Thésaurus régional de Chimiothérapie de Sénologie · 2017-01-19 · Remarques Pour le carboplatine, les doses sont à calculer à partir de l'AUC et de la clairance du carboplatine

Thésaurus régional de Chimiothérapie

de Sénologie Version de Décembre 2016

Groupe de travail SENOLOGIE

Oncologue(s) médical(aux) : o Dr Axelle BOUDRANT o Dr Laure CHAUVENET o Dr Isabelle DESMOULINS o Pr Pierre FUMOLEAU o Dr Geneviève BOILLEAU-JOLIMOY o Dr Ariane DARUT-JOUVE o Dr Véronique LORGIS o Dr Adina MARTI o Dr Lorie RAMBACH o Dr Dominique SEVIN o Dr Erika VIEL

Pharmacien(s) : o Dr Fabienne BERTHELON o Dr Martine DUBAN

Préambule

Cette première édition du thesaurus régional des protocoles de chimiothérapie pour le SEIN a

été rédigée sous l'égide du réseau régional de cancérologie OncoBourgogne.

Ce document vise à harmoniser les bonnes pratiques régionales et s'appuie sur le référentiel

interrégional du cancer du sein (décembre 2014)

Accès réservé aux médecins et pharmaciens, qui sont seuls habilités à pouvoir contrôler la

validité du contenu en fonction du patient réel et remettre une copie à leur équipe.

Constitution du groupe de travail SEIN

Oncologues médicaux - Dr Axelle BOUDRANT (Centre hospitalier – Chalon-sur-Saône) - Dr Laure CHAUVENET (Centre hospitalier – Sens) - Dr Isabelle DESMOULINS (Centre Georges-François Leclerc – DIJON) - Pr Pierre FUMOLEAU (Centre Georges-François Leclerc – DIJON) - Dr Geneviève JOLIMOY (Centre d’oncologie et de radiothérapie du Parc – Dijon) - Dr Ariane DARUT-JOUVE (Centre d’oncologie et de radiothérapie du Parc – Dijon) - Dr Véronique LORGIS (Centre Georges-François Leclerc – DIJON) - Dr Adina MARTI (Centre hospitalier – Auxerre) - Dr Lorie RAMBACH (Centre hospitalier – Chalon-sur-Saône) - Dr Dominique SEVIN (Clinique Paul Picquet – Auxerre) - Dr Erika VIEL (Hôpital privé sainte Marie – Chalon-sur-Saône) Pharmacien - Dr Martine DUBAN (Centre Georges-François Leclerc – DIJON) - Dr Fabienne BERTHELON (Hôpital privé sainte Marie – Chalon-sur-Saône) Contacts

Réseau OncoBourgogne o Email : [email protected] o Téléphone : 03 80 48 65 60 o Fax : 03 80 48 00 85

Sébastien SALIQUES / Coordinateur scientifique et technique o Email : [email protected] o Téléphone : 03 80 48 65 60 o Fax : 03 80 48 00 85

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

Remarques

Pour le carboplatine, les doses sont à calculer à partir de l'AUC et de la clairance du carboplatine déterminée selon la méthode de Calvert.

Pour les protocoles avec Cisplatine, 3 déclinaisons sont proposées:

o HC : Prise en charge en hospitalisation complète (HC) avec mise en place d’une hydratation sur 12 heures (6 heures avant + 6 heures après la perfusion de cisplatine). Perfusion du cisplatine en 1 heure;

o HJ : Prise en charge en hospitalisation de jour (HJ) sur 1 journée avec mise en place d’une hydratation sur 6 heures, débutant 1 heure avant la perfusion de cisplatine. Perfusion du cisplatine en 3 heures (diminution de la toxicité rénale par allongement du temps de perfusion) ;

o HJ Frac J1J2 : Prise en charge en hospitalisation de jour avec fractionnement des doses de cisplatine sur 2 jours (J1-J2).

Pour les protocoles avec Mesna : o La durée de traitement par le Mesna doit être égale à la durée du traitement

l’organophosphoré et au moins 4H plus tard et dans les schémas en continu jusqu’à 8-12H plus tard.

1/3 de la dose dès le début de l’administration de l’organophosphoré + 1/3 de la dose 4H plus tard + 1/3 de la dose 8H après l’administration.

Perfusion continue, débutant en même temps que l’organophosphoré et se prolongeant 8 à 12H après la fin de la perfusion de l’organophosphoré.

Protocoles HERCEPTIN :

o L’ensemble des protocoles cités avec de l’HERCEPTIN IV peuvent être déclinés avec l’HERCEPTIN SC y compris en association avec le PERJETA.

o La posologie est alors de 600 mg en SC sur 5 minutes.

Concentration de dilution : o Etoposide : entre 0,2 et 0,4 mg/mL o Etopophos : entre 0,1 et 20 mg/mL o Paclitaxel : entre 0,3 et 1,2 mg/mL o Carboplatine : minimum 0,5 mg/mL o 5-FU: NaCl 0,9% – diffuseur portable 2ml/h ou seringue opaque

Doses cumulées : o Cisplatine :

1000 mg/m² (surveillance rénale) 400 mg/m² (surveillance neurologique)

Surveillance accrue de l’INR chez les patients sous anticoagulants oraux

Groupe d’indications définis

Groupe 1= AMM

Groupe 2 = PTT & RTU de l’INCA

Groupe 3 =

o A = Indications reconnues et validées comme standard dans la prise en charge de la pathologie dans le cadre du référentiel interrégional, recommandations de grade A fondées sur une preuve scientifique établie par au moins deux études de fort niveau de preuve (méta analyse, essais comparatifs randomisés de grande puissance aux résultats indiscutables)

o B = Indications considérées comme optionnelles dans le cadre du référentiel ou recommandations de grade B (fondées sur une présomption scientifique forte, fournie par des études de niveau de preuve intermédiaire : essais comparatifs randomisés de faible puissance) ou C (fondées sur des études de faible niveau de preuve : cohortes, études cas/témoins)

