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Tissu sanguin- Thromboses : physiopathologie

ABECASSIS Anna L36/11/2014Tissu sanguinPr Corinne FRERE20 pagesCR : Claire MARIE

Thromboses : physiopathologie

I. Définitions et rappels de physiopathologie

Hémostase : tous les processus physiologiques qui concourent à l'arrêt du saignement en cas de lésions vasculaires (grec haima=sang stasis=arrêt)A l'état normal un vaisseau sanguin est non thrombogène, il n'y a pas de fuite sanguine, car les cellules sanguines ne sont pas activées, et l'endothélium a un rôle non thrombogène (il sécrète des substances qui vont prévenir l'activation des plaquettes et prévenir l'hémostase).

S'il apparaît une plaie vasculaire, il y aura rupture du vaisseau et de l'endothélium, c'est à dire une hémorragie (= fuite de sang extra vasculaire). Cette fuite peut être soit interne, si elle concerne un organe par exemple, soit extériorisée si c'est par exemple au niveau de la peau.Les mécanismes physiologiques qui arrêtent le saignement sont :-vasoconstriction localisée-formation d'un thrombus plaquettaire : les plaquettes adhèrent au sous endothélium.

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Plan

I. Définitions et rappels de physiopathologieII. ThrombosesIII.Thromboses veineuses

A. GénéralitésB. Facteurs de risques génétiques de la TVC. Principes du traitementD. Bilan biologique pour rechercher les anomalies génétiques

IV. Thromboses artérielles


Dans le sous endothélium, grâce à des protéines adhésives et le facteur de Willebrand, les PLQ (plaquettes) adhèrent par leur récepteur de surface, le GPIb, elles s'activent, changent de forme, sécrètent le contenu des granules qui contiennent un certain nombre d'activateurs qui permettent le recrutement des PLQ en circulation, permettant la formation d'un thrombus blanc qui arrête l'hémorragie.Seul, le caillot plaquettaire est fragile, et ne permet pas d'arrêter totalement le saignement.

Un 2ème mécanisme va donc intervenir : la cascade de la coagulation, système enzymatique qui permet de convertir le fibrinogène (soluble) en fibrine (insoluble) qui solidifie ce thrombus plaquettaire.La cascade de la coagulation se déclenche à la surface des plaquettes activées ; les protéines de la coagulation s'ancrent aux phospholipides membranaires qui portent des charges négatives. La prothrombine est transformée en thrombine, la thrombine transforme le fibrinogène en fibrine et on obtient ainsi le caillot fibrinoplaquettaire qui arrête complètement le saignement en constituant un bouchon hémostatique.

Si la coagulation ne survient pas :-risque d'effondrement du caillot (saignement retardé)-risque de saignement prolongé

Petit récap en image,

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Cascade de la coagulation

2 voies :La voie extrinsèque (exogène) ou voie du facteur tissulaire, est la voie qui est mise en jeu en premier et qui déclenche la coagulation, elle génère une petite quantité de thrombine. La thrombine est capable d'activer la voie intrinsèque (endogène), elle amplifie le mécanisme, permet de produire encore plus de thrombine et donc de fibrine. NB. L'importance de la voie intrinsèque se voit dans l'hémophilie (absence de facteur VIII ou de facteur IX, on saigne énormément).

Le danger : il ne faut pas que le caillot obture le vaisseau, le sang doit continuer à passer.Pour éviter le risque de thrombose par extension du caillot, il existe des mécanismes protecteurs :

– inhibiteurs de la coagulation : antithrombine, protéine C et protéine S (dès qu'il y a un peu de thrombine)

– fibrinolyse : destruction progressive du caillot pendant la réparation tissulaire

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II. Thromboses

Processus pathologique : formation d'une masse sanguine complètement obstructive qui va boucher les vaisseaux. Thrombus : masse sanguine organisée qui provoque la thrombose.La complication de la thrombose est l'embolie : un petit bout du caillot (= fragment de thrombus) peut se décrocher, migrer et oblitérer un vaisseau.

