur de la cuisse. - Origine : il est issu des neurofibres de L2 et L3. - Rapports : il chemine obliquement et latéralement vers l’épine iliaque
antéro-supérieure et émerge du bord latéral du muscle grand psoas au niveau de la crête iliaque. Il passe ensuite sous ou à travers le ligament inguinal, à 1cm environ de l’épine iliaque antéro-supérieure. Enfin, il est sur le muscle sartorius et se divise en 2 branches, antérieure et postérieure.
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- Branches terminales : la branche postérieure traverse le fascia lata et innerve la peau de la région supéro-latérale de la cuisse. La branche antérieure descend sous le fascia lata qu’elle traverse après un trajet vertical de 10cm environ. Elle innerve la région antérolatérale de la cuisse jusqu’au genou.
Figure 26 : territoires sensitifs de la cuisse
6.2.2.2 Nerf fémoral : nerf mixte
- Origine : il est issu des neurofibres de L2, L3 et L4. - Rapports : il descend latéralement entre les 2 plans du muscle grand
psoas, puis se dirige en avant et passe sous le ligament inguinal. Il se termine dans le triangle fémoral en une dizaine de branches.
- Branches terminales : branches musculaires (muscles sartorius et quadriceps), nerfs cutanés antérieurs de la cuisse (innervation sensitive de la face antérieure de la cuisse) et nerf saphène (innervation sensitive de la face antéro-médiale de la jambe).
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6.2.3 Anatomie vasculaire du lambeau ALC
Le pédicule du lambeau est la branche descendante de l’artère circonflexe fémorale latérale (ACFL). Il s’agit d’une branche collatérale de l’artère fémorale profonde de la cuisse, elle-même collatérale de l’artère fémorale. L’ACFL nait juste après la naissance de l’artère fémorale profonde et se dirige latéralement, croisant la face postérieure du muscle droit fémoral. Elle se divise alors en 3 rameaux : un rameau ascendant (qui s’anastomose avec l’artère circonflexe fémorale médiale), transverse (qui contourne le fémur et participe à l’anastomose cruciforme) et un rameau descendant. La branche descendante chemine entre les muscles vastus latéralis et rectus femoris, en compagnie de la branche motrice du nerf fémoral, destinée au muscle vaste latéral. Elle donne des branches musculaires pour ces muscles mais aussi des branches perforantes vascularisant la palette cutanée de la face antéro-latérale de la cuisse.
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6.3 Histoire du lambeau antéro-latéral de cuisse
La première publication concernant le lambeau antéro-latéral de cuisse a été réalisée par Song en 1984(121). Selon lui, le pédicule du lambeau est la branche descendante de l’ACFL, d’un diamètre de 2mm et d’une longueur de 8cm, qui donne une branche septo-cutanée et des branches cutanées accessoires destinées à la palette du lambeau. Dans cette première publication, comprenant 9 cas, les artères vascularisant la palette étaient des artères septo-cutanées directes, et non des perforantes musculo-cutanées (même s’il était parfois nécessaire de disséquer ces vaisseaux à travers une fine couche musculaire). Ce lambeau était donc un lambeau septo-cutané, avec un pédicule situé sur un axe vasculaire secondaire, de type B dans la classification de Nakajima. Entre 1984 et 2000, seules 31 publications concernant le lambeau ALC sont parues, parmi lesquelles 28 d’origine asiatique. Deux publications occidentales ont suggéré des différences anatomiques entre les sujets asiatiques et occidentaux, rendant plus difficile la réalisation du lambeau chez ces derniers : épaisseur plus importante du panicule adipeux de la cuisse, présence de poils gênante dans certaines reconstructions et dissection du pédicule vasculaire plus ardue. Variabilités anatomiques Parmi les 31 premières publications, 9 concernaient les variations anatomiques.
6.3.1 Absence d’artère cutanée utilisable
Koshima, en 1989, rapporta pour 5 de ses 13 cas une absence de perforante, obligeant à réaliser un autre lambeau de voisinage (lambeau antéro-médial ou tenseur du fascia lata). Par la suite, seules 3 autres publications ne retrouvèrent aucune perforante cutanée(18, 62, 149), dans des proportions variant entre 0,89 et 5,4%. En fait, il semble que dans les cas ou une artère n’est pas facilement individualisable, la vascularisation de la palette cutanée soit assurée par des vaisseaux grêles, dont la dissection est difficile et dangereuse, ce qui nécessite donc d’emporter une partie du chef du muscle quadriceps. Koshima fut d’ailleurs par la suite l’un des principaux utilisateurs du lambeau ALC.
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Dans sa série sur 168 patients, Luo(78) rapporte dans 2% des cas la présence d’artères grêles. On peut donc considérer que l’absence d’artère cutanée n’est pas une variation anatomique.
6.3.2 Variation de l’origine du pédicule vasculaire
Kimata(61) décrit 3 types de vascularisation : - Type 1 (68,8%) : origine classique (branche descendante de l’ACFL). - Type 2, 3 et 8 (17,1%) : le pédicule est bien la branche descendante,
mais son origine est variable (de l’artère fémorale commune à l’artère fémorale profonde).
- Type 4, 5, 6 et 7 (14,3%) : l’artère cutanée est issue directement de l’artère fémorale circonflexe latérale ou de l’artère fémorale profonde.
Figure 27: variations d'origine des artères circonflexes de la cuisse
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6.3.3 Variations dans le type de vascularisation cutanée
Il s’agit de la plus grande variabilité anatomique. Song décrit initialement des perforantes septo-cutanées directes, provenant d’un tronc artériel profond destiné à la vascularisation musculaire (type B de Nakajima). Cependant, dès 1988, Xu(146) retrouve dans une étude sur 35 dissections anatomiques 60% de perforantes musculo-cutanées (type D de Nakajima) et 40% de perforantes septo-cutanées (type E de Nakajima). Depuis, dans les études anatomiques successives, la prédominance des artères perforantes sur les artères directes d’une part, et la prédominance des perforantes musculo-cutanées sur les perforantes septo-cutanées d’autre part, n’ont cessé d’augmenter. Ainsi, la prévalence des artères perforantes musculo-cutanées varie de 77 à 89,9% selon les études(18, 78, 81, 82, 131, 138). Le taux de la vascularisation par des artères perforantes, quelle que soit leur type, varie de 89,9 à 100% selon les études. Ainsi, à l’aide des nombreuses études anatomiques réalisées, il est possible de mieux préciser la vascularisation du lambeau ALC :
6.3.3.1 Type des perforantes cutanées
Il est vascularisé dans la majorité des cas par des perforantes musculo-cutanées (type D Nakajima) ou des branches cutanées d’artères musculaires (type C) et plus rarement par des artères perforantes septo-cutanées (type E). Le lambeau ALC peut ainsi est considéré comme un lambeau musculo-cutané de vaste latéral, que l’on peut prélever sur un mode perforant.
6.3.3.2 Nombre des perforantes
Dans la majorité des études, il existe 2 perforantes(138, 149).
6.3.3.3 Localisation des perforantes
Si l’on divise en 10 portions la distance entre épine iliaque antéro-supérieure (EIAS) et bord supéro-externe de la patella : Dans les études asiatiques, la localisation maximale des perforantes se situe au point 0,5 (soit entre les segments V et VI), avec également un pic à 0,3 et 0,4.
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Dans les études caucasiennes, elles sont localisées principalement au point 0,3 (23,7%), 0,4 (45,3%) et 0,5 (31%). Ainsi, une palette cutanée centrée sur le milieu de la ligne joignant EIAS et bord supéro-externe de la patella emporte toujours les perforantes vascularisant la palette cutanée du lambeau ALC. Celles-ci sont généralement situées dans un rayon de 5 cm autour du point médian. Le repérage doppler pré-opératoire ne nous parait donc pas indispensable. Son utilisation possède cependant une valeur prédictive positive de 95,8%, mais en moyenne 35 minutes sont nécessaires pour réaliser cet examen(52). Il faut cependant souligner l’existence possible d’une branche motrice du nerf fémoral qui chemine entre 2 perforantes vascularisant la palette cutanée du lambeau. Lorsque les perforantes sont issues du même pédicule, 2 solutions sont possibles : section puis anastome de la branche motrice du nerf fémoral, ou alors sacrifice d’une perforante si la dissection en a préservé plus de 2. Cette branche nerveuse participe à la stabilité extrinsèque du genou.
6.3.3.4 Dimensions de la palette cutanée
Certains auteurs rapportent des palettes vascularisées par une seule perforante avec des dimensions de l’ordre de 20x30cm. Il semble malgré tout plus prudent d’emporter plusieurs perforantes, en particulier pour pouvoir repérer une torsion du pédicule.
6.4 Sequelles du prélèvement
Le prélèvement d’un lambeau sur le mode perforant, par rapport au lambeau musculo-cutané emportant le vastus lateralis du muscle quadriceps n’entraine qu’une préservation minime de la force musculaire(71) : l’intêret de ce mode de prélèvement réside plutôt dans les qualités plastiques du lambeau perforant, qui est plus fin. Ce lambeau permet la préservation des axes vasculaires majeurs de la jambe, ce qui est un atout indéniable par rapport au lambeau antebrachial radial par exemple. La fermeture du site donneur est possible lorsque la largeur de la palette cutanée ne dépasse pas 8 ou 9cm. Certains auteurs ont réalisé une pré-expansion de la zone donneuse(42, 132), ce qui leur a permis de prélever des lambeaux de grande taille,
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minces, avec fermeture directe. Par contre, il existe un risque théorique de lésion par compression des perforantes lors de l’expansion cutanée d’une part, et cette technique augmente le nombre de temps opératoires d’autre part. Dans notre expérience, lorsqu’il n’est pas possible de fermer le site donneur en suture directe, l’utilisation d’une greffe de peau mince en couverture immédiate n’est pas recommandée. En effet, à cause de la difficulté d’immobiliser le muscle quadriceps, la greffe cutanée savonne et sa prise est aléatoire. Nous préférons réaliser une cicatrisation dirigée, éventuellement aidée au début par une thérapie à pression négative. Il est également possible de réaliser une fermeture en double VY(147), à l’aide de 2 lambeaux vascularisés en haut par des perforantes à flux anterograde, et en bas par des perforantes à flux rétrograde provenant de l’artère géniculaire supérieure. Certains auteurs, lors du prélèvements de lambeaux très larges, suggèrent de fermer le défet cutané à l’aide d’un lambeau inguinal(1). Les séquelles rapportées dans la littérature vont de la cicatrice discrète à la hernie du muscle quadriceps, nécessitant une réparation chirurgicale(98).
6.5 Utilisations du lambeau ALC
Certains raffinements techniques sont apparus depuis sa publication initiale :
6.5.1 Lambeau aminci (thin flap)
Son utilisation découle du concept décrit par Kimura en 1996(65). Il s’agit d’un prélèvement sous dermique des lambeaux, de façon à éviter le dégraissage secondaire. Au niveau de l’arrivée du pédicule dans le lambeau, le dégraissage sera plus ou moins proche des vaisseaux, en fonction de leur mode d’arrivée (perpendiculaire ou tangentiel aux tissus). Ce dégraissage doit être effectué avant le clampage vasculaire, concerne tout le tissu sous cutané sous le fascia superficialis et nécessite de conserver au moins 3 ou 4mm d’épaisseur car la vascularisation cutanée est assurée par les plexus sous dermiques artériels et les plexus veineux hypodermiques superficiels. Compte tenu de son anatomie vasculaire, le lambeau ALC permet un amincissement uniforme et complet de la palette cutanée.
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Cet artifice technique permet d’accroitre la plasticité de ce lambeau en améliorant sa souplesse et les possibilités de modelage ou de plicature, ce qui en fait un concurrent direct du lambeau antebrachial radial. Il faut cependant être prudent dans son utilisation chez les sujets occidentaux : dans une étude anatomique, Alkureishi(3) montra une perfusion distale diminuée ou absente après amincissement du lambeau. Dans sa série concernant les reconstructions de l’oropharynx, Ross(109) rapporte des complications (nécrose partielle ou totale) sur les lambeaux amincis en per-opératoire. Par contre, ceux qui ont été dégraissés à distance de l’intervention n’ont pas présenté de souffrance vasculaire. Dans les indications de reconstruction nécessitant un lambeau fin, il vaut donc mieux privilégier le lambeau antebrachial plutôt qu’un lambeau ALC aminci de façon excessive.
6.5.2 Lambeau sensible
La première publication date de 1995 par Cheng(22) pour une reconstruction du pénis. Il a réalisé une anastomose entre le nerf dorsal de la verge et le nerf cutané fémoral latéral de la cuisse. Ce type de resensibilisation a également été réalisé lors de reconstructions de la main(53). Cependant, l’indication principale concerne les reconstructions de la langue : Kuo(71) publia le premier 9 reconstructions linguales par lambeau ALC resensibilisé. D’autres publications ont suivi(29, 50, 149, 150). Ribuffo(107) a précisé l’innervation sensitive de la cuisse : il existe des nerfs sensitifs perforants, issus du nerf fémoral, qui innervent partiellement le territoire du lambeau ALC, tandis que le nerf cutané fémoral latéral innerve la totalité du territoire. Il est donc possible de prélever un lambeau sensible en préservant la sensibilité de la cuisse. Certains auteurs rapportent une resensibilisation spontanée des lambeaux, sans anastomose nerveuse(110).
6.5.3 Autres variantes
Il existe d’autres utilisations possibles, qui ne concernent pas la reconstruction de la langue : lambeau pédicule (à flux antérograde ou rétrograde), lambeau désépidermisé de comblement ou utilisé en flow through et short pédicule (préservation de la branche descendante et branchement sur un autre lambeau libre), prélèvement cutané associé à
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une bande de fascia lata pour la reconstruction d’une lèvre inférieure(148). Au total, le lambeau ALC a nécessité plusieurs années avant de trouver ses indications en chirurgie reconstructrice. Cette latence est expliquée principalement par les variabilités anatomiques entre sujets asiatiques et occidentaux mais aussi par son mode de vascularisation perforant. Son essor a probablement été favorisé par celui des lambeaux perforants, comme le lambeau perforant de DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator).
6.6 Technique de prélèvement du lambeau ALC
6.6.1 Principes de prélèvement des lambeaux perforants
Le dessin de la palette cutanée est réalisé selon les repères anatomiques de la zone de prélèvement, ou selon l’imagerie pé-opératoire. La largeur de la palette est déterminée par l’estimation de la taille du défect et par la nécessité de fermeture directe du site donneur. L’incision d’une des berges de la palette cutanée atteint le plan du fascia profond qu’elle respecte. La dissection suit un plan sus-fascial jusqu’à identifier la ou les perforantes du lambeau. Si une seule perforante peut suffire à la vascularisation de la palette cutanée, il est recommandé d’inclure deux perforantes au prélèvement afin d’accroitre sa fiabilité vasculaire, et surtout d’éviter le risque de torsion du pédicule. Si une seule perforante est prélevable, le « twist » du pédicule peut être prévenu en fixant la partie proximale du pédicule au bord de la palette du lambeau(18). La perforante dominante, généralement de gros calibre et pulsatile, est disséquée au niveau de son point d’émergence au travers du fascia profond sous loupes grossissantes ou au microscope. La dissection de la perforante se poursuit classiquement en « tunneling technique »(79) de distal en proximal, vers le vaisseau source. Les vaisseaux sont humidifiés tout au long de la dissection. Les mouvement de traction sur le pédicule favorisent le vasospasme et donc doivent être scrupuleusement évités. En cas de perforante musculo-cutanée, les fibres musculaires et les nerfs moteurs sont respectés et réclinés de part et d’autre de la perforante, en réalisant l’hémostase pas à pas des multiples collatérales musculaires au nylon 10/0. L’utilisation de clips vasculaires est à proscrire. En cas de perforante septocutanée, la dissection suit le plan du septum.