Liste des abréviations

Récidive bio Récidive biologique

Méta L1 Métastatique Ligne 1

Méta L2 Métastatique Ligne 2

Méta L3+ Métastatique Ligne 3

Néo-adj. Néo-adjuvante

Adj. Adjuvante

RT-CT Radiothérapie et chimiothérapie concomitantes

Hormonothérapie ............................................................................................................................................................. 7

Anastrozole ............................................................................................................................................................................... 8

Exemestane ............................................................................................................................................................................... 8

Fulvestrant ................................................................................................................................................................................ 9

Letrozole ..................................................................................................................................................................................... 9

Tamoxifène ..............................................................................................................................................................................10

Torémifène ..............................................................................................................................................................................10

Adjuvant/Néoadjuvant ................................................................................................................................................. 11

CMF .............................................................................................................................................................................................12

Docetaxel ..................................................................................................................................................................................13

Docetaxel + Cyclophosphamide (TC) ...........................................................................................................................13

Doxorubicine + Cyclophosphamide (AC) ...................................................................................................................14

Epirubicine ..............................................................................................................................................................................15

Epirubicine + Cyclophosphamide (EC) .......................................................................................................................16

FEC 100 .....................................................................................................................................................................................17

Paclitaxel ..................................................................................................................................................................................18

Palbociclib ...............................................................................................................................................................................19

Trastuzumab + Docetaxel ................................................................................................................................................20

Trastuzumab + Docetaxel + Carboplatine ................................................................................................................21

Trastuzumab + Docetaxel + Cyclophosphamide ....................................................................................................22

Trastuzumab + Paclitaxel (hebdo) ..............................................................................................................................23

Trastuzumab Monothérapie ...........................................................................................................................................24

Métastatique ..................................................................................................................................................................... 25

Bévacizumab + Paclitaxel ................................................................................................................................................26

Capécitabine ...........................................................................................................................................................................27

CMF .............................................................................................................................................................................................27

Cyclophosphamide PO ........................................................................................................................................................28

Docetaxel ..................................................................................................................................................................................28

Doxorubicine liposomale pégylée CAELYXⒸ ............................................................................................................29

Doxorubicine liposomale pégylée MYOCETⒸ ..........................................................................................................30

Epirubicine ..............................................................................................................................................................................31

Epirubicine + Cyclophosphamide (EC) .......................................................................................................................32

Eribuline ...................................................................................................................................................................................33

Etoposide PO ...........................................................................................................................................................................33

FEC 75 ........................................................................................................................................................................................34

Gemcitabine ............................................................................................................................................................................35

Gemcitabine + Carboplatine............................................................................................................................................35

Lapatinib + Capécitabine..................................................................................................................................................36

Lapatinib + Hormonothérapie .......................................................................................................................................37

Méthotrexate HD ..................................................................................................................................................................38

Paclitaxel ..................................................................................................................................................................................39

Paclitaxel + Carboplatine .................................................................................................................................................40

Palbociclib ...............................................................................................................................................................................41

Pertuzumab + Trastuzumab + Docetaxel .................................................................................................................42

Pertuzumab + Trastuzumab + Paclitaxel .................................................................................................................43

Pertuzumab + Trastuzumab ENTRETIEN ................................................................................................................44

TDM1 = Trastuzumab emtansine .................................................................................................................................45

Trastuzumab Capécitabine .............................................................................................................................................46

Trastuzumab Docetaxel ....................................................................................................................................................47

Trastuzumab + Lapatinib.................................................................................................................................................48

Trastuzumab Paclitaxel (hebdo) ..................................................................................................................................49

Trastuzumab + Vinorelbine .............................................................................................................................................50

Trastuzumab Monothérapie ...........................................................................................................................................51

Vinorelbine PO .......................................................................................................................................................................52

Vinorelbine PO + Capécitabine.......................................................................................................................................53

Vinorelbine 5-FU ...................................................................................................................................................................54

Hormonothérapie

Anastrozole

Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration

J1 = J29 Anastrozole 1 mg/j - J1 à J28 NA PO

Stade/Ligne :

NeoAdj (Groupe1 AMM ou standard)

Adj (Groupe 1 : AMM ou standard)

Méta L1+ (Groupe 1 : AMM ou standard en l’absence de critère d’agressivité)

Remarque(s)/Commentaire(s) :

A avaler avec un grand verre d’eau chaque jour à la même heure

Exemestane


J1 = J29 Exemestane 25 mg/j - J1 à J28 NA PO

Stade/Ligne :






J1 J28

Anastrozole

J1 J28

Exemesthane

Fulvestrant


J1 = J29 Fulvestrant 500 mg/j - J1 NA IM

Stade/Ligne :



500 mg une fois par mois, avec une dose supplémentaire de 500 mg deux semaines après la dose initiale

Letrozole


J1 = J29 Letrozole 2,5 mg/j - J1 à J28 NA PO

Stade/Ligne :






J1 J28

Fulvestrant

J15 uniquement cure 1

J1 J28

Letrozole

Tamoxifène


J1 = J29 Tamoxifène 20 mg/j - J1 à J28 NA PO

Stade/Ligne :






Torémifène


J1 = J29 Torémifène 60 mg/j - J1 à J28 NA PO

Stade/Ligne :