On distingue :– les thromboses veineuses (TV)

• superficielles : formation d'un thrombus au niveau d'une veine superficielle (traitement : anti inflammatoires, et se résorbe spontanément)

• profondes : formation d'un thrombus au niveau d'une veine profonde (se complique souvent d'embolie pulmonaire, on donne donc des anti coagulants)

– les thromboses artérielles (TA) : formation d'un thrombus au niveau d'une artère

Notez déjà que :TV → caillot de fibrineTA → plaquettes

III.Thromboses veineuses (TV)

A. Généralités

1) Présentation clinique

Une phlébite qui se manifeste cliniquement est en général proximale.• Fièvre ++• Inflammation de la veine et du membre en regard, en général au niveau des membres inférieurs (érythème, œdème, douleur, chaleur : asymétrique)• Cordons veineux inflammatoires• En cas de phlébite du mollet : diminution du ballottement du mollet, ou douleur à la dorsi-flexion plantaire(on appelle cela le signe de Homans, qui est en fait très peu spécifique de la phlébite et peu sensible)

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2) Biologie

En première intention, on peut faire un dosage de D-dimères, qui sont des produits de la dégradation de la fibrine.Si le dosage est négatif, il n'y a pas eu de thrombose, on renouvelle éventuellement le dosage mais on ne va pas faire un échodoppler tout de suite.Si ce dosage est positif on fait un échodoppler pour éliminer le diagnostic de thrombose.

→Echo-cardiographie doppler veineux des membres inférieurs :- incompressibilité de la veine ++,- manœuvre de chasse négative,- visualisation du thrombus (on mesure la taille du thrombus)C'est aussi un examen de surveillance lors du traitement.

3) Épidémiologie de la TVP

Très fréquente, elle concerne 1,2/1000 sujets par an, elle augmente avec l'âge. Elle touche le plus souvent les femmes mais les récidives touchent le plus souvent les hommes.Les récidives sont plus importantes si le premier épisode est idiopathique.Récidives : 5 à 7% par an.Dans 30% des cas, on retrouve par la suite une maladie post phlébitique : après une première thrombose, il persiste des douleurs, des problèmes d'insuffisance veineuse, des problèmes cutanés en regard de la veine thrombosée.L'embolie pulmonaire, la complication la plus grave, survient dans 20% des cas et peut engendrer un décès dans 1-2% des cas.

→TVP= problème de santé publique

4) Le réseau veineux

sang des tissus→coeur (ça je pense qu'on le sait)Régime à basse pression et faible vitesse de circulation

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Facteurs anatomiques favorisant la TVLa paroi veineuse contient des valves anti-reflux qui peuvent se fermer, et ainsi, empêcher le retour veineux. L'insuffisance veineuse est liée au vieillissement de ces valves, qui deviennent incontinentes et cela favorise la thrombose.

5) Triade de Virchow

Pour qu'une thrombose se produise, il faut 3 éléments :

Facteurs de risque : tout ce qui favorise l'un des 3 mécanismes favorise une TV.

Les facteurs de risques acquis, génétiques, et mixtes. Généralement, il faut une combinaison de plusieurs facteurs pour aboutir à une TV.

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– hypercoagulabilité : si on a un déficit en inhibiteur de la coagulation, cela prédispose à l'hypercoagulabilité et participe à la survenue d'une thrombose

– altérations de la paroi vasculaire :incontinence valvulaire, qui entraîne l'insuffisance veineuse

– stase sanguine, c'est souvent un FDR acquis (observée dans l'immobilisation après une chirurgie, mais aussi liée à l'âge, traumatisme majeur, traitements hormonaux, grossesse et post partum, obésité, insuffisance cardiaque, cancer, antécédent de thrombose veineuse, cathéter, syndrome myéloprolifératif, varices, ACC…)

6) Facteurs de risques

a) Facteurs de risque acquis

Ce sont les plus nombreux, et ceux sur lesquels on peut agir en grande partie. Il s'agit de la chirurgie, l'âge, immobilisation, traumatismes majeur, traitements hormonaux, grossesse et post partum, obésité, insuffisance cardiaque, cancer, antécédent de thrombose veineuse, cathéter, syndrome myéloprolifératif, varices, ACC…Dans la plupart de ces situations on donne des anticoagulants pour prévenir la thrombose.