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Pour les lambeaux chimériques, on réalise préférentiellement une dissection de proximal en distal. Le pédicule est ligaturé à une longueur suffisante pour son anastomose avec les vaisseaux receveurs. Lors de la mise en place du lambeau sur le site receveur, l’anastomose est réalisée sans tension du pédicule après contrôle de l’absence de twist. Celik, Wei et al.(18) ont réalisé en 2002 une étude rétrospective de 439 lambeaux perforants de la région antérolatérale de cuisse, en évaluant les mécanismes ayant conduit à la perte de 3,4% des lambeaux. Les trois principales causes d’échec sont la méconnaissance du type de vascularisation, un mauvais positionnement du pédicule dans la zone receveuse, et les erreurs techniques liée à un manque d’expérience. Ils proposent donc cinq « règles d’or » aux prélèvements des lambeaux perforants : - Cartographie préopératoire des perforante du lambeau par Doppler - Dissection méticuleuse aux loupes grossissantes ou au microscope. - Inclusion d’une collerette de fascia profond au pied de la perforante. - Utilisation ponctuelle de lidocaïne (Xylocaïne®) lors de la dissection
des perforantes pour éviter un vasospasme. - En cas de reprise : rechercher une torsion du pédicule ou un
saignement d’une des collatérales musculaires.
Kim(58) présente trois points techniques des prélèvements de lambeaux perforants de latissimus dorsi permettant de diminuer les risques de congestion veineuse en cas de perforante fines ou non pulsatiles. Comme beaucoup d’autres auteurs, il recommande d’inclure aux moins deux perforantes dans le lambeau, en particulier si la première perforante est non pulsatile ou de petit calibre. La réalisation d’une anastomose en T entre le pédicule et les vaisseaux receveurs, peut diminuer le flux artériel et donc le retour veineux. Après libération de la perforante et de son vaisseau source, il est possible de prélever une portion musculaire de 2 à 3 cm autour du trajet intra-musculaire supposé de la perforante pour éviter tout traumatisme des vaisseaux : c’est la technique du « muscle-sparing flap ».
6.6.2 Technique du muscle-sparring flap
Les lambeaux musculo-cutanés « muscle-sparing », ou « économes en muscle », correspondent aux prélèvements d’une large palette cutanée associée à une portion de muscle sous-jacent, tout en conservant l’innervation et la fonction du musculaire. Cette technique est décrite(43, 115) comme étant plus simple, plus rapide et surtout plus fiable que celle des lambeaux perforants. Elle est utilisée
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par Hamdi et al.(43) principalement en reconstruction mammaire lorsque les perforantes du latissimus dorsi sont de petit calibre ou non pulsatiles, et que le lambeau perforant classique n’est pas réalisable. L’inclusion d’un segment musculaire est réalisée après repérage du point de pénétration de la perforante musculaire à la face profonde du muscle et de son point d’émergence au travers du fascia profond. Cette technique épargne le temps de dissection intramusculaire et limite donc les risques de lésions traumatiques des perforantes. Une portion musculaire est importante permet de prélever un plus un grand nombre de perforantes, mais implique également des lésions nerveuses plus importants.
Figure 28 : Technique de « muscle-sparing » selon Hamdi(42) ; de la superficie à la profondeur : palette cutanée, perforantes musculaires, latissimus dorsi, serratus anterior, et plan costal ; (A) lambeau perforant de latissimus dorsi ; (B) LD-MS de type I : portion musculaire de 4 x 2 cm ; (C) LD-MS de type II :
segment de plus de 5 cm de large, prélevé au bord antérieur du muscle ; (D) LD-MS de type III :prélèvement subtotal du muscle.
6.6.3 Lambeau perforants « fins » et microdissection
Dans certaines indications de resurfaçage, en particulier au niveau de l’extrémité céphalique ou au niveau des membres, la palette cutanée des lambeaux perforants peut présenter une épaisseur excessive. Kimura et al.(64, 66) a développé une technique de « micro-dissection » des perforantes au sein du tissu adipeux permettant de réaliser des lambeaux perforants fins. D’après ses auteurs, cette technique de microchirurgie permet de réaliser des lambeaux cutanés « à la carte »
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adaptés à la fois aux caractéristiques tri-dimensionnelles du défect à combler, et au type de peau à remplacer. Kim(59) présente des séries de lambeaux perforants de grand dorsal « superthin » pour la couverture des pertes de substance de la main de surface modérée ou large. L’épaisseur de ces lambeaux perforants fins varie entre 5 et 7 millimètres, avec des dimensions allant de 5 x 3 cm à 21 x 11 centimètres. Selon Kim le re-surfaçage par lambeau a un intérêt fonctionnel pour la reconstruction de la main, au même titre que le rétablissement d’une mobilité. Les techniques classiques de couverture de pertes de substance étendues se limitent aux greffes de peaux et aux lambeaux fasciocutanés, parfois expansés. Les résultats esthétiques et fonctionnels des greffes de peau sont souvent médiocres. Les lambeaux musculocutanés ou fasciocutanés, pédiculés ou libres, présentent souvent une morbidité importante du site donneur et une épaisseur parfois excessive. Les lambeaux perforants fins sont une nouvelle option thérapeutique qui propose une couverture des pertes de substance à la fois fonctionnelle et esthétique, et des séquelles limitées du site donneur. L’indication de la région de prélèvement dépend de la longueur et du calibre du pédicule nécessaire à l’anastomose du lambeau et des caractéristiques de la peau à remplacer : couleur, texture, souplesse et pilosité. La technique micro-dissection est initialement décrite pour le lambeau perforant de tensor fasciae latae(63), puis appliqué aux lambeaux perforants de rectus abdominis, de latissimus dorsi, ou de la région antérolatérale de cuisse(66). Le marquage doppler préopératoire n’est pas systématique pour Kimura qui privilégie des repères anatomiques. Pour le lambeau perforant de la région antérolatérale de cuisse, elle est para-médiane à cette ligne et à mi-hauteur de cuisse. La dissection est suivie dans un plan sus-fascial jusqu’à la perforante. Selon Kim, le caractère pulsatile de la perforante est le premier critère de choix d’un perforante viable. Kimura décrit les vaisseaux perforants en trois portions, de la profondeur à la superficie : le pied, le tronc et les branches. La « micro-dissection » dégage le tronc de la perforante sur un cm de diamètre, puis excise les gros lobules graisseux en profondeur pour faire apparaitre les premières branches de division sous-cutanées. La dissection s’arrête au niveau du plan adipeux superficiel où les lobules sont plus petits. Le tronc de la perforante est dégagé du fascia profond et la dissection intramusculaire (ou intermusculaire en cas de perforante septale) est poursuivie. Le marquage du point de projection à la peau des branches superficielles de la perforante correspond au centre de la palette cutanée du lambeau. Le lambeau est enfin levé dans le plan du fascia superficiel à
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l’électrocoagulation, jusqu’à la perforante et ses branches de division sous-cutanées. Selon Kimura, le temps de micro-dissection prolonge la durée opératoire d’environ une heure. D’autres techniques de prélèvement de lambeaux fins sont décrites dans la littérature(56), notamment après la levée complète du lambeau perforant classique. Les gros lobules graisseux du plan profond sont excisés aux ciseaux, de la périphérie du lambeau vers la perforante, en préservant un collerette adipeuse de « pleine épaisseur » un centimètre autour de la perforante. Contrairement à la technique de Kimura, l’absence de contrôle visuel direct du trajet des branches de la perforante dans le graisse entraine un risque vasculaire important. La dissection intra-adipeuse des perforantes a permis à Kimura et al(64, 66) d’étudier leur distribution tridimensionnelle au sein du tissu graisseux, en particulier le calibre du tronc et la distance entre le pied et les premières branches de division. Il existe d’importantes variations du trajet des perforantes selon leur origine musculocutanée ou septocutanée, comme l’avait montré Nakajima(95)en 1998, mais également selon le type de lambeau perforant. Les perforantes septocutanées ont un trajet plus long dans le plan graisseux profond et les branches de division secondaire sont plus nombreuses que pour les perforantes musculocutanées. Les lambeaux perforants de la région antérolatérale de cuisse présentent plus de variations de leur vascularisation que les lambeaux perforants de grand dorsal. Plusieurs études angiographiques ont précisé la distribution et le trajet des perforantes dans le tissu sous-cutané. Kim(59) privilégie l’utilisation du « latissimus dorsi perforator-based flap » : le trajet intramusculaire des perforantes musculocutanées de grand dorsal est particulièrement court, et un prélèvement de type « perforator-based » limite les séquelles du site donneur. Les détracteurs de la micro-dissection avancent que cette technique implique des risques élevés de lésions des perforantes : étirement, torsion et surtout vasospasme, et un allongement conséquent du temps opératoire qui prédominent sur l’apport d’un lambeau fin. La correction secondaire de l’épaisseur du lambeau est en outre accessible à un simple dégraissage.
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Figure 29 : de « micro-dissection » selon Kimura et al.(63; (A) (B) (C) (D) étapes de dissection de la perforante musculocutanée sous microscope, en haut : dissection des branches distales de la perforante, en bas : vue transversale ; (E) (F) (G) levée du lambeau fin par électro-coagulation.
6.6.4 Technique du « free-style » free flap
Le concept de « free-style free flap » est développé par Wei(144) et Mardini(83). Cette technique de prélèvement de lambeau perforant repose uniquement sur le repérage préopératoire par doppler pulsé d’une ou plusieurs perforantes cutanées dans une région anatomique donnée. Le choix de la zone donneuse est fait selon des critères de couleur, texture et souplesse cutanée, afin d’adapter le lambeau cutané aux caractéristiques de la zone receveuse. Cette technique est principalement appliquée aux transferts libres prélevés sur la cuisse(83), mais aussi au prélèvement de lambeaux locaux(13). En pratique(19), le doppler pulsé réalise la cartographie des perforantes de la zone donneuse, sur lesquelles est centrée la palette cutanée. Le signal sonore le plus fort et le plus pulsatile correspond généralement au vaisseau de plus grand calibre. La palette cutanée est incisée sur une seule de ses berges jusqu’au plan du fascia profond. La dissection est réalisée dans un plan sus-fascial : le fascia profond et éventuellement des nerfs sensitifs cutanés sont préservés, la visibilité des vaisseaux cutanés est meilleure et le lambeau perforant peut être plus fin. Une hémostase méticuleuse, au fur et à mesure de la dissection, facilite le repérage des vaisseaux les plus fins. Le trajet rétrograde de la dissection suit la perforante musculocutanée ou septocutanée vers son vaisseau d’origine, jusqu’à ce que le calibre et la longueur du pédicule conviennent à l’anastomose. Les dimensions et le dessin définitif de la palette sont définis dans le dernier temps opératoire : la palette cutanée est alors levée en ilôt et le pédicule est sectionné. Pour Wei, la maîtrise du doppler et des techniques de dissection intramusculaire permet donc théoriquement le prélèvement de lambeaux cutanés dans toutes les régions anatomiques du corps, sans tenir compte
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de leur vaisseau source. Ce mode prélèvement permet surtout d’adapter au mieux la palette cutanée aux caractéristiques de la région à reconstruire, et d’accroitre les possibilités régionales de lambeaux libres. En cas de variation anatomique, cette technique apporte la sécurité de permettre la recherche d’autres perforantes cutanées. La possibilité d’un prélèvement « free-style » constitue selon Wei l’avantage fondamental des lambeaux perforants sur tous les autres lambeaux libres. Les principales limites du « free-style free flap » sont liées à la technique parfois peu sensible du doppler pulsé, et à l’impossibilité de prévoir en préopératoire le trajet des perforantes, le calibre et la longueur finale du pédicule. La dissection de perforantes parfois de petit calibre ou longues peut être techniquement difficile. Pour limiter les risques vasculaires, le territoire cutané de la perforante doit être strictement respecté, et le dégraissage per-opératoire sera prudent.
6.6.5 Repérage des perforantes
L’évaluation préopératoire de la vascularisation des sites de prélèvement des lambeaux perforants permet à la fois de réduire le temps opératoire et d’améliorer la sécurité vasculaire du lambeau. En absence d’imagerie préopératoire, il est nécessaire de disséquer toutes les perforantes de la région et de choisir la perforante dominante selon son calibre et son caractère pulsatile mais sans connaitre la longueur de son trajet intramusculaire. Ce temps d’exploration des perforantes long et délicat, implique des risques lésionnels ou de spasmes artériels qui peuvent compromettre la vitalité du lambeau. L’imagerie préopératoire doit idéalement déterminer la ou les perforantes dominantes selon leur localisation, leur trajet intramusculaire, leur calibre et l’importance de leur flux vasculaire. Les trois principales techniques d’imagerie utilisées en pratique sont : le doppler pulsé, le doppler couleur et l’angioscanner.
6.6.5.1 Repérage par doppler pulsé
C’est une technique d’imagerie simple, accessible, et peu coûteuse qui est utilisée en routine dans tous les centres de chirurgie. L’intensité du signal sonore est correlée au diamètre des vaisseaux et à l’importance du flux vasculaire. Les fréquences hautes, situées entre 5 et 8 mHz, identifient les vaisseaux les plus superficiels. Mais le doppler pulsé n’apporte que des informations limitées et imprécises : la distinction entre vaisseaux axiaux superficiels et perforantes est impossible. La spécificité et la valeur prédictive positive du doppler sont donc faibles.
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6.6.5.2 Repérage par doppler couleur
Le doppler couleur apporte des informations complètes sur la vascularisation du site donneur. Il peut détailler les caractéristiques des vaisseaux axiaux et des perforantes avec une vision dynamique de leur flux vasculaire, le trajet des perforantes et l’épaisseur de la graisse sous-cutanée. Blondeel et al.(9) a évalué une sensibilité de 96,2%, et une valeur prédictive positive de 100% pour le repérage des perforantes de la région péri-ombilicale. Les inconvénients du doppler couleur sont la durée de l’examen (45 à 60 minutes) et la nécessité d’avoir un opérateur compétent, habitué à ce type d’exploration.