J1 J28

Tamoxifène

J1 J28

Torémifène

11

Adjuvant/Néoadjuvant

12

CMF

Périodicité DCI Posologie Solvant de

dilution

Administration

J1 = J29

Méthotrexate

5-FU

Cyclophosphamide

40 mg/m² – J1 & J8

600 mg/m2 – J1 & J8

100 mg/m2 – J1 à J14

NaCl 0,9% - 10ml

NaCl 0,9% - 250ml

Néant

5 min – IVD

1H – IV

PO

Stade/Ligne :

Adjuvant : groupe 1 (AMM ou standard)


Cyclophosphamide PO :

o A prendre avec un grand verre d’eau à distance des repas (2H)

o Boisson abondante (eau gazeuse riche en bicarbonate type St YORRE)

pendant le traitement

J1

Méthotrexate

J7 J14 J21 J28

5-FU

Cyclophosphamide

13

Docetaxel


dilution

Administration

J1 = J22 Docetaxel 100 mg/m2 – J1 NaCl 0,9% – 250ml 1H – IV

Stade/Ligne :

Néo-Adj / Adj : Groupe 1 (AMM ou standard)

Surveillance

TA, FC


Prémédication : Corticoïdes à commencer la veille et à continuer jusqu’à 48H après la

fin de la perfusion

Docetaxel + Cyclophosphamide (TC)


dilution

Administration

J1 = J22

Docetaxel

Cyclophosphamide

75 mg/m2 – J1

600 mg/m2 – J1

NaCl 0,9% – 250ml

NaCl 0,9% – 100ml

1H – IV

30 min – IV

Stade/Ligne :

Adj : Groupe 1 (AMM ou standard)

Surveillance

TA, FC



fin de la perfusion

J1

Docetaxel

J21

J1

Docetaxel

J21

Cyclophosphamide

14

Doxorubicine + Cyclophosphamide (AC)


J1 = J22 Doxorubicine

Cyclophosphamide

60 mg/m2 – J1

600 mg/m2 – J1

NaCl 0,9% - 50ml

NaCl 0,9% - 250ml

15 min – IV

15 min – IV

Stade/Ligne :

Adjuvant : Groupe 1 (AMM ou standard)

Surveillance :

T°C, TA, FC 2 fois par jour

NFS avant chaque cycle

FEV, ECG avant premier cycle


Doxorubicine:

o Evaluation cardiologique, Dose max cumulée 550 mg/m2

o Risque de nécrose en cas d’extravasation de doxorubicine

J1 J21

Doxorubicine

Cyclophosphamide

15

Epirubicine


(2) J1=J8, J15 & J29 Epirubicine 30 mg/m2 – J1 NaCl 0,9% - 50ml 15 min – IV

Stade/Ligne :

Adj: Groupe 1 (AMM ou standard)

Surveillance :

TA, NFS avant chaque cycle

Muqueuse



Protocole utilisé chez les patientes âgées

Epirubicine:


o Risque de nécrose en cas d’extravasation de l’épirubicine

o Administration ml par ml en vérifiant à chaque fois le retour veineux

J22 J1 J28

Epirubicine

J15 J8

16

Epirubicine + Cyclophosphamide (EC)


J1 = J22 Epirubicine

Cyclophosphamide

100 mg/m2 – J1

600 mg/m2 – J1

NaCl 0,9% - 50ml

NaCl 0,9% - 50ml

15 min – IV

15 min – IV

Stade/Ligne :

Adjuvant : Groupe 1 (AMM ou standard)

Surveillance :


Muqueuse



Epirubicine:




J1 J21

Epirubicine

Cyclophosphamide

17

FEC 100


J1 = J22

5-FU

Cyclophosphamide

Epirubicine

500 mg/m2 - J1

500 mg/m2 – J1

100 mg/m2 – J1

NaCl 0,9% - 100ml

NaCl 0,9% - 100ml

NaCl 0,9% - 100ml

10 min – IV

10 min – IV

10 min - IV

Stade/Ligne :

NéoAdj / Adj : Groupe 1 (AMM ou standard)

Surveillance :


Muqueuse



Epirubicine:




J1 J21

5-FU

Cyclophosphamide

Epirubicine

18

Paclitaxel


dilution

Administration

J1 = J22 Paclitaxel 175 mg/m2 – J1 NaCl 0,9% – 500ml 3H – IV

OU

J1 = J8 Paclitaxel 80 ou 90 mg/m2 – J1 NaCl 0,9% – 500ml 1H – IV

OU

J1 = J29 Paclitaxel 80 ou 90 mg/m2 – J1, J8 & J15 NaCl 0,9% – 500ml 1H – IV

OU

OU

Stade/Ligne :

Adj : Groupe 1 (AMM ou standard)

Surveillance

TA, FC


Prémédication : corticoïdes, anti H1 & anti H2

Tubulure avec filtre 0,22µm

J1

Paclitaxel

J21

J1

Paclitaxel

J7

J1 J28

Paclitaxel

J15 J8

19

Palbociclib


J1 = J29 Palbociclib 125 mg/j – J1 à J21 NA PO

Stade/Ligne :

Localement avancé L2+ (Groupe 1 : AMM ou standard) : en association avec un

inhibiteur de l’aromatase ou en association avec le fulvestrant chez les femmes

ayant été traitées antérieurement par hormonothérapie.


A avaler avec un grand verre d’eau chaque jour à la même heure au cours du repas.

Pamplemousse, orange amère (jus, tisane et fruit) interdits.

Médicaments concomitants interdits : Inhibiteurs et inducteurs forts du CYP3A4

(vérapamil, érythromycine, clarithromycine, amiodarone, antirétroviraux,

phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, fluoxétine, fluvoxamine, itraconazole,

kétoconazole, fluconazole, voriconazole, diltiazem, pioglitazone, corticostéroïdes,

rifabutine, rifampicine, modafinil, millepertuis), médicaments modifiant l'espace QT,

hormonothérapie substitutive, IPP,EPO.