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*FDR majeurs : Odds Ratio > 10

• Fracture (hanche ou jambe)• Remplacement de genou ou de hanche= chirurgie orthopédique• Chirurgie générale majeure• Traumatisme général• Lésion moelle épinière

*Facteurs de risque modérés : Odds Ratio entre 2 et 10

• Chirurgie du genou par arthroscopie• Voie veineuse centrale• Chimiothérapie• Insuffisance cardiaque ou insuffisance respiratoire chronique• Traitement hormonal substitutif• Cancer• Contraception orale• AVC avec paralysie• Accouchement• Antécédent de maladie thrombo-embolique veineuse• Thrombophilie

* Facteurs de risque mineurs : Odds Ratio < 2

• Alitement > 3 jours• Voyage avec station assise prolongée (> 5H)• Vieillissement• Chirurgie laparoscopique• Grossesse• Obésité• Varices

Ces risques sont classés en majeur, modérés, mineurs afin de prévoir un traitement préventif gradué en fonction du risque : si le risque est mineur on utilise une prophylaxie à plus faible dose. Cela dit, tout dépend des situations cliniques : on peut proposer à un patient porteur du facteur V Leiden (FDR génétique), qui va prendre l'avion (FDR acquis), une injection d'héparine avant le vol.

b) Facteurs de risques génétiques

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Ils ont été découverts dès les années 60, du plus grave au moins grave. -Déficits en inhibiteurs de la coagulation (Antithrombine = AT, protéine C, protéine S)-Résistance à la protéine C activée (RPCa)-Mutation sur le gène de la prothrombine

On peut demander de chercher ces anomalies lors d'un bilan chez les sujets jeunes sans FDR qui font spontanément une phlébite, par exemple. Dans toute situation qui va augmenter le risque de faire une TV, on sera prudent et on donnera un traitement anti coagulant.

Ce sont des anomalies génétiques rares. Mais si on considère les gens qui ont fait une thrombose ces mutations sont plus souvent retrouvées (voir tableau ci-dessus).Les mutations des facteurs V et II Leiden sont un peu plus fréquentes.Les risques sont très augmentés pour les déficits en AT (x10-40) et sont plus faibles pour les mutations des facteurs V et II Leiden→ Pas les mêmes conséquences pour le patientUn patient qui a un déficit en AT fera des thromboses à répétitions, (et on peut parfois même donner un traitement anti coagulant à vie) alors que chez une patiente qui a un facteur V Leiden on contre indique les oestroprogestatifs (on met ensemble 2 FDR donc on multiplie le risque).

B. Facteurs de risques génétiques de la TV

Sur le diaporama de l'ENT, vous pourrez aller voir, si ça vous intéresse ^^, les différents sous types de déficits, la prof a dit qu'il ne fallait pas les connaître, elle ne les a même pas cités donc je ne les ai pas écrits, je pense que le cours est assez long comme ça !

1) Déficit en Antithrombine

AT: principal inhibiteur plasmatique de la thrombine, mais elle inhibe aussi les facteurs Xa, IXa, XIa par son action sur les sérine-protéases.Valeurs normales: 80-120%

La majorité des déficits sont acquis (atteinte hépatique aiguë ou chronique, atteinte rénale, sepsis, CIVD, pré-éclampsie, hémodialyse, plasmaphérèse, traitement œstroprogestatif, THS), et rarement congénitaux.

Les déficits congénitaux sont à l'origine des thromboses veineuses.– type quantitatif, le plus fréquent, synthèse insuffisante d'AT, donc AT circulante est diminuée– type qualitatif : quantité d'AT normale mais elle a un problème fonctionnel, soit une anomalie du site de

liaison à la thrombine (reactive site RS), soit une anomalie du site de liaison à l'héparine (HBS : heparin binding site)

Diagnostic biologiquePour faire la différence entre tous les types de déficits en AT on utilise plusieurs types de dosages :

En première intention on utilise toujours un diagnostic fonctionnel chromogénique, qui sera toujours diminué, que ce soit un déficit quantitatif ou qualitatif.Incubation du plasma en présence d’héparine et une quantité fixe en excès de thrombine.Mesure de la thrombine résiduelle par son activité amidolytique sur un substrat chromogène.La quantité de thrombine neutralisée est proportionnelle à la quantité d’AT présente dans le milieu.

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En deuxième intention, si le paramètre étudié au dosage fonctionnel est diminué, on fait un dosage immunologique pour distinguer les déficits fonctionnels des déficits quantitatifs.

En troisième intention, on effectue un dosage fonctionnel qui n'utilise pas d'héparine (idem chromogénique mais sans héparine) pour faire la différence entre les anomalies du site réactif (RS) et les anomalies de liaison à l'héparine (HBS).