6.6.5.3 Repérage par angioscanner
Contrairement au doppler pulsé, l’angioscanner n’est pas systématiquement réalisé en préopératoire. Plusieurs études ont montré que l’angioscanner présente des intérêts multiples, tant pour la planification préopératoire que pour le prélèvement des lambeaux perforants. La haute résolution spatiale et les possibilités de vision tridimensionnelle permettent de réaliser une « dissection virtuelle » du réseau vasculaire. La sensibilité et la valeur prédictive positive du scanner sont nettement supérieures à celles du doppler pulsé ou couleur : il définit avec précision le point d’émergence de la perforante dans le fascia profond par rapport aux principaux repères anatomiques de la région. Pour le lambeau perforant de latissimus dorsi, les coordonnées spatiales des perforantes sont établies selon l’angle de la scapula, le bord antérieur du muscle et le sommet de l’aisselle. Pour le lambeau perforant de rectus abdominis, l’ombilic est le point repère central. L’angioscanner détermine la perforante la plus fiable pour le lambeau en analysant à la fois son calibre, son trajet, sa localisation et ses rapports anatomiques. La corrélation entre les résultats de l’angioscanner et les explorations per-opératoire est bonne, avec peu de faux-négatifs. Mun et al.(93) a démontré à travers une étude rétrospective de 25 lambeaux perforants de latissimus dorsi, que l’angioscanner préopératoire réduit la durée de prélèvement du lambeau de 35 minutes (la « durée de prélèvement » étant comprise entre le dessin et le sevrage du pédicule). Pour des palettes cutanées inférieures à 50 cm², la longueur des cicatrices de prélèvement était significativement moins grande dans le groupe ayant bénéficié d’un angioscanner préopératoire.
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La plus part des équipes spécialisées dans la reconstruction mammaire par lambeau de DIEP ont intégré l’angioscanner à leur pratique quotidienne. L’étude prospective de Masia(85) sur 126 lambeaux perforants de rectus abdominis, a montré une réduction du temps de prélèvement de 100 minutes et une diminution significative du taux de complications postopératoires. Le choix préopératoire de la perforante dominante par le scanner semble donc apporter une plus grande une sécurité vasculaire pour le lambeau. La localisation précise et fiable des perforantes par le scanner évite les difficultés classiques de la recherche per-opératoire des perforantes : exposition large par de grandes incisions, dissection longue et prudente. L’angioscanner permet en outre la planification préopératoire des lambeaux chimériques, les différentes palettes cutanée étant tracées selon le marquage percutané des perforantes. Les performances de l’angioscanner sont variables selon le site de prélèvement. La graisse sous-cutanée de la région péri-ombilicale est peu dense et souvent épaisse, ce qui facilite la visualisation directe des vaisseaux sous-cutanés au temps artériels. Pour les régions thoracique latérale ou la cuisse leur localisation est plus difficile, car les perforantes sont de plus petit calibre et la graisse plus dense. L’exposition aux radiations ionisantes et le surcoût induit sont les seuls inconvénients de cette technique.
6.6.6 Préparation préopératoire
Nous ne réalisions pas de repérage préalable des perforantes, que ce soit à l’aide d’un angioscanner ou d’un doppler.
6.6.6.1 Installation
Le patient est installé en décubitus dorsal. Le lambeau est prélevé du côté controlatéral à la lésion linguale, de façon à permettre le travail en double équipe ORL / réparatrice. Des alèzes sont placées sous la fesse côté prélèvement et l’ensemble du membre inférieur est badigeonné puis inclus dans le champ opératoire.
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6.6.6.2 Dessin du lambeau
Le dessin de la palette cutanée est préétabli. Celui-ci est réalisé en fonction de l’étendue de l’exérèse carcinologique, qui est déterminée avec la seconde équipe chirurgicale. On trace tout d’abord une ligne joignant l’EIAS au bord supéro-externe de la patella. Cette droite est divisée en 10 segments de longueur identique et le tracé de la palette cutanée est centré sur les 4ème et 5ème segments. Le dessin du lambeau est adapté à la perte de substance à reconstruire : - Lorsqu’elle est classé TM + TB ½, le dessin est alors identique à celui
du lambeau bifolé d’Urken. - Lorsqu’elle est classé TM NF, le dessin est celui du triptyque de
cathédrale, technique originale de reconstruction de la totalité de la langue mobile.
- Dans les autres cas, le dessin est réalisé à la demande, en tenant compte en particulier de l’extension de la résection aux structures voisines (pilier amygdalien, larynx). Les dimensions de la langue sont décrites dans le chapitre anatomie.
Plusieurs dessins de lambeaux sont visibles dans les cas cliniques.
6.6.6.3 Technique chirurgicale
La palette cutanée est ensuite incisée à sa partie interne et se poursuit en profondeur jusqu’à l’aponévrose du muscle rectus femoris. Celle-ci est alors décollée de dedans en dehors, tout en réclinant le muscle en dedans. Il est alors possible de repérer les perforantes vascularisant la palette cutanée. Dans la plupart des cas, il est souhaitable de conserver au moins 2 perforantes, en particulier lorsque le dessin de la palette cutané est complexe. La dissection des perforantes cutanées directe est simple, tandis que la dissection des perforantes septo ou musculo-cutanées est plus difficile. Il est parfois nécessaire de sectionner quelques fibres du muscles vastus lateralis de façon à pouvoir isoler les perforantes. Les collatérales musculaires sont ligaturées. Il arrive qu’une branche du nerf fémoral chemine entre 2 perforantes, compliquant alors la levée du lambeau. Deux options sont alors possibles : sacrifier une des perforantes, si d’autres vaisseaux de bons calibre sont disponibles, ou alors sectionner le nerf moteur pour pouvoir libérer le lambeau puis procéder ensuite à une réparation nerveuse.
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La dissection se poursuit ensuite à la face externe de la palette cutanée et l’aponévrose du muscle vastus lateralis est progressivement décollée, jusqu’aux perforantes précédemment disséquées. Au cours de la dissection, il est nécessaire de repérer et d’isoler un rameau du nerf cutané latéral de la cuisse, qui permettra de réaliser une reconstruction sensible de la langue. Enfin, le pédicule vasculaire est disséqué de distal en proximal : il s’agit le plus souvent de l’ACFL. Les différentes collatérales sont ligaturées. Le lambeau peut alors être sevré. Lors du positionnement de la palette cutanée, on vérifie l’absence de « twist » du pédicule ou de ses branches perforantes. Le lambeau est ensuite mis en place à l’aide de points de bâti au fil résorbable 3/0. Les anastomoses vasculaires et nerveuses sont ensuite réalisées avec un fil de nylon 9/0, à l’aide de loupes binoculaires (amplification 4,5). Les vaisseaux cervicaux sont le plus souvent l’artère faciale et une veine afférente du tronc thyro-linguo-facial. L’anastomose nerveuse a été réalisée avec le nerf lingual. Il est important de conserver ou de reconstruire un plan musculaire sous le lambeau, au niveau du muscle mylo-hyoïdien, de façon à réduire le risque de fistule salivaire cervicale en cas de désunion ou de nécrose partielle du lambeau. Le drainage est réalisé à l’aide d’une lame multi-tubulée. La fermeture du site donneur est ensuite réalisée de 3 façons : - Fermeture directe le plus souvent. La largeur maximale du lambeau
dépend du morphotype du patient, mais elle est généralement inférieure à 8 cm.
- Fermeture à l’aide de 2 lambeaux d’avancement vascularisé a retro par des perforantes issues des réseaux anastomotiques du genou.
- Cicatrisation dirigée, éventuellement assistée initialement par une thérapie à pression négative.
- Les greffes cutanées ne sont plus utilisées : compte tenu de l’importante mobilité du muscle quadriceps et de la difficulté d’immobiliser complètement le membre inférieur, la prise de greffe est mauvaise.
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6.6.7 Gestion péri-opératoire
6.6.7.1 Anticoagulation
L’anticoagulation est débutée en période per-opératoire, dix minutes avant le clampage, par de l’énoxaparine (LOVENOX®) à la dose de 30 UI/kg en intraveineux (ou daltéparine sodique - FRAGMINE® 35 UI/kg). Lors des 24 premières heures postopératoires, cette héparine de bas poids moléculaire est poursuivie par voie sous-cutanée, à la dose de 30 UI/kg deux fois par jour ; la première injection étant réalisée 12 heures après l’injection per-opératoire. A partir du 2ème jour, et jusqu’au 15ème jour postopératoire, l’énoxaparine est poursuivi à la dose de 60 UI/kg une fois par jour. En cas de contre-indication aux héparines de bas poids moléculaire (troubles de l’hémostase, thrombopénie ou insuffisance rénale), l’héparine non fractionnée sera utilisée par voie intraveineuse.
6.6.7.2 Antibiothérapie
En reconstruction cervico-faciale, l’antibioprophylaxie repose sur l’amoxicilline et acide clavulanique (AUGMENTIN®). Elle est habituellement arrêtée au deuxième jour post-opératoire. En cas d’allergie, clindamycine (DALACINE®) et gentamicine (GENTALLINE®) sont associés.
6.6.7.3 Autres
Le remplissage vasculaire est adapté à la chirurgie, en fixant pour objectifs une variation de la pression artérielle moyenne inférieure à 30% de la pression de base, et une hémoglobinémie supérieure à 10 g/dl.
6.6.8 Suites postopératoires
Soins locaux de la cavité buccale et bains de bouche pluriquotidiens. Reprise de l’alimentation 48h après la décanulation et sous la surveillance d’une orthophoniste.
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7 Présentation des reconstructions de langue
par le lambeau antérolatéral de cuisse
Le lambeau ALC possède maintenant de nombreuses indications en chirurgie reconstructrice cervico-faciale et en particulier en reconstruction linguale. Nous présentons ici l’expérience de l’Institut Gustave Roussy dans son utilisation puis nous verrons quelles sont les modifications de l’algorithme décisionnel en fonction des pertes de substance.
7.1 Materiel
7.1.1 Cohorte de patients
L’étude concerne 23 patients, tous opérés à l’Institut Gustave Roussy entre 2000 et 2008. Le recul moyen est de 20 mois [6 – 84]. Elle comporte une majorité d’hommes (sex ratio 2,6). La moyenne d’âge dans la série est de 55 ans (23 – 63).
7.1.2 Maladie carcinologique
Les patients présentent des stades T3 ou T4 de la classification TNM et le statu ganglionnaire était N0 ou N1 pour la plupart, 4 patients étaient classés N2. 4 patients avaient déjà eu une intervention linguale et présentaient une récidive locale. Le type histologique le plus fréquent est le carcinome épidermoïde. La plupart des patients ont eu une radiochimiothérapie adjuvante et 7 patients ont eu une chimiothérapie néo-adjuvante.
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N° patient Recidive Type histologique Classification TNM Traitements associés à la chirurgie
1 non Carcinome épidermoïde T4N1M0 radio chimio adjuvante
2 non Carcinome épidermoïde T4N2cM0 chimio néo + radiochimio adjuvante
3 non Carcinome épidermoïde T4N0M0 Radiochimio adjuvante
4 non Carcinome épidermoïde T3N0M0 radiochimio adjuvante
5 non Carcinome épidermoïde T3N0M0 radiochimio adjuvante
6 non Carcinome épidermoïde T3N2aM0 radiochimio adjuvante
7 oui Carcinome épidermoïde T4N0M0 Chimio adjuvante + radiochimio adj
8 non Carcinome épidermoïde T3N0M0 Radiochimio adjuvante
9 non Carcinome épidermoïde T3N2aM0 chimio neo + radio adjuvante
10 non Rhabdomyosarcome
embryonnaire T4N0M0 chimio neo + radio adjuvante
11 non Carcinome épidermoïde T4aN0M0 radio adjuvante
12 oui Carcinome épidermoïde T3N0M0 radiochimio adjvantes
13 non Carcinome adénoïde kystique T4aN0M0 radio adjuvante
14 oui Carcinome épidermoïde T4aN0M0 radiochimio adjuvante
15 oui Carcinome épidermoïde T3N0M0 chimio neo + radio adjuvante
16 non Carcinome épidermoïde T4N1M0 radiochimio adjuvante
17 non Carcinome épidermoïde T4aN2bM0 radiochimio adjvantes
18 non Carcinome épidermoïde T4aN2cM0 radiochimio adjuvante
19 non Carcinome épidermoïde T4N0M0 chimio neo + radiotherapie adjuvante
20 non Carcinome épidermoïde T3N0M0 Radiochimio adjuvante
21 non Carcinome épidermoïde T4N1M0 Chimio néo + radiochimio adjuvante
22 non Carcinome épidermoïde T4N0M0 Radiochimio adjuvante
23 non Carcinome épidermoïde T4N0M0 Radiochimio adjuvante
112
7.1.3 Technique opératoire
L’intervention est réalisée en double équipe : 1 équipe d’ORL qui réalise l’exérèse carcinologique et 1 équipe de plasticiens qui prélève le lambeau ALC. Elles agissent en simultané. Les voies d’abord pour l’éxerèse linguale les plus souvent utilisées sont celles de la mandibulotomie et du « pull-through ». L’abord cervical est celui de Sebileau, ou une variante dérivée, permettant de réaliser l’évidemment ganglionnaire cervical. La technique opératoire du prélèvement du lambeau ALC a été décrite dans le chapitre 6. La gestion péri et postopératoire a été précedemment décrite.
7.2 Méthode
L’étude a été réalisée de façon rétrospective pour la plupart des patients mais aussi prospective dans certains cas.
7.2.1 Reueil des résultats sur dossier
7.2.1.1 Données per-opératoires
La perte de substance liée à l’exérèse carcinologique a été décrite selon la classification d’Urken, modifiée. La réalisation d’un curage cervical radical modifié est précisée. Type de dessin pour le prélèvement du lambeau, dimensions de la palette cutanée, côté du prélèvement. Vascularisation de la palette : nombre et type des perforantes, origine du pédicule, particularités anatomiques. Inclusion d’un rameau nerveux sensitif. Mode de fermeture du site donneur. Durée opératoire.
113
7.2.1.2 Données postopératoires immédiates
- Complications immédiates du lambeau : nécrose partielle ou totale, nécessité de reprise chirurgicale, utilisation de pansements spécifiques.
- Complications du site de reconstruction : infection, hématome, désunion, fistule salivaire.
- Complications du site donneur : infection, hématome, nécrose des berges cutanées, trouble de la cicatrisation, durée du pansement, trouble de la statique du genou.
- Complication médicale, indépendante directement de la reconstruction. - Durée de la trachéotomie. - Date de la reprise alimentaire et mode d’alimentation.
7.2.1.3 Suivi carcinologique
Statut du patient : vivant ou décédé, rémission complète ou récidive loco-régionale et/ou à distance, décès lié au cancer ou à une pathologie associée. Traitements adjuvants réalisés : radiothérapie (dose totale cumulée), chimiothérapie. Recul par rapport à la fin du traitement. Taux de survie à 1 an et à 3 ans.
7.2.1.4 Etude du site donneur
Celui-ci a été réalisé en consultation et comporte différents items qui évaluent l’aspect de la cicatrice et de la cuisse, l’utilisation du membre opéré, la gêne sociale et la sensibilité cutanée de la cuisse controlatérale. Le détail du questionnaire est situé en annexe.
7.2.2 Recueil de résultats en consultation
Les patients ont été convoqués pour un examen clinique suivi d’une série de tests fonctionnels et de qualité de vie.