Médicaments non recommandés : Inducteurs modérés et substrats du CYP3A4,

plantes.

Palbociclib

J21 J1

20

Trastuzumab + Docetaxel


dilution

Administration

J1=J22

(1) Trastuzumab

classique

1ère cure 4 mg/kg – J1

Puis 2 mg/kg – J8 & J15

NaCl 0,9% – 250ml 1H30– IV Cures

suivantes 2 mg/kg – J1, J8 & J15

(2) Trastuzumab

simplifié

1ère cure 8 mg/kg – J1 Cures

suivantes 6 mg/kg – J1

Docetaxel 100 mg/m² – J1 NaCl 0,9% – 250ml 1H – IV

Stade/Ligne :

Néo-Adj/Adj : Groupe 1 (AMM ou standard)

Surveillance

Fièvre, frissons, nausées, vomissements, douleurs, tremblements, céphalées, toux,

rash cutané, asthénie toutes les 2 heures


Trastuzumab :

o Si la première perfusion se passe sans incident les perfusions suivantes

peuvent être réalisées en 30 min

Docetaxel:

o Prémédication : Corticoïdes à commencer la veille et à continuer jusqu’à 48H

après la fin de la perfusion

J1

(1) Trastuzumab

J8 J15 J21

(2) Trastuzumab

Docetaxel

21

Trastuzumab + Docetaxel + Carboplatine


J1=J22

Trastuzumab




Docetaxel 75 mg/m2 – J1 NaCl 0,9% - 250ml 1H – IV

Carboplatine AUC6 – J1 Glucose 5% – 500ml 1H – IV

Stade/Ligne :

Adj : Groupe 3A (A justifier individuellement)

Référence(s) bibliographique(s) groupe 3 SLAMON D. & coll. BCIRG 006: 2nd interim analysis phase III randomized trial comparing doxorubicin and

cyclophosphamide followed by docetaxel (AC-T) with doxorubicin and cyclophosphamide followed by

docetaxel and trastuzumab (AC-TH) with docetaxel, carboplatin and trastuzumab (TCH) in Her2neu

positive early breast cancer patients. ABSTRACT San Antonio Breast Cancer Synposium 2006

PICCART-GEBHART MJ. & coll. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer.

N Engl J Med 2005; 353 (16): 1659-72.

Surveillance




Trastuzumab :



Docetaxel:



J1

Trastuzumab

J21

Docetaxel

Carboplatine

22

Trastuzumab + Docetaxel + Cyclophosphamide


J1=J22

(1) Trastuzumab

classique





(2) Trastuzumab

simplifié




Cyclophosphamide 600 mg/m2 – J1 NaCl 0,9% – 100ml 30 min – IV

Stade/Ligne :

Adjuvant : Groupe 3B (A justifier individuellement)

Référence(s) bibliographique(s) groupe 3 Jones S. & coll. Docetaxel With Cyclophosphamide Is Associated With an Overall Survival Benefit Compared

With Doxorubicin and Cyclophosphamide: 7-Year Follow-Up of US Oncology Research Trial 9735. J Clin

Oncol 2009 Mar 10;27(8):1177-83.

PICCART-GEBHART MJ. & coll. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer.

N Engl J Med 2005;353(16):1659-72.

Romond EH. & coll. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. N

Engl J Med 2005 Oct 20;353(16):1673-84.

Surveillance




Trastuzumab :



Docetaxel:



J1

(1) Trastuzumab

J8 J15 J21

(2) Trastuzumab

Docetaxel

Cyclophosphamide

23

Trastuzumab + Paclitaxel (hebdo)


J1=J22

(1) Trastuzumab

classique





(2) Trastuzumab

simplifié



Paclitaxel 80 ou 90 mg/m² – J1, J8 & J15 NaCl 0,9% – 500ml 1H – IV

Stade/Ligne :

Néo-Adj / Adj : Groupe 1 (AMM ou standard)

Surveillance




Trastuzumab :



Paclitaxel :

o Prémédication : corticoïdes, anti H1 & anti H2

o Tubulure avec filtre 0,22µm

J1

(1) Trastuzumab

J8 J15 J21

(2) Trastuzumab

Paclitaxel

24

Trastuzumab Monothérapie


J1=J8 Trastuzumab 1ère cure : 4 mg/kg – J1

Cures suivantes : 2 mg/kg – J1 NaCl 0,9% – 250ml 1H30 – IV

OU

J1 = J22 Trastuzumab 1ère cure : 8 mg/kg – J1


OU

Stade/Ligne :

Adj: Groupe 1 (AMM ou standard)

Surveillance




Si la première perfusion se passe sans incident les perfusions suivantes peuvent être

réalisées en 30 min

J1

Trastuzumab 2mg/kg

J7

J1

Trastuzumab 6 mg/kg

J21 J7

25

Métastatique

26

Bévacizumab + Paclitaxel


J1 = J29 Bévacizumab

Paclitaxel

10 mg/kg - J1 & J15

80 ou 90 mg/m2 – J1, J8 & J15

NaCl 0,9% - 100ml

NaCl 0,9% - 500ml

30 min – IV

1H – IV

OU

J1 = J22 Bévacizumab

Paclitaxel

15 mg/kg - J1

(1) 80 mg/m2 – J1 & J8

(2) 175 mg/m2 – J1

NaCl 0,9% - 100ml

(1&2) NaCl 0,9% - 500ml

30 min – IV

(1) 1H – IV

(2) 3H – IV

Ou

Stade/Ligne :

Meta L1 cancer du sein triple négatif: Groupe 1 (AMM ou Standard)

Surveillance :

Hématurie, protéinurie (avant perf. bévacizumab), TA (avant, pendant et après perf.

bévacizumab).