Selon, on aura un profil différent :

→déficits quantitatifs : dosages fonctionnels et immunologiques diminués→déficits qualitatifs : dosage fonctionnel diminué et dosage immunologique normal→grâce au test sans héparine on fait la différence entre déficits RS et HBS

Le déficit en AT n'est pas fréquent mais son risque est très élevé : cela fait partie du bilan chez le sujet jeune qui présente une thrombose.

2) Déficit en protéine C

PC : glycoprotéine vitamine K dépendante synthétisée par le foie. Après son activation par la thrombine liée à la thrombomoduline, elle agit en présence de son cofacteur, la protéine S, en inactivant par clivage les facteurs Va et VIIIa, ce qui limite l'amplification du mécanisme.Valeurs normales : 70-120%

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Elle a une synthèse vitamine K dépendante./!\Un patient traité pour une thrombose, qui prend également des AVK (antivitamines K)→ les AVK font baisser la protéine C et la protéine S, donc si on fait un dosage pour chercher ses FDR génétiques, il faudra le faire à distance du traitement par AVK.

Déficits acquis : atteinte hépatique, sepsis, CIVD, pré-éclampsie, hémodialyse, plasmaphérèse, hypovitaminose K, traitement par AVK, methotrexate, endoxan, 5FU.Déficits congénitaux :

– déficits quantitatifs– déficits qualitatifs (ou fonctionnels)

Diagnostic biologiqueOn fait d'abord un test qualitatif fonctionnel qui permet de dépister tous les types de déficits et si ce test est diminué, on fait la différence entre les anomalies qualitatives et quantitatives, pour classer les déficits.

3) Déficit en protéine S

Elle est vitamine K dépendante. C'est le cofacteur de la protéine C.Valeurs normales : 65-120%

Déficits acquis : atteinte hépatique, sepsis, CIVD, pré-éclampsie, hémodialyse, plasmaphérèse, hypovitaminose K, traitement par AVK, methotrexate, endoxan, 5FU.Déficits congénitaux : de transmission autosomique dominante

On ne peut pas faire de dosage sous AVK (pour les mêmes raisons que ci-dessus) ni sous oestroprogestatifs(qui sont une autre cause de diminution de la protéine S). Chez une patiente sous oestroprogestatifs avec une PS abaissée, on arrête les oestroprogestatifs pendant au moins un mois avant de refaire le dosage : -si c'est un déficit congénital cela contre indique les oestroprogestatifs-si c'est un déficit non congénital, la protéine S s'est normalisée après arrêt des oestroprogestatifs, on contre indique l'usage de ces oestroprogestatifs car ils mettent la patiente à risque. Cependant à l'arrêt de ce traitement son risque sera égal à celui de la population générale.Il est important de typer les déficits car selon le type de déficit le risque de thrombose est différent (influe sur le type de traitement à adopter).

Nous venons de voir les déficits en AT, PC, PS qui sont rares mais à risque élevé de thrombose. Nous allons étudier maintenant 2 FDR plus fréquents mais à risque moins élevé.

4) Facteur V Leiden (ou résistance à la protéine C activée)

Lié à une mutation autosomique dominante, ponctuelle du gène du FV (earginine 506 remplacé par une glutamine) au niveau du site d’inactivation (de clivage) du facteur Va par la PCa, cela rend la protéine C inefficace (l'inhibiteur est inefficace et cela augmente l'hypercoagulabilité du patient).

⇒ retard à la protéolyse du FVa responsable d’une génération accrue de thrombine.

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• Prévalence: +++en Europe du Nord5% dans la pop générale

20 à 40% patients avec ATCD thrombotiques• Retrouvé principalement dans la population caucasienne• Hétérozygotes: risque 7X + élevé• Homozygotes: risque 80X+ élevé

Minute historique : à Leiden, aux Pays Bas, on a pris des sérums de patients jeunes qui faisaient des thromboses à répétition, et on a rajouté de la Pca, cela ne provoquait pas l'inhibition de la coagulation : ils ont appelé ça la résistance à la protéine C activée.

La mutation se recherche directement par biologie moléculaire (ce qui permet également de déterminer si le patient est homozygote ou hétérozygote) et systématiquement lors d'un bilan de thrombose.

La biologie moléculaire a remplacé le dépistage de cette anomalie par la recherche d’une résistance à la PCa (RPCa) qui mesurait l'allongement du TCA après ajout de PCa (allongement moindre chez les sujets porteurs de la mutation)

La RPCa est la plus fréquente des anomalies retrouvées chez les patients thrombophiliques.