7.2.2.1 Tests fonctionnels
Ils étudient différents modules : mandibule, réhabilitation dentaire, mastication, labio-jugal, lingual, élocution, déglutition qui sont complétés par une étude plus globale de la face, avec les modules oculo-palpébral, respiration, olfaction et esthétique.
114
Ces différents modules comportent plusieurs questions et leur résultat est exprimé par un score. Ce test fonctionnel comporte ainsi 9 modules : - Mandibule = 32 points - Réhabilitation dentaire et mastication = 34 points - Labio-jugal = 26 points - Lingual = 13 points - Elocution = 26 points - Déglutition = 19 points - Oculo-palpébral = 29 points - Respiration-olfaction = 16 points - Module esthétique = 35 points
Le score global est pondéré sur 100. Un score de 100 correspondant à un patient sans déficit fonctionnel ; et le plus mauvais score noté à 0, à un patient aux séquelles majeures. Cette cotation est en cours de validation dans le cadre d’une étude S.T.I.C. Chaque série de test a été réalisée par le même examinateur et a été filmée. Ces tests fonctionnels ont été répétés, à différents délais de la fin du traitement, de manière à préciser l’évolution de la qualité des reconstructions dans le temps : - Avant l’intervention chirurgicale pour les patients inclus dans le STIC
(test fonctionnel de référence). - 6 mois après la fin du traitement (en considérant comme date de fin
de traitement la fin de la radiothérapie et/ou chimiothérapie adjuvante si elle a eût lieu).
- A la date de l’étude.
Le détail des modules est situé en annexe.
7.2.2.2 Tests de qualité de vie
L’évaluation de la qualité de vie des patients en carcinologie prend une place croissante dans notre pratique quotidienne. Elle repose sur des questionnaires remplis par le patient, et permet une analyse subjective de la vie du patient à différents stades de sa maladie. Depuis près de dix ans de nombreux questionnaires ont été développés. En raison de leur utilisation courante, nous avons choisi de l’évaluer par 2 questionnaires de qualité de vie non spécifiques EORTC QLQ C30 (« European Organization for Research and Treatment of Cancer ») et
115
PSS-HN (« Performance Status Scale Head & Neck ») ainsi que par un questionnaire de qualité de vie spécifique tête et cou (EORTC QLQ H&N35). QLQ C30 : Le QLQ-C30 est un questionnaire générique évaluant la qualité de vie globale des patients atteints de cancer, quelle que soit sa localisation. Il présente 5 dimensions fonctionnelles : fonctionnement physique, limitation au travail ou dans les loisirs, vie familiale ou en société, fonctionnement psychologiques et fonctions cognitives ; et 8 échelles de symptômes : fatigue, nausées & vomissements, douleur, dyspnée, insomnie, anorexie, constipation, diarrhées et un item isolé portant sur les difficultés financières. Le QLQ-C30 comporte ainsi 15 scores, chacun étant calculé comme la somme algébrique des items qui s’y rapportent et étendu de 0 à 100. Pour le score global de qualité de vie et les 9 scores fonctionnels, un résultat élevé correspond à une bonne qualité de vie ou à une vie en bonne santé. Pour les 5 scores de symptômes, un résultat élevé correspond à un grand nombre de symptômes. Les 2 dernières questions permettent de classer les patients par indice de qualité de vie globale. QLQ H&N35 : Le QLQ-H&N35 est un questionnaire spécifique des cancers localisés au niveau cervico-facial, quel que soit le stade de la maladie ou de la prise en charge. Il doit être rempli avec le QLQ-C30. Comme son nom l’indique, il comporte 35 questions regroupées en 7 dimensions : douleur, déglutition, goût et odorat, élocution, alimentation, relation sociale, et sexualité ; et 11 items individuels. Comme pour le questionnaire QLQ-C30, ces scores de symptômes sont compris entre 0 et 100 et des scores élevés indiquent des problèmes importants. Ce questionnaire ne permet donc pas de donner un score de qualité de vie globale : il n’est donc pas possible de hiérarchiser les patients sur le module spécifique « tête et cou ». Nous avons ainsi apprécié l’évolution de la qualité de vie de nos patients à différents moments de leur prise en charge :
116
- Avant l’intervention chirurgicale pour les patients inclus dans le STIC (questionnaire de référence).
- 6 mois après la fin du traitement (en considérant comme date de fin de traitement la fin de la radiothérapie et/ou chimiothérapie adjuvante si elle a eût lieu).
- A la date de l’étude.
Le détail des questionnaires de qualité de vie est situé en annexe. PSS-HN : L’échelle « Performance Status Scale Head and Neck » est également un questionnaire spécifique utilisé carcinologie cervico-faciale. Il présente 3 dimensions : alimentation en public, intelligibilité de l’élocution et restrictions alimentaires. Chaque dimension présente un score de 0 à 100, les scores les plus faibles témoignant d’une gêne importante. Echelle visuelle de bien être : Elle permet aux patients de notre leur bien être global sur 10 points, avec un principe de fonctionnement identique à l’échelle visuelle analogique.
7.3 Résultats
7.3.1 Cohorte de patients
Elle suit les statistiques de la littérature médicale : la plupart des patients étaient des hommes, présentant un carcinome épidermoïde nécessitant une résection importante (T3 ou T4), la plupart du temps N0.
7.3.2 Maladie carcinologique
3 patients ont présenté une récidive locale (13%), 3 patients ont présenté une récidive ganglionnaire (13%) et 1 patient a présenté une seconde localisation (4%). Le taux de survie est de 69% au moment de l’étude : 6 patients sont décédés de leur maladie (3 récidives locales et 3 récidives ganglionnaires) et 1 patient est décédé des complications d’une cirrhose alcoolique à 4 ans postopératoire (patient 5). Cependant, son décès a eu lieu entre le recueil des données et l’analyse des résultats : c’est pourquoi, contrairement aux autres patients décédés, les données ont pu être obtenues. Un patient présente une deuxième néoplasie de la cavité buccale, distante de la première.
117
N° patient
Classification d’Urken Groupe Statut carcinologique Survie
1 TM nf + FOM A + S 3 récidive ganglionnaire Décès
2 TM nf + FOM A 3 rémission oui
3 TM ½ + TB ½ 4 récidive locale Décès
4 TM ¾ + FOM A L droit 5 récidive ganglionnaire Décès
5 TM nf + S 3 rémission Décès (cirrhose)
6 TM ½ + TB ½ 4 rémission oui
7 TM ¾ + FOM A L gauche 5 récidive locale Décès
8 TM ½ + TB ½ droite 4 Rémission mais 2ème
localisation oui
9 TM ½ + TB ½ + FOM gauche 4 récidive ganglionnaire Décès
10 TB ½ 4 récidive locale Décès
11 TM ½ + TB ½ + FOM A 4 rémission oui
12 TM nf 3 rémission oui
13 TB ¾ 5 rémission oui
14 TM nf + TB ¼ 3 rémission oui
15 TM ½ TB ½ 4 rémission oui
118
16 TM ½ TB ½ 4 rémission oui
17 TM nf + TB ½ 3 rémission oui
18 TM nf + FOM L + B droit 3 rémission oui
19 TM nf + TB ½ 5 rémission oui
20 TB ¾ 5 rémission oui
21 TM nf 3 rémission oui
22 TM nf 3 rémission oui
23 TM ½ + TB ½ 4 rémission oui
119
7.3.3 Technique opératoire
Le dessin du lambeau est adapté à la perte de substance et aux nécessités de la reconstruction. Deux types de dessins ont principalement été utilisés : dessin bilobé dérivé de la technique d’Urken (39%) pour les résections TM ½ + TB ½ permettant la reconstruction d’une hémi-langue, et le dessin du triptyque de cathédrale pour les reconstructions TM nf de la langue mobile (26%). Le dessin trifolié (21%) n’est plus utilisé actuellement en raison de ses moins bons résultats fonctionnels que le dessin en triptyque de cathédrale.
7.3.4 Données peropératoires
Les perforantes vascularisant la palette cutanée étaient de type D (82%), E (39%) et C (4%) et au nombre de 3 (30%), 2 (39%) ou 1 (21%). Chez 4 patients (17%), le pédicule était issus de la branche transverse de l’artère circonflexe fémorale latérale, et non pas de la branche descendante. Le premier lambeau réalisé possédait une perforante issue du pédicule du fascia lata. Le lambeau a pu être resensibilisé dans 65% des cas. Dans certaines configurations anatomiques, il arrive qu’une branche motrice du nerf fémoral chemine entre les perforantes vascularisant le lambeau. Deux solutions différentes ont été réalisées :
- préservation de la branche nerveuse, ce qui implique de réaliser la double (voire le triple, cas du patient 1) d’anastomoses vasculaires. Cette solution est possible si les perforantes sont issues de pédicules distincts ou de diamètre suffisant pour qu’une anastomose vasculaire soit réalisée dans de bonnes conditions.
- Préservation des perforantes, avec section puis anastomose de la branche nerveuse (fil microchirurgical + colle biologique).
120
N°
patient Classification d’Urken
Groupe Dessin cutané
Type et nombre des perforantes
Sensibilisé Particularités peropératoires
1 TM nf + FOM A + S 3 Trifolié 1D 1E 1 br fascia
lata Oui 3 pédicules distincts
2 TM nf + FOM A 3 Trifolié 2D Non 0
3 TM ½ + TB ½ 4 Bilobé 2D Non 0
4 TM ¾ + FOM A L 5 Trilobé 2D 1E Non 0
5 TM nf + S 3 Trifolié 1C 2D Non 4 anastomoses
vasculaires
6 TM ½ + TB ½ 4 Bilobé 1E 1D Non pédicule branche
transverse
7 TM ¾ + FOM A L 5 Bilobé 1D 1E Non 0
8 TM ½ + TB ½ 4 Bilobé 2D Oui 0
9 TM ½ + TB ½ +
FOM 4 Bilobé 2D Non 0
10 TB ½ 4 ALD 1E Oui 0
11 TM ½ + TB ½ +
FOM A 4 Bilobé 1D Oui 0
12 TM nf 3 Trifolié 1D 2E Oui Section / anastomose nerf
fémoral
13 TB ¾ 5 ALD 2D Oui 0
14 TM nf + TB ¼ 3 Triptyque 1D Oui Perforante issue du pédicule transverse
15 TM ½ +TB ½ 4 Bilobé 1D Oui Section / anastomose br.
nerf fémoral
121
16 TM ½ +TB ½ 4 Bilobé 2D Oui Section / anastomose br.
nerf fémoral
17 TM nf + TB ½ 3 Triptyque 1E Oui 0
18 TM nf + FOM L + B 3 Triptyque 2D 1E Oui 0
19 TM nf + TB ½ 5 Triptyque 3D Oui 0
20 TB ¾ 5 ALD 2D Oui 0
21 TM nf 3 Triptyque 1E 2D Oui 0
22 TM nf 3 Triptyque 2D Non 0
23 TM ½ + TB ½ 4 Bilobé 1E 1D Oui Pédicule branche
transverse
122
7.3.5 Complications postopératoires
Deux désunions locales et 2 nécroses de pointe de langue sont à déplorer en postopératoire, ainsi qu’un hématome du site donneur. Ces complications ont nécessité une reprise au bloc opératoire sous anesthésie générale. Un patient a présenté une fistule salivaire de résorbtion spontanée sous traitement médical. Deux patients ont eu une perte de leur greffe de peau lorsque la cuisse n’a pas pu être fermée en suture directe. Ils ont été traités par cicatrisation dirigée. La décanulation a eu lieu en moyenne entre J8 et J10, sauf chez les patients ayant présenté une complication postopératoire : la durée de la trachéotomie est alors rallongée d’une semaine environ. Le reprise de l’alimentation a lieu 48h après la décanulation en moyenne.
123
N° patient Complication Reprise
chirurgicale Décanulation
Alimentation per os
Alimentation
1 0 0 J8 J11 PO
2 0 0 J8 J11 PO
3 0 0 J10 J13 PO + G
4 Désunion Parage / suture J14 J17 PO
5 0 0 J7 J9 PO
6 0 0 J6 J8 PO
7 0 0 J8 J10 PO mixé
8 0 0 J7 J13 PO mixé
9 0 0 J8 J10 PO
10 Hématome cuisse Lavage J12 J17 G
11 0 0 J8 J10 PO
12 Nécrose lambeaux
d’avancement 0 J7 J9 PO mixé
13 Nécrose GPM 0 J10 J12 PO + G
14 0 0 J10 J15 PO
15 Nécrose pointe Parage / suture J15 J17 PO mixé
124
16 0 0 J6 J14 PO
17 Désunion lambeau Parage / suture J7 J9 PO
18 Fistule salivaire 0 J7 J9 PO
19 0 0 J10 J12 PO mixé
20 0 0 J7 J9 PO
21 0 0 J8 J11 PO
22 Nécrose pointe Parage / suture J12 J15 PO
23 0 0 J10 J12 PO
125
7.3.6 Alimentation
A distance de la reconstruction, 3 patients (13%) avaient une nutrition exclusive ou partielle par gastrostomie. Huit patients (34%) nécessitaient un suivi diététique avec supplémentation nutritionnelle.
7.3.7 Evaluation du site donneur
La suture directe de la cuisse a pu être réalisée dans 73% des cas. Dans les autres cas, la perte de substance a été traitée par greffe de peau (13%), lambeaux d’avancement locaux (8%) ou cicatrisation dirigée (6%). Le résultat final de la cicatrisation est meilleur en cas de suture directe. Seuls 8% des patients présentent une gêne sociale à cause de leur cuisse, et 1 seul rapporte une gêne sportive.
126
N° patient Dessin cutané
Mode de fermeture
Aspect cicatrice
Aspect cuisse
Gêne sociale
Gêne sportive
1 Triptyque Suture directe X X X X
2 Triptyque Suture directe ABS ABS ABS ABS
3 ALD Suture directe X X X X
4 Bilobé Suture directe X X X X
5 Triptyque Suture directe 5/5 5/5 Non Non
6 Bilobé Suture directe 5/5 5/5 Non Non
7 Bilobé Suture directe X X X X
8 Bilobé Suture directe 5/5 3/5 Non Non
9 Bilobé Suture directe X X X X
10 ALD Suture directe X X X X
11 Bilobé Suture directe 5/5 5/5 Non Non
12 Triptyque Cicatrisation
dirigée 3/5 4/5 Non Non
13 ALD Cicatrisation
dirigée 4/5 4/5 Non Non
14 Triptyque Suture directe 5/5 5/5 Non Non
127
15 Bilobé Suture directe 4/5 4/5 Non Non
16 Bilobé Suture directe 2/5 4/5 Oui Non
17 Triptyque Cicatrisation
dirigée 3/5 3/5 Non Non
18 Triptyque Suture directe 5/5 4/5 Non Non
19 Triptyque Cicatrisation
dirigée 3/5 3/5 Non Oui
20 ALD Cicatrisation
dirigée 3/5 3/5 Non Non
21 Triptyque Cicatrisation
dirigée 3/5 4/5 Non Non
22 Triptyque Suture directe 4/5 4/5 Oui Non
23 Bilobé Suture directe 5/5 5/5 Non Non
128
7.3.8 Résultats fonctionnels
Dans notre série, Le score moyen des reconstructions est de 178/230, ce qui correspond à 77% de la fonction. Le score moyen des reconstructions TM nf est de 176/230 (173 – 178) tandis que celui des reconstructions TM ½ + TB ½ est de 180/230 (164 – 195).