Surveillance INR chez patients sous anticoagulants


Paclitaxel :



Bévacizumab :

o 1ère cure 1H30, 2ème cure 1H*, cures suivantes 30min*

* uniquement si bonne tolérance

J1 J28

Bévacizumab

Paclitaxel

J15

J1

Bévacizumab

(1) Paclitaxel 80

J21

(2) Paclitaxel 175

175

27

Capécitabine


dilution

Administration

J1 = J22 Capécitabine 1250 mg/m² *2/J– J1 à J14 Néant PO

Stade/Ligne :

Méta L1+ : Groupe 1 (AMM ou standard)

Surveillance :

INR chez les patientes sous anticoagulants


En une prise avec un grand verre d’eau à la fin du repas et à distance (2H) des

antiacides

CMF


dilution

Administration

J1 = J29

Méthotrexate

5-FU

Cyclophosphamide

40 mg/m² – J1 & J8

600 mg/m2 – J1 & J8

100 mg/m2 – J1 à J14

NaCl 0,9% - 10ml

NaCl 0,9% - 250ml

Néant

5 min – IVD

1H – IV

PO

Stade/Ligne :

Meta L3+ : groupe 1 (AMM ou standard)


Cyclophosphamide PO :

o A prendre avec un grand verre d’eau à distance des repas (2H)

o Boisson abondante (eau gazeuse riche en bicarbonate type St YORRE)

pendant le traitement

J1

Capécitabine

J7 J14 J21

J1

Méthotrexate

J7 J14 J21 J28

5-FU

Cyclophosphamide

28

Cyclophosphamide PO


dilution

Administration

J1 = J29 Cyclophosphamide 100 mg /m²– J1 à J14 Néant PO

Stade/Ligne :



A prendre avec un grand verre d’eau à distance des repas (2H)

Boisson abondante (eau gazeuse riche en bicarbonate type St YORRE) pendant le

traitement

Docetaxel


dilution

Administration

J1 = J22 Docetaxel 75 mg/m2 – J1 NaCl 0,9% – 250ml 1H – IV

Stade/Ligne :

Meta L1+ : Groupe 1 (AMM ou standard)

Surveillance

TA, FC



fin de la perfusion

J1

Docetaxel

J21

J1

Cyclophosphamide

J7 J14 J21 J28

29

Doxorubicine liposomale pégylée CAELYXⒸ


(1) J1 = J29

(2) J1 = J15 & J29 CAELYXⒸ

50 mg/m2 – J1

20 mg/m2 – J1 Glucose 5% 1H – IV

Stade/Ligne :

Méta L2+ : Groupe 3B (A justifier individuellement)

Référence(s) bibliographique(s) groupe 3 : Munzone E & coll. Metronomic administration of pegylated liposomal-doxorubicin in extensively pre-

treated metastatic breast cancer patients: a mono-institutional case-series report. Breast. 2010

Feb;19(1):3-7

Surveillance :





Doxorubicine:

o Evaluation cardiologique

o Bracelets réfrigérants 20 min avant la perfusion à garder pendant toute la

perfusion

o 1ère perfusion sur 90 min, perfusions suivantes 60 min

o Prescription de BECILANⓇ durant toute la durée du traitement

J1 J28

(1) CAELYXⒸ

(2) CAELYXⒸ

J15

30

Doxorubicine liposomale pégylée MYOCETⒸ


(3) J1 = J29

(4) J1 = J15 & J29 MYOCETⒸ

60 mg/m2 – J1

20 mg/m2 – J1 Glucose 5% - 250ml 1H – IV

Stade/Ligne :

Meta L1+: Groupe 1 (AMM ou standard)

Méta L2+ : Groupe 3B (A justifier individuellement)

Référence(s) bibliographique(s) groupe 3 : Munzone E & coll. Metronomic administration of pegylated liposomal-doxorubicin in extensively pre-

treated metastatic breast cancer patients: a mono-institutional case-series report. Breast. 2010

Feb;19(1):3-7

Surveillance :





Doxorubicine:

o Evaluation cardiologique

o Bracelets réfrigérants 20 min avant la perfusion à garder pendant toute la

perfusion

o 1ère perfusion sur 90 min, perfusions suivantes 60 min

J1 J28

(1) MYOCETⒸ

(2) MYOCETⒸ

J15

31

Epirubicine


J1=J8, J15 & J29 Epirubicine 30 mg/m2 – J1 NaCl 0,9% - 50ml 15 min – IV

Stade/Ligne :


Surveillance :


Muqueuse



Protocole utilisé chez les patientes âgées

Epirubicine:




J22 J1 J28

Epirubicine

J15 J8

32

Epirubicine + Cyclophosphamide (EC)


J1 = J22 Epirubicine

Cyclophosphamide

75 mg/m2 – J1

600 mg/m2 – J1

NaCl 0,9% - 50ml

NaCl 0,9% - 50ml

15 min – IV

15 min – IV

Stade/Ligne :


Surveillance :


Muqueuse



Epirubicine:




J1 J21

Epirubicine

Cyclophosphamide

33

Eribuline


J1 = J22 Eribuline 1,23 mg/m² - J1 & J8 NaCl 0,9% - 20ml 5 min – IVD

Stade/Ligne :

Méta L2+ (après anthracyclines et taxanes): Groupe 1 (AMM ou Standard)

