TOXICITÉS INHABITUELLES : COMMENT LES RECONNAÎTRE ET

LES GÉRER ?

Dr Daste

Patiente 79 ans

• ATCDT: – Pas d’alcool, pas de tabac– Hypothyroïdie

• Multiples cancers buccaux récidivants opérés + radiothérapie

• Dernièrement, nouvelle rechute locorégionale non opérable

• Double immunothérapie

14 Avril 2017

10 Mai 2017

Nodule 15mm Masse 52X32mm

Nodule 19mm Masse 65X40mm

Avant le début :Patiente légèrement plus symptomatique avec mise en place d’antalgique palier 1, augmentation de taille en 1 mois

26 Juin 2017: W6

Nodule 19mmMasse 42X22mmNodule 11mm

09 Aout 2017: W12

Masse 17X22mm

Nodule 19mm

Masse 65X40mm

Nodule 16mm

Masse 41X22mm

10 Mai 2017: baseline

Commentaires

• Seule toxicité marquante: – Asthénie grade 1 durant 48h après le traitement– Prurit G1

• Certains ganglions sont devenus nécrotiques• Dès C1J15, la patiente sentait une diminution

de la masse et des symptômes

Septembre 2017

• Consultation de W 18• Dyspnée G 1-2• Examen clinique RAS• Bilan biologique

– Hb 10.4 g/dL– CRP 67mg/ml– LDH 1.5N

CAT???

A. Je fais un scanner; c’est un syndrome interstitiel pulmonaire

B. Je fais un scanner puis un LBA; c’est une infection opportuniste

C. Je complète le bilan bio avec tropo, BNP, CPK et fais une ETT

D. Je suis fatigué(e); je réponds D

Le scanner

Le scanner

CAT

• Bilan auto-immun « large » demandé…

– RAS

Au final….

Au final

• Mise sous Innohep 0,5mL/j

• Une semaine après…– Dyspnée stable– Thrombopénie 40G/l – Majoration du thrombus– Relais par Orgaran => remontée des plaquettes

Diagnostic

A. Embolie pulmonaire induite par IOB. Thrombopénie induite par l’héparine en lien

aussi avec l’IOC. Rien à voir avec l’IOD. Je me suis endormi(e)

Sauf que….

• Bilan négatif (x2) pour TIH….• Les plaquettes remontent lentement….

Diagnostic

A. C’est un purpura thrombopénique idiopathiqueB. C’est une CIVD

Evolution

• Corticothérapie 1mg/kg en Novembre• Pas de grand changement• Majoration du thrombus et reprise de la

thrombopénie malgré la corticothérapie

• Décès le 1/12/2017

Rétrospectivement

• Plaquettes basses en Septembre • Fibrinogène 1,8g/l en Septembre• Décroissance trop rapide de la corticothérapie?• Poursuite IO• PCR EBV + dans le myélogramme

Patient 75 ans

• Antécédents : LLC diagnostiquée en 2014AIT en 2008Hernie inguinale

• Traitement : KARDEGIC 75 mg 1/jFOLINORAL 5 mg 1 cp le matinBACTRIM FORT 1 cp lundi mercredi vendredi ZELITREX 500 matin et soirINEXIUM 20 1 le soir

Patient 75 ans

• Mars 2018:– Syndrome cave sup sur ganglion– Carcinome épidermoïde PDL-1 100%– Métastatique osseux et ganglionnaire

• Pembrolizumab le 25/4• TDM après C6: 13.08.18 : diminution des lésions

cibles ganglionnaires médiastinales environ 40 %• Apparition de quelques micronodules

pulmonaires ainsi qu'un épanchement pleuralbilatéral de faible abondance

Été 2018

• Thrombopénie (91g/l)• Petite majoration de la dyspnée• Avis hémato:

– Bilan viral – Infection à Parvo B19

Scanner 13/8

23/08

• Injection de pembro (C7) en HDJ• Bilan biologique RAS, CRP 32mg/l• Clinique RAS • Injection et RAD…..

….Malaise sans perte de connaissance• Saturation 50%.... Signe de lutte, d’hypercapnie

=> I/V passage en réa….

Diagnostic

A. Une CIVD, facile !B. Une embolie pulmonaire, facile !C. Un problème infectieuxD. Autres E. Pppppfffff après il y a encore le topo sur les

RCP……

En réa

• FEVG 15%....• Troponine 3700 ng/mL BNP 60pg/mL• Corticothérapie 2mg/kg • Amines• Rocéphine Rova• Patient extubé le 29/08• Sevré de Dobu le 2/09

Et après

• FEVG recontrolée à 55%• IRM sans argument pour une myocardite, avec

FEVG à 46%, pouvant évoquer un Tako Tsubo, mais ne permettant cependant pas d'éliminer une myocardite

• Coronarographie recontrôlée retrouvant une stabilité des lésions coronaires connues, sans argument pour une cause ischémique

Toxicité cardiaque

• Myocardite rare 0,4% • Corticothérapie 500mg-1000mg • 20-50% de mortalité • Diagnostic (cathé-IRM)

Lyon et al. Lancet oncol 2018

Conclusion

• On ne peut pas tout prévoir• Informer et former

– Patient et équipes médicales

• Etre Vigilant