Mand = module mandibulaire / 32 points
Mastic = module mastication et réhabilitation dentaire / 34 points
Lab-jug = module labio-jugal / 26 points
Ling = module lingual / 13 points
Eloc = module élocution / 26 points
Déglu = module déglutition / 19 points
Ocul = module ocuo-palpébral / 29 points
Respi = module respiration et olfaction / 16 points
Esth = module esthétique / 35 points
Total sur 230 points. La plupart des lambeaux présentent une sensibilité à la chaleur et un test de Weber entre 10 et 15mm. La sensibilité à la pression est la plus mauvaise, généralement supérieure à une pression exercée de 10g. Il n’y a pas suffisament de lambeaux non sensibilisés évalués en consultation, ce qui ne permet pas d’évaluer convenablement le bénéfice de l’anastomose nerveuse.
129
N° Urken Groupe Mand Mastic Lab-jug Ling Eloc Déglu Ocul Respi Esth Tot
1 TM nf + FOM 3 X X X X X X X X X X
2 TM nf + FOM 3 ABS ABS ABS ABS ABS ABS ABS ABS ABS ABS
3 TM ½ + TB ½ 4 X X X X X X X X X X
4 TM ¾ + FOM 5 X X X X X X X X X X
7 TM ¾ + FOM 5 X X X X X X X X X X
9 TM ½ + TB ½ + FOM 4 X X X X X X X X X X
10 TB ½ 4 X X X X X X X X X X
13 TB ¾ 5 17 16 14 6 25 1 29 16 34 158
15 TM ½ +TB ½ 4 18 10 18 3 24 12 29 16 34 164
5 TM nf + S 3 22 28 20 6 13 16 29 16 33 173
8 TM ½ + TB ½ 4 21 18 18 6 21 12 29 16 32 173
18 TM nf + FOM 3 22 20 18 8 18 12 29 16 32 175
19 TM nf + TB ½ 5 20 20 24 2 20 13 29 16 32 176
21 TM nf 3 26 23 18 1 18 12 29 16 33 176
12 TM nf 3 28 10 18 8 24 12 29 16 33 178
14 TM nf + TB ¼ 3 14 27 24 1 22 16 29 16 29 178
130
22 TM nf 3 25 20 20 3 20 12 29 16 33 178
20 TB ¾ 5 22 18 20 6 18 16 29 16 34 179
23 TM ½ + TB ½ 4 23 18 18 8 22 13 29 16 34 181
16 TM ½ +TB ½ 4 20 23 18 6 24 13 29 16 35 184
11 TM ½ + TB ½ + FOM 4 22 23 18 8 22 16 29 16 33 187
6 TM ½ + TB ½ 4 27 23 16 7 26 17 29 16 34 195
17 TM nf + TB ½ 3 27 20 22 8 23 18 29 16 34 197
131
N° patient Dessin cutané Sensibilisé Sensibilité chaud
/ froid Test Weber Monofilament
1 Trifolié Oui X X X
2 Trifolié Non ABS ABS ABS
3 Bilobé Non X X X
4 Trilobé Non X X X
5 Trifolié Non Oui 10mm 10g
6 Bilobé Non Non 15mm >10g
7 Bilobé Non X X X
8 Bilobé Oui Oui 15mm >10g
9 Bilobé Non X X X
10 ALD Oui X X X
11 Bilobé Oui Oui 10mm 6g
12 Trifolié Oui Oui 15mm >10g
13 ALD Oui Oui 15mm 10g
14 Triptyque Oui Oui 10mm >10g
15 Bilobé Oui Non Non >10g
16 Bilobé Oui Oui 10mm 10g
17 Triptyque Oui Oui 10mm 10g
18 Triptyque Oui Oui 15mm 10g
19 Triptyque Oui Oui 20mm 4g
20 ALD Oui Oui 20mm >10g
21 Triptyque Oui Oui 15mm 10g
22 Triptyque Non Oui 20mm >10g
23 Bilobé Oui Oui 15mm 10g
132
7.3.9 Qualité de vie
Les résultats des différents scores sont fournis sous forme de tableau, après transformation des résultats des questions sous forme de fonctions et de symptômes. Les questions qui sont utilisées pour obtenir un score de fonction et de symptôme sont indiquées en annexe.
Pour les fonctions : un score de 100 points indique une fonction totalement conservée :
Phys = physique
Trav = travail
Hum = humeur
Cogn = cognitif
Relat = relations
Pour les symptômes : un score de 0 indique l’absence de symptôme :
Asth = asthénie
N/V = nausées & vomissements
Doul = douleurs
Dysp = dyspnée
Insom = insomnie
Anor = anorexie
Constip = constipation
Diar = diarrhée
Fin = finances
133
Qualité de vie EORTC QLQ-30 : fonctions (vert) et symptômes (rose)
N° patient
Phys Trav Hum Cogn relat Asth N/V Doul Dysp Insom Anor Constip Diar Fin
1 X X X X X X X X X X X X X X 2 X X X X X X X X X X X X X X 3 X X X X X X X X X X X X X X 4 X X X X X X X X X X X X X X
5 100 100 75 100 100 11 0 0 0 33 0 0 0 0
6 93 67 75 100 75 33 0 33 0 0 67 0 0 0
7 X X X X X X X X X X X X X X
8 93 100 100 100 100 11 0 0 33 33 0 0 0 0
9 X X X X X X X X X X X X X X 10 X X X X X X X X X X X X X X
11 67 67 50 100 33 50 17 83 0 33 67 33 0 0
12 100 100 75 83 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 87 67 50 83 67 0 0 0 0 33 67 0 33 0
14 87 100 75 83 75 33 17 33 0 0 67 0 33 0
15 67 67 50 100 33 78 33 33 0 0 67 0 67 0
16 100 100 100 83 100 0 0 33 0 0 0 0 0 0
17 87 67 8 33 33 78 17 83 33 33 67 67 33 67
18 87 100 75 100 33 11 17 33 0 0 33 0 0 0
134
19 87 100 75 83 75 50 33 33 0 33 67 33 0 0
20 87 67 67 100 17 44 33 33 0 0 33 0 33 0
21 100 100 100 83 100 0 0 33 0 0 33 0 0 0
22 87 100 75 100 75 33 0 0 0 0 33 33 0 0
23 100 67 75 100 75 0 0 0 0 33 33 0 0 0
135
Qualité de vie EORTC QLQ-H&N35 :
N° PA SW SE SP SO SC SX TE OM DR SS CO FI PK NU FE WL WG
1 X X X X X X X X X X X X X X X X X X 2 X X X X X X X X X X X X X X X X X X 3 X X X X X X X X X X X X X X X X X X 4 X X X X X X X X X X X X X X X X X X
5 0 17 0 0 0 0 33 0 0 33 0 0 0 0 0 0 0 100
6 0 42 17 67 50 7 33 33 33 100 100 33 0 0 100 0 0 0
7 X X X X X X X X X X X X X X X X X X
8 0 42 0 22 17 0 17 100 100 100 0 0 0 0 100 0 0 0
9 X X X X X X X X X X X X X X X X X X 10 X X X X X X X X X X X X X X X X X X
11 33 25 17 67 50 33 33 0 0 100 33 33 33 100 0 0 0 0
12 25 25 67 56 100 40 0 0 100 100 100 33 0 0 100 0 0 100
13 17 50 17 22 100 60 50 33 33 67 67 0 33 0 100 100 0 0
14 33 25 17 22 25 33 67 33 33 33 67 33 33 0 100 0 0 0
15 33 25 0 22 42 47 50 0 0 100 33 0 33 100 100 100 100 0
16 0 42 0 22 50 33 33 0 0 100 67 0 33 0 0 0 0 100
17 25 8 50 11 33 20 50 33 0 67 67 33 33 100 0 0 100 0
18 33 25 17 22 100 20 33 33 0 67 33 33 0 0 100 0 0 100
136
19 17 50 17 22 25 7 33 33 33 67 67 0 0 100 100 0 100 0
20 8 100 17 78 100 60 0 100 33 0 100 0 0 100 0 100 100 0
21 33 25 17 22 33 20 33 33 33 67 67 33 0 100 0 0 0 0
22 25 50 67 56 33 33 0 33 0 67 33 0 33 0 0 0 0 0
23 25 50 17 22 67 33 33 33 0 67 33 0 0 0 0 0 0 100
PA = Douleur SW = Troubles de la déglutition SE = Troubles sensitifs SP = Troubles de la parole SO = Troubles repas en société SC = Troubles relations sociales SX = Troubles sexuels TE = Troubles dentaires OM = Limitation d’ouverture buccale DR = Xérostomie SS = Salive épaisse CO = Toux FI = Ressenti de la maladie PK = Prise d’antalgiques NU = Prise de suppléments nutritionnels FE = Sonde gastrique WL = Perte de poids
WG = Prise de poids
137
N° patient PSS-HN / 100 Echelle visuelle de bien être / 10 Indice global QLQ-C30 / 100
1 X X X
2 X X X
3 X X X
4 X X X
7 X X X
9 X X X
10 X X X
21 77 7 58
15 32 4 67
20 8 7 67
18 58 8 67
22 80 8 67
8 58 7 67
14 72 5 75
13 58 7 75
17 77 7 75
138
19 38 7 75
5 82 8 75
12 35 9 75
16 72 6 75
23 72 8 75
11 60 8 83
6 50 9 92
139
N° Groupe Dessin Score fonctionnel Score global
qualité de vie QLQ C30
1 3 Trifolié X X
2 3 Trifolié ABS X
5 3 Trifolié 173 75
18 3 Triptyque 175 67
21 3 Triptyque 176 58
12 3 Trifolié 178 75
14 3 Triptyque 178 75
22 3 Triptyque 178 67
17 3 Triptyque 197 75
10 4 Bifolié X X
3 4 Bifolié X X
9 4 Bifolié X X
15 4 Bifolié 164 67
8 4 Bifolié 173 67
23 4 Bifolié 181 75
140
16 4 Bifolié 184 75
11 4 Bifolié 187 83
6 4 Bifolié 195 92
4 5 Trifolié X X
7 5 Bifolié X X
13 5 ALD 158 75
19 5 Triptyque 176 75
20 5 ALD 179 67
ALD = à la demande (adapté à la perte de substance).
141
8 Discussion
Les patients concernés par la reconstruction linguale possèdent le plus souvent un pronostic sombre, en particulier à cause du risque d’évolution métastatique ganglionnaire ou général. Cependant, la nécessité d’une reconstruction est aujourd’hui acquise, car elle permet d’améliorer les résultats fonctionnels et les scores de qualité de vie. Celle-ci doit être effectuée lors du temps de l’exérèse carcinologique, car la fibrose cicatricielle et la radiothérapie postopératoire rendent toute réparation secondaire plus hasardeuse.
8.1 Etudes sur les résultats fonctionnels
Certaines études ont montré qu’en l’absence de chirurgie réparatrice, le potentiel fonctionnel de la langue restante est rapidement diminué(32). Les séquelles fonctionnelles sont proportionnelles au volume de la résection, et sont nettement majorées lorsque celui-ci dépasse 25 à 50% du volume lingual total(14, 44). L’intérêt est manifeste lors des glossectomies totales puisqu’en l’absence de reconstruction, les patients perdent leurs capacités de déglutition, de phonation et de gustation de façon complète et irrémédiable. Surtout, ils perdent les mécanismes de protection des VAS ce qui compromet à court terme leur survie. Les lambeaux libres ont permis d’étendre ou de revenir à des indications chirurgicales nécessitant l’exérèse de lésions de plus en plus volumineuses, permettant un bénéfice oncologique pour les patients. Et bien que la qualité des techniques de reconstructions se soit largement améliorée, la qualité des résultats fonctionnels et le bénéfice en terme de qualité de vie pour les patients n’est pas aussi évident qu’il pourrait l’être. C’est la quantité de langue réséquée qui est et qui reste l’élément le plus déterminant des suites fonctionnelles. Plus exactement, c’est la quantité de langue fonctionnelle restante qui est déterminant. L’autre élément déterminant dans la qualité des résultats fonctionnels est le volume du lambeau. Ceci découle directement du volume de langue réséquée. Plusieurs études ont mis en évidence son importance lors de la reconstruction linguale.
142
Certaines études retrouvent de moins bons résultats fonctionnels et de moins bons indices de qualité de vie lorsque la reconstruction linguale a été réalisée à l’aide de lambeaux pédiculés(113, 129). De façon générale, les lambeaux pédiculés sont de moins en moins utilisés à cause de leur manque de volume, de leur faible plasticité et de la traction exercée par le pédicule. Ils conservent des indications chez les patients qui présentent une contre indication aux lambeaux libres, un terrain précaire ou en chirurgie de rattrapage. Ainsi, l’utilisation des lambeaux libres musculaires avec ré-innervation motrice semble une option intéressante, mais la radiothérapie postopératoire est responsable d’une atrophie compromettant non seulement la mobilité du lambeau mais aussi réduisant son volume. Cette détérioration des résultats est particulièrement importante pour le lambeau musculaire de latissimus dorsi, bien que le lambeau de rectus abdomini soit aussi altéré par la radiothérapie. Lorsque la reconstruction est effectuée par un lambeau fasciocutané (donc inerte), il faut impérativement conserver un moteur lingual, généralement fourni par la base de langue, de façon à permettre la mobilisation du lambeau(44). A notre connaissance, il n’existe qu’une seule étude prospective randomisant la technique de reconstruction après exérèse d’un cancer lingual, datant de 1998(88). McConnel retrouve un meilleur résultat fonctionnel (déglutition et phonation) chez les patients qui ont eu une fermeture directe par rapport aux patients ayant eu une reconstruction par lambeau pédiculé. Plus étonnant, les résultats fonctionnels de déglutition sont également meilleurs si l’on compare avec les résultats d’une reconstruction par lambeaux libres (les pertes de substances sont comparables, seule la méthode de reconstruction diffère). Dans une publication étudiant la déglutition après reconstruction cervico-faciale avec lambeaux libres (incluant 191 cas), les autres facteurs pronostics de mauvais résultat sont la radiothérapie préopératoire, la glossectomie totale et les résections hypopharyngées(55). Ainsi, la maitrise des différentes techniques de reconstruction linguale, en particulier des lambeaux libres, a permis d’élargir les indications chirurgicales oncologiques. Ils offrent également des résultats fonctionnels meilleurs que les lambeaux pédiculés. Il est donc acquis pour la plupart des auteurs que la reconstruction linguale par lambeaux libres apporte un bénéfice fonctionnel aux patients, bien que le pronostic de la maladie reste sombre. Les principaux facteurs pronostics de la qualité de la reconstruction sont le volume de la langue réséquée, la radiothérapie préopératoire et les résections étendues à l’hypopharynx.