Surveillance

NFS, ionogramme, fonction hépatique, ECG

Surveiller l’apparition de neuropathies périphériques


Inhibiteur de Cytochrome 3A4 : déconseillé avec ciclosporine, anti-rétroviraux,

vérapamil, clarithromycine, quinine, quinidine, disopyramide, rifampycine,

carbamazépine, phénynotïne, millepertuis

Pallier de réduction de doses :

o 80% = 0,97 mg/m²

o 50% = 0,62 mg/m²

Etoposide PO


dilution

Administration

J1 = J29 Etoposide 50 mg – J1 à J10 Néant PO

Stade/Ligne :



A avaler avec un grand verre d’eau

J1

Eribuline

J7 J14 J21

J1

Etoposide

J7 J14 J21 J28

34

FEC 75


J1 = J22

5-FU

Cyclophosphamide

Epirubicine

500 mg/m2 - J1

500 mg/m2 – J1

75 ou 100 mg/m2 – J1

NaCl 0,9% - 100ml

NaCl 0,9% - 100ml

NaCl 0,9% - 100ml

10 min – IV

10 min – IV

10 min - IV

Stade/Ligne :


Surveillance :


Muqueuse



Epirubicine:




J1 J21

5-FU

Cyclophosphamide

Epirubicine

35

Gemcitabine


J1 = J8, J15 & J29

J1 = J8 & J21 Gemcitabine

1000 mg/m² - J1

1250 NaCl 0,9% - 100ml 30 min – IV

Stade/Ligne :

Méta L3+ : Groupe 1 (AMM ou Standard)


---

Gemcitabine + Carboplatine


J1 = J22 Gemcitabine

Carboplatine

1000 mg/m² - J1 & J8

AUC4 ou 5 – J1

NaCl 0,9% - 100ml

Glucose 5% - 500ml

30 min – IV

1H – IV

Stade/Ligne :



---

J1

Gemcitabine

J7 J14 J21 J28

J1

Gemcitabine

J7 J14 J21

Carboplatine

36

Lapatinib + Capécitabine


dilution

Administration

J1 = J21 Lapatinib

Capécitabine

1250 mg – J1 à J28

1000 mg/m² * 2/J – J1 à J14 Néant PO

Stade/Ligne :


Surveillance :



Lapatinib

A prendre avec un grand verre d’eau, chaque jour à la même heure, 1H avant ou 1H

après le petit déjeuner, à distance (2H) des antiacides

Jus de pamplemousse, compléments alimentaire et médicaments à base de plantes

interdits. Interactions cytochrome 3A4 & 3A5 (érythromycine, clarithromycine,

ciprofloxacine, norfloxacine, antiviraux, phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, fluoxétine,

fluvoxamnie, itraconazole, kétoconazole, voriconazole, corticoïdes, amiodarone, diltiazem, pioglitazone,

rifabutine, rifampicine, modafénil, millepertuis)

Capecitabine

En une prise avec un grand verre d’eau à la fin du repas et à distance (2H) des antiacides

J1

Lapatinib

J7 J14 J21

Capécitabine

37

Lapatinib + Hormonothérapie


dilution

Administration

J1 = J29

Lapatinib

+

Anastrozole

ou

Exemestane

ou

Letrozole

1500 mg – J1 à J28

+

1 mg – J1 à J28

ou

25 mg – J1 à J28

ou

2,5 mg – J1 à J28

Néant PO

Stade/Ligne :



A prendre avec un grand verre d’eau, chaque jour à la même heure, 1H avant ou 1H

après le petit déjeuner, à distance (2H) des antiacides

Jus de pamplemousse, compléments alimentaire et médicaments à base de plantes interdits. Interactions cytochrome 3A4 & 3A5 (érythromycine, clarithromycine, ciprofloxacine, norfloxacine, antiviraux, phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, fluoxétine, fluvoxamnie, itraconazole, kétoconazole, voriconazole,

corticoïdes, amiodarone, diltiazem, pioglitazone, rifabutine, rifampicine, modafénil, millepertuis)

J1

Lapatinib

J7 J14 J21 J28

Hormonothérapie

38

Méthotrexate HD


dilution

Administration

J1 = J15 Méthotrexate 3000 mg/m² – J1 NaCl 0,9% - 500ml 4H – IV

Stade/Ligne :


Surveillance :

Poids, Diurèse, pH urinaire, Créatininémie, Ionogramme, Méthotrexatémie

Muqueuse


Méningites carcinomateuses

Méthotrexate:

o Mesurer pH urinaire toutes les 15 minutes.

o Ne débuter la perfusion que si pH>7

o Dosage à la fin de la perfusion puis 24H, 48H et 72H après.

o Taux max attendus :

24H = 5 à 10 µmoles/L

48H = 0,5 à 1 µmoles/L

72H = 0,2 µmoles/L

o Maintenir dosage méthotrexate jusqu’à obtention d’un taux < ou = à 0,2

µmoles/L

J1

Méthotrexate

J7 J14

39

Paclitaxel


dilution

Administration

J1 = J22 Paclitaxel 175 mg/m2 – J1 NaCl 0,9% – 500ml 3H – IV

OU

J1 = J8 Paclitaxel 80 ou 90 mg/m2 – J1 NaCl 0,9% – 500ml 1H – IV

OU

J1 = J29 Paclitaxel 80 ou 90 mg/m2 – J1, J8 & J15 NaCl 0,9% – 500ml 1H – IV

OU

OU

Stade/Ligne :


Surveillance

TA, FC


Prémédication : corticoïdes, anti H1 & anti H2


J1

Paclitaxel

J21

J1

Paclitaxel

J7

J1 J28

Paclitaxel

J15 J8

40

Paclitaxel + Carboplatine


dilution

Administration

J1 = J22

Paclitaxel

Carboplatine

175 mg/m2 – J1

AUC6 – J1

NaCl 0 ,9% – 500ml

Glucose 5% – 500ml

3H – IV

1H – IV

Stade/Ligne :

Meta L1+ : Groupe 3A (A justifier individuellement)

Référence(s) bibliographique(s) groupe 3 Fountzilas G et al. First-line chemotherapy with paclitaxel by three-hour infusion and carboplatin in

advanced breast cancer (final report): a phase II study conducted by the Hellenic Cooperative Oncology

Group. Ann Oncol. 1998 Sep;9(9):1031-4.