5) Facteur II Leiden

• Lié à une mutation du gène de la prothrombine (Position 20210 : guanosine → adénosine) on pense qu'elle augmente la stabilité des ARNm, provoquant une augmentation des taux plasmatiques de

thrombine (+30%) responsable d’une génération accrue de thrombine et d’une hypercoagulabilité• Transmission autosomique dominante• Hétérozygotes: risque 3 fois plus élevéL'analyse se fait, comme dans les cas ci-dessus par biologie moléculaire.

Il existe aussi des anomalies génétiques très rares que la prof a à peine évoqué, les voici :

6) Hyperhomocystéinémie

Homocystéine= acide aminé issu du métabolisme de la méthionine.Des taux supérieurs à 15µmol/L seraient associés à un risque de thrombose. Mais ce n'est pas sûr, généralement devant une hyperhomocystéinémie on pense plutôt à une carence en vitamines.

7) Anomalies fonctionnelles du fibrinogène

(allongement du temps de thrombine avec discordance entre le dosage fonctionnel et antigénique du fibrinogène)

8) Anomalies hypofibrinolyse

Anomalie du système fibrinolytique :déficit en plasminogène ou augmentation du PAI1 (inhibiteur de l’activateur du plasminogène donc de la fibrinolyse).NB. Il y a augmentation de PAI1 dans l'obésité.

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9) Augmentation du taux de facteur VIII (protéine de l'inflammation)

Anomalie rare. Une augmentation permanente supérieure à 150% serait un FDR de TV.Lors d'une TV il y a un syndrome inflammatoire, donc le F VIII est généralement élevé : on réalise un bilan à distance de la TV et il faut le répéter ; si on retrouve cette anomalie, généralement c'est un trait familial.

10) SAPL (Syndrome des Anti Phospho Lipides)

Présence d'Ac antiphospholipides qui sont associés à un risque élevé de TV et de TA. Ce sont des auto Ac (pathologie auto-immune acquise) qui engendrent une hypercoagulabilité et paradoxalement un allongement du temps de coagulation.

C. Principes du traitement

1) curatif : limiter l'extension du caillot pour laisser agir la fibrinolyse physiologique qui va détruire progressivement le caillot.

- Avant, on utilisait l'héparine (effet anticoagulant immédiat dès qu'on l'injecte) suivie des AVK (efficaces progressivement, en quelques jours, car ils agissent en diminuant la synthèse des facteurs vitamine K dépendants)

NB. Alors, pourquoi on ne traite pas qu'avec de l'héparine ? 1-Voie parentérale est inconfortable.2- A cause d'une maladie très rare mais d'une extrême gravité, la thrombopénie induite par l'héparine : survenue d'Ac dirigés vers un complexe qui se forme entre l'héparine et les protéines plaquettaires entraînant des thromboses. →On commence en même temps l'héparine et les AVK, et dès que les AVK sont efficaces, on arrête l'héparine et on laisse le patient sous AVK.

– aujourd'hui on utilise les anticoagulants oraux directs dirigés soit contre le F X soit le FII de la coagulation, ils sont efficaces rapidement. L'intérêt : il ne faut pas les surveiller (confort pour le patient)

2) préventif : éviter la thrombose en empêchant la stase (mobilisation précoce, kinésithérapie) et la formation de thrombine (héparine)

D. Bilan biologique pour rechercher les anomalies génétiques

Il doit être réalisé : chez un sujet jeune (<50 ans) sans FDR acquis dans un contexte familial de thrombose. De préférence à distance de l'épisode thrombotique.Le patient ne doit pas être sous AVK. La découverte d'une anomalie prédisposant aux thromboses doit toujours être confirmée sur un 2nd prélèvement et si elle est confirmée, une enquête familiale est souhaitable.

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Aucune étiologie n'est retrouvée dans environ 50 % des cas.

Si on trouve une anomalie :– on peut moduler la durée du traitement– anticoagulation prophylactique durant les situations à haut risque (on donne de l'héparine au dernier

trimestre à une femme enceinte qui a un déficit en PC)– conseil génétique : si une femme a une famille avec des gens porteurs du facteur V Leiden, on réalise le

bilan et s'il est positif on contre indique les oestroprogestatifs.