143
Dans notre série, les plus mauvais résultats fonctionnels sont observés dans le module lingual (en moyenne < 50% de la fonction). Lorsque les patients sont classés en fonction de leur score fonctionnel global, il est intéressant de constater que les résultats en dessous de la moyenne de la série sont la plupart du temps chez les patients présentant une résection complète de langue mobile (TM nf). Inversement, les meilleurs résultats de reconstructions sont observés chez les patients ayant au une hémi-glossectomie (TM ½ +TB½). Il n’y a pas eu suffisamment de glossectomies subtotales (TB ¾) pour pouvoir évaluer correctement le résultat fonctionnel de la reconstruction. Le résultat fonctionnel des TM nf est grevé par la perte totale des fonctions de la langue mobile, que nous ne savons pas parfaitement reconstruire, compte tenu de sa haute spécificité et de l’absence d’équivalent dans le corps humain. L’allogreffe de langue pourrait être une solution intéressante, mais les difficultés d’obtention d’un greffon et la nécessité d’un traitement immunosuppresseur combiné avec une radiothérapie et une chimiothérapie postopératoire semblent réfuter son utilisation. Dans l’avenir, seul le génie biomédical (engineering tissulaire) pourrait offrir une solution de reconstruction plus satisfaisante, y compris pour la restauration des capacités gustatives. Dans les résections volumineuses de langue, TM ½ + TB ½, la langue restante est préservée. L’utilisation de l’artifice décrit par Urken permet la reconstruction du plancher buccal et offre ainsi une bonne mobilité du lambeau. Ainsi, la langue restante sert de moteur à la reconstruction et permet non seulement la propulsion de la langue reconstruite mais aussi la restauration de la quasi intégrité de ses mouvements. La néo-langue est guidée par la langue native dans ses nouvelles fonctions. De même, la restauration d’un volume tissulaire satisfaisant favorise le contact de la langue avec les arcades dentaires et le palais. Ces 2 éléments (mobité de la reconstruction guidée par une langue restante préservée et volume de la néo-langue) expliquent sans doute les meilleurs résultats de ce type de reconstruction. Il semble donc que le lambeau ALC, grâce au volume important qu’il apporte, permette de compenser de façon efficace la perte de volume lingual et les conséquences fonctionnelles qui en découlent : le volume de l’exérèse linguale n’est donc plus un élément déterminant des résultats fontionnels : c’est la perte totale d’un organe, la langue mobile, qui est déterminante.
144
8.2 Etudes sur la qualité de vie après glossectomie
Dans notre série, 3 patients étaient alimentés par gastrotomie (exclusivement ou en partiellement) à distance de leur reconstruction. Le patient 10 (TB ½) a présenté une récidive précoce de son sarcome embryonnaire, expliquant les difficultés d’alimentation. Les 2 autres patients, 3 et 13, ont eu des résections de la base de langue (TB ½ + TM ½ et TB ¾). Au moment de l’étude, 2 patients étaient décédés, il n’a donc pas été possible d’évaluer l’impact de la nutrition entérale sur la qualité de vie. Le 3ème patient présentait quelques altérations de fonctions (humeur et relations) ainsi que des symptômes digestifs (diarrhée, anorexie). Dans le questionnaire spécifique tête et cou (EORTC QLQ-H&N35), les symptômes affectant le plus fréquemment la qualité de vie sont la xérostomie, les douleurs chroniques, la prise de suppléments nutritionnels, la gêne des repas en société et la perte de poids. Les douleurs de ce questionnaires sont orientées sur la tête et le cou (bouche, mâchoire, gorge, à la déglutition). Ainsi, les séquelles de la radiothérapie et les difficultés alimentaires sont dans cette étude les principales causes d’altération de la qualité de vie. Il n’est pas retrouvé de corrélation entre la localisation de l’exérèse et la qualité de vie. De façon assez paradoxale, les patients qui ont plus de 4 symptômes altérant la qualité de vie chiffrent leur état de bien être entre 7 et 9/10, excepté un patient qui chiffre à 4. Ces indices ne sont pas en relation avec le score PSS-HN. Il existe une meilleure relation entre l’indice de bien être global fourni par les patients et l’indice déterminé par les questions du questionnaire QLQ-C30. Traditionnellement, le résultat de la chirurgie carcinologique a été évalué par le taux de récidive local et la durée de survie des patients. Cependant, il est devenu acquis que le résultat fonctionnel et la qualité de vie sont des éléments importants à prendre en compte et depuis une dizaine d’années de nombreuses études ont été réalisées. Le nombre de publication évaluant la qualité de vie après traitement chirurgical a cru de façon régulière depuis les années 2000 :
145
0
10
20
30
40
50
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Publications
La plupart des études de qualité de vie comprennent des cohortes de patients avec des stades carcinologiques et des sites néoplasiques différents : ce sont des cohortes de patients avec un cancer « de la tête et du cou », ce qui rend difficile l’extrapolation des résultats aux reconstructions linguales. D’autre part, les traitements néoadjuvants et adjuvants ne sont pas identiques dans les différentes cohortes : cela représente un biais important compte tenu de leur impact propre sur la qualité de vie. Trois questionnaires sont le plus fréquemment employés : EORTC, UW-QOL (University of Washington Quality of Life) et le questionnaire fonctionnel après traitement du cancer (« functional assessment of cancer therapy »).
8.2.1 Qualité de vie et chirurgie
Schliephake and Jamil(113) ont évalué la qualité de vie liée à la déglutition chez des patients ayant eu un cancer de la cavité buccale avec résection chirurgicale (questionnaires EORTC QLQ 30 et EORTC QLQ H&N 35). Les résultats les moins bons sont retrouvé chez les patients ayant eu une résection antérieure large, une diminution postopératoire de la mobilité linguale et chez ceux qui ont bénéficié d’une reconstruction par un lambeau myocutané pédiculé. Les meilleurs résultats ont été observés pour les petites lésions (T1) et lors des reconstructions avec un lambeau libre fasciocutané. Il est intéressant de remarquer que la qualité des résultats s’améliore avec le temps, entre 3 mois et 1 an après la fin des traitements. Ces résultats sont similaires à ceux de l’étude de Costa Bandeira(27)(questionnaire de qualité de vie SWAL-QOL) : les facteurs pronostics sont l’étendue de la résection et la radiothérapie. Le nombre de
146
patients étudiés avec une reconstruction par lambeau libre est faible (8 patients). Les difficultés les plus fréquemment rencontrées par les patients ont été la propulsion du bol alimentaire, la présence d’aliments stagnant dans la cavité buccale et les fausses routes. Dans une étude portant sur 570 patients traités pour cancer des voies aérodigestives supérieures(129), plusieurs facteurs affectant la qualité de vie sont retrouvés. Le plus important est directement lié à la chirurgie : la persistance d’une nutrition entérale 1 an après la fin des traitements affecte l’activité physique et professionnelle. Viennent ensuite les comorbidités médicales, la persistance d’une trachéotomie, les traitements adjuvants (en particulier la chimiothérapie) et l’importance du stade tumoral.
8.2.2 Qualité de vie et radiothérapie
L’impact de la radiothérapie a été évalué dans une étude néerlandaise(74), portant sur 425 patients, évalués par EORTC QLQ 30 et RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) LRMSS (Late Radiation Morbidity Scoring System). La radiothérapie a été associée à un traitement chirurgical et/ou à une chimiothérapie. La qualité de vie est directement affectée par les séquelles à long terme du traitement : xerostomie et troubles de la déglutition induits par la radiothérapie. Machtay(80) a mis en évidence 3 facteurs prédictifs d’effets secondaires affectant la qualité de vie après radiothérapie : stade tumoral et âge avancé ainsi que l’évidemment cervical après radio-chimiothérapie. L’IMRT semble pouvoir apporter un bénéfice aux patients, en diminuant l’irradiation des tissus adjacents à la tumeur et ainsi en diminuant les séquelles de la radiothérapie conventionnelle, en particulier la xérostomie(140). Cependant, une étude longitudinale prospective de Fang(35) n’a pas permis de mettre en évidence de bénéfice en termes de qualité de vie entre l’IMRT et la radiothérapie conventionnelle.
8.2.3 Qualité de vie et chimiothérapie
Les études évaluent généralement de façon conjointe la radiothérapie et la chimiothérapie adjuvantes. Il est donc difficile de déterminer le rôle propre de la chimiothérapie. Ceci dit, le principal facteur altérant la qualité de vie est la nutrition par voie entérale, qui est peu influencée directement par la chimiothérapie. Par elle-même, elle est responsable d’une fatigue chronique(15).
147
8.2.4 Qualité de vie et facteurs psychologiques
Hassanein(45) a étudié chez 68 patients la qualité de vie (à l’aide des questionnaires UW-QOL et EORTC QLQ C30) après cancer de la cavité orale et a mis en évidence une relation directe avec les résultats fonctionnels de la reconstruction ainsi que les mécanismes psychologiques développés par les patients pour gérer les conséquences du cancer (questionnaire MAC-Q). Il existe une association significative entre dépression et mauvais résultat fonctionnel (25% des patients). Il existe également une association significative entre dépression et réactions psychologiques néfastes comme le fatalisme, les préoccupations excessivement anxieuses et la sensation d’impuissance face à la maladie. Ces facteurs psychologiques ne sont pas reliés au sexe, âge, stade initial de la tumeur, site tumorale et modalités thérapeutiques. Ces résultats sont corroborés par une étude de Ronis(108) chez 317 patients : les facteurs prédictifs de baisse de la qualité de vie 1 an après la fin des traitements sont la dépression et la poursuite du tabagisme. Klug(67) a utilisé les questionnaires EORTC QLQ 30 et QLQ H&N 35 chez 67 patients (vivants 2 ans après la fin des traitements) qui ont été traité pour des lésions de la cavité orale et oropharyngée, de stades T2 à T4, par radio-chimiothérapie préopératoire et chirurgie carcinologique avec reconstruction par lambeau libre. Il s’agit donc d’une série importante et relativement homogène. Les plaintes principales sont liées aux troubles alimentaires (largement dépendants de la réhabilitation dentaire, non prise en charge dans cette étude autrichienne) et aux difficultés de phonation. Cette étude ne retrouve pas de différence significative, en termes de qualité de vie, selon le stade tumoral, le site, le type de résection ou le temps écoulé après le traitement. Elle met par contre en évidence 2 groupes de patients (39 avec un bon indice de qualité de vie et 28 avec un mauvais) sans pouvoir déterminer de facteur prédictif de qualité de vie. Il s’agit probablement des limites des questionnaires EORTC qui évaluent mal les facteurs sociaux, familiaux et psychologiques des patients.
8.2.5 Qualité de vie et facteurs sociologiques et économiques
Plusieurs études ont mis en avant l’impact des facteurs socioéconomiques sur la qualité de vie après traitement d’un cancer de la tête et du cou. Demiral(31) retrouve un effet bénéfique du niveau d’éducation et du niveau socioéconomique, qu’il rapporte aux conséquences financières du traitement du cancer (42% des patients rapportent une baisse de leurs revenus). Cependant, le principal facteur déterminant reste l’obtention de la sécurité sociale (étude britannique).
148
Il existe peu d’étude évaluant la qualité de vie après traitement d’un cancer de la langue sur une population homogène et importante. La plupart des études de qualité de vie ont été réalisées sur des cohortes très hétérogènes, que ce soit en terme de site et de stade tumoral, de traitement oncologique, de technique de reconstruction et de traitements néo et adjuvants. Il est cependant rassurant de constater que les principales études utilisent des questionnaires de qualité de vie standardisés et validés. Certaines publications ont mis en évidence un lien entre technique de reconstruction et résultats fonctionnels, valorisant ainsi l’utilisation des lambeaux libres en reconstruction linguale. Cependant, certaines études ne retrouvent pas de lien significatif entre résultats fonctionnels et qualité de vie. Plusieurs études identifient des facteurs pronostics de qualité de vie, bien que leur importance respective soit variable selon les auteurs : stade tumoral (dont va découler le volume de langue réséquée ou encore le volume de langue restante), méthode de reconstruction, alimentation, radiothérapie, chimiothérapie, facteurs psychologiques, sociologiques et économiques. Enfin, plusieurs auteurs expriment leurs doutes sur la capacité des questionnaires à prendre en compte l’ensemble des paramètres affectant la qualité de vie, ce qui explique certains indices bas malgré un bon résultat fonctionnel, et vice versa(37). Ainsi, nos résultats de qualité de vie sont conformes à la littérature médicale : les principaux facteurs diminuant la qualité de vie sont la nutrition par voie entérale et les séquelles de la radiothérapie.
8.3 Séquelles du site donneur
Plusieurs études ont comparé les séquelles après prélèvement d’un lambeau antebrachial et d’un lambeau ALC. Les séquelles les plus fréquentes après prélèvement antebrachial sont : hypoesthésie distale (46 à 76% selon les études), impossibilité de porter un bracelet ou une montre (38%), intolérance au froid et aspect esthétique (8 à 14%). La plupart des études ne retrouvent pas de séquelle fonctionnelle entre les 2 membres supérieurs. Au niveau de la cuisse, les séquelles les plus fréquentes sont : asymétrie dans le relief des cuisses, retard de cicatrisation. Son prélèvement n’entraine pas de modification biomécanique du genou(133). Odili rapporte un cas de hernie musculaire ayant nécessité une reprise chirurgicale(98). Dans notre étude, les séquelles du site donneur sont largement influencées par la possibilité de réaliser une suture directe. Nous ne réalisons plus de greffe cutanée lorsqu’une partie de la perte de substance est laissée en cicatrisation dirigée : la prise de greffe est
149
aléatoire à cause de la difficulté d’immobiliser complètement les chefs du muscle quadriceps. Le risque de savonnage et de nécrose de la greffe est donc élevé. Nous préférons utiliser des lambeaux d’avancement locaux lorsque cela est possible. Dans le cas contraire, nous traitons la perte de substance en cicatrisation dirigée, qui est le plus souvent longue (entre 1 et 3 mois). Malgré tout, seuls 2 patients (8%) présentent une gêne sociale liée au site donneur, et 1 seul (4%) rapporte une gêne sportive.
8.4 Intérêts du lambeau anterolateral de cuisse
Il offre un volume tissulaire plus important que le lambeau antebrachial, tandis que sa composition fascio-cutanée lui permet de rester stable après radiothérapie. D’autre part, son prélèvement n’entraine pas le sacrifice d’un axe vasculaire majeur. Le choix du lambeau, lorsqu’il se doit se faire entre le lambeau antebrachial et le lambeau ALC, sera conditionné par l’importance de la perte de substance, mais aussi par le morphotype du patient. Ainsi, chez les patients obèses, les indications du lambeau antebrachial seront élargies aux pertes de substances dépassant une hémi langue mobile (> TM ½). A contrario, chez les patients maigres ou dénutris, celui-ci n’apporte que très peu de volume : on lui préfèrera alors le lambeau ALC, même pour les pertes de substance classées TM ½. D’autre part, le lambeau ALC est également indiqué lorsque le test d’Allen n’est pas concluant et qu’il existe un risque vasculaire pour le pouce. Les séquelles du site donneur sont acceptables, parfois considérées comme moindre que celle secondaires au prélèvement du lambeau antebrachial(25, 77, 112, 139).