Surveillance

TA, FC

Iono, Creat, fonction rénale


Pour cancer du sein triple négatif

Paclitaxel :



J1

Paclitaxel

J21

Carboplatine

41

Palbociclib


J1 = J29 Palbociclib 125 mg/j – J1 à J21 NA PO

Stade/Ligne :

Méta L2+ (Groupe 1 : AMM ou standard) : en association avec un inhibiteur de

l’aromatase ou en association avec le fulvestrant chez les femmes ayant été

traitées antérieurement par hormonothérapie.


A avaler avec un grand verre d’eau chaque jour à la même heure au cours du repas.

Pamplemousse, orange amère (jus, tisane et fruit) interdits.

Médicaments concomitants interdits : Inhibiteurs et inducteurs forts du CYP3A4

(vérapamil, érythromycine, clarithromycine, amiodarone, antirétroviraux,

phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, fluoxétine, fluvoxamine, itraconazole,

kétoconazole, fluconazole, voriconazole, diltiazem, pioglitazone, corticostéroïdes,

rifabutine, rifampicine, modafinil, millepertuis), médicaments modifiant l'espace QT,

hormonothérapie substitutive, IPP,EPO.

Médicaments non recommandés : Inducteurs modérés et substrats du CYP3A4,

plantes.

Palbociclib

J21 J1

42

Pertuzumab + Trastuzumab + Docetaxel


dilution

Administration

J1=J22

Pertuzumab 1ère cure 840 mg – J1

NaCl 0,9% – 250ml 1H– IV Cures

suivantes 420 mg – J1

Trastuzumab 1ère cure 8 mg/kg – J1

NaCl 0,9% – 250ml 1H30 – IV Cures



Stade/Ligne :

Meta L1 : Groupe 1 (AMM ou standard)


Référence(s) bibliographique(s) groupe 3 : Dang C. & coll. Phase II study of paclitaxel given once per week along with trastuzumab and pertuzumab in

patients with human epidermal growth factor receptor 2-positive metastatic breast cancer. J Clin Oncol.

2015 Feb 10;33(5):442-7.

Giordano SH. & coll. Systemic therapy for patients with advanced human epidermal growth factor receptor

2-positive breast cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol.

2014 Jul 1;32(19):2078-99.

Surveillance




Pertuzumab et Trastuzumab :



Docetaxel:



J1

Pertuzumab

J8 J15 J21

Trastuzumab

Docetaxel

43

Pertuzumab + Trastuzumab + Paclitaxel


dilution

Administration

J1=J22

Pertuzumab 1ère cure 840 mg – J1

NaCl 0,9% – 250ml 1H– IV Cures

suivantes 420 mg – J1

Trastuzumab 1ère cure 8 mg/kg – J1

NaCl 0,9% – 250ml 1H30 – IV Cures


Paclitaxel 80 mg/m² – J1, J8 & J15 NaCl 0,9% – 500ml 1H – IV

Stade/Ligne :





2015 Feb 10;33(5):442-7.



2014 Jul 1;32(19):2078-99.

Surveillance







Paclitaxel :



J1

Pertuzumab

J8 J15 J21

Trastuzumab

Paclitaxel

44

Pertuzumab + Trastuzumab ENTRETIEN


dilution

Administration

J1=J22 Pertuzumab 420 mg – J1 NaCl 0,9% – 250ml 30 min – IV

Trastuzumab 6 mg/kg – J1 NaCl 0,9% – 250ml 30 min – IV

Stade/Ligne :





2015 Feb 10;33(5):442-7.



2014 Jul 1;32(19):2078-99.

Surveillance






peuvent être réalisées en 30 min.

J1

Pertuzumab

J8 J15 J21

Trastuzumab

45

TDM1 = Trastuzumab emtansine


dilution

Administration

J1=J22 Trastuzumab emtansine 3,6 mg/kg – J1 NaCl 0,9% – 250ml 1H30 – IV

Stade/Ligne :

Meta L1 précoce/Meta L2+: Groupe 1 (AMM ou standard)

Surveillance

Cardiaque, fièvre, frissons, nausées, vomissements, douleurs, tremblements,

céphalées, toux, rash cutané, asthénie toutes les 2 heures


Utiliser un perfuseur avec filtre 0,22µm



J1

Trastuzumab emtansine

J8 J15 J21

46

Trastuzumab Capécitabine


dilution

Administration

J1=J22 Trastuzumab

1ère cure 8 mg/kg – J1 NaCl 0,9% – 250ml 1H30– IV Cures


Capécitabine 1250 mg/m² * 2/jour – J2 à J15 Néant PO

Stade/Ligne :


Surveillance



Surveillance INR chez patients sous anticoagulants oraux


Capécitabine :

o Prendre les comprimés avec un grand verre d’eau à la fin du repas.

o A distance des antiacides

Trastuzumab :



J1 J8 J15 J21

Trastuzumab

Capécitabine

47

Trastuzumab Docetaxel


dilution

Administration

J1=J22

(3) Trastuzumab

classique





(4) Trastuzumab

simplifié




Stade/Ligne :


Surveillance




Trastuzumab :



Docetaxel:



J1

(2) Trastuzumab

J8 J15 J21

(2) Trastuzumab

Docetaxel

48

Trastuzumab + Lapatinib


J1=J22 Trastuzumab




Lapatinib 1000 mg/J – J1 à J28 Néant PO

Stade/Ligne :

