THROMBOSES ARTERIELLES et VEINEUSES

INDUITES par les

TRAITEMENTS HORMONAUX de la MENOPAUSE

Hadidja ALOUASTI

15/12/2004

MENOPAUSE (1) DéfinitionAprès 50 ans

définitif du fonctionnement des ovaires

Aménorrhée ( des menstruations)

12 mois consécutifs

Prévalence en 1997: 10 millions de femmes

Incidence : 400 000 / an

Physiologie du capital ovocytaire et sécrétion d’estradiol (E2 < 20pg/ml) taux de FSH (FSH > 30UI/ml) et de la fertilité

• Persistance de sécrétion d’androgènes

MENOPAUSE (2)

Clinique à court terme

troubles climatériques

troubles vaginaux troubles urinaires troubles cutanés prise de poids troubles de l’humeur

à long terme

ostéoporose

maladies cardio-vasculaires

MENOPAUSE (3)

Concept de traitement hormonalConcept de traitement hormonal

substitutif (définitif ?) substitutif (définitif ?) de la ménopause de la ménopause

Classification du THM

œstrogènes naturels conjugués équins

synthèse

progestatifs naturels et dérivés

synthèse

TRAITEMENT HORMONAL (1)

Voies d’administration THM

orale

percutanée

transdermique

nasale

vaginale

TRAITEMENT HORMONAL (2)

Protocoles thérapeutiques THM Schéma avec règles

séquentiel continu séquentiel discontinu

Schéma sans règles : aménorrhée combiné continu combiné discontinu

TRAITEMENT HORMONAL (3)

• effets sur les lipides

VLDL et des LDL, triglycérides

LDL oxydées

• effets sur l ’hémostase

coagulation, ( fibrinogène)

fibrinolyse ( PAI et tPA)

• effets sur la vasomotricité

prolifération des CML, collagène

EFFETS potentiellement bénéfiques !!!!EFFETS potentiellement bénéfiques !!!!

THM et Facteurs de risque CVx

Analyse critique des différents essais

épidémiologiques d’intervention réalisées auprès de femmes

ménopausées sous THM

• HERS et HERS II Heart and Estrogen/progestin Replacement Study• WHI Women’s Health Initiative

groupes de pression féminins aux USA• WESTWomen’s Estrogen Stroke Trial• EVTET Estrogen Venous ThromboEmbolism Trial

Essais épidémiologiques d’intervention

Essais épidémiologiques d’intervention (2)

ESSAIS Nombre de femmes

Age moyen protocole Suivi moyen

HERS I et II (1998)

2763 67 ans Prémarin® et Provéra®

6.8 années

WHI OII (1995)

10 739 63 ans Prémarin®

8 années prévues

WHI OII + P (1995)

8506 63 ans Prémarin® et Provéra®

5.2 années

WEST (1993)

664 71 ans 1mg 17 œstradiol

2.8 années

EVTET (1996)

140 62 ans 2mg estradiol et

1mg d’acétate de médroxyprogestérone

261 jours

THS et risque artériel :pas d’effet « cardio-protecteur »

RR IC : 95%

HERS WHI OII WHI OII + P WEST EVTET

coronaires 0.99 (0.8-1.2)

0.9 (0.8-1.12)

1.3 (1-1.6)

1.1 (0.8-1.4)

AVC 1.2 (1-1.4)

1.4 (1.1-1.8)

1.4 (1-1.9)

1.2 (0.5-3.2)

EP/TVP 2.8 (0.9-8.7)

1.3 (0.9-2)

2.1 (1.4-3.2)

3.5 (1.54-8)

K sein

1.3 (0.8-2.2)

0.8 (0.6-1)

1.3 (1-1.6)

Etudes WHI OII + P

Coronaropathies AVC MTEV

RR 1.3 (1.2-1.6) 1.4 (1.1-1.8) 2.1 (1.6-2.8)

RA E + P 37Placebo 30

E + P 29Placebo 21

E + P 34Placebo 12

ARA 7/10000 8/10000 18/10000

NPT 1428 1250 555

Etudes HERS

coronaropathies AVC MTEV

RR 0.99 (0.8-1.22) 1.2 (0.9-1.7) 2 (1.4-3.2)

RA E + P 172Placebo 176

E + P 108 Placebo 96

E + P 34 Placebo 12

DRA

NPT

1% non significatif 12/10000

833

22/10000

454

Etude WEST

Coronaropathies AVC

RR 1.2 (0.5-2.5) 1.1 (0.8-1.6)

RA E + P 14 Placebo 12

E + P 63 Placebo 56

ARA

NPT

2/10000

5000

7/10000

1428

Etude EVTET

MTEV

RR 3.5 (1.5-8)

RA E + P 8Placebo 2

ARA

NPT

6/10000

1666

Evolution des risques en fonction du temps

WHI HERS WEST EVTET

Coronaropathies

AVC

MTEV

Etude WHI : évolution du risque relatif coronarien au cours du temps

Kaplan-Meier Estimates of Cumulative Hazard Rates of CHD

RRRR

Années

Etude WEST : évolution du risque relatif des AVC au cours du temps

RR0.05

0.04

0.03

0.02

0.01

0

Années

Kaplan-Meier Curves for the Time to Fatal Stroke

Placebo

E + P

Rareté des évènements ?Le risque attribuable

à la population générale

• Risque relatif à 2• Prévalence à 20%• Risque attribuable = P(RR-1) /1+ P(RR-

1) = 16 %

Il est urgent d’agir (1)

• Abolition du concept d’acccident thrombo-embolique veineux en évolution !!!!

• CI Absolue au THM si antécédent de MTEV idiopathique thrombophilie

déclenchée par grossesse ou Ttt hormonal

• pas d ’effet cardio-protecteur du THM en prévention primaire et secondaire• nécessité d ’une étude européenne en 3 bras :

17 œstradiol ± progestatifs non androgéniques

Il est urgent d’agir (2)

Le THM doit être initié Le THM doit être initié

en évaluant en évaluant

pour chaque femme pour chaque femme

le bénéfice/risque le bénéfice/risque

dans un dialogue singulier patiente-dans un dialogue singulier patiente-médecinmédecin