8.5 Que faire en l’absence de perforante satisfaisante ?
Bien que cette situation ne ne soit pas présentée dans notre série, certaines études anatomiques et cliniques rapportent l’absence de perforante satisfaisante pour le lambeau ALC. Cette fréquence est variable selon les auteurs, allant de 0,89 à 5,4%(18, 48, 51, 78, 142) des patients. Plusieurs alternatives sont possibles : - Réalisation d’un lambeau perforant de tenseur du fascia lata,
vascularisé par la branche transverse de l’artère circonflexe fémorale latérale.
- Utilisation d’un lambeau perforant antéromédial de cuisse.
150
- Utilisation d’un lambeau musculaire de vastus lateralis recouvert par une greffe de peau.
- Utiliser un lambeau issu d’une autre région anatomique.
8.6 Choix de la méthode de reconstruction et place du
lambeau antérolatéral de cuisse
L’utilisation du lambeau anterolatéral de cuisse est un rajout récent aux techniques de reconstruction linguale. Sa place dans l’arsenal thérapeutique reste encore à définir. Nous proposons ici une modification de la répartition classique du choix de la technique de reconstruction en fonction de la perte de substance.
8.6.1 Glossectomies marginales : groupe 1 (TM < ¼ et TB < ¼)
Nous avons vu que les petites pertes de substances seront préférablement traitées avec des moyens simples et fiables : cicatrisation dirigée, suture directe, greffe de peau semi-épaisse, lambeaux locaux.
8.6.2 Groupe 2 (TM ½)
L’emploi du lambeau antebrachial dans les hémiglossectomies de langue mobile (TM ½) reste parfaitement adapté : de nombreuses études ont montré sa fiabilité et la qualité des résultats de la reconstruction. Nous utilisons préférentiellement la technique du lambeau sensible bifolié d’Urken. Même s’il n’apporte pas un volume tissulaire important, la persistance de l’hémilangue controlatérale et de la base de langue offre des résultats fonctionnels satisfaisants. Dans quelques cas, le lambeau ALC peut constituer une alternative intéressante : chez les sujets très maigres, chez qui le lambeau apporte très peu de volume et chez les sujets qui présentent une contre indication au lambeau antebrachial. Dans ce cas, le lambeau sera dégraissé (« thin flap ») de façon prudente afin de ne pas compromettre sa vascularisation. Certains auteurs ont proposé des modifications techniques dans le prélèvement du lambeau antebrachial, afin de palier au manque de volume. Ainsi, une équipe canadienne(116) propose d’inclure avec le lambeau fascio-cutané classiquement prélevé le fascia et la graisse sous cutanée de la totalité de la face antérieure de l’avant bras. Ce supplément tissulaire est ensuite enroulé sur lui-même pour apporter suffisamment de volume à la base de langue, au prix d’une dissection plus extensive de l’avant bras.
151
Photo 6: la technique de la "queue de castor"
Photo 7 : la partie proximale du lambeau est enroulée sur elle même pour créer
du volume en base de langue
152
8.6.3 Glossectomies totales de langue mobile : groupe 3 (TM nf)
Nous utilisons désormais le lambeau sensible ALC avec la technique du triptyque de cathédrale. Cela permet d’apporter un volume tissulaire satisfaisant et des tissus sensibles dont le volume reste stable après radiothérapie. Cette technique permet également de reconstruire le ou les planchers de la bouche.
8.6.4 Hémiglossectomie et glossectomie subtotale : groupe 4 (TB ½) et
groupe 5 (TB ¾)
Le lambeau sensible d’ALC, le plus souvent utilisé sous forme bifoliée d’Urken, permet de réaliser une reconstruction respectant les principes énoncés. Il faut cependant veiller à ce que la base de langue restante constitue un moteur suffisant pour mobiliser ce lambeau inerte.
153
Le lambeau libre de rectus abdominis constitue une alternative.
8.6.5 Glossectomies totales : TG
Enfin, les glossectomies totales (TG) sont classiquement reconstruites par un lambeau libre de rectus abdominis. Il apporte une volume tissulaire relativement stable après radiothérapie et permet une suspension laryngée efficace grâce à sa composante fascio-cutanée. Cependant, les lambeaux fascio-cutanés peuvent également être utilisés dans cette indication : le DIEP vertical permet d’obtenir une protection des VAS ainsi qu’une élocution compréhensible. Son volume autorise un contact entre le lambeau et les arcades dentaires ainsi que le palais.
Répartition relative des lambeaux ALC et antébrachial
dans la reconstruction linguale
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Année
No
mb
re
Anterolateral de cuisse
Antebrachial
154
9 Conclusion
La langue est un organe complexe, unique et hautement spécialisé. Elle constitue un élément clef au sein de plusieurs appareils fonctionnels. Les cancers de cette région sont la principale cause d’exérèse linguale. L’importance de l’exérèse linguale, associée aux mutilations des organes de voisinages, conditionne le pronostic fonctionnel et parfois vital des patients. Celles qui dépassent la ligne médiane compromettent la survie et la qualité de vie du patient, et requièrent des procédés de reconstruction complexes, faisant appel le plus souvent aux lambeaux libres. L’objectif de la chirurgie réparatrice est d’apporter un volume stable dans la reconstruction de la base de langue et de permettre la mobilité de la néo langue mobile. Le chirurgien plasticien doit de plus assurer la préservation des fonctions vitales, en évitant les troubles de la déglutition, et reconstruire un organe fonctionnel et sensible permettant d’assurer une élocution et une déglutition satisfaisantes. Le lambeau libre le plus utilisé est le lambeau antebrachial radial. Dans le cas des pertes de substances intermédiaires, celui-ci ne permet pas d’apporter un volume tissulaire suffisant, élément clef de la reconstruction linguale, ce qui a emmené le plasticien à rechercher d’autres solutions. Le lambeau antérolatéral de cuisse sensible offre une alternative intéressante : sa structure cutanéo-adipeuse apporte un volume tissulaire plus important qui est stable après radiothérapie et permet la reconstruction de la langue et du plancher buccal. Il n’implique pas le sacrifice d’un axe vasculaire majeur. Dans notre série, les résultats fonctionnels sont variables selon le type d’exérèse : la reconstruction d’une totalité de langue mobile (TM nf) donne de moins bons résultats que les reconstructions de base de langue (TB ½ et TB ¾) et d’hémilangue (TM ½ + TB ½). Ainsi, c’est la perte complète d’un organe, la langue mobile, qui affecte le pronostic fonctionnel, tandis que les reconstructions après résection d’un volume lingual important donnent de bons résultats. L’épaisseur du lambeau compense donc de façon adéquate la perte de substance, en particulier au niveau de la langue mobile. Les indices de qualité de vie sont largement dépendants de la qualité de l’alimentation : les principaux symptômes affectant le résultat sont les conséquences de la radiothérapie (xérostomie, douleur buccales, salive
155
épaisse) et la nutrition exclusive ou partielle par une sonde de gastrostomie. Les séquelles du site donneur sont principalement esthétiques et présentées comme plus acceptables que celles du lambeau antebrachial bien que ce sujet puisse faire débat : lorsque la suture directe n’est pas possible (30%), la cicatrisation dirigée est longue et le résultat esthétique de la cicatrice et de la cuisse plus modeste. Par contre, lorsqu’elle est possible, le résultat est excellent. Le lambeau antérolatéral de cuisse trouve donc sa place entre le lambeau antébrachial et les lambeaux plus volumineux comme le grand droit de l’abdomen dans les pertes de substances intermédiaires de la langue, notamment lorsque la résection dépasse l’hémilangue mobile mais préserve une partie de la base de langue. Il est également indiqué en cas de test d’Allen négatif car il peut être dégraissé. Ainsi, dans notre expérience, nous avons éliminé les lambeaux à composante musculaire au profit des lambeaux fascio-adipo-cutanés dans la reconstruction linguale. Le choix final du lambeau dépend de l’étoffe de la composante adipeuse du lambeau qui est appariée à la taille de la perte de substance et le choix ultime est pondéré par le morphotype du patient.
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164
11 Annexes
11.1 Cas cliniques
11.1.1 Reconstruction du groupe 3 (TM nf) par un lambeau
antérolatéral de cuisse sensible, selon la technique du triptyque de
cathédrale
Patient 19, 52 ans présentant une lésion ulcéro-bourgeonnante de langue mobile dont l’histologie est un carcinome épidermoïde. La lésion est classée T4N0M0 et bénéficie d’une chimiothérapie néoadjuvante (5FU – cisplatyl – taxotere). Le traitement chirurgical a été une pelvi-glosso-mandibulectomie non interruptrice par voie de pull through avec curage radical modifié bilatéral et reconstruction par un lambeau libre ALC sensible.
165
166
167
11.1.2 Reconstruction groupe 4 (TM ½ + TB ½) par un lambeau
antérolatéral de cuisse sensible, selon la technique du lambeau
bifolié d’Urken
Patiente 15, 61 ans, présentant une lésion de l’hémilangue gauche dont le type histologique est un carcinome épidermoïde. Bilan d’extension négatif. La lésion est classé T3N0M0. Une hémiglossectomie a été réalisée par voie de pelvi-glosso-mandibulectomie non interruptrice avec évidemment ganglionnaire cervical bilatéral et reconstruction par un lambeau antérolatéral de cuisse sensible.
168
169
11.1.3 Reconstruction TB ¾ par un lambeau antérolatéral de cuisse
sensible
Patient 20, 37 ans, présentant un carcinome épidermoïde centré sur le sillon amygdaloglosse droit. Intoxication alcoolo-tabagique importante, la pathologie n’est pas secondaire à une infection par HPV. La lésion est classée T3N0M0. Le traitement chirurgical réalisé à été une bucco-pharyngectomie droite par voie de mandibulotomie associée à un évidemment ganglionnaire cervical radical modifié droit et reconstruction par un lambeau antérolatéral de cuisse sensible.
170
171
172
11.2 Questionnaire d’évaluation du site donneur
11.2.1 Test de la sensibilité du lambeau
Test au monofilament:
- Positif à partir de :
- Négatif
Test de Weber (2 point discrimination test): distance minimale = Sensation chaud: O / N Sensation froid: O / N Sensation morsure langue: O / N Pilosité du lambeau: O / N Gêne causée par la pilosité: O / N Sensibilité subjective:
- Douleur
- Fourmillements
- Engourdissement
- Xérostomie
Macroglossie ressentie : O / N
11.2.2 Test de la sensibilité de la cuisse controlatérale
Test au monofilament:
- Positif à partir de :
- Négatif
Test de Weber (2 point discrimination test): distance minimale =
173
11.2.3 Evaluation du site donneur
Aspect esthétique de la cuisse : Très satisfaisante � Satisfaisante � Acceptable � Décevante � Très décevante � Voussure � Dépression � Diminution du diamètre de la cuisse significatif � Hernie musculaire � Aspect de la cicatrice : Très satisfaisante � Satisfaisante � Acceptable � Décevante � Très décevante � Fine � Elargie � Hypertrophique � Pigmentée � Longueur � Gêne sociale : O / N Changement des habitudes vestimentaires : O / N Difficultés à la marche : O / N Instabilité du genou : O / N Test de la sensibilité de la cuisse opérée : Anesthésie � Hypoesthésie � Normale � Localisation des troubles sensitifs : Gêne sportive : O / N Déficit force musculaire : O / N Durée des pansements :
11.2.4 Questionnaire d’évaluation fonctionnelle
174
1 - Module Mandibule = 32 points
Positionnement mandibulaire antéro-
postérieur
Normal O/N 5
Rétrognatie O/N 2
Prognatie O/N 3
Articulé dentaire
Espace inter-incisif médian aligné
O/N 10
Décalage < 1 incisive O/N 7
Décalage = 1 incisive O/N 5
Décalage < 2 incisives O/N 3
Décalage = 2 incisives O/N 1
Décalage > 2 incisives O/N 0
Ouverture buccale maximum (espace inter-dentaire ou si
pas de dent : espace mesuré – 1,5 cm)
≥ 4 cm et plus
En cm
9
[3,5 et 4[cm 8
[3 et 3,5[cm 7
[2,5 et 3[cm 6
[2 et 2,5[cm 5
[1,5 et 2[cm 4
[1 et 1,5[cm 3
[0,5 et 1[cm 2
[0 et 0,5[cm 1
= 0 cm 0
Mouvement mandibulaire
Propulsion mandibulaire O/N 2
Rétropulsion mandibulaire O/N 2
Diduction droite O/N 2
Diduction gauche O/N 2
2 - Module réhabilitation dentaire et mastication = 34 points
Composition de la dentition et 2 points par bloc (noté par bloc dentaire = incisivo-canin, prémolaire, molaire). Au total 12 blocs
Présence de tous les blocs
Nombre de bloc présent
12
Un bloc en moins - 2
175
Qualité de la réhabilitation = test de mastication (peanut grinding test)
Broyage des cacahuètes par bloc molaire droite
O/N 5
Broyage des cacahuètes par bloc molaire gauche
O/N 5
Broyage des cacahuètes par bloc incisivo-canin
O/N 2
Qualité de la reconstruction de la crête alvéolaire (avec ou sans réhabilitation, possibilité purement technique de réhabilitation dentaire)
Possible O/N 10
Possible après chirurgie de correction
O/N 5
Impossible O/N 0
3 - Module labio-jugal = 26 points
Former le O O/N 2
Former le I forcé (sourire) O/N 2
Faire un baiser O/N 2
Retrousser les lèvres en dedans O/N 2
Succion d’un doigt O/N 2
Siffler O/N 2
Gonfler les joues O/N 2
Passer l’air d’une joue à l’autre O/N 2
Water holding test = 50 cc maximum
50 cc Quantité en cc
10
Tranche de 10 cc - 2
4 - Module lingual = 13 points
Tirer la langue (patient de profil = nombre de cm au-delà du plan des lèvres)
≥ 2 cm Quantifié en cm de langue visible
6
[1,5 et 2[ cm 5
[1 et 1,5[ cm 4
[0,5 et 1[ cm 3
[0 et 0,5[ cm 2
Mobilisation antérieure sans vrai mouvement
1
Absence de mobilisation 0
Claquer la langue O/N 1