Meta L1 : Groupe 1 (A justifier individuellement)

Surveillance




Trastuzumab :



Lapatinib :

o A prendre avec un grand verre d’eau, chaque jour à la même heure, 1H avant

ou 1H après le petit déjeuner, à distance (2H) des antiacides

o Jus de pamplemousse, compléments alimentaire et médicaments à base de

plantes interdits. Interactions cytochrome 3A4 & 3A5 (érythromycine,

clarithromycine, ciprofloxacine, norfloxacine, antiviraux, phénytoïne, carbamazépine,

phénobarbital, fluoxétine, fluvoxamnie, itraconazole, kétoconazole, voriconazole, corticoïdes,

amiodarone, diltiazem, pioglitazone, rifabutine, rifampicine, modafénil, millepertuis)

Lapatinib

J1

Trastuzumab

J21

49

Trastuzumab Paclitaxel (hebdo)


J1=J22

(3) Trastuzumab

classique





(4) Trastuzumab

simplifié



Paclitaxel 80 ou 90 mg/m² – J1, J8 & J15 NaCl 0,9% – 500ml 1H – IV

Stade/Ligne :


Surveillance




Trastuzumab :



Paclitaxel :



J1

(2) Trastuzumab

J8 J15 J21

(2) Trastuzumab

Paclitaxel

50

Trastuzumab + Vinorelbine


J1=J22 Trastuzumab




Vinorelbine* (25) 30 mg/m2 – J1 & J8* NaCl 0,9% - 100ml 20 min – IV

J1 = J22 Trastuzumab


2 mg/kg – J8 & J15 NaCl 0,9% – 250ml 1H30– IV Cures


Vinorelbine 25 mg/m2 – J1, J8 & J15 NaCl 0,9% - 100ml 20 min – IV

OU * possibilité de remplacer le J8 par vinorelbine orale 60mg

Stade/Ligne :

Métastatique L3+ : Groupe 3B (A justifier individuellement)

Référence(s) bibliographique(s) groupe 3 Joensuu H. & coll. Adjuvant docetaxel or vinorelbine with or without trastuzumab for breast cancer. N Engl

J Med. 2006 Feb 23;354(8):809-20.

Burstein HJ. & coll. Trastuzumab plus vinorelbine or taxane chemotherapy for HER2-overexpressin

metastatic breast cancer : the trastuzumab and vinorelbine or taxane study. Cancer 2007; Sep

1;110(5):965-72

Surveillance




Trastuzumab :



Vinorelbine orale* :

o A avaler avec un grand verre d’eau pendant le repas.

o Capsules à conserver au réfrigérateur

Si Plaquettes > 100 000/µl & Polynucléaires neutrophiles > 1500/µl

J1

Trastuzumab

J8 J21

Vinorelbine*

J1

Trastuzumab

J8 J15 J21

Vinorelbine

51

Trastuzumab Monothérapie


J1=J8 Trastuzumab 1ère cure : 4 mg/kg – J1


OU

J1 = J22 Trastuzumab 1ère cure : 8 mg/kg – J1


OU

Stade/Ligne :

Méta L1+: Groupe 1 (AMM ou standard)

Surveillance






J1

Trastuzumab 2mg/kg

J7

J1

Trastuzumab 6 mg/kg

J21 J7

52

Vinorelbine PO


dilution

Administration

J1=J22 Vinorelbine PO 60 ou 80 mg/m2 – J1, J8 & J15 Néant PO

Stade/Ligne :


Surveillance

NFS et plaquette à J5

Protéinurie, TP


Le J1, J8 & J15 peuvent également être composés de :

o Vinorelbine IV 20 à 30 mg/m2

Vinorelbine PO :

o A avaler avec un grand verre d’eau pendant le repas

o Ne pas avaler une capsule fendue ou endommagée

J1

Vinorelbine PO

J8 J15 J21

53

Vinorelbine PO + Capécitabine


dilution

Administration

J1=J22 Vinorelbine 60 ou 80 mg/m2 – J1 & J8 Néant PO

Capécitabine 1000 mg/m2*2 – J2 à J15 Néant PO

Stade/Ligne :


Surveillance


Protéinurie, TP



Le J1 peut également être composé de :

o Vinorelbine IV 30 mg/m2 ; NaCl 0,9% - 100ml ; IV 20 min

Vinorelbine PO :

o A avaler avec un grand verre d’eau pendant le repas

o Ne pas avaler une capsule fendue ou endommagée

Capécitabine :

o En une prise avec un grand verre d’eau dans les 30 min suivant le fin du

repas et à distance (2H) des antiacides

J1

Vinorelbine PO

J8 J15 J21

Capécitabine

54

Vinorelbine 5-FU


dilution

Administration

J1=J22 Vinorelbine 30 mg/m2 – J1 & J5 NaCl 0,9% – 100ml 20 min– IV

5-FU 750 mg/m2 – J1 à J4 Cf. préambule 96H – PSE

Stade/Ligne :


Référence(s) bibliographique(s) groupe 3 : Bonneterre J. & coll. Phase II multicentre randomised study of docetaxel plus epirubicin vs 5-fluorouracil

plus epirubicin and cyclophosphamide in metastatic breast cancer. Br J Cancer. 2004 Oct 18;91(8):1466-

71.

Surveillance


Protéinurie, TP


---

J1

Vinorelbine

J8 J15 J21

5-FU

Documents

Thésaurus régional de Chimiothérapie de Sénologie · 2017-01-19 · Remarques Pour le carboplatine, les doses sont à calculer à partir de l'AUC et de la clairance du carboplatine