IV. Thrombose artérielle (TA)

Le mécanisme physiopathologique est différent de la TV : ce sont essentiellement les plaquettes sanguines qui sont à l'origine de la formation du thrombus.

Lorsque les plaquettes sont actives elles changent de forme, s'agrègent entre elles : c'est l'hémostase primaire (voir première partie)qui fait intervenir :- le vaisseau- les plaquettes et des récepteurs- le facteur Willebrand (circule lié au F.VIII)- le Fibrinogène

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Rôle des PLQ :• Intégrité vasculaire et arrêt des hémorragies de la microcirculation• Activation au contact des lésions des vaisseaux à fort débit – Agrégation - Facilitation de la génération de thrombine• En pathologie : Participation au développement de la thrombose et de l’athérosclérose→ car lorsqu'on étudie un thrombus on voit qu'il est riche en PLQ (dans les thrombus veineux on trouve beaucoup de fibrine, alors que dans thrombus artériels on retrouve des PLQ agrégées).

Maladies cardiovasculaires2ème cause de mortalité après les cancers, terme désignant les maladies caractérisées par l'atteinte des vaisseaux de l'organisme.

•20 % de la population adulte•1 hospitalisation sur 10•2,8 millions d’affection de longue durée pour MCV•Mortalité élevée : 147 000 décès par an, 400 décès chaque jour• Coûts de santé :18,7 milliards d’euros par an

Une TA survient rarement sur une artère saine. Elle survient surtout sur un vaisseau soumis à un processus d'athérosclérose. C'est une maladie qui évolue tout au long de la vie, puisqu'on retrouve les tout premiers processus même chez des fœtus, les stries lipidiques.Les stries lipidiques entraînent une plaque d'athérome qui évolue, devient de plus en plus épaisse (une composition modifiée) conduisant à une oblitération partielle du vaisseau qui limite la vascularisation des territoires en aval.

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→Complication de l'athérosclérose : survenue d'une thrombose artérielleLa plaque d'athérome, riche en lipides, en macrophages, peut s'ulcérer : on a une exposition du sous-endothélium, les plaquettes y adhèrent et forment un thrombus, qui intervient sur une artère déjà rétrécie ce quiprovoque une occlusion du vaisseau.

A. Coronaire→ IDMA. Carotide→ AVC

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Les modifications au sein de la plaque d'athérome sont liées à un déséquilibre entre les métalloprotéases et les inhibiteurs.Cela ouvre une voie thérapeutique : rétablir l'équilibre activateurs/inhibiteurs ?Pour l'instant, le seul traitement préventif est d'utiliser les anti agrégants plaquettaires, on inhibe une voie d'activation de la plaquette. Cependant, cela ne protège pas totalement la PLQ : elle est quand même capable de former un thrombus si on a une plaie vasculaire à réparer mais les PLQ sont moins réactives.

Réalisation d'études cliniques :- aspirine seule- aspirine+clopidogrel : améliore risque de récidiveEt aujourd'hui on a des effecteurs plus puissants que le clopidogrel

A retenir :anticoagulants dans la TV et antiplaquettaires dans la TA

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Pour Cédric, le bousilleur de feuilles ! Merci pour ta réplique inoubliable : ‘’je rêve ou le prof de pneumo a un meilleur accent en anglais que Bradenburger ???’’

Pour Sophia, merci de répondre à mes textos, pour ton anniv je t’achète un téléphone qui reste allumé c’est promis !

Pour Elena, j’espère que tu t’es réconciliée avec ton ordi, merci de ta bonne mauvaise humeur tous les jours, et merci de rester à des cours pourris pour me tenir compagnie quand je suis de ronéo

A Saphia, qui court tout le temps pour attraper le métro alors que quand je marche lentement j’arrive dans le même wagon qu’elle…

A Tristan et Ingrid, qui ont capté 3 semaines après la rentrée qu’ils étaient voisins

Pour Tristan qui voulait que je dévoile une partie cachée de moi-même ! Alors me voici :

Pour Nils (qui massacre les fonds d’écran), Vincent et Bastien de la rangée de derrière

Pour Jean François et Coralie mes photographes professionnels

Pour Alexandra et Eugène

Pour Claire qui a des yeux de lynx et parvient à décrypter un tas de documents sur son portable !

Et pour Claudine, qui avait disparu et qui est revenue aujourd’hui !

Après ce cours, je vous propose une petite pause...

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