Toucher la face interne de la joue droite O/N 2
Toucher la face interne de la joue gauche O/N 2
Toucher le voile membraneux O/N 2
176
5 - Module élocution = 26 points
Fluidité au test de lecture (texte avec
tous les phonèmes):
Pas de mots butés O/N 3
1 à 3 mots butés O/N 2
> 3 mots butés O/N 0
Compréhension au test de lecture (la bise et le soleil):
Texte compris normalement
O/N 5
Sens du texte compris O/N 4
Mots compris sans le sens
O/N 2
Texte incompréhensible O/N 0
Répétitions syllabiques : Si correctement
prononcées =1, sinon =0
pa apa ap O/N 1
ta ata at O/N 1
ka aka ak O/N 1
ma ama am O/N 1
na ana an O/N 1
la ala al O/N 1
ra ara ar O/N 1
Tenues de voyelles pendant 3 secondes
a O/N 1
o O/N 1
é O/N 1
on O/N 1
ou O/N 1
i O/N 1
u O/N 1
Répétition de « Non, bonne Maman n’est
jamais montée à Miami »
Normale O/N 2
Compréhensible O/N 1
Incompréhensible O/N 0
Répétition de « le beau bébé babille bruyamment »
Normale O/N 2
Compréhensible O/N 1
Incompréhensible O/N 0
6 - Module déglutition = 19 points
Temps de déglutition du yaourt :
<60 sec
En secondes
3
60 à 70 sec 2
70 à 80 sec 1
> 80 sec 0
177
Test de clearance de la cavité buccale :
Pas de résidu de yaourt O/N 2
Taches éparses O/N 1
Muqueuse buccale enduite
O/N 0
Reflux nasal testé avec le yaourt :
Aucun O/N 4
Notion O/N 2
Objectivé au mouchage O/N 0
Fausses routes
Absentes Nombre /
24h
2
1 épisode 1
> 1 épisode 0
Alimentation :
Solide O/N 6
Quelques exclusions (Steak)
O/N 5
Mouliné (mastication) O/N 4
Mixé (pas de mastication)
O/N 3
Liquide O/N 2
Gastrostomie: O/N 0/1
Avaler le WHT sans fausse route O/N 2
7 - Module oculo-palpébral = 29 points
Positionnement du globe oculaire
Hauteur des pupilles identique
O/N 5
Présence d’une enophtalmie
O/N - 3
Présence d’une exophtalmie
O/N - 3
Oculo-motricité = absence d’une
diplopie
Axiale O/N 5
En haut O/N 3
En bas O/N 3
A droite O/N 3
A gauche O/N 3
Fente palpébrale
Symétrie de la fente palpébrale
O/N 5
Dystopie canthale interne
O/N - 2
Dystopie canthale externe
O/N - 2
Présence d’un épicanthus O/N - 2
178
Voies lacrymales
Œil sec O/N 8
Epiphora modéré (changement de T°)
O/N 6
Epiphora chronique mais lecture possible
O/N 4
Epiphora chronique empêchant lecture
O/N 2
Epiphora obligeant la fermeture œil
O/N 0
Paupière inférieure
Forme normale O/N 6
Légère lagophtalmie (cupulisation)
O/N 4
Franche lagophtalmie O/N 2
Ectropion + conjonctivite
O/N 0
8 - Module respiration-olfaction = 16 points
Odorat
Normal O/N 2
Diminué O/N 1
Absent O/N 0
Compétence nasale objectivée
passage de l’air dans la narine gauche
O/N 1
passage de l’air dans la narine droite
O/N 1
Présence de croûtes
2 lavages par jour max Nombre
de lavage / 24 h
4
4 lavages par jour max 2
Plus de 4 lavages 0
« Voix nasonnée »
non O/N 4
Un peu O/N 2
Beaucoup O/N 1
Incompréhensible O/N 0
Compétence vélo pharyngée : Répétition
de « Papa est parti pour Paris »
Normale O/N 2
Compréhensible O/N 1
Incompréhensible O/N 0
Répétition de « Que le kakou kaki caquette
coquettement »
Normale O/N 2
Compréhensible O/N 1
Incompréhensible O/N 0
179
9 - Module esthétique = 35 points
Score global du visage 0 à 5 points
Module cou 0 à 5 points
Module menton 0 à 5 points
Module lèvres 0 à 5 points
Module nez 0 à 5 points
Module joues 0 à 5 points
Module oculo-palpébral 0 à 5 points
Score de 0 à 5
5 = aspect parfait sans marque ni asymétrie
4 = aspect presque parfait (présence d’une petite asymétrie ou cicatrice visible)
3 = présence d’une asymétrie franche ou de trace de chirurgie mais sans déformation franche
2 = déformation franche et disgracieuse
1 = séquelles importantes de la chirurgie choquant le regard et difficile à vivre pour le patient
0 = absence complète de la région et de reconstruction Chaque région est notée puis un score global du visage est donné
180
11.3 Questionnaire EORTC QLQ-C30
Questionnaire de santé : indiquez, s'il vous plaît, si, durant la semaine passée, vous avez été affecté(e) par l'un de ces symptômes ou problèmes. Entourez, s'il vous plaît, le chiffre qui correspond le mieux à votre situation. 1 = pas du tout 3 = assez 2 = un peu 4 = Beaucoup Au cours de la semaine passée : 1. Avez-vous des difficultés à faire certains efforts physiques pénibles comme porter un sac à provision chargé ou
une valise ? 1 2 3 4 2. Avez-vous des difficultés à faire une longue promenade ? 1 2 3 4 3. Avez-vous des difficultés à faire un petit tour dehors ? 1 2 3 4 4. Etes-vous obligé(e) de rester au lit ou dans un fauteuil pendant la journée ? 1 2 3 4 5. Avez-vous besoin d'aide pour manger, vous habiller, faire votre toilette ou aller aux toilettes ? 1 2 3 4 6. Avez-vous été gêné(e) pour faire votre travail ou vos activités de tous les jours ? 1 2 3 4 7. Avez-vous été gêné(e) dans vos activités de loisirs ? 1 2 3 4 8. Avez-vous eu le souffle court ? 1 2 3 4 9. Avez-vous eu mal ? 1 2 3 4 10. Avez-vous eu besoin de repos ? 1 2 3 4 11. Avez-vous eu des difficultés pour dormir ? 1 2 3 4 12. Vous êtes-vous senti(e) faible ? 1 2 3 4 13. Avez-vous manqué d'appétit ? 1 2 3 4 14. Avez-vous eu des nausées (mal au cœur) ? 1 2 3 4 15. Avez-vous vomi ? 1 2 3 4 16. Avez-vous été constipé(e) ? 1 2 3 4 17. Avez-vous eu de la diarrhée ? 1 2 3 4 18. Etiez-vous fatigué(e) ? 1 2 3 4
181
19. Des douleurs ont-elles perturbé vos activités quotidiennes ? 1 2 3 4 20. Avez-vous eu des difficultés à vous concentrer sur certaines choses par exemple pour lire le journal ou regarder la télévision ? 1 2 3 4 21. Vous êtes-vous senti(e) tendu(e) ? 1 2 3 4 22. Vous êtes-vous fait du souci ? 1 2 3 4 23. Vous êtes-vous senti(e) irritable ? 1 2 3 4 24. Vous êtes-vous senti(e) déprimé(e) ? 1 2 3 4 25. Avez-vous eu des difficultés pour vous souvenir de certaines choses ? 1 2 3 4 26. Votre état physique ou votre traitement médical vous ont-ils gêné(e) dans votre vie familiale ? 1 2 3 4 27. Votre état physique ou votre traitement médical vous ont-ils gêné(e) dans vos activités sociales (par exemple, sortir avec des amis, aller au cinéma...) ? 1 2 3 4 28. Votre état physique ou votre traitement médical vous ont-ils causé des problèmes financiers ? 1 2 3 4 Pour les questions suivantes, veuillez répondre en entourant le chiffre entre 1 et 7 qui s'applique le mieux à votre situation : 29. Comment évalueriez-vous votre état de santé au cours de la semaine passée ? 1 2 3 4 5 6 7 Très mauvais Excellent 30. Comment évalueriez-vous l'ensemble de votre qualité de vie au cours de la semaine passée ? 1 2 3 4 5 6 7 Très mauvais Excellent
182
11.4 Questionnaire EORTCS QLQ-H&N35
Au cours de la semaine passée: Pas du
tout Un peu Assez Beaucoup
31 Avez-vous eu mal dans la bouche?
1 2 3 4
32 Avez-vous eu mal à la mâchoire?
1 2 3 4
33 Avez-vous eu des douleurs dans la bouche?
1 2 3 4
34 Avez-vous eu mal à la gorge?
1 2 3 4
35 Avez-vous eu des problèmes en avalant des liquides?
1 2 3 4
36 Avez-vous eu des problèmes en avalant des aliments écrasés?
1 2 3 4
37 Avez-vous eu des problèmes en avalant des aliments solides?
1 2 3 4
38 Vous êtes-vous étouffé(e) en avalant?
1 2 3 4
39 Avez-vous eu des problèmes de dents?
1 2 3 4
40 Avez-vous eu des problèmes à ouvrir largement la bouche?
1 2 3 4
41 Avez-vous eu la bouche sèche?
1 2 3 4
42 Avez-vous eu une salive collante?
1 2 3 4
43 Avez-vous eu des problèmes d'odorat?
1 2 3 4
44 Avez-vous eu des problèmes de goût?
1 2 3 4
45 Avez-vous toussé?
1 2 3 4
46 Avez-vous été enroué(e)?
1 2 3 4
47 Vous êtes-vous senti(e) mal?
1 2 3 4
48 Votre apparence vous a-t-elle préoccupé(e)?
1 2 3 4
183
Au cours de la semaine passée:
49. Avez-vous eu des difficultés à manger? Pas du tout
Un peu
Assez Beaucoup
50. Avez-vous eu des difficultés à manger devant votre famille?
1 2 3 4
51. Avez-vous eu des difficultés à manger devant d'autres personnes?
1 2 3 4
52. Avez-vous eu des difficultés à prendre plaisir aux repas?
1 2 3 4
53. Avez-vous eu des difficultés à parler à d'autres personnes?
1 2 3 4
54. Avez-vous eu des difficultés à parler au téléphone?
1 2 3 4
55. Avez-vous eu des difficultés à avoir un contact social avec votre famille?
1 2 3 4
56. Avez-vous eu des difficultés à avoir un contact social avec vos amis?
1 2 3 4
57. Avez-vous eu des difficultés à sortir en public? 1 2 3 4
58. Avez-vous eu des difficultés à avoir un contact physique avec votre famille ou vos amis
1 2 3 4
59. Avez-vous éprouvé moins d'intérêt aux relations sexuelles?
1 2 3 4
60. Avez-vous éprouvé moins de plaisir sexuel? 1 2 3 4
Au cours de la semaine passée :
Non Oui
61. Avez-vous pris des anti-douleurs? 1 2
62. Avez-vous pris des suppléments nutritionnels (à l'exclusion de vitamines)?
1 2
63. Avez-vous utilisé une sonde d'alimentation? 1 2
64. Avez-vous perdu du poids 1 2
65. Avez-vous pris du poids?
184
Dimensions Questions
Score Global 29, 30
Fonctions
Physique 1, 2, 3, 4, 5
Travail et Loisirs 6, 7
Humeur 21, 22, 23, 24, 25
Fonctions Cognitives 20, 25
Vie Familiale et Sociale 26, 27
Symptômes
Asthénie 10, 12, 18
Nausées & Vomissments 14, 15
Douleurs 9, 19
Dyspnée 8
Insomnie 11
Anorexie 13
Constipation 16
Diarrhée 17
Difficultés financières 28
185
11.5 Questionnaire PSS
Dans chaque catégorie, veuillez entourer le chiffre correspondant à votre situation .
11.5.1 Manger en public
100. Je n’ai aucune restriction en ce qui concerne le lieu des repas, les aliments ou les compagnons de table. Je peux sortir au restaurant quand je veux. 75. Je n’ai aucune restriction en ce qui concerne le lieu des repas, mais je modifie mon régime alimentaire lorsque je mange en public (je peux manger où je veux, mais je ne mange pas ce que je veux en public ; je choisis des aliments moins difficiles à manger) 50. Je ne mange qu’avec certaines personnes et dans certains lieux choisis. 25. Je ne mange que chez moi et seulement avec certaines personnes. 0. Je ne mange que chez moi et tout(e) seul(e).
11.5.2 Intelligibilité de la parole
100. On me comprend toujours quand je parle. 75. On me comprend la plupart du temps. 50. On me comprend en général, mais seulement quand l’autre personne est en face de moi. 25. On a du mal à me comprendre. 0. On ne me comprend jamais, je ne communique que par écrit ou par un autre moyen.
11.5.3 Restrictions alimentaires
100. Je mange ce que je veux sans restriction. 90. Je mange ce que je veux, sauf les radis et les pommes de terre crus qui sont trop difficiles à manger. 80. Je mange ce que je veux, sauf la viande qui est trop difficile à manger. 70. Je mange ce que je veux, sauf les sandwichs et la baguette qui sont trop difficiles à manger. 60. Je ne peux manger ni le fromage sec, ni les biscuits. 50. Je ne mange que les aliments hachés ou mixés qui sont faciles à mâcher (pâtes, steak haché, poisson, légumes cuits, etc.…) 40. Je ne mange que des aliments qui n’ont pas besoin d’être mastiqués (purée, compotes, crèmes, etc.….) 30. Je ne mange que les aliments passés au mixeur. 20. Je ne consomme que des aliments liquides chauds ou froids. 10. Je ne consomme que des aliments liquides froids.
0. Je ne peux pas m’alimenter par la bouche ; j’utilise ma sonde exclusivement.
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Objectif : évaluer la place du lambeau antérolatéral de cuisse dans la reconstruction linguale. Méthode : nous avons évalué les résultats fonctionnels et les indices de qualité de vie chez 23 patients. Résultats : Les résultats fonctionnels sont bons (77% de la fonction en moyenne). L’amputation de la langue mobile donne les moins bons résultats, témoignant des difficultés de reconstruction de cet organe complexe et unique. Par contre, l’importance du volume de l’exérèse linguale n’est plus un facteur pronostic. Les indices de qualité de vie sont altérés par la nutrition entérale et les séquelles de la radiothérapie. Conclusion : nous avons éliminé les lambeaux musculaires (volume non stable après radiothérapie). Le choix final du lambeau fasciocutané dépend de son volume qui est appariée à la taille de la perte de substance. La place du lambeau antérolatéral de cuisse se situe entre le lambeau antébrachial et les perforants de l’abdomen (pertes de substances intermédiaires de la langue). Indications of the anterolateral thigh flap in tongue reconstruction. Objective: To assess the role of the anterolateral thigh flap in tongue reconstruction. Method: We evaluated the functional results and quality of life in 23 patients. Results: Functional results were good (average of 77% of the functions). Amputation of the mobile tongue gives the worst results, reflecting the difficulties to reconstruct this unique and complex organ. On the other hand, a large tongue resection is no longer a prognostic factor for the functional outcome. Quality of life is affected by enteral feeding and the complications of radiotherapy. Conclusion: we do not use any muscle flaps anymore (loss of volume after radiotherapy). The choice of the fasciocutaneous flap depends on its volume that is matched to the size of the tongue loss. The place of the anterolateral thigh flap is between the forearm flap and the abdominal perforators flaps (intermediate loss of the tongue). Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique. Mots clés : Lambeaux perforants, antérolatéral de cuisse, langue, reconstruction.
![Université Lille I Licence mention informatique S5 ...lemairef/ARO/documents/support.pdf · Cordellier, Gérard Jacob, Nathalie Revol et des livres [5] (pour AMPL), [7] (riche d’une](https://img.pdfslide.fr/doc/110x75/5f3f59da4a30f14c5228e7b4/universit-lille-i-licence-mention-informatique-s5-lemairefarodocumentssupportpdf.jpg)